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NUTRIÇÃO PARENTERAL

Fabiana Moreia Pontes


Maria Rita Carvalho Garbi Novaes
Cira Ferreira Antunes Costa
Paulo Roberto Margotto
Marina Ramthum do Amaral
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013,
Editado por Paulo R. Margotto

O início da nutrição clínica contemporânea é talvez melhor identificado com a


descoberta da NPT, na Universidade da Pensilvânia, em 1968, por Stanley Dudrick. Nesta
mesma época foi observado que a vida humana pode ser totalmente mantida com o uso de
alimentação intravenosa completa, conforme realizado em uma criança sem o trato
gastrointestinal funcionante. Estas informações foram o início do subseqüente uso mundial
de nutrição parenteral em pacientes hospitalizados. A composição inicial das dietas
parenterais foi extrapolada das referências das necessidades nutricionais e adultos normais
mantendo dietas orais.
Um dos grandes avanços na alimentação intravenosa foi a identificação de um
método de acesso para infundir fórmulas hipertônicas sem produzir flebite. A despeito de
que no começo o acesso pela veia subclávia associou-se a morbidade moderada, tornou-se
aparente que a inserção adequada e supervisionada desses cateteres poderia permitir a
infusão de nutrição parenteral com um mínimo de morbidade.
Durante os anos 80 ocorreu o advento das formulações parenterais especializadas.
Uma das primeiras foi a dieta enriquecida com aminoácidos de cadeia ramificada. Maior
atenção foi dirigida à sensibilidade e especificidade destes estudos em adição à importância
do controle apropriado a cada população de pacientes. Começou-se um estudo da
freqüência de complicações sépticas nos pacientes submetidos à nutrição parenteral pré-
operatória.
A nutrição parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados de
assistência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes através do sistema
digestório, em quantidade e qualidade que atendam às suas necessidades metabólicas. A NP
é indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, mediante o fornecimento de
energia e proteínas para prevenir o catabolismo protéico do paciente, em regime hospitalar
ou domiciliar.
Esta modalidade de terapia nutricional exige o comprometimento e a capacitação de
uma equipe multiprofissional visando à garantia da sua eficácia e segurança. Esta equipe
deve ser constituída por médicos, farmacêuticos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos,
fisiatras, entre outros, resultando em ações mais especializadas ao paciente.
Este capítulo visa discutir estudos publicados em revistas indexadas no Brasil e no
exterior, descritos nas bases dados: Medline, Lilacs e Scielo, sobre os aspectos principais da
nutrição parenteral em neonatologia, considerando a composição e a manipulação da
nutrição parenteral, problemas relacionados à NPT em neonatos e a gestão, a avaliação e a
informatização dos protocolos, prescrições e serviços.

INDICAÇÕES

A nutrição parenteral é necessária nos casos em que a alimentação oral normal não é
possível, quando a absorção de nutrientes é incompleta, quando a alimentação oral é
indesejável e principalmente quando as condições acima estão associadas ao estado de
desnutrição.
Entre as indicações clássicas em recém nascidos (RN) podem ser destacados os
seguintes casos: RN desnutridos; RN em estado hipercatabólico; RN PT < 1.500g que não
tenham expectativa de receber nutrição enteral em 3 dias; RN com obstrução no trato
gastrintestinal (TGI); quando TGI é insuficiente para suprir as necessidades do paciente;
quando a dieta enteral for suspensa por mais de 3 dias.

CONTRA-INDICAÇÕES
Como contra-indicações podem ser destacados os casos de: pacientes hemodinamicamente
instáveis; anúria sem diálise; graves distúrbios hidreletrolíticos ou metabólicos; pacientes
terminais.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

A NP pode ser administrada por via central ou periférica.


A via periférica é utilizada para infusão de soluções hiposmolares (até 600
mOsm/L), hipotônicas (concentrações de glicose < 12,5%) e por período inferior a 14 dias.
Quando a via central for necessária, dá-se preferência por acesso venoso através da
via percutânea pelo menor risco de infecção.
A via de acesso da emulsão de NP deve ser exclusiva para esta finalidade.

COMPOSIÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL EM RECÉM NASCIDOS

O suporte nutricional ótimo, tanto para a manutenção como para a repleção da


composição corporal normal, depende de uma provisão adequada deve prever água,
carboidratos, gorduras, aminoácidos, eletrólitos, micronutrientes e vitaminas.
A formulação de solução de NPT deve ser adaptada às necessidades individuais de
cada paciente, devendo sofrer alteração em sua composição na medida da variação das
condições mórbidas do paciente.

1. Necessidades hídricas

As necessidades hídricas dos RN são variáveis, dependendo da idade gestacional


(IG) e pós-conceptual e das condições clínicas associadas (Figura 1).
Para uma racional fluidoterapia ao RN é necessário o valor da composição renal da
água corporal e as vias pelas quais a água e solutos são perdidos do corpo.
Água fecal: 7 mL/Kg/dia
Urina: 1 a 2 mL/Kg/dia
Insensível: (perda de água da árvore respiratória durante a respiração e evaporação da pele).
RN a termo: 20-25 mL/Kg/dia (nos primeiros 3 dias).
Em RN prematuros é sugerido a administração de 45-55 mL/Kg/dia.
As perdas insensíveis no RN em 24h variam com o peso de nascimento
700-1000g: 82 mL/kg
1001-1250g: 56 mL/kg
1251-1500g: 46 mL/kg
> 1500g: 26 mL/kg

Figura 1. Fatores ambientais que afetam a perda de líquidos:


Hiperatividade ↑ 30-50%
Pré-termos ↑ 100-300%
Calor radiante ↑ 50-100%
Fototerapia ↑ 30-50%
Hipertermia ↑ 30-50%
Taquipnéia ↑ 20-30%
Incubadora c/ umidificação ↓ 50-100%
Uso de Hood na incubadora ↓ 30-50%
Uso de cobertor plástico sob calor radiante ↓ 30-50%
Intubação traqueal com umidificação ↓ 20-30%

Outros fatores que podem aumentar as necessidades líquidas do RN:


- Uso de diurético
- Glicosúria
- Diarréias, vômitos, aspiração, fístulas intestinais

Fatores que podem diminuir as necessidades líquidas do RN:


- Hipotermia
- Insuficiência renal
- Asfixia
- Secreção inapropriada do hormônio antidiurético
- Insuficiência cardíaca

Oferta de fluidos (ml/kg)


Iniciar com 60-80 mL/Kg/dia de solução glicosada que fornecerá ao RN prematuro
4-6mg/kg/min e ao RN a termo, 5-8mg/kg/min de glicose. A concentração de glicose assim
usada não deve ultrapassar de 12,5% quando usada em veia periférica e 20% na veia
central. Aumentar o volume líquido em 10 mL/Kg/dia (o máximo 150 mL/Kg/dia).

Condições que afetam os requerimentos de fluidos


- RN sob fototerapia: + 20 mL/kg/dia
- RN com distúrbio de concentração renal: - 60 mL/kg + volume urinário
- RN com insuficiência cardíaca: - 30 mL/kg
- RN em ventilação mecânica: - 10 mL/kg

2. Aminoácidos
A administração de aminoácidos (AA) tem como objetivo minimizar o catabolismo
protéico existente nos recém-nascidos, principalmente nos RN pré-termos extremos.
Schutzman (2008), Rua JL e cl (2006) e Kuzma-O'Reilly (2003), em estudos
realizados em recém nascidos prematuros, sugerem que o início precoce de aminoácidos na
NPT juntamente com os demais macronutrientes podem melhorar a ingestão calórica e
ganho de peso de prematuros.
As soluções de AA tentam assemelhar-se ao aminograma plasmático de RN
alimentados com leite humano. As necessidades de AA para o RN variam de 2 a 3g/kg/dia e
para uma melhor retenção nitrogenada são necessárias em torno de 24 kcal não protéicas
por grama de AA (relação nitrogênio/calorias não protéicas ao redor de 1:150).
Os AA são iniciados no 1º dia de via na dose de 1g/kg/dia com aumentos sucessivos
de 0,5g/kg/dia até dose máxima de 3g/kg/dia.
Das soluções existentes de AA a 10%, cada 1 ml equivale à aproximadamente 1
mOsm e contém 0,1g de proteína.
Os AA essenciais são: cisteína, taurina, tirosina e glutamina. As soluções
disponíveis no mercado não contêm glutamina e contém quantidades insuficientes de
cisteína.
Para os pacientes com insuficiência renal, usamos o Nefroamino R a 6,9%
(1g=2.7cal) (contém 8 aminoácidos essenciais e histidina, que é essencial no pacientes
urêmicos). O NefroaminoR ajuda a melhorar o balanço nitrogenado por reduzir a uremia
graças à formação específica da sua mistura.
Para os pacientes com hepatopatias, usar o HepatoaminoR a 8% (1g=3.8cal)

3. Lipídios

São importantes para o fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE) quando o


RN não está recebendo alimentação enteral.
Existem soluções contendo apenas triglicerídeos de cadeia longa (TGCL) e soluções
mistas com 50% de triglicerídeos de cadeia média (TCM). A vantagem das soluções com
TCM é que não há necessidade de carnitina para sua oxidação. A carnitina facilita o
transporte dos triglicerídeos para dentro da mitocôndria para oxidação.
As soluções disponíveis atualmente para nutrição parenteral não contêm carnitina, e
seu uso ainda é controverso.
Quanto à concentração, existem soluções de lipídeos com 10 e 20%. As soluções a
20% são preferíveis, pois têm quantidade calórica maior em menor volume e
principalmente, pela menor relação fosfolipídeos/triglicerídeos o que facilita a depuração
plasmática.
Tem osmolaridade baixa próxima à do plasma. Cada 1 mL de lipídeo a 10 ou 20%
têm 0,28 mOsm a 0,35 mOsm.
Das soluções disponíveis no mercado o “Lipofundim” contém TCM.
Não se comprovou a relação dos lipídeos com diminuição da coagulação e
imunidade. Com uso do lipídeo pode ocorrer colelitíase e colecistite.
Quanto a hiperbilirrubinemia indireta com níveis próximos aos indicativos de
exsanguíneotransfusão: para os RN <1000g usar uma dose máxima de 0,5g/Kg; nos RN
entre 1000 e 1500g, dose máxima de 1g/Kg e nos RN >1500g, usar dose máxima de
2g/Kg/dia.
Os Lipídeos podem aumentar a pressão na artéria pulmonar via produção de
tromboxane (3g/Kg/dia de lipídeo pode aumentar em 45% a pressão da artéria pulmonar).
Devem ser iniciadas no 2º dia na dose de 0,5g/kg/dia com aumentos diários de
0,5g/kg/dia até dose máxima de 3g/kg/dia. A velocidade de infusão deve ser respeitada para
facilitar o clearance, não excedendo 0,16g/kg/hora.
Cada 1mL de Lip. 10% contém 0,1g de Lipídeo.
Cada 1mL de Lip. 20% contém 0,2g de Lipídeo
Cada 1g de lipídeo fornece 9 Kcal

4. Carboidratos

É a principal fonte energética durante a NP, sendo responsável por 40 a 55% do


suporte calórico total e em torno de 60% das calorias não protéicas.
Deve-se iniciar com infusão de 4 a 6 mg/kg/min e aumentando-se conforme a
tolerância até máximo de 12mg/kg/min.
Um fator limitante à infusão de carboidratos (CH) é a concentração que não deve
exceder 12g% em veia periférica.
A ocorrência de hiperglicemia é freqüente, principalmente no prematuro, devido à
sensibilidade diminuída à insulina.
A oferta excessiva de CH (> 7mg/kg/min) leva à sua conversão em gordura
(lipogênese) com maior quociente respiratório resultando em maior consumo de O2 e maior
produção CO2.
Cada 1g de CH fornece 3,4 Kcal.

4.1. Necessidades calóricas de carboidratos

A taxa metabólica basal no RN é de 55 Kcal/kg/dia. Para um crescimento adequado


são necessários 120 Kcal/kg/dia.
Para melhor retenção protéica, são necessários 24 kcal não protéicas para cada
grama de AA.
De forma ideal, os CH devem corresponder a 60% das calorias não protéicos e os
lipídeos a 40%. Do aporte calórico total (ACT) as calorias devem ser distribuídas dessa
forma:
30 – 40%: Lipídeos
15% :AA
45 – 50%: CH
Iniciar desmame na NP quando a taxa calórica oral atingir 60 a 80 Kcal/kg/dia e
suspender NP quando se atingir 100 Kcal/kg/dia.

5. Eletrólitos

São elementos importantes na NP para evitar distúrbios hidreletrolíticos, uma das


complicações mais freqüentes na NP (Figura 2).
-SÓDIO
Inicia-se no 2º dia de vida na dose de 1 mEq%, com aumentos diários até a dose de
3mEq% no 4º dia de vida.
NaCl 20% - 1ml = 3,4 mEq.
Para os RN abaixo de 1000g, sugere-se iniciar o sódio após 72h de vida, depois de
estabelecida a diurese e a avaliação do nível sérico.
-POTÁSSIO
Inicia-se no 2º dia de vida, pós-diurese, na dose de 0,5 mEq%, com aumentos
sucessivos na ordem de 0,5 mEq% atingindo depois de 3º dia, 2 mEq% até o máximo de 4
mEq%.
KCl 10% - 1ml = 1,4 mEq.
Para os RN abaixo de 1000g, sugere-se iniciar o potássio após 72h de vida, depois
de estabelecida a diurese e a avaliação do nível sérico (Consulte o capítulo Recém-Nascido
de Muito Muito Baixo Peso)
-CÁLCIO
Inicia-se desde o 1º dia de vida na dose de 200 a 800mg/kg/dia, na forma de
gluconato de cálcio 10% (2 a 4 mEq/kg).
Para o recém nascido, sugere-se prescrever o gluconato de cálcio de 10% EV lento
de 6/6h, diluído em um volume de 2,3 vezes de água destilada. Em RN < 1500g, sugere-se
400mg/kg (4ml/kg) por dia.
Gluconato de cálcio a 10%: 1mL = 0,5 mEq = 100mg de gluc. de cálcio = 9,6mg de
cálcio.
O cálcio (Ca), fósforo (P) e magnésio (Mg) deverão estar presentes dando
preferência atualmente às formulações de fósforo orgânico (glicero-fosfato de cálcio) pelo
fato de que formulações contendo sais de cálcio e fósforo poderem precipitar. A
solubilidade do Ca e P dependem das relações de concentração de ambos, pH, temperatura
e concentração de aminoácidos.
Devido às limitadas doses de Ca e P, os RN prematuros exclusivamente em NP
podem desenvolver osteopenia.
-MAGNÉSIO
Recomenda-se a administração em RN na dose de 0,5 mEq/kg/dia
Sulfato de Magnésio 12,4% - 1ml = 1 mEq.
Sulfato de Magnésio 50% -1ml = 4 mEq.
-FÓSFORO
Inicia-se no 1º dia de NP na dose de 0,5mL/kg/dia de fósforo Ac. que equivale a
1,0met/kg/dia de Fósforo (50mg/kg/dia) e de Potássio. Procura-se manter relação
Cálcio/Fósforo de 2:1.
Existem no mercado, muitas opções de eletrólitos na forma de sais de cloreto, acetato,
gluconato, fosfato e sulfato, com estabilidade e solubilidades variadas (vide tabela a
seguir).

Tabela 2. Soluções eletrolíticas utilizadas na nutrição parenteral do recém nascido


Produto Cátion Ânion
mEq/ml Mg/ml mEq/ml mg/ml
Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7* 43,4
Acetato de sódio 2 mEq/ml 2,0 46,0 2,0 118,1
Acetato de potássio 2 meq/ml 2,0 78,2 2,0* 117,9
Bicarbonato de sódio 10 % 1,2 27,4 1,2 72,6
Cloreto de sódio 3 % 0,5 13,1 0,5 20,2
Cloreto de sódio 10 % 1,7 39,3 1,7 60,7
Cloreto de sódio 20 % 3,4 78,6 3,4 121,4
Cloreto de sódio 4 mEq/ml 4,0 92 4,0 141,8
Cloreto de potássio 19,1% 2,6 100,1 2,6 90,9
Cloreto de potássio 2 mEq/ml 2,0 78,2 2,0 70,9
Fosfato diácido de potássio 25 % 1,8 71,8 1,8*# 57,0#
Fosfato monoácido de potássio 25 % 2,9 112,3 1,9*# 44,5#
Fosfato de Sódio 2 mEq/ml 2,0 46,0 1,1*# 34,2#
Fosfato de potássio 2 mEq/ml 2,0 96 1,1*# 34,2#
Gluconato de cálcio 10 % 0,5 8,9 0,5 87,0
Sulfato de magnésio 10 % 0,8 9,9 0,8 39
Sulfato de magnésio 20 % 1,6 19,8 1,6 78,0
Sulfato de magnésio 50 % 4,0 49,5 4,0 195,0
Sulfato de magnésio 1 mEq/ml 1,0 12,2 1,0 48,1

6. Micronutrientes

Os micronutrientes são essenciais na manutenção da função cardíaca, mineralização


do esqueleto, função dos sistemas nervoso, muscular e enzimático. São metais que fazem
parte do núcleo das chamadas metaloenzimas. A deficiência desses elementos pode estar
presente especialmente no RNPT durante a NP. Na tabela 3 são destacadas as soluções de
micronutrientes disponíveis no mercado.
A deficiência de zinco causa um quadro semelhante à acrodermatite enteropática,
devendo suplementar esse elemento na dose 400mcg/kg/dia para todos RNPT.
Se o jejum se prolongar por mais de 2 semanas outros micronutrientes são necessários
como cobre, manganês, selênio, cromo, molibdênio e iodo.
Os pacientes com NP prolongada podem acumular alumínio, sobretudo se houver
insuficiência renal, com possível aparecimento de leucomalácia e encefalopatia.
Entre as soluções disponíveis no mercado estão o Oligoped, na concentração
sugerida a RN de 1,0mL/Kg/dia e o Ped Element na concentração sugerida a RN de 0,2
mL/Kg/dia. Os oligoelementos devem ser iniciados quando a NP se prolongar por mais de
7 dias.

Tabela 3. Soluções de micronutrientes disponíveis no mercado.


Oliped 4®* Oligoelementos pediátrico ®* Ped. Element ®*
Zinco 100 μg 100 μg 500 μg
Cobre 20 μg 20 μg 100 μg
Manganês 6 μg 2,0 μg 10 μg
Cromo 0,17 μg 0,2 μg 1 μg
*Composição por 1 ml.
Neozinc ® (acetato de zinco): cada ml contém 200 mcg de zinco.
O Cromo é um cofator para a insulina, facilitando a sua ação nos receptores
periféricos. Necessidade: 0,2μg/kg/dia. Por ser eliminado pelo rim, não suplementar o
cromo na insuficiência renal.
O Manganês é um cofator para muitos sistemas enzimáticos e por ser a bile a sua
maior fonte de excreção, deve ser evitada a sua suplementação na presença de colestase. A
exposição crônica ao manganês leva a severa doença neurológica extrapiramidal. Dose:
1μg/kg/dia. Suspender quando houver colestase.
O Zinco tem importante papel na estrutura e função da membrana. Deve ser
suplementado desde o nascimento. Necessidades: 400 μg /kg (RN prematuro) e 250 μg/kg
(RN a termo).
O Cobre é um componente essencial de muitas enzimas oxidativas. O RN tem
estoques hepáticos adequados para manter a necessidade pós-natal por muitas semanas.
Suspender o uso quando houver colestase. Necessidades: 20μg/kg/dia.

7. Vitaminas

Brion LP; Bell EF; Raghuveer TS, 2005, estudaram a importância da vitamina E é
necessária na nutrição do baixo peso ao nascer (VLBW) e em bebês para evitar a
deficiência de vitamina E. No entanto a prolongada ingestão intravenosa de vitamina E > de
4 unidades internacionais (UI) / kg / dia freqüentemente pode ter níveis potencialmente
tóxicos de tocoferol.
Níveis adequados de vitaminas A, C e E são importantes na estabilização de ácidos
graxos poliinsaturados das membranas celulares, diminuindo a gravidade das doenças
pulmonares. Não há formula ideal de polivitamínicos para RN em nosso meio, apesar de ser
evidente a necessidade das vitaminas (Tabela 4).

Tabela 4. Recomendações diárias de vitaminas para neonatos a termo e prematuros.


Vitaminas Termo Pré-Termo
Dose/Dia Dose/Kg/Dia
Vitamina A (UI) 2300 932
Vitamina E (UI) 7 2,8
Vitamina K (UI) 200 80
Vitamina D (UI) 400 160
Ácido ascórbico (mg) 80 32
Tiamina B1 (mg) 1,2 0,48
Riboflavina B2 (mg) 1,4 0,56
Piridoxina B6 (mg) 1,0 0,4
Niacina B3 (mg) 17 6,8
Ácido pantotênico B5 (mg) 5 2,0
Biotina – B7 (μg) 20 0,8
Folato B9 (mcg) 140 56
Vit B12 (mcg) 1,0 0,4
Fonte: American Society for Clinical Nutrition

Apesar de estudos evidenciarem que a presença dos lipídeos na solução inibem a


fotoxidação das vitaminas, sugerimos a utilização separadamente de polivitaminas
(A,B,C,D,E), na dose de 1mL/dia e protegidos da luz.

VITAMINA K
É utilizado 0,5mg- 2x/semana.

VITAMINA B12
É utilizada na dose de 50mcg 1x/mês/IM (apresentação 2mL=1000mcg – diluir 2mL
em 8mLde água destilada e fazer 0,5mL).

ÁCIDO FOLÍNICO
É administrado via EV 1x/semana na dose 1mg.

POLIVITAMÍNICO
Usado diariamente em infusão direta lenta. Usamos separadamente na dose de
1mL/dia EV.

8. Outros
8.1. Heparina

A heparina deve ser utilizada com objetivo de ativar lipase lipoprotéica acelerando a
lipólise e para minimizar a presença de trombos na dose de 0,5U/mL de solução quando a
NP for usada por cateter central.

8.2. Insulina

Devido às complicações e dificuldades de ajustes de dose, não é recomendado a


utilização em soluções de nutrição parenteral.

COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL EM RECÉM NASCIDOS

- Relacionadas ao acesso venoso:


Embolia gasosa
Arritmias cardíacas (cateter mal posicionado)
Trombos no cateter
Flebite
Quilotórax
Perfuração e/ou escapes de infusão (pleura, pericárdio, mediastino)
Extravasamento para o canal raquimedular (quando se usa cateter venoso femoral)
- Infecciosas:
Bactérias: Estafilococos coagulase negativa, Bactérias gram-negativas.
Fungos: Cândidas sp, Malassezia furfur
- Metabólicas:
Hiper e hipoglicemia
Hiperamonemia
Hipertrigliceridemia
Colestase
Distúrbios hidreletrolíticos (sódio, potássio, cálcio, magnésio e fósforo).
Acidose metabólica
Doença Metabólica Óssea da Prematuridade

SITUAÇÕES ESPECIAIS

1. RN COM SEPSE
A sepse é uma situação grave e particular, que gera uma agressão orgânica, com uma
conseqüente resposta metabólica e inflamatória. O suporte nutricional adequado pode atuar
modulando a resposta inflamatória sistêmica, contribuindo para reduzir a morbimortalidade
destes RN.
Os efeitos dos macro e micronutrientes no sistema imunológico em
desenvolvimento são bem documentados e a presença de desnutrição no período perinatal
afeta gravemente as defesas do organismo, além de causar danos neurológicos irreversíveis.
Após uma agressão o organismo responde com um quadro inicial de instabilidade
hemodinâmica, denominada fase “EBB” (fluxo), quando o metabolismo energético tende a
diminuir. Quando as condições circulatórias melhoram, ocorre a fase “FLOW” (refluxo),
caracterizada por intenso catabolismo, hipermetabolismo e conseqüente aumento do
consumo de oxigênio. Ocorre ativação do eixo neuroendócrino, com aumento dos
hormônios catabólicos: glucagon, adrenalina e cortisol, e também a produção de citocinas e
eicosanóides (prostaglandinas e leucotrienos) devido à ação da endotoxina bacteriana sobre
o sistema retículo endotelial.
Este quadro de hipermetabolismo compromete a resposta imune, provoca um
quadro de autocanibalismo, devendo ser interrompido com a introdução da terapia
nutricional.
Objetivos da terapia nutricional na sepse:
- Modular as respostas hipermetabólica e imunológica
- Preservar as massas celulares somática e visceral
- Manter a integridade e função da mucosa gastrointestinal, evitando agressão da
barreira mucosa e translocação bacteriana
- Proteger a função hepática e retículoendotelial
- Manter a síntese das proteínas de fase aguda, coadjuvantes da resposta imunológica
- Garantir a cicatrização
- Restabelecer o bom estado nutricional
- Melhorar os resultados clínicos

INÍCIO DA TERAPIA NUTRICIONAL NO RECÉM NASCIDO COM SEPSE


Em paciente hipermetabólico com estabilidade hemodinâmica e transporte de
oxigênio garantidos, a terapia nutricional deve ser iniciada o mais precocemente possível,
entre 12-72h após a agressão orgânica inicial. Deve-se dispor de um meio metabólico
adequado, com boa oxigenação visceral, controle de pH e das perdas hidreletrolíticas.
A via preferencial para a terapia nutricional é a enteral, pois tem menos complicações, mas
nos RN esta é limitada devido à intolerância gastrointestinal e risco de Enterocolite
necrosante, devendo então ser complementada com NP.
É importante manter a alimentação enteral mínima, mesmo que não se consiga progredir
esta dieta enteral até alimentação enteral plena, pois o jejum prolongado causa efeitos
deletérios no epitélio intestinal ( atrofia da mucosa, diminuição da absorção e ausência de
competição da flora intestinal), propiciando a translocação bacteriana, aumentando a
chance de ocorrer enterocolite necrosante e sepse. Além deste efeito protetor à mucosa, a
nutrição enteral melhora a tolerância à glicose.

APORTE CALÓRICO NO RECÉM NASCIDO COM SEPSE

O RN com um quadro de sepse encontra-se em um estado hipermetabólico, com um


gasto energético cerca de 20 a 30% maior que o RN saudável. Embora este RN tenha um
gasto energético maior, a oferta calórica não deve tentar atingir este gasto aumentado. O
aporte calórico não deve ultrapassar as necessidades basais de energia adequadas para a
idade pósconcepcional, modificando-as segundo a resposta metabólica da criança. A oferta
de calorias em excesso agrava o hipermetabolismo, ocasionando sobrecarga do sistema
retículoendotelial, com prejuízo da imunidade e provoca distúrbios metabólicos como
hiperglicemia, hipertrigliceridemia, acidose metabólica e cetose.
Os RN utilizando nutrição parenteral têm necessidades energéticas menores que
aqueles com nutrição enteral, devido às menores perdas intestinais, exclusão de processos
de digestão, absorção e da ação dinâmico-específica dos alimentos. A oferta de 60
Kcal/kg/dia não proteicas, associada à infusão adequada de aminoácidos, pode suprir as
necessidades metabólicas em repouso, uma vez que em vigência de sepse em fase aguda
espera-se obter equilíbrio metabólico e não crescimento.

A) Carboidratos
Durante um quadro de sepse, há uma resistência periférica à ação da insulina, com
tendência à hiperglicemia. A infusão aumentada de glicose provoca aumento de
catecolaminas, com aumento do consumo de oxigênio, elevação da pCO 2 com aumento do
volume corrente e volume minuto, e também infiltração gordurosa no fígado.
Devemos evitar a hiperglicemia, que prejudica a resposta imune, provocando
inibição da fagocitose e glicação das proteínas imunológicas.
A infusão deve ficar em torno de 4 a 7 mg/Kg/min, dependendo da tolerância do
RN; com uma oferta em torno de 50 a 60% do aporte calórico total.

b) Proteínas
A oferta deve ficar em torno de 15-20% do aporte calórico total. Devemos iniciar
com 1,0 g/Kg/dia de aminoácidos, e ir aumentando 0,5g/Kg/dia chegando a 3,0 g/Kg/dia.
Podemos tolerar a relação de calorias não proteicas mais baixa (1/20), devido ao estado
hipermetabólico.
As soluções para RN pré-termo devem Ter aumento das concentrações de
aminoácidos de cadeia ramificada e menor quantidade de glicina, metionina e fenilalanina.
Devem conter mais cisteína, taurina e tirosina, que promovem melhor retenção nitrogenada
e poucas complicações metabólicas. Alguns estudos sugeriram que a adição de cisteína
pode aumentar a síntese proteica em RN, além de aumentar a solubilidade dos íons cálcio e
fósforo.
Com este aporte proteico adequado, procuramos também evitar depleção muscular
esquelética que origina fadiga muscular e dificuldade no desmame da ventilação mecânica.

b). 1. Glutamina
Aminoácido condicionalmente essencial, isto é, se torna essencial nas situações de
estresse orgânico, quando os seus estoques são rapidamente consumidos. É um combustível
fundamental para as células de proliferação rápida como enterócitos, colonócitos,
linfócitos, pneumócitos e outros,, tendo uma importância fundamental na manutenção do
trofismo intestinal em ocasiões de nutrição parenteral exclusiva, prevenindo a atrofia
intensa da mucosa intestinal que esta situação provoca. Pode ser administrada por via
enteral ou parenteral, tendo sua ação mais ampla e eficaz sob forma parenteral.
Barbosa (1999), verificou que lactentes criticamente enfermos freqüentemente

apresentam desnutrição calórico-protéica em decorrência de demandas aumentadas por

sepse e falência respiratória. Foi incluído nos métodos de determinações antropométricas e

bioquímicas, duração da hospitalização geral na UTI e sob ventilação mecânica, assim

como a morbidade e mortalidade infecciosa. O grupo glutamina (n=5) foi suplementado

com 0,3 g/kg/dia daquele aminoácido, sendo que os controles (n=4) receberam igual dose

de caseína. Ocorreram complicações sépticas em 75% dos controles(3/4) versus 20% do

grupo glutamina. Conclui-se que a suplementação de glutamina foi bem tolerada e tendeu a

se associar a menos complicações infecciosas e menor mortalidade nesta população de alto

risco.

Em estudo de Pacífico (2005), a análise dos resultados mostrou que nos pacientes

suplementados com glutamina, houve redução do tempo de nutrição parenteral em recém-

nascidos, tempo de internação, custos hospitalares e mortalidade. Contudo, os estudos

controlados nesta faixa etária pediátrica, não permitem que se adote o uso rotineiro da

glutamina em crianças gravemente enfermas. O número reduzido de pacientes e a

heterogeneidade quanto ao grupo etário, doenças e via de administração são fatores que

limitam a interpretação dos resultados.

Efeitos da Nutrição Parenteral suplementada com glutamina:


- Mantém as reservas de Glutamina intra e extra-celular
- Reduz a perda muscular durante o estresse e melhora a retenção de nitrogênio
- Reverte a atrofia da GALT (tecido linfóide ligado à mucosa gastrointestinal) induzida pela
NP, mantendo o trofismo intestinal. Impede ainda a redução da imunidade do trato
respiratório
- Atenua a resposta inflamatória sistêmica, com menor produção de citocinas
próinflamatórias ( IL6, IL8, FNT alfa ) e maior produção de citocinas antiinflamatórias
(IL10)
Aumento na contagem total de linfócitos circulantes e aumento na síntese de linfócitos T.
- DOSE: 0,3 – 0,4g/Kg/dia do dipeptídeo na NP = 1,5 a 2,0ml/Kg/dia.
Não ultrapassar 20% da oferta proteica na NPT.
- APRESENTAÇÃO: “DIPEPTIVEN” a 20% - N(2)-L-alanil-L-glutamina

c) Lipídios

A oferta de lipídeos visa fornecer nutrientes de alta densidade calórica e ácidos


graxos essenciais, e também modulação da resposta inflamatória sistêmica.
Devemos iniciar precocemente com 0,5 a 1,0g/Kg/dia e aumentar 0,5g/Kg/dia até
chegar a 2,0g/Kg/dia. As soluções devem ser a 20%, com mistura de triglicerídeos de
cadeia longa e média, que parecem ser combustível mais eficiente, com menor dependência
da função hepática e menor ação depressora no sistema imune.
As emulsões lipídicas mais específicas para o período neonatal são as preparadas a
partir de óleo de soja, girassol e peixe, por apresentarem concentrações adequadas de ácido
graxo ômega 3 ( ác. Linolênico ).
Ômega 3: ácido graxo essencial com ação basicamente antiinflamatória, pois é
precursor de eicosanóides menos potentes e citocinas antiinflamatórias, como a interleucina
10. Também ajuda a manter a integridade do epitélio intestinal nos RN infectados.
Devemos monitorizar os triglicerídeos séricos semanalmente, colhidos após uma pausa de 4
horas na infusão da NP:

2. COLESTASE (consulte o capítulo de Colestase Neonatal)


A duração da NP, o excesso de calorias (a ingesta calórica excessiva do carboidrato
e gordura tem sido associado com esteatose hepática e colestase), recém-nascidos de baixo
peso, infecção, cirurgia gastrintestinal (pode ser um fator de confusão, pois estes RN
permanecem mais tempo em jejum) e a ausência prolongada de nutrição enteral (sendo
este o fator mais importante) relacionam-se à ocorrência de colestase associada à nutrição
parenteral. A nutrição enteral trófica, iniciando com pequenos volumes constitui um fator
protetor pela ativação das enzimas digestivas.
Os achados clínicos são insidiosos. Alterações nas provas de função hepática são
inicialmente observadas na 2a semana após introdução da NP. Dentre os marcadores, a
bilirrubina direta foi a primeira a alterar. As transaminases aumentaram em torno da 4a
semana.
Após evidenciada a colestase, deve-se diminuir e se possível, suspender NP o mais
rápido possível. A substituição do lipídio convencional por óleo de peixe Diminuir infusão
de AA para 1,5g/kg/dia. O uso do acido ursodeoxicólico têm desempenhado importante
papel. Devido à diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis, elas devem ser
repostas e também é necessário o uso de TCM pela má absorção das gorduras.

3. DISPLASIA BRONCOPULMONAR

A capacidade de reparo e crescimento pulmonar está relacionada ao grau em que o


suporte nutricional pode estabelecer um estado anabólico É importante aporte calórico
adequado visto as necessidades energéticas serem maiores: 50% na forma de CH, 30% na
forma de lipídeo e 20% na forma de AA. Excesso de glicose pode causar aumentar a
produção de CO2, além do aumento do consumo de O2, aumentando a demanda da função
respiratória já comprometida.

4. PREMATUROS EXTREMOS (< 1000G)

As necessidades protéicas podem ser maiores chegando até 3,8 g/kg/dia. Os lipídeos
devem representar 40 a 50% das calorias totais. São necessários 0,5 a 1,0g/kg/dia de
lipídeos para prevenir deficiência de Ácidos graxos essenciais. Os AA essenciais são:
cisteína, taurina, tirosina, histidina arginina, glicina e glutamina,
Para um ganho de peso próximo ao intra-uterino, deve-se fazer nutrição agressiva que
inclui NP precoce e nutrição enteral mínima.

MONITORIZAÇÃO DO RECÉM NASCIDO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL

Deve ser feito perfil bioquímico que inclui: eletrólitos, glicose, albumina, função
renal e hepática, bilirrubinas (soro hiperlipêmico aumenta a bilirrubina direta),
triglicerídeos (suspender a NP por 4hs); hemograma e gasometria antes do início da NP.
Considerar níveis normais de triglicerídeos até 200mg/dl para os RN >1500g e até
150mg/dl para os RN >=1500g. Diminuir o aporte de lipídeos quando os triglicerídeos
excederem 200mg/dl e suspender temporariamente o fornecimento de lipídeos pela NP
quando os triglicerídeos excederem 275mg/dl.
Diariamente, enquanto houver ajustes na NP deve-se obter peso, balanço hídrico, eletrólitos
e triglicerídeos. A seguir, após estabilização dos parâmetros, avaliação semanais dos
mesmos incluindo-se também albumina, estatura e perímetro cefálico.
INFORMATIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
INFORMATIZAÇÃO
Devido às características nutricionais apresentadas pelos RN de muito baixo peso,
tais como intolerância aos lipídeos e a glicose, necessidades hídricas variáveis, grande
número de distúrbios metabólicos e imaturidade renal, são necessárias modificações diárias
no aporte de componentes da nutrição parenteral, determinando prescrição extremamente
individualizadas.
Devido à grande demanda de pacientes graves em nosso serviço e à necessidade de
se prescrever em curto espaço de tempo, a literatura oferece-nos uma alternativa a este
problema, que é a utilização de programas de informática no cálculo e prescrição dos
constituintes da nutrição parenteral com resultados satisfatórios. O seu uso tem sido
associado à diminuição de incidência de distúrbios metabólicos em unidades Neonatais, e
melhor utilização do tempo do profissional médico junto ao paciente.
A Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) utiliza uma
tabela em software Excel para auxílio na prescrição da nutrição parenteral. A planilha de
cálculos da tabela em Excel foi desenvolvida pela Dra. Marina Ramthum do Amaral, com
a colaboração da Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, com a
finalidade de simplificar os cálculos anteriormente realizados de forma manual na Unidade
de Neonatologia, utilizando simplesmente fórmulas matemáticas básicas, incluindo além
das quatro operações fundamentais, porcentagens e médias ponderadas.
Esta tabela permite que o usuário configure a Nutrição Parenteral a ser prescrita
determinando a quantidade de lipídeos e aminoácidos em gramas por quilo de peso, a taxa
de infusão de glicose (TIG) em mg/Kg/min, além de componentes como sódio, potássio,
magnésio e fósforo.
Na Unidade de Neonatologia do HRAS, calcula-se a quantidade de sódio e potássio
da solução em mEq%. A planilha é configurada para soluções de NaCl 20% e KCl 10%. O
usuário insere a quantidade de sódio e potássio desejada em mEq% e a planilha realiza o
cálculo automaticamente considerando por base a taxa hídrica venosa total do paciente. A
quantidade de magnésio é calculada em ml/Kg, sendo possível utilizar dois tipos de
apresentação: Sulfato de Magnésio 12,4% (1ml = 1 mEq) e Sulfato de Magnésio 50% (1ml
= 4 mEq). Considerando a administração de rotina de 0,5 mEq/Kg/dia, preenche-se a
planilha abaixo com 0,5 ml/Kg se for utilizada a apresentação de Sulfato de Magnésio
12,4% ou 0,125 ml/Kg se for utilizada a apresentação de Sulfato de Magnésio 50%. O
fósforo é utilizado na apresentação de Fosfato Ácido de Potássio, na dose de 0,5mL/kg/dia,
que equivale a 1 mEq/Kg/dia de Fósforo (50mg/Kg/dia) e 1 mEq/Kg/dia de Potássio. A
planilha calcula automaticamente a quantidade de potássio fornecida na apresentação de
Fosfato Ácido de Potássio e considera esta oferta ao calcular a quantidade final de KCl
10% que será utilizada na solução. Os oligoelementos são calculados em ml/Kg. Podem ser
utilizadas diversas soluções disponíveis no mercado, sendo que no HRAS utiliza-se o Ped
Element na concentração sugerida a RN de 0,2 mL/Kg/dia.
A planilha considera como base o uso da nutrição parenteral com associação em um
mesmo frasco de glicose, aminoácidos e lipídios. A administração em um único frasco dos
três constituintes dificulta o uso de grandes quantidades de cálcio e fósforo, em decorrência
de precipitação em solução de pH alcalino. Desta forma, a planilha é configurada para que
o cálcio seja oferecido à parte na prescrição. Na Unidade de Neonatologia do HRAS,
utiliza-se o gluconato de cálcio 10% (2 a 4 ml/kg/dia, que equivale a 1-2 mEq/Kg/dia).
Considerando a necessidade de rigoroso controle de volume em bebês de muito baixo peso,
a planinha calcula automaticamente a quantidade de cálcio que será administrada, o volume
de cada dose diária, a diluição em água destilada e o soro que será utilizado para lavar o
equipo (1 ml antes e 1 ml depois da administração do gluconato de cálcio). Todos estes
volumes serão automaticamente incluídos na taxa hídrica total diária do bebê.
A planilha tem o objetivo de auxiliar não apenas a prescrição da nutrição parenteral,
mas também de tornar mais eficiente o manejo da taxa hídrica do RN que necessita de
cuidados intensivos. Assim, os cálculos de volume da NPT são realizados com base na taxa
hídrica total (THT) diária desejada. O usuário deve, portanto, preencher os dados referentes
à THT desejada, bem como os volumes utilizados para infusão de sedo-analgesia, drogas
vasoativas, antibióticos e outras medicações. Estes volumes são inseridos na planilha de
cálculos em total de ml por dia, e a planilha calculará automaticamente o volume disponível
para nutrição parenteral, assim como a taxa hídrica oferecida ao RN por cada um dos
componentes acima em ml/Kg/dia. Esta planilha calcula ainda a taxa hídrica oral (THO)
recebida pelo RN, considerando para cálculo que cada ml de leite apresenta cerca de 80%
de água. Todos os dados referentes à taxa hídrica venosa total (THVT) e por cada
componente, assim como a taxa hídrica oral são fornecidos automaticamente. A planilha
calcula ainda a taxa calórica oral recebida, considerando que o leite humano utilizado no
HRAS apresenta em média 67 kcal/100ml, e a concentração de glicose da solução de
Nutrição Parenteral final, permitindo que seja respeitada a concentração máxima de 25%
para infusão em veia central e 12,5% em veia periférica.
Finalmente, a planilha permite ao usuário que configure o volume a ser utilizado
como acréscimo do equipo de infusão, que varia em média entre 25 a 40 ml, com os
aumentos proporcionais de todos os constituintes da nutrição parenteral. Garante-se assim
que não haja desperdício de solução de Nutrição Parenteral e que a infusão não seja
interrompida antes do previsto. O acréscimo do equipo de infusão é especialmente
importante para bebês de muito baixo peso, cuja Nutrição Parenteral possui pequeno
volume total.
Ao final há uma planilha configurada especificamente para impressão, conforme
imagens abaixo (Figura 2)
Esta planilha de cálculos foi desenvolvida com o objetivo de agilizar os cálculos
realizados diariamente pelos neonatologistas da unidade, buscando da melhor forma
possível meticulosa precisão dos cálculos, às vezes essencial para um RN menor de 1000g.
Ela vem sendo utilizada rotineiramente na unidade desde o maio de 2008, com bom
aproveitamento. Trata-se de uma planilha personalizada para as necessidades da Unidade de
Neonatologia do HRAS. Por se tratar de um programa de fácil acesso como o software
Excel, poderia ser adaptada com alguns ajustes de cálculos a outras unidades.
Exemplo de uma Prescrição Informatizada da Nutrição Parenteral da UTI Neonatal do
HRAS:

Figura 1 - Planilha onde são inseridos os dados e onde o usuário pode visualizar como ficará a solução final de
Nutrição Parenteral
Figura 2 - Planilha configurada para impressão

NOVOS SUBSTRATOS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL


Novos substratos em nutrição parenteral vêm sendo buscados a fim de se minimizar
os problemas de incompatibilidades entre os nutrientes, bem como trazer benefícios
terapêuticos.
Na tentativa de solucionar o grave problema da incompatibilidade entre fosfato e cálcio nas
formulações parenterais de recém nascidos, foram estudadas fontes alternativas dos dois
íons. Destes estudos, os melhores resultados foram obtidos com o uso de sais orgânicos de
fósforo, os quais são solúveis com sais de cálcio em qualquer concentração, tornando
estável a nutrição parenteral.
Outros substratos, como a arginina, glutamina, ácidos graxos 3 e 6, ácidos graxo
de cadeia longa (PUFA) e nucleotídeos, vem sendo utilizados como suplementos no suporte
nutricional de pacientes recém-nascidos a termo ou prematuros, portadores de câncer,
síndrome do intestino curto, entre outros usos terapêuticos.
A arginina tem apresentado múltiplas ações tais como: precursor metabólico da
creatina, creatinina, poliaminas, óxido nítrico e importante participação no ciclo da uréia. É
descrito como estimulador do hormônio de crescimento hipofisário, e tem sido relacionado
ao aumento da atividade das células killer e células T-helper e ao estímulo da produção das
citocinas: interleucina-1 (IL-1), interleucina-2 (IL-2), receptor IL-2, interleucina-6 (IL-6), e
o fator alfa de necrose do tumor (TNF-alfa), que são importantes mediadores na gênese da
caquexia. Tem se apresentado como condicionalmente essencial em neonatologia. Pacientes
prematuros que apresenta enterocolite necrosante têm apresentado decréscimo na
concentração de arginina plasmática. Estudos em modelos de enterocolite necrosante têm
apresentado benefícios na profilaxia com arginina, porém estudos adicionais são
necessários para determinar os benefícios em recém nascidos prematuros.
Em recém nascidos os estudos utilizando quantidades suplementares destes
nutrientes são promissores, porém não foram estabelecidas as condições para o emprego
terapêutico.
Ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa (PUFA), 3 e 6 estão sendo
utilizados na modulação do processo inflamatório. Estudos experimentais em recém
nascidos a suplementação com PUFA ocasionou a redução na incidência de morte,
enterocolite necrosante e inflamação intestinal em ratos recém-nascidos, quando comparado
ao grupo controle. Estudos clínicos estão sendo conduzidos nesta área e apresenta-se com
resultados promissores.
Os Nucleotídeos também tem sido utilizado como suplementos nutricionais em
recém nascidos na estimulação do sistema imunológico, apresentando resultados
promissores.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM

- Inspecionar cada frasco quanto à cor, precipitação e separação de fases.


- Administrar NP à temperatura ambiente. Nunca aquecer e nunca congelar.
- Verificar rótulo, observando nome do paciente, gotejamento.
- Colocar horário de início no rótulo e no prontuário.
- Antes de conectar o equipo ao paciente, efetivar assepsia rigorosa.
- Controlar gotejamento.
- Não permitir contato solar direto com a solução.
- Trocar diariamente de frascos
- Curativos com uso de povidine.

ASPECTOS DA MANIPULAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL

As Boas Práticas na manipulação da nutrição parenteral estabelecem as


orientações e obedecendo à legislação vigente no Brasil e as recomendações para a
gestão da qualidade descritas na ABNT NBR ISO 9001:2000 (International Organization
for Standarization); Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar - CQH,
Fundação Nacional para Qualidade, Organização Nacional de Acreditação - ONA e
Joint Comission.

A Resolução 272/98-SVS/MS normatizou os requisitos estruturais e ambientais


nas boas práticas de manipulação, armazenamento e transporte da nutrição parenteral,
além de recomendar que a assistência ao paciente fosse realizada por uma equipe
multiprofissional, composta por especialistas em terapia nutricional, entre eles o
farmacêutico que possui atribuições específicas.

A manipulação da nutrição parenteral é um processo que utiliza procedimentos


padronizados e validados pelo farmacêutico, a fim de assegurar a qualidade, esterilidade
e estabilidade físico-química da nutrição parenteral até a sua administração ao paciente.

A formulação de solução de NP deve ser adaptada às necessidades calórico-


protéicas do paciente, metas do suporte nutricional e a via de acesso adequada à situação
clínica. O suporte nutricional ótimo, tanto para a manutenção como para a repleção da
composição corporal normal, em um indivíduo normal ou portador de algum tipo de
enfermidade, depende de uma provisão adequada. Deve-se incluir carboidratos,
gorduras, aminoácidos, eletrólitos, minerais e vitaminas.

A formulação de solução de NPT é um procedimento que deve ser adaptado às


necessidades individuais de cada paciente beneficiário. Assim a solução de NPT deve
sofrer alteração em sua composição na medida da variação das condições mórbidas do
paciente.

Os pacientes que recebem a NP devem ser submetidos a um rígido controle


clinico e laboratorial, antes e durante a administração da NP, para identificar as
anormalidades metabólicas que requeiram tratamento.

A obtenção e manutenção da esterilidade na nutrição parenteral e preparações


estéreis são dependentes da qualidade dos componentes aditivados, da técnica de
manipulação rigorosamente asséptica e das condições ambientais sob as quais o processo
é realizado.

O farmacêutico deve garantir o fornecimento de nutrição parenteral estável,


contendo nutrientes quimicamente compatíveis, nas dosagens adequadas, estéreis e
apirogênicas. A possibilidade de interação entre componentes é bastante alta na nutrição
parenteral devido à sua complexidade e multiplicidade e deve ser avaliada previamente
em todas as soluções nutritivas. As interações entre nutrientes podem ocorrer na forma
pré-absortivas ou pós-absortivas.

A prescrição inicial baseia-se na determinação das necessidades calórico-


protéicas do paciente, e metas do suporte nutricional. Deve-se fazer um requerimento
diário de todos os macro e micronutrientes para obter uma indicação adequada.

No estômago, dietas com osmolaridade elevada reduzem os movimentos de


propulsão dificultando o esvaziamento gástrico, enquanto que mais distalmente, no
duodeno e jejuno, alimentos hiperosmolares aumentam o peristaltismo e ativam a
propulsão da dieta.
Fatores relacionados à Nutrição Parenteral, tais como: osmolaridade,
concentração dos aditivos, pH, temperatura, tempo e modo de estocagem determinam a
estabilidade das mesmas.

A osmolaridade sugerida pela literatura, em nutrição parenteral, varia em torno


da osmolaridade plasmática. Assim, conforme os mOm/l, as dietas podem ser:
isotônicas, moderadamente hipertônica e hipertônicas.

Os componentes que influenciam a osmolaridade de uma solução são


principalmente os açúcares mais simples (monossacarídeos, dissacarídeos), cloreto de
sódio (NaCl) e os aminoácidos cristalinos. Os lipídios não influenciam a osmolaridade
dada a sua insolubilidade em água.

As incompatibilidades se dividem em três grupos: físicas, químicas e


terapêuticas. Elas dependem da ordem de adição, Ph, temperatura, concentração, luz,
tipo de envase, ordem de aditivação.

A evidência de uma incompatibilidade nem sempre é visível, o que requer o


estabelecimento de protocolos de boas práticas de manipulação e supervisão da
qualidade da NP.

Deve haver especificação técnica detalhada de todos os materiais necessários à


preparação de soluções parenterais, de modo a garantir que a aquisição atenda
corretamente aos padrões de qualidade estabelecidos.

CONTROLE DE QUALIDADE E VALIDADE DA NUTRIÇÃO PARENTERAL


A avaliação da qualidade consiste em um conjunto de normas e procedimentos,
incluindo desde a aquisição dos constituintes, qualificação de fornecedores, área física
adequada, avaliação dos métodos de desinfecção e limpeza da área física e da superfície
externa dos constituintes utilizados nas amostras, validação dos processos de
manipulação, esterilização do material, treinamento dos profissionais envolvidos,
avaliação periódica das instalações e filtros da capela de fluxo laminar, avaliação de
todos os fatores potencialmente interferentes na qualidade final do serviço.
O farmacêutico deve verificar se a dieta foi precisamente formulada no que se
refere à adição correta dos componentes, quantidades e embalagem, integridade do
material de embalagem, cor e turbidez da solução ou emulsão, presença de material
particulado, precipitação, volume e peso final.
Todos estes cuidados são realizados visando à garantia da qualidade da solução
final e consequentemente o bem-estar do paciente. De acordo com a Resolução
272/98/SVS, a validade da nutrição parenteral é de 24 horas, podendo se estender por
períodos maiores, dependendo das condições e características da preparação,
composição e validação da formulação desenvolvidos pelo farmacêutico.
A garantia da qualidade tem como objetivo assegurar que os produtos e serviços
estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos. Para atingir esses objetivos, a
farmácia deve possuir um Sistema de Garantia da Qualidade (SGQ) que incorpore as
BPPNP e um efetivo controle de qualidade totalmente documentado e monitorizado
através de auditorias da Qualidade. Estas visam oferecer subsídios para a
implementação de ações corretivas, de modo a assegurar um processo de melhoria
contínua.

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