PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Raya Siliwangi No 149 Tlp. (0232) 878 339. Pos 45591.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS GIGI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Alamat : ………………….………
Pekerjaan : ………………….………
Untuk : Diri sendiri / Istri / Suami / Anak / Orang Tua / Lainnya *)

Setelah mendapat penjelasan dari dokter gigi/perawat gigi yang memeriksa tentang manfaat, tujuan serta
resiko yang mungkin timbul karena tindakan gigi, maka dengan ini saya menyatakan setuju atas tindakan
gigi yang akan dilakukan antara lain :
1. Pencabutan gigi
2. Penambalan gigi
Jika terjadi resiko yang tidak diharapkan saya tidak akan menuntut apapun dikemidian hari kepada dokter
gigi/perawat gigi dan pihak Puskesmas.

Ciawigebang, ………………………….
Yang membuat pernyataan,

………………………………………………

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Raya Siliwangi No 149 Tlp. (0232) 878 339. Pos 45591.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS GIGI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Alamat : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Untuk : Diri sendiri / Istri / Suami / Anak / Orang Tua / Lainnya *)

Setelah mendapat penjelasan dari dokter gigi/perawat gigi yang memeriksa tentang manfaat, tujuan serta
resiko yang mungkin timbul karena tindakan gigi, maka dengan ini saya menyatakan setuju atas tindakan
gigi yang akan dilakukan antara lain :
1. Pencabutan gigi
2. Penambalan gigi
Jika terjadi resiko yang tidak diharapkan saya tidak akan menuntut apapun dikemidian hari kepada dokter
gigi/perawat gigi dan pihak Puskesmas.
Ciawigebang, ………………………….
Yang membuat pernyataan,

………………………………………………