ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

SECCIÓN:

Fecha: Hora:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:

Edad: Estado civil:

Religión:

Escolaridad:_____________________________ Ocupación: __________________________

Dirección:

Teléfono _______________________________

APARIENCIA FÍSICA Y ACTITUD DEL EVALUADO

Edad aparente ______________________ a la cronológica

Estatura: _____________________________ Complexión: _____________________________

Tez: _________________________________ Marcha: ________________________________

Higiene y aliño: __________________________ Cabello: _______________________________

Actitud: _________________________________ Vestido: _______________________________

Apariencia física: Sana ( ) Integra ( ) Bien conformada ( )

TOXICOLOGÍA Y ANTECEDENTES MÉDICOS

Padece alguna enfermedad crónica: _

Esta o ha estado bajo Tx de cualquier tipo:

Ingiere alcohol:

Consume tabaco:

Ha experimentado o consumido algún tipo de droga:

Se considera adicto a alguna sustancia como: alcohol, tabaco, droga o tóxicos:

Hecho que le haya causado tristeza a lo largo de su vida y de tres años a la fecha:
Ha sufrido intentos o ideas de suicidio:

Motivo de la evaluación: ____________________________________________________________

Viene solo(a) o acompañado (a): _____________________________________________________

Por su cuenta o referida: ____________________________________________________________

Trastornos a raíz de la problemática central:

*C

*A

*S

*I

*C

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Atención: Concentrada ( ) Dispersa ( )

Orientación: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Memoria: Corto plazo Conservada ( ) Disminuida ( )

Mediano plazo Conservada ( ) Disminuida ( )

Largo plazo Conservada ( ) Disminuida ( )

Juicio: Heterocrítico Conservado ( ) Disminuido ( )

Autocrítico Conservada ( ) Disminuida ( )

Pensamiento: Concreto ( ) Abstracto ( ) Funcional ( )

Lógico ( ) Normal ( ) Coherente ( )

Lenguaje: Articulado ( ) No articulado ( ) Lento ( ) Verborréico ( )

Discurso: Congruente ( ) Coherente ( ) Lógico ( ) Disgregado ( )

L.N.C.: A descartar ( ) Probable ( ) No probable ( )

Pruebas aplicadas:
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NARRACIÓN DE LOS HECHOS

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Supuesto lógico: __________________________________________________________________

Etiología: ________________________________________________________________________

Comentarios:_____________________________________________________________________
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Peligrosidad: _____________________________________________________________________
GENOGRAMA Fecha de elaboración:_______________