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Hemorragias intracraeales post traumatismo craneoencefálico más abundantes en urgencias

18 abril, 2018

Hemorragias intracraneales post traumatismo craneoencefálico más abundantes en urgencias

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa muy importante de morbimortalidad tanto en

urgencias pediátricas como en urgencias adultas, siendo la causa más común de muerte por
traumatismo cerrado.

AUTORAS:

Eva Carreras Salcedo

Soledad Fátima Vega Pozuelo

Inmaculada Herrera Torres

RESUMEN

Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y entre 10 y 15 graves,
conllevando a altos costes económicos y sociales1.

En el presente artículo clasificamos y describimos los diferentes tipos de hematomas y

hemorragias intracraneales. Además, se describe la fisiopatología del TCE, el tratamiento
hospitalario inicial en urgencias y el tratamiento enfermero específico. Para ello, se ha realizado
una búsqueda bibliográfica y se ha sintetizado la información, ya que consideramos que es
importante la actualización y difusión de la información como material de apoyo a las
profesionales enfermeras que día a día trabajamos, o podemos trabajar, con personas afectadas
por este problema.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia intracraneal, Tomografía Axial Computarizada, hematoma intracraneal, traumatismo

craneoencefálico.

KEYWORDS

Intracranial hemorrhage, Computerized Axial Tomography, intracranial hematoma, traumatic

brain injury.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa muy importante de morbimortalidad tanto en

urgencias pediátricas como en urgencias adultas, siendo la causa más común de muerte por
traumatismo cerrado. Afecta a más varones, en relación 2:3 y la edad de máximo riesgo se sitúa
entre los 15 y 30 años. Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y entre 10
y 15 graves, conllevando a altos costes económicos y sociales1.

En nuestro entorno, la causa más habitual de TCE son los accidentes de tráfico, seguidos de las
precipitaciones de diferente altura.
Debido a que estas personas suelen tener lesiones múltiples es compleja la tarea de manejarlos.
Además, pueden aparecer problemas diagnósticos y organizativos, en muchas ocasiones por la
competencia de prioridades, ya que tratamientos adecuados para un diagnóstico puede ser
perjudicial para otro.

La enfermera, como parte del equipo multidisciplinar que trabaja con este tipo de pacientes, tiene
un papel fundamental a la hora de realizar un correcto manejo de la situación.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, así como en páginas web,
excluyendo artículos de opinión y documentos poco fiables. Posteriormente, se ha sintetizado la
información para su posterior uso.

FISIOPATOLOGIA

El daño que provoca el TCE desde su inicio es progresivo, ya que es un proceso dinámico que va
cambiando a cada momento, incluso a cada hora.

Inmediatamente tras el impacto se produce una lesión primaria cuyo efecto biomecánico
dependerá del mecanismo y la energía transferida. Se produce lesión celular, desgarro y retracción
axonal y alteraciones vasculares.

La lesión cerebral secundaria es debida a una serie de procesos metabólicos, moleculares,

inflamatorios e incluso vasculares, iniciados en el mismo momento del traumatismo, que actúan
sinérgicamente y provocan la muerte celular inmediata por necrosis o por apoptosis celular. Estas
lesiones secundarias son agravadas por daños secundarios intracraneales (hipertensión
intracraneal, convulsiones, etc.) como extracraneales (hipoxia, hipotensión, hipovolemia,
hipoventilación, etc.)

Dependiendo de la zona afecta del cerebro, tanto la sintomatología como el tratamiento serán
distintos.

(Figura 1)

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

HEMATOMA EPIDURAL (HE)

(Figura 2)

El HE se define como una acumulación de sangre en el espacio entre la duramadre y el cráneo. Es

común el aumento de presión intracraneal, que puede incluso verse reflejado en una desviación
de la línea media de las estructuras cerebrales.

La causa mayoritaria de este tipo de lesión se debe a traumas físicos, asociándose con fracturas
del hueso temporal. Entre el 15 y 20% de los pacientes con HE mueren como consecuencia del
trauma2. En la mayoría de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meníngea
media que discurre por fuera de la duramadre.
Cuando la sangre se acumula con rapidez, se produce compresión cerebral y herniación
transtentorial. Pueden aparecer entonces hemiplejia contralateral, desviación conjugada de los
ojos hacia el lado de la lesión y trastornos esfinterianos entre otros signos. En los casos de
acumulación más lenta, en cuestión de horas, puede producir somnolencia, coma y muerte.

El diagnóstico se realiza mediante una Tomografia Axial Computarizada (TAC), en la que suele
observarse una imagen biconvexa.

Requieren de una intervención quirúrgica urgente para su evacuación.

HEMATOMA SUBDURAL (HSD)

(Figura 3)

El HSD se define como la colección de sangre a nivel de las membranas meníngeas,

específicamente por debajo de la duramadre. Generalmente se debe a un traumatismo craneal,
pudiendo aparecer pese a que no haya fractura craneal.

El diagnostico se confirmará mediante la TAC en la fase inmediata al traumatismo o Resonancia

Magnética para identificar lesiones subagudas o crónicas. El HSD muestra una imagen cóncava en
su cara interna.

Se puede subdividir en HSD agudo, subagudo y crónico.

HSD Agudo: Se presenta inmediatamente posterior al traumatismo. Suelen ocasionar cefalea

intensa, náuseas, vómitos y trastornos del estado de conciencia. Otros síntomas que pueden
aparecer son alteraciones focales como hipoestesias o parálisis. El tratamiento requerirá de una
intervención quirúrgica urgente.

HSD subagudo y crónico: La aparición de los síntomas ocurre después de varios días, o incluso
meses, posterior al traumatismo debido a la presencia de una hemorragia lenta tras la ruptura de
vasos de pequeño calibre. Es común en ancianos y personas que reciben tratamiento con
anticoagulantes. Los síntomas que pueden aparecer son cefalea, somnolencia, trastornos del
habla, pérdida del equilibrio, debilidad o pérdida de la fuerza de alguna parte del cuerpo,
convulsiones, cambios de humor o de personalidad.

Los HSD producen compresión del cerebro afectando a las funciones neurológicas. Es necesaria la
intervención quirúrgica para drenar el hematoma y descomprimir el área afectada. La
recuperación variará dependiendo del tamaño del hematoma, de la zona afectada y del tiempo de
instauración del tratamiento. En la mayoría de las veces, es necesario un programa de
rehabilitación para recuperar las funciones neurológicas que se han deteriorado. Muchas veces las
personas se recuperan por completo sin dejar secuelas.

HEMATOMA INTRACEREBRAL O INTRAPARENQUIMATOSO (HI)

(Figura 4)

El HI es el hematoma producido cuando se acumula sangre entre el cerebro y las membranas que
lo cubren. El sangrado puede estar aislado en parte de un hemisferio cerebral (hemorragia
intracerebral lobular) o tener lugar en otras estructuras cerebrales, como el tálamo, los ganglios
basales, el puente o el cerebelo (hemorragia intracerebral profunda).

Puede aparecer por diversas causas, entre ellas la traumática, o bien por anomalías en los vasos
sanguíneos: aneurisma o angioma. Un TCE puede causar varios HI graves. La sangre irrita los
tejidos cerebrales ocasionando edema cerebral y hematoma. Ambos, hacen que la presión sobre
los tejidos aumente provocando más daño tisular.

El HI puede poner en riesgo la vida de la persona. Será necesario un tratamiento inmediato que
suele llevar a una intervención quirúrgica de urgencia.

Los signos y síntomas, que pueden aparecer inmediatamente o de forma tardía, varían según la
localización del sangrado y la cantidad del tejido cerebral afectado. De menos a más presión
intracraneal pueden aparecer los siguientes: Cefalea que empeora, vómitos, somnolencia y
pérdida progresiva del conocimiento, mareos, confusión, pupilas anisocóricas, balbuceo, letargo,
convulsiones, inconsciencia.

El diagnóstico que confirma el HI, de la misma manera que en las anteriores, se realiza a través de
la TAC.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

La HSA se define como la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo encefálico. No se

produce un hematoma porque la sangre no se acumula en un solo lugar. Ésta está denominada
primaria, cuando el sangrado tiene lugar directamente en el espacio subaracnoideo, o secundaria,
cuando se produjo inicialmente en otro lugar, como puede ser el parénquima cerebral.

La causa más frecuente de HSA es la traumática, seguida de la espontánea debida a la rotura de

aneurisma arterial.

El cuadro clínico característico cursa con: comienzo súbito y cefalea muy intensa, disminución de
conciencia, vómitos y rigidez de nuca en la exploración. En el examen de fondo de ojo se pueden
hallar hemorragias retinianas subhialoideas.

El diagnostico de HSA se realiza mediante TAC, pudiéndose realizar una punción lumbar si la TAC
es negativa.

TRATAMIENTO

Se basa fundamentalmente en cinco pilares:

1. Prevención de la lesión primaria.

2. Atención adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte.

3. Protocolos de manejo en Urgencias/Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entrenados.

4. Uso adecuado y precoz de la cirugía, incluida la craniectomía descompresiva.

5. Control o atenuación de los mecanismos de lesión secundaria.

Tratamiento en urgencias.
Todos los pacientes con TCE graves deben de ser tratados en hospitales con capacidad
neuroquirúrgica. El hospital deberá, así mismo, de disponer de un área de neurocríticos con
participación en el manejo inicial del paciente y entrenamiento específico. Es obligatorio tener a
disposición técnicas de neuroimagen de urgencia. El área tendrá capacidad de monitorización
básica sistémica y neuromonitorización específica según las guías actuales.

En el departamento de urgencias se evaluarán parámetros sistémicos y neurológicos. Se procederá

de acuerdo con los estándares establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS): vía
aérea con intubación si es necesario; ventilación evitando hiperventilación salvo en situaciones de
deterioro neurológico evidente; inmovilización cervical; mantener la hemodinámica; control del
dolor y de la agitación; inmovilización de fracturas ortopédicas; mantener normotermia, etc. Para
ello un equipo multidisciplinar trabajará al unísono bajo las indicaciones del Team Leader, que será
el especialista médico más cualificado.

Tras la estabilización del paciente, se realizará la TAC cerebral para confirmar sospecha de
hematomas y/o hemorragias craneales.
18 abril, 2018

Tratamiento enfermero específico.

– Control de las constantes vitales: Tª, FC, TA, SatO2, etc. Realizar un ECG en caso
necesario. Monitorizar.

– Colocación de uno o dos catéteres venosos periféricos de gran calibre. Realizar

una extracción de sangre para cursar una analítica junto a la petición médica.

– Si está prescrito, administrar el tratamiento farmacológico.

– El paciente permanecerá en ayuno.

– Colocación de sondaje vesical en caso necesario.

– Colocación del paciente en con el cabecero a menos de 45º.

– Si se confirma el diagnóstico de Hemorragia intracraneal, el paciente

probablemente será sometido a una intervención quirúrgica. Proceder a informar y
preparar al paciente para la intervención según el protocolo de la unidad.

Puesto que la hemorragia intracraneal provoca ansiedad por las características del
cuadro en sí, tras la estabilización del paciente, unas de las principales actuaciones
de enfermería será colocar al paciente en un espacio íntimo y proceder a intentar
reducir la ansiedad del paciente y de la familia y/o acompañantes. Para ello, habrá
que proporcionar la información necesaria para la correcta asistencia y de la que
dispongamos si así lo solicita: Localización del punto sangrante, informar de lo que
está sucediendo, del tratamiento farmacológico administrado, explicar la necesidad
de mantener reposo absoluto y estar en ayuno, se procurará que no haya restos de
sangre en el rostro, la ropa del paciente y/o los alrededores, etc.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Existe una abundante información bibliográfica sobre las hemorragias

intracraneales post TCE.

Se ha descrito la fisiopatología del TCE y se han clasificado y descrito las distintas

hemorragias intracraneales más comunes en urgencias. Además, se ha descrito el
tratamiento básico para el control de las posibles complicaciones del TCE, así como
el tratamiento enfermero específico en el área de urgencias.

Consideramos que es esencial la recopilación y síntesis de la información obtenida

para proceder a la divulgación de la misma como material de apoyo a las
profesionales enfermeras que día a día trabajamos, o podemos trabajar, con
personas afectadas de un TCE

Figura 1: Meninges craneales.

Figura 2: Hematoma epidural.

Figura 3: Hematoma subdural.

Figura 4: Hematoma Intracerebral.

BIBLIOGRAFÍA

1. E. Alted,D. Toral. Fundamentos diagnósticos y terapéuticos en TCE grave: Pautas

para minimizar el desarrollo de la lesión secundaria. Actualización en el manejo del
Trauma Grave, pp. 167-181.
2. Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed.
Chapter 22, “Head and Facial Trauma.” Mosby.
3. MedlinePlus (julio de 2006).«Hemorragia extradural». Enciclopedia médica en
español. Consultado el 23 de enero de 2018.