FICHA DE DERIVACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE INGRESO A TALLER LABORAL

FECHA: __/__/____

1- ANTECEDENTES GENERALES DEL ALUMNO/A

 Nombre: __________________________________________________________________
 Fecha de Nacimiento:________________________________________________________
 Edad:_____________________________________________________________________
 Rut:______________________________________________________________________
 Establecimiento educacional de procedencia:______________________________________
 Nombre del o la apoderado/a:__________________________________________________
 Teléfono de contacto:________________________________________________________

2- MARQUE CON UNA X LA NECESIDAD EDUCATIVA ESPECIAL PERMANENTE QUE

POSEE (DIAGNÓTICO VIGENTE)

______ DICAPACIDAD INTELECTUAL LEVE (DIL)

______ DISCAPACIDAD INTELECUTAL MODERADA (DIM)
______ DISCAPACIDAD INTELECTUAL SEVERA (DIP)
 3- AÑO Y CURSO DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO ACTUAL:
__________________________________________________________________________

4- AÑO DE INGRESO AL PROGRAMA P.I.E DEL ESTABLECIMIENTO

ACTUAL:__________________________________________________________________

5- EN RELACIÓN AL A LA CONDUCTA ADAPTATIVA DEL ALUMNO/A DENTRO DEL

CONTEXTO ESCOLAR, FAMILIA Y SOCIAL (SEGÚN LA INFORMACIÓN QUE USTED
POSEE) MARQUE CON UNA X LAS ÁREAS DONDE SE EVIDENCIAS DIFICUTLADES:

___ Consumo problemático de drogas

___ Baja autoestima

___ Dificultad para recordar trayectos de desplazamiento habituales (camino a casa, dentro del
establecimiento, etc.).

___ Dificultad para entablar relaciones sociales significativa dentro de su grupo de pares

___ Dificultad para comprender instrucciones simples y complejas

___ Dificultad para recordar fecha significativas, compromisos, RUT, fecha de nacimiento, etc.

___ Dificultad de ubicación temporal (no recordar el día, mes, año o fecha actual)

___ Familia presente con conductas negligentes (abandono emocional, no proveen las condiciones
normales para un adecuado desarrollo del menor, etc.)
___ Establecimiento de vínculos familiares basados en la violencia sostenida (violencia psicológica,
económica, física, etc.)

___ Adultos del grupo familiar con escolaridad incompleta y/o con precariedad laboral

Otras:
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________________________________________________________________________________
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6- ANTECEDENTES DE LA PERSONA QUIEN DERIVA

- NOMBRE:_________________________________________________________________
- CARGO:__________________________________________________________________
- MAIL: ____________________________________________________________________