FORMULIR PENDAFTARAN

PEGAWAI BLUD NON PNS TIDAK TETAP

RSUD Dr. MOEWARDI
TAHUN 2015

No. Pendaftaran : 1512390

Nama : Andre Kusuma

FOTO 4 x 6
Jenis Kelamin : L
BERWARNA
Tempat Lahir : jakarta

Tanggal Lahir : 15/05/1993

jl. dahlia raya no. 15 perumnas wonorejo gondangrejo

Alamat Rumah :
karanganyar - solo

No Telepon/HP : 081904514312

E-mail : andrekusut31@gmail.com

Pendidikan : D3 Keperawatan

Universitas/Akademi/Sekolah : Akademi Keperawatan Panti Kosala

Fakultas/Jurusan : D3 Keperawatan

Tgl, bln dan th lulus : 23/06/2014 IPK/Nilai STTB : 2,80

Nomor Ijazah : 006/Akper-PK/D3/2014

Formasi Peminatan : Perawat Terampil

Bekerja di RS Brayat Minulya sebagai perawat pelaksana IGD

Pengalaman Kerja :
selama 1 tahun

Surakarta,18 Agustus 2015

TTD
Andre Kusuma
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS :
1. Pas Foto Berwarna 3 X 4 : 2 lembar
2. Form isian yang berisi data diri, foto dan nomor pendaftaran dari email.
3. Asli surat lamaran yang ditulis tangan, tinta warna hitam, berbahasa Indonesia, bertanggal,
bermaterai Rp.6.000,- ditanda tangani
4. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai. Untuk tingkat pendidikan D3 dan S1, IPK minimal 2,75
bagi Perguruan Tinggi Negeri dan 3.00 bagi Perguruan Tinggi Swasta dan wajib dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang. Bukan hasil scan dan bukan surat keterangan lulus
5. Foto Copy KTP (diperbesar 200 %) yang harus dilegalisir oleh pejabat berwenang. Bukan
hasil scan, dan bukan surat keterangan domisili. Per tanggal 31 Desember 2015 berusia
minimal 18 tahun maksimal 30 tahun untuk pendidikan SLTA, D3 dan S1 dan maksimal 46
tahun untuk pendidikan S2 / Dokter Spesialis
6. Foto copy STR bagi tenaga kesehatan yang harus dilegalisir oleh pejabat berwenang. Bukan
hasil scan dan bukan surat keterangan STR masih dalam proses, surat akan mengikuti atau
jadwal ujian sertifikasi dan surat keterangan lain yang sejenis
7. Asli SKCK yang diterbitkan POLRES (POLRI tingkat Kabupaten) dan masih berlaku.
8. Asli Surat Keterangan Sehat yang diterbitkan dari Institusi Pelayanan Kesehatan Pemerintah
(Puskesmas atau Rumah Sakit ) dan ditetapkan setelah adanya pengumuman pengadaan
pegawai BLUD Tidak Tetap RSUD Dr Moewardi. Bukan diterbitkan oleh rumah sakit swasta
atau dokter praktek mandiri
9. Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000,-
10. Foto copy Sertifikat pelatihan/keahlian/pengalaman kerja (bila ada)
11. Asli Surat Rekomendasi dari Ketua Kelompok Staf Medik RSUD Dr. Moewardi (khusus
dokter spesialis)