FACULTAD DE ENFERMERIA

Nombre de la práctica simulada: ESCENARIO:

Valoración de los signos vitales: Laboratorio de simulación
- Temperatura
- Respiración
- Pulso
- Presión arterial
ELABORADO POR: FECHA DE REVISION: mayo 11 de
Olga Elena García, docente Facultad 2012.
de enfermería, U. de A.
Revisión y ajustes: Teresa Nury Hoyos Revisión y ajustes: noviembre de
Duque, docente Facultad de 2011.
enfermería, U. de A.
Actualizado por Cielo Noreña Quiceno. Febrero 2014
Coordinadora Laboratorio de Agosto 12 14
simulación.

PENDIENTE REVISAR TODAS LAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. FEB

16 14. CIELO

PRESENTACIÓN

La valoración que se hace de los signos vitales: presión arterial, temperatura,

frecuencia respiratoria y pulso, constituye un aspecto fundamental para
determinar el estado funcional del paciente.

La determinación, el análisis y el registro de los signos vitales debe ser una

actividad realizada con responsabilidad y oportunidad por parte del
personal de enfermería, para brindar un cuidado con calidad a la persona
que demanda atención en salud en los programas de consulta externa o en
los servicios de hospitalización.

La práctica simulada de valoración de los signos vitales se realiza en el

segundo semestre, articulando los conocimientos científicos desarrollados
en el curso de Morfofisiología, además de los conocimientos humanos y
éticos desarrollados en otros cursos del plan de estudios de enfermería de

1
la Universidad de Antioquia, como Antropología y salud, Sicología,
Sociología y Seminario de ética.

COMPETENCIAS

GLOBAL

Aplica los conocimientos científicos, técnicos, humanísticos y éticos durante la práctica

simulada de valoración, análisis y registro de los signos vitales, con el fin de determinar
las necesidades de cuidado de la persona usuaria del servicio.

ESPECÍFICAS

 Determina la relación existente entre los signos vitales, la actividad fisiológica

y los cambios fisiopatológicos del individuo.
 Utiliza la información obtenida con la medición de los signos vitales en el
análisis de la evolución del estado de salud del paciente, la respuesta al
tratamiento y las intervenciones de enfermería.
 Reconoce y evalúa la respuesta individual de la persona a los factores
ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de los
signos vitales.
 Comunica los datos de los signos vitales al equipo de salud que cuida el
paciente, con la terminología correcta y el diligenciamiento adecuado de los
registros.

ALCANCE DE LA GUIA
Lograr las competencias científicas, técnicas, humanísticas y éticas que permitan al
profesional de enfermería tomar decisiones acertadas para un cuidado de calidad a las
personas con alteración de sus constantes vitales.

METODOLOGÍA
La práctica simulada de valoración de signos vitales se desarrollará en cuatro
momentos, a saber:

Primero: Socialización
2
La docente y los/as estudiantes expresan la importancia de esta práctica. Se
integran los conocimientos científicos y técnicos previos, se socializa la lectura de
la bibliografía propuesta y se aclaran las dudas de los estudiantes.

Segundo
-Presentación de la prueba de conocimientos que permite evaluar, en el
estudiante, la comprensión y aprendizaje de los referentes teóricos necesarios
para la práctica simulada.

Tercero
-Demostración del procedimiento por parte del/a docente responsable.
- Realización del procedimiento por parte de cada uno/a de los/as estudiantes,
durante el cual se harán los correctivos y observaciones requeridas.

Cuarto. Evaluación de la práctica

Sistema de evaluación

Los indicadores de valoración

- Prueba de conocimientos: Valor del 40%

- Desarrollo del laboratorio: Participación, técnica del procedimiento, trabajo en
equipo. Valor del 60%.

Durante el desarrollo de la práctica simulada cada docente evalúa el desarrollo del

procedimiento utilizando una lista de verificación de logro de competencias.
(Anexo)
Nota: El/a docente indicará a cada estudiante si debe reforzar la práctica
simulada.

RESPONSABLES POR EL CUMPLIMIENTO

Docentes, estudiantes y coordinadora del laboratorio de simulación clínica

Para la práctica simulada de valoración de los signos vitales, cada

estudiante debe traer:
1 termómetro
1 fonendoscopio (si lo tiene)
Bolígrafo, color rojo
Reloj con segundero
3
Recuerde que debe estudiar la guía y llegar al laboratorio 10 minutos
antes de su inicio
 GUIA DE ESTUDIO
Citas

INTRODUCCIÓN
Los signos vitales o constantes vitales se pueden definir como aquellas
manifestaciones objetivas y medibles en un organismo vivo. Son indicadores
de la funcionalidad de los sistemas fisiológicos del cuerpo y por lo tanto
sirven como indicadores basales de la salud de una persona, pues sus
valores permanecen constantes dentro de ciertos límites, siempre y cuando
haya un estado de normalidad.
La valoración de los signos vitales hace parte de las actividades diarias del
personal de salud, y en especial de enfermería. La exactitud y veracidad en
la toma, valoración y registro de los datos permitirán detectar alteraciones
reales o potenciales del equilibro fisiológico y emocional del individuo y, de
esta forma se facilitará el proceso de toma de decisiones e intervenciones de
cuidado requeridas por él.
Se consideran como signos vitales los siguientes parámetros fisiológicos:
. La Temperatura
. La respiración
. El pulso
. La tensión arterial.
En ciertos casos, la saturación de oxígeno también puede ser tenida en cuenta
como un signo vital, pues permite tener una medida de la cantidad de
oxígeno que llega a los tejidos corporales.

Es importante determinar los signos vitales ante las siguientes circunstancias

particulares:

 En el momento del ingreso del paciente a uno de los servicios del hospital, este
será un parámetro de base que permitirá determinar mejoría o no del estado de
salud del individuo.
 Al comienzo de cada turno con el fin de conocer el estado clínico de cada
paciente que se tenga a cargo y poder tomar decisiones de cuidado.
 Cuando el estado clínico del paciente cambie.
4
 Antes y después de cualquier procedimiento invasivo y de ciertas
intervenciones de enfermería como cateterismo vesical, cateterismo venoso y
sondaje nasogástrico.
 Antes y después de administrar ciertos medicamentos como por ejemplo:
analgésicos, vasodilatadores, inotrópicos, estimulantes beta dos adrenérgicos,
betabloqueadores, entre otros.
 Durante la valoración del paciente en los programas de consulta externa o en la
consulta médica

LA TEMPERATURA

La temperatura normal de un organismo es el resultado del equilibrio entre la

termogénesis o producción de calor y su eliminación o termólisis. El centro
regulador de la temperatura está ubicado en el hipotálamo.

El ser humano, al ser de sangre caliente, tiene la capacidad de mantener una

temperatura relativamente constante, cualquiera sea el ambiente en el que se
encuentra. Sin embargo, en la primera infancia y en la vejez, la regulación de la
temperatura no es tan efectiva debido a que en la infancia el mecanismo regulador
aún no está completamente desarrollado y en la vejez, ya se ha perdido.

Como se dijo anteriormente, la regulación de la temperatura corporal se debe al

equilibrio entre los mecanismos de producción y eliminación del calor. Estos
mecanismos se describen brevemente a continuación:

- Producción de calor: el metabolismo o las transformaciones químicas que sufren

las sustancias alimenticias, liberan energía por oxidación. Esta energía se elimina
como calor en el individuo en reposo y como calor y trabajo en el individuo en
actividad. No obstante, existen ciertos factores que pueden afectar la producción
de calor y éstos son:

Incremento de la tasa metabólica basal como sucede en los pacientes con
hipertiroidismo.

Aumento de la actividad muscular (como por ejemplo, en el ejercicio).

Estimulación simpática debido a las catecolaminas circulantes.

Exposición del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunes o
sustancias de la inflamación (pirógenos externos) que estimularán la producción
de pirógenos endógenos y de prostaglandina E2 la cual será la directamente
responsable de estimular el hipotálamo para que aumente la temperatura corporal
por encima de los estándares normales 1.
5
- Pérdida de calor: los mecanismos físicos principales por los que se pierde calor
son:
 Conducción: es la transmisión de pequeñas cantidades de calor del cuerpo al
entrar en contacto directo con otros objetos del medio.
 Radiación: transmisión de calor en el que el intercambio se produce mediante
la absorción y emisión de energía por ondas electromagnéticas como los rayos
infrarrojos. El cuerpo irradia calor en todas direcciones, y si la temperatura del
cuerpo es mayor que la del medio que la rodea, pasará una cantidad de calor
mayor desde el cuerpo hacia fuera. En el verano, se transmite más calor radiante
desde fuera hacia el cuerpo, que en sentido inverso.
 Evaporación: es la conversión del agua en vapor. Este fenómeno ocurre
principalmente en los pulmones, aunque también sucede en la piel gracias a la
transpiración o sudoración.
 Convección: es la transferencia de calor por intermedio de un fluido (aire o
agua) que está en contacto con el cuerpo. El calor primero es conducido al aire y
luego es alejado por nuevas corrientes. El aire vecino a la piel cuando se calienta,
tiende a elevarse y una nueva corriente de aire vendrá a renovarlo.

Los mecanismos anteriormente descritos permiten la pérdida del 90 al 95% del

calor tanto en estado de reposo como durante el ejercicio. Durante el reposo el
mecanismo predominante es la radiación mientras que en el ejercicio es la
evaporación por medio del sudor. El porcentaje restante, 5 a 10%, se pierde por
medio del calentamiento del aire inspirado, agua y alimento y de la excreta (orina y
heces).

Valoración de la temperatura corporal:

Para valorar la temperatura se cuenta con diferentes instrumentos llamados

termómetros. Estos termómetros pueden ser de mercurio, electrónicos o de cristal
líquido (ver fig1) y usualmente vienen graduados en una escala de 35°C a 42 o
43°C. También pueden tener escala en grados Fahrenheit (ver tabla 1)

6
Fig. 1 Diferentes tipos de termómetros

Tabla 1. Comparación de las escalas de grados centígrados y grados Fahrenheit.

Celcius (°C) Fahrenheit (°F)

34 93.2
35 95.0
36 96.8
36,5 97.7
37 98.6
37,5 99.5
38 100
39 101.4
39,5 103.1
40 104.0
41 105.8
42 107.6

La valoración de la temperatura se puede realizar en diferentes partes del cuerpo

como en el pliegue axilar, en la mucosa oral o en la mucosa rectal. No obstante,
es importante recordar que la temperatura es constante, pero no absolutamente
uniforme. Hay cierta variación diurna de alrededor de medio grado, dependiendo
de la hora del día (la temperatura es menor al amanecer y mayor al atardecer), la

7
actividad muscular y la actividad glandular determinada por la vigilia e ingestión de
alimentos. Así mismo, el grado de temperatura varía de una persona a otra y en
una misma persona según las regiones y las circunstancias.

Por todo esto se han tomado como promedio de normalidad las siguientes cifras:

Piel (axilar): 36,5 a 37°C (suele ser 0,5 a 1°C menor que la oral)
Mucosa oral: 37°C
Mucosa rectal: 37,5°C (suele ser 0,5°C mayor que la oral)

Estos valores pueden desviarse ligeramente de lo normal sin que esto implique
patología. Sin embargo, desviaciones muy marcadas pueden indicar alteración
(ver tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de la temperatura.

Temperatura corporal Características

Hipotermia Palidez de la piel
Cansancio
Menor de 36°C En casos graves hay disminución de la
conciencia.
Eutermia (individuo afebril) La temperatura es menor entre las 5 y 7 horas y
36°C a 37,4°C es mayor entre las 16 y 18 horas
Febrícula Hay sensación de escalofrío
Puede haber malestar inespecífico.
37, 5°C a 37,9°C Piel caliente
Adinamia
Fiebre Hay malestar general, decaimiento, la piel está
caliente al tacto y puede verse enrojecida, hay
38°C a 39,4°C sensación de frío, temblor, sed y anorexia.
Taquicardia, taquipnea.
Hiperpirexia o hipertermia En casos graves hay disminución del estado de
39,5°C a 41°C conciencia e incluso convulsiones.

8
La temperatura se grafica en unas hojas de planos cartesianos. En el eje de las
(X) o abscisas corresponde a los días y el eje de (Y) o coordenadas a los grados
de temperatura. Cada día se marca con un punto (idealmente en rojo) los grados
del paciente y a medida que se obtienen varias mediciones, los puntos se unen
para formar un gráfico de curva térmica 2. Según la forma que adquiere la curva
térmica la fiebre se puede tipificar como:
 Continua: oscilación diaria menor de 1ºC con respecto a la temperatura
normal.
 Remitente: oscilación diaria mayor de 1ºC (siempre por arriba de la normal)
 Intermitente: oscilación diaria por arriba y por debajo de lo normal a intervalos
regulares.

En las instituciones de salud donde se maneja la historia clínica electrónica, solo

se registra la temperatura con números arábigos y en el formato que corresponde.

Técnica para la toma de la temperatura

Equipo:

Bandeja pequeña
Termómetros clínicos (digital o de mercurio)
Torundas de algodón
Bolsa para desechos
1 frasco con solución jabonosa antiséptica
1 frasco con alcohol
Hoja de registro
Recipiente para guardar los termómetros

Procedimiento para valorar la temperatura bucal (tiempo 3 minutos)

1. Realizar lavado clínico de manos

2. Preparar el equipo
3. Desplazarse a la unidad del paciente.
4. En caso de tener un termómetro por paciente, limpiar el termómetro desde la
columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con una torunda impregnada de
alcohol y luego secarlo. En caso contrario, el termómetro debe limpiarse primero
con la solución jabonosa antiséptica, luego con alcohol y finalmente secarlo con
una torunda seca.

9
Debido al aumento en la incidencia de infecciones asociadas al cuidado de la
salud, se debe tener termómetros para manejo individual y descartarlo y
entregárselo a la persona una vez haya egresado del servicio de hospitalización o
unidad funcional.
5. Verificar que la columna de mercurio marque 35°C y de no ser así, bajar la
columna de mercurio agitando el termómetro en el aire con uno o dos movimientos
firmes teniendo precaución de no dejarlo caer o golpearlo contra alguna superficie.
6. Colocar al paciente en decúbito dorsal fowler o semifowler
7. Solicitar al paciente que abra la boca colocando el extremo del termómetro
(bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin morder para sostenerlo.
8. Retirar el termómetro después de tres minutos, tomándolo siempre por el tubo
de cristal y NUNCA por el bulbo de mercurio. Secarlo y leer los grados que marca
la columna de mercurio.
9. Lavar el termómetro en una solución antiséptica y luego con agua corriente,
secarlo, bajar la columna de mercurio, guardarlo en un lugar seguro y en
recipiente adecuado.
10. Registrar el resultado en la hoja correspondiente.
11. Dejar al paciente cómodo.

Procedimiento temperatura axilar (tiempo 3- 5 minutos)

Pasos 1 a 6, similares a la toma de temperatura oral

- Pedirle al paciente que separe el brazo, secarle la axila con una toalla de papel,
colocando en la misma el extremo del termómetro (bulbo) e indicarle que la oprima
y coloque su mano sobre el tórax.
- Retirar el termómetro después de cinco minutos
- Limpiar el termómetro con una torunda de arriba hacia abajo y desechar la
torunda en la bolsa de color rojo.
- Leer los grados que marca la columna de mercurio.
-Lavar el termómetro en una solución antiséptica y luego con agua corriente,
secarlo, bajar la columna de mercurio, guardarlo en un lugar seguro y en
recipiente adecuado.
- Registrar el resultado en la hoja correspondiente.
- Dejar al paciente cómodo.

Procedimiento temperatura rectal (tiempo 1minuto)

10
 El termómetro de mercurio utilizado para la toma de la temperatura rectal tiene un
bulbo redondeado. Por lo tanto, es un termómetro exclusivo de esta vía y no debe
ser utilizado en la toma de la temperatura axilar y mucho menos en la oral.
-Lavarse las manos, preparar el equipo y desplazarse a la unidad del paciente.
-Limpiar el termómetro desde la columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con
una torunda impregnada de alcohol y secar.
- Explicar muy claramente al paciente el procedimiento dejando en claro la razón
por la cual se debe utilizar esta vía en vez de otras.
- Verificar que la columna de mercurio marque 35°C y de no ser así, bajar la
columna de mercurio agitando el termómetro en el aire con uno o dos movimientos
secos teniendo precaución de no dejarlo caer o golpearlo contra alguna superficie.
- Colocar una pequeña cantidad de lubricante en una gasa (puede ser vaselina o
xilocaína gel) y lubricar con ella el bulbo del termómetro.
- Dar al paciente posición de Sims exponiéndolo únicamente en la región anal y
evaluar posibles lesiones de esta área que contraindiquen la toma de la
temperatura (fístulas, erosiones, hemorroides, posoperatorios de recto).
- Separar los glúteos e introducir el bulbo dentro del recto (1,5 cm en niños y 2.5
cm en adultos) y sostenerlo allí por un minuto, máximo 3 minutos.
- Retirar el termómetro y cubrir al paciente.
- Limpiar el termómetro con una torunda húmeda de arriba hacia abajo y
desecharla en la bolsa roja.
- Leer los grados que marca la columna de mercurio.
- Colocar el termómetro sobre una gasa.
- Registrar el resultado en la hoja correspondiente.
- Dejar al paciente cómodo.
- Lavar el termómetro con jabón antiséptico y agua corriente.
- Bajar la columna de mercurio y colocar el termómetro en una solución antiséptica
que se debe cambiar cada 24 horas.

Precauciones

- Tomar la temperatura siempre a la misma hora por lo menos dos veces al día o
según protocolo de la institución de salud. Idealmente, en la mañana la
temperatura se debe tomar entre 6:00 a.m. y 7:00 a.m. y en la tarde entre las 4:00
p.m. y 5:00 p.m. horas, porque es en estos momentos donde se registra la mayor
variación de temperatura.
- Si el termómetro no es de uso individual, debe estar completamente desinfectado
antes de utilizarlo en el paciente.
- Utilizar el termómetro adecuado según la región corporal.

11
- Evitar tomar la temperatura oral en niños o personas con alteraciones
neurológicas o psiquiátricas, por el riesgo de que muerdan el termómetro lo
quiebren y produzca lesiones a nivel bucal. Igualmente no se debe evaluar la
temperatura bucal en personas inconscientes, en personas con disnea, tos, hipo,
emesis o lesiones en la mucosa oral.
- Verificar siempre que la columna de mercurio esté en 35°C antes de iniciar el
procedimiento. En caso de no verificar esto, la lectura será erróneamente superior
a la temperatura real del paciente.
- Si el paciente ha tomado algún líquido caliente o frío antes de la toma de la
temperatura oral, no se debe realizar el procedimiento por esta vía.
- Avisar oportunamente alteraciones importantes de la temperatura en los
pacientes.

Ver video: como medir la Temperatura y la frecuencia respiratoria

http://www.youtube.com/watch?v=PC-a2cCWqyE&feature=related

LA RESPIRACIÓN

La respiración puede definirse como la función que tiene por finalidad proporcionar
la cantidad indispensable de O 2 a las células del organismo y, a la vez, eliminar el
CO2 que resulta del metabolismo celular.

La función respiratoria consta de tres fases:

- Respiración externa o pulmonar: se refiere al intercambio de O 2 por CO2 en los
alvéolos pulmonares y la sangre que llega a éstos.
- Transporte de gases (02 y CO2) por la circulación: es el transporte de sangre
oxigenada hacia los órganos y tejidos y el retiro del dióxido de carbono de las
células.
- Respiración interna o tisular. Se lleva a cabo en las mitocondrias (oxidación
mitocondrial) de todas las células y es propiamente la utilización de oxígeno para
la oxidación del Carbono (C) y el Hidrógeno (H) con la consecuente liberación de
energía (ATP). En este proceso se consume el 80% del oxígeno que respiramos.

La mecánica de la respiración es un fenómeno producido gracias a las diferencias

de presión entre el interior de la caja torácica y la atmósfera. El intercambio de
gases entre la sangre y el aire tiene lugar en los alvéolos pulmonares. La
renovación del aire se produce mediante los movimientos de expansión

12
(inspiración) y retracción (espiración) de tórax y pulmón 2. Este desplazamiento
obedece a un gradiente de presión entre el aire alveolar y el atmosférico.

Durante la inspiración se ensancha la cavidad torácica (en sus diámetros antero

posterior - transversal y vertical), aumenta la negatividad intrapleural, se expanden
los pulmones y baja la presión alveolar por debajo de la atmosférica. Este
fenómeno hace que el aire de la atmósfera ingrese prácticamente por succión a
los pulmones.

Durante la espiración los músculos inspiratorios se relajan determinando el

fenómeno contrario. Por lo tanto es aire rico en CO 2 sale fácilmente hacia la
atmósfera.

Una vez que el oxígeno llega a los alvéolos y luego a la sangre, se combina con la
hemoglobina para poder transportarse hacia los órganos y tejidos. El dióxido de
carbono se transporta de tres formas: 5 % disuelto, 30 % unido a la hemoglobina u
otras proteínas y 65 % combinado con el H2 0.

El ritmo y la profundidad respiratoria se adaptan a las necesidades orgánicas. Si

bien es posible hasta cierto punto, regular y aún detener la respiración
voluntariamente, lo normal es que ésta se regule involuntariamente.

En la regulación de la respiración interviene entre otros los siguientes

mecanismos:
. El centro respiratorio que induce a una inspiración sostenida, está localizado en
el bulbo raquídeo. La actividad de este centro se interrumpe rítmicamente
mediante la acción del centro neumotáxico y de los pulmones.
. El centro neumotáxico es inhibidor y se encuentra en el mesencéfalo. Produce la
espiración.
. Pulmones: reflejo de Hering y Breuer. Al producirse la distensión pulmonar se
origina en la pleura y grandes bronquios un estímulo nervioso que inhibe el centro
respiratorio.
. Otros factores que influyen sobre el centro respiratorio: actúan sobre el centro
respiratorio directa e indirectamente a través de Ios quimiorreceptores factores
tales como PaCO2, Pa02 y pH. El aumento de la PaCO2 de la sangre arterial actúa
directamente sobre el centro respiratorio estimulándolo. La hipoxia del centro
respiratorio (arterioesclerosis, déficit de irrigación) deprime el centro respiratorio.
La disminución del pH de la sangre arterial dentro de ciertos límites, tiene efecto

13
estimulante sobre el centro respiratorio y en consecuencia aumenta la frecuencia
respiratoria.
. Presorreceptores y quimiorreceptores aórticos y carotídeos. Un aumento brusco
de la presión sanguínea al actuar sobre los Presorreceptores produce un reflejo
inhibidor importante. El descenso brusco de la presión sanguínea provoca
aumento reflejo de la frecuencia y profundidad respiratoria.

Valoración de la respiración:

Para valorar la respiración en una persona es necesario evitar que ésta se dé

cuenta del procedimiento, porque involuntariamente se modificará el patrón
respiratorio. Los parámetros que se valorarán serán los siguientes:
 Tipo de respiración: si es abdominal o torácica. La respiración normal incluye
ambos tipos de movimientos, predominando en Ias mujeres el componente
torácico y en los niños y hombres el abdominal.
 Características de la respiración: esta parte valora los siguientes aspectos:

Frecuencia: se denomina frecuencia al número de respiraciones completas que

se perciben por minuto de manera inconsciente y sin esfuerzo. Es menor
durante el sueño y aumenta durante la digestión, ejercicios físicos y emociones

Los valores normales son3:

12 – 16 por minuto en el adulto
20 - 25 por minuto en el niño
30 - 40 por minuto en lactantes
40 - 60 por minuto en recién nacidos.
.
Amplitud respiratoria: está dada por la normal distensión de la caja torácica y de
la pared abdominal correspondiente a cada tipo respiratorio;

Ritmo: relación normal entre inspiración y espiración, siempre la inspiración es

menor que la espiración. Existe una relación 2/3 entre ambos movimientos. La
respiración normal se denomina eupnea. Las alteraciones en el patrón
respiratorio pueden clasificar así (Ver tabla 3)

Técnica para la toma de la respiración

14
La respiración se determina mediante inspección simple, observando el ascenso y
el descenso del tórax de la persona y la facilidad o dificultad con que se
efectúa la respiración. Se determina el número de ciclos respiratorios
(inspiración y espiración) en un minuto, observando igualmente la
regularidad y el ritmo del patrón respiratorio, así como la profundidad de
las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar.
Equipo
Reloj con segundero
Bolígrafo
Hoja de registro
Tabla 3. Tipos de alteraciones respiratorias

Tipo de alteración Característica

15
 Con relación a la
Frecuencia:
Bradipnea Disminución en la frecuencia acompañada de aumento
de la profundidad.
Taquipnea/polipnea Aumento de la frecuencia respiratoria.
Hiperpnea Aumento en la frecuencia y la profundidad.
Apnea Ausencia de respiración.
Disnea Dificultad para respirar. Se acompaña de aumento de la
frecuencia, hay tos, tiraje y aleteo nasal.
Ortopnea Dificultad para respirar en decúbito dorsal.
Con relación a la
Amplitud
Superficial Disminución de la amplitud de la expansión torácica.
Profunda Aumento en la amplitud de la expansión.
Kussmaùl Respiración profunda y rápida debido a acidosis.
Con relación con el
Ritmo
Cheyne Stockes Patrón respiratorio regular acompañado de períodos de
apnea seguido de una secuencia respiratoria “in
crescendo/in decrescendo”. Se debe a hipoxia.
Biot Respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas
por apneas de 5 a 30 seg. Se debe a alteraciones del
SNC.
Con relación a la
Expansión
Retracciones: Hundimiento de los espacios intercostales. Se debe a
procesos infecciosos que obstruyen el tracto respiratorio.
Abultamientos Abombamiento en supraclaviculares generalmente
debido a acumulación de aire en el tejido subcutáneo
por enfisema pulmonar.

Procedimiento

16
El paciente se encontrará en reposo tanto físico como mental, puede estar
sentado o acostado en tanto que el operador pueda sostenerle la muñeca
simulando controlar el pulso.
Con estas maniobras se evitan modificaciones de la respiración por la actividad y
el hecho de que el paciente sepa que se lo está observando.
- Si el paciente es un niño el operador podrá colocar su mano sobre la parte
inferior del tórax o sobre el abdomen a fin de facilitar el control de la frecuencia
respiratoria.
- Se contarán los movimientos respiratorios durante un minuto observando el ritmo
y la amplitud.
- Se observará además la presencia de características anormales que indiquen
alteraciones de la función respiratoria.
- Dejar cómodo al paciente.
- Registrar.

EL PULSO

Se puede definir como la sensación táctil de elevación de la pared arterial,

sincrónica con los latidos cardíacos y que se percibe cada vez que (con técnica
adecuada) se palpe una arteria contra un plano de resistencia 2.

Los pulsos arteriales palpables y, a veces visibles, son los resultados de la sístole
ventricular que produce una onda de presión a través del sistema arterial. El pulso
normal se palpa como una onda fuerte, suave y más rápida en la parte
ascendente de la onda, forma una bóveda y después tiene un descenso suave,
menos abrupto3.

El pulso arterial tiene características propias, que indican el estado de normalidad

de la función cardíaca y vascular. Cuando por factores de índole fisiológica o
patológica dicha normalidad se altera, se producirán variantes en estas
características.

Al controlar el pulso se deben explorar las siguientes características:

- Frecuencia: número de pulsaciones que se perciben por minuto. Está dado por el
número de latidos cardíacos que se producen por minuto y a su vez estos latidos
son el resultado del funcionamiento autónomo de su sistema de conducción. La
frecuencia del pulso aumenta con el ejercicio físico, los períodos digestivos y las

17
emociones, disminuyendo con el reposo, el sueño y el ayuno. La frecuencia de las
pulsaciones (o de los latidos cardíacos) varía con la edad así:

Neonatos: 120 -170 lpm

Niños: 80 – 110 lpm
Adultos: 60 – 100 lpm
Ancianos: 60 – 80 lpm

Las pulsaciones por debajo de 60 LPM se denominan bradicardia y por encima de

100 LPM se llamarían taquicardia.

- Regularidad o ritmo: El pulso es regular o rítmico si cada onda está separada la

una de la otra por un espacio igual de tiempo. Si esto no sucede el pulso es
irregular o disrrítmico.

- Igualdad o simetría: el pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma
amplitud (altura de la onda). La igualdad se establece por la comparación entre las
diversas amplitudes de las sucesivas ondas pulsátiles en diversos puntos de
palpación. La falta de simetría entre el pulso de las extremidades derecha e
izquierda, sugiere alteración en la circulación.

- Amplitud: es la altura de la onda o fuerza. La amplitud se describe en una escala

del 0 al 4 3:

4= con saltos
3= pleno, aumentado.
2= esperado (normal)
1= disminuído, apenas palpable.
0= Ausente, no palpable.

Valoración del pulso

El pulso se puede palpar en cualquier arteria que tenga un plano de apoyo que
ofrezca resistencia a la presión palpatoria y se evalúa teniendo como referencia la
frecuencia en un minuto. Como regla general, el pulso carotídeo es el más
confiable pues estas arterias son las más cercanas al corazón. Sin embargo, un
pulso radial también es buen indicador de la función cardíaca. Es importante saber
que en ocasiones es necesario tomar el pulso en áreas poco frecuentes como la
ingle se palpa pulso femoral y en la parte anterior del pie el pulso pedio. Esto se

18
hace cuando el paciente será o fue sometido a procedimientos de
intervencionismo vascular o cateterismos cardíacos.

Imagen 1 Imagen 2

Imagen 1:
https://www.google.com.co/search?q=pulso+carotideo+imagenes&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=bW0BU-
LyCoq8kQewpoCwAw&ved=0CCYQsAQ&biw=1366&bih=650#facrc=_&imgdii=_&imgrc=6ZyjR76hC7z-xM%253A
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%252F2011%252F01%252Fpulso.gif%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.guardavidas.org%252Fpulso-arterial-valores-
normales-y-sitios-para-tomar-el-pulso-en-primeros-auxilios%252F%3B428%3B450 [Google. feb. 16 2014 21:03]
Imagen 2:
https://www.google.com.co/search?q=pulso+carotideo+imagenes&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=bW0BU-
LyCoq8kQewpoCwAw&ved=0CCYQsAQ&biw=1366&bih=650#facrc=_&imgdii=_&imgrc=j7cwzbX5x2bM5M%253A
%3BzK3zSuq_rBF4SM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.monografias.com%252Ftrabajos67%252Fsalud-fisica
%252Fimage001.png%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.monografias.com%252Ftrabajos67%252Fsalud-fisica%252Fsalud-
fisica2.shtml%3B393%3B363 [Google. feb. 16 2014 21:03]

- Pulso temporal: por delante o por arriba de la oreja.

- Pulso facial: en el borde del tercio medio del maxilar inferior.

19
- Pulso carotídeo: a lo largo del borde interno del esternocleidomastoideo.
- Pulso subclavio: sobre el tercio medio del borde interno de la clavícula.
- Pulso humeral: en el tercio medio parte lateral interna del brazo.
- Pulso radial: parte distal externa del antebrazo, en el canal radial.
- Pulso crural o femoral: en la ingle en el tercio medio.
- Pulso poplíteo: en el hueco o fosa poplítea.
- Pulso tibial posterior: por detrás del maléolo interno.
- Pulso pedio: en el dorso del pie o el empeine como suele llamarse comúnmente.
Actualmente se utiliza mucho el pulsioxímetro, el cual no sólo determina el
porcentaje de saturación de la sangre, sino que también determina la frecuencia
de las pulsaciones arteriales. No obstante, al ser un aparato el que define esto, se
omite la valoración de los otros parámetros del pulso, los cuáles pueden llegar a
ser igual de importantes en la evaluación del estado de salud de un individuo.

Figura. 2. Sitios de palpación del pulso2

Puntos de exploración por palpación de los pulsos periféricos. 1: Carótida, 2:
Humeral, 3: Radial, 4: Cubital, 5: Femoral, 6: Poplítea, 7: Tibial posterior, 8: Pedio.

20
Al valorar el pulso es importante, como se mencionó previamente, identificar la
frecuencia, la amplitud, la regularidad o ritmo y la simetría. En la tabla 4 se
resumen las principales anomalías del pulso arterial.

Tabla 4. Anomalías en el pulso arterial3.

TIPO DESCRIPCIÓN POSIBLE ALTERACIÓN

Pulso Frecuencia regular, la amplitud Falla ventricular izquierdo
alternante varía de latidos fuertes a latidos
débiles.
Pulso bigémino Dos latidos en sucesión rápida Latidos ventriculares
seguidos de un intervalo largo. prematuros
Pulso a saltos Aumento de la presión de pulso. Arterioesclerosis, anemia,
Se siente fuerte hipertiroidismo, ansiedad,
ejercicio.
Hipotermia, hipotiroidismo,
Bradicardia Frecuencia cardíaca menor de bloqueos en la conducción
60 por minuto. cardíaca, condición física
excelente (atletas)
Pulso lábil Normal cuando el paciente está No indica problema específico.
acostado pero se aumenta
cuando éste de pié.
Pulso La amplitud disminuye con la Enfermedad pulmonar crónica,
paradójico inspiración. pericarditis constrictiva
Pulsus Pulsos desiguales entre las Obstrucción arterial en la
differens extremidades derecha e arteria
izquierda.
Taquicardia Frecuencia superior a 100 lpm Fiebre, hipertiroidismo,
anemia, shock, ansiedad,
ejercicio
Pulso Tres latidos seguidos por una Cardiomiopatía, hipertrofia
trigémino pausa. ventricular, disfunción del
ventrículo derecho.
Pulso filiforme Pulso suave y muy rápido, En disminución del gasto
apenas perceptible cardiaco, shock.

Técnica para la valoración del pulso

Equipo

21
 Reloj con segundero
 Bolígrafo
 Hoja de registro
- El enfermo o individuo debe colocar el antebrazo flácidamente sobre un plano
resistente apoyando el borde interno de tal forma que el borde externo mire hacia
arriba y adentro.
- El examinador, con los dedos índices, medio y anular palpará la arteria radial (en
el canal radial), deslizando los dedos en sentido longitudinal y transversal a fin de
evidenciar la presencia de anomalías de la pared arterial.
Este normalmente se presenta al acto liso, blando y con recorrido rectilíneos
- El examinador analizará las características del pulso comenzando con la
frecuencia. Para ello con reloj con segundero cuenta las pulsaciones que se
perciben en un minuto. Amplitud: evaluar la sensación de choque o fuerza (altura
de la onda). Igualdad: comparar si todas las ondas tienen la misma amplitud.
Regularidad: constatar si cada onda está separada de la que le precede y de la
que sigue por igual espacio de tiempo. El pulso se debe contar en un minuto.
- Registrar
- Dejar cómodo al paciente.

Ver video: http://www.youtube.com/watch?v=DsHKwLMTSlI&feature=related

TENSIÓN ARTERIAL O PRESIÓN ARTERIAL

Se entiende por presión sanguínea al empuje que ejerce la sangre sobre las
paredes arteriales. Con el nombre de presión arterial se indica la resistencia que
oponen esas paredes a la presión de la sangre, lo que expresa la elasticidad
vascular. En la práctica ambas definiciones se consideran sinónimos, pues aunque
significan dos fuerzas de sentido contrario, los valores de una son prácticamente
equivalentes a los valores de la otra, ya que ambas son fuerzas de Idéntica
intensidad.

En el estudio de la circulación de la sangre se debe tener en cuenta que:

- El corazón es una bomba que, intercalada en el sistema circulatorio, impulsa la
sangre a los vasos sanguíneos.
- El sistema cerrado de tubos por el que circula la sangre es elástico y ramificado.

22
- La sangre es un líquido real, lo que implica el rozamiento contra las paredes de
los tubos y el rozamiento entre las células sanguíneas. Es decir que deben
considerarse dos factores importantes como son la resistencia que ofrecen las
paredes vasculares y la viscosidad de la sangre. Por ello la presión sanguínea,
que es la fuerza ejercida por unidad de superficie vascular, depende de:

a) Cantidad de sangre que el corazón descarga en la unidad de tiempo: volumen

minuto.

b) Resistencia que oponen los vasos a la circulación de la sangre: es decir, el

grado de contracción de la pared arterial.

c) La viscosidad, que se define como la resistencia a fluir libremente debido a la

cohesión y adhesión de las partículas del líquido. El aumento de la viscosidad
incrementa la resistencia al flujo y por ende la presión sanguínea.

d) La presión sanguínea varía en las diferentes partes del sistema circulatorio.

Cuanto más lejos del corazón es mayor el área vascular y disminuye la presión y
la velocidad circulatoria;

e) La elasticidad de las paredes arteriales influye en la presión sanguínea. La

disminución de la elasticidad arterial (arterioesclerosis) incrementa la presión
sanguínea.

Presión sanguínea sistólica y diastólica

La presión con que la sangre circula en el interior de las arterias no es estable,

sino que cambia continuamente. Aumenta en forma brusca en el momento de
sístole cardíaca, ya que penetra una gran masa sanguínea al torrente circulatorio
y a partir de ese momento la presión empieza a disminuir en forma progresiva
hasta que se sucede la otra sístole que elevaría nuevamente la presión.
El corazón inyecta una determinada cantidad de sangre (volumen sistólico), lo cual
distiende las paredes arteriales elásticas. Esta presión se llama presión arterial
sistólica o máxima.
Cuando el corazón se relaja se cierran las válvulas, comienza la diástole y la
elasticidad de las arterias y el propio volumen circundante logran mantener un
gradiente tensional que se denomina presión arterial diastólico o mínima.

Regulación de la tensión arterial2

23
En estado normal la tensión arterial se mantiene a un nivel casi constante, gracias
a una serie de fenómenos de compensación, por mecanismos nerviosos y
humorales.
La tensión arterial (T.A.) es directamente proporcional al volumen minuto (V.M) y a
la resistencia que oponen las arteriolas (R.P.)
T.A. = V.M. x R. P.
A su vez el volumen minuto es igual al volumen sistólico por la frecuencia
cardíaca.
V.M. = V.S. x F.C.

Ante una disminución más o menos significativa del volumen minuto la tensión
arterial cae irremediablemente. En estas circunstancias actuarán los siguientes
mecanismos:
- La caída de la T.A. estimula los Barorreceptores (ubicados en aorta y carótida),
los que estimulan al centro vasomotor (bulbo raquídeo) y los centros accesorios
de la médula espinal. Estos centros estimulan a su vez a la médula suprarrenal y a
las terminaciones de las arteriolas de todo el organismo, lo que provoca descarga
de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) con la siguiente respuesta:
CENTRAL: aumento de la frecuencia cardíaca y de la fuerza de contracción del
miocardio.
PERIFERICA: vasoconstricción arteriolar. La constricción arteriolar no es uniforme,
pues se mantiene mayor flujo en miocardio y sistema nervioso central. La
isquemia renal por vasoconstricción lleva a la producción de renina, la que actúa
sobre un sustrato producido por el hígado para generar la angiotensina I. Por
acción de la enzima convertidora de Angiotensina, localizada sobre todo en el
pulmón, la angiotensina I se convierte en angiotensina II, que tiene efecto
hipertensor (por vasoconstricción). Así la enzima convertidora de angiotensina
puede aumentar indirectamente la presión sanguínea por formación de
angiotensina II e inactivación de las bradicininas (vasodilatadores). A su vez
estimula la producción de aldosterona por la corteza suprarrenal y de hormona
antidiurética por el lóbulo posterior de la hipófisis. La aldosterona induce la
reabsorción de sodio y agua con el consiguiente aumento de la tensión arterial. La
hormona antidiurética incrementa la resorción de agua y el aumento de la tensión
arterial con el consecuente efecto de aumento de la presión arterial.

Valoración de la presión arterial

La tensión o presión arterial, la cual es una medida periférica de la función

cardiovascular, se suele medir en el brazo del paciente. Ésta se realiza utilizando

24
un esfingomanómetro o tensiómetro anaeroide o de mercurio y un estetoscopio. El
esfingomanómetro está compuesto por un manguito en cuyo interior está alojada
una cámara inflable, un manómetro (graduado de 0 a 300 mmHg) y una perilla de
goma provista de una válvula de control de presión, con la que se infla y desinfla
la cámara del manguito.

Tensiómetro digital
http://www.google.com.co/imgres?
start=225&sa=X&hl=es&rlz=1T4PRFB_esCO490CO495&biw=1440&bih=698&tbm=isch&tbnid=nFdtHZADg8zjhM
%3A&imgrefurl=http%3A%2F%2Fsalud.facilisimo.com%2Fforos%2Fmedicina-preventiva%2Ftensiometros-digitales-en-
casa_554658.html&docid=p0ifJ3WPQcINIM&imgurl=http%3A%2F%2F2.fimagenes.com%2Fi%2F4%2F7%2F6b
%2Fam_79215_4016986_529397.jpg&w=1024&h=683&ei=TbUEU_CmEY7mkAf2hoGYBg&zoom=1&iact=rc&dur=237&pag
e=10&ndsp=26&ved=0CHcQhBwwJjjIAQ

Tensiómetro anaeroide

25
http://www.google.com.co/imgres?
sa=X&hl=es&rlz=1T4PRFB_esCO490CO495&biw=1440&bih=698&tbm=isch&tbnid=QvXZ772CgPGnaM
%3A&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.draouf.com%2Fjl%2Findex.php%3Foption%3Dcom_zoo%26task%3Ditem
%26item_id%3D14&docid=-RP5dPeWx4gxeM&imgurl=http%3A%2F%2Fwww.draouf.com%2Fjl%2Fimages%2Fstories
%2Fimagenes_catalogo%2F16-TENSIOMETROS%2FDA-
0052_TENSIOMETRO_ANEROIDE_UNA_SALIDA_COMPACT.jpg&w=320&h=271&ei=_LQEU97kH4yOkAf89IGADQ&zoo
m=1&ved=0CIEBEIQcMAk&iact=rc&dur=3344&page=1&start=0&ndsp=20

Tensiómetro de mercurio
http://www.google.com.co/imgres?
sa=X&hl=es&rlz=1T4PRFB_esCO490CO495&biw=1440&bih=698&tbm=isch&tbnid=DOVuzMqYfzDWgM

26
%3A&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.medicalexpo.es%2Fprod%2Fspengler-sas%2Ftensiometros-mercurio-mesa-70155-
418296.html&docid=cH1mIzgXdddanM&imgurl=http%3A%2F%2Fimg.medicalexpo.es%2Fimages_me%2Fphoto-g
%2Ftensiometros-mercurio-mesa-70155-
3559767.jpg&w=443&h=664&ei=l7UEU5StBcmrkAfsnoCoDQ&zoom=1&ved=0CGkQhBwwBQ&iact=rc&dur=2829&page=1&
start=0&ndsp=18

Existen diversos tamaños de manguitos. La talla apropiada depende de la

extremidad del paciente o de la edad de éste (Ver tabla 6). Para adultos debe
seleccionarse una anchura equivalente a la tercera parte o la mitad de la
circunferencia de la extremidad. En niños, el manguito debe cubrir
aproximadamente las 2/3 partes del antebrazo o muslo. Un manguito demasiado
ancho dará unos valores muy bajos, mientras que uno estrecho dará lecturas
elevadas.

Tabla 5. Tamaño del manguito de acuerdo a la edad según la OMS 2

Edad (años) Ancho del

manguito
El 1 2,5 cm estetoscopio o
1-4 5 – 6 cm fonendoscopio, por su
parte, es un 4-8 8 – 9 cm instrumento que permite
la percepción > de 9 y adultos 12,5 –14 cm de ruidos auscultables y
hace audibles obesos 18-20 cm otros que no son
percibidos directamente por el oído y está constituído por un colector acústico en
forma de cápsula o campana del cual parte el sistema transmisor, que son tubos
flexibles terminados en una armazón metálica provista de unas olivas para la
adaptación hermética en los orificios de los conductos auditivos externos.

El sistema de insuflación (manguito neumático encerrado en un brazalete) tiene

por finalidad comprimir las paredes de la arteria, aplastándolas contra el hueso. La
presión que ejerce el manguito debe sobrepasar la presión que ejerce la sangre
que circula en el interior de la arteria. La arteria estará entonces colapsada, no se
percibirá pulso por debajo del brazalete, ni se auscultará ruido alguno.

Cuando se descomprime la arteria, al desinflar el manguito, la presión de la

sangre en el momento de la sístole llega a igualar la presión del aire en el interior
del brazalete. La sangre fluye y se percibe entonces el pulso. Al auscultar se oye
un ruido seco intermitente y sincrónico con la sístole del corazón. En el instante en
el que se ausculta el primer ruido se han equilibrado las presiones (de la sangre y

27
del manguito) determinándose así la presión sistólica o máxima. En realidad lo
que se mide es la presión en el interior del manguito. Los ruidos que se auscultan
con el estetoscopio corresponden al choque de las paredes arteriales que se
colapsan bruscamente después de cada sístole cardíaca.
Al continuar desinflando el manguito, la presión ejercida contra las paredes
arteriales será cada vez menor. Sin embargo, se siguen escuchando ruidos, a
través del estetoscopio, hasta que éstos desaparecen. La lectura que en ese
momento de la desaparición de los ruidos marca el manómetro corresponde a la
presión arterial en el momento de la diástole ya que la presión ejercida por el
manguito no es suficiente para aplastar a la arteria. Las paredes de la arteria ya
no chocan y dejan de oírse ruidos. En ese momento se mide la presión diastólica
o mínima.

La valoración de la tensión arterial se realiza por el método auscultatorio o el

auscultatorio y palpatorio combinados.

El método palpatorio determina la presión sistólica por la reaparición del pulso

arterial debajo de la compresión durante la desinflación. Si la palpación se efectúa
en la arteria humoral, sitio de colocación del manguito, el valor de la PAS será el
que marque el manómetro en el momento de la reaparición del pulso, pero si la
palpación se realiza en la arteria radial, el valor serán unos 5-10 mm Hg por
debajo del valor real.

El método auscultatorio utiliza el reconocimiento de aparición y modificaciones de

los sonidos arteriales (turbulencia del flujo de sangre en la arteria) o los también
llamados ruidos de Korotkoff. Cuando la presión que ejerce el brazalete es
superior a la presión de la sangre, se detiene la circulación por lo que no se
auscultan ruidos.

Los ruidos de Korotkoff se describen de la siguiente manera:

1ª fase: ruido o golpe sordo; presión sistólica. Al descomprimir la arteria
(desinflación del manguito) aparece un ruido débil, lo que constituye la primera
fase y determina la presión sistólica.
2ª fase: ruidos apagados de soplido o susurro: continúa la desinflación en forma
lenta lo que permite que el calibre arterial aumente progresivamente. La
aceleración del flujo sanguíneo que acompaña a la descompresión produce la
turbulencia o los ruidos que constituyen la segunda fase.
3ª fase: ruidos que incrementan la intensidad al continuar la desinflación.

28
El calibre arterial aumenta y los ruidos son más intensos. En ocasiones, cuando
no se insufla el manguito por encima del valor de la PAS del paciente, se puede
confundir esta fase (que realmente corresponde ya a la diástole) con la PAS.
4ª fase: ruidos graves que disminuyen bruscamente su intensidad: En esta fase
los sonidos se vuelven un soplido suave y débil.
5º fase: percepción del último ruido. Cuando la apertura arterial es completa, los
ruidos desaparecen y en este momento se determina la presión diastólica.
Los valores de presión arterial dados por el último reporte del JNC-7 (Joint
National Comittee sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la
hipertensión arterial del 2003) son los siguientes (Ver tabla 5):

Tabla 6. Clasificación de la PA según el JNC-7

PAS en PAD en
Clasificación de la PA mmHg mmHg.
NORMAL < 120 < 80
PREHIPERTENSIÓN 120-139 80-89
HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 140-159 90-99
HIPERTENSIÓN ESTADIO 2 > 160 > 100

Hay una serie de factores que influyen en la tensión arterial de un individuo:

a) Edad: la T.A. aumenta con la edad;

b) Sexo: las mujeres suelen tener menores valores de T.A. en que los hombres de
igual edad.
c) Constitución corporal: las personas de constitución fuerte generalmente tienen
la tensión más alta que las de constitución liviana.
d) Alimentación: después de la alimentación la T.A. aumenta.
e) Ejercicios: durante el ejercicio la T.A. aumenta.
f)) Depresión: disminuyen la T.A.
g) Reposo y sueño: disminuyen la T.A.
h) Ayuno: disminuye la T.A.
i) Estrés: la ansiedad, el miedo y el dolor pueden incrementar la tensión arterial
debido al aumento de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular periférica.

Técnica para la toma de la presión arterial

Es necesario una técnica rigurosa y siempre la misma para que el control de la

presión sanguínea suministre valores reales y constantes.

29
El mejor método es el auscultatorio, controlado por el palpatorio para la presión
sistólica a fin de evitar una subestimación de ésta por existencia de un agujero o
pozo de auscultación como a veces acontece en caso de hipertensión arterial. Se
entiende por pozo auscultatorio a la desaparición total de ruidos auscultables, de
la segunda fase, lo cual puede motivar que la tercera fase sea tomada
indebidamente como la primera.
El esfingomanómetro de mercurio es el método más confiable, entre todos los
disponibles, para medir la PA. El anaerobio tiende a perder presión con los años y
con el uso.
Las tensiones tomadas con el paciente en supino suelen ser menores que las que
se toman con el paciente sentado. Por lo tanto, procure tomar la PA siempre con el
paciente en la misma posición.
La determinación de la presión sanguínea debe hacerse en un ambiente óptimo
de tranquilidad y temperatura; en el caso de niños debe esperarse hasta que
estén tranquilos.

EQUIPO
Esfingomanómetro o tensiómetro anaerobio o de mercurio.
Estetoscopio
Bolígrafo
Hoja de registro.

Cada estudiante debe traer:

1 fonendoscopio (si lo tiene)
1 tensiómetro (si lo tiene)
Bolígrafo
Libreta de notas

Recuerde que debe estudiar la guía y llegar al laboratorio 10

minutos antes de su inicio

PROCEDIMIENTO

- Explicar al paciente lo que se le va a hacer.

- El paciente se encontrará acostado o sentado con el brazo apoyado a la altura
del corazón, en la posición del pie el brazo debe estar perpendicular al nivel del
cuarto espacio intercostal. La determinación de la presión sanguínea con el brazo

30
vertical da valores elevados de presión debido al aumento de la presión
hidrostática de la columna sanguínea.
- Colocar el manguito en forma no muy ajustada, 2 cm por encima del pliegue del
brazo y de manera tal que quepa por lo menos el grosor de un dedo.
- Comprobar antes la tensión arterial sistólica mediante palpación con el fin de
evitar equivocarse por el silencio auscultatorio cuando se hace la medición por el
método auscultatorio. Para determinar la PAS palpatoria, colocar los dedos índice
y medio sobre la arteria braquial o radial. Inflar el manguito rápidamente con la
pera hasta 20 o 30 mmHg por encima del punto en el cual se sintió la desaparición
del pulso braquial. Ahora se debe desinflar el manguito lentamente a una
velocidad de 2-3 mmHg por segundo, hasta que se vuelva a notar al menos dos
latidos del pulso braquial. Este punto es la PAS palpable. Desinflar el manguito
completamente y preparase para hacer el método auscultatorio.
- Localizar nuevamente la arteria braquial a fin de ubicar allí la membrana del
estetoscopio y una vez esperados 30 segundos, volver a insuflar de aire el
manguito del esfingomanómetro hasta una presión 20-30 mmHg superior a la PAS
palpable. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio para auscultar los
ruidos de Korotkoff pues ésta es más eficiente para transmitir los ruidos de bajo
tono producidos por la turbulencia del flujo sanguíneo.
- Aplicando el estetoscopio sobre la arteria braquial desinflar el manguito a una
velocidad uniforme y lenta de 2 a 3 mm Hg por segundo.
1ª fase de Korotkoff (primer ruido arterial): Tensión arterial sistólica
5ª fase de Korotkoff (último ruido arterial): tensión arterial diastólica
- Retirar el manguito una vez esté completamente desinflado.
- Registrar las dos presiones obtenidas separándolas por una línea oblicua. Si es
necesario, informe al paciente el valor obtenido.
- Dejar al paciente cómodo.

RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA LA TOMA DE LA PA

 La determinación de la PA debe realizarla un observador debidamente

entrenado y dotado de capacidad auditiva y visual normal.
 Debe controlarse el perfecto funcionamiento del aparato, en especial la válvula
de expulsión de aire.
 El brazalete debe estar en buenas condiciones. Se recomienda el manguito
con cierre elástico o de nylon adhesivo para que la aplicación quede en el punto
ideal de firmeza. Son inadecuados los manguitos con varillas metálicas.
 Es importante que la bolsa interior del brazalete sea lo suficientemente ancha
como para cubrir 2/3 de la longitud del brazo. Recuerde que si el manguito es
31
demasiado angosto los valores serán erróneamente elevados y si es
excesivamente ancho para la circunferencia del brazo los valores serán
erróneamente bajos.
 Para determinar la P.A. en niños y adultos obesos se necesitan brazaletes de
diferentes medidas, sin embargo si hay que elegir entre un brazalete demasiado
angosto y otro demasiado ancho debe optarse por este último.
 Tomar la P.A. sobre la ropa del paciente produce el efecto de una doble cámara
neumática, aumenta la posibilidad de ruidos sobreagregados y da valores falsos.

Ver video: Técnica para medir la presión arterial: http://www.youtube.com/watch?

v=0NCHoUpgt8c&feature=related

Recuerde que usted como profesional de enfermería es el responsable de que los

datos de los signos vitales sean verídicos y exactos. Esto facilita el cuidado de la
persona y el manejo de la enfermedad por parte de todo el equipo de salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alpizar L, Medina E. Fisiopatología de la fiebre. Rev Cubana Med Milit.

1999; 28 (1): 49-54.

2. Chemes C. La enfermera y la valoración de los signos vitales. Disponible

en:
http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Valoracion_Sign
os_Vitales.pdf Consulta mayo 8 de 2011

3. Seidel H, Ball J, Dains J, Benedict G. Manual “Mosby” Exploración física.

2ª. Ed. Madrid: Mosby, 1993.

32
 SITUACIONES DE ENFERMERIA
LABORATORIO DE APLICACIÓN DE SIGNOS VITALES,
AUSCULTACION DE RUIDOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS Y
TOMA DE EKG

Paciente de 52 años, casado, dos hijos de 8 y 5 años, natural y

residente en Sabaneta, escolaridad segundo de primaria, ocupación
ventero ambulante,
Motivo de consulta: mareos, me canso con facilidad, y estoy hinchado
los pies.
Antecedentes familiares: padre murió de IAM. Y madre sufre de DM y
EPOC.
Antecedentes personales DM hace 12 años tratada con metformina 850
mg dos veces al día e HTA hace 8 años tratada con hidroclorotiazida 25
mgs día.
Datos clínicos:

Ingresó hace cinco días en el servicio de medicina interna tras haber

sufrido un coma hiperosmolar no cetócico En el momento de su ingreso
presentaba desorientación, palidez y diaforesis. Sus signos vitales eran:
presión arterial 80-65 mmHg, frecuencia cardiaca 120 lat/min. y
frecuencia respiratoria 18 respiraciones/min. Temperatura oral de 38º
C.

Para calcular la dosis de medicamentos a administrar, dio:

Peso: 81 Kg. Talla: 1, 67 mts.
IMC:
Clasificación nutricional:

Se realiza EKG por orden médica

33
*De acuerdo a los signos vitales presentados en el paciente, cuales
están alterados y por qué?
*Cuáles son los valores normales teniendo en cuenta la edad, sexo y
demás patologías.

*De acuerdo a la valoración enuncie dos problemas prioritarios a

intervenir en la persona.

*Elabore de acuerdo a los conocimientos obtenidos, tres cuidados de

enfermería que le realizaría a este persona.

*Según el EKG, que significa la:

Onda P:
Complejo QRS
Onda T:
Que Ritmo tiene?

Le ordenaron unos exámenes de laboratorio: glucemia, creatinina.

*Según estos exámenes en que tubo los recolectaría?

EXAMEN TUBO TAPA DE CUIDADOS DE

COLOR… ENFERMERIA AL
REALIZAR LA
FLEBOTOMIA
Glucemia

Creatinina

*Describa los focos de auscultación cardiaca?

*Describa cuatro de los sitios anatómicos para la auscultación

pulmonar?

34
35
 UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Facultad de Enfermería
Laboratorio de simulación
Curso Morfo- fisiología
Agosto 2014
LOGRO DE COMPETENCIAS
PRÁCTICA SIMULADA. VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES: TEMPERATURA - PULSO -
FRECUENCIA CARDIACA- FRECUENCIA RESPIRATORIA- TALLA- PESO – ÍNDICE DE MASA
CORPORAL

Fecha ________ Estudiante ___________________ Docente____________________________

SABER SI
Posee los conocimientos científicos y técnicos requeridos para la valoración de los signos vitales.
Evidencia: Prueba escrita.
Respuesta acertada a preguntas durante el procedimiento
SER
- Asume con responsabilidad el procedimiento de valoración de los signos vitales
- Demuestra interés por su aprendizaje científico y técnico para la valoración de los signos vitales
- Establece buena comunicación con el/a paciente, los/as compañeros/as y el/a docente durante el
procedimiento
Evidencia: Desarrolla la práctica simulada con criterios éticos, con responsabilidad, interés, respeto y
buena interacción con el/a docente y con los/as compañeros/as
HACER
Aplica los conocimientos científicos y técnicos durante el desarrollo del procedimiento:
1. Realiza lavado clínico de manos (según las normas de la CDC de Atlanta)
2. Prepara todos los materiales y equipos requeridos
3. Saluda el/a paciente
4. Se identifica e identifica al/a paciente
5. Pone al/a paciente en posición cómoda para la toma de los signos vitales
6. Explica todo el procedimiento al/a paciente
7. Toma la temperatura con la técnica adecuada.
8. Toma la frecuencia respiratoria con la técnica adecuada (no informa al paciente).
9. Toma el pulso durante un minuto, en los diferentes puntos anatómicos.
10. Pesa al paciente
11. Talla al paciente con la técnica adecuada (posición, sin zapatos)
12.Realiza el cálculo del índice de masa corporal
13. Analiza los datos obtenidos en la valoración realizada
14. Orienta al paciente respecto a los hallazgos obtenidos
15 Se despide del paciente
16. Organiza los equipos utilizados
17. Descarta los materiales según las normas de bioseguridad
18. Higieniza sus manos
19. Diligencia los registros pertinentes en la historia clínica e informa al médico si encuentra
anormalidad en la valoración
LOGRA LA COMPETENCIA

Observaciones ______________________________________________________________________
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Adaptado del instrumento de evaluación “logro de competencias. Práctica simulada: inserción de catéter uretral”
por las profesoras María Teresa Quintero Tobón y Cielo Noreña Quiceno. Agosto 8 de 2014

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