MODULO I

INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA – MICHAEL J. LAMBERT

ANTECEDENTES HISTORICOS
Desde fines del siglo XIX hasta 1960, Freud y sus colegas fueron la influencia dominante en psicoterapia,
incluso después de su muerte (1939) los seguidores continuaron defendiendo el psicoanálisis.
Luego comenzaron a aparecer otros enfoques: en 1942, la terapia centrada en el cliente de Rogers implicó
un alejamiento significativo del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto.
Rogers enfatizó el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia sí mismo y la
necesidad de que el terapeuta ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez, y una conexión empática. Se
consideraba que un cambio positivo de personalidad era inevitable en este ambiente. El uso de las
interpretaciones (tratamiento freudiano) era visto como inútil y dañino.
Otros desarrollos incluyeron el crecimiento de enfoques orientados a cambios conductuales basados en el
aprendizaje, los cuales enfatizaron la conducta del paciente, las contingencias situacionales y un rol
activo/directivo del terapeuta. Estos enfoques no tuvieron fuerte impacto en 1958 (Wolpe).
Tanto la posición de Rogers como la de los métodos basados en el aprendizaje ponían un gran énfasis en
la importancia de evaluar formalmente los efectos de la terapia que habían sido obtenidos por otras
orientaciones: el equipo de investigación de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones reales,
reduciendo el misterio de la sesión terapéutica e identificando correlatos de cambio tanto positivo como
negativo; los métodos basados en el aprendizaje pusieron más énfasis en monitorear las respuestas al
tratamiento y su conexión con las intervenciones guiadas por el terapeuta.
Ambos métodos eran breves, en comparación con las técnicas del psicoanálisis.

El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados
en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó la
insatisfacción con los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento. Era
particularmente apoyada por Ellis (1962) y Beck (1970).
Las décadas de 1950-1960 fueron un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y la salud mental
en general: las fuerzas sociales presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los
segmentos de la población, conduciendo a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo plazo.

Hans Eysenck publicó 24 artículos concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas
que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grupos que no la recibían, y que el
psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento. Además, hizo surgir un considerable interés
en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde entonces ha habido un aumento tanto en cantidad
como en calidad de las investigaciones.
El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de
los efectos de los tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que: los efectos de la psicoterapia son
superiores a la ausencia de tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos
equivalentes para una variedad de trastornos.
Se han expendido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en número y
en diversidad, como también los programas de entrenamiento. Los sistemas de reembolso del tratamiento han
cambiado y surgen como una fuerza poderosa tanto en la práctica profesional como en la investigación y se
pone un gran énfasis en proveer el tratamiento correcto para cada trastorno.

TEMAS

1. Integración de la investigación y la práctica profesional contemporáneas

Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta/no integran los hallazgos a su actividad
cotidiana, y el desafío consiguiente: que los investigadores puedan transformar sus hallazgos en
recomendaciones con utilidad clínica para la práctica profesional.
Si bien los artículos que informan sobre ensayos clínicos no suelen ser considerados entre las fuentes
importantes de información sobre tratamiento, varias fuerzas (teóricas como económicas) confluyeron en un
renovado interés por los resultados de la investigación y su integración con la rutina profesional.
El surgimiento de los tratamientos cognitivo-conductuales y la especificidad del DSM de la APA (2000) han
llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos. Creció
el interés por determinar qué forma de terapia es más efectiva dentro de las clasificaciones diagnósticas. Por
ello, la investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como manifestaciones superficiales, a
considerar la remoción de los síntomas como una meta central del tratamiento.
Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han
causado impacto tanto en la práctica profesional como en la investigación: estas organizaciones han
enfatizado el desarrollo de guías de tratamiento que tienen como objetivo hacer que el mismo sea más
uniforme entre los profesionales y en los diferentes ámbitos clínicos, y, supuestamente, más efectivo.
A pesar de que apuntan principalmente a la reducción de costos (más que a la calidad), estas
organizaciones han remarcado la necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la evidencia.
Aunque el interés principal sea económico, la exigencia de una práctica profesional eficaz y eficiente,
basada en los resultados de la investigación empírica, promete beneficiar a los pacientes a largo plazo si las
evidencias se van trasladando a la práctica y a las políticas de salud.

2. De las psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Practica Clínica Basada en

la Evidencia

Basándose en el supuesto de que: la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y que los
especialistas en el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una base fuerte de
apoyo empírico a su actividad, se han hecho esfuerzos por consolidar la evidencia como guía para la práctica
profesional.

Esfuerzos más notorios: la APA creó los criterios para lo que constituye el apoyo empírico de los
tratamientos. La meta era desarrollar una “lista única de tratamientos con apoyo empírico y establecer
estándares de práctica profesional”. La tarea encomendada fue la de evaluar los métodos para informar a los
psicólogos clínicos, a los potenciales proveedores de fondos financieros y al público, acerca de las
psicoterapias efectivas. Este trabajo derivó en la confección de una lista de tratamientos que cumplían con
criterios para diferentes niveles de apoyo empírico, listas de recursos para manuales de entrenamiento y de
tratamiento, y dio origen a la frase “validada empíricamente”.

Críticas y controversias: algunos profesionales consideraban al informe rígido, dogmático, con un contenido
de temas sesgado a favor de un pequeño número de terapias que eran promovidas por los miembros de la
APA, entre otros. Beutler observó que los estándares científicos para la práctica profesional se habían basado
en impresiones subjetivas de los miembros del comité, más que sobre la evidencia misma.
Entonces, el Comité sobre Ciencia y Práctica orientó su trabajo en base a una agenda con tres fines:

a. Aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la estandarización y

normas de evidencia;
b. Mejorar la calidad de la investigación;
c. Aumentar su trascendencia y difusión entre los profesionales y al público en general

Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia
reflejan las diferencias y prioridades de los diferentes actores involucrados:

T (TRATAMIENTO CON APOYO EMPÍRICO O BASADO EN LA EVIDENCIA) se refiere a

AE intervenciones o técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos
controlados.
E (PRÁCTICA BASADA EN LA EXPERIENCIA) es un término más amplio y se refiere a la
BP práctica clínica que se nutre de la evidencia acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica
y acerca de las necesidades, valores y preferencias de los pacientes y de su integración, con el
fin de tomar decisiones sobre la asistencia psicológica individual.
Ahora bien, aunque muchos profesionales, y el público en general, tengan la idea de que están
ofreciendo/recibiendo una psicoterapia apoyada empíricamente que funciona mejor, lo cierto es que el éxito
parece depender en gran medida del terapeuta y del paciente, no del uso de tratamientos probados con base
empírica. Según Lambert, la prueba de que un tratamiento es efectivo debería provenir de evaluar la
respuesta al tratamiento, más que del hecho de haber proporcionado el tratamiento correcto.

EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA PRACTICA INTEGRATIVA/ECLÉCTICA

 Hacia mediados de 1960 hubo una tendencia a la proliferación de tipos y cantidades de psicoterapias,
usadas solas o en combinación. Henrick registró en 1980 200 enfoques, mientras Kadzin observó 400, 6 años
después.
Esta proliferación fue acompañada por la tendencia de los terapeutas de no apegarse a un único modelo
de tratamiento. El eclecticismo y el integracionismo han reemplazado al predominio de teorías principales en
la práctica. Ambos reflejan intentos similares, por parte de los terapeutas, de mostrarse flexibles en su
enfoque para trabajar con pacientes.

MODELO DEFINICIÓ OBJETIVOS CARACTERISTI CRITICAS

N CAS
Representa Aplicar Los terapeutas Tales prácticas no
el uso de intervenciones que se identifican sistemáticas alientan la
procedimiento eclécticas tiene con una orientación necesidad de guías de
s de diferentes por objetivo ecléctica se sienten tratamiento.
ECLECTICISMO sistemas maximizar la libres de Parece haber poco
teóricos. capacidad de seleccionar consenso entre terapeutas
respuesta del técnicas de eclécticos acerca de las
terapeuta a las cualquier técnicas que son útiles, por
necesidades orientación si lo tanto, hay pocas
individuales de consideran que posibilidades de que dos
los pacientes. responden al mejor terapeutas eclécticos usen
Fomentar lo interés de un las mismas técnicas con el
que funciona paciente en mismo paciente. Las
para los particular. preferencias por ciertos
pacientes. tipos de intervenciones
basadas en la teoría
parecen estar sustentadas
en la tradición más que en
consideraciones empíricas.
Representa El El trabajo
la unión Movimiento consiste en el
INTEGRACIONIS teórica de dos integrativo, ensamble de la
MO o más tiene la diversidad teórica.
posturas en ambiciosa
un enfoque meta de ser
consistente. más
sistemático que
el eclecticismo.

LOS PROFESIONALES QUE PRACTICAN LA PSICOTERAPIA:

Después de la guerra, la escasez de psiquiatras llevó a que se organizaran cursos de entrenamiento en
psicología clínica y counseling en los que la psicoterapia ocupó un lugar importante. Los trabajadores
sociales, consejeros escolares, enfermeros, consejeros religiosos y paraprofesionales participaron de una
gran variedad de prácticas psicoterapéuticas. Había un gran desacuerdo con respecto al tipo y extensión del
entrenamiento necesario.
La resistencia a las nuevas clases de prestadores fue la reacción más común dentro de la profesión.
Además de las necesidades de las clases menos atendidas, y del hecho de que muchos tratamientos
pueden ser prestados rutinariamente a través del uso de manuales de tratamiento, las fuerzas económicas
juegan una parte importante en la búsqueda de personas menos entrenadas para que proporcionen
psicoterapia.

En 2008 se comenzó una iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los Tratamientos Psicológicos que
aborda la ansiedad y la depresión a través del uso de terapia cognitivo-conductual exclusivamente. Los
profesionales que la aplican no deben ser necesariamente profesionales de la salud mental, ofrecen
tratamientos cognitivo-conductuales de baja y alta intensidad, luego de un año de entrenamiento. Tienen una
activa y pesada carga de 45 pacientes semanales, y usan protocolos de CBT de cuatro sesiones, guías de
tratamiento del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, y un enfoque escalonado de la atención que
se basa en la autogestión del individuo de sus propios problemas.

INVESTIGACION SOBRE LOS SERVICIOS GERENCIADOS Y LA RELACION DOSIS-EFECTO:

En la 1ra mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo plazo,
mientras que la terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por ejemplo, la terapia breve se ha
vuelto aceptable para la mayoría de los profesionales y es la experiencia común para la mayoría de los
pacientes.
Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los tratamientos fue el
advenimiento de las empresas gerenciadoras de salud. La mayoría de los planes de salud ponen límite al
número de sesiones que reembolsarán durante un tratamiento (8 sesiones aprox.), sin tenerse en cuenta que
los estudios de psicoterapia con apoyo empírico se basan en tratamientos que se extienden por 14 semanas
aprox.
Los estudios contemporáneos han estado más interesados en comprender la relación dosis-respuesta:
¿Cuántas sesiones se necesitan para obtener un resultado significativo?
En un mega-análisis (con el propósito de calcular la relación entre dosis y rta.) con datos de 2400 pacientes
usaron técnicas de modelos estadísticos para calcular el número de sesiones necesarias para lograr una
“mejoría”; su estudio sugirió que los cambios positivos realizados rápidamente durante un tratamiento eras
seguidos por cambios menos notorios en las sesiones posteriores; también se sugirió que 75% de los
pacientes habían mejorado después de 26 sesiones.
Barkham y colaboradores sugieren que el impacto de las sesiones no disminuye a medida que la “dosis”
aumenta. Es más, los pacientes tienden a dejar el tratamiento cuando han mejorado claramente o se han
recuperado.
Otros estudios sugieren que cerca del 50% de los pacientes no serán bien atendidos debido a que las
terapias son limitadas intencionalmente.
También sugieren que cuanto más perturbado se encuentre el paciente al comienzo del tratamiento, más
debería durar la terapia para lograr que el paciente retorne a su funcionamiento normal. Limitar la duración del
tratamiento solo sirve para aquellos pacientes que están menos perturbados, pero no puede considerarse una
práctica justa e igualitaria para la mayoría de los pacientes.

EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO DE RESULTADOS BASADO EN LA EVIDENCIA:

EXISTEN DOS PARADIGMAS DE INVESTIGACIÓN:

Usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por parte
INVESTIGACI del paciente, en relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta información a
ÓN los terapeutas, supervisores y al paciente. Así, los resultados de la investigación son
FOCALIZADA integrados a la atención de rutina, que incluye el monitoreo, sesión por sesión, de los
EN EL signos vitales de salud mental. Las estrategias de investigación basadas en resultados
PACIENTE o tienen como objetivo ayudar a los clínicos a monitorear formalmente la respuesta del
GESTIÓN DE paciente al tratamiento y hacer los ajustes al tratamiento en tiempo real. La
CALIDAD Y implementación de resultados hace que el empirismo sea viable como parte de la
GESTIÓN DE práctica de rutina, basándose en caso por caso, más que una abstracción lejana que los
RESULTADOS profesionales encuentran difícil de incorporar a su práctica.
Existe actualmente suficiente evidencia como para mostrar que tales métodos
mejorarían significativamente los resultados de los pacientes, pero estos métodos son
relativamente nuevos y necesitan ser replicados.
Es el uso a conciencia, explícito y responsable, de la evidencia corriente que se
obtiene en los distintos ámbitos de práctica, para tomar decisiones acerca de la atención
INVESTIGACI de cada paciente individual. La evidencia basada en la práctica integra tanto la pericia
ÓN BASADA EN médica como los parámetros de calidad de servicio, con la mejor evidencia disponible
LA PRÁCTICA sacada de la investigación rigurosa que se realiza en ambientes clínicos de rutina. Se
analiza cómo y cuales tratamientos o servicios se ofrecen a los individuos dentro de los
sistemas de atención psicológica y se evalúa cómo mejorar el tratamiento o la entrega de
servicios a nivel clínico. El propósito no es aislar o generalizar el efecto de una
intervención en todos los ambientes, sino examinar las variaciones en la atención
psicoterapéutica y las formas de implementar los tratamientos basados en la
 investigación.
La investigación de la evidencia basada en la práctica puede integrarse en la práctica
de rutina achicando la distancia entre investigación y práctica, al mismo tiempo que se
mejoran los resultado del tratamiento.

LA ÉTICA EN IVESTIGACION:
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos han tenido un impacto sobre el diseño y la
conducción de los estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin
tratamiento, tanto como al aumento en el uso de grupos con un “tratamiento estándar” o “tratamiento usual”.
El análisis de resultados por parte de los científicos frecuentemente señala las limitaciones de la
investigación y reducen el número de implicaciones que, de otra manera, podrían tener para la práctica.
Además, los estudios de replicación corrigen muchos de los errores importantes que aparecen en este
campo.
En el área de interpretación de los resultados de la investigación, las revisiones meta-analíticas
representan una oportunidad para aumentar la objetividad.
La psicoterapia y la investigación en psicoterapia están guiadas por muchas elecciones morales. El cambio
en los seres humanos es tan complejo que es difícil estudiar el significado completo de los cambios que tienen
lugar en un tratamiento.

MODULO 1
LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA – EDUARDO KEEGAN

PSICOTERAPIA:  Práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría
neurólogos o neuropatólogos, que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban
propias de su campo, pero estas alteraciones parecían relativamente intratables para las herramientas de la
medicina convencional de la época.

El discurso de la Modernidad precluye la apelación a lo sobrenatural, a partir de esto, el adjetivo “científico”

es condición indispensable para que una práctica o teoría logren credibilidad. Muchos consideraban
ingenuamente que la teoría resultaba probada por la aparición de los efectos, sin tener en cuenta que esto es
sólo un primer paso en el camino a demostrar la conexión entre cierta causa A y cierto efecto B. En la
psicoterapia contemporánea esto ha dado lugar a la investigación sobre los llamados “ingredientes específicos
del tratamiento” (investigar qué variables explicarían los efectos obtenidos).

La diferencia entre la PSICOTERAPIA CIENTÍFICA y las demás prácticas es que la primera intenta explicar
los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del
conocimiento científico:
- Deben ser comunicables
- Poder ser replicadas
- Someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada
- Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación
empírica, sean o no plausibles.

Se cree que gran parte de la diversidad respecto de la conceptualización del término “psicoterapia” deriva
del hecho de que la psicoterapia tiene varios objetivos distintos.

OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA:
Objetivo genérico: promover y restablecer el bienestar anímico de la persona.
Distinción: (a) la psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales; (b) la psicoterapia como recurso
para el manejo de las crisis vitales; (c) la psicoterapia como herramienta para el desarrollo personal.

1. LA PSICOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES:

La creencia en el poder curativo de la palabra se remonta a los orígenes de la civilización.

Los somatistas como Braid y Charcot sostenían que la hipnosis era eficaz debido a que producía
alteraciones en la fisiología del sistema nervioso hipnotizado.
 El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en una
intervención basada en una teoría científica destinada a producir ciertos cambios previsibles y deseables en
relación con determinada conceptualización de la enfermedad mental. Esto implica aceptar algunos puntos de
partida básicos: aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que produce sufrimiento, que no es
voluntario sino padecido, y debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.
El psicoanálisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgió como una metodología para la curación de
ciertos trastornos que hoy llamaríamos mentales.
El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contemporánea anglosajona supone que los trastornos
mentales existen, que pueden ser tratados e identificados a partir del malestar que generan en el sujeto que
los padece. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas parten de la premisa de que los trastornos
mentales son esencialmente distintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedad única. Esto
tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos.
El psicoanálisis se fue convirtiendo en un largo proceso de autoindagación de objetivos muy ambiciosos,
orientado a cambios muy profundos. Esta concepción del psicoanálisis halla su máxima expresión en el
aforismo: “la cura vendrá por añadidura”. La cura, entonces, es un objetivo que no ha sido abandonado, pero
que ya no sería la meta primordial ni central: se trata de algo que advendrá como correlato de otros objetivos
más trascendentes.
Los desacuerdos sobre los objetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en ignorar la
diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer ciertas condiciones “saludables” y otro dirigido a
lograr un crecimiento personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en ella.
Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder bien al tratamiento farmacológico,
entonces tengo la obligación de evaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta habrá de ser al
menos tan eficaz como el psicofármaco o bien tener otros beneficios que el tratamiento químico no pueda
garantizar.
La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento
científico del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al
tratamiento de los trastornos mentales. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la
técnica necesaria para aprovechar las posibilidades de un determinado tratamiento. Las dimensiones
personales del terapeuta son muy importantes pero no cruciales, lo más importante es que no sean un
obstáculo.

2. LA PSICOTERAPIA COMO HERRAMIENTA/FORMA DE PROMOVER EL DESARROLLO

PERSONAL:

Propulsada por la psicología fenomenológica (que emerge en las primeras décadas del siglo XX). La
psicología existencial es contemporánea a la fenomenológica y acompaña el desarrollo del pensamiento
existencialista. Su exponente máximo fue Jean Paul Sartre.
La psicoterapia centrada en el cliente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el primero en abogar por
abandonar el uso de la palabra “Paciente” por el de “cliente”, se enfatizaba así la idea de que quien consulta a
un psicoterapeuta no lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental. Rogers también acuñó el
concepto de counseling (oriantación psicológica) para definir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en
las que no se trataba de reparar una afección de la salud mental, sino en acompañar y orientar a alguna
persona que atravesaba por una instancia difícil.
Todas estas corrientes, entre otras, coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la
psicoterapia que resulta del encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación
para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta con algún tipo de experiencia que le
permite guiar al consultante en un camino de descubrimiento.
Existe una serie de técnicas orientadas a poner al consultante en situaciones que representaran una nueva
experiencia, posibilitando el desarrollo de una nueva significación. Ej: juego de roles, relajación sistemática,
etc. Se las suele llamar técnicas experienciales.
En el terreno del desarrollo personal:

- Las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su entrenamiento
técnico.
- La experiencia es crucial.
- La naturaleza de la experiencia puede ser múltiple.
- Por otra parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusividad en este campo.
 - La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno pero uno nunca está
tan implicado valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a una persona a lograr un crecimiento
personal.

Para emprender este tipo de tipo de tarea, el terapeuta deberá estar seguro de que su paciente solicita
(demanda explícita) incursionar en este campo. Deberá establecerse un contrato que determine los objetivos y
obligaciones para ambos.

3. LA PSICOTERAPIA COMO RECURSO PARA EL MANEJO DE LAS CRISIS VITALES:

CRISIS VITALES:  esperables en tanto parte inseparables de la condición humana.

Su función es disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental, puede ser un instrumento
importante en prevención primaria. Un trabajo de corta duración puede producir efectos importantes,
especialmente profilácticos (preventivos).
Podría argumentarse que hay ciertas intervenciones que podrían haberse hecho por cualquier persona, lo
cual es probable, pero los sujetos de nuestra cultura y época dan un valor especial a la palabra de los
psicoterapeutas, dándoles la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos.
Las intervenciones psicoterapéuticas pueden obedecer a distintos marcos teóricos, pueden ser
formalizadas o manualizadas, pero comparten:

- La brevedad
- El enfoque en la resolución de problemas
- La preocupación por la preservación del consultante

El modo en que el consultante atraviesa la crisis es singular. La relación terapéutica no gira en torno al eje
salud-enfermedad, más bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado
o universal. El bienestar de una persona depende no sólo de la ausencia de enfermedad, sino de su relación
con sus ideales y sus sistemas de valores.

CONCLUSIÓN:
La psicoterapia como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la investigación,
especialmente la empírica, estando sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas
científicas.
Es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado con replicabilidad y confiabilidad.
Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo al terreno del crecimiento personal, donde los
objetivos son mucho más variables y difusos, esto también se observa en la resolución de duración del
tratamiento.
La mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diversos trastornos mentales tienen una
duración inferior a las 20 o 25 sesiones, mientras que el manejo de las crisis vitales es normalmente breve,
menos de 10 sesiones. Áreas a las que se aplica:

TRASTORNO MENTAL CRISIS VITAL DESARROLLO

Definición -Estado distinto del de la
salud o normalidad, q produce
sufrimiento, q no es voluntario,
sino padecido, q debe ser
cambiado para beneficio del
paciente y de su comunidad.
-Para los T.M. existen
tratamientos validados y el
paciente tiene derecho a recibir
aquel q es más eficaz para el
T. M. q presenta.
PERSONAL
- Son períodos cortos en Alude a la dimensión
los q hay cambios profundos espiritual de la terapia,
-Sucesos esperables en como un encuentro entre
tanto son inseparables de la dos seres humanos q
condición humana buscan generar una nueva
significación para una serie
- son momentos en los q de hechos q preocupan a
las creencias de todo ser
uno de ellos.
humano están
particularmente expuestas a Debe haber una
revisión, x lo cual aumenta la demanda explicita del
vulnerabilidad a padecer un solicitante q quiera
T. M. incursionar en esta área
Objetivos -Remisión del T.M. Prevención de aparición Subjetivos y Difusos
-Prevención de recaídas de T.M.
Es un trabajo
especialmente profiláctico, y
de prevención primaria

Duración -1 sesión semanal Promedio: 10 sesiones Indefinida, aunque

-T. M. : Promedio de 20 siempre conviene estimar
sesiones un tiempo de trabajo, al
cabo del cual se evaluará
-T. Personalidad: 2 años el resultado alcanzado.

Requisitos Entrenamiento específico en Las dimensiones

del terapeuta terapias bien definidas
Característica -Tiene sentido estimar una
sEspecíficas duración, hablar
tratamiento, de paciente y de bienestar donde no hay un
eficacia
-Debe basarse en la
investigación empírica en lo
referido a demostrar eficacia,
eficiencia y utilidad cínica.
-El tratamiento debe ser
formalizado y manualizado, c/
una buena dosis
replicabilidad y confiabilidad.
La relación terapéutica gira
de en torno del eje malestar-
ideal prefijado y universal.
de
personales del terapeuta
como la empatía,
experiencia, su inteligencia,
su intuición son cruciales y
más importantes q su
entrenamiento técnico.
La neutralidad es muy
importante, aunque existe
una inevitable implicación
valorativa y ética.
No es un proceso
correctivo ni biológico, sino
espiritual. No es lícito
hablar de paciente, ni
tratamiento ni de eficacia,
así como tampoco se
puede estimar demasiado
su duración

MÓDULO 1:
DSM IV: INTRODUCCIÓN Y USO DEL MANUAL – APA

INTRODUCCIÓN:
 La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y
educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía
útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los
investigadores. Se ha intentado de q sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para
mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente hasta ahora. Este manual es utilizado x
clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones.
 El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes
ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata
también de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre
salud pública. Afortunadamente todos estos usos son compatibles.
  La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado q el SDSM IV posea la más amplia
gama de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.

FUNDAMENTOS HISTÓRICOS:
 A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una
clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué
enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas
nomenclaturas q se han ido creando se han ido diferenciando en su distinto énfasis sobre la
fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Es más, la diversidad ha diferido también en
función de q su objetivo fuese clínico, de investigación o estadístico.
 Al igual q el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración del CIE
9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su publicación
tuvo lugar en 1980. el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas como
criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo q pretendía ser neutral
respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo fue facilitado x el extenso trabajo empírico, realizado en
aras a la construcción y validación de los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi
estructuradas.
 La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya q su función primordial era
establecer categorías c/ la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la
salud pública.
 El uso del DSM III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los
que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association (APA) sugirió
un grupo de trabajo q revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, c/ lo q se
obtuvo el DSM III, publicado en 1987. El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los
trastornos mentales y ha facilitado mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado
del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado x el DSM III y el DSM III R.
 El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a
tres niveles, que ha incluido:
1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada
2. Re análisis de los datos ya recogidos: permitió la confección de diversos tipos de criterios.
3. Estudios de campo: achicó distancia entre investigación y práctica clínica.

RELACIÓN CON LA CIE-10:

La CIE-10 (Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud) consiste en un
sistema oficial de códigos y una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la
investigación. Los códigos y términos del DSM-IV son totalmente compatibles con los del CIE.

USO DEL DSM IV:

LIMITACIONES DEL ENFOQUE CATEGORIAL:
- El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos
basándose en series de criterios con rasgos definitorios.
- En él no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites,
tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean iguales.
- incluye series de criterios politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de
la lista general.
- sigue un modelo dimensional, que clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de
atributos
- Está confeccionado para uso clínico, educacional y de investigación

USOS DEL DSM-IV EN MEDICINA FORENSE:

Existe el riesgo de que la información se malinterprete o emplee por la discrepancia entre las
cuestiones legales y el tipo de información en el diagnóstico clínico. Para determinar si un individuo cumple
un criterio legal específico se requiere de cierta información adicional, más allá de la contenida en el DSM:
debe incluir info sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades
particulares en cuestión.
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y CULTURALES:
Un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera
incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y
de la experiencia que son habituales en su cultura. El DSM consta de 3 tipos de información relacionada con
aspectos culturales: 1. Una discusión sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los
trastornos incluidos en el DSM, 2. Una descripción de los síndromes relacionados con la cultura no incluidos
en el DSM IV y 3. Directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar y documentar el impacto del
contexto cultural del individuo.

USO DEL DSM IV EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:

Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un
adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfermo q la requerida
para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM IV.

EN EL DIAGNÓSTICO:
Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el
diagnóstico, puesto q se ha comprobado q su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores.
La correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial q proporcione conocimientos y
habilidades clínicas.

DISTINCIÓN ENTRE:
ENFERMEDAD  Expresión para denominar enfermedades y trastornos q se encuentran
MÉDICA fuera del capítulo de “trastornos mentales y del comportamiento” de la CIE.
 Síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación
clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida
TRASTORNO de libertad.
MENTAL
 Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente
aceptada a un acontecimiento particular (x ejemplo muerte de un ser
querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o
biológica. Ni el comportamiento desviado, ni los conflictos entre individuos y la
sociedad son trastornos mentales a no ser que la desviación o el conflicto sean
síntomas de una disfunción.
 La clasificación de los trastornos mentales NO clasifica a las personas,
lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los
padecen.

CLASIFICACIÓN CATEGORIAL:
Divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios c/ rasgos definitorios. No
se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, c/ límites q la diferencian de
otros TM o no mentales ni que todos los individuos q padezcan el mismo trastorno sean completamente
iguales. Es muy probable q las personas c/ el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los
rasgos definitorios del diagnóstico. Confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las
categorías y los criterios, diagnósticos, así como definiciones del texto, deben ser utilizados x personas c/
experiencia clínica, no es aconsejable q los profesionales c/ escasa información y experiencia clínica hagan
uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse c/ juicio clínico, sin
seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

USO DEL MANUAL:

En la versión española del manual, la mayoría de los trastornos poseen dos códigos, ya que en Europa se
usa el sistema de codificación de la CIE-10 y en EE-UU el de la CIE-9-MC (modificación clínica)
 La codificación de diagnósticos facilita la recogida de datos y la recuperación y compilación de información
estadística, facilita también la comunicación de datos diagnósticos a terceros. Los subtipos y las
especificaciones pretenden incrementar la especificidad.
ESPECIFICACIONES DE LA GRAVEDAD Y EL CURSO:
El diagnóstico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse
para denotar diagnósticos anteriores de los q el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el
diagnóstico, puede aplicarse las especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo, en el que el
clínico debe tener en cuenta el número e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así
como cualquier irregularidad en la actividad laboral o social.

LEVE Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el
diagnóstico. Los síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o
laboral.
MODERAD Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.
O
GRAVE Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o
distintos síntomas q son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable
deterioro de la actividad social o laboral.
EN Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo
REMISIÓN permanecen algunos de sus síntomas o signos.
PARCIAL
EN Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía es relevante desde un
REMISIÓN punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno.
TOTAL
HISTORIA En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por
ANTERIOR el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos
anteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación de la
historia anterior.
RECIDIVA En la práctica clínica es frecuente q los sujetos, tras un períodos en que ya no se
cumplen todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas q sugieran la
recidiva de su trastorno original. Pero sin embargo no cumplen las exigencias
diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia
de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.

DIAGNÓSTICO Se da en la hospitalización, cuando se establece el diagnóstico q corresponderá al

PRINCIPAL trastorno q se considera responsable del ingreso.

MOTIVO DE En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el

CONSULTA motivo de consulta es el trastorno q justifica en primer lugar la asistencia médica
ambulatoria recibida durante la visita.

En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el
principal objetivo de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué
diagnóstico es el principal o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal
corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta
c/ un diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá q el diagnóstico principal o el motivo de
consulta radicará en el eje 1, a menos q diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico
principal” o “motivo de consulta”.

DIAGNÓSTICO Puede utilizarse esta especificación cuando no se dispone de suficiente información

PROVISIONAL para formular un diagnóstico firme, o en aquellas situaciones en las que el diagnóstico
provisional depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.
CRITERIOS DE USO FRECUENTE PARA EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS Y SUGERIR
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
La mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión
necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los
distintos términos utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones
posibles entre los trastornos:

“Nunca ha cumplido Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida.
criterios para…”
“No cumple criterios Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos definidos
para…”: transversalmente.
“No aparece Este criterio de exclusión evita q un trastorno sea diagnosticado cuando su
exclusivamente en el presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno.
transcurso de…” Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde los
síntomas de un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los
síntomas del trastorno principal.
“No se debe a los Se utiliza para descartar una etiología médica general o inducida x sustancias
efectos fisiológicos de antes de diagnosticar el trastorno.
una sustancia o
enfermedad médica”.
“No se explica mejor Este criterio se utiliza para indicar q los trastornos mencionados en el criterio
x...” deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la psicopatología en
cuestión y q en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar
qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL:
DSM IV: Sistema multiaxial: implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un
área distinta de información q puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de
resultados. Cinco ejes:

Eje 1: Trastornos Clínicos// Otros trastornos q pueden ser objeto de atención clínica = Describe todos los
trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (Eje
2).Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos ellos, y debe registrarse
en primer lugar el motivo de consulta o el diagnóstico principal.

Eje 2: Trastornos de la personalidad// Retraso Mental = Además de incluir los Trastornos de la

personalidad y Retraso Mental, puede utilizarse para hacer constatar los mecanismos de defensa y
características de la personalidad. Cuando una persona tiene más de un trastorno del eje 2, q es más q
frecuente, deben constatar todos los diagnósticos. Si el Trastorno del Eje 2 es el principal en un diagnóstico y
hay trastornos del Eje 1, debe añadirse la frase “ diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.

Eje 3: Enfermedades Médicas = Este eje incluye las enfermedades médicas actuales q son potencialmente
relevantes para la comprensión o abordaje mental del sujeto. La distinción entre los trastornos del Eje 1, 2 y 3
no implica q existan diferencias fundamentales en su conceptualización, ni q los trastornos mentales dejen de
tener relación c/ factores o procesos físicos o biológicos, ni q las enfermedades médicas no estén
relacionadas c/ factores o procesos comportamentales o psicológicos. Las enfermedades medicas pueden
relacionarse c/ los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente q la enfermedad
médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y q los
mecanismos implicados este efecto son fisiológicos. Cuando se supone q un trastorno mental es
consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el eje 1 debe diagnosticarse un trastorno
mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse tanto en el eje 1 como en el 3.
 Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales = En este eje se registran problemas psicosociales y
ambientales (acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o
interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales) q puedan afectar el diagnóstico,
el tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales (Ejes 1 y 2).
En la práctica la mayor parte de los trastornos psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje 4. No
obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica se hará
constar en el Eje 1, c/ u código derivado del apartado “Otros problemas q pueden ser objeto de atención
clínica”.
Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:
 Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
 Problemas relativos al ambiente social
 Problemas relativos a la enseñanza
 Problemas laborales
 Problemas de vivienda
 Problemas económicos
 Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
 Problemas relativos a la interacción c/ un sistema legal o el crimen.
 Otros problemas psicosociales y ambientales.

Eje 5: Evaluación de la actividad global = Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad
del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la
evolución.
Se realiza a través de la escala de evaluación de la actividad global, q se cumplimenta en relación a la
actividad psicosocial, laboral y social del individuo en la actualidad.
TEÓRICOS:
ESCRITOSDE PSICOTERAPIA COGNITIVA – KEEGAN (2007)
PARTE III – TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA:

La terapia cognitiva nació como una intervención breve y eficaz para la depresión y el suicidio. Representó
el inicio de una nueva era en los tratamientos psicológicos.
Los investigadores se plantearon luego el desafío de tratar patologías crónicas, severas y/o complejas. Se
desarrolló una serie de tratamientos para pacientes con patologías de la personalidad, depresión crónica y
refractaria, abuso y dependencia de sustancias.

2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO:

Es una rta mental y corporal ante una situación que, para quien la afronta, entraña un serio peligro, la
función de esta rta es preparar a la persona para afrontarlo del modo más eficaz posible. Es un mecanismo
que da lugar a 2 rtas básicas: la lucha o la fuga.
Cuando nuestra mente detecta un peligro, el cerebro emite una señal que activa las glándulas
suprarrenales, éstas segregan adrenalina, noradrenalina y cortisol, que, al entrar en el torrente sanguíneo,
provocan cambios fisiológicos a una gran velocidad. El corazón bombea a gran velocidad, los músculos se
ponen tensos, sube la presión arterial, hay palpitaciones y taquicardia, hiperventilación, etc. Cuando el peligro
pasa el mecanismo se desactiva dando lugar al proceso opuesto. Los dos sistemas del sistema Nervioso q se
encargan de esto son el simpático y el parasimpático.
El ataque de pánico es patológico cuando se convierte en una respuesta excesiva o inadecuada ante una
situación. Para saber de qué patología se trata, debemos entender qué es lo que dio lugar al temor de la
persona.

- ataque de pánico al ver una rata: fobia específica

- en circunstancias sociales: fobia social

El trastorno de pánico consiste en haber padecido no menos de dos ataques de pánico en el curso de un
mes y a partir de estos tener un temor constante de sufrir nuevos ataques, esto los lleva a cambiar su
conducta habitual, pueden caer en la depresión y temen a las sensaciones de ansiedad (activación simpática).
Un disparador interno es una sensación corporal inusual que llama la atención de la persona. Esta se pone
intranquila y por ende, ansiosa, con lo cual activa aún más el SN simpático, hay una mala interpretación
catastrófica.
A veces el ataque de pánico queda asociado a determinadas situaciones y eso lleva al sujeto a que las
evite, generándosele una agorafobia.
La patología se caracteriza por un círculo vicioso en el que el paciente teme acercarse a las situaciones en
las cuales se les generó el ataque, por lo que sólo lo hace cuando se ve forzado a ello.

LOS TRATAMIENTOS:
Los más eficaces son los fármacos (ansiolíticos, antidepresivos) y la terapia cognitiva-conductual (TCC),
que es a corto plazo, 8-15 sesiones, con una durabilidad de los resultados del 80-90% luego de 2 años del
tratamiento. Tiene una serie de pasos:

1) Psicoeducación: explicación sobre la patología para que el paciente tenga una visión diferente
de lo que le ocurre.
2) Se les muestra el papel del sistema nervioso simpático y parasimpático en la patología: el
entrenamiento en relajación y el reentrenamiento respiratorio permiten comprender cómo funciona el
organismo frente a la ansiedad y provee medios para moderarla.
3) Exposición interoceptiva: ejercicios para generar las sensaciones corporales temidas en
pequeña escala para que el paciente logre habituarse a ellas.
4) Reestructuración cognitiva: enseñar al paciente a detectar lo que piensa sobre las sensaciones
corporales, de modo de poder ser crítico con esos pensamientos.
 Todas las intervenciones apuntan a hacer que el paciente deje de temer sus sensaciones que son
normales y no presentan peligro, al dejar de temerlas, el paciente deja de exacerbarlas.
El tratamiento de la agorafobia consiste en exponer al paciente a las situaciones temidas en forma gradual
para que desconfirme la idea de que habrá de sufrir un ataque.
Recomendaciones:

- Evite las sustancias activantes (speed, marihuana)

- Consulte si se repiten los ataques
- No tome medicación psicotrópica sin supervisión
- Los tratamientos hormonales y las patologías endócrinas pueden generar síntomas similares o
favorecer la instalación de la patología
- El estrés y tensiones generan un terreno propicio
- Recurra a tratamientos de eficacia probada

El abordaje cognitivo de los Trastornos del estado de ánimo:

La teoría cognitiva de la depresión mayor:

La depresión mayor monopolar sin síntomas psicóticos es el trastorno mental más frecuente. Genera un
enorme dolor psíquico, significativa incapacidad laboral y académica y tiende a repetirse.
Las recidivas suelen adquirir mayor crudeza y se disparan frente a estímulos progresivamente menores.
La TC de la depresión mayor nació en los 60, con Beck. El objetivo de las investigaciones era el de
encontrar un mecanismo psicopatológico y un tratamiento psicoanalítico específicos para la depresión. Se
creó el Inventario de Depresión de Beck.
Beck hizo un cambio, un giro hacia conceptualizaciones cognitivas. Imagina que el sueño representa el
modo en que el depresivo se ve a sí mismo y a la realidad en la que está inserto. Los sueños de los
depresivos contienen una desproporcionada cantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el
producto de un cambio cognitivo caracterizado por la instalación de un sesgo hacia lo negativo sostenido en el
tiempo. con la aparición del episodio depresivo mayor se instala la llamada tríada cognitiva: visión negativa de
sí mismo (autocrítica), del futuro (desesperanza) y del mundo ( retracción social).

Desde el punto de vista formal, el sesgo cognitivo se expresa en alteraciones de la cognición que derivan
en procesamientos idiosincráticos de la información. Hay pensamiento dicotómico: todo o nada, inferencias
arbitrarias, maximización de lo negativo, personalización, etc.

Un aspecto central de la TC es concebir a la cognición, emoción y comportamiento, como 3 sistemas

interdependientes, uno no puede modificarse sin cambiar los otros dos. Beck supone que podría hallarse una
vía terapéutica en la modificación del sesgo cognitivo, en los distintos planos, mediante técnicas tomadas de
otras psicoterapias.

Beck habla de pensamientos automáticos negativos, productos mentales involuntarios, producto del
enfrentamiento de una situación que activa una creencia del paciente. Son “premisas” menores contenidas en
una mayor, que sería la creencia, que es la categoría, mientras que el pensamiento automático es el elemento
de esa categoría. Las creencias suelen clasificarse en nucleares, predicados que el paciente hace de sí (“no
soy querible”) e intermedias, que son reglas que se derivan de alguna creencia nuclear (“como no soy
querible, entonces nunca se fijará en mí”). Las creencias son el aspecto cognitivo de los esquemas. Un
esquema es un organizador y procesador de la experiencia que permite que determinada situación sea
aprehendida y significada. El esquema cuenta con un plano cognitivo, otro afectivo, conductual, motivacional,
instrumental y fisiológico.

Los esquemas depresógenos son estructuras relativamente estables que podrían ser activadas por una
situación relacionada significativamente. Una vez activado, el procesamiento cognitivo se desarrollará de
acuerdo a las reglas del esquema, generando conclusiones predominantemente negativas. Cualquier
modificación en alguno de los planos derivará en una modificación del esquema. La teoría sugiere que existen
varios modos de incidir sobre un esquema depresógeno.
Los psicofármacos alteran el soporte fisiológico del esquema e inhibe su activación.
 La aparición del trastorno dependerá del grado de presión específica de estrés al que se ve sometida la
persona. Esto conforma la llamada hipótesis de la diátesis-estrés.
Los tratamientos no deben apuntan a remover o suprimir pensamientos automáticos, sino a modificar las
creencias nucleares del paciente.

La TC de la depresión:
Sólo válido para pacientes sin síntomas psicóticos.
1) diagnóstico pertinente
2) Evaluaciones con BDI y otras técnicas
3) Paso psicoeducativo: instrucción + consentimiento informado
El tratamiento es estructurado con una serie de pasos. El terapeuta guía el trabajo y el paciente tiene un rol
activo:
1ro) Lograr que el paciente identifique la conexión entre pensamientos y emoción
2do) Buscar que identifique la conexión entre pensamiento, emoción y comportamiento
3ro) Crucial: evaluación de la razonabilidad o utilidad de los pensamientos y creencias. Examinación
crítica de pensamientos y creencias disfuncionales con ayuda del terapeuta a partir de distintas técnicas:
registro de pensamientos disfuncionales x ejemplo
4to) Revisar pensamientos y creencias a la luz de la evidencia obtenida. Sólo puede alcanzarse si el
paciente consigue flexibilizar su cognición, sino es porque tiene un punto de rigidez cognitiva.
5to) se espera alcanzar una modificación de las creencias.
El tratam. Dura entre 20-25 sesiones de 50 min. Con pacientes más severos 1ro dos entrevistas por
semana, luego una, y antes de proceder al alta cada 15. La terapia resulta eficaz en un 66% de los casos.
El tratam. Combinado puede reducir las recidivas en pacientes recurrentes.

La TC de la distimia:
Al tener un inicio temprano, es habitual que quienes la sufren no lo vean como una patología, sino como
expresión de su personalidad, es por esto que el tratamiento insume un mayor tiempo. para su comprensión y
clínica se apela a la TC de los trastornos de la personalidad. El terapeuta debe ayudar al paciente a “ampliar
el guipon de su personaje”, con imitación, asesoramientos, creación de planes, etc-

La TC de los trastornos bipolares:

La TC sólo se aplica con tratamiento combinado y una vez que el paciente recibe un régimen
farmacológico que estabilice el cuadro. Hay 3 tipos de intervención:
1) Psi coeducación
2) Vinculado con marcadores temporales sociales. Se trabaja con el paciente en la planificación de sus
actividades para organizar sus extraños y cambiantes horarios.
3) Evaluación de la razonabilidad y utilidad de pensamientos automáticos y creencias. Se realiza un trabajo
anticipatorio que apunta a lograr un cierto “anclaje” de la cognición.

AUTOR: MCHUGH, R. K.; MURRAY, H. W.; & BARLOW, D. H. (2009)

TEXTO: “LOGRAR UN EQUILIBRIO ENTRE FIDELIDAD Y ADAPTACIÓN EN LA DISEMINACIÓN DE LOS
TRATAMIENTOS APOYADOS EMPÍRICAMENTE. LA PROMESA DE LAS INTERVENCIONES
TRANSDIAGNÓSTICAS.

RESUMEN
La evaluación de la fidelidad de los tratamientos es un aspecto metodológico central en los estudios de
resultados de esos tratamientos, que influye tanto en el grado en que los cambios pueden ser atribuidos a la
intervención, como en la capacidad de replicarla y diseminarla.

INTRODUCCIÓN
TRANSPORTABILIDAD  El grado en que los tratamientos que demuestran eficacia en diseños de
investigación controlados pueden ser utilizados con beneficios similares en los
distintos contextos de provisión de servicios de salud mental.

Los estudios sobre la EFECTIVIDAD de los tratamientos sugieren que es posible obtener beneficios similares
a los observados en los estudios de eficacia; sin embargo, las condiciones necesarias para el excito en la
aplicación fuera del contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los estudios de efectividad
difieren en el grado en que utilizan procedimientos similares a los utilizados en los estudios controlados.

Un componente crítico de los ESTUDIOS DE EFICACIA es el grado en que los tratamientos se administran de
manera competente y según lo previsto: esto impacta tanto en la validez interna como en la validez externa de
éstos estudios, y tiene implicaciones en la capacidad para atribuir los cambios en la sintomatología a la
intervención, así como en la replicación y diseminación de los tratamientos.
Se emplean procedimientos intensivos de capacitación, supervisión y monitoreo permanente para maximizar
la fidelidad en ESTUDIOS DE EFICACIA; de hecho, estos estudios establecen normas a priori para la
adecuada fidelidad, de manera que aquellos casos en los que estas normas no se cumplen, son excluidos del
análisis de datos.

Aunque estas normas estrictas se pueden emplear en entornos controlados, la formación en el contexto de la
diseminación de los tratamientos presenta un desafío particular: el proceso de formación es costoso y los
métodos tradicionalmente utilizados para la diseminación de los tratamientos no son suficientes para capacitar
efectivamente a los profesionales. Además, debido a los costos que demandan la supervisión, el feedback y el
control de la fidelidad, muchos programas de diseminación no incluyen estos procedimientos en sus esfuerzos
de implementación.

Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de eficacia, las intervenciones
requieren un cierto nivel de adaptación con el fin de ser utilizadas en los contextos de prestación de servicios,
donde los factores contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. La ADAPTACIÓN facilita la
adopción y previene desvíos.
Ahora bien, pese a que la adaptación puede facilitar las tasas de adopción y transportabilidad a contextos
clínicos heterogéneos, también puede atenuar o poner en peligro la EFECTIVIDAD de las intervenciones a
través de la alteración de las condiciones en las cuales fueron probadas.

El tema del EQUILIBRIO adecuado entre FIDELIDAD y ADAPTACIÓN es un tema de investigación

especialmente importante.

Aunque los manuales de tratamiento proporcionaron una oportunidad sin precedentes para la estandarización
y diseminación de los tratamientos psicológicos, aún persisten algunas críticas a las INTERVENCIONES
MANUALIZADAS. Por otro lado, la diseminación de estos tratamientos es irregular. El reconocimientos de las
limitaciones de los manuales ha conducido al desarrollo de nuevas estrategias de tratamientos que introducen
flexibilidad en la estructura de los TAEs.

Los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS ó BASADOS EN PRINCIPIOS  tienen como objetivo tratar

trastornos similares utilizando intervenciones que focalizan en procesos subyacentes comunes a todos ellos, ó
que utilizan reglas para tomar decisiones que permitan determinar el uso y la dosis de los componentes del
tratamiento, basados en la presentación individual de los síntomas.
Estos tratamientos brindan la oportunidad de flexibilizar los tratamientos manualizados, al permitir una mayor
heterogeneidad en la presentación clínica y al brindar oportunidades para adaptar la intervención al paciente
individual. Como tales, estos tratamientos pueden facilitar un equilibrio entre la fidelidad y la flexibilidad que
maximiza los beneficios de ambas.

FIDELIDAD AL TRATAMIENTO
Hay gran inconsistencia en cómo se define la fidelidad, lo cual se refleja en los diversos resultados de los
estudios que ha evaluado la fidelidad de los tratamientos:

1. La FIDELIDAD al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de integridad del

tratamiento, o del grado en el cual una intervención se hacía según lo previsto.
2. Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de FIDELIDAD al tratamiento conformada tanto por la
integridad del tratamiento como por la diferenciación del tratamiento, prestando atención a la fidelidad
no solo como representativa de los componentes que deben ser administrados, sino también de
aquellos que no deben ser administrados o que son característicos de otra intervención.
3. Una conceptualización más compleja de FIDELIDAD enfatiza no solo en la importancia de la
adherencia en la administración del tratamiento (es decir, integridad y diferenciación), sino también la
 importancia de las variables relacionadas a la recepción y aprobación de la intervención por parte del
paciente (contribuye a la fidelidad en grado en que el paciente comprende la intervención y la utiliza
según lo previsto, tanto en sesión como fuera de ella). (Lichstein y cols. 1994)

La inconsistencia en la definición de fidelidad también se refleja en la VARIABILIDAD de cómo se la MIDE:

1. Los procedimientos comúnmente usados incluyen la identificación de los elementos centrales del
tratamiento y la evaluación de su grado de cumplimiento por los profesionales, los supervisores, o por
los evaluadores independientes. De modo afín, los estudios usaran estos procedimientos para evaluar
la diferenciación del tratamiento.
2. También varían entre estudios la frecuencia de las mediciones, la intensidad y la estandarización. La
adherencia del paciente se evalúa habitualmente basándose en lo dicho por el propio paciente o en la
evidencia de la realización de tareas.

A pesar de estas limitaciones, asegurarse un alto nivel de fidelidad al tratamiento se ha convertido en un

elemento básico de los estudios clínicos aleatorizados y controlados, y se la supone una consideración
metodológica básica, a pesar de que las inconsistencias en la aplicación y en las normas continúan siendo un
problema.

REVISION DE LA ASOCIACIÓN: FIDELIDAD – RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la fidelidad y el resultado; sin
embargo, los resultados de los estudios de efectividad y diseminación parecen mostrar una mayor relación en
comparación a los estudios de eficacia.
En suma, las conclusiones sobre la relaciones entre fidelidad y resultado en estudios de eficacia sobre
intervenciones cognitivo-conductuales han sido más inconsistentes.
La consistencia de la adaptación con el modelo general de tratamiento puede ser critica para el excito de la
flexibilidad. La adherencia estricta puede derivar en la disminución de la receptividad del paciente a la
intervención en algunos casos, y por lo tanto impactar negativamente en la fidelidad.
En general, estos estudios insinúan resultados variables en los estudios de fidelidad en estudios de eficacia,
con una asociación positiva más consistente entre fidelidad y resultado en estudios de efectividad y de
diseminación/implementación.

LA ADHERENCIA DEL PACIENTE Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Otro componente importante de la fidelidad al tratamiento es  la adherencia del paciente a la intervención.
En efecto, el cumplimiento de tareas para el hogar, un componente clave de la adherencia del paciente a las
terapias cognitivo-conductuales, fue significativamente asociado con el resultado del tratamiento en una
revisión de diseño meta-analítica. Esta asociación ha sido repetidamente demostrada en el tratamiento de la
ansiedad, la depresión, y el abuso de sustancias.
Ahora bien, la evaluación de la conformidad con las tareas para el hogar en estudios clínicos ha sido
inconsistente y frecuentemente involucra medir la conformidad sólo como el cumplimiento de las tareas para
el hogar, sin consideración de la calidad.
El uso que el paciente hace de los componentes de la intervención, tanto durante el tratamiento agudo como
luego de la terminación del tratamiento, es también importante para la recepción de la intervención.

LA FLEXIBILIDAD Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Algunos han argumentado que la adaptación de los formatos originales es necesaria para transportar los
tratamientos a los contextos de prestación de servicios. Sin embargo, no está clara la forma en que debería
hacerse la adaptación.

1. Algunos describen el concepto de “flexibilidad dentro de la fidelidad” haciendo una distinción entre el
uso flexible de un tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su definición permite hacer
ajustes a los componentes del protocolo basados en diferencias individuales relevantes, como la etapa
de desarrollo, y la capacidad cognitiva.
2. Otros sugieren que la flexibilidad dentro del contexto del modelo es importante en la aplicación de la
Terapia Dialectico Conductual; indican que existen varios riesgos en la adaptación, incluyendo la
potencial perdida de efectividad, y hacen hincapié en que la adherencia al modelo de tratamiento sea
mantenida en cualquier adaptación especifica del encuadre.
EL PAPEL DE LA COMPETENCIA
La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él puede requerir un
conjunto de habilidades particularmente avanzadas.
Algunos autores definen las “META-COMPETENCIAS” como  el nivel de competencia asociado con un
entendimiento tanto de la teórica y la aplicación, como de la habilidad de trabajar flexiblemente y dentro de la
adherencia para adaptar el modela a las necesidades individuales del paciente. Este tipo de habilidad puede
ser un objetivo de formación difícil y es particularmente difícil de medir.
La relación conceptual entre competencia y fidelidad carece de un consenso claro en el campo. En particular,
ha estado faltando una definición clara de competencia que facilite su medición. Los datos disponibles sobre
la asociación entre la competencia y el resultado sugieren que, al igual que con la evidencia de otros estudios
de fidelidad, hay una asociación débil o inconsistente entre la competencia y los resultados en el paciente en
los estudios de eficacia.
El desarrollo de indicadores de competencia claramente definido será importante para la elaboración de
modelos de formación y evaluación para los esfuerzos de diseminación e implementación, y pueden ser un
elemento clave para lograr la adherencia flexible en la aplicación del tratamiento.

TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS, MODULARES Y BASADOS EN PRINCIPIOS

Actualmente, la asociación entre fidelidad, flexibilidad en la adaptación y resultados del tratamiento sigue sin
ser clara, dados los resultados contradictorios. Sin embargo, en base a la literatura disponible, la fidelidad (por
parte del paciente y el terapeuta) al transportar los tratamientos a los contextos de provisión de servicios de
salud mental, parece ser un fuerte predictor de los resultados del tratamiento.
Además, cuando se mantiene la adherencia, la FLEXIBILIDAD no atenúa el resultado del tratamiento, lo que
indica que puede ser posible utilizar adaptaciones (que facilitarían la diseminación de los tratamientos)
mientras se mantiene la adhesión al mismo.
El reciente desarrollo de protocolos de tratamiento transdiagnósticos puede proporcionar una oportunidad
prometedora para lograr este equilibrio entre fidelidad y flexibilidad.

TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
La razón fundamental para los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNOSTICOS se ha centrado en  las similitudes
entre diferentes trastornos, en particular entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos con
características clínicas superpuestas, o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o mecanismos de
mantenimiento comunes.
Dado el SOLAPAMIENTO SUSTANCIAL y la COMORBILIDAD ELEVADA, los trastornos emocionales en
general, y los trastornos de ansiedad en particular, han sido la principal área de interés en investigación hasta
la fecha.
De hecho, los tratamientos cognitivo-conductuales para cada uno de los trastornos de ansiedad son muy
similares y suelen incluir los mismo componentes básicos.
EJEMPLO: Barlow y colaboradores (2004) desarrollaron un PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
UNIFICADO para los trastornos emocionales, caracterizados como trastornos del estado de ánimo
unipolares y trastornos de ansiedad. El desarrollo de este protocolo unificado fue motivado por
investigaciones que identificaron similitudes a través de diferentes trastornos emocionales, incluyendo
la presencia de características comunes entre los trastornos, las altas tasas de comorbilidad y la
obtención de mejores resultados para las condiciones comórbidas al tratar un trastorno principal. El
protocolo unificado es un tratamiento cognitivo-conductual basado en exposición que se centra en
cambiar las respuestas des-adaptativas frente a experiencias emocionales.
Se han desarrollado intervenciones similares para todos los trastornos de ansiedad, muchas con
formato grupal, y se encuentran en fases relativamente tempranas de desarrollo y evaluación.

TRATAMIENTOS MODULARES
Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo el mantenimiento
de la fidelidad a los principios conceptuales teóricos, con la flexibilidad en la aplicación de estrategias basadas
en las presentaciones clínicas individuales, el funcionamiento psicosocial y los objetivos de tratamiento
identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible, haciendo hincapié en la
flexibilidad de los pasos del tratamiento para reflejar las diferencias individuales, tales como la motivación y la
severidad de la patología.
EJEMPLO: La presentación clínica de los trastorno de ansiedad en los niños varía considerablemente;
sin embargo, los síntomas suelen estar relacionados con los mismos procesos patológicos
subyacentes. La Terapia Cognitivo-Conductual Modular para Trastornos de Ansiedad en la Infancia fue
desarrollada para abordar sistemáticamente estos procesos comunes, utilizando un enfoque modular
flexible basado en la formulación del caso. Este tratamiento ha demostrado eficacia en un estudio
piloto. En este tratamiento se recomiendan 4 módulos básicos para todos los pacientes, incluyendo:
PSICOEDUCACION, AUTO-MONITOREO, EXPOSICIÓN y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. Se pueden
añadir módulos complementarios, como el uso de recompensas, entrenamiento en habilidades
sociales y re-estructuración cognitiva, en función del juicio clínica del terapeuta para tratar otros
síntomas presentes.

TRATAMIENTOS BASADOS EN PRINCIPIOS/COMPONENTES

Dada la proliferación de tratamientos que se ha producido en el campo, han ido ganando apoyo los beneficios
del movimiento orientado hacia los tratamientos basados en “INGREDIENTES ACTIVOS”. Este enfoque,
también llamado “modelo de destilación y adecuación”, se emplea para identificar los componentes
comúnmente utilizados en los protocolos, con el fin de reducir un gran número de tratamientos a un conjunto
común de principios de tratamiento. Estos principios podrán luego corresponder a pacientes específicos
basados en la evidencia disponible para su uso en pacientes con características similares.
EJEMPLO: El ejemplo más avanzado es el enfoque de “elementos comunes”, que fue motivado por el
reconocimiento de la gran cantidad de tratamientos disponibles para niños y la dificultad inherente para
seleccionar las intervenciones apropiadas.

FIDELIDAD, ADAPTACIÓN Y EL FUTURO DE LOS TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS

Aunque los resultados son preliminares y aún falta mucha investigación para determinar si las modalidades de
tratamiento transdiagnósticos son eficaces y efectivas para el tratamiento de trastornos psicológicos, los
resultados hasta la fecha son muy prometedores.
En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos tratamientos proporcionan una
estrategia conducente al permitir la adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente
individual, mientras que también permiten delinear los componentes del tratamiento que favorecen que éste
sea replicado fiablemente.
De esta manera, al proveer un diseño más flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los componentes
del tratamiento en un tiempo y orden estrictos, los tratamientos transdiagnósticos más flexibles pueden
desplazar la variable relevante al grado de habilidad o de competencia con el que se administran los
componentes.
Por otra parte, estas intervenciones son consistentes con el movimiento hacia la atención personalizada de la
salud mental. Además, estos tratamientos pueden presentar grandes ventajas en relación a la diseminación
de un tratamiento orientado a un solo trastorno.
Los PROTOCOLOS TRANSDIAGNÓSTICOS ofrecen un número drásticamente reducido de formación
necesaria y, por lo tanto, redundan en un ahorro sustancial de costos en comparación con los tratamientos
focalizados en un solo trastorno. Además, dada la amenaza potencial que representa no incluir el
entrenamiento en competencias y el monitoreo de la fidelidad y el feedback, este ahorro puede permitir una
formación más intensiva en un solo tratamiento obteniendo mejores resultados.

CONCLUSIÓN
Si la flexibilidad puede lograrse mientras se mantiene la fidelidad al modelo de tratamiento, pueden alcanzarse
los beneficios tanto de la adherencia como de la adaptación. El movimiento hacia protocolos de tratamiento
más flexibles que mantengan la especificidad necesaria para ser replicados puede significar la próxima
revolución en el tratamiento de trastornos psicológicos.

TEXTO: “PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN PSICOLOGIA”

AUTOR: APA (2006) GRUPO DE TRABAJO DE LA APA SOBRE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
TRADUCCIÓN: DALLA VALLE, ARIEL
INTRODUCCION
El movimiento de la práctica basada en la evidencia psicológica (PBEP) se ha convertido en una característica
importante de los sistemas de atención de salud y de las políticas de atención en salud. La investigación, la
calificación clínica y las características del paciente son todas consideradas relevantes para los buenos
resultados. La PBEP promueve la práctica psicológica efectiva y mejora la salud pública mediante la
aplicación de los principios con apoyo empírico en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la
relación terapéutica y la intervención.

PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN PSICOLOGÍA(PBEP)

PBEP: LA INTEGRACIÓN DE LA MEJOR INVESTIGACIÓN DISPONIBLE CON LA CALIFICACIÓN
DEFINICIÓN CLÍNICA EN EL CONTEXTO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE, SU CULTURA
Y PREFERENCIAS.
PBEP: Promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de
PROPÓSITO los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso,
la relación terapéutica y las intervenciones
INTERVENCI Refiere a todos los servicios directos brindados por los psicólogos en atención de salud,
ÓN incluyendo la evaluación, el diagnóstico, la prevención, el tratamiento, la psicoterapia y la
consulta entre especialistas.
CONTEXTOS Incluyen, pero no se limitan, a hospitales, clínicas, prácticas independientes, escuelas,
instalaciones militares, instituciones de salud pública, institutos de rehabilitación, centros de
atención primaria, centros de orientación y hogares de ancianos.
PACIENTE Refiere al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia, grupo, organización, comunidad
y otra población que recibe los servicios psicológicos.

RELACIÓN
PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN
PSICOLOGIA (PBEP)
Es el concepto más amplio. Parte de un paciente
particular y pregunta qué evidencia de investigación
ayudaran al psicólogo a conseguir el mejor resultado.
Abarca una variedad más amplia de actividades clínicas.
Articula un proceso de toma de decisiones para integrar
las múltiples corrientes de la evidencia de investigación
al proceso de intervención.
TRATAMIENTOS APOYADOS EMPIRICAMENTE
(TsAE)
Parten de un tratamiento y se preguntan si
funciona para determinado trastorno o problema
bajo circunstancias específicas.
Son tratamientos psicológicos específicos que han
demostrado ser eficaces en ensayos clínicos
controlados.

EXPLORACIÓN DE LOS TRES COMPONENTES DE LA DEFINICIÓN DE LA PBEP

A. MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN

Un conjunto considerable de evidencias científicas proveniente de variados diseños y metodologías de

investigación avala la eficacia de las prácticas psicológicas.
Las investigaciones indican que éstas intervenciones son seguras y eficaces para gran cantidad de niños,
adultos y ancianos, a través de una amplia variedad de problemas psicológicos, adicciones, problemas de
salud y conflictos vinculares; además, ha demostrado que la psicoterapia puede costearse por sí misma ya
que contribuye a la disminución del gasto médico y al incremento de la productividad y la satisfacción en la
vida.
Los psicólogos poseen fortalezas distintivas para diseñar, conducir e interpretar los estudios de investigación
que pueden guiar la PBEP. Además, la Psicología puede ayudar a desarrollar, ampliar y mejorar la base de
investigación para la práctica basada en la evidencia.
Hay amplio consenso acerca de que la práctica psicológica debe basarse en la evidencia y que la
investigación necesita equilibrar la validez interna y externa. No se puede suponer que las intervenciones
específicas que no han sido sometidas a la evaluación empírica sistemática para problemas específicos sean
efectivas ni inefectivas: ellas, hasta el momento, no ha sido evaluadas.
(1) El peso de los diferentes métodos de investigación;
(2) La representatividad de las muestras;
PRINCIPALES (3) Si los resultados de la investigación deberían guiar la práctica al nivel de: los
CUESTIONES principios de cambio, las estrategias de intervención o los protocolos;
AL INTEGRAR: (4) La generabilidad y transportabilidad de los tratamientos apoyados en la
INVESTIGACIÓN investigación con muestras de la práctica clínica;
+ PRACTICA (5) La medida en que se pueden hacer juicios acerca de los tratamientos de elección
cuando su evaluación ha sido limitada en número y duración;
(6) El grado en que los resultados de la investigación de eficacia y de efectividad se
pueden generalizar a poblaciones minoritarias y marginalizadas.

MÚLTIPLES TIPOS DE EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN: la mejor evidencia de investigación se refiere a los

resultados científicos relacionados con las estrategias de intervención, la evaluación, los problemas clínicos y
las poblaciones de pacientes en contextos de investigación y en contextos de campo, así como a los
resultados clínicamente relevantes de la investigación básica en psicología y campos afines. Múltiples diseños
de investigación contribuyen a la PBE y los diferentes diseños se ajustan a diferentes tipos de cuestiones:

(1) La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes de innovación e

PRINCIPALES hipótesis.
CUESTIONES (2) Las investigación cualitativa se puede utilizar p/describir experiencias vividas y
QUE ABORDAN subjetivas.
LOS DISEÑOS (3) Los estudios sistemáticos de casos son útiles cuando se agrupan para comparar
DE los distintos pacientes con otros que presentan características semejantes.
INVESTIGACIÓN (4) Los diseños de caso único son útiles para establecer relaciones causales en el
contexto de un individuo.
(5) La salud pública y la investigación etnográfica son útiles para averiguar la
disponibilidad, la utilización y la aceptación de los tratamientos de salud mental, así
como para indicar las maneras de modificar estos, maximizando su utilidad.
(6) Los estudios de procesos-resultados son valiosos para identificar los mecanismos
de cambio.
(7) Los estudios de intervenciones se adaptan bien para evaluar la validez ecológica
de los tratamientos.
(8) Los EsAC y sus equivalentes (investigación de eficacia) permiten extraer
inferencias causales acerca de los efectos de las intervenciones.
(9) El meta-análisis es útil para sintetizar los resultados de múltiples estudios, probar
hipótesis y estimar cuantitativamente el tamaño de los efectos.

B. CALIFICACIÓN CLÍNICA

La calificación clínica es esencial para  identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los
datos clínicos, en el contexto de las características y las preferencias de cada paciente, con el fin de prestarle
servicios que tienen mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se entrena a los psicólogos
tanto en su labor científica como en su labor terapéutica.
Una ventaja del entrenamiento psicológico consiste en que éste promueve una calificación clínica informada
por la calificación científica, permitiendo al psicólogo comprender e integrar la literatura científica, así como
formar y probar hipótesis e intervenciones en la práctica como un “científico clínico local”.
Se han encontrado diferencias significativas y duraderas entre los psicólogos calificados y los principiantes
que emprenden tareas complejas en los distintos campos:
Los psicólogos calificados reconocen los patrones significativos, no toman en cuenta información irrelevante,
adquieren amplio conocimiento y lo organizan reflejando una profunda comprensión de su actividad, se
adaptan a nuevas situaciones, continúan aprendiendo, observan con atención su conocimiento y su
desempeño. Sin embargo, no son infalibles. Siempre que los psicólogos involucrados en la investigación o la
práctica van de la observación a las inferencias y a las generalizaciones, hay un riesgo de caer en
interpretaciones idiosincrásicas, sesgos confirmatorios, sobre-generalizaciones y errores en el juicio.
Cada terapeuta tiene un impacto sustancial sobre los resultados, tanto en los ensayos clínicos como en los
contextos de la práctica, con lo cual se evidencia la importancia de comprender la calificación en la práctica
clínica como una forma de mejorar los resultados para el paciente.
La calificación se desarrolla a partir del entrenamiento clínico y científico, la comprensión teórica, la
experiencia, la auto-reflexión, el conocimiento de la investigación y a lo largo de la formación y el
entrenamiento profesional continuo. Se pone de manifiesto en todas las actividades clicas.

COMPONENTES DE LA CALIFICACIÓN CLÍNICA

Consiste en formular conceptualizaciones claras de los casos, con coherencia
La evaluación, el juicio teórica; evaluar la patología del paciente así como las fortalezas clínicas,
diagnóstico, la comprender las presentaciones complejas de los pacientes y realizar juicios
formulación sistemática diagnósticos precisos; ser capaz de modificar sus conceptualizaciones de casos
del caso y la planificación a lo largo del tratamiento, buscando la evidencia que la confirme o refute; ayudar
del tratamiento; a los pacientes a identificar los procesos psicológicos que contribuyen a
mantener su malestar o disfunción. Planificar el tratamiento implica establecer
objetivos y tareas que tomen en cuenta la singularidad del paciente, la
naturaleza de sus problemas, el pronóstico probable y los beneficios que espera
obtener del tratamiento.
La toma de decisiones Implica poder brindar un tratamiento con la habilidad y flexibilidad requeridas: es
clínicas,la implementación decir, conocer y estar entrenado para brindar intervenciones psicológicas, siendo
del tratamiento y la capaz de adaptar el tratamiento a cada caso particular. Implica observar el
observación cuidadosa progreso del paciente y modificar o abordar los obstáculos del tratamiento
del progreso del paciente; cuando no se obtiene un progreso satisfactorio.
Implica la habilidad interpersonal que se manifiesta al establecerse un vínculo
La calificación terapéutico, codificando decodificando las respuestas verbales y no verbales,
interpersonal; creando expectativas realistas pero positivas y respondiendo con empatía frente
a las experiencias y preocupaciones explicitas e implícitas del paciente. Implica
crear un clima de apoyo que promueva la exploración, la franqueza y el cambio.
Se requiere de la capacidad de reflexionar sobre la propia experiencia, los
conocimientos, las hipótesis, las inferencias, las reacciones emocionales y la
La continua auto-reflexión conducta, y a utilizar dicha reflexión para modificar en consecuencia su propia
y adquisición de práctica. Implica adoptar medidas concretas para limitar los sesgos. Requiere
habilidades; del desarrollo e incorporación continua de nuevos conocimientos y habilidades
derivadas de: la investigación, la teoría, la observación, la auto-reflexión, el
feedkack y otras oportunidades de aprendizaje.
La evaluación y utilización Una comprensión del método científico permite a los psicólogos calificados
de la evidencia de considerar la evidencia que proviene de variados diseños de investigación,
investigación; evaluar la validez interna y externa de cada estudio y aplicar la investigación
relevante a los casos individuales.
Comprender la influencia La calificación clínica requiere una conciencia del contexto individual, social y
del individuo y de las cultural de cada paciente, que incluye: edad, nivel de desarrollo evolutivo, origen
diferencias culturales étnico, cultura, raza, genero, orientación sexual, filiación religiosa y nivel socio-
sobre el tratamiento; económico.
El psicólogo sabe que ciertos recursos adicionales o prácticas que pueden
La búsqueda de recursos adjuntarse, pueden aumentar la efectividad del tratamiento en ciertos casos,
disponibles cuando sean cuando los pacientes no están logrando el progreso esperado. El psicólogo
necesarios; puede solicitar una inter-consulta con otro especialista o derivarlo; también
puede buscar servicios alternativos que complementen el tratamiento
psicológico.
La calificación clínica requiere un abordaje planificado para el tratamiento de los
Tener un fundamento problemas psicológicos. Aunque la práctica clínica a menudo ecléctica o
convincente para las integrativa y muchos efectos del tratamiento psicológico reflejan aspectos
estrategias clínicas. inespecíficos del compromiso terapéutico, los psicólogos cuentan con
formulaciones de casos bien articuladas, conocimiento de investigación
relevante y la organización proporciona conceptualizaciones teóricas y la
experiencia clínica para elaborar intervenciones que logren los resultados
deseados.
La PBEP consiste en utilizar la calificación clínica al interpretar y aplicar la mejor evidencia disponible mientras
se sigue de cerca, cuidadosamente, el progreso del paciente y se modifica el tratamiento cuando se considere
necesario.

C. CARACTERÍSTICAS, CULTURA Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE

Los datos normativos sobre “qué funciona y para qué” proveen guías imprescindibles para la práctica efectiva.
Sin embargo, es más probable que los servicios psicológicos sean EFECTIVOS cuando responden a los
problemas específicos del paciente, sus fortalezas, su personalidad, su contexto socio-cultural y sus
preferencias.
La PBEP implica la consideración de los valores del paciente, sus creencias religiosas, su visión del mundo,
sus objetivos y preferencias en cuanto a tratamiento, integrando todos estos datos con la experiencia clínica y
la comprensión del psicólogo de la investigación disponible.
Los datos disponibles indican que las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los
resultados, muchas de las cuales son características que trascienden al diagnóstico, tales como la condición
funcional, la motivación para el cambio y el nivel de apoyo social. Para establecer y mantener un vínculo
terapéutico e implementar intervenciones específicas, las diferentes estrategias deberán tomar dichas
cuestiones.
Muchos síntomas presenten son similares en distintos pacientes. Sin embargo, los síntomas o los trastornos
que son fenotípicamente similares, a menudo son heterogéneos con respecto a la etiología, el pronóstico y los
procesos psicológicos que los crean o mantienen. Además, la mayoría de los pacientes se presentan con
síntomas múltiples o síndromes, y no presentan un trastorno único y diferenciado. La presencia de
enfermedades simultaneas (COMORBILIDAD) puede moderar la respuesta al tratamiento, y las
intervenciones endientes a tratar un síntoma a menudo influyen en los otros. ADEMÁS DE CONOCER EL
TRASTORNO QUE TIENE LA PERSONA, ES FUNDAMENTAL CONOCER A LA PERSONA QUE PADECE
EL TRASTORNO.

DIFERENCIAS INDIVIDUALES
La PBEP también requiere la atención hacia los factores del desarrollo evolutivo y la etapa vital que atraviesa
el paciente. Requiere prestar atención a muchas otras características puesto que estas variables MOLDEAN
la personalidad, los valores, las visiones del mundo, la psicopatología y las actitudes hacia el tratamiento.
La cultura influye no solo en la naturaleza y expresión de la psicopatología, sino también en la comprensión
que tiene el paciente acerca de la salud y enfermedad física y psicológica. Las creencias y factores sociales
influyen en la búsqueda, utilización y recepción de ayuda, en cómo se presenta e informa acerca de los
síntomas, en los temores y expectativas con respecto al tratamiento y a los resultados deseados.
LA PSICOTERAPIA ES UNA EMPRESA COLABORATIVA EN LA CUAL LOS PACIENTES Y LOS
TERAPEUTAS NEGOCIAN LA MANERA DE TRABAJAR JUNTOS, LLEGANDO A ACUERDOS MUTUOS
QUE PROBABLEMENTE CONDUZCAN A RESULTADOS PROSITIVOS.

MÓDULO 2:
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: TEORIA Y PRACTICA – Keegan

Hay varias terapias actuales que pueden ser descriptas como cognitiva-conductuales (TCC); y todas
comparten el mismo supuesto: el pensamiento (cognición) media el cambio de la conducta y la modificación
del pensamiento introduce un cambio en el estado de ánimo y la conducta.

Evolución de la TCC, se puede dividir en cuatro etapas:

- PRIMER OLA DE TCC: Surgimiento de la terapia comportamental de forma independiente en EEUU,

Reino Unido y Sudáfrica en 1950-1970
- SEGUNDA OLA DE TCC: Comienzo de la terapia cognitiva en EEUU en la década del 60 y 70
- Fusión con la terapia comportamental en terapia cognitivo-comportamental en los años 80
- TERCERA OLA DE TCC: Se desarrolla en los últimos 10-15 años. El énfasis está en la modificación
de la función de las cogniciones, en lugar de modificar el contenido.
Surgimiento de la Terapia Comportamental

Considerada la primera generación de psicoterapia validada científicamente. Sus mayores exponentes fueron
Wolpe, Eysenck y Lindsley. Si bien era la perspectiva dominante en aquella época, se reconoció que el
comportamiento estimulo-respuesta no era suficientemente amplio como para explicar todo el comportamiento
humano.

La principal diferencia entre terapias cognitivas y las comportamentales es que la primera incorpora una
perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones emocionales.

Surgimiento de la Terapia Cognitiva

Se desarrolló a partir de la investigación sobre depresión realizada por Beck.

Simultáneamente está el trabajo de Ellis que elaboró un método descripto al principio como terapia racional
(tr), aunque luego se convirtió en Terapia Racional Emotiva y Comportamental. Ellis puso énfasis en los
pensamientos y creencias de los pacientes. Desarrolló el modelo A-B-C, en el que se considera que las
consecuencias emocionales (A) son producidas por creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por
los acontecimientos mismos. Estas consecuencias pueden ser modificadas al discutir esas creencias (B).

Ellis diferenció entre pensamientos racionales e irracionales. Las creencias irracionales presentan las
siguientes características: son afirmaciones absolutistas; no hay evidencia empírica que las apoye; producen
sentimientos negativos intensos.

Desarrollo de la Terapia Cognitiva-Comportamental

Los conceptos de Beck y Ellis eran bastantes difusos, pero como respetaban a los comportamentales e
incluían componentes de esta modalidad, los comportamentales se interesaron cada vez más en la cognitiva.
A esto se le suma el descontento con modelos de terapias previos, y nuevos aspectos cognitivos del
funcionamiento humano  Esto llevó a la fusión y así orientación cognitivo-comportamental. Las dos
corrientes se fusionaron mediante el desarrollo de un modelo teórico de intervenciones terapéuticas
específicas para el trastorno de pánico.

Son muchas las terapias que se incluyen bajo el término cognitivo-conductual, como son: Tera´pia racional
emotiva comportamental, terapia cognitiva, entrenamiento auto instructivo, y más.

La tercera ola de Terapia Cognitiva y Comportamental

Los tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y eficaces por encima de un
abordaje supresivo.

Estas terapias ofrecen un acceso a los procesos implícitos, automáticos y disfuncionales a través de una
postura de aceptación y conciencia plena (mindfulness)

Estas terapias desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes a modificar su relacion con su forma
particular de sufrimiento y a ayudar normalizar las experiencias desagradables. El objetivo de la terapia es
reorientar al paciente ayudándolo a dejar de intentar modificar sus pensamientos, y conduciéndolo hacia un
cambio comportamental positivo.

DEFINICION DE LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Esta denominación fue propuesta para todos los abordajes que rechazan la idea de que la conducta está
determinada fundamentalmente de manera interna, como sostiene Freud, o fundamentalmente de forma
externa, como sostiene Skinner.
La TCC puede ser considerada una familia de modelos que comparten algunos o todos los supuestos teóricos
fundamentales, que son:

- Los procesos cognitivos afectan la conducta

- La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada
- Los cambios en las cogniciones de las personas, en los pensamientos, interpretaciones y supuestos,
pueden conducir a la modificación de las conductas.

COGNICIÓN  Es la clave de los trastornos psicológicos. Se define como una función que involucra
inferencias acerca de las propias experiencias y acerca de la aparición y el control de los acontecimientos
futuros.

Beck definió a la TCC como un “abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado para
tratar distintos trastornos psiquiátricos”. Activo porque la mayoría de las terapias son de naturaleza educativa;
la orientación hacia problemas explica el límite de tiempo.

Que la cognición tenga un papel central no significa que se rechace el papel de los factores no cognitivos en
la vulnerabilidad y en el tratamiento  Se sostiene la idea de que la salud mental y la psicopatología están
multideterminadas.

“ANATOMÍA” DEL ACTO TERAPÉUTICO

Diagnóstico y evaluación clínica

Los terapeutas comportamentales se han resistido al uso de sistemas diagnósticos como el DSM; sin
embargo la mayoría de las intervenciones cognitivas-comportamentales tiene como objetivo de tratamiento un
trastorno mental definido según el DSM. Por lo tanto se comienza con identificar la presencia de un trastorno
mental.

Es importante no olvidar que con el DSM no alcanza. No suministra toda la información necesaria para hacer
una intervención psicoterapautica. Se necesita de otro paso que brinde mayor información 
conceptualización del caso o formulación de caso

Conceptualización del caso:

Serie de hipótesis que establece una relación entre los distintos problemas que afligen a un paciente,
postulando los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición,
desencadenamiento y mantenimiento de los problemas.

Su razón principal es la UTILIDAD CLÍNICA  Apunta a la planificación de intervenciones efectivas,

incluyendo identificación y resolución de impasses terapéuticos.

Esta es una conceptualización que siempre se hace a partir de una teoría psicopatológica determinada. La
formulación tiene que dar cuenta de la siguiente pregunta: ¿Cuáles fueron las creencias activadas y cuáles
fueron los factores desencadenantes de las mismas, y qué pensamientos y conductas disfuncionales ha
generado?

Los tratamientos basados en la conceptualización de caso complementan a los tratamientos basados en la

evidencia empírica.

Los elementos básicos de una formulación de caso son: diagnostico, lista de problemas actuales, hipótesis de
trabajo, perfil cognitivo del paciente, y un plan de tratamiento que se diseña a partir de los déficits y fortalezas.
La hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso. Debe identificar estructuras cognitivas
(creencias nucleares, intermedias y pensamientos automáticos); los acontecimientos y situaciones que
desencadenen estas creencias y una teoría posible de su origen.

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS  Se identifican a través de pedirle al paciente que se focalice en los

pensamientos que aparecen cuando experimenta emociones desagradables

CREENCIAS INTERMEDIAS  son reglas y actitudes derivadas de las nucleares y representan los modos de
afrontarlas.

CREENCIAS NUCLEARES SE PUEDEN DETECTAR OBSERVANDO TEMAS COMUNES A LOS

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS, UTILIZANDO UN CUESTIONARIO. CONFORMAN los esquemas

El plan de tratamiento debe incluir los objetivos de la terapia, su modalidad, frecuencia, tipo de intervenciones,
necesidad de terapias adicionales y posibles obstáculos que surjan.

Relación terapéutica

La alianza terapéutica involucra no solo la relación paciente-terapeuta; sino también el acuerdo acerca de los
roles y objetivos del tratamiento.

En la terapia de Beck, la relación estaba caracterizada por el empirismo colaborativo. Se acepta tratar a los
pensamientos y creencias como hipótesis, no como verdades.

INTERVENCIONES COGNITIVAS Y COMPORTAMENTALES

No hay intervenciones “puras”, en tanto se considera a la cognición, emoción y conducta como subsistemas
interdependientes. Es decir, la modificación de cualquiera cambiaría a los otros.

Principios técnicos básicos:

Como la conducta es en gran parte voluntaria, todos los tratamientos comienzan buscando modificarla.

Se trabaja del siguiente modo: se identifican las conductas que sirven para mantener un trastorno especifico,
como puede ser la evitación. Se le da una explicación al paciente acerca de la función que tiene esta conducta
en el mantenimiento del trastorno, y se le enseña cómo modificarla. Cuando se empiezan a modificar se
aplican distintas estrategias para flexibilizar la cognición.

Las emociones también pueden ser el objetivo directo sobre el que se trabaja en una intervención. Las
emociones no son negativas en sí mismas, sino que esto es consecuencia de una valoración que hacemos de
ellas.

DIFERENTES INTERVENCIONES

- Exposición:el objetivo es que los pacientes se pongan en contacto con las señales que evocan
emociones negativas. Deben estar en contacto con las señales hasta que la ansiedad disminuya
(habituación), y empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no ocurren
(desconfirmación).

Hay distintos tipos de exposición: puede ser en vivo o en la imaginación. O se ponen en contacto con
situaciones de la vida real, o se ponen en contacto con las señales a través de la imaginación de ellas.
 Generalmente para hacerlo el paciente necesita de la ayuda inicial del terapeuta. Por lo general la
exposición gradual es más utilizada que la exposición masiva. Tienen que establecerse una jerarquía
de estímulos para hacer un acercamiento gradual.

Una forma de exposición gradual sería que primero se de una exposición por imaginación y luego en
vivo.

- Asignación Graduada de tareas:Se puede usar cuando el paciente está muy deprimido o ansioso. Lo
que se hace es descomponer una acción compleja en componentes más pequeños y se le pide al
paciente que los vaya haciendo de manera secuencial.

- Modelado:Está dirigida a que busque modelos adecuados de la conducta que el paciente quiere lograr.
Debe abandonarse lo antes posible, para que el paciente aumente su sensación de autoeficacia

- Resolución de problemas:a falta de habilidad para resolver problemas se da en personas con

trastornos mentales graves como los depresivos mayores. Suelen tener conductas disfuncionales para
enfrentar desafíos porque no tienen capacidad para usar una alternativa mejor. La intervención consta
de definir el problema, establecer objetivos, extraer algunas soluciones, evaluar las soluciones posibles
eligiendo una de ellas; para luego identificar los pasos necesarios para llevar a cabo esa solución
elegida. Luego se ensaya, para luego ponerla a prueba y así poder hacer una evaluación de los
resultados.

- Entrenamiento en Habilidades Sociales: Se busca que el paciente mejor o desarrolle habilidades para
conocer gente, desenvolverse en situaciones sociales. Para ellos se evalúan los déficits del paciente, y
el segundo paso sería el modelado. Puede hacerse un role playing, para poder llevarlo a la practica

- Relajación:se le enseña al paciente una serie de ejercicios diseñados para condicionar una respuesta
de relajación. Generalmente se usa una relajación respiratoria, en tanto no lleva tanto tiempo de
entrenamiento.

- Visualización:Se le pide al paciente que se imagine a sí mismo en una situación que le resulte
agradable

- Activación Comportamental: Es la planificación de recompensas y programación de actividades, que

busca incrementar los comportamientos que conducirán al paciente a obtener recompensa de algún
modo.

- Estrategias cognitivas:Se les explica el papel de la cognición en el origen y mantenimiento de los

trastornos mentales para que puedan entender el fundamento de las técnicas cognitivas. Se busca
incrementar la flexibilidad cognitiva. Deben aprender que nos relacionamos con el mundo a través de
pensamientos, y que estos no necesariamente reflejan la realidad exactamente.

- Psicoeducación: Sirve al propósito de brindar al paciente información objetiva correcta que pueda ser
indispensable para generar puntos de vista alternativos y funcionales ante determinadas experiencias.

- Socialización del modelo cognitivo: la conceptualización se comparte con el paciente para que
comprenda la importancia de los factores cognitivos en el trastorno abordado. La regla básica es que
el paciente comprenda el significado que le atribuimos a los hechos.

- Biblioterapia: se le sugiere lectura que amplíe la información sobre el trastorno y la terapia.

- Monitoreo: Se busca que los paciente monitoreen sus cogniciones, prestando atención a lo que les
pasa cuando experimentan emociones desagradables.

- Cuestionamiento de las cogniciones: Se alienta a los pacientes a que traten a sus cogniciones como
hipótesis y no como verdades absolutas. Los pensamientos se puede cuestionar por su utilidad, en
tanto cuál es su ventaja o no de pensar así.

- Registro Diario de Pensamientos: los pacientes deben anotar el contexto de la situación, el estado de
ánimo vivido, las cogniciones que se activaron, el significado de estas y las evidencias a favor y en
contra de esas cogniciones.

- Identificación de las distorsiones cognitivas: busca que identifique y cuestionen distorsiones cognitivas
comunes (Un ejemplo de ello es lo que en el próximo resumen aparece como errores sistemáticos del
procesamiento de información en personas deprimidas)

- Diálogo Socrático: el terapeuta sabe dónde subyace la premisa falsa o la contradicción en el

argumento, y entonces preguntará de tal manera que el paciente pueda detectar esa contradicción

- Técnica de la flecha descendente (descenso vertical): se usa para descubrir creencias nucleares. El
terapeuta enuncia el pensamiento del pensamiento y luego pregunta qué significa animando al
paciente a identificar el significado del pensamiento.

- Continuo cognitivo: las evaluaciones en continuo se usan para desafiar los pensamientos extremos del
tipo todo o nada.

- Gráficos de torta: se usa para cuestionar ideas de culpa. Se le pide al paciente que identifique los
factores que influyen en un resultado y que asigne un porcentaje.

- Intercambio de roles durante la discusión de las cogniciones: entre el paciente y el terapeuta. Esto
genera una actitud flexible hacia su cognición, generando un distanciamiento.

- Resúmenes en “capsula”: es esperable que los terapeutas le pidan a los pacientes que hagan
resúmenes sucintos de lo que se discutió en terapia poniendo énfasis en las conclusiones, para así se
capta la nueva perspectiva incluida

- Tarjera de consulta rápida (Flash cards): los pacientes anotan en tarjetas las conclusiones más
importantes obtenidas en la terapia, y las miran en una situación critica. Leer la alternativa funcional a
la cognición disfuncional aumenta la posibilidad de no activar el patrón problemático.

- Experimentos comportamentales: son actividades planificadas basadas en la experimentación y

observación, que se llevan a cabo por los pacientes. El objetivo es obtener nueva información para
poner a prueba la validez de las creencias, y así construir nuevas creencias. Hay experimentos
activos, donde el paciente tiene un rol principal, o hay experimentos basados en la observación.

- Técnicas vivenciales: son usados para ayudar al paciente a sentir de manera distinta una creencia.
MODULO 2:
TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA – SACCO Y BECK

La teoría cognitiva de la depresión realizada por Beck en 1967 tiene fundamental importancia para el posterior
desarrollo de la teoría cognitiva. Es a partir de ésta que se han creado diferentes estrategias terapéuticas.

1961  Beck investiga el contenido de los sueños de pacientes depresivos. Observó que en ellos había
mayor incidencia de contenidos centrados en sufrir alguna privación, ser frustrados, despreciados o
castigados.

La terapia cognitiva se basa en el principio de que las emociones y conductas de una persona están
determinadas por la manera en la cual estructura su mundo

La teoría cognitiva de la depresión postula que el componente esencial del trastorno depresivo consiste en
una disposición cognitiva negativa. Tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de forma negativa y
disfuncional  Esto es lo que se llama TRÍADA COGNITIVA.

Síntomas de la depresión son considerados consecuencia directa de esta configuración negativa del
pensamiento. Por lo tanto la intervención en el nivel de lo cognitivo puede reducir otros síntomas, mientras
que la persistencia y exacerbación del proceso cognitivo contribuye a exacerbar otros síntomas.

Conceptos fundamentales de la teoría cognitiva de la depresión

ESQUEMAS: son estructuras cognitivas de asignación de significados, formada por suposiciones implícitas,
que construyen las interpretaciones acerca de uno mismo, del mundo; organizan las experiencias y guían la
conducta.

Como los esquemas funcionan como patrones organizativos, escenifican, codifican y categorizan los
estímulos y la información. Los esquemas pueden incluir reglas acerca de actividades personales,
ocupacionales, familiares

Los esquemas funcionan por fuera de la conciencia de las personas, pero sus productos (pensamientos e
imágenes especificas) son accesibles a la conciencia  A esto Beck llamó PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
 Son espontáneos. Organizan las reacciones emocionales y comportamentales de una persona antes
situaciones específicas. Suelen pasar desapercibidos, a menos que se le enseñe a la persona a identificarlos.

En la depresión, estos esquemas suelen ser rígidos, globales y teñidos de un matiz siempre negativo. Una vez
que son activados, los esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos externos como en
los resultados de las distorsiones cognitivas que se observan en el pensamiento de los depresivos.

Beck mencionó errores sistemáticos del procesamiento de información en personas deprimidas:

 Influencia arbitraria  Se infiera una conclusión en ausencia de evidencia o frente a evidencia que
contradiga eso.

 Abstracción selectiva  Tendencia a enfocar la atención en aspectos negativos e interpretar toda la

situación en función de eso negativo.
 Generalización excesiva  Tendencia a extraer una regla general o conclusión a partir de un incidente
aislado para luego aplicarlo a otras situaciones.

 Maximización – Minimización  Tendencia a sobrestimar la significación de eventos desagradables y

a subestimar la significación y magnitud de eventos satisfactorios.
 Personalización  Tendencia a relacionar los eventos externos consigo mismo.
  Pensamiento todo o nada  Tendencia a pensar en términos absolutos

Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de CREENCIA NUCLEARES o SUPUESTOS

IMPLÍCITOS.

Esta teoría propone un modelo diátesis-stress para depresiones reactivas. Se ha postulado la hipótesis de
que una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de experiencias tempranas
que van modelando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales.

Según la teoría cognitiva, el procesamiento negativo de la información es el factor responsable de la inmediata

instalación, mantenimiento y exacerbación de los síntomas asociados a la depresión, incluyendo síntomas
afectivos, motivaciones, conductuales y somáticos. El factor causal más distante es el desarrollo temprano de
esquemas cognitivos negativos y de un correspondiente sistema de creencias desadaptativo  Esto hace
vulnerable al individuo a la depresión. Puede suceder que las creencias desadaptativas aparezcan como
resultado de otros síntomas de la depresión.

Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que una situación estresante para ese individuo los
activa.

VULNERABILIDAD ESPECÍFICA  Se postulan dos tipos de sistemas de creencias, según el contenido de

los esquemas, que pueden interactuar con dos tipos de situaciones estresantes:

 SOCIOTRÓPICA: tendencia a valorar la cercanía, aceptación, dependencia y el compartir.

Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla a partir de temas sociotrópicos son más propensas a
deprimirse cuando están frente a situaciones de este tipo, como pueden ser situaciones de desprecio o
rechazo social. (Separación, ruptura de relación)

 AUTONOMÍA: tendencia a valorar la independencia, movilidad, cambio y los logros.

Quienes hayan desarrollado esquemas en relación a temas de autonomía serán más propensos a caer
depresivos cuando enfrentan situaciones de fracaso. (Pérdida del trabajo)

La vulnerabilidad específica entonces explica por qué la relación entre situaciones estresantes y depresión no
es tan estrecha como se creía.  Una persona con predisposición a la depresión podría no padecerla en
tanto no se enfrentase con aquellas situaciones a las que es más sensible.

SUPUESTOS BÁSICOS TEÓRICOS QUE SUBYACEN A LAS INTERVENCIONES

 El afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran parte por su forma de
percibir el mundo.
 Las cogniciones (pensamientos, creencias, imágenes) pueden ser auto monitoreadas y comunicadas
por el paciente. Puede que para lograrlo se requiera de entrenamiento, pero es importante saber que
las cogniciones no son inconscientes.
 Se presume que la modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y
comportamiento.

ESTRATEGIAS BÁSICAS DEL TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento, todos los pacientes deben recibir una evaluación diagnostica y formulación del
caso. Esto último debe funcionar como marco organizativo que guíe el proceso terapéutico.

Paso 1: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales

El objetivo es enseñar al paciente a identificar los pensamientos automáticos. Los depresivos tienden a
percibirlos como una fiel representación de la realidad. Es importante saber que el grado en que un individuo
cree en sus ideaciones disfuncionales es proporcional a la fuerza de su respuesta emocional negativa.

Para lograr el objetivo, se explican los conceptos básicos de teoría y terapia cognitiva dándole a su vez
material de lectura. Se da como tarea el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales

El terapeuta busca identificar los pensamientos automáticos negativos de su paciente, para ello puede hacer
preguntas sobre distintas situaciones pasadas que haya generado fuerte reacción emocional.

Debe desarrollarse entre la sesión 1 y 4

Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas

Es probable que vaya descubriendo esta conexión al ir pesquisando los pensamientos disfuncionales.

Debe desarrollarse entre la sesión 1 y 4.

Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos

Después de que se haya trabajado sobre la noción de que estos pensamientos son la causa de afectos
negativos y conductas disfuncionales.

Se trabaja sobre la hipótesis de que estos pensamientos sean ilógicos o inconsistentes con los hechos; o
autodestructivos en tanto no reportan ninguna ventaja.

Se enseña al paciente a preguntarse cuál es la evidencia que apoya su pensamiento; como también a que se
pregunten si existen formas alternativas de interpretar dicho evento. También deben preguntarse si la
explicación de las causas de ese evento es exactamente como ellos creen, esto es porque muchas veces lo
relacionan con cuestiones internos y no con factores externos. Por último se busca que el paciente se
pregunte qué pasaría si el temor fuese verdad: al confrontarlos con la peor de las posibilidades suelen tener
una nueva perspectiva más realista.

Debe trabajarse entre las sesiones 6 y 8

Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables

Se enseña a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponibles y de la lógica.

Se tiene que dar entre la sesión 6 y 8

Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos

El trabajo debe estar centrado en la modificación de las creencias básicas subyacentes que predisponen al
paciente hacia un pensamiento depresógeno. Para lograr ello se usa básicamente el mismo proceso que para
el de la modificación de los pensamientos automáticos.

Ejemplo de supuestos disfuncionales son: “Para ser feliz, debo triunfar en todo”; “Para ser feliz, deben
aceptarme todos”; “Si alguien no está de acuerdo conmigo, significa que no le gusto”.

La identificación de las creencias subyacentes suele ser el resultado de la identificación de los pensamientos
automáticos.

Se debe dar entre las sesiones 8 y 12

LAS TÉCNICAS CONDUCTUALES EN LA TERAPIA COGNITIVA

En terapia cognitiva se usan varias técnicas conductuales, sobre todo en las primeras etapas del tratamiento.

El objetivo inmediato de las técnicas conductuales es la modificación de los síntomas conductuales; y el

principal objetivo es el cambio cognitivo.

Alguna de las técnicas conductuales son la planificación semanal de actividades y al asignación gradual de
tareas.

Investigaciones referidas a la validez de la teoría cognitiva y la eficacia de la terapia cognitiva

Tres áreas:

 Estudios de correlación entre nivel de depresión y variables cognitivas relevantes

 Estudios de evidencia causal, que proveen evidencia de que los síntomas depresivos se originan en
pensamientos negativos
 Estudios sobre la eficacia de la terapia cognitiva

ESTUDIOS DE CORRELACION

Son los más prolíficos entre las publicaciones que apoyan la validez del modelo cognitivo.

En este texto se decidió dividir los estudios según los aspectos de la teoría según se centran:

- Visión negativa de sí mismo: los estudios muestran que los depresivos tiene una visión más negativa
que gente que no padece depresión. Se ha hallado que el grado de depresión tiene relación con los
sentimientos de culpa, poca confianza; con una menor habilidad para lidiar con situaciones
estresantes; con una menor percepción de los logros: con el uso de más adjetivos negativos y menos
positivos; y con una tendencia a generalizar el fracaso.

- Visión negativa del futuro: Se ha comprobado que el depresivo espera fracasos, insatisfacción y la
continuación indefinida de actuales dificultades. Tienen expectativas más negativas frente a eventos
futuros de importancia para ellos, pero no respecto de eventos del mundo.

- Visión negativa del mundo/experiencias: Se ha demostrado que el grado de depresión está

correlacionado con una mayor negatividad en las percepciones. Hay una visión negativa de los otros

- Otros procesos y contenidos cognitivos: Las distorsiones y los sesgos cognitivos son considerados
mecanismos centrales que explican el desarrollo y mantenimiento de las cogniciones negativas aun en
presencia de evidencia que lo contradiga.

Evidencias de la tríada cognitiva se hallaron en todos los tipos de depresión y subtipos  Esto sostiene la
hipótesis de la universalidad.

La hipótesis de la especificidad cognitiva señala que a pesar de que el pensamiento negativo puede darse en
todos los trastornos emocionales, las cogniciones de los deprimidos se distinguen por su forma y contenido.
En los depresivos ronda en relación a temas de perdida y de desesperanza.

ESTUDIOS DE EVIDENCIA CAUSAL

Un grupo de estudios utilizó diseños en los que un contenido cognitivo en un momento dado se correlacionaba
con el futuro nivel de la depresión.

Muchos estudios demostraron que los individuos con predisposición depresiva exhiben más creencias
disfuncionales cuando las mediciones se realizan en momentos en los que experimentan un estado de ánimo
deprimido y cuando se llevan a cabo mediciones después de una situación estresante.

ESTUDIOS DE EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA

En toda la literatura de investigaciones se busca responder a estas preguntas ¿Es la terapia cognitiva un
tratamiento eficaz para la depresión? ¿Es la terapia cognitiva más eficaz que otros tipos de psicoterapia o que
la terapia farmacológica?

Se dice que hay mucha evidencia según las investigaciones acerca de que la terapia cognitiva es eficaz como
tratamiento para la depresión. Hay una reducción de síntomas que es sustancial. En cuanto a si es más
eficaz que otros tratamientos, se está empezando a acumular evidencias.

Variables relacionadas con la EFICACIA de la terapia cognitiva

- Terapia de grupo vs terapia individual: Primero se dijo que la grupal era más eficaz q la ausencia de
tratamiento, pero menos eficaz q el individual. Recientemente otros estudios indicaron que la grupal no
es menos eficaz que la individual; aunque otros lo contradicen
- Tratamiento de pacientes internados: Se vio que si su suma la terapia cognitiva a una farmacológica
hay menos cantidad de recaídas que si esta la psicofarmacológica sola.
- Tarea entre sesiones: Se demostró que hay mejor respuesta al tratamiento si se incluye tarea como
parte del tratamiento
- Conducta del terapeuta: Sólo la adherencia a tratamientos “concretos” resulto productora de una
reducción de síntomas
- Variables del paciente: Se ha demostrado eficaz tanto en depresión endógena como reactiva.

TEXTO: “EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA

CLÍNICA” (2001)
 AUTOR: ECHEBURÚA, ENRIQUE; DE CORRAL, PAZ

Resumen
Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La psicología clínica
basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. Si
bien en este artículo se describe una lista de los tratamientos de trastornos específicos que cuentan con un
apoyo empírico, hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un
tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual.
A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos eficientes, su difusión a los
profesionales clínicos es aún muy limitada.
Con el objetivo de reducir esta distancia entre la investigación y la práctica, los ensayos clínicos deben
complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los mismos a la demanda terapéutica ordinaria con
muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan también los últimos desarrollos para conseguir una
mayor colaboración entre los investigadores y los clínicos.

Introducción
Hay dos conceptos polisémicos (los referidos a la mejoría y a la eficacia) que requieren de aclaración previa.
No se puede entender el significado de la mejoría terapéutica sin aludir a los distintos momentos del proceso
de intervención. En concreto, la reacción de un paciente a un tratamiento, sea éste psicológico o
psicofarmacológico, pasa por diversas fases:

FASES DEL TRATAMIENTO (KUPLER, 1991)

RESPUESTA Reducción de los síntomas, al menos, el 50% de los presentados al inicio del
tratamiento.
REMISIÓN Disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro
clínico.
RECUPERACIÓN Remisión mantenida durante un periodo de 6-12 meses.
RECAÍDA Aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación.
RECURRENCIA Aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece
con frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de
depresiones o de trastornos psicóticos.

MEJORÍA TERAPÉUTICA ≠ EFICACIA TERAPÉUTICA: COMPONENTES

Referida a la eficiencia de ESPECIFICIDAD ¿Qué síntomas mejoran?
una terapia en un paciente, INTENSIDAD ¿Cuánto mejoran los síntomas?
cuando éste se encuentra PLAZO ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?
en la fase de recuperación. DURACIÓN A CORTO ¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento
PLAZO se mantiene?
DURACIÓN A LARGO ¿Continúa el efecto tras la interrupción del
PLAZO tratamiento?
COSTES Rechazos, efectos secundarios y abandonos
INTERACCIONES ¿Cómo interactúa con otros tratamientos?
BALANCE ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en
relación con otros tratamientos disponibles?
En los últimos años se han producido 3 avances muy importantes en el campo de los trastornos mentales:

1. Grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de muchos cuadros clínicos.

2. Desarrollo de una nueva generación de psicofármacos, con una mayor eficacia terapéutica y un perfil
más favorable de efectos secundarios.
3. Creación de tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos.

En ① y ②, las compañías farmacéuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente

mediante diversas publicaciones gratuitas y congresos financiados. Por el contrario, en ③, los avances
espectaculares habidos se han limitado a las revistas científicas y no han llegado siquiera a los sectores
profesionales implicados ni se les ha prestado la atención debida.
En suma, los avances en las terapias psicológicas no se han reflejado en la práctica clínica habitual ni siquiera
a veces en los contenidos formativos de los programas de psicología clínica.

¿POR QUÉ HAY QUE EVALUAR LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS?

Es una necesidad perentoria (determinante, decisivo, definitivo, no puede ser aplazado ni modificado).
Motivos:

A. Porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces,
así como de los componentes activos de las mismas.

B. Porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos cada vez de mayor
complejidad.

C. Porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los Centros de Salud Mental públicos. De
este modo, la Sanidad pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igual de condiciones, breves,
es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros son objetivos
prioritarios.

D. La preocupación actual por el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas. La constatación de

este hecho ha llevado a la adopción de tratamientos cada vez más sencillos. Las terapias psicológicas
deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. En caso contrario, la probabilidad de
incumplimiento puede ser alta. Aunque no deja de ser paradójico, sin embargo, que el establecimiento
 de un tratamiento “simple” venga precedido siempre de investigaciones “complejas” que permiten
delimitarlo y depurarlo. Ahora bien, el hecho es que la coherencia inicial postulada entre la teoría y la
práctica se ha debilitado a expensas de una atención selectiva a la utilidad de la intervención
terapéutica. El énfasis actual en el carácter tecnológico de las terapias psicológicas ha llevado en
muchos casos a minimizar el papel de la teoría: la evidencia experimental se ha referido especialmente
a la comprobación de la eficacia de las técnicas terapéuticas, pero no así a la verificación de los
principios teóricos en que supuestamente se basan.

E. La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es
responsable de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como
hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada.

PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Muchos terapeutas no actualizan la información: bien porque no tienen acceso a ella, o porque, simplemente,
se resisten a cambiar sus métodos tradicionales.
El embrión de la “Colaboración Cochrane” se gestó en el Reino Unido en 1972: en líneas generales, de lo que
se trata es de revisar los estudios disponibles sobre enfermedades y sus tratamientos para evitar una
variabilidad excesivamente grande de la práctica profesional y fomentar una toma de decisiones adecuada.
Desde la perspectiva especifica de la psicología clínica, en los 5 últimos años ha habido un intento riguroso
para evaluar la eficacia de las terapias psicológicas. Ya no se trata de determinar la validez de las
psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psicológicos inespecíficos, sino de EVALUAR
TRATAMIENTOS EFICACES PARA TRASTORNOS CONCRETOS EN MUESTRAS CLÍNICAS
CLARAMENTE ESPECIFICADAS.

EFICACIA: Estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de

CRITERIOS QUE LA investigadores distintos con diseños experimentales intergrupales (N=30 sujetos
AVALAN/DETERMINAN por grupo).
Contar con un manual de tratamiento claramente descrito.
Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente
identificados.

EFICACIA: Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las condiciones
REQUISITOS experimentales y de control. Mínimo de 30 sujetos por cada modalidad
CONVENIENTES EN terapéutica.
LOS ENSAYOS Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV.
CLÍNICOS SOBRE LA Medidas de evaluación múltiples.
EFICIENCIA DE Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente
TRATAMIENTOS evaluado.
Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se
aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectando de ahora en adelante, no
con datos anteriores).
Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.
Tratamientos claramente descritos y estandarizados.
Fijación de un número determinado de sesiones.
Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses)

PROTOCOLOS GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Normas de actuación con valor legal. Proceden del consenso profesional.
En cualquier
Son exclusivas y excluyentes. No son exclusivas ni excluyentes.
caso, en el
campo de la Proceden de evidencias científicas firmes. Basadas en las pruebas disponibles.
psicología Normas de atención obligada. No son normas de atención obligada.
clínica, no Sólo son modificables tras un proceso formal. Abiertas a modificaciones.
se debe
hablar propiamente de protocolos de actuación, sino más bien de guías de práctica clínica:
 En los grupos experimentales, los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de
las sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La UTILIZACIÓN DEL PLACEBO
en un ensayo clínico sólo está justificada cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada. A su vez,
los sujetos en el grupo de control deben recibir la mejor terapia actualmente disponible.

TIPOS DE EFICACIA (CHAMBLES Y HOLLON 1998)

TRATAMIENTO EFICAZ Aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios
independientes.
TRATAMIENTO Aquel que no ha sido replicado todavía.
PROBABLEMENTE EFICAZ
TRATAMIENTO EFICAZ Y Aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.
ESPECÍFICO

LIMITACIONES DE LAS INVESTIGACIONES CLÍNICAS

 Las investigaciones clínicas dotadas de una gran VALIDEZ INTERNA permiten determinar el alcance
terapéutico de un programa de intervención, es decir, su grado de EFICACIA. De este modo, se puede
saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras
circunstancias.
 Otra cosa es, sin embargo, la EFECTIVIDAD de dicho programa en la práctica clínica habitual, que es
lo que le confiere la VALIDEZ EXTERNA.
 Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden GENERALIZAR los
resultados obtenidos en la investigación (sometida a un riguroso control y en condiciones óptimas) a
las situaciones clínicas reales.
 La EFICIENCIA, que no puede limitarse a una mera contención del gasto, hace referencia al logro de
los objetivos terapéuticos con el menor coste posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del
paciente, etc.).

CONCEPTOS DEFINICIÓN
VALIDEZ FUNDAMENTALES VALIDEZ
INTERNA EFICACIA Resultados favorables en un contexto de EXTERNA
investigación.
EFECTIVIDAD Resultados favorables en la práctica clínica habitual.
EFICIENCIA Buenos resultados al menor coste posible.

La relación coste/beneficio no entraña un criterio meramente económico. Se trata de determinar que los
resultados justifican una inversión a nivel terapéutico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de
tratamientos ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de recursos sociales,
prevención de problemas en otros miembros de la familia, etc.).
No hay que confundir la eficiencia con una mera reducción del gasto: así como en la EFICIENCIA se trata de
obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir medios con este objetivo, ≠ la
REDUCCIÓN DE COSTES trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una preocupación
máxima en el ahorro y mínima en la calidad.

NO HAY UN ISOMORFISMO ENTRE LA INVESTIGACIÓN Y LA CLÍNICA (BECOÑA 1999):

VARIABLES INVESTIGACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA
PACIENTES Homogéneos. Sin comorbilidad. Muy Heterogéneos. Con diversos trastornos.
interesados por el tratamiento. Menos interesados por la terapia.
TERAPEUTAS Muy motivados, pero con poca Con menor motivación, pero con mayor
experiencia. experiencia profesional.
TRATAMIENTO Contenido rígido. Numero prefijado de Contenidos flexibles. Sin limitaciones
sesiones. Menor número de sesiones. prefijadas en el número de sesiones.
SEGUIMIENTO Largos: 6-12 meses Cortos o inexistentes.

LA DIFUSIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EFICACES

Las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados en la
evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy efectivo
dista de estar disponible para la mayoría de la población. De este modo, hacer que lo útil sea utilizado se
convierte en una prioridad de actuación.
La DIFUSIÓN no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes: ① la
innovación (la aportación real de la nueva propuesta); ② canales de comunicación (el conocimiento de la
nueva técnica por parte de los profesionales implicados); y ③el transcurso del tiempo (necesario para romper
con la resistencia al cambio en los profesionales).
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la duración
de los mismos, así como también de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien aceptados
por los clínicos.
En general, entre 8 y 24 sesiones se obtiene, según los cuadros clínicos de que se trate, una mejoría del 70%
de los pacientes con tratamientos psicológicos. Prolongar la terapia más allá de 24 sesiones y alargarla a 12
meses aumenta muy poco el porcentaje de mejoría e incrementa enormemente el gasto. El alargamiento de
un tratamiento no aumenta necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo, incluso hay una probabilidad
muy alta de que la intervención clínica sea ineficaz para un problema específico si el paciente no responde de
forma satisfactoria tras las primeras sesiones.
Las psicoterapias psicoanalíticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por término medio, quedan fuera por
completo de este contexto.
Un problema de difusión importante es el relacionado con los TRATAMIENTOS COMBINADOS (tratamiento
con fármacos y tratamiento con técnicas terapéuticas), especialmente en los trastornos graves y de curso
crónico. Es sugerente la investigación reciente sobre el efecto potenciador de los tratamientos combinados en
diferentes cuadros clínicos: los fármacos pueden actuar sobre la reducción de síntomas, los tratamientos
psicológicos sobre el aumento de competencias. Se trata de aprovechar, por un lado, la potencialidad
terapéutica de los psicofármacos a corto plazo para conseguir cambios de conducta rápidos, motivar al
paciente al tratamiento y ponerle en disposición conductual y cognitiva de asumir las tareas propuestas por la
terapia psicológica; por otro lado, de hacer desaparece paulatinamente los fármacos y de integrar el
tratamiento psicológico. Así, el paciente puede atribuir los logros terapéuticos a sí mismo y evitar la
dependencia de los fármacos y del terapeuta.
Otro tema de interés en la difusión de los tratamientos efectivos es la utilización del correo o del ordenador en
los programas de auto-ayuda. De hecho, se han obtenido resultados satisfactorios con programas difundidos
de este modo con la terapia de auto-exposición en el tratamiento de fobias y de TOC, por ejemplo.

CONCLUSIONES
La integración de las terapias psicológicas en el Sistema Nacional de Salud exige la evaluación rigurosa de
las mismas y debe hacerse al hilo del aumento de la calidad de los servicios y de la reducción de costes. La
tendencia actual es a evaluar la eficacia de todos los tratamientos disponibles en cada uno de los 366
trastornos incluidos en el DSM, así como los posibles efectos adversos generados por cada uno de ellos.
Las investigaciones deben hacerse en los Centros de Salud Mental o en los Servicios de Psiquiatría o
Psicológica Clínica, porque los resultados obtenidos en estos ámbitos son más fácilmente GENERALIZABLES
que los conseguidos en universidades, en práctica privada o con voluntarios.
Otra línea de investigación, en un intento de tomar en consideración las diferencias individuales, es asignar
tratamientos distintos a tipos de pacientes específicos en el ámbito de un mismo trastorno (emparejamiento
paciente-tratamiento).
Otra línea de investigación seria el control de la relación terapeuta-paciente, especialmente en los trastornos
caracterizados por una negación del problema.
Desde otro punto de vista, la EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS de las terapias psicológicas (es decir, el
grado de eficacia) no debe soslayar la necesidad de EVALUAR EL PROCESO de las mismas: cómo
funcionan y a qué tipo de factores se puede atribuir el cambio de comportamiento.
Ante la constatación empírica de que hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a
otros, al margen de las técnicas utilizadas, el perfil personal idóneo del clínico requiere estudios más precisos.
Hay, sin embargo, algunas características que facilitan la alianza terapéutica: equilibrio emocional, sentido
común, ausencia de rigidez, ganas genuinas de ayudar. Asimismo, en un plano legal, la evaluación de las
terapias permite establecer operativamente la práctica profesional inadecuada, que da lugar a hipotéticas
responsabilidades civiles o penales.
Teoría y terapia cognitiva Sacco, W.P.; Beck, A
La teoría cognitiva de la depresión
El componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición cognitiva negativa, esto es, una
tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa; lo que se denomina “triada
cognitiva”. Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los
denomine “pensamientos automáticos negativos”. La persona deprimida siente que esos pensamientos son
correctos y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por estos pensamientos
automáticos.
Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente
sesgado en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos como estructuras
hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los
“esquemas” serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. En la depresión,
estos esquemas o categorías de respuestas suelen ser globales, rígidos y teñidos de un matiz negativo. Una
vez activados, esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos externos, dando como
resultado las distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos.
Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implícitos. Por
ejemplo: “no soy nadie si alguien a quien amo no me ama”.
La teoría cognitiva de la depresión propone un modelo “diatresis-stress”. Específicamente, se ha postulado la
hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las
experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los
esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activen frente a alguna situación estresante para
ese individuo (factor desencadenante).
Respecto a la “vulnerabilidad especifica”. Se postulan dos tipos de sistemas de creencias (según el contenido
de los esquemas) que pueden interactuar con dos tipos de situaciones estresantes, dando como resultado
una reacción depresiva. “Sociotrópica” se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la
dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas
sociotropicos son mas propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotropico,
como situaciones de desprecio o de rechazo social. “Autonomía” se refiere a la tendencia a valorar la
independencia, la movilidad, el cambio y los logros. Serán más propensos a caer en estados depresivos
cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o de paralización.
Terapia cognitiva de la depresión: estrategias básicas del tratamiento
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructurado y psicoeducacional basado
en la teoría cognitiva de la depresión de A. Beck. Tres supuestos teóricos subyacen a las intervenciones
terapéuticas:
1- Que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran parte por su modo
de percibir el mundo.
2- Que las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc.) pueden ser
automonitoreados y comunicados por el paciente.
3- Que la modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento.
La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, entre 15 y 25 sesiones
de 50 minutos con una frecuencia de una sesión semanal.
Para ayudar a promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincráticas
propias de cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o conceptualización del caso durante
la evaluación o las primeras entrevistas. Esta conceptualización debe servir como marco organizativo que guie
el proceso terapéutico. Esta formulación comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en
cuenta los pensamientos automáticos del paciente, cómo estos toman forma a partir de las creencias
subyacentes, y como las creencias y los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas
depresivos.
Paso 1: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales
Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear los pensamientos
disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos básicos de la teoría y de la terapia
cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos de una manera didáctica y también se provee al
paciente material de lectura para reforzar su comprensión intelectual de la terapia cognitiva. El terapeuta
compromete al paciente como un colaborador o como un científico colega para trabajar juntos intentando
descubrir si el paciente tiene, realmente, tendencia a experimentar un gran número de pensamientos
negativos.
En este primer paso no se busca discutir la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El
terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos.
Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos
entre las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales es especialmente útil para
enseñar al paciente a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres componentes: la
situación objetiva, la emoción y los pensamientos automáticos que llevaron a sentir esa emoción.
Situación a Emoción/es: Pensamientos Respuesta Resultado
describir: automáticos racional
1. Situación actual 1. Especificar 1. Escribir el o los 1. anotar 1. Volver a
que conduce a un tristeza, pensamientos respuesta estimar el grado
estado emocional ansiedad, automáticos que racional al de creencia en el
displacentero, o enojo, etc. precedieron a la o las pensamiento pensamiento
2. sucesión de 2. Estimar el emociones automático. automático.
pensamientos, grado de la 2. grado de creencia 2. Grado de 2. volver a
fantasías o emoción de 1 en ese o esos creencia en la especificar y
recuerdos que a 100 pensamientos, respuesta estimar el grado
conducen a una 0-100 racional 0-100 de cada emoción
emoción
displacentera
Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas
El terapeuta debe preguntar “¿Cómo se sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?”. La mayoría
de los pacientes logra captar esa relación entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto,
puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y
actuaría de modo similar. De ese modo, la conexión entre pensamientos, emociones y conductas se presenta
como un principio general, aplicable a toda la gente y en cualquier situación.
Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos
El abordaje empírico se extenderá al examen de la razonabilidad de los pensamientos del paciente. En
esencia, terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien,
inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al
paciente.
Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de evaluar su exactitud y su lógica. Se enseña al
paciente a hacerse cuatro preguntas:
Primera: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi pensamiento?
Segunda: ¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?
Tercera: ¿Mi explicación de las causas de este evento es completamente exacta?
Cuarta: ¿Qué pasaría si mi peor temor fuese verdad? ¿Por qué ese resultado seria tan terrible?
Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones mas razonables.
Se enseña al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la lógica.
Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automáticos y los razonamientos que
los contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. Más adelante, el paciente podrá aprender a
contrarrestar sus pensamientos automáticos sin necesidad de escribirlos.
Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos.
Los depresivos se basan en premisas o “supuestos implícitos” que les originan un sesgo en su interpretación
de los sucesos de la vida. El individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que tienen
respecto de su modo de percibir el mundo. Por ejemplo: “Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que
haga”, “para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos”.
Los pensamientos automáticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que
reflejan las premisas disfuncionales.

Terapia cognitiva Judith S.

Beck
El modelo cognitivo
La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de los
eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están
determinados por las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas interpretan esas
situaciones.
Pensamientos automáticos: no surgen de una deliberación o un razonamiento, sino que parecen brotar de
manera automática y suelen ser veloces y breves. Son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna
clase de crítica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de la
observación de los cambios afectivos.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las
emociones suelen modificarse.
De donde surgen los pensamientos automáticos? ¿Por qué razón distintas personas interpretan la misma
situación de modos completamente diferentes? ¿Por qué una misma persona puede interpretar una situación
de dos maneras distintas en dos momentos diferentes? La respuesta a estas preguntas se relaciona con un
fenómeno cognitivo más perdurable: las creencias.
Las creencias
Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante
uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es así
como las cosas “son”. Esta creencia pude activarse, o bien solamente cuando está deprimido, o bien la mayor
parte del tiempo. Cuando se activa esta creencia central, el sujeto interpreta la situación a través de la lente
de esta creencia, aun cuando la interpretación pueda ser, a la luz de un análisis racional, completamente
falsa. Y tiende a centrarse selectivamente en aquella información que le confirma su creencia central, dejando
de lado o despreciando la información que la contradice.
Las creencias centrales constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se generalizan
en exceso. Los pensamientos automáticos, que son las palabras e imágenes que pasan por la mente de la
persona, son, en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más
superficial de cognición. El siguiente apartado describe las creencias intermedias que tienen lugar entre los
pensamientos automáticos y las creencias centrales.
Creencias intermedias: actitudes, reglas y presunciones
Estas creencias intermedias influyen en la forma de ver una situación, y esa visión a su vez influye en el modo
como piensa, siente y se comporta.
¿Cómo se originan las creencias centrales y las automáticas? Desde las primeras etapas del desarrollo, las
personas tratan de comprender su entorno. Necesitan, además, organizar sus experiencias de una manera
coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los demás las llevan
a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado de exactitud y
funcionalidad.
El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga más
énfasis en los pensamientos automáticos, que son conocimientos más cercanos a la conciencia. El terapeuta
enseña al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas.
Luego, el tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales.
Aquellas creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y, mas
tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus
percepciones de los hechos.
Relación entre la conducta y los pensamientos automáticos
El modelo cognitivo, tal como fue explicado hasta el momento, se puede ilustrar de la siguiente manera:
Creencia central

Creencia intermedia

Situación Pensamiento automático Emoción

En una situación especifica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y
esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos pensamientos,
a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo llevan a
respuestas fisiológicas.

La conceptualización del caso Leonora Lievendag

Introducción
Desde la primera entrevista los terapeutas comenzamos a tejer hipótesis acerca de lo que está padeciendo la
persona que acude a consulta y de como podríamos ayudarlo.
El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente, generar hipótesis que a su vez
conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para
arribar a un diagnostico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de
tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante las primeras entrevistas de evaluación, que resultan
cruciales ya que según los datos, se arriba a determinada comprensión de lo que le ocurre al paciente y
consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas características (formato, profesional a cargo,
intervenciones y estrategias a utilizar, frecuencia y objetivos) derivarán de aquella comprensión particular.
Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnostico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la información
nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la practica clínica. Esto implica la formulación de
hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que
ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que benefician al paciente y a su entorno.
Nezu y cols (2006) señalan cuatro principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o
errores en la construcción de hipótesis:
1) Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura
una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2) Aplazamiento del juicio: suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se
cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
3) Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias generales como
tácticas especificas
4) Perspectiva holística: sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica.
El diagnostico
Es importante explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer una diagnostico diferencial.
También se debe indagar sobre la historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas anteriores, si ha
consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnósticos o tratamientos, y, en
caso afirmativo, en qué consistieron y qué resultados obtuvo. También se indaga sobre antecedentes
familiares, ya que pueden guiarnos en cuanto al diagnostico diferencial y respecto de la vulnerabilidad ante
ciertos trastornos.
Mas allá de la utilidad de formular un diagnostico, es evidente que éste no da cuenta de muchos aspectos
personales que son imprescindibles para comprender y mensurar la problemática de cada paciente y para
proponer un plan de tratamiento adaptado a las características individuales de cada persona. Muchos
aspectos de la vida que no forman parte de los criterios diagnósticos resultan cruciales para comprender como
se ve afectado un determinado individuo y qué intervenciones podrían resultar de ayuda. Por tanto, es
fundamental complementar el diagnostico con la Conceptualización o Formulación del caso.
Conceptualización o Formulación del caso
Ira Turkat (1985) fue quien acuñó el termino “formulación del caso” y consideró que debían incluirse en ella 3
tipos de hipótesis: a) acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto, b) acerca de los
posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas, y c) acerca de la
posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y respuesta al tratamiento.
Nezu y cols. (2006) definen la formulación del caso como “un conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría
de la personalidad u orientación de psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como
causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de un
individuo.
Consideran que tiene tres objetivos:
a) Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente
b) Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades
c) Diseñar objetivos y metas del tratamiento
La formulación del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan de tratamiento. Por tanto, lo que
buscamos al hacer la formulación de un caso será que tenga “utilidad clínica”.
Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a los
problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un método
sistemático, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento
individualizada pierda consistencia científica.