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Bioquímica Clínica e Controle de

Qualidade em Laboratório Clínico

Brasília-DF.
Elaboração

Rebeca Confolonieri
Julio Cesar Pissuti Damalio

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

APRESENTAÇÃO................................................................................................................................... 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 5

INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 7

UNIDADE I
BIOQUÍMICA CLÍNICA........................................................................................................................... 9

CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA CLÍNICA...................................................................................... 9

CAPÍTULO 2
TESTES BIOQUÍMICOS............................................................................................................. 11

UNIDADE II
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO....................................................................... 40

CAPÍTULO 1
SISTEMA DE QUALIDADE......................................................................................................... 41

CAPÍTULO 2
GESTÃO DE QUALIDADE......................................................................................................... 62

PARA (NÃO) FINALIZAR....................................................................................................................... 72

REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 73
Apresentação
Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

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Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer


o processo de aprendizagem do aluno.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

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Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exercício de fixação

Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).

Avaliação Final

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,


que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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Introdução
As investigações bioquímicas, hoje, estão presentes em todos os ramos da medicina clínica. Os
resultados bioquímicos e químicos podem ser usados na monitorização, no prognóstico, no
diagnóstico, no tratamento e mesmo na investigação de doenças.

O controle de qualidade corresponde ao conjunto de atividades planejadas e sistemáticas de uma


empresa, que servirão para garantir que o seu produto ou serviço atenda os requisitos da qualidade.
A garantia da qualidade engloba as atividades relacionadas com os processos: pré-analíticos,
analíticos e pós-analíticos.

Este Caderno foi elaborado com o objetivo de proporcionar conhecimentos básicos e aplicados na
área laboratorial, como também sua interação com outras áreas das Ciências da Saúde.

Sabe-se que é de extrema importância a realização de exames laboratoriais e que a cada ano vem
crescendo a procura por determinar o caminho mais eficiente do estado clínico do paciente e pela sua
colaboração com o diagnóstico de várias patologias e também da importância na medicina preventiva
por meio dos marcadores obtidos (resultados). A determinação de parâmetros bioquímicos se faz
importante para a avaliação da qualidade de vida da população.

O laboratório deve garantir a qualidade de seus produtos, visto que devem tê-la como uma missão
para produzir resultados corretos. É importante que os laboratórios ofereçam serviços que superem
as perspectivas de seus clientes, pois são eles que fazem uso do serviço.

Será abordado o significado clínico dos testes bioquímicos mais comumente realizados nos
laboratórios de análises clínicas; o sistema e a gestão de qualidade empregados.

Esta apostila lhes fornecerá uma visão das atualidades empregadas tanto nos Exames Bioquímicos
quanto no Controle de Qualidade aplicada principalmente no Laboratório Clínico.

Bons Estudos!

Objetivos
»» Proporcionar conhecimentos com base na discussão de casos clínicos sobre a aplicação
e interpretação dos parâmetros e ensaios bioquímicos utilizados na medicina clinica,
contemplando as últimas atualizações na área, desenvolvendo um raciocínio lógico e
crítico para a obtenção de um diagnóstico clínico laboratorial seguro.

»» Reconhecer e minimizar os erros analíticos no laboratório, permitindo avaliar a


atuação do laboratório, objetivando a obtenção de resultados confiáveis e seguros.

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BIOQUÍMICA UNIDADE I
CLÍNICA

CAPÍTULO 1
Introdução à Bioquímica Clínica

Química Clínica, também conhecida como Bioquímica Clínica ou Química Fisiológica


e Patológica é a ciência de interface entre a química e a patologia. Suas investigações
e conclusões podem ser utilizadas na medicina hospitalar e clínica como suporte
para os médicos confirmarem ou descartarem determinados diagnósticos.

História
A Bioquímica clínica originou-se no final do século XIX, por meio do uso de técnicas químicas para
análise de sangue e urina. Com o passar dos tempos, evoluiu até incorporar técnicas modernas
como PCR, imunoensaios e eletroforese, além de análises de aspirados do suco gástrico e líquido
cefalorraquidiano (LCR).

As investigações bioquímicas, hoje, estão presentes em todos os ramos da medicina clínica. Os


resultados bioquímicos e químicos podem ser usados na monitorização, prognóstico, diagnóstico,
tratamento e mesmo investigação de doenças.

Exames
Na Bioquímica Clínica é fundamental o entendimento e análise dos resultados e procedimentos das
dosagens obtidas.

A sequência de ações dentro de um laboratório, no qual são realizados exames laboratoriais inicia-
se com a coleta do material a ser analisado e termina com a emissão de um laudo diagnóstico.

Na fase pré-analítica, o paciente é orientado, o material a ser analisado é coletado, manipulado e


conservado para posterior análise. É nesta fase que ocorrem a maioria dos erros.

A fase analítica, com os avanços tecnológicos, é realizada mediante o uso de aparelhos automatizados.
Isso garante um maior percentual de acertos, respostas mais rápidas, tempo do profissional
otimizado e análises em maior escala, possibilitando uma intervenção mais ágil, aumentando,
assim, a possibilidade de salvar mais vidas humanas.

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

Nos laudos, os principais erros são unidades erradas, erros de digitação, não informação de
interferentes no exame etc.

Neste contexto, existem diversos fatores que podem interagir com o resultado do exame, resultando
em um falso-negativo ou falso-positivo: medicamentos utilizados pelo paciente, sua resposta
metabólica, jejum, transporte do material, centrifugação, metrologia, reagentes, calibração e
manutenção dos equipamentos entre outros.

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CAPÍTULO 2
Testes Bioquímicos

Os laboratórios de Bioquímica Clínica permitem efetuar testes urgentes, que são processados
rapidamente, pois o seu resultado é crítico para o atendimento de pacientes em estado grave e que
necessitem com urgência de diagnóstico e tratamento.

Glicose
A glicose é a molécula-chave no metabolismo de combustível. Nós introduzimos o metabolismo de
combustível descrevendo a digestão e a absorção dos nutrientes no intestino, seguido da discussão
das nossas necessidades nutricionais tanto para os nutrientes principais (proteínas, carboidratos,
gorduras quanto para os micronutrientes — vitaminas e oligoelementos minerais). Também
discutimos o papel da dieta na saúde e na doença.

O metabolismo dos compostos combustíveis é iniciado pela glicólise, uma via metabólica anaeróbica
universal e antiga, para metabolizar a glicose e produzir energia. A glicólise ocorre por meio de passos
idênticos tanto em nossas células cerebrais quanto na bactéria anaeróbica dos nossos intestinos;
transforma glicose em piruvato, deixando a fase do metabolismo oxidativo para a mitocôndria.
Esta via fornece a oportunidade de introduzir os mecanismos de regulação das vias metabólicas por
moléculas pequenas efetoras alostéricas, pela modificação química reversível de enzimas-chave, e
pelo controle da expressão gênica.

A glicose não é apenas o nosso principal carboidrato combustível, mas também uma forma de
carboidrato circulante no sangue, rigorosamente regulado. A manutenção de uma concentração
normal da glicose no sangue, apenas um quinto de uma colher de chá de açúcar em um litro de
sangue (100 mg/dL; 1 g/L; 5 mmol/L) é essencial para a nossa sobrevivência. Quando a glicose
sanguínea diminui para menos de 45 mg/dL (2,5 mmol/L), pode-se entrar em coma hipoglicêmico;
quando permanece constantemente maior que 125 mg/dL (7 mmol/L), pode-se tornar diabético e
em risco de doença renal, vascular e ocular.

Métodos de determinação da Glicemia


A técnica de determinação da glicemia deve ser levada consideração, visto que os diferentes
métodos disponíveis variam quanto à sua especificidade e sensibilidade para a glicose. A própria
amostra de sangue é importante; de acordo com vários registros, para cada hora de permanência
da amostra em temperatura ambiente, os valores da glicemia no sangue total diminuem de cerca
de 10 mg/100 mL, a não ser que se adicione um preservativo. O hematócrito, quando elevado,
acentua a redução da glicose, devido à atividade metabólica dos eritrócitos. O fluoreto continua
sendo o preservativo mais recomendado. O plasma e o soro são mais estáveis do que o sangue
total. Quando o soro pode ser separado das células antes de 2 horas, os valores da glicose sérica

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

permanecem estáveis por um período de até 24 horas em temperatura ambiente. A refrigeração


ajuda esta preservação. Os valores séricos ou plasmáticos são geralmente 10-15% superiores aos
obtidos com sangue total.

A maioria dos equipamentos automáticos atuais utiliza soro. Existem alguns analisadores portáteis
ou de pequeno tamanho para consultório, na forma de instrumentos destinados a um único teste
(por exemplo, analisador de glicose Yellow Springs), com cartuchos reagentes (por exemplo, Abbott
Vision ou HemoCue-B G) ou forma de fitas reagentes (Kodak Ektachem ou Bohringer Reflotron).

Habitualmente, utiliza-se sangue venoso para determinação da glicose. Os valores com sangue
capilar (arterial são aproximadamente iguais aos do sangue venoso quando o paciente está
em jejum. Entretanto, os valores de sangue capilar quando o indivíduo não está em jejum, são
aproximadamente 30 mg/100 mL (1,6 mmol/L) mais altos do que os obtidos com sangue venoso,
podendo esta diferença ser algumas vezes de até 100 mg/100 mL (5,55 mmol/L).

Métodos bioquímicos
Dispõe-se de um número considerável de métodos para a determinação da glicemia. Estes métodos
podem ser convenientemente classificados em: métodos não específicos com substâncias redutoras,
que fornecem valores significativamente acima dos verdadeiros valores da glicose (método manual
de Folin-Wu e método automático SMA 12/60 com neocuproína); métodos que não são totalmente
específicos para glicose, mas que proporcionam resultados bem próximos aos da glicose verdadeira
(Somogyi-Nelson, ortotoluidina ferricianeto) e métodos específicos para glicose verdadeira que
utilizam enzimas (glicose-oxidase e hexoquinase).

Existem certas diferenças técnicas e interferências por certos medicamentos ou substâncias


metabólicas que são responsáveis pela falta de uniformidade da metodologia laboratorial e que, em
alguns casos, podem afetar a interpretação dos resultados. Os valores de referência mencionados
são para o soro e a glicose verdadeira, a não ser que haja especificação em contrário.

Interpretação

Diagnóstico a acompanhamento de diabetes mellitus ou condições hiperglicêmicas; diagnóstico


de condições que levam a processos de hipoglicemia. A glicose é a fonte energética primária do
organismo. O tecido nervoso depende exclusivamente desta molécula como fonte energética (não é
capaz de estocar carboidratos, nem transformá-lo a partir de outras fontes), portanto, a concentração
de glicose é crítica na manutenção da capacidade vital. A maioria dos carboidratos ingeridos ocorre
na forma de glicogênio ou amido. As amilases são encarregadas de digerir esta forma polimérica,
que é posteriormente metabolizada por outras enzimas específicas, para a produção de açúcares na
forma de monossacarídeos. Os açúcares são absorvidos no intestino e transportados ao fígado, para
posterior conversão em glicose.

A glicose, ao entrar na célula, é decomposta a dióxido de carbono e água, com liberação de


energia, através de três diferentes vias enzimáticas (dependendo do tipo celular e do seu status
bioquímico). O organismo depende da manutenção dos níveis extracelulares de glicose em uma

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

faixa relativamente estreita, o que é conseguido a partir da ação de um mecanismo multiorgânico e


relativamente complexo, envolvendo a transformação de compostos em glicose, sua estocagem na
forma de glicogênio e a decomposição de glicogênio em glicose funcional. A insulina e o glucagon
são compostos chave na manutenção deste equilíbrio, assim como outras substâncias endócrinas.

Valores aumentados: diabetes mellitus (primária ou secundária, insulino dependente ou não insulino
dependente); diabetes gestacional; ausência de jejum; estados de stress; injeções de adrenalina;
feocromocitoma; choque; anestesia; pancreatite aguda; infarto agudo do miocárdio (IAM);
dano cerebral; acidentes vasculares cerebrais (AVC); trauma; doença de Cushing; acromegalia;
glucagonoma, uso de medicamentos (corticosteroides, estrogênios, álcool, fenitoína, diuréticos
tiazídicos, propanolol); e hipervitaminose A crônica.

Valores diminuídos: hipoglicemia reativa pós-prandial; pancreatites; insulinomas; hipoglicemia


autoimune; neoplasias; hipopituitarismo; doença de Addison; hipotireoidismo; prematuridade;
recém-nato de mãe diabética; doenças enzimáticas hereditárias; desnutrição; alcoolismo; e uso de
medicamentos (insulina, sulfonilureia etc).

Referência: inferior a 100 mg/dL.

Hemoglobina glicosilada
A hemoglobina glicosilada (HbA1c) reflete a média do controle glicêmico. Uma das desvantagens
da dosagem da glicose plasmática está no fato de que a mesma se altera rapidamente. Portanto,
um importante avanço no monitoramento de pacientes diabéticos foi a avaliação da hemoglobina
modificada pela glicose (hemoglobina glicosilada ou HbA1c). A hemoglobina nativa (HbA) pode ser
convertida para a forma glicosilada (HbA1c); tal conversão aumenta durante a hiperglicemia e é
proporcional à concentração de glicose plasmática média.

Como a formação de HbA1c em pH fisiológico é praticamente irreversível, a glicosilação deixa


um “registro” de glicemia ao longo do resto da vida dos eritrócitos: a concentração de HbA1c no
sangue reflete a média de tempo do nível da glicose plasmática acima de 3-6 semanas precedentes
à dosagem. A concentração normal de HbA1c é de 4%-6% do total de HbA. Os níveis abaixo de 7%
indicam controle aceitável do diabetes. Níveis mais elevados sugerem controle deficiente.

Interpretação
Monitoramento de controle glicêmico diabético. A glicose liga-se de forma irreversível e não
enzimática a uma série de proteínas e à hemoglobina (por rearranjo de Amadori), que se torna
glicosilada. A dosagem da fração HbA1c permite a avaliação de longo prazo do controle glicêmico.
O prazo avaliado é de cerca de 90 dias; níveis inferiores a 6,5% são associados a um bom controle
glicêmico. A determinação de HbA1c por cromatografia líquida de alta pressão diminuiu em muito
a possibilidade das interferências nos resultados.

Referência: 4,5 – 6,5%.

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

Ureia

Regulação do Ciclo da Ureia


A regulação primária do Ciclo da Ureia parece ser por meio do controle da concentração de
N-acetilglutamato. Concentrações elevadas de arginina estimulam a formação de N-acetilglutamato.
As concentrações das enzimas do ciclo da ureia também aumentam ou diminuem em resposta à
dieta rica ou pobre em proteínas, respectivamente. Defeitos em qualquer uma das enzimas do ciclo
da ureia têm sérias consequências. Bebês nascidos com defeitos em qualquer uma das primeiras
quatro enzimas nessa via podem parecer normais ao nascimento, mas rapidamente se tornam
letárgicos, perdendo a temperatura corporal e ter dificuldades para respirar.

As concentrações sanguíneas de amônia aumentam rapidamente, seguidas por edema cerebral. Os


sintomas são mais graves quando as etapas iniciais no ciclo são afetadas. No entanto, um defeito em
qualquer urna das enzimas nessa via constitui um problema sério, podendo causar hiperamonemia
e levar rapidamente a edema do Sistema Nervoso Central (SNC), coma e morte.

Uma deficiência de arginase, a última enzima no ciclo, produz sintomas menos graves, mas é
caracterizada por concentrações aumentadas de arginina no sangue e pelo menos um aumento
moderado na amonemia.

As cinco enzimas que catalisam o ciclo da ureia no fígado são: carbamoil fosfato sintetase (CPS1);
ornitina transcarbanoilase; argininosuccinato sintetase; argininosuccinase; arginase.

Ciclo da Ureia
Nos mamíferos terrestres, o ciclo da ureia é o mecanismo de escolha para excreção de nitrogênio.
Os dois nitrogênios de cada molécula de ureia são derivados de amônia livre e do amino-grupo do
aspartato, respectivamente.

O ciclo começa e termina com ornitina, onde os carbonos original e final são os mesmos. Amônia
(primeiro nitrogênio da ureia) entra no ciclo após condensação com bicarbonato para formar
carbamoil fosfato, que reage com ornitina para formar citrulina. Aspartato (doador do segundo
nitrogênio da ureia) e citrulina reagem para formar argininossuccinato, que é então clivado a
arginina e fumarato. A arginina é hidrolisada à ureia e a ornitina é regenerada. A ureia é então
transportada para o rim e excretada na urina. O ciclo requer quatro adenosina trifosfato (ATP) para
cada molécula de ureia produzida e excretada.

É, portanto, mais eficiente, energeticamente, incorporar amônia em aminoácidos do que excretá-


la. A principal etapa regulatória é a síntese de carbamoil fosfato. O ciclo é também regulado por
indução enzimática.

Doenças metabólicas da Síntese da Ureia


As doenças metabólicas que advêm do funcionamento anormal de enzimas da síntese de ureia
são potencialmente fatais e causam coma quando as concentrações de amônia ficam elevadas. A

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

perda de consciência pode ser urna consequência da depleção de ATP. A principal fonte de ATP
é fosforilação oxidativa, que está ligada à transferência de elétrons provenientes do ciclo dos
ácidos tricarboxílicos (TCA), pela cadeia de transporte de elétrons. Uma alta concentração de
amônia sequestra α-cetoglutarato como glutamato, esgotando assim, o ciclo TCA de importantes
intermediários e reduzindo a produção de ATP.

A terapia para estas deficiências baseia-se em três princípios:

»» limitar a ingestão de proteínas e o potencial acúmulo de amônia;

»» remover o excesso de amônia;

»» repor qualquer intermediário que falte no ciclo da ureia.

O primeiro é realizado limitando-se a ingestão de aminoácidos, substituindo-os, se necessário,


pelos α-cetoácidos equivalentes. O segundo é atingido por compostos que se ligam covalentemente
a aminoácidos e produzem moléculas que contêm nitrogênio e que são excretadas na urina.

Depuração da Ureia
A ureia é um produto de degradação contendo nitrogênio, proveniente do metabolismo das proteínas,
formada no fígado a partir da amônia (derivada predominantemente do metabolismo das proteínas
pelas bactérias intestinais) e a partir de vários aminoácidos, dos quais o mais importante é alanina.

A ureia é filtrada no glomérulo, porém cerca de 40% são reabsorvidos nos túbulos por difusão
retrógrada passiva. Contudo, em condições normais, os valores de depuração da ureia mostram-se
paralelos à taxa de filtração glomerular (TFG) verdadeira, correspondendo a cerca de 60% desta
última. No entanto, esta situação pode ser adversamente influenciada por dois fatores. Em primeiro
lugar, a prova depende da velocidade do fluxo urinário. Na presença de fluxo urinário baixo (<2 mL/
min), os valores são muito imprecisos, mesmo quando são utilizadas certas fórmulas de correção.
Em segundo lugar, os níveis sanguíneos de ureia modificam-se em certo grau durante o dia e variam
de acordo com a dieta e outras condições.

Interpretação

Avaliação da função renal. A ureia é uma das principais substâncias nitrogenadas do organismo,
sendo sintetizada no fígado a partir de CO2 e amônia, provenientes da deaminação de aminoácidos.
O composto é o principal produto de excreção do metabolismo proteico. Após sua síntese, é liberada
na corrente sanguínea, seguindo até os rins, onde é filtrada ao plasma pelos glomérulos. A maioria
da ureia filtrada é excretada na urina, porém até 40% pode ser reabsorvida por difusão passiva
durante a passagem pelos túbulos renais. A quantidade reabsorvida depende do fluxo urinário e
do estado de hidratação do indivíduo. Pequenas quantidades de ureia são excretadas pelo trato
gastrointestinal e pele.

Os níveis plasmáticos de ureia são mantidos por um equilíbrio entre perfusão e função renal,
conteúdo proteico da dieta e catabolismo proteico. Embora a ureia seja menos específica para função

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

renal do que a creatinina, é mais sensível a alterações iniciais da função renal, sendo importante
marcador nestas condições.

Valores aumentados: insuficiência renal aguda ou crônica; insuficiência cardíaca congestiva;


desidratação severa; choque; catabolismo proteico aumentado (hemorragia no trato gastrointestinal,
IAM, stress, neoplasmas, ingestão excessiva de proteínas); perda muscular; e uso de medicamentos
(tetraciclinas com uso de diuréticos).

Valores diminuídos: gravidez (segundo trimestre); diminuição do consumo de proteínas;


insuficiência hepática severa; acromegalia; desnutrição; e certos medicamentos (hormônios
anabolizantes, cloranfenicol, estreptomicina).

Referência: 10-40 mg/dL.

Creatinina

Creatina - conceito
O armazenamento de fosfato de “alta energia”, particularmente em músculos cardíacos e esqueléticos,
ocorre por transferência do grupo fosfato do ATP para creatina. A quantidade de creatina no corpo
está relacionada à massa muscular e certa porcentagem dela sofre turnover a cada dia. Cerca de
1-2% da creatina fosfato preexistente é ciclizada à creatinina, que por sua vez, é excretada na urina.

A quantidade de creatinina, excretada por um indivíduo é, portanto, constante entre um dia e outro.
Quando uma amostra de urina de 24 horas é requisitada, a quantidade de creatinina na amostra pode
ser usada para determinar se a amostra realmente representa a produção urinária de um dia inteiro.

Depuração da Creatinina
A creatinina é um produto metabólico da fosforilação da creatina-fosfato no músculo. A sua produção
é relativamente constante de hora em hora e diariamente, e os níveis sanguíneos são muito estáveis.
A excreção é feita por meio de uma combinação de filtração glomerular (70-80%) e secreção tubular.
Na presença de baixas taxas de filtração (<30% do normal), os valores de depuração da creatinina
tornam-se cada vez mais imprecisos, uma vez que a fração tubular secretada constitui uma maior
proporção da creatinina urinária total.

A depuração da creatinina tem uma vantagem sobre a da ureia, em virtude de a taxa de produção
de creatinina ser mais constante do que a da ureia. Como o valor sérico faz parte da fórmula de
depuração, a ocorrência de menor flutuação no nível sérico permite colheitas de urina a intervalos
maiores, além de fornecer resultados mais reproduzíveis. Além disso, verifica-se uma menor
alteração da excreção de creatinina do que de ureia.

Creatinina Sérica

A creatinina sérica provém do metabolismo muscular. Os níveis séricos de creatinina dependem


da massa muscular corporal: quanto maior a massa muscular mais elevado o nível de creatinina

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

tanto no soro quanto na urina. Os valores de creatinina aumentam após as refeições, observando-
se elevações maiores (20-50%) após a ingestão de carne. Existe uma variação diurna, com valores
mais baixos em torno das 7 horas e picos em torno de 19 horas. Os valores, no final da tarde,
são cerca de 20-40% superiores aos valores da manhã. Parte da variação observada pode estar
relacionada com as refeições. Os valores de referência para mulheres correspondem a cerca de
90% dos valores para homens.

Em condições normais, a relação ureia/creatinina sérica é de aproximadamente 10:1. Em condições


padrões, a ocorrência de uma redução de 50% na TFG produz um aumento aproximado de duas
vezes no nível de ureia ou de creatinina sérica, verificando-se a situação inversa quando a TFG
está elevada. Entretanto, estas relações podem ser alteradas por muitos fatores, incluindo os que
aumentam ou diminuem os níveis séricos de ureia ou de creatinina, sem afetar um ao outro.

As condições que reduzem a produção de creatinina podem parcialmente mascarar a elevação do


nível sérico de creatinina devida à doença renal. O nível sérico de creatinina possui quase o mesmo
significado da ureia, porém tende a aumentar mais tarde. Desse modo, a observação de elevações
significativas da creatinina sugere cronicidade.

Metodologia laboratorial
A creatinina é mais frequentemente determinada por um método químico (reação de Jaffé)
que inclui cerca de 20% de substâncias diferentes da creatinina. A elevação das cetonas e certos
antibióticos do grupo das cefalosporinas (cefalotina, cefalexina) podem produzir elevações
falsas da creatinina no soro ou na urina quando se utiliza reação de Jaffé. Certos medicamentos
(cimetidina, trimetropim) interferem na secreção tubular da creatinina, aumentando o nível
sérico desta e reduzindo sua depuração.

Interpretação

Avaliação da função renal. A creatinina é produzida nas células a partir do catabolismo da creatina.
O processo se dá em grande parte nas células musculares. A creatinina é então liberada ao plasma
para ser posteriormente filtrada nos glomérulos e excretada na urina. Pequenas quantidades de
creatinina são secretadas no túbulo proximal, e quantidades mínimas são reabsorvidas nos túbulos
renais distais. O equilíbrio entre a produção de creatinina, a massa muscular do indivíduo e a função
renal determina as concentrações plasmáticas da creatinina sérica.

Geralmente, a massa muscular e as produções de creatina e creatinina tendem a ser mais estáveis,
fazendo desta determinação um bom indicador da função renal.

Valores aumentados: diminuição da função renal (é necessária a perda da função renal em pelo
menos 50% para que ocorra elevação dos níveis de creatinina); obstrução do trato urinário;
diminuição do aporte sanguíneo renal; desidratação e choque; intoxicação com metanol; doenças
musculares (rabdomiólise, gigantismo, acromegalia).

Valores diminuídos: massa muscular diminuída; debilitação; gravidez.

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

Interferentes: consumo de carne torrada em grandes quantidades; exercícios físicos intensos


não habituais; e uso de medicamentos nefrotóxicos ou que alterem a excreção da creatinina no
nível glomerular.

Referência: Adulto = 0,6 a 1,3 mg/dL;


Criança 0 a 1 semana = 0,6 a 1,3 mg/dL;
Criança 1 a 6 meses = 0,4 a 0,6 mg/dL;
Criança 1 a 18 anos = 0,4 a 0,9 mg/dL.

Amilase
Amilase é uma enzima da classe das hidrolases que catalisa o desdobramento do amido e glicogênio
ingeridos na dieta. O amido é a forma de armazenamento para a glicose nos vegetais, sendo constituído
por uma mistura de amilose (amido não ramificado) e amilopectina (amido ramificado). A estrutura
do glicogênio é similar ao da amilopectina, com maior número de ramificações. A α-amilase catalisa
a hidrólise das ligações α-1,4 da amilose, amilopectina e glicogênio, liberando maltose e isomaltose.
Não hidrolisa as ligações α-1,6. A amilase sérica é secretada, fundamentalmente, pelas glândulas
salivares (forma S) e células acinares do pâncreas (forma P). É secretada no trato intestinal por meio
do ducto pancreático.

As glândulas salivares secretam a amilase, que por sua vez inicia a hidrólise do amido presente nos
alimentos na boca e esôfago. Esta ação é desativada pelo conteúdo ácido do estômago. No intestino,
a ação da amilase pancreática é favorecida pelo meio alcalino presente no duodeno. A atividade
amilásica é também encontrada no sêmen, testículos, ovários, tubos de Falópio, músculo estriado,
pulmões e tecido adiposo.

A massa molecular da amilase é entre 40.000 e 50.000 Dalton, sendo facilmente filtrada pelo
glomérulo renal.

Amilase Sérica
O exame laboratorial mais comumente utilizado na pancreatite aguda consiste na determinação da
a-amilase, que contém vários componentes (isoenzimas), alguns provenientes do pâncreas, e outros
derivados das glândulas salivares. A depuração do soro requer aproximadamente 2 horas. Uma
parte significativa é depurada pelos rins, por meio de filtração glomerular, enquanto o restante é
depurado por outras vias.

O nível de amilase sérica, na maioria dos pacientes atinge um pico dentro de 24 horas e se
normaliza em 48-72 horas. Se houver destruição contínua das células pancreáticas, o nível de
amilase sérica permanece elevado por mais tempo em alguns pacientes, porém retorna à faixa de
referência em outros.

Certas situações podem conter níveis de amilase sérica falsamente baixos ou normais. A
administração de glicose provoca uma redução do nível sérico de amilase, devendo-se aguardar

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

pelo menos 1 hora e, de preferência, 2 horas após o paciente ter-se alimentado para determinar os
níveis séricos da amilase. Na necrose pancreática hemorrágica maciça, pode não haver nenhuma
elevação dos níveis séricos de amilase, visto que não há células funcionantes para produzi-
la. Todavia, é rara a ocorrência deste grau de destruição pancreática. A lipemia sérica produz
uma redução artificial dos valores da amilase sérica quando são utilizadas as metodologias
mais atuais.

Algumas causas importantes da elevação dos níveis de amilase sérica são: pancreatite aguda
primária ou pancreatite crônica recidivante (por exemplo, pancreatite associada com álcool);
hiperamilasemia associada com doença do trato biliar (por exemplo, colecistite); hiperamilasemia
associada com doença intra-abdominal aguda não biliar (por exemplo, peritonite); amilase não
pancreática ou não alfa (por exemplo, doença aguda das glândulas salivares); e outras condições
(por exemplo, insuficiência renal).

Amilase urinária
A determinação da amilase urinária se torna útil, sobretudo quando os níveis séricos da enzima estão
normais ou equivocadamente elevados. Em geral, a excreção urinária de amilase aumenta dentro de
24 horas após amilase sérica e, por via de regra, permanece anormal durante um período de sete a 10
dias após a normalização da concentração sérica. É importante que os resultados sejam expressos em
unidades por hora. Com frequência, os valores são expressos em unidades/100 mL, contudo, estes
valores não são precisos, uma vez que são influenciados por volumes variáveis de urina.

A desvantagem da determinação da amilase sérica e urinária reside na sua relação com a função
renal. Quando a função renal está diminuída o suficiente para produzir elevação do nitrogênio ureico
do sangue, a excreção de amilase também diminui, com consequente elevação leve ou moderada dos
níveis de amilase sérica e redução dos níveis urinários.

Interpretação

Amilase Total

Diagnóstico de pancreatites, parotidites e macroamilasemia.

Valores aumentados: pancreatites agudas (início 3-6 horas, pico 20-30 horas, duração 48-96 horas);
obstrução pancreática; trauma pancreático; câncer pancreático; obstrução biliar; IAM; perfuração
intestinal; peritonite; gravidez ectópica, cetoacidose diabética, alguns tumores pulmonares ou
ovarianos; queimaduras; e insuficiência renal, parotidites infecciosas e não infecciosas; obstrução
de glândulas salivares; e calculose salivar.

Valores diminuídos: pancreatite crônica; cirrose; câncer pancreático em estágio avançado; e toxemia
da gravidez.

Referência: Até 115,0 U/L.

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Amilase Pancreática

Diagnóstico de pancreatites.

Valores aumentados: pancreatites agudas; obstrução pancreática; trauma pancreático; câncer


pancreático; obstrução biliar; IAM; perfuração intestinal; peritonite; gravidez ectópica; cetoacidose
diabética; alguns tumores pulmonares ou ovarianos; queimaduras; e insuficiência renal.

Valores diminuídos: pancreatite crônica; cirrose; câncer pancreático em estágio avançado; e toxemia
da gravidez.

Referência: 17,0 a 115,0 U/L.

Amilase Urinária

Diagnóstico de macroamilasemia e pancreatites agudas e crônicas.

Valores aumentados: sempre que houver hiperamilasemia, a amilase urinária estará aumentada,
exceto em quadros de insuficiência renal e macroamilasemia.

Interferentes: sangue na urina, menstruação, contaminação da urina, e má conservação da amostra.

Referência: 59,0 a 401,0 U/24 horas.

Albumina
A albumina é a principal proteína de transporte do organismo e contribui para aproximadamente
50% da proteína encontrada no plasma humano e está presente normalmente na concentração
de 35 a 45 g/L. É facilmente isolada e tem peso molecular de cerca de 66 kDa, portanto, a
albumina é uma das menores proteínas do plasma e, dada a sua natureza altamente polar,
dissolve-se com facilidade na água. Em pH 7,4, apresenta-se como um ânion com 20 cargas
negativas por molécula; isso lhe dá uma enorme capacidade para se ligar de modo não seletivo a
muitos ligantes.

A presença de grandes quantidades de albumina no organismo (4-5 g/Kg de peso corporal), também
ajuda a explicar o papel crucial que essa proteína exerce na pressão osmótica coloidal. A taxa de
síntese de albumina (14-15 g por dia) depende fundamentalmente do estado nutricional, sobretudo
do grau de deficiência de aminoácidos. A meia-vida da albumina é de cerca de 20 dias e a degradação
parece ocorrer por pinocitose em todos os tecidos.

A albumina é a principal proteína do plasma responsável pelo transporte de ácidos graxos


hidrofóbicos, bilirrubina e drogas. O transporte dos ácidos graxos de cadeia longa é à base de
grande parte da distribuição dos substratos ricos em energia pelo organismo. Ao se ligar aos
ácidos graxos, como o ácido esteárico e consequentemente solubilizá-los e por fim transportá-
-los, a albumina possibilita a passagem dessas moléculas hidrofóbicas pelo plasma, um meio
predominantemente hidrofílico.

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

Acredita-se que os sítios de maior afinidade estão situados nos segmentos globulares dentro de
fendas especializadas da molécula da albumina. Além de se ligar aos ácidos graxos, a albumina
desempenha um papel importante ao se ligar à bilirrubina não conjugada, tornando-a, desse
modo, não apenas solúvel em água e transportável do sistema reticuloendotelial até o fígado, mas
também temporariamente não tóxica. Quando as concentrações de bilirrubina não conjugada estão
excessivamente elevadas, a capacidade de ligação da albumina é suplantada, e, nas crianças, essa
situação pode contribuir para o surgimento do kernicterus. A albumina não é essencial para a
sobrevivência humana, e já foram descritos raros defeitos congênitos envolvendo hipoalbuminemia
ou ausência completa de albumina (analbuminemia).

Provocação
Kernicterus: Do alemão kern: núcleos + ikteros: icterícia é uma condição resultante da toxicidade
da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco central. Na prática
clínica kernicterus é utilizada intercambiavelmente com o termo encefalopatia bilirrubínica. É
importante o reconhecimento dos fatores que aumentam a incidência dessa patologia: hipoglicemia,
hipercapnia, acidose, hipotermia, hipóxia, infecção bacteriana, hipoalbuminemia, hemólise aguda
e administração de drogas que competem com a bilirrubina na ligação com a albumina (benzoatos,
salicilatos, sulfanomidas, ceftriaxona, ibuprofeno, diuréticos).

O aumento do nível de albumina sérica é muito raro, exceto na desidratação. A maioria das alterações
consiste em reduções, de modo que a ocorrência de pequenas diminuições não é percebida, a não
ser que os níveis normais do paciente sejam conhecidos.

No período gestacional, os níveis de albumina diminuem progressivamente até o parto e só se


normalizam depois de aproximadamente de oito semanas pós-parto.

Nos lactentes, a albumina atinge níveis adultos em torno de um ano de idade. Posteriormente, os
níveis das proteínas séricas permanecem relativamente estáveis, à exceção de uma redução gradual
depois dos 70 anos de idade.

A desnutrição resulta em níveis diminuídos de albumina, presumivelmente devido à falta de


aminoácidos essenciais, mas possivelmente também em consequência da síntese hepática deficiente
e devido a causas desconhecidas.

A deficiência pode constituir a causa da redução dos níveis de albumina, observada na maioria das
formas de hepatopatia clínica, como a cirrose. Em doenças caquéticas ou debilitantes crônicas, como
tuberculose ou carcinoma, o nível de albumina quase sempre está diminuído, não sabendo ao certo
se esta redução se deve a uma síntese deficiente ou a outros fatores. As infecções crônicas parecem
exercer o mesmo efeito que as doenças caquéticas. Pode ocorrer perda direta de albumina sérica da
corrente sanguínea em consequência de hemorragias, queimaduras, exsudatos ou extravasamento
no trato gastrintestinal na presença de várias enteropatias perdedoras de proteínas.

Na síndrome nefrótica, verifica-se uma acentuada redução dos níveis séricos de albumina devido
a uma perda direta na urina. A albumina quase sempre diminui rapidamente em muitas doenças

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

agudas graves ou lesões; a diminuição começa dentro de cerca de 10-36 horas e torna-se máxima
em cerca de cinco dias. Por fim, existe uma rara causa genética responsável por baixos níveis séricos
de albumina, conhecida como “disproteinemia familiar idiopática”, em que a albumina se encontra
acentuadamente diminuída.

Interpretação
Marcador de desordens do metabolismo proteico (nutricional, síntese reduzida, perda aumentada);
avaliação de status nutricional; pressão oncótica sanguínea; doença renal com proteinúria; outras
doenças crônicas. A determinação de albumina nos líquidos cavitários oferece vantagens sobre a
determinação da proteína total no diagnóstico diferencial entre transudatos e exsudatos.

Valores aumentados: desidratação (verificar aumento do hematócrito).

Valores diminuídos: ingestão inadequada (desnutrição ou diarreias crônicas); absorção entérica


diminuída (síndromes mal-absortivas); aumento da demanda corpórea (hipertireoidismo,
gravidez); síntese prejudicada (cirrose, alcoolismo), processo inflamatório crônico (analbuminemia
hereditária); aumento de catabolismo (neoplasias, infecções, traumas, inflamações); perda (edema,
ascites, queimaduras, nefroses, síndrome nefrótica, enteropatias com perda proteica); diluição
(hidratação rápida, diabetes psicogênica); deficiência congênita. A hipoalbuminemia está associada
a maiores períodos de internação.

Referência: 3,4 a 5,20 g/dL.

Proteínas totais e Frações


As proteínas séricas consistem em albumina e globulinas, quer na forma livre ou atuando como
proteínas transportadoras. A palavra “globulina” é um antigo termo químico de fracionamento que
se refere à porção não albumínica das proteínas séricas; subsequentemente, foi constatado que esta
porção inclui um grupo heterólogo de proteínas, como glicoproteínas, lipoproteínas e imunoglobulinas.

As moléculas de globulina, em sua maioria, são consideravelmente maiores do que as de albumina,


apesar de a quantidade total de albumina ser, em condições normais, duas a três vezes o nível de
globulina. A albumina parece ser mais ativa na manutenção da pressão oncótica do soro, onde
normalmente é cerca de quatro vezes mais importante do que a globulina, sendo responsável por
cerca de 80% da pressão oncótica do plasma.

As globulinas exercem funções mais variadas do que a albumina e formam o principal sistema de
transporte de várias substâncias, além de constituir o sistema de anticorpos, as proteínas da coagulação,
o complemento e certas substâncias de função especial, como as proteínas de “reação aguda”.

A maior parte da albumina sérica é produzida pelo fígado. Algumas globulinas são sintetizadas
pelo fígado e pelo sistema reticuloendotelial, enquanto outras são produzidas por outros tecidos ou
mediante mecanismos que ainda não estão bem elucidados. O plasma contém fibrinogênio além das
proteínas séricas habituais.

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

Métodos de determinação das Proteínas Séricas


Numerosas técnicas são amplamente utilizadas para o fracionamento das proteínas séricas. A técnica
de “precipitação salina” por solubilidade química diferencial permite uma separação grosseira
da albumina e da globulina. A albumina é frequentemente determinada por um método químico
(biureto) que reage com átomos de nitrogênio ou com um corante (como o verde de bromocresol ou
púrpura de bromocresol) que se liga preferencialmente à albumina. A ultracentrifugação tem sido
utilizada para estudar alguns dos subgrupos das globulinas.

A nomenclatura das proteínas séricas derivada da eletroforese divide as globulinas séricas em alfa,
beta e gama, de acordo com a mobilidade eletroforética. Com base no uso de anticorpos dirigidos
contra antígenos sobre a molécula proteica, o imunoensaio que quantificam mais as proteínas
individuais do que grupo de proteínas e, em geral, fornecem resultados confiáveis com excelente
sensibilidade e especificidade. A imunoeletroforese ou técnicas semelhantes, como a imunofixação,
dão um passo à frente do imunoensaio e separam algumas moléculas globulínicas individuais em
componentes estruturais ou em subclasses. A imunoeletroforese também pode detectar proteínas
anormais que diferem estruturalmente das proteínas normais ou cujos componentes estruturais são
produzidos em diferentes proporções.

Interpretação

Avaliação das hipoproteinemias e hiperproteinemias.

Valores aumentados: hiperimunoglobulinemias; gamopatia policlonal; e gamopatia monoclonal.

Valores diminuídos: perda proteica; síndrome nefrótica; doença crônica do fígado; desnutrição; e
agamaglobulinemia.

Referência: proteínas totais = 6,0 a 8,0 g/dL;

albumina = 3,8 a 5,2 g/dL;

globulinas 2,2 a 4,2 g/dL;

relação A/G > 1,0.

Transaminases (TGO, TGP)


As enzimas Aspartato-aminotransferase - AST (Transaminase Glutâmica Oxalacética - TGO) e
Alanina-aminotransferase - ALT (Transaminase Glutâmica Pirúvica - TGP) catalisam a transferência
reversível dos grupos amino de um aminoácido para o a-cetoglutarato, formando cetoácido e ácido
glutâmico. Estas reações requerem piridoxal fosfato como coenzima:

»» aspartato + α-cetoglutarato → oxalacetato + ácido glutâmico;

»» alanina + α-cetoglutarato → piruvato + ácido glutâmico.

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

As reações catalisadas pelas aminotransferases (transaminases) exercem papéis centrais tanto


na síntese como na degradação de aminoácidos. Além disso, como estas reações envolvem a
interconversão dos aminoácidos a piruvato ou ácidos dicarboxílicos, atuam como uma ponte entre o
metabolismo dos aminoácidos e carboidratos. As aminotransferases estão amplamente distribuídas
nos tecidos humanos.

Aspartato-aminotransferase Sérica (AST/TGO)


A AST é uma enzima encontrada em vários órgãos e tecidos, incluindo fígado, coração, músculo
esquelético e eritrócitos. A elevação da AST de origem hepática é devida a um grau de lesão
hepatocelular aguda. Depois do início da lesão hepatocelular aguda de qualquer etiologia, a
AST é liberada das células lesadas. Os níveis séricos tornam-se elevados em cerca de 8 horas,
atingem um pico dentro de 24-36 horas e normalizam-se em três a seis dias sé o episódio for de
curta duração.

Na lesão leve, os níveis séricos podem sofrer elevação apenas transitória e mínima ou, inclusive
podem permanecer dentro dos limites de referência. Existe um grande grupo de doenças comuns
que exibem elevação leve ou moderada dos níveis de AST. Estas doenças incluem: hepatite aguda
na fase de remissão ou recuperação, hepatite crônica, cirrose ativa ou hepatopatia alcoólica,
congestão hepática passiva, disfunção hepática induzida por drogas (incluindo heparina
por via intravenosa ou subcutânea), tumor hepático metastático, obstrução extra-hepática
prolongada do ducto biliar, mononucleose infecciosa, citomegalovírus e fígado gorduroso. A
AST é encontrada em outros tecidos além do fígado e esta falta de especificidade constitui um
problema frequente.

Interpretação

A determinação da atividade sérica dessa enzima pode ser útil em hepatopatias, IAM e miopatias.
Diferentemente da TGP, a TGO não é exclusivamente, utilizada para a avaliação da integridade dos
hepatócitos. Nas hepatites virais agudas, valores 20 ou mais vezes superiores ao normal são quase
sempre encontrados na fase aguda.

Valores elevados podem ser vistos também na hepatite alcoólica e em necroses hepatocíticas tóxicas
ou isquêmicas. Na mononucleose é comum o encontro de valores elevados de TGO, mas a DHL
aumenta mais. Em miopatias, a TGO e outras enzimas como a CPK ou DHL estão aumentadas. No
IAM, há aumento de TGO, com pico em torno de 24 horas após o infarto e retorno ao normal em
3 a 7 dias. Infartos renais, pulmonares ou de grandes tumores podem causar aumentos de TGO.
Em todos esses casos, a DHL também aumenta. Aumentos de TGO podem ainda ser vistos em:
mixedema, anemias hemolíticas e choque. Uma vez que a enzima está presente em eritrócitos, a
presença de hemólise eleva a atividade no soro.

Referência: feminino = até 32 U/L;

masculino = até 38 U/L.

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

Alanina-aminotransferase Sérica (ALT/TGP)


A ALT é uma enzima encontrada predominantemente no fígado, porém com quantidades moderadas
no rim e pequenas quantidades no coração e na musculatura esquelética. Em geral, a maior parte
da elevação da ALT deve-se à presença de hepatopatia, embora a ocorrência de graus significativos
de lesão tecidual nos outros órgãos mencionados também possa afetar os níveis séricos. Com
efeito, a miosite ou a rabdomiólise grave pode, algumas vezes, elevar os níveis de ALT para valores
habitualmente associados à hepatite viral aguda.

O grau e a frequência de elevação dos níveis de ALT são aproximadamente iguais aos da AST na
hepatite viral, na mononucleose infecciosa e na lesão hepatocelular aguda induzida por drogas. A
ALT tem sido utilizada principalmente para ajudar a confirmar a origem hepática de um aumento
da AST e, em certas ocasiões, no diagnóstico diferencial da hepatopatia através da relação AST/ALT.

Interpretação

O teste é útil na avaliação de hepatopatias. É um teste sensível de lesão hepatocítica e recomendado


para rastreamento de hepatites.

Aumentos de TGP podem ocasionalmente ser vistos em doenças extra-hepáticas, como miopatias.
Outras enzimas como CPK, DHL, aldolase e TGO podem definir o estado de miopatia. A TGP é
menos sensível que a TGO para avaliação de hepatopatia alcoólica.

Referência: feminino = até 31 U/L;

masculino = até 41 U/L.

Gama-glutamiltransferase (GGT)
A GGT catalisa a transferência de um grupo gama glutamil de um peptídeo para outro peptídeo ou
para um aminoácido produzindo aminoácidos gama glutamil e cistenilglicina. Fisiologicamente,
está envolvida no transporte de aminoácidos e peptídeos através das membranas celulares, na
síntese proteica e na regulação dos níveis de glutationa tecidual.

A GGT localiza-se predominantemente nas células hepáticas, em menor grau nos rins e, em
quantidades bem menores, no epitélio do trato biliar, no intestino, coração, cérebro, pâncreas e
baço. Parece haver certa atividade da GGT nas células endoteliais capilares. O nível sérico de GGT
apresenta-se elevado no recém-nascido, porém declina para valores do adulto em torno de quatro
meses de vida.

A determinação dos níveis de GGT tem sido recomendada como método de triagem para o alcoolismo.
Os níveis de GGT podem tornar-se elevados em várias situações clínicas além da hepatopatia.

Cerca de 5-30% dos pacientes com IAM desenvolvem níveis elevados de GGT. Em geral, este
aumento é atribuído à proliferação de capilares e fibroblastos no tecido de granulação. Em geral, a
elevação é observada sete a 14 dias após o infarto.

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

O nível de GGT pode sofrer elevação transitória em consequência de processos reparadores extensos
em qualquer parte do corpo. Geralmente, os níveis de GGT não estão aumentados na doença
óssea, na infância, na adolescência e na gravidez — três situações não hepáticas que se encontram
associadas a níveis elevados de FA. Por isso, a GGT tem sido utilizada para ajudar a diferenciar a
origem hepática e não hepática nos casos em que os níveis de ALP estão aumentados. Contudo,
devem-se levar em conta as possíveis fontes não hepáticas da GGT.

Interpretação

Diagnóstico de doenças obstrutivas hepáticas; marcador auxiliar de alcoolismo crônico. No fígado, esta
enzima está localizada nos canalículos das células hepáticas e particularmente nas células epiteliais
dos ductos biliares. Devido a esta localização característica, a enzima aparece elevada em quase todas
as desordens hepatobiliares, sendo um dos testes mais sensíveis no diagnóstico destas condições.

Nas células do parênquima hepático, a enzima é localizada tipicamente no retículo endoplasmático


liso, estando sujeita a indução microssomal hepática e fazendo dela um marcador sensível a
agressões hepáticas induzidas por medicamentos e álcool. Devido aos efeitos do consumo de álcool
nos níveis de GGT, se aceita este como um marcador sensível de alcoolismo crônico (embora não
seja um marcador específico), especialmente quando seus aumentos não são acompanhados de
aumentos similares de outras enzimas hepáticas. Portanto, sua determinação parece mais efetiva
no monitoramento do tratamento de indivíduos diagnosticados. Os níveis de GGT usualmente
retornam ao normal após 15-20 dias da cessação da ingestão alcoólica, podendo elevar-se em curto
prazo se a ingestão alcoólica é retomada.

Valores aumentados: doenças hepáticas em geral (hepatites agudas e crônicas, cirrose, metástases);
pancreatites; IAM; lúpus eritematoso sistêmico; obesidade patológica; hipertireoidismo; estados
pós-operatórios; carcinoma de próstata; e uso de medicamento hepatotóxicos ou capazes de ativar
indução enzimática (barbituratos, fenitoína; antidepressivos tricíclicos).

Referência: feminino = 5,0 a 55,0 U/L;


masculino = 15,0 a 85,0 U/L.

Fosfatase Alcalina (FA)


A FA é um grupo de enzimas estreitamente relacionadas e com atividade máxima quando o pH é de
cerca de 10. A FA é encontrada em numerosos tecidos, sendo suas maiores concentrações observadas
no fígado e no epitélio do trato biliar, no osso, na mucosa intestinal e na placenta. O fígado e o osso
constituem os dois tecidos mais comumente responsáveis pela elevação da FA.

A FA é constituída de várias isoenzimas, e cada uma das principais fontes produtoras de FA contém
uma isoenzima diferente.

Fosfatase Alcalina de origem hepática


A FA, no fígado é formada por hepatócitos e por células da mucosa do trato biliar. A FA é excretada
na bile através de um mecanismo diferente daquele que controla a excreção de bilirrubina. Embora

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

a FA de origem hepática possa estar aumentada no soro devido a qualquer tipo de hepatopatia ativa,
o nível sérico mostra-se especialmente sensível à obstrução do trato biliar, seja ela intra-hepática
ou extra-hepática, de grau leve ou intenso, localizada numa pequena área do fígado ou numa região
mais extensa. Como regra geral, o grau de elevação da FA reflete a gravidade da obstrução e a
quantidade de tecido biliar afetado.

As três patologias hepáticas mais frequentemente associadas a uma elevação da FA incluem obstrução
extra-hepática (ducto biliar comum) do trato biliar, obstrução intra-hepática do trato biliar devido a
lesão aguda dos hepatócitos e lesões hepáticas invasivas (tumor, abscesso, granulomas). A obstrução
do ducto biliar comum, o tumor metastático para o fígado e o distúrbio pouco frequente de cirrose
biliar primária constituem as etiologias mais frequentes da elevação consistente da FA para mais de
três vezes o limite superior de referência. Na obstrução extra-hepática do trato biliar (ducto biliar
comum) ou na cirrose biliar primária, os níveis de FA apresentam-se elevados em quase 100% dos
pacientes, exceto em alguns casos de obstrução incompleta ou intermitente. Em geral, os valores
são de mais três vezes o limite superior da faixa de referência e, nos casos mais típicos, ultrapassam
cinco vezes o limite superior. A observação de uma elevação de menos de três vezes o valor do limite
superior constitui certa evidência contra a presença de obstrução extra-hepática completa.

Fosfatase Alcalina de origem óssea


Além do fígado, outras fontes produtoras podem elevar os níveis séricos de FA quer de modo
isolado, quer concomitantemente com elevação da FA de origem hepática. Sem dúvida alguma, o
osso constitui a fonte extra-hepática mais frequente. Os osteoblastos no osso produzem grandes
quantidades de FA, e o aumento acentuado da atividade osteoblástica prejudica a utilidade da
determinação da FA como prova de função hepática.

O crescimento ósseo normal da infância e adolescência, a consolidação de fraturas, a doença de


Paget do osso, o hiperparatireoidismo, o raquitismo, a osteomalácia e o carcinoma metastático
osteoblástico produzem regularmente valores elevados da FA. Todavia, no paciente com icterícia,
pode-se admitir que pelo menos parte da elevação da FA se deve à hepatopatia.

Quando existe alguma dúvida acerca da origem dos níveis aumentados de ALP, várias alternativas
são possíveis. Uma delas consiste no uso de outra enzima que fornece informações semelhantes à
FA na hepatopatia, mas que se mostra mais específica para a origem hepática. As enzimas que têm
sido amplamente utilizadas para esta finalidade incluem a 5’-nucleotidase (5-NT) e a GGT.

Outro método para diferenciar a origem tecidual da FA consiste na separação de isoenzimas de


frações ósseas e hepáticas específicas da FA através do uso de calor, técnicas químicas, enzimáticas
ou eletroforéticas. Dentre estas técnicas, a eletroforese é a mais difícil, mas provavelmente a de
maior confiabilidade e a que fornece mais informações.

Interpretação

Diagnóstico diferencial de hepatopatias e icterícias obstrutivas; de doenças ósseas; e do metabolismo


mineral. A FA alcalina é uma enzima da família das zinco-metaloproteínas e tem como função

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UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

retirar um fosfato terminal de um éster fosfatado orgânico. Esta enzima funciona otimamente em
um ambiente alcalino, possui cinco isoenzimas (óssea, hepática, intestinal, placentária e Regan),
que aumentam durante os períodos de crescimento, doença hepática e obstrução do ducto biliar.
A atividade intestinal ocorre somente em indivíduos de grupo sanguíneo tipo O ou A. Ocorrem
aumentos fisiológicos no crescimento e na gravidez.

Valores aumentados: crescimento ósseo; cicatrização de fraturas; acromegalia; sarcoma


osteogênico; metástases hepáticas ou ósseas; leucemia; mielofibroses; raquitismo ou
osteomalácia; hipervitaminose D; doença de Paget; hipertireoidisrno; hiperparatireoidismo;
pseudo-hiperparatireoidismo; ingestão crônica de álcool; obstrução biliar; cirrose; síndrome de
Gilbert; hepatites; diabetes mellitus; citomegalovirose; câncer gástrico; câncer do cólon; câncer
de fígado; câncer do pâncreas; câncer de pulmão; câncer ósseo; câncer de mama; pneumonias
virais; abscessos hepáticos; colecistites; colangites; e obstrução biliar extra-hepática.

Valores diminuídos: doença de Whipple; hipotireoidismo; doença de Zollinger-Ellison; desnutrição


proteica; deficiência de vitamina C; e osteodistrofia renal.

Quadro 1. Referência

Idade Mulher (U/L) Homem (U/L)


Recém Nascido 150 – 600 150 – 600
5 meses a 9 anos 250 – 950 250 – 950
10 a 11 anos 250 – 950 250 – 730
12 a 13 anos 200 – 730 275 – 875
14 a 15 anos 170 – 460 170 – 970
16 a 18 anos 75 – 720 125 – 720
> 18 anos 50 – 136 – 136

Lactato desidrogenase (LDH)


A LDH é uma enzima da classe das oxidorredutases que catalisa a oxidação reversível do lactato a
piruvato, em presença da coenzima NAD+ que atua como doador ou receptor de hidrogênio.

Lactato + NAD+ + ↔ Piruvato + NADH+ + H+

A LDH está presente no citoplasma de todas as células do organismo. Sendo rica no miocárdio,
fígado, músculo esquelético, rim e eritrócitos. Esta enzima é encontrada em menores quantidades,
nos pulmões, tecido linfoide, fígado e rim. Os níveis teciduais são, aproximadamente, 500 vezes
maiores do que os encontrados no soro e lesões naqueles tecidos provocam elevações plasmáticas
significantes desta enzima.

Um número considerável de situações clínicas pode elevar os níveis totais de LDH. Por este motivo,
os níveis séricos totais de LDH não têm sido muito úteis como prova de função hepática. Em alguns
casos, o fracionamento das isoenzimas por eletroforese da LDH total elevada pode ajudar a revelar
a origem da elevação e, então ser útil para interpretar o padrão das provas de função hepática.

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

A LDH pode ser fracionada em cinco isoenzimas através de vários métodos. A fração de migração
mais lenta na eletroforese (fração 5) é encontrada predominantemente no fígado e no músculo
esquelético. Em comparação com a LDH total, a fração 5 é consideravelmente mais sensível à lesão
hepatocelular aguda, quase tão sensível quanto o nível de AST, e mais específica. Em geral, o grau
de elevação é menor que o observado na AST.

Interpretação
Identificação de necrose celular.

Valores aumentados: proliferação de células neoplásicas; IAM; anemias hemolíticas; anemias


megaloblásticas; infarto pulmonar; choque e hipóxia intensos; e doenças hepáticas (hepatite,
alcoolismo).

Interferentes: hemólise; lipemia.

Referência: recém nascidos = 240 – 600 U/L;

crianças 2 a 15 anos = 120 – 300 U/L;

adultos = 100,0 a 190,0 U/L.

Creatinoquinase (CK)
A enzima CK catalisa a fosforilação reversível da creatina pela ATP com a formação de creatina
fosfato. O fígado e os eritrócitos são essencialmente desprovidos desta enzima.

A CK é encontrada no músculo cardíaco, na musculatura esquelética e no cérebro. A enzima


apresenta-se elevada em algum momento em cerca de 90-93% dos pacientes com IAM. No IAM,
a CK comporta-se de modo semelhante à AST. Além disso, foram também registradas elevações
da enzima na miocardite, bem como em alguns pacientes com taquiarritmias, principalmente
ventriculares, por motivos desconhecidos. A lesão hepatocelular aguda não exerce nenhum efeito
sobre a CK.

Os níveis de CK são afetados por um número considerável de condições clínicas associadas a lesão
muscular aguda ou esforço muscular intenso. Contudo, os níveis de CK estão habitualmente elevados
no traumatismo muscular, na miosite, distrofia muscular, após cirurgia, puerpério, após exercício
moderadamente intenso e no delirium tremens ou nas convulsões.

A elevação da CK pode decorrer de efeitos do álcool sobre o músculo. Os níveis de CK estão quase
sempre elevados após injeção intramuscular. O traumatismo muscular faz com que o nível de CK
não seja confiável durante alguns dias no pós-operatório. Embora a CK esteja presente tanto no
tecido cerebral quanto no músculo, os registros diferem, de certo modo, quanto ao efeito da doença
do SNC sobre os níveis séricos da enzima. Como o músculo esquelético constitui a principal fonte da
CK do organismo, os indivíduos com massa muscular relativamente pequena tendem a apresentar
níveis normais de CK inferiores ao indivíduo médio.

29
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

Os principais inconvenientes da CK total incluem:

»» o período de tempo relativamente curto durante o qual a enzima se encontra elevada


após o início do infarto;

»» o problema de elevações falso-positivas em consequência de lesão do músculo


esquelético (sobretudo por injeções intramusculares).

Interpretação
Marcador de lise celular para músculos cardíaco e esquelético. A CK é uma enzima geralmente
associada com a regeneração do ATP em sistemas contráteis ou de transporte. Sua função
predominante ocorre nas células musculares, onde está envolvida no estoque de creatina fosfato
(altamente energético). Cada ciclo de contração muscular resulta em uso de creatina fosfato,
com produção de ATP. Isto resulta em níveis relativamente constantes de ATP muscular. A CK
é amplamente distribuída nos tecidos, com maiores atividades encontradas na musculatura
esquelética, cardíaca e tecido cerebral. Outras fontes nas quais a CK está presente incluem bexiga,
placenta, trato gastrointestinal, tireoide, útero, rins, pulmões, próstata, baço, fígado e pâncreas.

Valores aumentados: IAM; mixedema; distrofia muscular; stress muscular; polimiosite;


dermatomiosite; miocardite; epilepsia; rabdomiólise; AVC; injeções intramusculares; exercício
extenuante; parto; após incisões cirúrgicas; hipertermia maligna; uso de cocaína; e choque elétrico.

Valores diminuídos: hipertireoidismo; neoplasia metastática; terapia com esteroides; doença


hepática alcoólica; velhice e má nutrição (por massa muscular reduzida); artrite reumatoide;
gravidez; uso de medicamentos (fenotiazina, prednisona, etanol); e exposição a toxinas.

Referência: feminino = 21,0 a 215,0 U/L;

masculino = 25,0 a 232,0 U/L .

Creatinoquinase – MB (CKMB)
O miocárdio contém expressivas quantidades de CK-MB. Em outros tecidos, a CK-MB é encontrada
em pequenos teores. No miocárdio esta fração pode ser liberada para o soro em quantidades
significantes. A elevação da atividade plasmática da CK-MB (igual ou maiores que 6% da CK total)
é o indicador mais específico de lesão miocárdica (98-100% dos casos), particularmente, de infarto
agudo do miocárdio.

A CK-MB começa a elevar-se em 4-8 horas a partir da dor precordial, atingindo o máximo em 12-24
horas, retornando ao normal, nos casos não complicados, em 48-72 horas. Pacientes que atingem
o pico máximo rapidamente (8-12 horas) tem melhor prognóstico do que aqueles que demoram a
alcançar o pico (24 horas).

Atividade aumentada de CK-MB é também encontrada em outras desordens cardíacas. Portanto,


aumentos desta fração não são inteiramente específicos para o IAM, mas provavelmente, refletem

30
BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

algum grau de lesão isquêmica cardíaca. A especificidade para o infarto pode ser aumentada se os
resultados forem interpretados em associação com as isoenzimas da lactato desidrogenase (LDH)
e se medida, sequencialmente, por períodos superiores a 48 horas para detectar os aumentos e as
reduções típicas das enzimas encontradas nestes distúrbios. A angina pectoris, choque cardiogênico,
taquicardia, miocardite e insuficiência cardíaco-congestiva, geralmente, não elevam a CK total nem
a CK-MB.

Em outras situações como injeções intramusculares, traumatismos, cirurgias não cardíacas e


cateterismos cardíacos, a CK-MB permanece normal.

Interpretação
Diagnósticos de miocardiopatias em especial o IAM; monitoramento terapêutico. A CK é uma
enzima primariamente muscular e cerebral, que existe em três frações diméricas: CK-MM, CK-BB
e CK-MB. A isoenzima MB, com massa molecular de cerca de 87 kD, participa com cerca de 5-50%
da atividade total de CK no miocárdio. É um dos marcadores de miocárdio mais importantes, com
papel bem estabelecido na confirmação de IAM e no monitoramento de terapia trombolítica.

Embora antigamente se utilizasse a medição da atividade da CK-MB após a inibição das demais
isoenzimas, atualmente se determina a CK-MB massa, por ensaio imunométrico. O uso de padrões
seriados de CK-MB é mais informativo do que uma única tomada. O uso de valores absolutos na
interpretação pode ser fator de confusão para aqueles que utilizavam percentual de CK-MB em
relação à CK total. Atualmente, utiliza-se um index relativo de CK. Valores superiores a 3,0 devem
ser mais bem avaliados.

Valores aumentados: após lesão muscular e outras patologias cardíacas, além dos casos de macro CK.

Referência: até 5 ng/mL

Colesterol total e Frações


As lipoproteínas são moléculas constituídas de lipídios e proteínas em proporções variáveis. Os
lipídios, em geral são insolúveis em água e na maioria dos líquidos biológicos, dependendo, para
o seu transporte, de proteínas incorporadas na molécula ou de ligação a proteínas plasmáticas.
A fração proteica das lipoproteínas é constituída predominantemente por apolipoproteínas. As
apolipoproteínas desempenham papel funcional no metabolismo das lipoproteínas.

Metabolismo das Lipoproteínas


Os triglicerídeos (TG) circulam no sangue proveniente de fontes exógenas (alimentos) e endógenas
(do fígado). Os alimentos fornecem gordura neutra, que consiste primariamente em triglicerídeos e
que é hidrolisada pela lipase pancreática, com consequente formação de ácidos graxos livres (AGL)
e monoglicerídeos.

31
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

Os ácidos graxos livres e monoglicerídeos penetram nas células da mucosa do intestino delgado.
As frações lipídicas são recombinadas em TG no interior das células da mucosa e são incorporadas
em quilomícrons.

Os AGL são utilizados para a produção de energia no músculo cardíaco e esquelético.

O colesterol corporal provém de fontes dietéticas exógenas, bem como da síntese endógena pelo
fígado a partir do acetato. A maior parte é produzida pelo fígado, que excreta parte do colesterol
como componente da bile. Parte do colesterol é utilizado pela célula, enquanto certa quantidade
pode abandonar a célula em condições apropriadas.

Colesterol Total Sérico


O colesterol sérico total inclui todo colesterol presente nas várias lipoproteínas. O colesterol
constitui o principal componente das LDL (Lipoproteína de Baixa Densidade), enquanto representa
um componente menor das VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa) e HDL (Lipoproteína
de Alta Densidade). Como as LDL têm sido regularmente associadas a um risco de aterosclerose, e
devido à dificuldade de determiná-las, o colesterol total do soro tem sido utilizado durante muitos
anos como substituto.

Existe consenso geral sobre a existência de uma forte correlação entre níveis acentuadamente
elevados de colesterol sérico e tendência aumentada à aterosclerose.

No corpo, cerca de 70% do colesterol está imobilizado em pools teciduais na pele, tecido adiposo
e células musculares, entre outros, e o restante forma um contingente móvel circulante no sangue,
entre fígado e tecidos. Na circulação sanguínea, normalmente cerca de dois terços do colesterol
está esterificado, ligado a lipoproteínas (HDL, LDL, VLDL), e um terço na forma livre. Os níveis
séricos desejáveis de colesterol situam-se abaixo de 200 mg/dL. Níveis entre 200 e 239 mg/
dL, são considerados intermediários, e níveis acima de 240 mg/dL em mais de uma ocasião são
considerados hipercolesterolêmicos. Pacientes cujas dosagens de colesterol resultam superiores a
200 mg/dL devem receber assistência no sentido de tentar reduzir seus níveis, reduzindo o risco de
doença cardíaca coronariana futura.

Interpretação

Avaliação de risco de desenvolvimento de doença cardíaca coronariana; diagnóstico e monitoramento


de tratamento de estados hiperlipidêmicos primários ou secundários; e avaliação da função hepática.
O colesterol é uma espécie de álcool encontrado quase exclusivamente em animais. Quase todas as
células e tecidos contêm alguma quantidade de colesterol, que é utilizado na fabricação e reparo de
membranas celulares, síntese de moléculas vitais corro hormônios e vitaminas. No organismo pode
ocorrer partir de ingestão ou metabolismo interno por transformação de outras moléculas.

A regulação dos estoques corpóreos depende de mecanismos metabólicos e ingestão. Contudo, é


digno de nota que os níveis de colesterol, apesar de representarem fator de risco independente
para o desenvolvimento de doença cardíaca coronariana, não são o único fator de risco descrito

32
BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

para a doença: sexo, idade, tabagismo, história familiar, níveis baixos de colesterol HDL, obesidade
e diabetes mellitus são outros possíveis fatores de risco associados. Indivíduos com idade mais
avançada devem ser avaliados com critérios mais flexíveis.

Valores aumentados: hipercolesterolemia idiopática; hiperlipoproteinemias; estados obstrutivos


biliares; doença de von Gierke; hipotireoidismo (fator importante, especialmente em mulheres de
meia idade em diante); nefrose; doença pancreática; gravidez; uso de medicamentos (esteroides,
hormônios, diuréticos); e jejum muito prolongado que induza cetose.

Valores diminuídos: dano hepático; hipertireoidismo; desnutrição; doenças mieloproliferativas;


anemias crônicas; terapia com cortisona; hipobetalipoproteinemia; abetalipoproteinemia; doença
de Tangier; processos inflamatórios crônicos; e medicamentos (alopurinol, tetraciclina, eritromicina,
sinvastatina e similares).

Interferentes: o uso de certos medicamentos e drogas, bem como a ingestão de bebidas alcoólicas
porem estar associados ao encontro de valores alterados de colesterol total sérico. De modo ideal,
a avaliação do colesterol total sérico deve ser realizada após pelo menos uma semana com dieta
habitual mantida, sem o uso de bebidas alcoólicas ou exercícios.

Referência: 2-19 anos: desejável = < 200,0 mg/dL;


limítrofe = 200,0 a 239,0 mg/dL;
elevado = > 239 mg/dL.
>19 anos: Desejável = < 170,0 mg/dL;
limítrofe = 170,0 a 199,0 mg/dL;
elevado = > 199,0 mg/dL.

HDL
Avaliação de risco cardíaco; diagnóstico e monitoramento de estados dislipidêmicos. Os HDL são as
menores lipoproteínas encontradas no organismo humano. São sintetizados pelo fígado e intestino,
sendo compostos por uma associação entre componentes lipídicos, fosfolipídicos e proteínas.

As principais apoproteínas (fração proteica do HDL colesterol) são Apo-Al e Apo-All, além de Apo-C
e Apo-E. O HDL carrega cerca de 20-35% do colesterol plasmático total, sendo o responsável pelo
transporte reverso do colesterol (dos tecidos ao fígado). Conhecido como “bom colesterol”, é desejável
que seus níveis sejam os mais elevados possíveis. Níveis reduzidos de HDL estão relacionados a um
maior risco de desenvolvimento de doença cardíaca coronariana, como fator de risco independente,
pois se associam fisiologicamente a uma menor deposição de lipídeos em placa ateromatosa. Assim
valores de 55 mg/dL para homens e 45 mg/dL para mulheres são considerados ponto de corte para
risco cardíaco. Abaixo deste ponto há um risco estatístico crescente inversamente proporcional aos
níveis, e acima, da mesma forma, há uma condição “protetiva” para doença cardíaca.

Valores aumentados: manutenção periódica de exercícios físicos; uso moderado de álcool (em
especial vinho e substâncias contendo antioxidantes); tratamento de insulina; terapia de reposição
hormonal em mulheres; dislipidemias; e uso de certos medicamentos (sinvastatina e similares).

33
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

Valores diminuídos: stress; obesidade; sedentarismo; história familiar; tabagismo; diabetes mellitus,
hipo e hipertireoidismo; doença hepática; nefrose; uremia; doenças crônicas e mieloproliferativas;
dislipidemias; doença de Tangier homozigota; deficiência familiar de HDL e apolipoproteínas
associadas; e uso de certos medicamentos (esteroides, diuréticos tiazídicos, bloqueadores beta-
adrenérgicos, neomicina, fenotiazinas).

Referência: 10 a 19 anos = Maior ou igual a 35,0 mg/dL;

2 a 19 anos = Maior ou igual a 40,0 mg/dL;

> 19 anos = Maior ou igual a 40,0 mg/dL.

LDL
Avaliação de dislipidemias; avaliação de risco para doença coronariana. As LDL são sintetizadas no
fígado, sendo responsáveis pelo transporte do colesterol a partir do fígado para os tecidos periféricos.

Valores aumentados: risco de doença cardíaca coronariana; hipercolesterolemia familiar;


hiperlipidemia familiar combinada; diabetes mellitus; hipotireoidismo; síndrome nefrótica;
insuficiência renal crônica; dieta hiperlipídica; gravidez; mieloma múltiplo; porfiria; anorexia
nervosa; e uso de medicamentos (esteroides anabolizantes, betabloqueadores anti-hipertensivos,
progestina, carbamazepina).

Valores diminuídos: doença crônica; abetalipoproteinemia; e uso de estrogênios.

Referência: 2 a 19 anos: Ótimo = < 100 mg/dL;

desejável = 100-129 mg/dL;

limítrofe = 100-159 mg/dL;

alto = 169-189 mg/dL;

muito alto = > 189 mg/dL;

desejável = < 110 mg/dL.

> 19 anos: elevado = > 129,0 mg/dL;

limítrofe = 110,0 a 129,0 mg/dL.

VLDL
Avaliação de risco cardíaco. Extraído por cálculo dos triglicerídeos.

Referência: 10-50 mg/Dl.

Triglicerídeos (TG)
Os TG são encontrados primariamente nos quilomícrons e nas VLDL. No plasma de indivíduos em
jejum, os quilomícrons estão geralmente ausentes, de modo que os triglicerídeos fornecem uma

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

estimativa razoavelmente boa das VLDL. A utilidade das VLDL ou dos triglicerídeos como indicador
de risco de coronariopatia tem sido muito controvertida.

No início da década de 80, a opinião prevalente era a de que os níveis de triglicerídeos não eram
indicadores importantes de coronariopatia.

Os TG são moléculas compostas de uma molécula de glicerol com três moléculas de ácidos
graxos, que podem ser saturados ou insaturados. Os TG ocorrem em animais e vegetais; em
humanos podem ser provenientes de fontes exógenas, por ingestão ou endógenas por síntese
primariamente hepática. Têm como função permitir ao organismo a estocagem de moléculas
com longas cadeias de carbono, úteis em processos de formação de energia em estados de
jejum prolongado. Estas moléculas altamente energéticas constituem 95% das gorduras
estocadas nos tecidos, sendo transportadas no plasma nas lipoproteínas (VLDL, quilomícrons
e LDL).

Interpretação
Diagnóstico e acompanhamento de dislipidemias e avaliação de amostra lipêmicas. Quando os TG
são metabolizados, seus ácidos graxos são liberados, havendo fornecimento de energia, enquanto
sua porção glicerol é reciclada para a formação de outros TG.

A manutenção dos níveis plasmáticos de TG depende de uma série de fatores metabólicos e


orgânicos, sendo reconhecido que, após a ingestão de gordura, suas concentrações encontram-se
em níveis elevados.

As concentrações séricas de TG devem ser avaliadas levando-se em consideração que seus níveis
são extremamente variáveis, sendo que determinações separadas por um ou dois dias podem
apresentar resultados muito diferentes. Portanto, valores elevados devem ser confirmados em
ocasiões posteriores. Os níveis de TG não são normalmente encarados como fatores independentes
de risco para doença cardíaca coronariana.

Valores aumentados: dislipidemias (deficiência de lipoproteína lipase, hipertrigliceridemia


familiar); doenças hepáticas, xantomas; pancreatites; síndrome nefrótica; doenças de estocagem;
hipotireoidismo; diabetes mellitus; alcoolismo; gota; gravidez; doenças agudas; uso de certos
medicamentos (contraceptivos orais, estrogênios em altas dosagens betabloqueadores,
hidroclorotiazida, esteroides anabolizantes, corticosteroides).

Certos valores estão associados a algumas condições: até 250 = não associado a nenhum
estado patológico; 250-500 = associado à doença vascular periférica; superior a 500
= associado a risco de pancreatites; superior a 1.000 = associado às hiperlipidemias,
especialmente tipo I e V, risco de pancreatites; superior a 5000 = associado a xantoma eruptivo
e hepatoesplenomegalia.

Valores diminuídos: abetalipoproteinemias; desnutrição; alteração em hábitos dietéticos recentes


(especialmente regimes); perda de peso recente; exercício vigoroso e uso de medicamentos
(bloqueadores de receptores alfa-1).

35
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

Quadro 2. Referências 2.

Referência: > 19 anos = Ótimo < 150 mg/dL


Limítrofe 150-199 mg/dL

Alto 200-499 mg/dL

Muito Alto > 499 mg/dL

10-19 anos Até 130 mg/dL

2-9 anos Até 100 mg/dL

Sódio
Frequentemente as anormalidades eletrolíticas, tanto do ponto de vista clínico quanto em termos de
valores laboratoriais anormais, envolvem o sódio. Este aspecto se deve ao fato de o sódio ser o cátion
mais importante do organismo, tanto do ponto de vista quantitativo quanto pela sua influência na
manutenção da eletroneutralidade.

Alguns problemas técnicos na determinação do sódio podem afetar os resultados. Durante muitos
anos, a principal técnica de determinação do sódio e potássio foi a fotometria de chama. Desde
1980, a instrumentação foi se modificando até a introdução de eletrodos seletivos para íons (ESI).
Muitos laboratórios ajustam automaticamente os resultados do sódio obtidos através de ESI de
modo a fazê-los corresponder aos valores fornecidos pela fotometria de chama.

A concentração sanguínea de sódio pode estar diminuída em decorrência de grandes quantidades


de glicose. A presença de grandes quantidades de proteínas séricas, ou de lipídios pode diminuir
artificialmente o nível sérico de sódio quando este for medido por meio de fotometria de chama.
Um problema está relacionado com a colheita de uma amostra no mesmo braço que já possui uma
linha intravenosa (IV); isso geralmente ocorre quando o técnico não consegue encontrar uma veia
no lado oposto. Todavia, esta prática pode resultar em alguma interferência devido ao conteúdo do
sistema IV.

Interpretação
Avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico.

Valores aumentados: perda excessiva de água através da pele, pulmões e rins; diabetes insipidus;
acidose diabética; síndrome de Cushing; coma; e doença hipotalâmica.

Valores diminuídos: diarreia; vômito; abuso de diuréticos; pielonefrite crônica; acidose metabólica;
acidose tubular renal; diurese osmótica; e insuficiência adrenocortical primária e secundária.

Interferentes: esteroides anabolizantes, corticosteroides, estrógenos, metildopa, anticoncepcionais


orais, bicarbonato de sódio, anfotericina B, captopril, carbamazepina, agentes anti-inflamatórios,
vasopressina.

Referência: 135-144 mEq/L.

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BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

Potássio
O nível de potássio no soro é cerca de 0,4-0,5 mEq/L, maior do que o nível de potássio no sangue
total ou no plasma. Esta diferença é atribuída, pelo menos em parte, ao potássio liberado das
plaquetas durante a coagulação.

As amostras de soros podem apresentar um aumento artificial do nível de potássio além do aumento
produzido pela coagulação normal em pacientes com contagens de leucócitos ou plaquetas
muito elevadas.

A concentração de sódio é aproximadamente igual no soro, no plasma e no sangue total. Os valores


do potássio aumentam de 10-20% se o paciente, antes da punção venosa, seguir o hábito comum
de abrir e fechar a mão após a aplicação do torniquete ao braço. Algumas vezes, o potássio pode
estar aumentado em amostras de pacientes devido à hemólise dos eritrócitos, que infelizmente,
constitui mais amiúde um artefato de laboratório produzido durante a punção venosa ou durante o
processamento da amostra após a punção. Por isso, a observação de uma cor vermelha do plasma
ou do soro indica geralmente valores muito imprecisos do potássio.

Interpretação
Avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico. O potássio corpóreo corresponde a 50 mEq/Kg. A
hipocalemia pode ser devida a redução da ingestão, troca de potássio no interior da célula, perda de
potássio renal ou extrarrenal ou uma combinação destes fatores.

Valores aumentados: infusão rápida de vitamina K.

Valores diminuídos: vômitos prolongados; diarreia; acidose tubular renal; insuficiência renal;
síndrome de Fanconi; síndrome de Cushing; e administração de cortisona ou testosterona.

Interferentes: bloqueadores adrenérgicos, angiotensina, digoxina epinefrina, heparina, lítio,


penicilina, tetraciclina, e aspirina.

Referência: 3,9 – 5,1 mEq/L.

Magnésio
O magnésio é o quarto cátion mais comum do organismo e o segundo cátion intracelular mais
comum. Cerca da metade localiza-se nos tecidos moles e nas células musculares, e a outra metade,
no osso. Apenas 1-5% são de localização extracelular. A maior parte do magnésio corporal provém
da ingestão alimentar. Cerca de um terço do magnésio dietético sofre absorção no intestino delgado.
O magnésio corporal é excretado pelos rins, sobretudo por meio de filtração glomerular. Além disso,
ocorre alguma reabsorção tubular.

Aproximadamente 33% do magnésio sérico estão ligados às proteínas séricas, enquanto 15% são
complexados, e cerca de 50% estão livres, na forma ionizada. Por outro lado, 75% da fração ligada às

37
UNIDADE I │ BIOQUÍMICA CLÍNICA

proteínas estão ligados à albumina, e a maior parte do restante, à alfa-1 e alfa-2 globulina. Portanto,
a albumina transporta cerca de 30% do magnésio sérico total.

O magnésio é importante na síntese de proteínas, na ativação enzimática e na fosforilação oxidativa.


Influencia a troca renal de íons potássio e hidrogênio e afeta os níveis de cálcio. Além disso,
desempenha importante papel no controle do músculo pelo sistema nervoso em nível de junção
neuromuscular, que retarda a transmissão de impulsos neuromusculares ao inibir a acetilcolina. Os
principais sintomas clínicos dos distúrbios do magnésio são neuromusculares.

A deficiência de magnésio aumenta a excitabilidade das fibras musculares devido à maior atividade
da acetilcolina; este processo manifesta-se na forma de tremor muscular, que pode progredir
para convulsões e tetania. As anormalidades mentais incluem confusão, ansiedade e alucinação.
Já o excesso de magnésio exibe antagonismo da transmissão do impulso nervoso, resultando em
fraqueza muscular. O magnésio também exerce algum efeito sobre o músculo cardíaco. Seus níveis
diminuídos podem produzir arritmias cardíacas ou agravá-las, enquanto os níveis tóxicos podem
estar associados a bloqueio cardíaco.

Avaliando os exames laboratoriais, conclui-se que os eritrócitos contêm duas a três vezes a
concentração de magnésio encontrada no soro. Por isso, a hemólise por artefato pode provocar um
aumento significativo nos valores da dosagem. O músculo esquelético contém cerca de 10 vezes a
concentração sérica.

Interpretação
Avaliação de distúrbios hidroeletrolíticos. O magnésio é um importante íon ativador, participando
da função de várias enzimas envolvidas nas reações de transferência de fosfato, exercendo efeitos
fisiológicos no sistema nervoso.

A concentração plasmática normal é de 1,5 a 2,5 mEq/L, com cerca de um terço ligado à proteína
e dois terços existindo como cátion livre. A excreção do íon magnésio ocorre via renal. A
presença de concentrações alteradas de magnésio no plasma provoca alterações associadas com
o cálcio.

Valores aumentados: terapia diurética; hiperaldosteronismo; hiperparatireoidismo; hipertireoidismo;


síndrome de Bartter; hipercalcemia; e transplante de rim.

Valores diminuídos: diarreia crônica; desvio do intestino delgado; abuso de laxantes; desnutrição;
e alcoolismo.

Referência: 1,65 – 2,05 mEq/L.

Fósforo
Os compostos que contém fósforo estão presentes em todas as células e participam de muitos
processos bioquímicos importantes, fazendo com que os fosfatos exerçam papel fundamental no

38
BIOQUÍMICA CLÍNICA │ UNIDADE I

metabolismo humano. DNA e RNA contêm fósforo, assim como a maioria das coenzimas e moléculas
de reserva energética, por exemplo.

Grande parte do fósforo corporal entra na composição dos compostos de fosfato. Cerca de 80-85%
do fósforo corporal são encontrados no osso e cerca de 10% no músculo esquelético. A maior parte
do fósforo corporal é intracelular, constituindo o ânion intracelular mais abundante.

O fósforo faz parte de compostos fosfolipídicos em todas as membranas celulares. É obtido através
dos alimentos e absorvido no intestino delgado. Cerca de 90% são extraídos do soro pelo rim,
enquanto 85-90% são normalmente reabsorvidos pelos túbulos renais proximais.

Os níveis séricos de fósforo mudam consideravelmente durante o dia. Assim, os valores são
habitualmente mais elevados no final da tarde e à noite do que pela manhã. Parte desta flutuação
decorre de fatores dietéticos e parte resulta de desvios que ocorrem entre os compartimentos
intracelulares e extracelulares.

A administração de glicose determina um desvio temporário do fósforo do compartimento


extracelular para o intracelular. Se a carga de glicose for administrada por via oral, observa-se a
ocorrência de baixos níveis séricos de fósforo dentro de um período de 2 horas pós-prandial, sendo
os valores de pré-ingestão readquiridos dentro de um período de cerca de 5 horas pós-prandial.

Interpretação
Avaliação do metabolismo do fósforo; diagnóstico da diminuição da filtração glomerular e disfunções
da reabsorção tubular renal. É difícil compreender completamente as causas de concentrações
alteradas de fósforo sanguíneo, devido ao fato de que mudanças transcelulares, é a maior causa de
hipofosfatemia. O fósforo sanguíneo pode ser resultado de absorção intestinal, liberação do espaço
intracelular e perda óssea.

Em indivíduos sadios, estes processos são relativamente constantes e facilmente regulados pela
excreção renal ou reabsorção do fosfato. Distúrbios nestes processos podem alterar as concentrações
de fósforo no sangue, sendo a perda da função regulatória renal o fator mais importante neste
processo. Cerca de 20-25% do fósforo sérico está na forma inorgânica; e o fósforo é o ânion intracelular
predominante. Níveis diminuídos de fósforo sérico são comuns em pacientes hospitalizados, e
embora a maioria dos casos seja moderada, quando em níveis severos podem requerer reposição.

Valores aumentados: diminuição da filtração glomerular; aumento de reabsorção tubular


(acromegalia, anemia falciforme); aumento da liberação intracelular (neoplasias, doença de Paget,
tumor ósseo osteolítico, infância); aumento da carga de fosfato; obstrução intestinal alta; sarcoidose;
e deficiência de magnésio.

Valores diminuídos: perda renal ou intestinal; uso de medicamentos (hiperparatireoidismo,


gota); diminuição da absorção inicial (desnutrição, vômitos, diarreia); e absorção intracelular
de fosfato (alcoolismo, diabetes mellitus, acidose, uso de salicilatos, síndrome de Cushing,
hipotermia prolongada).

Referência: adultos = 2,5 a 4,5 mg/dL;


crianças : 4,0 a 7,0 mg/dL.

39
CONTROLE DE
QUALIDADE EM UNIDADE II
LABORATÓRIO
CLÍNICO
O Controle de Qualidade (CQ) foi criado para se evitar erros simples, nos processos de manuseio,
coleta, transporte e armazenagem da amostra, que alteram os resultados dos exames laboratoriais.
Então, devem ser seguidos os padrões para assegurar que os resultados demonstrem com fidelidade
o estado clínico do paciente.

A informação produzida pelo laboratório clínico deve satisfazer as necessidades de seus clientes
e possibilitar a determinação e a realização correta de diagnóstico, tratamento e prognóstico
das doenças.

A rotina de trabalho dos profissionais envolvidos no laboratório clínico independe da demanda


que pode variar de poucos exames diários à carga de trabalho extenuante. Todos os esforços devem
ser realizados com constante verificação e busca assídua do erro, no sentido de produzir dados de
confiabilidade e exatidão firmemente estabelecidos favorecendo o correto diagnóstico das patologias.

Atualmente, o monitoramento e a manutenção do desempenho laboratorial foram consideravelmente


aumentados por imposição de sistemas reguladores internos e externos pelos poderes de fiscalização
e licenciamento.

40
CAPÍTULO 1
Sistema de Qualidade

Metas para implantar um Sistema


de Qualidade
O objetivo de implantar um Sistema de Controle de Qualidade (SCQ) é reconhecer e minimizar os
erros analíticos no laboratório, permitindo avaliar o desempenho do mesmo. Tem por finalidade
a obtenção de resultados confiáveis e seguros; para atingir esse objetivo, a equipe de garantia da
qualidade do laboratório deve:

»» garantir a qualidade de todos os resultados obtidos na rotina diária;

»» tomar providências imediatas para eliminar as causas das não conformidades


encontradas através de ações corretivas;

»» realizar medidas preventivas para evitar uma nova ocorrência das não conformidades
encontradas.

No Brasil, os programas de controle da qualidade em laboratório clínico foram introduzidos na


década de 1970-1980, pelo Programa Nacional de Controle da Qualidade (PNCQ) da Sociedade
Brasileira de Análises Clínicas  (SBAC) e do Programa de Excelência para Laboratórios Clínicos
(PELM) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

Há também no mercado, Programas de CQ gerenciados por empresas produtoras de insumos


laboratoriais.

Implantação
Na implantação de um SCQ no laboratório clínico, a gerência deve considerar alguns fatores,
tais como:

»» conscientização do pessoal do laboratório quanto à importância de se implantar o


controle da qualidade e consequentemente, a participação e colaboração efetiva de
todos os colaboradores;

»» preparação e/ou aquisição de amostras-controles;

»» estabelecimento dos Limites Aceitáveis de Erro (LAE) ou Limites de Controle (LC)


para cada analito da amostra-controle;

»» confecção dos cartões de controle (mapas de controle) com base nas médias e LAE
para cada método analítico;

41
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

»» lançamento diário dos resultados obtidos com as análises da amostra controle nos
cartões de controle;

»» exame diário de cada cartão de controle para reconhecer os resultados “dentro de


controle” e os resultados “fora de controle”;

»» exame semanal e mensal dos cartões de controle para detectar tendências, desvios,
perda de precisão, perda de exatidão e, quando detectados proceder as correções
indicadas e tomar providências para evitar nova ocorrência;

»» análise das possíveis causas dos resultados “fora de controle”: reagentes, padrões,
equipamentos etc.;

»» correção das causas de “resultados fora de controle”, quando ocorrerem.

Nos laboratórios clínicos podem ser empregados:

»» Controle Interno da Qualidade;

»» Controle Externo da Qualidade;

»» Ensaios (Testes) de Proficiência.

O componente do SCQ, no laboratório clínico pode ser definido como toda a ação sistemática
necessária para dar confiança aos serviços de laboratório a fim de atender as necessidades de saúde
do paciente e prevenir a ocorrência de erros. Esse processo requer ensaios regulares dos produtos de
controle de qualidade em paralelo com as amostras dos pacientes e comparação dos resultados do
controle de qualidade com limites estatísticos específicos. É um princípio básico do CQ, no qual os
valores laboratoriais relatados devem corresponder aos valores corretos ou previstos. Dessa forma,
presumindo que há alguns espécimes para os quais são conhecidos os valores esperados de análise,
idealmente quando essas amostras forem analisadas pelo laboratório, os valores reportados devem
corresponder exatamente a esses valores.

Os resultados dos CQs são utilizados para validar os resultados do analito do paciente. Uma vez
validado, esses resultados podem então ser utilizados para o diagnóstico, prognóstico ou para o
planejamento de tratamento. Contudo, um programa de CQ auxilia na avaliação das condições
sob as quais os testes controle são conduzidos. Se as condições de trabalho forem diferentes das
condições do teste controle, esse programa não estará avaliando o trabalho do laboratório e sim as
condições usadas para fazer os controles.

A rigorosa execução do SCQ fornece resultados confiáveis e de alta utilidade. Um afrouxamento


na abordagem do programa, com um equivalente abrandamento no manuseio e avaliações das
amostras, provoca redução na confiabilidade dos resultados. Dessa forma, as técnicas de controle
devem estar orientadas para o aumento da segurança dos resultados, pelo aperfeiçoamento da
exatidão, pela precisão, pela sensibilidade e especificidade de cada método.

O CQ enfatiza o processo como única forma de efetivamente garantir o produto final com boa
qualidade. Porém, se esse ideal não puder ser atingido, então a linha operacional do laboratório
deve pelo menos ser mantida de maneira reproduzível.

42
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Infraestrutura física e ambiental


A segurança nas atividades laboratoriais e a proteção do pessoal e do meio ambiente são essenciais
na prática moderna do laboratório destinado às atividades farmacêuticas: de pesquisa ou ensino,
de produção ou controle de medicamentos e alimentos, de diagnóstico laboratorial e outras.
A prevenção ou redução do risco de desenvolver doença profissional. Por exposição a diversos
agentes, presentes no ambiente de laboratório, podem ser alcançadas pelo uso de práticas seguras
nas atividades laboratoriais e de outras medidas que visam preservar a saúde e o meio ambiente.

Organização estrutural e operacional


do Laboratório
O ambiente laboratorial deve ser adequadamente projetado e dimensionado de modo a oferecer
condições confortáveis e seguras de trabalho. As áreas de trabalho de maior risco são as que contêm
manuseio de produtos químicos e biológicos. Essas têm de ser separadas das de menor risco, ou
seja, da área administrativa. O ambiente de laboratório também deve oferecer boas condições de
iluminação, ventilação, temperatura, umidade, circulação e outras que permitam a realização do
trabalho de forma confortável e produtiva.

A organização estrutural e funcional do laboratório deve, ainda, prever o mobiliário, as comunicações,


o tratamento acústico, as linhas de serviços (gás, água, vácuo, ar comprimido, vapor, eletricidade,
esgotamento sanitário), as barreiras de controle e de contenção, os equipamentos de combate a
incêndio, entre outras instalações.

Na confecção do projeto é preciso cumprir as exigências legais vigentes quanto às especificações da


arquitetura e dos padrões de segurança para laboratório, como espaço físico, construção resistente
ao fogo com isolamento de algumas áreas, número e local das saídas de emergência, largura dos
corredores, alarme de proteção automático contra incêndio, iluminação de segurança, abastecimento
e drenagem de água. O projeto de edificação e das instalações do laboratório deve-se basear na
abrangência de atividades a serem realizadas, nos materiais e produtos empregados, no espaço físico
e no dimensionamento necessário para a execução das atividades e nas condições de segurança dos
trabalhadores e do meio ambiente Ao realizar o planejamento, é preciso considerar a necessidade de
redimensionamento futuro, decorrente de aperfeiçoamento ou substituição dos métodos empregados
e de ampliação da área de trabalho, ou mesmo de separação das áreas de trabalho.

Quanto à distribuição e ao espaço físico das áreas de trabalho no laboratório, devem ser examinados
os aspectos operacionais de cada tipo de atividade, as vias de acesso, o fluxo das atividades, a
circulação e o número de analistas nas áreas a serem definidas. O estudo das vias de acesso tem de
considerar o transporte de materiais, os reagentes, os equipamentos ou amostras e o deslocamento
de analistas entre as diversas áreas do laboratório. Também deve ser levado em consideração o
fluxograma das atividades, permitindo o acesso a áreas de maior risco apenas a pessoas autorizadas,
conforme estabelecido no organograma funcional do laboratório. Adicionalmente, quanto mais bem
distribuído for o espaço destinado às atividades específicas, mais fácil será o acondicionamento do
ambiente e das barreiras de controle e de contenção.

43
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

Estrutura física
A infraestrutura física do laboratório clínico e do posto de coleta deve atender aos requisitos da RDC/
ANVISA no 50, de 21/2/2002, suas atualizações ou outro instrumento legal que venha substituí-la.

Toda construção, reforma ou ampliação na estrutura física dos estabelecimentos deve ser precedida
de aprovação de projeto arquitetônico junto à autoridade sanitária local.

Garantir a acessibilidade a todas as pessoas com dificuldade de locomoção segundo o estabelecido


na Lei Federal no 10.098/2000 ou a que vier substituí-la, e ABNT-NBR 9050.

Recursos Humanos
O Setor denominado de Recursos Humanos deverá:

»» possuir o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO;

»» possuir o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA;

»» assegurar que o laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial mantenham


atualizados e disponibilizem, a todos os funcionários, instruções escritas de
biossegurança;

»» fornecer aos funcionários equipamentos de proteção individual e coletiva de acordo


com as atividades desenvolvidas;

»» manter registro das vacinações dos funcionários;

»» manter registro das capacitações realizadas.

Documentação exigida
A documentação básica e fundamental para o funcionamento será:

»» prova de relação contratual entre a empresa e o seu responsável técnico, quando


necessário;

»» prova de habilitação legal para o exercício da responsabilidade técnica do


estabelecimento, expedida pelos respectivos Conselhos Regionais, quando for o caso;

»» planta ou projeto, com o respectivo layout;

»» relação das atividades exercidas pela empresa ou estabelecimento, com descrição


do respectivo fluxo;

»» relação de profissionais técnicos habilitados com as respectivas especificações;

»» relação de equipamentos ou instrumentos existentes na empresa ou estabelecimento;

»» termo de responsabilidade assinado pelo responsável técnico;

44
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

»» Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde, de acordo com a


legislação vigente;

»» carteira de identidade profissional com inscrição nos respectivos conselhos de


classe;

»» Contrato de Serviços terceirizados e da licença de funcionamento da contratada,


quando for o caso;

»» Certificado de Controle de Pragas Urbanas e limpeza da caixa d’água;

»» laudo de controle da qualidade da água;

»» outros documentos, conforme critério da autoridade sanitária competente.

Observações:

Outras exigências poderão ser solicitadas a critério da Vigilância Sanitária com base na vistoria e de
acordo com a estrutura e a complexidade do estabelecimento.

Os veículos que fazem o transporte do produto devem ser licenciados pela autoridade sanitária.

Espaço físico

Sala para coleta de material biológico


De uma forma geral, os estabelecimentos que são dotados de um único ambiente de coleta deverão
contar com sala específica e exclusiva no horário de coleta para esta finalidade, com dimensão
mínima de 3,6 m2; possuir pia para lavagem das mãos; mesa e/ou bancada para apoiar o material
de coleta e o material coletado.

O local deve ter janelas, ser arejado, com espaço para deitar ou sentar o usuário; portanto, as
superfícies devem ser laváveis.

De acordo com a RDC no 50/2002 ANVISA/MS, as dimensões físicas e a capacidade instalada são
as seguintes:

»» box de coleta = 1,5 metros. Caso haja apenas um ambiente de coleta, este deve ser
do tipo sala, com 3,6 m2;

»» um dos boxes deve ser destinado à maca e com dimensões para tal;

»» os estabelecimentos que contarem com 02 (dois) boxes de coleta, obrigatoriamente,


possuirão no mínimo, 01 (um) lavatório localizado o mais próximo possível dos
ambientes de coleta;

»» área para registro dos usuários;

»» sanitários para usuários;

45
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

»» número necessário de braçadeiras para realização de coletas (1 para 15 coletas/


hora);

»» para revestir as paredes e pisos do box de coleta e técnica em geral, deve-se utilizar
material de fácil lavagem, manutenção e sem frestas; e

»» insumos para coleta deverão estar disponibilizados em quantidade suficiente e de


forma organizada.

Biossegurança
Entende-se como incorporação do princípio da biossegurança, a adoção de um conjunto de medidas
voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades que possam
comprometer a saúde do homem, o meio ambiente e, ainda, a qualidade dos trabalhos desenvolvidos.

Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e Equipamento de Proteção Coletiva (EPC)


destinam-se a proteger os profissionais durante o exercício das suas atividades, minimizando o risco
de contato com sangue e fluídos corpóreos.

São EPI: óculos, gorros, máscaras, luvas, aventais impermeáveis e sapatos fechados.

São EPC: caixas para material perfurocortante, placas ilustrativas, fitas antiderrapantes etc.

Os técnicos dos postos de coleta devem usar avental, luvas e outros EPI que devem ser removidos e
quando passíveis de esterilização, guardados em local apropriado antes de deixar a área de trabalho.
Devem-se usar luvas de procedimentos, adequadas ao trabalho em todas as atividades que possam
resultar em contato acidental direto com sangue e materiais biológicos. Depois de usadas as luvas
devem ser descartadas.

Quando houver um acidente com material biológico envolvendo face, olhos e mucosas deve-se lavar
imediatamente todas as partes atingidas com água corrente.

Avaliação e representação dos


riscos ambientais
Avaliação dos riscos ambientais é utilizada para reduzir o risco de manuseio de materiais e fornecer
proteção aos trabalhadores e ao meio ambiente. Essa análise deve basear-se na informação válida
sobre a periculosidade ou a patogenicidade do agente específico.

Juntamente, a avaliação e a representação de riscos ambientais podem ser realizadas pela


elaboração do Mapeamento de Riscos Ambientais (MRA), uma técnica empregada para levantar o
maior número possível de informações sobre os riscos existentes nos ambientes de trabalho. Essa
técnica foi desenvolvida na Itália, em 1960, para auxiliar na investigação e no controle dos riscos
ambientais, contando com a participação dos trabalhadores nas ações de planejamento e controle
da saúde nos locais de trabalho.

46
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

O MRA permite fazer um diagnóstico da situação de segurança e saúde do trabalho nas empresas,
com a finalidade de estabelecer medidas preventivas. Além dos riscos físicos, químicos e biológicos,
é preciso mapear os riscos ergonômicos, como postura inadequada, ritmo intenso e períodos
prolongados de trabalho, situação de estresse, entre outros. Esses tipos de riscos geralmente causam
desgastes físico e mental, instabilidade emocional e até mesmo depressão. Os riscos de acidentes
também têm de ser avaliados, pois podem gerar lesões temporárias, definitivas e até a morte.

Classificação dos Principais Riscos Ocupacionais em Grupos, de Acordo com sua


Natureza e a padronização das Cores Correspondentes. Modificado a partir de:
MANUAL DE BIOSSEGURANÇA; 2002.

Quadro 3.

Grupo 1 Grupo2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo5


Verde Vermelho Marrom Amarelo Azul

Riscos físicos Riscos Riscos Biológicos Riscos ergonômicos Riscos de acidentes


químicos
Ruídos Poeiras Vírus Esforço físico intenso Arranjo físico inadequado
Vibrações Fumos Bactérias Levantamento e transporte Máquinas e equipamentos sem
manual de peso proteção
Radiações Névoas Protozoários
ionizantes Exigência de postura Ferramentas inadequadas ou
Neblinas Fungos
inadequada defeituosas
Radiações não
Gases Parasitas
ionizantes Controle rígido de Iluminação inadequada
Vapores Bacilos produtividade
Frio Eletricidade
Substâncias, Imposição de ritmos
Calor Probabilidade de incêndio ou
compostos excessivos
explosão
Pressões ou produtos
Trabalho em turno e noturno
anormais químicos Armazenamento inadequado
Jornadas de trabalho
Umidade Animais peçonhentos
prolongadas
Outras situações de risco que
Monotonia e repetitividade
poderão contribuir para a
Outras situações ocorrência de acidentes
causadoras de stress físico
e/ou psíquico

Fonte: MANUAL DE BIOSSEGURANÇA; 2002.

A elaboração e a apresentação do MRA na forma gráfica são atribuições da Comissão


Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA). O MRA fornece dados importantes que
devem ser considerados no planejamento e na execução do Programa de Prevenção
de Riscos Ambientais (PPRA) em todas as suas bases.

O objetivo principal do MRA é conscientizar e minimizar os riscos a que os


trabalhadores estão expostos. As metas específicas são:

»» reunir as informações necessárias para estabelecer o diagnóstico da


situação de segurança e saúde no trabalho na empresa;

»» possibilitar durante sua elaboração, a troca e a divulgação de informações


entre os trabalhadores;

47
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

»» estimular sua participação nas atividades de prevenção.

Durante sua elaboração deve-se contar com a participação de todos os


trabalhadores da instituição e com a assessoria do Serviço Especializado em
Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT), de acordo com a
Norma Regulamentadora 4 (NR 4 – Anexo 7) do MTE.

As principais etapas de elaboração do MRA são:

»» conhecer o processo de trabalho no local analisado;

»» identificar os riscos ambientais existentes no local;

»» estabelecer as medidas de controle existentes e sua eficácia;

»» identificar os indicadores de saúde;

»» verificar os levantamentos ambientais já realizados no local;

»» elaborar o mapa de riscos, sobre a planta baixa ou croqui do ambiente de


trabalho, indicando os tipos de risco.

1a etapa: devem-se examinar quatro elementos fundamentais: o elemento


humano (os trabalhadores), o trabalho (as atividades desenvolvidas), o material (os
instrumentos e materiais de trabalho) e o meio ambiente (o ambiente de trabalho).

2a etapa: identificam-se os riscos existentes, utilizando um roteiro de abordagem


e a classificação dos riscos. Para cada elemento dos grupos de agentes de riscos
ocupacionais podem ser levantados os efeitos e danos à saúde do trabalhador.

3a etapa: estabelecem-se as medidas preventivas de proteção coletiva, de


organização de trabalho, de proteção individual e de higiene e conforto.

4a etapa: identificam-se os indicadores de saúde, representados por queixas mais


frequentes, acidentes de trabalhos, doenças ocupacionais diagnosticadas e faltas
ao trabalho.

5a etapa: verificam-se os levantamentos ambientais já realizados e realiza-se a


avaliação ambiental, que consiste na medição e no registro dos riscos ambientais.
Nessa avaliação, é preciso observar os agentes que foram monitorados, os métodos
empregados para detectar cada agente, os equipamentos utilizados para quantificar
os agentes, as tabelas com os resultados da medições feitas, os setores e pontos
em que foram ultrapassados os limites de tolerância e a observância ou não das
medidas de controle propostas.

6a etapa: realiza-se um relatório dos riscos encontrados e elaborado o MRA. Depois de


discutido e aprovado pela CIPA, o MRA, completo ou setorial, deve ser afixado em cada
local analisado, de forma claramente visível e de fácil acesso aos trabalhadores.

Faça uma análise sintética e exponha suas considerações sobre o que vimos até aqui.

48
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Pessoal Técnico selecionado e treinado


No Brasil, são aptos a serem responsáveis técnicos e emitir determinados laudos de exames clínicos:
farmacêuticos, biomédicos, biólogos, médicos e profissionais da química (bioquímicos e químicos)
desde que devidamente habilitados por seus respectivos conselhos profissionais:

»» CRF - Conselho Regional de Farmácia;

»» CRBM - Conselho Regional de Biomedicina;

»» CRBio - Conselho Regional de Biologia;

»» CRM - Conselho Regional de Medicina;

»» CRQ - Conselho Regional de Química.

Procedimento de qualificação profissional


O laboratório deve assegurar a competência de todos aqueles que, por falta de capacitação técnica,
possam afetar a qualidade do laboratório. Para isso, devem ser estabelecidos procedimentos que
descrevam, no mínimo:

»» todos os cargos do laboratório;

»» qualificação mínima necessária para atuar em determinado cargo;

»» sistemática capaz de identificar as necessidades de treinamento para cada cargo-


chave e, quando necessário, proporcioná-lo.

Quando for realizado treinamento interno (como treinamentos práticos para a operação de
determinado equipamento), deverá ser registrado adequadamente. Quando necessário, devem ser
previstas reciclagens de treinamentos para os funcionários. Para facilitar o gerenciamento dessa
reciclagem, devem ser estabelecidos cronogramas de treinamento.

Dispositivos de medição e ensaios de boa


qualidade e calibrados

Procedimento de validação de metodologia


Nas metodologias analíticas, a validação será fornecida por uma série de “testes” aplicados no
procedimento, os quais, na maioria dos casos, são avaliados por meio de ferramentas estatísticas.
Esses “testes” aplicados também são chamados de parâmetros de validação.

Os resultados do estudo de cada parâmetro de validação serão avaliados segundo critérios de


aceitação preconizados por diferentes legislações.

49
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

A validação deve ser realizada para toda metodologia não normalizada, criada ou desenvolvida pelo
próprio laboratório, ou para metodologias normalizadas que forem utilizadas fora de seu escopo,
ampliadas ou modificadas. Desta maneira, o laboratório deve apresentar um procedimento para
validação de metodologias, que deve estabelecer a geração de registros adequados que possam ser
utilizados como evidência objetiva da validação.

Independentemente de tratar-se de laboratório público ou privado, de prestação de serviços ou


pesquisa, a validação é uma ferramenta extremamente importante, pois irá demonstrar o nível
de confiança que se pode ter perante determinada metodologia. Portanto, uma metodologia
não validada será capaz apenas de produzir números, e não um resultado analítico preciso
e fidedigno.

Parâmetros que normalmente fazem parte de um processo de validação. Modificado


a partir de: GESTÃO DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO; 2009.

Parâmetro Definição
Expressa a concordância entre o valor encontrado e o valior aceito como verdadeiro ou
Exatidão
aceito como refrência

É a expressão da concordância entre vários resultados analíticos obtidos para uma mesma
Precisão
amostra.

Expressa o grau de dispersão entre uma série de medidas obtidas a partir de ensaios
Fidelidade
múltiplos em uma mesma amostra homogênea em determinadas condições.

É a resposta obtida em função da concentração do analito, deve ser estudada em um


Linearidade
intervalo de concentração apropriado.

Corresponde à menor quantidade de um analito que pode ser detectada, porém, não
Limite de Detecção
necessariamente quantificada como um valor exato.

Limite de Corresponde à menor quantidade de um analito que pode ser quantificada com extatidão e
Quantificação com uma fidelidade determinada.

Indica a capacidade do método em discriminar, com uma fidelidade estabelecida,


Sensibilidade
concentrações próximas de um analito.

Corresponde à capacidade de um método em determinar o analito de maneira inequívoca


Seletividade
na presença de outras substâncias susceptíveis de interferirem na determinação.

É uma medida de eficiência do processo de isolamento do analito de interesse da matriz


Recuperação
na qual se encontra presente.

É uma medida da capacidade de um método de não sofrer alterações em decorrência de


Robustez
pequenas variações, deliberadamente introduzidas nos parâmetros do método.

A estabilidade de um analito refere-se ao tempo durante o qual as soluções – padrão e da


Estabilidade amostra contendo o analito – podem ser utilizadas sem que haja decomposição apreciável
dentro das condições experimentais fixadas.

O intervalo de aplicação de um método corresponde ao intervalo – incluindo as


Intervalo de Aplicação concentrações inferior e superior – no qual o procedimento se revelou satisfatório do ponto
de vista da exatidão, fidelidade e linearidade.

Fonte: GESTÃO DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO; 2009

Analisando o conteúdo estudado até aqui, em sua opinião, qual o perfil ideal de um
Laboratório de Análises Clínicas de qualidade?

50
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Reagentes de qualidade

Teste de Proficiência
É um tipo de Programa de Controle Externo da Qualidade para laboratórios clínicos. Consiste em
amostras múltiplas de valor desconhecido, enviadas periodicamente aos laboratórios para realização
de ensaios ou de identificação. Os laboratórios são agrupados por metodologia, equipamento e
os resultados são comparados com os dos outros participantes. A avaliação é feita e reportada ao
laboratório participante.

Programas de acreditação ou credenciamento da


qualidade em Laboratório Clínico
Em 1962, o Colégio Americano de Patologistas (CAP) desenvolveu o primeiro Programa de
Acreditação específico para Laboratórios Clínicos. Este programa, como os demais de acreditação,
avalia o laboratório como um todo, abrangendo o sistema da qualidade, competência do pessoal,
preparo do paciente, equipamentos, reagentes, métodos, processos, controle interno e externo da
qualidade, segurança, laudos e o impacto de todos esses fatores sobre o atendimento ao cliente.
Portanto os programas de acreditação ou credenciamento da qualidade em laboratório clínico
diferem do controle da qualidade, por serem muito mais abrangentes.

No Brasil, existem hoje dois programas de acreditação ou credenciamento de sistemas da qualidade


de laboratórios clínicos patrocinados por sociedades científicas:

»» SBAC por meio do Departamento de Inspeção e Credenciamento da Qualidade (DICQ);

»» Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) através do Programa de Acreditação


de Laboratórios Clínicos (PALC).

As especificações dos Padrões (padrões calibradores), Calibradores (calibradores proteicos) e


Amostras Controle (materiais de controle) dependem das finalidades em que serão empregados.
Todos devem ser apropriados para o método analítico no qual será utilizado. Os Padrões e
Calibradores devem ter o valor estabelecido o mais exato possível. Qualquer erro ou incerteza no
seu valor refletirá na qualidade dos resultados obtidos com as amostras desconhecidas.

É de suma importância que os materiais de controle sejam homogêneos e estáveis. Deve-se evitar
ao máximo os erros durante a reconstituição dos frascos, empregando água de qualidade reagente e
pipetas calibradas para se obter a melhor exatidão possível. Os analitos presentes devem ser estáveis
durante o prazo de validade, tanto na forma liofilizada quanto após dissolução.

Materiais de referência Primários


São Padrões Primários (PP) obtidos de produtos químicos altamente purificados que podem ser
pesados ou medidos diretamente, para produzir uma solução cuja concentração seja conhecida

51
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

de maneira exata. A solução geralmente é aquosa, mas podem também ser preparados em
matrizes proteicas.

A IUPAC (União Internacional de Química Pura e Aplicada) propôs um grau de pureza de 9,98%
para os materiais de referência primários. Estas substâncias (materiais) devem ser pesadas
diretamente para o preparo das soluções padrões e são fornecidas com um certificado de análise
para cada lote. Tem que ser substâncias estáveis, de composição definida, que possam ser
secadas na temperatura de 104 a 110ºC, sem sofrer alteração em sua composição. Não podem
ser higroscópicos.

Materiais de referência Secundários


São padrões, cujas soluções não podem ser preparadas por pesagem direta do soluto. São
considerados Padrões Secundários (PS). A concentração dos PS é obtida normalmente pela análise
de uma alíquota através de um método de referência satisfatório, em que foi usado um PP para a
calibração do método.

Calibradores proteicos
São PS que surgiram no mercado para serem usados em equipamentos automáticos, uma vez que os
padrões aquosos não eram adequados.

Os Calibradores ou Multicalibradores são produzidos em uma matriz proteica e os analitos são


determinados através de métodos de referência calibrados com PP. Por terem a matriz proteica,
geralmente humana e apresentarem a viscosidade semelhante às amostras humanas, os calibradores
são bem adequados para uso em sistemas automáticos.

As limitações no uso de calibradores proteicos estão no fato da matriz proteica produzir respostas
diferentes para alguns analitos nos diferentes métodos de ensaios. Devido a essas limitações,
alguns órgãos de padronização dos EUA têm procurado desenvolver materiais para solucionar
esse problema.

Atualmente, o consenso para se obter maior exatidão é usar soros frescos congelados, padronizados
com métodos de referência, uma vez que estes materiais são a forma mais próxima, química
e fisicamente, dos soros de pacientes e também não possuem aditivos. No Brasil, a aquisição de
soros frescos congelados e padronizados é bastante difícil. É muito importante que os laboratórios
procurem avaliar a precisão e a exatidão de seus métodos, participando de programas de controle
interno e externo da qualidade.

Materiais de controle
Os Materiais de Controle (MC) ou Amostras Controle são empregados nos laboratórios clínicos
com a finalidade de se fazer o Controle Interno e Externo da Qualidade. Não devem ser usados em
procedimentos de calibração porque não têm graus definidos de incerteza.

52
CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

No Controle Interno da Qualidade, as amostras controle são empregadas com a finalidade de


monitorar a precisão, enquanto que em um Programa de Controle Externo da Qualidade
(PCEQ) avaliam a exatidão dos métodos analíticos. Os materiais de controle são fornecidos
com valores estabelecidos pelos fabricantes (média e faixa de variação permitida). A média
e a faixa de variação devem servir como orientação. É importante que os laboratórios
estabeleçam os seus próprios valores médios e os respectivos limites de variação ou desvio
padrão analítico.

Os materiais de controle são disponíveis na forma liofilizada ou líquida, sendo que as duas
formulações podem apresentar os efeitos da matriz, gerando respostas diferentes para os diversos
métodos de ensaio, principalmente em se tratando de dosagens enzimáticas. As amostras controle
líquidas necessitam de temperaturas mais baixas durante o transporte e armazenamento.

Água com grau reagente


No laboratório clínico a água é empregada como reagente químico e por esta razão, deve ser
purificada. Na preparação dos reagentes e soluções no laboratório clínico e mesmo na realização
das reações, é necessário o uso de uma água de qualidade reagente (água pura). Há alguns
anos, a destilação era o procedimento mais empregado para remover as impurezas que a água
contém em seu estado natural. Atualmente, a deionização tem sido mais empregada para
esta finalidade.

Controle da Qualidade da água deionizada

Existem inúmeras causas de erro no laboratório clínico provocadas pela água. O cloro empregado
na limpeza da água pode introduzir erros de até 25% na dosagem de cloretos e pode interferir em
vários testes de bacteriologia e enzimologia. Traços de metais ativam ou inibem várias reações e
podem causar erros consideráveis nas dosagens enzimáticas ou naquelas que utilizam enzimas
como reagentes.

A dimensão do erro provocado pela impureza da água dependerá da concentração do analito. Por
estas razões, a água do laboratório deve ser purificada por métodos adequados à utilização da
mesma. Como a deionização é o método mais empregado nas diversas finalidades, devemos ter a
preocupação de sempre testar a qualidade desta água.

Testes

»» Alcalinidade: adicionar 1 gota de fenolftaleína a 1% em 10 mL de água deionizada


recém obtida. O aparecimento de cor vermelha indica perda de a qualidade.

»» Silicatos: são os primeiros íons a aparecerem na água quando ela se torna imprópria.
Como o processo de dosagem de silicatos emprega os mesmos reagentes do fósforo
inorgânico, proceder da seguinte maneira: fazer a prova em Branco da dosagem do
fósforo. Resultado: não deve ocorrer a formação de cor azul visível e a absorbância
do Branco, lida contra água em 650 nm ou filtro vermelho (640 – 700) não deve ser

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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

superior a 0,010. Este resultado indica que a água deionizada está imprópria, pois
contém uma concentração de silicatos acima do aceitável, devendo ser feita a troca
ou a regeneração da resina.

Sistema de limpeza correta de vidrarias


A limpeza é utilizada para remover materiais não desejáveis, como sujeira física e/ou orgânica de
superfícies e objetos. Geralmente se faz com detergente, água e ação mecânica.

Desinfecção é um processo físico e/ou químico que destrói o microrganismo presente em objetos
inanimados, mas não necessariamente os esporos dos microrganismos.

Esterilização é um processo que procura destruir todas as formas de microrganismo, inclusive os


esporos, por meio de atividade química ou física.

Descontaminação é a desinfecção ou esterilização terminal de objetos e superfícies contaminadas,


com microrganismos patogênicos, tornando-os seguros para a manipulação.

Antissepsia é um procedimento no qual microrganismos presentes em tecidos são destruídos ou


eliminados após aplicação de agentes antimicrobianos.

Considerações gerais
O laboratório é uma área de risco em potencial devido aos materiais que são manuseados e às
técnicas que são aplicadas. Os riscos são aumentados devido à diversidade do trabalho. Conhecendo
as reações de rotina ou testes que serão realizados, deve-se ter cuidado em observar as possíveis
precauções.

Detalhes químicos específicos e o apropriado EPI é necessário para o conhecimento do técnico


de laboratório, visando manter a integridade física do funcionário responsável pela lavagem
do material.

Instruções

No caso da vidraria conter resíduos de ácidos e bases fortes, o produto deve ser neutralizado antes
de proceder a sua limpeza.

Antes mesmo de iniciar a lavagem, deve-se fazer uma inspeção prévia do material, descartando
aquele que estiver trincado ou quebrado.

Usar óculos de proteção, avental plástico, protetor facial e luvas de látex, na manipulação de misturas
oxidantes enérgicas, para limpeza da vidraria.

Sempre se certificar que o material a ser lavado esteja na temperatura ambiente, de modo a evitar
acidentes no ambiente de trabalho.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Processos de coleta e de conservação


das Amostras
O fator fundamental na qualidade do trabalho que se realiza no setor de Microbiologia constitui
em uma avaliação adequada da coleta e transporte das amostras a serem avaliadas. Isto resulta,
particularmente, na diversidade de germes que podem provocar doenças infecciosas e a alta
possibilidade de que a amostra possa ser contaminada pela abundante e variada flora saprófita
corpo humano.

A coleta e o transporte de amostras representam um ponto crítico devido à qualidade do


trabalho a ser realizado no laboratório de microbiologia. Estão, em grande parte, condicionados
à natureza das amostras e sua condição de chegada ao laboratório. Se o laboratório não recebe
uma amostra apropriada, não pode dar uma informação de utilidade clínica e em muitos
casos pode confundir e desviar o clínico do verdadeiro agente etiológico da enfermidade. Os
elementos de todo o processo devem ser claramente expressados, incluindo: lugar de coleta,
volume da amostra, número de amostras, qualidade do mesmo, manejo apropriado, forma de
transporte etc.

É importante ressaltar que o tratamento correto de amostra é de responsabilidade de todos os


envolvidos, sejam biomédicos, farmacêuticos-bioquímicos, médicos, enfermeiras, auxiliares,
transportadores e recepcionistas. Todos devem contribuir para atingir o objetivo comum.

O procedimento de armazenagem de amostra e seu respectivo controle têm como objetivo estabelecer
critérios para uma armazenagem adequada das amostras, bem como os devidos controles, para
garantir sua integridade durante o período no laboratório.

No armazenamento devem-se considerar todas as características importantes para assegurar


a integridade da amostra, principalmente aquelas informadas pelo cliente, como temperatura,
umidade, entre outras. Após a estocagem dentro das condições adequadas, essas condições devem
ser controladas para garantir que não ocorram variações capazes de alterar as características da
amostra. Esses controles devem ser gerenciados como registros da qualidade.

Esse processo também deve garantir o controle da localização das amostras, podendo ser criado
um sistema de “cadeia de custódia” que gerencia a retirada das amostras, identifica sua localização
original e/ou atual.

Etapas de manuseio de amostras como recebimento, identificação e armazenamento podem parecer


simples e sem importância, porém deve-se lembrar de que um erro nessas etapas irá alterar,
consequentemente, todo o resultado final de uma análise.

No setor de coleta, obrigatoriamente deverá conter pelo menos um dos seguintes profissionais de
nível universitário: médico, enfermeiro, farmacêutico, biomédico ou biólogo que tenha capacitação
para execução das atividades de coleta.

Esses profissionais deverão estar presentes, diariamente, no interior de suas dependências durante
o período de funcionamento da coleta destes estabelecimentos.

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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

Orientações ao paciente quanto ao preparo e à


realização do exame
É de extrema importância esclarecer com instruções simples e definidas, as recomendações gerais
para o preparo dos usuários para a coleta de exames laboratoriais, a fim de evitar o mascaramento
de resultados laboratoriais.

Informar e fornecer:

»» dias e horários de coleta;

»» preparos necessários quanto à necessidade ou não de jejum, dieta, abstinência


sexual, atividade física, medicamentos;

»» nos casos de material colhido em domicílio a unidade deverá fornecer os frascos


com identificação do material a ser colhido;

»» certificar-se de que o cliente entendeu a orientação e anexá-la ao pedido de exame.

Rotina do Setor de Coleta de exames laboratoriais


A padronização de uma rotina para a coleta dos exames laboratoriais é importante, devendo todos
os profissionais envolvidos no processo estar cientes da rotina estabelecida.

Critérios para coleta de Amostras biológicas


Em termos da eficácia do laboratório de Microbiologia, nada é mais importante que a apropriada
seleção, coleta e transporte das amostras clínicas.

Ao proceder à coleta de uma amostra clínica, é importante evitar ou minimizar a contaminação


com microrganismos saprófitos da área. Esta flora normal pode interferir com a interpretação do
cultivo e mascarar a presença do verdadeiro agente etiológico da doença. Dever ser selecionado o
tipo anatômico correto de onde obterá amostras e utilizar a técnica apropriada e os instrumentos ou
elementos adequados para seu fim.

No caso de pesquisar microrganismos anaeróbios, a biópsia e o aspirado com agulhas, são as


amostras de eleição. Não se deve refrigerar uma amostra para anaeróbios. Ao realizar uma coleta
um volume apropriado da amostra deve ser obtido, pois quando o material é insuficiente pode ser a
causa de resultados falso-negativos.

A identificação da amostra terá que possuir o nome do paciente, procedência, tipo de amostra, data
da coleta e iniciais do colaborador que coletou a amostra, que por sua vez deverá ser colocada em um
recipiente adequado para seu transporte, com a finalidade de assegurar a sobrevivência do possível
agente infeccioso. Evite derramara amostra e mantenha as normas de biossegurança apropriadas.
Anote em um formulário (requisição) as informações de interesse, por exemplo, se faz uso de algum
antibiótico etc.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Procedimento de coleta

»» conferir o nome do usuário com a requisição do exame;

»» indagar sobre o preparo seguido pelo usuário (jejum, dieta e medicação);

»» separar o material para a coleta conforme solicitação, quanto ao tipo de tubo e


volume necessário;

»» disponibilizar os insumos para coleta, de forma organizada, em cada box, no


momento da coleta;

»» preencher as etiquetas de identificação do material com nome do paciente; e com


os tubos todos identificados, proceder à coleta propriamente dita (os tubos com
aditivos tipo gel ou anticoagulantes, devem ser homogeneizados por inversão de 5
a 8 vezes).

Para finalizar, o profissional responsável pela coleta deve assinar o pedido e colocar a data da coleta.

Conferência das Amostras colhidas

Reservar os 15 minutos finais do período da coleta para verificar se as amostras estão bem tampadas
e estão corretamente identificadas. Conferir os pedidos com os frascos; esta etapa deverá ser
realizada sempre utilizando os EPI adequados.

Preencher a Folha de Controle (ou Planilha


de Encaminhamento)

Relacionar na planilha os nomes de todos os usuários atendidos e os exames solicitados. Não se


esquecer de preencher a data da coleta e o nome da unidade/instituição.

O ideal é sempre ter duas vias. Uma será encaminhada ao laboratório acompanhando o material
e os pedidos médicos; e a outra via ficará na unidade para controle do retorno dos resultados e
relatório estatístico.

Acondicionamento do material nas caixas


de transporte
Deve-se manter, no mínimo 2 jogos de caixas para transporte, de modo a facilitar a higienização
e trocas.

Um jogo de caixa de transporte se refere a uma caixa para transportar sangue e uma caixa para
transportar fezes/urina/escarro.

Os tubos devem ser colocados nas grades seguindo a ordem de coleta e as requisições organizadas
também seguindo o mesmo critério, para facilitar a conferência.

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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

Verificar se os frascos de urina, fezes e escarro estão com a tampa de rosca bem fechada e devidamente
identificadas.

Certificar-se de que o material não tombará durante o transporte (colocar calço ou fixar com
fita adesiva).

Todas as solicitações de exames devem ser devidamente acondicionadas em envelope plástico e


fixadas na parte externa da caixa.

Acondicionamento e transporte de
material biológico
O objetivo é garantir o acondicionamento, conservação e transporte do material até a recepção pelo
laboratório executor dos exames.

As amostras de sangue deverão ser acondicionadas em recipientes rígidos, constituídos de materiais


apropriados para tal finalidade, dotados de dispositivos pouco flexíveis e impermeáveis para
fechamento sob pressão.

O acondicionamento do material coletado deverá ser tecnicamente apropriado, segundo a natureza


de cada material a ser transportado, de forma a impedir a exposição dos profissionais da saúde,
assim como dos profissionais da frota que transportam o material.

Estantes e grades são recipientes de suporte utilizados para acondicionar tubos e frascos coletores
contendo amostras biológicas; deverão ser rígidas e resistentes, não quebráveis, que permitam a
fixação em posição vertical, com a extremidade de fechamento (tampa) voltada para cima e que
impeçam o tombamento do material.

Tubete ou caixa são recipientes utilizados para acondicionamento de lâminas dotadas internamente
de dispositivo de separação (ranhura) e externamente de dispositivo de fechamento (tampa ou fecho).

Caixas térmicas são recipientes de segurança para transporte, destinados à acomodação das estantes
e grades com tubos, frascos e tubetes contendo as amostras biológicas. As caixas térmicas devem
obrigatoriamente ser rígidas, resistentes e impermeáveis, revestidas internamente com material
lisos, duráveis, impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes devendo, ainda ser,
dotadas externamente de dispositivos de fechamento externo.

Como medida de segurança na parte externa das caixas térmicas para transporte, deverá ser fixado
o símbolo de material infectante e inscrito, com destaque, o título de identificação: Material
Infectante.

Ainda na parte externa deverá ser inscrito o desenho de seta indicativa vertical apontada para cima, de
maneira a caracterizar a disposição vertical, com as extremidades de fechamento voltadas para cima.

Nas inscrições do símbolo de material infectante, do título de identificação e da frase de alerta,


deverão ser empregadas tecnologias ou recursos que possibilitem a higienização da parte externa
destes recipientes e garantam a legibilidade permanente das inscrições.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

É vedado, em qualquer hipótese, transportar amostras de material humano, bem como recipientes
contendo resíduos infectantes, no compartimento dianteiro dos veículos automotores.

É importante a perfeita sintonia entre remetente, transportadora e laboratório de destino, a fim de


garantir o transporte seguro do material e chegada do mesmo em tempo hábil e em boas condições.

Quaisquer acidentes durante o transporte devem ser comunicados ao remetente, a fim de


que providências possam ser tomadas, com o objetivo de propiciar medidas de segurança aos
diferentes contactantes.

Manual de qualidade
O Manual do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) apresenta todos os procedimentos e suas
inter-relações, e será o documento principal desse sistema, pois apresenta toda a estrutura de
funcionamento do laboratório.

As informações a serem descritas devem conter no mínimo:

»» identificação do laboratório, indicando que esta é uma entidade legalmente


responsável;

»» escopo do sistema (relação das análises do laboratório abrangidas por este sistema);

»» informações sobre as atividades do laboratório;

»» definição de responsabilidades para todas as funções do laboratório;

»» organograma com a estrutura organizacional do laboratório;

»» fluxograma de funcionamento do laboratório segundo os procedimentos realizados;

»» quando o SGQ implantado atender alguma norma técnica específica, como a BPL
ou ISO/IEC 17025, deve estar descrito no manual o comprometimento em atender
essa norma; e

»» descrição do SGQ e seus procedimentos.

Ao elaborar um manual para atender a um sistema de qualidade específico como a ISO/IEC 17025,
a descrição do sistema é feita colocando-se cada requisito como item do manual, com uma breve
descrição, e especificando como o laboratório o atende, com base em procedimentos e registros do
sistema da qualidade apresentando uma lista dos mesmos.

A Entidade ISO
A ISO tem como objetivo o desenvolvimento de normas técnicas. Sua estrutura compreende uma
rede de institutos nacionais de padronização presente em 159 países, apresentando um membro por
país, com secretaria central em Genebra, na Suíça, que coordena todo sistema.

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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

A ISO é uma organização não governamental e seus membros não estão, como no caso das Nações
Unidas, envolvidos com o governo de seus países. No entanto, ocupa uma posição especial entre o
setor público e o privado. Isso ocorre pelo fato de muitos dos institutos fazerem parte da estrutura
governamental de seu país. Contudo, outros membros apresentam uma ligação exclusivamente no
setor privado.

A sigla ISO é reconhecida internacionalmente, visto não ser a abreviatura de seu nome em inglês,
nem em qualquer outro idioma. A sigla deriva do grego “isos”, que significa “igual”, sendo assim
utilizada em qualquer país. Suas operações iniciaram-se em 23 de fevereiro de 1947, com o objetivo
de facilitar a coordenação internacional e unificar a normalização industrial. A partir desta data, as
normas ISO trouxeram diferentes benefícios como:

»» promoção de base tecnológica e científica para os governos no desenvolvimento de


legislação;

»» promoção de garantia da qualidade, segurança e confiabilidade para produtos e


serviços realizados em conformidade com normas internacionais;

»» aumento das ofertas para empresas que utilizam produtos e serviços que necessitam
de compatibilidade da tecnologia;

»» diminuição de barreiras técnicas para o comércio internacional, por meio da adoção


de normas internacionalmente reconhecidas.

Atualmente, a ISO é a maior entidade para o desenvolvimento de normas internacionais. Dentre


elas, a família ISO 9000 e 14000 são as mais conhecidas.

A ISO 9000 tomou-se uma referência internacional em requerimentos para qualidade, e a ISO
14000 para ajudar organizações a encontrar suas metas ambientais.

A maioria das normas ISO são específicas para um produto, material ou processo em particular. No
entanto, as normas da família 9000 e 14000 apresentam a reputação de ser um “genérico sistema de
gerenciamento padrão”, utilizando-se o termo ‘genérico’ pelo fato de serem aplicadas para qualquer
organização, seja grande ou pequena, independente do ramo de atividade, e o termo ‘sistema de
gerenciamento padrão’ é usado uma vez que a ISO 9001 define um sistema de gerenciamento da
qualidade e a ISO 14001 um sistema de gerenciamento ambiental.

Diante desse conceito de sistema de gerenciamento, em virtude da necessidade de se estabelecer um


sistema de gerenciamento da qualidade para laboratórios, uma vez que eles apresentam algumas
peculiaridades que não são abrangidas pela ISO 9001, foi criada a norma ISO/IEC 17025, que utiliza
a mesma estrutura da norma ISO 9001 com requisitos específicos para os laboratórios.

Funcionamento da ISO/IEC 17025


No início de 1999, os laboratórios eram acreditados de acordo com a ISO/IEC Guide 25 (EN45001),
que definia os requerimentos para avaliação da competência dos laboratórios de teste e calibração.
Já ao final de 1999, essa norma foi substituída pela ISO/IEC 17025.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

A nova norma acrescentou significativas melhorias à antiga ISO/IEC Guide 25 (EN45001), pois
incorporou a experiência obtida de outras normas (incluindo a família ISO 9000), apresentando
melhorias: na amostragem, incerteza, rastreabilidade, opiniões e interpretações, atendimento ao
cliente, e outras.

A ISO/IEC 17025 apresenta todos os requisitos que o laboratório deve implementar para que
trabalhe dentro deste SGQ. No entanto, a grande dificuldade está em visualizar de que maneira, na
prática, o laboratório conseguirá atender a esses requisitos, uma vez que a norma estabelece quais e
não como os requisitos devem ser implantados.

Torna-se importante também esclarecer que implantar um SGQ não compreende apenas a criação
de três diferentes documentos que descrevam a forma de atendimento dos requisitos de uma
determinada norma, como a ISO/IEC 17025 ou BPL. É necessário também que esses documentos
sejam seguidos adequadamente pelos funcionários do laboratório e que o laboratório se ajuste para
atender esses novos requisitos.

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CAPÍTULO 2
Gestão de Qualidade

Princípios da Gestão pela Qualidade Total


A total satisfação dos clientes, a gerência participativa, o desenvolvimento de recursos humanos,
a constância de propósitos, o aperfeiçoamento contínuo, a gerência de processos, a delegação de
competência, a disseminação de informações, a garantia da qualidade e a não aceitação erros são
princípios que podem levar uma organização à Qualidade Total.

Gestão de Qualidade (GQ)


A GQ de uma empresa deve ser definida pela diretoria, que determina o apoio e disponibiliza
os recursos necessários. Compreende as atividades coordenadas para dirigir e controlar uma
organização, no que diz respeito à qualidade incluindo o estabelecimento da Política da qualidade;
objetivos da qualidade com indicadores e metas; e responsabilidades.

Toda empresa que se preocupa com a qualidade de seus produtos ou serviços deve adotar um modelo
de gestão que priorize as atividades que otimizem o seu próprio desempenho e que agregam valor
ao produto/serviço para a satisfação do cliente. Com o intuito de atingir esse objetivo, a empresa
tem que agir com planejamento, com a visão no futuro para atingir a sua missão, que é proporcionar
máxima satisfação ao cliente. A GQ deve ser implementada por meio de Planejamento da Qualidade,
Controle da Qualidade, Garantia da Qualidade, Manutenção da Qualidade e Melhoria da Qualidade.

Na atualidade, o SGQ, segundo a ISO 9001, tornou-se uma referência mundial e um padrão de
SGQ. Para uma empresa ser acreditada, ou seja, reconhecida formalmente nesse sistema de gestão,
precisa implantar todos os requisitos preconizados por essa norma e solicitar a acreditação por uma
empresa independente que irá auditar a solicitante da acreditação e fará auditorias periódicas de
acompanhamento do sistema de gestão. Desta maneira, quando uma empresa recebe a acreditação
segundo a ISO 9001, significa que trabalha de acordo com todos os requisitos dessa norma,
reconhecidos nacional e internacionalmente. Apesar de a acreditação ser voluntária, o “rótulo” ISO
9001 acabou sendo de grande valor para as empresas pela grande abrangência de divulgação dessa
norma, levando esse “rótulo” a transformar-se em um diferencial de mercado cada vez mais exigido
pelos clientes.

Especificamente, no caso dos laboratórios, em virtude das particularidades deste tipo de atividade,
a entidade ISO criou, inicialmente, a ISO/IEC Guide 25 (EN45001), que era um guia para avaliação
da competência de laboratórios de ensaio e calibração, que em meados de 1999, foi incorporada aos
requisitos da ISO 9001, nascendo, assim, a ISO/IEC 17025. Ainda considerando a particularidade
dos laboratórios e a importância de sua atividade, principalmente no que diz respeito às análises
referentes ao registro de produtos, em 1978 foi desenvolvido pela OECD (Organization for

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Economie Co-operation and Development) um SGQ para laboratórios intitulado, Boas Práticas de
Laboratório (BPL).

Qualidade e Sistema de Gestão da Qualidade


A qualidade do produto é a capacidade deste em atender as necessidades e expectativas do cliente.
Para que o produto tenha essa característica, deve ser produzido de uma maneira adequada dentro
de um determinado padrão que atenda às necessidades e expectativas do cliente, ou seja, ele deve
ser produzido dentro de um sistema que chamamos de SGQ.

Em se tratando dos laboratórios, devemos ter o mesmo raciocínio. Se quisermos ter um laboratório
com qualidade, temos de atender às necessidades e expectativas do cliente. Atender às necessidades
é simples, o laboratório tem de realizar as análises que o cliente deseja, porém devemos atender
algumas expectativas:

»» prestar um bom atendimento;

»» cumprir os prazos estipulados;

»» possuir analistas competentes;

»» utilizar metodologias de análise adequadas (oficiais e validadas);

»» utilizar equipamentos adequados e em bom estado de funcionamento;

»» apresentar instalações adequadas para realização dos ensaios de laboratório;

»» apresentar os resultados de uma forma clara e objetiva.

A forma de atendimento desses requisitos será realizada com a implantação de um sistema que irá
controlar todos os itens que possam afetar a qualidade do laboratório. Este sistema nada mais é do
que o SGQ para laboratório.

No Brasil, o órgão responsável pela acreditação de laboratórios segundo os requisitos da BPL e ISO/
IEC 17025 é o INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial),
que mantém acordos de reconhecimento mútuo com os membros plenos da ILAC (International
Laboratory Accreditation Cooperation), IAAC (InterAmerican Accreditation Cooperation) e EA
(European Cooperation For Accreditation). A acreditação é voluntária, sendo de livre iniciativa do
laboratório a adoção de um SGQ. No entanto, diferentes órgãos do governo federal exercem pressão
para a acreditação de laboratórios, como, por exemplo, ANVISA e IBAMA.

Estruturando o Sistema de Gestão da Qualidade


O SGQ é urna ferramenta utilizada para gerenciar todos os itens que possam afetar a qualidade de
um laboratório. Esse gerenciamento é realizado com a elaboração de procedimentos documentados
(assinados e controlados) para que todos os itens sejam mencionados de forma adequada (com
qualidade), sempre da mesma maneira.

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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

Etapas para realização de um ensaio em um laboratório. Modificado a partir de:


GESTÃO DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO, 2009.

1. Análise crítica de contrato

2. Amostragem

3. Transporte de amostra

4. Recebimento de amostras e codificação

5. Armazenagem da amostra e controle

6. Validação da metodologia

7. Preparo de amostra

8. REALIZAÇÃO DO ENSAIO

9. Cálculo da incerteza

10. Elaboração do relatório

11. Descarte de resíduos

Para controle, é necessária a elaboração de diferentes procedimentos. Alguns desses


procedimentos se aplicam diretamente a determinado item (que podem ser chamados
de procedimentos de funcionamento), outros são aplicados para o controle mais
abrangente de diferentes itens (chamados de procedimentos de suporte).

Os procedimentos, responsáveis por padronizar diferentes atividades do laboratório,


muitas vezes poderão gerar registros dessas atividades. Em razão do grande
número de procedimentos e registros gerados em um SGQ, também é necessária
a elaboração de um documento que apresente todos os procedimentos e suas
inter-relações, que será o principal documento desse sistema, pois apresenta toda a
estrutura de funcionamento do laboratório. Este documento é chamado de Manual
de Sistema da Qualidade (já descrito anteriormente).

Procedimentos e registros do Sistema de Gestão


da Qualidade
Um dos procedimentos do SGQ, muitas vezes chamado de POP (Procedimento Operacional Padrão)
é um documento do sistema que, diferente dos registros, é passível de revisão, ao passo que um
registro é a evidência de determinada atividade e retrata um momento, não sendo passível de
revisão. Esses procedimentos e registros são as principais ferramentas do dia a dia para o SGQ,
devendo ser padronizados e controlados adequadamente.

Todo registro deve apresentar as informações mínimas necessárias para sua correta interpretação,
como informações técnicas descritas claramente (em seu conteúdo), assinatura do responsável pelo
registro, data e identificação de número de páginas para evidenciar a falta ou não de páginas.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Uma vez que um procedimento é uma ferramenta característica do laboratório, é importante que
ele apresente, em sua capa, seu endereço e logotipo. Ainda na capa do procedimento devem existir
informações para sua caracterização, como seus autores e a data de sua criação.

A partir da contracapa do procedimento, as informações que o caracterizam podem ser apresentadas


em seu rodapé. De maneira a facilitar a leitura e o entendimento, ainda na contracapa, pode ser
colocada uma relação de todos os documentos e registros relacionados ao procedimento.

Planejamento da Qualidade (PQ)


O PQ compreende as ações de planejar e desenvolver a qualidade.

O planejamento do processo é definido a partir da missão do laboratório, incluindo seus clientes


e serviços. Desta maneira, podem-se estabelecer os meios e os recursos e determinar os padrões a
serem alcançados na prestação dos serviços.

Controle da Qualidade (CQ)


Na década de 1920, o CQ passou para a responsabilidade do gerente, o qual exercia também a
função de inspeção.

Nas décadas de 1930 e 1940, a variabilidade na produção passou a ser considerada uma consequência
natural da produção.

Na década de 1950, com as organizações já consideradas como sistemas, surgiu o conceito de Garantia
da Qualidade, o qual se preocupa com o produto e não somente com os processos envolvidos na sua
produção.

Na área de laboratórios clínicos, a primeira iniciativa interlaboratorial de CQ foi realizada nos EUA,
em 1947, por Belk e Sunderman. Eles empregaram um pool de soro humano para comparar as
análises de um grupo de laboratórios. Em 1950, Levey e Jennings aprimoraram o controle interno, já
praticado na época, através da representação gráfica dos valores de cada dia. Estas atividades foram
denominadas de Programas de Controle de Qualidade (PCQ), e hoje são chamados de Controle
Externo e Interno da Qualidade.

O CQ é um componente do SCQ, que pode ser definido como toda ação sistemática necessária
para dar confiança aos serviços de laboratório a fim de atender às necessidades de saúde do
paciente. O Controle da Qualidade Analítico (CQA) é uma importante ferramenta empregada nos
laboratórios clínicos para validar os processos inseridos na fase analítica do fluxo de produção
de seus resultados. Os resultados, na forma de laudos, obtidos na fase analítica representam
os produtos do laboratório clínico, que serão entregues aos pacientes ou encaminhados aos
médicos solicitantes.

O laboratório deve garantir a qualidade de seus produtos, visto que devem ter isso como uma missão
de produzir resultados corretos. É importante que os laboratórios ofereçam serviços que superem

65
UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

as perspectivas de seus clientes, pois qualidade deve ser definida e baseada em seus pacientes, que
fazem uso do serviço.

As consequências dos erros em laboratórios de medicina podem ser muitas vezes graves,
especialmente quando o teste irá definir um diagnóstico, ocasionando resultados falsos-positivos, ou
ainda falsos-negativos. Ambas as circunstâncias colocam em risco a saúde do paciente e produzem
custos desnecessários para o sistema de saúde.

Nos laboratórios de análises clínicas deve-se garantir a qualidade dos resultados tendo controle
absoluto sobre todas as etapas do processo, o qual pode ser denominado de realizar exame, que
compreende as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. Todas essas etapas devem seguir um
padrão, pois só assim obteremos qualidade nos exames realizados.

Estabelecer este padrão visa prevenir, detectar, identificar e corrigir todos os erros e possíveis
variações de todas as fases, desde o pedido até a entrega do resultado.

Todas as atividades realizadas dentro do laboratório devem ser documentadas, por meio de
Instrução de Trabalho (IT) ou POP, isso depois de aprovados e colocados à mostra dos funcionários.
Esses documentos descrevem por detalhes cada atividade.

Os laboratórios devem assegurar a qualidade de seus produtos (laudos) para que os clínicos possam
utilizá-los como uma ferramenta de auxílio ao diagnóstico seguro de uma determinada patologia.

Controle interno de Qualidade


Controle intralaboratorial, ou seja, análise diária de amostra controle com valores conhecidos para
avaliar a precisão dos ensaios, como seu funcionamento eficiente e confiável dos procedimentos
laboratoriais existe para fornecer resultados válidos que contribuam ao diagnóstico clínico. Ele
verifica a calibração dos aparelhos e indica o momento de haver correção.

Controle externo de Qualidade


Controle interlaboratorial, ou seja, avalia o resultado de cada teste com a média de consenso de seu
grupo. Essa média é feita pelo patrocinador do programa utilizando os resultados enviados pelos
laboratórios, que são agrupados por metodologias de ensaios empregados.

Contudo, padroniza os resultados de laboratórios distantes por meio da comparação interlaboratorial


de análises de alíquotas do mesmo material.

O laboratório que participa efetivamente de um PCEQ pode assegurar que seus resultados aproximam
o máximo de exatidão dentro de uma variabilidade analítica permitida.

Processos Pré-Analíticos
Diversos fatores estão envolvidos nos erros de laboratório clínico, principalmente na fase
pré-analítica. Esta é a fase mais suscetível aos erros de processos, sobre tudo aqueles processos que
estão fora do laboratório e envolvem diretamente tarefas manuais.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

Esse tipo de problema é difícil de controlar, já que grande parte ocorre fora do laboratório. Há diversos
fatores dentro do processo pré-analítico que podem causar erros ou variações nos resultados.

»» Identificação: é de grande importância que o paciente, a solicitação do exame e as


amostras estejam identificados; deve-se ter o nome do paciente, com data e hora da
coleta e o tipo do material a ser analisado.

»» Preparação do Paciente: os profissionais devem ter conhecimento da importância de


preparação do paciente para a coleta. Fatores como jejum, estado nutricional, uso de
álcool, estresse, fumo, exercícios físicos, postura e interferências medicamentosas.

»» Coleta da Amostra: podem ocorrer erros por causa da obtenção, preparação e


armazenamento da amostra. Erro na identificação, troca de material, contaminação
da amostra, hemólise, estase prolongada, homogeneização, centrifugação,
conservação inadequada, anticoagulante errado, entre outros.

Erros potenciais na etapa Pré-Analítica

Erros na Solicitação do Exame: escrita ilegível, interpretação errada do exame, erro na identificação
do paciente, falta de orientação por parte do médico ou do laboratório para determinados exames.

Erros na Coleta da Amostra: identificação errada do paciente e troca de amostras. Paciente não
preparado corretamente: falta de jejum, horário da coleta incorreto, tempo de coleta de amostra
de urina incorreto; uso de anticoagulante errado, volume de amostra inadequado para os exames;
hemólise e lipemia intensa, estase prolongada; transporte e armazenamento de amostra incorreto;
contaminação de tubos, frascos e tampas.

Procedimentos Analíticos
Procedimentos, que correspondem à análise propriamente dita. Devem ser implantados na rotina
laboratorial com confiabilidade e praticidade. Considera-se também a qualidade da água, limpeza
das vidrarias, calibração dos dispositivos de medição de ensaio (pipetas, vidrarias, equipamentos).

Todos os processos analíticos devem ser documentados com detalhes, assim como os pré-analíticos.

O modelo de trabalho nessa fase deve apresentar o nome do procedimento; nome e fundamento
do método; principais aplicações; tipo de amostra do paciente; padrões, calibradores, controles,
reagentes e insumos; equipamentos; cuidados e precauções; procedimento detalhado; linearidade
do método; cálculos; controle da qualidade; valores críticos; e observações.

Erros potenciais na etapa Analítica

Geralmente, ocorre troca de amostras; erros de pipetagem, pelo simples fato de as pipetas não
estarem devidamente aferidas, molhadas ou indicarem volume incorreto; vidrarias e recipientes
mal lavados; reagentes e padrões contaminados, mal conservados, com validade vencida, erros no
preparo dos reagentes, concentração errada; presença de interferentes na amostra: medicamentos,

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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

lipemia, hemólise, icterícia; equipamentos: não calibrados, erros no protocolo de automação,


cubetas arranhadas, com bolhas de ar, contaminadas com outros reagentes, comprimento de onda
incorreto; erros na fonte de energia (luz), sujeira no sistema ótico do equipamento, ajuste incorreto
do zero, instabilidade na leitura fotométrica; volume de leitura fotométrica insuficiente; temperatura
ambiente e da reação não adequadas; tempo de reação errado; erros nos cálculos de concentração,
nas unidades, não considerar diluições.

Procedimentos Pós-Analíticos
Consistem nas etapas executadas após a realização do exame; o que incluem o cálculo dos resultados,
análise da consistência dos resultados, liberação dos laudos, transmissão e arquivamento de
resultados, e consultoria técnica.

Os laudos devem ser entregues com letra legível e sem rasuras, sendo que são confidenciais e devem
respeitar a privacidade dos pacientes mantendo sigilo sobre os resultados. Os resultados devem
ser entregues dentro de prazos especificados, sendo que devem permanecer cópias ou arquivos dos
laudos para posterior recuperação.

Erros potenciais na etapa Pós-Analítica

Identificação errada do paciente; transcrição de dados incorretos; resultado ilegível; unidades


erradas; não identificação de substâncias interferentes; especificidade, sensibilidade e precisão do
teste não adequada; erros na interpretação dos resultados.

Garantia da Qualidade (GQ)


GQ ou Qualidade Assegurada corresponde ao conjunto de atividades planejadas e sistemáticas de uma
empresa, que servirão para garantir que o seu produto ou serviço atende os requisitos da qualidade.

A GQ fundamenta-se no planejamento e na formalização de processos. A formalização de


processos estrutura-se na documentação escrita, que obrigatoriamente deve ser de fácil acesso e de
entendimento pleno, identificando todas as etapas a serem cumpridas.

São englobadas também as atividades relacionadas com os processos pré-analíticos, analíticos


e pós-analíticos. Portanto, o seu objetivo é assegurar que o produto final de suas atividades seja
adequado às necessidades e satisfação do cliente.

Para garantir a qualidade de seus produtos ou serviços, uma empresa deve implantar um Sistema
da Qualidade aliado a um processo de Gestão da Qualidade que possa dar sustentação a todas
suas atividades.

Os laboratórios clínicos devem ter a missão de produzir resultados de exames que sejam de real
utilidade para se realizar corretamente o diagnóstico, prognóstico, acompanhar a terapia, evolução
e a prevenção de enfermidades.

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

As normas escritas são organizadas no Manual da Qualidade, sendo este então documento hábil de
referência e de demonstração de capacitação da organização nas relações com os clientes.

Manutenção da Qualidade
Consiste no acompanhamento, na supervisão e na avaliação do sistema da qualidade para garantir
que cada setor de trabalho possa obter produtos ou serviços de boa qualidade.

Procedimento de Auditorias
Após realizar adequadamente todas as etapas para realização de um ensaio, por meio de
procedimentos documentados é necessário verificar, de maneira sistemática e periódica, se todas
essas operações estão sendo feitas conforme foi definido e se elas atendem ao SGQ proposto. Essa
verificação é realizada por meio de auditorias do SGQ.

A auditoria pode ser definida como sendo um processo sistemático e documentado que busca
evidências da implementação de critérios estabelecidos, avaliando-os objetivamente e determinara
extensão em que são atendidos. As auditorias podem ser classificadas em:

»» primeira parte: realizada pela organização ou em seu nome (auditoria interna);

»» segunda parte: realizada por clientes ou outros em seu nome;

»» terceira parte: realizada por organizações externas (independentes), tais como


organizações que provêm certificados.

Em um SGQ, o funcionamento do programa de auditorias deve ser definido no Procedimento de


Auditoria. Este procedimento deve definir, no mínimo:

»» a existência de um cronograma de auditorias: este cronograma pode ser anual,


devendo cobrir todos os elementos do SGQ;

»» um registro para as auditorias;

»» os auditores: devem ser qualificados e treinados. Preferencialmente não devem


auditar áreas onde possam ocorrer conflitos de interesses (por exemplo, o responsável
pelo setor de compras preferencialmente não deve auditar o setor de compras);

»» o Gerente da Qualidade deve ser responsável por planejar e organizar as auditorias.

Uma auditoria do SGQ geralmente é realizada com a utilização de uma lista de verificação (Check
List), que é elaborada com base nos requisitos que o laboratório deseja atender. Esta lista visa a
auxiliar uma auditoria horizontal, caracterizada por avaliar o nível de implementação de determinado
critério em todo o escopo do laboratório. Auditorias horizontais devem ser complementadas com
auditorias verticais, que visam selecionar um item ensaiado e avaliar todas as operações associadas
a ele, como os registros de recebimento, calibração dos equipamentos utilizados no ensaio,
qualificação do pessoal envolvido, dentre outras.

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UNIDADE II │ CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO

É de extrema importância que os auditores sejam capacitados por meio de treinamentos específicos,
para realização da auditoria, uma vez que existem técnicas específicas para esta função.

O auditor deve ser capaz de avaliar, de uma maneira amostral, por evidências objetivas (como
documentos e registros), o atendimento ou não do item em questão. Em seguida, esta avaliação
ainda deve ser relatada de forma clara e objetiva no relatório de auditoria, geralmente constando
como resultado:

»» Situação Conforme: quando é evidenciado o atendimento de determinado requisito


definido por uma norma adotada pelo laboratório (por exemplo, a ISO/IEC 17025),
ou a um procedimento específico do SGQ proposto;

»» Situação Não Conforme: quando é evidenciado o não atendimento de determinado


requisito definido por uma norma adotada pelo laboratório;

Observações: quando uma situação não é considerada Não Conforme, mas apresenta
potencial para ser uma Não Conformidade futura. Nesse caso o auditor pode optar
por apenas escrever uma observação sobre este item, com o objetivo de alertar o
laboratório, cabendo a este decidir por tomar ou não, uma ação.

Quando for evidenciada uma situação Não Conforme, esta deve ser informada ao responsável no
momento da auditoria, para que não ocorram conflitos após a elaboração do relatório de auditoria.
Essa situação Não Conforme deverá ser tratada como definido no Procedimento de Ação Corretiva
e Preventiva.

Os resultados de uma auditoria trazem informações primordiais referentes ao nível de implementação


do Sistema de Gestão, as quais juntamente com outras figuras de mérito podem ser utilizadas como
entrada de informações para avaliação desse sistema, visando avaliar e propor melhorias.

Melhoria da Qualidade
Tem como objetivo aumentar a capacidade da empresa de atender os requisitos da qualidade. O
acompanhamento e supervisão do trabalho desenvolvido permitirão a resolução contínua de
problemas surgidos na produção, resultando em uma melhoria dos processos.

Procedimento de Ação Corretiva/Preventiva


O processo de Ação Corretiva/Preventiva é uma ferramenta do Sistema de Gestão da Qualidade
(SGQ) para corrigir, de forma adequada e eficiente, todas as não conformidades do sistema,
aquelas levantadas durante as auditorias periódicas ou simplesmente apontadas por algum
funcionário do laboratório.

Essa ação corretiva deve ser registrada, apresentando, no mínimo, as seguintes informações:

»» indicação do responsável pela ação: deve ser indicada uma pessoa responsável
para corrigir a não conformidade levantada. Geralmente é uma pessoa que esteja
envolvida com o problema e que tenha capacidade técnica para tal;

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CONTROLE DE QUALIDADE EM LABORATÓRIO CLÍNICO │ UNIDADE II

»» descrição da não conformidade: deve ser descrita de forma clara e objetiva;

»» ação corretiva imediata a ser implantada: uma ação imediata ao problema levantado
deve ser estabelecida, de maneira a sanar esse problema até ser estabelecida e
implementada uma ação definitiva;

»» identificação da causa da não conformidade: para se estabelecer uma solução


definitiva e preventiva adequada, deve ser identificada a causa real do ocorrido,
também chamada de causa raiz do problema;

»» solução Definitiva/Preventiva: deve ser a solução definitiva estabelecida de forma


que também seja preventiva, para que o problema não volte a ocorrer. Esta solução
deve sanar o problema na sua origem, sendo coerente com sua magnitude;

»» análise da eficácia: depois de aplicada a solução, deve ser analisado a eficácia da


mesma. Geralmente, esta análise se faz durante o processo de auditoria;

»» estabelecimento de prazos: para todas as ações do processo de Ação Corretiva/


Preventiva devem ser estabelecidas datas coerentes com a magnitude do problema.

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Para (não) Finalizar

Os exames laboratoriais são poderosas armas da medicina para prevenir ou detectar doenças.
Apesar de serem lembrados apenas quando algum problema de saúde aparece, uma série deles deve
ser realizada anualmente para nos orientar a mantermos saudáveis ao longo da vida.

No Brasil, a Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) definiu os requisitos para o funcionamento dos
laboratórios clínicos e postos de coleta laboratorial, públicos ou privados, que realizam atividades
na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia.

A implantação de estratégias voltadas à otimização e ao uso apropriado de exames laboratoriais


tem sido bem-sucedida em serviços médicos ambulatoriais e hospitalares. Elas incluem programas
educativos, desenvolvimento e implantação de protocolos clínicos e propedêuticos, auditorias,
envolvimento do corpo clínico, incentivos econômicos, tais como a bonificação mediante redução
no número de exames solicitados, além de restrições administrativas.

O laboratório clínico deve ter procedimento da qualidade bem documentado e atualizado que
contribua para a uniformidade de execução por todo o pessoal técnico.

A qualidade está intimamente relacionada ao desempenho das pessoas e dos processos de trabalho,
como também à satisfação do cliente e à cultura organizacional.

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Referências
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HENRY, J.B. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 20. ed.,
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HIRATA, M.H. Manual de Biossegurança. 1. ed., São Paulo: Manole, 2002. 496p.

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Sites
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<www.anvisa.gov.br>

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<www.comciencia.br>

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