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Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa

Programa de Pós-Graduação Lato Sensu


Curso: Psicopatologia e Psicodiagnóstico
Disciplina: Trabalho de Conclusão de Curso

UM ESTUDO DE CASO SOBRE TRANSTORNO


BORDERLINE ATRAVÉS DO PSICODIAGNÓSTICO

Autora: Maria de Fátima Fernandes Mota


Orientador: Dr. Roberto Menezes de Oliveira

Brasília-DF
2014
MARIA DE FÁTIMA FERNANDES MOTA

UM ESTUDO DE CASO SOBRE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE


BORDERLINE ATRAVÉS DO PSICODIAGNÓSTICO

Artigo apresentado ao Programa de Pós-


Graduação Lato Sensu em Psicopatologia e
Psicodiagnóstico da Universidade Católica de
Brasília como requisito parcial a obtenção do
certificado de Especialista em Psicopatologia e
Psicodiagnóstico.

Orientador: Dr. Roberto Menezes de Oliveira.

Brasília
2014
Artigo de autoria de Maria de Fátima Fernandes Mota, intitulado “UM ESTUDO DE
CASO SOBRE TRANSTORNO BORDERLINE ATRAVÉS DO
PSICODIAGNÓSTICO”, apresentado como requisito parcial a obtenção do certificado de
Especialista em Psicopatologia e Psicodiagnóstico do programa de Pós-Graduação da
Universidade Católica de Brasília – UCB, em 20 de Novembro de 2014, defendido e
aprovado pela banca examinadora abaixo assinada:

_______________________________________________
Prof. Dr. Roberto Menezes de OLiveira
Orientador
Psicopatologia e Psicodiagnóstico – UCB

_______________________________________________
Prof
Banca Examinadora
Curso– UCB

_______________________________________________
Prof.
Banca Examinadora
Curso– UCB

Brasília
2014
AGRADECIMENTO

Primeiramente agradeço a Deus pela sua infinita graça e benevolência dispensadas a mim.
Também agradeço aos meus amados familiares e amigos que me apoiaram com amor e
compreensão. Ao meu orientador prof. Dr. Roberto Menezes de Oliveira pelo exemplo de
eficiência e dedicação. À querida Fabiana Faria gerente do CAPS-ad da Ceilândia/DF, uma
referência de liderança e cuidado. Aos pacientes que me inspiraram nesta caminhada de
profundo respeito e aprendizagem.
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UM ESTUDO DE CASO SOBRE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE


BORDERLINE ATRAVÉS DO PSICODIAGNÓSTICO

MARIA DE FÁTIMA FERNANDES MOTA

RESUMO

O presente trabalho aborda o estudo do transtorno de personalidade borderline a partir de um


estudo de caso de uma paciente do CAPS- ad da Ceilândia/DF. Trata-se de um trabalho
desenvolvido no âmbito do tratamento para dependência química e que a partir da demanda
de pouca evolução no tratamento, comportamentos sociais inadequados e indisponibilidade
laboral, percebeu-se a necessidade da realização do psicodiagnóstico no sentido de clarificar o
diagnóstico da paciente com objetivo de otimizar o seu tratamento. Desta forma este trabalho
tem como objetivo a compreensão da psicodinâmica do transtorno de personalidade
borderline através do psicodiagnóstico. O procedimento do psicodiagnóstico se deu através
de entrevistas individuais e aplicação de testes psicométricos (Escalas Beck) e testes
projetivos (HTP e Rorschach). Observou-se que o psicodiagnóstico pode contribuir
significativamente num contexto interdisciplinar por possibilitar o acesso a informações
refinadas e específicas do funcionamento psicodinâmico e estrutural da paciente além da
otimização do tratamento com intervenção terapêutica mais adequada e a compreensão do real
prognóstico do quadro psicopatológico.
Palavras-chave: psicodiagnóstico. Borderline. Rorschach. HTP. Psicodinâmica.

1 INTRODUÇÃO

O presente estudo tem como temática central a função do psicodiagnóstico num


contexto de tratamento interdisciplinar para dependência química, com ênfase no teste
Rorschach. O tema será discutido a partir de um estudo de caso sobre transtorno de
personalidade borderline, cuja coleta de dados foi realizada em um CAPS-ad da
Ceilândia/DF. A solicitação do psicodiagnóstico foi feita pelo CAPS-ad originando-se da
demanda de que a paciente tinha contínuo atendimento psiquiátrico e participava de grupos
terapêuticos, mas com pouca evolução no tratamento, apresentando comportamentos sociais
inadequados e sem disponibilidade funcional para o trabalho.
O objetivo geral do presente trabalho é compreender a psicodinâmica do
transtorno de personalidade borderline através do psicodiagnóstico. Esta compreensão se dará
por meio dos objetivos específicos: discutir a relação entre o estudo psicossocial e os testes
psicométricos ( Escalas Back) e projetivos (HTP e Rorschach), compreender a dinâmica
psíquica do transtorno borderline no método Rorschach relacionado à representação de si
mesmo, representação do objeto e impulsividade, destacar a importância do psicodiagnóstico
no contexto interdisciplinar para tratamento de dependência química com comorbidades de
transtorno de personalidade.
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Para alcançar esses objetivos, realizou-se um estudo de caso a partir do


psicodiagnóstico em uma usuária do serviço CAPS-ad. Foram realizadas entrevistas
individuais, análise documental e aplicação de testes psicométricos e projetivos.
O presente trabalho foi então estruturado nas seguintes seções: na primeira seção
apresenta-se uma revisão teórica sobre transtorno de personalidade borderline, a segunda
seção apresenta os objetivos, na terceira seção apresenta-se a metodologia e os instrumentos,
na quarta seção proporciona uma análise dos resultados e discussão, na quinta apresenta-se
uma discussão do teste Rorschach, e por último as considerações finais do trabalho.

1.1 TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

O DSM-IV-TR (2002) considera que os traços da personalidade são padrões


persistentes de perceber, relacionar-se com e pensar sobre o ambiente e sobre si mesmo, que
se manifestam em uma ampla gama de contextos sociais e pessoais. Somente quando tais
traços são inflexíveis e desadaptativos e causam um mal-estar subjetivo ou um prejuízo
funcional significativo podem ser considerados transtornos da personalidade. Conforme o
DSM-IV-TR (2002, p. 686) a característica essencial de um transtorno da personalidade seria:
Um padrão permanente de comportamento e de experiência interna que se desvia
notavelmente das expectativas geradas pela cultura do sujeito e que se manifesta em
pelo menos duas ou mais das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento
interpessoal e controle de impulsos.
Segundo Caballo (2011) as características básicas de um transtorno de
personalidade são os seguintes: a) está profundamente enraizado e é de natureza inflexível; b)
é desadaptativo, especialmente em contextos interpessoais; c) é relativamente estável ao longo
do tempo; d) prejudica de forma significativa a capacidade da pessoa para funcionar; e)
produz mal-estar no ambiente da pessoa.
De acordo com Dal’ Pizol et al. (2003) o transtorno de personalidade borderline
ocorre em 2 a 3% da população geral, sendo o transtorno de personalidade mais comum. Entre
os pacientes psiquiátricos estima-se que ocorra em 11% das populações não hospitalizadas,
19% das populações hospitalizadas e 27 a 63% das populações clínicas com transtorno de
personalidade.
O termo borderline foi inicialmente usado para identificar pacientes que
evocavam fortes reações de contratransferências em seus terapeutas e que pareciam regredir
na ausência das estruturas externas que eles tentavam evitar. Foi descrito pela primeira vez
por Stern ( KERNBERG,1995), que o identificou no exercício da psicoterapia, e
posteriormente por Robert Knight, que o identificou em pacientes hospitalizados.
O interesse nesses pacientes aumentou no final da década de 60, quando Kernberg
e James Masterson sugeriram que eles podiam ser curados por psicoterapia intensiva de longo
prazo ou tratamento hospitalar. O aumento do empenho terapêutico foi acompanhado por
pesquisas de fenomenologia, cujo pioneiro foi Roy Grinker, seguido de John Gunderson, as
quais permitiram a identificação de características discriminantes. Estas características
tornaram-se critérios diagnósticos após um grupo de estudo realizado por Robert Spitzer e
seus colegas, e que demonstrou sua ampla aplicabilidade a pacientes na prática psiquiátrica
(DAL’ PIZOL et al., 2003).
O transtorno de personalidade borderline, assim intitulado no DSM-IV-TR, é
denominado na CID-10 como transtorno de personalidade emocionalmente instável tipo
borderline (limítrofe). Trata-se de uma perturbação psiquiátrica complexa e de diagnóstico
diferencial difícil, uma vez que apresenta comorbidades como outras perturbações da
personalidade (COSTA, 2013).
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O transtorno é caracterizado segundo o DSM-IV-TR (2002) como um padrão


global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da autoimagem, e dos afetos, e
acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma
variedade de contextos. O DSM-IV aponta nove critérios de diagnóstico, sendo cinco
suficientes para sua identificação. São eles: um padrão de relacionamentos interpessoais
instáveis e intensos; esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginário;
perturbação na identidade; impulsividade; ameaças suicidas ou comportamento automutilante,
instabilidade afetiva; sentimentos crônicos de vazio; raiva e dificuldade para controlar a raiva;
e ideação paranóide transitória.
Segundo Romaro (2002), esse transtorno é caracterizado principalmente pela
instabilidade do sujeito que age de forma exagerada e toma medidas comportamentais
extremas. É um transtorno que faz o indivíduo e a família sofrerem muito devido à grande
manifestação patológica de diversos comportamentos mal-adaptados. Segundo a visão
psicodinâmica, os pacientes com TPB possuem uma história de constituição do ego repleta de
condições desfavoráveis para um crescimento mental saudável e produtivo.
Segundo Dal’ Pizol et al (2003), as teorias modernas sobre o constructo falam de
fatores genéticos inespecíficos, mas talvez mais específicos sejam os problemas do
desenvolvimento associados com negligência emocional e, frequentemente, abuso na infância.
Alguns autores como Chapman, Turner e Dixon-Gordon relacionam o transtorno
borderline com algumas vivências traumáticas como abuso sexual, acidentes graves,
invalidação, abandono por parte dos cuidadores, contudo segundo as pesquisas feitas não
deixam claro a relação direta com o desenvolvimento do transtorno.
O ambiente familiar por ser o primeiro contexto para as trocas afetivas, adquire
relevância no sentido de que as configurações familiares podem influenciar e repercutir sobre
a formação dos vínculos do sujeito. A história de vida destes pacientes, geralmente é marcada
por um funcionamento familiar bastante comprometido, denotando um contexto instável,
caótico e inseguro.
Kernberg et al (1991) descrevem o funcionamento psicodinâmico destes pacientes
a partir de três critérios: difusão de identidade, nível de operações defensivas e capacidade de
teste de realidade. A difusão de identidade caracteriza-se como falta de integração do conceito
de self e de outras pessoas importantes. Percepções caricaturais e empobrecidas dos outros,
levando a relações interpessoais instáveis, pouco empáticas e pelo baixo limiar à frustração.
Ela mostra-se na experiência subjetiva do paciente como sensação de vazio crônico,
contradição nas percepções sobre si e atitudes contraditórias. As operações defensivas
concentram-se nas defesas primitivas, centradas no mecanismo de clivagem. Para proteger o
ego do conflito, são utilizadas idealização primitiva, identificação projetiva, denegação,
controle onipotente e desvalorização. Em relação ao teste da realidade, os autores afirmam
que os portadores deste transtorno têm a capacidade de teste de realidade mantida, mas
possuem alterações na sua relação com a realidade, ou seja, a realidade é adequadamente
avaliada, mas o comportamento é inapropriado e incoerente com a avaliação da realidade.
Kernberg et al (1991) também destacam as características estruturais secundárias
desta organização de personalidade. Manifestações de fraqueza egóica, patologias do
superego e relações objetais cronicamente caóticas seriam consequências diretas da difusão de
identidade e do predomínio de operações defensivas imaturas.
O paciente borderline tem dificuldades laborais, conjugais e/ou para vencer as
etapas habituais da vida. Segundo Romaro (2000), o transtorno borderline tem provocado um
grande impacto social e familiar devido suas manifestações psicopatológicas que
compeendem muitas facetas e características de comportamentos mal-adaptados e
sintomáticos destacando-se a dificuldade no controle de impulsos, comportamentos agressivos
e autodestrutivos ( abuso de substâncias psicoativas, automutilações, distúrbios alimentares,
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pequenos furtos, tendência a promiscuidade, gastos excessivos, jogos compulsivos, etc), além
disso as relações interpessoais são caóticas, pouco diferenciais, manipulativas e agressivas,
sentimento de persecutoriedade, estados depressivos e tentativas de suicídio. Apresentam
dificuldade no ambiente de trabalho, ou escolar com baixo rendimento e pouca produtividade,
além de queixas orgânicas recorrentes.
O paciente borderline é um ser frágil, às vezes cordial, amigável, competente, até
envolver-se em situações difíceis, estressantes, em que aflora um padrão característico de
desorganização, instabilidade da autoimagem, humor e relações interpessoais. Neste contexto
o paciente fica propenso a episódios psicóticos breves em momentos de intensa ansiedade ou
em situações não estruturadas, suscetível de passar por episódios de despersonalização ou
desrealização. Pode experimentar sentimentos de depressão, ansiedade, pânico, raiva,
confusão, tendência a autoagressão, com relacionamentos repletos de “cenas”, parecendo não
prever as consequência dos atos, pois guia-se pelo princípio do prazer. Essas características
sugerem padrões inconscientes que se expressam por pensamentos, sentimentos e atos,
existindo como hábito inflexível e danoso, algo que o indivíduo reluta em reconhecer
(ROMARO, 2000).

1.2 TRATAMENTO

Para atender às diversas demandas do paciente com transtorno borderline, o qual


apresenta alterações em diversas áreas de suas vidas, faz-se necessário estabelecer uma
abordagem terapêutica que contemple as diversas dimensões desses sujeitos. Desta forma,
Dal’Pizol et al (2003) destacaram a importância de desenvolver uma abordagem terapêutica
mais ampla com base na interdisciplinaridade e na integralidade da atenção ao sujeito. Assim,
expuserm o funcionamento de um programa piloto de atendimento a portadores de transtorno
de personalidade emocionalmente instável do tipo limítrofe do ambulatório de Melanie Klein,
localizado no hospital psiquiátrico São Pedro. Este programa constitui-se em torno de quatro
eixos que podem ser descritos: psicoterapia individual de orientação analítica, grupoterapia de
orientação analítica, tratamento farmacológico e intervenções sociais.
Segundo este programa observou-se a importância da concomitância da
psicoterapia individual e de grupo constitui na capacidade de coordenar as propriedades
terapêuticas. Enquanto que na psicoterapia individual permite a exploração intrapsíquica
profunda e a discussão de segredos, em que nesta modalidade são reativadas as relações
objetais primitivas, permitindo a integração dos aspectos dissociados da personalidade. A
grupoterapia permite a exploração das transferências múltiplas, a resolução das resistências
interpessoais, proporciona novos modelos de identificação e apoio ao ego, o contexto propicia
a vivência de novos comportamentos, e é um espaço que possibilita a contenção da raiva,
administra a atuação e impede o abandono prematuro da terapia (DAL’ PIZO et al., 2003).
A psicoterapia individual de longo prazo pode ser útil também, mas a maioria das
psicoterapias são interrompidas tempestuosa e impulsivamente. Já a psicoterapia de curto
prazo pode ser útil para manejar crises ou para introduzir formas de terapia a longo prazo.
Uma ampla variedade de tratamentos coadjuvantes é frequentemente necessária para manter e
aumentar os benefícios da terapia individual. Hospitalizações intermitentes, em geral breves,
são comuns. O tratamento farmacológico é variado e seus efeitos são inconsistentes e, às
vezes, modestos e deve ser considerada a probabilidade de abuso e efeitos colaterais,
devendo-se ter cautela em sua prescrição. Tem geralmente como principal objetivo o controle
das manifestações clínicas (sintomáticas) da impulsividade e da agressividade e a
estabilização do humor (DAL’PIZOL et al., 2003).
Os autores ainda destacaram a importância da intervenção social como uma
estratégia essencial no tratamento. As intervenções familiares possibilitam a identificação do
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papel das interações familiares na patogênese e manutenção da sintomatologia do paciente.


Contudo, manifesta-se também a importância de compreender as interações sociais em outros
espaços tais como escola, trabalho, comunidade e outros. Sendo que o papel da intervenção
seria proporcionar orientação e suporte aos familiares, e pessoas envolvidas com o paciente
no sentido de facilitar a convivência e a lidarem com as dificuldades do paciente durante o
processo terapêutico, bem como ajudar na construção de uma rede social de apoio ao sujeito.
Neste contexto destaca-se a visita domiciliar, pois trata-se de uma estratégia de
aproximação que viabiliza o conhecimento da realidade social do paciente, da família,
observando in locus o espaço do cotidiano, identificando as relações, ações e seus significados
e desvelando elementos que puderem complementar uma melhor compreensão do sujeito.
Desta forma as visitas não se limitam a residência do paciente, mas contempla outros espaços
de circulação em que se observa a necessidade de uma melhor reestruturação de suas
interrelações, assim como uma aproximação no contexto social mais amplo (escola, trabalho,
lazer, etc).
Os autores concluíram que a abordagem interdisciplinar possibilitou uma melhora
integral dos pacientes avaliados. Além da estabilização dos sintomas, observou-se a aquisição
do nível de funcionamento mais satisfatório. A apresentação de modelos de identificação
contribuiu para o fortalecimento do ego e desenvolvimento das relações objetais mais
estáveis.
Nesse sentido, Romaro (2002) parece concordar com esta atuação, pois na sua
percepção a eficácia de uma psicoterapia parece estar também relacionada à capacidade de
contenção do terapeuta e com o manejo não só da transferência, mas também da
contratransferência, principalmente dos aspectos narcísicos do terapeuta.
Um dos problemas no manejo terapêutico é a intensa agressão que se expressa na
relação transferencial e que exige que o terapeuta possa conter, tolerar e compreender essas
reações, sem agir de forma retaliatória e sem sentir sua identidade ameaçada, uma vez que a
fragmentação das manifestações transferenciais mobilizam reações contratransferenciais
intensas (ROMARO, 2002)
O grande desafio é criar um espaço mental em que o pensar possa ocorrer,
tornando representável o irrepresentável, pois é a capacidade de representação que propicia a
transformação de imagens em palavras dentro do nível da realidade, o que pode ocorrer no
processo analítico por meio da introjeição das interpretações. O estabelecimento da aliança
terapêutica é algo particularmente difícil, devido à alta probabilidade de ocorrência de acting-
out, com manifestações intensas, rápidas, instáveis, exigindo que o terapeuta seja ativo,
flexível e continente, pois assim há de preservar sua capacidade de pensar e não se perder no
turbilhão agressivo e angustiante do borderline. O terapeuta deve interpretar desde o início as
manifestações transferenciais negativas (ROMARO, 2002).

1.3 O PROCESSO DO PSICODIAGNÓSTICO

Por se tratar de uma psicopatologia complexa devido às múltiplas facetas da


própria personalidade disfuncional, também pelas comorbidades adjacentes como
dependência de substâncias psicoativas (álcool) e depressão, o psicodiagnóstico destaca-se
como facilitador de um processo de compreensão do sujeito a fim de possibilitar um melhor
direcionamento nas abordagens terapêuticas.
Entende-se a necessidade e a cautela de realizar um diagnóstico de transtorno de
personalidade borderline, pois em muitos momentos o transtorno apresenta-se egossintônico,
em outros, uma neurose grave e em alguns momentos um quadro psicótico. Desta forma, não
é raro a internação de pacientes com esse quadro sintomatológico em hospitais gerais ou
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psiquiátricos como psicóticos e esquizofrênicos ou como poliqueixosos. Contudo, a boa


avaliação psicodiagnóstica traz informações refinadas e específicas do funcionamento
psicodinâmico e estrutural do sujeito, possibilitando assim uma intervenção mais adequada e a
compreensão do real prognóstico do quadro (TRINCA, 1984).
O termo diagnóstico origina-se do grego diagnostikós e significa discernimento,
faculdade de conhecer, de ver através de. Utilizam-se recursos para chegar a esse
conhecimento, processos de observações, de avaliações e de interpretações que se baseiam em
percepções, experiências, informações adquiridas e formas de pensamento visando a
possibilidade de significar a realidade que faz uso de conceitos, noções e teorias científicas. O
diagnóstico psicológico busca uma compreensão situada no âmbito da psicologia, sendo
exclusividade do psicólogo, assim como orientação e seleção profissional (TRINCA, 1984).
Na prática do psicodiagnóstico, o objetivo é organizar os elementos presentes no
estudo psicológico, de forma a obter uma compreensão do cliente a fim de ajudá-lo. O
processo do tipo compreensivo decorreu da necessidade de uma designação bastante
abrangente, que abarcasse a multiplicidade de fatores envolvidos na realização de estudos de
caso. O termo deriva de compraehendere, que significa abraçar, tomar e apreender o conjunto.
Remete ao encontro de sentido para um conjunto das informações disponíveis, tomar o que é
relevante e significativo na personalidade, entrar empaticamente em contato emocional de
alguém. Seria um processo abrangente das “dinâmicas intrapsíquicas, intrafamiliares, e
socioculturais como forças e conjuntos de forças em interação, que resultam em
desajustamentos individuais”, tendo presente os dinamismos de desenvolvimento e maturação
do individuo (TRINCA, 1984).
Os fatores estruturantes do processo compreensivo tem por objetivo elucidar o
significado das perturbações, dar ênfase na dinâmica emocional inconsciente, considerações
de conjunto para o material clínico, buscar a compreensão psicológica globalizada do
paciente, selecionar os aspectos centrais e nodais, com o predomínio do julgamento clínico,
prevalência do uso de métodos e técnicas de exame fundamentados na associação livre. Além
destes fatores, a estruturação do processo diagnóstico de tipo compreensivo pode ser
influenciada e pode ser estudada a partir da relação do psicólogo com o seu trabalho (a pessoa
como instrumento) e a relação psicólogo-paciente. No processo de tipo compreensivo,
destacam-se a entrevista clínica, a observação clínica, os testes psicológicos, demais técnicas
de investigação clinica da personalidade, etc.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Compreender a psicodinâmica do transtorno de personalidade borderline através


do psicodiagnóstico.

2.2 Objetivos específicos:

1. Discutir a relação entre o estudo psicossocial e os testes psicométricos (Escalas Beck) e


projetivos (HTP e Rorschach).
2. Compreender a dinâmica psíquica do transtorno borderline no método Rorschach relacionado
à representação de si mesmo, representação do objeto e impulsividade.
3. Destacar a importância do psicodiagnóstico no contexto interdisciplinar para tratamento de
dependência química com comorbidade de transtorno de personalidade.
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3 METODOLOGIA

3.1 PARTICIPANTE

Realizou-se estudo de caso a partir do psicodiagnóstico de uma paciente do sexo


feminino, Amanda (nome fictício), 33 anos, dependente de substância psicoativa (Álcool)
atendida no CAPS-ad da Ceilândia/DF.

3.2 Procedimentos e Instrumentos

Este estudo foi embasado por uma abordagem qualitativo-exploratória a partir da


realização de estudo de caso. Segundo Yin (2005), o estudo de caso pode ser tratado como
importante estratégia metodológica para a pesquisa em ciências humanas, pois permite ao
investigador um aprofundamento em relação ao fenômeno estudado, revelando nuances
difíceis de serem enxergadas “a olho nu”.
O procedimento se deu através de oito sessões, com duração de cinquenta minutos
cada uma. Sete sessões foram orientadas para o processo do psicodiagnóstico e uma sessão
de análise pós psicodiagnóstico. Os atendimentos foram realizados com recursos teórico-
metodológicos próprios da psicologia, como entrevistas individuais e aplicação de testes
psicométricos (Escalas Beck) e projetivos (HTP e Rorschach).
O teste Escalas Beck - É composto pelo Inventário de Depressão (BDI),
Inventário de Ansiedade (BAI), Escala de Desesperança (BHS) e Escala de Ideação Suicida
(BSI). O BDI mede a intensidade da depressão, e o BAI, a intensidade da ansiedade. A BHS é
uma medida de pessimismo e oferece indícios sugestivos de risco de suicídio em sujeitos
deprimidos ou que tenham história de tentativa de suicídio. A BSI detecta a presença de
ideação suicida, mede a extensão da motivação e planejamento de um comportamento suicida
( CUNHA, 2001).
O Teste HTP do inglês, House, Tree, Person (Casa, árvore, pessoa) é um teste de
grafismo aplicado em avaliações psicológicas. Considerando que o desenho é um hábito
comum entre as crianças, o teste HTP, aplicado em adultos, é utilizado para a detecção da
realidade interna. Neste sentido, através do uso do desenho, busca-se a exatidão da psique
através do que se revela: a essência, o fenômeno existencial, o homem como é (BUCK, 2009).
O teste de Rorschach é uma técnica de avaliação psicológica, comumente
denominada de teste projetivo. O teste consiste em dar respostas sobre com o que se parecem
as dez pranchas com manchas de tinta simétricas. A partir das respostas, procura-se obter um
quadro amplo da dinâmica psicológica do indivíduo. Procura-se alcançar à psicodinâmica e
estabelecer um psicodiagnóstico diferencial. Desta forma, objetiva-se obter uma melhor
compreensão do Rorschach e o transtorno de personalidade Borderline e a correlação dos
resultados com os testes Escalas Beck e HTP.
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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A partir das entrevistas com a paciente, bem como a aplicação dos instrumentais
selecionados para realização do psicodiagnóstico, foi possível coletar os seguintes resultados
no processo psicodiagnóstico:

4.1 ESTUDO PSICOSSOCIAL

No estudo psicossocial observou-se que Amanda (nome fictício) é procedente do


Piauí, tem apenas duas primas que moram em Brasília, mas com contato distante. Mudou-se
aos dezoito anos para Brasília devido conflitos intrafamiliares. É a quarta de uma prole de
cinco filhos. Os pais são separados há 20 anos.
Quanto à anamnese realizada, foi verificado que sua infância foi marcada pela
rejeição da mãe, competição com o irmão mais velho, ciúmes, agressividade, vingança, raiva,
abandono e fuga. A mãe foi incorporada como aquela que briga, pune e rejeita. Já a figura
paterna é percebida como distante, ausente e enfraquecida. Não tinha muita proximidade com
o pai, e tinha um bom vínculo com seu irmão mais novo. Disputava a atenção e afeto da mãe
com o irmão, e sentia-se rejeitada por ela. Julgava que era preterida, por isso sentia ciúmes e
raiva do irmão. Costumava envolver-se em brigas e pirraças como forma de chamar a atenção
da mãe.
Na adolescência acentuaram-se os conflitos com a genitora, havendo violência
física e verbal, sendo que habitualmente Amanda quando apanhava da mãe, costumava
“engolir o choro” como forma de protesto e às vezes, cortava-se com objetos. Informou que o
sentimento de abandono intensificou-se e passou a desejar a morte para a mãe e resolveu
transgredir algumas regras familiares para atingi-la: Amanda envolvia-se com brigas na
escola, tinha baixo rendimento escolar e às vezes, fugia de sua casa. No decorrer dos anos
percebeu-se mais próxima da mãe, principalmente pela experiência de maternidade que
favoreceu a compreensão.
Aos quatorze anos, Amanda passou a residir com sua irmã devido conflitos com a
sua mãe. Neste período, foi vítima de abuso sexual intrafamiliar. Passou a nutrir sentimentos
de aversão, raiva e nojo do abusador e quanto a ela mesma sentia-se paralisada no tempo com
sentimentos de intensa tristeza e frustração. Vivenciava sentimentos de culpa e raiva dela
mesma por ter ficado em silêncio e intensificou o uso de
bebida alcoólica como tentativa de anestesiar-se dos sentimentos e lembranças.
Os relacionamentos afetivos foram permeados de sentimento de posse, ciúmes,
traição, raiva, vingança, agressividade, violência, abandono e fuga. Sentia-se feliz só no
primeiro ano dos relacionamentos. Teve dois relacionamentos conjugais. Sendo que no
primeiro conviveu por quatro anos e teve um filho, que mora com sua mãe. No segundo
relacionamento que durou cinco anos, teve duas filhas. Apresentou diversos conflitos pelo
abuso de álcool de ambos, associados à violência. Teve depressão pós-parto e rejeitou contato
com a filha mais nova. Amanda não se sente preparada para outro relacionamento, pois se
lembra com frequência da violência verbal e física sofrida durante os quatro anos, sendo que
apenas o primeiro ano de seu relacionamento foi agradável. Também tem dificuldade sexual
de modo que passou a se relacionar sob efeito de álcool.
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Queixa-se de falta de controle, sente intensa raiva, sentimento de posse nos


relacionamentos afetivos, muito ciúmes, agressividade, comportamento explosivo. Tem
dificuldade em lidar com abandono e reage com traições quando em situação de relações
amorosas, às vezes pensa em se matar.
O perfil socioeconômico da paciente revela a situação de vulnerabilidade social. A
paciente mora de aluguel com uma filha, sendo que a mais nova foi levada por sua mãe para o
Piauí. Cursou ensino médio completo, desempregada, profissão de vendedora ambulante.
Recebe Bolsa família e aguarda benefício do INSS. Sua filha (07 anos) estuda em período
integral numa creche.
No relacionamento com as filhas percebe-se distanciamento afetivo, dificuldade
de contato e brigas. Acha-se parecida com a sua mãe na questão do afeto, pois se percebe
desamorosa com as filhas, embora seja bastante cuidadosa. Manifesta preocupação com a
repetição do abuso com sua filha mais nova, pois em função da situação psicossocial,
encontra-se aos cuidados de sua irmã no Piauí.
Quando trabalhava apresentava dificuldades com regras, com histórico de brigas,
intolerância, faltas e demissões. Por falta de controle, Amanda geralmente tinha conflitos no
ambiente de trabalho; Desentendimentos com colegas de trabalho e com a chefia. Foi
dispensada do estágio (IFB) por discussão com colega. Também se desentendeu com a
proprietária do barraco onde morava, por isso teve que se mudar.
Iniciou o uso de álcool aos 12 anos e maconha aos 17. Usou Loló, lança-perfume
e cocaína. No momento da coleta de dados fazia uso apenas de álcool e das demais
substâncias psicoativas estava abstinente há cinco anos. Geralmente bebe quando sente
raiva ou está ansiosa. Bebe vinho e cerveja. Faz uso no período da tarde (4 doses) e intensifica
o consumo no final de semana. Tem o hábito de beber com o estômago vazio.
Sente-se limitada pelo medo, não anda em ônibus cheio, não anda de elevador,
não dorme no escuro, tem constantes sensações de sufocamento por isso dorme seminua, não
bebe água em copo, somente em garrafa, pois teme asfixia. Quando se alimenta tem sensação
de estar “cheia” de forma que induz o vômito com o dedo. Às vezes pensa que vai morrer
sufocada, tem crise de choro, taquicardia e dispneia. Apresenta humor deprimido, apetite
irregular, baixa autoestima, angústia, raiva, agressividade, ansiedade, medo, isolamento,
palpitações, dor torácica, dispneia, cefaleia, pensamentos de morte, alucinações auditivas. Foi
verificado nos relatos que neste ano houve duas tentativas de suicídio em menos de dois
meses, direção perigosa e prática de agressão física e verbal a terceiros.

4.2 ANÁLISE DOS TESTES ESCALAS BECK E HTP

4.2.1 Escalas Beck

Nos resultados das Escalas Beck a paciente apresentou escores altos indicando na
escala BDI (44 pontos) grau grave de depressão e a presença de conteúdos relacionados à
culpa, punição, autoaversão, autoacusações, irritabilidade e tristeza. Na escala BAI (43
pontos) apresentou padrão grave de ansiedade, indicando alta intensidade de sintomas de
ansiedade. Na escala BHS (14 pontos) o escore total apresenta padrão grave de desesperança e
por último a escala BSI (27 pontos) demonstrando alto nível de ideação suicida, com alto
desejo de morrer e baixo desejo de viver, intenção e potencial suicida consistente (CUNHA,
2001).
Neste sentido Amanda demonstra alto risco de suicídio pelo elevado escore nos
itens referentes à morte e a desesperança. Para, além disso, o valor elevado nas Escalas Beck
13

traduz a insegurança e os sentimentos de vulnerabilidade que exprime no contato social. Os


altos escores de depressão e ansiedade estão congruentes com o seu relato.
De acordo com o DSM-IV-TR (2002) as ameaças suicidas ou comportamento
automutilante são características do quadro do transtorno de personalidade borderline.
Estudos estatísticos em relação à taxa de suicídio desse transtorno mostra um dado
interessante: quanto mais tentativas frustradas de suicídio menor a incidência de morte em
outras tentativas futuras. O suicídio caracteriza uma forma de chamar atenção para si devido à
sensação de incapacidade, abandono e traição que preenchem um mundo de fantasia do
indivíduo com Transtorno de Personalidade Borderline.
Segundo Dalgalarrondo e Vilela (1999) a depressão e ansiedade geralmente não
se manifesta como uma depressão do tipo culposa, mas muito mais relacionada a sentimentos
de profunda solidão e rejeição. Há uma vivência predominante de sentir-se fútil, só, isolado e
rejeitado pelas pessoas de seu convívio. Neste sentido, a depressão do indivíduo borderline se
assemelha em parte, à vivência da depressão atípica.
Alguns autores ressaltam a frequência de sintomas ansiosos entre os pacientes
borderline, geralmente associada à anedonia. Desta forma a experiência afetiva do paciente é
caracterizada pela proeminência da raiva e da depressão (solidão-vazio), comportamento
autodestrutivo (automutilação, tentativa de suicídio, promiscuidade sexual, uso de drogas,
etc), afetos intensos, intempestivos e instáveis. Entretanto raramente suas vivências afetivas
inclui a experiência do prazer.
Hegenberg (2000) acrescenta que a impulsividade do borderline está diretamente
relacionada à falta de esperança e sentimento de vazio. Ao perceber-se sem apoio, a falta de
sentido na vida o leva ao desespero e vêm à tona os atos impulsivos, como por exemplo,
colocar-se em situação de risco, uso de drogas, etc.

4.2.2 Análise do HTP

A análise dos principais indicadores do HTP demonstra que a paciente apresenta


falta de confiança em si mesma (insegurança e imaturidade), sentimentos de defesa para com
o mundo, inadequação, fragilidade egóica, fraco contato com a realidade e muito investimento
na fantasia e vida instintiva (impulsividade), o que promove uma atuação superficial, e por
demonstrar nível reduzido de energia, o seu esforço é irrealista o que lhe gera frustração
levando ao predomínio da satisfação através da fantasia e necessidade de gratificação
imediata. Este dinamismo lhe provoca insegurança, passividade e dependência do meio
(necessidade de apoio, contato e afeto), como também lhe sobrevém o medo de
desorganização da sua personalidade. Apesar da dependência do meio e das pessoas, nota-se
também um comportamento opositor à sociedade e figuras parentais, porém este
comportamento é manifestado a si mesmo pela expressão de desprezo ou hostilidade, o que
dificulta os relacionamentos interpessoais. Demonstra vinculação prejudicada com a figura
materna, tendência a retraimento e conflitos com a sexualidade (BUCK, 2009).
O Transtorno envolve tipicamente níveis incomuns de instabilidade no humor, se
manifesta em episódios de idealização e desvalorização bem como relacionamento
interpessoal caótico e instável, autoimagem destrutiva, identidade e comportamento instável,
bem como uma perturbação na noção da realidade (fantasia torna-se real). Em casos extremos,
esta perturbação pode levar a períodos de dissociação extrema da realidade. São pessoas
emocionalmente instáveis.
Dalgalarrondo e Vilela (1999) destacam que é no campo das relações interpessoais
que se revelam as principais alterações das funções egóicas dos pacientes borderline. Assinala
que as relações interpessoais dos borderline são muito transitórias e superficiais. Os autores
citam Helen Deutsch que apresenta uma hipótese da “personalidade como se”, sendo que a
14

principal característica é a forma que os pacientes conduzem sua vida relacional como se
possuíssem uma capacidade emocional completa e sensível. Com facilidade, a ausência de
uma resposta emocional real esperada pelo paciente, ou mesmo frustrações insignificantes na
esfera interpessoal, conduz à rápida dissolução das relações afetivas significativas. Observou-
se também que há uma tendência dos pacientes a formar relações pessoais intensas, invasivas
e “aderentes”.
Conforme os achados do HTP observou-se à tendência da paciente a ter
relacionamentos instáveis, com comportamentos inadequados, dependência do meio e pouca
atuação na realidade e predomínio da vida instintiva com gratificação imediata, isto parece
clarificar os relatos da paciente quanto sua história de vida no que tange ao seu
relacionamento disfuncional com seus pais, especialmente com a mãe, com seus
companheiros e seus filhos, como também seu baixo desempenho laboral e diversas histórias
de conflitos interpessoais.
No estudo psicossocial, o perfil socioeconômico da paciente revela a situação de
vulnerabilidade social. Amanda morava de aluguel com uma filha, sendo que a mais nova foi
levada por sua mãe para o Piauí. Quando trabalhava apresentava dificuldades com regras,
com histórico de brigas, intolerância, faltas e demissões. Por falta de controle afetivo,
Amanda geralmente tinha conflitos no ambiente de trabalho; Desentendimentos com colegas
de trabalho e com a chefia. Foi dispensada do estágio por discussão com colega. Também se
desentendeu com a proprietária do barraco onde morava, por isso teve que se mudar. A perda
do papel de trabalhadora afetou significativamente a sua autoestima. Aumentou seu
sentimento de fracasso e impotência por não ter condições financeiras para cuidar dos filhos e
passar a depender do estado para se manter.
Segundo Hegenberg (2000), o paciente com transtorno de personalidade
borderline acredita precisar de apoio do objeto anaclítico para preencher o vazio e o tédio
relacionados à falta de objetivos, isto é, quando não recebe apoio necessitado parte para a
agressão a si e aos outros. Quando se sente invadido além dos seus limites, o ódio aparece.
Neste casos, a impulsividade está ligada ao vazio de sentido de vida, e quando se sente sem
apoio, a falta de esperança no futuro leva ao desespero e aos atos impulsivos, colocando-se
em situações de risco. O que de fato observou-se durante as entrevistas, a paciente revela em
seu protocolo, conteúdos ameaçadores, agressivos, primários e destrutivos relacionados às
suas experiências com o objeto materno, sendo que a questão do desamparo aparece ligada
diretamente à figura materna. A mãe demonstra ser para a paciente, uma relação de cunho
anaclítico que mostra um afeto permeado de união/separação. Assim, é possível perceber
maior prejuízo na introjeção dos objetos primários e na forma de adaptar-se à realidade.
No período que foi submetida aos testes ela encontrava-se prestes a sair do
barraco onde morava com as duas filhas, e além da angústia da incerteza de uma moradia, lhe
sobreveio no mesmo período a decisão de entregar sua filha mais nova aos cuidados de uma
irmã no Piauí por julgar-se inapta para cuidar da criança, justificando ser a sua inadequação
afetiva bem como a questão financeira os fatores que tiveram uma maior influência em sua
decisão.
De acordo com o contexto psicossocial da paciente, torna-se compreensível os
altos escores quanto à depressão, ansiedade, desesperança e à ideação suicida. No caso de
Amanda ela se vê diante do caos, do vazio e da imensa solidão com a qual ela briga todas as
noites quando se lembra da violência sofrida através do abuso sexual, do abandono da mãe,
das agressões físicas dos ex-companheiros, da impotência em não ter como cuidar dos filhos,
sendo que um filho mora com sua mãe, a mais nova mora com sua irmã e a do meio mora
com ela, e por estas situaçóes Amanda se sente invadida pela culpa em relação a estes filhos,
especialmente a que reside com ela, pois percebe que os papéis estão invertidos por acreditar
15

que ela esta sendo cuidada pela filha e se sente humilhada pela circunstância de não poder
cuidar dela mesma e dos filhos.
Viegas (2007) fala que diante de uma vivência de angústia e um sofrimento
significativo, o paciente busca ultrapassar as suas crises agindo no sentido de procura
constante de um continente. Há uma tendência em desorganizar-se face a situações de
separação, evidenciando o sentimento de perda e abandono. Verifica-se que neste tipo de
patologia, os mecanismos de defesa primitivos que funcionam como base para actuar contra
as exigências pulsionais insatisfeitas ou contraditórias relacionadas com a angústia de perda
do objeto.
Neste caso observa-se o descontrole afetivo que está ligado à angústia, medo ou
ameaça, e segundo Kerneberg (1995) diz que a agressividade e a impulsividade casam em
funcionamento duplo de sentir e agir, caracterizando a agressividade como irritação, raiva e
ódio. No caso da paciente, a impulsividade está presente nos comportamentos agressivos,
chegando a agredir pessoas, quebrar objetos, autoagressões e por vezes tentativas de suicídio.
Além disso, é dependente de substância psicoativa (álcool) fazendo uso compulsivo de
cerveja e vinho, às vezes chega a consumir diariamente dois litros de bebida. Contudo este
comportamento pode sinalizar uma tentativa mesmo que de forma efêmera um preenchimento
do vazio existencial e desta forma busca na bebida alcoólica um objeto de apoio e regressão.
No teste HTP aparecem aspectos de hostilidade, oposição e vinculação
prejudicada com figuras parentais. Alguns autores alertam para a importância de se verificar
o processo de formação e dissolução dos vínculos afetivos nos quadros borderline. Segundo
Agrawal et al (2004), os distúrbios nos vínculos afetivos sobre a organização da personalidade
borderline, demonstram estar ligados ao apego inseguro, isto é, ligados às relações que não
favorecem sentimentos de segurança e valorização.
De acordo com Bowlby (1969/1990) as relações de apego desenvolvem
referenciais internos que permitem ao sujeito estabelecer trocas reciprocas com o outro e a
criar expectativas sociais positivas. Quando não há o predomínio destes sentimentos,
instalam-se as interações aversivas e as expectativas negativas das relações. A partir desse
tipo de interação, a disponibilidade para o outro é diminuída e, geralmente se evidencia em
momentos de estresse, instabilidade, insensibilidade, manifestações de sentimentos de raiva,
agressão e falta de empatia nas relações, presentes nos sintomas borderline.
Conforme Caballo (2011) fala de dados de pesquisas centradas em grupos
propostos de natureza meio-ambiental que tentam explicar o desenvolvimento do transtorno
de personalidade borderline: 1) separação ou perda parental: entre 37% e 64% dos pacientes
borderline informam ter vivido separações ou perdas significativas na infância; 2)
envolvimento parental alterado: os pacientes com TPB normalmente percebem a relação com
suas mães como altamente conflitiva, distante ou sem nenhum compromisso ou entrega
afetiva. Porém, a ausência do pai ou sua falta de envolvimento é um aspecto até mais decisivo
que os problemas que a criança possa ter com sua mãe. Por outro lado, o fato de não manter
relações adequadas com nenhum dos pais é um fator mais específico e patogênico para o
transtorno que os conflitos com um deles.
O autor ainda enfatiza que parece característica geral que o paciente borderline
provenha de uma família desorganizada, desestruturada, que não lhe serve de apoio e o
prejudica. Esse é um ambiente que com grande probabilidade amplificaria os estilos
impulsivos e afetivamente instáveis da personalidade; 3) abusos na infância: tanto o abuso
físico como o sexual na infância são relativamente comuns em paciente diagnosticados com
TPB. O estudo de Herman avaliou 358 sujeitos classificados dentro do TPB e obteve-se os
seguintes dados: 91% foram vítimas de abuso e 92% informaram ter sido abandonados ou
sofreram outras experiência negligentes antes dos 18 anos. Além disso, as pessoas borderline
manifestaram, em maior proporção que o resto, terem sido objeto de abuso emocional e físico
16

por parte dos próprios pais ou cuidadores e de abuso sexual por pessoas alheias à família
(HERMAN et al., 1989 apud CABALLO, 2011).
Desta forma os fatores hereditários, os constitucionais e os fatores temperamentais
funcionam de maneira interativa. Os fatores ambientais precoces, como a qualidade das
experiências de apego e de vínculo, podem interagir com a criança para aumentar a
probabilidade do desenvolvimento de um TPB. Herman sugere que, embora o trauma infantil
grave contribua notavelmente com o início de algumas das características do TPB ( por
exemplo o comportamento autodestrutivo), é a carência de apegos ou vínculos de segurança,
ou de um ambiente familiar estável, ao longo da infância e da adolescência, o que as mantêm
(HERMAN et al., 1991 apud CABALLO, 2011)
Conforme os dados obtidos no estudo psicossocial da paciente observou-se devida
conformidade e coerência com a teoria exposta, visto que a paciente apresenta em seu
discurso a vivência conflituosa com as figuras parentais, e constante sentimentos de raiva pelo
abandono afetivo, violência física e sexual sofridos por ela em sua infância e adolescência,
bem como também a sua relação distante com o pai e de rejeição pela mãe.

5 ANÁLISE DO TESTE RORSCHACH

5.1 PROTOCOLO E PSICOGRAMA EM ANEXO

5.2 SÍNTESE DO RORSCHACH

No Rorschach a paciente demonstra dificuldades intelectuais, de


relacionamento, tensão, e dificuldade de ordem depressiva. Tipo vivencial coartativo, que
indica repressão, defensividade. Também demonstra introversão, com afetividade mais
intensa, critativa, imaginativa, pensa e elabora mentalmente mais que age. Tendência à
incapacidade de responder em situações de forte impacto ambiental. Apresenta fuga, fantasia,
visão infantil da realidade e egocentrismo. Inteligência prática, atenção ao concreto.
Tendência a sentimentos de tensão em relação ao meio ambiente e oposicionismo sistemático
ao meio externo. Apresenta de forma limítrofe controle sobre os dinamismos psíquicos,
impulsos e reações afetivo-emocionais, o que se deve provavelmente ao uso de medicação
(Carbolitium 300mg). Demonstra rigidez de pensamento, talvez como forma compensatória.
Em relação ao controle externo, demonstra que ao ser mobilizada afetiva e emocionalmente,
sofre dificuldades em reagir de modo adequado quanto à adaptação no relacionamento
interpessoal. Controles emocionais frágeis que podem interferir nas relações interpessoais.
Tendência a descontrole emocional e perda patológica do controle emocional, emocionalidade
explosiva, irritabilidade e instabilidade afetiva. Contudo demonstra também certo controle
afetivo, provavelmente devido ao uso de fármacos.
Sobre a complexidade dos aspectos representacionais e das vicissitudes da
constituição psíquica do transtorno de personalidade borderline, o método de Rorschach
mostrou-se complementar para o estudo, como meio de identificar as categorias e as variáveis
envolvidas no fenômeno de vinculação humana, possibilitando deste modo uma melhor
compreensão do sujeito.
Para Schectman (ROMARO; LOUREIRO, 1994), a utilização da técnica de
Rorschach no estudo dos quadros borderline possibilita a detecção de certos níveis de
funcionamento mental menos perceptíveis na clínica, através da combinação de escores
formais, da análise de conteúdos e da análise da relação paciente-examinador, favorecendo
uma rica compreensão da dinâmica da personalidade como também possibilita o diagnóstico
diferencial entre neurose grave ou de uma psicose.
17

Neste estudo serão abordadas as respostas do Rorschach quanto à representação


de si; integração da identidade e a autoimagem, a representação de objeto; identificação com
as figuras parentais e a impulsividade.
Chabert (2004) explora a questão do senso de identidade, através do eixo de
representação de si, em que afirma que no borderline há uma falha de identidade integrada e
esta é permeada por sentimentos de vazio crônico. A experiência subjetiva sobre as
percepções de si e dos outros tornam-se contraditórias, empobrecidas e superficiais. Não há
uma representação do EU de maneira integrada.

5.3 ANÁLISE QUALITATIVA

Os dados do Rorschach serão discutidos segundo o conteúdo da prancha


relacionado a representação de si, representação do objeto, dependência e impulsividade.
Estes dados serão discutidos segundo o psicograma, a análise qualitativa e a análise teórica.

5.3.1 Representação do objeto – Identificação com as figuras parentais

I
Quadro 1- Prancha
Mobilização latente: fala do materno arcaico, impotência, arquétipo matriarcal, complexo
de castração. Como lida com o desconhecido, uma imagem materna toda poderosa, fálica.
Associação livre: “eu não consigo ver nada aqui, eu sou ruim de percepção. Eu vejo um
monte de borrão, como se fosse a cara de um bicho. Vejo dois homens de asa.”
Inquérito: “ eu vejo um monte de borrão nessa mancha escura. Como se fosse a cara de
um bicho e vejo dois homens com asas, homem no corpo de animal.”
Fonte – Produzido pelo autor do trabalho

As pranchas I, IV, VII, IX serão analisadas conforme o conteúdo de identificação


com as figuras de pai e mãe.
Os dados encontrados na prancha I de G associada DBL enfatizado indica
sentimentos de tensão em relação ao meio ambiente e oposicionismo sistemático ao meio
externo.
Análise qualitativa da prancha I- Fala de sadismo, impulsos destrutivos e
imaturidade. (H) implica em consciência e sensibilidade para com as pessoas, mas com
ansiedade acerca do relacionamento e tendência ao isolamento social. (Hd) indivíduos que
estão envolvidos com os outros, mas se sentem incapazes de enfrentar as situações diárias,
representa uma tentativa de segurança dos outros e inibição. Conforme os achados, observou-
se poucos conteúdos H, o que indica tendência evasiva da oportunidade de tomar consciência
de si mesma, preferem não conhecer sua atitude mais profunda perante os outros, sobretudo
perante figuras parentais, e se sentem atemorizadas quando os sentidos verdadeiros vem à
tona.
Quadro 2- Prancha IV
Mobilização latente: figura paterna, figuras de autoridade, superego. Como lida com o
poder, a força a autoridade, o simbolismo fálico.
Associação livre: “nossa essa tá ruim! Essa tá difícil... vejo uma nuvem negra. Vai doer
a cabeça só de olhar”
Inquérito: “ uma nuvem negra, o desenho todo deformado”
Fonte – Produzido pelo autor do trabalho
18

Análise qualitativa da prancha IV- Aponta para evasão como defesa contra atitude
de dependência, falta de vigor e restrição à participação social.
Na resposta Clob (1) que aponta para tendência da pessoa a evitar os estímulos que lhe
possam mobilizar reações emocionais e sentimentos para o mundo exterior, também pode
sinalizar depressão como um traço da personalidade.

Quadro 3- Prancha VII


Mobilização latente: figura materna, figuras femininas. Como lida com a mãe
primitiva, o feminino maternal, o vazio.
Associação livre: “são duas meninas dançando, dois cachorros.”
Inquérito: “vejo duas meninas dançando e dois cachorros, como se estivessem vestidos,
estão em pé...” esta foi a prancha que a paciente mais gostou.
Fonte – Produzido pelo autor do trabalho

Análise qualitativa da prancha VII- capacidade de relacionamento, interesse pelos


outros, imaturidade, impulsividade, inabilidade para encarar problemas da vida e busca
cuidados. Sinaliza também rebeldia manifestada por atividade de oposição indireta ou
camuflada.
Segundo Traubenberg (1998), a representação do objeto no borderline evoca respostas de
medo, abandono, vazio que provocam uma forte sensibilidade à rejeição, o temor à solidão e
ao conflito com o outro. Embora o borderline tenha uma necessidade de conexão com os
outros, na tentativa de preencher o vazio interno, manifesta-se diante deste outro com
sentimentos de raiva e ódio, decorrentes de sensação de rejeição incompreensão ou
vitimização.

Quadro 4- Prancha IX
Mobilização latente: figura materna, conflitos, angústias e tensões existenciais. Como
lida com a regressão, o arcaico, o materno pré-genital (uterino), a gravidez, o
nascimento.
Associação livre: “esse é que não dá para ver nada! Uma caveira, e no olho sai fogo e
pela boca sai fumaça.”
Inquérito: “uma caveira saindo fogo pelos olhos e fumaça pela boca”
Fonte – Produzido pelo autor do trabalho

Concernente à resposta da cor cromática (C) sugere descontrole afetivo-


emocional, Perda patológica do controle emocional, Emocionalidade explosiva, irritabilidade
e instabilidade afetiva.
Análise qualitativa da prancha IX- Demonstra sentimento de culpa, preocupação
oral, hostilidade e impulsos destrutivos, tendência a comportamento depressivo e masoquista.
Diante de situação de tensão, em que os sentimentos de insegurança se elevam, tende a não ter
condições de suportá-la adequadamente, faltam-lhe condições de controle sobre a ansiedade e
para suportar frustrações. Distúrbios sérios de percepção associado a desajustamento social,
tensão interna. Estado depressivo com ideias de suicídio. Descontrole emocional, dificuldade
de adaptação afetiva e de relacionamento com as pessoas. Demonstra fraqueza, passividade,
pessoa facilmente manipulável.
De acordo com a resposta dada na prancha IX, observa-se a vivência da
dependência com sentimentos de culpa, hostilidade. Também demonstra dificuldade de
adaptação afetiva e preocupação oral, ou seja, uma vinculação prejudicada com a figura
19

materna, o desejo de estar religada à mãe, esta regressão se observa por meio do alcoolismo
(VI, IX).
Segundo os achados, Amanda utiliza um funcionamento regressivo no
enfrentamento de crises e utiliza o corpo como meio de expressar seu sofrimento. Além,
disso, emite comportamento de retomar a relação primitiva com a mãe, ou seja, ser alimentada
por ela novamente. O álcool aparece como objeto de apoio, do colo e adormecimento dos
sentidos.

5.3.2 Impulsividade

Quadro 5- Prancha III


Mobilização latente: relacionamento interpessoal, integração com as pessoas, complexo
de Édipo. Como lida com as representações de si e dos outros, a descoberta do outro e
o tipo de relação procurada.
Associação livre: “avi, credo! Duas galinhas vestidas de roupa. Dois passarinhos
mortos”
Inquérito: “duas galinhas vestidas de roupa, dois passarinhos caindo mortos, é como se
tivesse vendo sangue sendo derramado, todo ensanguentado. É o jeitinho deles, das
asas”
Fonte – Produzido pelo autor do trabalho

A resposta C indica que a pessoa ao ser mobilizada afetiva e emocionalmente,


sofre dificuldades em reagir de modo adequado quanto à adaptação no relacionamento
interpessoal. Controles emocionais frágeis que podem interferir nas relações interpessoais.
Aponta para a necessidade de se proteger, reflete imaturidade e personalidade desenvolvida
inadequadamente. Impulsos destrutivos e sádicos, mas com perturbação ao expressá-lo. Indica
perturbação emocional violenta, falta de controle emocional e agressividade. Humor ansioso
e depressivo, bem como antecipação mórbida da dor.
Desta forma estes achados corroboram com a história de Amanda por apresentar
comportamentos impulsivos, tentativas de suicídio, agressões físicas a terceiros, uso abusivo
de substâncias psicoativas. Coles (1997) destaca que a impulsividade borderline parece estar
relacionada à desesperança e à sensação de vazio de sentido na vida. A crença de estar sem
apoio e a falta de esperança no futuro levam ao desespero, aos atos impulsivos e a situações
de risco.

5.3.3 Representação de si – Integração da personalidade

Quadro 6- Pracha v
Mobilização latente: fala da autoimagem e identidade.
Associação livre: “um inseto com asas”
Inquérito: “vejo um inseto com asas, um negocinho na cabeça e as pernas. Vi no
todo...”
Fonte – Produzido pelo autor do trabalho

Essa prancha remete a expressão da realidade, narcisismo, a própria pessoa. Como


lida com o sentimento de integridade somato-psiquica, o conceito de si, a realidade objetiva.
Demonstra sentimento de inadequação devido à fragilidade de seu ego o que leva a um fraco
contato com a realidade e incerteza interior. Chabert (2004) afirma que no borderline há uma
20

falta de identidade integrada e esta é permeada por sentimentos de vazio crônico. A


experiência subjetiva sobre as percepções de si e dos outros tornam-se contraditórias,
empobrecidas e superficiais.
A análise qualitativa revelou questões relacionadas a tensões existenciais, à
inadequação social, impulsos destrutivos, imaturidade e personalidade desenvolvida
inadequadamente, fixação materna, descontrole emocional, oposicionismo e dependência,
humor deprimido com ideias de suicídio. De forma geral, observou-se humor ansioso e
depressivo e sentimentos de insegurança e insuficiência de recursos para lidar com tensões e
frustrações. Comportamento impulsivo e dependência de objetos.

6 CONCLUSÃO

O estudo permitiu uma melhor compreensão da psicodinâmica do transtorno de


personalidade borderline. Por meio do psicodiagnóstico obteve-se uma análise do quadro
psicológico da paciente, pois os comportamentos sociais inadequados, a pouca
disponibilidade funcional e a pouca evolução terapêutica não eram fatores agravados
decorrentes apenas da questão da dependência química, mas também de um transtorno de
personalidade.
A partir do psicodiagnóstico, concluiu-se que o quadro da paciente trata-se de um
transtorno de personalidade borderline, e a partir deste diagnóstico houve um
redirecionamento no tratamento. A perspectiva quanto ao planto terapêutico foi ampliada
seguindo outras diretrizes de tratamento para melhor atender as demandas da paciente que
envolve não apenas a questão do abuso do álcool, mas implica na dinâmica de sua
personalidade, das suas relações com o outro, do controle de impulsos, da continência à sua
afetividade.
Contudo, ter uma visão mais complexa significa ampliar também as
possibilidades terapêuticas desta paciente, o que antes era visto apenas sob uma vertente, a da
dependência química, agora se expandiu para o contexto subjetivo de sua personalidade e
contextos sociais, significando o uso do álcool como objeto de apoio para uma personalidade
dependente e uma afetividade instável. Os dados oferecem portanto, informações essenciais
para traçar estratégias a fim de reestabelecer os vínculos a partir de recursos que favoreçam
os sentimentos de valorização e apoio.
O psicodiagnóstico possibilita pensar o seguimento do tratamento respaldando um
plano terapêutico baseado nas demandas da paciente, contemplando os aspectos da
personalidade instável, emocionalidade, impulsividade e comportamentos destrutivos como as
tentativas de suicídio e agressividade direcionadas a outros.
Os procedimentos adotados quanto ao plano terapêutico veio corroborar com a
estratégia já descrita pelo estudo de Dal’Pizol et al (2003), em um programa piloto de
atendimento a portadores de transtorno de personalidade emocionalmente instável do tipo
limítrofe do ambulatório de Melanie Klein, localizado no hospital psiquiátrico São Pedro.
Este programa constitui-se em torno de quatro eixos que podem ser descritos: psicoterapia
individual de orientação analítica, grupoterapia de orientação analítica, tratamento
farmacológico e intervenções sociais.
No caso de Amanda, o seu atendimento assemelha-se ao devido programa do
ambulatório de Melanie Klein, com algumas ressalvas. Na proposta terapêutica do CAPS-ad
da Ceilândia/DF constitui-se, inicialmente de psicoterapia individual semanal, e
21

posteriormente quinzenal; grupoterapia semanal, tratamento farmacológico e


acompanhamento quinzenal com a terapia ocupacional, e atendimentos breves com o serviço
social. Neste sentido a maior diferenciação do serviço do CAPS se dá pela ausência das
intervenções sociais por meio das visitas domiciliares que se constitui uma intervenção de
aproximação do meio social da paciente. O outro aspecto de diferenciação do CAPS é a
atuação da terapia ocupacional explorando do potencial criativo da paciente como também se
destaca o papel do serviço social no sentido de trabalhar aspectos de readaptação ao trabalho,
e ressocialização através de cursos profissionalizantes ou a práticas recreativas, esportivas
como por exemplo, a participação semanal em academia da cidade e serviço voluntariado.
Na entrevista após o psicodiagnóstico, observou-se um maior envolvimento da
paciente com o tratamento; passou a ter uma melhor participação nos grupos terapêuticos,
mostrou-se mais colaborativa e comunicativa. Observou-se mudança na aliança terapêutica,
pois a paciente passou a confiar mais conteúdos sigilosos a terapeuta, como questões
relacionadas a conflitos sexuais e condutas manipuladoras com o ex-companheiro. Romaro
(2002) afirma que o estabelecimento de uma aliança terapêutica é algo particularmente difícil,
devido alta probabilidade de ocorrência de manifestações transferenciais e
contratransferenciais intensas, rápidas, instáveis, exigindo que o terapeuta seja ativo, flexível
e continente. Ressalta ainda que a eficácia do processo terapêutico esta intimamente
relacionada também aos aspectos narcísicos do terapeuta.
Observou-se um comprometimento com a diminuição e modificação do padrão
de uso de álcool. Também se notou redução dos comportamentos autodestrutivos como as
tentativas de suicídio, pois no início do ano/2014 até o mês de maio, houve duas tentativas de
autoextermínio, porém durante o processo psicodiagnóstico foi realizado procedimento de
continência emocional através da atuação da equipe interdisciplinar o que teve repercussão
positiva no tratamento da paciente de forma que ela beneficiou-se do ambiente continente do
setting terapêutico.
A exploração do caso e a elaboração do psicodiagnóstico foram realizadas tendo
em conta a análise da história clínica da paciente e o recurso a meios auxiliares de
diagnóstico. O processo de intervenção passou pela possibilidade de a paciente verbalizar os
seus conflitos e angústias no sentido de desenvolver atitudes menos destrutivas e consequente
capacidade de enfrentar situações desestabilizadoras de forma a aumentar a eficácia
adaptativa de Amanda sendo integrante e responsável da sua própria história. Neste sentido, o
acompanhamento psicológico da paciente borderline constitui um desafio na atual prática
clínica.
O enquadramento das vivências de Amanda revelou uma capacidade insuficiente
para transformar os elementos internos em elementos pensáveis, encontrando-se a paciente
impedida de pensar sobre os conteúdos psíquicos mais complexos, colocando-se sempre à
beira da ação. Verificou-se uma vivência de angústia e um sofrimento significativo, em que a
forma de ultrapassar as suas crises é agindo no sentido de procura constante de um continente
(VIEGAS, 2007). Amanda desorganiza-se em face de situações de separação, evidenciando o
sentimento de perda e abandono.
Desta forma, o psicodiagnóstico favoreceu a compreensão da psicodinâmica da
paciente repercutindo no seu tratamento, pois neste sentido, são observados os fatores que têm
vindo a ser descritos como elementos relevantes para o resultado satisfatório do processo
terapêutico. Mais especificamente, a delimitação e manutenção do setting, o estabelecimento
de uma aliança terapêutica positiva e o estabelecimento dos limites permite colocar ordem nas
vivências caóticas desta paciente, possibilitando a continuidade do tratamento (CUNHA;
AZEVEDO, 2001: MCWILLIAMS,2005). A análise deste caso veio a corroborar com a
hipótese já descrita por outros estudos de que é possível acompanhar com sucesso estes
pacientes dentro da psicoterapia.
22

Este envolvimento da equipe foi fomentado pela construção do processo


psicodiagnóstico compreensivo, que permitiu uma melhor aproximação dos profissionais,
possibilitando integração do caso pela equipe e como resultado a ampliação do plano
terapêutico. Neste sentido, o estabelecimento de uma aliança terapêutica positiva pela equipe
e a manutenção do setting proporcionou maior controle de impulsos e uma melhora
sintomática.

Na análise documental (prontuário) e na última entrevista nos pós-


psicodiagnóstico, observou-se não apenas a estabilização de alguns sintomas, como por
exemplo, os sintomas psicóticos e clínicos, mas principalmente a aquisição de um nível de
funcionamento mais satisfatório. A apresentação de modelos de identificação contribuiu para
o fortalecimento do ego e Amanda caminha para relações objetais mais estáveis. Destaca-se
assim, a coesão e o cuidado da equipe quanto à construção do setting terapêutico continente
para a paciente, pois é importante ressaltar a ideia de estabilidade que um tratamento bem
organizado transmite ao paciente borderline. Neste caso a paciente passou a sentir-se mais
confiante e acolhida ao perceber que pode contar como um serviço apto a corresponder às
suas necessidades.
Portanto, os resultados obtidos no caso de Amanda foram proporcionados a partir
de uma avaliação psicodiagnóstica a qual trouxe informações refinadas e especificas do
funcionamento psicodinâmico e estrutural da paciente, possibilitando assim uma intervenção
mais adequada e a compreensão do real prognóstico do quadro.

A CASE STUDY ON BORDERLINE DISORDER THROUGH PSYCHODIAGNOSTIC

Abstract

This work aims the study of borderline personality disorder through the case study of a patient
that has been caring in CAPS in Ceilândia/DF. It is a work developed in the context of
treatment for chemical dependency. Because of the demand of little progress in treatment,
inadequate social behavior and labor unavailability, it was realized the need to conduct the
psychodiagnosticto clarify the diagnosis of the patient in order to optimize her treatment.
Thus this study aims to understand the psychodynamics of borderline personality disorder
through psychodiagnostic. The procedure of psychodiagnostic has been done through
individual interviews and psychometric tests (Beck Scale) and projective tests (Rorschach and
HTP). It was observed that the psychodiagnostic can contribute significantly in an
interdisciplinary context because it provides the access to specific and refined information
about the psychodynamic and structural functioning of the patient and an optimization of the
treatment with more appropriate therapeutic intervention and understanding the real prognosis
of psychopathological condition.

Keywords: psychodiagnostic. Borderline. Rorschach. HTP. Psychodynamics.


23

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25

APÊNDICE A – Tabela do psicograma do Rorschach

Tabela 1- PSICOGRAMA DO RORSCHACH

∑RESPOSTAS 15 Na média Capacidade de


observação e de
análise normais. Bons
recursos adaptativos
TMR 35,60 Acima da média Dificuldades
intelectuais, de
relacionamentos.
Tensão , dificuldade
de ordem depressiva
TMD 63,24 Acima da média Dificuldade de
ajustamento em
função do bloqueio,
depressão, ou estado
pré-psicótico.
G% 53,33 Acima da média Ambição desmedida,
fuga, fantasia, visão
infantil da realidade,
egocentrismo.
D% 40 Na média Atenção ao concreto,
ao que é objetivo,
inteligência prática.
∑Dbl 01 ---------- Indica recursos para
tolerar situações
ansiogênicas.
∑F 40% Na média Expressão lógica,
racional e intelectual
da percepção,
controle geral sobre
os dinamismos
psíquicos, impulsos e
reações afetivo-
emocionais.
F% 100% Acima da média Rigidez do raciocínio
lógico.
∑K 01 Abaixo da média Ansiedade, inibição,
depressão, recursos
imaginativos
limitados.
∑ Kan 3,5 -------------- Reações adaptativas
maníacas
Kob 01 --------------- Capacidade de
adaptação
C 0,5 -------------- Descontrole
26

emocional,
emocionalidade
explosiva,
irritabilidade e
instabilidade afetiva.
FC´ 01 -------------- Depressividade sobre
controle.
Clob 01 --------------- Tendência da pessoa
a evitar estímulos
que lhe possam
mobilizar reações
emocionais e
sentimentos para o
mundo exterior,
depressão como
traço de
personalidade.
FE 0,5 -------------- Tendência a
intelectualização
como defesa.
H% 6,66 ----------- Dificuldade
interpessoal
(H) 01 ------------ Relacionamento
interpessoal receoso,
cauteloso e
controlador,
característica de
transtorno
psicossexual.
A% 30 Na média Flexibilidade e
capacidade de
adaptação

Fonte – Produzido pelo autor do trabalho


27

ANEXO A – Desenhos do HTP


28
29
30

ANEXO B – Protocolo e psicograma do Rorschach

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