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Brasília-DF.
Elaboração
Rebeca Confolonieri
Julio Cesar Pissuti Damalio
Produção
APRESENTAÇÃO................................................................................................................................... 4
INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
BIOQUÍMICA CLÍNICA........................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA CLÍNICA...................................................................................... 9
CAPÍTULO 2
TESTES BIOQUÍMICOS............................................................................................................. 11
UNIDADE II
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO....................................................................... 40
CAPÍTULO 1
SISTEMA DE QUALIDADE......................................................................................................... 41
CAPÍTULO 2
GESTÃO DE QUALIDADE......................................................................................................... 62
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 73
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Praticando
Atenção
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Saiba mais
Sintetizando
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
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Introdução
As investigações bioquímicas, hoje, estão presentes em todos os ramos da medicina clínica. Os
resultados bioquímicos e químicos podem ser usados na monitorização, no prognóstico, no
diagnóstico, no tratamento e mesmo na investigação de doenças.
Este Caderno foi elaborado com o objetivo de proporcionar conhecimentos básicos e aplicados na
área laboratorial, como também sua interação com outras áreas das Ciências da Saúde.
Sabe-se que é de extrema importância a realização de exames laboratoriais e que a cada ano vem
crescendo a procura por determinar o caminho mais eficiente do estado clínico do paciente e pela sua
colaboração com o diagnóstico de várias patologias e também da importância na medicina preventiva
por meio dos marcadores obtidos (resultados). A determinação de parâmetros bioquímicos se faz
importante para a avaliação da qualidade de vida da população.
O laboratório deve garantir a qualidade de seus produtos, visto que devem tê-la como uma missão
para produzir resultados corretos. É importante que os laboratórios ofereçam serviços que superem
as perspectivas de seus clientes, pois são eles que fazem uso do serviço.
Será abordado o significado clínico dos testes bioquímicos mais comumente realizados nos
laboratórios de análises clínicas; o sistema e a gestão de qualidade empregados.
Esta apostila lhes fornecerá uma visão das atualidades empregadas tanto nos Exames Bioquímicos
quanto no Controle de Qualidade aplicada principalmente no Laboratório Clínico.
Bons Estudos!
Objetivos
»» Proporcionar conhecimentos com base na discussão de casos clínicos sobre a aplicação
e interpretação dos parâmetros e ensaios bioquímicos utilizados na medicina clinica,
contemplando as últimas atualizações na área, desenvolvendo um raciocínio lógico e
crítico para a obtenção de um diagnóstico clínico laboratorial seguro.
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BIOQUÍMICA UNIDADE I
CLÍNICA
CAPÍTULO 1
Introdução à Bioquímica Clínica
História
A Bioquímica clínica originou-se no final do século XIX, por meio do uso de técnicas químicas para
análise de sangue e urina. Com o passar dos tempos, evoluiu até incorporar técnicas modernas
como PCR, imunoensaios e eletroforese, além de análises de aspirados do suco gástrico e líquido
cefalorraquidiano (LCR).
Exames
Na Bioquímica Clínica é fundamental o entendimento e análise dos resultados e procedimentos das
dosagens obtidas.
A sequência de ações dentro de um laboratório, no qual são realizados exames laboratoriais inicia-
se com a coleta do material a ser analisado e termina com a emissão de um laudo diagnóstico.
A fase analítica, com os avanços tecnológicos, é realizada mediante o uso de aparelhos automatizados.
Isso garante um maior percentual de acertos, respostas mais rápidas, tempo do profissional
otimizado e análises em maior escala, possibilitando uma intervenção mais ágil, aumentando,
assim, a possibilidade de salvar mais vidas humanas.
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Nos laudos, os principais erros são unidades erradas, erros de digitação, não informação de
interferentes no exame etc.
Neste contexto, existem diversos fatores que podem interagir com o resultado do exame, resultando
em um falso-negativo ou falso-positivo: medicamentos utilizados pelo paciente, sua resposta
metabólica, jejum, transporte do material, centrifugação, metrologia, reagentes, calibração e
manutenção dos equipamentos entre outros.
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CAPÍTULO 2
Testes Bioquímicos
Os laboratórios de Bioquímica Clínica permitem efetuar testes urgentes, que são processados
rapidamente, pois o seu resultado é crítico para o atendimento de pacientes em estado grave e que
necessitem com urgência de diagnóstico e tratamento.
Glicose
A glicose é a molécula-chave no metabolismo de combustível. Nós introduzimos o metabolismo de
combustível descrevendo a digestão e a absorção dos nutrientes no intestino, seguido da discussão
das nossas necessidades nutricionais tanto para os nutrientes principais (proteínas, carboidratos,
gorduras quanto para os micronutrientes — vitaminas e oligoelementos minerais). Também
discutimos o papel da dieta na saúde e na doença.
O metabolismo dos compostos combustíveis é iniciado pela glicólise, uma via metabólica anaeróbica
universal e antiga, para metabolizar a glicose e produzir energia. A glicólise ocorre por meio de passos
idênticos tanto em nossas células cerebrais quanto na bactéria anaeróbica dos nossos intestinos;
transforma glicose em piruvato, deixando a fase do metabolismo oxidativo para a mitocôndria.
Esta via fornece a oportunidade de introduzir os mecanismos de regulação das vias metabólicas por
moléculas pequenas efetoras alostéricas, pela modificação química reversível de enzimas-chave, e
pelo controle da expressão gênica.
A glicose não é apenas o nosso principal carboidrato combustível, mas também uma forma de
carboidrato circulante no sangue, rigorosamente regulado. A manutenção de uma concentração
normal da glicose no sangue, apenas um quinto de uma colher de chá de açúcar em um litro de
sangue (100 mg/dL; 1 g/L; 5 mmol/L) é essencial para a nossa sobrevivência. Quando a glicose
sanguínea diminui para menos de 45 mg/dL (2,5 mmol/L), pode-se entrar em coma hipoglicêmico;
quando permanece constantemente maior que 125 mg/dL (7 mmol/L), pode-se tornar diabético e
em risco de doença renal, vascular e ocular.
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
A maioria dos equipamentos automáticos atuais utiliza soro. Existem alguns analisadores portáteis
ou de pequeno tamanho para consultório, na forma de instrumentos destinados a um único teste
(por exemplo, analisador de glicose Yellow Springs), com cartuchos reagentes (por exemplo, Abbott
Vision ou HemoCue-B G) ou forma de fitas reagentes (Kodak Ektachem ou Bohringer Reflotron).
Habitualmente, utiliza-se sangue venoso para determinação da glicose. Os valores com sangue
capilar (arterial são aproximadamente iguais aos do sangue venoso quando o paciente está
em jejum. Entretanto, os valores de sangue capilar quando o indivíduo não está em jejum, são
aproximadamente 30 mg/100 mL (1,6 mmol/L) mais altos do que os obtidos com sangue venoso,
podendo esta diferença ser algumas vezes de até 100 mg/100 mL (5,55 mmol/L).
Métodos bioquímicos
Dispõe-se de um número considerável de métodos para a determinação da glicemia. Estes métodos
podem ser convenientemente classificados em: métodos não específicos com substâncias redutoras,
que fornecem valores significativamente acima dos verdadeiros valores da glicose (método manual
de Folin-Wu e método automático SMA 12/60 com neocuproína); métodos que não são totalmente
específicos para glicose, mas que proporcionam resultados bem próximos aos da glicose verdadeira
(Somogyi-Nelson, ortotoluidina ferricianeto) e métodos específicos para glicose verdadeira que
utilizam enzimas (glicose-oxidase e hexoquinase).
Interpretação
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
Valores aumentados: diabetes mellitus (primária ou secundária, insulino dependente ou não insulino
dependente); diabetes gestacional; ausência de jejum; estados de stress; injeções de adrenalina;
feocromocitoma; choque; anestesia; pancreatite aguda; infarto agudo do miocárdio (IAM);
dano cerebral; acidentes vasculares cerebrais (AVC); trauma; doença de Cushing; acromegalia;
glucagonoma, uso de medicamentos (corticosteroides, estrogênios, álcool, fenitoína, diuréticos
tiazídicos, propanolol); e hipervitaminose A crônica.
Hemoglobina glicosilada
A hemoglobina glicosilada (HbA1c) reflete a média do controle glicêmico. Uma das desvantagens
da dosagem da glicose plasmática está no fato de que a mesma se altera rapidamente. Portanto,
um importante avanço no monitoramento de pacientes diabéticos foi a avaliação da hemoglobina
modificada pela glicose (hemoglobina glicosilada ou HbA1c). A hemoglobina nativa (HbA) pode ser
convertida para a forma glicosilada (HbA1c); tal conversão aumenta durante a hiperglicemia e é
proporcional à concentração de glicose plasmática média.
Interpretação
Monitoramento de controle glicêmico diabético. A glicose liga-se de forma irreversível e não
enzimática a uma série de proteínas e à hemoglobina (por rearranjo de Amadori), que se torna
glicosilada. A dosagem da fração HbA1c permite a avaliação de longo prazo do controle glicêmico.
O prazo avaliado é de cerca de 90 dias; níveis inferiores a 6,5% são associados a um bom controle
glicêmico. A determinação de HbA1c por cromatografia líquida de alta pressão diminuiu em muito
a possibilidade das interferências nos resultados.
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Ureia
Uma deficiência de arginase, a última enzima no ciclo, produz sintomas menos graves, mas é
caracterizada por concentrações aumentadas de arginina no sangue e pelo menos um aumento
moderado na amonemia.
As cinco enzimas que catalisam o ciclo da ureia no fígado são: carbamoil fosfato sintetase (CPS1);
ornitina transcarbanoilase; argininosuccinato sintetase; argininosuccinase; arginase.
Ciclo da Ureia
Nos mamíferos terrestres, o ciclo da ureia é o mecanismo de escolha para excreção de nitrogênio.
Os dois nitrogênios de cada molécula de ureia são derivados de amônia livre e do amino-grupo do
aspartato, respectivamente.
O ciclo começa e termina com ornitina, onde os carbonos original e final são os mesmos. Amônia
(primeiro nitrogênio da ureia) entra no ciclo após condensação com bicarbonato para formar
carbamoil fosfato, que reage com ornitina para formar citrulina. Aspartato (doador do segundo
nitrogênio da ureia) e citrulina reagem para formar argininossuccinato, que é então clivado a
arginina e fumarato. A arginina é hidrolisada à ureia e a ornitina é regenerada. A ureia é então
transportada para o rim e excretada na urina. O ciclo requer quatro adenosina trifosfato (ATP) para
cada molécula de ureia produzida e excretada.
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
perda de consciência pode ser urna consequência da depleção de ATP. A principal fonte de ATP
é fosforilação oxidativa, que está ligada à transferência de elétrons provenientes do ciclo dos
ácidos tricarboxílicos (TCA), pela cadeia de transporte de elétrons. Uma alta concentração de
amônia sequestra α-cetoglutarato como glutamato, esgotando assim, o ciclo TCA de importantes
intermediários e reduzindo a produção de ATP.
Depuração da Ureia
A ureia é um produto de degradação contendo nitrogênio, proveniente do metabolismo das proteínas,
formada no fígado a partir da amônia (derivada predominantemente do metabolismo das proteínas
pelas bactérias intestinais) e a partir de vários aminoácidos, dos quais o mais importante é alanina.
A ureia é filtrada no glomérulo, porém cerca de 40% são reabsorvidos nos túbulos por difusão
retrógrada passiva. Contudo, em condições normais, os valores de depuração da ureia mostram-se
paralelos à taxa de filtração glomerular (TFG) verdadeira, correspondendo a cerca de 60% desta
última. No entanto, esta situação pode ser adversamente influenciada por dois fatores. Em primeiro
lugar, a prova depende da velocidade do fluxo urinário. Na presença de fluxo urinário baixo (<2 mL/
min), os valores são muito imprecisos, mesmo quando são utilizadas certas fórmulas de correção.
Em segundo lugar, os níveis sanguíneos de ureia modificam-se em certo grau durante o dia e variam
de acordo com a dieta e outras condições.
Interpretação
Avaliação da função renal. A ureia é uma das principais substâncias nitrogenadas do organismo,
sendo sintetizada no fígado a partir de CO2 e amônia, provenientes da deaminação de aminoácidos.
O composto é o principal produto de excreção do metabolismo proteico. Após sua síntese, é liberada
na corrente sanguínea, seguindo até os rins, onde é filtrada ao plasma pelos glomérulos. A maioria
da ureia filtrada é excretada na urina, porém até 40% pode ser reabsorvida por difusão passiva
durante a passagem pelos túbulos renais. A quantidade reabsorvida depende do fluxo urinário e
do estado de hidratação do indivíduo. Pequenas quantidades de ureia são excretadas pelo trato
gastrointestinal e pele.
Os níveis plasmáticos de ureia são mantidos por um equilíbrio entre perfusão e função renal,
conteúdo proteico da dieta e catabolismo proteico. Embora a ureia seja menos específica para função
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
renal do que a creatinina, é mais sensível a alterações iniciais da função renal, sendo importante
marcador nestas condições.
Creatinina
Creatina - conceito
O armazenamento de fosfato de “alta energia”, particularmente em músculos cardíacos e esqueléticos,
ocorre por transferência do grupo fosfato do ATP para creatina. A quantidade de creatina no corpo
está relacionada à massa muscular e certa porcentagem dela sofre turnover a cada dia. Cerca de
1-2% da creatina fosfato preexistente é ciclizada à creatinina, que por sua vez, é excretada na urina.
A quantidade de creatinina, excretada por um indivíduo é, portanto, constante entre um dia e outro.
Quando uma amostra de urina de 24 horas é requisitada, a quantidade de creatinina na amostra pode
ser usada para determinar se a amostra realmente representa a produção urinária de um dia inteiro.
Depuração da Creatinina
A creatinina é um produto metabólico da fosforilação da creatina-fosfato no músculo. A sua produção
é relativamente constante de hora em hora e diariamente, e os níveis sanguíneos são muito estáveis.
A excreção é feita por meio de uma combinação de filtração glomerular (70-80%) e secreção tubular.
Na presença de baixas taxas de filtração (<30% do normal), os valores de depuração da creatinina
tornam-se cada vez mais imprecisos, uma vez que a fração tubular secretada constitui uma maior
proporção da creatinina urinária total.
A depuração da creatinina tem uma vantagem sobre a da ureia, em virtude de a taxa de produção
de creatinina ser mais constante do que a da ureia. Como o valor sérico faz parte da fórmula de
depuração, a ocorrência de menor flutuação no nível sérico permite colheitas de urina a intervalos
maiores, além de fornecer resultados mais reproduzíveis. Além disso, verifica-se uma menor
alteração da excreção de creatinina do que de ureia.
Creatinina Sérica
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
tanto no soro quanto na urina. Os valores de creatinina aumentam após as refeições, observando-
se elevações maiores (20-50%) após a ingestão de carne. Existe uma variação diurna, com valores
mais baixos em torno das 7 horas e picos em torno de 19 horas. Os valores, no final da tarde,
são cerca de 20-40% superiores aos valores da manhã. Parte da variação observada pode estar
relacionada com as refeições. Os valores de referência para mulheres correspondem a cerca de
90% dos valores para homens.
Metodologia laboratorial
A creatinina é mais frequentemente determinada por um método químico (reação de Jaffé)
que inclui cerca de 20% de substâncias diferentes da creatinina. A elevação das cetonas e certos
antibióticos do grupo das cefalosporinas (cefalotina, cefalexina) podem produzir elevações
falsas da creatinina no soro ou na urina quando se utiliza reação de Jaffé. Certos medicamentos
(cimetidina, trimetropim) interferem na secreção tubular da creatinina, aumentando o nível
sérico desta e reduzindo sua depuração.
Interpretação
Avaliação da função renal. A creatinina é produzida nas células a partir do catabolismo da creatina.
O processo se dá em grande parte nas células musculares. A creatinina é então liberada ao plasma
para ser posteriormente filtrada nos glomérulos e excretada na urina. Pequenas quantidades de
creatinina são secretadas no túbulo proximal, e quantidades mínimas são reabsorvidas nos túbulos
renais distais. O equilíbrio entre a produção de creatinina, a massa muscular do indivíduo e a função
renal determina as concentrações plasmáticas da creatinina sérica.
Geralmente, a massa muscular e as produções de creatina e creatinina tendem a ser mais estáveis,
fazendo desta determinação um bom indicador da função renal.
Valores aumentados: diminuição da função renal (é necessária a perda da função renal em pelo
menos 50% para que ocorra elevação dos níveis de creatinina); obstrução do trato urinário;
diminuição do aporte sanguíneo renal; desidratação e choque; intoxicação com metanol; doenças
musculares (rabdomiólise, gigantismo, acromegalia).
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Amilase
Amilase é uma enzima da classe das hidrolases que catalisa o desdobramento do amido e glicogênio
ingeridos na dieta. O amido é a forma de armazenamento para a glicose nos vegetais, sendo constituído
por uma mistura de amilose (amido não ramificado) e amilopectina (amido ramificado). A estrutura
do glicogênio é similar ao da amilopectina, com maior número de ramificações. A α-amilase catalisa
a hidrólise das ligações α-1,4 da amilose, amilopectina e glicogênio, liberando maltose e isomaltose.
Não hidrolisa as ligações α-1,6. A amilase sérica é secretada, fundamentalmente, pelas glândulas
salivares (forma S) e células acinares do pâncreas (forma P). É secretada no trato intestinal por meio
do ducto pancreático.
As glândulas salivares secretam a amilase, que por sua vez inicia a hidrólise do amido presente nos
alimentos na boca e esôfago. Esta ação é desativada pelo conteúdo ácido do estômago. No intestino,
a ação da amilase pancreática é favorecida pelo meio alcalino presente no duodeno. A atividade
amilásica é também encontrada no sêmen, testículos, ovários, tubos de Falópio, músculo estriado,
pulmões e tecido adiposo.
A massa molecular da amilase é entre 40.000 e 50.000 Dalton, sendo facilmente filtrada pelo
glomérulo renal.
Amilase Sérica
O exame laboratorial mais comumente utilizado na pancreatite aguda consiste na determinação da
a-amilase, que contém vários componentes (isoenzimas), alguns provenientes do pâncreas, e outros
derivados das glândulas salivares. A depuração do soro requer aproximadamente 2 horas. Uma
parte significativa é depurada pelos rins, por meio de filtração glomerular, enquanto o restante é
depurado por outras vias.
O nível de amilase sérica, na maioria dos pacientes atinge um pico dentro de 24 horas e se
normaliza em 48-72 horas. Se houver destruição contínua das células pancreáticas, o nível de
amilase sérica permanece elevado por mais tempo em alguns pacientes, porém retorna à faixa de
referência em outros.
Certas situações podem conter níveis de amilase sérica falsamente baixos ou normais. A
administração de glicose provoca uma redução do nível sérico de amilase, devendo-se aguardar
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
pelo menos 1 hora e, de preferência, 2 horas após o paciente ter-se alimentado para determinar os
níveis séricos da amilase. Na necrose pancreática hemorrágica maciça, pode não haver nenhuma
elevação dos níveis séricos de amilase, visto que não há células funcionantes para produzi-
la. Todavia, é rara a ocorrência deste grau de destruição pancreática. A lipemia sérica produz
uma redução artificial dos valores da amilase sérica quando são utilizadas as metodologias
mais atuais.
Algumas causas importantes da elevação dos níveis de amilase sérica são: pancreatite aguda
primária ou pancreatite crônica recidivante (por exemplo, pancreatite associada com álcool);
hiperamilasemia associada com doença do trato biliar (por exemplo, colecistite); hiperamilasemia
associada com doença intra-abdominal aguda não biliar (por exemplo, peritonite); amilase não
pancreática ou não alfa (por exemplo, doença aguda das glândulas salivares); e outras condições
(por exemplo, insuficiência renal).
Amilase urinária
A determinação da amilase urinária se torna útil, sobretudo quando os níveis séricos da enzima estão
normais ou equivocadamente elevados. Em geral, a excreção urinária de amilase aumenta dentro de
24 horas após amilase sérica e, por via de regra, permanece anormal durante um período de sete a 10
dias após a normalização da concentração sérica. É importante que os resultados sejam expressos em
unidades por hora. Com frequência, os valores são expressos em unidades/100 mL, contudo, estes
valores não são precisos, uma vez que são influenciados por volumes variáveis de urina.
A desvantagem da determinação da amilase sérica e urinária reside na sua relação com a função
renal. Quando a função renal está diminuída o suficiente para produzir elevação do nitrogênio ureico
do sangue, a excreção de amilase também diminui, com consequente elevação leve ou moderada dos
níveis de amilase sérica e redução dos níveis urinários.
Interpretação
Amilase Total
Valores aumentados: pancreatites agudas (início 3-6 horas, pico 20-30 horas, duração 48-96 horas);
obstrução pancreática; trauma pancreático; câncer pancreático; obstrução biliar; IAM; perfuração
intestinal; peritonite; gravidez ectópica, cetoacidose diabética, alguns tumores pulmonares ou
ovarianos; queimaduras; e insuficiência renal, parotidites infecciosas e não infecciosas; obstrução
de glândulas salivares; e calculose salivar.
Valores diminuídos: pancreatite crônica; cirrose; câncer pancreático em estágio avançado; e toxemia
da gravidez.
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Amilase Pancreática
Diagnóstico de pancreatites.
Valores diminuídos: pancreatite crônica; cirrose; câncer pancreático em estágio avançado; e toxemia
da gravidez.
Amilase Urinária
Valores aumentados: sempre que houver hiperamilasemia, a amilase urinária estará aumentada,
exceto em quadros de insuficiência renal e macroamilasemia.
Albumina
A albumina é a principal proteína de transporte do organismo e contribui para aproximadamente
50% da proteína encontrada no plasma humano e está presente normalmente na concentração
de 35 a 45 g/L. É facilmente isolada e tem peso molecular de cerca de 66 kDa, portanto, a
albumina é uma das menores proteínas do plasma e, dada a sua natureza altamente polar,
dissolve-se com facilidade na água. Em pH 7,4, apresenta-se como um ânion com 20 cargas
negativas por molécula; isso lhe dá uma enorme capacidade para se ligar de modo não seletivo a
muitos ligantes.
A presença de grandes quantidades de albumina no organismo (4-5 g/Kg de peso corporal), também
ajuda a explicar o papel crucial que essa proteína exerce na pressão osmótica coloidal. A taxa de
síntese de albumina (14-15 g por dia) depende fundamentalmente do estado nutricional, sobretudo
do grau de deficiência de aminoácidos. A meia-vida da albumina é de cerca de 20 dias e a degradação
parece ocorrer por pinocitose em todos os tecidos.
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
Acredita-se que os sítios de maior afinidade estão situados nos segmentos globulares dentro de
fendas especializadas da molécula da albumina. Além de se ligar aos ácidos graxos, a albumina
desempenha um papel importante ao se ligar à bilirrubina não conjugada, tornando-a, desse
modo, não apenas solúvel em água e transportável do sistema reticuloendotelial até o fígado, mas
também temporariamente não tóxica. Quando as concentrações de bilirrubina não conjugada estão
excessivamente elevadas, a capacidade de ligação da albumina é suplantada, e, nas crianças, essa
situação pode contribuir para o surgimento do kernicterus. A albumina não é essencial para a
sobrevivência humana, e já foram descritos raros defeitos congênitos envolvendo hipoalbuminemia
ou ausência completa de albumina (analbuminemia).
Provocação
Kernicterus: Do alemão kern: núcleos + ikteros: icterícia é uma condição resultante da toxicidade
da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco central. Na prática
clínica kernicterus é utilizada intercambiavelmente com o termo encefalopatia bilirrubínica. É
importante o reconhecimento dos fatores que aumentam a incidência dessa patologia: hipoglicemia,
hipercapnia, acidose, hipotermia, hipóxia, infecção bacteriana, hipoalbuminemia, hemólise aguda
e administração de drogas que competem com a bilirrubina na ligação com a albumina (benzoatos,
salicilatos, sulfanomidas, ceftriaxona, ibuprofeno, diuréticos).
O aumento do nível de albumina sérica é muito raro, exceto na desidratação. A maioria das alterações
consiste em reduções, de modo que a ocorrência de pequenas diminuições não é percebida, a não
ser que os níveis normais do paciente sejam conhecidos.
Nos lactentes, a albumina atinge níveis adultos em torno de um ano de idade. Posteriormente, os
níveis das proteínas séricas permanecem relativamente estáveis, à exceção de uma redução gradual
depois dos 70 anos de idade.
A deficiência pode constituir a causa da redução dos níveis de albumina, observada na maioria das
formas de hepatopatia clínica, como a cirrose. Em doenças caquéticas ou debilitantes crônicas, como
tuberculose ou carcinoma, o nível de albumina quase sempre está diminuído, não sabendo ao certo
se esta redução se deve a uma síntese deficiente ou a outros fatores. As infecções crônicas parecem
exercer o mesmo efeito que as doenças caquéticas. Pode ocorrer perda direta de albumina sérica da
corrente sanguínea em consequência de hemorragias, queimaduras, exsudatos ou extravasamento
no trato gastrintestinal na presença de várias enteropatias perdedoras de proteínas.
Na síndrome nefrótica, verifica-se uma acentuada redução dos níveis séricos de albumina devido
a uma perda direta na urina. A albumina quase sempre diminui rapidamente em muitas doenças
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
agudas graves ou lesões; a diminuição começa dentro de cerca de 10-36 horas e torna-se máxima
em cerca de cinco dias. Por fim, existe uma rara causa genética responsável por baixos níveis séricos
de albumina, conhecida como “disproteinemia familiar idiopática”, em que a albumina se encontra
acentuadamente diminuída.
Interpretação
Marcador de desordens do metabolismo proteico (nutricional, síntese reduzida, perda aumentada);
avaliação de status nutricional; pressão oncótica sanguínea; doença renal com proteinúria; outras
doenças crônicas. A determinação de albumina nos líquidos cavitários oferece vantagens sobre a
determinação da proteína total no diagnóstico diferencial entre transudatos e exsudatos.
As globulinas exercem funções mais variadas do que a albumina e formam o principal sistema de
transporte de várias substâncias, além de constituir o sistema de anticorpos, as proteínas da coagulação,
o complemento e certas substâncias de função especial, como as proteínas de “reação aguda”.
A maior parte da albumina sérica é produzida pelo fígado. Algumas globulinas são sintetizadas
pelo fígado e pelo sistema reticuloendotelial, enquanto outras são produzidas por outros tecidos ou
mediante mecanismos que ainda não estão bem elucidados. O plasma contém fibrinogênio além das
proteínas séricas habituais.
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
A nomenclatura das proteínas séricas derivada da eletroforese divide as globulinas séricas em alfa,
beta e gama, de acordo com a mobilidade eletroforética. Com base no uso de anticorpos dirigidos
contra antígenos sobre a molécula proteica, o imunoensaio que quantificam mais as proteínas
individuais do que grupo de proteínas e, em geral, fornecem resultados confiáveis com excelente
sensibilidade e especificidade. A imunoeletroforese ou técnicas semelhantes, como a imunofixação,
dão um passo à frente do imunoensaio e separam algumas moléculas globulínicas individuais em
componentes estruturais ou em subclasses. A imunoeletroforese também pode detectar proteínas
anormais que diferem estruturalmente das proteínas normais ou cujos componentes estruturais são
produzidos em diferentes proporções.
Interpretação
Valores diminuídos: perda proteica; síndrome nefrótica; doença crônica do fígado; desnutrição; e
agamaglobulinemia.
23
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Na lesão leve, os níveis séricos podem sofrer elevação apenas transitória e mínima ou, inclusive
podem permanecer dentro dos limites de referência. Existe um grande grupo de doenças comuns
que exibem elevação leve ou moderada dos níveis de AST. Estas doenças incluem: hepatite aguda
na fase de remissão ou recuperação, hepatite crônica, cirrose ativa ou hepatopatia alcoólica,
congestão hepática passiva, disfunção hepática induzida por drogas (incluindo heparina
por via intravenosa ou subcutânea), tumor hepático metastático, obstrução extra-hepática
prolongada do ducto biliar, mononucleose infecciosa, citomegalovírus e fígado gorduroso. A
AST é encontrada em outros tecidos além do fígado e esta falta de especificidade constitui um
problema frequente.
Interpretação
A determinação da atividade sérica dessa enzima pode ser útil em hepatopatias, IAM e miopatias.
Diferentemente da TGP, a TGO não é exclusivamente, utilizada para a avaliação da integridade dos
hepatócitos. Nas hepatites virais agudas, valores 20 ou mais vezes superiores ao normal são quase
sempre encontrados na fase aguda.
Valores elevados podem ser vistos também na hepatite alcoólica e em necroses hepatocíticas tóxicas
ou isquêmicas. Na mononucleose é comum o encontro de valores elevados de TGO, mas a DHL
aumenta mais. Em miopatias, a TGO e outras enzimas como a CPK ou DHL estão aumentadas. No
IAM, há aumento de TGO, com pico em torno de 24 horas após o infarto e retorno ao normal em
3 a 7 dias. Infartos renais, pulmonares ou de grandes tumores podem causar aumentos de TGO.
Em todos esses casos, a DHL também aumenta. Aumentos de TGO podem ainda ser vistos em:
mixedema, anemias hemolíticas e choque. Uma vez que a enzima está presente em eritrócitos, a
presença de hemólise eleva a atividade no soro.
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
O grau e a frequência de elevação dos níveis de ALT são aproximadamente iguais aos da AST na
hepatite viral, na mononucleose infecciosa e na lesão hepatocelular aguda induzida por drogas. A
ALT tem sido utilizada principalmente para ajudar a confirmar a origem hepática de um aumento
da AST e, em certas ocasiões, no diagnóstico diferencial da hepatopatia através da relação AST/ALT.
Interpretação
Aumentos de TGP podem ocasionalmente ser vistos em doenças extra-hepáticas, como miopatias.
Outras enzimas como CPK, DHL, aldolase e TGO podem definir o estado de miopatia. A TGP é
menos sensível que a TGO para avaliação de hepatopatia alcoólica.
Gama-glutamiltransferase (GGT)
A GGT catalisa a transferência de um grupo gama glutamil de um peptídeo para outro peptídeo ou
para um aminoácido produzindo aminoácidos gama glutamil e cistenilglicina. Fisiologicamente,
está envolvida no transporte de aminoácidos e peptídeos através das membranas celulares, na
síntese proteica e na regulação dos níveis de glutationa tecidual.
A GGT localiza-se predominantemente nas células hepáticas, em menor grau nos rins e, em
quantidades bem menores, no epitélio do trato biliar, no intestino, coração, cérebro, pâncreas e
baço. Parece haver certa atividade da GGT nas células endoteliais capilares. O nível sérico de GGT
apresenta-se elevado no recém-nascido, porém declina para valores do adulto em torno de quatro
meses de vida.
A determinação dos níveis de GGT tem sido recomendada como método de triagem para o alcoolismo.
Os níveis de GGT podem tornar-se elevados em várias situações clínicas além da hepatopatia.
Cerca de 5-30% dos pacientes com IAM desenvolvem níveis elevados de GGT. Em geral, este
aumento é atribuído à proliferação de capilares e fibroblastos no tecido de granulação. Em geral, a
elevação é observada sete a 14 dias após o infarto.
25
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
O nível de GGT pode sofrer elevação transitória em consequência de processos reparadores extensos
em qualquer parte do corpo. Geralmente, os níveis de GGT não estão aumentados na doença
óssea, na infância, na adolescência e na gravidez — três situações não hepáticas que se encontram
associadas a níveis elevados de FA. Por isso, a GGT tem sido utilizada para ajudar a diferenciar a
origem hepática e não hepática nos casos em que os níveis de ALP estão aumentados. Contudo,
devem-se levar em conta as possíveis fontes não hepáticas da GGT.
Interpretação
Diagnóstico de doenças obstrutivas hepáticas; marcador auxiliar de alcoolismo crônico. No fígado, esta
enzima está localizada nos canalículos das células hepáticas e particularmente nas células epiteliais
dos ductos biliares. Devido a esta localização característica, a enzima aparece elevada em quase todas
as desordens hepatobiliares, sendo um dos testes mais sensíveis no diagnóstico destas condições.
Valores aumentados: doenças hepáticas em geral (hepatites agudas e crônicas, cirrose, metástases);
pancreatites; IAM; lúpus eritematoso sistêmico; obesidade patológica; hipertireoidismo; estados
pós-operatórios; carcinoma de próstata; e uso de medicamento hepatotóxicos ou capazes de ativar
indução enzimática (barbituratos, fenitoína; antidepressivos tricíclicos).
A FA é constituída de várias isoenzimas, e cada uma das principais fontes produtoras de FA contém
uma isoenzima diferente.
26
BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
a FA de origem hepática possa estar aumentada no soro devido a qualquer tipo de hepatopatia ativa,
o nível sérico mostra-se especialmente sensível à obstrução do trato biliar, seja ela intra-hepática
ou extra-hepática, de grau leve ou intenso, localizada numa pequena área do fígado ou numa região
mais extensa. Como regra geral, o grau de elevação da FA reflete a gravidade da obstrução e a
quantidade de tecido biliar afetado.
As três patologias hepáticas mais frequentemente associadas a uma elevação da FA incluem obstrução
extra-hepática (ducto biliar comum) do trato biliar, obstrução intra-hepática do trato biliar devido a
lesão aguda dos hepatócitos e lesões hepáticas invasivas (tumor, abscesso, granulomas). A obstrução
do ducto biliar comum, o tumor metastático para o fígado e o distúrbio pouco frequente de cirrose
biliar primária constituem as etiologias mais frequentes da elevação consistente da FA para mais de
três vezes o limite superior de referência. Na obstrução extra-hepática do trato biliar (ducto biliar
comum) ou na cirrose biliar primária, os níveis de FA apresentam-se elevados em quase 100% dos
pacientes, exceto em alguns casos de obstrução incompleta ou intermitente. Em geral, os valores
são de mais três vezes o limite superior da faixa de referência e, nos casos mais típicos, ultrapassam
cinco vezes o limite superior. A observação de uma elevação de menos de três vezes o valor do limite
superior constitui certa evidência contra a presença de obstrução extra-hepática completa.
Quando existe alguma dúvida acerca da origem dos níveis aumentados de ALP, várias alternativas
são possíveis. Uma delas consiste no uso de outra enzima que fornece informações semelhantes à
FA na hepatopatia, mas que se mostra mais específica para a origem hepática. As enzimas que têm
sido amplamente utilizadas para esta finalidade incluem a 5’-nucleotidase (5-NT) e a GGT.
Interpretação
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
retirar um fosfato terminal de um éster fosfatado orgânico. Esta enzima funciona otimamente em
um ambiente alcalino, possui cinco isoenzimas (óssea, hepática, intestinal, placentária e Regan),
que aumentam durante os períodos de crescimento, doença hepática e obstrução do ducto biliar.
A atividade intestinal ocorre somente em indivíduos de grupo sanguíneo tipo O ou A. Ocorrem
aumentos fisiológicos no crescimento e na gravidez.
Quadro 1. Referência
A LDH está presente no citoplasma de todas as células do organismo. Sendo rica no miocárdio,
fígado, músculo esquelético, rim e eritrócitos. Esta enzima é encontrada em menores quantidades,
nos pulmões, tecido linfoide, fígado e rim. Os níveis teciduais são, aproximadamente, 500 vezes
maiores do que os encontrados no soro e lesões naqueles tecidos provocam elevações plasmáticas
significantes desta enzima.
Um número considerável de situações clínicas pode elevar os níveis totais de LDH. Por este motivo,
os níveis séricos totais de LDH não têm sido muito úteis como prova de função hepática. Em alguns
casos, o fracionamento das isoenzimas por eletroforese da LDH total elevada pode ajudar a revelar
a origem da elevação e, então ser útil para interpretar o padrão das provas de função hepática.
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
A LDH pode ser fracionada em cinco isoenzimas através de vários métodos. A fração de migração
mais lenta na eletroforese (fração 5) é encontrada predominantemente no fígado e no músculo
esquelético. Em comparação com a LDH total, a fração 5 é consideravelmente mais sensível à lesão
hepatocelular aguda, quase tão sensível quanto o nível de AST, e mais específica. Em geral, o grau
de elevação é menor que o observado na AST.
Interpretação
Identificação de necrose celular.
Creatinoquinase (CK)
A enzima CK catalisa a fosforilação reversível da creatina pela ATP com a formação de creatina
fosfato. O fígado e os eritrócitos são essencialmente desprovidos desta enzima.
Os níveis de CK são afetados por um número considerável de condições clínicas associadas a lesão
muscular aguda ou esforço muscular intenso. Contudo, os níveis de CK estão habitualmente elevados
no traumatismo muscular, na miosite, distrofia muscular, após cirurgia, puerpério, após exercício
moderadamente intenso e no delirium tremens ou nas convulsões.
A elevação da CK pode decorrer de efeitos do álcool sobre o músculo. Os níveis de CK estão quase
sempre elevados após injeção intramuscular. O traumatismo muscular faz com que o nível de CK
não seja confiável durante alguns dias no pós-operatório. Embora a CK esteja presente tanto no
tecido cerebral quanto no músculo, os registros diferem, de certo modo, quanto ao efeito da doença
do SNC sobre os níveis séricos da enzima. Como o músculo esquelético constitui a principal fonte da
CK do organismo, os indivíduos com massa muscular relativamente pequena tendem a apresentar
níveis normais de CK inferiores ao indivíduo médio.
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Interpretação
Marcador de lise celular para músculos cardíaco e esquelético. A CK é uma enzima geralmente
associada com a regeneração do ATP em sistemas contráteis ou de transporte. Sua função
predominante ocorre nas células musculares, onde está envolvida no estoque de creatina fosfato
(altamente energético). Cada ciclo de contração muscular resulta em uso de creatina fosfato,
com produção de ATP. Isto resulta em níveis relativamente constantes de ATP muscular. A CK
é amplamente distribuída nos tecidos, com maiores atividades encontradas na musculatura
esquelética, cardíaca e tecido cerebral. Outras fontes nas quais a CK está presente incluem bexiga,
placenta, trato gastrointestinal, tireoide, útero, rins, pulmões, próstata, baço, fígado e pâncreas.
Creatinoquinase – MB (CKMB)
O miocárdio contém expressivas quantidades de CK-MB. Em outros tecidos, a CK-MB é encontrada
em pequenos teores. No miocárdio esta fração pode ser liberada para o soro em quantidades
significantes. A elevação da atividade plasmática da CK-MB (igual ou maiores que 6% da CK total)
é o indicador mais específico de lesão miocárdica (98-100% dos casos), particularmente, de infarto
agudo do miocárdio.
A CK-MB começa a elevar-se em 4-8 horas a partir da dor precordial, atingindo o máximo em 12-24
horas, retornando ao normal, nos casos não complicados, em 48-72 horas. Pacientes que atingem
o pico máximo rapidamente (8-12 horas) tem melhor prognóstico do que aqueles que demoram a
alcançar o pico (24 horas).
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
algum grau de lesão isquêmica cardíaca. A especificidade para o infarto pode ser aumentada se os
resultados forem interpretados em associação com as isoenzimas da lactato desidrogenase (LDH)
e se medida, sequencialmente, por períodos superiores a 48 horas para detectar os aumentos e as
reduções típicas das enzimas encontradas nestes distúrbios. A angina pectoris, choque cardiogênico,
taquicardia, miocardite e insuficiência cardíaco-congestiva, geralmente, não elevam a CK total nem
a CK-MB.
Interpretação
Diagnósticos de miocardiopatias em especial o IAM; monitoramento terapêutico. A CK é uma
enzima primariamente muscular e cerebral, que existe em três frações diméricas: CK-MM, CK-BB
e CK-MB. A isoenzima MB, com massa molecular de cerca de 87 kD, participa com cerca de 5-50%
da atividade total de CK no miocárdio. É um dos marcadores de miocárdio mais importantes, com
papel bem estabelecido na confirmação de IAM e no monitoramento de terapia trombolítica.
Embora antigamente se utilizasse a medição da atividade da CK-MB após a inibição das demais
isoenzimas, atualmente se determina a CK-MB massa, por ensaio imunométrico. O uso de padrões
seriados de CK-MB é mais informativo do que uma única tomada. O uso de valores absolutos na
interpretação pode ser fator de confusão para aqueles que utilizavam percentual de CK-MB em
relação à CK total. Atualmente, utiliza-se um index relativo de CK. Valores superiores a 3,0 devem
ser mais bem avaliados.
Valores aumentados: após lesão muscular e outras patologias cardíacas, além dos casos de macro CK.
31
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Os ácidos graxos livres e monoglicerídeos penetram nas células da mucosa do intestino delgado.
As frações lipídicas são recombinadas em TG no interior das células da mucosa e são incorporadas
em quilomícrons.
O colesterol corporal provém de fontes dietéticas exógenas, bem como da síntese endógena pelo
fígado a partir do acetato. A maior parte é produzida pelo fígado, que excreta parte do colesterol
como componente da bile. Parte do colesterol é utilizado pela célula, enquanto certa quantidade
pode abandonar a célula em condições apropriadas.
Existe consenso geral sobre a existência de uma forte correlação entre níveis acentuadamente
elevados de colesterol sérico e tendência aumentada à aterosclerose.
No corpo, cerca de 70% do colesterol está imobilizado em pools teciduais na pele, tecido adiposo
e células musculares, entre outros, e o restante forma um contingente móvel circulante no sangue,
entre fígado e tecidos. Na circulação sanguínea, normalmente cerca de dois terços do colesterol
está esterificado, ligado a lipoproteínas (HDL, LDL, VLDL), e um terço na forma livre. Os níveis
séricos desejáveis de colesterol situam-se abaixo de 200 mg/dL. Níveis entre 200 e 239 mg/
dL, são considerados intermediários, e níveis acima de 240 mg/dL em mais de uma ocasião são
considerados hipercolesterolêmicos. Pacientes cujas dosagens de colesterol resultam superiores a
200 mg/dL devem receber assistência no sentido de tentar reduzir seus níveis, reduzindo o risco de
doença cardíaca coronariana futura.
Interpretação
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
para a doença: sexo, idade, tabagismo, história familiar, níveis baixos de colesterol HDL, obesidade
e diabetes mellitus são outros possíveis fatores de risco associados. Indivíduos com idade mais
avançada devem ser avaliados com critérios mais flexíveis.
Interferentes: o uso de certos medicamentos e drogas, bem como a ingestão de bebidas alcoólicas
porem estar associados ao encontro de valores alterados de colesterol total sérico. De modo ideal,
a avaliação do colesterol total sérico deve ser realizada após pelo menos uma semana com dieta
habitual mantida, sem o uso de bebidas alcoólicas ou exercícios.
HDL
Avaliação de risco cardíaco; diagnóstico e monitoramento de estados dislipidêmicos. Os HDL são as
menores lipoproteínas encontradas no organismo humano. São sintetizados pelo fígado e intestino,
sendo compostos por uma associação entre componentes lipídicos, fosfolipídicos e proteínas.
As principais apoproteínas (fração proteica do HDL colesterol) são Apo-Al e Apo-All, além de Apo-C
e Apo-E. O HDL carrega cerca de 20-35% do colesterol plasmático total, sendo o responsável pelo
transporte reverso do colesterol (dos tecidos ao fígado). Conhecido como “bom colesterol”, é desejável
que seus níveis sejam os mais elevados possíveis. Níveis reduzidos de HDL estão relacionados a um
maior risco de desenvolvimento de doença cardíaca coronariana, como fator de risco independente,
pois se associam fisiologicamente a uma menor deposição de lipídeos em placa ateromatosa. Assim
valores de 55 mg/dL para homens e 45 mg/dL para mulheres são considerados ponto de corte para
risco cardíaco. Abaixo deste ponto há um risco estatístico crescente inversamente proporcional aos
níveis, e acima, da mesma forma, há uma condição “protetiva” para doença cardíaca.
Valores aumentados: manutenção periódica de exercícios físicos; uso moderado de álcool (em
especial vinho e substâncias contendo antioxidantes); tratamento de insulina; terapia de reposição
hormonal em mulheres; dislipidemias; e uso de certos medicamentos (sinvastatina e similares).
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Valores diminuídos: stress; obesidade; sedentarismo; história familiar; tabagismo; diabetes mellitus,
hipo e hipertireoidismo; doença hepática; nefrose; uremia; doenças crônicas e mieloproliferativas;
dislipidemias; doença de Tangier homozigota; deficiência familiar de HDL e apolipoproteínas
associadas; e uso de certos medicamentos (esteroides, diuréticos tiazídicos, bloqueadores beta-
adrenérgicos, neomicina, fenotiazinas).
LDL
Avaliação de dislipidemias; avaliação de risco para doença coronariana. As LDL são sintetizadas no
fígado, sendo responsáveis pelo transporte do colesterol a partir do fígado para os tecidos periféricos.
VLDL
Avaliação de risco cardíaco. Extraído por cálculo dos triglicerídeos.
Triglicerídeos (TG)
Os TG são encontrados primariamente nos quilomícrons e nas VLDL. No plasma de indivíduos em
jejum, os quilomícrons estão geralmente ausentes, de modo que os triglicerídeos fornecem uma
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
estimativa razoavelmente boa das VLDL. A utilidade das VLDL ou dos triglicerídeos como indicador
de risco de coronariopatia tem sido muito controvertida.
No início da década de 80, a opinião prevalente era a de que os níveis de triglicerídeos não eram
indicadores importantes de coronariopatia.
Os TG são moléculas compostas de uma molécula de glicerol com três moléculas de ácidos
graxos, que podem ser saturados ou insaturados. Os TG ocorrem em animais e vegetais; em
humanos podem ser provenientes de fontes exógenas, por ingestão ou endógenas por síntese
primariamente hepática. Têm como função permitir ao organismo a estocagem de moléculas
com longas cadeias de carbono, úteis em processos de formação de energia em estados de
jejum prolongado. Estas moléculas altamente energéticas constituem 95% das gorduras
estocadas nos tecidos, sendo transportadas no plasma nas lipoproteínas (VLDL, quilomícrons
e LDL).
Interpretação
Diagnóstico e acompanhamento de dislipidemias e avaliação de amostra lipêmicas. Quando os TG
são metabolizados, seus ácidos graxos são liberados, havendo fornecimento de energia, enquanto
sua porção glicerol é reciclada para a formação de outros TG.
As concentrações séricas de TG devem ser avaliadas levando-se em consideração que seus níveis
são extremamente variáveis, sendo que determinações separadas por um ou dois dias podem
apresentar resultados muito diferentes. Portanto, valores elevados devem ser confirmados em
ocasiões posteriores. Os níveis de TG não são normalmente encarados como fatores independentes
de risco para doença cardíaca coronariana.
Certos valores estão associados a algumas condições: até 250 = não associado a nenhum
estado patológico; 250-500 = associado à doença vascular periférica; superior a 500
= associado a risco de pancreatites; superior a 1.000 = associado às hiperlipidemias,
especialmente tipo I e V, risco de pancreatites; superior a 5000 = associado a xantoma eruptivo
e hepatoesplenomegalia.
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
Quadro 2. Referências 2.
Sódio
Frequentemente as anormalidades eletrolíticas, tanto do ponto de vista clínico quanto em termos de
valores laboratoriais anormais, envolvem o sódio. Este aspecto se deve ao fato de o sódio ser o cátion
mais importante do organismo, tanto do ponto de vista quantitativo quanto pela sua influência na
manutenção da eletroneutralidade.
Alguns problemas técnicos na determinação do sódio podem afetar os resultados. Durante muitos
anos, a principal técnica de determinação do sódio e potássio foi a fotometria de chama. Desde
1980, a instrumentação foi se modificando até a introdução de eletrodos seletivos para íons (ESI).
Muitos laboratórios ajustam automaticamente os resultados do sódio obtidos através de ESI de
modo a fazê-los corresponder aos valores fornecidos pela fotometria de chama.
Interpretação
Avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico.
Valores aumentados: perda excessiva de água através da pele, pulmões e rins; diabetes insipidus;
acidose diabética; síndrome de Cushing; coma; e doença hipotalâmica.
Valores diminuídos: diarreia; vômito; abuso de diuréticos; pielonefrite crônica; acidose metabólica;
acidose tubular renal; diurese osmótica; e insuficiência adrenocortical primária e secundária.
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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
Potássio
O nível de potássio no soro é cerca de 0,4-0,5 mEq/L, maior do que o nível de potássio no sangue
total ou no plasma. Esta diferença é atribuída, pelo menos em parte, ao potássio liberado das
plaquetas durante a coagulação.
As amostras de soros podem apresentar um aumento artificial do nível de potássio além do aumento
produzido pela coagulação normal em pacientes com contagens de leucócitos ou plaquetas
muito elevadas.
Interpretação
Avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico. O potássio corpóreo corresponde a 50 mEq/Kg. A
hipocalemia pode ser devida a redução da ingestão, troca de potássio no interior da célula, perda de
potássio renal ou extrarrenal ou uma combinação destes fatores.
Valores diminuídos: vômitos prolongados; diarreia; acidose tubular renal; insuficiência renal;
síndrome de Fanconi; síndrome de Cushing; e administração de cortisona ou testosterona.
Magnésio
O magnésio é o quarto cátion mais comum do organismo e o segundo cátion intracelular mais
comum. Cerca da metade localiza-se nos tecidos moles e nas células musculares, e a outra metade,
no osso. Apenas 1-5% são de localização extracelular. A maior parte do magnésio corporal provém
da ingestão alimentar. Cerca de um terço do magnésio dietético sofre absorção no intestino delgado.
O magnésio corporal é excretado pelos rins, sobretudo por meio de filtração glomerular. Além disso,
ocorre alguma reabsorção tubular.
Aproximadamente 33% do magnésio sérico estão ligados às proteínas séricas, enquanto 15% são
complexados, e cerca de 50% estão livres, na forma ionizada. Por outro lado, 75% da fração ligada às
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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA
proteínas estão ligados à albumina, e a maior parte do restante, à alfa-1 e alfa-2 globulina. Portanto,
a albumina transporta cerca de 30% do magnésio sérico total.
A deficiência de magnésio aumenta a excitabilidade das fibras musculares devido à maior atividade
da acetilcolina; este processo manifesta-se na forma de tremor muscular, que pode progredir
para convulsões e tetania. As anormalidades mentais incluem confusão, ansiedade e alucinação.
Já o excesso de magnésio exibe antagonismo da transmissão do impulso nervoso, resultando em
fraqueza muscular. O magnésio também exerce algum efeito sobre o músculo cardíaco. Seus níveis
diminuídos podem produzir arritmias cardíacas ou agravá-las, enquanto os níveis tóxicos podem
estar associados a bloqueio cardíaco.
Avaliando os exames laboratoriais, conclui-se que os eritrócitos contêm duas a três vezes a
concentração de magnésio encontrada no soro. Por isso, a hemólise por artefato pode provocar um
aumento significativo nos valores da dosagem. O músculo esquelético contém cerca de 10 vezes a
concentração sérica.
Interpretação
Avaliação de distúrbios hidroeletrolíticos. O magnésio é um importante íon ativador, participando
da função de várias enzimas envolvidas nas reações de transferência de fosfato, exercendo efeitos
fisiológicos no sistema nervoso.
A concentração plasmática normal é de 1,5 a 2,5 mEq/L, com cerca de um terço ligado à proteína
e dois terços existindo como cátion livre. A excreção do íon magnésio ocorre via renal. A
presença de concentrações alteradas de magnésio no plasma provoca alterações associadas com
o cálcio.
Valores diminuídos: diarreia crônica; desvio do intestino delgado; abuso de laxantes; desnutrição;
e alcoolismo.
Fósforo
Os compostos que contém fósforo estão presentes em todas as células e participam de muitos
processos bioquímicos importantes, fazendo com que os fosfatos exerçam papel fundamental no
38
BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I
metabolismo humano. DNA e RNA contêm fósforo, assim como a maioria das coenzimas e moléculas
de reserva energética, por exemplo.
Grande parte do fósforo corporal entra na composição dos compostos de fosfato. Cerca de 80-85%
do fósforo corporal são encontrados no osso e cerca de 10% no músculo esquelético. A maior parte
do fósforo corporal é intracelular, constituindo o ânion intracelular mais abundante.
O fósforo faz parte de compostos fosfolipídicos em todas as membranas celulares. É obtido através
dos alimentos e absorvido no intestino delgado. Cerca de 90% são extraídos do soro pelo rim,
enquanto 85-90% são normalmente reabsorvidos pelos túbulos renais proximais.
Os níveis séricos de fósforo mudam consideravelmente durante o dia. Assim, os valores são
habitualmente mais elevados no final da tarde e à noite do que pela manhã. Parte desta flutuação
decorre de fatores dietéticos e parte resulta de desvios que ocorrem entre os compartimentos
intracelulares e extracelulares.
Interpretação
Avaliação do metabolismo do fósforo; diagnóstico da diminuição da filtração glomerular e disfunções
da reabsorção tubular renal. É difícil compreender completamente as causas de concentrações
alteradas de fósforo sanguíneo, devido ao fato de que mudanças transcelulares, é a maior causa de
hipofosfatemia. O fósforo sanguíneo pode ser resultado de absorção intestinal, liberação do espaço
intracelular e perda óssea.
Em indivíduos sadios, estes processos são relativamente constantes e facilmente regulados pela
excreção renal ou reabsorção do fosfato. Distúrbios nestes processos podem alterar as concentrações
de fósforo no sangue, sendo a perda da função regulatória renal o fator mais importante neste
processo. Cerca de 20-25% do fósforo sérico está na forma inorgânica; e o fósforo é o ânion intracelular
predominante. Níveis diminuídos de fósforo sérico são comuns em pacientes hospitalizados, e
embora a maioria dos casos seja moderada, quando em níveis severos podem requerer reposição.
39
CONTROLE DE
QUALIDADE EM UNIDADE II
LABORATÓRIO
CLÍNICO
O Controle de Qualidade (CQ) foi criado para se evitar erros simples, nos processos de manuseio,
coleta, transporte e armazenagem da amostra, que alteram os resultados dos exames laboratoriais.
Então, devem ser seguidos os padrões para assegurar que os resultados demonstrem com fidelidade
o estado clínico do paciente.
A informação produzida pelo laboratório clínico deve satisfazer as necessidades de seus clientes
e possibilitar a determinação e a realização correta de diagnóstico, tratamento e prognóstico
das doenças.
40
CAPÍTULO 1
Sistema de Qualidade
»» realizar medidas preventivas para evitar uma nova ocorrência das não conformidades
encontradas.
Implantação
Na implantação de um SCQ no laboratório clínico, a gerência deve considerar alguns fatores,
tais como:
»» confecção dos cartões de controle (mapas de controle) com base nas médias e LAE
para cada método analítico;
41
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
»» lançamento diário dos resultados obtidos com as análises da amostra controle nos
cartões de controle;
»» exame semanal e mensal dos cartões de controle para detectar tendências, desvios,
perda de precisão, perda de exatidão e, quando detectados proceder as correções
indicadas e tomar providências para evitar nova ocorrência;
»» análise das possíveis causas dos resultados “fora de controle”: reagentes, padrões,
equipamentos etc.;
O componente do SCQ, no laboratório clínico pode ser definido como toda a ação sistemática
necessária para dar confiança aos serviços de laboratório a fim de atender as necessidades de saúde
do paciente e prevenir a ocorrência de erros. Esse processo requer ensaios regulares dos produtos de
controle de qualidade em paralelo com as amostras dos pacientes e comparação dos resultados do
controle de qualidade com limites estatísticos específicos. É um princípio básico do CQ, no qual os
valores laboratoriais relatados devem corresponder aos valores corretos ou previstos. Dessa forma,
presumindo que há alguns espécimes para os quais são conhecidos os valores esperados de análise,
idealmente quando essas amostras forem analisadas pelo laboratório, os valores reportados devem
corresponder exatamente a esses valores.
Os resultados dos CQs são utilizados para validar os resultados do analito do paciente. Uma vez
validado, esses resultados podem então ser utilizados para o diagnóstico, prognóstico ou para o
planejamento de tratamento. Contudo, um programa de CQ auxilia na avaliação das condições
sob as quais os testes controle são conduzidos. Se as condições de trabalho forem diferentes das
condições do teste controle, esse programa não estará avaliando o trabalho do laboratório e sim as
condições usadas para fazer os controles.
O CQ enfatiza o processo como única forma de efetivamente garantir o produto final com boa
qualidade. Porém, se esse ideal não puder ser atingido, então a linha operacional do laboratório
deve pelo menos ser mantida de maneira reproduzível.
42
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Quanto à distribuição e ao espaço físico das áreas de trabalho no laboratório, devem ser examinados
os aspectos operacionais de cada tipo de atividade, as vias de acesso, o fluxo das atividades, a
circulação e o número de analistas nas áreas a serem definidas. O estudo das vias de acesso tem de
considerar o transporte de materiais, os reagentes, os equipamentos ou amostras e o deslocamento
de analistas entre as diversas áreas do laboratório. Também deve ser levado em consideração o
fluxograma das atividades, permitindo o acesso a áreas de maior risco apenas a pessoas autorizadas,
conforme estabelecido no organograma funcional do laboratório. Adicionalmente, quanto mais bem
distribuído for o espaço destinado às atividades específicas, mais fácil será o acondicionamento do
ambiente e das barreiras de controle e de contenção.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
Estrutura física
A infraestrutura física do laboratório clínico e do posto de coleta deve atender aos requisitos da RDC/
ANVISA no 50, de 21/2/2002, suas atualizações ou outro instrumento legal que venha substituí-la.
Toda construção, reforma ou ampliação na estrutura física dos estabelecimentos deve ser precedida
de aprovação de projeto arquitetônico junto à autoridade sanitária local.
Recursos Humanos
O Setor denominado de Recursos Humanos deverá:
Documentação exigida
A documentação básica e fundamental para o funcionamento será:
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Observações:
Outras exigências poderão ser solicitadas a critério da Vigilância Sanitária com base na vistoria e de
acordo com a estrutura e a complexidade do estabelecimento.
Os veículos que fazem o transporte do produto devem ser licenciados pela autoridade sanitária.
Espaço físico
O local deve ter janelas, ser arejado, com espaço para deitar ou sentar o usuário; portanto, as
superfícies devem ser laváveis.
De acordo com a RDC no 50/2002 ANVISA/MS, as dimensões físicas e a capacidade instalada são
as seguintes:
»» box de coleta = 1,5 metros. Caso haja apenas um ambiente de coleta, este deve ser
do tipo sala, com 3,6 m2;
»» um dos boxes deve ser destinado à maca e com dimensões para tal;
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
»» para revestir as paredes e pisos do box de coleta e técnica em geral, deve-se utilizar
material de fácil lavagem, manutenção e sem frestas; e
Biossegurança
Entende-se como incorporação do princípio da biossegurança, a adoção de um conjunto de medidas
voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades que possam
comprometer a saúde do homem, o meio ambiente e, ainda, a qualidade dos trabalhos desenvolvidos.
São EPI: óculos, gorros, máscaras, luvas, aventais impermeáveis e sapatos fechados.
São EPC: caixas para material perfurocortante, placas ilustrativas, fitas antiderrapantes etc.
Os técnicos dos postos de coleta devem usar avental, luvas e outros EPI que devem ser removidos e
quando passíveis de esterilização, guardados em local apropriado antes de deixar a área de trabalho.
Devem-se usar luvas de procedimentos, adequadas ao trabalho em todas as atividades que possam
resultar em contato acidental direto com sangue e materiais biológicos. Depois de usadas as luvas
devem ser descartadas.
Quando houver um acidente com material biológico envolvendo face, olhos e mucosas deve-se lavar
imediatamente todas as partes atingidas com água corrente.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
O MRA permite fazer um diagnóstico da situação de segurança e saúde do trabalho nas empresas,
com a finalidade de estabelecer medidas preventivas. Além dos riscos físicos, químicos e biológicos,
é preciso mapear os riscos ergonômicos, como postura inadequada, ritmo intenso e períodos
prolongados de trabalho, situação de estresse, entre outros. Esses tipos de riscos geralmente causam
desgastes físico e mental, instabilidade emocional e até mesmo depressão. Os riscos de acidentes
também têm de ser avaliados, pois podem gerar lesões temporárias, definitivas e até a morte.
Quadro 3.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
Faça uma análise sintética e exponha suas considerações sobre o que vimos até aqui.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Quando for realizado treinamento interno (como treinamentos práticos para a operação de
determinado equipamento), deverá ser registrado adequadamente. Quando necessário, devem ser
previstas reciclagens de treinamentos para os funcionários. Para facilitar o gerenciamento dessa
reciclagem, devem ser estabelecidos cronogramas de treinamento.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
A validação deve ser realizada para toda metodologia não normalizada, criada ou desenvolvida pelo
próprio laboratório, ou para metodologias normalizadas que forem utilizadas fora de seu escopo,
ampliadas ou modificadas. Desta maneira, o laboratório deve apresentar um procedimento para
validação de metodologias, que deve estabelecer a geração de registros adequados que possam ser
utilizados como evidência objetiva da validação.
Parâmetro Definição
Expressa a concordância entre o valor encontrado e o valior aceito como verdadeiro ou
Exatidão
aceito como refrência
É a expressão da concordância entre vários resultados analíticos obtidos para uma mesma
Precisão
amostra.
Expressa o grau de dispersão entre uma série de medidas obtidas a partir de ensaios
Fidelidade
múltiplos em uma mesma amostra homogênea em determinadas condições.
Corresponde à menor quantidade de um analito que pode ser detectada, porém, não
Limite de Detecção
necessariamente quantificada como um valor exato.
Limite de Corresponde à menor quantidade de um analito que pode ser quantificada com extatidão e
Quantificação com uma fidelidade determinada.
Analisando o conteúdo estudado até aqui, em sua opinião, qual o perfil ideal de um
Laboratório de Análises Clínicas de qualidade?
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Reagentes de qualidade
Teste de Proficiência
É um tipo de Programa de Controle Externo da Qualidade para laboratórios clínicos. Consiste em
amostras múltiplas de valor desconhecido, enviadas periodicamente aos laboratórios para realização
de ensaios ou de identificação. Os laboratórios são agrupados por metodologia, equipamento e
os resultados são comparados com os dos outros participantes. A avaliação é feita e reportada ao
laboratório participante.
É de suma importância que os materiais de controle sejam homogêneos e estáveis. Deve-se evitar
ao máximo os erros durante a reconstituição dos frascos, empregando água de qualidade reagente e
pipetas calibradas para se obter a melhor exatidão possível. Os analitos presentes devem ser estáveis
durante o prazo de validade, tanto na forma liofilizada quanto após dissolução.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
de maneira exata. A solução geralmente é aquosa, mas podem também ser preparados em
matrizes proteicas.
A IUPAC (União Internacional de Química Pura e Aplicada) propôs um grau de pureza de 9,98%
para os materiais de referência primários. Estas substâncias (materiais) devem ser pesadas
diretamente para o preparo das soluções padrões e são fornecidas com um certificado de análise
para cada lote. Tem que ser substâncias estáveis, de composição definida, que possam ser
secadas na temperatura de 104 a 110ºC, sem sofrer alteração em sua composição. Não podem
ser higroscópicos.
Calibradores proteicos
São PS que surgiram no mercado para serem usados em equipamentos automáticos, uma vez que os
padrões aquosos não eram adequados.
As limitações no uso de calibradores proteicos estão no fato da matriz proteica produzir respostas
diferentes para alguns analitos nos diferentes métodos de ensaios. Devido a essas limitações,
alguns órgãos de padronização dos EUA têm procurado desenvolver materiais para solucionar
esse problema.
Atualmente, o consenso para se obter maior exatidão é usar soros frescos congelados, padronizados
com métodos de referência, uma vez que estes materiais são a forma mais próxima, química
e fisicamente, dos soros de pacientes e também não possuem aditivos. No Brasil, a aquisição de
soros frescos congelados e padronizados é bastante difícil. É muito importante que os laboratórios
procurem avaliar a precisão e a exatidão de seus métodos, participando de programas de controle
interno e externo da qualidade.
Materiais de controle
Os Materiais de Controle (MC) ou Amostras Controle são empregados nos laboratórios clínicos
com a finalidade de se fazer o Controle Interno e Externo da Qualidade. Não devem ser usados em
procedimentos de calibração porque não têm graus definidos de incerteza.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Os materiais de controle são disponíveis na forma liofilizada ou líquida, sendo que as duas
formulações podem apresentar os efeitos da matriz, gerando respostas diferentes para os diversos
métodos de ensaio, principalmente em se tratando de dosagens enzimáticas. As amostras controle
líquidas necessitam de temperaturas mais baixas durante o transporte e armazenamento.
Existem inúmeras causas de erro no laboratório clínico provocadas pela água. O cloro empregado
na limpeza da água pode introduzir erros de até 25% na dosagem de cloretos e pode interferir em
vários testes de bacteriologia e enzimologia. Traços de metais ativam ou inibem várias reações e
podem causar erros consideráveis nas dosagens enzimáticas ou naquelas que utilizam enzimas
como reagentes.
A dimensão do erro provocado pela impureza da água dependerá da concentração do analito. Por
estas razões, a água do laboratório deve ser purificada por métodos adequados à utilização da
mesma. Como a deionização é o método mais empregado nas diversas finalidades, devemos ter a
preocupação de sempre testar a qualidade desta água.
Testes
»» Silicatos: são os primeiros íons a aparecerem na água quando ela se torna imprópria.
Como o processo de dosagem de silicatos emprega os mesmos reagentes do fósforo
inorgânico, proceder da seguinte maneira: fazer a prova em Branco da dosagem do
fósforo. Resultado: não deve ocorrer a formação de cor azul visível e a absorbância
do Branco, lida contra água em 650 nm ou filtro vermelho (640 – 700) não deve ser
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
superior a 0,010. Este resultado indica que a água deionizada está imprópria, pois
contém uma concentração de silicatos acima do aceitável, devendo ser feita a troca
ou a regeneração da resina.
Desinfecção é um processo físico e/ou químico que destrói o microrganismo presente em objetos
inanimados, mas não necessariamente os esporos dos microrganismos.
Considerações gerais
O laboratório é uma área de risco em potencial devido aos materiais que são manuseados e às
técnicas que são aplicadas. Os riscos são aumentados devido à diversidade do trabalho. Conhecendo
as reações de rotina ou testes que serão realizados, deve-se ter cuidado em observar as possíveis
precauções.
Instruções
No caso da vidraria conter resíduos de ácidos e bases fortes, o produto deve ser neutralizado antes
de proceder a sua limpeza.
Antes mesmo de iniciar a lavagem, deve-se fazer uma inspeção prévia do material, descartando
aquele que estiver trincado ou quebrado.
Usar óculos de proteção, avental plástico, protetor facial e luvas de látex, na manipulação de misturas
oxidantes enérgicas, para limpeza da vidraria.
Sempre se certificar que o material a ser lavado esteja na temperatura ambiente, de modo a evitar
acidentes no ambiente de trabalho.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
O procedimento de armazenagem de amostra e seu respectivo controle têm como objetivo estabelecer
critérios para uma armazenagem adequada das amostras, bem como os devidos controles, para
garantir sua integridade durante o período no laboratório.
Esse processo também deve garantir o controle da localização das amostras, podendo ser criado
um sistema de “cadeia de custódia” que gerencia a retirada das amostras, identifica sua localização
original e/ou atual.
No setor de coleta, obrigatoriamente deverá conter pelo menos um dos seguintes profissionais de
nível universitário: médico, enfermeiro, farmacêutico, biomédico ou biólogo que tenha capacitação
para execução das atividades de coleta.
Esses profissionais deverão estar presentes, diariamente, no interior de suas dependências durante
o período de funcionamento da coleta destes estabelecimentos.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
Informar e fornecer:
A identificação da amostra terá que possuir o nome do paciente, procedência, tipo de amostra, data
da coleta e iniciais do colaborador que coletou a amostra, que por sua vez deverá ser colocada em um
recipiente adequado para seu transporte, com a finalidade de assegurar a sobrevivência do possível
agente infeccioso. Evite derramara amostra e mantenha as normas de biossegurança apropriadas.
Anote em um formulário (requisição) as informações de interesse, por exemplo, se faz uso de algum
antibiótico etc.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Procedimento de coleta
Para finalizar, o profissional responsável pela coleta deve assinar o pedido e colocar a data da coleta.
Reservar os 15 minutos finais do período da coleta para verificar se as amostras estão bem tampadas
e estão corretamente identificadas. Conferir os pedidos com os frascos; esta etapa deverá ser
realizada sempre utilizando os EPI adequados.
O ideal é sempre ter duas vias. Uma será encaminhada ao laboratório acompanhando o material
e os pedidos médicos; e a outra via ficará na unidade para controle do retorno dos resultados e
relatório estatístico.
Um jogo de caixa de transporte se refere a uma caixa para transportar sangue e uma caixa para
transportar fezes/urina/escarro.
Os tubos devem ser colocados nas grades seguindo a ordem de coleta e as requisições organizadas
também seguindo o mesmo critério, para facilitar a conferência.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
Verificar se os frascos de urina, fezes e escarro estão com a tampa de rosca bem fechada e devidamente
identificadas.
Certificar-se de que o material não tombará durante o transporte (colocar calço ou fixar com
fita adesiva).
Acondicionamento e transporte de
material biológico
O objetivo é garantir o acondicionamento, conservação e transporte do material até a recepção pelo
laboratório executor dos exames.
Estantes e grades são recipientes de suporte utilizados para acondicionar tubos e frascos coletores
contendo amostras biológicas; deverão ser rígidas e resistentes, não quebráveis, que permitam a
fixação em posição vertical, com a extremidade de fechamento (tampa) voltada para cima e que
impeçam o tombamento do material.
Tubete ou caixa são recipientes utilizados para acondicionamento de lâminas dotadas internamente
de dispositivo de separação (ranhura) e externamente de dispositivo de fechamento (tampa ou fecho).
Caixas térmicas são recipientes de segurança para transporte, destinados à acomodação das estantes
e grades com tubos, frascos e tubetes contendo as amostras biológicas. As caixas térmicas devem
obrigatoriamente ser rígidas, resistentes e impermeáveis, revestidas internamente com material
lisos, duráveis, impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes devendo, ainda ser,
dotadas externamente de dispositivos de fechamento externo.
Como medida de segurança na parte externa das caixas térmicas para transporte, deverá ser fixado
o símbolo de material infectante e inscrito, com destaque, o título de identificação: Material
Infectante.
Ainda na parte externa deverá ser inscrito o desenho de seta indicativa vertical apontada para cima, de
maneira a caracterizar a disposição vertical, com as extremidades de fechamento voltadas para cima.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
É vedado, em qualquer hipótese, transportar amostras de material humano, bem como recipientes
contendo resíduos infectantes, no compartimento dianteiro dos veículos automotores.
Manual de qualidade
O Manual do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) apresenta todos os procedimentos e suas
inter-relações, e será o documento principal desse sistema, pois apresenta toda a estrutura de
funcionamento do laboratório.
»» escopo do sistema (relação das análises do laboratório abrangidas por este sistema);
»» quando o SGQ implantado atender alguma norma técnica específica, como a BPL
ou ISO/IEC 17025, deve estar descrito no manual o comprometimento em atender
essa norma; e
Ao elaborar um manual para atender a um sistema de qualidade específico como a ISO/IEC 17025,
a descrição do sistema é feita colocando-se cada requisito como item do manual, com uma breve
descrição, e especificando como o laboratório o atende, com base em procedimentos e registros do
sistema da qualidade apresentando uma lista dos mesmos.
A Entidade ISO
A ISO tem como objetivo o desenvolvimento de normas técnicas. Sua estrutura compreende uma
rede de institutos nacionais de padronização presente em 159 países, apresentando um membro por
país, com secretaria central em Genebra, na Suíça, que coordena todo sistema.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
A ISO é uma organização não governamental e seus membros não estão, como no caso das Nações
Unidas, envolvidos com o governo de seus países. No entanto, ocupa uma posição especial entre o
setor público e o privado. Isso ocorre pelo fato de muitos dos institutos fazerem parte da estrutura
governamental de seu país. Contudo, outros membros apresentam uma ligação exclusivamente no
setor privado.
A sigla ISO é reconhecida internacionalmente, visto não ser a abreviatura de seu nome em inglês,
nem em qualquer outro idioma. A sigla deriva do grego “isos”, que significa “igual”, sendo assim
utilizada em qualquer país. Suas operações iniciaram-se em 23 de fevereiro de 1947, com o objetivo
de facilitar a coordenação internacional e unificar a normalização industrial. A partir desta data, as
normas ISO trouxeram diferentes benefícios como:
»» aumento das ofertas para empresas que utilizam produtos e serviços que necessitam
de compatibilidade da tecnologia;
A ISO 9000 tomou-se uma referência internacional em requerimentos para qualidade, e a ISO
14000 para ajudar organizações a encontrar suas metas ambientais.
A maioria das normas ISO são específicas para um produto, material ou processo em particular. No
entanto, as normas da família 9000 e 14000 apresentam a reputação de ser um “genérico sistema de
gerenciamento padrão”, utilizando-se o termo ‘genérico’ pelo fato de serem aplicadas para qualquer
organização, seja grande ou pequena, independente do ramo de atividade, e o termo ‘sistema de
gerenciamento padrão’ é usado uma vez que a ISO 9001 define um sistema de gerenciamento da
qualidade e a ISO 14001 um sistema de gerenciamento ambiental.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
A nova norma acrescentou significativas melhorias à antiga ISO/IEC Guide 25 (EN45001), pois
incorporou a experiência obtida de outras normas (incluindo a família ISO 9000), apresentando
melhorias: na amostragem, incerteza, rastreabilidade, opiniões e interpretações, atendimento ao
cliente, e outras.
A ISO/IEC 17025 apresenta todos os requisitos que o laboratório deve implementar para que
trabalhe dentro deste SGQ. No entanto, a grande dificuldade está em visualizar de que maneira, na
prática, o laboratório conseguirá atender a esses requisitos, uma vez que a norma estabelece quais e
não como os requisitos devem ser implantados.
Torna-se importante também esclarecer que implantar um SGQ não compreende apenas a criação
de três diferentes documentos que descrevam a forma de atendimento dos requisitos de uma
determinada norma, como a ISO/IEC 17025 ou BPL. É necessário também que esses documentos
sejam seguidos adequadamente pelos funcionários do laboratório e que o laboratório se ajuste para
atender esses novos requisitos.
61
CAPÍTULO 2
Gestão de Qualidade
Toda empresa que se preocupa com a qualidade de seus produtos ou serviços deve adotar um modelo
de gestão que priorize as atividades que otimizem o seu próprio desempenho e que agregam valor
ao produto/serviço para a satisfação do cliente. Com o intuito de atingir esse objetivo, a empresa
tem que agir com planejamento, com a visão no futuro para atingir a sua missão, que é proporcionar
máxima satisfação ao cliente. A GQ deve ser implementada por meio de Planejamento da Qualidade,
Controle da Qualidade, Garantia da Qualidade, Manutenção da Qualidade e Melhoria da Qualidade.
Na atualidade, o SGQ, segundo a ISO 9001, tornou-se uma referência mundial e um padrão de
SGQ. Para uma empresa ser acreditada, ou seja, reconhecida formalmente nesse sistema de gestão,
precisa implantar todos os requisitos preconizados por essa norma e solicitar a acreditação por uma
empresa independente que irá auditar a solicitante da acreditação e fará auditorias periódicas de
acompanhamento do sistema de gestão. Desta maneira, quando uma empresa recebe a acreditação
segundo a ISO 9001, significa que trabalha de acordo com todos os requisitos dessa norma,
reconhecidos nacional e internacionalmente. Apesar de a acreditação ser voluntária, o “rótulo” ISO
9001 acabou sendo de grande valor para as empresas pela grande abrangência de divulgação dessa
norma, levando esse “rótulo” a transformar-se em um diferencial de mercado cada vez mais exigido
pelos clientes.
Especificamente, no caso dos laboratórios, em virtude das particularidades deste tipo de atividade,
a entidade ISO criou, inicialmente, a ISO/IEC Guide 25 (EN45001), que era um guia para avaliação
da competência de laboratórios de ensaio e calibração, que em meados de 1999, foi incorporada aos
requisitos da ISO 9001, nascendo, assim, a ISO/IEC 17025. Ainda considerando a particularidade
dos laboratórios e a importância de sua atividade, principalmente no que diz respeito às análises
referentes ao registro de produtos, em 1978 foi desenvolvido pela OECD (Organization for
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Economie Co-operation and Development) um SGQ para laboratórios intitulado, Boas Práticas de
Laboratório (BPL).
Em se tratando dos laboratórios, devemos ter o mesmo raciocínio. Se quisermos ter um laboratório
com qualidade, temos de atender às necessidades e expectativas do cliente. Atender às necessidades
é simples, o laboratório tem de realizar as análises que o cliente deseja, porém devemos atender
algumas expectativas:
A forma de atendimento desses requisitos será realizada com a implantação de um sistema que irá
controlar todos os itens que possam afetar a qualidade do laboratório. Este sistema nada mais é do
que o SGQ para laboratório.
No Brasil, o órgão responsável pela acreditação de laboratórios segundo os requisitos da BPL e ISO/
IEC 17025 é o INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial),
que mantém acordos de reconhecimento mútuo com os membros plenos da ILAC (International
Laboratory Accreditation Cooperation), IAAC (InterAmerican Accreditation Cooperation) e EA
(European Cooperation For Accreditation). A acreditação é voluntária, sendo de livre iniciativa do
laboratório a adoção de um SGQ. No entanto, diferentes órgãos do governo federal exercem pressão
para a acreditação de laboratórios, como, por exemplo, ANVISA e IBAMA.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
2. Amostragem
3. Transporte de amostra
6. Validação da metodologia
7. Preparo de amostra
8. REALIZAÇÃO DO ENSAIO
9. Cálculo da incerteza
Todo registro deve apresentar as informações mínimas necessárias para sua correta interpretação,
como informações técnicas descritas claramente (em seu conteúdo), assinatura do responsável pelo
registro, data e identificação de número de páginas para evidenciar a falta ou não de páginas.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Uma vez que um procedimento é uma ferramenta característica do laboratório, é importante que
ele apresente, em sua capa, seu endereço e logotipo. Ainda na capa do procedimento devem existir
informações para sua caracterização, como seus autores e a data de sua criação.
Nas décadas de 1930 e 1940, a variabilidade na produção passou a ser considerada uma consequência
natural da produção.
Na década de 1950, com as organizações já consideradas como sistemas, surgiu o conceito de Garantia
da Qualidade, o qual se preocupa com o produto e não somente com os processos envolvidos na sua
produção.
Na área de laboratórios clínicos, a primeira iniciativa interlaboratorial de CQ foi realizada nos EUA,
em 1947, por Belk e Sunderman. Eles empregaram um pool de soro humano para comparar as
análises de um grupo de laboratórios. Em 1950, Levey e Jennings aprimoraram o controle interno, já
praticado na época, através da representação gráfica dos valores de cada dia. Estas atividades foram
denominadas de Programas de Controle de Qualidade (PCQ), e hoje são chamados de Controle
Externo e Interno da Qualidade.
O CQ é um componente do SCQ, que pode ser definido como toda ação sistemática necessária
para dar confiança aos serviços de laboratório a fim de atender às necessidades de saúde do
paciente. O Controle da Qualidade Analítico (CQA) é uma importante ferramenta empregada nos
laboratórios clínicos para validar os processos inseridos na fase analítica do fluxo de produção
de seus resultados. Os resultados, na forma de laudos, obtidos na fase analítica representam
os produtos do laboratório clínico, que serão entregues aos pacientes ou encaminhados aos
médicos solicitantes.
O laboratório deve garantir a qualidade de seus produtos, visto que devem ter isso como uma missão
de produzir resultados corretos. É importante que os laboratórios ofereçam serviços que superem
65
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
as perspectivas de seus clientes, pois qualidade deve ser definida e baseada em seus pacientes, que
fazem uso do serviço.
As consequências dos erros em laboratórios de medicina podem ser muitas vezes graves,
especialmente quando o teste irá definir um diagnóstico, ocasionando resultados falsos-positivos, ou
ainda falsos-negativos. Ambas as circunstâncias colocam em risco a saúde do paciente e produzem
custos desnecessários para o sistema de saúde.
Nos laboratórios de análises clínicas deve-se garantir a qualidade dos resultados tendo controle
absoluto sobre todas as etapas do processo, o qual pode ser denominado de realizar exame, que
compreende as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. Todas essas etapas devem seguir um
padrão, pois só assim obteremos qualidade nos exames realizados.
Estabelecer este padrão visa prevenir, detectar, identificar e corrigir todos os erros e possíveis
variações de todas as fases, desde o pedido até a entrega do resultado.
Todas as atividades realizadas dentro do laboratório devem ser documentadas, por meio de
Instrução de Trabalho (IT) ou POP, isso depois de aprovados e colocados à mostra dos funcionários.
Esses documentos descrevem por detalhes cada atividade.
Os laboratórios devem assegurar a qualidade de seus produtos (laudos) para que os clínicos possam
utilizá-los como uma ferramenta de auxílio ao diagnóstico seguro de uma determinada patologia.
O laboratório que participa efetivamente de um PCEQ pode assegurar que seus resultados aproximam
o máximo de exatidão dentro de uma variabilidade analítica permitida.
Processos Pré-Analíticos
Diversos fatores estão envolvidos nos erros de laboratório clínico, principalmente na fase
pré-analítica. Esta é a fase mais suscetível aos erros de processos, sobre tudo aqueles processos que
estão fora do laboratório e envolvem diretamente tarefas manuais.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
Esse tipo de problema é difícil de controlar, já que grande parte ocorre fora do laboratório. Há diversos
fatores dentro do processo pré-analítico que podem causar erros ou variações nos resultados.
Erros na Solicitação do Exame: escrita ilegível, interpretação errada do exame, erro na identificação
do paciente, falta de orientação por parte do médico ou do laboratório para determinados exames.
Erros na Coleta da Amostra: identificação errada do paciente e troca de amostras. Paciente não
preparado corretamente: falta de jejum, horário da coleta incorreto, tempo de coleta de amostra
de urina incorreto; uso de anticoagulante errado, volume de amostra inadequado para os exames;
hemólise e lipemia intensa, estase prolongada; transporte e armazenamento de amostra incorreto;
contaminação de tubos, frascos e tampas.
Procedimentos Analíticos
Procedimentos, que correspondem à análise propriamente dita. Devem ser implantados na rotina
laboratorial com confiabilidade e praticidade. Considera-se também a qualidade da água, limpeza
das vidrarias, calibração dos dispositivos de medição de ensaio (pipetas, vidrarias, equipamentos).
Todos os processos analíticos devem ser documentados com detalhes, assim como os pré-analíticos.
O modelo de trabalho nessa fase deve apresentar o nome do procedimento; nome e fundamento
do método; principais aplicações; tipo de amostra do paciente; padrões, calibradores, controles,
reagentes e insumos; equipamentos; cuidados e precauções; procedimento detalhado; linearidade
do método; cálculos; controle da qualidade; valores críticos; e observações.
Geralmente, ocorre troca de amostras; erros de pipetagem, pelo simples fato de as pipetas não
estarem devidamente aferidas, molhadas ou indicarem volume incorreto; vidrarias e recipientes
mal lavados; reagentes e padrões contaminados, mal conservados, com validade vencida, erros no
preparo dos reagentes, concentração errada; presença de interferentes na amostra: medicamentos,
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
Procedimentos Pós-Analíticos
Consistem nas etapas executadas após a realização do exame; o que incluem o cálculo dos resultados,
análise da consistência dos resultados, liberação dos laudos, transmissão e arquivamento de
resultados, e consultoria técnica.
Os laudos devem ser entregues com letra legível e sem rasuras, sendo que são confidenciais e devem
respeitar a privacidade dos pacientes mantendo sigilo sobre os resultados. Os resultados devem
ser entregues dentro de prazos especificados, sendo que devem permanecer cópias ou arquivos dos
laudos para posterior recuperação.
Para garantir a qualidade de seus produtos ou serviços, uma empresa deve implantar um Sistema
da Qualidade aliado a um processo de Gestão da Qualidade que possa dar sustentação a todas
suas atividades.
Os laboratórios clínicos devem ter a missão de produzir resultados de exames que sejam de real
utilidade para se realizar corretamente o diagnóstico, prognóstico, acompanhar a terapia, evolução
e a prevenção de enfermidades.
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
As normas escritas são organizadas no Manual da Qualidade, sendo este então documento hábil de
referência e de demonstração de capacitação da organização nas relações com os clientes.
Manutenção da Qualidade
Consiste no acompanhamento, na supervisão e na avaliação do sistema da qualidade para garantir
que cada setor de trabalho possa obter produtos ou serviços de boa qualidade.
Procedimento de Auditorias
Após realizar adequadamente todas as etapas para realização de um ensaio, por meio de
procedimentos documentados é necessário verificar, de maneira sistemática e periódica, se todas
essas operações estão sendo feitas conforme foi definido e se elas atendem ao SGQ proposto. Essa
verificação é realizada por meio de auditorias do SGQ.
A auditoria pode ser definida como sendo um processo sistemático e documentado que busca
evidências da implementação de critérios estabelecidos, avaliando-os objetivamente e determinara
extensão em que são atendidos. As auditorias podem ser classificadas em:
Uma auditoria do SGQ geralmente é realizada com a utilização de uma lista de verificação (Check
List), que é elaborada com base nos requisitos que o laboratório deseja atender. Esta lista visa a
auxiliar uma auditoria horizontal, caracterizada por avaliar o nível de implementação de determinado
critério em todo o escopo do laboratório. Auditorias horizontais devem ser complementadas com
auditorias verticais, que visam selecionar um item ensaiado e avaliar todas as operações associadas
a ele, como os registros de recebimento, calibração dos equipamentos utilizados no ensaio,
qualificação do pessoal envolvido, dentre outras.
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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO
É de extrema importância que os auditores sejam capacitados por meio de treinamentos específicos,
para realização da auditoria, uma vez que existem técnicas específicas para esta função.
O auditor deve ser capaz de avaliar, de uma maneira amostral, por evidências objetivas (como
documentos e registros), o atendimento ou não do item em questão. Em seguida, esta avaliação
ainda deve ser relatada de forma clara e objetiva no relatório de auditoria, geralmente constando
como resultado:
Observações: quando uma situação não é considerada Não Conforme, mas apresenta
potencial para ser uma Não Conformidade futura. Nesse caso o auditor pode optar
por apenas escrever uma observação sobre este item, com o objetivo de alertar o
laboratório, cabendo a este decidir por tomar ou não, uma ação.
Quando for evidenciada uma situação Não Conforme, esta deve ser informada ao responsável no
momento da auditoria, para que não ocorram conflitos após a elaboração do relatório de auditoria.
Essa situação Não Conforme deverá ser tratada como definido no Procedimento de Ação Corretiva
e Preventiva.
Melhoria da Qualidade
Tem como objetivo aumentar a capacidade da empresa de atender os requisitos da qualidade. O
acompanhamento e supervisão do trabalho desenvolvido permitirão a resolução contínua de
problemas surgidos na produção, resultando em uma melhoria dos processos.
Essa ação corretiva deve ser registrada, apresentando, no mínimo, as seguintes informações:
»» indicação do responsável pela ação: deve ser indicada uma pessoa responsável
para corrigir a não conformidade levantada. Geralmente é uma pessoa que esteja
envolvida com o problema e que tenha capacidade técnica para tal;
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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II
»» ação corretiva imediata a ser implantada: uma ação imediata ao problema levantado
deve ser estabelecida, de maneira a sanar esse problema até ser estabelecida e
implementada uma ação definitiva;
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Para (não) Finalizar
Os exames laboratoriais são poderosas armas da medicina para prevenir ou detectar doenças.
Apesar de serem lembrados apenas quando algum problema de saúde aparece, uma série deles deve
ser realizada anualmente para nos orientar a mantermos saudáveis ao longo da vida.
No Brasil, a Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) definiu os requisitos para o funcionamento dos
laboratórios clínicos e postos de coleta laboratorial, públicos ou privados, que realizam atividades
na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia.
O laboratório clínico deve ter procedimento da qualidade bem documentado e atualizado que
contribua para a uniformidade de execução por todo o pessoal técnico.
A qualidade está intimamente relacionada ao desempenho das pessoas e dos processos de trabalho,
como também à satisfação do cliente e à cultura organizacional.
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Referências
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716p.
BURTIS, C.A.; ASHWOOD, E.R. Tietz: Fundamentos de Química Clínica. 6. ed., Rio de Janeiro:
Elsevier, 2008. 984p.
DEVLIN, T. M. Manual de Bioquímica com Correlações Clínicas. 6. ed., São Paulo: Blucher,
2007. 1186p.
HENRY, J.B. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 20. ed.,
Barueri: Manole, 2008. 1664p.
HIRATA, M.H. Manual de Biossegurança. 1. ed., São Paulo: Manole, 2002. 496p.
Manual de Exames Laboratório Sérgio Franco. 4. ed., Rio de Janeiro: Medicina Diagnóstica,
2002. 272p.
MARZOCCO, A.; TORRES, B. B. Bioquímica Básica. 3. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2007. 388p.
MOURA, R.A.; WADA, C.S; PURCHIO, A. et al. Técnicas de Laboratório. 3. ed., Rio de Janeiro:
Atheneu, 2006. 511p.
OLIVARES, I.R.B. Gestão de Qualidade em Laboratórios. 2. ed., São Paulo: Átomo, 2009. 146p.
RAVEL, R. Laboratório Clínico: Aplicações Clínicas dos Dados Laboratoriais. 6. ed., Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 616p.
Sites
<www.scielo.br>
<www.anvisa.gov.br>
<www.trabalho.gov.br>
<www.comciencia.br>
<www.abcdasaude.com.br/lista-d.php>
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