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ANATOMIA, HISTOLOGIA E FIOSIOLOGIA DA TIREÓIDE

HIPOTIREOIDISMO
VITOR SANTOS ARAGÃO
 Um terceiro lobo – lobo piramidal – pode ser encontrado C), secretoras de um outro hormônio – a calcitonina, que,
ANATOMIA
fixado ao istmo, apresentando uma forma alongada, como tal como o PTH, está envolvida no metabolismo do cálcio
um remanescente da extremidade caudal do ducto e do fósforo.
 A tireoide é a maior glândula endócrina do corpo humano,
tireoglosso.
sendo responsável pela produção dos hormônios
 Em raros pacientes, um cisto pode ser encontrado entre FISIOLOGIA
tireoidianos (T3 e T4), envolvidos com diversos
a base da língua e a cartilagem tireoide – o cisto
componentes da homeostase.
tireoglosso.  As células que compõem os folículos tireoidianos (células
 Na embriologia, a sua origem está no assoalho da faringe
 A tireoide tem um suprimento sanguíneo rico, foliculares) são especializadas em sintetizar, armazenar
primitiva, migrando a partir do forame cego, no assoalho
proveniente da artéria tireóidea superior (ramo da e secretar os hormônios tireoidianos.
da língua, formando em seu trajeto o ducto tireoglosso, e
carótida externa) e da artéria tireóidea inferior (ramo do  Estes últimos são derivados do aminoácido tirosina e
por fim atingindo a sua posição permanente: a região
tronco tireocervical da artéria subclávia). contêm 60-65% do oligoelemento iodo em sua
cervical.
 Ainda há uma pequena artéria tireóidea caudal, ramo da composição.
 A tireoide situa-se a meio caminho entre o ápice da
artéria inominada.
cartilagem tireoide (“pomo-de-adão”) e a fúrcula
 A drenagem venosa se faz pelas veias tireóideas superior,
esternal, apresentando uma relação anatômica posterior PRODUÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
lateral e inferior, conduzindo o sangue para as veias
importante com a traqueia.
jugulares internas ou troncos braquiocefálicos.
 A tireoide é formada geralmente por dois lobos em forma  As células do epitélio folicular possuem dois polos e duas
de pera (piriformes), direito e esquerdo, ligados por um membranas: a membrana apical (voltada para o lúmen
istmo. HISTOLOGIA folicular ou “coloide”) e a membrana basal (voltada para
 O peso da glândula varia entre 10-20 g, com cada lobo o interstício e capilares).
medindo aproximadamente 4 cm de comprimento, 2 cm  A glândula é formada por uma infinidade de folículos  As reações bioquímicas de síntese hormonal ocorrem em
de largura e 1,5-2,0 cm de profundidade. esféricos formados por um epitélio de células cuboides torno da membrana apical, onde se encontra a enzima
 Aumentos da glândula (ex.: doença de Graves) na forma especializadas em produzir os hormônios tireoidianos - peroxidase tireóidea (TPO), ou tireoperoxidase,
de peso são mais descritivos (ex.: glândula aumentada, células foliculares tireóideas. localizada em suas microvilosidades.
com aproximadamente 60g) em vez de glândula  No interior de cada folículo há um material denominado  Existem dois hormônios tireoidianos: o T4
aumentada 3x. “coloide”. (tetraiodotironina ou tiroxina) e o T3 (triiodotironina).
 A porção posterior dos lobos piriformes contém as  Os folículos estão embebidos no estroma glandular, que  Eles são formados pela iodação de resíduos de tirosina
pequenas glândulas paratireoides (duas de cada lado), contém a microvasculatura e as células intersticiais, de uma glicoproteína chamada tireoglobulina.
produtoras do Paratormônio (PTH). entre elas as células parafoliculares (células medulares
 Esta macromolécula é sintetizada na própria célula  Enquanto isso, a MIT e a DIT liberadas no citoplasma REGULAÇÃO DA FISIOLOGIA TIREODIANA (EIXO
tireoide, sendo em seguida secretada e armazenada no sofrem ação da enzima Desiodase tipo 1, devolvendo o HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO)
lúmen folicular (“coloide”). iodeto para a célula (um mecanismo de conservação do
 O iodo, sob a forma do íon iodeto, é captado pela célula iodo).  A produção de hormônios tireoidianos é regulada pelo
tireoide através do carreador Na/I da membrana basal.  A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.
 Este transporte ativo é capaz de garantir uma proporção de 20:1. No entanto, o T3 é o maior responsável  Os neurônios hipotalâmicos (núcleos supraóptico e
concentração de iodeto livre 30-40 vezes maior que a do pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos. supraventricular) sintetizam e liberam o TRH (hormônio
plasma.  Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e liberador de tireotrofina).
 A enzima tireoperoxidase atua catalisando 3 importantes logo é convertido em T3 por intermédio da desiodase tipo  O TRH é liberado na circulação porta hipofisária, que
reações: 1 (maioria dos tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido irriga as células da adeno-hipófise, entre elas os
 Oxidação do iodo: combinando o iodeto com o peróxido de adiposo marrom), ao retirar um átomo de iodo do anel tireotrofos – células que produzem e secretam o
oxigênio (H2O2). externo do T4. hormônio TSH (tireotrofina).
 Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina,  Podemos considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3  O TRH, no tireotrofo, estimula a síntese e liberação do
formando as Iodotirosinas: como o hormônio ativo. TSH.
 MIT = Monoiodotirosina  O TSH é uma glicoproteína composta por duas
 DIT = Diiodotirosina
 O organismo dispõe de mecanismos de poupar iodo,
sendo os principais: subunidades: alfa e beta. A subunidade alfa é comum aos
 Acoplamento das iodotirosinas, formando os hormônios
tireoidianos (iodotironinas):  a reabsorção tubular renal de iodo outros hormônios glicoproteicos (LH, FSH e hCG),
 T3 (triiodotironina) = MIT + DIT  a captação tireóidea e organificação enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal
 T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) = DIT + DIT  a reciclagem intratireóidea e extratireóidea do iodo específico.
 Os hormônios tireoidianos (T3 e T4) são armazenados na (através da ação das desalogenases, enzimas que  O TSH é liberado na circulação sistêmica de forma
tireoglobulina iodada, que se acumula no lúmen dos retiram o iodo de moléculas sem ação biológica, como pulsátil (aproximadamente a cada duas horas),
folículos (“coloide”). MIT e DIT, permitindo que o iodo seja reciclado) respeitando um ciclo circadiano com níveis séricos
 Estes hormônios são liberados através da proteólise da  A organificação do iodo depende de uma proteína máximos no início da madrugada (entre 0h e 4h).
tireoglobulina. chamada Pendrina, presente na membrana apical das  Tal pico não se relaciona ao sono (como no caso do GH).
 Pequenas porções de coloide são, a cada momento, células tireoidianas.  O “gerador de pulso” é o próprio hipotálamo.
 Esta proteína forma um poro de passagem do iodo para  TRH é liberado de forma pulsátil pelos neurônios
engolfadas pela membrana apical da célula (pinocitose),
o interior do coloide. A síndrome de Pendred é uma hipotalâmicos.
formando vesículas que logo se fundem com lisossomos.
doença genética em que há deficiência de pendrina,  Os níveis séricos médios do TSH oscilam na faixa entre
 No interior dos lisossomos, a tireoglobulina é hidrolisada, cursando com hipotireoidismo primário por deficiência
liberando MIT, DIT, T3 e T4, além de fragmentos peptídicos 0,5-5 mU/L.
parcial de organificação na tireoide e surdez
e aminoácidos.  O TSH se liga a seu receptor (TSH-R) na célula folicular,
neurossensorial.
 Nesse momento, o T3 e o T4 são liberados para a estimulando o sistema proteínaG/adenilciclase/ AMPc.
corrente sanguínea, passando pela membrana basal  Principais efeitos do TSH na célula folicular tireóidea:
através de um carreador hormonal específico.
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 Promove a hipertrofia das células foliculares, que se origem hipofisária) ou terciários (de origem  Um segundo reservatório é representado pelos
tornam mais cilíndricas e volumosas, bem como um hipotalâmica). hormônios tireoidianos circulantes, contendo cerca de
aumento da vascularização da glândula. 600 µg de iodo corporal.
 Estímulo à síntese de hormônios tireoidianos: aumenta a  Por fim, a eliminação do iodo é feita principalmente pela
CICLO DO IODO E AUTORREGULAÇÃO TIREOIDIANA
produção da enzima tireoperoxidase (TPO), da
urina (485 µg/dia) e pelas fezes (15 µg/dia).
tireoglobulina e o carreador Na/I.
 O iodo (na forma de iodeto) é proveniente dos alimentos  Autorregulação tireoidiana pelo iodo:
 Estímulo à liberação de hormônio tireoidiano: aumenta a
e da água. Por ser totalmente absorvido pelo TGI, é a  A tireoide mantém relativamente constante a sua
reabsorção do coloide contendo a tireoglobulina iodada,
quantidade ingerida que determina o quanto o organismo produção hormonal, apesar de variações no consumo de
bem como a atividade lisossômica, e consequentemente
iodo na dieta, contanto que a ingestão seja > 50 µg/dia.
maior será a taxa de hormônio liberado e secretado. assimila diariamente.
 O mecanismo desta autorregulação é explicado pelo
 Agentes endógenos e exógenos que podem suprimir a  A ingestão recomendada de iodo pela OMS é de 150 µg/dia.
efeito do iodo sobre o seu próprio metabolismo na célula
secreção do TSH:  Se for menor do que 50 µg/ dia, a tireoide será incapaz folicular tireoidiana.
 Hormônios tireoidianos e análogos de manter uma secreção hormonal adequada, levando ao  Em estados de depleção de iodo, a sua captação pelo
 Dopamina e agonistasdopaminérgicos hipotireoidismo e ao bócio (hipertrofia da tireoide) – uma carreador Na/I é estimulada, bem como a síntese
 Somatostatina e análogos síndrome que atinge atualmente cerca de 2 milhões de preferencial de T3 em relação ao T4 (a proporção T4/T3
 Dobutamina pessoas em todo o mundo. passa a ser inferior a 20:1).
 Glicocorticoides  Por outro lado, nos estados de excesso de iodo, a sua
 Dos 500 µg/dia de iodeto normalmente absorvidos pelo
 IL-1b, IL-6 organificação é inibida, um fenômeno denominado efeito
TGI, cerca de 115 µg/dia são captados pela tireoide, sendo
 TNF-alfa Wolff-Chaikoff. Este pode ser tão pronunciado a ponto de
 Fenitoína uma parte armazenada na tireoglobulina do “coloide” e
outra parte liberada nos hormônios tireoidianos (cerca causar uma queda real na produção hormonal.
 Funcionamento do eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide:
 A glândula tireoide secreta os hormônios T3 e T4. O T4 de 75 µg/dia).
penetra nos neurônios hipotalâmicos e nos tireotrofos,  O iodeto é captado pela célula folicular através do TRANSPORTE DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
convertendo-se em T3, por ação da desiodase tipo 2. carreador Na/I presente na membrana basal. Em seguida,
 O T3 tem a capacidade de inibir a liberação hipotalâmica este iodeto, por ação da TPO, é oxidado e incorporado aos  Uma vez liberados pela tireoide, tanto o T3 quanto o T4
de TRH e a secreção hipofisária de TSH por resíduos de tirosina da tireoglobulina (organificação do são carreados por proteínas plasmáticas.
retroalimentação negativa. iodo), sob a forma de MIT, DIT, T3 ou T4.  Quase todo o hormônio tireoidiano circulante encontra-
 Com isso, os hormônios tireoidianos regulam a sua  A tireoide é o maior reservatório de iodo do organismo, se na forma ligada a proteínas, distribuídos da seguinte
própria produção: se esta diminui por algum motivo, a contendo aproximadamente 8g. forma: 70% ligados à TBG (globulina ligadora de tiroxina),
produção aumentada de TRH e TSH estimula a secreção 10% ligados à TBPA (pré-albumina ligadora de tiroxina, ou
 Boa parte do iodo incorporado à tireoglobulina retorna
de T3 e T4; se, por outro lado, a produção hormonal transtirretina) e 15% à albumina.
ao citoplasma após desiodação das moléculas de MIT e
tireoidiana aumenta, a liberação reduzida de TRH e TSH
DIT durante a hidrólise da tireoglobulina (reciclagem  A concentração plasmática total de T3 e T4 reflete muito
reduz a secreção de T3 e T4.
intratireoidiana do iodo). mais a fração ligada do que a fração livre.
 Classificamos os distúrbios tireoidianos em primários
 Valores normais:
(de origem na própria glândula tireoide), secundários (de
 T4 total = 5-12 µg/dl
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 T3 total = 70-190 ng/dl  Níveis elevados de TBG aumentam a concentração  Uma outra desiodase, denominada desiodase tipo 2, está
 T4 livre = 0,9-2 ng/dl plasmática das formas ligadas (TBG-T4 e TBG-T3) e presente no sistema nervoso central, hipófise e tecido
 T3 livre = 0,2-0,52 ng/dl reduzem inicialmente a concentração das formas livres. adiposo marrom, sendo responsável pela conversão de
 Embora os níveis séricos de T4 total sejam bem maiores  Porém, o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide se encarrega T4 e T3 apenas para o fornecimento de T3 nestes tecidos.
que os de T3 total, o T3 livre tem uma concentração mais
de manter a concentração das formas livres no valor  Nem todo o T4 é convertido em T3. Na verdade, cerca de
próxima à do T4 livre, pois a fração livre deste último é
normal, após o equilíbrio. 35% são convertidos em T3. Boa parte deste restante
menor.
 O resultado, portanto, será um pronunciado aumento do (cerca de 45% do T4 produzido) é convertida numa outra
 Apesar de corresponder a uma pequenina fração do total,
T4 total e T3 total, sem alterar o T4 livre e o T3 livre. iodotironina – o T3 reverso (rT3), por uma nova enzima
é a forma livre que possui importância fisiológica e são
 Ja os níveis reduzidos de TBG têm o efeito inverso (levam – a desiodase tipo 3.
os seus níveis séricos regulados pelo eixo hipotálamo-
à redução do T4 total e T3 total, sem alterar a  Neste caso, o iodo retirado está na posição 5. O T3
hipófise-tireoide, mantidos dentro da normalidade
concentração de hormônios livres). reverso é um composto inativo, sendo degradado pela
durante o estado de eutireoidismo. desiodase tipo 1.
 Algumas drogas deslocam o T3 e o T4 da TBG, provocando
 Nos distúrbios da função tireoidiana (hiper ou
uma queda dos níveis de T3-TBG e de T4-TBG, tendo como
hipotireoidismo) a fração livre hormonal se altera,
resultado a redução da concentração total de T3 e T4. Os MECANISMO DE AÇÃO DOS HORMÔNIOS
influindo diretamente sobre a fração ligada e, portanto,
principais exemplos são os salicilatos, a fenitoína, a TIREOIDIANOS
sobre a concentração plasmática total.
fenilbutazona e o diazepam.
 Condições que afetam os níveis plasmáticos das
 Os hormônios tireoidianos possuem um mecanismo de
proteínas carreadoras:
METABOLISMO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS ação semelhante aos hormônios esteroides
 Aumento da TBG (T4 total aumentada, T4 livre normal)
 Estados hiperestrogênicos: (glicocorticoides, mineralocorticoides, estrogênios,
o Gravidez  A tireoide produz 20 vezes mais T4 do que T3 (o que progestagênios e androgênios) e às vitaminas D e A.
o Estrogenioterapia
equivale dizer que o T corresponde a 95% do hormônio  Tanto o T4 quanto o T3 penetram no citoplasma das
 Hepatite infecciosa aguda células-alvo por difusão passiva ou por carreadores
 Uso de heroína, metadona
produzido; e o T3, aos 5% restantes).
 Os tecidos periféricos, especialmente o fígado e o rim, específicos na membrana plasmática.
 Uso de clofibrato
 Congênita (rara) convertem T4 em T3, por ação de uma enzima chamada  Acredita-se que o T4 seja apenas um pró-hormônio,
 Redução da TBG (T4 total diminuida, T4 livre normal) desiodase tipo 1. A enzima retira o iodo do anel externo sendo então convertido em T3 – o hormônio ativo.
 Estados hiperandrogênicos: na posição 5’ (5’desiodação) do T4, originando o T3.  O T3 penetra no núcleo da célula, onde encontra o seu
o Androgenioterapia receptor específico TR e se liga a ele.
 A maior parte do T3 circulante (cerca de 80%) não vem
 Corticoide em doses farmacológicas
da tireoide, mas sim da conversão periférica do T4 pela  A afinidade do T3 pelo TR é cerca de quinze vezes maior
 Desnutrição proteica
 Doença grave desiodase tipo 1. A inibição desta enzima, como ocorre no que a do T4.
 Síndrome nefrótica hipotireoidismo, em qualquer doença grave e pelo uso de  O complexo T3-TR se liga a uma porção do DNA nuclear,
 Insuficiência hepática algumas drogas (corticoide, propranolol, amiodarona, elemento de resposta ao hormônio tireoidiano (TRE),
 Deficiência congênita promovendo um aumento ou diminuição da atividade da
ácido iopanoico) causa uma queda imediata nos níveis
plasmáticos de T3 livre. RNA polimerase sobre um ou mais genes responsivos.
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 A interferência sobre a transcrição desses genes regula OUTROS EFEITOS  O T4 total e o T3 total dependem não só da função
a síntese de algumas proteínas que serão as tireoidiana, mas também dos níveis plasmáticos das
responsáveis pelo efeito hormonal na célula.  Os hormônios tireoidianos contribuem para a função proteínas transportadoras desses hormônios
cerebral, incluindo a rapidez de raciocínio e a capacidade (especialmente a TBG), bem como da afinidade de ligação
DESENVOLVIMENTO FETAL de concentração. destas proteínas a esses hormônios.
 Mantêm a atividade neuromuscular, estimulando os  A função tireoidiana é medida, na verdade, pela fração
 A partir da 11ª semana de gestação, o sistema hipotálamo- reflexos tendinosos e a capacidade de contração livre dos hormônios no soro – o T4 livre e o T3 livre.
hipófise-tireoide do feto começa a funcionar, muscular (receptores beta-adrenérgicos na  Apesar de corresponder a uma pequena parcela
responsabilizando-se pela produção de hormônios musculatura esquelética). circulante, é a forma livre do hormônio que penetra nas
tireoidianos. Estes são fundamentais para o crescimento,  Mantêm normais os estímulos hipóxico e hipercápnico no células-alvo e executa a função tireoidiana. É também
desenvolvimento cerebral e maturação óssea. centro respiratório bulbar. esta a forma regulada pelo eixo hipotálamo-hipofisário.
 O hipotireoidismo fetal e congênito leva à síndrome do  Estimulam indiretamente (através do maior consumo  A fração livre não varia com os níveis de proteína
cretinismo (retardo mental e nanismo). periférico de oxigênio) a produção de eritropoietina pela transportadora nem com a afinidade de ligação proteica.
medula óssea, em conjunto com um efeito hemodiluidor e  Atualmente, existem vários métodos de dosagem direta
METABOLISMO de maior turnover de hemácias. do T4 livre e, em menor escala, do T3 livre. Os valores
 No trato gastrointestinal, aumenta a motilidade da normais são:
 O hormônio tireoidiano aumenta o consumo de oxigênio e musculatura lisa.  T4 livre = 0.9-2 ng/dl
a produção de calor em todos os tecidos, menos o  Por aumentarem a reabsorção óssea, o catabolismo  T3 livre = 0.2-0,52 ng/dl
cérebro, o baço e os testículos. Este efeito deve-se ao proteico, a glicogenólise, a lipólise e a gliconeogênese, os  No hipotireoidismo, o aumento do TSH aumenta mais a
estímulo da Na-K-ATPase da membrana plasmática. hormônios tireoidianos são considerados catabólicos, tal produção de T3 do que de T4, portanto o T3 não é um bom
como os glicocorticoides. hormônio para ser dosado nesta situação: pode estar
SISTEMA CARDIOVASCULAR  Tambêm estimulam a degradação do colesterol por normal em alguns pacientes hipotireóideos que
aumentarem os receptores de LDL nos hepatócitos. apresentam um T4 livre nitidamente reduzido.
 O hormônio tireoidiano aumenta a transcrição da cadeia
pesada de miosina do tipo alfa, melhorando a MÉTODOS E DOSAGEM HORMONAL DOSAGEM SÉRICA DE TSH
contratilidade miocárdica, além de contribuir para a
transcrição da Ca-ATPase, enzima responsável pelo DOSAGEM SÉRICA DE T3 E T4  A dosagem do TSH sérico é fundamental, não só para o
relaxamento miocárdico diastólico ativo. diagnóstico da disfunção tireoidiana, mas também para
 Talvez o efeito cardiovascular mais importante seja o  A concentração sérica total do T4 e do T3 geralmente é confirmar se o distúrbio é primário (originado na
aumento dos receptores beta-adrenérgicos no coração. mensurada por radioimunoensaio, apresentando os glândula tireoide) ou secundário/terciário (originado na
O resultado final é um efeito inotrópico e cronotrópico seguintes valores normais: hipófise ou hipotálamo).
positivo, promovendo maior débito sistólico e frequência  T4 total = 5-12 µg/dl
cardíaca.  T3 total = 70-190 ng/dl

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 O TSH sérico é o exame mais sensível para o diagnóstico indivíduos > 65 anos, e algo em torno de 0,5-1% da chamada hashitoxicose – observada numa pequena
tanto do hipertireoidismo quanto do hipotireoidismo população geral. parcela dos casos). Laboratorialmente, identifica-se o
primário.  O hipotireoidismo congênito é diagnosticado em 1 a cada autoanticorpo anti-TPO, além de aumento do TSH. O T4
 No hipotireoidismo primário (ex.: tireoidite de Hashimoto), 2-4 mil recém-natos. livre pode estar alto, normal ou baixo, em função do
 Seu screening deve ser feito de rotina através do “teste estágio da doença.
a queda inicial dos hormônios tireoidianos no soro
do pezinho” (realizado entre o 3º e 7º dia de vida), e o  Em áreas suficientes de iodo, depois do Hashimoto, a
permite um aumento da produção de TSH, que, na fase
início precoce de seu tratamento consegue prevenir etiologia mais frequente em adultos passa a ser a
precoce (hipotireoidismo subclínico), pode manter o T4
grande parte das sequelas neurológicas (ex.: retardo Iatrogênica. A maioria dos doentes submetidos à
livre ainda na faixa normal.
mental ou cretinismo). tireoidectomia total/subtotal necessitará de reposição
 Os valores normais do TSH sérico são:
 TSH sérico = 0,5-5 µU/mL
 Os principais fatores de risco conhecidos para de levotiroxina, assim como os indivíduos submetidos à
 Hipertireoidismo primário: TSH baixo: < 0,5 µU/mL hipotireoidismo são: radioablação com 131I.
 Hipotireoidismo primário: TSH elevado: > 5,0 µU/mL  Idade (> 65 anos)  O uso de drogas “tireotóxicas” (ex.: amiodarona e lítio) e
 Sexo feminino (proporção 8:1 com o sexo masculino) a tireoidite pós-parto são outras causas bastante
 Puerpério encontradas na prática.
HIPOTIREOIDISMO  História familiar  Em áreas com baixo aporte de iodo na dieta (< 100 µg/dia,
 Doenças autoimunes (ex.: vitiligo, DM 1, anemia
INTRODUÇÃO geralmente em regiões montanhosas) a causa mais
perniciosa)
comum de hipotireoidismo é a carência nutricional.
 Drogas como amiodarona
 O hipotireoidismo é uma síndrome clínica ocasionada por  Lítio
 Em crianças, a etiologia mais comum depende da faixa
síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada dos  Tionamidas e INF-alfa (entre outras) etária. No período neonatal sobressaem as diversas
hormônios tireoidianos nos tecidos, resultando em  Síndromes de Down e Turner formas de hipotireoidismo congênito (disgenesia
lentificação generalizada do metabolismo.  Dieta pobre em iodo glandular, defeitos genéticos na síntese do hormônio).
 Em suas formas mais graves ocorre deposição de  Infecção crônica pelo HCV.  Nos pacientes que se tornam hipotireoideus após esse
mucopolissacarídeos na derme, gerando um edema (sem período, as causas mais prevalentes são a tireoidite de
cacifo) conhecido como mixedema. ETIOLOGIA Hashimoto e a carência de iodo na dieta, de acordo com
 Podemos classificar o hipotireoidismo em: a localização geográfica.
 Primário (falência tireoidiana)  A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de  O hipotireoidismo central (secundário ou terciário) tem
 Secundário (falência hipofisária – deficiência de TSH) hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo. como causas mais prevalentes em adultos os tumores
 Terciário (deficiência hipotalâmica de TRH)  Doença autoimune assintomática nos primeiros meses hipofisários, sendo igualmente importantes os efeitos
 As formas secundária e terciária costumam ser ou anos de instalação, que lentamente destrói o colaterais de seu tratamento.
agrupadas no conceito de “hipotireoidismo central”. parênquima glandular. Tal processo resulta em falência  A necrose hipofisária que pode surgir no contexto de
 O hipotireoidismo PRIMÁRIO representa > 90% dos casos, tireoidiana progressiva. Clinicamente, no diagnóstico, o hemorragias pós-parto graves (síndrome de Sheehan) é
sendo bastante comum. Tem prevalência de 2-4% em paciente pode estar eutireoidiano (2/3), apresentar outra causa clássica.
franco hipotireoidismo (1/3) ou, paradoxalmente,
expressar sinais e sintomas de leve tireotoxicose (a
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 Em crianças, a causa mais frequente é o  Pele fria e pálida (redução local do fluxo sanguíneo);  Manifestações gastrointestinais:
craniofaringioma, um tipo especial de tumor hipofisário atrofia da camada celular da epiderme e hipertrofia da  Constipação (devido à hipoperistalse) – se o paciente já
cujo grande marco radiológico é a presença de camada córnea (pele seca e quebradiça = era constipado antes, o sintoma se agrava; hipogeusia
calcificações heterogêneas na região da sela turca. hiperceratose); hipoidrose (pouca produção de calor = (redução do paladar); ascite (raro)
pouco suor); problemas nos fâneros (cabelos e unhas  Manifestações reprodutivas:
Sempre deve ser solicitada uma radiografia lateral de
secos e quebradiços, madarose = perda do 1/3 lateral  Redução da libido; disfunção erétil; ejaculação retardada
crânio em crianças com hipotiroidismo central, com o
das sobrancelhas); discromias (pele amarelada = e oligoespermia. Em mulheres, pode haver tanto
intuito de avaliar a presença dessa alteração. hipercarotenemia; pele escurecida = insuficiência oligo/amenorreia quanto hipermenorreia/menorragia.
 Outras causas de Hipotireoidismo Primário: adrenal concomitante); mixedema (casos graves = Hiperprolactinemia também é comum (50%) e pode
 Doenças Infiltrativas: edema sem cacifo, principalmente periocular – puffy face causar galactorreia (15%)
 Amiloidose
–, macroglossia)  Manifestações neurológicas
 Sarcoidose
 Esclerodermia
 Manifestações hematológicas:  Déficit cognitivo (síndrome demencial = pensamento
 Tendência ao sangramento tipo “plaquetário” (doença de lentificado, redução da capacidade de concentração e
 Causas de Hiporiteoidismo Central:
von Willebrand tipo 1 adquirida); anemia “normo-normo” memória, depressão); lentificação dos reflexos
 Hipopituitarismo: tumores, cirurgia
(hipoproliferativa); anemia megaloblástica em pacientes tendinosos profundos (ex.: aquileu); ataxia cerebelar
 Doenças hipotalâmicas:tumores, trauma, desordens
com gastrite atrófica associada (anemia perniciosa); (alteração da marcha, coordenação motora e fala);
infiltrativas
anemia ferropriva em mulheres com menorragia síndrome do túnel do carpo; polineuropatia periférica
 Manifestações cardiovasculares: (predomínio sensitivo e doloroso); coma mixedematoso
SINAIS E SINTOMAS  Queda do débito cardíaco (baixo metabolismo = baixa (raro, desencadeado por fatores precipitantes como
demanda de O2); bradicardia; hipocontratilidade trauma e infecções. O quadro é de coma, hipoglicemia,
 As manifestações do hipotireoidismo devem ser (redução na síntese de proteínas miocárdicas); derrame hipotensão com bradicardia, hipotermia, hiponatremia
entendidas dentro de um espectro de gravidade: quanto pericárdico (raramente leva ao tamponamento); etc.).
maior a duração e a intensidade da carência hormonal, hipertensão arterial sistêmica – ocorre especialmente à  Manifestações musculoesqueléticas:
mais graves e numerosas serão as alterações. custa da diastólica, podendo resultar em PA  Artralgia; rigidez articular; mialgia; cãibra; aumento de
 Quadros leves e oligossintomáticos são absolutamente “convergente”; hipercolesterolemia (menor expressão CPK e fraqueza (miopatia); maior incidência de
inespecíficos, mas representam a maioria dos casos. do receptor de LDL, promovendo menor depuração de hiperuricemia e gota
colesterol); hiper-homocisteinemia  Sinais e sintomas do hipotireoidismo:
 Duas mudanças básicas ocorrem na ausência do
 Manifestações respiratórias:  Cansaço, fraqueza
hormônio tireoidiano:
 Rinite crônica; hipoventilação por miopatia da  Pele seca
 Lentificação generalizada dos processos metabólicos
musculatura torácica (ex.: dispneia aos esforços); apneia  Intolerância ao frio
 Acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício de órgãos
do sono; derrame pleural  Dificuldade de concentração
e tecidos
 Manifestações renais:  Depressão
 Manifestações gerais:
 Redução da TFG, com discreto aumento da creatinina  Amnésia
 Fadiga; lentificação da voz e dos movimentos; intolerância
sérica; hiponatremia (geralmente no hipotireoidismo  Dispneia
ao frio; ganho de peso
muito grave)  Rouquidão
 Manifestações cutâneas:
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 Menorragia desenvolvimento puberal e graus variáveis dos sinais e  É o chamado hipotireoidismo subclínico: como a glândula
 Edema facial, de mãos e pés sintomas observados em adultos. é destruída aos poucos, a “reserva” tireoidiana é
 Alopécia difusa progressivamente requisitada, sendo necessário um
 Madarose lateral nível relativamente mais alto de TSH para manter o T4
LABORATÓRIO INESPECÍFICO
 Hipertensão arterial
livre dentro da faixa normal. Muitos doentes evoluirão
 Bradicardia
 O hipotireoidismo pode cursar com anemia, e que esta com perda completa da “reserva” e queda do T4 livre, que
 Edema periférico
pode ser normocítica/normocrômica (hipoproliferação posteriormente será seguida pela queda do T3.
devido ao hipometabolismo generalizado), macrocítica
PECULIARIDADES DO HIPOTIREOIDISMO NA
(quando há gastrite atrófica e má absorção de B12 HIPOTIREOIDISMO CENTRAL
INFÂNCIA
associada) ou microcítica/hipocrômica (pela
menorragia).  O TSH encontra-se baixo ou inapropriadamente normal,
 Logo após o nascimento, os sinais e sintomas do em face de um T4 livre que está sempre baixo.
 Esses doentes com frequência apresentam dislipidemia,
hipotireoisimo congênito podem ser sutis ou mesmo  Raramente o TSH estará discretamente aumentado (até
tanto por aumento de LDL (redução na expressão do
estar ausentes. O motivo é a passagem de razoáveis 20 mUI/L), devido à produção de uma molécula
receptor hepático de LDL) quanto de triglicerídeos
quantidades de T4 materno pela placenta, provendo níveis biologicamente inativa, porém imunologicamente ativa
(redução na expressão de lipase lipoprotêica).
entre 25-50% do normal durante as primeiras semanas (trata-se do TSH “rico em ácido siálico” ou macro TSH,
 Devido à miopatia, pode haver elevação sérica de enzimas
de vida. detectado pelo ensaio que mede TSH).
musculares, como CPK, aldolase, LDH e TGO (AST).
 Um pouco mais tarde, o quadro se instala relativamente  O próximo passo após a confirmação do hipotireoidismo
 A queda dos níveis de T4 livre promove ativação do eixo
rápido: um dos sinais mais importantes é a persistência de padrão “central” é a realização de uma RNM da sela
hipotálamo-hipofisário, aumentando a liberação de TRH
da icterícia fisiológica. Também podemos observar choro túrcica, para pesquisa de doenças que justifiquem este
(hipotalâmico) e TSH (hipofisário).
“rouco”, constipação, sonolência (dificultando a achado (ex.: tumor, lesão infiltrativa, etc.).
 É válido ressaltar ainda que o hipotireoidismo pode
amamentação) e hérnia umbilical.
promover discreto aumento nos níveis de paratormônio
 Caso a doença não seja tratada dentro dos primeiros três ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA E
(PTH) e vitamina D, o que resulta em hipercalcemia leve.
meses de vida, haverá importante atraso na maturação ANTIPEROXIDASE (TPO)
óssea (gerando baixa estatura) e retardo mental (uma
síndrome conhecida como cretinismo). O cretinismo DIANGÓSTICO LABORATORIAL
 Sua presença indica um processo autoimune, quase
também se acompanha de edema de face e extremidades, sempre a tireoidite de Hashimoto.
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
surdo-mudez e anormalidades neurológicas nos tratos
piramidal e extrapiramidal.
 Caracteriza-se por TSH elevado e T4 livre baixo. O T3 TRATAMENTO
 Quando o hipotireoidismo aparece após os dois primeiros
também se encontra reduzido, mas não é habitualmente
anos de vida, não ocorre retardo mental verdadeiro: o
dosado.  Consiste na administração de dose única diária de
quadro se manifesta por baixa estatura, atraso no
 Na maioria dos casos, num primeiro momento ocorre levotiroxina (T4), de preferência pela manhã e com o
elevação isolada do TSH, com T4 livre normal. estômago vazio.
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 A levotiroxina tem meia-vida de 7 dias, sendo superior ao sintomas de tireotoxicose, como taquicardia, palpitações, HIPOTIREOIDISMO DURANTE GESTAÇÃO
T3 (liotironina) para reposição, uma vez que o T3 tem arritmias, elevação da pressão arterial e osteoporose.
meia-vida relativamente curta, em torno de 24 horas  O hipotireoidismo primário é uma condição bastante
(com maior chance de resultar em concentrações HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO comum, principalmente em mulheres em idade
inadequadas do hormônio no sangue). reprodutiva. Por conseguinte, com frequência é
 A dose a ser administrada varia de acordo com o peso do  O hipotireoidismo subclínico é definido laboratorialmente encontrado em gestantes.
paciente, idade e presença de comorbidades. pela presença de TSH elevado e T4 livre normal.  Sabemos que os hormônios tireoidianos são
 A dose inicial para um adulto jovem saudável é de 1,6 a 1,8  A taxa de progressão para hipotireoidismo manifesto importantíssimos para o desenvolvimento do feto. O T4
µg/kg/dia. Neste tipo de paciente, o tratamento pode ser (TSH alto, T4 livre baixo) gira em torno de 5% ao ano, materno é crucial para a formação do SNC durante toda
iniciado em dose plena desde o início. principalmente quando o anti-TPO é positivo. a gestação, principalmente no primeiro trimestre
 Em pacientes com mais de 60 anos de idade, a dose inicial  O hipotireoidismo subclínico vem sendo associado a um (lembre-se que a tireoide fetal inicia sua formação a
é de 50 µg/dia, e nos pacientes com cardiopatia grave maior risco de doenças cardiovasculares. partir da 10-12ª semana de gestação e não se desenvolve
(ex.: coronariopatia) a dose inicial deve ser de 12,5-25  As indicações mais concretas para o tratamento do completamente até o nascimento).
µg/dia, com incrementos de 12,5-25 µg a cada 2-3 hipotireoidismo subclínico são:  Durante a gravidez, as pacientes com hipotireoidismo
semanas  TSH ≥ 10 mU/L prévio não são capazes de aumentar sua produção de
 O objetivo é manter o TSH dentro da faixa de referência,  Gravidez ou planejamento de gravidez hormônios de forma adequada. Desse modo, torna-se
isto é, entre 0,5 e 5,0 µU/mL. Quando o paciente tem TSH  Pacientes que apresentam sintomas atribuíveis à necessário aumentar a dose de levotiroxina nas
deficiência de hormônio tireoidiano, como depressão ou gestantes com hipotireoidismo.
próximo ao limite superior da normalidade, mas ainda
dislipidemia, bem como aqueles que possuem anti-TPO
assim apresenta sinais e sintomas compatíveis com  Há também aumento do volume de distribuição, aumento
elevado, também costumam ser tratados com reposição
hipotireoidismo, recomenda-se aumentar a dose de dos níveis de TBG (reduzindo a fração livre do hormônio)
de tiroxina, existindo evidências de benefício.
tiroxina de modo a manter o TSH na metade inferior da e aumento de degradação do T4 pela placenta (que possui
 Existem condições em que pode ocorrer aumento do TSH
faixa de referência (entre 0,5-2,5 µU/mL). desiodases).
com T4 livre normal sem que haja hipotireoidismo
 Iniciado o tratamento, devemos dosar o TSH após quatro  O rastreamento do hipotireoidismo durante a gravidez é
subclínico, por exemplo: período de convalescência de
a seis semanas. Ajustes posteriores na dose, entre 12,5- realizado com dosagem sérica de TSH, T4L e anticorpos
doenças não tireoidianas, insuficiência adrenal, uso de
25 µg, poderão ser feitos com novas dosagens do TSH em antitireoidianos.
certas medicações como metoclopramida ou
4-6 semanas.  Na presença de níveis de TSH acima de 4 mUI/L,
domperidona. Em tais casos, não há indicação de repor
 No caso de hipotireoidismo central, o controle da dose de independente ou não da presença de autoimunidade,
levotiroxina.
levotiroxina deve ser feito pelos níveis de T4 livre no suspeita-se de hipotireoidismo.
 É por este motivo (possibilidade de alteração hormonal
sangue. Uma vez atingida a dose de manutenção, a  Deve-se, então, iniciar a reposição com levotiroxina e
transitória), inclusive, que se recomenda repetir a
reavaliação da função tireoidiana pode ser feita a cada 6 acompanhamento da função tireoidiana durante a
dosagem de TSH após 1-3 meses antes de se confirmar o
ou 12 meses. gestação e após o parto.
diagnóstico de hipotireoidismo subclínico.
 Os principais efeitos adversos correlacionam-se a um  No caso de autoimunidade positiva, levam-se em conta os
excesso de hormônio: o paciente apresenta sinais e níveis do TSH. Se o TSH for < 2, a reposição de levotiroxina
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não é necessária, devendo-se repetir a dosagem no final  Em geral não é necessário suspender a amiodarona  Ao mesmo tempo existe uma diminuição na densidade de
do segundo trimestre; se o TSH estiver entre 2 e 4, o devido ao hipotiroidismo, podendo-se administrar receptores beta, o que explica a bradicardia, diminuição
tratamento deve ser considerado. levotiroxina para normalizar o quadro. do volume sistólico e débito cardíaco.
 Os pacientes com coma mixedematoso podem
EFEITO DA AMIODARONA COMA MIXEDEMATOSO desenvolver hipoglicemia. A diminuição dos hormônios
tireoidianos pode induzir uma maior sensibilidade à
 A molécula de amiodarona apresenta iodo em 39% de seu  O coma mixedematoso é a expressão mais grave do insulina.
peso; além de conter este elemento, a droga é capaz de hipotireoidismo. As principais manifestações incluem um  A vasoconstrição descrita antes reduz o volume
inibir a 5’ mono deiodinação e agir como inibidora leve prejuízo importante das funções do sistema nervoso sanguíneo em até 20%, e os baixos níveis de
dos hormônios tireoidianos em seus sítios de ação. central somado à descompensação cardiovascular e eritropoietina diminuem o hematócrito em 30%.
 Por se acumular no tecido adiposo, os níveis de iodo respiratória.  Uma anemia macrocítica por carência de vitamina B12
podem permanecer elevados por até seis meses após  O hormônio tireoidiano, através da ativação da pode estar presente (associação de anemia perniciosa).
interrupção da droga. Isso é importante, pois a Na+K+ATPase, aumenta o consumo de oxigênio nos  Leucopenia e diminuição dos granulócitos são alterações
amiodarona frequentemente é usada em pacientes com tecidos, sendo um dos responsáveis pela elevação da também encontradas.
fibrilação atrial secundária ao hipertiroidismo. taxa metabólica basal. Na diminuição importante de seus
 A amiodarona pode ocasionar três efeitos: níveis, existe uma tendência comprovada à hipotermia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ACHADOS
 Alterações agudas e transitórias na função tireoidiana;  A manifestação respiratória mais grave em um paciente LABORATORIAIS
 Hipotireoidismo induzido pelo iodo (efeito Wolff-Chaikoff), com hipotireoidismo é a diminuição do drive ventilatório,
pelo efeito inibitório sobre a captação e organificação do fenômeno que pode levar à retenção de CO2 e à  O coma mixedematoso é mais comum em mulheres
iodo, além da inibição da desiodase tipo 1 e da ação hipoxemia por hipoventilação alveolar. Estas alterações, idosas nos meses de inverno. Existe uma história de
hormonal em seus receptores. É observada geralmente hipotireoidismo.
sobretudo a hipercapnia, são capazes de ocasionar coma.
em pacientes com tireoidite de Hashimoto subclínica  Os principais fatores precipitantes são as infecções
A disfunção neuromuscular agrava ainda mais estes
(anti-TPO positivo) em regiões com adequado suprimento respiratórias e do trato urinário, administração de
de iodo na dieta;
distúrbios.
 Outras causas de prejuízo na função ventilatória são o sedativos, AVE e agravamento de uma condição clínica
 Tireotoxicose por efeito do iodo (efeito de Jod-Basedow).
edema mixedematoso das vias aéreas superiores e a preexistente.
 O hipotireoidismo ocorre em até 13% dos pacientes que
obstrução por macroglossia. A pneumonia bacteriana  Principais achados clínicos e laboratoriais
fazem uso de amiodarona em áreas com grande ingesta
encontra-se presente na maioria dos pacientes com  Diminuição do nível de consciência;
de iodo. O efeito predominante parece depender da carga  Hipoventilação;
de iodo que a droga encerra (efeito Wolff-Chaikoff). As coma mixedematoso, sendo o principal fator precipitante.
 Hipotermia;
mulheres com anticorpos antitireoperoxidase (TPO)  O hipotireoidismo aumenta a responsividade alfa-
 Bradicardia;
parecem ser mais suscetíveis. O tratamento envolve adrenérgica, fenômeno que explica o desvio de sangue da  Hiponatremia;
reposição de levotiroxina. pele para tentar manter a temperatura central do  Hipoglicemia;
organismo (levando a uma pele fria e pálida).  Infecção associada;
 Lactato elevado.
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 Além da hiponatremia e hipoglicemia, encontramos
classicamente níveis bastante reduzidos de T4 e T3, e
elevados de TSH.

TRATAMENTO

 Levotiroxina em altas doses: reposição imediata de


hormônios tireoidianos. A levotiroxina (T4) venosa é
administrada em um bolus de 500 a 800 µg e continuada
em uma dose de 100 µg/dia IV.
 Hidrocortisona venosa: os esteroides são recomendados
no coma mixedematoso para evitar o surgimento de uma
crise adrenal (na presença de um aumento do
metabolismo com a reposição hormonal) em pacientes
com insufciência suprarrenal subclínica. A
hidrocortisona é administrada na dose de 50 mg a cada
seis horas.

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