ACTIVIDAD ORIENTADORA PEDIATRIA

SEMANA 6
TEMA 2: RECIEN NACIDO PATOLOGICO
Para iniciar el estudio de las patologías, debes recordar que en la asignatura Morfofisiología Humana III en su tema 3, estudiaron
los aspectos relacionados con las características morfofuncionales de los componentes de la sangre, así como los grupos
sanguíneos tanto del sistema ABO como del sistema Rh y los elementos relacionados con el íctero como manifestación de las
alteraciones del metabolismo de la bilirrubina.
También durante nuestra propia asignatura se trataron las características de los neonatos pretérminos y estos al igual que los
traumas al nacer (fundamentalmente la bolsa serosanguínea y el cefalohematoma) constituyen factores agravantes del íctero.
LA ICTERICIA NEONATAL: la ictericia, coloración amarilla de la piel y las mucosas, ha sido siempre motivo de preocupación, por
parte de investigadores desde épocas muy remotas. Ya en el Antiguo y en el Nuevo Testamento se habla de la ictericia cuando se
postula que las personas se ponen amarillas antes de enfermar o morir. En el siglo XV es que aparece la primera referencia de
ictericia en el recién nacido y fue publicada en Alemania por Mettlimger aunque, desde luego, no se habla de su origen, ni de su
tratamiento.
La ictericia constituye el síntoma clínico visto con más frecuencia en el recién nacido y entre el 50 y 60 % del total de nacidos vivos
la presenta en los primeros días de la vida.
Existen elementos importantes que no debes olvidar entre ellos: el momento de su aparición, la edad del neonato y su estado
clínico.
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA NEONATAL: Dentro de las causas más frecuentes se encuentran: la
Ictericia fisiológica, la Isoinmunización por Rh y ABO, subgrupos de Rh y otros sistemas, la Lactancia materna, los Defectos
enzimáticos: como el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), piruvatokinasa y otras; además de las Infecciones
virales y bacterianas.
LA ICTERICIA FISIOLOGICA: en el recién nacido aparece después de las primeras 24 h de vida, y se hace evidente cuando la
bilirrubina sérica es mayor de 4 mg/dL.
En los neonatos a término aparece entre 36 y 48 h y en los pretérminos entre 48 y 72 h, alcanzando su máxima intensidad
alrededor del cuarto día. A partir de entonces comienza a disminuir, desapareciendo al final de la primera semana en el neonato a
término y hacia finales de la segunda semana en el neonato pretérmino.
CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLOGICA: La causa principal que produce la ictericia fisiológica neonatal es un déficit enzimático
transitorio, así como el retardo en la expulsión del meconio o primeras heces del recién nacido. En algunos neonatos puede
aparecer íctero después de las 24 horas del nacimiento, asociado a la lactancia materna y prolongarse hasta 3 o 4 semanas.
Puede desaparecer alrededor de los 2 meses.
Se consideran como límites superiores de esta ictericia fisiológica los valores 12 mg/dL para el neonato a término y 15 mg/dl para
el pretérmino. Es importante que conozcan, que la misma no requiere tratamiento y el pronóstico siempre es muy bueno. Para
profundizar en los aspectos relacionados con los factores causales, puedes realizar un esquema relacionado con el mecanismo de
producción de la bilirrubina, de esta forma podrás lograr una mejor comprensión de la fisiopatología de este tipo de ictericia tan
común en el neonato. Para ello revisa la literatura básica del tema que aparece en el CD de la asignatura.
Cuando las cifras de bilirrubina se encuentren por encima de 12 mg/dL en el neonato a término y de 15 mg/dL para el pretérmino
la ictericia considerada de inicio fisiológica se denomina ictericia fisiológica agravada. Debes conocer que siempre la ictericia
fisiológica agravada requiere tratamiento, el cual dependerá de la intensidad de la hiperbilirrubinemia no conjugada y de la edad
del paciente. Dentro de los pilares de este tratamiento se encuentran la fototerapia y en casos necesarios el uso de la
exanguinotranfusión.
Factores agravantes del íctero: prematuridad, malnutrición fetal, asfixia perinatal, síndrome de dificultad respiratoria, acidosis,
ayuno prolongado, hipoglicemia, hipotermia, policitemia, extravasaciones sanguíneas (cefalohematoma); infecciones; síndrome de
Down; medicamentos que compiten por su excreción hepática(cloranfenicol); antecedentes de madre diabética; aumento de la
circulación enterohepática(tapón de meconio, íleo meconial).
Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización Rh. La misma se produce por la formación de aglutininas anti D en la sangre
materna de una mujer Rh negativa que pasan, a través de la placenta, a la sangre de un hijo que es Rh positivo. Esto se produce
generalmente después del primer o segundo embarazo de hijos Rh positivos y puede presentarse también aun cuando no se
tengan hijos previos.
Causas de sensibilización como son:
-la Transfusión peripato de eritrocitos fetales Rh positivo, (siendo esta la más frecuente),
-la Transfusión anteparto de eritrocitos fetales Rh positivo,
-la Sensibilización después de un aborto o de un embarazo tubario y
-la Sensibilización por transfusión no homóloga.
Pueden existir tres formas clínicas: la anémica, la forma ictérica y la hidropesía fetal, siendo la más frecuente la forma ictérica y en
su variedad más grave hay una hemólisis intensa. En esta, los valores de la bilirrubina sérica pueden incrementarse hasta 40
mg/dL.
Y la ictericia aparece en las primeras horas de la vida, acompañandose de hepatoesplenomegalia en la mayoría de los recién
nacidos.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza teniendo en cuenta el antecedente de una madre sensibilizada frente a las
manifestaciones clínicas del neonato y se confirma porque la prueba de Coombs directa es positiva, esta prueba utiliza un suero
antiglobulina humana para detectar la presencia de anticuerpos en los eritrocitos del recién nacido
Prevención de la enfermedad se administra la inmunoglobulina anti D, a toda mujer Rh negativo, variedad D negativo y prueba
de Coombs indirecta negativa que haya tenido:
Un hijo Rh positivo y prueba de Coombs directa negativa,
Un aborto espontáneo o provocado,
Un embarazo tubárico ó Una exposición a sangre no homóloga.
Se administrarán un bulbo de 250 o 300 microgramos por vía intramuscular. Y se le recomendará a la madre repetir la prueba de
Coombs indirecta a los 6 meses de administrada la inmunoglobulina anti D para comprobar su eficacia.
Tratamiento puede realizarse tanto en la etapa fetal si existe un diagnóstico anteparto o en el recién nacido. En el feto el
tratamiento está dirigido a mejorar la anemia para evitar la hidropesía fetal En el recién nacido, en la mayoría de los casos, está
dirigido a evitar la encefalopatía bilirrubínica, que no solo incrementa la mortalidad, sino que puede dejar secuelas irreversibles. Se
indican además de las medidas de sostén:
- la fototerapia continua que se emplea para disminuir la bilirrubina libre ya que se transforma en un isómero que no es
neurotóxico y
- la exanguinotransfusión se realiza por la vena umbilical y se recambian 160 a 180 ml/Kg de peso, con sangre del grupo del niño y
Rh negativo. Solo se emplea antibiótico si existen signos de sepsis asociados.
Después del tratamiento se realiza evolutivamente bilirrubina y hemoglobina.
En la década de los 50 se comprobó cómo la exanguinotransfusión era una técnica eficaz para disminuir el riesgo de que estos
neonatos sufrieran una impregnación bilirrubínica a nivel de los núcleos basales denominada quernícterus. En 1904 Schmorl
utilizó por primera vez el término “quernícterus” para referirse a un hallazgo necrópsico consistente en la presencia de
pigmentación ictérica focal en zonas degeneradas del cerebro.
El quernícterus es la complicación más temida de esta enfermedad
LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR ISOINMUNIZACIÓN ABO se produce con más frecuencia cuando el grupo sanguíneo de
la madre es O y el del neonato es A o B. Debes conocer que es una enfermedad isoinmune producida por anticuerpos maternos
(inmunoglobulinas G anti A y anti B) , no evidenciándose datos de sensibilización previa. La enfermedad casi siempre aparece en
el primer hijo, es más benigna que la provocada por la Isoinmunizacion Rh y su evolución es menos aguda y más corta. Lo que
más llama la atención es la ictericia precoz. Se observa también una ligera palidez sin visceromegalias y la vitalidad del neonato
es buena.
Diagnóstico se realiza con los antecedentes, el cuadro clínico, que es benigno, y se confirma porque la hemoglobina es normal o
solo está algo disminuida, el recuento de reticulocitos revela también cifras ligeramente aumentadas. La madre es del grupo O, A
o B y los hijos son del grupo A o B, con franca incompatibilidad. Casi siempre la prueba de Coombs directa es negativa o
débilmente positiva. La bilirrubina no conjugada está aumentada y en la lámina periférica hay presencia de microesferocitos.
Su pronóstico es bueno si es diagnosticado y tratado en el momento oportuno.
Tratamiento, se empleará la exanguinotransfusión en los casos de hemólisis importante. Si la hemólisis es mínima, solo se
disminuye la hiperbilirrubinemia con fototerapia.
La sangre que se ha de emplear es preferentemente una mezcla de hematíes O suspendidos en plasma AB (que no tiene ni anti
A, ni anti B). No se utiliza sangre total grupo O porque se incrementan los niveles de anti A y de anti B y eso puede agravar la
enfermedad.
Debes conocer las complicaciones de la exanguinotranfusión y de la fototerapia, ya que como proceder terapéutico no están
exento de riesgos. Para ello te sugerimos revises tu libro de texto donde aparecen las mismas y realiza un resumen sobre ellas.
Isoinmunizacion RH ABO
Etiología
Mecanismo de producción
Características clínicas
tratamiento

La Enfermedad Hemorrágica del recién nacido, a la cual se le denomina enfermedad por déficit de vitamina K, pues se
presenta básicamente en neonatos sanos que no recibieron esta vitamina al nacimiento.
El cuadro clínico se caracteriza por sangrado cutáneo, hemorragias digestivas o a nivel del cordón umbilical. Aparece entre los 2 y
5 días de la vida, pero cuando la madre ha sido tratada con fenobarbital, fenitoína, primidona o metosuximida, el comienzo puede
ser más precoz aún.
Cuando el sangrado es solo en forma de hematemesis o melena se debe descartar, por medio de la prueba de APT, que la sangre
sea de procedencia materna deglutida o del propio neonato.
Tendrán presente que esta enfermedad, también puede manifestarse después de la primera semana de vida en neonatos que
reciben alimentación parenteral o antibioticoterapia prolongada. En estos pacientes hay que tener la precaución de administrarles
vitamina K periódicamente.
Complementarios Los factores de la coagulación II, VII, IX y X,
Tiempo protombina prolongado
Tiempo parcial de tromboplastina aumentado, pero el conteo de plaquetas es normal.
Para su prevención y tratamiento administrarás la vitamina K en el momento del nacimiento. La dosis es de 1 mg en los neonatos
mayores de 2 500 g y 0,5 mg en los menores de 2500 g.
Si existiera sangrado activo, se suministra plasma fresco congelado a 10 mL/kg y una dosis de vitamina K por vía E/V. En casos
de madres epilépticas tratadas con anticonvulsivantes se recomienda administrarle 10 mg de vitamina K por vía I/M 24 h antes del
parto, siempre que sea posible.
Conclusiones: La ictericia es el síntoma más frecuente del período neonatal, en la mayoría de las veces debida a un proceso
fisiológico que ante la presencia de algunos factores podría en algunos pacientes convertirse, en una situación patológica que
requerirá de tratamiento.
Diferenciar clínicamente estas entidades; son aspectos fundamentales para realizar un diagnostico temprano, enfocar mejor el
tratamiento de prevención y específico y posteriormente efectuar un seguimiento oportuno a nivel de la comunidad.
El tratamiento preventivo, es de extraordinaria importancia tanto en la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización Rh como en la
enfermedad hemorrágica del recién nacido, ya que no sólo contribuye a disminuir la mortalidad en esta etapa, sino que también
posibilita que estos neonatos sobrevivan con la mayor calidad posible.