Dirección Nacional de Discapacidades

INSTITUCIÓN DEL Nº HISTORIA ESTABLECIMIENTO DE SALUD REFERIDO DE: SERVICIO:

SISTEMA CLÍNICA

SEXO
FECHA DE EDAD 1.H
FECHA DE INICIO
NACIMIENTO:
2.M ATENCIÓN:

Lugar de residencia habitual:

D
Dirección: Teléfonos:
2. CUIDADOR/A PRINCIPAL
Hijo/a Cónyuge Padre/madre Nieto Yerno/nuera Otro pariente Otro no pariente No tiene

Nombre del cuidador/a principal: Teléfonos:

3. DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CP: CÓDIGO DEF PRES DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CÓDIGO DEF PRES PATOLOGÍA POR LA QUE
CIE 10 CIE 10 INGRESA A CP
CP:

ONCOLÓGICA

NO ONCOLÓGICA

4. MOTIVO DE CONSULTA:

5. ENFERMEDAD ACTUAL: (Incluye tratamientos realizados)

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y HÁBITOS: (Alergias, hábitos, drogas, aficiones, carácter, valores, estilos de vida, medicamentos de uso habitual).

7. CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD: DEL PACIENTE: DEL FAMILIAR/CUIDADOR

PRINCIPAL:
Conoce el Diagnóstico Conoce el pronóstico Decisiones Anticipadas Testamento vital Conoce el diagnóstico y pronóstico

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
7a.x Observaciones: x va gs gg x xxx

dxxm

MSP-DNEAIS/HCU-form. 058/11-2014 CUIDADOS PALIATIVOS (1)

 8. EXAMEN FÍSICO

9. REGISTRO DE INTENSIDAD DE SÍNTOMAS DE EDMONTON (ESAS) ADAPTADO (DE 1 A 10) 10. SISTEMA DE VALORACIÓN POR COMPONENTES
FECHAS DE VALORACIÓN -
FECHAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS COMPONENTES

SÍNTOMAS COMPONENTES

Dolor KPS y PPS

Cansancio Barthel

Nausea Pfeiffer

Depresión DME

Ansiedad Gijón

Somnolencia Zarit
Hiporexia Nec. Espiritual
Disnea 10a. Observaciones:
Dificultad para
dormir
Estreñimiento

11. DIAGNÓSTICOS POST EVALUACIÓN CP CIE D P DIAGNÓSTICOS POST EVALUACIÓN CP CIE D P

10 E R 10 E R
F E F E
S

12. EGRESO/REFERENCIA:
Fecha: A establecimiento: Fallecimiento Fecha: Lugar de
Domicil Establecimiento Servici Hospital Asilo Clínica
Al domicilio: / / fallecimiento: io Especializado de CP o de Privada
CP

13. TRATAMIENTO: (Incluye farmacológico y no farmacológico)

Prescribe morfina:X Prescribe otro opioide potente: Ya recibía opioide potente:

14. FUENTE DE INFORMACIÓN:

15. DATOS DEL PROFESIONAL EN SALUD:

Fecha: Hora: Nombres y Apellidos del Profesional: Código MSP: Firma y sello:

MSP-DNEAIS/HCU-form. 058/11-2014 CUIDADOS PALIATIVOS (2)

 ESCALAS Y TEST DE FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA
ÚNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS
Dirección Nacional de Discapacidades

Escalas Karnofsky (KPS) y Palliative Performance Status (PPS)

% PPS Nivel de Evidencia de

Definiciones de Karnofsky KPS Ambulació
Autocuidado Ingesta Conciencia
de Actividad enfermedad
Activ n
idad1 Normal, no quejas o evidencia de enfermedad Plena Normal No Total Normal Plena
0
90 Actividad normal, signos o síntomas menores de enfermedad Plena Normal Alguna Total Normal Plena
0
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o Plena Normal Alguna Total Normal o Plena
8 síntomas de enfermedad con reducida
0 esfuerz
7 Cuida de sí mismo, incapaz de actividades normales o trabajo Reducida Incapa
o Alguna Total Normal o Plena
z de reducida
0 normal
traba
Incapaz de Ayud Plena,
6 Requiere ayuda ocasional, pero es capaz de muchas actividades Reducida jar Significat
tareas a Normal o somnolenci
0 iva reducida
simples ocasion
al ao
Requiere considerable asistencia médica y cuidado frecuente Más Incapaz Enfermedad Nece Normal o Plena,confusión
5
sentado cualqui extensa sita reducida somnolenci
0 o en ay
er ao
cama Enferme ud
Muc Normal o Plena,confusión
4 Incapaz, requiere cuidado especial y asistencia Más en Necesita
tarea a
dad ha reducida somnolenci
0 cama ayuda asisten ao
exten
Severamente incapacitado, hospitalización indicada sa cia Plena,confusión
3 Encamad Requiere Enferme Cuidad Reducida
aunque la muerte no sea inminente dad o somnolenci
0 o ayuda ao
exten total
Encamad Requiere
sa
Enferme Cuidad Mínima, Plena,confusión
2 Muy enfermo. Necesita hospitalización y tratamiento de soporte somnolenci
0 o ayuda dad o sorbos
exten ao
total confusión
1 sa
Enferme Cuidad Somnoliento
Moribundo, proceso final, que progresa rápidamente Encamad Requiere Cuidados
0 dad o o en
o ayuda exten boca
total coma
0 Muerto Muerto sa

Escala de Cuestionario de Pfeiffer (versión española)

Barthel Fechas de realización del control
A cada Fechas de realización del control
Activid Valoración pregunta 24-05-
ad otorgue 1 2016

punto por
1. ¿Qué
errorfecha es hoy? 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
10 independiente Día mes año
Comer 5 necesita ayuda 2. ¿Qué día de la
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
0 dependiente semana es hoy?
5 independiente
Lavarse
3. ¿Dónde estamos 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
0 dependiente
ahora?
5 independiente
Arreglarse 4. ¿Cuál es su número
0 dependiente de teléfono?
10 independiente 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
4 A. Preguntar solo
Vestirse 5 necesita ayuda si el paciente no tiene
0 dependiente teléfono:
10 continente ¿Cuál es su
Micción dirección?
5 accidente 5. ¿Cuántos años 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
ocasional
0 incontinente tiene?
10 continente
Deposició 6. ¿En qué fecha
5 accidente 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
n nació usted? (día,
ocasional
0 incontinente mes, año)
10 independiente 7. ¿Cómo se llama el
Ir al WC 5 necesita ayuda 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
presidente actual?
0 dependiente
15 independiente 8. ¿Quién era el
Trasladarse 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
10 mínima ayuda presidente anterior?
sillón/cama 5 gran ayuda
0 dependiente
15 independiente 9. ¿Cuáles son los 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
dos apellidos de su
10 necesita madre?
Deambula ayuda
5 independiente en
ción silla d 10. Si a 20 le
ruedas
0 dependiente restamos 3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
10 independiente quedan…? Y si le
Subir y 5 necesita ayuda quitamos
TOTAL 3…
bajar
gradas 0 dependiente

TOTAL Normal 0-2 errores

Leve deterioro cognitivo 3-4 errores

Independiente 100
Moderado deterioro 5-7 errores
Dependiente leve ≥60
cognitivo
Severo deterioro cognitivo 8-10
Dependiente moderado 55/40
errores
Dependiente severo 35/20
Dependiente total <20
Detección de malestar emocional (DME)

¿Cómo se encuentra de ánimo, bien, regular, mal, o usted qué diría?

1. Entre 0 “muy mal y 10 “muy bien”, ¿qué valor le daría?: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy mal Muy
¿Hay algo que le preocupe? SI NO bien
Describa:
En caso afirmativo le preguntamos: En este momento, ¿qué es lo que más le preocupa? Salud
2.
Tipo de preocupación (señala y describe):
Económicos Familiares Emocionales Espirituales Somáticos Otros
¿Cómo lleva esta situación?
3.
Entre 0: “no le cuesta nada” y 10 “le cuesta mucho”, ¿qué valor le daría?: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
No le cuesta nada Le cuesta
¿Se observa signos externos de malestar? SI NO En caso afirmativo, señala cuáles:
mucho
Expresión facial (tristeza, miedo, euforia, enfado….)
Aislamiento (mutismo, demanda de persianas bajadas, rechazo de visitas, ausencia de distracciones, incomunicación…)
4. Demanda constante de compañía / atención (quejas constantes….)
Alteraciones del comportamiento nocturno (insomnio, pesadillas, demandas de rescate no justificadas, quejas….)
Otros:

OBSERVACIONES: total 8

CRITERIOS DE CORRECCION – DME: (10 – ítem 1) + ítem 3 =

Detección de malestar emocional≥9

Gijón (abreviado y modificado, Barcelona)

Fec
ha
Situación familiar

Vive con pareja y/o familia sin conflicto 1 1 1 1 1 1

Vive con pareja de similar edad 2 2 2 2 2 2

Vive con pareja y/o familia y/u 3 3 3 3 3 3

otros, pero no pueden o no quieren
atenderlo
Vive solo, hijos y/o familiares próximos que 4 4 4 4 4 4
no cubren todas las necesidades
Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia 5 5 5 5 5 5

Relaciones y contactos sociales

Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio. 1 1 1 1 1 1

Sólo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de 2 2 2 2 2 2

casa
Sólo se relaciona con familia, sale de casa. 3 3 3 3 3 3
No sale de su domicilio, recibe familia o 4 4 4 4 4 4
visitas (> 1 por semana).
No sale del domicilio, ni recibe visitas
(< 1 por semana). 5 5 5 5 5 5

Apoyos red social

No necesita ningún apoyo. 1 1 1 1 1 1

Recibe apoyo de la familia y/o vecinos. 2 2 2 2 2 2
Recibe apoyo social formal suficiente (centro de
3 3 3 3 3 3
día, trabajador/a familiar, vive en residencia,
etc.).
Tiene soporte social pero es insuficiente. 4 4 4 4 4 4
No tiene ningún soporte social y lo 5 5 5 5 5 5
necesita.
TOTAL:7

≤ 7 puntos: Situación social buena (bajo riesgo

institucionalización).
8-9 puntos: Situación intermedia.
≥ 10 puntos: Deterioro social severo (alto riesgo institucionalización).
 TEST DE ZARIT
Dirección Nacional de Discapacidades Escala de sobrecarga del cuidador.

Nombre: CUMBAL RUEDA AMBROSIO SEGUNDO

Fecha: 24/05/2016

Unidad/Hospital: HAIAM

Este test es un cuestionario autoadministrado.

Nunca Rara Algunas Bastante Casi

Marque con una X la respuesta que mejor describe cómo se siente vez veces s veces siempre
0 1 2 3 4

1.¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita?

2. ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted?

3. ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras
responsabilidades (trabajo, familia)?
4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar?

5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?

6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con
otros miembros de su familia?
7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar?

8. ¿Piensa que su familiar depende de usted?

9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?

10. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar?

11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su
familiar?
12. ¿Piensa que su actividad social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su
familiar?
13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su
familiar?
14. ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar?

15. ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar,
además de sus otros gastos?
16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?

17. ¿Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su
familiar?
18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?

19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?

20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar?

21. ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar?

22. De forma general, ¿Con qué frecuencia cree usted que cuidar a su familiar constituye una
carga?
TOTAL

Ausencia de sobrecarga ≤46

Sobrecarga ligera 47 a 55
Sobrecarga intensa ≥56

Responsable: ..............................................................................................................................