Nama Mahasiswa

NIM
Tempat
Pembimbing
Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Nama pengkaji :

A. IDENTITAS
a. Anak
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Lahir :
Tanggal lahir :
b. Orang tua
Nama ibu :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama ayah :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
DATA SUBJEKTIF
a. Keluhan utama

b. Riwayat natal
1. Umur kehamilan :
2. Berat lahir :
3. Lama kelahiran :
4. Cara kelahiran :
5. Keadaan saat lahir :
6. Penolong :
7. Tempat bersalin :
c. Riwayat neonatal
1. Warna kulit :
2. Kejang :
3. Lumpuh :
4. Pendarahan :
d. Riwayat penyakit keluarga
).
e. Imunisasi
No. Jenis imunisasi Pemberian Umur Ket.
1 HB0 1x 0 bln
2 BCG 1x 0-11 bln
3 DPT 3x 2-11 bln
4 Polio 4x 0-11 bln
5 Hib-Booster 3x 2-11 bln
6 Hep. B 3x 0-11 bln
7 Campak 1x 9-11 bln
f. Riwayat tumbuh kembang
1. Usia 3 bulan :
2. Usia 4 bulan :
3. Usia 6 bulan :
4. Usia 7 bulan :
5. Usia 10 bulan :
6. Usia 12 bulan :
7. Usia 2 tahun : :
8. Lain-lain :-
9. Riwayat menyusui :
g. Keadaan gizi
1. PASI
a. Jenis :
b. Jumlah :
c. Vitamin :
d. Jenis makanan :
e. Nafsu makan :
f. Lain-lain :
g. Data biologis
2. Pola nutrisi
.
3. Pola aktivitas
4. Pola istirahat
5. Pola eliminasi
- BAB
- BAK.
6. Personal hygiene.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
Berat badan lahir :
Berat badan sekarang :
Berat badan normal :
Tinggi badan :
b. Tanda-tanda vital
Denyut jantung :
Suhu :
Pernapasan :
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala :
Rambut :
Muka :
Mata :

Hidung :

Mulut :
Gigi :
Telinga :
Leher :
Dada :

Payudara :
Abdomen :
Anus :
Kulit :
 Tulang belakang :

C. ASSESMENT
D. PENATALAKSANAAN