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TRATAMIENTO INVASIVO DE

INSUFICIENCIA CARDIACA Y
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

DOCENTE:
DR CARLOS VENEGAS ARTEAGA

ALUMNOS:
FERNANDO GALARZA PÁLIZ
GUSTAVO GARRIDO SORNOZA
Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico común que resulta de cualquier


trastorno cardíaco estructural o funcional que afecta la capacidad del ventrículo para
llenarse o expulsar sangre. La insuficiencia cardíaca puede ser causada por enfermedad
del miocardio, pericardio, endocardio, válvulas cardíacas, vasos o trastornos
metabólicos [ 1 ]. La insuficiencia cardíaca debido a disfunción ventricular izquierda se
clasifica de acuerdo con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en la
IC con fracción de eyección reducida (FEVI ≤40 por ciento, conocida como
insuficiencia cardíaca sistólica, también conocida como insuficiencia cardíaca sistólica)
y insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (con FEVI) > 50 por
ciento, conocido como HFpEF, también conocido como HF diastólica).

Tratamiento Invasivo de Insuficiencia cardiaca

Cirugía y dispositivos médicos

En algunos casos, los médicos recomiendan la cirugía para tratar el problema de fondo
que provocó la insuficiencia cardíaca. Algunos tratamientos que se estudian y se utilizan
en algunas personas son:

 Cirugía de bypass de la arteria coronaria. Si un bloqueo arterial grave está


contribuyendo a la insuficiencia cardíaca, el médico podría recomendar una
cirugía de bypass de la arteria coronaria. En este procedimiento, se utilizan vasos
sanguíneos de la pierna, el brazo o el pecho como un atajo para evitar una arteria
bloqueada del corazón, lo que permite que la sangre fluya a través del corazón con
más libertad.

 Reparación o reemplazo de la válvula cardíaca. Si la insuficiencia cardíaca es


provocada por una válvula cardíaca defectuosa, el médico podría recomendar
reparar o reemplazar la válvula. El cirujano puede modificar la válvula original
(valvuloplastia) para eliminar el flujo de sangre inverso. Los cirujanos también
pueden reparar la válvula reconectando las valvas que abren o cierran la válvula o
eliminando el exceso de tejido, para que las valvas puedan cerrarse bien. Algunas
veces, la reparación de la válvula implica apretar o reemplazar el anillo que rodea
la válvula (anuloplastia).
El reemplazo de la válvula se realiza cuando no es posible la reparación. En la
cirugía de reemplazo de válvula, la válvula dañada se reemplaza con una válvula
artificial (protésica). Determinados tipos de reparación o reemplazo de la válvula
cardíaca ahora pueden realizarse sin cirugía a corazón abierto, mediante cirugía
mínimamente invasiva o técnicas de cateterismo cardíaco.
 Desfibriladores cardioversores implantables. Un desfibrilador cardioversor
implantable es un dispositivo similar a un marcapasos. Se implanta debajo de la
piel del pecho con cables a través de las venas hasta el corazón.

El desfibrilador cardioversor implantable controla el ritmo cardíaco. Si el corazón


comienza a latir a un ritmo peligroso o se detiene, el desfibrilador intenta regular
el ritmo del corazón o sobresaltarlo de nuevo al ritmo normal. El desfibrilador
cardioversor implantable también funciona como un marcapasos y acelera el
corazón si el ritmo es demasiado lento.

 Terapia de resincronización cardíaca o electroestimulación biventricular. La


electroestimulación biventricular envía impulsos eléctricos en intervalos a las
cavidades inferiores del corazón (los ventrículos izquierdo y derecho) para que
bombeen de forma más eficiente y coordinada. Muchas personas con insuficiencia
cardíaca tienen problemas con el sistema eléctrico del corazón, que lo hacen latir
de manera descoordinada. Esta contracción ineficaz del músculo puede provocar
que la insuficiencia cardíaca empeore. Muchas veces, un marcapasos biventricular
se combina con un desfibrilador cardioversor implantable en personas con
insuficiencia cardíaca.

 Bomba cardíaca. Estos dispositivos mecánicos, como los dispositivos de


asistencia ventricular, se implantan en el abdomen o el tórax y se conectan al
corazón debilitado para ayudarlo a bombear sangre al resto del cuerpo. Los
dispositivos de asistencia ventricular se usan con frecuencia en el ventrículo
izquierdo del corazón, pero también pueden usarse en el ventrículo derecho o en
ambos ventrículos.

Los médicos al principio utilizaban las bombas cardíacas para mantener con vida a
los candidatos a un trasplante de corazón mientras esperaban un donante de
corazón. Ahora, los dispositivos de asistencia ventricular algunas veces se usan
como una alternativa al trasplante. Las bombas cardíacas implantadas pueden
prolongar y mejorar significativamente la vida de algunas personas con
insuficiencia cardíaca grave que no son aptas para un trasplante de corazón o que
están esperando un nuevo corazón.

 Trasplante de corazón. Algunas personas tienen una insuficiencia cardíaca tan


grave que la cirugía o los medicamentos no ayudan. Es probable que necesiten
reemplazar su corazón enfermo con el corazón sano de un donante. Los trasplantes
de corazón pueden mejorar radicalmente la supervivencia y la calidad de vida de
algunas personas con insuficiencia cardíaca grave. Sin embargo, los candidatos
para un trasplante con frecuencia tienen que esperar mucho tiempo hasta encontrar
un donante de corazón compatible. Algunos candidatos al trasplante mejoran
durante este período de espera mediante un tratamiento con medicamentos o
terapia con dispositivos y pueden ser eliminados de la lista de espera para el
trasplante.

ASISTENCIA VENTRICULAR

Los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria (AMC) fueron inicialmente


utilizados como soporte temporal de los pacientes con IC severa en situación crítica.
Estos pacientes eran los que se encontraban en la lista de trasplante cardiaco (TC), en
situación de shock cardiogénico y en espera de un donante disponible («puente al
trasplante») o en situaciones de una disfunción cardíaca grave pero reversible, como
una miocarditis aguda o postcirugía cardíaca («puente a la recuperación»).
Posteriormente, y tras haber conseguido supervivencias largas con estos dispositivos
con la indicación anterior, se consideró que un segundo objetivo de la AMC era el
soporte definitivo de los pacientes con IC terminal. El soporte definitivo tendría como
ventajas, frente al TC, que eliminaría la limitación impuesta por el insuficiente número
de donantes, obviaría la necesidad de inmunodepresión crónica y permitiría decidir el
momento de implantación de acuerdo con la situación clínica del paciente. El ensayo
clínico que fue el punto de referencia clave para valorar la utilidad de los dispositivos
de asistencia ventricular como tratamiento de la IC refractaria es el estudio
REMATCH (The Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment
of Congestive Heart Failure). Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado,
prospectivo y realizado en Estados Unidos para determinar si la asistencia ventricular
izquierda (LVAD) con el dispositivo Thoratec HeartMate (Thoratec, Pleasanton, CA)
era superior al tratamiento médico óptimo en pacientes con IC avanzada terminal y no
elegibles para TC por la presencia de contraindicaciones. Se incluyó a 129 pacientes,
el objetivo primario era la supervivencia global y el seguimiento de 2 años. El criterio
de inclusión era: IC en grado IV de la NYHA al menos durante 90 días a pesar de
tratamiento con IECA, diuréticos y digoxina. Todos los datos objetivos referentes a los
criterios de selección de estos pacientes indican que este ensayo clínico incluyó a los
pacientes con un grado de IC más avanzada, con mucho, que cualquier otro ensayo
clínico de IC terminal, tanto médico como quirúrgico, realizado hasta el momento (el
75% de mortalidad a un año en el grupo control). El grupo con el dispositivo de
asistencia ventricular izquierda mostró un beneficio estadísticamente significativo en
la supervivencia a un año (el 52 frente al 25%; p = 0,002) y a 2 años (el 23 frente al
8%; p = 0,09). La utilización del LVAD supuso una reducción del 48% del riesgo de
muerte en comparación con el tratamiento médico, con una supervivencia media de
408 días en el grupo con LVAD frente a 150 días en grupo de tratamiento médico. Las
determinaciones objetivas de parámetros físicos y emocionales fueron también
significativamente superiores en los pacientes con el LVAD, lo que muestra que este
dispositivo era capaz de mejorar tanto la cantidad como la calidad de vida.
Dispositivo de asistencia ventricular izquierda utilizado en el estudio REMATCH. La
cánula de entrada está insertada en el ápex del ventrículo izquierdo y la de salida se
anastomosa a la aorta ascendente. La sangre retorna de los pulmones al lado izquierdo
del corazón, sale por la cánula y, a través de una válvula de entrada, pasa al ventrículo
izquierdo protésico, que está alojado en la pared abdominal o en la cavidad peritoneal.
Entonces la sangre es bombeada activamente a través de una válvula de salida a la
aorta ascendente. Un cable percutáneo conecta con la batería y el control electrónico.

Sin embargo, en este ensayo hay varios aspectos menos positivos que deben
comentarse. La supervivencia global, aun con el LVAD, fue escasa a los 2 años
(23%). Los pacientes con LVAD sufrieron 2,35 veces más efectos adversos que los
pacientes con tratamiento médico, relacionados sobre todo con complicaciones
infecciosas, hemorrágicas, neurológicas y/o mal funcionamiento del aparato. En los
pacientes que se encontraban hemodinámicamente estables con tratamiento oral, no
había beneficio en la supervivencia.

En la actualidad está en marcha un estudio iniciado en marzo de 2000 sobre la


factibilidad de LVAD como tratamiento definitivo denominado INTrEPID
(Investigation of Non-Transplant Eligible Patients who are Inotrope Dependent), en el
que se utiliza como LVAD el WorldHeart's Novacor. Los pacientes incluibles son
aquellos con IC terminal no elegibles para TC y que están en tratamiento con
inotrópicos intravenosos. Este estudio investiga la eficacia del LVAD de Novacor
como soporte a largo plazo de estos pacientes, mientras compara la tasa de
supervivencia y calidad de vida con la de pacientes en tratamiento farmacológico.
Ambos dispositivos (Thoratec-HeartMate y Novacor) se implantan al lado del corazón
para asistir al ventrículo izquierdo y utilizan una batería externa para suministrar la
energía al LVAD. La diferencia más significativa entre los 2 dispositivos es que los
pacientes que llevan el HeartMate no necesitan anticoagulación.

A pesar de los comentarios anteriores, es indiscutible que el estudio REMATCH


proporcionó información muy valiosa. Incluso con dispositivos de primera generación,
pacientes con un promedio de edad de 68 años y todas las complicaciones
relacionadas con el dispositivo, los pacientes con LVAD mostraron una mejoría, al
menos a corto-medio plazo, con respecto a los pacientes en tratamiento médico
únicamente. Sin duda, con una mejor selección de pacientes y progresos en la
tecnología de estos dispositivos mecánicos, la supervivencia global de esta cohorte de
pacientes con un altísimo riesgo de muerte podrá ser mejorada. En noviembre de
2002, la FDA estadounidense aprobó el dispositivo HeartMate como tratamiento
definitivo para pacientes no elegibles para TC. Con el fin de perfeccionar la
implementación de los dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria como terapia
definitiva, se han elaborado documentos de consenso con los requerimientos que
deberían tener los centros en los que se utilicen estas terapias tan complejas.
Cardiopatía Isquemica

La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las


arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco
(miocardio). La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno
y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estos tres
procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias.
Este proceso empieza en las primeras décadas de la vida, pero no presenta síntomas
hasta que la estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que causa un
desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades. En este caso se
produce una isquemia miocárdica (angina de pecho estable) o una oclusión súbita
por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de oxigenación del miocardio que
da lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio).

Tratamiento farmacológico de cardiopatía isquemica


Se establecerá el tratamiento farmacológico a todo paciente que se le diagnostique una
cardiopatía isquémica, se someta o no a tratamiento revascularizador, recomendándose:
• Antiagregación plaquetaria siempre que no halla una contraindicación precisa, con
aspirina (ASA): 75 a 325 mg al día.
• Betabloqueadores: al igual que el ASA han demostrado aumento de la expectativa de
vida (propranolol, atenolol).
• Nitratos, si son necesarios para disminuir frecuencia o intensidad del angor (dinitrato
de isosorbida, nitropental, nitroglicerina).
• Anticálcicos de acción prolongada: diltiazen, amlodipino, o nifedipino retard, para la
angina mixta o la vasoespástica.
• Trimetazidina: se puede valorar su uso en los pacientes con lesiones severas e
imposibilidad de revascularizar.
• Estatinas (hoy se recomienda su uso aunque el colesterol esté en cifras normales)
• Inhibidores ACE (tienen indicación para evitar la remodelación ventricular y en
pacientes con insuficiencia cardiaca o con hipertensión arterial y en mejora de calidad
de vida).

Terapeutica invasiva de cardiopatía isquémica

Tratamiento revascularizador
• Angioplastia transluminar percutánea (ACTP):
La angioplastía coronaria transluminal percutánea (PTCA), por sus siglas en
inglés) se realiza para abrir las arterias coronarias obstruidas a causa de la
enfermedad de la arteria coronaria (CAD) y para restaurar el flujo sanguíneo
arterial hacia el tejido cardíaco sin necesidad de recurrir a una cirugía a corazón
abierto. Se inserta un catéter (tubo largo y hueco) especial dentro de la arteria
coronaria que recibirá tratamiento. Este catéter tiene un balón diminuto en la
punta. Se infla el balón después de que el catéter se haya colocado dentro de la
zona estenosada de la arteria coronaria. Al inflarse el balón, se comprime el
tejido graso de la arteria y se forma una abertura más grande dentro de la arteria
para mejorar el flujo sanguíneo.
El uso de fluoroscopía (tipo especial de rayos-X, similar a una "película" de
rayos-X) ayuda al médico a localizar los bloqueos en las arterias coronarias, a
medida que el colorante de contraste se desplaza por las arterias.
Durante la PTCA se puede utilizar una técnica llamada ultrasonido intravascular
(IVUS, por sus siglas en inglés), en la que se utiliza una computadora y un
transductor que emite ondas sonoras ultrasónicas para generar imágenes de los
vasos sanguíneos. La utilización del IVUS provee visualización y medición
directas del interior de los vasos sanguíneos y puede ayudar al médico a
seleccionar el tamaño adecuado de balones y/o endoprótesis vasculares (stents),
para asegurarse de que la endoprótesis, si fuera necesaria, se abra correctamente,
o bien para evaluar la utilización de otros instrumentos de angioplastía. Una
técnica llamada evaluación de reserva fraccional de flujo (FFR) se utiliza a
menudo durante un cateterismo para ayudar a determinar el significado de un
estrechamiento coronario moderado. La técnica consiste en colocar un cable de
presión de transducción a través del estrechamiento, y tras una breve infusión de
medicamento, la medición de la variación de la presión en la arteria coronaria.
Esto puede ayudar al médico a decidir si la PTCA o colocación de stent es el
adecuado.
El médico puede determinar que es necesario realizar otro tipo de
procedimiento. Esto puede incluir el uso de aterectomía (extracción de placa) en
el lugar donde se produjo la estenosis de la arteria. En una aterectomía, el balón
puede tener pequeñas hojas y una punta giratoria en el extremo del catéter.
Cuando el catéter llega al lugar de la estenosis dentro de la arteria, se rompe o se
corta la placa para poder abrir la arteria.

• Colocacion de endoprotesis vascular


En los últimos años, se han desarrollado muchos perfeccionamientos en el
procedimiento de PTCA. Un procedimiento común que se utiliza en la PTCA es
la colocación de endoprótesis vasculares. La endoprótesis vascular es un
dispositivo metálico muy pequeño, expandible, que se inserta dentro de la zona
de la arteria recientemente abierta con el propósito de impedir que la arteria se
vuelva a estenosar (angostar) u ocluir (cerrar).
Una vez colocada la endoprótesis vascular, se comenzará a formar tejido sobre
ella, pocos días después del procedimiento. La endoprótesis vascular quedará
completamente cubierta por tejido al cabo de un m es, aproximadamente. Es
necesario tomar un medicamento, como aspirina o clopidogrel (Plavix?), que
disminuye la viscosidad de las plaquetas (tipo de células sanguíneas que se
agrupan para formar coágulos para detener el sangrado) con el fin de evitar que
se formen coágulos dentro de la endoprótesis vascular.
Las endoprótesis vasculares más nuevas (stents farmacológicos o DES, por sus
siglas en inglés) están recubiertas de un medicamento que previene la formación
de tejido cicatricial dentro de la endoprótesis vascular. Estos stents
farmacológicos liberan el medicamento dentro del mismo vaso sanguíneo. Este
medicamento inhibe el crecimiento excesivo de tejido que se puede producir
dentro de la endoprótesis vascular. El efecto de este medicamento es prevenir la
estenosis del vaso sanguíneo recientemente tratado con endoprótesis vascular.
Si se forma tejido cicatricial dentro de la endoprótesis vascular, se puede utilizar
radioterapia (llamada braquiterapia) para despejar la zona cicatricial y abrir el
vaso por completo.
Otros procedimientos relacionados que se pueden usar para evaluar el corazón
incluyen: electrocardiograma (ECG) en reposo o de esfuerzo, monitor Holter,
ECG de señal promediada, cateterización cardíaca, radiografías de tórax,
tomografía computarizada (TC) de tórax, ecocardiografía, estudios
electrofisiológicos, resonancia magnética nuclear (RMN) del corazón, escaneos
de perfusión miocárdica, angiografía con radionúclidos y tomografía
computarizada ultrarrápida. Consulte estos procedimientos para obtener
información adicional.
Una técnica adicional es la aterectomía rotacional. Esto a veces se utiliza para
ayudar a la colocación del stent cuando la placa se endurece y está calcificada.

• Cirugía con by-pass aorto-coronarios o con arterias propias (mamaria, radial,


gastroepiploica);

Intervención quirúrgica destinada a salvar las lesiones coronarias, desviando el


flujo sanguíneo mediante el implante de injertos entre la arteria aorta y la parte
distal de las arterias coronarias.

El injerto aortocoronario habitualmente es de la vena safena, aunque pueden


emplearse otros métodos de derivación coronaria, como el injerto de la arteria
mamaria interna. Ambas técnicas se emplean en el tratamiento de la cardiopatía
isquémica.

El tratamiento revascularizador sea por un proceder u otro, se aplicará cuando se


encuentre en la coronariografía lesiones severas (> 70 %) o intermedias donde se
documente isquemia y que cumplan los criterios de revascularización según los
protocolos de actuación confeccionados al efecto, tanto para la ACTP como para by-
pass, dándole prioridad a la ACTP cuando sea factible (por tratarse de un proceder
menos cruento y mas económico), aunque en situaciones especiales (lesión de tronco
distal, lesiones múltiples y pacientes diabéticos), debe valorarse en primera opción el
tratamiento quirúrgico (by-pass). Algo muy importante para todo paciente con
diagnóstico de cardiopatía isquémica, es el cambio de estilo de vida y control de todos
los factores de riesgo modificables y la rehabilitación para su reincorporación a la
sociedad.
BIBLIOGRAFIA

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