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Cultura,
Saúde e Doença
Segunda edição

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CECIL G. HELMAN
MB, ChB, Dip. Soe. Anthrop., MRCGP Lecturer,
Department of Primary Health Care, University
College and Middlesex Medical School;
Research Fellow, Department of Anthropology,
University College, London

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UFMG - Biblioteca Universitária

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· Cultura,.
Saúde e Doença
Segunda edição

Tradução:
Eliane Mussr

Consultoria, Coordenação e Supervisão de Tradução:


Ceres Víctora
Mestre em Antropologia Social pela UFRGS.
Doutoranda em Antropologia Médica
pela Brunel University, Londres.

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LIVRARIA
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PORTO ALEGRE / 1994


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Obra originalmente publicada sob o título
Culture, Health and lllness por Butterworth & Co. (publishers) Ltd, 1990.

Capa: Joaquim da Fonseca

Supervisão editorial: Letícia Bispo de Lima

Composição e arte-final:
PENA - Composição e Arte Ltda.
Fone: 223-3044

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Cultura, saúde e doença - Ceei! G. Helman; trad.
Eliane Mussmich.
2 ed. - Porto Alegre : Artes Médicas, 1994.

1. Medicina - Antropologia. I. Título

CDU 611./619:572.5

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto CRB 10/1023

Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à


EDITORA ARTES MÉDICAS SUL LTDA.
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Fax (055) 330-2378 - 90040-340 Porto Alegre, RS, Brasil

LOJA CENTRO
Rua General Vitorino, 277 - Fone 225-8143
90020-171 Porto Alegre, RS, Brasil

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
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Para Vetta e Zoe

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PREFÁCIO À SEGUNDA EDIÇÃO

Este livro teve sua primeira edição publicada em 1984 e desde então tem sido
adotado como livro-texto em universidades e escolas de Medicina em vários países.
Entretanto, os últimos cinco anos têm presenciado um aumento significativo nas
pesquisas que abordam as questões culturais presentes na problemática da saúde
e da doença, bem como o surgimento de artigos, revistas e livros a respeito do
tema. Ao mesmo tempo, observa-se, tanto entre os cientistas sociais como entre
muitos outros profissionais de saúde, um crescente interesse pela Antropologia
médica.
Ao preparar esta segunda edição, tentei manter a estrutura essencial e grande
parte do conteúdo da primeira edição, mas também acrescentei, onde necessário,
material que tomasse a abordagem do livro mais atual. Para tanto, agradeço as
críticas construtivas de muitos revisores da primeira edição. Muitos deles aponta­
ram, com razão, a necessidade de um foco específico sobre as questões de gênero,
reprodução e nascimento. Assim sendo, acrescentei um capítulo inteiro (Capítulo
6) que aborda as teorias antropológicas sobre gênero, as "culturas de gênero" de
homens e mulheres em diferentes sociedades, a relação gênero-saúde e gênero­
cuidado à saúde, a relação entre gênero e sexualidade e a gradual "medicalização"
de vários aspectos do ciclo de vida feminino, incluindo a menstruação, a
menopausa e o nascimento de filhos. Na segunda parte do Capítulo 6, descrevi
algumas das "culturas de nascimento", tanto referentes à obstetrícia ocidental
moderna, quanto a muitas comunidades em países em desenvolvimento; o
crescimento da obstetrícia hospitalar, tecnológica, e a insatisfação de muitas
mulheres com este crescimento; conceitos de fertilidade e infertilidade em
diferentes comunidades; atitudes em relação ao aborto, à contracepção e ao

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infanticídio; as vantagens e desvantagens das atendentes tradicionais de parto


(TABs) ou das parteiras populares (que são responsáveis pelo nascimento de dois
terços dos bebês do mundo), além das reações físicas e psicológicas de muitos
homens ao nascimento de seus filhos.
Outra falha, mencionada por alguns revisores, refere-se ao perigo do
conceito de cultura ser compreendido, ou mesmo empregado, de forma impró­
pria. Portanto, no primeiro Capítulo, descrevi alguns destes usos impróprios
(especialmente no que se refere ao uso de estereótipos e ao ato de "culpar a
vítima"). Além disso, ao longo de todo o livro, chamei a atenção para o fato de
que os aspectos culturais envolvidos na questão da saúde e da doença só podem
ser compreendidos em um contexto específico - e isso normalmente inclui
questões políticas.e econômicas que podem também contribufr para um precário
estado de saúde de um indivíduo ou comunidade. No Capítulo 3, por exemplo,
descrevi o papel da economia política dos alimentos (incluindo a superdependência
de uma agricultura voltada para a geração de recursos financeiros - cash crops
-) como um fator determinante para a má nutrição em algumas partes do mundo.
No Capítulo 2 incluí novas pesquisas antropológicas sobre a relação do corpo
individual com o "corpo social", imposto ao primeiro pela cultura no qual ele está
inserido, e a relevância disto para a saúde e a doença. Descrevi, também, a
moderna metáfora da mente como um "computador", e a noção mais tradicional
sobre o poder poluidor do sangue menstrual. Acrescentei uma seção a respeito
do freqüente uso de metáforas para doenças, especialmente para a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS), e como estas metáforas e preconceitos podem
impedir o diagnóstico, o tratamento e a prevenção racional de uma doença grave.
No Capítulo 5 resumi algumas das críticas - de sociólogos da saúde e outros -
a respeito do sistema médico ocidental, e o seu papel no controle social e na
reprodução de algumas desigualdades (de gênero, de classes e étnicas) da
sociedade maior na qual ocorre. Para ilustrar a influência da cultura em todos os
sistemas de saúde, sumarizei alguns trabalhos recentes sobre as diferenças culturais
entre os sistemas médicos da Inglaterra, da França, da Alemanha, da Itália, da
Espanha, dos Estados Unidos e do Canadá, ilustradas pelos diferentes diagnós­
ticos propostos e pelos tipos de tratamento prescritos em cada um destes países.
Nos capítulos 5 e 6, descrevi as origens e a natureza da enfermagem como
profissão (outra omissão da primeira edição), e o papel cultural e social que
desempenham na assistência à saúde contemporânea. No Capítulo 8 discuti
pesquisas recentes sobre o tabagismo e a relação do uso do tabaco com questões
econômicas mais amplas. Além disso, incluí dados sobre o uso de drogas
alucinógenas em contexto religioso em muitas partes do mundo. No Capítulo 10,
que trata da psiquiatria transcultural, acrescentei mais material sobre transtornos
psicossomáticos e transtornos culturalmente delimitados (cu lture bound d isorders),
bem como uma seção nova a respeito da crescente sobreposição da terapia de
família, da psiquiatria e da Antropologia médica. Algumas das relações controver­
sas entre a dinâmica familiar e a cultura são também discutidas mais detalhadamente
neste capítulo. No Capítulo 12 acrescentei dados recentes a respeito da relação
= ===============-=====- -1

dos fatores culturais envolvidos na disseminação da hepatite B e nas questões


ecológicas.
Nesta segunda edição, continuo com uma orientação voltada para a
Antropologia médica aplicada. Ao longo do texto procuro ilustrar a sua relevância
para a saúde e a doença, bem como para a execução da assistência à saúde. Foram
ainda incluídos novos exemplos, tais como o papel desempenhado pelos fatores
culturais na aceitação, por parte das pessoas, da terapia de reidratação oral (ORT
- oral rehidration therapy) para as doenças diarréicas.
Finalmente gostaria de agradecer as críticas dos revisores da primeira edição,
por seus proveitosos comentários, e agradecer também a ajuda de Sushrut Jadhav,
Jenny Littlewood, Roland Littlewood, Anthony Williams, Ronald Frankenberg,
Sue Deeley of Butterworth Scientific Ltd.

Ceei! G. Helman
PREFÁCIO À PRIMEIRA EDIÇÃO

O objetivo deste livro é apresentar ao leitor algumas idéias básicas e pesquisas


realizadas no campo de antropologia médica. Embora muito tenha sido escrito
sobre o assunto, acredito na necessidade de um livro que trace as linhas gerais de
sua relevância prática tanto para a assistência médica quanto para a Medicina
preventiva. Por esta razão este livro é dirigido principalmente àqueles que atuam
na área da saúde - médicos, enfermeiros, parteiras, agentes de saúde, assistentes
sociais e nutricionistas - bem como àqueles envolvidos com a educação à saúde
ou com a assistência médica a estrangeiros. Dirige-se, também, aos alunos de
graduação nas diversas disciplinas citadas e aos estudantes de Antropologia e
Sociologia. Espero que este trabalho seja especialmente relevante para aqueles
profissionais de saúde cujos pacientes provêm de backgrounds sociais e culturais
diferentes dos seus próprios.
Cada capítulo do livro trata de um tópico específico - começando com o
quadro teórico a partir do qual cada assunto será abordado, e incluindo diversos
relatos de caso em diferentes pontos do texto. Estes relatos de caso foram
selecionados para ilustrar as dimensões culturais da saúde e da doença e seus
significados para a prática médica. Procurei usar exemplos esclarecedores de
problemas como, por exemplo, os fracassos na comunicação médico-paciente, a
insatisfação com a assistência médica, experiência pessoal do paciente com
problemas de saúde, além dos recursos de cura que as pessoas buscam fora da
profissão médica. As referências sobre o material publicado são fornecidas ao
longo do texto, sendo que maiores detalhes sobre o mesmo podem ser encontra­
dos no final do livro. Para aqueles que desejam aprofundar-se em algum tópico,
eu apresento, ao final de cada capítulo, alguns títulos-chave de livros e artigos
/
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publicados. No Anexo 1, incluí breves "Questionários clínicos" sobre cada assunto,


úteis na introdução de um pequeno projeto de pesquisa em antropologia médica
ou simplesmente na conscientização sobre os componentes culturais da saúde, da
doença e da assistência à saúde.

Cecil G. Helman
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INTRODUÇÃO À EDIÇÃO BRASILEIRA

Tive o privilégio de visitar o Brasil várias vezes, a partir de 1989, através de


um programa de intercâmbio do Conselho Britânico, para palestrar sobre Atenção
Primária à Saúde e Antropologia Médica, em Porto Alegre - RS, e trocar idéias
com meus colegas brasileiros. Nestas viagens tive a oportunidade de visitar muitos
hospitais, clínicas e postos de saúde em diferentes partes da cidade e em favelas
locais, encontrar-se com médicos generalistas, internistas, psiquiatras,
epidemiologistas, enfermeiros, educadores e agentes de saúde, bem como muitos
antropólogos na Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Meu interesse
particular nestas visitas tem sido o de estudar a participação comunitária em
atenção primária à saúde, programas de educação à saúde, seleção e treinamento
de agentes de saúde nas favelas, e o papel de curandeiros não-médicos (Umbanda,
por exemplo) no aconselhamento psicológico e de saúde para membros da
comunidade.
Entre muitos dos colegas brasileiros encontrei um interesse crescente na
relevância da Antropologia médica para o estudo da saúde, da doença e da
assistência à saúde. Muitos deles sentiram que os pressupostos, os resultados de
pesquisas e os métodos da Antropologia médica são particularmente adequados
para o estudo de questões relacionadas à saúde em uma sociedade complexa e
heterogênea como a do Brasil moderno - com sua enorme diversidade
econômica, social, cultural, religiosa, étnica e regional. Portanto, estou muito
satisfeito e honrado pelo fato de que Cultura, saúde e doença tenha agora ·uma
edição brasileira.
Os antropólogos médicos têm sempre enfatizado a importância de compre­
ender a vida cotidiana. as necessidades e as visões de mundo das pessoas que vivem
em diferentes comunidades, de diferentes backgrounds culturais e sociais, além

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de estudar como todos estes fatores relacionam-se com a saúde e a doença. Na
Europa, na América do Norte e em todos os outros lugares, a sua preocupação
fundamental tem sido a de melhorar a saúde e a assistência à saúde da população.
Em particular, como fazer com que o sistema de assistência à saúde seja mais
eficiente, socialmente responsável, culturalmente apropriado, efetivo em termos
de custo e adequado às necessidades das comunidades a que serve. Nos países em
desenvolvimento esta abordagem tem sido orientada, freqüentemente, no sentido
de ir ao encontro das necessidades de grupos marginais, desavantajados, como
os pobres urbanos, os camponeses, grupos indígenas, emigrantes e refugiados.
Mais recentemente, entretanto, tem havido uma ênfase crescente no estudo do
próprio sistema de saúde, sua "cultura" e organização social, com o objetivo de
compreender as limitações da Biomedicina, e como ela pode ser aperfeiçoada. Por
exemplo, muitos têm criticado os seus altos custos, sua superespecialização, sua
dependência da alta tecnologia e a ênfase em curas a curto prazo ao invés de
estratégias preventivas de longo prazo.
Muitas das questões levantadas por antropólogos médicos europeus e norte­
americanos em suas pesquisas podem ser relevantes para o Brasil, bem como para
outros países latino-americano. Por exemplo: Qual o papel da privação social,
material e econômica e do subdesenvolvimento na etiologia e tratamento das
doenças? Que papel desempenham os fatores culturais e religiosos neste
processo? Por que alguns grupos sociais apresentam índices mais altos de
alcoolismo, abuso de drogas ou doenças cardíacas do que outros? Por que algumas
condições são consideradas como "doença" em um grupo, mas como uma
evidência de "bruxaria", "mau-olhado", ou "punição divina" em outros? Por que
um comportamento é considerado "mau" (bad) em uma comunidade ou classe
social e "louco" (mad) em outra. Por que algumas pessoas modificam sua dieta
quando estão doentes, menstruadas, grávidas, amamentando ao peito, de uma
forma que possa ser perigosa para a sua saúde? Qual o papel do gênero na causa
e apresentação da doença? Qual o padrão de comportamento sexual que pode
aumentar ou reduzir a disseminação da AIDS, da hepatite B e de outras infecções
venéreas? Como a subcultura dos drogadictos, das prostitutas, ou de outros
grupos, é relevante para a transmissão destas doenças - e o que pode ser feito
para melhorar esta situação? Na comunidade, que formas de assistência à saúde
existem fora do sistema médico formal - e quais são suas vantagens e
desvantagens? Quais as características das formas nativas de cura (como aquelas
das comunidades da Índia), ou de grupos religiosos populares (como a Umbanda,
o Candomblé e o Espiritismo)? Por que algumas pessoas preferem consultar
curandeiros tradicionais (como chaseiras ou benzedeiras) para algumas condições,
e médicos para outras? Por que os tratamentos tradicionais (como chás, ervas e
cura espiritual) são tão amplamente utilizados na comunidade, mesmo quando as
pessoas podem pagar por um tratamento médico? Por que algumas pessoas
rejeitam certas formas de tratamento médico (como a terapia de reidratação oral)
ou estratégias preventivas (como o uso de contracepção), mas aceitam outras?
r

r Algumas das respostas para estas tantas questões - cada uma delas relevante
para a execução da assistência à saúde moderna, podem ser encontradas nos
relatos de casos deste livro, os quais foram retirados de muitas partes do mundo.
Outras podem ser respondidas por outras pesquisas, a serem desenvolvidas por
outros antropólogos médicos, tanto no Brasil como em outros países.
Ao apresentar esta tradução do livro, gostaria de ressaltar a hospitalidade e
ajuda dos meus amigos e colegas brasileiros, que me apresentaram ao seu país
maravilhoso, sua cultura e seu sistema médico, especialmente Carlos e Dóris
Grossman, Airton Stein, Magda Costa, Fernando Lokshin, Ronald Pagnoncelli de
Souza, Cláudio Eizirik, Bruce Duncan, Maria Inez Schmidt, Ernesto de Freitas
Xavier, Ondina Fachel Leal, Ruben Oliven e Ceres Víctora.
Como a maior parte deste livro não diz respeito especificamente ao Brasil,
são apresentados a seguir alguns títulos-chave brasileiros, tanto de livros como de
artigos, que espero possam ser úteis aos leitores que não estejam familiarizados
com o campo da antropologia cultural e com a antropologia médica. Agradeço a
Ceres Víctora por sua ajuda na organização desta lista.
Espero que este livro seja útil não apenas para profissionais da saúde, mas
também para antropólogos, sociólogos e outros cientistas sociais que· estejam
trabalhando no Brasil.

Ceei! G. Helman

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LEITURA RECOMENDADA

Antropologia cultural: textos gerais

DA MATIA, Roberto. Relativizando. Rio de Janeiro: Rocco, 1990.


LAPLANTlNE, François. Aprender Antropologia. São Paulo: Brasiliense, 1991.
LARAIA, Roque. Cultura, um conceito Antropológico. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar Editor, 1986.
MELATil, Júlio Cezar. A Antropologia no Brasil: um Roteiro. ln: Boletim
Informativo e Bibliográfico de Ciências Sociais, n. 12, p. 23-29, 1984.
ROCHA, Everardo. O que é etnocentrismo? São Paulo: Brasiliense, 1984.

Antropologia médica no Brasil

ALVES DE SOUZA, Guaraci, A. Deixar vir os filhos: a produção de proles


numerosas. ln: Cadernos CRH, Salvador n. 13, p. 5-38, jul-dez, 1990.
COSTA, Jurandir Freire. Ordem médica e norma familiar. Rio de Janeiro:
Graal, 1989.
DUARTE, Luiz Fernando. Da vida nervosa nas classes trabalhadoras urbanas.
Rio de Janeiro: Jorge Zahar/CNPq, 1986.
KNAUTH, Daniela. Os caminhos da cura: sistema de representações e práticas
sociais sobre doença e cura em uma vila de classes populares. Porto Alegre:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 1991. (Dissertação de Mestrado.)
LOYOLA, Maria Andrea. Médicos e curandeiros: conflito social e saúde. São
Paulo: Difel, 1984.
MONTERO, Paula. Da doença à desordem: a magia na umbanda. Rio de
Janeiro: Graal, 1985.
RODRIGUES, José Carlos. O tabu do corpo. Rio de Janeiro: Achiame, 1979.
VNElROS DE CASTRO, Eduardo. A fabricação do corpo na sociedade xinguana.
ln: Boletim do Museu Nacional. Rio de Janeiro, n. 32, p. 40-49, maio/1979.
WOORTMANN, Klas, A família das mulheres. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro/
CNPq, 1987.
----------------------------------------�----

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SUMÁRIO

Pref,ac10 - ..................................
• a' segunda ed.1çao 7
Pref,ac10
. a' • . ed.1çao
pnme1ra - .................................. 11

Introdução à edição brasileira ............................. 13

Capítulo 1 Introdução: a abrangência da Antropologia


tne'd1ca
· ............................................................ 21

Capítulo 2 Definições culturais de anatomia e fisiologia ....... 30

Capítulo 3 Dieta alimentar e nutrição ................................ . 48

Capítulo 4 Tratamento e cura: as alternativas de assistência à


saúde .............................................................. 70

Capítulo 5 Relação médico-paciente ......................... .......... 100

Capítulo 6 Gênero e reprodução ........................................ 137


------------------------�-------------,


Capítulo 7 Dor é cultura .................... .. ...... .. ...................... 165

-� Capítulo 8 Cultura e farmacologia....................................... 176

Capítulo 9 Ritual e manejo dos infortúnios .................... ...... 196

Capítulo 1 Ü A psiquiatria transcultural através das culturas .... 216

Capítulo 11 Aspectos culturais do estresse ............................ 247

Capítulo 12 Os fatores culturais em epidemiologia ................. 263

An exo 1 : quest.1onanos
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n1cos .......................... 280
Referências bibliográficas .............-..................... 290
.
I, ndice .. ........................... ; ....................
rem1ss1vo 309
CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO:
A ABRANGÊNCIA DA
ANTROPOLOGIA MÉDICA

A Antropologia médica trata de como as pessoas, nas diferentes culturas e


grupos sociais, explicam as causas das doenças, os tipos de tratamento em que
1
acreditam e a quem recorrem se ficam doentes. Também é o estudo de como essas
', crenças e práticas estão relacionadas com as mudanças biológicas e psicológicas no
organismo humano, tanto na saúde quanto na doença.
Para colocar este assunto numa perspectiva, é necessário conhecer um pouco
sobre a disciplina de Antropologia propriamente dita, da qual a Antropologia
médica vem a ser um desdobramento comparativamente novo. A Antropologia -
que vem do grego e significa "o estudo do homem" - é definida como "a mais
científica das ciências humanas e a mais humana das ciências"(l). Seu objetivo é
nada menos do que o estudo holístico da humanidade - suas origens, desenvol­
vimento, organizações sociais e políticas, religiões, línguas, artes e artefatos.
A Antropologia, como campo de estudo, possui diversos ramos. A Antropo­
logia física - também conhecida como "biologia humana" - é o estudo da
evolução da espécie humana, e está preocupada em explicar as causas da
diversidade atual das populações humanas. Na investigação da pré-história huma­
na, utiliza técnicas da Arqueologia, da Paleontologia, da Genética e da serologia,
bem como o estudo do comportamento e ecologia dos primatas. A cultura
material estuda a arte e o artesanato da humanidade através dos tempos. Inclui o
estudo das artes, instrumentos musicais, armas, vestuário, ferramentas e implementes
agrícolas de diferentes populações. Estuda ainda os demais aspectos da tecnologia
utilizados pelos seres humanos para controlar, dar forma, explorar e melhorar seu
1
.(,.

Cultura, Saúde e Doença / 21


/

meio ambiente social e cultural. A Antropologia social e a Antropologia cultural


tratam do estudo comparativo das sociedades humanas atuais e seus sistemas
culturais, embora haja diferenças na ênfase dada nas duas abordagens.
No Reino Unido, a abordagem da Antropologia social é dominante e enfatiza
as dimensões sociais da vida humana. O ser humano é um animal social, organizado
em grupos que se regulam e se perpetuam. É a experiência do homem e da mulher
como membros de uma sociedade que determina sua visão de mundo. Nesta
perspectiva, a cultura é vista como uma das formas que os humanos organizam e
legitimam a sociedade, fornecendo a base para sua organização social, política e
econômica. Nos Estados Unidos, a Antropologia cultural dá maior ênfase aos
sistemas de símbolos, idéias e significados que constituem uma cultura, da qual a
organização social seria apenas uma expressão. Na prática, as diferenças de ênfase
da Antropologia social e da cultural fornecem perspectivas valiosas e complemen­
tares para dois temas centrais - as várias maneiras com que os grupos humanos
se organizam e a sua visão do mundo que habitam. Em outras palavras, ao estudar
um grupo de seres humanos, é necessário estudar tanto as feições da sua sociedade
como da sua cultura.
Keesing(2) define a sociedade como "uma população caracterizada por uma
separação relativa das populações vizinhas e por uma cultura distinta". Os limites
entre as sociedades são, por vezes, vagos, mas, geralmente, cada uma possui
identidades territorial e política próprias. Ao estudar qualquer sociedade, os
antropólogos investigam as formas com que seus membros se organizam em
diferentes grupos, hierarquias e funções. Essa organização revela-se através da
ideologia dominante e da religião; dos sistemas político e econômico; dos tipos de
laços - que o parentesco ou a vizinhança cria entre pessoas; da divisão do trabalho
entre pessoas diferentes, com backgrounds e gêneros diferentes. As regras que
sustentam a organização de uma sociedade e as formas como são simbolizados e
transmitidos fazem parte da cultura daquela sociedade.

O conceito de "cultura"

Mas afinal, o que vem a ser cultura - um termo que será muitas vezes
empregado no curso deste livro? Os antropólogos têm apresentado várias defini­
ções; a mais famosa, talvez seja a de E. B. Tylor's(3), em 1871: "Um complexo
formado por conhecimento, crenças, artes, moral, leis, costumes e toda e qualquer
capacidade ou hábito adquiridos pelo homem como membro de uma sociedade."
Keesing(4), em sua definição, enfatiza o aspecto ideativo da cultura. Segundo ele,
as culturas compreendem "sistemas de idéias compartilhadas; sistemas de concei­
tos, regras e significados que modelam e são expressas nas formas como os
humanos vivem."

22 / Cecil G. Helman
l
A partir destas definições, podemos observar que cultura é um conjunto de
princípios (explícitos e implícitos) herdados pelos indivíduos enquanto membros de
uma sociedade em particular. Tais princípios mostram a eles a forma de ver o
mundo, de vivenciá-lo emociona /mente, e de comportar-se dentro dele em relação
a outras pessoas, a deuses ou a forças sobrenaturais, e ao meio ambiente natural.
Ele também lhes fornece a forma de transmitir estes princípios para a geração
seguinte - através do uso de símbolos, linguagem, ritual e artes. De certa forma,
a cultura pode ser considerada como uma "lente" herdada, através da qual os
indivíduos percebem e compreendem o mundo que habitam, aprendendo viver
dentro dele. Crescer dentro de qualquer sociedade é uma forma de
"endoculturação"*, processo através do qual o indivíduo adquire gradualmente a
"lente" cultural daquela sociedade. Sem essa percepção compartilhada do mundo,
a coesão ou a continuidade de qualquer grupo humano seria impossível.
Um dos aspectos da "lente cultural" é a divisão do mundo e das pessoas que
o habitam em diferentes categorias, cada uma com denominação própria.
Por exemplo, todas as culturas dividem seus membros em diferentes categorias
sociais, a saber: homens ou mulheres, crianças ou adultos, jovens ou velhos,
parentes ou estranhos, classe alta ou classe baixa, capazes ou incapazes, normais
ou anormais, loucos ou maus, sadios ou doentes. E todas as culturas possuem
formas elaboradas tanto para transferir um indivíduo de uma categoria social para
outra (como da categoria de "doente" para a de "sadio"} quanto para confiná-lo
-por vezes contra a vontade do mesmo-à categoria na qual foi enquadrado (no
caso dos velhos, loucos ou deficientes, por exemplo)(S).
Os antropólogos, tais como Leach, observaram que, na prática, todas as
sociedades possuem mais de uma cultura dentro de seus limites. A maioria das
sociedades possui, por exemplo, alguma forma de estratificação social em classes,
castas ou posições sociais. Cada estrato caracteriza-se por atributos culturais
distintivos próprios, incluindo formas de linguagem, comportamentos, modos de
vestir, padrões alimentares e habitacionais e assim por diante. Ricos e pobres,
poderosos e fracos - cada um tem a sua própria perspectiva cultural herdada. De
certa forma, homens e mulheres podem ter sua própria cultura característica dentro
da mesma sociedade. Deles espera-se que se ajustem a diferentes normas e
expectativas. Além dos estratos sociais, podemos observar que, atualmente, a
maior parte das sociedades complexas contemporâneas - como o Reino Unido
e os Estados Unidos - compõe-se também por minorias étnicas e religiosas,
turistas, estudantes estrangeiros, refugiados políticos, imigrantes recentes e traba­
lhadores migrantes - cada um com cultura própria. Muitos deles sofrerão algum
grau de aculturação, e incorporarão alguns atributos culturais da sociedade
dominante. Podemos observar ainda outra subdivisão da cultura dentro de uma
sociedade complexa nas várias subculturas profissionais existentes-tais como os
grupos de médicos, enfermeiros, militares e profissionais da lei. Em cada caso,
formam um grupo à parte, com seus próprios conceitos, regras e organização

• Neologismo criado pelo autor e explicado por ele a seguir. (N.T.)


l
Cultura, Saúde e Doença / 23
social. Embora cada subcultura seja desenvolvida a partir de uma cultura maior, e
compartilhe muitos de seus conceitos e valores, esta tarnbém possui feições
características e únicas. Os estudantes das profissões citadas também sofrem uma
espécie de endoculturação ao adquirir gradualmente a cultura da carreira escolhida.
Nesse processo, adquirem uma perspectiva na vida diferente daquela de quem está
fora desse contexto profissional. No caso da profissão médica, sua subcultura reflete
muitas das divisões sociais e preconceitos da sociedade maior (ver capítulos 4 e 6),
o que pode interferir tanto na atenção à saúde como na comunicação médico­
paciente - como ilustrarei mais adiante neste livro.
Portanto, o background cultural exerce importante influência em muitos
aspectos da vida das pessoas, incluindo suas crenças, comportamentos, percep­
ções, emoções, línguas, religiões, estrutura familiar, alimentação, vestuário, imagem
corporal, conceitos de espaço e tempo, além das·atitudes em relação à doença, dor
e outras formas de infortúnio. Tais aspectos certamente terão implicações impor­
tantes nas questões de saúde e na atenção à saúde. Contudo, a cultura na qual um
indivíduo nasceu ou vive não é, por certo, a única influência dessa natureza sofrida
por ele. É apenas uma dentre várias influências, as quais incluem fatores
individuais (como idade, gênero, altura, aparência, personalidade, inteligência e
experiência), os fatores educacionais (formais ou informais, incluindo educação em
uma subcultura religiosa, profissional ou étnica) e os fatores socioeconômicos
(como classe social, status econômico e redes de apoio social).
Ademais, o conceito de cultura é, por vezes, malcompreendido ou mal­
empregado por aqueles que o utilizam. Por exemplo, as culturas nunca são
homogêneas e, portanto, devemos evitar sempre generalizações no que se refere
a explicações sobre crenças ou comportamentos das pessoas. Não podemos fazer
generalizações sobre os membros de qualquer grupo humano sem considerarmos
que as diferenças entre eles podem ser tão marcantes quanto aquelas existentes
entre membros de diferentes grupos culturais. Afirmações do tipo "Os membros do
grupo X não fazem Y" - como, por exemplo, fumar, beber ou comer carne -
podem ser verdadeiras para alguns ou até para a maioria, mas não necessariamente
para todos. Devemos, portanto, saber distinguir entre as regras culturais que ditam
como um indivíduo deve pensar e agir, e como as pessoas de fato se comportam
na vida real. As generalizações são perigosas também por levarem geralmente ao
desenvolvimento de estereótipos e, por conseguinte, a interpretações errôneas,.
preconceitos e discriminações. Uma outra razão para não generalizar é que as
1
culturas nunca são estáticas, mas influenciadas, em geral, por grupos culturais
vizinhos, e na maior parte do mundo estão em constante processo de adaptação
e mudança. O que é verdade para um grupo social num ano pode não o ser no ano
seguinte.
Um ponto importante na compreensão do papel da cultura reside no fato de
que esta deve sempre ser vista em seu contexto particular. Esse contexto compõe­
se de elementos históricos, econômicos, sociais, políticos e geográficos. Isso
significa que a cultura de qualquer grupo de pessoas em qualquer período no tempo
é sempre influenciada por muitos outros fatores. Portanto, é impossível isolar

24 / Ceei/ G. Helman
crenças culturais e comportamentos "puros" do contexto social e econômico em
que ocorrem. Por exemplo, as pessoas podem agir de determinada forma (comer
certos tipos de comida, morar em uma casa com muitas pessoas, ou não consultar
um médico quando ficam doentes) sem qu� isto seja uma norma de suas culturas,
mas simplesmente porque são muito pobres e não têm condições de proceder
diferentemente. Elas podem apresentar altos níveis de ansiedade nos seus dia-a-dia
não porque sua cultura os deixe ansiosos, mas por sofrerem discriminações ou
perseguições de outras pessoas. Desta forma, para compreender a saúde e a
doença, é importante evitar "culpar a vítima"-isto é, ver seu mau estado de saúde
como decorrente exclusivamente da cultura em que vive ao invés de considerar
também sua situação econômica e social. Os fatores econômicos, particularmente,
constituem causas importantes de doenças, uma vez que a pobreza e o desemprego
podem resultar em precária nutrição, habitações superlotadas, vestuário inadequa­
do, estresse psicológico e abuso do álcool. A distribuição desigual de riquezas e
recursos - entre países e dentro de um mesmo país -podem causar situações
deste tipo. Um exemplo disso é o Black Report(7) de 1982, cujos dados
demonstraram como a saúde, no Reino Unido, estava claramente relacionada com
a renda. Os indivíduos pertencentes a classes sociais mais pobres tinham mais
doenças e apresentaram uma taxa de mortalidade muito mais elevada do que seus
conterrâneos de classes mais abastadas. Também nos países em desenvolvimento
- seja qual for a cultura local - as más condições de saúde geralmente estão
vinculadas com baixa renda o que, por sua vez, influencia o tipo de alimentação,
de água, de saneamento e de moradia que a população pode pagar (8). Uma cultura,
portanto, nunca pode ser analisada num vácuo, mas sim como um componente de
um complexo de influências que se refere àquilo em que as pessoas acreditam e ao
modo como vivem.
Um último uso indevido do conceito de cultura, especialmente no caso de
atenção à saúde, ocorre quando sua influência é supervalorizada na interpretação
da maneira como as pessoas apresentam seus sintomas aos profissionais da saúde.
Sintomas ou comportamentos podem ser atribuídos à cultura da pessoa, quando,
na verdade, são causados por um transtorno mental ou físico subjacente.

Métodos de pesquisa em Antropologia

No estudo das sociedades e das culturas em diferentes partes do mundo, os


antropólogos têm utilizado duas abordagens principais: a etnográfica e a campa-
rativa. A abordagem etnográfica envolve o estudo de pequenas sociedades ou de
grupos relativamente pequenos de pessoas para compreender como seus membros
vêem o mundo e organizam seu cotidiano. O objetivo é descobrir - tanto quanto
for possível-a "perspectiva do agente social", ou seja, observar como é o mundo
a partir da perspectiva de um membro daquela sociedade. Para tanto, os
antropólogos geralmente desenvolvem pesquisas de campo, utilizando a técnica da
"observação participante". Essa técnica consiste em viver com um grupo de pessoas

Cultura, Saúde e Doença / 25

,/
e observá-lo, aprendendo a ver o mundo através de seus olhos mas mantendo,
simultaneamente, a perspectiva objetiva do cientista social. Este trabalho envolve,
muitas vezes, estudos quantitativos tais como a contagem da população, a medição
da renda e da alimentação, além da relação dos habitantes dos diversos grupos
familiares. Então, a etnografia passa para um segundo estágio: a abordagem
comparativa, que busca distinguir as principais feições de cada sociedade e cultura
e compará-las com outras sociedades e culturas, a fim de extrair conclusões a
respeito da natureza universal do homem e seus agrupamentos sociais.
Em seus primeiros anos, a Antropologia ocupava-se principalmente com o
estudo de pequenas sociedades tribais localizadas dentro dos impérios coloniais ou
nos seus limites. A Antropologia contemporânea, contudo, ocupa-se igualmente
de fazer etnografias nas sociedades complexas ocidentais. A "tribo" de um
antropólogo contemporâneo pode, perfeitamente, ser uma seita de Nova .Iorque,
um subúrbio em Londres, um grupo de médicos de Los Angeles, ou pacientes de
uma clínica em Melbourne. Em todos os casos, são utilizadas tanto a abordagem
etnográfica quanto a comparativa - bem como algumas técnicas de entrevista e
medição da Sociologia e da Psicologia.

A Antropologia médica

Embora seja um ramo da Antropologia social e cultural, a Antropologia médica


também possui raízes profundas na Medicina e em outras ciências naturais, por
ocupar-se de uma ampla gama de fenômenos biológicos, especialmente no que se
refere à saúde e à doença. Enquanto tema, situa-se-por vezes desconfortavelmente
- na sobreposição entre as ciências naturais e sociais, extraindo seu entendimento
das duas disciplinas. Segundo a definição de Foster e Anderson ( 1 O), a Antropologia
médica é uma disciplina biocultural que trata dos aspectos biológicos e socioculturais
do comportamento humano e, em particular, das formas com que tais aspectos
interagem e têm interagido no curso da história humana, influenciando a saúde e
a doença.
Os antropólogos, ao estudar o extremo sociocultural desse espectro, ressalta­
ram que, em todas as sociedades humanas, as crenças e práticas relacionadas a
problemas de saúde são características fundamentais de uma cultura. Geralmente
estão ligadas a crenças sobre a origem de uma ampla gama de infortúnios
(acidentes, conflitos interpessoais, acidentes naturais, colheitas fracassadas, roubos
ou perdas), dos quais a doença é apenas mais um exemplo. Em algumas sociedades,
todos os tipos de infortúnios são atribuídos a forças sobrenaturais, à ação maléfica
de um "bruxo" ou "feiticeiro", ou tidos como recompensa divina. Os valores e
costumes associados a doenças fazem parte do complexo cultural, não podendo ser
estudados de forma isolada. Não podemos compreender as reações das pessoas à
doença, morte ou outros infortúnios sem compreender o tipo de cultura em que
foram educadas ou assimilaram por convivência- isto é, a "lente" através da qual
elas percebem e interpretam o mundo. Além do estudo da cultura, é necessário

26 / Ceei/ G. Helman
também examinar a organização social de saúde e doença daquela cultura (o
"sistema de assistência à saúde"). Isso inclui as formas com que as pessoas são
reconhecidas como "doentes", o modo como apresentam a doença aos outros, os
atributos daqueles a quem a doença é apresentada, e as formas com que a doença
é tratada. Um grupo de "curandeiros" de diferentes tipos pode ser encontrado em
todas as sociedades. Os antropólogos estão particularmente interessados nas
características deste grupo social particular- sua seleção, treinamento, conceitos,
valores e organização interna. Além disso, estudam o modo como esses indivíduos
estão enquadrados no sistema social como um todo - que categoria ocupam na
hierarquia social, seu poder político e econômico, e como dividem o trabalho entre
si e com os outros membros da sociedade. Em alguns grupos humanos, os
curandeiros desempenham outras funções além da de curar. Podem, por exemplo,
atuar como "integradores" da sociedade, responsáveis por reafirmar regularmente
os valores da mesma (ver Capítulo 9); ou como agentes de controle social,
colaborando para rotular e punir socialmente o comportamento desviante (ver
Capítulo 10). Seu foco pode não ser apenas o indivíduo doente, mas a família,
comunidade, vilarejo ou tribo "doente" do mesmo. Por conseguinte, no estudo das
percepções e reações dos indivíduos às doenças e dos tipos de tratamento a que
recorrem, é importante conhecer algo sobre os atributos sociais e culturais da
sociedade em que vivem. Esta é uma das tarefas principais da Antropologia médica.
No extremo biológico do espectro, a Antropologia médica utiliza as técnicas
e descobertas da medicina e seus diversos campos: a microbiologia, a bioquímica,
a genética, a parasitologia, a patologia, a nutrição e a epidemiologia. Em muitos
casos é possível estabelecer relações entre as mudanças biológicas verificadas
através dessas técnicas e os fatores sociais e culturais de uma dada sociedade. Por
exemplo, uma doença hereditária transmitida por um gen recessivo pode ocorrer
com maior freqüência numa determinada população por sua preferência cultural
pela endogamia, ou seja, por seus indivíduos casarem apenas com membros da
família ou parentes locais. Para detectar esse problema, são necessárias várias
perspectivas: a Medicina clínica (para identificar a manifestação clínica da doença),
a patologia {para confirmar a existência da doença ao nível celular ou bioquímico),
a genética {para identificar e prever a base hereditária da doença e sua ligação com
um gen recessivo), a epidemiologia {para demonstrar sua alta incidência numa
determinada população pelo "agrupamento" de gens recessivos decorrentes dos
costumes matrimoniais) e a Antropologia social ou cultural (para expl!car os­
padrões de casamento daquela sociedade, e identificar quem pode casar com quem
dentro da mesma). A Antropologia médica procura resolver esse tipo de problema
clínico, utilizando não só descobertas antropológicas, mas também aquelas das
ciências biológicas - por ser, em outras palavras, uma "disciplina biocultural."

A Antropologia médica aplicada

Dentro da Antropologia médica, alguns pesquisadores concentram seus


estudos nos aspectos teóricos da disciplina; outros - particularmente aqueles

Cultura, Saúde e Doença/ 27

)
envolvidos com a prática médica, programas de educação da saúde ou assistência
médica a estrangeiros - focalizam mais seus aspectos aplicados da assistência
médica e da Medicina preventiva.
, O interesse no campo da Antropologia médica aplicada cresceu constante­
mente nos últimos anos. Os antropólogos médicos têm desenvolvido uma variedade
de projetos multidisciplinares em muitas partes 'do mundo, com o intuito de
1
melhorar a saúde e a atenção à saúde. Além de trabalhar em países em
desenvolvimento, eles têm atuado também em cidades e subúrbios da Europa e da
América do Norte. Alguns antropólogos têm ampliado o enfoque em seus trabalhos
a fim de incluir mais amplamente as macroinfluências sobre a saúde, tais como as
desigualdades políticas e econômicas existentes não só entre as sociedades atuais,
como também dentro das mesmas.
Um exemplo desse problema é a alta incidência dos diversos tipos de diarréia
nos países em desenvolvimento, o que, segundo a OMS (11), significa um
importante problema de saúde mundial. Essas doenças encontram-se geralmente
associadas à pobreza, e aos problemas de má nutrição e infecção resultantes, além
de causar a morte de 5 a 7 milhões de pessoas por ano. Não cabe à ciência médica
dar uma solução a longo prazo para esse problema. Isso envolve grandes mudanças
estruturais - econômicas, políticas e sociais - dentro de cada país e em suas
relações com o resto do mundo. (8)
Em termos de tratamento, a terapia de reidratação oral (ORT) é um meio
seguro e barato de prevenir e tratar a perigosa desidratação associada a essas
doenças em crianças e bebês. Contudo, em muitas partes do mundo, as mães
relutam em usar esse recurso de tratamento relativamente simples. Pesquisas
antropológicas indicaram que isso se deve, em parte, pelas crenças nativas sobre
as causas e os perigos da diarréia e como deve ser tratada (12).

Relato de caso: A terapia de reidratação oral no Paquistão

Um estudo recente realizado por Mull e Mull (13) na zona rural do Paquistão
indicou um amplo desconhecimento e rejeição à terapia de reidratação oral (TRO)
por parte das mães, apesar de o Ministério da Saúde daquele país promover o seu
uso ao nível nacional desde 1983. Postos de saúde do governo distribuem pacotes
de soro reidratante (ORS = oral rehydration solution) gratuitamente, e a indústria
farmacêutica do Paquistão produz mais de 18 milhões de pacotes de soro
reidratante anualmente. Os pesquisadores observaram que muitas mães desconhe­
ciam a maneira de usar o soro; algumas delas viam a diarréia - muito comum
naquela área - como parte "natural" e esperada do processo de dentição e
crescimento, e não como uma doença. Outras julgavam ser perigoso interromper
a diarréia, pois o "calor" nela contido poderia espalhar-se para o cérebro,
provocando febre. Outras, ainda, explicavam a diarréia nos bebês como decorrên­
cia de determinadas doenças populares (ver Capítulo 5) tais como nazar (mau-olhado),

28 / Cecil G. Helman
---------,

jinns (espíritos maJ�ficos) e sutt (moleira funda ou "caída", tida como causadora de
dificuldades de· sucção em bebês). Nestes casos deveria ser tratada com remédios
tradicionais ou por curandeiros tradicionais, sem o recurso do soro. Algumas mães
não associavam a moleira funda com desidratação grave e tentavam "levantá-la"
aplicando substâncias pegajosas, no topo da cabeça do bebê, ou empurravam o
palato para cima com o dedo.
Muitas mães viam a diarréia como uma doença "quente" (ver Capítulo 3) que
requeria um tratamento do tipo "frio", como uma.mudança. µa alimentação da mãe
ou alimentar o · bebê com determinadas ervas para recolocar· o bebê doente na
temperatura normal. Elas tam��m classificavam como "qµentes" a maior parte dos
medicamentos ocidentais·, tais como os antibióticos e até as vitaminas e, portanto,
inadequados para um bebê com diarréia. Um pequeno grupo rejeitou o soro de
reidratação oral que contém sal por acreditarem que sal era "ruim para diarréia".

Este e outros estudos demonstram que os programas de assistência à saúde


devem sempre ser planejados não apenas com referência aos aspectos médicos,
mas levando em consideração as crenças de uma comunidade sobre suas doenças
e como elas devem ser tratadas, bem como o contexto político e econômico em que
ocorrem. (8)
Este livro é derivado do crescente campo da Antropologia médica aplicada,
brevemente descrita neste capítulo. Seu objetivo é demonstrar a importância clínica
dos fatores culturais e sociais em se tratando de saúde e doença, e no planejamento
de todos os tipos de assistência à saúde.

Leitura recomendada

Antropologia médica

Foster, G. M. e Anderson, B. G. (1978) Medical Anthropology. NewYork: Wiley Kleinman, A. (1980)


Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley: University of Califomia Press.
Landy, D. (ed.) (1977) Culture, Disease, and Healing. NewYork: Macmillan.

Antropologia social e cultural

Keesing, R. M. (1981) Cultural Anthropology. New York: Holt, Rinehart and Winston.
Leach, E. (1982) Social Anthropology. Glasgow: Fontana. Técnicas de pesquisa em antropologia.
Peito, P. J. e Peito, G. H. (1978) Anthropological Research: the Structure of lnquiry. Cambridge
University Press.

Cultura, Saúde e Doença / 29


CAPÍTUL02

DEFINIÇÕES CULTURAIS DE
ANATOMIA E FISIOLOGIA

Para os membros de todas as sociedades, o corpo humano é mais do que um


simples organismo físico oscilando entre a saúde e a doença. É também o foco de
um conjunto de crenças sobre seu significado social e psicológico, sua estrutura e
funcionamento. A expressão "imagem do corpo" é usada para descrever todas as
formas com que um indivíduo conceitua e experiencia o próprio corpo, consciente
ou inconscientemente. Na definição de Fisher (1), a expressão engloba "suas
atitudes coletivas, seus sentimentos e fantasias sobre o seu corpo", e também "a
maneira pela qual a pessoa aprendeu a organizar e integrar suas experiências
corporais." A cultura do grupo em que crescemos nos ensina como perceber e
interpretar as muitas mudanças que podem ocorrer em nossos corpos ao longo do
tempo, assim como nos corpos das outras pessoas. Aprendemos a distinguir um
corpo "jovem" de um "idoso", um corpo "doente" de um corpo "saudável"; a definir
"uma febre" ou "uma dor", uma sensação de "inabilidade" ou_ de "ansiedade".
Aprendemos também a considerar algumas partes do corpo como "públicas" e
outras, "privadas"; e a entender algumas funções corporais como aceitáveis
socialmente e outras, moralmente impuras.
A imagem corporal, portanto, vai sendo adquirida pelo individuo como parte
do seu crescimento numa família ou sociedade particular - embora haja, é claro,
variações individuais no que se refere à imagem do corpo dentro de uma sociedade.
De modo geral, os conceitos de imagem do corpo podem ser divididos em três
grupos principais:
1. Crenças sobre o tamanho e forma ideais do corpo, incluindo o vestuário e
o embelezamento do seu exterior.

30 / Cecil G. Helman

L
2. Crenças sobre a estrutura interna do corpo.
3. Crenças sobre suas funções.
Os três grupos são influenciados pelo background social e cultural e podem
produzir efeitos importantes sobre a saúde do indivíduo.

Forma, tamanho, vestuário e a parte extema do corpo

Em toda sociedade, o corpo humano tem uma realidade social e uma física,
isto é, a forma e o tamanho do corpo de uma pessoa, assim como seus adornos,
comunicam informações sobre a posição que ela ocupa na sociedade. Essas
informações incluem gênero, status social, profissão e adesão a determinados
grupos religiosos ou seculares. Incluídos nesta forma de comunicação encontram­
se os gestos e posturas corporais, os quais freqüentemente diferem entre as culturas
e entre diferentes grupos dentro de uma mesma cultura. As linguagens corporais
de, por exemplo, médicos, pastores religiosos, policiais e vendedores são muito
diferentes umas das ou�ras, transmitindo tipos diferentes de mensagens a outras
pessoas. A vestimenta também é particularmente importante para indicar posição
social e ocupação: no mundo ocidental, os casacos de pele e as jóias são usados
como demonstração de riqueza, em contraste com as roupas malcosidas dos
pobres. Da mesma forma, o jaleco branco do médico ocidental ou o quepe
engomado do enfermeiro, além de seu aspecto prático - a limpeza e a prevenção
de infecções - também têm uma função �ocial, indicando sua filiação a um grupo
profissional poderoso e prestigiado, com seus direitos e privilégios específicos (ver
Capítulo 9) ... uma ·mudança· na posição social é geralmente seguida por uma
mudança na vestimenta: o vestido e o xale pretos adotados pelas viúvas num vilarejo
grego são indicadores públicos de sua transição da condição de mulher casada para
a de viúva solitária. Os formandos de uma universidade ocidental vestem um
uniforme composto pela toga e pelo quepe acadêmicos. Portanto, muitos aspectos
dos adornos do corpo, especialmente a vestimenta, têm tanto uma função social
(transmitir informações sobre a posição atual de um indivíduo na sociedade), como
a função prática mais óbvia de proteger o corpo do meio ambiente.
As mudanças artificiais na forma, tamanho e parte externa do corpo - muito
difundidas por todo o mundo -também podem ter uma função social. Isto também
se aplica às formas mais extremas de mutilação corporal, que serão mencionadas
a seguir. Inerentes à maioria destas encontram-se as noções culturalmente definidas
de beleza e de tamanho e forma ideais do corpo. Polhemus (2) listou algumas das
formas mais extremas de alteração corporal praticadas historicamente e, nos
tempos atuais, entre os povos não-industrializados. Dentre elas estão: a deforma­
ção artificial do crânio na primeira infância em algumas regiões do Peru; desgastes
e entalhes na arcada dentária praticadas no México pré-colombiano e no Equador;
escarificações no peito e membros do corpo na Nova Guiné em regiões da África

Cultura, Saúde e Doença / 31


,-;==============================================�� ======���

)
Central; a atadura dos pés das mulheres na China Imperial; o engorde artificial de
meninas em algumas regiões da África Ocidental; a tatuagem do corpo no Taiti e
entre alguns índios america�os; a inserção de grandes ornamentos nos lábios e
lóbulos das orelhas no Brasil, Africa Oriental e Melanésia; e o uso de brincos no nariz
e nas orelhas do povo do Timbuktu, Mali. Os riscos à saúde de tais mutilações
corporais são óbvios, mas podem também trazer benefícios à população. Enquanto
a circuncisão na mulher, ainda praticada em algumas regiões da África, é perigosa
por oferecer riscos de infecção, formação de tecido cicatricial e dificuldade em
partos futuros (3), a circuncisão precoce no homem é tida como fator de prevenção
do câncer cervical nas mulheres (4). Além disso, como foi observado entre os Mende
de Siérra Leone, a prática da escarificação ritual numa comunidade pode fazê-los
aceitar a "escarificação 'ritual" da vacinação mais entusiasticamente do que em
grupos que não possuem esta prática (C. P. MacConnack, 1982, comunicação
pessoal). Tanto a escarificação quanto a tatuagem (que oferecem riscos de infecção
local e de hepatite) são raramente vistas no Ocidente atualmente, exceto entre os
marinheiros e operários.
Nas sociedades industrializadas ocidentais, as mulher�s, em particular, prati­
cam diversas formas de automutilação ou alteração corporal para se adequarem aos
padrões de "beleza" definidos culturalmente. As mais comuns são o uso de
aparelhos ortodônticos para corrigir os dentes da frente; a cirurgia plástica de nariz,
orelhas e queixo; a perfuração das orelhas; os exercícios de musculação; as próteses
de seio; a cirurgia plástica de rosto; os implantes de cabelo para a calvície; e o uso
de prótese dentária, cílios e unhas postiços, além das várias formas de dieta
utilizadas pelas mulheres para reduzir o peso a dimensões "atraentes". Há hipóteses
de que a anorexia nervosa seja uma forma patológica extrema de insatisfação com
a imagem corporal, numa sociedade que valoriza e recompensa a esbelteza
feminina (5), e portanto só pode ser compreendida dentro do contexto de certos
valores culturais (6). Ademais, Orbach (7) sugeriu que a anorexia possa representar
uma "greve de fome" simbólica por parte de algumas mulheres contra sua posição
oprimida na sociedade ocidental. Por outro lado, em algumas regiões da África
Ocidental, os ricos freqüentemente enviaram suas filhas para "clínicas de engorde"
onde eram alimentadas à base de gorduras e faziam o mínimo de exercício físico
para ficarem "rechonchudas" e pálidas, uma forma culturalmente definida que
indica riqueza e fertilidade. (8) Entretanto, a cultura ocidental vê a"obesidade" como
um problema de saúde, sendo também portador de um importante estigma social.
Ritenbaugh (9) ressalta que as descrições médicas das causas da obesidade -
superalimentação e pouco exercício físico - são, em geral, apenas uma versão
moderna da tradicional reprovação moral à gula e à preguiça, como também à falta
de autocontrole.
A adequação aos padrões culturais não se dá apenas através da alteração das
formas do corpo, mas também através do uso de determinadas roupas - como os
espartilhos femininos e outras roupas íntimas apertadas - e de sapatos de
plataforma ou salto alto, que podem produzir efeitos negativos sobre a saúde. Os
cosméticos e os desodorantes, que podem causar alergias de.pele ou dermatites de

32 / Cecil G. Helman
contato, também fazem parte do modelo de comunicação ocidental, na qual o odor
do corpo é considerado ofensivo - diferente do que pode ocorrer em outras
culturas.
Enquanto o corpo é protegido pelas roupas e pela camada de pele, algumas
áreas de sua superfície são consideradas mais vulneráveis do que outras. Em meu
estudo (10) sobre as crenças dos ingleses acerca de "calafrios", "gripes" e "febres",
por exemplo, a imagem leiga do corpo inclui determinadas áreas da pele - o topo
da cabeça, a parte de trás do pescoço e os pés - como mais vulneráveis do que
_outras à penetração do frio, da umidade ou de correntes de ar do ambiente.
Segundo esse modelo, uma pessoa pode "pegar uma gripe" se "sair na chuva sem
um chapéu (ou após cortar o cabelo)", ou "pisar numa poça d'água ou no chão frio".
Ao mesmo tempo, as febres são tidas como o resultado da penetração de "germes",
"insetos" ou "vírus" através de outras "aberturas" na superfície do corpo - orifíçios,
tais como o ânus, a uretra, a garganta, as narinas e as orelhas.
Portanto, como ilustram os dados acima, cada ser humano possui, em certo
sentido, dois corpos: um corpo individual (físico e psicológico), adquirido no
nascimento, e também um corpo social necessário ao primeiro para viver em
determinada sociedade.
O corpo social é uma parte importante da imagem do corpo, pois fornece a
cada pessoa uma base para perceber e interpretar suas próprias experiências físicas
e psicológicas. (11) É também o meio através do qual a fisiologia do indivíduo é
influenciada e controlada pelos princípios que regem a sociedade em que vive. A
grande sociedade maior - ou o "corpo político" - exerce um controle poderoso
sobre todos os aspectos do corpo individual: sua forma, tamanho, vestimenta, dieta
alimentar e postura; seu comportamento com relação à doença e à saúde além de
suas atividades reprodutoras, profissionais e de lazer. (12)

A estrutura interna do corpo

Para a maioria das pessoas, a estrutura interna do corpo é uma questão a ser
especulada. Sem o auxílio das dissecações anatômicas, de gráficos do esqueleto e
das estruturas orgânicas e das radiografias, as idéias a respeito da composição do
organismo baseiam-se em conhecimentos transmitidos por folclore, livros e
revistas, experiências pessoais e teorizações. A imagem do "interior do corpo" é
importante porque influencia a percepção e a apresentação das queixas das
pessoas, bem como suas respostas ao tratamento médico. Por exemplo, uma
londrina de 20 anos de idade teve, com base na sua história, um diagnóstico de
"heartburn "*, tendo-lhe sido prescrito um preparado antiácido. Uma semana
depois, com o mesmo sintoma, admitiu para mim que não havia tomado o
antiácido. Quando lhe perguntei por que não havia seguido a orientação de seu

* Expressão que se refere à azia. Foi mantida em inglês para dar sentido ao relato. Sua tradução
literal é queimadura no coração. (N. T.)

Cultura, Saúde e Doença / 33


primeiro médico, ela respondeu: "É claro que eu não tomaria aquele remédio.
Como ele poderia saber que eu estava com "heartburn" se nem ao menos escutou
meu coração?"
Muitos estudos têm sido desenvolvidos sobre as concepções leigas a respeito
do que existe no interior do corpo. Boyle (13) estudou 234 pacientes utilizando
questionários de múltipla escolha para investigar seu conhecimento acerca da
estrutura e funcionamento do organismo. Esses dados foram comparados a uma
amostra de 35 médicos. Boyle encontrou grandes discrepâncias entre os dois
grupos de respostas, particularmente no que se referia à localização dos órgãos
internos. Por exemplo, para 14,9% dos pacientes, o coração ocupava quase toda
a cavidade torácica; para 58,8% o estômago ocupa o abdômen inteiro, da cintura
à virilha 48,7% localizaram os rins na altura da virilha; e 45,5% julgaram que o
fígado estivesse na parte baixa do abdômen, logo acima da pélvis. Em outro estudo
de 81 homens e mulheres hospitalizados aguardando uma cirurgia abdominal de
grande porte, Pearson e Dudley (14) encontraram apenas 28% de acertos em 729
respostas acerca da localização de órgãos, 14% foram apenas vagas respostas e
58% estavam incorretas; 15% identificaram o estômago com a cavidade abdomi­
nal; 14% indicaram dois fígados, um em cada lado do corpo, e 18% disseram que
a vesícula biliar estava associada à urina, ou localizada na área pélvica baixa, ou
ambos. Estas percepções do organismo obviamente influenciam os pacientes na
interpretação e apresentação de determinados sintomas corporais. Um desconfor­
to vago em qualquer lugar na região peitoral, por exemplo, pode ser interpretado
como "problema de coração" quer o médico confirme isto ou não. Um paciente
com queixa de "dor no estômago" pode estar se referindo, na realidade, a qualquer
ponto da cavidade abdominal.
No entanto, as concepções sobre o que jaz no interior do corpo não são
estáticas. Podem variar de acordo com determinados estados físicos e psicológicos,
e parecem variar com a idade. Um estudo de Tait e Ascher (15) examinou tais
concepções em 107 pacientes psiquiátricos hospitalizados, 10;, candidatos à
admissão na Marinha, 55 militares hospitalizados em alas cirúrgicas ou clínicas e
22 alunos de sexta série em Nova Iorque. Vários desenhos dos psicóticos
"demonstraram arranjos desordenados, confusão, idéias vagas e distorções marcantes
e bizarras das formas, tamanhos relativos e posição das partes do corpo". As
crianças omitiram os órgãos sexuais em seus desenhos, destacando o sistema
músculo-esquelético. Nos pacientes cirúrgicos e clínicos, a tendência foi dar maior
importância ao órgão ou sistema envolvido em suas doenças (pelas quais eles
estavam hospitalizados): o pulmão, os rins, ou o sistema músculo-esquelético. Um
paciente com "neurodermatite" desenhou a superfície epitelial do corpo e esboçou
as costelas de forma vaga como única referência ao interior do corpo.
As doenças também podem envolver a reificação de um órgão ou parte do
corpo doentes - considerá-los como uma "coisa", parcialmente estranha ao
organismo e, portanto, sob seu controle parcial. Desta forma, as experiências
orgânicas desagradáveis ou angustiantes podem ser negadas ou separadas do tipo

34 / Ceei/ G. Helman
de imagem do corpo atualmente idealizada no mundo contemporâneo-um corpo
saudável, alegre, independente e com perfeito controle de suas faculdades. (16)
Num estudo sobre transtornos psicossomáticos (17), por exemplo, os pacientes
culpavam determinada parte do corpo que julgassem "fraca" ou "de pouca
confiança" por seus sintomas constrangedores - tais como vômitos ou diarréia
inesperados - a qual se encontrava apenas parcialmente sob seu controle. Assim,
culpavam, por exemplo, um ''cólon irritado", um "estômago nervoso" ou um "peito
fraco ,, .
O efeito da imagem do corpo no diagnóstico clínico também é observado na
apresentação de sinais ou sintomas não-orgânicos, ou seja, psicogênicos. Waddell
et ai. estudaram a distribuição de sinais físicos para os quais não foram encontradas
causas orgânicas em 350 pacientes ingleses e norte-americanos com dor lombar.
A distribuição desses sinais (tais comodormência, fraqueza e tremor) não correspondia
à distribuição neuroanatômica conhecida, e sim a divisões leigas do corpo em
regiões, como joelho, virilha e cintura. Em outra estudo, realizado por Walters (19),
a "dor histérica" ou a "dor localizada psicogênica" ocorriam em distribuições que
correspondiam às imagens do corpo dos pacientes, em particular às suas crenças
sobre as partes do corpo e determinados "nervos" que as sustentam, diferente da
enervação anatômica real. Exemplos disso são as distribuições "em luva" ou "em
meia" da dor histérica, da dormência ou da paralisia.

Relato de caso: A imagem do corpo

Kleinman et ai. descrevem um caso que ilustra a importância clínica das crenças
dos pacientes sobre seus corpos e como estas afetam seu comportamento, além
da reação dos clínicos às mesmas. Uma mulher de 60 anos de idade, branca, foi
admitida na ala clínica do Massachusetts General Hospital apresentando edema
pulmonar secundário à doença ateroesclerótica cardiovascular e deficiência cardí­
aca congestiva crônica. À medida que ia recuperando-se, ela começou a comportar-se
de forma esquisita: induzia o vômito e urinava na cama com freqüência. Um
psiquiatra foi chamado para opinar sobre o caso. Descobriu, através de questionário
minucioso, que do ponto de vista da mulher, aquele comportamento fazia sentido.
Os médicos haviam lhe dito que ela tinha "água nos pulmões". Esposa e filha de
encanadores, julgava que o tórax estava ligado à boca e à uretra através de "canos".
Por isso, urinava e vomitava com freqüência para remover o máximo da água de
seus pulmões. Explicou o fato de urinar muito pela ingestão de "pílulas diuréticas"
que, segundo havia sido informada, eliminaria a água do tórax ao fazê-la urinar.
Após receber esclarecimentos sobre o real funcionamento dos "encanamentos" do
organismo humano (com o auxílio de diagramas), o comportamento estranho
cessou imediatamente.

Cultura, Saúde e Doença / 35


----- -- --- -

O funcionamento do corpo

Embora as crenças acerca da estrutura do corpo sejam clinicamente importan­


tes, aquelas relacionadas ao seu funcionamento são, provavelmente, mais
· significativas no efeito que produzem sobre o comportamento das pessoas. As
crenças sobre as funções orgânicas referem-se, geralmente, a um ou mais aspectos
inter-relacionados do corpo:
1. Seu funcionamento interno.
2. As influências externas ao funcionamento como, por exemplo, a alimen­
tação e o meio ambiente.
3. A natureza e a disposição dos subprodutos do funcionamento do corpo, tais
como fezes, urina e sangue menstrual.
Selecionei algumas das várias teorias leigas estudadas sobre a fisiologia para
um exame mais minucioso.

Equilíbrio e desequilíbrio

Segundo essas teorias, o funcionamento sadio do organismo depende do


equilíbrio harmonioso entre dois ou mais elementos ou forças no corpo. De uma
forma ou de outra, tal equilíbrio depende de forças externas, como alimentação,
meio ambiente ou agentes sobrenaturais, e também_ de forças internas - fraqueza
herdada ou estado de espírito. A mais difundida dentre estas teorias é a humoral
originária da Índia e China antigas, mas elaborada para a Medicina por Hipócrates,
nascido a 460 a.C. Na teoria hipocrática, o corpo é composto de quatro líquidos
ou humores: o sangue, a fleuma, a bile amarela e a bile preta. A saúde seria o
resultado do equilíbrio ideal entre os quatro humores, sendo a doença, o excesso
ou a deficiência de algum deles. A alimentação e o meio ambiente, assim como as
estações do ano, poderiam afetar esse equilíbrio. O tratamento para o desequilíbrio/
doença consistia em recuperar a proporção ideal dos humores, suprindo as
deficiências (através de dietas ou remédios especiais, etc.) ou eliminando os
excessos (com sangramentos, purgantes, vômitos ou jejum). A esta teoria acrescen­
tava-se outra, a dos tipos de personalidade, baseada na predominância de um
desses humores. Os quatro tipos eram: o sangüíneo (sangue em excesso), o
fleumático (fleuma em excesso), o colérico (bile amá.rela em excesso) e o melancó­
lico (bile preta em excesso). A medicina hipocrática foi recuperada e mais tarde
elaborada por Galena (130-200 d.C.), médico grego que viveu em Roma. Nos
séculos seguintes, o trabalho de Galena foi gradualmente difundido nos mundos
romano e islâmico. No século IX, sob a Dinastia Abbasid de Bagdá, grande parte
de seu trabalho foi traduzida para o árabe. Durante a ocupação moura na Península
Ibérica, os médicos portugueses e espanhóis se apoderaram de grande parte do
conhecimento da Medicina humoral. Seus descendentes levaram esse conhecimen-

36 / Ceei/ G. Helman
to às Américas do Sul e Central e às Filipinas (embora alguns antropólogos tenham
encontrado indícios de crenças humorais nativas na América Latina que precediam
a conquista européia). (21) Hoje, a medicina humoral que se mantém na base das
crenças leigas sobre saúde e doença em grande parte da América Latina, é
proeminente no mundo islâmico, e um dos componentes da tradição médica
Ayurvédica na Índia.
Na Medicina popular latino-americana, a teoria humoral - freqüentemente
denominada de "teoria das doenças quentes e frias" - postula que a saúde pode
ser mantida (ou perdida) simplesmente pelo efeito do calor ou do frio no corpo. (22)
Segundo Logan (23), o "frio" e o "quente" aqui não correspondem à temperatura
real, mas a um poder simbólico contido na maior parte das substâncias, dentre elas
o alimento, as ervas e os remédios. Ademais, todos os estados mentais, doenças,
forças naturais e sobrenaturais são agrupados num sistema binário dentre das
categorias quente ou frio. Par-a manter a saúde, é preciso manter o equilíbrio entre
os dois poderes opostos que determinam a "temperatura" interna do corpo,
evitando principalmente a exposição prolongada a qualquer uma destas qualidades.
Em caso de doença, a saúde é reparada através do restabelecimento do equilíbrio
da temperatura interna através da exposição ou ingestão de itens de uma qualidade
oposta a que se acredita seja responsável pela doença. Determinadas doenças são
. consideradas quentes, resultantes da superexposição ao sol ou fogo, ou da ingestão
de alimentos ou bebidas quentes. Tanto a gravidez quanto a menstruação são
consideradas como estados quentes e, como outras condições quentes, são tratados
com ingestão de alimentos ou remédios frios, ou com lavagens com esponja e água
fria. Estas crenças podem produzir perigosos efeitos na saúde da mulher. Por
exemplo, as mulheres menstruadas ou em período pós-parto em algumas regiões
da América Latina evitam determinadas frutas e verduras por classificá-las como
"frias" e, portanto, capazes de coagular o sangue menstrual "quente". Em mulheres
que já têm uma alimentação pobre em vitaminas, o ato de evitar tais frutas e verduras
pode eliminar ainda mais as vitaminas de sua dieta. Segundo um estudo americano,
algumas porto-riquenhas em pós-parto acreditavam que os lóquios seriam "coagu­
lados" pela ingestão de determinados alimentos, sendo absorvidos pelo organismo,
provocando, assim; nervosismo ou até insanidade mental. Como medida preven­
tiva, bebem tônicos à base de substâncias quentes, tais como o chocolate, o alho
e a canela.
A Medicina humoral é também um componente do sistema médico pluralista
do Marrocos, conforme decreto por Greenwood (25), mas com maior ênfase neste
caso em dois dos humores: o sangue e o fleuma. Como na América Latina, esta
teoria leiga da saúde e da doença relaciona o funcionamento interno do corpo a
influências externas, tais como a alimentação e o meio ambiente. Além dos
alimentos frios e quentes, há também os fatores ambientais, cujo desequilíbrio pode
também causar doenças frias ou quentes, tratadas com alimentos de qualid�de
oposta. Os alimentos são normalmente usados como tratamento, pois sua maioria
é considerada quente, e a maioria das doenças, fria. Sangue em excesso é
éaracterística de doenças quen.tes, e fleuma em excesso é característica de doenças

Cultura, Saúde e Doença/ 37


frias. A maioria das doenças quentes é causada por superexposição ao sol, calor,
correntes de ar quentes ou alimentação excessiva no verão. O "calor", então, entra
no sangue, "subindo para a cabeça" e causando calores, febre e outros sintomas.
O tratamento, segundo o modelo humoral marroquino, consiste na remoção do
"excesso" de sangue quente através do esfriamento da .superfície do corpo, da
alimentação com comidas frias ou do uso de sanguessugas e ventosas no pescoço
para eliminar um pouco de sangue.
No antigo sistemaAyurvédico indiano, há, da mesma forma, idéias altamente
complexas sobre a fisiologia do corpo que relacionam a saúde com equilíbrio.
Conforme descrito por Obeyesekere (26), há cinco bhütas ou elementos básicos
no universo: o éter, o ar, a água, a terra e o fogo. Estes são os componentes básicos
da vida, e compõem também os três dõsas ou humores (ar, bile e fleuma) e os sete
dhãtus ou componentes do corpo. Todo alimento que contém os cinco elementos
é "cozido" pelos fogos internos no corpo e convertido em dejeto corporal e numa
porção refinada que é sucessivamente transformada nos sete componentes básicos
do corpo: suco alimentar, sangue, carne, gordura, ossos, medula e sêmen. Os cinco
elementos também formam os três humores do corpo: o elemento ar torna-se gás
ou flatulência, o fogo transforma-se em bile e a água, em fleuma. O funcionamento
harmonioso do corpo resulta de equilíbrio perfeito desses três humores; e a doença
resulta do excesso ou da deficiência de um deles ou mais. Assim como na América
Latina existem alimentos "resfriadores" e "produtores de calor", utilizados para
reduzir o excesso de um humor, os alimentos quentes podem causar o excesso de
bile, que deve ser tratado por uma dieta à base de alimentos "frios" e outras
medicações. A Ayurveda inclui também uma teoria do temperamento e sua relação
com a doença. Por exemplo, um paciente cujo temperamento é resultante do
excesso de bile é considerado particularmente vulnerável a doenças causadas por
um excesso deste humor, e portanto deveria evitar alimentos produtores de calor
que podem aumentar ainda mais a quantidade de bile no corpo.
Assim como Ayurveda, a Medicina chinesa tradicional também via a saúde
como um equilíbrio harmonioso, nesse caso entre dois princípios cósmicos
contrastantes: o yin descrito como escuro, úmido, aquoso e feminino; e o yangque
é quente, seco, fogoso e masculino. Os órgãos do corpo eram predominantemente
yin (o coração, os pulmões, o baço, os rins e o fígado) ou yang (os intestinos, o
estômago e a vesícula biliar). As doenças eram o resultado de um desequilíbrio,
geralmente de um excesso de um dos dois princípios dentro de um órgão,
eliminados então por acupuntura ou "moxibustion ".
O princípio humoral desapareceu quase que totalmente do Reino Unido e de
outras sociedades européias. Contudo, o conceito de recuperação da saúde pela
contraposição de um elemento no corpo por outro, ainda persiste. Nas crenças
leigas inglesas sobre gripes e resfriados que são entendidos como sendo causados
pela penetração do frio e umidade do ambiente no corpo, um tratamento comum
era a contraposição do frio pelo calor. Calor era administrado sob a forma de
bebidas ou alimentos quentes (o que auxilia na produção do calor próprio do corpo)

38 / Ceei! G. Helman
e repouso numa cama quente. O aforismo• resume esse pensamento. Vários
"tônicos" ind}-.lstrializados eram utilizados para a prevenção de gripes e resfriados,
tais como o Oleo de Fígado de Bacalhau e o Extrato de Malte - para gerar calor
dentro do organismo. Como disse certa vez um paciente idoso, se você saísse à rua
após ter tomado um tônico, "·sentir-se-ia quente por dentro", pois o tônico era uma
proteção interna contra o frio excessivo. (10)
A Medicina humoral desapareceu, também, é claro, da Medicina científica
contemporânea. Entretanto, a Fisiologia moderna inclui numerosos exemplos de
doenças causadas por deficiência ou excesso de determinadas substâncias no
corpo, tais como hormônios, enzimas, eletrólitos, vitaminas, elementos traços e
hemácias. Tais desequilíbrios podem ser corrigidos pela reposição da substância
deficiente ou neutralização de seu excesso. O princípio da reação negativa em curva
da endocrinologia, no qual a elevação de um hormônio na circulação sangüínea
resulta no declínio de outro, pode também ser interpretado como uma noção de
doença baseada no princípio do equilíbrio/desequilíbrio, embora inclua simultane­
amente noções de deficiência/excesso.

O modelo do corpo como uma "tubulação"

Muitos conceitos contemporâneos sobre a estrutura e o funcionamento do


corpo, pelo menos do mundo ocidental, são originários, em parte, das áreas da
ciência e da tecnologia. A familiaridade com sistemas domésticos de drenagem,
eletricidade e com máquinas e motores de combustão interna fornecem aos
modelos termos com os quais as pessoas conceituam e explicam a estrutura e o
funcionamento do corpo. Um exemplo comum disso é o modelo que pode ser
chamado de "tubulação". Segundo ele, o organismo é formado por uma série de
cavidades ou câmaras fundas, ligadas entre si - e com os orifícios do organismo
- por diversos canos ou tubos. As cavidades mais importantes são, em geral, o
"peito" e o "estômago", que preenchem quase totalmente os espaços torácico e
abdominal, respectivamente.
Este tipo de subdivisão do organismo em grandes espaços, com um único
nome, foi demonstrado no estudo de Boyle (13) mencionado acima, onde 58,8%
das pessoas da amostra julgavam que o estômago ocupasse toda a cavidade ·
abdominal. O vocabulário leigo usado para descrever sintomas também reflete tal
concepção, por exemplo: "Tenho uma gripe no peito" ou "Meu peito está cheio
de ar". Os canos conectores das cavidades e destas com os orifícios do corpo
humano são os "intestinos", a "traquéia", e os "vasos sanguíneos". A crença central
em que se baseia esse modelo é a de que a saúde é mantida pelo fluxo ininterrupto
de diversas substâncias - sangue, ar, alimentos, fezes, urina e sangue menstrual
- entre as cavidades ou entre uma cavidade e o exterior do corpo através de um
dos orifícios. A doença, portanto, seria o resultado do ·"bloqueio" de um tubo ou
cano interno.
• "Alimente a gripe e mate a febre de fome". (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença / 39


As implicações clínicas do modelo descrito foram demonstradas no relato de
caso citada anteriormente de Kleinman et ai. (20) Outro exemplo, no Reino Unido,
é a noção difundida popularmente acerca dos perigos da constipação, ou seja, do
bloqueio intestinal. Segundo esta noção, as fezes retidas são espalhadas pela
circulação sangüínea, contaminando a mesma com "impurezas" e "toxinas" que,
por sua vez, afetam a saúde em geral e o aspecto da pele. A automedicação com
laxativos ainda é muito usada {28) para conseguir um "bom escoamento" e, assim,
preservar a saúde e cultivar um bom aspecto físico. A idéia do "bom escoamento"
também se aplica para o sangue menstrual e pós-parto, que serão descritos com
maiores detalhes mais adiante.
O modelo de tubulação não abrange necessariamente todos os aspectos da
fisiologia e anatomia do corpo, mas se refere principalmente às funções respirató­
ria, cardiovascular, gastrintestinal e geniturinária. Não é um sistema coerente e
internamente consistente, mas uma série de metáforas usadas para explicar o
funcionamento do corpo. É comum que sistemas fisiológicos diferentes sejam
agrupados em um só se estão localizados numa área comum (por exemplo, "o
peito"); um paciente com catarro nasal e tosse, por exemplo, descreveu sua
automedicação assim: "Gargarejei com salmoura para soltar o catarro e engoli um
pouco para afrouxar a tosse." (1 O)
Este modelo também pode ser usado para manifestar estados emocionais,
particularmente as idéias leigas de estresse e "pressão", através de imagens
oriundas da Era do Vapor - "J blew my top", "minha cabeça explodiu", "J need
to let off steam ", "preciso reduzir a pressão", "J almost burst a boi/er", "eu quase
estourei"*.

O organismo visto como uma máquina

A concepção leiga que vê o corpo como um motor de combustão interna ou


uma máquina à bateria tornou-se cada vez mais comum na sociedade ocidental.
Essas analogias são encontradas de forma crescente por médicos e enfermeiros,
que as reforçam com explicações do tipo: "Seu coração não está bombeando muito
bem", "Você teve um esgotamento nervoso", "A corrente não está fluindo
normalmente nos seus nervos" ou "Você precisa descansar - recarregar as
baterias". O princípio do corpo como uma máquina tem como idéia central a
necessidade de renovar o combustível ou a bateria para produzir energia e assim
garantir o seu bom funcionamento. Os "combustíveis", aqui, são os diversos
gêneros alimentícios e bebidas, tais como café ou chá, além de muitos tônicos,
vitaminas e outros remédios industrializados utilizados em automedicação. Algumas

• Expressões idiomáticas que empregam vocabulário relacionado a "vapor". Os verbos "blow" e


"burst" significam, literalmente, "soprar" e "estourar". "Steam" significa vapor; "boiler", caldeira.
O significado semântico de cada expressão é, respectivamente: ''Perdi a paciência", ''Estou precisando
desabafar" e "Quase estourei". (N.T.)

40 / Cecil G. Helman
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pessoas incluem nesse grupo também o álcool, o tabaco e as drogas psicotrópicas,


sem os quais não "funcionam" bem na vida diária.
Este modelo inclui a idéia de que partes separadas do corpo, assim como as
peças de um motor, podem falhar ou parar de funcionar, precisando, algumas
vezes, de substituição. A cirurgia "de peças sobressalentes", ou o transplante de
órgãos (coração, pulmões, fígado, nervos, rim, pele, ossos, laringe e córneas) e as
diversas próteses modernas (articulações, ossos, artérias, válvulas cardíacas e
dentes), bem como o uso de dispositivos eletrônicos, como o marcapasso de
coração e o transistor auditivo, contribuem para reforçar a imagem do corpo como
uma máquina, cujo tratamento consiste em "trocar as peças antigas por novas".
(29) Determinados procedimentos diagnósticos como, por exemplo, os
eletrocardiogramas e eletroencefalogramas, que medem as ondas ou "correntes
· elétricas" do organismo, ou o uso de monitores na obstetrícia para examinar o feto
(ver Capítulo 6), podem reforçar estas metáforas tanto na mente dos pacientes
quanto na dos profissionais da saúde.
Aliada à imagem do corpo como uma máquina - está a imagem da mente
como um computador. O uso crescente de computadores tem influenciado a
percepção que habitantes do mundo ocidental têm de si mesmos. Vivemos hoje
numa cultura psicológica nova, chamada por Turkle (30) de "cultura computa­
cional", onde a. mente é comparada a um processador ou armazenador de
informação. Segundo esse modelo, pensamentos, idéias, criatividade, memória e
personalidade são vistos como tipos de software ou "programas", contidos no
interior do hardware do cérebro e do crânio. Portanto, uma doença mental ou um
comportamento desviante são concebidos como "programação" ou "instalação"
deficientes do cérebro, podendo ser curados através da simples ''reprogramação"
ou "reorganização da instalação" do mesmo. Esta nova imagem contemporânea
simplista do pensamento e comportamento humanos tem implicações sociais
importantes.

O corpo durante a gr2.videz

Todas as culturas possuem crenças acerca da vulnerabilidade da mãe e do


feto durante a gravidez. Isto se estende, em medidas variáveis, até após o
nascimento, geralmente ao longo do período inicial do pós-parto ou do período de
lactação. As noções culturais a respeito da fisiologia da gravidez são freqüentemente
evocadas após o nascimento da criança para explicar post hoc qualquer resultado
indesejado, como uma criança retardada, deformada ou doente. Em muitas culturas
acredita-se que o comportamento da mãe - sua alimentação, atividade física,
estado de espírito, conduta moral, uso de bebidas, drogas ou tabaco - podem
afetar diretamente a fisiologia da reprodução, e causar danos ao feto. Os
antropólogos argumentam que nem todos os tabus e restrições acerca das mulheres
grávidas constituem fator de proteção do feto e da mãe a danos físicos: uma mulher
grávida encontra-se, também, num estado de vulnerabilidade e ambigüidade social.

Cultura, Saúde e Doença / 41


Está num estado de transição entre dois papéis sociais -o da esposa e o da mãe.
(31) Nesse estado rnarginal -como ocorre em outros estados de transição social
(ver Capítulo 9)-a pessoa envolvida é vista como se estivesse num estado ambíguo
e "anormal" perigoso tanto para ela quanto para os outros. Os rituais e tabus que
envolvem a gravidez, por conseguinte, servem tanto para marcar esta transição
quanto para proteger a mãe e o feto durante esse período perigoso.
Snow et ai. têm desenvolvido muitos estudos acerca das crenças leigas sobre
a fisiologia e os riscos da gravidez, na Michigan State University. Em muitos casos
estudados, estas crenças eram marcadamente diferentes daquelas dos médicos que
lidavam com assistência pré-natal. Num estudo de 31 gestantes assistidas numa
clínica pública pré-natal em Michigan (32), 77% acreditavam que ó feto pudesse ser
atingido -isto é, permanentemente deformado ou até morto - por fortes estados
emocionais da mãe, punição divina por lapsos comportamentais, pelo "poder da
natureza" ou por más intenções de terceiros. As mexicanas da amostra acreditavam
que dormir ou descansar demais pudesse prejudicar o bebê, por"grudá-lo ao útero",
dificultando ou até impossibilitando o parto. Temiam o efeito sobre a criança se,
grávidas, presenciassem um eclipse lunar, acreditando que, se saíssem desprotegidas
à rua nesta ocasião, a criança poderia nascer morta, ou com lábio leporino, ou
faltando alguma parte do corpo. Acreditava-se que a proteção adequada para esta
situação era uma chave pendurada ria cintura por uma linha ou cordão. Muitas delas
julgavam que emoções excessívas na mãe -tais como medo, ódio, ciúme, raiva,
tristeza e pena - poderiam ser perigosas ao bebê durante a gestação. Se a mulher
grávida visse algo que a assustasse -um gato ou um peixe - a criança poderia
nascer parecida com aquele objeto. Houve um caso de uma mulher que se assustara
com um peixe durante a gestação e que deu à luz e uma criança que portava "dois
buracos no céu da boca e nadava como um peixe". Lapsos comportamentais por
parte da mãe podiam também, segundo essas mulheres, resultar em danos ao feto:
fazer piada de uma pessoa retardada ou aleijada durante a gravidez poderia ter
como resultado a imposição divina de um mal semelhante à criança ao nascer.
Finalmente, a maldade de terceiros podia causar danos ao feto, e até sua morte.
Crenças leigas semelhantes são encontradas por todo o mundo, com variações
locais.
Também foram estudados, nessa clínica pública em Michigan, os efeitos da
dieta alimentar da mãe sobre o feto. (24) Numa amostra de 40 mulheres, 90%
pensavam que as mulheres grávidas deveriam modificar seus hábitos alimentares
de alguma forma, enquanto que 38% acreditavam que os "desejos", quando não
satisfeitos, poderiam"marcar" a criança para sempre. Uma mulher julgava que, se
uma grávida desejasse comer galinha e não fosse satisfeita, a criança poderia nascer
"parecida com uma galinha". Outros exemplos de crenças populares relacionadas
ao efeito de determinado tipo de alimento sobre o feto: o bebê pode nascer com
"manchas vermelhas" se sua mãe comeu muitas cerejas ou morangos na gravidez,
ou com "marcas de chocolate" se sua mãe comeu (ou apenas sentou sobre)
chocolate. Snow ressalta que algumas dessas crenças sobre a alimentação podem
oferecer riscos à gravidez, assim como podem oferecer uma motivação para

42 / Cecil G. Helman
determinados hábitos alimentares inadequados. Outro fato importante ocorre
entre determinados grupos de mulheres latino-americanas. Outro aspecto entre
algumas mulheres latino-americanas é o uso de alimentos "frios" e "quentes"
durante a gestação, independente das suas propriedades nutricionais para manter
seu "equilíbrio" interno. Algumas mulheres do subcontinente indiano possuem
crenças semelhantes. Homans (31) cita uma mulher, de origem indiana nascida na
Inglaterra: "Minha mãe me disse para não comer coisas 'quentes', não sentar em
frente ao aquecedor e não beber Coca-Cola... O corpo absorve muito calor, e isso
pode provocar aborto."
As crenças sobre o estado do útero no período de gestação também podem
afetar a saúde da gestante. No estudo de Michigan (33), uma crença muito comum
entre as pacientes era de que o útero era um órgão oco que ficava "hermeticamente
fechado" durante a gravidez para evitar a perda do bebê. Uma mulher acreditava
que, quando grávida, não contrairia doenças venéreas (e por isso não precisava ·
tomar precauções contra as mesmas), pois durante a gravidez "o útero está fechado
e os germes não podem entrar".
As crenças sobre a fisiologia e os perigos da gravidez têm tanto aspectos sociais
quanto físicos. Elas separam as mulheres grávidas, como uma categoria especial de
pessoa, cercadas de tabus e costumes que, segundo a cultura em que vivem, existem
para protegê-las, além de contribuir para explicar retroativamente qualquer dano
físico· ou deformação do recém-nascido. Ambos os aspectos, como foi ilustrado
acima, podem produzir efeitos danosos tanto para a gestante quanto para o feto.

Crenças sobre o sangue

Como ilustração adicional às implicações clínicas das concepções culturais


sobre a fisiologia, descrevo abaixo algumas crenças sobre a natureza e o funciona­
mento do sangue humano. A experiência humana do sangue, como um líquido vital
circulando dentro do corpo e que aparece na superfície em casos de ferimento,
doença, menstruação ou parto -é a base das teorias leigas sobre diversas doenças.
Em geral, as doenças são atribuídas a mudanças no volume ("alto nível de sangue",
devido à abundância de sangue), na consistência ("sangue frio", causador de
anemia), na temperatura ("doenças quentes" causadas por "calor no sangue", no
Marrocos), na qualidade ("impurezas" do sangue causadas por constipação) e n9
poder/poluidor (sangue menstrual, causador de "fraqueza" nos· homens). E
importante lembrar que as concepções leigas do sangue envolvem muito mais do
que as ações fisiológicas perceptíveis; o sangue constitui;se numa imagem poderosa
de diversos elementos sociais, físicos e psicológicas. E o que Victor Turner (34)
chama de "um símbolo multivocal", ou seja, que significa vários elementos ao
mesmo tempo. Dentre os vários significados associados ao sangue nas diferentes
culturas estão: como uma indicação de estados emocionais (rubor e palidez), tipo
de personalidade ("sangue quente" ou "sangue frio"), doenças (calores ou febres),
parentesco ("o sangue é mais espesso do que a água"), relações sociais ("um sangue

·-
Cultura, Saúde e Doença / 43
ruim entre nós"), ferimentos físicos (sangramentos, hematomas), gênero (menstrua­
ção), perigo (sangue menstrual e sangramento pós-parto) e alimentação ("sangue
fino", causado por uma dieta inadequada). O médico deve, portanto, estar atento
para o possível simbolismo contido em qualquer conceituação leiga do sangue.

Relato de caso: Crenças sobre a menstruação no Sul do País de Gales,


Reino Unido

Skultans (35) estudou as crenças sobre a menstruação entre as habitantes de


um vilarejo de mineiros no Sul do País de Gales. Encontrou dois tipos de crenças
acerca do sangue menstrual. O primeiro entendia o sangue menstrual como um
"sangue ruim", sendo a menstruação um processo através do qual o sistema é
purgado dessa "ruindade" ou "excesso". A ênfase recaía no fato de perder o
máximo possível de sangue, já que este seria o método de "reajustar o organismo".
As mulheres afirmavam sentir-se enormes, inchadas, lentas e preguiçosas "se a
menstruação falhasse ou fosse escassa". Uma mulher confessou sentir-se "realmen­
te ótima" após uma menstruação abundante, e a maioria delas insistia no valor de
"uma boa limpeza" mensal. Skultans observou que este grupo tinha casamentos
relativamente estáveis e sem problemas, e considerava o processo menstrual
"essencial" para proporcionar e manter um equilíbrio saudável através de elimina­
ção de coisas ruins. Essas mulheres viam também a menstruação como um estado
de vulnerabilidade crescente, e temiam particularmente qualquer coisa que pudesse
interromper o fluxo. Tinham, portanto, uma conduta pessimista com relação à
menopausa, sem se preocupar, no entanto, com uma hemorragia ou um sangramento
excepcionalmente abundante, considerando-o como "uma boa limpeza". O
segundo grupo de mulheres acreditava que a menstruação era prejudicial para a
saúde em geral, e temia perder "seu sangue vital". Desejavam que a menstruação
cessasse o mais breve possível e, ao contrário do primeiro grupo, eram mais
positivas em relação à menopausa e seus sintomas correlatos. Skultans observou
que esse grupo que via a menstruação como um "incômodo" parecia estar
associado a relações conjugais instáveis e conflituadas.

Relato de caso: Crenças sobre a menstruação entre os


Zulus da África do Sul

, Ngubane (36) relatou as crenças sobre o sangue menstrual entre o povo Zulu
da Africa do Sul. Acredita-se que às mulheres menstruadas possuem uma poluição
contagiosa, perigosa aos outros seres humanos e ao mundo natural. A virilidade
masculina pode ser enfraquecida por esse sangue, especialmente se um homem
tiver relações sexuais com uma mulher menstruada. A mulher deve evitar aproxi­
mar-se de pessoas doentes ou de seus remédios durante o período menstrual. Se
ela caminhar pelas plantações, estas serão destruídas; se caminhar entre o gado,

44 / Ceei/ G. Helman
este ficará doente. Em outras sociedades africanas, as mulheres são confinadas
mensalmente numa "cabana menstrual" isolada para proteger a comunidade de sua
poluição perigosa. Crenças semelhantes sobre a "sujeira" e o poder poluidor do
sangue menstrual ocorrem também em outras culturas ou grupos religiosos do
mundo todo, especialmente entre os homens. (37)

Relato de caso: Crenças sobre a menstruação em


Michigan, Estados Unidos

Snow e Johnson (24, 33-) examinaram as opiniões de mulheres de baixa renda


numa clínica pública em Michigan. Muitas mulheres viam a menstruação como um
meio de "limpar" o organismo das "impurezas" que podem causar doenças ou
contaminar o organismo. Viam o útero como um órgão oco que se fechava
hermeticamente no período entre as menstruações, durante o qual se preenchia de
"sangue sujo" para depois se abrir e permitir que o sangue saísse no período
menstrual. Essas mulheres argumentavam que, por isso, só poderiam engravidar
imediatamente antes, durante ou imediatamente depois de uma menstruação,
enquanto o útero estivesse aberto. Nesse período, as mulheres acreditavam estar
particularmente vulneráveis a doenças causadas pela contaminação por forças
externas, tais como água fria ou corrente de ar frio, "germes" ou feitiçarias. Uma
mulher do grupo sugeriu que não se deveria assistir a um funeral se estivesse
menstruada, para que os germes causadores de morte do defunto não penetrassem
no útero aberto. Um medo comum às mulheres estudadas era da interrupção ou
impedimento do fluxo menstrual ou do fluxo de sangue nos períodos pós-parto e
pós-aborto. As mulheres latino-americanas, em particular, temiam que determina­
dos alimentos "frios" (ou água fria, corrente de ar frio) pudessem coagular o sangue
"quente" e interromper o fluxo. O sangramento interrompido poderia, então,
"recolher" ao organismo e causar males súbitos, câncer, esterilidade ou "tubercu­
lose aguda". Entre os alimentos frios estavam as frutas frescas -especialmente as
cítricas-, os tomates e os vegetais verdes. Como afirmou uma mexicana, Le da
mucha friadad a la matriz ("Estes alimentos fazem com que o útero fique muito
frio"). (24) Os pesquisadores ressaltam que o ato de evitar tais alimentos durante
o sangramento vaginal -por menstruação, ou após um parto ou aborto -pode
eliminar vitaminas essenciais à alimentação que, no caso de muitas mulheres de
baixo poder aquisitivo, já é deficiente em termos vitamínicos. O medo de impedir
a menstruação leva algumas mulheres a evitar determinados métodos contraceptivos
(orais ou dispositivos intra-uterinos) passíveis de causar mudanças na menstruação.

Relato de caso: "Alto nível de sangue", Sul dos EUA

Snow (38) descreve um caso de crença leiga muito comum entre pacientes de
baixa renda do Sul dos Estados Unidos, brancos ou negros, denominada de "alto

Cultura, Saúde e Doença / 45


nível de sangue" _\A idéia central é de que o sangue aumenta ou diminui de volume,
conforme o que q indivíduo ,come ou bebe, o que pode provocar uma elevação ou
uma redução no nível do spngue. O "baixo nível de sangue" seria o resultado da
ingestão de muitos alimentos "ácidos" ou adstringentes como suco de limão,
vinagre, picles, azeitonas, sauerkraut* e sal de Epsom**. O baixo nível de sangue
provoca lassidão, fadiga e fraqueza: acredita-se que seja mais freqüente em
grávidas, e deve ser tratada pela ingestão de determinadas bebidas e alimentos
vermelhos -beterraba, suco de uva, vinho tinto, carne de fígado e carne vermelha.
O "alto nível de sangue", por outro lado, resultaria da ingestão demasiada de
alimentos ricos, principalmente a carne vermelha. Os remédios caseiros incluem
o suco de limão, o vinagre, as laranjas ácidas, o sal de Epsom e a salmoura de picles
ou azeitonas. As implicações clínicas dessa crença, além dos efeitos desse tipo de
dieta sobre a saúde (por exemplo, uma dieta com alta ingestão de sal}, incluem os
efeitos sobre a adesão às instruções médicas no caso de haver confusão entre as
expressões "alto nível de sangue" e "alto nível de pressão sangüínea". Um paciente
que interpreta um diagnóstico de alta pressão sangüínea como alto nível de sangue
poderá aumentar a quantidade de sal ingerida e reduzir a carne vermelha em sua
dieta, que pode já estar deficiente em proteínas.

Relato de caso: O "sangue adormecido" nas Ilhas Cabo Verde

Like e Ellison (39) relatam o caso de uma mulher de 48 anos, das Ilhas Cabo
Verde, admitida na ala de neurologia em um hospital nos Estados Unidos. Ela
apresentava paralisia, dormência, dor e tremor no braço direito. Foi descoberto
que, dois anos antes, ela havia sofrido fraturas de Colles bilaterais nos pulsos, e
depois disso seus sintomas neurológicos apareceram gradativamente. Não foi
encontrada nenhuma causa física para a doença até que se percebesse que a mulher
acreditava sofrer de uma doença popularmente conhecida no Cabo Verde como
"sangue adormecido" (sangue dormido). Segundo a concepção leiga, os ferimentos
traumáticos (no caso, as fraturas nos pulsos) podem fazer com que o "sangue vivo"
normal de uma pessoa "vaze" por dentro da pele, escureça (i.e., forme um
hematoma), e se transforme em "sangue-adormecido". Teme-se que o sangue
possa sedimentar-se mais profundamente, entre os músculos e os ossos, e se não
for removido, poderá expandir-se em volume com o passar do tempo, obstruindo
a circulação distal à área traumatizada. Ademais, a circulação interna de sangue vivo
pode ser obstruída, provocando diversos distúrbios, tais como dor, tremor,
paralisia, convulsões, derrame, cegueira, enfarte, infecção, aborto espontâneo e
doença mental. A paciente explicava seus distúrbios neurológicos pelo "bloqueio"
resultante de sangue adormecido. O tratamento finalmente prescrito foi coleta de
12 ml de sangue do pulso direito (o sangue dormido)-por duas vezes, e aplicação

* Repolho picado conservado numa salmoura feita com sal e o sumo do repolho. (N.T.)
** Sal cristalino e branco (sulfato de magnésio) usado principalmente como catártico. (N.T.)

46 / Ceei{ G. Helman
de compressas frias, após as quais o tremor, a paralisia e a dor desapareceram
completamente.

Relato de caso: O sangue como um líquido não-regenerativo

Foster e Anderson (40) ressaltam que uma crença muito comum em diversas
regiões do mundo é a de que o sangue é um líquido não-regenerativo e que, quando
perdido por ferimento ou doença, não pode ser reposto, deixando sua vítima
enfraquecida para sempre. Na América Latina, "as pessoas são mais resistentes a
separar-se de seu sangue precioso". Talvez esta seja uma das razões pelas quais os
bancos de sangue latino-americanos obtêm menor número de doações do que os
dos Estados Unidos.

Leitura recomendada

Boyle, C. M. (1970) Differences between patients "and doctors" interpretation of some common
medical terms. Br. Med. J. ii, 268-289.
Fisher, S. (1968) Body image. ln: Sills, D. (ed.) International Encyclopaedia of the Social Sciences.
Nova Iorque: Free Press, pp. 113-116.
Polhemus, T. (ed.) (1978) Social Aspects of the Human Body. Harmondsworth: Penguin. Uma
coletânea de leituras básicas sobre o assunto.
Scheper-Hughes, N. e Lock, M. M. (1987) The mindful body: a prolegomenon to future work in
medical anthropology. Med. Anthropol. Q. (New Series) 1, 6-41. Uma crítica abrangente da
literatura moderna sobre a imagem do corpo.

Cultura, Saúde e Doença / 47

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CAPÍTUL03

DIETA ALIMENTAR E
NUTRIÇÃO

O alimento é mais do que apenas uma fonte de nutrição. Desempenha diversas


funções nas várias sociedades humanas, e está intimamente relacionado com os
aspectos sociais, religiosos e econômicos da vida cotidiana. Para os membros das
diversas sociedades, o alimento traz consigo uma série de simbolismos, manifestan­
do e criando as relações entre o homem e o homem, o homem e as deidades e o
homem e seu meio ambiente natural. Portanto, constitui parte essencial da maneira
como uma sociedade se organiza - e da maneira como a mesma vê o mundo que
habita.
O antropólogo Claude Lévi-Strauss (1) argumenta que, assim como não existe
sociedade humana que não possua linguagem falada, não há grupo humano que
não processe de alguma forma seus alimentos através do cozimento. Na verdade,
a constante transformação do alimento cru em cozido é uma das características
definidoras de todas as sociedades humanas, um critério-chave da definição de
"cultura" em oposição à de "natureza".
Mais adiante os antropólogos ressaltaram como os grupos culturais diferem
profundamente uns dos outros em muitas crenças e práticas relacionadas aos
alimentos. Por exemplo, os tipos de substâncias que são consideradas ai'imentos e
aquelas que não o são variam amplamente nas diversas partes do mundo. Os
gêneros alimentícios consumidos por uma sociedade podem ser rigorosamente
proibidos em outra. Há também variações nas diversas culturas na maneira como
o alimento é cultivado, colhido, preparado, servido e ingerido. Cada cultura
geralmente possui um conjunto de regras implícitas que determinam quem prepara
e serve o alimento para quem; quais indivíduos ou grupos comem reunidos; onde,

48 / Ceei{ G. Helman
e em que ocasiões, a ingestão do alimento acontece; a ordem em que os pratos são
servidos dentro de uma refeição; e a maneira como os indivíduos comem. Todos
esses estágios de ingestão do alimento são padronizados rigorosamente pela
cultura, e constituem uma parte do modo de viver consagrado por aquela
comunidade.
Em muitas partes do mundo, o preparo real do alimento é geralmente tarefa
das mulheres (2), mas em muitas sociedades elas também se envolvem diretamente
com a produção - ordenha de animais, cuidado de aves domésticas e gado, além
da plantaç�o, cuidado e colheita de uma grande variedade de produtos. Em muitas
zonas rurais do Terceiro Mundo, as mulheres também desempenham o papel
principal no c9mércio do alimento-como por exemplo das famosas "feirantes"
do Oeste da Africa, do Caribe e de algumas regiões da América Latina.

Classificação do alimento

Devido ao papel central do alimento na vida diária, principalmente no que


diz respeito às relações sociais, é notoriamente difícil modificar crenças e práticas
alimentares, ainda que estas interfiram na obtenção de uma nutrição adequada.
Muitos nutricionistas bem conceituados, enfermeiros e médicos enfrentam esse
tipo de situação ao tratar de indivíduos provenientes de outras culturas. Antes de
que as crenças e práticas possam ser modificadas ou aperfeiçoadas, é importante
compreender a maneira como cada cultura percebe seus alimentos, e como os
classificam dentro de diferentes categorias. Em geral, pode-se identificar cinco
tipos de sistemas de classificação dos alimentos, embora na prática seja comum que
eles coexistam dentró de uma mesma sociedade. São eles:
1. Alimento versus não-alimento.
2. Alimento sagrado versus alimento profano.
3. Classificações paralelas dos alimentos. .
4. O alimento usado como remédio, e o remédio 'usado como alimento.
5. Os alimentos sociàis {que indicam relações, status, profissão, gênero e
identidade de grupo).
Sua relevância clínica reside no fato de que restringem severamente os tipos
de alimentos disponíveis às pessoas - e que a dieta pode estar baseada em critérios
1. culturais e não nutricionais.

Alimento versus não-alimento

Cada cultura define quais são as substâncias comestíveis e quais não são,
embora estas definições geralmente omitam substâncias que, de fato, possuem
valor nutritivo. No Reino Unido, por exemplo, cobras, esquilos, lontras, cachorros,
gatos e camundongos são comestíveis, mas raramente classificados como alimento.
Na França, caramujos e pernas de rãs são classificados como alimento, mas não

Cultura, Saúde e Doença/ 49


o são no Reino Unido. Em alguns casos, a definição de substâncias como não­
alimento pode estar relacionado a associações históricas. Jelliffe (3) sugere, por
exemplo, que raramente se come baço no Reino Unido porque, no antigo sistema
galênico humoral, o baço ocupava o primeiro lugar na categoria do fluido
"melancólico". As definições do que é considerado comestível e do que não é
tendem a ser flexíveis, principalmente sob condições de fome, privação financeira
e de viagem ao exterior. Ademais, existe um espectro amplo das substâncias
definidas como alimento e, dentre aquelas que são consideradas nutritivas e
consumidas nas refeições principais, e aquelas consumidas nos intervalos entre as
refeições, como lanches. Em alguns casos, os fabricantes de alguns destes produtos
ingeridos como lanches - tais como balas, chocolates e bolos - têm procurado
promover seus produtos como alimentos nutritivos; algo que "supre a defasagem
de energia" entre as refeições principais.
Sejam quais forem as origens destas definições, a classificação de uma
substância como não-alimento segundo padrões culturais pode omitir nutrientes
importantes da dieta alimentar, o que parece ser um fenômeno universal. Segundo
Foster e Andersen (4), "nenhum grupo, mesmo em situações de fome extrema,
utiliza todos os recursos nutritivos disponíveis para sua alimentação."

Alimento sagrado versus alimento profano

Empreguei o termo "alimento sagrado" para me referir àqueles gêneros


alimentícios cujo uso é validado por crenças religiosas; enquanto que os gêneros
alimentícios expressamente proibidos pela religião são denominados de "profa­
nos". Estes últimos são geralmente objeto de tabus rígidos, que não só proíbem a
sua ingestão, mas também o contato físico com os mesmos. Na maioria dos casos,
o alimento profano é visto como "sujo" e nocivo à saúde. A dicotomia sagrado/
profano aplica-se não só aos alimentos, uma vez que, de um modo geral, faz parte
de uma estrutura moral maior. Vestuário, comportamento, falas e determinados
procedimentos rituais também podem ser divididos entre sagrados e profanos. Os
grupos reHgiosos que possuem fortes tabus alimentares tendem a conduzir
procedimentos e rituais rigorosos que separam os aspectos sagrados dos aspectos
profanos da vida diária, tais como rezas regulares, banhos-rituais ou outros ritos de
purificação. As castas sacerdotais e os oficiantes desses grupos têm mais probabi­
lidade de estar sujeitos a estas regras rígidas - que mantêm sua pureza e santidade
- do que a média dos devotos comuns. Em certas ocasiões e em jejuns, todos -
ou alguns - gêneros alimentícios são considerados profanos e devem ser evitados.
Exemplos disso são o Yom Kippur judeu uejum de 25 horas) e o jejum muçulmano
de Ramadan em que, no nono mês do ano lunar, os muçulmanos que ultrapassaram
a "idade da responsabilidade" (15 anos para os meninos e 12 para as meninas)
evitam comer e beber entre o nascer e o pôr-do-sol. O costume de abstenção

50 / Ceei/ G. Helman
alimentar também é uma característica de hinduísmo e, segundo Hunt (5), muitos
devotos hindus "jejuam" dois ou três dias por semana - isto é, ingerem somente
alimentos "puros", tais como leite, frutas, nozes e raízes amiláceas, como a
mandioca e a batata.
Os tabus rígidos contra determinados tipos de alimentos são característicos de
várias crenças religiosas:
1. Hinduísmo Os hindus ortodoxos são proibidos de matar ou comer qualquer
animal, particularmente a vaca. O leite e seus derivados podem ser ingeridos desde
que não impliquem na morte de animal. Peixes e ovos são consumidos raramente.
2. Islamismo O porco e seus derivados são proibidos. A única carne permitida
é a dos mamíferos ungulados ruminantes, e deve ser halal ou abatida em ritual.
Somente podem ser ingeridos os peixes que possuírem barbatanas e escamas;
mariscos e enguias são, portanto, proibidos.
3. Judaísmo Como no islamismo, todos os derivados do porco são proibidos,
assim como peixes sem barbatanas ou escamas, aves que servem como presa e
carniça. Os únicos animais permitidos são os mamíferos ungulados ruminantes que
foram abatidos em ritual. Estes são considerados kesher, e podem ser ingeridos.
Pratos à base de carne e de leite nunca são misturados numa mesma refeição.
4. SikhismoA carne de boi é expressamente proibida, mas a carne de porco
é permitida - embora seja consumida raramente. A carne também deve ser abatida
em ritual especial.
5. Rastafarianismo Muitos "rastafaris" são vegetarianos, embora alguns
obedeçam a restrições alimentares semelhantes às do judaísmo. (6) Como em
outros grupos religiosos, o álcool é estritamente proibido.
Um exemplo mais secular de tabu alimentar é o movimento contemporâneo
pela alimentação integral encontrado no Reino Unido e nos Estados Unidos. Neste
caso, a dicotomia sagrado/profano se dá entre o natural e o artificial, estando os
alimentos integrais de um lado e os "alimentos junk", * de outro. A comida "junk"
está associada à idéia de impureza e perigo, especialmente por conter aditivos,
corantes, conservantes e outros poluentes. Da mesma forma, o movimento
moderno de vegetarianismo - visto por Twigg (7) como "uma alternativa material
de salvação de corpo" - considera a carne e seus vários derivados como perigosos
e "profanos". Os vegetarianos associam a dieta vegetariana à pureza, leveza,
integralidade e espiritualidade, enquanto que, por outro lado, a carne e o sangue
são associados à agressividade, instintos sexuais primários, "natureza animal" e a
um mundo em desarmonia.
Em todos os casos de tabus alimentares, a classificação de um gênero
alimentício como profano - e por isso proibido - pode excluir nutrientes
essenciais à alimentação, como ilustrarei a seguir.

* Lanches, a chamada "fast food". (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença / 51


Classificações paralelas dos alimentos
f
A divisão dos gêneros alimentícios em dois grupos principais, geralmente
denominados "quentes" e "frios", é uma característica de muitos grupos culturais
no mundo islâmico, no subcontinente indiano; na América Latina e na China. Em
todas essas culturas, esse sistema binário de classificação inclui muito mais do que
alimento: remédios, doenças, estados físicos e mentais, poderes naturais e
sobrenaturais-todos agrupados segundo as categorias "quente" e "frio". A teoria
fisiológica que fundamenta esta classificação, e que relaciona a saúde ao equilíbrio
entre as duas categorias, foi descrita em detalhes no capítulo anterior.
Em muitos casos essa visão da saúde e da doença representa resquícjos da
teoria fisiológica humoral, especialmente na América Latina e no Norte da Africa.
Na China e na Índia também encontramos a dicotomia quente/frio; em cada lugar,
porém, a genealogia é diferente - respectivamente, nos sistemas Yin-Yang e
Ayurvédico. As noções de quente e frio não se referem à temperatura real, e sim
a determinados valores simbólicos referentes a cada categoria de gênero alimen­
tício. Uma vez que a "saúde" é definida como o equilíbrio entre as duas categorias
(quente e frio), as doenças são tratadas pela adição de alimentos ou remédios
quentes ou frios à dieta, a fim de restaurar o equilíbrio. Por exemplo, para alguns
grupos latino-americanos que vivem nos Estados Unidos, uma doença fria como a
artrite pode ser tratada com medicamentos ou alimentos quentes, enquanto que no
Marrocos, as doenças quentes - como a insolação - são tratadas com substâncias
frias. Na maior parte dos casos, essas classificações paralelas dos alimentos não são
fundamentadas num princípio lógico consistente, e nem os gêneros alimentícios
classificados como quentes em uma cultura são necessariamente quentes em outra
cultura.
Os fatores históricos e culturais locais, assim como idiossincrasias pessoais,
podem influenciar a designação dos alimentos em uma destas duas categorias.
Greenwood (8), por exemplo, em seu estudo no Marrocos, encontrou diferenças
significativas entre seus informantes sobre quais alimentos eram quentes ou frios,
embora todos eles concordassem em gestos, efeitos fisiológicos e o suposto valor
terapêutico de cada categoria. Em alguns casos, a escolha de uma categoria era
baseada principalmente na experiência pessoal. Um homem, por exemplo, notou
que a carne de cabra tinha gosto azedo e causava indigestão e rigidez nas
articulações (condições frias), e que as cabras não toleravam ficar ao ar livre no
inverno, enquanto que os bois e as vacas suportavam o frio. Portanto, a carne de
cabra era fria e a carne de boi, quente.
As classificações paralelas dos alimentos incluem, por vezes, categorias
intermediárias, tais como "tópico" ou "neutro", havendo, portanto, um espectro
entre o quente e o frio, ao invés de uma divisão bem determinada entre as
categorias. Um exemplo desta forma de classificação foi descrito por Harwood (9)
entre um grupo de porto-riquenhos na cidade de Nova Iorque. Embora eles
classificassem as doenças dentro das categorias "quente" e "frio", os gêneros
alimentícios e os medicamentos eram divididos em quente (caliente), tépido

52 / Ceei/ G. Helman
(fresco) ou frio. Artrites, gripes, menstruação e dores nas articulações eram
doenças frias, enql.lan"to que a constipação, diarréia, erupções cutâneas, tenesmo
e úlceras eram quentes. Os remédios quentes incluíam aspirina, óleo de rícino,
penicilina, óleo de fígado d� bacalhau, ferro e vitaminas, enquanto que os remédios
frios eram bicarbonato de sódio, manitol, beladona e leite de magnésia.

Tabela 3.1
Classificação quente-frio de alimentos entre os
porto-riquenhos de Nova Iorque

Quente (caliente) Tépido (fresco) Frio

Bebidas alcoólicas Água de cevada Abacate


Pimenta Leite industrializado Banana
Chocolate Galinha Coco
Café Frutas Feijão-de-lima
Derivados de milho Mel Cana de açúcar
Leite condensado Passas Feijão branco
Alho Bacalhau
Feijão roxo Agrião
Cebola
Ervilha
Fumo

Reproduzida com permissão de Harwood. (9)

As três categorias de alimentos estão demonstradas na Tabela 3. 1, embora


esta divisão não seja necessariamente típica de todos os porto-riquenhos, seja em
nova Iorque ou em outras localidades. Harwood observa que as classificações
descritas não são baseadas nas temperaturas correspondentes - a cerveja gelada,
por exemplo, é considerada quente como todas as bebidas alcoólicas. As doenças
frias são geralmente responsabilizadas pela ingestão demasiada de alimentos frios,
que causam um resfriamento no estômago, ou frialdad dei estómago; da mesma
forma, uma pessoa com gripe poderá recusar-se a ingerir os sucos de frutas
recomendados pelo médico por serem classificados como frios.
Durante a gravidez, a mulher neste grupo deve evitar alimentos ou medicamen­
tos quentes (inclusive o ferro e os complementos vitamínicos) para que seu filho não
nasça com uma doença quente, como uma erupção cutânea, por exemplo. Após
o parto - e durante a menstruação - os alimentos frios são evitados, para que não
haja interrupção do fluxo sanguíneo,· que poderá retornar ao corpo e causar
nervosismo ou insanidade mental.

Cultura, Saúde e Doença / 53


Hunt (5) desc�eveu o sistema de classificação quente-frio entre alguns imigran­
tes asiáticos (da India, Paquistão e Bangladesh) residentes no Reino Unido,
incluindo tanto hindus como muçulmanos. A classificação indiana dos alimentos
entre quente e frio é demonstrada na Tabela 3.2. Como no exemplo dos porto­
riquenhos, as doenças são tratadas pela restauração do equilíbrio entre as forças
quentes e frias dentro do corpo. Uma doença febril, por exemplo, é tratada com
alimentos frios, tais como arroz, vagem verde e leitelho.

Tabela 3.2
Classificação quente-frio de alimentos entre
os indianos no Reino Unido

Quente Frio

Trigo Arroz
Batata Bananeira
Leite de búfalo Leite de vaca
Peixe Leitelho
Galinha Vagem verde
Leguminosas Ervilha
Amendoim Feijão
Perna de ave Cebola
Abóbora Tomate verde
Cenoura Abóbora
Rabanete Espinafre
Feno-grego Manga madura
Alho Banana
Manga verde Goiaba
Mamão papaia Limão
Tâmara

Reproduzida com permissão de Hunt. (5)

Segundo um estudo de Tann e Wheeler (10), um grupo de mães chinesas


residentes em Londres acreditava que sua dieta alimentar deveria ser modificada de
acordo com o estado geral de saúde de seus bebês durante a amamentação. Se o
bebê tivesse uma doença fria, elas evitavam alimentos frios, pois estes poderiam
"esfriar" o leite matemo e, conseqüentemente, agravar a doença do filho. Em

54 / Ceei! G. Hel�an
alguns casos, isto acarretava na restrição considerável das fontes nutritivas
disponíveis para a mãe. Nesse caso, como em outros, as classificações paralelas dos
alimentos são geralmente utilizadas pelos pacientes como uma forma de
automedicação que, em determinadas circunstâncias, pode resultar em prejuízo à
saúde.

O alimento usado como remédio,


o remédio usado como alimento

Este sistema de categorias sobrepõe-se em geral às classificações paralelas dos


alimentos, quando ambos coexistem na mesma sociedade - como nos casos do
Marrocos, Índia e Porto Rico citados acima. Entretanto, em outras sociedades, as
dietas especiais podem ser consideradas como uma forma de medicação para
determinadas doenças ou estados psicológicos. Alguns exemplos disso foram
citados no capítulo anterior, tais como "alimente a gripe e mate a febre de fome",
no caso das infecções virais e bacterianas comuns; ou o uso de determinados
alimentos ou vitaminas (alimento "concentrado"} para prevenir gripes e resfriados.
No caso de estados fisiológicos especiais, tais como gravidez, lactação e menstru­
ação, determinados alimentos são às vezes evitados ou então prescritos para
auxiliar no processo fisiológico. O efeito dos alimentos quentes e frios sobre estes
estados já foi descrito no caso das mulheres latino-americanas. Num estudo (11} de
40 mulheres freqüentadoras de uma clínica pública em Michighan, 11 acreditavam
que o feto seria "marcado" se os desejos alimentares da mãe não fossem satisfeitos;
12 achavam que a alimentação deveria ser alterada no período pós-parto e 4
acreditavam que esta .devesse ser alterada durante a lactação. Doze mulheres
admitiram ter ingerido amido, argila ou sujeira durante a gestação, pois, segundo
afirmou uma delas, a terra agia como "uma escova de limpeza por dentro dos
órgãos". Uma mulher acreditava que a quantidade de leite materno seria aumen­
tada durante a lactação com a ingestão de chá de framboesa e pela evitação de
alimentos âcidos e repolho. Em muitos desses casos, as prescrições culturais sobre
a bebida ou o alimento mais adequado para tratar ou acelerar um processo
fisiológico podem produzir efeitos negativos sobre a saúde do paciente.
A doença popular americana denominada de "alto nível de sangue", descrita
no Capítulo 2, é mais um exemplo de uso de alimento como remédio. O alto nível
de sangue é tratado pela ingestão de suco de limão, vinagre, laranjas ácidas, picles,
azeitonas ou sauerkraut, enquanto que o tratamento para o baixo nível de sangue
envolve o aumento do consumo de beterrabas, suco de uva, vinho tinto, carne de
fígado e carne vermelha. Nos casos de pacientes confundirem o diagnóstico de
"pressão sanguínea alta" com o de "alto nível de sangue", poderão eliminar fontes
essenciais de proteína de sl}a alimentação, substituindo-as por alimentos com alto
teor de sal - o que pode ser perigoso em caso de hipertensão.
Etkin e Ross (12} estudaram o uso de plantas, como medicação e como
alimento entre o povo Hausa do Norte da Nigéria. Os pesquisadores verificaram

Cultura, Saúde e Doença / 55


que muitas plantas eram usadas como remédios populares e como alimentos. A
castanha de caju, por exemplo, era mastigada com vistas ao tratamento de
verminoses, diarréia e dispepsia, mas também adicionada em sopas e utilizada
como condimento no preparo de verduras. Ao analisar as propriedades nutricionais
e farmacológicas de várias dessas substâncias, os autores concluíram que muitas
plantas utilizadas como medicamento tinham provavelmente um valor nutritivo,
enquanto que algumas plantas utilizadas principalmente como alimento tinham
também um efeito medicinal. O valor nutritivo total das plantas só poderia ser
estimado através do e�ame de seus diferentes usos. Eles também sugerem que os
programas de desénv9lvimento da agricultura que investem na redução da
diversificação das plantações para maximizar a oferta de proteína e de caloria
podem reduzir a variedade de oferta de nutrientes às populações produtoras de
alimentos, como também a oferta das plantas utilizadas como remédio e como
constituinte alimentar.
Os remédios, tanto prescritos por médicos ou autoprescritos, podem também
ser considerados uma forma de alimento ou nutriente, sem o qual o paciente pode
enfraquecer ou morrer. Exemplos di$so são determinadas drogas para doenças
cardíacas ou hipotensivas, a insulinoterapia e as terapias que visam à compensação
da tireóide ou de outro hormônio qualquer. Quando administradas regularmente
no horário das refeições, estas drogas são incorporadas às mesmas como uma
forma simbólica de alimento. Outras substâncias, tais como vitaminas e "tônicos",
álcool, fumo e drogas psicotrópicas, se administradas regularmente, podem
também resultar no desempenho do mesmo papel que as citadas acima (ver
Capítulo 8).

Alimentos sociais

Os alimentos sociais são aqueles consumidos na presença de outras pessoas


e que possuem um valor simbólico, assim como um valor nutritivo, para todos os
envolvidos. Um lanche ingerido de forma privada não é um alimento social, mas
os ingredientes de uma refeição familiar ou de um banquete religioso normalmente
o são. Em toda sociedade humana, o alimento é uma forma de criar e manifestar
os relacionamentos entre pessoas. Estas relações podem ser entre indivíduos,
entre membros de grupos sociais, religiosos ou étnicos, ou entre qualquer um desses
elementos e o mundo sobrenatural. O alimento, quando utilizado desta forma,
possui muitas das propriedades dos símbolos rituais descritos mais adiante neste
livro (Capítulo 9). Particularmente, quando um alimento é consumido na atmosfera
formal de uma refeição comunitária, implica em muitas associações, informando
os participantes a respeito de suas relações uns com os outros e com o mundo
exterior. A maioria das refeições possui um aspecto ritual, além de sua função
puramente prática de nutrir um certo número de pessoas ao mesmo tempo. Como
todas as ocasiões rituais, são rigorosamente controladas pelas normas de uma
cultura ou grupo particular. Essas normas, ou regras, determinam quem prepara

56 / Ceei/ G. Helman
e serve o alimento, quem come com quem, assim como quem limpa depois.
Determinam também os horários e situações de cada refeição, as ordem dos pratos
em uma refeição, os talheres e louça utilizados, e o modo exato com que os
alimentos devem ser consumidos - ou os "modos à mesa". O alimento propria­
mente dito é sujeito a padronizações culturais, que determinam seu tamanho,
forma, consistência, cor, cheiro e gosto apropriados. Tanto a ocasião formal de
uma refeição quanto os tipos de alimento servidos podem, portanto, ser conside­
rados como uma linguagem complicada, que pode ser decodificada para revelar
dados sobre os relacionamentos e valores dos indivíduos que tomam parte da
mesma. Cada refeição é uma confirmação e uma recriação desses valores e
relacionamentos.
Diferentes tipos de refeição transmitem mensagens diferentes àqueles que
tomam parte nelas. Farb e Armelagos (13) ressaltam que os cocktails norte­
americanos sem refeição são para as relações de pessoas pertencentes a um status
social mais baixo; as refeições precedidas de bebidas alcoólicas são para amigos
próximos e convidados de honra; um lanche frio está "no limiar da intimidade", mas
não exatamente lá; a intimidade social é simbolizada pelo convite para uma refeição
completa, com uma seqüência de pratos alternada por quentes e frios; o buffet e
o churrasco estendem a amizade a laços mais fortes do que um convite para um café
de manhã, mas não mais do que um convite para uma refeição completa à mesa.
As refeições podem também simbolizar status social, em que geralmente são
servidos pratos raros e caros - e que Jelliffe (3) chama de "comida de prestígio".
Segundo ele, são, geralmente, proteínas (freqüentemente animal), difíceis de
encontrar ou preparar (por serem raros, caros ou importados), e amiúde vinculados
historicamente a um grupo social dominante (como a carne de veado, reservada às
classes altas da Europa na Idade Média). Dentre os alimentos de prestígio, pode­
se identificar a carne de veado e de aves de caça no Norte da Europa, o filé de carne
de gado na América, a corcova de camelo entre os árabes beduínos, e o porco na
Nova Guiné. Pode-se adquirir status também oferecendo enormes banquetes, nos
quais grandes quantidades de comida são consumidas e desperdiçadas. Um
exemplo conhecido disso, da literatura antropológica, é o banquete potlach dos
indianos do Noroeste dos Estados Unidos e do Canadá. As diferentes famílias
competem oferecendo umas às outras banquetes imensos e perdulários, cada um
maior do que o último, nos quais desperdiçam enormes quantidades de comida. O
objetivo é humilhar as famílias rivais, cada qual oferecendo um banquete que não
possa ser superada pelas demais.
Em outras sociedades, a exibição e divisão do alimento é usada para obter
prestígio, mas sem a característica perdulária do potlach. Nas Ilhas Trobriand,
próximas a Papua-Nova Guiné, por exemplo, um fazendeiro que produziu grande
quantidade de alimento em determinada estação é considerado possuidor de
grande habilidade e destreza na agricultura, além de ter sido especialmente
favorecido por poderes sobrenaturais. Ele pode então demonstrar seu sucesso, e
de ascender em status exibindo montes enormes de alimentos plantados por ele
em uma das cerimônias tribais (tais como os rituais de luto ou de colheita), e

Cultura, Saúde e Doença / 57


distribuindo esse alimento aos parentes e amigos que ele deseja homenagear.
Belshaw (14) ressalta que este ritual não resulta num banquete glutão, uma vez que
o alimento, quando distribuído, é cozido e comido na casa do destinatário.
Em outros sistemas sociais, tais como o sistema de castas hindu na Índia, as
categorias sociais são geralmente demarcadas pelos tipos de alimento preparados
e consumidos pela casta à qual pertence. O maior prestígio é dado para comidas
cruas, as quais são consideradas adequadas para os sacerdotes bramanes e outras
castas superiores. O alimento cozido é menos valorizado, a não ser que contenha
ghee, espécie de manteiga desidratada. Dentre os alimentos cozidos inferiores
estão os picles, curries baratos e bolos de cevada, todos preparados sem ghee. O
alimento não pode ser preparado por ou aceito se vindo de membros de castas
inferiores, embora possa circular pelas camadas inferiores do sistema de castas
como pagamento de mercadorias ou serviços. Nesta sociedade, o alimento
funciona tanto como um tipo de moeda quanto como um indicador de posição
social.
Em -várias regiões do mundo, os alimentos de cores claras - como o arroz
branco e o pão branco - pertencem a um status mais alto do que os alimentos de
cores escuras. Na Europa, eram os camponeses que comiam o pão integral feito
em casa, enquanto que a aristocracia comia pão ou bolo brancos; o mesmo padrão
acontecia em outras localidades. No Terceiro Mundo, segundo Trowell e Burkitt
(15), a ocidentalização levou à ascensão do status de pão e do arroz brancos. Os
cereais foram progressivamente refinados para produzir farinha de trigo branca
com baixo teor de fibras e arroz branco polido, o que resultou na diminuição da
ingestão de fibras alimentares, especialmente a fibra cereal. Algumas doenças
ocidentais possivelmente decorrentes desta mudança serão mencionadas a seguir.
Assim como indicador de status, o alimento pode ser o emblema de uma
identidade de grupo - quer o grupo seja baseado em critérios regionais,
familiares, étnicos ou religiosos. Cada país tem o seu prato nacional, e geralmente
as regiões de cada país são conhecidas por suas cozinhas locais. O alimento
produzido e consumido em cada localidade está intimamente identificado com o
senso de continuidade e coesão da comunidade; suas práticas alimentares são
levadas a outros países quando membros da comunidade emigram. Em seus novos
países, os imigrantes podem manter a alimentação tradicional - com seu gosto,
cheiro e modo de preparo familiares - ou simplesmente res�rvam a mesma para
ocasiões especiais. Jerome (16), por exemplo, estudou as mudanças na alimenta­
ção e os padrões de refeições de negros americanos que haviam migrado de zonas
rurais do Sul para grandes cidades do Norte. O padrão tradicional sulista consistia
de duas refeições: o café da manhã - que compreendia carnes fritas de diversos
tipos, arroz, canjica, biscoitos, molho de carne, batata-doce irlandesa frita, café e
leite; e a "refeição cozida reforçada", servida no meio da tarde, que compreendia
verduras fervidas ou legumes secos preparados com uma variedade de tipos de
carne. Este prato principal era acompanhado de pão de milho, batatas, uma bebida
doce ou leite, e ocasionalmente uma sobremesa ou fruta. No ambiente urbano
nortista este sistema mudou, influenciado pelos horários de trabalho. A refeição

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cozida reforçada passou a ser servida entre 16 e 18 horas e foi denominada de
"jantar". O café da manhã reforçado persistiu por 18 meses após a migração, e o
"almoço" passou a ser preparado com as sobras do primeiro. Finalmente, foi
estabelecido um novo padrão, com três refeições: café da manhã -compreenden­
do ovos, que podiam ser acompanhados de bacon ou salsicha, biscoitos quentes,
pão "leve" e café; almoço com sanduíches, sopa, bolachas, frutas frescas e um suco
de frutas; e jantar, com alimentos cozidos ou fritos. Os tradicionais cafés da manhã
reforçados foram reservados para fins-de-semana, dias de folga e feriados.
Segundo ilustra o estudo de Jerome, a estrutura interna e o conteúdo das
refeições podem ser notavelmente uniformes dentro de um grupo social ou cultural.
Um estudo semelhante sobre as refeições da classe operária inglesa foi realizado
por Douglas e Nicod (17). Eles observaram que as refeições, diferente dos
"lanches", eram eventos altamente estruturados, com determinadas combinações
de alimentos servidas na seqüência apropriada. O café da manhã, em que os pratos
eram servidos em qualquer ordem, geralmente não era considerado uma "refei­
ção". As refeições caracterizavam-se por combinações cuidadosas de alimentos
salgados e doces, secos e úmidos, quentes e frios. Se o alimento era muito quente,
deveria ser acompanhado de uma bebida gelada, enquanto que a sobremesa,
quando acompanhada de uma bebida quente, deveria ser fria, seca e sólida (bolo
ou biscoitos). Douglas e Nicod conseguiram decifrar a "gramática" subjacente e
reincidente dessas refeições, e ressaltaram que qualquer tentativa de aperfeiçoa­
mento de suas qualidades nutritivas deveria levar esta estrutura em conta, e não
impor as opiniões de um dietista de classe média.
Devido à função principal de definir e recriar a identidade e a coesão grupal,
as refeições e os banquetes comunitários assinalam muitas ocasiões importantes da
vida em grupo. Exemplos disso são os banquetes associados a casamentos,
batismos, velórios, barmitzvaha, festas e cultos religiosos. Os alimentos consumi­
dos durante as ocasiões religiosas possuem mais um significado simbólico de que
nutritivo - como a hóstia da comunhão católica, ou o matzoh da Páscoa dos
judeus. O consumo desses alimentos confirma e restabelece o relacionamento entre
o homem e sua divindade, como também entre o homem e o homem. Outras festas
de grupos seculares, nas quais o grupo celebra sua história e experiências, também
utilizam alimentos especiais, tais como o peru servido no Dia de Ação de Graças
americano. Farb e Armelagos (18) observam como a abóbora, originalmente uma
verdura usada de màneira comum, foi gradualmente assumindo uma importância
mais simbólica do que nutritiva como na decoração de Dia das Bruxas ou do Dia
de Ação de Graças. Eles estimam que, a cada outono, são vendidas aproximada­
mente três milhões de abóboras em Massachusetts, das quais 90% não serão
ingeridas, mas transformadas em "jack-o-lanters"* ou usadas para a decoração de
varandas, peitoris de janela e mesas de jantar.
Outro exemplo de alimento social com importância ritual é o bolo de
casamento inglês. Charsley (19) sugere que este bolo -que contém três camadas,

* Abóbara entalhada de modo que pareça um rosto, usada como lanterna (com uma vela em seu
interior) em brincadeiras, no Dia das Bruxas. (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença / 59


cada uma coberta com um suave glacê branco e circundada por ornamentos e
decorações elaboradas (ferraduras douradas ou prateadas, flores ou chinelinhos)­
simboliza a própria noiva em seu longo vestido e véu brancos. Ademais, o ato de
cortar o bolo "branco virginal", a noiva e o noivo, em co{ljunto, tem um significado
sexual - simboliza a fusão·do casal, tornando-se "um só corpo".
_Os diversos exemplos de alimentos sociais ilustram as múltiplas funções que o
alimento desempenha na· sociedade humana, a saber: criar e sustentar relações
sociais indicar status social, profissão e papéis de gênero assinalar mudanças de
vida importantes, aniversários e festas, além de reafirmar identidades religiosas,
étnicas ou regionais. Devido às diversas funções sociais, as crenças e práticas
alimentares são, muitas vezes, difíceis de descartar, mesmo quando oferecem riscos
à saúde.

Cultura e má nutrição

Os cinco sistemas de classificação dos alimentos descritos anteriormente


ilustram que o alimento pode ser ingerido por razões tanto nutritivas quanto
culturais. De uma perspectiva clínica, essas influências culturais podem afetar a
nutrição de duas maneiras:
1. Excluindo nutrientes essenciais da alimentação (se definidas como não­
alimento, profano, alimentos de pobre ou de estranhos, ou alimento colocado na
categoria errada da dicotomia quente/frio).
2. Estimulando o consumo de determinados alimentos ou bebidas (se definidos
como alimento, sagrado, remédio, ou como indicador de identidade social, religiosa
ou étnica) realmente prejudiciais à saúde.
Quando as duas influências acima coexistem, o risco de má-nutrição é maior.
A má nutrição pode manifestar-se através da subnutrição (deficiência de vitaminas,
proteínas, fontes e elementos energéticos) e da supernutrição (especialmente a
obesidade e suas conseqüências). Outros fatores culturais podem também ter um
efeito indireto sobre a nutrição - tais como as crenças sobre a estrutura e o
funcionamento do organismo, as dimensões e forma ideais do corpo, e o papel da
alimentação para a saúde e na doença.
Contudo, devemos sempre lembrar que as influências culturais isoladas não
são as responsáveis pela maior parte dos casos de má nutrição do mundo, embora
sejam um dos fatores que contribua para tanto. Para ser mais bem compreendida,
a má"'flutrição deve ser analisada dentro de seu contexto social, político, econômico
e ambiental. Por exemplo, as diversas formas de privação - isto é, a falta de
alimento disponível ou dos recursos para 'Jbtê-lo - são responsáveis pela maioria
dos casos de subnutrição, especialmente nos países em desenvolvimento. Tais
privações podem resultar de vários fatores, dentre eles: pobreza, devido à
distribuição desigual de recursos numa sociedade ou entre sociedades diferentes;
desastres naturais, tais como enchentes, marés altas, furacões e secas; guerras,
especialmente as civis e outras formas de convulsão social; e perdas de colheitas

60 / Ceei/ G. Helman
--�- ------------------..

causadas por gafanhotos ou outros insetos e parasitas. Outro fator, descrito por
Keesing (20), é a economia política internacional de produção e consumo de
alimentos. Ele observa que, em muitas regiões do Terceiro Mundo, tanto durante
quanto depois do colonialismo, as pessoas foram encorajadas (e algumas vezes
obrigadas) a plantar produtos para exportação - tais como o fumo e o algodão -
ao invés de gêneros alimentícios básicos para consumo interno. Em grandes áreas
do mundo em desenvolvimento, a quantidade de terra destinada à produção dos
"produtos lucrativos" para exportação foi sempre cada vez maior. Na década de 7 O,
por exemplo, as plantações desses produtos ocupavam, segundo estimativas, 55%
da terra plantada nas Filipinas, 80% em Maurício e 50% de toda terra cultivada no
Senegal. Muitos países,em desenvolvimento estão, portanto, à mercê das oscila­
ções do mercado mundial no que diz respeito às plantações lucrativas, além de
depender cada vez mais de alimentos importados para sua subsistência. Além disso,
a propaganda das empresas dos países industrializados tem promovido o uso de
alimentos menos nutritivos, mais artificiais e mais caros, tais como os refrigerantes,
a comida enlatada e os compostos alimentares para bebês (ver abaixo).
Em cada caso de má nutrição, portanto, os fatores culturais - bem como os
fatores pessoais, tais como a ignorância e a idiossincrasia - constituem apenas
uma parte do complexo de influências atuante sobre o indivíduo, o que determina
se sua dieta alimentar é adequada em termos nutritivos ou não.
Para ilustrar o papel da cultura na má nutrição, discuto três tópicos a seguir,
com exemplos.

Imigrantes e minorias étnicas no


Reino Unido: alguns problemas de nutrição

A maior parte dos grupos de imigrantes leva consigo sua própria "cultura
alimentar" - suas crenças e práticas tradicionais relativas ao alimento. Esse fato
não só garante um sentido de continuidade cultural com relação a seus países de
origem, como também desempenha funções simbólicas, religiosas e sociais na vida
diária. Os hábitos alimentares consistem em um importante indicador de aculturação.
Juntamente com o vestuário, comportamento e estrutura familiar, a "cultura
alimentar" é, geralmente, um dos últimos traços culturais a desaparecerem caso os
imigrantes desejem desvincular-se das suas culturas originais. Além dos hábitos
alimentares, outros fatores - que escapam ao controle dos próprios imigrantes -
podem afetar sua saúde e nutrição. Dentre eles, estão: discriminação ou rejeição
por parte da comunidade anfitriã; desemprego; violência física ou perseguição
racial; (21) condições de moradia precárias ou superlotadas; baixa renda; poucas
horas de lazer e muitas horas de trabalho; isolamento social; e os efeitos
estressantes da mudança cultural propriamente dita (ver Capítulo 1 i).
Stroud (22) investigou os problemas de nutrição mais comuns na Asia (da India,
Paquistão e Bangladesh) e dos imigrantes do Oeste indiano no Reino Unido. Entre
eles estão a osteomalácia e o raquitismo entre os asiáticos, várias formas de anemia

Cultura, Saúde e Doença / 61


entre asiáticos e indianos do Oeste e supemutrição (obesidade) em alguns bebês do
Oeste da Índia. Outro estudo realizado por Ward et. ai. (23) também identificou
raquitismo em algumas crianças rastafaris do Oeste da Índia.
-v Várias pesquisas têm sido realizadas sobre o raquitismo em asiáticos no Reino
Unido, que tem uma incidência muito mais alta do que na população branca. Este
mal é especialmente comum entre asiáticas grávidas ou lactantes e em crianças na
faixa de nove meses a três anos de idade e de 8 a 14 anos. Muitos fatores têm sido
considerados responsáveis por esta alta incidência: deficiência de vitamina D na
alimentação vegetariana dos asiáticos; a presença da ftase nas dietas alimentares
asiáticas (como no caso dos chapattis*), que combinada com o cálcio evita sua
absorção; pigmentação da pele (devido à absorção de raios ultravioleta pelos
pigmentos da pele, com conseqüente redução na produção de vitamina D); fatores
genéticos; e a falta de exposição a raios ultravioleta (devido a condições precárias
de habitação, confinamento das mulheres dentro de casa, e determinadas vestimentas
femininas que cobrem grandes áreas da superfície do corpo). (24, 25) Ainda que
a deficiência de vitamina D na alimentação não seja a única causa do raquitismo -
podemos incluir, também, o medo de ataques racistas que mantêm as mulheres
asiáticas dentro de casa - constitui-se num importante desencadeador desta
condição. Hunt (5) ressalta que a alimentação asiática fornece aproximadamente
1.5 µg de vitamina D diariamente, enquanto que no resto da população britânica
a oferta diária desta vitamina é de 2. 9 µg. A população britânica retira grande parte
da vitamina D que consome da margarina e do peixe, ambos raramente ingeridos
pelos asiáticos. Os hindus rejeitam o peixe por razões religiosas, enquanto que
alguns muçulmanos acreditam que a margarina contenha gordura suína. A
deficiência de vitamina D na alimentação é· especialmente importante para as
meninas à época de impulsos de crescimento durante a puberdade, e para as
grávidas - nos dois casos, o isolamento social e a vestimenta também são
relevantes. O raquitismo na primeira infância também pode ser causado pela
prática asiática de desmamar os bebês e passar a alimentá-los diretamente com o
leite de vaca, sem usar pastilhas vitamínicas ou alimentos infantis enriquecidas com
vitamina D. Stroud (22) ressalta que o leite de vaca e o leite humano contêm de 20
a 40 ui/1 de vitamina D, enquanto que a dose recomendada para bebês é de 400
ui/dia, o que significa que um bebê, alimentado exclusivamente com leite humano
ou com leite de vaca (não enriquecido), receberá muito menos do que a dose diária
recomendada. Suplementos de vitamina D foram aconselhados tanto para os bebês
quanto para as grávidas asiáticas. De acordo com o Lancet (24), os médicos devem
"considerar todas as grávidas asiáticas como osteomalácicas em potencial e,
portanto, certificar-se de que elas recebam o suplemento de vitamina D adequado
(400 ui diariamente) durante a gestação e lactação." Mais recentemente, Mares et
ai. (26) questionaram esta superênfase sobre o papel da dieta asiática na causa de
raquitismo. Eles sugerem que apenas cerca de um quarto dos ingleses de origem

• Na Índia, pão ou bolo sem fermento, feito com farinha, água e sal. (N. T.)

62 / Ceei/ G. Helman
asiática são, em menor ou maior grau, vegetarianos; que muitos asiáticos, na
verdade, consomem grandes quantidades de produtos laticínios; e que se deve
também considerar o efeito positivo da alimentação vegetariana como fator de
proteção contra as doenças cardíacas.
. O raquitismo nutricional também foi observado em bebês da Índia Ocidental
cujos pais pertencem à religião rastafari. Ward et ai. (23) descreveram quatro casos
de crianças na faixa de 11 a 20 meses com raquitismo clínico. Seus pais eram
rastafarianos ortodoxos e praticavam o vegetarianismo, que excluía também o
peixe. Eles eram amamentados até a segunda metade do primeiro ano de vida,
quando eram desmamados e passavam a uma alimentação essencialmente vege­
tariana, conhecida como "1-tal". Nenhum deles havia recebido suplementos
vitamínicos durante a primeira infância ou cumprido um sistema completo de
imunizações. Como muitos asiáticos, eles possuíam baixa renda e viviam em zonas
de depressão no interior das cidades, onde as oportunidades de brincar ao ar livre
eram raras, e a exposição ao sol era provavelmente limitada.
Stroud (22) também relata alto índice de anemia por deficiência de ferro em
bebês e crianças asiáticos e do Oeste da Índia. Isto se deve, em parte, pela
amamentação prolongada ou pela passagem direta, após o desmame, para o leite
de vaca, uma vez que os dois tipos de leite_ são deficientes em ferro, contendo 0.3
e 1.0 mg/1 respectivamente. Segundo Hunt (5), a dieta dos adultos asiáticos é
destituída de ferro, que é facilmente assimilado de fontes animais. Embora o ferro
seja acrescentado à farinha do chapatti, somente 3% do elemento é absorvido
quando inserido numa dieta asiática. Em alguns casos, a anemia pode resultar de
infestações de vermes (Ancylostoma) por causa da demanda de proteína animal
decorrente dessas infestações, embora - de acordo com Stroud - isto seja raro
em todas as comunidades do Reino Unido. Hunt também ressalta que as anemias
megaloblásticas - pela deficiência do ácido fálico ou da vitamina B12 - são mais
comuns entre os asiáticos residentes no Reino Unido, especialmente os hindus. Os
hábitos da culinária asiática eliminam grande parte do ácido fálico - como, por
exemplo, o costume de ferver os legumes por uma hora, ou de aquecer, branda e
prolongadamente, alimentos cortados em pedaços finos. Além disso, o hábito de
ferver leite, folhas de chá e água em conjunto para preparar um chá elimina muito
da vitamina 8 12, especialmente importante para os hindus cuja dieta vegetariana
é deficiente em outras fontes de vitamina B12.
Um último problema encontrado entre os imigrantes no Reino Unido foi o da
supemutrição, uma condição que não está confinado às comunidades imigrantes
ou minorias étnicas. Na opinião de Stroud, as crianças da Índia Ocidental residentes
no Reino Unido correm um risco maior de obesidade do que de subnutrição. Uma
vez que a maior parte dessas famílias vêm de comunidades em que a má nutrição
é fato comum, "muitas mães indianas ocidentais parecem ter um desejo profundo
de ver seus filhos como bebês grandes e gordos, e não se sentem satisfeitas com
seu crescimento médio durante os primeiros seis meses de vida."

Cultura, Saúde e Doença / 63


A alimentação de bebês no Reino Unido:
uma comparação entre comunidades diferentes

Os cuidados e a alimentação dos bebês consistem em uma preocupação


importante em todos os grupos culturais. São comuns, no entanto, as diferenças
entre as técnicas de alimentação dos bebês, acerca do uso do leite matemo ou na
mamadeira, ou do alimento artificial, e da idade e método de desmame. Apesar das
recomendações médicas de que, por várias razões fisiológicas e emocionais, o "seio
é o melhor," a amamentação tem diminuído na maioria dos países do mundo, neste
século. Este é o caso particular das sociedades urbanas industrializadas ou das
sociedades não-ocidentais em fase de modernização. Segundo Farb e Armelagos
(27), "as mães, em diversas partes do mundo, geralmente consideram a amamentação
um costume vulgar de camponeses, que deve ser abandonado tão logo o bebê aceite
a mamadeira". O decréscimo no uso da lactação humana tem sido descrito como
a maior crise nutricional do mundo atual. (20) As causas da transferência do seio
matemo para a mamadeira são muitas, dentre elas a urbanização e o número
crescente de mulheres que trabalham fora. Outro fator importante em alguns países
em desenvolvimento, especialmente na África, é a promoção de campanhas
publicitárias a favor da mamadeira pelos fabricantes ocidentais de alimentos infantis
artificiais. Essas campanhas têm sido fortemente criticadas, por privarem os bebês
das vantagens nutricionais e imunológicas do leite materno, aumentando os riscos
de má nutrição e de diarréias. Em muitas regiões, as mães não têm condições de
preparar mamadeiras com água fervida e mamadeiras esterilizadas, o que eleva o
risco de infecção em bebês. (28)
Em muitos países industrializados vêm surgindo uma tendência contrária a
esta, uma vez que, nos últimos anos, está ocorrendo um retorno gradual à
amamentação em mães de classes socioeconômicas mais altas.
No Reino Unido, diversos estudos têm sido realizados sobre as práticas de
alimentação de bebês nas diferentes comunidades de várias partes do país. Quatro
deles são descritos abaixo.

Relato c;le caso: Práticas de alimentação de


bebês em Glasgow, Reino Unido

Goel et ai. (29) estudaram as práticas de alimentação de bebês em 172 famílias


de diversas comunidades de Glasgow. Nelas viviam 206 crianças asiáticas, 99
africanas, 99 chinesas e 102 escocesas. Os autores descobriram que, após sua
chegada no Reino Unido, a maioria das mães imigrantes não quis mais amamentar
seus bebês. A probabilidade de as crianças imigrantes (nascidas fora do Reino
Unido) terem sido amamentadas era maior do que daquelas já nascidas na Grã­
Bretanha: 83,7% das crianças asiáticas, 48% das africanas e 2% das chinesas
tinham sido amamentadas. Das escocesas, 99% tinham sido alimentadas exclusi-

64 / Ceei/ G. Helman
vamente com leite em mamadeira. As razões mais comuns apresentadas pelas /
mães imigrantes por não amamentarem eram constrangimento, inconveniência e
insuficiência de leite materno. Dois terços das crianças asiáticas amamentadas, o
foram por, no mínimo, seis meses; apenas 5% dos bebês africanos foram
amamentados por mais de um ano, mas as mães chinesas, em geral, amamentavam
de 1 a 3 anos e a maior parte delas não dava alimento sólido aos filhos antes de
1 ano de idade. As crianças asiáticas nascidas no Reino Unido ingeriam sólidos
· antes dos 6 meses (mas, se nascidas antes da imigração, recebiam sólidos só quando
chegassem à idade de 1 ano). As crianças africanas e escocesas recebiam sólidos
com 6 meses. Os autores sugerem que todas as crianças asiáticas devem receber
suplementos de vitamina D, uma vez que 12,5% delas apresentaram raquitismo.

Relato de caso: Amamentação versus


mamadeira em Londres, Reino Unido

Jones e Belsey (30) pesquisaram 265 mães de bebês de 12 semanas de idade


no município londrino de Lambeth. Destas, 62% tinham tentado amamentar (em
contraste com 16% em Dublin, 39% em Newcastle e 52% em Gloucestershire). As
diferentes comunidades revelaram índices diferentes de amamentação: 58% na
inglesa, 86% na africana, 84% na indiana ocidental, 77% na asiática, 59% na
européia e 64% na irlandesa. Nestes casos, uma influência importante era a
tradição étnica das mães, já que, em muitas comunidades, a amamentação era uma
norma. As razões para a não-amamentação eram várias, em particular, a de que
"a idéia da amamentação era desagradável"; 54% da mães que usavam mamadeira
alegaram isto, enquanto que 44% o faziam porque achavam a mamadeira mais
conveniente, pois requeria menos privacidade do que a amamentação ao peito.
Apenas 13% das mães que usavam mamadeira justificaram sua escolha por esta ser
mais saudável para o bebê, enquanto que 85% das mães que amamentavam o
faziam por este motivo. Os fatores étnicos e sociais foram importantes na escolha
do método, embora ambos estivessem relacionados: as mães mais predispostas a
prolongar a amamentação após 6 semanas eram aquelas cujas amigas haviam
amamentado. Era mais provável que as mães africanas e indianas ocidentais
tivessem amigas que amamentaram de forma bem-sucedida do que as de outros
grupos étnicos. O mesmo ocorria com mulheres de classes socioeconômicas mais
elevadas. Houve poucas evidências de que, tanto o aconselhamento médico pré­
natal quanto o pós-natal tivessem influenciado as mães na escolha do método de
aleitamento.

Relato de caso: Padrões alimentares nas


crianças chinesas em Londres

Tann e Wheeler ( 1 O) avaliaram os padrões alimentares e taxas de crescimento


de 20 crianças chinesas em Londres, na faixa de idade de 1 a 24 meses, durante
um período de 6 meses. Todas as famílias eram originárias da região dos Novos

Cultura, Saúde e Doença / 65


Territórios, uma zona rural de Hong Kong. Exceto por uma, todas as crianças eram
alimentadas com mamadeira, e começavam a receber comida enlatada leve e
biscoitos do tipo inglês entre o 1º e o 6º mês de vida. Após este período, de 6 a
1O meses, as mães acrescentavam congee, alimento tradicional chinês próprio
para o desmame, que consiste em arroz fervido em grandes quantidades de caldo
de carne aguado. Aos 10 meses, acrescentavam arroz fervido macio e, a partir de
então, gradualmente, toda a variedade de alimentos chineses era incluída na
alimentação do bebê. As mães haviam escolhido não amamentar principalmente
devido à inconveniência, embora, em Hong Kong, aproximadamente 60% das
mães alimentem seus filhos parcial ou exclusivamente com leit� matemo. A maioria
do grupo de amostra acreditava que a qualidade do leite era afetada pela qualidade
do alimento ingerido pela mãe após o parto: em Hong Kong, as mães chinesas
geralmente ficavam confinadas em casa por 30 dias após o parto, e, durante este
período, submetiam-se a uma dieta à base de substâncias "nutritivas" (i.e. à base de
carne) servidas por suas parentes. Em Londres, elas não podiam se dar ao luxo deste
período de confinamento, pois tinham que trabalhar ou fazer as tarefas domésticas.
Conseqüentemente, acreditavam não estar suficientemente bem nutridas para
produzir um leite bom para seus bebês. Segundo elas, a carne servida no hospital
após o parto não era suficientemente nutritiva, por não ter sido cozida da maneira
tradicional- com temperos, ervas e vinhos especiais. Os autores descobriram que,
apesar disto, todas as crianças chinesas do grupo de amostra eram bem nutridas.
A função dos alimentos "quente-frio" na dieta das mães foi mencionada anterior­
mente.

Relato de caso: Padrões alimentares para bebês em


Sheffield, Reino Unido

Taitz (31) estudou 261 bebês nascidos a termo em Sheffield, ao nascer e com
6 semanas vida. Apenas 21 dos bebês foram amamentados ao peito. Segundo o
autor, a maioria dos bebês aleitados artificialmente estava substancialmente acima
do peso estimado para sua idade - 6 semanas. Por exemplo, 40,4% dos meninos
e 3 7,3% das meninas estavam acima do percentil 90 para suas idades, de acordo
com a tabela de percentil de Tanner. Taitz atribui esta supemutrição à recomen­
dação de médicos, clínicas de assistência social, fiscais de saúde e avós, e à "idéia
popular do bebê "fofinho" com bochechas e braços gordinhos, barriga protuberante
e os demais sinais da síndrome de "Michelin Tyre Man". Além disso, "a pouca
resistência aparente das mães atuais ao choro do bebê e a tendência a gratificá-los
instantaneamente de forma calórica também é um fator importante". Taitz ressalta
os perigos da supernutrição na primeira infância, que pode resultar em obesidade
na segunda infância ou na idade adulta.

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Estes quatro estudos demonstram a diversidade de práticas de alimentação
infantil nas diferentes comunidades da Inglaterra e Escócia, e os efeitos que estas
podem produzir sobre a saúde dos bebês. Entretanto, como foi observado acima,
os efeitos dos fatores culturais na alimentação materna e, por conseguinte, na saúde
do bebê, são também relevantes. Por exemplo, o raquitismo fetal e neonatal entre
os bebês asiáticos foi relatado no Reino Unido como o resultado da deficiência de
vitamina D nas mães. (24) As razões da escolha de um tipo, ou de algun� tipos, de
alimentação infantil dentre outros são muitas; algumas delas foram mencionadas
anteriormente. Podemos citar também conceitos culturais do que é considerado um
bebê saudável e "fofinho", do tipo de vida que a mãe deve seguir ªJ?ÓS o parto, e
se a amamentação ao peito pública é socialmente aceita ou não. E interessante
lembrar também que, em algumas regiões do mundo, a lactação é considerada um
contraceptivo eficaz, o que pode influenciar na escolha do tipo de aleitamento do
bebê. Em algumas sociedades, esta noção é corroborada por tabus que proíbem a
relação sexual até que o bebê seja desmamado. Onde a amamentação é opcional
e há outros métodos de concepção disponíveis, as crenças culturais e os modismos,
assim como os fatores econômicos, são os determinantes da escolha desta ou
daquela forma de alimentação.

Mudanças alimentares e doenças da civilização ocidental

Burkitt (32) examinou muitas doenças que se tomaram comuns no mundo


ocidental, particularmente na Europa e nos Estados Unidos, no século passado.
Estas doenças são raras ou desconhecidas nas sociedades tradicionais não­
ocidentais, mas são cada vez mais freqüentes sob a influência de mudança cultural
- ou seja, onde os costumes e modos de vida ocidentais são adotados. Dentre essas
"novas" doenças estão a apendicite, a doença diverticular, os tumores de cólon
benignos, o câncer do intestino grosso, a colite ulcerativa, as veias varicosas, a
trombose, a embolia pulmonar, as hemorróidas, a doença coronariana, as pedras
vesiculares, a hérnia de hiato, a obesidade e o diabetes.
Burkitt vê a obesidade como "a forma mais comum de má nutrição existente
no Ocidente", além de estar também associada a outras "doenças ocidentais".
Segundo estimativas do autor, 40% da população do Reino Unido têm peso acima
do normal, e o problema é igualmente grave nos Estados Unidos. Ele relaciona o
crescimento dramático da incidência de diversas doenças às mudanças alimentares
ocorridas no século passado. No período 1860-1960, o consumo de gordura
aumentou pouco menos de 50%, enquanto que o consumo de açúcar dobrou. Nos
últimos cem anos, a quantidade de fibras consumida na alimentação caiu
pronunciadamente. Em 1860, o conteúdo fibroso da farinha branca era de 0.2-
0. 5%, e a quantidade de fibras consumida diariamente no pão ficava entre 1.1 e
2. 8g. Com o consumo de pão reduzido pela metade, e o conteúdo fibroso da farinha
branca reduzido para O.1-0. O1%, a ingestão de fibras diária através do pão é cerca
de 10% do nível anterior a 1860. Ademais, o mingau de aveia, de alto teor fibroso,

L
Cultura, Saúde e Doença / 67
saiu de moda e foi substituído pelos cereais empacotados de pouco teor fibroso. Nas
sociedades não-ocidentais que se "ocidentalizaram", a alimentação tradicional é
geralmente alterada pelo acréscimo de açúcar, a substituição dos cereais de alto teor
fibroso pelo pão branco, e freqüentemente pelo aumento do consumo de carne.
Burkitt ressalta que em nenhum dos casos de doenças ocidentais e deficiência de
fibras consiste no fator causal único, mas pode ser importante fator etiológico.
O estudo de Burkitt demonstra como as mudanças na tecnologia e na cultura
alimentar podem estar relacionadas ao crescimento na incidência de determinadas
doenças. Os modismos alimentares e o alto prestígio dado ao pão e arroz brancos
em algumas culturas contribuem para isso.

Dieta alimentar e câncer

O estudo dos padrões e preferências alimentares de uma cultura é importante


não só para a pesquisa sobre a má nutrição e outras doenças ocidentais citadas por
Burkitt. Muitos estudos sugerem que, em alguns casos, a dieta e a nutrição podem
1
est r associadas a determinados tipos de câncer. Lowenfels e Anderson (33), ao
anrlisar as evidências desta hipótese, descobriram que os diferentes padrões de
ingestão dos alimentos podem estar positivamente correlacionados com as
diferenças na incidência de diversos tipos de câncer nas populações do mundo todo.
Este é, especificamente, o caso do câncer de cólon e do câncer gástrico. Além do
tipo de alimento consumido, outras variáveis como a quantidade total de calorias
ingerida, excesso ou deficiência nutricional, exposição a carcinogênicos e consumo
de álcool também aumentam o risco de câncer. Como foi observado anteriormente,
muitos fatores alimentares podem ser influenciados por crenças ou práticas
culturais. Em outra revisão sobre o assunto, Newberne (34) também menciona a
associação dos padrões alimentares a vários tipos de câncer, incluindo o câncer de
estômago, cólon, esôfago e mamas (associado ao aumento no consumo de
gordura). O autor ressalta que, nos Estados Unidos, os hábitos alimentares vêm
mudando gradualmente nos últimos 40 anos, período no qual a incidência de câncer
aumentou em algumas populações. Um estudo posterior realizado por Kolonel et
al. (35) analisou a taxa de incidência do câncer de estômago em quatro populações:
japonesa no Japão, japonesa no Havaí, caucasiana no Havaí, e toda a população
branca americana. Os índices mais elevados ficaram com os japoneses no Japão,
seguidos pelos japoneses no Havaí; os grupos de brancos apresentaram um índice
mais baixo. As taxas elevadas de câncer estomacal foram positivamente relaciona­
das com o consumo, desde os primeiros anos de vida, dos alimentos japoneses
tradicionais: arroz, vegetais em conserva e peixe seco ou salgado. O autor sugere
que o câncer de estômago possa ser causado por nitrosaminas formadas a partir
de precursores alimentares - os nitratos, nitritos e aminas secundárias presentes
em grandes quantidades na alimentação japonesa.
Segundo indicam os exemplos apresentados neste capítulo, várias doenças
podem estar ligadas a crenças e práticas alimentares, embora esses fatores culturais

68 / Ceei/ G. Helman
sejam principalmente relevantes onde há alimento suficiente para uma nutrição
apropriada. Nas tentativas de modificar ou aperfeiçoar as dietas alimentares deve­
se, portanto, levar em conta os importantes papéis culturais que os alimentos
desempenham em todas as sociedades e grupos culturais.

Leitura recomendada

Farb, P. e Armelagos, G. (1980) Consuming Passions: The Anthropology of Eating. Boston:


Houghton Mifflin. Um guia excelente de antropologia nutricional.
Keesing, R.M. (1981) Cultural Antropology. Nova Iorque: Holt, Rinehart e Winston. Ver páginas
459-
466 para uma discussão da economia política da produção alimentar.
Lennon, D. e Fieldhouse, P. (1979) Community Dietetics. London: Forbes. Ver Capítulo 9 sobre os
problemas nutricionais dos imigrantes no Reino Unido.
Snow, L. F. e Johnson, S. M. (1978) Folklore, food, female reproductive cycle. Eco!. Food Nutr. 7,
41-49.

Cultura, Saúde e Doença / 69


CAPÍTUL04

TRATAMENTO E CURA:
AS ALTERNATIVAS
DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE

Na maior parte das sociedades, as pessoas que sofrem de algum desconforto


físico ou abalo emocional têm várias maneiras de se auto-ajudar ou buscar ajuda de
outros. Podem, por exemplo, decidir descansar ou tomar um remédio caseiro; ou
se aconselhar com um amigo, parente ou vizinho; consultar um pastor local,
curandeiro ou uma pessoa tida como "sábia"; ou consultar um médico, se houver.
Podem, também, passar por todas estas etapas, ou por uma ou duas delas, ou ainda
segui-las em qualquer ordem. Quanto maior e mais complexa a sociedade na qual
o indivíduo vive, maior a probabilidade da disponibilidade dessas alternativas
terapêuticas, desde que o indivíduo possa pagar por elas. Nas sociedades modernas
urbanizadas, ocidentais ou não, freqüentemente existe pluralismo médico. Nelas,
há muitos grupos e indivíduos que oferecem ao paciente sua maneira particular de
explicar, diagnosticar e tratar as doenças. Embora esses métodos terapêuticos
coexistam, são geralmente baseados em premissas completamente distintas,
podendo até ser originários de outras culturas, como no caso da Medicina ocidental
na China, ou da acupuntura chinesa no mundo ocidental contemporâneo. Para o
indivíduo doente, no entanto, a origem desses tratamentos importa menos do que
sua eficácia em aliviar o sofrimento.

70 / Ceei! G. Helman
Aspectos sociais e culturais de pluralismo médico

Os antropólogos ressaltam que um sistema médico de uma sociedade não pode


ser estudado isoladamente, sem a consideração de outros aspectos daquela
sociedade, especialmente sua organização social, religiosa, política e econômica.
O sistema médico está interligado com tais aspectos e fundamentado nas mesmas
suposições, valores e visão de mundo. Landy (1) ressalta que um sistema médico
possui dois aspectos inter-relacionados: um aspecto cultural, que inclui determina­
dos conceitos básicos, teorias, práticas normativas e formas comuns de percepção;
e um aspecto social, incluindo sua organização em determinados papéis específicos
(tais como o de "médico" e o de "paciente") e princípios que regem as relações entre
estes papéis em ambientes específicos (um hospital ou um consultório médico). Na
maioria das sociedades, sempre há um método de atenção à saúde - como a
Medicina científica no Ocidente - que predomina sobre os outros, e seus aspectos
culturais e sociais são sustentados pela lei. Além deste sistema médico "oficial" -
que inclui as profissões de médico e enfermeiro - geralmente existem sistemas
menores, alternativos, tais como a homeopatia, o herbalismo e a cura espiritual no
Reino Unido, que podem ser denominados de subculturas médicas. Cada uma
possui suas maneiras próprias de explicar e tratar as doenças, e os curandeiros de
cada grupo estão organizados em associações profissionais, com regras de
admissão, códigos de conduta e formas de relacionamento com o paciente. As
subculturas médicas podem ser nativas de uma sociedade ou importadas de outra
região; em muitos casos, os imigrantes de uma sociedade trazem consigo seus
curandeiros para tratar suas doenças com um método culturalmente familiar. No
Reino Unido, encontramos exemplos disso nos hakims muçulmanos ou nos vaids
hindus, são consultados às vezes pelos imigrantes do subcontinente indiano. Ao
examinar o pluralismo médico, onde quer que este ocorra, é importante analisar
os aspectos sociais e culturais dos tipos de assistência à saúde disponíveis ao
paciente individual.
Neste capítulo, examinarei os sistemas pluralísticos de assistência à saúde nas
sociedades complexas, para ilustrar:
1. A variedade de alternativas terapêuticas disponível nessas sociedades.
2. Como e por que as escolhas são feitas entre as várias alternativas.
Discutirei também o pluralismo médico no Reino Unido, e as implicações na
distribuição da assistência à saúde.

As três alternativas da assistência à saúde

Kleinman (2) sugeriu que, analisando qualquer sociedade complexa, é possível


identificar três alternativas de assistência à saúde, sobrepostos entre si: a informal,
a popular e a profissional. Cada alternativa possui seus próprios meios de explicar
e tratar as doenças, como também de definir quem cura e quem é o paciente, e
especificar como ambos devem interagir em seu encontro terapêutico.

Cultura, Saúde e Doença / 71


A alternativa informal

É o campo leigo, não-profissional e não-especializado da sociedade, onde as


doenças são, em primeiro lugé?r, reconhecidas e definidas, para depois serem
iniciadas as atividades de tratamento. Inclui todas as alternativas terapêuticas a que
as pessoas recorrem pagamento e sem consultar curandeiros tradicionais ou
médicos. Dentre essas alternativas, estão: autotratamento ou auto-medicação;
conselho ou tratamento recomendado por um parente, amigo, vizinho ou colega
de trabalho; atividades de cura ou assistência mútua em igrejas, cultos ou grupos de
auto-ajuda; ou consulta a outra pessoa leiga que tenha experiência específica em
uma desordem particular, ou em um tratamento de determinado estado físico.
Neste setor, a arena principal da assistência à saúde é a família; nestes casos, a
maior parte das doenças é identificada, e então, tratada. A família é a sede primeira
da assistência à saúde em qualquer sociedade. Lá, segundo Chrisman (3), os
principais responsáveis pela assistência à saúde são as mulheres, geralmente as
mães ou as avós, que diagnosticam as doenças mais comuns e tratam-nos com os
recursos que tiverem à disposição. Há estimativas de que cerca de 70% a 90% dos
tratamentos de saúde ocorrem neste setor, tanto nas sociedades ocidentais quanto
nas não-ocidentais.
As pessoas, quando "adoecem", obedecem normalmente a uma "hierarquia
de recursos", que vai desde a automedicação até a consulta a outras pessoas. O
autotratamento é baseado em crenças leigas sobre a estrutura e o funcionamento
do corpo, e a origem e natureza das doenças. Tais crenças incluem diversas
substâncias e tratamentos, tais como medicamentos industrializados, remédios
tradicionais e dicas das "vovós", além de mudanças na dieta e no comportamento.
O alimento pode ser utilizado como uma forma de "medicação" (ver Capítulo 3),
por exemplo, em doenças populares como o "alto nível de sangue" no Sudeste dos
Estados Unidos, onde determinados alimentos são usados para reduzir o excesso
de sangue, considerado causador da doença. Ou na América Latina, onde
determinados alimentos são usados para neutralizar doenças "quentes" ou "frias"
e para restaurar o equilíbrio do organismo. Tanto no Reino Unido quanto nos
Estados Unidos, as vitaminas autoprescritas são normalmente usadas para resta­
belecer a saúde quando alguém está se sentindo deprimido. As mudanças de
comportamento que acompanham as doenças variam desde preces especiais,
rituais, confissões ou jejuns até o descanso numa cama quente para um resfriado
ou gripe.
A alternativa informal geralmente inclui um conjunto de crenças sobre a
conservação da saúde. São, normalmente, uma série de normas, específicas para
cada grupo cultural, sobre o comportamento "correto" preventivo de doenças em
si e nos outros. As normas incluem crenças sobre a maneira "saudável" de comer,
beber, dormir, vestir-se, trabalhar, rezar e conduzir a vida em geral. Em algumas
sociedades, a manutenção da saúde inclui também o uso de feitiços, amuletos e
medalhões religiosos para afastar a má sorte, inclusive uma doença inesperada, e
para atrair a boa sorte e a boa saúde.

72 / Ceei/ G. Helman
A maioria dos tratamentos de saúde nesta alternativa ocorre entre pessoas
ligadas uma à outra por laços de parentesco, amizade, residência comum ou de
associações a organizações profissionais ou religiosas. Isto significa que o paciente
e o curandeiro compartilham concepções semelhantes sobre saúde e doença, e que
serão comparativamente raros os mal-entendidos entre ambos. (3) A alternativa
informal é constituída por uma série de relações de cura informais e não-pagas, de
duração variável, que ocorrem na própria rede social do paciente, particularmente
na família. Os encontros terapêuticos acontecem sem regras determinadas de
comportamento ou ambiente. Em outra ocasião os papéis podem ser invertidos:
o paciente de hoje poderá ser o curandeiro, amanhã. Há determinados indivíduos,
contudo, que tendem a atu�r como fontes de aconselhamento à saúde mais do que
outros. São eles:
1. Aqueles com longa experiência em uma doença específica, ou num
determinado tipo de tratamento.
2. Aqueles com larga experiência em acontecimentos da vida, como mulheres
que criaram muitas crianças.
3. Os profissionais paramédicos (enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas
ou recepcionistas de médicos), consultados informalmente a respeito de problemas
de saúde.
4. Esposas ou maridos de médicos, que compartilham as experiências de seus
cônjuges, às vezes até com algum treinamento na área.
5. Indivíduos tais como cabeleireiros, vendedores ou até gerentes de banco,
que se relacionam com freqüência com o público e, algumas vezes, atuam como
confidentes ou psicoterapeutas leigos.
6. Coordenadores de grupos de auto-ajuda.
7. Membros ou oficiantes de determinados cultos de cura ou igrejas.
Todos eles são considerados como recursos de aconselhamento e assistência
sobre questões de saúde por amigos ou familiares. Suas credenciais são, principal­
mente, suas próprias experiências, mais do que instrução, status social ou poderes
ocultos especiais. Uma mulher que já passou por várias gestações, por exemplo,
pode aconselhar informalmente uma mulher mais jovem na primeira gravidez,
falando a ela sobre os sintomas esperados e a forma de lidar com eles. Da mesma
forma, uma pessoa com longa experiência com uma medicação específica poderá
"emprestar" um pouco a um amigo com sintomas semelhantes.
As experiências pessoais com doenças são, por vezes, compartilhadas em
grupos de auto-ajuda, que podem atuar como repositórios de conhecimento sobre
uma enfermidade ou uma experiência em particular, a ser utilizado em benefício
de outros membros ou do restante da sociedade. Esses grupos podem trazer muitos
outros benefícios a seus membros, tais como o compartilhar de aconselhamentos
sobre estilos de vida o'u condutas estratégicas, além de atuar como refúgio para
indivíduos solitários, especialmente aqueles em condições estigmatizadas - como
obesidade, alcoolismo ou homossexualismo.
As experiências com doenças e sofrimento são também compartilhadas em
cultos de cura e igrejas. Por exemplo, McGuire (5) descreveu alguns dos grupos de

Cultura, Saúde e Doença/ 73


cura existentes atualmente na classe média suburbana americana. Entre eles, estão,:
movimentos como a Ciência Cristã e a Escola da Unidade Cristã, vários outros
grupos cristãos (os católicos carismáticos e os pentecostais protestantes), grupos de
potencial humano (Cientologia, "EST", "Processo Progoff" e Cornucópia), grupos
de meditação e ioga oriental (baseados no budismo zen ou tibetano, no jainismo ou
no hinduísmo), além dos diversos tipos de igreja espiritualista e "círculos de cura"
que praticam curas ocultistas ou psíquicas entre seus membros. Nas sociedades não­
ocidentais, os grupos de auto-ajuda também têm um fundamento religio�o. Os
cultos de "possessão espiritual", por exemplo, são comuns em regiões da Africa,
especialmente entre as mulheres. Neles, as mulheres que foram "possuídas" ou
ficaram doentes devido a um tipo de espírito em particular, farmam o que T umer
(6) denominou de "uma comunidade de sofrimento", cujos membros diagnosticam
e tratam ritualmente aqueles que sofreram a possessão por parte do mesmo espírito
maligno. Lewis (7) vê alguns destes cultos de possessão espiritual - como o culto
bori do povo Hausa do Nordeste nigeriano - essencialmente como movimentos
femininos de protesto contra suas desvantagens sociais. A associação ao culto
proporciona prestígio, o poder de cura e atrai especial atenção da população
masculina, que cobre as mulheres de presentes para apaziguar os espíritos
possuidores.
Todas os aspectos da alternativa informal (e das outras duas alternativas)
podem ocasionalmente produzir efeitos negativos na saúde mental e física dos
indivíduos. A família, por exemplo, poderá tanto facilitar quanto impedir a
assistência à saúde. Segundo Kleinman (8), no Taiwan, a reação usual da família
em relação a um membro doente é tentar manter o doente, a doença, e os
problemas sociais gerados por esta, dentro do círculo da família, ao invés de
compartilhá-la com alguém de fora, por exemplo, um médico.
Em geral, as pessoas doentes transitam livremente entre a alternativa informal
e as outras duas, podendo voltar à primeira, especialmente quando o tratamento
em uma alternativa não proporciona alívio ao desconforto físico ou abalo
emocional.

A alternativa popular

Nesta . alternativa, especialmente ampla nas sociedades não-ocidentais,


determinados indivíduos tomam-se especialistas em métodos de cura, que podem
ser sagrados, seculares ou uma combinação de ambos. Esses curandeiros não
fazem parte do sistema médico "oficial", e ocupam uma posição intermediária entre
a alternativa informal e a profissional. Há diversos tipos de curandeiros populares
em todas as sociedades, desde os puramente seculares até os experts em técnicas
especiais, de "bone-setters"*, parteiras, extratores de dente ou herboristas, até
curandeiros espirituais, clarividentes a shamans. Os curandeiros populares formam
um grupo heterogêneo, com variações individuais em estilos e pontos de vista.

* Indivíduos que tratam ossos fraturados. (N.T.)

74 / Ceei! G. Helman
Contudo, alguns se organizam em associações de curandeiros, com regras de
admissão, códigos de conduta e troca de conhecimentos.
Grande parte das comunidades possui curandeiros populares seculares e
sagrados. Por exemplo, em seu estudo sobre curandeiros populares negros em
zonas urbanas americanas, Snow (9) descreveu "médicos herboristas", "médicos
raizeiros", espiritualistas, magos ou magas, houngans ou mambos voadores,
pastores curandeiros e curandeiros pela fé, "profetas" locais, "vovós" e vendedores
de ervas mágicas, raízes e medicamentos industrializados. Os curandeiros espiritu­
ais - que não atuam em templos, igrejas ou lojas de religião - são especialmente
comuns, e tratam de doenças que julgam ser causadas por feitiçarias ou punição
divina. As doenças seculares são tratadas por automedicação ou por "vovós" ou
herboristas locais. Na prática, no entanto, há alguma sobr�posição entre essas
técnicas e abordagens. Na comunidade Zulu do Sudeste da Africa também existe
uma sobreposição entre os curandeiros sagrados e seculares. Enquanto que a
divinização sagrada é de responsabilidade das mulheres isangomas, os tratamentos
com ervas medicinais africanas é feito por homens inyangas. Ambos, entretanto,
reúnem informações sobre o background cultural da vítima, assim como detalhes
da doença, antes de fazer o diagnóstico. (10)
Um exemplo de curandeiro puramente secular é os sahi, ou trabalhadores de
saúde,, como descreveram Underwood e Underwood (11) em Raymah, na Repú­
blica Arabe do lêmen. Eles surgiram no lêmen recentemente, e sua prática consiste
principalmente na aplicação de injeções de diversas drogas ocidentais. Têm pouco
treinamento (normalmente uma associação breve com um profissional de saúde;
em um caso, uma experiência de um mês como funcionário ·de limpeza num
hospital), habilidades diagnósticas limitadas; utilizam pouco aconselhamento ou
influência psicológica. Para os habitantes de Raymah, contudo, os sahi praticam
o que é considerada a quinta-essência da Medicina ocidental - o tratamento de
doenças com injeções. Há outros exemplos dessa corrente no Terceiro Mundo,
mencionados por Kimani (12), no Quênia. Lá, "bush doctors"* sem instrução
prescrevem medicamentos e aplicam injeções, e "meninos que trabalham na rua
ou em garagens de ônibus" distribuem cápsulas antibióticas, adquiridas através do
mercado negro.
Grande parte dos curandeiros populares compartilham os mesmos valores
culturais básicos e visões de mundo das comunidades em que vivem, incluindo
crenças sobre a origem, significado e tratamento de doenças. Nas sociedades em
que as causas das doenças e outras formas de infortúnio são creditadas a forças
sociais (bruxarias, feitiçarias, mau-olhado) ou sobrenaturais (deuses, espíritos ou
fantasmas de ancestrais), os curandeiros populares sagrados são particularmente
comuns. Sua abordagem é, geralmente, holística, pois trata de todos os aspectos
da vida do paciente, inclusive seus relacionamentos com outras pessoas, com o
meio ambiente natural e com poderes sobrenaturais, além de seus sintomas
emocionais e físicos. Em muitas sociedades não-ocidentais, todos estes aspectos da
vida fazem parte da definição de "saúde", considerada fruto do equilíbrio entre o
homem e seus meios social, natural e sobrenatural. Um distúrbio em qualquer um
• De "Bush-man", denominação dos membros de antigas tribos' colonizadas do Sudeste da África
Ocidental.

Cultura, Saúde e Doença/ 75


desses meios (comportamento imoral, conflitos familiares, ou falhas na observância
das práticas religiosas) podem resultar em sintomas físicos ou emocionais, exigindo
os serviços de um curandeiro popular sagrado. Curandeiros desse tipo, frente a uma
doença, normalmente indagam sobre o comportamento do paciente antes de
adoecer, e sobre eventuais conflitos com outras pessoas. Numa sociedade menor,
o curandeiro pode até ter conhecimento em primeira mão das dificuldades
familiares do paciente através de boatos, o que pode ser útil para alcançar um
diagnóstico. Além de reunir dados sobre a história recente do paciente e seu
background social, o curandeiro pode empregar um ritual de adivinhação. Há
várias formas de adivinhação pelo mundo todo, incluindo o uso de cartas, ossos e
pedras especiais (cuja disposição aleatória é interpretada pelo curandeiro), o exame
das entranhas de certos mamíferos e aves, e a consulta direta a espíritos ou seres
sobrenaturais através do estado de transe. Em cada caso, a adivinhação visa
descobrir a causa sobrenatural da doença (bruxaria ou retribuição divina) através de
técnicas sobrenaturais.
A adivinhação pelo transe é comum em sociedades não-industrializadas (mas
também ocorre, no Ocidente, entre os médiuns). No caso das isangoma Zulu, por
exemplo, a consulta é feita pelos parentes do doente, o qual permanece em casa.
O diagnóstico é feito através de transe e "comunicação com os espíritos", que
identificam a causa e dão o tratamento para a doença. (10) Um método similar é
o dos shaman, que existem em várias culturas. Segundo a definição de Lewis (12),
um shaman é "um homem ou uma mulher que domina os espíritos e é capaz de,
segundo sua vontade, introduzi-los em seu próprio corpo". A adivinhação acontece
numa sessão espírita, na qual o curandeiro permite que os espíritos o penetrem e,
através dele, diagnostiquem a doença e prescrevam o tratamento. Em alguns casos,
ele só pode entrar em transe com o auxílio de drogas alucinógenas poderosas (ver
Capítulo 8). Esta e outras formas de adivinhação ocorrem ocasionalmente na
presença da família do paciente, seus amigos e conhecidos. Neste cenário público,
o adivinho tem como objetivo trazer à tona os conflitos existentes na comunidade
- e que podem ter levado à prática de feitiços ou bruxarias entre pessoas - e
resolvê-los de forma ritual. Os curandeiros sagrados também fornecem explicações
e tratamento para sentimentos subjetivos de culpa, vergonha ou raiva - quando
prescrevem, por exemplo, rezas, arrependimento ou resolução de problemas
interpessoais como tratamento. As mesmo tempo, podem recomendar tratamen­
tos físicos ou remédios.
� A cura na alternativa popular oferece diversas vantagens a seus usuários, em
comparação à Medicina cie.ntífica moderna. Uma delas é o envolvimento freqüente
da família no diagnóstico e no tratamento. Segundo ressalta Martin (14), por
exemplo, nó processo de cura dos indígenas americanos a cura de uma é
responsabilidade tanto do paciente quanto da família, e todos devem participar dos
ritos de cura. O foco de atenção não é somente o paciente (como acontece na
Medicina ocidental), mas também a reação dos familiares e de outras pessoas à
doença. O curandeiro é, geralmente, acompanhado de "ajudantes", que participam
da cerimônia, dão explicações ao paciente e sua família e esclarecem qualquer

7 6 / Ceei/ G. Helman
dúvida. Sob uma perspectiva moderna, esse tipo de curandeiro, acompanhado de
assistentes e dos familiares do paciente, forma uma equipe eficiente de atenção
primária à saúde, especialmente por tratar também de problemas psicossociais.
Fabrega e Silver (15) examinaram as vantagens, para o paciente, de outro tipo de
curandeiro popular, o h "ilol de Zinacantan, no México, em comparação aos
médicos ocidentais. Em especial, verificaram que há proximidade, afeto,
informalidade e visões de mundo semelhantes nas consultas, além do uso de
linguagem coloquial; a família e outros membros da comunidades são envolvidos
no tratamento; o h "í 1o 1 é uma figura crucial na comunidade e acredita-se que os seus
atos resultem em benefício para o paciente, para a comunidade e para os deuses.
O curandeiro pode influenciar a sociedade como um todo, em particular as relações
sociais do paciente, é capaz de influenciar o comportamento futuro do paciente,
ressaltando a importância de seus atos passados na doença atual. O tratamento
acontece num ambiente familiar - a casa do paciente ou um santuário religioso.
Uma vez que os curandeiros populares (como os h "ilol) articulam e reforçam os
valores culturais da comunidade em que vivem, eles estão em vantagem em relação
aos médicos ocidentais. Estes últimos estão geralmente separados de seus padentes
por classe social, posição econômica, gênero, educação especializada e, algumas
vezes, por backgro und cultural. Os curandeiros são mais aptos a definir e tratar uma
"doença" (íllness)-isto é, as dimensões sociais, psicológicas e morais associadas
com a mesma ou com outras formas de infortúnio (ver Capítulo 5)*. Eles também
fornecem explicações culturalmente familiares das causas e duração da doença, e
sua relação com os mundos social e sobrenatural.
Em geral, os curandeiros populares possuem pouco treinamento formal, se
comparados à escola médica ocidental. Eles adquirem determinadas habilidades
através do aprendizado com um curandeiro mais velho, de experiências de
determinadas técnicas e estados de saúde, ou de um "poder de cura" adquirido ou
nato. Há várias maneiras de um indivíduo transformar-se em curandeiro popular,
tais como:
1. Herança - por ter nascido numa "família de curandeiros".
2. Posição dentro da família, como no caso do "sétimo filho do sétimo filho"
na Irlanda.
3. Sinais ou presságios no nascimento, como uma marca de nascença ou o
"choro no útero", ou ainda a membrana amniótica envolvendo o rosto ("caul"**,
na Escócia).
4. Revelação - descoberta de que um indivíduo "tem o dom da cura". A
revelação pode ocorrer sob a forma de uma experiência. emocional intensa durante
uma doença, um sonho ou um estado de transe. Em casos extremos, segundo
ressalta Lewis (13), a vocação pode ser anunciada através de "um estado de

* As noções de disease e illness, cujas diferenças serão tratadas erspecialmente no Capítulo 5, não
possuem equivalente na língua portuguesa. Por esta razão , para efeitos de tradução foi utilizada a noção
de enfermidade como disease e a doença como illness. (N.R.)
** Membrana que envolve o feto e que, cobrindo a cabeça, é considerada um feitiço contra afogamento.
(N.T.)

Cultura, Saúde e Doença / 77


possessão inicialmente descontrolado: uma experiência traumática associada a um
estado de êxtase ou de histeria".
5. Aprendizado com outro. curandeiro - costume comum em todas as regiões
do mundo, embora o aprendizado possa durar muitos anos.
6. Aquisição de uma habilidade em particular por si mesmo, como os sahi do
Iêmen ou os "bush doctors" do Quênia.
Na prática, os caminhos para as atividades de cura populares tendem a se
sobrepor umas às outras: por exemplo, alguém nascido em uma família de
curandeiros, que apresentou determinados sinais ao nascer ou foi objetos de
determinados presságios, poderá, ainda, ter de refinar seu "dom" através de um
aprendizado longo com um curandeiro mais velho.
Enquanto que a maior parte dos curandeiros populares trabalha sozinha,
existem também associações e organ�zações informais de curandeiros, que contri­
buem para o intercâmbio de técnicas e conhecimento, além de controlar a conduta
de cada um. Ngubane (10) descreveu uma organização desse tipo entre advinhas
e isangomas Zulu: eles reúnem-se regularmente para trocar idéias, experiências e
técnicas. Cada um tem a oportunidade de encontrar ex-alunos, professores e
neófitos das comunidades vizinhas de adivinhos e de outras mais distantes. Há
estimativas de que, num período de 3 a 5 anos, um adivinho possa ter contato com
mais de 400 colegas adivinhos provenientes de todas as regiões da África do Sul.
Em outras comunidades - como nos bairros negros americanos de baixa renda -
vários curandeiros podem ser pastores de uma igreja espiritualista que, por sua vez,
também atua como uma associação de curandeiros. Nos círculos suburbanos de
curandeiros descritos por McGuire (5), quase todos os integrantes têm chance de
ser curandeiro e paciente, algumas vezes. Portanto, esses grupos sobrepõem os
métodos de cura popular e domésticos, além de ser ponto de encontro para o
intercâmbio de informações e experiências entre os grupos de curandeiros.
As relações entre os curandeiros populares e os profissionais são, normalmen­
te, marcadas pela desconfiança e descrédito mútuos. No mundo ocidental, a
Medicina contemporânea vê a maioria dos curandeiros populares como charlatães
ou "médicos feiticeiros", um perigo à saúde do paciente. Embora a cura popular
tenha realmente falhas e ofereça riscos, oferece, também, vantagens ao paciente,
especialmente por tratar de problemas psicossociais. Algumas vantagens da
Medicina popular tradicional para a população terceiro mundista que não tem
acesso a médicos foram reconhecidas pela OMS (16). Em 1978, a OMS recomen­
dou a integração das práticas tradicionais de cura à Medicina moderna, e enfatizou
a necessidade de "garantir respeito, reconhecidamente e colaboração entre os
praticantes dos diversos sistemas de tratamento e cura." Os recursos humanos que
a OMS pretende incorporar do setor popular incluem: assistentes de parto
tradicionais (TBAs); praticantes de Ayurvédica, Unãni ou Yoga; curandeiros
chineses tradicionais, tais como acupunturistas e muitos outros.

78 / Cecil G. Helman
O setor profissional

Este setor compreende as profissões sindicalizadas e sancionadas legalmente,


como a Medicina científica ocidental ou alopatia. Esta inclui não só os médicos de
vários tipos e especialidades, mas também as profissões paramédicas reconhecidas,
tais como as de enfermeiros, parteiras e fisioterapeutas. Na maior parte dos países,
a Medicina científica é a base do setor profissional, mas conforme observa
Kleinman, os sistemas médicos tradicionais também podem "profissionalizar-se",
de certa forma. Exemplos disso são as 91 faculdades médicas de Ayurvédica e as
dez de Unãni na Índia, apoiadas pelo governo. É importante admitir que a Medicina
científica ocidental representa uma proporção pequena da assistência à saúde na
maioria dos países do mundo. O potencial médico é um recurso escasso, muitas
vezes, sendo que grande parte da atenção à saúde ocorre nas alternativas informal
e popular. As estatísticas de 1980 {17) da OMS ilustram as variações enormes na
disponibilidade de médicos e leitos hospitalares em todo o mundo (Tabela 4.1).
Estes índices provavelmente superestimam o número de médicos envolvidos
diretamente com o paciente, uma vez que muitos atuam nas áreas de pesquisa e
administração. Além disso, a distribuição de médicos não é uniforme; em muitas
sociedades não-industrializadas, eles tendem a se concentrar nas cidades, onde as
instalações são melhores e a prática, mais lucrativa, o que leva grande parte da
população do interior a recorrer às alternativas informal e popular de tratamento.

Tabela 4.1

Proporção de médicos e leitos hospitalares para as


populações de determinados países

País População por médico Leitos hospitalares


por 1 O. 000 indivíduos

Etiópia 73043 3.0


Malawi 47638 17.4
!3angladesh 12378 2.3
India 3652 7.8
Jamaica 3505 38.9
México 1251 11.6
Japão 845 106.0
Inglaterra e
País de Gales 659 86.3*
França 613 63.0
EUA 595 63.0
URSS 289 121.3

* Média numérica entre Inglaterra e País de Gales (Fonte: OMS (17)).

Cultura, Saúde e Doença / 79


Em grande parte dos países, os praticantes da Medicina científica constituem
o único grupo de curandeiros cuja atividade é assegurada por lei. Eles gozam de
status social mais alto, renda maior, além de direitos e obrigações mais claramente
definidos do que os outros tipos de curandeiros. Têm o poder de interrogar e
examinar seus pacientes, prescrever tratamentos e medicamentos poderosos e,
algumas vezes, perigosos, e privar algumas pessoas de sua liberdade - confinando­
as em hospitais - se estas forem diagnosticadas como psicóticos ou infecciosos.
No hospital, eles podem controlar rigorosamente a dieta, comportamento, padrões
de sono e medicação do paciente, além de introduzir uma variedade de exames -
biópsias, radiografias ou secção de veia. Podem ainda rotular seus pacientes (em
alguns casos, permanentemente) como doentes, incuráveis, simuladores, hipocon­
dríacos ou plenamente recuperados - um rótulo que pode entrar em conflito com
a perspectiva do paciente. Estes rótulos podem produzir efeitos importantes, tanto
sociais (por confirmar o paciente no papel de doente) quanto econômicos (por
influenciar os pagamentos de seguros de saúde e pensões).

O sistema médico

Como foi observado anteriormente, o sistema dominante de tratamento de


saúde em qualquer sociedade não pode ser estudado à parte de outros aspectos
daquela sociedade, pois o sistema médico -- o setor profissional de assistência de
saúde -- não existe num vácuo cultural e social. Ao contrário, é a expressão dos
valores e da estrutura social da sociedade em que surgiu --de certa forma, uma
miniatura da mesma. portanto, os diversos tipos de sociedade, conforme a
ideologia dominante -- capitalista, social-democrática ("welfare state"), socialista
ou comunista - produzem tipos diferentes de sistemas médicos, e comporta­
mentos distintos com relação à saúde e à doença. Numa sociedade, o tratamento
de saúde gratuito (ou pouco dispendioso) pode ser direito básico do cidadão, ou de
pessoas muitos pobres ou idosos, enquanto que, em outra, o tratamento médico
é visto como uma mercadoria a ser comprada apenas por aqueles que tem
condições para tanto. Neste último caso, o gozo dos benefícios da assistência à
saúde exclui grande parte dos membros mais pobres da sociedade que não possuem
recursos para pagá-lo. Seja qual for o tipo de sociedade, o sistema médico reflete
não só os valores e ideologias básicos mas, também, contribui para formá-los e
mantê-los. (18)
Como exemplo, a crítica dos sistemas médicos nos Estados Unidos e no
Reino Unido ressaltou como a organização interna e do setor profissional reflete
algumas desigualdades essenciais existentes nas sociedades, especialmente com
relação a gêneros, classes sociais e background cultural. Dentro do sistema médico,
a maioria dos médicos são homens (geralmente brancos) e, como acontece no
âmbito social maior, ocupa os empregos de mais prestígio ou de poder, e mais bem
remunerados, do que as mulheres médicas e enfermeiras. (19) Ademais, as equipes
deste setor são organizadas em hierarquias similares à estratificação social da

80 / Ceei! G. Helman
sociedade maior a que pertencem. Ao lidar com a população, o sistema médico
reproduz muitos dos preconceitos sociais subjacentes, assim como os conceitos
sociais do que seja "bom" ou "mau" em termos de comportamento. Por exemplo,
Littlewood e Lipsedge (20) sugerem que o preconceito racial desempenha um. papel
importante na forma como os pacientes afro-caribenhos no Reino Unido são
classificados como "loucos" pelos psiquiatras, mesmo quando há evidências do
contrário (ver Capítulo 10), e Wing (21) sugere que um processo similar ocorre na
URSS; onde a conduta do psiquiatra depende de sua posição política.
"'-Outros comentários críticos sobre o sistema médico ocidental incluem os de
Illich (22), que afirmou que a Medicina moderna de alta tecnologia tem se tomado
cada vez mais perigosa para a saúde da população, por reduzir sua autonomia -
fazendo com que fique dependente da profissão médica -, e por prejudicar sua
saúde com os efeitos colaterais das drogas e das intervenções cirúrgicas. Além disso,
o sistema médico tem uma relação simbiótica com os fabricantes de equipamentos
médico e farmacêutico, não defendendo necessariamente os interesses do pacien­
te.
Como Illich, outros críticos do sistema médico sustentam que a Medicina
contemporânea, além de controlar microorganizações, também pretende contro­
lar o comportamento da população, especialmente pela "medicalização" do
comportamento desviante, como também de muitos estágios normais do ciclo vital
humano. Stacey (23) e outros autores sugerem que este fenômeno é particularmen­
te evidente no caso feminino, sobretudo durante a gravidez e no parto (ver Capítulo
6). Ademais, grande parte das doenças ocidentais causada por outros fatores -
pobreza, desemprego, crise econômica, poluição ou perseguição-é freqüentemente
ignorada pelo sistema médico, pois seu foco principal é, cada vez mais, o paciente
individual, e os "fatores de risco" presentes em seu estilo de vida. (24)
Por isso, a fim de compreender qualquer sistema médico, deve-se sempre
considerá-lo no contexto de valores básicos, ideologia, organização política e
sistema econômico da sociedade em que foi criado. Neste sentido, a alternativa
profissional de assistência da saúde - a exemplo das outras duas alternativas -
sempre é, de certa forma, "delimitado culturalmente".

Uma comparação entre sistemas médicos

O aspecto da delimitação cultural pode ser ilustrado, no caso da Medicina


ocidental, pela comparação dos sistemas médicos de diferentes países ocidentais
com níveis similares de desenvolvimento econômico. Obviamente há variações,
nestes países, com relação ao setor de saúde dominante - se privado ou público
-, à distribuição de recursos médicos e nos planos para seguros de saúde, mas seus
setores profissionais estão arr.aigados à mesma tradição da Medicina científica
ocidental, havendo, portanto, oportunidade de intercâmbio considerável de in­
formações médicas e técnicas entre os mesmos.

Cu /tura, Saúde e Doença / 81


Vários estudos ilustraram diferenças significativas entre os tipos de diagnóstico
e de tratamento prescrito nos diferentes sistemas médicos ocidentais. Por exemplo,
em 1984, uma comparação dos padrões de prescrição entre cinco países europeus
(Reino Unido, Alemanha, Itália, França e Espanha) (25) revelou variações conside­
ráveis entre as mesmas, que não podiam ser explicadas apenas pelas disparidades
na saúde de suas populações. Este estudo examinou 20 categorias principais de
diagnóstico e 20 tipos principais de drogas prescritas em cada país. No Reino
Unido, por exemplo, o grupo principal de drogas prescritas consistia de tranqüili­
zantes, hipnóticos e sedativos- 8, 6% do número total de prescrições, comparados
com 6,8% na França, 6,0% na Alemanha, 3, 1o/o na Itália e 2,0% na Espanha. No
Reino Unido, a "neurose" estava entre os diagnósticos mais comuns - 5, 1o/o do
total de diagnósticos conferidos, comparados com 4, 1% na França, 3,2% na Itália
e 1,7% na Espanha. Estas diferenças podem não só representar diferenças na
morbidade dos cinco países, mas também diferenças importantes na nomenclatura,
critérios de diagnóstico e atitudes culturais com relação a certos tipos de
compórtamento e a maneira adequada de lidar com eles. Outros estudos - alguns
deles descritos posteriormente neste livro - revelaram diferenças entre psiquiatras
no Reino Unido e nos Estados Unidos nos critérios utilizados para os diagnósticos
de esquizofrenia e transtornos afetivos (ver Capítulo 1O); diferenças entre os índices
de· diversas cirurgias no Reino Unido, Canadá e Estados Unidos, incluindo a
cesariana (ver Capítulo 12); e diferenças no uso médico despas e hidroterapias (le
thermalisme) na França e na Alemanha (o kur), mas não em países como o Reino
Unido e os Estados Unidos.
Um exame mais profundo das discrepâncias na percepção, diagnóstico,
nomenclatura e tratamento de uma doença entre os diferentes países pode sugerir
alguns valores culturais subjacentes às mesmas. Por exemplo, Payer (27) examinou
os sistemas médicos dos Estados Unidos, França, Alemanha e Reino Unido.
Descreveu algumas categorias de diagnóstico que não têm equivalente exato em
outros países, como o caso da crise de foie e spasmophilia na França,
Herzinsuffizienz e Kreislaufkollaps na Alemanha, e chillblains (ou "problemas
intestinais") no Reino Unido. Além disso, na compreensão dessas variações, a
autora relacionou determinadas crenças e práticas médicas aos valores culturais
essenciais em cada uma daquelas sociedades. Ela vê relação, por exemplo, entre
alto índice de cirurgias de ponte de safena e outras nos Estados Unidos e o conceito
americano do corpo como uma "máquina" reparável, que necessita ser "conserta­
da" e "revisada" em intervalos regulares. A autora descreve a atitude dominante dos
médicos americanos com relação-a doenças como "agressiva" e uma abordagem
do tipo "eu posso fazer", como sendo parte do legado do espírito de fronteira: "Os
americanos, além de querer fazer alguma coisa, querem fazê-la depressa, e se não
conseguem, assiduamente ficam frustrados." Conseqüentemente, os médicos
americanos aplicam maior número de testes diagnósticos em seus pacientes, e
realizam cirurgias com mais assiduidade do que os médicos dos outros países. De
acordo com Payer, eles evitam, com freqüência, o uso de drogas como tratamento,
dando preferência a métodos mais agressivos, como a cirurgia; ao utilizar drogas,

82 / Ceei! G. Helman
sua tendência é ministrar doses maiores do que seus colegas europeus de profissão.
Na psiquiatria, por exemplo, as doses de algumas drogas utilizadas são até dez vezes
maiores nos Estados Unidos do que as doses ministradas em outros países. As
razões que determinam esta linha de assistência médica são várias, incluindo os
tipos de pagamento que os médicos americanos recebem por seus serviços e a
ameaça do serem processados legalmente por faltas profissionais. Entretanto, a
exemplo dos médicos dos três países europeus, são os valores ct.Jlturais subjacentes
de sua sociedade que influenciam nos métodos de diagnosticar e tratar as doenças.

A profissão médica

Dentro do sistema médico, aqueles que praticam a Medicina formam um grupo


à parte, com seus próprios valores, conceitos, teorias sobre as doenças e regras de
comportamento, além de organização hierárquica. Este grupo, portanto, possui
seus aspectos sociais e culturais. Pode, então, ser considerado um grupo de
profissionais - assim como os advogados, arquitetos e engenheiros. Foster e
Andersen (28) definem uma profissão por ser "baseada em - ou organizada em
tomo de - um corpo do conhecimento especializado que não é adquirido
facilmente (o conteúdo) e que, uma vez nas mãos de praticantes qualificados,
corresponde às necessidades dos clientes (ou serve a eles)." Possui, também, um
colegiado de iguais conceituais, que existe para controlar os campos de especiali­
dade, promover seus interesses comuns, manter seu monopólio de conhecimento,
estabelecer as qualificações exigidas para admissão (como a habitação de novos
médicos), proteger seus membros da incursão e concorrência de outros, além de
controlar sua competência e ética. Embora haja igualdade de termos conceituais,
a profissão é organizada em hierarquias de conhecimento e poder, por exemplo:
professores, consultores, registradores, escrivãos e diretores de consultório. Abaixo
destes, estão os profissionais paramédicos: enfermeiros, parteiras, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais e assistentes sociais que atuam em saúde. Cada grupo de
paramédicos tem seu próprio corpo de conhecimento, clientes, colegiado e
controle sobre as áreas de competência, mas, ainda, menos autonomia e poder do
que os médicos. Os médicos estão divididos em subprofissões especializadas, que
reproduzem - em menor escala - a estrutura da profissão médica com um todo.
Exemplos disso são os cirurgiões, pediatras, ginecologistas e psiquiatras. Cada
grupo possui perspectiva própria sobre as doenças, sua área de conhecimento e
hierarquia - dos experts aos principiantes.
Píifferling (29) examinou alguns conceitos e premissas subjacentes à profissão
médica nos Estados Unidos. Segundo ele, a profissão é:
1. Centrada no médico - é ele, e não o paciente, quem define a natureza e
os limites do problema do paciente; as habilidades intelectual e diagnóstica são mais
valorizadas do que as habilidades de comunicação; os ambientes escolhidos para
o atendimento - os consultórios, por exemplo - são freqüentemente da
conveniência dos médicos, e distantes da casa do paciente.

Cultura, Saúde e Doença / 83


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2. Dirigida aos especialistas - são eles, e não os médicos generalistas, quem


detêm alto prestígio e retribuição.
3. Dirigida às credenciais - os médicos com credenciais mais altas podem
ascender na hierarquia médica, e são tidos como detentores de maior habilidade
clínica e maior conhecimento.
4. Baseada na memória - os feitos da história médica (fatos, casos, drogas,
descobertas, etc.) são recompensados com promoções e com o respeito dos
colegas.
5. Centrada no caso - as decisões são tomadas sobre um caso isolado de uma
doença, baseadas em descrições cumulativas de casos clínicos anteriores.
6. Dirigida aos processos biológicos quantificáveis - a habilidade clínica dos
médicos é avaliada através da mensuração do impacto que produzem sobre os
processos biológicos quantificáveis no paciente, num determinado período de
tempo (como a queda na pressão arterial, por exemplo).
Poderia acrescentar-se à relação acima a ênfase crescente sobre a tecnologia
diagnóstica ao invés de exames clínicos e a influência cada vez maior do controle
corporativo dos hospitais de todo país, e suas implicações sobre a assistência à
saúde. Muitos dos itens citados se aplicam, hoje em dia, de forma equivalente aos
médicos de outros países ocidentais, como o Reino Unido.
Na maior parte dos países, a principal estrutura institucional da Medicina
científica é o hospital. Ao contrário do que ocorre nas alternativas informal e
popular, a pessoa doente é separada de sua família, amigos e comunidade no
momento de crise pessoal. No hospital, submete-se a um ritual padronizado de
"despersonalização" (ver Capítulo 9); é transformado num "caso" numerado, e
colocado numa ala repleta de estranhos. A ênfase recai sobre a doença física, com
poucas referências ao ambiente doméstico, religião, relações sociais, status moral,
ou ao significado que o paciente dá à doença. A especialização hospitalar garante
que os pacientes sejam classificados e colocados em determinada ala, com base nas
suas idades (adultos, pacientes pediátricos e geriátricos), doença (clínica, cirúrgica
ou outra), gênero (feminino, masculino), órgão ou sistema envolvido
(otorrinolaringologia, oftalmologia, dermatologia) ou gravidade (unidades de
tratamento intensivo, departamentos de acidentes e emergências). Os pacientes do
mesmo sexo, mesma faixa etária e com doenças similares ocupam a mesma ala
hospitalar. Todos eles são despojados de seus suportes de identidade social e
individualidade, e uniformizados em pijamas, camisolas ou roupões de banho.
Perdem o controle sobre seu próprio corpo e seu espaço, privacidade, comporta­
mento e dieta pessoais, assim como sobre o uso de seu tempo. Os pacientes são
afastados do constante apoio emocional da família e da comunidade, ficando aos
cuidados de profissionais que eles nunca viram antes. Nos hospitais, o relaciona­
mento dos profissionais da saúde - médicos, enfermeiros, técnicos - com seus
pacientes é essencialmente caracterizado pela distância, formalidade, dialogas
rápidos e, freqüentemente, pelo uso do jargão profissional. Antropólogos, como
Goffman (30), por exemplo, vêem os hospitais, como "pequenas sociedades", com
suas regras explícitas e implícitas, de comportamento. Os pacientes de uma mesma

84 / Ceei/ G. Helman
ala hospitalar formam uma "comunidade temporária de sofrimento", unidos por
comiseração, fofocas sobre suas alas e conversas sobre os próprios estados de
saúde. No entanto, esta comunidade não se assemelha nem substitui as comunida­
des em que eles vivem e, ao contrário dos grupos de auto-ajuda, suas aflições não
lhes dão o direito de tratar outras pessoas, pelo menos no ambiente hospitalar.
Na maior parte dos países, o setor profissional também inclui os médicos
generalistas locais e os médicos de família, que, normalmente, estão profunda­
mente enraizados na comunidade. Há semelhança entre esses médicos (ou
enfermeiros) e os curandeiros do setor popular, especialmente por sua familiarida­
de com os aspectos social, familiar e psicológico das doenças, mesmo que ·seus
tratamentos sejam baseados em premissas inteiramente diferentes.

Redes terapêuticas

As pessoas, ao adoecer, quando não recorrem à automedicação, escolhem


quem consultar nos setores informal, popular e profissional para obter auxílio. As
escolhas são influenciadas pelo contexto em que ocorrem - o que inclui os tipos
de assistência disponíveis, a necessidade ou não de pagar por estes serviços, as
condições do paciente de arcar com estas despesas, e o modelo explanatório que
o paciente utiliza para explicar seu estado de saúde. Este modelo - descrito no
Capítulo 5 - inclui explicações da etiologia, sintomas, mudanças fisio_lógicas,
história natural e tratamento da doença. Baseados nisso, os pacientes escolhem o
que lhes pareça a fonte apropriada de aconselhamento e tratamento para a doença.
Males como gripes são tratados por parentes; as doenças sobrenaturais (como a
"possessão espiritual"), por curandeiros populares sagrados; as doenças "naturais",
por médicos - principalmente se forem muito graves. Se, por exemplo, uma
doença é atribuída à punição divina por transgressão moral, então, segundo Snow
(9), "Prayerand repentance, not penicillin, curesin"*-embora os dois recursos
possam ser usados simultaneamente: o médico, para sintomas físicos; o pastor ou
curandeiro, para a causa.
Desta forma, as pessoas doentes freqüentemente utilizam vários tipos diferen­
tes de curandeiros ao mesmo tempo, ou em seqüência. Isto pode ser explicado pelo
pragmatismo de que "duas cabeças (ou mais) pensam melhor que uma". Por
exemplo, Scott (31) descreve o caso de uma mulher negra da Carolina do Sul que
vivia em Miami, na Flórida. Por acreditar que havia sido vítima de um "encantamen­
to", ela se tratava com óleo de oliva e gotas de aguarrás em cubos de açúcar. Ao
constatar que esses ingredientes não aliviavam seu sintoma (dor abdominal), ela
consultou: dois "médicos raizeiros" - que lhe deram pós mágicos e velas para
queimar, e rezaram sobre ela; uma mulher "santificada", que lhe aplicou massagens
e rezou por ela; e dois hospitais locais, para exames de radiografia e testes
gastrintestinais para "descobrir o que havia lá embaixo". Em um determinado

• "Oração e arrependimento - não penicilina - curam o pecado." (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença / 85


1J10mento, ela seguiu os conselhos de três curandeiros popmares simultaneamente.
.
Segundo Scott ressalta, seus c'ontatos com médicos não tinham propósitos
curativos, mas de "testar a eficácia da terapia popular" em cada momento. Cada
curandeiro definiu o problema da paciente no seu próprio idioma, por exemplo,
"úlcera péptica" ou "bruxaria".
Os doentes são o centro das redes terc;Jpêutkas, que estão conectadas as três
alternativas do sistema de ·assistência à saúde. Os aconselhamentos e os tratamen­
tos passam ao longo das conexões da rede, iniciando pelos conselhos da família,
dos amigos, dos vizinhos, dos amigos de amigos, e passando aos curandeiros
populares sagrados e seculares, ou aos médicos. Recebida a recomendação médica,
esta pode ser discutida ou avaliada por outras partes da rede do paciente, à luz de
seu conhecimento e experiência. Como observa Stimson (32), um tratamento
médico é freqüentemente avaliado "à luz de sua atuação.no passado, da experiência
de outras pessoas, e confrontado com as expectativas do paciente em relação ao
que o médico faz". Assim, as pessoas doentes escolhem não apenas entre tipos
diferentes de curandeiros (informal, profissional ou popular), mas também entre os
diagnósticos e as recomendações que Jazem sentido para elas, e as que não fazem.
No último caso, o resultado pode ser de "não-adesão" ao tratamento, ou uma
transferência a outro segmento da rede terapêutica.

O pluralismo médico no Reino Unido

No Reino Unido, assim como em outras sociedades complexas, há uma ampla


variedade de alternativas terapêuticas disponível para o alívio de desconforto físicos
ou sofrimentos emocionais. Além disso, pode-se identificar as três alternativas de
assistência à saúde: informal, popular e profissional. Esta seção tratará principal­
mente dos setores informal e popular. O setor profissional já foi examinado
detalhadamente por sociólogos médicos, dentre eles Stacey (33) e Levitt (34). Uma
visão geral das três alternativas no Reino Unido ilustra toda a gama de opções
disponíveis para o manejo dos infortúnios, inclusive os problemas de saúde.

A alternativa informal

Dois estudos de Elliott-Binns (35, 36), mencionados abaixo, estão entre os


poucos que tratam das redes terapêuticas leigas no Reino Unido. Outros estudos
focalizaram o fenômeno da automedicação. Por exemplo, segundo um amplo
estudo realizado por Dunnel e Cartwright (37) em 1972, a automedicação era duas
vezes mais comum do que o uso de medicamentos prescritos. A primeira era
utilizada com maior freqüência nos casos de febre, dor de cabeça, indigestão e dor
de garganta. Estes e outros sintomas eram comuns no grupo de amostra; contudo,
enquanto 91% dos adultos relataram um ou mais sintomas "anormais" nas duas

86 / Ceei! G. Helman
semanas anteriores, apenas 16% deles haviam consultado· um médico. A
automedicação era, normalmente, um recurso alternativo à consulta médiea; o
médico teria a função de tratar de condições mais graves. A idéia da automedicação
com determinado medicamento industrializado vinha de diversas pessoas,_ dentre
elas: cônjuges (7%), pais e avós (18%), parentes (5%), amigos (13%) e do médico
{100/4). 57% do grupo de amostra considerava o farmacêutico local uma boa fonte
de aconselhamento médico para muitas doenças. Os dados de um estudo de Sharpe
(38) confirmam esta afirmativa. Segundo ele, certa farmácia londrina recebeu, num
período de dez dias, 72 solicitações de aconselhamento de saúde, principalmente
para problemas de pele, infecções do trato respiratório, problemas dentários,
vômitos e diarréia.- Num estudo de Jefferys et ai. (39) em um conjunto residencial
de classe operária, dois terços das pessoas entrevistadas usam automedicação,
seguidamente acompanhada de uma droga prescrita. Laxativos e aspirinas eram,
freqüentemente, usados em automedicação. As aspirinas e outros analgésicos eram
usados para diversos sintomas, entre eles "artrite e anemia, bronquite e dor nas
costas, distúrbios menstruais e sintomas da menopausa, crise de nervos e neurite,
gripe e insônia, resfriados e catarro, além de, obviamente, dores de cabeça e
reumatismo."
O armazenamento e a troca de medicamentos industrializados e prescritos são
hábitos comuns no Reino Unido. As pessoas que estiveram doentes atuam,
algumas vezes, como "médicos por-trás-do-muro" - segundo denominação de
Hindmarch (40) -por trocarem drogas prescritas para si mesmas com amigos,
parentes e vizinhos com sintomas semelhantes aos seus. Warburton (41), em
Reading, descobriu que 68% dos adultos jovens em sua pesquisa admitiam ter
recebido drogas psicotrópicas de amigos ou parentes. Uma pesquisa de Hindmarch
(40) em Leeds revelou que uma média de 25. 9 comprimidos ou cápsulas prescritas
eram armazenadas, por pessoa, entre moradores de uma determinada rua.
Decisões sobre usar ou não os medicamentos prescritos também fazem parte da
cultura informal de saúde, e a avaliação leiga da droga, determinando se o uso da
mesma "faz sentido" ou não, pode, segundo Stimson (32), influenciar a não-adesão
ao tratamento. A incidência da "não-adesão" foi estimada por Stimson em 30% ou
mais.
Poucos estudos foram realizados sobre a eficácia da alternativa informal de
assistência à saúde na Inglaterra. Blaxter e Paterson (42), em seus estudos sobre
mães da classe operária de Aberdeen, constataram que as doenças infantis comuns
- como uma infecção no ouvido - eram normalmente ignoradas se não interferissem
no ritmo diário da criança. Contudo, num estudo realizado por Pattison et ai. (43),
as descobertas foram bem diferentes: as mães eram capazes de identificar as
doenças de seus bebês e procuravam auxílio médico mesmo nos casos de primeiro
filho.
Um componente importante da alternativa informal é a grande variedade de
grupos de auto-ajuda - que vêm aumentando no Reino Unido desde a II Guerra
Mundial. Como outras partes do setor informal, é a experiência de seus integrantes
- e não a formação acadêmica - que importa, especialmente se relacionada a um

Cultura, Saúde e Doença/ 87


tipo específico de infortúnio. O número total de membros desses grupos não é
conhecido, embora seja estimado em milhares. Em 1982, a revista médica Pulse
(44) publicou uma lista de 335 grupos denominados arbitrariamente de "grupos de
auto-ajuda", no Reino Unido e na Irlanda; há, ainda, muitos outros em atuação. São
classificados segundo a razão pela qual as pessoas os procuram:
1. Problemas físicos (Associação Britânica da Enxaqueca, Clubes de
Laringoectomia, Associação das Dores nas Costas).
2. Problemas emocionais (Depressivos Associados, Sociedade dos Fóbicos,
Associação Nacional da Esquizofrenia).
3. Familiares de pessoas com problemas físicos ou emocionais (Associação de
Pais de Crianças Danificadas por Vacinas, Associação de Filhos de Alcoólatras).
4. Problemas familiares (Associação do Bem-Estar da Família, Associação
dos Pais Anônimos, Organização de Pais Vitimados pelo Estresse).
5. Problemas de dependência (Alcoólatras Anônimos, Tranx, Aceitação e
Ação sobre o Fumo e a Saúde).
6. Problemas sociais
(a) inconformidade sexual (Liga de Lésbicas, Comando Gay);
(b) famílias sem o pai ou sem a mãe (Gingerbread, Conselho Nacional para
a Mulher Solteira e seus Dependentes);
(c) mudanças de vida (Associação Pré-Aposentadoria, Associação Nacional de
Viúvas);
(d) isolamento social (Amizade por Corresponqência, Clube dos Solitários,
Associação "Meet-a-Mum ");
7. Grupos de mulheres (Organização pe,la Saúde da Mulher, Centros de
Traumas de Estupro, União de Mães);
8. Grupos de minorias étnicas (Casa Caribenha, Serviço de Assessoria aos
Cipriotas, Grupo de Trabalhadoras da Comunidade Asiática).
Na prática, contudo, grande parte dessas categorias tende a se sobrepor uma
à outra.
A maioria dos grupos de auto-ajuda desempenha, segundo Levy (45), pelo
menos uma das seguintes atividades:
1. Informação e encaminhamento
2. Orientação e consulta
3. Educação escolar e profissional
4. AUvidade política e social
5. Angariamento de fundos para pesquisas e serviços
6. Serviços de apoio terapêutico com supervisão profissional
7. Atividades de apoio mútuo em pequenos grupos
Muitos grupos constituem "comunidades de sofrimento", em que a experiên­
cia com, pelo menos, um infortúnio é a credencial para a admissão de um indivíduo.
Os Depressivos Associados, por exemplo, definem a si mesmos como "uma
organização de auto-ajuda para os deprimidos, dirigida por indivíduos que já
sofreram de depressão e sabem, melhor do que ninguém, o que significa sentir que·
a cabeça não está funcionando bem." (46) Em um estudo de 71 grupos - realizado

88 / Ceei! G. Helman
por Levy (45) - 41 deles reservavam suas vagas a indivíduos que sofressem de algum
problema em particular; oito eram constituídos principalmente por familiares de
indivíduos com problemas. Alguns grupos sobrepõem-se à alternativa profissional,
como a Sociedade da Psoríase: seus 4000 membros são divididos entre indivíduos
portadores do problema e seus familiares, médicos, enfermeiros e empresas de
cosméticos e farmacêuticas. (46) Outros são hostis à Medicina ortodoxa, e mantêm
uma postura antiburocrática e antiprofissional.
Robinson e Henry (47) apresentam diversas razões para explicar o desenvolvi­
mento destes grupos na alternativa informal, dentre elas: a constatação do fracasso
dos serviços médicos e sociais existentes na satisfação das necessidades dos
indivíduos; o reconhecimento do valor da ajuda mútua entre os membros destes
grupos; o papel dos meios de comunicação, na divulgação da dimensão de
problemas compartilhados na "comunidade". Outras razões podem ser: a nostalgia
de uma "comunidade", especialmente a comunidade que é uma extensão da família
- num mundo impessoal e industrializado; um mecanismo de defesa dos indivíduos
marginalizados por suas condições de saúde ou por seus status social; além de uma
forma de explicar e manejar os infortúnios de uma maneira mais pessoal.

A alternativa popular

No Reino Unido, como em outras sociedades ocidentais, este setor é pequeno


e pouco definido. Mesmo que ainda existam curandeiros religiosos, ciganos
adivinhos, clarividentes, herboristas e "mulheres sábias" em muitas zonas rurais, os
métodos de diagnóstico e cura característicos da alternativa popular são encontra­
dos com maior freqüência nas zonas urbanas, especialmente na Medicina "alterna­
tiva" ou "complementar". Em 1987, um estudo (48) que 13% da população
britânica buscava auxílio de pelo menos um praticante da Medicina "complemen­
tar" anualmente. Assim como nas sociedades não-ocidentais, a Medicina "comple­
mentar" visa obter uma noção holística do paciente, o que inclui dimensões
psicológicas, sociais, morais e físicas, bem como enfatiza a idéia de saúde como um
equilíbrio. Exemplo disso é o texto de um panfleto de Instituto Nacional dos Médicos
Herboristas (49): "O herborista considera a doença um distúrbio do equilíbrio
fisiológico e mental/emocional, que corresponde ao bom estado de saúde e,
conhecendo os poderes de cura dentro do corpo, orienta o tratamento no sentido
de restabelecer este equilíbrio." Segundo outra publicação -da Fundação Comunitária
da Saúde (50) - "a saúde é mais do que simplesmente a ausência de dor ou
desconforto. A boa saúde significa a relação dinâmica de um indivíduo com os
amigos, família e meio ambiente em que vive e trabalha."
O herborismo, a cura religiosa e o ofício de parteira têm, provavelmente, suas
raízes mais profundas no Reino Unido. A primeira descrição de remédios herbórios
data de 1260 d.C.; vários "herbals"* foram publicados nos últimos 400 anos. (51)
Um herbal de 1636, por exemplo, compilado por John Parkinson, continha
detalhes sobre o uso medicinal de 3800 plantas. O ofício de parteira - outro método

• Antigamente, livro que continha nomes e descrições de ervas ou plantas. (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença / 89


tradicional de assistência. - foí absorvido .pelo setor. profissional-, especialmente
desde que o registro compulsório passou a existir após o Ato das Parteiras em 1902.
- Outros métodos de cura foram importadqs de outras' regiões, tais como a
acupootura, a homeopatía e a osteopatia.
Na altemãtivç1 popular estão incluídos os curandeiros sagrados e seculares. Um
exemplo do primeiro é a Federação Nacion� dos Cürandeiros Espirituais. Segundo
seus integrantes, a cura espiritual é "todas as formas de cura do doente no corpo,
mente e espírito, através do poder das mãos, preces ou meditações, com ou sem
a presença do paciente." (52) Desde 1965, segundo- acordo realizado por mais de
1500 hospitais do Serviço Nacional de Saúde, os curandeiros associados aos
mesmos podem assistir aqueles pacientes internados que solicitarem seus serviços.
(52) Além disso, há várias igrejas espiritualistas e centros de cura no Reino Unido,
que praticam a cura espiritual através de preces ou do poder das mãos. Dentre estas
estão as igrejas da Ciência Cristã e algumas Igrejas Pentecostais Caribenhas. A cura
cristã é encorajada pela Associação Cris_tã de Cura, Conselho de Saúde e Cura das
Igrejas e pelo Grêmio de São Rafael (53). A quantidade de "Wicca" - grupos de
"magia branca" - e de "assembléias de bruxos" que praticam a "cura pela magia"
é desconhecida. De Jonge (54), escrevendo na revista Doctor, afirma que existem
7000 "assembléias de bruxos" no Reino Unido, com um total de 91.000
associados.
A homeopatia ocupa uma posição especial no Reino Unido como método
alternativo de cura. Seus princípios foram enunciados pela primeira vez na
Alemanha em 1796, por Samuel Hahnemann; o primeiro hospital homeopático
no Reino Unido localizava-se em Londres, e data de 1849. A Família Real Inglesa
tem uma história de relação duradoura com a homeopatia. Em 1937, Sir John Weir
foi indicado como médico homeopata ao Rei George VI; desde então, a realeza
estabeleceu uma ligação que permanece até a atualidade. Em 1948, os hospitais
homeopáticos foram incorporados pelo Serviço Nacional de Saúde. Existem, hoje,
hospitais homeopáticos do SNS em Londres, Liverpool, Bristol e Tunbridge Wells;
há dois em Glasgow. Segundo estimativas, em 1971 os hospitais homeopáticos
contavam com cerca de 383 leitos; foram registrados 51.037 atendimentos
ambulatoriais em clínicas médicas homeopáticas. (55) Nestes hospitais trabalham
equipes de profissionais com formação médica ortodoxa que realizaram pós­
graduação em homeopatia. Embora fundamentada em premissas distintas da
alopatia, a homeopatia no Reino Unido goza de legitimidade maior do que outras
formas de cura alternativa. Sob uma perspectiva antropológica, a homeopatia
abrange as alternativas popular e profissional de assistência à saúde.
Há influência mútua entre os dois setores. Muitos médicos ortodoxos, por
exemplo, utilizam um ou mais de um métodQ de cura alternativa. São organizados
em colegiados, tais como a Associação Britânica de Homeopatia, Sociedade
Britânica de Hipnose Médica e Odontológica, Associação Médica de Quiropraxia,
Associação Médica de Osteopatia, Sociedade Médica Psionic e Associação Inglesa
para a Aplicação Médica da Meditação Transcendental. Da mesma forma, os
curandeiros alternativos vêm sendo influenciados, em graus variáveis, pelo trei-

90 / Cecil G. Helman
námentô, credendais e auto-imagem· oos. médicos ortodoxos; e constituindo,,
progressivamente� 01ganizações profissionais com estrutura educacional e registro
de sócios autorizados. Algumas estão organizadas em forma de colegiados, a
exemplo de outras profissões na Inglaterra. Exemplos disso são a Associação
Britânica de Acupuntura, Instituto Nacional de Médicos Herboristas, Sociedade dos
Homeopatas e o Conselho e Registro Geral de Osteopatas. Em i 979, a Associação
Inglesa de Acupuntura ofereceu um curso de treinamento de do"is anos de duração
para licenciatura e mais um ano de estudo para bacharelado em acupuntura. O
curso teve l 00 alunos no Reino Unido, 33 formados em Medicina e 420 sem
qualificação médica profissional {Secretaria, Associação Inglesa de Acupuntura e
Registro Ltda., 1979, comunicação pessoal).
Na outra ponta do espectro estão os métodos mais individuais de cura
populares: clarividentes, astrólogos, curandeiros psíquicos, clariaudientes, quiro­
mantes, médiuns celtas, tarólogos, ciganos adivinhos e profetas irlandeses, cujos
trabalhos são divulgados em jornais populares, revistas, folhetos e publicações
como o "Odd Moore's Almanack. Muitos deles atuam como orientadores ou
psicoterapeutas leigos: "Você tem um problema de saúde sem solução? Tem uma
preocupação pessoal ou familiar e precisa de conselhos? Talvez eu possa ajudá-lo.
Sou o Sétimo Filho do Sétimo Filho". (56) A maioria deles utiliza métodos de
adivinhação com moedas, dados ou cartas de Tarô para decifrar as influências
sobrenaturais e cósmicas atuantes sobre o indivíduo, e revelar as causas de sua
infelicidade, problema de saúde ou outro infortúnio. Do ponto de vista do paciente,
este método é conveniente por colocar a responsabilidade do problema além de seu
controle; assim, o "destino", "azar" ou sinal no nascimento são apontados como
causadores do infortúnio, e não o comportamento do paciente.
Nos últimos anos, a Medicina convencional tem sido criticada em algumas
regiões; paralelamente, vem aumentando o interesse sobre todas as farmas de
Medicina alternativa e complementar e o número de organizações associadas às
mesmas. O Conselho para a Medicina Complementar, por exemplo, foi fundado
"para promover e manter os padrões mais altos de treinamento, qualificação e
tratamento na Medicina complementar e alternativa, além de facilitar a divulgação
de informações relacionadas às mesmas." (57) O Conselho de Pesquisa da Medicina
Complementar, além de fomentar a pesquisa na área, visa elevar os padrões de
treinamento e desenvolver "uma política visando à integração destes métodos com
os serviços médicos existentes." (58) O Instituto de Medicina Complementar possui,
hoje, 80 organizações afiliadas, e está desenvolvendo um registro de praticantes
treinados. (59) A Associação Britânica de Medicina Holística, uma das organizações
mais antigas, possui 1159 membros (médicos e leigos), dos quais dois terços são
profissionais em exercício da saúde (médicos, enfermeiros, assistentes sociais que
atuam na área da saúde e praticantes da Medicina complementar). Segundo a
Associação Britânica, a emergente Medicina holística "representa uma tentativa de
curar a ciência médica propriamente dita, através da reintegração das dimensões
psicológicas e espirituais no tratamento de saúde." (60)

Cultura, Saúde e Doença/ 91


Não há dados estatísticos precisos sobre o número total de curandeiros não­
ortodoxos no Reino Unido. A Fundação Threshold promoveu, em caráter privado,
um estudo importante sobre o assunto, no início da década de 1980. Este estudo
estimou que, no período de 1980-81 havia, no Reino Unido, 7800 profissionais
de terapias alternativas trabalhando em turno integral e parcial, e aproximadamen­
te 20.000 homens e mulheres praticantes de cura religiosa e espiritual. Havia,
também, 2075 médicos utilizando pelo menos uma terapia alternativa, embora -
com exceção dos homeopatas - seu treinamento fosse mínimo. Entre os
curandeiros alternativos (médicos e leigos) estavam 758 acupunturistas, 540
quiropráticos, 303 herboristas, 360 homeopatas, 630 hipnoterapeutas e 800
osteopatas. Eles também estimaram que o tempo dispendido pelos praticantes
alternativos com seus pacientes era oito vezes maior do que aquele dispendido por
médicos ortodoxos. Muitos utilizavam mais de um tipo de terapia. Segundo estudo
realizado em 1984, de 411 praticantes, 51 % utilizavam uma segunda terapia e
25%, uma terceira. (59)
Em 1989, o Instituto de Medicina Complementar (Instituto de Medicina
Complementar, 1989, comunicação pessoal) estimou que existem cerca de
15.000 praticantes alternativos no Reino Unido exercendo a atividade. Segundo
o Instituto, "praticante" é todo indivíduo que "exerce a profissão em turno integral,
está associado a uma organização profissional com código de ética e prática
próprios - além de um comitê disciplinar para fazê-los cumprir - está coberto por
seguro pessoal e contra terceiros." O número de indivíduos que preenchiam esses
requisitos era de 7000 curandeiros espirituais, 1500 osteopatas, 1500 acupunturistas,
1000 massagistas, 500 hipnoterapeutas, 350 nutricionistas, 350 quiropráticos,
300 reflexólogos e 250 aromaterapeutas.
No cômputo geral, Wadsworth et a/.(62) estimaram que, no Reino Unido,
aproximadamente 75% dos sintomas anormais são tratados fora do setor profis­
sional. Segundo os autores, os médicos percebem apenas a "ponta do iceberg" da
doença. A parte maior restante é tratada nas alternativas informal e popular.

O setor profissional

Inclui a grande variedade de profissionais da Medicina e da paramedicina cada


uma com suas percepções das doenças, formas de tratamento, áreas de competên­
cia definidas, hierarquia interna, jargão técnico e organizações profissionais. O
Serviço de Economia da Saúde (63) estimou o total de profissionais da saúde
afiliados ao Serviço Nacional de Saúde em 1980 em 23.674 médicos generalistas,
-31.421 médicos de hospitais, 30.108 enfermeiros de hospitais, 17.375 parteiras
de hospitais, 32.990 enfermeiros de comunidades de saúde e 2949 parteiras de
comunidades de saúde. Em 1981, o número de enfermeiros atuantes em comuni­
dades incluiu 9244 visitadores de saúde (Departamento de Saúde e Segurança
Social, 1982, comunicação pessoal). Há, ainda, um grande número de quirópodos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos e técnicos hospitalares.

92 / Ceei/ G. Helman
Cada uma destas categorias oferece determinada forma definida de tratamento;
podem, no entanto, ser consultadas informalmente, enquanto parte do setor
informal.
No Reino Unido, há duas formas complementares de assistência médica
profissional: o Serviço Nacional de Saúde e os serviços médicos particulares. Os
profissionais atuantes em um dos serviços pode, ocasionalmente, atuar também no
outro.

O Serviço Nacional de Saúde

Desde 1948, o SNS oferece acesso livre e irrestrito ao tratamento de saúde


no Reino Unido, tanto ao nível clínico quanto hospitalar. As duas formas de
assistência possuem genealogias e perspectivas diferentes sobre os problemas de
saúde. Os precursores da prática médica generalista (PGs) eram comerciantes
especializados, denominados "apothecaries" (boticários). Licenciados em 1617
para vender apenas drogas prescritas por médicos, os boticários obtiveram o direito
de ver pacientes e lhes prescrever medicamentos em 1703. Tomaram-se, então,
os PGs das classes média e pobre. Os clínicos, inicialmente, gozavam de status mais
elevado do que os cirurgiões e os boticários; foram, por muitos séculos, os únicos
considerados como médicos "verdadeiros". Os clínicos e os cirurgiões reafirmaram
suas posições durante o desenvolvimento do setor hospitalar, que teve início por
volta de 1700. De .certa forma, a divisão e as diferenças de status entre a prática
médica generalista e a Medicina hospitalar persiste, e se reflete na distribuição de
recursos. Na Inglaterra e no País de Gales, por exemplo, em 1972, mais da metade
da verba do SNS foi destinada ao setor hospitalar, muito embora apenas 2,3% dos
pacientes daquele ano tenham sido pacientes de internação. (64) O SNS continua
sendo um dos maiores empregadores do país, com cerca de 1 milhão de
funcionários; destes, 3% são médicos generalistas, 4% são médicos hospitalares e
43% são enfermeiros e parteiras. (65)

O setor hospitalar

Grande parte dos aspectos organizacionais e culturais dos hospitais já foi


comentada, principalmente com respeito à especialização. De acordo com Levitt
(66), em 1974 o SNS possuía 42 especialidades clínicas reconhecidas em seus
serviços hospitalares. Há também vários hospitais especializados, tais como
hospitais de olhos, de otorrinolaringologia, de coração e maternidades. No Reino
. Unido, 99% da população nasce (65) - e a maior parte morre - em hospitais. No
período entre esses dois momentos, muitas pessoas associam o hospital a
problemas de saúde mais graves, que não podem ser tratados por PGs, ou nas
alternativas informal e popular. A exemplo de outras sociedades ocidentais, a
ênfase recai sobre o paciente individual como um "caso" ou "problema" a ser

Cultura, Saúde e Doença / 93


--

resolvido o mais rápido possível e com o mâximo de eficiência. Normalmente, os


aspectos social, familiar, religioso e econômico da vida do paciente são invisíveis
para a equipe do hospital, apesar das tentativas dos assistentes sociais em reunir
estas informações. A ênfase maior está na identificação e no tratamento da doença
física, embora isto ocorra menos nos hospitais psiquiátricos. De maneira geral, o
serviço hospitalar trata principalmente de problemas de saúde agudos, severos, ou
de episódios que ameacem a vida, além de nascimentos e mortes. Está menos
orientado para lidar com os significados subjetivos associados às doenças, que são
normalmente tratados nos setores informal e popular ou por pastores religiosos.

A atividade do médico generalista

Ao contrário do que ocorre nos Estados Unidos, esta área de tratamento de


saúde está amplamente separada da medicina hospitalar. Por exemplo, dos
482. 782 leitos hospitalares existentes entre Inglaterra, Escócia e País de Gales em
1976, apenas 13665 (2,8%) eram "leitos da área generalista"; 5406 destes eram
leitos da obstetrícia. (67) Em 1978 na Inglaterra e no País de Gales, havia somente
350 cottage hospitais (pequenos hospitais) administrados por PGs, com uma
média de 20 a 40 leitos em cada um. (68) Enquanto que os PGs têm acesso às alas
hospitalares e debatem o tratamento de seus pacientes com a equipe médica do
hospital, a responsabilidade maior sobre o tratamento recai sobre o hospital.
Cada PG possui, segundo Levitt (34), uma relação de, em média, 2347
pacientes em seu "fichário". A Medicina generalista está fundamentada nos
ambientes doméstico e comunitário, além dos fatores sociais, psicológicos e
familiares, relevantes na elaboração do diagnóstico. Harris (69) afirma que "todos
os diagnósticos têm um componente social, havendo ou não problemas sociais";
"na prática generalista, é fácil perceber a relação entre a doença do paciente e as
circunstâncias sociais, pois estas são visíveis." Da mesma forma, Hunt (70) acredita
que os PGs devem "cuidar da mente do paciente antes de tratar de seu corpo;(... )
para que o trabalho do médico de família seja completo, é de vital importância que
ele conheça os sentimentos e os pensamentos do paciente." Diferente da maioria
dos médicos de hospital, o PG inglês é, em geral, uma figura familiar na
comunidade. Muitos vivem na própria, participam das atividades locais, vestem-se
à paisana e utilizam linguagem coloquial nas consultas. Além de cuidar de doentes,
os PGs estão vinculados também aos acontecimentos naturais da vida: fazem
exames pré e pós-natal, check-ups em bebês, orientam sobre imunizações e sobre
métodos contraceptivos, lidam com problemas matrimoniais e escolares, além de
darem apoio a famílias de luto. Ao contrário dos médicos de hospital- e da maioria

94 / Ceei( G Helman
dos curandeiros populares - eles fazem consultas domiciliares, e tratam de mais
de uma geração na mesma família. Diferentemente do setor hospitalar, as doenças
tratadas pelos PGs são, geralmente, de pouca gravidade. Em estudo sobre a
morbidade em 2500 pacientes atendidos por PGs do Serviço Nacional de Saúde
em um ano, 1365 tiveram "doenças brandas", 588, "doenças crônicas", e apenas
288 tiveram "doenças graves". Segundo Levitt, o PG é o primeiro consultor para
aproximadamente 90% dos indivíduos que procuram auxílio profissional através do
SNS, embora as consultas tenham, em média, apenas 5 ou 6 minutos de duração.
(72)
O médico generalista do SNS, associado ao restante do "grupo de atenção
primária à saúde", possui determinados atributos da alternativa popular; dentre
eles, particularmente, o que se refere à ênfase dada à "doença" (ver Capítulo 5) -
ou seja, as dimensões social, psicológica e moral dos problemas de saúde.

A atividade de enfermeiro

No SNS, o maior grupo profissional é formado por enfermeiros e parteiras;


em 1981, seu número era de 476.300 - 43% do total dos profissionais. (65) A
maioria do serviço de enfermagem é composta de mulheres, enquanto que, no caso
dos médicos, a maioria é homem. Grande parte dos enfermeiros trabalha no setor
hospitalar; o restante, na comunidade. Nos hospitais, os enfermeiros estão, a maior
parte do tempo, em contato direto com o paciente, mais do que qualquer outro
pr:ofissional da hierarquia médica. Contudo, estão abaixo dos médicos em termos
de renda e prestígio. Como na equipe médica, os enfermeiros são organizados em
hierarquias profissionais. Nos hospitais ingleses, a hierarquia varia do Enfermeiro­
Chefe Consultor até os vários níveis de Enfermeiro Administrador Superior,
Enfermeiro Chefe de Departamento, "Staff Nurse", "Registered General Nurse",
Enfermeiro Registrado no Estado e Auxiliar de Enfermeiro. Muitos são especializados
em ramos diferentes da Medicina, ou em técnicas diferentes de tratamento de
paciente -tais como a enfermagem especializada no tratamento de incontinência
e de estorna, ou as enfermagens pediátrica, cirúrgica e odontológica. Aqueles que
trabalham em unidades de tratamento intensivo e em outras divisões hospitalares
normalmente têm um curso de qualificação de 2 anos adicional ao curso básico de
treinamento. Na comunidade, alguns enfermeiros trabalham como "District
Nurses", outros como Parteiras da Comunidade, Visitadores de Saúde, Enfermei­
ros de Escola, Enfermeiros Generalistas (que trabalham na área generalista), ou
como Enfermeiros Psiquiátricos da Comunidade, com uma base hospitalar.
Algumas características da profissão de enfermeiro são descritas no Capítulo 6.

Cultura, Saúde e Doença / 95


A assistência médica particular

Esta forma de assistência precedeu o Serviço Nacional de Saúde; hoje, ambos


coexistem. O tratamento privado está progredindo rapidamente, devido, em parte,
aos cortes ocorridos no SNS - o Serviço reduziu o número de leitos hospitalares
e aumentou as listas de espera para cirurgias e consultas ambulatorias. Hoje, ainda
é responsável pela menor parte dos tratamentos de saúde. Segundo estimativas, em
1983 apenas 7% da população eram segurados pelo tratamento médico particular;
6% de todos os leitos hospitalares eram de hospitais particulares; somente 2% dos
leitos destinados a casos agudos eram em hospitais particulares. (65) Um número
considerável de profissionais trabalha nos dois serviços, embora alguns médicos
venham exercendo exclusivamente a Medicina particular. Há diversos hospitais e
clínicas particulares, e vários financiamentos abrangentes de saúde. Além disso,
todas as formas de cura alternativa e popular pertencem ao setor privado - com
exceção da homeopatia. Do ponto de vista de alguns pacientes, o controle sobre
o tempo e a escolha do tratamento de suas doenças é maior na Medicina particular,
ou seja, a duração das consultas é maior no setor privado, o que proporciona mais
tempo para explicações do diagnóstico, etiologia, prognóstico e tratamento da sua
condição. Há também listas de espera menores para consultas com especialistas ou
para cirurgias. O paciente pode escolher o especialista e o hospital. O controle
sobre o tempo e a escolha do tratamento é privilégio daqueles que têm poder
aquisitivo para arcar com o seguro particular de saúde, ou dos indivíduos que
trabalham em grandes organizações que possuam convênio com as empresas
seguradoras.
O SNS e os setores privados não são sistemas herméticos; como ocorre em
outra áreas do sistema de assistência de saúde, há um considerável fluxo de doentes
entre eles, e muitos médicos trabalham para ambos.

Tabela 4.2

Curandeiros profissionais, informais e


populares no Reino Unido

Médicos de hospital (SNS) Igrejas e cultos de cura


Médicos generalistas (SNS) Grêmios cristãos de cura
Médicos particulares (PGs
ou de hospital) Serviços de aconselhamento em igrejas
Enfermeiros (de hospital, de
escola, de comunidade) Capelães de hospitais e outros
Parteiras Secretarias de Orientação aos Cidadãos
Visitadores de saúde Curandeiros alternativos (médicos e leigos)

continua

96 / Ceei/ G. Helman
Tabela 4.2 (continuação)

Curandeiros profissionais, informais e


populares· no Reino Unido

Assistentes sociais Acupuntura


Fisioterapeutas Homeopatia
Terapeutas ocupacionais Osteopatia
Farmacêuticos Quiropráticos
Dietistas Radionics
Ocultistas Herbalismo
Dentistas Cura espiritual
Técnicos hospitalares Hipnoterapia
Auxiliares de enfermeiro Naturopatia
Recepcionistas de médicos Massagem
Clínicas locais de saúde etc.
Psicólogos e psicanalistas Divinizadores
clínicos Astrólogos
Orientadores (casamento, Tarólogos
educação dos filhos, gra­ Clarividentes
videz, contracepção) Clariaudientes
Psicoterapeutas alternativos Médiuns
{gestalterapia, terapia Consultores psíquicos
do grito primal, etc.)
Terapeutas de grupo Quiromantes
Samaritanos e consultores Adivinhos,
por telefone etc.
Grupos de auto-ajuda Orientadores leigos (família, amigos, vizinhos,
conhecidos, trabalhadores vo-
Grupos de ioga e meditação luntários ou de caridade,
vendedores, cabeleireiros,
Vendedores de lojas de etc.
comida natural
Consultores de meios de
comunicação (conselheiros em colunas de
jornais e revistas, médicos de
TV e rádio)
Curandeiros de minorias étnicas
hakims muçulmanos
va ids hindus
Acupunturistas e herboristas chineses
Igrejas Indianas de Cura

Cultura, Saúde e Doença / 97


A abrangência do termo "curandeiro"

Para que se tenha uma visão perspectiva do sistema de tratamento de saúde


britânico, listei grande parte dos recursos de assistência à saúde e orientação
disponíveis na Tabela 4.2. A palavra "curandeiro", aqui, refere-se a todos aqueles
que, formal ou informalmente, oferecem orientação e tratamento aos que sofrem
de algum desconforto físico ou e/ou desgaste psicológico. A lista abrange, portanto,
as três alternativas de assistência à saúde no Reino Unido - informal, popular e
profissional.

Relato de caso: Fontes de orientação leiga sobre a


saúde em Northampton, Reino Unido

Elliott-Binns (35) estudou 1000 pacientes assistidos em uma clínica de


Medicina generalista em Northampton, Inglaterra. Foi perguntado aos pacientes
se haviam recebido previamente qualquer orientação ou tratamento para seus
sintomas. Foram registrados fonte, tipo e validade da orientação, como também a
aceitação do paciente. Os resultados revelaram que 96% deles haviam recebido
alguma orientação ou tratamento antes de consultar o médico generalista. Cada
paciente tinha, em média, 2.3 fontes de orientação - ou 1.8, excluindo
automedicação. Ouseja, de 2285 fontes, 1764 eram externas e 521, automedicação.
Trinta e cinco pacientes haviam recebido orientação de cip.co fontes ou mais; um
menino com acne havia sido orientado por 11 fontes diferentes. As fontes externas
reveladas foram: amigo (499), cônjuge (466), parente (387), revistas ou livros (162),
farmacêuticos (108), enfermeiros, por orientação informal (102), orientação
profissional de enfermeiros (52). Dentre as melhores orientações figuraram as de
esposas; dentre as piores, as de mães e sogras. A recomendação usual de familiares
masculinos era: "Vá ao médico"; não forneciam orientações práticas e raramente
aconselhavam outros homens. As orientações provenientes de fontes impessoais
-revistas femininas, livros de Medicina caseira, jornais e TV-foram consideradas
de menor validade. As mais valiosas foram as de farmacêuticos -consultados por
11% do grupo de amostra. Remédios caseiros perfizeram 15% das orientações, e
foram recomendados especialmente por amigos, parentes e pais. Finalmente, as
melhores orientações foram destinadas a sintomas respiratórios; as piores, para
doenças psiquiátricas. Um caso ilustrativo foi o de uma paciente residente num
vilarejo, casada, comerciante; apresentando tosse persistente,.fora medicada pelo
marido, por uma ex-enfermeira-chefe de hospital, por uma recepcionista de
médico e por cinco fregueses -três dos quais lhe recomendaram "Golden Syrup",
(remédio industrializado), um lhe aconselhara "gruel"* fervido com cebola e o outro,
a aplicação de um tijolo quente sobre o peito. Outro caso foi o de um viúvo de meia-
• Caldo digestivo feito com alimentos e água ou leite; usado com freqüência na.alimentação de inválidos.
(N.T.)

98 / Ceei! G. Helman
idade, que viera procurar o médico devido a uma dor nas costas. Não havia
consultado ninguém antes porque "não tinha nenhum amigo e, por isso, se eu
tivesse de comprar alguma pomada, não haveria ninguém para aplicá-la em minhas
costas".
Elliott-Binns (36) repetiu este estudo 15 anos depois em 500 pacientes da
mesma área clínica em Northampton. Surpreendentemente, os padrões de
automedicação e orientação leiga haviam permanecido praticamente sem mudan­
ças. 55,4% dos pacientes usaram automedicação antes de ir ao médico; em 1970,
o índice fora de 52,0%. As únicas mudanças significativas foram o aumento no uso
de fontes impessoais de orientação - livros de Medicina caseira e TV - e a queda
no uso de remédios caseiros tradicionais (embora ainda perfizessem 11,2% das
orientações médicas). Ademais, a orientação farmacêutica cresceu de 10,8% em
1970 para 16,4% em 1985. Em resumo, o estudo sugere que, no Reino Unido,
a automedicação ainda permanece como a principal fonte de tratamento de saúde
para o paciente médio.

Leitura recomendada

Alternativas de assistência à saúde

Kleinman, A. (1980) Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley: University of
Califomia Press. Ver Capítulos 2 e 3 para urna discussão das três alternativas de assistência à saúde
e urna comparação entre os sistemas de saúde transculturais.

Alternativas informal e popular

Dunnell, K. e Cartwright, A. (1972) Medicine Takers, Prescribers and Hoarders. Londres: Routledge
e Kegan Paul. Um estudo sobre a automedicação no Reino Unido.
Fulder, S. (1988) Handbook of Complementary Medicine. Londres: Oxford University Press. Uma
pesquisa sobre os métodos de cura alternativa e complementar na Grã-Bretanha moderna.
Janzen, J.M. (1978) The Quest for Therapy: Medical Pluralism in Lower Zaire. Berkeley: University
of Califomia Press. Um exemplo africano de pluralismo médico.
MacGuire, M.B. (1988) Ritual Healing in Suburban America. Nova Brunswick: Rutgers University
Press.
Robinson, D. e Henry, S. (1877) Self-help and Health: Mutual Aid for Modem Problems. Londres:
Martin Robertson. Grupos de auto-ajuda no Reino Unido.
Snow, L. F. (1978) Sorceres, saints and charlatans: black healers in urban America. Cult. Med.
Psychiatry 2,69-106.

Cultura, Saúde e Doença / 99


(

V
. CAPÍTULOS
�''

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
/.
1 'l 1 {(� ,(
(;; /( )),( . � '

Médicos e pacientes vêem os problemas de saúde de maneiras muito


diferentes, ainda que possuam o mesmo background cultural. Suas perspectivas
estão baseadas em premissas diferentes; empregam diferentes sistemas de prova
e avaliação da eficácia do tratamento. Cada uma tem seus pontos fortes e fracos.
O problema consiste em como garantir alguma comunicação entre eles no
encontro clínico entre médico e paciente. Para ilustrar este problema, apresentarei
as diferenças entre as visões médica e leiga dos problemas de saúde detalhadamente
- ou seja, entre "enfermidade" (disease) e "doença" (illness).

A enfermidade (disease) - a perspectiva do médico

Como foi observado no capítulo anterior, o� indivíduos que exercem a


Medicina científica moderna formam um gru o à arte com seus valo es..JB_orias
sobre enfermidade disease), regras de com ortamento e orgªnlz..aç_ão_hierárq.uica
de fun ões es ecializadas. A profissão médica pode ser considerada como uma
subcultura da cura, com sua visão particular do mundo. Durante o rocesso de
formação médica, os alunos passam por uma espécie de" endoculturação", em que,
gradualmente.J adguirem uma Qerspectiva 29rticular dos r:>roblemas de saúde, que
irá perdurar ao longo de suas carreiras rofissionais. Além disso, adquirem também
status social elevado, alto poder aquisitivo e o papel ?ocialmente legttimado de
curandeiro - ue im lica determinados direitos e obrigações. As premissas básicas
da perspectiva do médico podem ser descritas como segue:
) l. �acionalidade científica. e, .
\ 2. Enfase sobre a mensuração objetiva e numérica. lV

100 / Ceei! G. Helman


3. Ênfase em dados psicoquímicos.
4. Dualismo mente-corpo.
1 5. Visão das enfermidades (diseases) com entidades.
\ 6. Ênfase sobre o paciente individual, não na família ou na comunidade (1).
t A Medicina - como a ciência ocidental de modo geral - está baseada na
r_g_cionalidage científica; ou seja, tod_os os_pressupostos e hipóteses devem ser
passíveis de teste, e verificados segundo condições objetivas, empíricas e contro­
ladas. Os fenômenos relacionados à s_aúde e à doença só se tornam "reais.:_ quando
observados e medidos objetivamente, segundo tais condições. Uma vez observa­
dos - e, por vezes, quantificados -passam a ser considerados "fatos" clínicos,
cujas causas e efeitos devem, então, ser investigadas. Todos os fatos têm uma causa;
a J_arefa do médico clínico é descobrir a cadeia lógica das influências causais que_
:r:.esultaram em um fato particular. Por exemplo, a anemia por deficiência de ferro
pode ser o resultado de uma perda de sangue que, por sua vez, pode ter sido
provocada pelo sangramento de um tumor estomacal, que pode ter sido causado
pelo uso de substâncias carcinogênicas na alimentação. Q!.iando não�e ode isolar
urna irifluência causal específica, o fato clínico é d�nomini;ldo "idiopático" - isto
é,_que tem uma causa, mas esta ainda__está por· ser d�scoberta. Quando um
fenômeno nãq_ pode ser observado ou medido objetivamente - como, por
exem lo as crenças de uma _ pessoa sobre as causas da doença - ele é, de certa
forma "menos real" do ue o nível de ressão san üínea ou a cooiag__em d_e_gló_bulos
brancos. Passíveis de mensuração e de comprovação, o nível de pressão e a
contagem de glóbulos constituem os tipos de fatos clínicos que fundamentam os
diagnósticos e os tratamentos.
Por conseguinte, tais fatos nascem de um consenso entre os observadores,
cujas mensurações são realizadas de acordo com determinados princípios
preestabelecidos. A.§. proposições subjacente_s a e_sie_s_princípios-_que deJerminam
quais fenômeno s_ de\lem ser investigados., e como devem ser verificados e medidos
- são denominados_de mo_delos_c_onceitua,is. Segundo Eisenberg (2), modelos
"sãQ_formas de construir a realidade e de im or si nificados ao caos do mundo
fenomenológico"; "uma vez colocados no lugar, os modelos agem de maneira a
produzir sua própria verificação, excluindo os fenômenos externos à estrutura de
referência empregada pelo usuário". O "modelo" da Medicioa _ moderna_e_s_tá
orientado principalmente_para__a__des_co_herfa_e_a__quantificaçãa das-1nfarmaçôes
psicoquímicas sobre o paciente, e n�o para fatores menos mensurávejs_ como QS
sociais e emocionais. Segundo Kleinman et ai. (3), o enfoque que o médico
ocidental moderno dá à realidade clínica "presume que os aspectos biológicos sejam
mais básicos, "reais" e clinicamente significativos-além de mais interessantes­
do que os aspectos psicológicos e socioculturais."
A ênfase nos fatos fisiológicos significa que um médico, frente aos_ sintomas
de um paciente, tenta,· em primeiro lugar, relacioná-los a algum processo físico
subjacente. Por exemplo, se um paciente apresenta queixa de determinado tipo de
dor no peito, a postura do médico será, provavelmente, de realizar vários exames
ou testes na tentativa de identificar a causa física da dor - como, por exemplo, uma

Cultura, Saúde e Doença / 1O1


doença coronariana. Se, após exaustiva investigação, ele não encontrar nenhuma
causa física, o sintoma poderá ser rotulado de "psicogênico" ou "psicossomático". I
Este diagnóstico, contudo, é conferido, normalmente, após a exclusão de qualquer
causa física. Portanto, os sintomas subjetivos tomam-se mais "reais" quando
podem ser explicados através de mudanças físicas objetivas. Como observam Good
e Good (4), os sintomas atingem seus significados quando relacionados a estados
físicos que, por sua vez, são interpretados como os referenciais dos sintomas. As
lesões ou disfunçõe�_somáticas roduzem desconforto e mudanças no comQorta­
mento, que fazem arte das ueixas do aciente. A_tarefa crítica do médico é de
"decodificãr" o discurso de seu adente relacionando os sintomas com seus
referenciais bioló icos de modo a dia nosticar a enfermidad�(disegseJ. Os
referenciais somáticos ou biológicos são descobertos através do exame clínico e,
algumas vezes, por testes especializados.
Na visão de Feinstein, nos últimos anos os médicos modificaram a técnica de
coleta de dados sobre os processos subjacentes às enfermidades (disease). O _
, \<,.,

método tradicionall>-- era ouvir a ap_Iesen@ção d� sintomas elo pacien�e da


evolução dos mesmos (a história}, e então investigar os sinais físicos ob·_etivos o
exame). Entretanto, a Medicina moderna vem depositando uma confiança cada vez·
maior nª-tecnologla diagnóstica ara_?\ coleta e a mensuração de fatos dínicq� Isto_
implica na mudan a do método subjetivo de dia nóstico (os sintomas subjetivos do
paciente, a interpretação subjetiva dos sinais físicos por parte do clínico) P._ar--ª- q_
método objetivo. Os processos patológicos subjacentes são, agora, identificados
com exatidão através de testes de sangue, radiografias, exames e outros tipos de
investigação, geralmente realizados em laboratórios ou clínicas especializadas. O
uso crescente de definições numéricas para estados de saúde e de doença é
resultado disso. A saúde, ou a normalidade, é definida através da referência a
determinados parâmetros físicos e bioquímicos, tais como peso, altura, circunferên­
cia, contagem sangüínea, nível de hemoglobina, níveis de eletrólitos ou hormônios,
pressão sangüínea, ritmo cardíaco, ritmo respiratório, tamanho do coração ou
acuidade visual. Para cada medida existe uma faixa numérica - um "valor normal"
- na qual o indivíduo é considerado normal ou "saudável". Um valor superior ou
inferior a esta faixa é "anormal", e indica a presença de "enfermidade" (disease).
A enfermidade (diseasel,. ortanto. é considerada um desvio dos valores normais,
acom anhado de anormalidades na estrutura e funcionamento dos sistemas e
órgf!OS do cor _9_humano. Por exemplo, um valor in erior ao normal para o
hormônio da tire6ide no sangue significa hipotireoidismo; um valor superior,
hipertireoidismo; e, se for intermediário, significa que a tireóide está "funcionando
normalmente".
A defini ão médica de um roblema de saúde, portanto, �. em grande parte,
Jundamentada nas mudan as físicas de estrutura e funcionamento do or anismo
ue assam ser demonstradas ob·etivamente, e q�antificadãs çom _b_ase nas
mensura ões fisioló icas "normais". As mudaf!_ças anormais ou as enfermidades
(diseases), são consideradas "en_iidaçl_es:_, com "personalidade" ró ria caracteri­
zada or sintomas e sinais Qarticulares. Cada personalidade de uma enfermidade

102 / Ceei/ G. Helman


(disease) é constituída por uma causa característica, um quadro clínico (sintomas
e sinais), resultados de investigações hospitalares, uma história natural, um
prognóstico e um tratamento apropriado. A tuberculose, por exemplo, é conhecida
por ser causada por determinado bacilo, por revelar-se através de determinados
sintomas característicos, acusar determiI_},ados sinais físicos em exame clínico,
aparecer sob determinada forma em radiografias de tórax e testes de escarro e
demonstrar determinado tipo de história natural, conforme tenha sido tratada ou
não. De acordo com Fabrega e Silver (6), q perspectiva médicéL resumg__ ue as
enfermidades (diseases) sejam "universais em forma., deseQvolvimento e conteú­
do", e que tenham uma "identidade recorrente" - ou sejq,_parte do ressu osto
de QUe a tuberculose será sem re a mesma enfermidade (disease), seja qual for a
cultura ou sociedade em ue a are a. Sua causa, quadro clínico e tratamento serão
sempre os mesmos. No entanto esta ers ectiva não inclui as diIJlensões saciai�
e psicológicas dos roblemas de saúde nem o contexto em ue a arecem - o ue
determina o significado da enfermidade (disease) para o paciente e para aqueles
que o rodeiam. E atores como a personalidade cren a reli_ iosa e status
socioeconômico são fre üentemente, considerados irrelevantes na realização do
diagnóstico e na prescrição do tratamento,_pois a Medicina moderna valoriza mais
ªs dimensões físicas da doença. Engel (7) vê esta abordagem como mais uma
evidência do "dualismo mente-corpo", uma forma médica de pensamento que
enfatiza a identificação de anormalidades físicas, e, muitas vezes, ignora" o paciente
e seus atributos enquanto pessoa, enquanto ser humano"; isto é reduz a essoa-a
um con·unto de arâmetros fisioló icos anormais. O dualismo conceituai remonta
ao século XVII, e pode ser atribuído a Descartes, que dividiu o homem em "corpo"
(a ser estudado exclusivamente pela ciência) e "mente" ou "alma" (objeto de estudo
da filosofia e da religião). Mais recentemente, a mente humana tornou-se objeto de
estudo dos psiquiatras e dos cientistas do comportamento (no lugar dos pastores
religiosos), enquanto que o corpo - visto cada vez mais como uma máquina
animada - passou a ser estudado pela ciência médica com sua tecnologia
diagnóstica, o que significa que, basicamente, o dualismo persiste.
O modelo médico, contudo,_não_de_\Le.se . Lvisio_co
_ m
. .oJ
. iomo_g_êneo_ _e_consiste.n::-
jg.. Não existe, na verdade, algo assim como uma Medicina "ocidental" ou
"científica" uniforme. Como foi ilustrado no capítulo anterior, a prática da Medicina·
varia muito nos_diferentes países ocidentais e no resto_do mundo. De um modo
geral, o modelo médico é sempre "delimitado culturalmente", e varia muito
segundo o contexto no qual aparece. Ademais, quando um médico formado em
Medicina científica moderna faz um diagnóstico, ele normalmente utiliza vários
modelos e perspectivas diferentes; cada um destes enfoca o problema de maneira
distinta. Segundo afirmam Good e Good (4), "cada mé_dico_o_u _disc.ipliua_mé_dica
possui um repertório de modelos interpretativos -bioquímico, imunológico, virai,
genético, ambiental, psicodinâmico. e de interação familiar" - cada qual com
perspectiva própria sobre determinada e!!fermidade (disease). Em alguns casos, as
perspectivas - ou modelos - diferem bastante umas das outras. Por exemplo,
Eisenberg (2) ressalta que em psiquiatria "modelos múltiplos e evidentemente
......

Cultura, Saúde e Doença/ 103


contraditórios" são usados por diferentes psiquiatras na explicação das psicoses.
-
Dentre eles, estão: ...
1. O modelo orgânico, que enfatiza as mudanças físicas e bioquímicas do
cérebro.
2. O modelo psicodi nâm ico, que se concentra nos fatores de desenvolvimento
e de experiência.
3. O modelo comportamental, em que a psicose é mantida por contingências
ambientais.
4. O modelo soda l, que enfoca os transtornos com relação ao desempenho
do papel social.
Os modelos médicos e psiquiátricos tendem a sofrer modificações ao longo do
tempo, à rnedida que novos conceitos e novas descobertas vão surgindo. As
entidades enfermidades (diseases), tais como a hipertensão ou a doença coronariana,
são continuamente reavaliadas, ou "retrabalhadas", para acompanhar o avanço
nas teorias etiológicas e nas descobertas de novas técnicas de diagnóstico e
tratamento. Uma vez que os médicos utilizam modelos distintos nas dife_rentes
especialidades, podem Q?rceber e dia nosticar o- mesmo
-- -episódio
-- de formas muito
----
diferentes.
\ Contudo, apesar das variações existentes no modelo médico, a postura
� predominante ainda é de investigar a evidência física da enfermidade (disease) e
/ utilizar um tratamento físico (drogas ou cirurgia) para corrigir as anormalidades
subjacentes.

A doença (illness) - a perspectiva do paciente


'
Cassell (8) utiliza o termo "doença" (illness) para se referir çi "o que o paciente
está sentindo enquanto se dirig�-ao con�t,iltóriQ_Inédico :, e "�nfe__rm_idade" (diseas�)
para "o ue ele tem ao retornar,_Qara casa, do consultório. A enfermidade (disease),
portanto, é o que o órgão tem; a doença (illness) é o que o homem tem." Í!J. doença
(illness) é a res osta sub·etiva do paciente, e de todos os que o cercam ao seu ma1-
estar. Particularmente, é a maneira como e e - e e es - interpretam a origem e
a importância do evento, o efeito deste sobre seu comportamento e relacionamen­
to com outras pessoas, e as diversas providências tomadas por ele para remediar
a situação. A definição de doença (illness) não inclui somente a experiência pessoal
do problema de saúde, mas também o significado que o indivíduo confere à mesma.
Por exemplo, uma pessoa que adoeceu repentinamente provavelmente perguntará
a si mesma: "Por que aconteceu isto comigo?" ou "O que eu fiz de errado para
merecer isto?" ou ainda, em determinadas sociedades: "Será que alguém provocou
minha doença?" Tanto o significado conferido aos sintomas quanto a resposta
ema.cional aos mesmos são influenciados pelo background-do paciente e sua .
personalidade, b-em como pelo -contexto culfural, sÕciãl e econômico em que -
aparecem. (9) Em outras palavra�a-mesma enfermidade (disease) (como a
tuberculose) ou o mesmo sintoma (dor) podem ser interpretados de maneiras

104 / Cecil G. Helman


completamente diferentes por dois pacientes provenientes de culturas e contextos
distintos. Estas diferen as irão influenciar também seu comportamento subseqüen-
-
te e os tipos de tratamento _procqrados or eles.
-- - A perspectiva do paciente sobre os problemas de saúde é, gg_ralmente,_parte
de um modelo conceituai muito mais àmplo, utilizado para explicar infortúnios em
geral; neste modelo, a doença (illness) representa apenas uma forma específica ae
adversidade. Por exemplo, em muitas sociedades, todas as formas de infortúnio são
atribuídas a um determinado con·unto de causas· febre alta, perda de safra, roubo
de propriedade, desabamento de telhado, todos podem ser atribuídos a bruxarias
ou a punição divina por alguma transgressão moral. Neste último caso, o evento
pode provocar também sensações de vergonha ou culpa, exigindo certo tipo de
tratamento - preces ou penitências. A_doença_ {il/nessJ, portanto, assiIILcomo_
outra adversidade qualquer, é, normalmente, parte integr9-aj_e da� dimensões
psicológica, moral e social de uma cultura em particular. E um conceito mais
bran ente -embora mais difuso -do ue o de enfermidade (disease) e deve ser
considerado para a compreensão da maneira como_as_Qessoas interpretam seus
problemas de saúde e respondem g.QS mesmos.

"Adoecer"

As definições de "saúde" e "do_ençL\Lariam entreJndiYJduns grupos_culturais


e_cla_sses s_pcigis__,_ Na maioria dos casos, a_saúde significa mais do que apenas a
ausência de sintomas desagradáveis. A Organização Mundial de Saúde (1O) a define
como "um estadQ_de completo_b_e m-estar físico mental e social, -e não simplesmen­
te a ausência de doença ou enfermidade." Em grande parte das sociedades__não­
industrializadªs a saúde é conceituadas como o equilíbrio no relacionamento do
hoçnem c.om o homem, com 9 natureza e com o mundo sobrenatural. Um distúrbio
em qualquer uma dessas relações pode ser manifestado através de sintomas físicos
ou emocionais. Nas comunidades ocidentais, as definições de saúde tendem_a ser
menos abran entes mas incluem também as ectos físicos J P...?icológicos e
comportamentais. Variam,_j: �mbém, entre as classes s.o_cjais. Fox (9) cita, por
exemplo, um estudo realizado em "Regionville" - cidade ao Norte do Estado de
Nova Iorque -segundo o qual, membros da classe socioeconômica mais elevada
viam uma dor nas costas persistente como um "sintoma anormal" que exigia
atendimento médico, enquanto que a população da classe mais baixa considerava
a mesma dor como "parte inevitável e inócua da vida, e, por isso, inadequada para
uma consulta médica". De forma semelhante, num estudo de Blaxter e Paterson
(11) em Aberdeen, as mães da classe operária não consideravam seus filhos
doentes, nem mesmo se eles apresentassem sintomas _anormais, l
conquanto
continuassem caminhando e brincando normalmente. Esta t.efinição funcional de
saúde, comum em QOQula ões gobre�,�grovavelmente b9sea_Q� na necessidade
(ecQpômica) de continuar trabalhando, sejam quais forem seus sentimentos, e nas
poucas e� ectativas com relação_a__assisí.êocia_à_sa_ úde� As definições leigas de saúde

Cultura, Saúde e Doença / 105


-- -- -

podem freqüentemente diferir das definições médicas, como descreverei adiante..


Em nível individual, o processo de autodefinição como doente pode ser
baseado nas percepções de cada um, nas percepções de outros, ou em ambas.
D�finir-se como doente implica, normalmente, uma série ge experiências subjeti-
vas, a saber:
--1. Percepção de mudanças na aparência corporal-perda de peso, mudanças
na cor da pele, queçia de cabelo.
2. Mudanças nas funções orgânicas regulares-freqüência urinária, menstru-
ação abundante, ritmo cardíaco irregular.
3. Emissões orgânicas incomuns -sangue na urina, no escarro ou nas fezes.
4. Mudanças no funcionamento- de um membro -paralisia, falta de coorde-
nação motora ou tremor.
5. Mudanças nos cinco sentido -surdez, cegueira, perda das sensações de
cheiro ou gosto.
6. Sintomas físicos desagradáveis - dor de cabeça, dor abdominal, febre ou
calafrio.
7. Estados emocionais exagerados ou incomuns-- ansiedade, depressão,
pesadelõs ou medos exagerados.
8. Mudanças de comportamento em relaç&o a outras pess_oas - problemas no
casamento ou no trabalho.
Vários estudos demonstraram que a maior parte das pessoas experimenta
algumas dessas mudanças anormais em suas vidas diárias, embora, geralmente, de
forma branda. Num estudo de Dunnel e Cartwright (12) mencionado anteriormen­
te, 91% de uma amostra de adultos haviam experimentado um ou mais sintomas
anormais durante as duas semanas anteriores à pesquisa (embora apenas 16%
tenha consultado um médico nesse período). O fato de um indivíduo apresentar um
ou mais sintomas anormais pode, ortanto, não ser suficiente para que ele seja
considerado doente. Por exemplo: em um estudÕ de Apple sobre americanos de
classe média, sintomas anormais eram considerados sinal de doença somente se
interferissem nas atividades diárias normais dos indivíduos, e se fossem recentes e
"ambíguos" - isto é, difíceis de diagnosticar para um leigo.
Outras essoas adem considerar alguém doente - mesmo na ausência de
��Qg_riências subjetivas-ªnormais - através de observações como: "Você está
pálido hoje, deve estar doente" ou "Você vem se comportando de maneira muito
estranha ultimamente". No caso de mudanças no comportamento, determinada
conduta pode ser consideradà ou não como doença, conforme o contexto cultural.
Em um estudo de Guttmacher e Elinson (14), foi realizada uma pesquisa em
diferentes grupos étnicos americanos da Cidade de Nova Iorque sobre o significado
de determinados tipos de comportamento desviante (travestismo, homossexualismo
ou participação em brigas) -isto é, se estes eram evidências de doença ou não.
No grupo porto-riquenho, a descrição destes comportamentos como doença foi
menos freqüente do que nos outros grupos - irlandês, italiano, judeu e negro. Na
maioria dele_s., _entretanto, as pessoas são definidas_como doentes se houver
concordância entre suas _rQQI!ªs percepçõ�s de mal-estar e as percepçõ� das

106 / Ceei/ G. Helman



} •

pes oas ao seu redor. Neste sentido, adoecer é um recesso socjaLque envolve
outras essoas, além do_Qaciente. A cooperação dos outros é necessária para que
a pessoa adote os direitos e os benefícios d_Q__papel de d_gente - ou seja, do papel
socialmente aceito de "pessoa doente". As pessoas definidas como doentes são
aliviadas_d.e_s_uas_o_b...rigações com respeito aos grupos sociais aos quais pertencem
- família, amigos, colegas de trabalho ou grupos religiosos. Ao-mesmo tempo,
e�tes grupos normalment� sentem-se obrigados a cuidar _dQs_companheiros
doentes. Portanto, o papel de doente proporciona, segundo ressalta Fox (9), "um
canal semilegítimo de isolamento das responsabilidades de adulto e uma base para
a elegibilidade do cuidado por parte de outros." Na maior parte dos casos, a
condição de doente é mais respeitada se revalidada por um médico ou por outro
I profissional da saúde. Em geral, este cuidado ocorre dentro da alternativa informal
de atenção à saúde, especialmente na família, onde então os sintomas do paciente
' . são discutidos e avaliados para a posterior decisão sobre a existência ou não de
doença e, se for o caso, como ele deve ser tratado.
O processo de "adoecer" envolve, portanto, experiências subjetivas de
mudanças físicas ou emocionais e - com exceção dos indivíduos completamente
isolados - a confirmação dessas mudanças por parte de outras pessoas. Para que
haja esta confirmação, deve haver um consenso entre todos os envolvidos sobre
o que constitui um estado sadio e um sinal ou sintoma anormal. Deve haver também
uma conduta padronizada através da qual uma pessoa doente possa chamar a
atenção sobre essas mudanças anormais para que receba cuidados e apoio.
Segundo Lewis (15), "cada sociedade ossui conven�ões sobre a maneira como as
pessoas devem comportar-se_quando estão doentes... na �ria dôs casos, existe
uma interação entre as respostas voluntárias e involuntárias na manifestação da
doença. O paciente possui algum controle sobre a maneira através da qual ele
demonstra sua doença (illness) e sua atitude em relação à mesma." Tanto a
apresentação da doença (illness) quanto a reação dos outros à mesma são, em
grande parte, determinadas por fatores socioculturais. Cada cultura ossui sua
liT)gu_9gemde sofrimento própria, que faz a ligação entre as experiências subjetivas
de mal-estar e o seu reconhecimento social. Os fatores culturais determinam -quais
os sinais ou sintomas são percebidos como anormais; eles também ajudam a dar
forma às mudanças físicas e emocionais difusas, colocando-as dentro de um padrão
identificável tanto para a vítima quanto para as pessoas que a cercam. O padrão
resultante dos sintomas e sinais pode ser denominado de "entidade doença
(illness)", e representa o primeiro est�gio do adoecimento.

o modelo explicativo
. Kleinman (16), da Harvard University, propôs um método útil de considerar
o processo através do quál a doença (illness) é padronizada, interpretada e tratada,
denominado por ele de modelo explicativo {ME). O modelo é definido como "o
conjunto das idéias de todos os envolvidos no processo clínico sobre um episódio
,._

Cultura, Saúde e Doença / 107


de doença e seu tratamento. " Os MEs são sustentados pelos pacientes e pelos
médicos e "oferecem ex lica ões sobre a doen a e o tratamení-º----para orientar as

l
escolhas entre as teraJ:>ias e os terapeutas disponíveis, assim como_para elaborar
os significados pessoal e social da experiência da doença..- "Especificamente os MEs
ex licam cinco aspectos das doenças (illness):
1. A etiologia a con ição.
2. A duração e as características do início dos sintomas.
3. Os processos fisiopatológicos .envolvidos.
14. A história natural e a severidade da doença.
( 5. Os tratamentos indicados para a condição.
Estes modelos são construídos como resposta a um episódio particular de
doença (illness); não são idênticos às crenças generalizadas sobre as doenças
(illness) sustentadas pela sociedade. De acordo com Kleinman, os MEs leigQs_
tendem a ser idiossincrásic.9�, mutáveis, e fortemente influenciado� p_ela 12ers9na­
lidade e J:>Or fatores culturais. São em_parte, conscientes, mas também inconscien­
tes, e caracterizados por "imprecisão, multiplicidade de significados, mudanças
freqüentes e falta de exatidão nos limitese ntre as icléias e a experiência "-:--PõrõUfro
la o, os mo e os explicativos os mé icos tam ém são e a orados para tratar de
� isódio em articular mas são baseados principalmente "na seqüência causal
--.exclusiY..a..da.lQgica científica". Portanto, os MEs são utiliza os pe os indivíduos para
explicar, organizar e manejar episódios particulares de mal-estar. As consultas
médicas são, na verdade, as transações entre os MEs lei o e médico de uma doença
específica. Contudo, esses modelos só podem ser compreendidos pela análise do
contexto específico em que são empregados, uma vez que este exerce uma
influência importante sobre os mesmos. O contexto de um modelo ex licativo pode
incluir a organização social e econômica e a ideologia dominante (Qu religião) da
sociedade onde o indi'{íduo adoeceu e consultou. Por exemplo, a avaliação que as
pessoas doentes fazem da gravidade de uma doença (illness) (e a maneira com esta
afeta sua vida) pode depender não apenas do modo como ele explica a origem da
doença (illness), mas também de sua possibilidade de falhar o trabalho, suas
condições para arcar com o seguro de saúde particular, e se o governo lhe
proporcionará tratamento médico gratuito e pagamento por incapacidade enquan­
to ele estiver impossibilitado de trabalhar. O contexto social e econômico também
irá influ�nciar o tipo de tra1amento que eles podem pagar, e se buscará principal­
mente a alternativa informal, p.Qp!Jlar oµ_p_rofissional.
As Jnaneiras com que os MEs leigos e médicos interagem na consulta médica
são influenciadas não só pelo contexto físico em que ocorrem (ala hospitalar ou
consultório médico) (17), mas também pela classe social e o gênero das duas partes
envolvidas. O poder atribuído aos médicos em virtude_ae seu bacJigroUna_ e_s-=u=ª-
- formação profissional pode dar-lhes o direito de moldar o ME do paciente de modo
que se aâapte ao modelo médico das enfermidades (diseáses) ao invés de permitir
ue o pacien e expresse sua própria perspectiva dá doença (illness) emergente.
Outra maneira de considerar as explicações leigas dos problemas de saúde é
examinar os tipos de pergunta feitas pelas pessoas quando elas percebem que estão

108 / Ceei/ G. Helman


doentes (18), e como elas elaboram as respostas de acordo com a estória ou a
narrativa de sua doença. As perguntas são:
1. O que aconteceu? Esta indagação implica na organização dos sintomas e
sinais dentro de um padrão identificável, atribuindo-lhes um nome ou identidade.
2. Por que isto aconteceu? Isto explica a etiologia da doença.
3. Por que isto aconteceu comigo? Esta pergunta tenta relacionar a doença
aos aspectos do paciente - comportamento, alimentação, estrutura corporal,
personalidade ou hereditariedade.
4. Por que agora? Diz respeito à duração da doença e às características de seu
início - repentino ou gradual.
5. O que poderia me acontecer se eu não tivesse tomado nenhuma
providência? Aqui, são considerados o curso, resultado, prognóstico e riscos
prováveis.
6. Quais são os prováveis efeitos sobre as outras pessoas (família, amigos,
superiores no trabalho, colegas de trabalho) se nenhuma providência for
tomada? Esta pergunta inclui perda de renda ou de emprego e tensão nas relações
familiares.
7. O que eu devo fazer - a quem devo recorrer para pedir auxílio? Dentre
as estratégias para o tratamento da doença estão: automedicação, consulta a
amigos ou familiares, consulta ao médico.
Por exemplo, um paciente com um resfriado poderá responder essas pergun­
tas assim: "Peguei um resfriado. Saí na rua num dia chuvoso e frio logo depois de
um banho quente; já estava abatido. Se eu deixar, o resfriado pode baixar para o
peito e me deixar mais doente. Aí então vou ter que ficar em casa por um bom
tempo, e perder muito dinheiro. É melhor eu ir ao médico e tomar algum remédio
para isso." Antes de que estas perguntas sejam feitas (ou respondidas) o paciente
deve perceber seus sintomas ou sinais-dores musculares, calafrio, coriza - como
anormais, e então agrupá-los dentro do padrão réconhecido de resfriado. Isto
implica na crença igualmente difundida na comunidade do paciente sobre o que seja
um resfriado e como ele pode ser identificado, embora o ME de um resfriado em
particular provavelmente tenha seus elementos pessoais e idiossincrásicos. Qgando
a maioria das pessoas em uma cultura ou comunidade concorda sobre um padrão
de sintomas e sinais -e sua origem, significado e tratamento - este se transforma
numa "entidade doen�Ollness)� ou_doE;.nça p_opular, com uma identidade
recorrente. A definição desta identidade é menos precisa_do que_as_definiçõe_s_das
enfermidades (diseases) médicas; é influenciada principalmente, pelo contexto
sociocultural em

Doenças (illness) populares

Rubel (19) definiu as doenças (illness) populares como "síndromes das quais
os membros de determinado grupo dizem ser vítimas e para as quais sué!_ cultura
reconhece
- - uma etiologia, um diagnóstico, --- -preventivas e sistemas de cura."
medidas

Cultura, Saúde e Doença / 109


Os antropólogos têm descrito várias doenças (i 11nessJ populares em todo o mundo,
cada uma com específica configuração de sintomas, sinais e mudanças de
comportamento. Alguns exemplos são: o susto na América Latina, amok na
Malásia, windigo no Nordeste americano, narahatiye galb (mal-do-coração) no Irã,
koro na China, brain fag em algumas regiões da África, tabanka em Trinidad,
nervios na Costa Rica e em outras regiões da América Latina, vapid unmada no
Sri Lanka, crise de foie na França, high blood nos Estados Unidos e colds e chills
em grande parte do mundo que fala a língua inglesa. Cada uma delas é uma
"síndrome delimitada culturalmente", no sentido de que é um transtorno específico,
reconhecido principalmente pelos membros de uma cultura em particular. Segundo
Rubel, quando determinados "sintomas ocorrem regularmente numa população
específica, e seus membros respondem a estas manifestações de maneira seme­
· lhante", então trata-se de uma doença (illness) popular delimitada culturalmente.
As doenças (illness) populares são mais do qu� um_çonjunto de �int.9mas e
sinais físi_f9s. Ela�ossuem, também� vários significados simbQ.lico�_-moral social
ou psicológico - para suas vítimas. Em alguns casos, o sofrimento do indivíduo é
associado a mudanças no meio ambiente natural ou a efeitos produzidos por forças
sobrenaturais. Em outros casos, o quadro clínico da doença é uma forma de
expressar - através de um comportamento padronizado culturalmente - que a
vítima está envolvida em conflitos sociais com os amigos e a família.

Relato de caso: "Mal-do-coração" em Maragheh, Irã

Byron Good (20) descreveu um exemplo deste tipo de doença (iUness) popular
- narahatiye galb ou "mal-do-coração" - em Maragheh, Irã. E uma doença
(illness) complexa, manifestada geralmente por sintomas físicos - tais como
"tremor", "batidas descompassadas ou violentas" do coração - e sentimentos de
ansiedade ou infelicidade também associados ao coração ("Meu coração está
inquieto"). Esta doença (illness) é "um complexo que reúne sensações físicas de
anormalidade no ritmo cardíaco e sentimentos de ansiedade, tristeza ou raiva." O
ritmo cardíaco anormal é associado tanto a estados afetivos desagradáveis quanto
a experiências de estresse social.
É mais freqüente nas mulheres iranianas, e expressa alguns estados de tensão
e conflitos de suas vidas. O mal-do-coração ocorre freqüentemente após episódios
de briga ou conflito familiar, morte de um parente próximo, gravidez, parto,
conhecimento de infertilidade ou uso de pílula anticoncepcional (considerada uma
ameaça à fertilidade e à lactação). É, principalmente, uma doença (illness) popular
denominada pela cultura em que ocorre, que expressa uma grande variedade de
problemas físicos, psicológicos e sociais ao mesmo tempo; a denominação "mal­
do-coração" é "uma imagem que reúne o conjunto de símbolos, situações, motivos,
sentimentos e estresse arraigados ao ambiente estrutural em que vive o povo de
Maragheh." Contudo, a apresentação da doença se dá, basicamente, sob a forma
de sintomas físicos comuns associados ao coração.

11 O / Ceei! G. Helman
---��-- -----=-�===--=-=====�

Uma característica de muitas doenças (illness) populares é a somatização (ver


Capítulo 10), definida por Kleinman (21) como a "substituição da preocupação
somática_por afeto disfó rico sob a forma de queixas de sintomas físicos ou até_
doenç_a (illness)." Ou seja, os estados emocionais desagradáveis (como depressão,
por exem lo) ou a experiência de estresses sociais são manifestados sob a fQrrn a
de sintomas físicos. No Taiwan, por exemplo, Kleinman descreve como a
depressão é normalmente apresentada através de sintomas ou sinais físicos.
Naquela cultura, a doença mental é fortemente estigmatizada, bem como a
psicoterapia; por conseguinte, os estresse causados por conflitos familiares ou
dificuldades financeiras são freqüentemente manifestados através de sintomas
físicos. Embora estes sintomas não apareçam necessariamente de uma forma
padronizada, são reconhecidos com maior facilidade pelos curandeiros populares
chineses (mais familiarizados com esta forma de expressar problemas e conflitos
pessoais) do que por médicos ocidentais bem treinados.
As doenças (illness) populares podem ser "aprendidas", no sentido de que uma
criança que cresce numa cultura determinada aprende como r._espon9-er e expressar
os vários sintomas físicos e em9cionais, ou os estresses sociais, de uma forma
ç_ulturalmen�adronizada. As crianças vêem familiares e amigos sofrendo de
determinada condição e, pouco a pouco, vão aprendendo· a identificar seus
aspectos característicos em si mesmas e nos outros. Frankenberg (22) observa
como as experiências das essoas com relação a determinado tipo de problema_de
saúde também são determinadas por fatores culturais e sociais mais am los, tais
como a lV, os jornais e os livros deromances, como tambéf!!_Pelai deoiola
dominante e a_estrutura social da sociedade em que vivem.
Médicos e enfermeiros de qualquer cultura devem, portanto, atentar para as
doenças populares - como evoluem, são adquiridas e manifestadas - e sua
influência sobre o comportamento do paciente e o diagnóstico do problema de
saúde.

Metáforas das doenças

Ainda há muitas doenças (illness) populares nas zonas urbana e rural da


sociBdade industrial_ moderna, a maio.ria_delas_arraigada à tradição popular e
jnalterada _ lo modelo médico. Além disso, determinadas doenças graves e de risco
também se tomaram "doenças (illness) populares", embora pertençam a um tipo
particularmente importante (tais como o câncer, as doenças cardíacas e a AIDS).
Freqüentemente, estas condições estão associadas, na imaginação das pessoas, a
crenças tradicionais sobre a natureza moral da saúde, da doença (illness) e do
sofrimento humano. Estas doenças (especialmente qguelas difíceis de tratar ou
contr9lar) acabam por simbolizar grande parte das an�iedades mais comuns das
pessoas, como o medo, o colapso do ordenamento da sociedªde, de umê!Jnva�ão
9u de uma puni ão divina. Nas mentes de muitas essoas estas doen as são mais

Cultura, Saúde e Doença / 111


--�
do que uma simples condição
perigos ua viaa coti iana.
----clínica: -
elas se tomam metáforas para diversos

Susan Sontag (23) descreve como, historicamente, determinadas moléstias


graves - especialmente aquelas cujas origens não são compreendidas e cujo
tratamento não é muito bem-sucedido-tomaram-se metáforas para tudo que não
fosse natural, considerado social ou moralmente errado na sociedade.
Na Idade Média, as doenças epidêmicas -como a peste - eram metáforas
para desordem social e o colapso das ordens religiosa e moral. Nos aois últimos
séculos, a sífilis, a tuberculose e o câncer foram usadas como as mais novas versões
das "metáforas do mal". Já no século XX, o câncer, particularmente, passou a ser
referido (nos meios de comunicação, no discurso literário e popular) como uma
espécie de poder maligno caótico e irrestrito, exclusivo do mundo moderno,
composto de células "primitivas", "atávicas", "caóticas" e "energéticas", que se
comportam de forma "descontrolada", que sempre destroem a ordem do corpo (e
da sociedade). De acordo com Sontag, um dos resultados desse modelo moralista
do câncer são as idéias sustentadas por muitas de suas vítimas, para as quais a
. doença é freqüentemente experimentada como uma forma de possessão demoní­
aca - os tumores são "malignos" ou "benignos", como "forças".- e por isso
muitos pacientes, aterrorizados, dispõem-se a procurar curandeiros religiosos para
serem exorcizados. Também nos meios de comunicação, crimes, abuso de drogas,
greves, imigração e até discordâncias políticas são descritas como "um câncer",
uma força demoníaca que destrói, gradualmente, o tecido social.
Portanto, as metáforas dos problemas de saúde -particularmente no que se
refere a condiçÕ� g!aVeS COffiO O câncer � trazem consigo uma série de
associações simbólicas, que podem afetar profundamente a_ man_gira como as
vítimas 2ercebem a sua doença e o comportamento de outras pessoas com relação
às mesmas. Por exemplo, Peters-Golden (24) descreve como o estigma associado
ao câncer de mama pode levar pessoas a evitar a pessoa doente, privando a mesma
de seu apoio social. Em seu estudo sobre 100 mulheres com câncer de seio, 72%
afirmaram serem tratadas de forma diferente por outras pessoas após estas
conhecerem o diagnóstico; 52% sentiam-se evitadas ou "temidas; 14% sentiam-se
vítimas de compaixão, e apenas 3% afirmaram nunca terem sido tão bem tratadas.

Metáforas da AIDS

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS} é uma das moléstias mais


graves da nossa era. Segundo a Organização Mundial de Saúde (25), até 1987
foram relatados 91.433 casos em mais de 100 países. Além disso, milhões de
pessoas em todo o mundo são, atualmente, HIV soro-positivos. (26) Assim como
a peste, o câncer e a tuberculose, a AIDS transformou-se numa metáfora - Õu
m�lhor num con·unto de-metá.f.o_r__as- _a_p_ercep_ção_p_opular,_ou seja, num veículo
de manifesta ão de muitos medos e aDsiedades da vida moderna.

112 / Ceei/ G. Helman


Nos últimos anos, tem sido Qossível identific.an1masé.rie de iJJ1aggns recorren­
tes ou metáforas da AIDS, particularmente nas manchetes sensacionalistas da
imprensa.
Dentre elas, estão:
1. A AIDS como uma praga (algumas vezes denominada até de "praga gay"
(27))-imagem que evoca a''pestilência" ou praga medieval citada anteriorm..ente,
ou seja, a imagem de uma força destruidora, invisível e avassaladora, que traz
consigo o caos, a desordem e o colapso da ordem social, da vida em família e dos
relacionamentos interpessoais.
2. AAIDScomoumacontaminacão invisível-segundo esta visão, aparente­
mente baseada em modelos populares mais antigos de doenças infecciosas, a AIDS
é uma influência invisível transmitida praticamente por qualquer contato com a
pessoa infectada, seja ele com a parte externa do corpo, excrementos ou até o ar
que ela respira. O contágio pode ocorrer no trabalho, na escola, em casa ou até
na igreja. A exemplo das teorias medLeJLais_das_doenç..as_,_é_c._omose a vítimaB_stive.s_s_e_
envolvida Q._Or um "miasma" iQfeccioso ou uma 11uvem de "ar venenQs.__o__:,,_que_
transmitisse a doen a a uem se a roximasse. Nesta imagem está implícita a idéia
de que as condutas sexuais das vítimas de AIDS podem também "contagiar" aqueles
que as cercam.
3. A AIDS como uma uni ão moral- segundo esta visão, as vítimas estão
divididas, geralmente, em dois grupos: os "inocentes" (contaminados por transfu­
sões de sangue - crianças e hemofílicos -e os cônjuges de indivíduos bissexuais
ou de praticantes de sexo extraconjugal) e os "culpados" (homens homossexuais,
bissexuais, indivíduos promíscuos, prostitutas e usuários de drogas intravenosas).
(28)A visão daAIDS como um "julgamento", "punição divina" ou "Nêmesis"* para
um estilo de vida desviante - assim como outras formas de "culpar a vítima" (ver
Capítulo 4) - ainda predomina nas coberturas jornalísticas sobre a moléstia.
4. A AIDS como um invasor - imagem que_normalmente inclui_questões
como a d� xenqfqbia e da-;, invasão de estrangeiros"' uma vez que envolve, com
freqüência, preconceitos contra estrangeiros e imigrantes-especialmente africa­
nos, haitianos e outros-conjugados ao medo de uma invasão oculta de "estranhos
portadores de AIDS".
5. A AIDS como uma guerra - uma visão relacionada à anterior, em que a
doença é vista como uma guerra empreendida pelas condutas "imorais", promiscui­
dade, influências estrangeiras e minorias estigmatizadas (gays, prostitutas, imigran­
tes e usuários de drogas) na sociedade convencional. Aqui, as vítimas heterossexuais
da doença são, em alguns casos, descritas como inocentes civis casualmente
atingidos num fogo cruzado durante uma guerra. (29)
6. A AIDS como uma força ou entidade rimitiva ou ré-sonaL-_vis.ão_
semelhante a o cancer mencionada acima, caracterizada por imagens de hedonismo
infantil e sexualidade irrefreada e anticonvencional.

• Deusa da mitologia grega que presidia a ordem moral das coisas, fiscalizando e punindo qualquer
violação do equilíbrio natural. (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença/ 113


Estas metáforas, associadas intimamente à palavra AIDS nos meios de
comunicação e no discurso popular,significam que não é apenas mais uma doença
física grave, mas também uma das principais doenças (illness) populares de nossa
época.
Além disso, as metáforas mencionadas têm sido utilizadas, freqüentemente,
com propósitos políticos,especialmente para estigmatizar ainda mais determina­
dos grupos na sociedade - homossexuais,imigrantes e usuários de drogas. No
entanto,da perspectiva da Antropologia médica,estas metáforas são perigosas por
muitas razões, especialmente por impedir qualquer avaliação racionalilos riscos da
doença, como também de sua identificação, controle, prevenção e tratamento.
Watney (30) observa como o "pânico moral" _g o pre�onceito contidos na maior
parte dos comentários sobre a AIDS veiculados pelos meios de comunicação
dificultam muito qualquer análise radonal,uma vezque os preconceitos_:..s_ão_o_s_
determinantes principais do rumo das discussões sobre o vírus". Cominos et ai. (31)
relatam também que a única forma de prevenir a transmissão de indivíduo para
indivíduo é a educação que, por sua vez, "só produzirá bons resultados se
fundamentada no entendimento profundo dos conhecimentos, comportamentos
e práticas predominantes relacionadas à infecção por HIV nas diversas sociedades
e subgrupos". Contudo,tal pesquisa sobre a transmissão da AIDS não será possível
se os estigmas e as metáforas associadas a ela impedirem as pessoas de buscarem
um diagnóstico e um tratamento.
Outro perigo das metáforas da AIDS reside no fato de ue a visão de uniçªo
moral sustentadª-_pelos meios de comunicação,além_.d a ênfase exagerada sobre as
subculturas �stigmatizadas - gays ou µ�uários de drogas intravenosas -_podem
impedir que os_ pacientes aidéticos recebam o tratamento médico e o apoio
humanitário que merecem. Cassens (27), por exemplo,descreveu as graves
conseqüências sociais e psicológicas sofridas por homens gays diagnosticados de
AIDS,dentre elas a rejeição da família e demais pessoas. Num período de estresse
psicológico importante,ainda têm de passar por o que denomino mais adiante
(Capítulo 11) de "morte social" - isolamento e privação de apoio social.
Segundo demonstra o exemplo da AIDS,determinadas enfermidades (disease)
médicas podem, sob determinadas circunstâncias, tomar a forma de doenças
(illness) populares, o que pode prejudicar seriamente o manejo e o controle das
mesmas.

Teorias leigas sobre a causalidade das doenças

Como foi observado acima, as teorias leigas sobre as doenças (illness) fazem
parte de concepções mais abrangentes sobre a origem dos infortúnios em geral.
Além disso, são baseadas em crenças relacionadas à estrutura, funcionamento e
mau funcionamento do corpo. Ainda que fundamentados em premissas cientifica­
mente incorretas, os modelos leigos normalmente possuem consistência e lógica
internas,o que ajuda a vítima a encontrar sentido e motivo para o que lhe aconteceu.

114 / Cecil G. Helman


l
) Na maioria das culturas, as teorias leigas fazem parte de um todo complexo de
\ heranças populares, freqüentemente influenciado por conceitos emprestados dos
, meios de comunicação e do modelo médico.
Em geral, as teorias leigas situam a etiologia dos problemas de saúde em um
dos universos abaixo:
1. No paciente individual
2. No mundo natural
3. No mundo social
4. No mundo sobrenatural
(ver Figura 5.1)
Em alguns casos a doença (illness) é atribuída a uma combinação de causas
ou à interação entre os universos citados.
Etiologias sociais e .sobrenaturais são, freqüentemente, características de
algumas comunidades do mundo não-industrializado, enquanto que as explicações
centradas no pacient� ou no mundo naturãI são mais comuns no mundo industri­
alizado ocidental - embora esta divisão não seja absoluta. Chrisman (32), por
exemplo, descreveu oito gnJpos de etiologias leigas comJ.ms entre adentes nos
Estado Unidos, a maior parte_centr.adas no_paciente.

O mundo sobrenatural

O mundo social

O mundo natural

O paciente

Figura 5.1

São elas:

1. Debilitação
2. Degeneração
3. Invasão
4. Desequilíbrio
5. Estresse
6. Causas mecânicas

Cultura, Saúde e Doença / 115


r

7. Irritantes ambientais
· '1 8. Predisposição hereditária
Estas e outras etiologias leigas serão discutidas mais detalhadamente a seguir.

--p O paciente
As teorias leigas que situam a origem do problema de saúde no indivíduo tratam
principalmente dos problemas de mau funcionamento do org�nismo'-ª1gumas
v�zes re aciona os ª- mudanças de alimentaçã_o ou com ortamenJQ.:_Nestes casos,
a responsabilidade da doença (illness) recai principalmente (embora não total­
mente) sobre o paciente (01). Esta crença é comum em es ecial no_mundo
ocidental, onde é freqüentemente estimulada por programas de educação para a
saúde do governo, e os problemas de saúde são atribuídos cada vez mais à
"negligência" com relação à alimentação, vestuário, higiene, estilo de vida,
relacionamentos, exercício físico e aos vícios - fumo e álcool. O problema de
saúde, portanto, é umg.�vidência desta negligência e a vítima deve sentir-se culpada
por tê-la provocado: Isto se aplica sobremaneira a condiçõe�estigmatizadas tais
como obesidade, alcoolismo doen as sexualmente transmissíveis, e de certa forma
à AIDS, como foicomentado anteriormente. Há ainda outras condições comuns
associadas ao comportamento incorreto: no Reino Unido, gripes e resfriados
podem ser causados por alguma ação "anormal" - por exemplo, "sair à rua com
febre", "sentar perto de uma corrente de ar depois de um banho quente" ou "andar
descalço no chão frio". Uma alimentação errada também pode causar pro_blemas
de saúde. Por exemplo, como foi descrito no Capítulo 2, no Sudeste dos Estados
Unidos, o "baixo nível de sangue" e a "pressão baixa" são considerados como
resultantes da ingestão de alimentos muito ácidos ou adstringentes - limão,
vinagre, picles, azeitona e sauerkraut; por outro lado, o "alto nível de sangue"
resultaria da ingestão de alimentos muito ricos, principalmente a carne vermelha
(33). Em outro estudo (34), um quarto das mulheres entrevistadas acreditava que
a alimentação devia ser alterada durante a menstruação para evitar problemas de
saúde. Doces, por exemplo, contribuiriam para prolongar o fluxo menstrual; outros
alimentos causariam sua interrupção ,_ resultando em cólicas menstruais, esterilida­
de, enfartes ou "tuberculose aguda". As mulheres grávidas, aplicavam-se restrições
alimentares semelhantes. Outros exemplos de responsabilidade pessoal por proble­
mas de saúde são determinados danos traumáticos (também atribuídos à "negligên­
cia"), ou danos evidentemente auto-infligidos -tentativas de suicídios malsucedidas,
por exemplo.
O fato das pessoas perceberem ou não as doenças como conseqüência de
próprio comportamento depende de uma série de fatores. Pill e Stott (35), em seu
estudo sobre 41 mães da classe operária de Cardiff, País de Gales, constataram que
a_crença pessoal de que a saúde�é dete..r_mioada por _ ações pessoais (e não pela
"sorte", "acaso" ou "poderosas forças externas") estáva�correlacionada com vari­
áv�is socioeconômicas, tais corno_educação e osse de bem imóvel. _As pesso_as que

116 / Cecil G. Helman

-1
1
tinham maior controle econômico sobre suas vidas aceitavam melhor as respon­
sabilidades por problemas de saúd�_do_que aquelas que se consideravam impotentes
social e economicamente. No último grupo, a doença (illness) era considerada uma
decorrência da ação de forças externas, sobre as uais a vítima não tinha cõntr�le
algum e não sentia a men_9r resgonsabilidade .,
Há outros fàtores etiológicos relacionados ao corpo e alheios ao controle
co_nsciente da vítima. Dentre eles, estão incluídas idéias de vulnerabilidade pessoal_
- psicológica, física ou h�reditá�ia. Os fatores de personalidade incluem "o tipo de
pessoa que alguém é" e, em especial, se ele é excessivamente ansioso ou
preocupado. No estudo de Pill e Sott, isto é ilustrado por citações como a seguinte:
"Algumas coisas que se traz consigo, como os nervos, ou coisas parecidas, são
prejudiciais, de certa forma, pelo tipo de pessoa que você é. Como, por exemplo,
o meu caso: eu sou um pouco tenso". A vulnerabilidade física 1,;:é baseada em
conceitos leigos de resistência e fraqueza. Algumas pessoas do grupo de amostra
eram consideradas mais "resistentes" às doenças do que outras: "Acho que
determinadas pessoas possuem uma resistência do corpo maior do que outras. Não
sei, na realidade, por que -talvez tenha a ver com o grupo sangüíneo." (35) Esta
resistência podia ser aumentada através de hábitos adequados de alimentação e
vestuário, do uso de tônicos fortificantes, e assim por diante, mas, em geral, era
considerada hereditária e constitucional. "Algumas pessoas nasceram resistentes
a gripes e outras coisas." Da mesma forma, a fraqueza podia ser herdada ou
adquirida. No Reino Unido, determinadas fraquezas são consideradas "de família"
("toda nossa família tem fraqueza no peito"), mas os indivíduos contaminados num
ambiente de gripe podem também adquirir uma fraqueza permanente -ou uma
falha nas defesas - naquela parte do corpo ("fraqueza no peito"). Segundo
classificação de Chrisman (32), a debilitação - fra ueza do corQO resultante de
excesso de trabalho, desgaste mental doen a crônica ou um "ponto fraco" do
organismo -era uma etiologia leiga muito comum. Havia também a predisposi-
ão hereditária -· transmissão genética de uma doença {illness), qualidade ou
traço particular, inclusive "fraqueza". Além disso, o autor menciona também .a
degeneração de e.;;t_rutura e funcionamento de estrutura e funcionamento de
tecidos e órgãos do corpo - como o que ocorre no processocle eii.vel ecimento
- e a invasão ue., nos Estados Unidos, compreende as áreas "individual" e
"natural" da etiologia, e onde a doença (illness) é causada tanto por uma invasão
externa de um "germe" ou outro corpo estranho quanto pela disseminação interna
de um problema já existente -como, por exemplo, o câncer. Outras etiologias
individuais.comuns são: o dese uilíbriQ -percebido como um estado de falta de
equilíbrio, excesso ou deficiência, como a "deficiência vitamínica" ou "deficiência
de elementos no sangue" - e· as causa mecânicas, tais como o funcionamento
anormal de órgãos ou_sisíemas ("má circulação"), danos a determinadas partes do
corpo, "obstrução" de órgãos ou· artérias e "pressão interna" em órgãos ou
membros.
As explicações de problemas de saúde centradas no paciente são importantes,
pois determinam se os indivíduos arcam com a responsabilidade de sua saúde ou \
vêem a origem e cura das doenças como algo além de seu controle.

Cultura, Saúde e Doença / 117


1

'1
O mundo natural

O mundo natural inclui aspectos do meio ambiente natural, vivo e inanimado,


considerados causadores de ºroblemas de saúde. Om as�cto muito c.Qmum..e..o que
se re ere as condições climáticas, tais como os excessos de frio, calor, vento� chuva,
neve ou umicla e. NoReino Unido, por exemplo, as zonas de clima frio são
consideradas causadoras de gripes e resfriados, pela penetração do frio através da
pele; correntes de ar frio nas costas provocam "resfriamento dos rins"; chuva fria
na cabeça provoca "gripe na cabeça". No Marrocos, o calor excessivo, como numa
insolação, por exemplo, ao penetrar o organismo, pode dilatar os vasos sangüíneos
e causar sensação de cabeça cheia e latejante - "o sangue subiu para minha
cabeça". Assim como noReino Unido, o ar frio, o vento frio e a umidade são as
principais causas de gripes (berd) e resfriados (bruda). (36) Outras condições
climáticas são os acidentes na�rais tais como ciclones, furacões e tempestades
fortes.
Incluo também aqui as supostas influências da lua,_ do �q}_e_d.Qs_co.r.p_os
planetários sobre a saúde - aspecto comum das sociedades que praticam a
astrologia -embora os signos astrológicos também sejam vistos como uma espécie
de predisposição hereditária à saúde e à doença. Dentre outras etiologias naturais
estão os danos causados por mamíferos e aves e, pelo menos no mundo ocidental,
as infecções causadas por microorganismo. NoReino Unido, as febres infecciosas
são atribuídas à penetração do corpo por entidades vivas denominadas, conforme
o contexto, de "germes", "bichinhos" ou "vírus" - normalmente considerados
semelhantes a insetos (a tummy bug*). Em alguns casos, o câncer é definido como
uma invasão por uma "entidade" viva externa, que se reproduz e "consome" o
organismo por dentro. As infestações parasíticas - lombrigas ou_solitárias -
também fazem arte deste gru o, bem como os ferimentos em acidentes (também
oriundos do mundo natural). Na classificação de Chrisman, os irritantes ambientais
- alergênios, pólens, venenos, aditivos alimentares, fumaça, gases e outras formas
de poluição -foram mencionados como causas freqüentes de doenças (i l lness) nos
Estados Unidos.

O mundo social

Nas sociedades menores onde são freqi)entes os conflitos inte essoais é


muito comum que a responsabilidade pelos Qroblemas dE1_ saúde de_uma_p__ess"ºª­
recaia sobre outras. Ef!l algumas sociedades nª-o-industrializadas,_ os exemplos mais
freqüentes disso são feitiçarias, bruxarias e "mau-olhado". Nos três casos, as
doenças (i l lness) (e outras formas de infortúnio) são atribuídas a intenções maléficas
de terceiros, sejam conscientes ou inconscientes. Segundo as crenças sobre
bruxaria, particularmente comuns na África e no Caribe, determinadas pessoas

• Expressão que tem o valor em seu idioma, cuja tradução literal é "um bichinho barrigudinho". (N.T.)

118 / Ceei/ G. Helman


(mulheres em geral) possuem o poder místico de prejudicar outras. Segundo ressalta
Landy (37), este poder é, normalmente, intrínseco, herdado geneticamente ou pelo
pertencimento a um determinado grupo de parentesco. A bruxa é "diferente" das
outras pessoas em aparência ou em comportamento: muitas vezes são feias,
deficientes físicas e isoladas socialmente. Normalmente são desviantes da socieda­
de, e todos os aspectos negativos e temerários da cultura são projetados nelas. Seu
poder maléfico, contudo, é muitas vezes praticado inconscientemente; e nem todas
as bruxas são perceptivelmente "desviantes". Os antropólogos ressaltam _que as
acusações de bruxarias são mais freqüentes em momentos de mudanças e conflitos
sociais ou de incertezas; facções concorrentes numa mesma sociedade, par
exemplo, podem acusar-se mutuamente pela culpa de seus infortúnios, através da
prática de bruxaria. Nestas circunstâncias, a identidade da bruxa deve ser revelada
em ritual divinatório, e seu efeito negativo deve ser exorcizado. As crenças sobre
bruxaria foram comuns na Europa durante a Idade Média; na Grã-Bretanha, as
doenças (illness) eram freqüentemente atribuídas a um malefício de uma bruxa;
milhares de mulheres foram condenadas como bruxas nos séculos XVI e XVII. Este
sistema de crenças desapareceu quase que totalmente, embora traços de conflitos
interpessoais causadores de problemas de saúde ainda persistam, na linguagem:
"Ele partiu seu coração", "Ela lhe causou muito sofrimento" ou, ainda, nos
conceitos ·de psiquiatria moderna como, por exemplo, o de "mãe
esquizofrenogênica".
�ieitiç9rja, segundo Landy (37), é "o poder de manipular e alterar aconteci­
mentos naturais e sobrenaturais através do conhecimento adequado da ma ia e da
encenação do ritual"_; é diferente da bruxaria. Também é muito comum em
sociedades não-ocidentais. O feiticeiro exerce seu poder conscientemente, em
geral por inveja ou maldade. Provoca doenças utilizando determinadas encanta­
mentos, poções ou rituais. Num estudo (38) sobre as crenças relacionadas à saúde
entre negros americanos de baixo poder aquisitivo, os problemas de saúde foram,
em muitos casos, atribuídos a feitiçarias - conhecidas como "vudu", hoodoo
crossing up, fixing, encantamento ou bruxaria. A feitiçaria é praticada,
freqüentemente, no mundo social da pessoa - entre os amigos, familiares ou
vizinhos, e muitas vezes é baseada na inveja. Segundo observou uma informante,
"É só você colocar uma roupinha bonitinha ou pouco discreta e os outros já ficam
com inveja". A filha de outro informante havia sido"assassinada pela feitiçaria" dos
parentes do seu marido, que" tinha ciúmes de seu rosto bonito, do marido atencioso
e da bela casa em que morava". Em outros casos, a feitiçaria era utilizada para
controlar o comportamento de outras pessoas, como no exemplo da mulher que
usava encantamentos para evitar que o marido a deixasse. Dentre as doenças
atribuídas à feitiçaria, estavam vários distúrbios gastrintestinais, além de mudanças
no estado geral do indivíduo, tal como anorexia ou perda de peso. Crenças desse
tipo ocorrem geralmente em grupos cujas vidas são marcadas pela pobreza,
insegurança, perigos, apreensão e sentimentos de inadequação e impotência.
Há relatos de mau-olhado como etiologia de doenças na Europa, Oriente
Médio e África do Norte. Na Itália, é denominado de mal occhia; nas culturas

Cultura, Saúde e Doença / 119


hispânicas, mal de ojo;.nas culturas árabes, gyn; em hebraico ayin ha-ra e casm­
e sur no Irã. É conhecido também por "olho-grande", "olho-gordo" ou, simples­
mente, "olho". De acordo com Spooner(39), faz parte da cultura de todas as
comunidades do Oriente Médio - islâmicas, judaica, cristãs ou zoroastrianas. O
autor relaciona a� princi ais características do mau-olhado "ao medo da inve·�
contida no olho do observador;" e observa que (... ) "s\la i_nfluência é evitada ou
neutralizada atr�\Vés de artifícios que_distraiam sua aten ão e mágicas em áticas.
A inveja pode matar pelo olhar." O mau-olhado pode causar vários tipos de
problemas de saúde. O portador do mau-olhado geralmente prejudica os outros
sem a intenção de fazê-lo; e muitas vezes ignora seus poderes, e é incapaz de
controlá-los. Em seu estudo realizado no Iêmen, Underwood e Underwood (40)
ressaltam que essa pessoa "normalmente é um estranho ou um membro da
comunidade cujas atividades sociais, aparência, atitudes ou comportamento são, de
alguma forma, pouco ortodoxos ou diferentes. Principalmente, tem o hábito de
"oihar fixamente" ao invés de falar. Nesse tipo de sociedade, um turista ou um
profissional da saúde vindo do exterior podem ser vistos como fontes de doenças
(illness), por melhores que sejam suas intenções - e, especialmente, se forem
flagrados "olhando fixamente" para uma criança e elogiando sua aparência
imediatamente antes de ela adoecer.
A etiologia social das doenças inclui, também, danos físicos - infligidos p_or
terceiros - envenenamentos ou ferimentos de batalha. No entanto, em muitas
sociedades não-industrializadas as pessoas podem causar doenças (illness) através
de meios mágicos - magia, feitiçaria ou mau-olhado. Na sociedade ocidental
moderna, as noções leigas de estresse (ver Capítulo 11) também associam a origem
dQs proQlemas de saúde a terceiros. Sggundo ?_ ste modelo, as doenças (illness)
_ m.filbo_s.,,_familia,_amigos,
podem ser atribuídas a conflitos conjugais ou pLoblemas co_
empregador�s ou colegas de trabalho. Por exemplo: "Geralmente tenho enxaque­
ca se brigo com minha família", ou "Adoeço sempre que fico estressado em função
de meu chefe". As infecções tambél_!l podem ser..-ª_tribujdas a outras pessoas: �Ele_
me assou uma ripe" ou "Peguei um vírus dele". Além disso, pode-se ainda fazer
uma analogia entre o excesso de processos judiciais - especialmente nos Estados
Unidos - e as acusações de bruxaria, pois ambos retiram a responsabilidade do
indivíduo e as depositam nas "intenções maléficas" ou no descuido de terceiros.
Contucjo, o costume de responsabilizar outros pela doença de alguém é mais
comum em sociedades menores e pré-industrializadas, menos - COQlUm em socieda-
des urbanas ocidentais.

O mundo sobrenatural

Aqui, a doença (illness) é atribuída à ação direta de entidades sobrenaturais­


deuses esR_íritos ou antasmas ancestrais. No esthldo sobre negros americanos de
baixa renda citados anteriormente, a doença e-f.a ge.ralmente conslde..rada...um

120 / Ceei/ G. Helman


."alerta" de Deus para determinado lªp�o_de comportamento, tal como_a n.eglig_ên­
cia na fregüência à Igreja, nas pre_çg
_ s ou...rios-ªgradecimentos a Deu�pela�bêJlç-ªos
diárias. Seria um "chamado", punição divina devido à conduta pecaminosa.
"Nestas condições, nenhum remédio caseiro ou médico seriam· úteis para tratar a
doença. A cura envolvia o reconhecimento do pecado, o remorso por tê-lo
cometido e o juramento de melhora no comportamento." Neste caso, conforme
Snow: "Preces e arrependimento, não penicilina, curam o pecado" - "Prayer and
repentance, not penicillin, cure sin" (38) Há relatos de condutas semelhantes -
associação de problemas de saúde a reprovações divinas - entre americanos de
suburbanos de classe média.
Em outras sociedades, as doenças (illness) são atribuídas a "espíritos capriçho­
sos e maléficos". Estes foram descritos por Lewis (41( em algumas comunidades
africanas. Nelas, "espíritos portadores de doenças" -:._q_tacam inesperag_amente,
causando vários sintomas em suas vítimas. f\. invasão não-é relacionada_ao
comportamento do indivíduo; ele, portanto, não é considerad..Q_resQonsáv�por
seus sintomas, sendo pass_ível da solidariedade de outras_pessoas. Assim como os
"germes" e os "vírus" do mundo ocidental, os espíritos patogênicos revelam sua
identidade através de sintomas específicos; e só podem , portanto, ser tratados pela
sua expulsão do corpo do doente. O jinn ouginn, forma semelhante de possessão
espiritual, é comum no mundo islâmico. Na descrição dos Underwoods (40), os jinn
são espíritos onipresentes e caprichosos, semi-humanos, e não sobrenaturais,
causadores de problemas de saúde. Lewis (41) descreve outra forma de "possessão
espiritual" que ocorre ·quando os indivíduos são invadidos e "adoecidos" por
espíritos de ancestrais seus, os quais haviam ofendido no passado. Isto acontece
quando a vítima é culpada por comportamento imoral, blasfemo ou anti-social. O
diagnóstico é realizado numa sessão espírita divinatória, na qual a doença é vista
como punição para estas transgressões, e os valores morais da sociedade são
reafirmados. As ex lica õe�obrenaturals_de__puniç.ã.o__divina ou possessão espiri­
tual ara as doen as (1/lnessLsão_r.ar.as n.o_Qcidente__i ndusírializado.. O equivalente
ocidental seria a atribuição dos problemas de saúde ao "azar", ao "destino" às
"estrelas" ou à "vontade de Deus".
Na maioria dos casos, as teorias leigas sobre a etiologia das do�n as illness)
(assim como as explicações médicas) são multicausais, ou seja, admitem a ação
conjunta de diversas causas. Isto significa ue as causas individuais naturais, sociais
eso renaturais não são únicas e isoladas,ma�geialmente relacionadas_entr.e_sinum
determinado caso. A falta de cuidado ou comportamento imoral, por exemplo,
podem predispor a pessoa a uma doença natural, fúria divina ou possessão
espiritual; um estilo de vida ostentoso pode atrair feitiços ou mau-olhado. Em
qualquer caso de doença (illness), os modelos explicativos leigos variam segundo
a maneira como explicam sua etiologia. Em um estudo de Blaxter (42) sobre
mulheres da classe operária de Aberdeen, por exemplo, as explicações para
determinadas condições comuns variam muito. Das 30 mulheres entrevistadas, oito
atribuíam a "bronquite" a fatores ambientais; duas, a determinados hábitos; quatro,
à hereditariedade; três, à "suscetibilidade"; dez, a sintomas secundários de outras

Cultura, Saúde e Doença/ 121


doenças; e três, à gravidez ou parto. Enquanto estas são vistas como categorias
discretas, no estudo de Blaxter, grande parte dos modelos explicativos é multicausal
- compostos de elementos de diversos tipos de etiologia envolvidos em determi­
nado episódio de doença.

Classificação das etiologias elas doenças

Foster e Andersen (43) propõem uma forma altemati\l_a de classificação dqs


etiologias leigas das doenças (illness), especialmente nas sociedades não-o_cide0=
tais. Eles estabelecem uma diferença entre os sistemas persQn_alis_ta eJJaturg}i�a.
No primeiro, a doença (i llness) é causada pela intervenção ativa e :gro osital de um
agente, como, por exemplo, um ser sobrenatural (um deus), um ser não-humano
(fantasma, espírito ancestral, espíritos malévolos),-QU um-ser humano (bruxo ou
feiticeiro). Esta .categoria inclui também os conceitos modernos de ·�germes",
principalmente daqueles causadores de febres. Nos sistemas naturalistas, a doença
é �xplicada em termos impessqais e si�êmico§; pode ser causadª_por fo�as ou
condições naturais, tais como frio vento ou umidade ou aiQd�lo_desequilíbr..io
entre o indivíduo e o meio ambiente social. O conceito de desequilíbrio abrange
também outros sistemas de explicação das doenças, como o sistema humoral ou
quente-frio na América Latina, a Medicina Ayurvédica na Índia, e o sistema yin­
yang da Medicina chinesa tradicional. Gripes e resfriados atribuídos ao clima frio
também fazem parte desse grupo.
Young (44) classificou os sistemas ·de crença sobre os problemas de �aúde
como_externos e internos,; O primeiro é centrado principalment� na etiologia da.
doença (illness), cuja origem é situada fora do corpo <iª-Pessoa doente, mais
precisamente, no mundo social. Portanto, ao tentar identificar uma causa para a
doença (illness) de um indivíduo, há que se examinar detalhadamente as circuns­
tâncias e os acontecimentos sociais de sua vida anteriores à doença -por exemplo,
localizar a causa de uma doença a partir de um sentimento de má-vontade entre
duas pessoas, que evolui para um ressentimento, e então para uma ação patogênica
(bruxaria ou feitiçaria). Esta, por fim, evolui para a doença (illness) propriamente
dita. Muitos modelos leigos de etiologia das doenças (illness) em diversas partes do
mundo (descritos neste capítulo) podem ser classificados como do tipo externo. Por
outro lado, o sistema interno concentra menos nas_explica ões etioló icas e mais
no que ocorre (e no que se desenvolve) dentro do cargo do indivíduo -enfatizando
os processos fisiológicos e patológicos para explicar como e por que determinad�
�ssoas adoecem. Esta é a perspectiva do modelo médico científico moderno. Sua

. --
importância reside · na percepção detalhada dos eventos fisiológicos do corpo
humano; sua falha está no desconhecimento dos processos sociais e _Qsicológicos
que precederam o início dos sintomas. Nos sistemas externos, ocorre o inverso.
- Outroas ecto das ex lica ões externas para as doen as é o fato de as mesmas
tomarem a forma de uma narrativa ou estória sobre as causas e da maneita_como
determinada essoa adoeceu.A estória pode incluir episódios da vida do paciente,

122 / Cecil G. Helman


até mesmo anteriores ao seu nascimento ("Herdei a fraqueza no peito da família
do meu pai"). Segundo ressalta Brody (45), o relato das "estórias das doen as" é
uma forma de d_ar sig_riificado à experiência em si, situá-la no contexto histórico
da vida do doente e relacioná::la a questões m_a.is amplas-da sociedade e da cultura
em ue ele vive.
Nos relatos a seguir, descrevo brevemente duas doenças (illnesses) populares
- uma nos Estados Unidos e outra no Reino Unido. Em ambos os casos, a doença
representa um conjunto de sintomas e sinais sujeitos a variações individuais e
contextuais.

Relato de caso: "Hipertensão" em Seattle, Estados Unidos

Blumhagen (46) desenvolveu um estudo no Centro Médico-Administrativo de


Veteranos em Seattle sobre pacientes que sofriam de hipertensão. Descobriu que
a maioria dos pacientes utilizava um modelo explicativo leigo para sua condição,
denominado de "hipertensão". Eles julgavam que o problema fosse provocado pelo
"estresse" ou pela "tensão" do cotidiano (por isso, hipertensão). 49% do grupo
atribuíam a condição a um "estresse externo" crônico, como excesso de trabalho,
desemprego, preocupações gerais e determinadas atividades profissionais. 14%, a
um "estresse interno" crônico, como problemas psicológicos, interpessoais ou
familiares; 56% do grupo pensavam que a "hipertensão" fosse precipitada por
"estresse agudo", como ansiedade, agitação ou irritação. Segundo o modelo, o
problema caracterizava-se por sintomas subjetivos, tais como nervosismo, medo,
ansiedade, preocupação, irritabilidade, decepção, tensão, excesso de atividade,
exaustão e agitação. O estresse predispõe o indivíduo à condição de hipertenso. Em
muitos casos, eles não percebiam que hipertensão é o mesmo que "pressão alta",
pois o modelo que utilizavam enfatizava a origem psicossocial e as manifestações
da condição. Alguns deles julgavam que a hipertensão fosse o resultado de fatores
hereditários e físicos, como excesso de sal, água ou gordura nos alimentos.
Entretanto, 72% acreditavam que a hipertensão fosse "um reflexo físico de fatores
de estresse ambientais e sociais do passado, exacerbados pelas situações de estresse
do momento". Isto justificava que evitassem obrigações familiares, sociais ou
profissionais, consideradas fontes de tensão. Assim, eles se diagnosticavam como
hipertensos, mesmo na ausência de evidências médicas que caracterizassem
hipertensão.

Relato de caso: "Gripes", "friagens" e "febres" em Londres, Reino Unido

Realizei uma pesquisa sobre o conjunto das crenças freqüentemente relacio­


nadas a "gripes", "friagens" e "febres" num subúrbio de Londres (47). As gripes e
as friagens são causados pela penetração do ambiente natural (particularmente
áreas de frio e umidade) através da pele para dentro do corpo humano. De maneira

Cultura, Saúde e Doença / 123


geral, umidade ou chuva (ambientes frios/úmidos) causam condições frias/úmidas
no organismo, tais como "coriza" ou "resfriado na cabeça", enquanto que ventos
ou correntes de ar frio (ambientes frios/secos) causam condições frias/secas, como,
sensação de frio, tremor e dores musculares. Uma vez no organismo, as "correntes
frias" podem transitar de uma parte para outra - da cabeça, por exemplo, para
o peito. As friagens ocorrem principalmente do abdômen para baixo (."uma friagem
na bexiga", "uma friagem nos rins", "uma friagem no estômago") e as gripes, do
abdômen para cima ("resfriado na cabeça", "resfriado nos seios nasais", "resfriado
no peito"). Estas condições são causadas por comportamentos descuidados - ou
seja, no caso de a pessoa expor-se diretamente a situações ambientais. Por
exemplo, "andar descalço no chão frio", "estar indisposto e lavar o cabelo", "sentar
perto de uma corrente de ar frio depois de um banho quente". As temperaturas
intermediárias entre quente e frio, onde a primeira dá lugar à ultima, da mesma
forma que sair à rua após um banho quente, ou no outono, quando o verão quente
dá lugar ao outono frio, - são especiais causadoras de "resfriados". Os resfriados
e as friagens não são bem recebidos por terceiros, uma vez que sua causa inicial é
a conduta pessoal. Muitas vezes espera-se que as pessoas tratem de si mesmas
repousando em cama quente, comendo comida quente ("Alimente a gripe, mate
a febre de fome") e bebendo líquidos quentes.
As febres, ao contrário, são causadas por "germes", "insetos" ou "vírus" que
penetram no organismo pelos orifícios (boca, nariz, ouvidos, ânus, uretra) causan­
do, conseqüentemente, elevação de temperatura corporal e outros sintomas. Os
agentes causadores são considerados entidades invisíveis, amorais e malignas que
habitam os corpos das pessoas e os ambientes, transitando de uma pessoa a outra
pelo ar. Alguns, como os tummy bugs, são considerados semelhantes a insetos,
embora menores em tamanho. Os germes têm "personalidade" constituída de
sintomas e sinais, revelados com o passar do tempo ("Estou com aquele germe,
doutor- aquele que dá tosse seca e água nos olhos"). Ao contrário das vítimas de
gripes, as vítimas das febres não são responsabilizadas por seu estado; têm o direito,
portanto, de mobilizar a comunidade para serem atendidas. Os germes causadores
dessas condições podem ser "removidos" com o uso de fluidos (como remédios para
tosse) ou "mortos de fome" pela privação de determinados alimentos ou, ainda,
eliminados com antibióticos - embora, nesse caso, não haja diferença, entre vírus
e "germes"). As crenças leigas relacionadas à variação de doenças (illnesses)
gripes/friagens/febres podem influenciar o comportamento, o tratamento de si
mesmo e as atitudes do paciente com relação ao tratamento médico.

A consulta médico-paciente

Tendo em vista as crenças sobre doença (illness) podemos vislubrar três


aspectos da interação médico-paciente:
1. Por que as pessoas decidem consultar (ou não) um médico quando estão
doentes?

124 / Ceei/ G. Helman


2. O que acontece durante a consulta?
3. O que acontece após a consulta?

Razões para consultar ou não um médico

Há muitos estudos que examinam as razões pelas quais algumas pessoas


consultam um médico--ê-outras,-com© smtomassemelhantes, não afazem.
-Geralmente isto se deve ao fato de- ue muitas essoas não podem arcar co111. as_
despesas de um atendimento médico. Mas, mesmo quando podem, a correlação
entre a severidade de uma doença física e a decisão de procurar aux1 io me ico amda
é pequena. Em alguns casos, este adiamento pode trazer sérias conseqüências pâra
a saúde do paciente. Outros estudos demonstram que os sintomas anormais são
comuns em grande parte da população, mas apenas uma pequena porcentagem
é levada ao conhecimento dos médicos. Portanto, há uma série de fatores não­
fisioló ico ue influencia o que Zola denominou de�climinhos- que conduzem ao
médico". Dentre eles, estão: e 1' , '---
1. A disponibilidade real de assistência.
2. A possibilidade de o paciente pagar por ela.
' 3. O fracasso ou o sucesso dos tratamentos nos setores informal ou popular.
4. A maneira como o paciente percebe o problema.
5. O modo como as outras pessoas percebem o problema
1
Nesta seção, serão discutidos apenas os dois últimos tópicos, e as relações
entre os mesmos.
O processo de "adoecer" já foi descrito, como também, particularmente,
definição de alguns sintomas considerados "anormais" pelos pacientes e seus
ª_
familiares. Zola (48) ressalta que esta definição de ende se um sintoma determina­
do é comum ou não na sociedade em questãQ e se o mesmo se ada ta aos valores
mqiores daquela sociedade ou gruQo. Se o sintoma é_mu_tl:o coml!_m, provavelmente
sgrá_c_o_nsl_derado"normal" "(embora não necessariamente "bom")" e, por conseguin­
te, aceito de forma fatalista. Zola constatou, p_or exemplo, gue o "cansaço" é
freqüentemente considerado normal, mesmo que seja, algumas vezes, caraterística
' de uma aoença grav�No estudo cíeReggionvi le mencionado anteriormente, a dor
nas costas fazia parte da vida normal, pelo menos para os grupos socioeconômicos
inferiores. {.Jm segunda uestão é ue os sintomas ou sinais devem estar de acordQ_
com o que a sociedade define como "doen a" (illness), para ue o doente 12.ossa
receber aten ão e a oio de terceir_os, e ara ue seja prÕvidenciado o tratamento
ade uado. Um mesmo sintoma ou sinal ode ser interpretado distintamente nos
diferentes gru os humanos - como doença (illness) em um, e como normaliaade
em outro. Em ambos os casos;-a definição de um problema de saúde depende do
conceito de saúde subjacente que, como foi observado anteriormente, geralmente
inclui elementos sociais, comportamentais e emocionais.
Zola (49) examinou também a influência do conceito mais am lo de saúde
sobre as decisões dos pacientes de c�nsultar médico_S. Ele entrevistou mais de 200

Cultura, Saúde e Doença / 125


pacientes de três grupos étnicos - americanos de origem irlandesa, americanos
de origem italiana e americanos protestantes de origem anglo-saxônica -
atendidos em ambulatórios de dois hospitais em Boston. O objetivo do estudo era
descobrir por que eles haviam se decidido pela consulta médica, e de que maneira
comunicavam seu sofrimento ao médico. Segundo os dados do autor, eram_duas_
as maneiras de perceber e comunicar_as queixas físicas;_por "restrição" ou por
"generalização". A primeira era típica dos de origem irlandesa; a segunda, dos de
origem italiana. Os de o!_igell}_ irlandesa enfatizavam uma disfunção físicê!_ específica
(por exemplo, visão deficiente ou ptose), e restringiam seu efeito à função
fisiológica. Já os de origem italiana apresentavam um número maior de sintomas,
e um "mau funcionamento global" de vários aspectos do corpo = aparência, nível
de energia, emoções, etc. Segunâosua percepção, os sintomas físicos (como a
deficiência na visão) interferiam em suasvidas de modo geral, como também em
suas relações sociais e suas atividades profissionais.
Baseado nestes dados, Zola pôde iqentificar cinco fatores não-fisiológicos que
desencadeiam a busca de ajuda médica:
1. Uma crise interpessoal.
2. Percepção de interferência nos relacionamentos pessoais.
3. "Sancionamento", isto é, transferência de responsabilidade sobre a decisão
inicial de procurar auxílio médico para outra pessoa.
4. Interferência percebida no trabalho ou no funcionamento fisiológico.
5. Estabelecimento de critérios de tempo ("se não melhorar em três dias...
então, eu vou tratar disso.")
· Tanto o número 1 quanto o 2 concentram a atenção no sintoma, por este
significar que hã "algo errado" na rotina do paciente; estes aspectos eram comuns
entre os de origem italiana. O terceiro aspecto era comum nos de orlgem irlandesa,
e ilustra as dimensões sociais da doença (illness) ("Bom, eu tenho a tendência de
deixar as coisas se resolverem, mas minha esposa, não; no meu primeiro dia de
férias, ela me perguntou: "Por que você não vai tratar disso agora?"... então, eu
fui.") A definição "funcional" de saúde (4) era comum tanto entre os de origem
irlandesa quanto entre os grupos anglo-saxões (cf. Blaxter e Paterson (11)). O quinto
aspecto era comum a todos.
l;ste estudo demonstra que a decisão de consultar o médico depende mais de
fatores socioculturais - taisCOillOCOnceitos maisam ÍOSde saóde - do ue da
�everidade da doença. Segundo ressalta Zola, a falta de explicação para as
diferenças epidemiológicas_em qualquer comunidade pode se dar mais devido à
ocorrência variável desses fatores. O que sugere que é "a seletividade e a atenção
que inserem as pessoas e seus episódios nas estatísticas médicas, mais do que
qualquer diferença real na prevalência e na incidência de um problema ou
transtorno em particular" (ver Capítulo 12).
Apple {13) ressalta os riscos da definição de um sintoma como doença baseada
_ilpel:!as no fato de qy.e este é recente e interfere nas �tividades normais do indivíduo.

126 / Cecil G. Helman


Isto significa que, condições insidiosas mais cr_ônicas como doen_ça� cardíacas,
câncer ou infecção por HN podem não ser definidas como anormais, conquanto
o indivíduo possa manter sua rotina normal. Foi desenvolvido um estudo no
Hospital Geral Massachussetts, em Boston, sobre outras explicações para o
adiamento da busca de orientação médica. Lá, Hackett et ai. (50) observaram
atraso entre o primeiro sinal sintomático de câncer e a procura de auxílio médico
em 563 pacientes. Apenas 33,7% foram "precoces" e consultaram nas quatro
primeiras semanas, enquanto que mais de dois terços esperaram um mês ou mais;
8% do grupo evitaram a procura do médico até o ponto em que não conseguiam
mais atuar de forma independente; só então "cederam à pressão da comunidade
e da família, e receberam cuidados médicos". O papel dos fatores emocionais foi
importante: aqueles que se preocupavam mais com o câncer apresentavam maior
tendência em adiar a procura do médico do que aqueles que não tinham esta
preocupação. Uma das hipótese é que o adiamento tivesse a função de evitar a
confirmação do diagnóstico fatal. A conotação dada para a doença também afetou
o atraso na procura do médico: se a doença tivesse uma conotação "leve", a
resposta ao sintoma era mais rápida. De modo geral, os pacientes de níveis
socioeconômicos mais elevados adiariam a consulta por um período de tempo
menor do que os de classes mais pobres, embora "haja poucas evidências de que
os programas de educação à saúde sobre o câncer possam ser creditados per se por
esta diferença". Em outro estudo, Olin e Hackett (51) estudaram 32 pacientes com
infarto agudo do miocárdio. A maioria deles havia atribuído as dores no peito a
condições menos graves, como "indigestão", "problema de pulmão", "pneumo­
nia" ou "úlcera", apesar de estarem familiarizados com os sintomas de uma doença
coronariana. A resposta imediata foi de negação, "conseqüência de uma crise
emocional induzida pela dor no peito e pelas ameaças associadas à mesma". Na
maioria dos casos, apenas o aumento na incapacidade ou a persuasão da família
e amigos conduziram o doente à consulta médica.
A recura de atendi!}1ento mé_gico - uma vez ue este se·a oferecidº-�la
sociedade e acessível financeiram�nte - também de�nde da_ perceP-Ção çia
etiologia da condição; ou seja, se se acrec!_ita que a origem da mesma está no
indivíduo ou no mundo natural, social ou sobrenatural. Alguns grupÕs soarus
acreditam que� Medicina seja melhQr como _katamento dos sintomas o que como
cura da causa, especialmente se esta é sobrenatural. Num estudo (52) de cinco
grupos étnicos em Miami, por exemplo, Õs pacientes buscavam alívio para seus
sintomas no médico, mas recorriam ao curandeiro popular para explicar a causa
numa linguagem culturalmente familiar (feitiçaria, por exemplo) e tratá-la por
procedimentos místicos.
Em todos os casos citados, uma série de fatores não-fisiolQgicos - sociais,
culturais e emocionais - influenciam a iniciati� do doenteo�-dafãmilia de
consultar ou não o médico. Tais fatores influenciam também a forma como a
doença é aQresentada na consulta médico-paciente.

Cultura, Saúde e Doença / 127


A apresentação da doença

Comentei em outro capítulo que grupos socioculturais diferentes utilizam


linguagem de sofrimento distintas ao comunicar seus sofrimentos aos outros,
inclusive aos méaicos. 0-m aínico, incaQaz dg�dec_o_dificar" estaJinguãgem-= que
pode ser verbal ou não-verbal - corre o risco de fazer o diagnóstico �rrado. Por
exemplo, no estudo de Zola (49), os americanos de origem italiana apresentavam
suas doenças (illnesses) de maneira mais loquaz, emocional e dramática, com um
número maior de sintomas, enfatizando seus efeitos sobre as circunstâncias sociais,
enquanto que os de origem irlandesa, por outro lado, tendiam a minimizar os
sintomas. Quando não descobriam nenhuma doença orgânica, os médicos normal­
mente diagnosticavam os de origem italiana com condições neuróticas ou psicoló­
gicas - "dores de cabeça de tensão", "problemas funcionais" ou "distúrbios da
personalidade". Para os de origem irlandesa, o diagnóstico era neutro - "não
encontramos nada nos exames" - sem serem rotulados de neuróticos. Ao mesmo
tempo, o estoicismo irlandês na apresentação das doenças poderia ocultar doenças
graves. Zborowski (53) encontrou dados semelhantes em seu estudo sobre as
respostas à dor entre pacientes americanos de origem irlandesa, americanos de
origem italiana e americanos de origem judaica em Nova Iorque. Qu..9nto mais
em9.cional fosse a linguagem da dor, maior a probabilidade do :gaciente ser rotulado
erroneamente de neurótico ou dramático.
O modo de apresentar a doença (i/lness) pode ser a rendido com médicos ou
com os meio de comunicação, prindgalrriente nos casos de adentes com doen ãs
crôn�Tais pacientesa prendem amanifestar o quadro clínico "típico" esperado
pelos médicos. Num estudo meu (54), um paciente recebera um diagnóstico errado
de angina por apresentar queixa de "problema no coração". Passou a desenvolver
dor psicossomática no peito que, à medida que consultava outros médicos -
especialmente cardiologistas-, se assemelhava cada vez mais à angina "real". O
fenômeno da "escolha do sintoma" na ausência de doença física foi descrito por
Mechanic (55) no caso da "doeÍiçAÇ!os estudantes de Medicina", es écie de
hipocondria gue ocorre em mais de 70% deles. À medida _que vão conhecendo as
diversas doenças, os estudantes freqüentemente passam a imaginar que sofrem das
mesmas, desenvolvendo, até, sintomas e sinais típicos. SegÜndo Mechanic, as
condições "estressantes" da faculdade médica causam muitos sintomas transitórios
em seus alunos e "aqueles sintomas difusos eambíguos l considerados normais no
passado, passam por uma "reavaliação" de acordo com o conhecimento recém­
ãciquirido-sobre as doenças�" Isto pode influenciar o padrão e a apresentação da
sintomatologia. É, portanto� um exemplo de linguagem do sofrimento adquirido a
partir da profissã9 médica.

Problemas da consµlta médico-paciente

A consulta clínica, segundo Kleinman (16), é o m<2mento de tran?ição entre os


modelos explicativos leigo e profissional-. embora também represente a transição

128 / Ceei! G. Helman


entre duas partes separadas por diferenças de poder social e simbólico. A consulta
caracteriza-se por elementos rituais e simbólicos; contudo, suas funções IJ19.Difestas
são:
1. Apresentação da "doença" (illness) pelo paciente - verbal ou não­
verbalmente.
2. Tra_9uç-ªo destes sintomas e sinais difusos para as entidades patológicas da
Medicina, 0_11 s�jq� conversão_da "doença" (illness) em "enfermidade" (disease).
3. Prescrição de um tratamento sobre o qual QJ}a iente e o médico esteiam
de comum acor �
Algumas funções mais latentes, especialmente com relação ao controle social,
foram discutidas no capítulo anterior. Para que a consulta tenha êxito, deve haver
um consenso das duas partes sobre a etiologia, rótulo do diagnóstico, prognóstico
e tratamento ideal ara a condiç-ªq. A busca de um consenso, para que haja uma
interpretação adequada da condição do paciente,-foi denominada de "negociação"
por Stimson e Webb. (56) Neste processo, cada parte tenta influenciar a outra com
relação ao resultado da consulta, diagnóstico dado e tratamento prescrito. Os
pacientes podem tentar amenizar a gravidade de um diagnóstico ou a severidade
de um tratamento, por exemplo. Particularmente, podem tentar adequar diagnósticos
e tratamentos para que façam sentido para eles, segundo a visão leiga das doenças
- como, por exemplo, o uso de tônicos ou vitaminas no Reino· Unido, costume
originário da Medicina tradicional. A consulta é também um processo social,
através do qual a pessoa doente assume o papel social de paciente, com os direitos
e as obrigações que o mesmoj_ mplica.
Já na consulta, é possível isolar uma série de problemas recorrentes que
interferem na evolução do consenso. Muitos já foram descritos neste livro; outros
serão apresentados a seguir.

Diferenças na definição de "paciente"

\ A Medicina ocidental valoriza cada vez mais o paciente individual e seus


problemas(l). No entanto, o aspecto patológico pode estar na família - ou na
, comunidade - e não no indivíduo. O enfoque inapropriado sobre o indivíduo e seus
1 sintomas, além da desvalorização de aspectos sociais mais amplos, podem dificultar
a evolução do consenso e da solução do problema.

Interpretação errônea da "linguagem do sofrimento"


utilizada pelos pacientes

, Este fenômeno é ilustrado nos estudos de Zola, Apple, Mechanic e Zborowski.


E mais freqüente no caso de médico e paciente possuírem backgrounds culturais
1
e religiosos distintos ou de pertencerem a diferentes classes socioeconômicas.

Cultura, Saúde e Doença / 129


IncompatlbWdade entre os modelos explicativos

Os modelos médicos e leigQs_podem_diteriLmuito_na_mai::ieir-a-de-i-At-e-t=f)retar


um e isódio de doença (if lness) em particular - especialmente sua etiologia,
diagnóstico e tratamentº-ªdequadq. Ambos compreendem a estrutura, funçãÕ e
disfunção do organismo de modo diferente. Distintas também são as definiç.õ_es de
�aúde e doen a além das causas ue rovocam a mudança de um estado para
outro. Por exemplo, médicos ocidentais podem ter ificulda es, ao raoal ar numa
zona rural do mundo subdesenvolvido, para entender as explicações sobrenaturais
ou interpessoais dos problemas de saúde, as definições de saúde como "equilíbrio"
moral e social. A perspectiva das enfermidades (disease da Medicina moderna que
enfatiza os dados fisioló icos uantificáveis pode ignorar as várias dim.ens_õ_e.s_dos
significados -:...Q,sicológico moral ou social - característicos da.....pe_rspetiva das
doen_ças (illness�s) do Qaci�nte e çlaqueles ue o cercam. Determinados estados
emocionais do adente, tais como_culpa, vergonha, remorso_Qu.JDe_do.,_po__dem .ser
desconsiderag_os elo médico,9Qual concentra exclusivamente no diagnóstico e no
tratamento da disfunção física.

Enfermidade (disease) sem doença (illness)

Este fenômeno é comum na Medicina moderna com sua ênfase na utilização


da tecnologia diagnóstica. Podem haver anormalidades físicas constatadas,_em
geral, a nível celular ou guímico, sem que o paciente se sinta doente. Exemplos disso
são a hipertensão, elevado colesterol no sangue, o carcioma in-situ cervical ou
infecção por HIV, que podem ser descobertos em exames médicos de rotina. Os
pacientes assintomáticos podem não fazer este controle de rotina ou se recus.ar_ a
s�ir um tratamento no caso de constata ão de uma anormalidade - "mas eu não
me sinto mal". Isto pode explica!:_, também, muitos dos caos de não adesão a
medic�çõe� prescritas r�latados anteriormente. Por exemplo, pacientes que
recebem indicação para tratamento de uma semana com antibióticos podem
interrompê-lo após dois ou três dias por não se sentirem mais "doentes".

Doenças (illness) sem enfermidade (disease)

Neste caso, o paciente sente que "algo está errado", em sua vida - física,
emocional ou socialmente - mas, apesar de seu estado subjetivo, o médico lhe diz,
após exame físico, que "não há nada de errado com você". Contudo, em muitos
casos, o mal-estar e a insatisfação persistem. Estão incluídas nesta categoria as
diversas emo ões ou �ensações físicas desagraaaveis ara as guais não se
encontram causas físicas. A maioria delas � 2rovocada pelo estresse da vida �ária;
por vários distúrbios sicossomáticos (cólon irritado, torcicolo e� asmódico,

130 / Ceei/ G. Helman


síndrome de hiperventilação ou síndrome de Da Costa); por hiR_oc9ndria (como a
doença dos estudantes de Medicina); e p.9r uma_grande variedade de doenças
(illnesses) populares (possessão es iritual susto ou "alto nível de sangue:). Em
cada caso, a "doença" (illness) desempenha um papel importante na vida do
paciente. A confirmação da ausência de anormalidade física talvez não seja
suficiente, como ilustra o relato de caso a seguir.

Relato de caso: Doença (illness) sem enfermidade (disease)

Balint (57) relata o caso de do Sr. U., 35 anos, um operário qualificado,


parcialmente deficiente devido à poliomielite ocorrida na infância. Apesar disso,
consegui trabalhar, "compensando suas deficiências físicas pela alta competência".
Certa vez, recebeu um forte choque elétrico no trabalho, que o deixou inconsciente.
No hospital, os exames revelaram ausência de danos físicos, e ele recebeu alta.
Consultou, então, o médico da família, com queixas de "dores" em todas as partes
do corpo, as quais pioravam cada dia mais. "O paciente achava que alguma coisa
havia acontecido com ele por causa do choque elétrico". Após exaustivos exames,
não foi encontrada nenhuma anormalidade física. Contudo, o Sr. U. ainda tinha
sintomas: "Eles pensam que eu estou imaginando coisas; eu sei o que tenho". Ainda
se sentia doente e queria "saber que doença era aquela que provocava tantas dores".
Novos exames hospitalares foram realizados, com resultados negativos; contudo,
ainda se sentia doente. Na opinião de Balint, o paciente estaria "propondo uma
doença" ao médico, a qual era constantemente rejeitada. A ênfase do médico não
era nas dores, ansiedades e medos do paciente, tampouco nas suas expectativas
de compreensão e apoio, mas na exclusão de uma anormalidade física subjacente.

Problemas de terminologia

As consultas médicas são normalmente conduzidas com um misto de.linguagem


coloqwal e jargão médico. Isto se deve, Qrinci almente, ao fato de que a.linguagem
da Medicina prom-1amente díta tornou-se cada vez mais té.cnica.e_e__sotéric_a a.partir
do século passado (58) e, portanto, mais_incompreensível para o leig9-'- Quando
qualquer uma das partes utiliza termos médicos, há risco de mal-entendidos. O
mesmo termo, por exemplo, pode ter significados completamente diferentes para
o médico e para o paciente. Boyle (59) estudou as diferenças na interpretação dos
termos médicos mais comuns por parte de médicos e pacientes, tais como -
estômago, azia, palpitação, flatulência e pulmões (ver Capítulo 2). Encontrou
variações importantes entre os dois grupos, o que poderia ter sérias implicações
clínicas, principalmente porque a maioria das consultas inclui perguntas como
''Você sente dor no estômago?" (58,8% dos pacientes acreditavam que o órgão
ocupasse toda a cavidade abdominal). Um estudo de Pearson e Dudley (60)

Cultura, Saúde e Doença/ 131


apresentou dados similares, com interpretações errôneas de termos como vesícula
biliar, estômago e fígado. Os autores observam que pacientes em vias de realizarem
uma colecistectomia podem ficar extremamente ansiosos se, na sua interpretação,
a vesícula biliar estiver associada ao armazenamento de urina·- como de fato
ocorreu com alguns indivíduos do grupo de amostra. Da mesma forma, em um
estudo de Blumhagen, as crenças leigas sobre o significado da hipertensão eram
diferentes dos conceitos médicos de hipertensão. No estudo das crenças leigas
sobre germes e vírus citado anteriormente, as mesmas apresentavam pouca relação
com a descrição da microbiologia. Segundo estas crenças, ambos eram considerados
vulneráveis a antibióticos, também indicados no tratamento de "infecções virais".
O uso de terminologias afins por parte do médico e do paciente não é, portanto,
uma garantia do entendimento mútuo. Ambas as partes podem definir os termos
e os seus significados de forma completamente diferentes.
O uso de terminologia popular especializada pelos pacientes ode igualmente,
confundir o clínico. Afirmações tais como "Fui enfeitiçado" ou "Um espírito me
deixou doente" podem ser incompreensíveis para o médico, a menos que ele tenha
conhecimento das teorias leigas sobre a causalidade das doenças (illnesses). O
mesmo se aplica para as doenças (i//nesses) populares autodiagnosticadas-susto,
"mal-ao-coração" ou esgotamento mental - sobretudo se o médiCüpertence a
uma cultura diferente.
As p�rguntas destinadas a descobrir o sofrimento emocional podem envolver,
também roblema� de terminolo ia. Leff (61), por exemplo, em estu o rea izado
em Londres, comparou conceitos de psiquiatras e pacientes sobre emoções
desagradáveis. Os resultados revelaram que os psiquiatras distinguiam claramente
entre ansiedade, depressão e irritabilidade como formas discretas de sofrimento
emocional, enquanto que os pacientes viam as três variantes quase sobrepostas.
Para eles, os sintomas somáticos - como palpitações, transpiração excessiva ou
tremor - eram considerados característicos tanto da depressão quanto da
ansiedade. Isto influenciaria claramente as respostas dos pacientes a determinadas
perguntas, tais como "Você se sente deprimido?" ou "Você se sente ansioso?".
Mais uma vez, o desconhecimento da maneira como os pacientes conceituam e
rotulam os problemas de saúde pode resultar em interpretações errôneas dos
sintomas durante a consulta.

Problemas do tratamento

Para que o tratamento médico se·a bem recebido pelos pacientes, este deve
_ _faz.e sentido para os mesmos, segundo seus modeiõs explicativos. O consenso
sobre a forma e o propósito do tratamento são tão importantes, aqui, quanto o
cÜnsenso na denominação do diagnóstico. Isto é verdade, prjncipfilmente se..o
tratamento prescrito envolver sensações físicas desagradáve_is ou �f eJtQ.s_c..olaterais
- isto é, se o mesmo induzir a uma forma temporária de "doença" (illneJs). Este

132 / Ceei/ G. Helman


é o caso das cirurgias inj_gções,_bió sias radioteraR@s,_ quimioteraQias e d�
determínados testes diagnósticos como a sigmoidoscopia. Se o meaicamento
prescrito provocar mal-estar no paciente ou �e ele nã..9 sentir rea/ment�doente­
como no caso de hipertensão assintomática - provavelmente não seguirá 9
tratamento. O mesmo sucede se familiares ou amigos do paciente já tiverem
apresentado efeitos colaterais com a mesma droga. Outroproblema 0á mencionado)
é o da automedic�ão, método muito comum amiúde utilizado em aralelo com
as dro as prescritas. O paciente usa os dois méíodos_p.ara_q_ue_Qtratamento fã a
sentidopara ele, segundo seus conceitos leigos sobre as doenç_as. No Reino Unido,
a incidência do fenômeno da não adesão foi estimada em 30% ou mais (62). Em
um estudo realizado por Waters et ai. (63), de 1611 prescrições fornecidas por
médicos generalistas, 7% não foram apresentadas aos farmacêuticos. Harwood
(64) relatou uso impróprio de medicamentos prescritos devido a determinados
conceitos leigos de tratamento médico, num grupo de porto-riquenhos na cidade
de Nova Iorque (ver Capítulo 3). Segundo o autor, eles classificavam todas as
doenças (illness), alimentos e medicamentos como "quentes" e "frios" e, algumas
vezes, como "frescos". A penicilina era classificada como uma droga "quente",
indicada no tratamento profilático da doença cardíaca reumática (uma doença
"fria"). No entanto, no caso de diarréia ou constipação (condições "quentes"), o
paciente deveria interromper imediatamente o tratamento com penicilina. Durante
a gravidez, os alimentos ou medicamentos "quentes" deviam ser evitados para
prevenir doenças "quentes" no bebê- como, por exemplo, erupções cutâneas ou
vermelhidão. Os compostos de ferro ou os complementos vitamínicos também
eram "quentes" e, portanto, deviam ser evitados. Evitações semelhantes com
relação a alimentos e medicações "quentes" foram encontrados em outras
comunidades em diversas partes do mundo.
Freqüentemente, médicos e pacientes avaliam o sucesso de um tratamento ou
medicação de maneiras distintas. O desa arecimento de uma enfermidade (disease)
identificável não é acompanhado necessariamente do desaparecimento do e�tq.do
da doen a (illnessl, embora a situação possa ser inversa. Por exemplo, Cay et ai.
(65) examinaram as avaliações feitas por pacientes sobre os resultados de cirurgias
de úlceras pépticas, e as compararam com as avaliações dos cirurgiões. O estudo
revelou pronunciadas discrepâncias entre as duas perspectivas. Os critérios
utili�ados elos médicos para avaliar o sucesso dQ_Qr.Q_ç�dimento - tais como
redução de acidez, ausência de diarréia, ausência de recidiva e êxito da antrectomia
ou vagotomia - diferiam dos critérios sicossociais utilizados pelos pacientes,
como _efeitos sobre a vida familiar, social, sexual, profissional e hábito do sono. O
que é sucesso para o cirurgião pode ser fracasso aos olhos do paciente, no caso,
por exemplo, da operação alterar qualquer um dos aspectos da "qualidade de vida".
Ou sejª-, "o_mau resultado... é determinado mais ela evidência sicossocial do que
pela evidência física do fracasso." Inversamente, as o erações consideradas como
fracassos pelos cirurgiões - devido a sintomas residuais de diarréia, por exemplo
- eram vistas como sucesso pelos pacientes. Para eles, os sintomas resfcfuais
representavam "um preço que valia a pena pagar" e._ela ausência os sintomas

Cultura, Saúde e Doença / 133


severos e desa radáveis da úlcera. Nos dois casos, pode-se considerar que havia
uma definição funcional de saúde subjacente, a partir da qual o sucesso das cirurgias
J era julgado.
'-
"',,

O papel do contexto

Uma questão · final sobre os roblemas da consulta médico-paciente diz


respeito ao contexto em ue elã ocorre. (17) Há dois �spectos_relativos ao contexto
que devem ser considerados na consulta:
1. Um contexto interno de experiêncjas anterior� e� ectativas JJressu_p_ostos
culturais, modelos explicativo$ e_ 12reconceitos (sociais, religiosos, raciais e de
_gênero) que cada uma das artes traz consigQ..Qªra º- encontro clínico.
2. Um contexto externo, que inclui o ambiente real em ue o ençontr.o
acontece (hos ital clínica ou consultório médico) e as influências sociais mais
am las es ecíficas de cada arte - tais como a ideologia dominante, a religião ou
o_sistema econômico da sociedade, as quais, por sua- vez� contribuem-na
-- -- definição
--
de quem detém o poder durante a consl!lta.
A soma dos dois tipos de contexto pode influenciar amplamente as formas de
�l comunicação possíveis entre médico e paciente, pois ambos determinam o que é \
) dito, na consulta, como é dito, e como é recebido e interpretado. (66)

A relação médico-paciente: estratégias para aperfeiçoamento

Neste capítulo, delineei algumas das diferenças nas per_spectivas_m�_dicas e


leigªs dos problerrias_d�saúde - e_ntr�_os modelos de "enfermidade" _{dise._ase)_e
"doen a" illness - além de alguns problemas que surgem na consulta. - Sugiro
-
quªtro estratégias úteis para lidarcom estes problemas:
1
1. Compreender a doença {illness).
, 2. Melhorar a comunicação.
3. Tratar a doença (illness) e a enfermidade (disease).
} 4. Avaliar o papel do contexto.

Compreender a doença (illness)

Além de investigar a "enfermidade" (disease), cabe ao médico investigar a


interpretação do paciente e daqueles que o cercam sÕbre a origem, siggificado_e
prÓgnóstico da condição, bem como sua influência sobre outros aspectos de suas
vidas, tais como rendimentos econômicos ou relacionamentos sociais. As reações
emocionais dos pacientes aos problemas de saúde (culpa, medo, vergonha, raiva,
incerteza) são tão relevantes para o encontro clínico quanto os dados fisiológicos.

134 / Ceei/ G. Helman


7

O médico deve estimular o adente a trazer seu modelo ex licativo para a


\. discussão, utilizando as sete perguntas listadas anteriormente. Além disso, deve
reunir dados sobre o backg_round cultural reli ioso e social do 12a.ci�ní_e,_s_ua
situação econômica, suas experiências anteriores com problemas de saúde e, se
p.9ssível, sua gostura com relaçao-aos infortúnios em geral, a im e que suas
explicações para as doenças sejam contextuallZêlas.

Melhorar a comunicação

O clínico deve familiarizar-se com a linguagem do sofrimento específica do


paciente, especialmente no caso de apresentação de doenças (i nessesJpopulares
d� determinada cultura. Deve estar atento _para os problemas dejerminologjq_
mencionados antes, rincipalmente ara a interpretação e_rrônea de tfilffiQ_s
médicos por parte do adente. O diagnó_stico e o tratamento fornecidos elo
me ico evem fazer sentido para o paciente em termos de sua erce ão l_giga
dos pro emas de sãllde, a ém ele reconhecer e respeitar a experiência e_a_opinião
o mesmo sobre a condição. Como aponta Mechanic, "o êxito das interpretações
do médico sobre os problemas do paciente vai depender se estas são ou não
acreditáveis segundo as experiências do paciente, e em que medida ele antecipa as
reações do paciente aos sintomas e ao tratamento". O médico deve refletir sem re
'
1 '

sobre o papel de seu próprio background so.çial, sua cultura, _filatus econômico,
religião, ecfucaçâo,gênero recÕnceitos essoais e poder 12I..Ofissional no sentig_o
de melhorar a c_gmuniçaç_ão com o paciente e na provisão de uma-ªssis_!ência à
saúde efetiva.

Tratar a doença (illness) e a enfermidade (disease)

O tratamento médico nunca deve ser orientado apenas para as anormalidades


ou disfünções físic�as. Deve epvolver também as várias dimensões da "doen�-ª"
(i/lnessJ-emocionais, sociais, comportamentais e religiosas-as quais devem ser
tratadas através de explicações adequadas e confirmações de maneira ue façam
sentido para o paciente. Quando necessário, o tratamento deve ser dividido com
um psicoterapeuta, orientador, pastor religioso ou assistente social, com grupos de

\
auto-ajuda, agências de empregos, de habitação, ou organizações comunitárias e,
até, em alguns casos, com um curandeiro popular culturalmente legitimado. Desta
forma, é possível tratar todas as dimensões da "doença" (il/ness) do paciente, bem
como qualquer "enfermidade" (disease) física.

Avaliar o papel do contexto

Para que se entenda melhor uai uer intera ão médico- adente _geve-se
avaliar sempre os papéis dos contextos internos e externos descritos anteriormente.

Cultura, Saúde e Doença/ 135

.J
É particularmente importante que se entendam os contextos externos, tais como
fatores sociais e econômicos (incluindo a pobreza e o desemprego) os quais podem
contribuir para a origem, apresentação e prognóstico de um problema de saúde.
A consideração do contexto também auxilia o médico na decisão sobre quem é o
verdadeiro paciente, e se o enfoque do diagnóstico e do tratamento deve recair
sobre o indivíduo doente, sua família, sua comunidade ou para a sociedade em que
vive.

Leitura recomendada

Patologia versus doença

Eisenberg, L. (1977) Disease and illness: distinctions between professional and popular ideas of
sickness. Cult. Med. Psychiatry 1, 9-23.
Kleinman, A. (1980) Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley: University of
California Press. Ver Capítulos 3 e 4 para uma discussão sobre os modelos explicativos leigo e
profissional.
Lock, M. e Gordon, D. (eds.) (1988) Biomedicine Examined. Dordrecht: Kluwer. Uma coletânea de
ensaios sobre a cultura e a ideologia da Medicina moderna.

Crenças leigas sobre saúde

Currer, C. e Stacey, M. (eds.) (1986) Concepts of Health, Illness and Disease. Leamington Spa: Berg
Publishers. Uma coletânea de ensaios básicos sobre as crenças leigas sobre saúde.
Foster, G.M. e Anderson, B.G. (1978) Medical Anthropology. Nova Iorque: Wiley. Ver Capítulo 4
sobre Etnomedicina.
Helman, C.G. (1978) "Feed a cold, starve a fever": folk models of infection in an English suburban
community, and their relation to medical treatment. Cult. Med. Psychiatry 2, 107-137.

136 / Ceei/ G. Helman


'
1.

CAPÍTUL06

GÊNERO E REPRODUÇÃO

Todas as sociedades humanas dividem suas populações em duas categorias


sociais: "masculina" e "feminina".
Cada uma delas baseia-se numa série de pressupostos - retirados da cultura
em que ocorrem - sobre os diferentes atributos, crenças e comportamentos
característicos dos indivíduos incluídos dentro daquela categoria.
Embora universal, a divisão binária da humanidade em dois gêneros revela-se,
se examinada atentamente, um fenômeno mais complexo, com muitas variações,
relatadas segundo a maneira com que o comportamento "masculino" e "feminino"
é definido nos diferentes grupos culturais Para ilustrar esta questão, examinarei,
neste capítulo, dois tópicos isolados - mas inter-relacionados: a pesquisa antro­
pológica sobre gênero e sua relação com a assistência à saúde, e a gravidez e o parto
em uma perspectiva transcultural.

Gênero

A controvérsia "nature" versus "nurture"

A controvérsia natu re versus nurture constitui um� das principais discussões


do pensamento social, especialmente no deste século/Na Antropologia, a polêmica
gira em torno dos cqnceitos de "natureza'� e "cultura". Em suma, a discussão
riature/nurture questiona, fundamentalmente, se o comportamento e a mente
humanos (incluindo inteligência e personalidade) devem-se à natur_e_QU à nurture,
bem como as diferenças percebidas entre os grupos humanos (tais como grupos
étnicos e religiosos, classe sociais e gêneros. A nature.ÍQLdefinida_co.rrL.bas.e_na
blolo_gia_- çomo algo fixo, universal e imutável; eng_1.1ªnto gue a nurture_seria a

Cultura, Saúde e Doença / 137


influência do meio ambiente (social e cultural e ortanto mais su·�ita_a mudan�as
\ __g mais de endentg_de contextos locais Esta divisão conceituai possuía todos os
_._
\
tipos de implicações políticas e sociais. Seguir exclusivamente a linha nature, por
\ exemplo, poderia significar que determinado grupo de pessoas (ou um gênero) era
considerado biologicamente inferior a outro, condição que jamais poderia ser
alterada, não importando as modificações ambientais relacionadas à mesma. No
... século passado, esta abordagem era freqüentemente utilizada para justificar a
perseguição, colonização e exploração de vários grupos humanos em diversas
partes do mundo.
Hoje, esta polêmica retrocedeu amplamente, pelo menos nos meios acadêmi­
cos; a maioria dos antropólogos rejeita tanto o determinismo biológico extremo
quanto o determinismo ambiental extremo. Para explicar o comportamento
humano, eles observam a interação complexa entre cultura, ecologia e estrutura
social, em um determinado meio ambiente, além da natureza psicobiológica dos
seres humanos. (1)
Os ecos da polêmica natun/nurture ainda persistem nas discussões contem­
porâneas sobre gênero. Nelas, gênero é freqüentemente descrito como se fosse o
resultado da natureza ou da "cultura" (isto é, da nurture). Os antropólogos
feministas (2) ressaltam que, particularmente no pensamento ocidental, as mulhe­
res e a sexualidade feminina são geralmente vistas como "menos culturais" do que
os homens, equiparadas à "natureza" (descontrolada, perigosa, poluidora) e não à
"cultura" (controlada, criativa, organizada) do mundo masculino. Os feministas
argumentam que a divisão conceituai entre "natureza" e "cultura" (e a resultante
oposição entre ambas) é artificial em si mesma, uma dicotomia falsa que representa
uma visão especificamente ocidental do comportamento humano, delimitada
culturalmente. Além disso, esta linha de pensamento e a dívisão conceituai do
mundo em duas categorias plenas de valores não são encontradas em outras partes
do mundo.
Eles ressaltam também as implicações sociais dessa divisão, uma vez que, no
pensamento ocidental, a "cultura" é normalmente considerada superior, "mais
humana" do que a "natureza". No seu extremo máximo, especialmente no século /'
XIX, este modelo servia como justificativa para a superioridade dos homens, pois,
segundo ele, a "natureza" feminina representava algo a ser conquistado, transfor­
mado, e então tornado produtivo através das influências da "cultura" masculina.
Entretanto, ao considerarmos a identidade sexual, é razoável afirmar que tanto
as influências biológica.s quanto as ambientais participam da definição de gênero
de qualquer indivíduo. çm tqdas as sociedades homens e mulheres ossuem formas
co orais e ciclos fisioló icos distintos. As mulheres menstruam, dão à luz e
amamentam; os homens, não. Contudo ,___Q princip_aUoteresse_ do_antrop_ólog_o
moderno está nos _$ignjficados culturais Que são d_ad_ o_ _s_aQ_s_ev_eoi_Qs_iisLoló.gi_c_o_s ,_e_
como estes, Q_or sua ve�, influ�nciam o com ortamento das essoas ou mesmo o
sistema social, político e econômico da sociedade.

138 / Ceei! G. Helman


Os componentes do gênero

O gênero de um indivíduo em particular pode ser melhor compreendido como


\...
Q resultado da_ç_ombinação compl�xa entre uma série de elementos. Dentre eles,
estão:
1. O gênero genéticoJ_ baseado no _ enótipo e nas combinações dos
cromossomas de ambos os sexos - X e Y {XX= feminino e XY = masculino).
2. Q__gênero somático, baseado no fenótipo, especialmente na aparência
física, e no desenvolvimento de característicassexuais secundárias {genitália
externa, seios, voz, distribuição de gordura e pêlos no corpo).
3. _O_gênero psicológico, baseac!o na autopercepção e comportamento
próprios da pessoa.
4. Qg?riero �Q_çia 1, baseado em categorias culturais mais amplas de masculino
e feminino, que definem como a sociedade percebe o indivíduo, qual deve ser sua
aparência, pensamento, sentimento, vestuário, ações e como deve perceber o
mundo em que vive.
Entretanto, cada um desses níveis possui zonas de anomalia e ambigüidade
para a divisão binária bem organizada da humanidade. No nível genético, por
exemplo, a divisão da população em XX e XY pode sofrer alterações quando
ocorrem certas anormalidades nos cromossomas sexuais, tais como a síndrome de
Turner (XO), a síndrome de Klinelfelter (XXY), a polissomia Y (XYY) ou até o
hermafroditismo verdadeiro (XX/XY). (3) No nível somático, as anormalidades no
desenvolvimento hormonal podem implicar em características sexuais secundárias,
que variam segundo o gênero genético. Exemplos disso são o pseudo­
hermafroditismo, no qual o indivíduo possui constituição genética e gônadas de
um sexo e genitália externa de outro. (3) Um indivíduo pode também ter genótipo
e fenótipo biologicamente masculinos e ser definido como masculino pela socieda­
de mas, no entanto, comportar-se, vestir-se e perceber a si mesmo como
essencialmente feminino - caso de alguns travestis.
De tqdos os aspedo_s__d_a ·ctentidade sexual o ênero social é o mais flexível.
� o mais influenciado pelos meios s9cial_.e cultural. Os anirop6l.ogos, ao estudar as
_duas_categ. _orias_- mas.c_ulin_a_e femi ina - nas diversas sociedades d_Q_mundo,
descobriram um_grande número de variações na extensão e no conteúdo de cada
Cl�tegoria. Ou seja, constataram que um comportamento que é considerado
tipicamente masculino (ou feminino) em determinado grupo humano pode ser
considerado mais feminino (ou masculino) em outro.

As culturas de gênero

Até uma época relativamente recente, a maior parte da pesquisa de campo


desenvolvida por antropólogos do sexo masculino havia abordado muito pouco os
"mundos das mulheres" nas sociedades estudadas. (4) Onde os mundos masculino
e feminino eram muito separados, os homens realmente não tinham nenhum

Cultura, S,aúde e Doença/ 139


acesso aos segredos do mundo feminino, principalmente no que se referia a suas
crenças e práticas relacionadas à sexualidade, gravidez, parto e menstruação. Nos
últimos anos, contudo, os antropólogos-principalmente do sexo feminino-vêm
realizando muitas etnografias, que equilibraram esta desigualdade inicial. Uma das
características desta nova corrente de pesquisas é a valorização do papel da
nurture, ou as influências sociais e culturais nas definições de gênero nas sociedades
humanas.
Em todas as sociedades, a divisão d_9_mundo sociª1_em categorias masculina
e feminina significa que meninos e meninas são socializados de maneiras muito
diferentes. Eles são educados para ter expectativas diferentes com relação à vida,
para desenvolver a emoção e o intelecto de formas distintas, além de estarem
sujeitos a diferentes normas de vestuário e comportamento na vida diária. Seja qual
for a contribuição da Biologia para o comportamento humano, é evidente que a
cultura também contribui com um conjunto de diretrizes - explícitas e implícitas
- que são adquiridas a partir da primeira infância. Estas diretrizes ditam ao
indivíduo sua maneira de perceber, pensar, sentir e agir como membro masculino
ou feminino daquela sociedade.
É possível descrever estes dois conjuntos de diretrizes COIDO-ª..S ç_µ/turas de_
ggnero de uma determinada sociedade. E_p1 algumas regiões do mundo, especial­
mente nos Qaíses menos industrializados, as culturas de gênfil"o p_odem diferir tanto
uma da 9utra que seria possível afirmar que os homens e as mulher�s d�stas
sociedades vivem como "duas naçõe�sob_a mesma bandeira".
Como exemplo disso, podemos citar as várias sociedades da Nova Guiné, nas
qg_ais os mundos masculino e feminino são tão polarizados, que seus membros
vivem verdadeiramente separados, em casas separadas, em zonas diferentes do
mesmo vilarejo e, nas palavras de Keesing (5), "têm relações sexuais com pouca
freqüência, num clima de tensão e perigo." Em algumas destas sociedades, o
homossexualismo é institucionalizado, o que contribui ainda mais para a polariza­
ção dos dois sexos.
Em outro exemplo, Goddard (6) descreve os diferentes mundos masculino e
feminino na cidade de Nápoles, Itália, especialmente no que se refere ao
comportamento sexual e aos v�lores culturais de "honra" e "vergonha". Lá, os
sexos são regidos por princípios muito distintos e um duplo padrão moral. Por
exemplo: espera-se que os homens "saudáveis" e "normais" tenham muitos
romances e extraconjugais, como prova de "masculinidade"; às mulheres, os dois
tipos de experiência são proibidos. Os homens devem defender ativamente sua
honra e a de sua família; a honra das mulheres está associada à conservação da
pureza e da castidade. A honra dos homens pode ser maculada (e substituída pela
vergonha) se a honra das mulheres relacionadas a eles estiver comprometida de
alguma forma. Mas, como ocorre em outras culturas, as atitudes masculinas com
relação às mulheres são ambivalentes. Nesta comunidade mediterrânea, as
mulheres são consideradas perigosamente vulneráveis ou eminentemente disponí­
veis e seduzíveis. Dunk (7) relatou um quadro semelhante entre aldeões gregos
residentes em Montreal. Sem considerar as variações locais, é senso comum na

140 / Ceei/ G. Helman

\
Grécia rural que o papel dos homens é o de proteger_ a honra da família através
da imposição de respeito a si próprio ou do senso de honra (philotimo), enquanto
que a modéstia ou o pudor sexual (dropi) das mulheres devem ser protegidos através
do controle cauteloso, por parte dos homens, de seus comportamentos. Para
proteger suas dropi, as mulheres devem exercer um autocontrole considerável na
vida pública e privada. A honra familiar e o valor social são particularmente
importantes, e estão sob o escrutínio constante das outras famílias. Shepherd (8)
descreve uma divisão sexual semelhante entre os swahílis muçulmanos em
Mombasa, no Quênia. Lá, os homens julgam as mulheres como ''sexualmente
entusiásticas e irresponsáveis, basta dar-lhes oportunidade".
Espera-se que elas sejam dependentes dos homens; estes, ao mesmo tempo,
temem o poder poluidor do sangue menstrual. Por outro lado, dos homens espera­
se que sustentem e, assim, controlem as mulheres e os filhos. Este controle é
considerado mais eficaz quando exercido sobre a virgindade de suas filhas solteiras,
mas menos eficaz com relação à fidelidade das esposas. Para uma jovem desta
comunidade, o casamento e sua consumação são "o único caminho para a idade
adulta da mulher."
Em cada caso citado acima - e em outras partes do mundo - a divisão da
sociedade humana em duas culturas de gênero constitui um dos elementos básicos
da estrutura social, e uma parte importante do sistema simbólico de qualquer
sociedade. Entretanto, parte dessa estrutura binária manifesta a ambivalência com
que alguns homens percebem as mulheres de sua comunidade: às vezes, são vistas
como mães nurturant ou curandeiras (ver Capítulo 4); outras, como bruxas
maléficas (ver Capítulo 5) ou fontes perigosas de poluição menstrual (ver Capítulo
2).

Variações entre culturas de gênero

Os papéis de gênero, contudo, não são, absolutamente, fixos; podem,


freqüentemente, mudar e desenvolver, em especial soo a influência da urbanização
g, da industrialização. Ember e Ember (9) afirmam que, quando, nas sociedades
industriais, "as máquinas substituem a força humana, e as mulheres entregam seus
filhos aos cuidados de outras pessoas, a divisão rigorosa do trabalho segundo os
sexos começa a desaparecer."
Embora haja determinadas uniformidades entre as culturas nas divisões do
trabalho por gênero (4, 9), a pesquisa antropológica constatou, também, evidência
consideráveis de grandes variações entre as culturas de gênero de diferentes partes
do mundo. Isto é, o que pode ser considerado típico do comportamento de um
( _gênero em uma sociedade particular, pode não ser em outra. Por exemplo, em
algumas sociedades as mulheres têm apenas uma função doméstica; são restritas
ao lar e nunca permitidas de trabalhar fora dele (como o sistema purdah de muitas
sociedades islâmicas). (9)

l
Cultura, Saúde e Doença/ 141
Em outras, as mulheres desempenham um papel importante no sistema
econômico. Em algumas sociedades industrializadas, elas são, principalmente,
assalariadas - nos Estados Unidos, por exemplo, mais de 50% das mulheres
casadas, hoje, trabalham fora de casa. (9)
Em grande parte das sociedades camponesas, as mulheres, além de manter a
função doméstica, estão envolvidas também na criação do gado; no plantio, cultivo
e colheita de safras; na fabricação de roupas, cerâmicas e diversos artesanatos
destinados ao comércio.
_Al_guns antro12ólog9�sl}.geriram que a sub<2_rdif!.é!ção feminina (especialmente
a sua relegação à esfera "doméstica" e não "pública" da vida) é um fenômeno
universal, çomum a todas as socied2-des_h�manas. (l 0)._Çont!:!do,outros antro]'.)Ó­
logos argumentam contra este pressuposto e ressaltam_gue a situação é muito mais
complexa e que cada caso deve ser avaliado distintamente. Em primeiro lugar, ?m
todas as sociedades, os homens invejam os poderes biológicos das mulheres de criar
e trazer a vida ao mundo, além de sustentá-la com o leite de seu seio (4)-sobretudo
porque este poder é reforçado através de ritos e religiões. Em segundo lugar, as
mulheres de muitas sociedades tradicionais -_m-inci almente a� mais idosas,
casadas e com filhos - exercem grande poder pessoal, simbólico e econômico __
além de terem considerável autonomia. Algumas vezes, exercem um contraponto­
chave nas relações de poder naquela sociedade. Segundo ressalta Keesing (4) "os_
poderes exercidos pelas mulheres por trás dos pano_S__ Q__odem., de certa forma ser
_ mais genuínos do gue Q.S poderes exercidos12elos homens no centro do palco"; estes
.1_alveL signifiquem meras "posturas e pompas inúteis".
Mais adiante, neste capítulo, descrevo algumas relações entre as várias culturas
de gênero e a saúde. Excluídas as diferenças fisiológicas entre os sexos, é possível
observar como cada cultura de gênero pode ser tanto protetora da saúde quanto
patogênica, dependendo do contexto. Ou seja, as crenças e os comportamentos
característicos de determinada cultura de gênero pode contribuir para a causa,
apresentação e reconhecimento de vários tipos de problemas de saúde.

As culturas de gênero e o comportamento sexual

Embora as culturas de gênero estabeleçam normas de comportamento sexual


para cada categoria, estas variam muito através dos costumes. Por exemplo,
estudos etnográficos indicam que há grande variação do nível de atividade
heterossexual permitido antes do casamento, fora e até dentro do próprio
casamento.
Como exemplo, Ember e Ember (9) citam estudos que indicam a ocorrência
de sexo extraconjugal em muitas sociedades. Em estimados 69% das sociedades do
mundo, é comum os homens praticarem sexo extraconjugal; em cerca de 5 7%, as
mulheres geralmente também o fazem. Significativamente, embora 54% das
sociedades permitam, declaradamente, o sexo extraconjugal para os homens,
apenas 11o/o declaram permiti-lo para as mulheres.

142 / Cecil G. Helman


Os padrões de comportamento sexual são important�s_na transmissão de
diversas patologias. uando a romiscuidade e o sexo extraconjugal são comuns,
- há maior- robabiliçlage de disseminação qg_doen_ as sexualmente transmissíveis_
(tais como gonorréia, sífilis e herpes genital), assim como de hepatite B e,
possivelmente, de câncer cervical (ver Capítulo 12). O rigor do "duplo padrão" de
comportamento sexual extraconjugal, especialmente com o recurso freqüente das
prostitutas, pode também contribuir para a persistência e a disseminação dessas
doenças. Neste caso, as prostitutas atuam como depositárias da infecção dentro da
comunidade. A epidemia recente da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) levou as autoridades responsáveis pela educação da saúde a enfatizar cada
vez mais a importância da limitação do comportamento sexual promíscuo, tanto
entre heterossexuais quanto entre homossexuais.
A_participação em determinada cultura de gênero nem sempre coincide com
Q com ortam�nto sexual. Por exemplo, há_grandes variações, nas sociedades de
todo o mundo, sobre_a tolerância de determinadas formas de comportamento
sexual - como a homossexualidade (masculina e feminina) - que transgridem as
normas habituajs de uma cultura de gênero. Em algumas sociedades,_o homQssexualis­
mo é completamente proibido; em outras, é aceito ou limitado a determinadas
�pocas do ano ou a determinados indivíduos. Entre o povo Etoro da Nova Guiné,
por exemplo, a heterossexualidade é proibida 260 dias por ano, enquanto que a
homossexualidade "nunca é proibida, e acredita-se que ajude o crescimento das
plantações e o fortalecimento dos meninos". (9) Shepherd (8) encontrou homos­
sexualidade masculina e feminina entre os swahili de Mombasa, Quênia, onde os
limites rígidos entre os gênero eram freqüentemente transgredidos pelas instituição
do homossexualismo e travestismo. Tanto a homossexualidade masculina quanto
a feminina eram comuns e toleradas tacitamente. Especialmente comum era a
homossexualidade em garotos adolescentes, embora a maioria deles tivesse
relações heterossexuais mais tarde, e em algum momento casasse. A autora ressalta
que este comportamento homossexual não fragiliza as divisões conceituais entre
_homens e mulheres, pois, sejam quais forem suas práticas sexua�, o�eu se�o
biológico im arta muito mais do que o seu comportamento como determinantes
do gênero. Ela compara este fenômeno com o que ocorre, hoje, nos Estado_s Unidos
e_rra Grã-Bretanha,_Q_nde o comportamento é mais ·mportante na definiç}Lo dQ.
_gfu}�ro de alguém, _g__p compQrtamento masculino que_transgride_os princípios de
gênero é, freqüentemente, denominado de "feminino" ou "efeminado".
Caplan (11) argumenta que, onde a importância da fertilidade e da concepção
é grande, a sexualidade e a fertilidade raramente estão separadas,_ conceitualmenJe,
uma da outra. Então, é o sexo biológico dos indivíduos que é mais importante para
definir o seu gênero seja qual for o seu comportamento sexual - confarme foi
relatado acima.�Dnde o desejo de ter muitos filhos é menor (como no mundo
ocidental urbano moderno) e a contracepção é mais disponí\l.el, o sexo está çad9
cez mais dissociado da fertilidade. As QLáticas__sexuais que não conduzem à gestação
(por exem lo o homossexualismo) são_mais tolerados. O " ênero" nestas
sociedades modernas é, ortanto definido mais pelo comportamento social e

Cultura, Saúde e Doença / 143


sexual do que por critérios biológicos. Também foi sugerido (9) que as sociedades
mais tolerantes à homossexualkfâcie -são aquelas com problemas d�ressão
p_Qpulacional - isto é, número de pessoas excendente aos recursos disponíveis.:
Nelas, o aumento da população por sexo heterossexual é, por conseguinte, menos
desejado.

As culturas de gênero e o tratamento de saúde

Conforme descrito anteriormente neste livro, �m quase todas as culturas a_


maior parte da atenção primária à saúde ocorre dentro da famíli9 e, no setor
informat os principais responsáveis pela assistência à saúde são, em geral_,_
rriulheres - mãe� e avós. Também na alternativa informal, as mulheres normal­
mente se organizam em cultos, círculos ou igrejas de cura, que atuam como grupos
de auto-ajuda (como o Dertlesmek ou grupos "partilha do sofrimento", descritos
entre imigrantes turcos na Bélgica) (12) ou como grupos que combinam auto-ajuda
com o tratamento de indivíduos de fora - como os cultos de possessão zar na
África, descritos por Lewis (13), ou as igrejas e cultos praticantes de cura ritual na
classe média suburbana dos Estados Unidos. (14) Dentro da alternativa popular, as
mulher�s sempre desempenham um_papel centrª-1, gue varia qeste_?s "sábias" das
aldeias e os diversos tipos de médiuns do sexo feminino e curandeiras �s irituais
da Grã-Bretanha, qté as várias curandeiras populares do mundo não-industrializado
� as assistentes tradicionais do parto, que ainda fornecem a maioria do atendimento
obstétrico daqueles países.
Na alternativa profissional da Medicina moderna, contudo, embora a maioria
ggs profissionais de assistência de saúde ainda seja do sexo feminino (enfermeiras
e parteiras), os empregos de remuneração e prestígio mais elevados estão,
geralmente, nas mãos de médicos do sexo masculino. Como foi descrito no
Capítulo 4, a profissão médica é, de certa forma, uma expressão da ideologia social
e o sistema econômico dominantes, incluindo as divisões em estratos sociais e
divisão sexual do trabalho. Portanto, a Medicina, até muito recentemente, era uma
profissão predominantemente masculina, eID_grande Qarte dos aíses ocidentais.
P,or exemplo, no Reino Unido, em 1901, havia apenas 212 médicas em um total
de 36.000 médicos profissionais registrados. (15) A predominância masculina
persistiu até os anos 7O, quando aumentou o número de mulheres admitidas nas
escolas de Medicina. Até 1985, cerca de 23% de todos os médicos profissionais
britânicos registrados eram mulheres. (16) Dentro do Serviço Nacional de Saúde
(SNS), cerca de 75% do pessoal são mulheres, embora elas sejam encontradas,
normalmente, em escalões mais baixos - enfermeiras, auxiliares, funcionárias da
cozinha e da limpeza. (16) A maior parte dos administradores e dos médicos é do
sexo masculino. Por exemplo, os números da Inglaterra em 1981 revelaram que
83% dos profissionais generalistas eram homens e 17%, mulheres, enquanto que

144 / Ceei/ G. Helman


!

89% dos consultores de hospital (especialistas) e 75% dos médicos residentes de


hospital eram homens.(17)

A profissão de enfermeira

A profissão de enfermeira (incluindo as parteiras) constitui o maior grupo de


profissionais da saúde dentro do SNS britânico, perfazendo 43% do total do
pessoal. (17)
A maioria das enfermeiras trabalha no setor hospitalar, _onde são reproduzidas
as divisões de gênero básicas da cultura maior - como ocorre em grande parte das
outras instituições da sociedade ocidental. Gamarnikow (18) argumenta que as
relações entre médicos e enfermeiras ainda refletem as divisões de gênero da família
vitoriana na época em que Florence Nightingale desenvolveu seu modelo de
enfermagem. Isto significa que, na estrutura hospitalar, a equação ainda é
médico=pai, enfermeira=mãe e paciente=filho. Em termos de relações de poder
na provisão de assistência à sat1de,_ç1 esfera de ação_da enfermeira está se12arada,
mais ainda subordinada à esfera de ação do médico.
Esta visão é sustentada pela imagem familiar ainda utilizada na estrutura
hospitalar no Reino Unido, onde as diversas categorias da profissão de enfermeira
são denominadas de "enfermeiras", ou "irmãs", ou "matronas".*
Ainda, a função de enfermeira - como a da mãe de um bebê - ainda envolve
o contato íntimo com o corpo do paciente (particularmente com a parte externa},
e com suas secreções e excrementos. Os médicos, por seu lado, dispendem
relativamente pouco tempo na companhia do paciente,_ além de não terem
p_Iaticamente contato nenhum com suas excreções orgânicas. Ademais, seu
conhecimento restringe-se principalmente aos segredos e funcionamentos biológicos
interiores do corpo dos pacientes. Apesar das mudanças sociais deste século, a
divisão QQ_trabalho por gêneros ainda persiste na profissão médica. Ainda assim,
dois tipos "anômalos" de profissionais de saúde estão se tornando cada vez mais
comuns: as funções ambíguas de "enfermeiro" (do sexo masculino) e da "médica"
(do sexo feminino).
Stacey (15) descreve como a profissão de enfermeiro se desenvolveu a partir
de ordens religiosas no Reino Unido, e que, quando os hospitais foram instalados
- nos séculos XVIII e XIX-, as enfermeiras eram admitidas, em grande parte, para
o trabalho doméstico e para cuidar os doentes. A partir do século XIX, a
enfermagem evolui como profissão, com direitos próprios, embora ainda subordinada
à profissão médica. A Escola de Enfermagem foi fundada em 1916; o Registro da
profissão de enfermeiro foi instaurado em 1918, e o Ato das Enfermeiras, em
1943, estabeleceu um regulamento além do Registro. Deste então, o treinamento
profissional de enfermeiros vem se especializando cada vez mais; tanto na Europa

• O termo significa "inspetora" ou "supervisora''. A tradução literal é "matrona", mais adequada ao


contexto, pela intenção do autor. (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença/ 145

..
_
quanto nos Estados Unldos, muitos enfermeiros, hoje, são pós-graduados em várias
áreas de especialização e subespecialização. Atualmente, a enfermagem está
definida como profissão independente na área da saúde, com seus direitos próprios.

Relato de caso: A publicidade em revistas de Medicina e


Enfermagem nos Estados Unidos

Krantzler (19) analisou a publicidade em revistas de Medicina e enfermagem


dos Estados Unidos. Observou que, nos últimos anos, a publicidade foi reduzindo
gradualmente o uso de símbolos médicos tradicionais (tais como o jaleco branco e
o estetoscópio). Ao contrário, a ostentação simbólica da ciência em ação é hoje
mais freqüente nas revistas de enfermagem. Hoje, os símbolos antes associados
exclusivamente aos médicos, são utilizados com maior freqüência pelos enfermeiros.
Embora os últimos ainda estejam geralmente associados aos principais símbolos
mais antigos da enfermagem - o uniforme e quepe brancos - a publicidade atual
sugere que os símbolos e comportamentos dos enfermeiros surgiram para imitar
aqueles dos médicos. Krantzler observa que isto pode "refletir o desejo não só de
respeitabilidade mas também de status profissional". Na publicidade da enfermagem,
os médicos aparecem, geralmente, em posições periféricas; os "enfermeiros
aparecem sozinhos, com outros enfermeiros ou com pacientes. "A autora observa
que, nos Estados Unidos, "o relacionamento direto com o paciente, complementado
por uma terceira pessoa, é um símbolo importante de profissionalização."

Littlewood (20) sugere que, embora a formação de enfermeiros ainda aconteça


_dentro "da estru.tura_de tra_balho biomédica, os enfermeiros estão melhor situados
do que os médicos para compreender - e lidar com - a problemática das
�'doenças" (illnesses) e das enfermidades (disease) (ver Capítulo 5). Ela ressalta o
papel crucial do enfermeiro na avallação e no manejo das doenças crônicas,
deficiências, gravidez, e problemas de saúde dos idosos. Em cada caso desses, o
"atendimento rápido" próprio do modelo médico é inapropriado ou de pouco valor.
No caso de deficientes, ou dos doentes crônicos - que, nesta sociedade, são
marginalizados, "com identidades sociais desacreditadas" - o enfermeiro pode
produzir um impacto maior sobre a quaÍidade de suas vidas, e na compreensão dos
significados dados por eles à vida e aos seus sofrimentos. A autora, portanto, vê
o enfermeiro como o profissional de saúde-�elhQLSituado para a "negociação dos
qbjetivos do médico ... com os objetivos do paciente."

146 / Cecil G. Helman


A medicallzação

Nos últimos anos, o conceito de medica/ização tem sido proposto tanto por
críticos da Medicina moderna, como Illich qÚanto por sociólogos médicos. Gabe e
Calnan (22) definem a medicaUzaç_ã<Lcoma "a maneira_pela.quaLa jui:isdição- da 1
Medicina moderna vem se expandindo nos últimos anos e abrange, hoje, muitos
problemas que, inicialmente, não eram definidos como entidades médicas. "Dentre
eles estão diversos fenômenos, como as várias etapas normais do ciclo vital
feminino (menstruação, gravidez, parto e menopausa), bem como a velhice,
infelicidade, solidão, isolamento social, além das conseqüências de problemas
sociais maiores - pobreza ou desemprego.
Existem muitas explicações_para a medicaUzação. Muitos sociólogos médicos
argumentam que a Medicina moderna atua cada vez mais como um agente do
contrgle social (especialmente sobre as vidas das mulheres) (24) - o_çiue torna as
pessoas dependentes da profissão médica e do vínculo com a indústria farmacêutica
e outras. (21) Além disso, também tem sido visto como uma forma de controle do
çomp_ortamento social desviante, denominado de "loucos" ou "doentes" - e não
de "maus" ou "perversos" - aqueles indivíduos que não se adaptam às normas
sociais. Talvez o mais importante_s_eja que_o dedínio_da_visão-de-mundo_religiosa�
e a substituição gradual da "saúde:__ como_modelo de moralidade do_universo
determinaram a difusão das ex lica ões médicas ara certos as ectos da vida -
e infortúnios - com-os quais a Medicina não havia se preparado para Tidãr. tfoje,
a idéia de que "um estilo de vida pouco saudável"' por exemplo, pode causar
problemas de saúde substitui Qs _antigos_ conceitos religiosos de que "um
comportamento pecaminoso" levava ao castigo divino. q;.!e processo foi,
Rrovavelmente Javoreciclo pelas con uistas indubitáveis da tecnologia e da ciência
(inclusive da ciência médica) com rel�ão à melhoria da expectativa e da qualidade
de vida de várias maneiras. A medicalização ocorre com maior freqüência no caso
em que o corpo é entendido como uma máquina, e no caso em que ele é
considerado à parte de seu contexto social e cultural (ver Capítulo 2). Finalmente,
outra razão' ossível ara o aumento da medicaliza ão, e que já foi sugerida
anteriormente na discussão da controvérsia nature/nurture é a de que, se alguns
h..9mens ainda vêem as mulheres e sua fisiologia feminina como representantes da
"_Datureza" (nature) a qual é sem controle, imprevisível e perigosamente poluidora -
- então os rituais médicos e a tecnologia médica representam uma forma__de
"domesticar" o incontrolável (principalmente na era do feminismo) e de torná-lo
_mais "cultural" no processo.
Na discussão de casos descritos por alguns sociólogos e antropólogos como
exemplos de medicalização, esta seção dispensa atenção especial para:
-» 1. Os aspectos estressantes da vida da mulher, e a relação destes com a
- �prescrição de drogas psicotrópicas.
� 2. Os aspectos da fisiologia e do ciclo vital femininos, como a menstruação e
a menopausa e, mais adiante,_neste capítulo, o parto.

Cultura, Saúde e Doença/ 147


A mulher e a prescrição de drogas psicotrópicas

O uso muito difundido de drogas psicotrópicas no mundo industrializado como


solução para problemas pessoais e sociais será debatido no Capítulo 8. Contudo,
todos os estudo� realizados em diversos países ocidentais indicaram que a
prescrição de psicotrópicos ocorre numa freqüência aproximadamente duas vezes
maior para as mulheres do que para os homens. (24) As razões pelas quais os
_médicos prescrevem estas drogas mais para as mulheres do que para os homens
são complexas; dentre elas, está a influência da propaganda da indústria farmacêutica,
.Q!!_e promove as drogas como soluções para os estresses e conflitos próprios do
papel da mulher. Em contraste, o álcool, não as drogas psicotrópicas parece ser o
principal "consolo químico" usado pelos homens em diversas sociedades.

Relato de caso: A publicidade das drogas psicotrópicas no Reino Unido

Stimson (25) estudou a publicidade das drogas psicotrópicas nas revistas


médicas inglesas. Constatou que as imagens utilizadas eram predominantemente
de mulheres, superando os homens numa proporção de 15 para 1. Nos anúncios
publicitários, o lugar da mulher na sociedade aparecia como aquele gerador de
estresse, ansiedade e problemas emocionais. Era comum a imagem da "mulher
entediada", cansada e lacrimosa numa cozinha em desordem, rodeada de crianças
chorosas. De acordo com Stimson, este tipo de publicidade revela que os problemas
. e conflitos próprios do papel da mulher são cada vez mais definidos em termos
exclusivamente médicos. A mensagem embutida é de que "certos acontecimentos
da vida colocam as pessoas em uma situação, em que a prescrição de uma droga
pode ser apropriada. "Além disso, as descrições da droga sempre incluem a
adaptação de um indivíduo a determinada situação com o auxílio médico, e não
através da mudança da situação propriamente dita."

Esta medicalização do estresse das ansiedades da vida da mulher faz parte de


um processo maior de medicalização de problemas sociais e pessoais, ,tais como
luto, solidão, divórcio, transtornos políticos, pobreza e desemprego. E também
parte da tendência crescente da "abordagem química", e da busca da eliminação
do estresse da dor como um moderno estilo de vida.
Ao analisarmos o conceito de medicalização proposto por muitos críticos da
Medicina moderna, devemos sempre lembrar que muitas mulheres não vêem este
processo como algo necessariamente ruim. (22) Ao contrário, receberam muito
bem o desenvolvimento do tratamento médico para a síndrome pré-menstrual, a
dismenorréia, os sintomas da menopausa, bem como para algumas dores e
dificuldades do parto.

148 / Ceei/ G. Helman


1

Menstruação

A menstruação é um processo normal da fisiologia feminina,da menarca até


a menopausa. Contudo, é muitas vezes um processo cercado de vários tabus e
condutas especiais,criados,simbolicamente, para proteger a mulher menstruada
durante este período vulnerável,e, também,o homem,do perigoso poder poluidor
do sangue menstrual.
Nos países ocidentais industrializados - especialmente nas zonas urbanas -
as mulheres experimentam a menstruação de maneira muito diferente das
mulheres de vários países em desenvolvimento. Nestes últimos,e principalmente
nas zonas rurais,o período menstrual é relativamente incomum,por uma série de
razões - como ocorria,no século passado,no mundo ocidental. Este fato se deve
a uma série de mudanças importantes ocorridas na vida da mulher nos países
industrializados ao longo do século, dentre elas: queda na taxa de natalidade,
redução do número médio de gestações por mulher, diminuição da idade da
menarca, declínio na mortalidade infantil e materna, elevação da expectativa de
vida e, conseqüentemente, aumento na proporção de mulheres que atingem a
idade da menopausa. (26) Nos anos 1890, a média das operárias britânicas
dispendia 15 anos em gravidez e cuidados de bebês de até 1 ano de idade,enquanto
que o tempo atual correspondente é de 4 anos (26), havendo, portanto, a
possibilidade de todos estes anos a mais de menstruação. No mundo em
desenvolvimento, dois fatores adicionais podem contribuir para a amenorréia ou
para menstruações irregulares: em primeiro lugar, a amamentação prolongada do
bebê - que é comum em muitos destes países, e que pode causar a amenorréia
- e, em segundo lugar, a alimentação inadequada,que pode produzir o mesmo
efeito.
Nos últimos anos,--1Lm_aspecto da menstrua ão - a síndrome pré-menstrual
(SPM) - tem sido interpretado como \IID. problema_patológico de deficiêIIcia
hormonal, e não como um fenômeno fisiológico. Dalton (27), por exemplo,
descreve ª sínçrrome pré-menstrual c0mo "o distúrbio endócrinQ mais c_om_µm"
causado pela deficiência de progesterona. É o contrário da menopausa, que
também é definida por alguns médicos como uma doença de deficiência JTias,neste_
caso, de estrógeno (ver a seguir). Gottlieb (28) descreve a natureza simbólica da SPM
na cultura americana contemporânea. A autora vê os humo__res_[lega.íivos
característicos da síndrome (tais como irritabilidade e hostilidade) como-o oposto
daquilo que é normalmente esperado claJJ1 s_ ulhe.res nos Estados Unidos - uma
forma de inversão simbólica do comportamento idealizado que elas devem
a_presentar no restante do mês ,ou seja,um comportamento sempre "agradável",
:calmo",gentil,generoso e solidário com relação a terceiros.-É_permitido - e até
estimulado - que as mulheres oscilem entre esse..s doLs_extremos dB personalidade
durante determinadas épocas do mês. Segundo Gottlieb, muitas mulheres americanas
internalizaram este modelo divido de com ortamento feminino. No entanto, o
"ritual mensal de inversão" de valores produz um efeito predominantemente

!
Cultura, Saúde e Doença / 149

t
conservador, fazendo com que a experiência da mulher deponha contra ela mesma,
pois ela, de fato, opta, embora inconscientemente, por manifestar suas queixas
num momento em que sabe que as mesmas serão rejeitadas, como ilegítimas

Menopausa

Assim como os períodos menstruais regulares e freqüentes, a menopausa é


mais um aspecto da vida moderna das sociedades industrializadas mais
contemporâneas, onde a expectativa de vida das mulheres é mais alta, e a maioria
delas atinge a idade da menopausa.
Lock observou mudanças significativas na forma como a menopausa é
definida, ao longo deste século, e pela Medicina ocidental. No século, XIX, por
exel})Q}o _a menopausa era considerada causadora de doenças, mas, a partir da
metade .90 século XX passou a ser definida, ela própria, como uma "doença".
Assim, um aspecto normal do ciclo vital feminino torna-se cada vez mais
medicalizado; há, contudo, diferenças importantes entre os modelos leigos e
médicos da menopausa.
Kaufert e Gilbert (30) observam que q definição biomédica de menopausa
fQ_mo, principalmente, um distúrbio endócrino (deficiência de estrógeno)
freqüentemente implica no fato de que os sintomas relacionados à menopausa
serão exclusivamente aqueles que possam ser atribuídos à deficiência de estrógeno
(sepsa_çQeS de caio� SLiores noturnos, osteoporose e vaginite atrO ica . sto é,
aqueles sintomas que não são facilmente tratados pela terapia de reposição
hormonal (TRH) - principalmente os psicológicos e os sociais - serão ignorados.
Outro problema da interpretação da menopausa como, basicamente, uma condição
médica, reside no fato de ue sua definição como doença de deficiência hormonal
implica quea mesma seja diagnosticada exclusivamente por um médico ou através_ _--.__
de exames laboratoriais; o tratamento só pode ser prescrito pelo meâfcÓ e,
portanto, a menopausa passa a ser "uma condição permanente, que deve ser
manejada" pelo sistema médico.
No entanto, segundo ressalta Lock (29), o modelo médico propriamente dito
não é uniforme. Há grande polêmica na literatura sobre a definição de sintomas e
de tratamento adequado para a menopausa, assim como sobre a relação da
deficiência de estrógeno com os sintomas e as alterações patológicas (osteoporose,
por exemplo). Há também divergências sobre outros sintomas mais vagos -
irritabilidade, depressão, cansaço, dores de cabeça, tontura e a perda do libido -
e a relação destes com a deficiência hormonal. Evidentemente, existe uma
mudança fisiológica - o fim da menstruação e da fertilidade - ocorrendo neste
período. Esta mudança também coincide com uma série de acontecimentos
socioculturais na vida da ulber,. freqüentemente associados a outras transi ões
sociais - aposentadoria, saída dos filhos de_fasª-(a "síndrome do ninho vazio") ou
Pr9blemas de saúde - possiv�lme_nte responsáveis por alguns dos sintomas
-ªssociados à 1!1enopausa2 daí �denominação de "mudança de vida".

150 / Ceei! G. Helman


Em seu estudo realizado em Montreal, no Canadá, Lock (29) constatou que o
manejo médico dos sintomas da menopausa varia muito. Enquanto alguns médicos
sempre prescrevem a terapia de reposição hormonal, outros raramente o fazem.
Em alguns casos, a decisão de prescrever TRH pode ser determinada pelo contexto
no qual a consulta ocorre, bem como pela personalidade, qualificação, idade, sexo
e experiência profissional do clínico, além dos atributos culturais e sociais da própria
paciente. Outras observações semelhantes - também no Canadá - são descritas
no relato de caso a seguir.

Relato de caso: A medicalização da menopausa em Manitoba, Canadá

Kaufert e Gilbert (30) estudaram 2500 mulheres em Manitoba, Canadá, entre


40 e 59 anos de idade. 37%delas eram pré-menopáusicas; 14%, perimenopáusicas
e 30% eram pós-menopáusicas. 19% haviam se submetido a histerectomia. Os
autores constataram que, nesta amostra, a menopausa era muito menos medicalizada
do que eles haviam antecipado. No geral, apenas menos da metade das mulheres
afirmou "nunca ter discutido seu estado de menopausa com um médico". Os
autores concluíram que, neste grupo, "a experiência da menopausa não era um
processo predominantemente medicalizado, e sim um período no qual algumas
mulheres não sentiam a necessidade de envolver os médicos. Este fenômeno é bem
diferente no que se refere ao nascimento de filhos, que é altamente medicalizado
no Canadá: é um processo publicamente visível, oferecendo poucas possibilidade
de ocultação - ao contrário da menopausa. No Canadá, a "cultura da gravidez"
geralmente envolve a visita ao médico e, a exemplo dos Estados Unidos,
aproximadamente todos os nascimentos implicam em alguma espécie de intervenção
médica. Contudo, a sociedade norte-americana dá, relativamente, menos importância
à menopausa do que aos nascimentos de filhos, o que explica que a primeira não
seja totalmente medicalizada.

Tanto no caso da síndrome pré-menstrual quanto no caso da meno ausa �


pessível afirmar que a medicina redefiniu estes dois acontecimentos fisiológicos
naturais como "deficiências endócrinas" ou enfermidades (diseases). A medicalização,
neste caso, significa que algumas mulheres passaram a ser mais dependentes da
profissão médica e seus tratamentos do que suas mães o foram. No entanto, como
foi mencionado anteriorment� muitas mulheres receberam bem o desenvolvimento
d_9s tratamentos médicos para o alívio dos sintomas desagradáveis da menstruação
e da menopausa.

Cultura, Saúde e Doença / 151


As culturas de gênero e a saúde

Os papéis de gênero determinados pela cultura de gênero podem atuar tanto


como protetores da saúde quanto como patogênicos, dependendo do contexto -
como ocorre com outras crenças e comportamentos culturais. Nesta seção,
descreverei brevemente como ser alocado, ao nascer, à cate oria social "masculina"
QU "feminina" podg_, sob determinadas circunstâncias, prodl!Zir um efeito negativo
sobre a saúde do indivíduo. Quanto as crenças, expectafvas e comportamentos
inerentes a_determinada cultura de gênero são considerados_ç_omo concorrentes
para algumas condições, denominadas doenças de gênero $Ocial.

Doenças do gênero

Há diversos aspectos da cultura do gênero masculino que podem ser considerados


concorrentespara os problemas de saúde dos homens ou para o aumento dos riscos
d_g_evolu_ção de tais problemas. Por exemplo, em comparaçãocom as mulheres, os
h9mens são estimulados a ingerir mais bebidas alcoólicas, fumar mais cigarros,
competir mais e correr mais riscos na vida diária. Em quase todas as culturas, as
guerras e as caçadas são atividades exclusivamente masculinas; a §aúde dos homens
- em particular dos mais jovens - é amiúde posta em risco através da prática de
es ortes erigosos e competitivos, mutilações corporais, rituais de iniciação e
provações públicas de virilidade e machismo, características de muitas cu turas.
Diante do sofrimento e da dor, espera-se que os home�normalmente
manifestem_uma "linguagem do sofrim_.smto'� _ sem_e�_Q_Ções ou queixas, sejam
estóicos e não se queixem, e ue ort�m um limite mais tQle_rnnte até procurarem
uma consulta com um médico ou outro profissional dª saúde es �__c_ialmente se estes
também são homens). Em muitos casos, o estoicismo uode ser contra reducente
à saúde ois ode levar al uns homens a i norar os sintomas iniciais de uma
doença grave, ou levar o próprjo médico a subestim9r a gravidade da mesma. Outro
exemplo da relação entre as culturas de gênero do sexo masculino e os problemas
de saúde é o padrão de comportamento tipo A, descrito _mais detalhadamente no
Capítulo 11. E um tipo de com ortamento competitivo, ambicioso e obcecado elo
tempo, Q_que, segundo pesquisas, aumenta o risco de doenças coronarianas em_
determinadosj_ndivíduos. Waldron (31) explica que o fato de Q_Índice de mortalidade
por doença coronariana ser duas vezes mais aLlo_e.mlLom.ens_do_que em_rnulb.eres
nos Estados Unidos se dBve,_em parte, a fatores culturai$ - principalmente às
diferentes práticas americanas de educação infantil. _t. competitividade, ª ambição
e outros aspectos do _adrão de comportamento _tj o A são estimulados e
gratificados com mais assiduidade_nos homens do que nas mulheres. Espera-se c!o
homem gue ele sej_ç1_bem-sucedido_prqf_iss.Lon_almente, enqu.ant_o_que, da mulher,

152 / Ceei! G. Helman


espera-se que ela tenha sucesso na esfera doméstica. Cada esfera requer diferentes
aaaptações de comportamento, para que haja êxito. Mais tarde, na vida, este tipo
de socialização pode proteger as mulheres, mas não os homens, dos riscos de
desenvolvimento da doença coronariana.

Doenças do gênero social feminino

Algumas já foram discutidas no Capítulo 2, 110 contexto das várias alterações


da imagem do corpo g__ue ocorrem es ecialmente e tre as__rmtl_b_eJes_d_e_í_Qd_o o
mundo. No Ocidente, são elas: a mamoplastia, a rinoplastia e outros tipos de
cirurgia plástica. Estão associados às mesmas os riscos inerentes à cirurgia e à
anestesia, assim como a possibilidade de infecção pós-operatória. Outras alterações
mais exóticas na superfície e na aparência do corpo humano-tais como o costume
de amarrar os pés, escarificações, tatuagens e perfuração dos lábios - implicam
em riscos evidentes à saúde. Modismos mais recentes de vestuário e adornos para
o corpo podem, também, causar danos -por exemplo, o uso de sapatos de salto
alto e de plataforma, que pode causar problemas ortopédicos; o uso de cosméticos,
sais de banho, desodorantes e tinturas para o cabelo, causadores de dermatites de
contato e urticária. Além disso, o desejo de alterar radicalmente as formas do corpo,
de forma a que ele se adapte à imagem cultural de beleza feminina do momento,
pode resultar em determinados hábitos alimentares (ou manias de dieta) nocivos à
nutrição e à saúde. Em alguns indivíduos, a ênfase cultural sobre a magreza feminina
pode até contribuir o desenvolvimento de uma anorexia nervosa. Além disso, pode
levar à depressão e à depreciação da auto-imagem em mulheres obesas ou em
mulheres cujas formas corporais não se enquadram nas imagens culturais de beleza .
.Ao contrád_o dos homens, as mulheres são educadas socialmente para
apresentar um limite baixo de tolerância ue leva a uma consulta médica, e
expressar uma "linguagem do sofrimento" mais emocional - como por exemplo,
l

_as..Y..áriasíormas de "doenças dos nervos", descritas por antropólogos em arferentes


partes do mundo. (32) çste comportamento pode conduzir os médicos homens a
Q!ªgnósticos errados de '�histeria " ou "hi ocondria" 33c, como também à
medicalização de eventos de suas vidas e das mudanças fisiológicas, e ao uso
d�necessári9 de terapia à base de dro a (es ecialmente com drogas p_sicotrópicasL_
Por outro lado as visitas re ulares ao médico adem auxiliar o reconhecimentq
_precoce de determinadas dQen �
Finalmente, em sociedades industriais modernas, a maior parte das mulheres
é, cada vez mais, objeto das influências contraditórias da sua cultura de gênero.
Enfatiza-se o papel doméstico -elas devem ficar em casa com a família; ao mesmo
t�mRO a sociedade lhes cobra uma atividade rofissional ue contribua com a
economia como um todo. _Estes conflitos de papéis aumentaram consideravelmente
os estre�es�yida damulher_m-0derna....

Cultura, Saúde e Doença / 153


Reprodução e parto

Os antropólogos relatam diferenças evidentes nas percepções sobre concepção,


gravidez e parto entre grupos culturais distintos. Hahn e Muecke (34) chamam este
sistema de crenças herdadas de cultura do nascimento. Segundo eles, esta
"cultura" "informa os membros da sociedade sobre a natureza da conc�pção, as
condições apropriadas para a procriação e a gestação, o funcionamento da
gravidez e parto, e as regras e fundamentos lógicos do comportamento pré e pós­
natal."
Os antropólogos descreveram muitas destas culturas do nascimento, encontradas
nos mundos industrializado e não-industrializado. Na moderna classe média
européia e americana, por exemplo, a gravidez e o parto - assim como a
menopausa e a menstruação - são vistas, cada vez mais como condi ões médicas
e ortanto indicadas a@ Q!é!gnóstico e tratªmento médico.

A cultura do nascimento ocidental

Em todas as culturas. as mulheres são assistidas_,_durant��trabalho de parto,


por uma ou mais pessoas. Estas podem ser parentes ou ami as do sexo femin!!!o,
parteiras ou assistentes tradicionais_de parto� ou - no ambiente hos italar- um
obstetra de formação médicq.
Stacey (35) relata que, no Reino Unido, o trabalho de parteira era uma
atividade exclusivamente feminina até o século XVII, quando surgiram os primeiros
(e poucos) "parteiros" ou accoucheurs. Grand�Q_arte çl.o co_!1hecimento das
parteiras tradicionais era adguir ido _aJr a\l.és_da__própria_experjência_de_gr:avidez e
_earto. Embora muitos médicos se o usessem à idéia duranteª �ltimé!.._metade do
século XIX as parteir�foram radualmente incor oradas pelo sistema médicq.
Contudo, lhes era _permitido atender exclusivamente os artas "normais". Sua
posição como profissional, com direitos próprios, foi finalmente formalizada no
Ato das Parteiras de 1902, embora continuassem subordinadas aos obstetras de .
formação médica. De acordo com Leavitt (36), um processo semelhante ocorreu
nos Estados Unidos. Até 1880, as mulheres recebiam auxílio no parto principalmente
de familiares do sexo feminino e assistentes tradicionais de parto. Qs_mé_dLcn.s_e_ram
chamadosª-penasocasionalmente, em casos de partos difíceis- mas, ainda assim,
o oder de decisão continuava com a mulher, sua família e seus amigos. Entretanto,
de 1880 a 1920, embora a maioria dos partos ainda ocorresse em casa, a profissão
médica foi, gradualmente, adquirindo autoridade sobre o processo e o manejo aos
nascimentos de crianças. Nos anos 30, ela prímeira veTo-mdice de partos
hospitalares foi maior do que o de partos domiciliares. Neste novo ambiente, o
rnane·o do-rocesso de - nascimento passou - -- quase--queexclusivamente ao controle
do médico.

154 / Cecil G. Helman


O crescimento da obstetrícia hospitalar

Em 1959, um entre três nascimentos, no Reino Unido, ocorriam em casa ou


em maternidades caseiras, enquanto que, hoje, 99% dos partos são realizados num
dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. (17) Também nos Estados Unidos,
aproximadamente 98% dos nascimentos ocorrem no ambiente hospitalar. (36) O
declínio dos partos domiciliares no Reino Unido e sua transferência gradual para
o meio hospitalar são demonstrados através das mudanças nos índices de parteiras
hospitalares e daquelas que ainda atendem a domicílio: entre 1974 e 1980, o
número de parteiras hospitalares cresceu de 15.002 para 17.163, enquanto que
o número de parteiras domiciliares caiu de 4.237 para 2. 773. (17)
Nos últimos 50 anos aQroximadamente, a obstetrícia moderna atingiu_resultados
importantes na redução da mortalidade maternal e neonatal e da morbidade, na
reserva ão da vida de bebês rematuras no dia nóstico de anormalidades
congênitas in ytero e no tratam.ente bem-suc,e_dido_d_aJoJ,enilLdade cornJertiliz_ação
in vitro e outras técnicas.
- No
- entanto,
-- devido a todos estes êxitos técnicos a cultura
d.9 nascimento ocidental - a exemplo de outros aspectos da Medicina moderna -
tem sido Criticada QOr muitªS mulheres porvarias razões, a saber:
1. A ênfas_e exé;!gerªga2_obre_os aspectos fisiológicos _em detrimento_ dos
as ectos sicossociais da gravidez e do parto.
2. A tendência de medicalizar um eventq biqló ico normal, transformando-o
em um roblema médico. A mulher grávida, portanto, passa a ser vista como um
"paciente" passivo e dependente. Assim como ocorre na distinção entre enfermidade
(disease) doença (i/lness) descrita no capítulo anterior. A Medicina é criticada,
principalmente, por ignorar os significados que as mulheres dão às experiências
de gravidez e nascimento.
A supervalorização do nascimento como problema técnico freqüentemente
implica na interpretação do corpo da mulher como um "encanamento'', segundo
foi descrito no Capítulo 2. No pensamento de alguns obstetras, o parto é reduzido
a um mero problema técnico de retirada de um objeto vivo (o bebê) de dentro de
um tubo (o útero) por intermédio de outro tubo (o canal vaginal) para as mãos do
médico.

As origens da cultura do nascimento ocidental

Quais serão as origens da cultura do nascimento na obstetrícia ocidental


moderna? Davis Floyd (17) remonta suas origens à imagem do século XVII,
desenvolvida por Descartes, Bacon e Hobbes, que de um universo mecanicista,
regida por leis previsíveis, as quais podiam ser descobertas pela ciência e
controladas pela tecnologia. Q modelo cartesiano do dualismo mente-corpo evoluiu
parag_modelo do corpo como uma máquina, e a divisão çonceitual entre o corpo
e a alma retirou o corpo do jugo da religião e o depositou, firmemente, nas mãos
da c�ncia. A autora argumenta também que a teologia cristã sustentava que as

Cultura, Saúde e Doença / 155


mulheres eram inferiores aos homens, e mais prox1mas da natureza.
Conseçiµ_g_ntemente, os homens, criadoresda idéia do corpo como uma máquina,
�stabeleceram, rigidamente, que o corpo masculino era o protótipo es a maquma.
Portanto, o corpo feminino nada mais era do que �!!l d�svio do pagrãQ masc ino�
considerado hereditariamente anormal, defeituoso, perigosamente imprevisível,
regido ela natureza e carente do controle constante por parte dos homens. A
�xtin ão do trabalho de p_arteira e a evolução da.Jn...�táfota_do_c_o.rp_o_f..eminino_c__Qmo
uma má uina defeituosa formaram a base filosófica sobre a ual se fundamentou
agbstetríçia rnodemª-, Outra característica ,...Qrincipãlmente da obstetrícia americana,
é a visão _go ho_?pital como uma indústria de alta tecnologia, destinada à produção
_de beb_ês perfeitos: "o Qroduto_ final mais_®sej_�do do trabalho e Q_arto e o novo
membro social, o bebê· a nova_mãe é um produto derivado secundário."
Ademais, a distinção conceituai entre mãe e bebê é fundamental para o moâelo
tecnológico do parto. O bebê é retirado da mãe e entregue a uma enfermeira que
o inspeciona, testa, limpa, coloca-lhe fraldas e o enrola, além de, depois,
administrar uma injeção de vitamina K e um colírio antibiótico. O bebê, então, já
"endoculturado" e "batizado" apropriadamente no mundo da tecnologia, é
devolvido à sua mãe por um curto período de tempo, após o que é colocado num
berço de plástico para quatro horas de observação, antes de ser devolvido à mãe.
Para Davis--Floyd, "o útero materno, ao invés de ser substituído pelo colo da mãe,
é substituído pelo útero plástico da cultura". A divisão conceituai é ainda mais
acentuada com a designação de um médico específico - pediatra ou neonatologista
- para o bebê recém-nascido.
A autora descreve como, d_urante o parto proprLamente dito, a mãe é cercada
de aparatos da tecnologia médi:f9: monitores fetais externos e internos, soros
intravenosos, gráficos e instrumentos. Para a mulher, todo seu campo visual lhe
transmite mensagens sobre as mais profundas crenças e valores da nossa cultura:
"A tecnologia é suprema e você cieRende completamente dela e das instituições
responsáveis por__seu controle e distribuição." Esta impressão toma maior consistência
pela utilização, cada vez mais freqüente, dê episiofomias, que transfõrma até-o mais
1 '·
natural dos_partos em um procedimento cirúr ico.

A medicallzação do nascimento

Segundo Davis Floyd (37), a Medicina (inclusive a obstetrícia) passou a definir


a saúde e os seus problemas sobretudo em termos de disfunção fisiológica {ver
Capítulo 5). Isto parece ter aumentado consideravelmente a distância entre as
culturas do nascimento leiga e obstétrica. Por conseguinte, a possibilidade de
conflito entre ambas parece maior do que antes. Isto ocorre especialmente na maior
parte das re iões do mundo industrializado, onde algumas mulheres vêm
manifestando considerável descontentamento com alguns aspectos do manejo
medico do nascimento.

156 / Ceei/ G. Helman


1 --

Por exemplo, Graham e Oakley (38) descreveram algumas diferenças


fundamentais entre as perspectivas dos médicos e das mães sobre a gestação, em
particular a interpretação do mesmo como um processo "natural" ou "médico".
Este conflito é parte de um conjunto de diferenças mais abrangentes entre as
perspectivas inerentes a todas as interações médico-paciente. A visão médica da
gravidez abstrai a mesma do restante da experiência de vida da mulhM, .tratando­
ª como um eRisódio médico i�olado. A paciente inicia a receber atenção-médica
no início da gravidez, e deixa de só recebê-la após o parto. Para a mãe, por outro
lado, a gravidez está integrada a outros aspectos de sua vida, p.9rque ela adquire,
(com o primeiro parto), um novo papel social, além de passar por profundas
transformações em sua situação financeira, status, moradia e relações pessoais. Há
também diferenças no modo como ela e o obstetra avaliam a qualidade da
experiência da gestação, seu êxito e a decisão sobre quem deve controlar o método
e o ritmo do parto propriamente dito. Por isso existe_um conflito inerentg entre
os obstetras (em geral médicos do sexo masculino, com formação especializada em
nascimentos)� as mães, cu·a sabedoria "p_rovém,_princjpalmente,_não_da_ciência
médica, mas de sua capacidade feminina de perceber e responder às sensações do
corpo".
Além de ter um efeito técnico, grande parte dos procedimentos da obstetrícia
moderna pode também ser denominada de "rituais de transição social" ou rites de
passage, descritos no Capítulo 9. Para os objetivos desta seção, é importante
observar que, em todas as sociedades humanas, a gravide?'. e o nascimento
significam mais do que simples eventos biológicos. São integrantes também da
importante transição do status social de "mulher" para o de "mãe". Como ocorre
em todas as transições sociais, o indivíduo, durante o perigoso trajeto de um estado
para outro, deve ser protegido de qualquer dano através da observância de
determinados rituais e comportamentos. Em muitas situações como essa, a pessoa
em questão passa por um período temporário de isolamento da vida comum, até
"renascer" para o novo status social. Segundo observa Kitzinger (39), o iniciante
"freqüentemente passa por uma infantilização, na qual ele se reduz à condição de
criança pequena, dependente e submissa." "Parece que o renascimento só pode
acontecer se houver este retorno ao princípio da vida." Contudo, como Davis-Floyd
(37) argumentou anteriormente, grande parte dos rituais da ob_stetrícia são_
também, fÓrmas de transmitir os valores mais básicos da sociedade para a mulher
que dá à luz. Dentre eles, estão: a impotência feminina em face do sistema
patriarcal, a "deficiência" de seu corpo feminino, a necessidade da Medicina para
controlar seus processos naturais, a sua dependência da ciência e da tecnologia, e
a superiorid?de das instituições e das máquinas sobre as crenças e os significados
individuais. E mais provável que este tipo de "mensagem" cultural seja transmitido
à jovem mãe na atmosfera impessoal de uma unidade obstétrica de hospital do que
quando o nascimento ocorre no ambiente familiar doméstico. Segundo Kitzinger
(39), "nas grandes instituições centralizadas e hierárquicas externas e alheias à
instituição familiar, há uma predisposição especial para estes rituais, de modo a
reafirmar o sistema vigent� e manter a estrutura de poder."

Cultura, Saúde e Doença/ 157

--
Culturas de nascimento não-ocidentais

Hahn e Muecke (34) relataram as discrepâncias entre a cultura de nascimento


de classe média nos Est:°ados Unidos e as culturas de nascimento de determinados
grupos sociais e étnicos naquele país - negros de classe operária, americanos
mexicanos, chineses e os Hmong (de Laos). Em cada caso, alguns pressupostos
básicos sustentados por obstetras brancos de classe média não são considerados
pelos membros desses grupos - por exemplo, a opinião de que o marido deve estar
presente no parto. Alguns grupos chineses tradicionais, por exemplo, consideram
as mulheres e os seus excessos corporais perigosos e poluidores para os homens,
os quais, por sua vez, evitam presenciar o parto ou ter qualquer contato com a
mulher no primeiro mês pós-parto. A exemplo de outros grupos tradicionais, _os
obstetras e assistentes de parto do sexo feminino podem ser preferidas aos do sexo
masculino.
Em muitas culturas do_mundo não-industrializado, a posição de costas ou de
litotomia favorecidas_pela_obstetrícia ocidental na hor_a_do_parto sãoJncomuns. Na
sua revisão da literatura sobre o assunto, MacCormack (40) afirma que "em diversas
partes do mundo - na América Latina, Norte da Tailândia, Índia, Sri Lanka e Africa
Ocidental- as mulheres ficª-.m de pt de cócçr_as ou sen_tadas e_apoiadas.em algum
objeto ou em alguém nos últimos estágios do trabalh9 de p�rto". No segundo
_estágio_do tr_abªlbo de parto, a parteira geralIILe_nte_s_enia::s_e_no_cbão emfre_ nte_à
_parturiente. No caso de uma apresen..!_açªo transversa ou anômolé!_, as assistentes
de parto_ tradicionais são muitas vez�s capqÇjtada� a colocar o bebê na osição
cefálica, através de versão externa.
, Numa revisão da literatura abrangendo o Vietnam, Tailândia, Burma, Índia,
Africa Oriental e Ocidental, Jamaica, Guatemala e Brasil, MacCormack (40)
ressalta ...9!:le, ao contrário da prática obstétrica ocid�ntal, o cordão umbilical é
geralmente cortado após a expulsão da placenta, e não antesJ:m...algumas_re.giões,
é costume esfregar estrume no umbigo do nenê para interromper o sangramento.
Este hábito aumenta o risco de tétano neonatal. (40)
Na maior parte das culturas, as mulheres observam um _período de repouso
pós-p_ar.to, durante o qual devem obedecer a determinada dieta � a_outr9s tabus.
Neste período, são atendidas principalmente por mulheres. O repouso e a reclusão
duram, normalmente, de 20 a 40 dias. Entre os Tamils, no Sri Lanka, por exemplo,
o período de "poluição do parto" é de 31 dias, seguido de rituais especiais para
purificar a casa, e de banhos especiais na mãe e raspagem da cabeça do nenê. (41)
Pillsbury (42) descreve que, em comunidades rurais na República Popular da China
e no Taiwan, o "cumprir do mês" significa um mês inteiro de convalescença pós­
parto, durante a qual a mulher fica confinada em casa, aos cuidados de familiares,
seguindo uma dieta especial e observando determinados tabus. A autora ressalta
que, por outro lado, o "período de repouso" deu lugar, na cultura de parto ocidental,
ao "puerpério", que não tem a mesma importância simbólica que o "cumprir do
mês", nem "a conotação do comportamento específico que o caracteriza". Outro
aspecto importante do período pós-parto é a proibição das relações sexuqis eritre

158 / Ceei/ G. Helman

--
marici_o_g_mulh_?r durante dete_rmir!_ado períodq_de tempo, muito comum em várias
culturas. Em alguns casos, o tempo pode ser de muitos meses. Entre grande parte
dos chineses tradicionais nos Estados Unidos, por exemplo, o contato sexual é,
algumas vezes, interditado por, até, 100 dias após o parto. (34)

As assistentes tradicionais de parto

Em contraste com o modelo de nascimento tecnológico moderno, grande


parte dos partos em todo o ·mundo - especialmente nas zonas rurais dos países
em desenvolvimento - é realizada de maneira muito distinta, normalmente por
assistentes de parto do sexo femininol tais como as parteras no México, as
comadronas em Porto Rico, ou as nanas na Jamaica.
Segundo relatório de 1978, a _Organiz_ação MundiaLde_Saúde_(43) apoiou
treinamento extra para a�siste_ntes_ge parto, responsáveis pelo nascimento de dois
tgrços dos bebês do mundo. As assistentes de parto são encontradas em quase todos
os vilarejos e zonas urbanas da África, Ásia e América Latina. O objetivo da OMS
é aumentar o número de assistentes de parto e de cursos de treinamento avançado,
bem como o númer_o_d_e_consultas às__mesmas�lém disso_,_pretende integrá-las na
totalidade dos programas de saúde dos países em desenvolvimento, mas garantindo,
ao mesmo tempo, a "continuidade da arte tradicional" e o respeito a suas raízes nas
culturas tradicionais.
Nos países em que as assistentes tradicionais de parto são reconhecidas pelas
autoridades - dentre eles, Ghana, Indonésia, Malásia, Paquistão, Filipinas, Sudão
e Tailândia - um número considerável delas foi treinado e integrado a programas
de saúde básicos nos últimos 30 anos. Na África e na Índia rural, estimativas
revelaram que 80% das mulheres são atendidas no parto por estas profissionais.
A OMS estima que, aproximadamente, de 60 a 80% das mulheres do mundo inteiro
são atendidas por assistentes tradicionais de parto. (44)
Apesar de não serem çliplomadas formalm�nte, as assistentes de parto
oferecem a possibilidade de um atendimento de parto não-tecnológico em muitas
regiões do mundo não-industrializado.

Relato de caso: As nanas na Jamaica

Kitzinger(39) descreveu um exemplo de assistente tradicional de parto, a nana


(ou parteira popular) da Jamaica. A autora estima que cerca de 25% dos bebês
jamaicanos nascem pelas mãos das nanas, especialmente nas zonas rurais. Por não
serem legalmente reconhecidas pelo Estado, a maioria dos partos, é registrada
como "sem atendimento" ou "realizado pela mãe"(ou por uma amiga ou parente).

Cultura, Saúde e Doença / 159


Nos vilarejos, a nana é uma pessoa de alta reputação e grande autoridade, "uma
figura-chave na união das mulheres nas comunidades rurais jamaicanas." Juntamente
com a professora e a agente do correio, ela forma o núcleo ou "centro político" das
redes sociais que mantêm a comunidade unida. As nanas são figuras familiares,
profundamente ligadas à comunidade. São freqüentemente requisitadas para
auxiliar em diversas crises familiares. Os conhecimentos técnicos do trabalho de
parteira são transmitidos dentro da família, de mãe para filha. Todas as nanas são
mães: "ser uma nana é, na verdade, uma extensão do papel de mãe, por isso, todas
as nanas são mães, e consideradas bem sucedidas neste papel". Segundo elas, sua
função é orientar as mulheres com segurança deste a concepção até o parto,
facilitando seus processos naturais, para assim auxiliar no espetáculo do
"renascimento da mulher como mãe." Geralmente, as nanas prestam assistência
também depois da gravidez, até o nono dia pós-parto. Além disso, ela coordena
todos os rituais e tabus da gravidez e do nascimento (ver Capítulo 9) que marcam
a transição da gravidez para a maternidade, e que contribuem para dar significado
a sua experiência, por integrá-la no contexto dos valores culturais mais abrangentes
da sua religião e comunidade. Kitzinger compara esta abordagem intimista e
culturalmente familiar com o estilo ocidental dos procedimentos tecnológicos de
nascimento utilizados em muitos hospitais jamaicanos. Neles, enfermeiras e
parteiras valorizam "a eficiência, a rapidez do parto da paciente, as rotinas
hospitalares relativas à higiene e à organização, e a supressão dos fatores
emocionais no nascimento, para assim trabalharem de maneira organizada,
atendendo o maior número de pacientes no menor tempo possível."
Segundo Kitzinger, as nanas jamaicanas, com seu estilo "à moda antiga," são
freqüentemente ridicularizadas pelos profissionais da área médica e pela classe
média escolarizada. Estes as consideram ineficientes, causadoras de danos à saúde,
e representantes de um passado de escravidão e submissão. Contudo, a autora
ressalta que as nanas possuem grande experiência técnica do trabalho de parteira,
e desejam aprender mais com a obstetrícia médica. Se algo acontece de errado,
recorrem rapidamente a uma parteira especializada ou mandam a paciente
diretamente para o hospital. Atualmente, muitas mulheres rurais usam as nanas
durante a gestação e o primeiro estágio do trabalho de parto; depois solicitam o
atendimento de uma parteira especializada para o parto propriamente dito.

Fertilidade e infertilidade

A fertilidade é uma preocupação universal, assim como é a angústia ante­


infertilidade, seja qual for a causa. A maiorla_das culturas inclui uma série de rituais,
pr_eces_o_u cuidados especiais para "ajudar" a mulher a conceber com sucesso e para
acompanhá-la até um parto seguro. Geralmente existe, nas diversas culturas, uma
rande variedade de ex licq_çÕe§_p-ªra a infertilidade de determinaçl� mulher quando
�sta não cons�ue conceb_er, além_de várlas_formas de lidar com o problema.
Segundo foi descrito no capítulo anterior, estas explicações leigas para os

160 / Cecil G. Helman


infortúnios geralmente colocam a res onsabilidade no comRortamento da pessoa,
no mundo natural, na maldade g_e_ terceiros, ou em_ Qoderes sobrenaturais -ou
divinos.
Os conceitos de fertilidade e infertilidade também dependem, em parte, de
como as pessoas definem o funcionamento interno de seu corpo e os processos de
concepção e de parto. Cosminsky (45) relata, por exemplo, que num vilarejo da
Guatemala, algumas parteiras tradicionais acreditavam que a infertilidade era
causada por um "útero frio", que não era suficientemente quente para receber o
sêmen. Uma das formas de tratamento era a administração de chás "quentes" de
ervas, e o "aquecimento do útero" com banhos especiais. Se, contudo, a
comunidade atribuísse a esterilidade a uma intervenção divina, não se esperaria que
a parteira a curasse.
Particularmente em sociedade menores, a "mulher estéril" é freqüentemente
marginalizada, vista como uma pessoa frustrada e socialmente incompleta. Na
maior parte das sociedades tradicionais, a culpa da infertilidade recai, normalmente,
sobre a mulher. Por exemplo, de acordo com Mcyilvray (41), a infertilidade, entre
os tamils no Sri Lanka e na maior parte do Sul da Asia é considerada, inicialmente,
um problema da mulher, e não do homem. Em alguns casos, a infertilidade é
atribuída a forças sobrenaturais; ª ROtência do marido raramente_é
_ questionada. Na
cidade em que McGilvray realizou seu estudo, a maioria dos homens nunca admitiria
a possibilidade de sua esterilidade.
No entanto, estas definições sobre quem é o responsável pela infertilidade não
são estáticas. São influenciadas significativamente por processos tais como
ocidentalização, migração, urbanização e outras mudanças sociais importantes.

Contracepção, aborto e infanticídio

As diferenças atitudes com relação à contracepção, aborto e infanticídio, as


quais podem ser interpretadas como formas de controle da população, parecem
variar amplamente entre culturas. Em arte a rática do inianticídio, por exemplo,
pode_ser explicada pelo tamanho da população de determ.inada sociedade, seu
suprimento alimentar, assim_ como o nicho ecológico que ela ocupa. Em alguns
casos, pode ocorrer o assassinato de bebês de um gênero, mas não do_outro como
no caso dos Tenetehara, tribo indígena brasileira, que acreditavam que uma mulher
deveria ter três filhos, mas não todos do mesmo sexo. Por exemplo, se ela já tivesse
duas filhas ou dois filhos, e desse à luz a uma terceira (o), esta (e) seria morta(o) (ver·
Capítulo 12). Segundo observa Keesing (46), há poucas dúvidas de que, no passado,
"os povos de diversas partes do mundo, com espaço e recursos limitados,
praticassem o infanticídio de ambos os sexos ou do sexo feminino para reduzir os
índices populacionais." A política populacional de uma cultura em particular pode
incluir a ampla tolerância do aborto, ou a aceitação do mesmo em determinadas
_ situa ões-limite; _ou, ainda, tabus rígidos contra o procedimento em qualquer
estágio de gravidez, seja qual for a razão. No mundo ocidental, o debate sobre o

Cultura, Saúde e Doença/ 161

J
aborto enfoca principalmente a capacidade da mulher de controlar seu próprio
__f9rpo e sua fertilidade, como também a cQnsideração do feto como" essoa" =­
com os mesmo direitos de qualquer outro.membro da sociedade ou, simplesmente,
c�mo um órgão ou conjunto de células.

Os homens e a gravidez

Embora a gravidez e o nascimento sejam eventos femininos, tanto social


quanto fisicamente, a maior parte dos homens sente-se profundamente envolvida
com o nascimento de seus filhos. Em muitas culturas, este envolvimento emocional
, é reconhecido através de uma série de rituais realizados pelo homem durante a
gravidez, parto e período pós-parto da mulher.
. Heggenhougen (4 7) revisou grande parte da literatura sobre o papel dos pais
no nascimento de seus filhos. Ele ressalta que, na m_aioria das modernas culturas
industriais ocidentais de classe média, o marido desempenha um papel mínimo
geralmente do espectador ansioso - no nascimento do filho. Em geral, a maioria
das culturas humanas exclui os homens da cena do parto. Contudo, o mesmo não
ocorre em outros gru2os - americanos nativos, esquimós, africanos e nos grupos
Maori. Quando o pai está presente, essa presença é quase sempre funcional; a
função e os rituais desempenhados por ele são considerados parte integrante do
processo real do parto. O homem tem determinadas incumbências: proteger a
mãe, o bebê e facilitar o nascimento. Estas funções integram o chamado ritual
*
couvade.
Em muitas culturas não-industrializadas, o homem deve obedecer a determinados
tabus rígidos. Em Java, o marido segue vários tabus comuns à esposa, além de
ampará-la durante o trabalho de parto. Isto também ocorre em algumas comunidades
na Guatemala, entre os aldeões catiguanos das Filipinas, e em algumas regiões do
Norte da Europa. Na tribo Lan Tsu Miao de Kweichew, Sul da China, o marido não
só recolhe-se ao leito durante o trabalho de parto da esposa, como algl;lém cuida
do bebê "como uma mãe." Nas tribos Buka, Ashanti e Chickchee, os homens
executavam rituais para·enganar os maus espíritos e distrair a atenção destes até
a criança ter nascido e estar a salvo. Entre o povo Arapesh da Nova Guiné, a
expressão "ter um filho" é usada indiscriminadamente para homens e mulheres.
Além disso, o parto representa um desgaste tão grande para a mulher quanto para
o homem. Entre os índios Hopi dos Estados Unidos e os Chiriguanos do Paraguai,
o marido e o filho mais moço do casal entram em couvade durante a gravidez da
mulher. No mundo ocidental moderno, devido à influência, em grande parte, do
movimento feminista, além d� tend�ncia ao parto natural, os homens tendem a se
envolver mais com a gravidez de suas arceiras-, �senciando com fre_güência o

• Do latim cubare - estar deitado, designa o costume de algumas tribos primitivas, só um grupo porta
este costume entre os muitos grupos indígenas brasileiros, de se recolherem os maridos à rede
enquanto suas mulheres dão à luz. (N.T.)

162 / Ceei/ G. Helman


- prescrito (ver
parto propriamente dito. Falta-lhes, contudo, um 12apel ritualmente
Capítulo 9), características das sociedades mais tradicionai�
Em muitas culturas, especialmente naquelas em que o ritual couvade não é
1 1
praticado, há freqüentes relatos de que os homens sofrem de males físicos e/ou
psicológicos durante a gravidez e parto de suas esposas, e também no período pós­
parto. Este fenômeno é conhecido como síndrome de couvade (da palavra basca
couver, chocar), referida em muitas partes do mundo. De acordo com Heggenhougen
(47), pode-se inte retar esta síndrome como "uma forma subconsciente de
participação ou, talvez até, de competição com a esposa,,, enquanto que o ritual
couvade é uma "participação consciente, embora possa ter uma base subconsciente".
Descrevo, a seguir, um exemplo contemporâneo desta síndrome nos Estados
Unidos.

Relato de caso: A síndrome de couvade em Rochester, Nova Iorque

Lipkin e Lamb (48) desenvolveram um estudo sobre a síndrome de couvade


em Rochester, Nova Iorque. Definiram a mesma como a ocorrência de sintomas
físicos e psicológicos nos companheiros de mulheres grávidas, os quais os
obrigaram a recorrer a atendimento médico, pois, de outra forma, não teriam
explicação objetiva. Dos 267 parceiros de mulheres em pós-parto, 60 (22,5%)
haviam sofrido da síndrome. Isto representa um índice de prevalência de 225 entre
1000 maridos em risco devido à gravidez de suas esposas. A maioria dos sintomas
era vaga e inespecífica-tais como "sensaç.ão de fraqueza," "sensação de desvalia"
e "fadiga". Além destes, foramJ/eqüentes os sintomas de "gravidez" - dor nas
costas, ardência nos genitais, ttetenção de líquido (sem confirmação nos exames
físicos), ardência reto-estemal, dor na virilha, tonturas e cólicas abdominais. Um
paciente apresentou queixa de dor no peito, que lhe dava a sensação de que
"alguma coisa estava pressionando para sair."

Seja qual for a causa, há evidências de que os homens se envolvem física e


emocionalmente com o nascimento de seus filhos.
Os médicos devem estar alertas para a possibilidade de sintomas aparentemente
inexplicáveis - físicos e psicológicos - em mi.lit9s pais-" gestantes".

Leitura recomendada

Ember, C. R. e Ember, M. (1985) Cultural Anthropology. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Ver
Capítulo 9, Sex and culture.
Hahn, R. A. e Muecke, M. A. (1987) The anthropology of birth in five US ethnic populations:
implications for obstetrical practice. Curr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil., 10, 133-171. Uma
pesquisa das culturas de nascimento em cinco grupos de americanos: brancos de classe média,
negros de classe operária, mexicanos, chineses e Hmong.

Cultura, Saúde e Doença/ 163


Heggenhougen, H. K. (1980) Fathers and childbirth: an anthropological perspective. J. Nurse
Midwifery, 25, 21-26.
Keesing, R. (1981) Cultural Anthropology. Nova Iorque: Holt, Rinehart e Winston. Ver Capítulo 14,
· Worlds of women, worlds of men.
MacCorrnack, C. P. (ed.) (1982) Ethnography o/ fertility and birth. Londres: Tavistock. Uma
pesquisa
das culturas de nascimento da África, Ásia. América Latina e Caribe.

164 / Cecil G. Helman


CAPÍTULO 7

DOR E CULTURA

A dor, de uma forma ou de outra, é parte inseparável do cotidiano, e


provavelmente o sintoma mais comum encontrado na prática médica.(1) A dór é
uma característica de muitas transformações fisiológicas normais, tais como a
gravidez, o parto e a menstruação, como também de um ferimento ou uma doença.
Além disso , muitos métodos de cura e de diagnóstico envolvem alguma espécie de
dor, por exemplo: cirurgias , injeções, biópsias ou secções de veia. Mas em cada uma
dessas situações a dor é mais do ue um simples processo neurofisiológico: há
,ta!f1bém fatores sociais, psicológicos e culturais quê--devem ser consideradQs. Neste
capítulo examinarei alguns desses fatores para ilustrar as proposições a seguir:
1. Nem todos os grupos sociais e culturais reagem à dor da mesma forma.
2.O background cultural pode exercer grande influência na maneira como as
pessoas percebem e reagem à dor, em si mesmas ou em outras pessoas.
3. Fatores culturais podem também influenciar o modo como as pessoas
comunicam a dor- se o fazem - aos profissionais de saúde ou a outras pessoas.

-
O comportamento de dor
-- ---
-Do gonto de vista fisioló_ ico,_a dor àdeser êonsia� segundo a definiçãg
de Weinman (2): "Umaes éde de alertaqiiecfiama a at<::Q.ÇaO sõfüeuma lesao de
1:ecidO ou um mau u c o QJD.enlo.llslcló_gic.n "-A.,do.LSur.ge_quand0-um_nervo1 ou
terminação nervosa é afetado por um e.slímulo...n.o_cjy_o_originário-1anto_de_deniro
como de fora do organismo. É, ortanto de importância crucial para--ª m.ote@o
e sobrevivência do co o ue vive num meio ambiente cercado de gerigos em
potencial. Devido ao a el bioló ico da dor às vezes assume-se ue a mesma

Cultura, Saúde e Doença/ 165

/4
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.- .. ;O
<J,. '
r, O"-
independe da cultura, no sentido de gue consiste em uma reação biológica universal
a um tipo específico de estímulo - como um objeto pontiagudo ou extremos de
frio.
.._ Contudo, � os antrop6iõgosestabefeceram diferenças entre as-duas formas-
'Gesta êãção:
1. Orna reação involuntária instintiva, como o recuo diante de um.objeto
pontiagudo. -----:---- �- r
2. - ma reação voluntária, tal como:
a) A eliminação da fonte de dor e providenciar no tratamento do sintoma
(tomando uma aspirina, por exemplo).
b) Requerendo a ajuda de outra pessoa para aliviar o sintoma.
As reações voluntárias que envolvem oUtras pessõas--sãopãrticularmente
influenciadas por fatores sociãis e culfirrais.1 e serão descritas mais adiante,
detalhadamente, com exemplos. Segundo Engel (3), <à. dor ossui dois comQ_Qnen­
tes: "a sensa ão ori inal e a rea ão à sensa ão". Essa reaçáO:VOluntánaOurrãu·;­
da
·-oi denorülna por Fabrega e Tyma (4) -de comportamento ae dor; e inclui
determinadas mudanças na expressão facial, caretas e modificações na conduta ou:
nas atividades, bem como sons produzidos pela vítima, ou palavras usadas para
descrever seu estado ou pedir auxílio. No entantº, é yossível ex ressar um
comportamento de dor sem o estímulo doloroso ou, por outro lado, não haver
manifestação desse comportamento apesar da presença do estímulo. Para escla­
recg_este aspecto, devemos identificar â0is--ttpos de comportamento aeãor, ou
reações à dor priúacla e à dor pública.

A dor privada
Engel (3) ressalta que a dor é um "dado privado", isto é, para sabermos se Ufl}a
pessoa tem dor <legendemos de uma demonstração ve_rbal ou não-verbªLgor gart�
da pessoa. a respeito deste fato. Quando isto acontece, a exp_e_ri�_ .ncia._e._ p_eLcep_ç_ão
Rrivadas da dor tornam-se um aconteciment0_p_úblico e_sD_cLal.; a dor rivada
tar nsforma-se em dor pública. No entanto, a_ dor pode permanecer rivada em
determinadas circunstâncias: se não houver sinal ou indício externo de que a pessoa
está experimentando a dor. Esse tipo de comportamento é comum em sociedadés
que valorizam o estoicismo e autocontrole, como por exemplo o "stiff upper lip "*
anglo-saxônico diante de um sofrimento. Essa reação é mais esperada de homens,
especialmente de jovens e de guerreiros. Em algumas culturas, a capacidade de
suportar a dor sem esquivar-se, isto é, sem manifestar o comportamento de dor,
pode ser um sinal de virilidade, e faz parte dos rituais de iniciação que marcam a
transição do menino em-homem. Entre os índios Cheyenne das Grandes Planícies,
por exemplo, os homens jovens que queiram demonstrar virilidade e adquirir
prestígio social submetiam-se a rituais de autotortura na cerimônia da Dança do Sol.

• Expressão que indica a firmeza de caráter demonstrada por aquele indivíduo que não se queixa
quando em sofrimento. (N.T.)

166 / Ceei/ G. Helman


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Uma das torturas consistia em ficar pendurado num mastro por ganchos cravados
no peito, e aceitar a dor sem queixas (5). Outras formas menos dramáticas de
ausência do comportamento de dor ocorrem em indivíduos semiconscientes,
paralisados ou em bebês muito jovens para expressar seu sofrimento, ou ainda em
situações em que tal comportamento possa ser mal-recebido por outras pessoas.
Portanto, a ausên_cia_do comp_octam�.nto_cle__d_o.Lnão_signilica.necessariamente a
ausência da "dor privada".

Dor pública

O comportamento de dor - e, particularmente, seus aspectos voluntários -


é influenciado_129r fatores sociais, culturais e QfilCOlógicos. Esses fatores d�t�rminam
(a) �e a dor rivada será traduzida em com ortamento de dor �(Q). a forma que tal
com ortamento assume bem como as condi!;.Qes sociais_em__gue ocorre.
Parte da decisão de tornar ou não pública a dor privada depende da
interpretação individual do significado da dor. Se, or
exemplo, a dor é conside­
rãda "normal" ou "anormal", esta últirna tem maior Qrobabilid . ade de ser levada ao
coobeciroP..nto_de....o_utr.a_p_es_s_Qas. A dismenorréia é um exemplo de dor "normal".
Zola (6) cita dois estudos realizados entre mulheres tanto de classes sócio­
econômicas mais altas quanto mais baixas. Solicitou-se que essas mulheres
mantivessem um registro de todos seus estados e disfunções corporais. Uma
pequena percentagem referiu a dismenorréia como uma "disfunção", sendo que no
grupo de baixa renda somente 18% mencionou a menstruação e seus efeitos
correlatos. As definições sobre o que constitui uma dor "anormal" e, ortanto ue­
ti o de dor re uer atenção médica e tratamento variam segundo a cultura e a época.
Zola ressalta que "o grau de reconhecimento e tratamento de determinados
problemas ginecológicos é determinado segundo a definição corrente do que
constitui "um aspecto inerente ao fato de ser mulher." Isto, por sua vez, é
influenciado pelo contexto social e econômico no qual as mulheres estão inseridas.
Outras definições de dor_:_anormal" d�endem das definições culturais de imagem
docorpo e-da estrutura e função do corpo. As crenças comuns de que "o coração"
ocupa o tórax inteiro, por exemplo, podem levar à interpretação de toda e qualquer
dor nesta área como "problema de coração". Descrevi, em outro capítulo, o caso
de um homem com dores peitorais psicossomáticas, que insistia na idéia de ter·
"problemas no coração", apesar dos numerosos exames diagnósticos que excluí;:
ram doença cardíaca. Feitos os exames, ele ainda apresentava queixa de "dor no
-
coraçao ,, .
Zborowski (9) salientou que as expectativas culturais e a aceitação da dor cgmo
parte "normal" da vida determinam se esta é vista como um roblema clínico ue
re uer uma soluç_ã.Q__filédica. As culturas ou grupos que valorizam conquistas
militares, por exemplo, aceitam os ferimentos de uma batalha e até esperam por
elas, enquanto que grupos culturais mais pacifistas podem até esperar por esses
ferimentos, mas não os aceitam com resignação.

Cultura, Saúde e Doença/ 167

- -� -�-- -
Zborowski assinala que, da mesma forma, na Polônia e em outros países, as
dores provenientes do trabalho de parto são esperadas e aceitas, enquanto que nos
Estados Unidos não são aceitas e a analgesia é muitas vezes solicitada. Estas atitudes
frente à dor são ad uiridas cedo na vida e fazem arte essencial das rátiqis de
socializa ão das crian as em uai uer cultura. Embora a dor física seja um sintoma
particular_mente_yívido e emocionalmente carre ado esta só pode ser comP-reen­
dida num contexto cultural se vista como parte de um aspecto mais amplo do
infortúnio; a dor -como_as doen as em eral - é a nas um ti o es�cífico de
sofrimento. Como tal, pode originar as mesmas indagações provocadas por outras
formas de infortúnio: "Por que isto aconteceu comigo?" ou "O que eu fiz para
merecer isto?" l'{_o caso da do� ser recebida como enitência divina or um la so
·' comportame.otaL..s_uas.JLitimas_pr_ovavel ente relutarão em buscar alívio; Qois o ato
de experimentar a dor sem queixa torna-se, em si mesmo. uma forma de expiação.
,Poderão, ainda, solicitar outros tratamentos dolorosos por parte de seus médicos,
. como uma cirurgia ou uma injeção. Se a dor é vista como o resultado de
transgressões morais, a resposta pode ser uma_ enitência auto-im osta - tais
como jejum ou rezas - �ojnvés de l!.m_q_consulta.com_um..pr.o.fissional de saúde.
S,e as causas da dor são atribuídas a malevolências interpessoais tais como:
feitiçarias, alquimias ou magia negra, a estraté ia utilizada para remissão da dor
pode ser indireta -um ritual de exorcismo, por exemJ)lo.
Uma vez que a dor é considerada a enas um ti o de sofrimento num espectro
am lo de infortúnios, a mesma encontra-se. Jig ada,_emmuitaLculturas.3Loutras
formas de sofrimento. Essas ligações ocorrem de várias maneiras. Dentre elas, por
exemplo, o fato de haver uma etiologia comum (uma punição divina ou feitiçaria)
e, por isso, requerem a aplicação de formas de tratamento semelhantes (rezas,
penitência ou exorcismo). É comum umª vis�o mais am la da dor em sociedades
T),210-ocidentais. Nestas, seus membr_o2 odem_considerar incom leto e insatisfatório
o tratamento ocidental secular da dor-a_prescrição de_drqgç1s Qara sua remissão.
Embora a Medicina ocidental admita a existência da dor "psicossomática" ou
"psicogênica" sua conduta em rela ão à "dor or. ânica" não leva em conta os
elementos sociais, morais e psicológicos normalmente associados a ela. Entretanto,
o idioma da dor no in lês contem orâneo ainda está relacionadQ. a outras Jarmas
de sofrim�nto, incluind__o o estresse emocional,_conJlitos interp_ess9ais e infortúnios
inesperados. Tais formas de sofrimento são freqüentemente descritas por metáfo­
ras da dor física: "/ was sore at him" (Ele me machucou), "she hurt him deeply"
(ela o feriu profundamente), "a biting comment" (um comentário mordaz), "a
painful experience" (uma experiência dolorosa), "a mere pin-prick" (uma simples
alfinetada), "it was a blow to me" (isso foi um golpe para mim), "tortured sou/"
(alma torturada) e "heart-sore" (ferida no coração). NC!? socied_ç1des mais tr..adici.o­
nais a li a ão entre a dor física· e os as ectos sociais morais e religiosos é
eralmente muito mais direta, além de influenciar diretamente
- a- -maneira como as
-- - --
pessoas ercebem os ró riosroblemas de saúde.

168 / Cecil G. Helman


Os ti os e a disponibilidade de curandeiros e auxiliares também determinam
manifesta ão ou não do CQ.f!illOrtameJ_lto de dor, e em que circunstância isto
ocorre. Tal comportamento provavelmente será mais bem recgbido por_um médico
OJ.Luroa_enf_enneJrauum_QQS.pi._ taLd_o_q_u_e_p�ym_sargent.o reJ;2_re_s,S_o_r_. A personali­
dade do médico e o fato de e pertencer a uma cultura s�melhante_à do paciente,
odem influenciar a decisão de manifestar ou não a dor. Tal com ortamento ode
ser demonstrado a um determinado médico, e não a outro menos receptivo, -o que
levará os dois médicos a avalia ões distintas sobre o estado do adente.
Outro fator determinante na transforma ão da dor rivada em ública é a
intensidade ercebida da ró ria sensa ão de dor. Há evidências de ue essa
p_ercep ão e a "tolerância à dor" ode ser influenciada pela cultura. Wolff e
Langley (10) ressaltam a escassez de estudos estatísticos experimentais adequados
nesta área. No entanto, os estudos realizados confirmam que "os fatores culturais
em termos de variáveis de comportamento - sejam explícitos ou im · lícitos -
exercem, de fato Jnfluência si nificativa na ercep_ção da dor. "Segundo Lewis
(11), a intensidade de uma sensa ão de dor não corres onde automaticamente à
extensão e natureza do ferimento. Crenças sobre o significado e a importância da
dor, bem como o contexto em que ocorre e as emoções associadas a este podem
afetar a sensação de dor: "O medo de implicações futuras pode intensificar a
consciência de dor num paciente cirúrgico; em contrapartida, a esperança e as
chances de escapar dos riscos mortais de uma batalha podem diminuir as queixas
e a sensação de dor de um soldado ferido, ainda que as lesões em ambos os casos
sejam semelhantes." Um exemplo disso é o de soldados que somente venham a
perceber seus ferimentos no fim de uma batalha; a intensidade do envolvimento
emocional da batalha pode distrair sua atenção - ao menos temporariamente -
de um ferimento doloroso. Em determinados êstados de transe religioso ou
f!1editação a intensidade da erce ão da dor ode ser reduzida ainda ue suas
razões fisioló _ icas não sejam COl1lQreendidas. Os yogis e fakirs da India são
exemplos desse fenômeno, assim como os que caminham sobre fogo do Sri Lanka;
nos dois casos, esses indivíduos submetem-se à dor e ao sofrimento auto-infligidos,
sem experimentar, aparentemente, a intensidade real da dor.
As atitudes e as exRectativas com relação a determinado curandeiro ou
tratamento também pode�flue�iar a irrtensidade da dor, como no caso a
�lacebo. �ssim, uma dro a farmacolo icamente inativa nª- uai o
paciente acredita provoca alívio subjetivo da dor. Levine et ai. (12) � erem que o
mecanismo fisioló_ ico subj.9___çente à analg.esia_pla_c_ebo reside na liberação de
endorfinas no cér�brQ,_urpa vez gue seu efeito ode ser neutralizado ela nalorfina.
Seja qual for o mecanismo sub·acente,_a percepção da intensidade de uma don­
bem como os significados associados à mesma - podem influenciar a participação
ou não de outras p_es _ s..Qas_na_clQr_priyada.

Cultura, Saúde e Doença / 169


A apres_entação da dor pública

Toda cultura ou gru o possui uma linffi!agem única e própria de sofrimento.


Seus membros têm meios específicos e próprios para indicar, verbal ou não­
verbalmente, se sentem dor ou mal-estar. A forma do comportamento de dor. bem
como a resposta à mesma são em grande parte determinadas cultural!J1ente. De
acordo com Landy (13), a forma depende, dentre outrQ.§_ fatores, "se suas culturas
vªlorizam ou desvalorizam a exterlQrização _da emoç-ªQ e da resposta à dor. Alguns
ru os culturais es eram manifest!çõ�� extravagantes de emoção na presença da
dor; outros valorizam o_estoicismo,_o comegimento e a minimizaçã9 de seu�
$intomas. Em seu estudo sobre as reações à dor entre norte-americanos de origem
italiana e norte-americanos de origem irlandesa, Zola observou que a resposta dos
italianos era marcada por "expressividade e expansividade," e a considerou como
um mecanismo de defesa ("dramatização") - uma maneira de lidar com a
ansiedade "expressando-a repetidamente de forma exagerada para, assim, eliminá­
la." Os irlandeses, por outro lado, tendiam a ignorar ou minimizar suas queixas
orgânicas, por exemplo: ''Igno/o a dor como o faço com a maioria das coisas."
Neles, a tendênda era negar ou minimizar a presença da dor: ''Foi mais uma
pontada do que uma dor... não uma dor, exatamente, era como se eu tivesse areia
nos olhos". O autor vê a negação como um mecanismo de defesa contra "a
sensação opressora de culpa", que ele e outros pesquisadores consideram um traço
da cultura irlandesa.
�sas duas língua ens distintas de sofrimento 12odem produzir efeitos negativós
sobre os tipos de tratamento médico dispensados a esses pacientes - especialmen­
te quando os médicos possuem diferentes backgroundculturai§. Um médico que,
por exemplo, valorize o estoicismo e o comedimento, poderá desconsiderar o
relato de um italiano americano, por esse ser "dramático" ou "hipocondríaco"; ou
ignorar o sofrimento (dor privada) de um irlandês americano por esse minimizar a
dor que sente. Zola alerta que a perpetuação do sofrimento pode gerar no indivíduo
a idéia de que ''a profecia foi cumprida".
Q cQmportamento de dor pode ser não-verbal e isto também pode ser
padronizado pela cultura. Em seu estudos sobre os gestos corporais, Le Barre (14)
ressaltou que, uma vez que os gestoLdiferern. entre as diferentes culturas, eles
somentzpodem ser interpretados�e considerarm�o contexto� qugaparecem.
Entre os argentinos, por exemplo, sacudir uma das mãos de maneira que os dedos
produzam um estalar audível pode significar "Maravilhoso", mas também significa
dor quando alguém diz "Ai ai!". Assim a linguagem não-verbal de sofrimento inclui
tamb�m gestos e expressões faciais, postur..a_corporal além de exclamações, sendo
ue todas estas adquirem�ignificadQ_no co t.eJillLD0 q_ual aparecem. ªes podem
incluir também outras mudanças de co.mp . ortam.eoío,Jaiscomo retiros, jejum, rezas
ou, ainda, a alternativa dª-autom�dicação.
Uma vez que o comportamento de dor, verbal ou não,· é, em geral,
padronizado culturalmente, aqueles indivíduos que desejarem atrair atenção ou

170 / Ceei/ G. Helman


adquirir simpatia poderão imitá-lo; isto é, poderão apresentar dor pública sem a
presença de dor privada subjacente. Exemplos disso são os hipocondríacos, os
enganadores ou os atores. Uma pessoa com a síndrome de Munchausen, por
exemplo, pode encenar um comportamento de dor "real" e submeter-se, assim, a
repetidas cirurgias ou exames de investigação antes de ser descoberto. (15) O
comportamento de dor tam_bérri Q..Ode mascarar um quadrq_ sicológ_ico s�bjacente,
como ansiedade ou depressão sever.9s, gor ex�mplo, no caso de somatização (ver
Capítulo 10). Nesses caso, o principal sintoma apresentado não_é de "ansie.9ade"
ou "de re�são" mas, sim um (ou um gl}lpo) de seus correlatos físicos-fraqueza,
falta de ar, suores, dores �agas ou dor aguda. Este tipo de somatização é comum·
em grupos de baixa renda no mundo ocidental, mas é também uma característica
de outras culturas. Na cultura chinesa do Taiwan, por exemplo, a manifestação
aberta do sofrimento emocional não é estimulada. Ao contrário, tais estados são
expressados principalmente através da linguagem somática ou física de sofrimento.
Segundo Kleinman, essa cultura "define a queixa somática como º . problema de
saúde principal," mesmo se houver também sintomas psicológicos; em um dado
período de tempo, 70% dos pacientes entrevistados na Clínica Psiquiátrica do
Hospital Nacional da Universidade de Taiwan apresentaram queixas físicas como
sintomas principais. (16)
Nessa e em outras culturas, uma pessoa deprimida poderá apresentar queixas
de dores vagas e intermitentes, ou de__:_çlo_res por todo o_corp.o" sem, contudo haver
causa física para as mesmas. Assim como a cultura, a personalidade e o back round
do médico também podem influenciar a somatização.
Um clínico_que recebeu uma_f_on:na_ção baseada em explica ões purameo..te
físicas para as doenças Qoderá reconbecer aQenas os sintomas somáticos,_ao
contrário_do gu�fari.a_um_outro mais interess.ado o..Qs__pr_oce.sso - s_psico.dioâmic.os.
Numerosos fatores influenciam a forma como a dor é descrita.
Dentre eles podemos citar a facilidade_de_c_o.muoicação .,_alamiliaridade_com
termos médicos, as experiências pe�soajs de dor e-ª . s_cren_ças le.igas sobre a estrutura
e o funcionamento do organismo (como a localização de dor histérica ou de
anestesia em "luva" ou em "meia"). Ademais, o uso de termos médicos para
descrever uma dor podem confundir o clínico; o paciente que diz "Tive outra
enxaqueca, doutor" pode utilizar o termo para descrever uma grande variedade de
dores de cabeça, e não apenas uma enxaqueca. Um recurso útil para diagnosticar
uma dor difusa e, especialmente, psicossomática, é fazer perguntas tais como: "A
dor desce pelo braço?", "Aparece quando você sobe uma escada?" ou "É como se
fosse uma faixa apertada ao redor do peito?". Avaliações médicas, exames e testes
diagnósticos podem-sem esse propósito-"treinar" os pacientes para identificar
e descrever formas características de determinado tipo de dor - como uma
"angina", UIT).a "cólica" ou uma "enxaqueca". O� clínicos devem,_porJs.so.,_e.star
atentos par9 este processo e p_ara as dificuldades implicadas no qjagn9stiç_o.

Cultura, Saúde e Doença / 171


Aspectos sociais da dor

A dor pública implica em relação social, duradoura ou não, entre o indivíduo


com or e outra pessoa ou essoas. A natureza essa relação deferrrimará se a or
será revelada em primeiro lugar, como será revelada e a natureza das res Qstas à.
mesma. Lewis (11) observa como qs exi2ectativas do indivíduo com_dQr��
importantes nessa caso, principalmente em relação às reações ossíve·s à�r,
além dos custos e benefícios sociais de sua manifestação: "As chances de
solidariedade e reocu a ão, como tam ém o es ocamen o a res onsabilidade
da doen a ara outras essoas influenciam no modo como a doença será revelada."
As pessoas com dor obterão o máximo de atenção e solidariedade se seu
comportamento corresponder à visão social de como deve fazê-lo se extravazando
suas emoções ou modificando sutilmente sua conduta. Afirma Zola: (6)"É-ª
' adequação' de determinados sinais com os princi ais valores de uma sociedade ue
determina o -rau de ãteÜ.Ção rec�bido. ''Há, portanto, uma dinâmica entre o
indivíduo e a sociedade (demonstrada no Esquema 7 .1) através da qual o
comportamento de dor e suas reações influenciam cada pessoa através dos tempos.

Comportamento·

1 Indivíduo t----------------------1
... Sociedade
Resposta ao comportamento de dor

Esquema 7.1

A relação do comportamento de dor com o indivíduo e a sociedade.

Os tipos permitidos de comportamento de dor numa sociedade são a rendidos


na infância. Engel (13) observa que a dor desempenha um papel importante no
pleno desenvolvimento psicológico do indivíduo: "A dor está... intimamente
relacionada com o apnmdiz_ado sobre o meio ambiente e seus perigQs... _e sobre o
corpo e suas limitaçõe�-,,. A dor é parte integrante de todos os relacionamentos
precoces: na infância, provoca o choro, que provoca uma resposta por parte da
mãe ou de outra pessoa. No início da infância, dor e castigo estão ligados:--ª--dor
é infligida elo mundo adulto devido a um "mau" com ortamento. A dor pode assim
sigpificar ao indivíduo que ele é mau-e, gor isso, deve sentir-se culpado e tornar-
se um me10 . .1mpo an ee reparaçaaa �r1 c11l" pa .
rt t d"
Ela está presente também nas relações de agressão e poder, assim como nas
relações sexuais. n el descreve "o adente ro enso à dor": ele é articularmente
sujeito à "dor psicogênica", e sua personalida_g_e_ç. aracteriza-se por sentimentos ae

172 / Ceei/ G. Helman


culpa intensos. Segundo o autor, é muito provável que esse paciente apresente
queixas de um tipo ou outro de dor como forma de autopunição e expiação;
penitência, autonegação e auto-reprovação também podem ser usadas como
forma de infligir-se castigos para atenuar sentimentos de culpa. Poder-se-ia dizer
que as culturas caracterizadas pela difusão de sentimento de culpa são as mesmas
que valorizam rituais "dolorosos" de expiação incluindo rezas, jejum, abstinência,
isolamento, pobreza e até autoflagelação. Os métodos de educação infantil auxiliam
na formação de condutas e expectativas em relação à dor na idade adulta, e, em
particular, segundo Zborowski (9), dos valores culturais e atitudes dos pais,
responsáveis, irmãos e colegas. Em seu estudo de 1952 (descrito adiante), um grupo
de pais judeus de origem americana e de origem italiana americanos manifestou
"condutas de superproteção e superpreocupação com relação à saúde dos filhos,
quando da sua participação em esportes, jogos, brigas, etc." As crianças eram
sempre lembradas de evitar frio, ferimentos, brigas e demais situações ameaçado­
ras. Seu choro queixoso era prontamente recebido com consideração e preocupa­
ção. Os pais, assim, estimularam em suas crianças uma superconsciência da dor e
outros desvios do normal, além da ansiedade sobre seus possíveis significados. Por
outro lado, as famílias americanas tradicionais eram menos superprotetoras; a
criança era ensinada a "não correr para a mãe por qualquer bobagem", conviver
com a dor nos esportes e brincadeiras, e a não reagir de forma excessivamente
emocional. Todas estas linguagens de sofrimento definidas culturalmente exercem
.cinfluência na maneira como a dor privada é comunicada a outras pessoas, bem
como os tipos de reação esperados.
Entretanto, problemas podem surgir se a pessoa com dor e a sociedade
possÜirem origens culturais ou sociais diferentes-. -esse caso, as expectãfivas sobre
o comportamento de dor e a maneira como a pessoa com dor deve ser tratada são
distintas.
Em alguns gru os culturais os indivíduos com dor são encorajados a tornar
Rública sua dor privada num contexto de ritual de cura. Exemplo disso sao os n uais
públicos de cura realizados na África e na América Latina, descritos no Capítulo·4.
Esses também são comuns em alguns grupos religiosos do Oeste. Skultans (17), por
exemplo, descreve como mulheres espiritualizadas do País de Gales são estimuladas
a compartilhar seus sintomas de dor entre si, tornando-se "possuídas" pela dor de
uma companheira doente. Ao dividir a dor com o gruQO estariam a·udando a
atenuar a dor privada.
)

Relato de caso: Os componentes culturais da dor em


Nova Iorque, EUA

Em 1952, Zborowski analisou os componentes culturais da experiência de dor


em três grupos de pacientes na cidade de Nova Iorque: americanos de origem

Cultura, Saúde e Doença/ 173


italiana, americanos de origem judaica e principalmente americanos protestantes
tradicionais. Encontrou diferenças importantes no comportamento de dor e nas
atitudes em relação à dor entre os três grupos. Segundo ele, italianos e judeus
tendem a ser muito emocionais ao reagir à dor, além de exagerar suas experiências.
Isto levou alguns médicos à conclusão de que a tolerância à dor é menor nesses
grupos do que em outros. Contudo, embora a manifestação emocional seja comum
aos dois grupos, eram baseadas em atitudes diferentes à dor.
Os· italianos preocupavam-se principalmente com a experiência de dor
imediata, especialmente com a própria sensação de dor. Quando sentiam dor eles
queixavam-se amplamente chamando a atenção para os seus sofrimentos gemen­
do, lamentando-se, chorando, etc., mas após receber um analgésico e, com isso,
debelarem a dor, esqueciam rapidamente seus sofrimentos e retornavam ao
comportamento normal. A ansiedade nos pacientes italianos centralizava-se nos
efeitos da dor sobre situações imediatas, tais como o trabalho e a situação
econômica. Por outro lado, os pacientes judeus preocupavam-se principalmente
com o significado e a importância da dor "em relação à sua saúde, bem-estar e,
por fim, ao bem-estar de seus familiares". Neles, a ansiedade estava concentrada
nas implicações futuras da experiência de dor. Muitos dos pacientes judeus
relutavam em aceitar analgesia, angustiados com seus efeitos colaterais e preocu­
pados se a droga agiria apenas sobre a dor, sem tratar a doença subjacente. Mesmo
após a remissão da dor, muitos deles continuaram a manifestar o mesmo
comportamento deprimido e angustiado "porque achavam que, embora a dor
houvesse desaparecido, ela poderia voltar, uma vez que a doença não estava curada
por completo". Outros, ainda, exageravam seus sintomas físicos, não para indicar
a intensidade da dor e sim como uma forma de certificar-se de que as causas
patológicas da mesma seriam tratadas adequadamente. Os italianos, por sua vez,
pareceram mais confiantes do que o médico reconheceria sua dor e tomaria
providências para debelá-la; suas manifestações emocionais destinavam-se a
mobilizar esforços para aliviar a sensação imediata de dor.
A partir desses dados, Zborowski conclui que:
1. "As reações semelhantes à dor manifestadas por membros de diferentes
grupos etnoculturais não refletem, necessariamente, atitudes semelhantes em
relação à dor."
2. "Os padrões de reação semelhantes nas formas de manifestação podem ter
funções diferentes e servir a propósitos distintos nas diversas culturas."
Em contraste com os dois grupos citados, os americanos tradicionais -
aqueles que foram "americanizados" por diversas gerações - tendiam a ser menos
emocionais nos relatos de dor, adotando uma expressão de desprendimento ao
descrevê-la e às suas características, duração e localização. Não viam por que
dramatizar sua dor, pois "isto não ajudará ninguém." Em caso de dor severa, era
comum o isolamento social. Geralmente idealizavam uma imagem de reação à dor,
e de como deveria ser a reação tipicamente "americana". Como disse um paciente:
"Reajo como um bom americano". No hospital, geralmente evitavam ser uma
"amolação", colaborando diretamente com funcionários e enfermeiros (que, por

174 / Ceei/ G. He/man


.l

sua vez, também tinham atitudes "tradicionalmente americanas".) Como os judeus


americanos, suas ansiedades dirigiam-se ao futuro embora fossem, em geral, mais
otimistas. Eram mais positivos com relação à hospitalização, diferentes dos outros
grupos, que reclamavam do "ambiente impessoal do hospital e da necessidade de
ser tratados lá e não em suas casas."
Segundo Zborowski, tais diferenças no comportamento de dor entre os
americanos tradicionais e os outros grupos tendem a desaparecer com o passar do
tempo: "quanto mais distante o indivíduo estiver da geração de imigrantes de seu
país, mais 'americano' será o seu comportamento:" Portanto, considerando que
esse estudo data de 1952, muitas das descobertas registradas provavelmente não
são relevantes num grupo atual de pacientes.

Os estudos citados neste capítulo ilustram como tanto o comportamento de dor


quanto as condutas adotadas em relação à mesma diferem entre os diversos grupos
sociais e culturais. Médicos e enfermeiros devem, portanto, atentar para essas
q.iferen as culturais ao avaliar indivíduos com dor. Entretanto, caâa caso deve ser
tratado individualmente, evitando o uso de estereotipas ou genera 1zaçoes para
Qrever as reações à dor em indivíduos com diferentes backgrounOs e turais.

Leituras recomendadas

Engel, G. L. (1950) 'Psychogenic' pain and the painprone patient. Am. J. Med. 26,899-909.
Wolff, B. B. & Langley, S. (1977) Cultural factors and the responses to pain. ln: Landy, D. (ed) Culture,
Desease and Healing: Studies in Medical Anthropology. New York: MacMillan, pp. 313-319.
Zborowski, M. (1952) Cultural Components in responses to pain. J. Soe. Issues 8,16-30.

Cultura, Saúde e Doença/ 175


CAPÍTULOS
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//
CULTURA E FARMACOLOGIA

Em muitos casos, o efeito de uma medicação sobre a fisiologia humana e o


estado emocional não depende unicamente de suas propriedades farmacológicas.
Uma série de fatores, tais como personalidade, background social ou cultural,
podem tanto acentuar quanto atenuar seus efeitos, além de influenciar a grande
variabilidade das respostas das pessoas a medicações. Neste capítulo, examinarei
algumas destas influências não-farmacológicas em relação a placebos, drogas
psicotrópicas e narcóticas, álcool e tabagismo.

� O "efeito total da droga"

Claridge (1) ressalta que o efeito de qualquer medicação sobre um indivíduo (o


"efeito total da droga") depende de uma série de elementos adicionais às suas
propriedades farmacológicas. São eles:
1. As características da droga propriamente dita (tais como gosto, formato,
cor, nome).
2. As características do paciente que recebe a droga (experiência anterior,
escolaridade, personalidade, background sociocultural.)
3. As características da pessoa que prescreve ou fornece a drog9_(personali­
dade, status profissional, ou senso de autoridade).
4. O ambiente no qual a droga é administrada - a "situação da droga"
(consultório médico, laboratório ou ocasião social).

176 / Ceei/ G. Helman


Uma vez que o efeito total da droga de ende da combina ão dessas influências
/

_ ;_- , em um caso específico, as rea ões de diferentes ssoas a uma mesma medica ão
\p .1 i Rodem variar muito. Contudo _no ca�o de dro as muito oderosas, tais como certos
''
� venenos, o efeito é devido inteiramente à� suas ações farmacológi�as.

O efeito placebo

O efeito lacebo ode ser inte retado como o efeito total da droga sem a
Qresença da droga. Muito se tem pesquisado sobre o fenômeno nos últimos anos.
Estas pes uisas realizadas rinciQalmente no setor médico, esclareceram também
outros fenômenos, tais como o hábito e a dependênciaae rogas, o a coo ismo e
os efeitos terapêuticos dos rituais de cura em muitas culturas7'Jaiteratura médica,
os placebos são, em geral, considerados meras substâncias farmacologicamente
inertes administradas - em um teste du lo-ce o como uma nova drog9. Outros
autores ressaltam que o efeito placebo é muito mais amplo do que isto. Wolf (2),
por exemplo, define-o como "qual uer efeito atribuível a um com rimido, poção
ou procedimento que não sua farmacodinâmica ou propriedades específicas." Para
Shapiro (3), o placebo constitui-se no" efeito psicológico, isiológico ou psico isiológico
{ de qualquer medicação ou rocedimento rescritos com inten ão Teraêutica,
2 independente ou pouco relacionado aos efeitos farmacológicos da medicação ou
( aos efeitos esrecífkos do prÕcedimento, que opera atravésae um mecanismo
sico ó ico." E, portanto, a confiança na eficácia por parte de quém recebe (e/
ou administra) uma substância ou procedimento placebo que pode produzir efeitos
psicológicos e fisiológicos.
Em uma revisão de literatura, Benson e Epstein (4) observam que os placebos
podem afetar praticamente qualquer sistema orgânico do corpo humano. Há
relatos de que os placebos oferecem alívio a uma série de condições, dentre elas
angina de peito, artrite reumaJóide e degenerafüla, dor, febre do feno, dor de
cabeça, tosse, úlcera péptica e hipertensão essencial. Dentre seus efeitos psicológi­
cos estão o alívio de ansiedade, depressão e até de esquizofrenia. Outros estudos
indicam que os placebos podem até causar efeitos colaterais (como sonolência) (5)
ou dependência psicológica - s�ndo ambos os fenômenos exemplos do efeito
nocebo, descrito no Capítulo 11. Embora o poder do efeito placebo tenha sido
relatado com freqüência em várias situações, ainda não se conhece exatamente o
seu mecanismo. Há, contudo, algumas tentativas de explicação da analgesia
placebo de um ponto de vista científico. Em um estudo realizado por Levine et al.,
por exemplo, h_ouve alívio de dor odontoló ica P-Ós-operatório com a administraÇ_ão
de lacebos, mas este efeito des_apareceu quando os pacientes receberam nªloxon_g.
f Surgiu a hipótese de que o efeito placebo houvesse sido mediado por narcóticos
endógenos ou endorfinas, cujq_ efeito fora neutralizado pelo naloxone. Ainda estão
sendo investigados outros efeitos fisiológicos de placebos.
eÍ Para que o efeito placebo ocorra, é necessário que haja uma atmosfera ou
ambiente determinados. O�placebos, sejam medicações ou procedimentos, são
geralmente delimitados culturalmente. Ou seja, são administrados em um

Cultura, Saúde e Doença / 177


ambiente social e cultural específico que legitime o placebo e a pessoa que o
administra.
Os placebos que funcionam em um grupo cultural podem, portanto, não
produzir efeito algum em outro grupo. De acordo comAdler e Hammett (8), o efeito
placebo é um componente essencial em todas as formas de cura e, sob uma
perspectiva mais ampla, é um elemento importante da vida diária. Estes autores
consideram que todas as formas de tera ia utilizadas transculturalmente possuem
duas características:
1. Particjpaçã_o de todos os inte.grantes {paciente. curandeiro, espectadores)
num sistema cognitivo comum.
2. Possibilidade de relacionamento com uma fi ura Qarental culturalmente
legitimada (o curandeiro).
O sistema cognitivo comum refere-se à visão de mundo cultural do grupo;
como seus membros percebem, interpretam e compreendem a realidade, especi­
almente a ocorrência de problemas de saúde e outros infortúnios.
Em algumas sociedades, esta visão de mundo é racionalista; em outras, é mais
mística. Tanto num caso como no outro, a perspectiva sobre os problemas de saúde
faz parte de uma visão maior de mundo, de como este funciona, e de qual o "sentido
das coisas". Esta visão de mundo "possibilita que o homem situe a si mesmo espacial
e historicamente", e "fornece uma estrutura conceituai e perceptiva. cujos limites
poucos indivíduos ousam transgredir, mesmo em pensamento''. Este sistema
ç_ognitivo, comum a todos os membros de uma cultura ou sociedade. faz com que
o caos da vida (e dos problemas de saúde) seja compreensível e forneça um sentido
de segurança e um significado à vida das pessoas:-
Outro componente do efeito placebo é a dependência emocional dos mem­
bros da sociedade com relação a pessoas públicas, como no caso dos curandeiros.
Seja qual for o seu tipo, sagrado ou secular, os curandeiros ocupam um nicho social
de respeito, reverência e influência comparável ao papel dos pais. O poder
terapêutico desta relação deve-se, provavelmente, a "uma reativação dos sentimen­
tos mais básicos de confiança inerentes à díade original mãe-filho." Na visão de
Adler e Hammett, os dois aspectos "são componentes necessários e suficientes ao
ejeitQ__p lacebo: aquilo que as pessoas retiram do placebo pode ser o que elas
precisam para viver- uma idéia de significado e segurança oriunda da participação
em um grupo com uma visão de mundo comum. e uma relação com uma fi ura
dedicada, autoritária do tipo paternal. Ambos os aspectos fazem também parte dos
rituais de cura ocidentais, tais como a consulta médico-paciente.
Todos os medicamentos prescritos neste contexto específico têm, provavel­
mente, um efeito placebo. Na visão de Joyce, (9) há um elemento placebo ou
simbólico em todas as drogas prescritas por médicos, sejam elas farmacologicamente
ativas ou não. O autor estima que, aproximadamente, de cada cinco prescrições
fornecidas por médicos generalistas no Reino Unido, uma se deve à sua função
placebo ou "simbólica". Segundo el�. existem anualmente, na Grã-Bretanha, no

178 / Cecil G. Helman


( mínimo 500.000 pessoas "dependentes de símbolos". Ademais, afirma que
\. qualquer droga prescrita por mais de dois anos possui grande valor simbólico para
seu usuário. Qualquer medicamento prescrito por um médico pode ser interpretado
como um símbolo multivocal, detentor de um-ª- ama de sign i icados ara o
Raciente individual. Alguns deles ser�o discutidos mais adiante, na seção sobre
dependência da droga.
Muitos pesquisadores têm estudado o efeito placebo da droga propriamente
( dita. Schapira et ai. (10), por exemplo, estudaram o efeito da cor das drogas usadas
no tratamento da ansiedade em 48 pacientes ambulatoriais de um setor psiquiátri-
co. Constataram que os sintomas de ansiedade e fobia pàreciam respon_der melhor
a comprimidos verdes, enquanto que os sintomas depressivos respondiam melhor
a amarelos. Os comprimidos amarelos eram menos preferidos por pacientes que
desejavam amenizar suas ansiedades. Os autores concluíram que "não se pode
ignorar nenhum fator auxiliar que possa melhorar a resposta dos pacientes a um
tratamento por droga." Em outro estudo, realizado por Brenthwaite e Cooper (11),
foi constatado que os comprimidos analgésicos autoprescritos usados para dor de
cabeça variavam em eficácia, conforme este fosse rotulado como um analgésico
bem conhecido e amplamente comercializado. Os pacientes consideram os
analgésicos com uma marca ou rótulo muito mais eficazes para o alívio de dores
Dde cabeça do que os produtos sem nome da mesma droga. O nome da marca pode
i ter uma importância simbólica para quem usa a droga, além de representar uma
retração de eficácia que pode perdurar por muitos anos. Jefferys et ai. (12)
demonstraram, em estudos sobre automedicação num condomínio residencial da
classe operária inglesa, outro exemplo do poder que as drogas "com marca"
exercem sobre seus usuários. As as irinas eram usadas amplamente para uma
variedade de problemas, incluipdo insônia ansiedade e problemas de ne�. Em
meu estudo (13) sobre um grupo de usuários de drogas psicotrópicas de uso
prolongado, 36%disseram que usariam um analgésico patenteado (Aspro, Panado!
ou Veganin) para o alívio de insônia ou ansiedade se seus psicotrópicos estivessem
em falta no mercado ou saíssem de circulação.
As características do paciente recebedor da droga podem também influenciar
a resposta placebo. Segundo Claridge (14), tais características incluem "a atitude
do adente com rela ão a dro as e. seu conhecimento das· mesmas e as
informações que tenha recebido sobre a droga específica que lhe for prescrita." É
também relevante saber se o paciente partilha do mesmo sistema co nitivo gue o
pro ission que a prescreveu, como também conhecer determinados traços de sua
( personalidade. Muitas tentativas têm sido feitos a fim de definir a personalidade "do
tipo placebo", isto é, aquela mais predisposta a manifestar este tipo de reação. Entre
r as características mencionadas estão: ansiedade excessiva, dependência emocic?­
\nal, imaturidade, relações pessoais falhas e baixa auto-estima. Segundo observa­
ram Adler e Hammett, o placebo pode suprir aquilo que falta na vida dessas pessoas:
significado, segurança, sensação de pertencer a algum lugar ou pessoa, e uma

Cultura, Saúde.e Doença/ 179


relação de consideração com a figura "paterna" do profissional. Devemos notar que
todas as pessoas doentes apresentam, em maior ou menor grau. tais característics.
es ecialmente na resen a de casos raves. As sensações de ansiedade,
vulnerabilidade e dependência pode aumentar o efeito placebo em uma cura ritual.
As características do 12.roiissional p_rescribente da dro a ou d_o curandeiro sã9
--- -
fundamentais para o efeito placebo, especialmente-
.---,----.---.---. - - ..
se seu papel de curandeiro é
l�gitimaao Qe a socie ade. q,ta legitimação é em geral manifestada através do uso
de determinados símbolos, tais como o jaleco branco. o ·éstetoscó io ou o
receituário. Ao manipular estes símbolos potentes num contexto de cura, o
profissional está expressando e reafirmando determin�dos valores básicos dã
sociedade e aumentando um s�ntimento de se urança e de continuidade, do qual
d_? ende o efeitÜ lacebo (ver Capítulo 9). Sua idade, aparência, roupas, jeito e
postura de autoridade também são relevantes, bem como suas crenças e expect�t
tivas com respeito à droga ou ao procedimento. Segundo ressalta Claridge, º
Qrofissional prescribente pode também usar de sua autoridade para manipular a
resposta dos pacientes à determinada droga. "A manipulação deliberada das
expectativas e das razões subjetivas de um indivíduo é uma forma de estimular,
reduzir ou reverter os efeitos de uma droga." (15)
Afinidades, confiança mútua e entendimento entre o profissional e o paciente
também contribuem para o efeito placebo. Para que este atinja seu grau máximo,
deve haver congruência entre a abordagem terapêutica do médico e as atitudes do
paciente com relação à doen a (Ulness) e às expectativas sobre o tratamento. O
ambiente em que ocorre a prescrição é complementado pelo ambiente social em
que acontece a ingestão do medicamento. A percepção, de parte dos pacientes,
do comportamento de outras pessoas que suas relações pode afetar as respostas
ao medicamento. Influências dessa natureza são mais evidentes em rituais públicos
de cura, realizados em algumas sociedades menores, não-ocidentais, onde o
paciente é cercado por um grande grupo de amigos e familiares, os quais nutrem
expectativas sobre a eficácia do tratamento. Contudo, mesmo em um contexto
í ocidental, as ex eriências e as expectativas da família e dos ami os do - acient?
sobre um médico ou droga em particular Qodem alterar o grau da resposta_placebo.
Em suma, o efeito placebo pode ser considerado como uma preparação
farmacologicamente ativa ou inativa, embora os relatos sobre o segundo tipo sejam
predominantes. Constitui-se também um aspecto dos testes duplo-cegos com novas
drogas, em !:--le aproximadamente 1/3 do grupo de amostra geralmente responde
ao placebo. É comum que determinados médicos - cuja formação foi orientada
exclusivamente aos dados fisiológicos - rejeitem o fenômeno. considerando-o
"apenas um efeito placebo" (não um verdadeiro remédio). Entretanto, é importante
ressaltar que os efeitos terapêuticos das crenças, expectativas e de uma boa relação
entre o profissional e o 12aciente são utilizados, em todas as culturas do mundo em
todas as partes do mundo, através da história humana.

180 / Ceei/ G. Helman


{
l

r '(\

Relato de caso: O efeito placebo na angina de peito

. O efeito plac.ebo depende das crenças e expectativas do médico e do paciente.


Um estudo de Benson e McCallie (16) sobre a eficácia de diversos tipos de terapia
para angina do peito ilusta bem esta afirmação. Várias terapias já foram experimen­
tadas e posteriormente abandonadas, como, por exemplo: extração do músculo
cardíaco, vários hormônios, raios-X, anticoagulantes, inibidores da monoamineoxida­
se, tireoidectomias, iodo radioativo e simpatectomias, dentre outras. Ao introdu­
zirem essas terapias, seus proponentes (ou"entusiastas") relataram êxitos conside­
ráveis nos testes iniciais do tratamento. A maior parte dos testes "non-blind" ou
"sigle-blind" falham no controle dos efeitos placebos mais intensos evocados nas
expectativas de sucesso dos pesquisadores. Posteriormente, quando os" céticos" -
pesquisadores mais descrentes que operam sob determinadas circunstâncias
minimizadoras do efeito placebo - realizaram testes mais controlados, foi
constatado que a terapia não passava de placebos-controle, inertes.
Quantitativamente, foi relatado, a princípio, um padrão consistente de 70 a 90%
de sucesso pelos entusiastas, reduzido, nos testes realizados pelos céticos, para 30
a 40% - "linha-base" de eficácia do placebo. Estes 30% já mencionados
constituem a proporção usual de "tipos placebo" em um grupo humano, ou o grau
de "efeito placebo" de qualquer droga ou procedimento.
Benson e McCallie analisaram os resultados de cinco tratamentos para angina
do peito já ultrapassados, "considerados, atualmente, de nenhuma eficácia fisioló­
gica, embora, em outros tempos, tenham sido considerados eficazes e utilizados
amplamente." Eram eles: as xantinas, Khellin, vitamina E, ligação da artéria
1 mamária interna e implantação desta artéria. A vitamina E, por exemplo, foi
11
introduzida como terapia para angina em 1946. Os relatórios entusiastas iniciais
registraram que 90% de 84 pacientes haviam sido beneficiados após vários meses
de tratamento. Diversos testes foram realizados, ao longo do tempo, os quais
revelaram a redução gradual da eficácia da terapia. Até os anos 70, testes
controlados demonstraram que não eram melhores do que pílulas placebo. Isto é,
"a discrepância entre os resultados obtidos por defensores e céticos pode ser
atribuída, em parte, ao maior grau de efeito placebo evocado pelos entusiastas."
Mais de 80% dos pacientes relataram inicialmente uma melhora subjetiva dos
sintomas, com qualquer um dos cinco tratamentos. Houve também melhoras
objetivas, tais como aumento de resistência ao exercício físico, redução do uso de
nitroglicerina e progresso nos resultados eletrocardiográficos. Em alguns casos,
estas melhoras se mantiveram até um ano após a administração dos tratamentos.
Os autores ressaltam que "o efeito placebo tende a persistir na medida em que
o contexto· psicológico no qual foi evocado permaneça imutável. As crenças do
paciente e do médico acerca da eficácia da terapia, além da manutenção de uma
reação médico-paciente interna podem sustentar os efeitos por um longo período
de tempo." Isto pode ocorrer até mesmo na presença de doença da artéria
coronariana verificada angiograficamente. Eles também observam que a história
dos tratamentos de angina demonstra que "o advento de um procedimento 'novo'

Cultura, Saúde e Doença/ 181


pode diminuir a eficácia de um procedimento antigo." A expectativa de melhores
resultados transfere o efeito placebo para o novo procedimento. Os autores citam
a observação de Trousseau: "devemos tratar o maior número possível de pacien_tes
com os novos medicamentos enquanto estes ainda têm poder de cura."

Dependência e adicção à droga

A dependência psicológica de drogas foi definida por Lader (17) como "a
i:iecessidade que o paciente tem de seus efeitos psicológicos. Esta necessidade pode
ser de dois tipos. O paciente ode desejar intensamente os sintomas ou as
/ mudanças de humor induzidas pela dro a - um sentimento__.d_e_eJ J f.o.ria....oJ1 11ma
diminuição da tensão, por exemplo. Ou pode usar a mesma para protelar os
sintomas da abstinência." �ersonalidade e os fatores socioculturais são, aqui, tão
importantes quãnto ãTarmacologia da droga utilizada, nos casos de dependência
tanto psicológica quanto física. Em alguns destes, a farmacologia pode ser
relevante, como na dependência psicológica de um placebo, ou no uso rolongaçlo
�e uma drog_?�j.,? não tem mai� neDhum efeito físico. Ao estudarmos tais
fenômenos devemos considerar os contextos social e cultural em que se dá a
prescrição da droga, sua administração e seu uso - que contribuem para o efeito
total da droga.
Alguns desses fatores foram examinados no caso de drogas psicotrópicas, tais
como tranqüilizantes e soníferos. Estes constituem a categoria das drogas mais
prescritas anualmente no mundo ocidental, índice que cresceu com regularidade
nos últimos 20 anos. No Reino Unido, por exemplo, de 1965 a 1970, o número
de prescrições para tranqüilizantes aumentou para 59%; para hipnóticos não­
barbitúricos, 145%. (18) Em 1972, os médicos generalistas do Serviço Nacional de
Saúde emitiram 45.3 milhões de prescrições de psicotrópicos só na Inglaterra
(17, 7% do número total de prescrições). (19) Nos Estados Unidos, os psicotrópicos
de benzodiazepina são as drogas prescritas mais comuns (20). Em 1973, foi
estimado que o número de prescrições para uma dessas drogas - o diazepam
(Valium) - vinha aumentando numa proporção de 7 milhões anualmente. (21) O
fornecimento da maior parte dessas drogas dá-se através de prescrições repetidas
ou refills, ambos utilizados por muitos anos. No estudo de Paris em Birmingham
(22), 14,9% da amostra de pacientes haviam usado psicotrópicos regular��nte
durante um ano ou mais, enquanto 4.9%, durante cinco anos ou mais. Entretanto,
Williams (23), do Instituí of Psychiatry de Londres, cjta estudos que demonstram g�
a maioria dos hipnóticos perde suas "propriedades de promover o sono" num
Reríodo de 3-14 dias deJISO cQntínuC L12e1º_ p§cie.nte_ e que há poucos dados
evidentes de que as benzodiazepinas sejam eficazes no tratamento de ansiedade
após quatro meses de tratamento contínuo. Pode-se concluir, portanto, que muitas
pessoas usam psicotrópicos por outras razões que não seus efeitos farmacológicos.

,-

182 / Ceei/ G. Helman


O significado simbólico da droga para seu usuário é um elemento importante da
dependência psicológica.
Tanto a droga psicotróQita uanto sua rescri ão adem ser consideradas
como símbolos rituais "multivocais" (ver Capítulo 9), cu·o oder é conferido �o ritual
da prescrição -que, or sua vez tem os si nificados mais variados ara aci�ntes
e aqueles que os cercam. Aparentemente, a droga tem um efeito físico determinado
(sua "função manifesta"), mas pode também ter outras dimensões de significados
("funções latentes") para seus usuários. -Pode or exem lo si nificar ue o1
paciente está "doente"; que todos os fracassos pessoais se devam a esta "doeI)Çfl
(ou aos efeitos colaterais da droga); que ele merece· aten ão e solidariedade de
familiares e amigos; que o médico -. fiffi!ra poderosa, respeitada e curadora -
ainda se interessa por ele e que a ciência moderna (responsável pel_a fabricação da
droga) �poderosa, eficiente e confiável. Smith (24), em revisão da literatura sobre
o assunto, relaciona 27 "funções latentes" e sete "funções manifestas". Talvez o
mais importante seja que a droga carrega consigo alguns atributos de cura do
médico que a prescreveu.
O uso de drogas psicotrópicas está inserido em uma matriz de expectativas e
valores sociais. A droga pode ser usada para_melhorar relacionamentos sociais,
possibilitando a conformidade do comportamento e das emoções de determinado
indivíduo a um modelo idealizado de conduta "normal". Em meu estudo (13) sobre
50 usuários de psicotrópicos de longo tempo, por exemplo, as drogas eram usadas
pelo efeito que eles acreditavam que pudessem produzir sobre seus relacionamen­
tos com outras pessoas. Com a droga, o paciente tornava-se "normal", controlado,
de fácil convivência, bem-educado, sociável, determinado, sem queixas. Sem ela,
ocorreria o contrário; isto produziria efeitos danosos em suas relações com
terceiros. Por exemplo, sem a droga psicotrópica: "Ficaria irritado, impaciente com
as pessoas"; "Eu seria grosseiro, nervoso, de difícif convivência"; "Não teria
vontade de encontrar as pessoas" "Não poderia ajudar a quem amo."
Um estudo realizado por Cooperstock e Lennard (25) na Addiction Research
Foundation em Toronto revelou dados semelhantes. Segundo eles, os tranqüilizan­
( tes eram usados para "auxiliar na preservação de uma imagem comprometida e
dedicada", especialmente por mulheres em conflito entre o lar e o trabalho. Os
homens, particularmente, consideravam os tranqüilizantes como "um método de
controle dos sintomas somáUcos, a fim de desempenhar seu papel profissional".
, Nos dois grupos, as drogas psicotrópicas eram.vistas como um meio (farmacológico
\ e simbólico) de corresponder às expectativas sociais, tanto no ambiente de trabalho
quanto dentro da família. Tais expectativas fazem parte de uma visão cultural do que
constitui comportamento aceitável, normal e a melhor maneira de atingi-los. Vários
autores ressaltam que, na sociedade industrializada ocidental, existe ampla aceita­
ção social para o que Pellegrino (26) denomina de "coping químico" -isto é, o uso
regular de medicamentos (incluindo álcool, cigarros e psicotrópicos) para melhorar
o estado emocional e as relações sociais, de modo a conformar o indivíduo às
normas da sociedade. Warbuton (27) chamou este fenômeno de "caminho químico
para o sucesso".

Cultura, Saúde e Doença/ 183


-

A aceitàção social do uso de psicotrópicos como parte normal de vida pode


diminuir o estigma da dependência psicológica sobre eles. Em meu estudo sobre
drogas psicotrópicas (13), por exemplo, 72% da amostra conheciam pessoas que
estavam tomando a mesma droga, e 88% eram conhecidas por estarem usando
psicotrópicos. Apenas 18% relataram reprovação de outras pessoas pelo fato de
eles usarem drogas, 10% relataram aprovação e 29% disseram que aqueles que o
sabiam eram indiferentes ao seu uso ou não. Pelo menos nesse grupo de amostra,
a ingestão do psicotrópico ocorria publicamente, sem qualquer reprovação moral
importante. Este clima de aceitação
1
possibilita os "modismos" do uso de drogas,
além de facilitar a troca das mesmas entre pacientes. No estudo de Warburton em
Reading (27), 68% dos adultos jovens entrevistados admitiram receber psicotrópi­
cos de amigos ou familiares.
Esta ''normalização" das drogas na cultura ocidental se explica pelas crenças
leigas do que é "droga" e do que não é. No estudo de Jones, por exemplo, enquanto
80% dos pacientes entrevistados concordavam que a heroína fosse uma "droga",
apenas 50% classificaram a morfina, os tranqüilizantes e os soníferos como tal;
ainda, apenas 1 \ 3 deles considerava a aspirina como uma "droga". Embora 84%
dos pacientes em meu estudo considerassem os psicotrópicos como drogas,
salientavam que não eram drogas poderosas ou "pesadas" sobre as quais não
tivessem controle, ou que alterassem seus estados de consciência. "É apenas um
calmante, uma ajuda. Posso parar quando quiser": "É leve, agradável". É diferente.
Mais leve'' (do que outras drogas).
Os valores sociais que sustentam a normalização podem ser aprendidos, por
· exemplo, através dos médicos que, por sua vez, são influenciados por colegas e pela
propaganda da indústria farmacêutica. Patish (22) sugere que, ao prescrever estas
drogas para problemas pessoais, os médicos estão transmitindo um modelo de
, como lidar com estes problemas que não implica em enfrentá-los, e sim em usar
( uma droga. A emissão de prescrições repetidas ou "refills" pode também ser
interpretada pelos pacientes como uma aprovação tácita da dependência psicoló­
gica. As experiências dos pacientes de uso de psicotrópicos com a aprovação
médica podem ter efeito cumulativo. Segundo ressalta Joyce, "as pessoas que já
obtiveram um resultado favorável de tratamento com droga têm chances maiores
de obter os mesmos resultados nos tratamentos subseqüentes". Isto pode estabe­
lecer bases para dependências futuras. Na visão de Tyrer (29), a dependência de
psicotrópicos é mais provável no caso da droga ser prescrita em um regime de
dosagens fixas (que se transformam num ponto fixo em torno do qual o paciente
organiza seu dia) e por um longo período de tempo.
Na dependência física, ou adicção, os fatores sociais e culturais também
. desempenham um papel importante. Claridge ressalta que a distinção entre
/ dependência física e psicológica pode ser mais teórica do que real: "A adicção
ij reconhecida em termos médicos é apenas·uma porção psicológica de um moto­
contínuo de ingestão da droga que envolve a todos nós. Mesmo o mais equilibrado
dos cidadãos possui seus confortos químicos que, na maioria, não são psicologica­
mente prejudiciais se usados em pequenas quantidades." (30) Os confortos

184 / Ceei/ G. Helman


químicos incluem chá, café, cigarro, psicotrópicos e bebidas alcoólicas, é claro. As
culturas diferem com relação ao conforto mais comum e às circunstâncias em que
são usadas. Além disso, determinadas regras tácitas controlam seus usos. No caso
das drogas "pesadas", como a heroína e a morfina, a matriz sociocultural em que
ocorre a ingestão da droga também possui suas próprias regras tácitas e sanções.
Os adidos constituem, geralmente, uma subcultura marginal, com sua própria visão
de mundo particular (31). Estas subculturas podem desempenhar um papel
importante na disseminação de determinadas doenças como, por exemplo, a
hepatite infecciosa. Muitas pesquisas vêm sendo realizadas, recentemente, sobre
o papel da utilização de agulhas comuns entre usuários de drogas intravenosas na
disseminação da AIDS: em Edimburgo, por exemplo, foi estimado que cerca de
60% dos consumidores de drogas injetáveis da zona urbana são HN positivo. (32)
O nível de integração dos indivíduos adictos nas subculturas pode determinar
seu grau de capacidade de interromper ou não o uso de drogas pesadas. Se, por
qualquer motivo, a subcultura é desfeita, os adietas podem superar a adicção física
com uma facilidade inesperada. Por exemplo, Robens et ai. (33) realizaram um
estudo de acompanhamento ("follow-up") sobre o uso de drogas entre militares
norte-americanos que retornaram do Vietnã (1973). Os autores estudaram 943
homens que haviam retomado do Vietnã em 1971, num período de 8 a 12 meses
após o retomo. Destes, 495 haviam apresentado exame de urina positivo para
opiatos à época da partida do Vietnã; 3/4 deles afirmaram ter adquirido adicção
aos narcóticos lá. Entre 8 e 10 meses após o retomo, 1 \3 tivera mais experiências
com opiatos, mas apenas 7% apresentaram sinais de depend_ência física. Pratica­
mente nenhum dos indivíduos dos grupos do exame de urina positivo expressou
interess� por tratamento ou por programas de reabilitação da adicção. Segundo
ressaltam Robins et a 1., este resultado é surpreendente "à luz da crença comum de
que a dependência de narcóticos é facilmente adquirida e praticamente impossível
de ser eliminada, embora a maioria dos homens que usou narcóticos em grande
quantidade no Vietnã interrompeu o uso quando retornou de lá, e não havia
retomado até o período de 8 a 12 meses posterior à volta." Isto se explica,
provavelmente, em parte, pelo fato de que o ambiente no Vietnã era favorável,
psicológica, social e economicamente, à persistência de uma subcultura de adidos,
sem "dissuasivos tais como preços altos, drogas impuras ou reprovação da família",
observam os autores.
A adie ão física ortanto não é a enas um fenômeno físico; requer também
determinados fatores sociais ou culturais º-ª1'ª sua persistência. Outro exemplo
disso é um caso citado por Jackson (34) em Saint-Louis, na metade da década de
60. Se undo ele o estilo de vida e as atividades dos adietas em heroína
Rermaneceram surpreendentemente imutáveis quando o fornecimento de heroína
da cidade se esgotou. A droga foi substituída tem orariamente por metanfetaminas
- cujo efeito farmacológico é exatamente oposto ao da heroína - e os adidos
continuaram comportando-se como antes: " ... freqüentavam os mesmos lugares
onde praticavam tiro-ao-alvo, contatavam com as mesmas pessoas e compravam
o mágico pó branco (metanfetarriina) embalado nos mesmos envelopinhos, que

Cultura, Saúde e Doença/ 185


conheciam muito bem." Jackson concluiu que "os adietos mantiveram a subcultura
da heroína sob o metabolismo da metanfetamina; obviamente, a subcultura tinha
_µma espécie de 'mJ:lg©_Q.Q.çlerosa' que contribuía para isso."

Relato de caso: Subcultura de adietas em Lexington,


Kentucky, Estados Unidos

O poder e a natureza de uma subcultura de adictos foram estudados por


Freeland e Rosenstiel (35) no Clinicai Research Center em Lexington, Kentucky.
Segundo eles, os grupos autodefinidos - como os de adietas em narcóticos -
"tendem a justificar seu modo de vida estereotipando comportamento de outras
\ pessoas, de modo pejorativo." O poder dos estereótipos fundamentados cultural­
mente de influenciar as vidas e as percepções das pessoas depende do seu grau de
envolvimento com este tipo de vida. No caso dos adietas em narcóticos, havia um
farto envolvimento, que abrangia todos os aspectos da vida do indivíduo. Seu
sistema cultural (ou melhor, subcultura!) de crenças baseava-se em uma forte
dicotomia nós-eles. "Eles" eram os "quadrados", cujas vidas eram consideradas
chatas, passivas, desprovidas de maiores questionamentos, regidas pelo medo, e
submissas. Este quadro negativo contrastava com a auto-imagem idealizada de
"agitador", ou seja, "uma pessoa ativa, dominadora, automotivada, capaz, profunda­
mente consciente de seu ambiente e capaz de controlá-lo." Viam a si mesmos como
os donos de uma "vida rápida": em primeiro lugar, um agitador; em segundo lugar,
um adieto. Os agitadores eram vistos como detentores de um conhecimento
diferenciado do mundo, que "maximiza suas habilidades como predador". Segundo
os autores, a manutenção da dicotomina nós-eles e os estereótipos do "quadrado"
( e do agitador tendem, no futuro, a minimizar o impacto de qualquer programa
terapêutico ou reabilitador dirigido a adietas.
Como estratégia para superar esta situação, os pesquisadores organizaram
longos debates sobre os estereótipos entre o grupo de adietas e o grupo de
"quadrados". O objetivo era amenizar a tendência dos primeiros ao estereótipos,
através da redução de seu etnocentrismo - ou seja, oferecendo maneiras
alternativas de ver o mundo, oriundas de outros grupos. O grupo dos "quadrados"
incluía a equipe médica e os estudantes de Medicina, bem como funcionários de
igrejas e escolas. Os dois grupos foram encorajados a discutir os estereótipos
mútuos, e o exame como estes estereótipos afetavam as suas interações. Houve
também exibições de documentários de outras sociedades dos adidos. Durante a
discussão, ressaltou-se que estereotipar é uma característica universal do ser
humano, ainda que possa ser perigosa e que iniba a comunicação. A etapa final do
processo consistia em persuadir o grupo de adidos de que eles poderiam modificar
seu estilo de vida "sem, com isto, estarem fadados a uma vida de subserviência,
monotonia, inatividade e passividade" e isto foi um passo muito importante para
a reabilitação dos adictos no cotidiano. Foi igualmente válido para melhorar a

186 / Ceei/ G. Helman


empatia entre os pacientes adidos e a equipe médica. Este estudo, a exemplo de
outros mencionados anteriormente, enfatiza a importância das variáveis não­
farmacológicas no surgimento e manutenção da adicção a drogas. Para qualquer
indivíduo adieto, isto inclui um conjunto de variáveis socioculturais, econômicas,
geográficas e pessoais.

Uso e abuso de álcool

O consumo excessivo de álcool é característico de muitos·grupos e indivíduos


em todo o mundo, especialmente daqueles com status social e renda mais baixos.
Vários estudos sobre o problema indicam que a incidência de alcoolismo e o
consumo regular de álcool em rituais e ocasiões diversasâíferem consi -eravelmente
entre grupos sociais e cultur�is. Nos Estados Unidos, pocexemplo, os americanos
de origem italiana e de origem judaica e apresentam baixos índices de alcoolismo,
enquanto que os de origem irlandesa (36) e alguns americanos nativos (37) têm
índices muito altos. As razões para estas diferenças pode ser encontradas na forma
como o consumo do álcool está inserida na matriz dos valores culturais e das
expectativas desses grupos.
O efeito do álcool sobre o usuário individual depende, assim como os efeitos
totais das drogas, de uma série de fatores físicos, socioculturais e psicológicos. Os
fatores físicos incluem a constituição físic.ado suário, a presença ou ausência de
problemas no fígado, se a in estão de álcool ocQrre_ �u co..rn estôma o vazio ou não
e a existência de uma intolerância hereditária ao álcool. Incluem também as
pr.9 riedades farmacoló icas da bebida ro riamente dita, especialmente no que
se refere a volume, tipo e concentração. �tes fat9re�, no entanto, não sã<?
suficientes ara ex licar como e or ue as pessQas 1:lebem, e deJ:Iue maneira ele
afeta seu comportamento. Deve-se também considerar as características
spcioculturais do usuário, sua família e amigos, além do ambiente em que ocorre
occonsumo da bebida alcoólica. Em particular, deve-se examinar as atitudes do
grupo cultural com relação a dois tipos diferentes de consumo do álcool - o
" normal" e o " anormal" .
O consumo "normal" de álcool refere-se ao seu uso diário às refeições, ou em
ocasiões sociais e rituais. Nesses casos, o uso moderado de bebi as e aceito
socialmente, e faz parte do cotidiano. Contudo, o tipo e a quantidade de álcool, a
�itua ão em ue é consumido e a pessoa que o consome são as ectos ri idamente
controlados por regras e sanções sociais. No consumo "anormal". tais costumes
são transgredidos; a ingestão de álcool é freqüente e excessiva, o que resulta num
comportamento descontrolado e embriagado. As circunstâncias em que este
ocorre e as características definidas deste comportamento variam nos diferentes
grupos culturais. No entanto, o limite entre o consumo normal e anormal n�o é bem
definido. Num velório irlandês, por exemplo, o estado de embriaguez é, às vezes,

Cultura, Saúde e Doença/ 187


aceitável, e considerado anormal em outros contextos. O'Connor (38) observa que
"se examinarmos os padrões e condutas relacionados ao consumo do álcool numa
sociedade, poderemos compreender algumas patologias do uso do álcool ou o
alcoolismo propriamente dito." Ou seja, é r,>reciso analisar o comportamento
definido culturalmente como normal em determinado grupo, de modo que se
com reenda as formas anormais de uso de bebidas alcoólicas que podem ocorrer.
Baseado nisto, O'Connor classificou as culturas, no que se refere ao consumo

(
de bebidas alcoólicas, em quatro grandes grupos:
1. Culturas abstinentes
2. Culturas ambivalentes
3. Culturas permissivas
4. Culturas excessivamente permissivas
Esta classificação se refere às atitudes em relação ao consumo do álcool
consideradas como partes "normais", da vida diária, e àquelas relacionadas à
embriaguez. N_as culturas_?bstinentes, Q us_Q do álcool é estritamente proibido em
qualquer circunstância; suas normas estimulam sentimentos intensamente negati­
vos com relação ao mesmo. Exemplos disso são as culturas muçulmanas do norte
da África e do Oriente Médio, e certas igrejas protestantes ascéticas do mundo
ocidental (como a Batistas, a Metodista, a Mórmon e Adventista do Sétimo Dia).
Vma vez que o consumo "normal" do álco9l é raro nessas culturas, o consumo
problemático ("anormal") é relativamente mais alto nestas do ue nas culturas mais
permissivas, especialmente como uma conseqüência de problemas pessoais.
O'Connor cita estudos que demonstram que no sudeste dos Estados Unidos, onde
a tradição de abstinência é muito forte, "foi verificada uma relação entre a
reprovação paterna quanto ao consumo de bebidas e o aumento na porcentagem
de consumidores problemáticos". Da mesma forma, outro estudo revelou alta
incidência de consumo pesado de bebidas alcoólicas e de intoxicação entre Uf1!
grupo de estudantes "mórmons", -� ue o consumo de álcool nos grupo.?
abstinentes não é controlado por normas de consumo, aumentando, desta forma, �
a probabilidade de i!}cidência de alcoolismo entre eles.
As normas de consumo de bebidas alcoólicas constituem-se em regras tácitas,
que determinam quem pode beber, com quem, em quais ambientes e quanto pode
ser consumido. Q alcoolismo,_12.ortanto, consiste no uso excessivo do álcool e no
-comportamento descontrolado, pelas normas sociais.
As culturas ambivalentes apresentam duas condutas contraditórias com
relação ao álcool. O'Connor aplica este rótulo aos irlandeses. Por um lado, o
consumo do álcool faz parte da vida cotidiana do irlandês: "do útero à tumba, vemos
irlandeses bebendo em batizados, casamentos e funerais. Toda a vida econômica
e social gira em torno do uso do álcool." Por outro lado, vários movimentos pela
abstinência têm manifestado profunda desa.prova ão por todo tipo de consumo do
álcool, nos últimos 150 anos. Conseqüentemente, não há uma postura consistente,
generalizada e coerente sobre essa questão na Irlanda." Nessa situação, a cultura
_Qão possui um sistema bem integrado de controles,-º-que deixa o indivíduo numa
situação de ambivalência, a Q)Jfil_pode conduzir ao alcoolismo."

188 / Ceei/ G. Helman


Numa cultura permissiva, por outro lado, há normas, costumes, valores e
sanções relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas, comuns a todos os
membros do grupo. Tçxios têm permissão para beber, mas somente de forma
controlada, em determinadas ocasiões. N . ste ti o de cultura o consumo moCleraclo
de bebidas alcoólicas às refeições e em determinados .eventos sociais e festivos é
considerado normal, embora haja fortes restrições ao estado de embriagt1ez ou a
outras formas de comportamento descontrolado provocadopor bebidas alcoólicas.
Nesses grupos - italianos, espanhóis, portugueses e judeus ortodoxos - o índice
de alcoolismo é baixo. Por exemplo, segunq_o ressaltam �upfer e Room (36), os
americanos de origem italiana consideram o vinho como 4m tipo de alimento, a ser
consumido somente como parte das refeiçôe?, enquanto que, entre os judeus
ortodoxos, o vinho "é um elemento integral de muitos rituais religiosos." Os dois
grupos tendem a desprezar o comportamento do indivíduo alcoolizado. Ambos
consideram a intoxicação como uma desgraça pessoal ou familiar, e desaprovam
o consumo do vinho entre as refeições. Os franceses também constituem uma
cultura permissiva com relação ao álcool, embora O'Connor a considere uma
cultura excessivamente permissiva. Mesmo que o consumo de vinho na França
seja inferior ao seu consumo na Itália, os padrões de ingestão de álcool são
diferentes nos dois países, sendo o alcoolismo muito maior na França. Não apenas
as atitudes são favoráveis ao consumo norm'al do álcool, mas também "a outras
formas de comportamento desviante devido ao álcool." O ato de beber também é
a.?Sociado à virilidade e há uma difundida compreensão por parte da sociedade de
que a embriaguez é "moderna", divertida ou, ao menos, tolerável."
Portanto de um modo eral, tanto a cultura permissiva quanto a excessiva­
mente permissiva - em que o consumo de álcool é permitido (ainda que de forma
controlada) - possuem índices mais baixos de alcoolismo (comportamento
�normal e descontrolado causado pela bebida) do gue as culturas abstinentes Ç?U
ambivalentes. Tais padrões socioculturais são transmitidos através das gerações, e
determinam, em parte, se um membro da sociedade irá ou não buscar consolo na
. bebida numa época de crise ou insatisfação.
� Greeley e McCready (39) examinaram as diferenças de uso e abuso do álcool
entre grupos étnicos e culturais dos Estados Unidos, utilizando dados fornecidos
pelo National Opinion Research Center. O estudo foi realizado com aproximada­
mente mil famílias de origem irlandesa, judaica, italiana e sueca. Os autores
desenvolveram um modelo para examinar a maneira que as crianças aprendem o
comportamento com relação ao uso de álcool, e para explicar grande parte da
diversidade verificada, entre os grupos étnicos, no que se refere aos padrões de
consumo. Segundo eles, há cinco variáveis ·ue adem influenciar a conduta
(normal e descontrolada) com relação à bebida, desde a educé!_ção do indivíduo até
sua condição Qresente. São elas:
1. Consumo de álcool em família: Se os pais bebem, e com que freqüência;
"problemas com bebida" na família; aprovação dos pais do consumo de bebida
alcoólica pelos filhos.

Cultura, Saúde e Doença/ 189


2. Estrutura familiar: Particularmente, o "estilo de tomada de decisões"
habitual no ambiente doméstico; isto é, se as decisões, no que se refere aos filhos,
são tomadas por um dos genitores ou pelos dois em conjunto. Além disso, o grau
de afeto explícito e de apoio mútuo existente dentro da família.
3. Variáveis de personalidade: Em especial, as orietttações com relação a
conquistas de objetivos, competência e autoridade. Os autores observam que uma
estrutura familiar autoritária gera indivíduos com determinado tipo de personalida­
d_g__principalmente, com uma enorme necessidade de ser único e poderoso nas
tomadas de decisões. Esta atitudg p.o_de p..re _ dis_p_o_r_<Lin.dhlklu.o_a�
problemático do álcool.
4. Conduta do cônjuge co.rn rela_ção o álcool:,A probabilidade de incidência
de alcoolismo é maior se um dos cônjuges_he_b..e_e.m__exc_e..ssQ.
5. Ambiente em que ocorre o consumo de bebidas alcoólicas: O ambiente
em que a pessoa vive, isto é, Q índice de prevalência do hábito de bebeLe da
dis onibilidade de bebidas alcoóliç_a§....!lQ_ meio ambiente sociocultural, incluindo
ocasiões sociais, festivas ou rituais.
Os cinco grupos de variáveis, se tomados em conjunto, demonstram grande
parte das diferenças existentes nos padrões de consumo do álcool e nos índices de
alcoolismo entre diferentes grupos étnicos e culturais. Podem, também, contribuir
para a compreensão de por gue um indivíduo, em determinado grupo social, corre
o risco de tornar-se um consumidor problemático.
O'Connor (38) desenvolveu um modelo semelhante para demonstrar ue
"Rara os grupos que usam o álcool em grau significativo, a incidência mais baixa
de alcoolismo está associada a determinados hábitos e atitudes. São estes:
1. Exposição dos filhos a bebidas alcoólicas em idade precoce, dentro de uma
família rígida ou num grupo religioso.
2. Uso de bebidas em formas diluídas (para produzir baixos níveis de álcool no
\\ _sangue).
3. Classificação da bebida alcoólica principalmente como "alimento", usual­
mente consumida nas refeições.
4. Apresentação,_12or parle�pais, do exemplo do uso moderado do álcool.
5. Desprover o consumo do álcool de qualquer importância moral, seja comÕ
virtude ou como pecado.
6. Não considerar o consumo de bebidas alcoólicas como uma rova _de
virilidade ou maturidade.
7. Aceitação social da abstinência.
8. Não aceitação social da embriaguez ou não considerá-la moderna, cômica
ou tolerável.
\ 9. Conseus_{Lfü1tre os membJos do grupo sobre os "princípios básicos de
'consumo do álcool" - isto é, sobre as normas _gue re em a conduta relacionada_
a este consumo.
Outro fator que rege a conduta de consumo do álcool é o ambiente em que
este ocorre -em um pub, clube, bar, restaurante ou em casa- e a função social
de cada um destes ambientes. Cada contexto possui, implicitamente, suas próprias

190 / Ceei/ G. Helman


regras com relação à conduta de uso do álcool. Os padrões para consumo de
bebidas em ambientes públicos (bares ou clubes) freqüentemente independem do
background sociocultural dos consumidores, embora existam muitos ambientes
destinados a determinados grupos étnicos, como no caso dos pubs irlandeses.
Thomas (40) estudou, por exemplo, o consumo público de álcool em bases e
tavernas de uma comunidade operária urbana, na Nova Inglaterra, com 50.000
habitantes, a "Clyde Cave". Segundo ele, esses "bares de trabalhadores" funcio­
nam principalmente como clubes sociais após o expediente, onde os operários
podem encontrar-se, numa atmosfera de igualdade e aceitação mútua. Neste
ambiente, a bebida atua apenas como um "lubrificante" social; não constitui o
motivo principal da reunião. Observa Thomas: "No horário pós-expediente -
entre 4 e 6 horas da tarde - a vida do bar nada mais é do que uma forma livre de
comunistas, um espaço de tempo alheio ao mundo do trabalho." Havia, também,
regras implícitas para controlar a conduta desses indivíduos com relação ao álcool.
A embriaguez - ou o consumo problemático - era muito infreqüente e
considerado como um comportamento desviante dentro do bar. Os clientes
pertenciam a diversos grupos étnicos, mas a etnicidade não afetava o ambiente -
em muitos desses lugares, negros e brancos bebiam juntos, livremente.
Em outro estudo realizado na Inglaterra, Hunt e Satterlee (41) descrevem os
diferentes usos sociais do ·álcool em dois pubs de um vilarejo de Cambeidgeshire.
Um deles, o "The Griffin", era freqüentado principalmente por indivíduos recém­
chegados ao vilarejo, que pertenciam, predominantemente, a classes em ascenção
social e à classe média. Cerca de 1 \ 3 destes eram mulheres. Nesse ambiente, o
álcool representa uma maneira de criar - e manter - novas relações, especial­
mente através do ritual chamado "round buying", que consiste no rodízio de uma
pessoa que deve pagar bebidas para um grupo de até 20 pessoas. Muitas destas
camaradagens transformavam-se em reuniões sociais na casa de um deles, antes
ou depois do pub. Por outro lado, a clientela do "The Three Barreis" era
predominantemente masculina, da classe operária e de meia-idade. A maior parte
era nativa do vilarejo, morava perto do pub. Conheciam-se a há muitos anos, e
tinham relações de perentesco, afinidade ou origem entre si. Nesse ambiente, o
"round buying" é raro e desnecessário, uma vez que a coesão do grupo já era
mantida por uma história comum por parentesco, ou por relações de vizinhança.
Em cada pub, portanto, a bebida alcoólica tinha um significado distinto e
desempenhava um papel social diferente na preservação da coesão do grupo de
consumidores.
Do ponto de vista antropológico, o consumo do álcool deve, sempre, ser
interpretado à luz do seu background social e cultural. Isto inclui os padrões de
consumo normal e anormal, os ambientes em que ocorre e os valores associados
a eles. Outros fotores relevante� são: os significados conferidos ao consumo do
álcool por indivíduos ou .grupQS sociais - tais como prova de virilidade, masculini­
dade, maturidade ou rebeldia. Todos estes elementos, aliados aos traços de
personalidade e ao status econômico, devem ser considerados na compreensão
das causas e dos meios, que levam um indivíduo particular ao abuso do álcool.

Cultura, Saúde e Doença/ 191

1
O hábito de fumar

O.....c.igarro assim como o chá, o café, o álco_ol e as drogas psicotrópicas, é um


conforto químico mui o utilizado. A exemplo de outros confortos, a dep�ndência
psicológica do cigarro-não pode ser explicada apenas pela referêricia às proprie­
dades farmacológicas da nicotina ou do tabaco.. Os fatores socioculturais tamb�
-
têm um papel importante como determinantes de quem fuma, sob quais circuns-
tâncias e por que razões. Como ocorre com o uso do álcool, é importan�­
compreender os significados simbólicos do tabagismo - tanto para os fumantes
quanto para aqueles que os cercam.
Nos Estados Unidos, o tabagismo é considerado a maior causa exclusiva de
doenças e mortes. (42) O custo anual da morbidade originada de doenças
relacionadas ao fumo foi estimado em 27 bilhões de dólares. (43) Há diversos
estudos de análise das características demográficas dos fumantes, principalmente
sua idade, sexo, escolaridade, estado civil e posição socioeconômica. A partir
desses dados, é possível inferir alguns fatores influentes sobre o hábito de fumar.
Reeder (41), da University of California, Los Angeles, revisou a maior parte da
literatura existente sobre o àssunto. Ele observa que, nos Estados Unidos e na
Europa, o consumo de cigarros triplicou desde 1930, apesar de toda a propaganda
antifumo. Enquanto que a proporção de fumantes adultos caiu nos Estados Unidos,
a de fumantes adolescentes subiu. Esta proporção vem caindo entre os homens,
mas vem aumentando entre as mulheres. Homens e mulheres que tinham 21 anos
na década de 70 fumam, atualmente, na mesma proporção, mas a maioria dos
homens na faixa dos 50 anos suspendeu o hábito. Os índices de tabagismo mais
baixos são encontrados em grupos de maior escolaridade, embora entre as
mulheres esta verdade não seja absoluta. De modo geral, o tabagismo predomina
mais entre as mulheres que trabalham fora do que entre as donas-de-casa. As
mulheres que trabalham em escritórios têm maiores chances de ser fumantes do que
aquelas que exercem outras funções. Os homens de categorias de renda mais altas
1 apresentam predisposição menor ao tabagismo, enquanto que as mulheres de
mesma condição são mais predispostas ao tabagismo regular. Reeder relaciona
estas estatísticas contraditórias à mudança no papel sexual da mulher. Atualmente,
nos Estados Unidos, grande parte da população feminina tem formação universi-
tária e emprego remunerado. Há uma tendência generalizada à igualdade "em
praticamente todos os setrn:es dâv1 a social e econômica", e as taxas de tabagismo
refletem esta igualdade., No entanto, "no caso do status socioeconômico, os
padrões estão defasados, de tal forma que o hábito do fumo pode ser interpretado
como um indicador da conquista de poder social e/ou de independência - antes
mesmo de haver uma igualdade real de status econômico."
Outros estudos revisados por Reeder �ociam_o tabagismo pesado a um_?
impo encia vivenciada pelos fumantes, a uma sensação de "anomie", qe §UQe_rfi_çiali­
-aaaena sua vida diária. Outras correlações das taxas altas de tabagismo em adultos
âpresetf-t-ados feFam:-dee-1-ínio de status socioeconômico em homens e experiências
de divórcio ou separação. Entre os adolescentes, aqueles malsucedidos na vida

192 / Ceei/ G. Helman


acadêmica, ou oriundos de famílias de um único genitor, eram mais predispostos
ao fumo. Como ocorre com o álcool, os adolescentes eram mais propensos ao
tabagismo se seus pais, irmãos ou amigos também fumassem, sendo, neste caso,
a imitação e o comportamento de identificação com seus modelos os mecanismos
mais prováveis.
Apesar de todos os alertas do governo e de outros órgãos sobre os riscos que
o fumo oferece à saúde, ainda há um número considerável de fumantes. Alguns
estudos demonstram que a maioria dos fumantes ainda não acredita nos préjuízos
à saúde provocados pelo tabagismo. Por exemplo, Marsh e Matheson (45)
estudaram as crenças sobre o tabagismo entre 2700 fumantes e 1200 não­
fumantes britânicos, na faixa dos 16 aos 66 anos de idade. Quarenta e cinco por
cento dos fumantes rejeitavam completamente a idéia de que fossem mais sujeitos
a doenças cardíacas por causa do cigarro, e 33% não aceitavam que o fumo os
tomasse mais vulneráveis ao câncer de pulmão. Finalmente, apenas, 14%
aceitavam completamente a idéia de que o fumo causa doenças cardíacas, e 11%,
a de que o fumo é causador do câncer de pulmão.
Doherrty e Whitehead (46) sugerem que o tabagismo talvez ersista por
representar um meio de expressão de uma�?ri'ª- de_men.sagens sociais, especia�
mente na família e nos círculos de amizade. Dentre elas, o uso docigarrõ pode
significar: "Vamos conversar", "Vamos relaxar juntos", "Preciso ficar sozinho",
"Sou dono de mim", "Perceba que eu estou chateado", ou até "Não vou lhe contar
como estou me sentindo". Portanto, G fumo as_sjm_como o álcool, pode desem­
penhar funções sociais diversas e; assim-:-contrib_l:!ir _para definir um sentido de
-coesão social ou de um isolamento social.
Entretanto, o tabagismo sobrevive não só pela "anomie", ou falta de
informação dos fumantes, ou pelo uso de cigarros como expressão de mensagens
sociais. Um P-ªnorama mais amplo do problema deve incluir os interesses
econômicos envolvidos na produção e no uso do-tabaco. Em 1986, o Boletim da
Organização Pan-Americana da Saúde (47)examiriõuosíndices internacionais de
tabagismo, baseado em dados fornecidos pela 0,rganização Mundial da Saúde. Os
pesquisadores ressaltam que cerca de 120 países produzem tabaco, e que a
contribuição dos países em desenvolvimento pàra a. produção mundial aumentou,
de 50% em 1963, para 63% em 1983. Os principais países produtores e
consumidores de tabaco são: China, Estados Unidos, União Soviética, Índia e
Brasil. Aproximadamente 37% da produção mundial de cigarros pertence a
indústrias estatais de países com economià centralizada, e outros 17% são
manufaturados por monopólios estatais, cujo objetivo é maximizar a receita federal.
O restante do mercado é dominado por sete conglomerados internacionais. Em
muitos países, a indústria do tabaco gera milhares de empregos, renda para as
agências de publicidade, impostos tributários para os governos e moeda estrangeira
para as noções deficientes em câmbio estrangeiro. Contrário a este background
econômico, o Boletim lamenta "a relutância do governo em tomar providências

Cultura, Saúde e Doença / 193


com relação ao tabaco, causa evidente de doenças e mortes que podem ser evitadas
e que ocorrem numa escala incomparável a quaisquer outros danos resultantes de
outros produtos atualmente disponíveis para o consumo humano."

As drogas sacramentais

Muitas culturas utilizam droggs como substâncias sacramentais, intrínsecas aos


rituais de religião, adivinhação e cura, como tãmbém para determinadas interações
sociais. A exemplo dos alimentos sociais descritos no Capítulo 3, sua ingestão pode­
confribuir para a manutenção ou 9 coesão de um determinado grupo e pessoas.
--Mondiafmente� sdroga de-ritual mais comum é, evidentemente, o álcool; alguns de
seus usos sociai e religiosos foram descritos anteriormente. Q!itras substâncias
comuns, impórtantes para os rituais de reuniões sociais são os outros confortos
químicos - tabaco, chá e café.
_Em ajgun�_g�pos cultqra_is, as drogas alucinóg�nas s_ão usada_s _par.a que se
atinja determinados estados de transcendência e fervor. Os usuários, no estado de
transe,-são-''pÕssuídos" pelo poder inerente à droga. Estes rituais podem durar
horas, ou até dias. Por vezes, a droga é usada apenas por um "shaman" ou
curandeiro ritual, cujas visões revelarão a origem de um infortúnio individual ou
coletivo. Dobkin de Rios (46), por exemplo, relata o uso do alucinógeno ayahuasca
por curandeiros populares {ayahuasqueros) numa favela urbana em lquitos, Peru.
Como parte do ritual de cura, o curandeiro bebe o ayahuasca; o conteúdo visionário
de sua experiência lhe ajuda a identificar a causa da doença de determinado
indivíduo (bruxaria, mau-olhado, susto) e como esta deve ser tratada.
Na Europa medieval, determinados alucinógenos eram utilizados no preparo
das "poções dos feiticeiros" ou como ungüentos que eram esfregados na pele.
Dentre os ungüentos, utilizava-se a beladona (Atropa belladona), o nioscíamo
(Hyoscyamus niger), a mandrágora (Mandragora officinarum) e o cogumelo
agárico (Amanita muscaria).
Entre os alucinógenos mais conhecidos utilizados em contextos rituais, hoje,
estão: a maconha (Cannabis sativa e Cannabis indica), conhecida como hashih
ou kif no Oriente Médio e no norte da África, e como ganja entre os rastafarianos
do Caribe; (49) o "psilocybin" (Psilocybe mexicana Heim) em alguns grupos de
índios mexicanos; o cactus peiote (Sophophora williamsii) entre americanos do
sudoeste dos Estados Unidos, membros da Native American Church {que conta com
cerca de 250 mil adeptos); (50) o ayaguasca ou yagé vine (Banisteriopsis caapsis
e B. inebrians), bebida alucinógena usada por índios da América do Sul, principal­
mente no Brasil, Equador, Peru e Colômbia (51); e a erva de Jimson (Datura
stramonium) utilizada pelos índios algonquianos no nordeste dos Estados Unidos,
�lém de qutras espécies de Datura usadas em algumas regiões da América do Sul,
Africa e Asia. (52)
Nos últimos anos, o uso de muitos desses alucinógenos u.J!raºªssou as
fron eiras e seus grupos originais e ãeseus_çontextos rituais originais. Alguns são

194 / Ceei/ G. Helman


c:_
_u?ado��o.mundo industrializado,_ co�o dr.9�a�para entreteniment<?, t��to em sua
forrifa-õngmal como em formas smtebcas. 1 Sa6e-se que, em alguns md1v1duos mas
_
suscetíveis, estas drogas podem causar hábito j_ adicção, psicose aguda, comporta­
mento suicida e vários outros transtornos.

Leituras recomendadas

Benson, H. e Epstein, M. (1975) The placebo effect: a neglected asset in the care of patients. JAMA
232, 1225-1227.
Claridge, G. (1971) Drugs and Human Behaviour. Londres: Allen Lane. Um bom resumo das
pesquisas
realizadas sobre o efeito placebo, citadas no Capítulo 2.
Helman. C. G. (1981) "Tonic", "food" and "fuel": social and symbolic aspects of the long-terrn use of
psychotropic drugs. Soe. Sei. Med. 15B, 521-533. Um estudo dos significados simbólicos das
drogas psicotrópicas para quem as usa regularmente.
O'Connor, J. (1975) Social and cultural factors influencing drinking behaviour. lrish Med. Sei.
Suplemento (Junho), 65-71.

....
,.�
Cultura, Saúde e Doença / 195
CAPÍTUL09

RITUAL E MANEJO DOS


INFORTÚNIOS

Os rituais consistem em uma característica de todas as sociedades humanas,


grandes ou pequenas. São uma parte importante na maneira como qualquer grupo
social celebra, mantém e renova o mundo em que vive, e na maneira com que lida
com os perigos que ameaçam aquele mundo. Os rituais ocorrem em vários
ambientes, adotam formas diversas e desempenham muitas funções tanto sagradas
como seculares. Neste capítulo, descreverei os tipos de rituais relacionados à saúde
e às doenças e o manejo de infortúnios.

O que é ritual?

Os antropólogos têm definido os diversos aspectos do ritual de várias maneiras,


e ressaltam que, para seus integrantes, o ritual possui importantes dimensões
sociais, psicológicas e simbólicas. Uma das características principais de qualquer
ritual é que este se traduz numa forma de comportamento repetitivo que não tem
um efeito técnico evidente e direto. Por exemplo, o hábito de escovar os dentes à
mesma hora todas as noites é uma forma de comportamento repetitivo, mas não
um ritual. Este ato é realizado para produzir um efeito físico específico: a remoção
de alimento e bactérias dos dentes. Se, contudo, esta ação for acompanhada de
outras que não contribuam diretamente para a higiene dos dentes -, como usar
uma escova sempre da mesma cor, ou pronunciar determinadas palavras ou rezas
antes, durante ou depois da escovação - então, tais hábitos, alheios à função

196 / Ceei/ G. Helman


\

princi11:>al, podem ser considerados como detentores de um significado ritual


particular para aquele indivíduo.
Em alguns casos, todas as ações de determinado padrão repetitivo de
comportamento não possuem nenhum efeito técnico - como no caso das orações
privadas ou das observâncias religiosas, como também em determinados atos de
nepróticos obsessivo-compulsivos. Contudo, de um modo geral, estas formas
Pfivadas de comportamento ritual são de menor interesse para os antropólogos do
que os rituais públicos, que acontecem na presença de uma ou mais pessoas.
London (1) definiu os rituais públicos como "aqueles aspectos de um compor­
tamento prescrito ou formal repetitivo, isto é, aqueles aspectos de determinados
costumes que não possuem conseqüências tecnológicas diretas e que são simbóli­
cas." Ou seja, "o comportamento ou as ações revelam algo sobre o estado de coisas,
particularmente sobre as condições sociais dos indivíduos que participam do ritual."
Num ambiente social, os rituais expressam e renovam determinados valores básicos
da sociedade, especialmente no que se refere às relaç.ões entre os seres humanos,
Ot.Lentre estes e a natureza 0.11 estes e o mundo sobrenatural, relações as quais
integram o funcionamento de qualquer grupo human_p. Segundo observa Turner
(2), "o ritual é uma reafirma_çãQperiódic_a_dos termos sob os quais os rnembros de
uma cultura determinada devem interagir Qara ue haja determinado tipo d� coesão
na vida social." O autor define duas funções para o ritual: uma função expressiva
e uma função crjativa. Em seu aspecto expressivo, o ritual "retrata, de forma
simbólica, determinados valores essenciais e orientações culturais." Ou seja, o ritual
expressa estes valores básicos de forma dramática, comunicando-os aos partici­
pantes e espectadores. Leach (3) e outros antropólogos consideram este o aspecto
mais importante do ritual. Para eles, o ritual possui algumas das propriedades da
linguagem, a qual só pode ser compreendida num contexto cultural específico e
apenas por aqueles que possam "decodificar" seu significado. Segundo Leach,
"devemos conhecer muito bem o contexto e o cenário cultural, antes mesmo de
começar a decodificar uma mensagem." Em seu aspecto criativo, segundo Turner,
o ritual "cria, de fato, ou recria as categorias através das quais os seres humanos
percebem a realidade - os axiomas subjacentes à estrutura da sociedade e as leis
das ordens natural e moral." O ritual, portanto, reafirma, sistematicamente,
determinados valores e princípios de uma sociedade e o modo c_pm_pseu� membros
devem agir diante de outros indivíduos, ou perante deuses e o mundo natural. Além
dissn,_contrfüui para recriar, rnLmente dos parlicipantes, sua visão_colefüza do
mundo.

Os símbolos do ritual

realizaç_ão_das duas fun ões do_muaLdá.=s_e_atrm,_és de símb.alas_._E stes


incluem certos objetos padronizados, roupas, movimentos, gestos, palavras, sons,
can1;ões,J.De adias e aromas_tJ;i_pdOJ,l
.J OS rituais, bem como_o_estab.ele.cimento__da
ordem em que devem aP.arecer. Turner (2) examinou as formas e os significados

Cultura, Saúde e Doença / 197


dos símbolos rituais, em particular daqueles utilizados em rituais de cura. Ele ressalta
que, principalmente em sociedades anteriores à escrita, os rituais desempenham
a importante função de acumular e transmitir informações sobre a sociedade. Cada
ritual é uma "agrega ão de símbolos" e atua como um "depósito de conhecimento
tradicional". O autor vê cada símbolo éómo uma "unida e e armazenagem", _gue
detém uma quantidade máxima de informação. Isto se deve ao fato de que os
símbolos rituais são "multivocais", isto é, representam muitas coisas ao mesmo
tempo. Cada símbolo pode ser considerado como um dado mnemônico
multifacetado, cada faceta" correspondendo a um grupo específico de valores,
normas, crenças, sentimentos, papéis sociais e relações dentro do-sistema cultural
da comunidade que promove o ritual." Portanto,_P-ara um observador externo, há
no ritual muito mais si nificado associado aos símbolos do que ele pode ver. Cada
símbolo proporciona uma ampla gar:na de associações aos integrantes do ritual. Ele
revela al o sobre os valores da sociedade como ela é or. anizada e_sua visão dos
mundos natural e sobre_n_atur_al.A reafirmação dos valores básicos é articularmente
.importante em..é.pocas de perigo ou de incertezas -. quando as Qessoas sentem seu
mundo ameaçado por infortúnio, tais como acidentes, fome, guerras, mortes,
conflitos interpessoais graves ou problemas de saúde.
Como foi mencionado anteriormente, os símb_olos_riíuais_só_podem ser
"decodificados" através da observa ão do texto em ue a arecem. Por exemplo,
um aventa branco usado num ambiente hospitalar provoca várias associações
distintas das que adviriam se o mesmo avental fosse usado por um atendente de
supermercado. Embora ambos sejam usados provavelmente por medidas de
higiene, o contexto em que são inseridos acrescenta muitas outras associações. O
avental branco usado por um médico num contexto de cura "hopitalar ou
consultório" pode ser considerado como um símbolo ritual. Além de seu aspecto
prático - manter a higiene, evitar sujeiras e contaminação - o avental médico traz
consigo uma série de outras associações. Para os indivíduo que participam do
contexto . de cura "médicos, enfermeira, paciente", o eventual simboliza ou
representa atributos associados aos médicos em geral. Alguns deles são demons­
trados na Tabela 9�0 poder desse símbolo "multivocal" evidencia-se através "da
promoção" de seu anü.Rcio7Juõl1citário de jornal e televisão sobre remédios
industrializados, que caracteriza um expert, cujo jaleco branco simboliza "ciência"
e "confiabilidade".
Da mesma forma, os aventais também são freqüentemente usados por
secretárias e recepcionistas de médicos, embora, em geral, o motivo principal não
seja a higiene. Nesses casos, ele simboliza o vínculo "ainda que periférico" com a
profissão médica, bem como determinadas características dos médicos. À proliferação
dos aventais branco entre enfermeiro, funcionários paramédicos e técnicos em
hospitais requisita-se, hoje, outros símbolos subsidiários para complementar a
transmissão da "mensagem" aos outros envolvidos no contexto do tratamento. Os
símbolos complementares incluem estetoscópio, bip e crachás de determinada cor,
personalizados.

198 / Ceei/ G. Helman


Tabela 9.1

Algumas associações do avental branco do médico


como símbolo ritual

· Formação em Medicina
Licença para exercer a profissão
Vínculo com a profissão médica
Estar de acordo com uma organização profissional
Posse de conhecimento especializado, de difícil acesso
Poder para:
Requerer histórico médico
Obter detalhes íntimos da vida dos pacientes
Examinar o corpo dos pacientes
Solicitar exames diversos
Prescrever medicamentos ou outros tratamentos
Tornar decisões que envolvem vida ou morte
Controlar seus subordinados na hierarquia profissional, por exemplo; residente, ....
enfermeiros, estudante de Medicina
Orientação para atendimento e alívio de sofrimento
Orientação científicas de conceito e técnicas
Confidencialidade
Credibilidade, eficiência
Imparcialidade emocional e sexual
1. Correção
Respeitabilidade e status social elevado
Familiaridade com situações de doenças, sofrimento ou morte

A soma destes símbolos transmite informações sobre o portador do avental,


além de reforçar idéias sobre como o médico deve-se vestir e se comportar. Estes
símbolos se referem menos ao médico individual do que aos atributos do seu papel
como representante daquela categoria de pessoas que constitui a profissão de cura
oficial, um grupo ao qual foi dado o poder de usar as forças da ciência e da tecnologia
para o benefício de seus pacientes. Deste modo, o médico__ín_diu.LdJ..taLemp.r_e.ga.._o_s_
potentes símbolos da ciência médic.a,--1ai co o o - avental branco ou .9
estetoscó io em rituais de Cl!I.a, da mesma forma_que_urn..curandeiro.não..:ocideutal
em re a determinados símbolos religiosos OLJ ªrtefatos (tais como certas plantas,
talismãs, pedra.s de adivinhaçãQ, textos sagrados_ ou_estatuetas) que_ íamb_ém
simbolizam po_gerosas forçg.s de cura (deuses, espíritos ou espíritos de ancestrais).
Assim, o uso destes símbolos trazem os valores mais amplos da sociedade
diretamente para dentro da interação médico-paciente.

Cultura, Saúde e Doença / 199


Turner (4) ressalta outro aspecto dos· símbolos rituais: "polariz-ªf.ãO do
significado". Isto se refere à "aglomeração" de associações de determinado símbolo
"multivocal" em torno de dois ólos o ostos. E_!11 um deles, o símbolo é associado
a "fatos sociais e morais"; em outro, a "fatos fisiológicos". lsto ocorre tanto em
rituais de cura_quanto em "r'tos de transi ão social". Por exemplo, em algumas
sociedades, a primeira menstruação da menina (a menarca) é marcada por um ritual
específico. Alguns dos símbolos usados neste ritual estão associados, na mente dos
participantes, tanto ao evento fisiológico (a menarca) quanto ao fenômeno
sociológico de sua nova associação à comunidade adulta de mulheres férteis. Q_
símbolo ritual atua como uma" onte" gue une os está ios fisioló icos e sociais da
vida humana. Entre_gle�estão o nçtscirng1:1to,-ª puberdade, o casamento e ª_mor:te.
Os símbolos são um meio de inte _rar as mudan as fisiológicas "especialmente na
puberdade" que, potencialmente, podem ser disruptores da vida social quando
ignoradas - com as leis e os valores que mantêm a sociedade unida. Segundo observa
Turner, "no processo do ritual" os impulsos e as emoções intensas associadas à
fisiologia humana, e particularmente à fisiologia da reprodução, são despojados no
processo ritual, antiqualidade social e vinculados aos componentes da ordem
normativa. (4) No mundo ocidental, grande 29-rt� dos rituais ultilizados para
demarcar oL,estági.Qs dq vidª -=- como nascimento, uberdade ou mort� -
desapareceu; isto significa que as mudan_çª -- Llmportantes da vida não estão
envolvidas num �m_bqlism-9 ritual que lhes confira um significado além do fisiológico.
Em contraste, em _muitas sncieJ:lade_D.ão-ocidentais os símbolos associados- a
mudanças fisiológicas relacionam estas a eventos sociais e cósmicos mais am los.
Uma gravidez, por exemplo, não é apenas um fenômeno físico, mas também um
estado de transição social da "mulher" para a "mãe". A morte é um fenômeno físico,
mas, algumas ve?'.es, é considerada um "nascimento" simultâneo para a sociedade
dos ancestrais. Alguns desses rituais serão descritos mais adiante neste capítulo.

Relato de caso: Simbolismo da cor dos medicam'entos dos Zulus

Para ilustrar os aspectos multivocal e bipolar dos símbolos rituais, selecionei a


descrição de Harriet Ngubane (5) dos símbolos utilizados em rituais de cura pelos
Zulus da África do Sul. Nessa comunidade, a cor dos remédios.... é considerada o
atributo mais importante, mais do que suas propriedades fisiológicas. O simbolismo
da cor é particularmente importante nos medicamentos usados com propósfros
profiláticos, ou no tratamento de doenças que acredita-se possuam uma origem
sobrenatural. Os medicamentos são divididos em três grupos: os pretos (mnyama),
os vermelhos (bomvu) e os brancos (mhlope). Cada cor está associada a um misto
de siginificados - fisiológicos, sociais e cosmológicos. O preto representa noite,
escuridão, sujeira, poluição, fezes, morte e perigo. Defecação, sujeira e morte são

200 / Ceei/ G. Helman


1

,,.., . considerados elementos anti-sociais, os quais não devem estar presentes em


encontros sociais normais. Além disso, a noite é um momento no qual as pessoas
têm dificuldades para enxergar. Elas se retiram de suas atividades sociais costumeiras.
Neste período, os doentes ficam mais doentes; segundo os Zulus, é aí que os
feiticeiros trabalham. Os espíritos ancestrais visitam seus descendentes em sonhos;
portanto, o sono é uma via de contato com os mortos. Segundo Ngubane, "o sono
pode ser considerado uma experiência breve de morte, que leva as pessoas para
além de sua vida consciente diurna". Por outro lado, o branco simboliza as boas
coisas da vida: boa saúde, boa sorte. Representa o dia e os eventos que ocorrem
nesse período, como interações sociais ou reuniões às refeições. Durante o dia, as
pessoas participam de atividades sociais e vivem suas vidas. Elas podem ver
claramente, não têm sensação de perigo. A cor branca representa os valores sociais
da vida, a alimentação, a visão. A terceira cor-o vermelho-simboliza os estados
de transição entre o branco e o preto. Seria como o pôr-do-sol e a aurora em relação
à noite e ao dia. Representa uma posição intermediária, um pouco mais perigosa
do que o branco, mas menos do que o preto. Simboliza também outros estados de
transição e transformação, tais como o crescimento, a regeneração, o renascimento.
(um nascimento, um ferimento letal) são também relevantes neste caso. Ao tratar
um doente, o curandeiro Zulu procura o restabelecimento da saúde, que é vista
como um equilíbrio entre a pessoa e o meio ambiente. A saúde é restabelecida
através da.eliminação do que há de prejudicial no corpo com o uso de medicamentos
pretos ou vermelhos. Então, o organismo é reordenado com remédios brancos. Os
medicamentos são sempre usados em ordem fixa -preto, vermelho, branco. Essa
ordem promoveria a transfotmação do estado de doença para o estado de saúde,
"da escuridão da noite aos benefícios da luz do dia", da morte para a vida, do perigo
para a segurança, do comportamento anti-social para o social. Observa Ngubane:
"O dia representa vida e boa saúde. O estado de doença, numa interpretação
mística, compara-se à transformação do dia em crepúsculo e noite... O curandeiro
tenta tirar o paciente da escuridão mística com medicamentos pretos, conduzindo­
º à aurora com os vermelhos, e promovendo seu restabelecimento à luz do dia e
à vida, com os medicamentos brancos."

Tipos de ritual

Embora haja muitos tipos de rituais priyados, os antropólogos têm descritq_ três
tipos de rituais públicos:
1. Rituais de ciclo cósmico ou calêndricos*
2. Rituais de transição social (rites de passage)
3. Rituais de infortúnios
• Relacionados ao calendário. (N.T.)

Cultura, Saúde e Doença / 201


Os rituais calêndrlcos

Os rituais calêndricos celebram as mudanças no ciclo cósmico, tais como as


"mudan as d�ta ão, a divisão do ano em segmentos (meses� semanas ou dias),
bem como determinadas festividades e dias santos. A identidade e a visão de mundo
_do_gr:upo-estã0-ligadas_simbolicarne� s eventos. no ciclocósmico, ou a
determinados pontos específico.§ dentro dele. Exemplos disso são as festas de
colheita, os festivais de verão, os dias santos (Natal, Páscoa), e os feriados
comemorativos, como o Dia de Ação de Graças ou o "Remembrance Sunday"*.
Estas ocasiões são geralmente determinadas segundo o ciclo das estações ou a
posição da lua, do sol ou dos planetas. Na maior arte dos rituais, os símbolos
utilizados_!.1I1�m as dimensões social e cosmológka, além de. cQntribuir.p_ar_a reforç_ar
e recriar a organização social e os valor�s da_ �gciedade.

Os rituais de transição social

Os ritu__ ªis de_j_ ransi ão social estão_i;rr_esentes, de uma forma ou de outrél, em


todas as sociedades, associando as mud.9nçªs_g_o ciclo vital humano às mudanç�s
de__posiçãQ
__ sociaC_relacionando os asp_?ctos H�iológiços de um indivíduo com os
sociais. Exemplos são os rituais associados à gravidez, ao parto, à puberdade, à
menarca, aos casamentos, aos funerais e aos problemas graves de saúde. Para cada.
um desses estágios, OJ"ituaLdemar_c_a.atr_a_n_s.Lç_ã_o_cloJndM.duo_k_um..sl.atu.s_a_o_urt o,
como a assa em de "es osa" ara "mãe" durante a estação. Segundo Standing
(6), os tabus rituais e as prescrições com respeito à gravidez auxiliam, em muitas
sociedades, a preparar a mulher no que se refere à sua conduta para o futuro papel
de "mãe" ao mesmo tempo que encenam esta mudança de status para toda a
sociedade. Na sociedade ocidental, os rituais de puberdade como as Confirmações
ou o Barmitzvah -ainda existem e demarcam a transição da criança para o adulto
jovem. Qs rituais çl_e nascimento -batismo, circuncisão-assinalam o "nascimento
social" (novo membro da sociedade),_p_s,uco tem_po depois do nascimento biológico.
Leach· (7) atribu· a origem dos rituais de transiçã.o social à tendência do ser
humano de classificar ob·etos e a ões em cate orias cada uma com denomi_n�ão
e limite ró rios (ver Capítulo 1). Segundo ele "quando usamos símbolos (verbais
ou não-verbais) para distinguh:__ J.1ma class.e_de coisas ou a�ões de outra estamos

• Em 11 de novembro, ou no domingo mais próximo, homenageiam-se as vítimas mortas nas duas


guerras mundiais. (N.T.)

202 / Cecil G. Helman


criando limites artificiais dentro _g� um estado de coisas que é contínuo "por
natureza"." Estes "limites" caracterizam-se por um senso de ambigüidade e de
perigo. Quando as coisas são situadas numa "terra-de-ninguém", entre definições
e categorias, quando �ão "nem issQ, nem aquilo", p_r_o\locam_um_a_s_e_ns.a�ão_de
inc�_m.odo, R_rincipalmente a quem prefere definiç__9es bem_ delimitadas. I;ste
processo,_segundo Leach, refere-se também a.o_p_rQg@_§_SO dQ. indivíduo, através de
várias identidades_sociais durante o curs.o_de_s_ua.vjda -�criança.'.:.,_'.'._adultO.:.,�ãe"
e "viúva". No_Qeríodo de transição entrL es�s identidades, o indivíduo é
c5:msiderado com se estivesse num interval� de "atemporalidade social" l numa
posição vulnerável e "anormal", perigosa tçinto para si próprio quanto para.os
outros. Por esta razão são invocados "rituais de transição social" com � fim ge
marcar o evento e proteger o indivíduo e a sociedade através de tabus e obse.Nâncias
diversos. Por exemplo, é costume, em muitas sociedades ocidentais, que a noiva
não seja vista pelo noivo desde a noite anterior à cerimônia do casamento, "para
não dar azar". Ela é mantida oculta até a cerimônia de casamento, após a qual não
é mais considerada vulnerável. Em muitas sociedades não-ocidentais, este "período
vulnerável de transição" pode durar meses ou até anos.
Na visão de Leach, a maioria das ocasiões diz respeito, principalmente, ao
"movimento" que atravessa as fronteiras sociais, de um status para outro." Em tais
circunstâncias, o ritual tem duas funções: "proclamar a mudança de status" e
"realizá-la magicamente", embora estejam muito próximas. Para os participantes,
se não houvesse o ritual, a mudança, de certa forma, não aconteceria.

Estados de transição social

Van Gennep (8) descreveu três está ios dos rites de pa_ssage. São eles:
S§parqção transiçã _ o_eJncorpora_ção. No _rimeiro estágio o indivíduo é rivado
çie sua vida social normal; depois é segregª-d_Q_por diversos costumes e tabus, por
um período de tempo variável. Após esse estágio de transição, outr_os_rituais
celebram o terceiro estágio, a incorporação, no qual o indivíduo é trazido de volta
ao convívio social normal e admitido no novo papel social. O último estágio é
freqüentemente celebrado através de "banhos" rituais ou outros ritos de purificação
simbólica. O esquema 9.1 ilustra os três estágios identificados no trabalho de Van
Gennep e Leach.

Cultura, Saúde e Doença / 203


Status social Período de Novos status

1
transição ou

1
inicial social
marginalidade
T
Rituais de Tabus rituais Rituais de
separação e prescrições incorporação

Esquema 9.1 Rituais de transição social.

Rituais de gravidez e nascimento

Em todas as sociedades, a gravidez e o nascimento representam mais do que


simples eventos biológi_ç_os. Como foi descrito no Capítulo 6, estes são também
eventos sociais� a passa,gem do status_social de "mulher" ara o de �mãe�
(especialmente no caso de primeiro parto). Durante a gestação a mulher encontra­
se num estado intermediário entre os dois. Neste "limbo", çon_sidera-se ue ela
�stgja numa situ�ção ambígua, socialmente anormal, vulnerável aos perigos
externos e,-ª1gumas vezes eri osa ara as outras essoª�· Em muitas sociedades
tradicionais, as gestantes privam-se de atividades sociais e vivem, de certa forma,
à parte, além de sujeitas a determinados tabu :·com respeito à alimentação,
vestuário e comportamento. Os tabus destinam-se a proteger_o estado de gravidez,
mas são também formas de marcar a t.raosição entre dois status sociais. Em alguns
casos, os tabus podem perdurar até o período pós-parto. Entre o povo Zulu da
África do Sul, por exemplo, a mulher é considerada vulnerável a perigos externos
até que o sangramento pós-parto estanque completamente. (9) Ademais, esse
sangue é considerado nocivo à virilidade do marido, às plantações e até ao gado.
É possível também entender as práticas e as crenças associadas à obstetrícia
ocidental moderna (10) como portadores de importantes componentes de rituais.
Nesses casos, os símbolos rituais utilizados são aqueles da ciência médica e da
tecnologia. Algumas "mensagens" culturais específicas transmitidas através desses
símbolos foram descritas em detalhes no Capítulo 6. No cômputo geral, gravidez
e nascimento, no mundo ocidental, são tão atualizados quanto em qualquer outro
lugar. Segundo observa Kitzinger (11), "batismo, circuncisão, cerimônias de,
nomeação, segregação da nova mãe e do bebê, catequização das mulheres, tabus
sobre relações sexuais que se seguem ao parto, até mesmo o check-up pós-natal, 1
são, geralmente, passos complicados de uma espécie de dança que continua até que 7
mãe e bebê estejam estabelecidos com segurança nos papéis sociais a ele�
destinados e sejam considerados fora de perigo."
Os três estágios principais da transição social entre gravidez e nascimento
estão ilustrados no Esquema 9. 2.

204 / Ceei/ G. Helman


Status social Período de Novo status
inicial transição social
I
Mulher Gestante Mãe

l l
---

Rituais de Rituais de parto e


gravidez puerpério

Esquema 9.2 Rituais de gravidez e parto.

Rituais de morte e luto

Hertz (12) examinou uma das formas dos rituais de transição social: aquelas
associadas à morte e ao luto. Observou os costumes funerários de várias sociedades,
e encontrou aspectos comuns entre eles. Na maior parte das sociedades humanas,
a�pessoas têm efetivamente, dois ti os de morte:_Jlma biológica e outra_ social.
Entre os dois,J:iá um "perJo_do de_te.rnpo variáv�l", que pode durar dias, meses ou
até anos. Enquanto que a morj:� biQlQgica re12resenta o fim do organismo humano,
a "morte social" é o fim da identidade social do indivíduo. A_mon_e..s.._o_ciaLQoorr.enum
processo çiue compreende uma série de cerimônias, incluindo o funeral, no qual a
so�i?_dade oficjaliza a despedida de um dos seus e reafirma sua ç_g_ntinuidade sero
eje. Hertz ressalta que, na maioria das_s_o.ciedades não-ocidentais, a morte não é
vista co o U1IL.._a_e_0ntecimento.isolado no tempo, mas como um processo,_atr_avé-5
do ual o individuo recém-falecido_é transl_erido da terra dos vivos_para a_do.s mortos.
Simultaneamente_._há um periodo_de transição_entre as_ identidades_s_oc_ _i_ais_Q�
"Ressoa viva" à "ancestral morto". Durante esse �ríodo intermediário entre a
morte biológica e a morte social final, considera-se que a alma do falecido �nconti:_a­
se num esta - o cfe limbo. Isto é, ela ainda é considerada como membr--º--{parcial da
sociedade, mas potencialmgnte eri osa ara as outras essoas or estar
"vagando livremente". � fase de transtção a alma---ª1nda tem alg11-ns direito�
sociais, especialmente sobre seus familiares em luto. �s devem realizar
determinadas cerimônia_.s, comportar-se e_v�e modo especial e, geralmente,
isolar-se da vida comum. Assim como a alma do morto, eles também se encontram
num estado socialmente ambíguo entre identidade, perigoso tanto a outras pessoas
e a si próprios. Em_muitas culturas, uma viúva recente é 12roibida de CãS(:!r
nQ\La.tQente_durnnte_de_te_JJJ)ioa.dº-P-eJío_do_Àe._t_e_rn_p_o_após a morte do marido. Na
visão de Hertz, a viúva também é uro_estado.Jníermediário, pois a viúva ainda está
casada com a alma do marido até o momento final da morte social.

Cultura, Saúde e Doença / 205


No arquipélago malaio, o cadáver é, inicialmente, enterrado em caráter
temporário durante sua decomposição, para então ser sepultado definitivamente
- meses ou até anos mais tarde - numa cerimônia final. Durante o intervalo entre
os dois funerais, "o morto ainda pertence, de certa forma, exclusivamente ao
mundo que deixou. Cabe aos vivos a tarefa de prover o defunto, duas vezes ao dia,
com sua refeição costumeira, até o momento da cerimônia final." Durante esse
período, "é como se a existência terrena do morto não tivesse terminado por
completo". O funeral final define o fim de sua existência: nele, realiza-se o ritual de
incorporação, em que o morto "renasce" para a sociedade dos ancestrais mortos,
enquanto que seus familiares são reincorporados no convívio normal da sociedade
e liberados dos tabus e restrições específicos de seu estado de transição. A cerimônia
final também afasta os perigos oriundos da alma do morto, a qual não se encontra
mais no "limbo".
Eisenbruch (13) descreve algumas cerimônias de despedida padronizadas
culturalmente em diferentes grupos sociais e culturàis dos Estados Unidos -
incluindo negros urbanos, chineses, italianos, gregos, haitianos, latinos e refugiados
do sudeste asiático. O autor relata as grandes variações de crenças e costumes
relacionados ao luto. No Reino Unido, Skultans (14) também observou algumas
práticas de luto entre diferentes grupos. O velório irlandês, por exemplo, dura vários
dias e noites, e inclui algumas vezes distribuição de comida e bebida. Entre os
cipriotas gregos, o "choro" e a "lamentação" são socialmente padronizados,
seguidos de um período definido de luto e do uso da cor preta. Para os judeus
ortodoxos, o shib"ah possui uma estrutura bem definida de luto, que dura sete dias
posteriores ao funeral, durante os quais os indivíduos em luto permanecem em suas
casas e recebem visitas de pêsames. Eles vestem luto até o trigésimo dia posterior
à morte; durante um ano, devem privar-se de atividades recreativas ou diversões.
Nesse caso, o período de transição ·inicia no funeral {pouco depois da morte
biológica) e finda por ocasião da inscrição de dedicatórias na lápide, um ano mais
tarde, momento oficial de término do luto. A inscrição pode ser interpretada como·
a cerimônia última de uma série de "cerimônias funerárias", que simbolizam o
abandono gradual do morto do mundo dos vivos. Nesse grupo, como em outros,
a "morte social" acontece aos poucos, obedecendo a uma série de etapas definidas
culturalmente.
Como ilustram os exemplos acima, há grande variação entre as práticas de luto
dos diferentes grupos sociais e culturais. Conseqüentemente, segundo Eisenbruch
(5), embora haja determinadas constantes no modo como os seres humanos sofrem
pela morte, não se pode afirmar que os estados de sofrimento ocorram na mesma
proporção em culturas diferentes. ou que obedeçam à mesma seqüência.
Os três estágios principais do processo de morte social estão ilustrados no
Esquema 9. 3.

206 / Ceei! G. Helman


Status social Período de Novo status·
inicial transição social

l l
Alma no limbo Ancestral morto

1
Pessoa viva

Rituais que marcam Rituais de luto Rituais de


a morte biológica morte social

Esquema 9.3 Estágios_da morte social.

Rituais de hospitalização

_Muitos rituais de cura são também_rituais de transição social, nos quais a


"pessoa doente" é transformada em_..:'._pess_a_asaudá\lel:.. �to envolve fre üentemente,
o afastamen_to d.Q paciente de sua vida.diária �al e sua sujeição a determinados
tratamentosetabus. Havendo recuperação, o paciente é ritualmente reincorporado
à sociedade normal. Contudo, na fase de transição, a vítima é considerada
especialmente vul11eráveLe peri osa a outras �oas. De certa forma, o hospital
é um dos_a.mbientes próp__rios para os ritos de transição social. Um aciente, ao ser
i!:ltemado, deixa sua vida normal lá fora e �ntra num_estado_d�imbo caracterizaclo
QOr uma sensação de vulnerabilidade e peri� Como em outras instituições - por
exem lo no exército ou na ' risão - eles se submetem a um ritual padronizado
de admissão ue lhes riva das insí nias de suas identidades sociais. Suas roupas
são substituídas por uniforme: roupão de banho e chinelos. Uma vez na ala eles
recebem um número e são transformados em um "caso" a ser diagnosticado e
tratado. Após sua recupgração, suas roupas lhe são devolvidas. Ele é reinte rado
à comunidade sob_a_n_Qva_identidade social de "saudável" ou "curado". Uma vez
que o tratamento hospitalar destina-se à observação e ao atendimento médico
intensivo, além de isolar pacientes com moléstias infecciosas do restante da
comunidade, nele também ocorrem os três estágios descritos por Van Gennep -
separação, transição e incorporação, demonstrados no Esquema 9.4. Os mé__d_i.c_os_
d�vem atentar para as dimensões sociais da.hospitalização, princip_almeote_p_ara os
sentimentos de desconforto ou de ansie_d_ade_d.o_p.aciente_c__OJILI:elaç_ão_ao_se..us
sgztus social ambí o ou anorma l

Cultura, Saúde e Doença / 207


Status social Período de Novo status
inicial transição social

l
Pessoa doente Paciente Pessoa saudável

T
hospitalar curada

Rituais de admissão Rituais de


T
Rituais de alta
hospitalar tratamento médico hospitalar

Esquema 9.4 A hospitalização como ritual de transição social.

Rituais de infortúnio

São realizados em épocas de crises inesperadas ou infortúnios, tais como


acidentes ou roblemas gra\l._es de saúde. Loudon (1) vê duasfunções para �sse tipo
de ritual: uma fun ão manifestª-.la solução de problemas específicos) e uma função
latente (restabelecimento de relacionamentos conturbadQs interp�§soais). Nas
sociedades não-industriais, também cumprem a função de restabelecer relações
cont,urbadas com o mundo social e sobrenatural. Segundo ressaltam Foster e
Anderson ( 16), nessas sociedades "as doençassã o freqüentementes interpretadas
como reflexos de estresse ou abalos no tecido social. O ro ósito do tratamento,
conseqüentemente, vai além do limite da recuperação do doente. Este constitui-se
numa terapia social para o grugo como um todo. que tem a função de participar
a todos os espectadores que os estresses interpessoais que conduziram à doença
estão sob tratamento." A doença, ortanto é corisiderada um fenômeno social.
A doença de um dos membros da sociedade - principalmente uando atribuída a
feiti arias ou bruxarias de conflitos inte essoais - amea a a coesão e a
_çontinuidade do ruPQ,_o_gual tem interesse em descobrir e resolver a causa do mal,
e em restabelecer, assim, a sª-úde_da vítim�a sua sa_0de� Por conseguinte, os
rituais de cura ocorrem, normalmente,.__gm__J2úb/ico,_em...c..o..ntrasLe...mar..caníe_c_o_m.
. .
a Qrivacidade e o caráter confideo_cia_lque caracterizam a c nsulta médico-paciente
no mundo ocidental. Q objetivo desjes rituais públicos é restabelecer, de maneira
visível,_a_harmonia nos relacionamentos do...h.omem_c..om o homem, deste com as
deidades, e também com o mundo natural.
Os rituais de infortúnio constituem-se eralmente por duas fases consecutivas:
a fase do diagnóstiç_o ou advinhação da causa do infortúnio e-ª f_� tratamento

208 / Cecil G. Helman


dos efeitos roduzidos_gglo infortúnio e a elimina ão de sua causa. Ern_caso_de__
doença, a primeira fase envolve a rotulação3>u_ aidentifi.caç_ão_do_maLdenb:o-da
estrutura cultural de referência. Isto implica na defini ão da causa do infortúnio, sua_
história natural rovável � o prognó_stico, o gu.al é compartilhado_por curandeiro�,
gacientes e es ectadores. Diferentes culturas utilizam técnicas diversas para
dia nosticar os roblemas de saúde ue variafl} desde sessões de adivinhação at�
o uso de tecnolo ia dia nóstica sofistic&da. Beattie (17), por exemplo, descreve
uma sessão de adivinhação entre o povo Nyoro em Uganda, na qual o adivinho
entra em transe, fala em falsete e utiliza um vocabulário especial "para que as
pessoas saibam que o espírito entrou em sua mente, e então começam a fazer-lhe
perguntas." Essas perguntas relacionam-se ao diagnóstico ,de uma série de
infortúnios -conflitos conjugais, roubos e problemas de saúde. E"o espírito" quem
diagnostica suas causas e prescreve tratamentos, comunicando-se com a audiência
através do adivinho. Em contraste, o diagnóstico privado da Medicina ocidental
refere-se principalmente aos distúrbios do organismo ou das emoções do paciente.
Em geral, suas crenças místico-religiosas e relações sociais não são consideradas
fatores importantes para o diagnóstico e o tratamento. Em ambos os casos, esse
tipo de ritual e os ritos de transição social estão superpostos. Muitos envolvem a
transição do paciente da identidade social de "doente" a de "pessoa curada" ao
longo dos três estágios descritos por Van Gennep.

Aspectos técnicos do ritual

Ao observarmos todas as formas de ritual de cura, é.,im ortante distinguirmqs


o as ecto ritual do asQecto rático ou técnico coexistente. Na rática a Q!\!isão
entre os dois não é absoluta: um ritual puramente religioso pode ter o efeito prático
ou técnico de alterar permanentemente o comportamento ou o estado emocional
das pessoas. O aspecto técnico está_amiúde_emhrenhada no ritual, e envolve
técnicas práticas, tais como o us-9 de_ medicamentos OQerações cirúrgicas,
inalações, massagens, sangrias, injeções e correções de fraturas ósseas, bem como
técnicas de psicoterapia e de parto. Mesmo na sociedade mais " rimitiva" onde
o aspecj_p p..ur.amente_dtual do_tr_atam.eoio_é_Qffiais_ impQrtéfilie.,__també11Lpodem
haver observações perspicazes e relatos das experiências do curandeiro ª-Jesp_eit9
das causas das doen_ças das_pessoas, além d_e al m conhecimento da natureza
, humana e do dojDÍ1Jio_de_deíermioadas_técnicas de_prática e teatralização. _Na _
sociedade ocidental, diagnóstico e tratamento também ocorrem em "tempo e
es a o ritual". Ou seja em determinadas horas e ambientes cuidadosamente
arranjruio.s,alhcio_sj os convívio da vida diária uma clínica hos italar um consultório).
Nesses ambientes até mesmo os tratamentos mais técnicos são influenciados pela
atmosfera de r· ai, o que está demonstrado claramente no caso do efeito placebo.
Ademais, segundo ressalta Balint (18), a droga mais importante a ser administrada
nesses ambientes é a personalidade do médico.

Cultura, Saúde e Doença / 209

(
Funções do ritual

) Os rituais preenchem muitas funções tanto para o indivíduo quanto para a


'\ sociedade. Segundo a perspectiva de cada um, estas podem ser classificadas em três
\ grupos superpostos: psicológicas, sociais e protetoras.

As funções psicológicas

Em situações de in.fortúnios ouJie_do_en.ças_inesp__e_@da�, os rituais ro orcionam


uma forma padroniz_ad_a___de explicar e controlar o desconhecido. O início súbito de
uma doença gera sentimentos· de ins uranç_a_e_ansie..dade_na_vltima_e_em su__g.
família. Eles se perguntam: ''O qt1e aconteceu?", "Por que isso aconteceu?", "Será
perigoso?" ... Parte da funçbo do ri ual de_cur_a_es_ tá no fornecimento de explicações
para a doença segundo a perspecthz.a cultural do paciente, além do tratament9 da
condição. Isto é_, a cony_ersã-9 de um cáos de sintomas e sinais em uma condição
identificável, legitimada culturalmente - seja "pneumonia" ou "susto" -com um
nome, uma causa conhecida, um tratamento e um prognóstico. Desta forma, as
ins_gg_uranças e a� ansiedades do paciente e seus familiares são atenuadas, uma vez
que o "desconhecido" foi transformado em "çonhecido". Segundo Balint (19), na
consulta, "o paciente ainda está assustado e perdido, precisando desesperadamente
de ajuda. Seu maior problema, o qual ele não pode solucionar sem ajuda é: "o que
é essa doença, que provoca dores e assusta?". Somente após a denominação da
doença ele solicitará um tratamento para o alívio de seu sofrimento. Como disse
Phineas Parkhurst Quimby, famoso curandeiro popular nascido na Nova Inglaterra
em 1802: "Eu conto ao paciente seus problemas e o que ele pensa que sua doença
é, e, assim, minha explicação é a cura. Se consigo corrigir seus erros, atuo sobre
os fluidos do àrganismo, restabelecendo, assim, a saúde. A verdade é a cura." (20)
O ritual também atenua -ª ansiedade em épocas de mudan as fisioló icas,
como na gravidez.' Os rituais - públicos, na maioria - ajudam a controlar a
�ensqção de ansiedade ou desconforto associada ao estado vulnerãvel- e trans1ão.
Standing (8) observa que é impossíveJ _e-rradk_ar__t adas_ o_ sr _ isc.os_da_gravidez;
contudo, a adesão a rituais e tabus proporciona, ao menos uma espécie de_
segurc�n._ça de gue se fez todo o p_os_sívelpara_mioimjzar esses ris.çQs.... Alguns rituais
diagnósticos adem também ser usados ara ex licar infortúnios ou fracassos post
hoc (b_portanto_,_para atenuar sentimentos de culga ou de responsabilidade. Por
ex_ filD_pJo_, em algumas comunidades, o �scimento de uma criança deformada pode
ser atribuído a um feitiço realizad_o por descooh_ecidos pa_ r_a_a mJiL e__r_q.llan p_grá.Yida
e_,__ portanto,_não ser considerado falha da mã..e.
Em épocas de crises extremas - luto, por exemplo - os rituais promovem
também padrões de comportamento que ajudam-a minin;üzar-sensações de perda
ou insegurança. Todas sabem o que fazer e como agir sob tais circunstâncias, o que
gera uma sensação de ordem e continuidade em suas vidas. O comportamento­
padrão possibilita também que a vítima da perda se adapte gradativamente à idéia

21 O / Ceei/ G. Helman
1
t

da morte, e passe a encará-la como o final de um ciclo e o início de outro. A


aceitação gradual ocorre ao longo de estágios rituais bem definidos, que variam nas
diferentes culturas. (13, 14) Pelo menos na inaior parte das comunidades ocidentais,
as fases normais de sofrimento - do "torpor" à "reorganização" -descritas por
Parkes (21) podem, por conseguinte, sér inseridas num contexto de ritual. Assim,
a cada estágio, as vítimas recebem o apoio social e a compreensão necessários. Por
exemplo, em gerações passadas, no Reino Unido, a situação do "indivíduo em luto"
era simbolizada pelo uso de traje ou faixa preta no braço. Isto o distinguia dentre
outros indivíduos, além de lhe garantir uma conduta especial de proteção por parte
dos outros. Skultans (14) sugere que a elevação do risco de morte entre pessoas em
luto recente (ver Capítulo 11) se deva, em parte, ao desaparecimentos desses rituais
de proteção. A autora ressalta que, na classe média britânica moderna, "alguns
rituais são cultivados no momento real da morte e no funeral, em que a família se
reúne, vestida em trajes de luto... A ausência de ritual é mais marcada no período
subseqüente ao velório. Mais notoriamente, os indivíduos em luto não recebem
orientação sobre como comportar-se numa situação tão precária. Não são isolados
no restante da sociedade por um tempo, nem recebem proteção através de rituais
durante esses momentos sérios de crise, como ocorre nas sociedades não­
industrializadas. Há poucas mudanças externas de comportamento e vestuário.
Freqüentemente; o luto é tido como um estado "patológico", que deve ser tratado
com antidepressivos. Os rituais de velório que estimulam a manifestação emocional
de luto e definem precisamente o término deste período certamente limitam a
possibilidade de luto prolongado ou patológico.
Os_ ritu___ais também QrOQorcionam um meio de ex ressar e aliviar emoções
.desagrad�s - isto é, têm um efeito catártico. Isto vale articularmente para os
rituais públicos de _sucie_dade.s_m enores. Segundo observa Beattie, "os rituais
representam uma_,Lta_de_expi:.es_são_e_alívjo_ de_alguns_esjre_ss_ .�Jntem_�sso__ais e
tensões,_ioalienáveis à vida em oci�dades dg_pequeno porte." A função de "válvula
de escape" beneficia tanto o indivíduo quanto a sociedade, particularmente nos
casos de muitas sociedades menores não-ocidentais. Nesses casos dia nóstico e
tratamento ocorrem na presença de toda a família, amigos e vizinhos do paciente.
Sua participação na etiplo_gia da doença é discutida abertamente, bem como a
conduta mais apropriáda_para ajudar o paciente. Nà prática clínica ocidental,
observa Tumer (22), "muitas vítimas de doenças neuróticas provavelmente
atenuariam seus sofrimentos se todos os envolvidos na_sua rede social pudessem
se reunir e confessar publicamente §Uas animosidades com relação ao pacienj:e e,
em troca, ouvir o relato dos rancore§.. com res�ito a si mesmos."
Finalmente, os rituais de cura podem também atuar na redução de ansiedades
e inseguranças do_próprio curandeiro. Bask (23) sugere que �uitos "rituais da
gro__fissão" dos médico__s_ americanos - ais_como conferências de casos, mesas­
redondas, palestras sobre morbidade e mortalidade - ajudam-nos a lidar com
ansiedades e incertezas e a tomar as decisões necessárias sõbre os tratamentos.
Katz (24), em estudo sobre rituais cirúrgicos nos Estados Unidos-:-chegou à mesma
conclusão.

Cultura, Saúde e Doença/ 211


As funções sociais

Estas se superpõem às funções psicológicas. Particularmente nas sociedades


menores, a coesão do ru o é amea ada or conflitos inte essoais. Ao atribuir os
problemas de saúde a esses conflitos, o grupo pode usar este infortúnio como
pretexto para trazer os conflitos à discussão aberta e resolvê-los publicamente. Esta
é uma característica de sociedades em que as doenças são atribuídas a malefícios
interpessoais-feitiços ou bruxarias, por exemplo. Além disso, a doença cria uma
. comunidade temporária de atendimento à vítima. Desavenças antigas são esquecidas
- ao menos nesse período. Considerando ue os roblemas de saúde lembram a
comunidé!9e de sua vulnerabilidade à morte e à de_cadência, tanto os rituais_ qe
11

infortúnio uanto os de transi ão social (velórios, por exemplo) contribuem ara


_que Q ru o reafirme sua continuidade e sobrevivência
-- após a doença ou a morte
de um de seus membros.
Qutra função social dos rituais é a criação ou a recriação dos axioma� básicos
nos quais a sociedade está baseada. Através de símbolos multivocaisfÕs rituais
e_ncenam esses valores. além de relembrar sua existência a todos. De acordo com
Turner (2), o estilo de vida de uma sociedade pode ser interpretado como uma
tentativa de imitação dos modelos retratados e animados nos rituais. Como tais, os
rituais adem mane·ar um com ortamento ara ue este adote uma forma mais
sociável e resolver tensões entre interesses pessoais e interesses coletivos. No
simbolismo das cores utilizado no tratamento dos Zulus, por exemplo, as cores são
sempre usadas na seqüência preto-vermelho-braco. Ou seja, inicia-se pelos
símbolos "anti-sociais", passa-se por uma fase "vermelha" de transição, e atinge­
se símbolos "sociais" mais positivos. Da defecação, morte, sujeira à vida, alimentação
e limpeza. Em outras sociedades, os rituais de transição social ajudam a controlar
ou domesticar impulsos sexuais anti-sociais em potencial característicos da puberdade,
através de tabus restritivos que devem ser respeitados durante o período de
"transformações em adultos".

As funções protetoras

Os_rituais que lidam COI!l doen as odem roteger seus articipantes de duas
maneiras: psicológica ou fisicamente. Já foi relatado o papel dos rituais na proteção
contra ansiedades e insegurança associadas à doença, morte e outros infortúnios.
De outras formas, a_gbservância de rituais oo_e__p_r_oie.g_e.LéLp.essoa_doente ou_
fr.9gilizada de eri os físicos co_mo _ or exemplo uma infec _ção. Alguns rituais
relacionados à gravidez, nascimento ou período pós-parto, por exemplo, podem
proteger a mãe e seu filho de fontes de infecção ou de outros danos, especialmente
se envolverem seu isolamento da vida social normal. A reclusão de um doente -
como arte de um rih,ial ge transiç�o social -_pode também limitar a dissemina@o
de doenças infecciosas. Contudo, um ritual de cura realizado pu_blicamente pode
produzir efeitos exatamente opostos. Ritos de limpeza e purificação desemp_e1 1 ham

212 / Ceei/ G. Helman


outras fun ões rotetoras. Estes, embora encenados com propósitos rituais, podem
também eliminar impurezas e bactérias, promovendo a higiene física.
Esta seção listou algumas funções principais do ritual - psicológicas, sociais
e protetoras - sobretudo naqueles relacionados a doenças ou infortúnios. Se
Douglas (25) estiver certo, e undo industrializado está de fato afastando-se dos
rj_tuais e, além disso se "há uma ausência de comprometim_ento_com_sim.h.ofos
comuns", então o manejo de infortúnios doe11Ças, mortes e dos estágk>� do ciclo_
vital humano_por parte dos indivíduos tenckLa tornar-s.e mais difícil.
Nos relatos de caso a seguir, dois tipos de ritual de infortúnio são apresentados
em contraste: uma cerimônia pública de cura numa comunidade não-ocidental e um
ritual diagnóstico mais privado numa sociedade ocidental.

Relato de caso: Ritos curativos entre os Ndembu em Zâmbia

Turner (22) descreve os ritos curativos entre o povo Ndembu em Zâmbia. Esse
povo atribui todas as doenças persistentes ou severas a causas sociais - malefícios
secretos de bruxas ou feiticeiros, punição de espíritos ancestrais. Os espíritos, por
exemplo, provocam doenças em um indivíduo se sua família e demais pessoas de
suas relações não estiverem "convivendo bem", se estiverem nutrindo rancores
entre si ou brigando. Uma vez que a morte, a doença ou outros infortúnios são,
geralmente, "atribuídos a tensões exacerbadas nas relações sociais", a realização
do diagnóstico (adivinhações) ocorre publicamente, tomando uma forma de
"análise social", enquanto que as terapias são orientadas no sentido de "preencher
as possíveis lacunas existentes entre os relacionamentos e, simultaneamente, livrar
o paciente de seus sintomas patológicos. "O especialista Ndembu em rituais, o
chimbuki, coordena as sessões de adivinhação em que participam a vítima, seus
amigos e vizinhos. O adivinho já está familiarizados com a posição social do
paciente, seus familiares, os conflitos que o cercam, além de outros dados que
reuniu através de fofocas e opiniões de vizinhos e parentes. Através de entrevistas
com essas pessoas e de suas próprias observações, ele é capaz de montar um quadro
do "campo social" do paciente e das diversas tensões que o envolvem. A
adivinhação propriamente dita ocorre quando o chimbuki olha fixamente para o
conteúdo de um grande pilão antigo, onde estão as águas medicinais, e pede para
ver a "alma assombrada" do espírito ancestral responsável pela aflição. Poderá,
também, detectar entre os espectadores a bruxa ou o feiticeiro causadores da
doença. O adivinho chama todos os familiares do paciente para junto de um
santuário sagrado para os ancestrais, induzindo-os a confessar seus rancores e
outros sentimentos que possam nutrir contra o paciente. Este também deve assumir
publicamente seus rancores tom relação aos companheiros, no sentido de eliminar
sua aflição. Nesse processo, todas as tensões sociais ocultas do grupo são
manifestadas em público e, assim, resolvidas gradativamente. O tratamento
envolve rituais de exorcismo para remover as influências malignas do corpo do

Cultura, Saúde e Doença/ 213


paciente. Inclui também o uso de determinados medicamentos herbóreos e outros,
manipulação e sangria. além da aplicação de determinadas substâncias na pele. A
administração de remédios é acompanhada de dança e música. Seu objetivo é
purificar a vítima e o grupo inteiro. Turner questiona o efeito farmacológico da
maioria desses medicamentos. Contudo, ressalta os benefícios psicoterapêuticos
da manifestação e resolução públicas de conflitos interpessoais tanto para a vítima
quanto para a comunidade, bem como da grande atenção dedicada à vítima durante
a cerimônia.

Relato de caso: Consulta com um profissional generalista no Reino Unido

A consulta com o praticante generalista médio britânico ou com o médico da


família é notoriamente diferente do exemplo dos Ndembu, embora também
constitua uma forma de ritual de cura. As consultas acontecem em tempo e lugar
definidos (consultórios ou salas médicas), regidas por princípios explícitos e
implícitos de comportamento, deferência, vestimenta e do assunto a ser discutido.
A sucessão de acontecimentos tem ordem estabelecida: entrar no consultório,
identificar-se com a recepcionista, sentar na sala de espera, ser chamado para o
encontro com o médico, entrar em sua sala, trocar saudações formais, e então
iniciar a consulta propriamente dita. Desse momento em diante, Byrne (26)
descreve seis estágios do procedimento:
1. Estabelecimento de uma empatia entre o profissional generalista e o
paciente.
2. Investigação do motivo da visita do paciente.
3. Avaliação verbal e/ou física por parte do médico.
4. Consideração de ambas as partes "sobre a condição do paciente".
5. Indicação detalhada de tratamento ou exames posteriores.
6. Encerramento da consulta, geralmente realizado pelo médico.
Os sintomas e sinais do paciente são registrados, durante a consulta, no
prontuário médico. O médico considera a condição atual em relação ao histórico
das doenças anteriores ali registradas. Ele valoriza particularmente perguntas como
"Quando a dor começou?", "Quando você notou o inchaço pela primeira vez?" na
realização do diagnóstico verbal. Como observam Foster e Anderson (27), a
abordagem histórica é característica do método ocidental de diagnóstico. Em outras
culturas, espera-se que o curandeiro "conheça" tudo sobre a condição do paciente
sem que faça uso de interrogatórios. Além de reunirem dados clínicos através do
histórico, dos exames e dos testes, os profissionais generalistas - a exemplo dos
chimbuki-utilizam o conhecimento "informal" adquirido ao longo dos anos como
membros da comunidade. Por conseguinte, a avaliação do paciente não é baseada
apenas na consulta, mas também no conhecimento do profissional com relação ao
meio ambiente, família, trabalho, atividade profissional, histórico médico, padrão
de comportamento do paciente, bem como do contexto cultural em que vive.

214 / Ceei/ G. He/man


A consulta caracteriza-se por privacidade e sigilo. Geralmente envolve um
médico e um paciente de cada vez. Tem a forma de um ritual de intercâmbio de
informações entre ambos: queixas e sintomas correndo numa direção, diagnósticos
e orientações em outra. O paciente recebe orientação prática ("Passe um dia de
cama") ou prescrição para medicamentos. Esta, uma vez escrita, assemelha-se a um
contrato, onde constam o nome do médico, o nome do paciente e o medicamento
prescrito que estabelece o vínculo entre ambos. Acredita-se que a autoridade do
médico seja preservada além dos limites da consulta, uma vez que o paciente, ao
chegar em casa, deve tomar a droga prescrita. Como ocorre em outros rituais de
cura, a consulta acontece em horários especiais, num ambiente à parte, destinado
a este fim. A sala do generalista, embora tenha uma função "técnica", contém
muitos objetos que não serão utilizados numa consulta determinada e que, por isso,
podem assumir o significado de símbolos rituais. Estes podem incluir um diploma
· enquadrado, na parede; estetoscópio; otoscópio e oftalm oscópio;
esfigmomanômetro; depressores para a língua; bisturis; fórceps, agulhas e seringas;
um armário de vidro repleto de instrumentos, frascos de antissépticos e outros
remédios; um telefone (ou mais de um); uma estante com periódicos e livros que
impressionam; uma mesa grande; pilhas de fichas especiais, ou blocos de
anotações; carimbos e almofadas de tinta; uma pilha de "prontuários médicos" de
pacientes anteriores.
Nesse contexto formal de tempo e espaço rituais, os sintomas e sinais difusos
do paciente recebem um rótulo, e são classificados segundo as denominações das
doenças fornecidas pelo modelo médico. Além do medicamento prescrito, "a droga
(8)" mais potente a ser administrada nesse contexto é a fé no poder de cura do
médico. (18)

Leitura recomendada

Hertz, R. (1960) Death and the Right Hand. Londres: Cohen e West, pp. 27-86. Uma discussão dos
rituais fúnebres nas diferentes sociedades.
Katz, P. (1981) Ritual in the operating room. Ethnology 20, 335-350. Um estudo sobre os rituais
cirúrgicos nos Estados Unidos.
Leach, E. (1968) Ritual. ln: International Encyclopedia of the Social &iences. Nova Yorque: Free
Press/Macrnillan, pp. 520-526. Um resumo das diversas teorias antropológicas do ritual.
Turner, V. W. (1974) The Ritual Process. Harmoddsworth: Penquin.

Cultura, Saúde e Doença/ 215


CAPÍTULO 10

A PSIQUIATRIA TRANSCULTURAL
ATRAVÉS DAS CULTURAS

VA psiquiatria transcultural consiste no estudo e na comparação da doença


mental nas diferentes cultura;; É um dos ramos principais da Antropologia médica
e importante fonte para estudo da natureza da saúde e seus problemas nas diversas
regiões do mundo. Historicamente, as pesquisas sobre o assunto foram. e ainda
são, desenvolvidas por dois tipos distintos de investigadores. Primeiramente,
psiquiatras com formação ocidental, que encontram síndromes curiosas e, por
vezes, bizarras, de transtornos psicológicos nas regiões do mundo não-ocidental,
e tentam compreendê-las à luz das categorias ocidentais das doenças mentais -
por exemplo, "esquizofrenia" ou "psicose maníaco-depressiva". Em segundo lugar,
antropólogos sociais interessados principalmente nas definições de "normalidade"
e "anormalidade" nas diferentes culturas; na influência cultural sobre a formação
da "estrutura da personalidade" e também sobre a etiologia, apresentação e
tratamento das doenças mentais. Embora as duas abordagens conduzam a
perspectivas distintas sobre o assunto, ambas apresentam uma preocupação
comum com dois tipos de problemas clínicos.
1. Diagnóstico e tratamento da doença mental, quando médico e paciente
possuem background sociais diferentes.
2. O efeito da emigração. urbanização e de outras formas de mudança social
sobre a saúde mental.
A psiquiatria transcultural enfoca preferencialmente a "doença" (illness)
mental à "enfermidade (disease). Ou seja, preocupa-se menos com os aspectos
orgânicos dos transtornos psicológicos do que com as suas dimensões psicológicas,
comportamentais e socioculturais a eles associadas. Mesmo quando a condição possui,

216 / Ceei/ G. Helman


claramente, um fundamento orgânico · como no caso de n_eurossífilis, delirium


tremens e demênc . ia - os antropólogos dedicam interesse maior a.os fatores

culturais que influenclaram o comportament·o e as percepções do paciente no que


se refere ao conteúdo. das alucinações ou delírios e à conduta de terceiros com·
relação gO paciente.
D
. e um. ·modo geral, a relação ent·re cultura e doença mental pode ser resumida
como segue:
1. Define ''normalidade'' e ''anorn-1alidade'' numa deterrr1inada· sociedade
2. Pode tomar· parte da etiologia de determinadas doenças
3. lnflue·ncia a apresentação clínica e a .distribuição da doença mental
4. Determina meios pelos quais a doe-nça, é reconhecida, rotulada, explicada
e tratada pelos membros· da. sociedade.

"Nor111alldade'' vers11s "anQrmalidade;'

As .definições ·de ''normalidade'' - assim como as. de ''ano-rn1alidade'' -..


variam muito em todo ·O mundo. Em muitas culturas, ôs dois ·cônceitos estão
superpostos. Já foram mencionadas no Capítulo 4 algumas · definições médicas de
saúde baseadas na mensuração de determin.adas variáveis fisiológicas. - e outras
que constituem a ''variação norrr1al'' para o organismo. humano. Resumidamente
essa abordagem. enfatiza principalmente os sina· is físicos- de disfunção cerebral
anteriores a diagnóstico de doença mental. Neste capítul0, examinarei outros
enfoques do problema e· , em particular, as d·e.fi-n.ições sociais de norrr1alid-ade e
anor1nalidade. Tais definições baseiam-se nas crença·s cômpartilhadas em um
grupo cultural sobre o que constitui o modo ideal,_ ''apropriado'', de um indivíduo
conduzir sua vida com relação às outras pessoas. Essas crenças determinam uma
série de diretrizes sobre o co.rnportamento culturalmente normal e, também, .como
será discutido mais adia·nte, sobre o comportamento temporariamente anormal. A
norrnalidade é, geralmente, um conceito multidirecional. Não apenas o compor­
tamento individual é relevante, mas também o modo de vestir, atitudes, corte de
cabelo, cheiro, gostos, expressões faciais, tom de voz e o vocabulário utilizado são
levados em co-nta, ·bem como a apropriação de indivíduos em determinados
contextos e reracionamentos sociais.
A definição social de normalidade não é lfilif orme ou estática. A maior parte
das culturas possui uma grande variedade de norn1as sociais, consideradas adequa­
das a diferentes faixas etárias, gêneros, profissões,. categorias sociais e minorias
culturais ,dentro de uma ·sociedade. As atitudes destinadas a estrangeiros e
forasteiros incluem, freqüentemente, visões estereotipadas de comportamento
''normal'' que podem ser interpretadas como bizarras, cômicas ou até ameaçado­
ras-. As sociedades que têm códigos rígidos para o comportamento normal
geralmente se contêm par,a determinadas bcasiões em que estes códigos são
deliberadamente invertidos. ou desrespeitados e o comportamento anorIT1al trans­
forrna-se, temporariamente, em norm,a. Os antropólogo.s descrevem muito desses

Cultura,, Saude e Doença / 217

..

"ritos de inversão" ou "inversões simbólicas", definidos por Babcockl como
"qualquer ato manifestado que inverta, contradiga anule ou, de alguma maneira,
apresente uma alternativa aos códigos, valores, normas culturais comuns, sejam
eles lingüísticos, literários ou artísticos, religiosos, sociais ou políticos."
As ocasiões especiais mencionadas - determinados festivais, carnavais (na
América Latina e no Caribe), bacanais ou mardigras -envolvem, algumas vezes,
uma inversão de comportamento normal e papéis. Em seu estudo do carnaval em
São Vicente nas Índias Ocidentais, por exemplo, e do belsnickling (espécie de
"mumming"* cristão) nas Ilhas La Have, Nova Escócia, Abrahams e Bouman (2)
ressaltam que ambos envolvem "um alto grau inversão de simbólica, travestismo,
permissividade sexual, além do costume de alguns homens de se fantasiarem de
animais ou seres sobrenaturais, e outros comportamentos completamente opostos,
o que caracteriza, teoricamente, a vida diária. ''No cenário ocidental, esses
comportamentos temporariamente anormais são comuns no dia Primeiro de Abril
(Dia dos Bobos), em bailes à fantasia, em festas acadêmicas beneficentes, em festas
de Ano-Novo e Dia das Bruxas. Pode-se encontrar também alterações ou inversões
similares em alguns cultos de possessão espirituais das mulheres africanas descritos
por Lewis. (3) Neles, mulheres que ambicionam o poder e aspiram a papéis
normalmente monopolizados pelos homens representam investindo as partes
masculinas, com impunidade, com total aprovação da audiência. "Todas estas
formas de comportamento público anormal que envolvem um grande número de
pessoas são, contudo, rigidamente controladas por normas que estabelecem o
contexto em que podem ocorrer e seu tempo de duração.
A um nível mais individual, as manifestações de comportamento consideradas
anormais para os padrões de vida diária devem, também, ser analisadas à luz do
background da cultura em que aparecem. Assim como o comportamento coletivo
nos ritos de inversão, também são controladas (em grau variável) por normas
culturalmente implícitas, que determinam quando e como eles podem ocorrer. Em
muitas culturas - especialmente nas não-ocidentais - os indivíduos envolvidos em
conflitos interpessoais ou acometidos de sentimentos de infelicidade, culpa, raiva
ou desamparo podem expressar suas aflições numa linguagem padronizada de
sofrimento (ver Capítulo 5). Essa linguagem pode ser exclusivamente verbal, ou
envolver mudanças radicais de vestuário, comportamento ou postura. Para o
observador de formação ocidental, algumas linguagem de sofrimento podem
assemelhar-se intimamente às entidades diagnósticas do modelo psiquiátrico
ocidental. Podem incluir, por exemplo, frases do tipo "Fui enfeitiçada", ''Fui
possuída por um espírito (ou por Deus)", ou "Ouço as vozes de meus ancestrais
falando comigo". Num contexto ocidental, as pessoas que afirmam coisas seme­
lhantes serão, provavelmente, diagnosticadas como psicóticas ou esquizofrênicas.
Contudo, vale lembrar que, em muitas partes do mundo, as pessoas admitem
livremente serem "possuídas" por forças sobrenaturais, serem intermediária de
vozes e atos espirituais, terem sonhos ou alucinações que lhes transmitem

• Costume inglês que consiste no uso de máscaras e na perambulação de casa em casa, à época de
Natal, com apresentação de pequenas pantomimas. (N .T.)

218 / Ceei/ G. Helman


�----11111!1!______________ _

·mensagens importantes. Na maior parte dos casos, esses fenômenos não são
considerados patognomônicos de doenças m·entais. ,Um exemplo disso é a crença
muito difundida - especialmente nas re· giões .da Africa - de que a possessão
espiritual seja causadora de doença mentais ou físicas. As mulheres, especialmente,
são vítimas da possessão de -espíritos malign.os e patogênicos, que revelam suas
identidades através de sintomas espe·cíficos ou mudanças. de comp·ortamentó.
Nessa sociedade segundo observa _Lewis (3),, a pos- sessão é uma experiência
norn1ativa. As pessoas, encontrando-se ou não em estado ·real ou transe, só estarão
possuídas quando acreditarem nisso e quando o seu estado for endossado pelos
outros membros· da sociedade. Isto não significa que a possessão espiritual seja
· ormal, no sentido de que a maioria das pessoas espera viver essa experiência na
n
vida. Ao contrárioj constitui um modo específico de uma dete1·n1inada cultura de
apres�ntar e explicar uma série de desordens físicas e psicológicas sob dete·rn1ina­
das circunstâncias. Lewis relata que, n · essas sociedades, ''a crença de espíritos e
possessões é normal, aceita por seus membros. A realidade da possessão por
espíritos ou da feitiçaria faz parte de todo um sistema de idéias e pressupostos
religiosos. Portanto, onde as pessoas acreditam, de um modo geral, que suas
aflições podem ser ·causadas pela possessão de espírito · s malignos (ou feitiçaria), o
catecismo com relação ao poder espiritual (ou o poder dos feiticeiros) é de uma
anormalidade impression.ante. Representa uma rejeição bizarra e excêntrica dos
valores de norrr1alidade. A alimentação cultu_ral ·dos ,dissidentes seria., na verdade,
quase equivalente à daqueles indivíduos que, em noss-a sociedade secular atual,
-acreditam ser possuídos ou enfeitiçados'' (3).
O .fenôme·no da possessão, portanto, é uma forrna: anorrnal de comporta-
mento, que está ern conformidade· com os valores ctiltu.rais e cuja manifestação é
controlada rigidamente por normas culturais. Essas .normas estabelecem quem
pode ser possuído, em quais circunstâncias e de que maneira, bem como o modo
com que a possessão é cómunicada às outras pessoas.
Outra farma de comportamento anor· rnal controlado é a glos·solalia, fala de
idiomas desconhecidos. Para quem acredita, esse fenômeno resulta da ·invenção de
·
um poder· sobrenatural no indivíduo que ,, controla os órgãos da fala , através do
Espírito Santo, que reza através do locutor, em linguagem celestial .." (4) E um estado
dissociativo, semelhante ao transe, em que os participantes geralmente mantêm os
olhos fechados , movimentam-se em contrações, caem, se ruborizam, suam, e,
alg.umas, vezes arrancam as próprias roupas.''
. , Esse costume
.,
é um aspecto das
.
.
práticas religiosas em algumas partes da ln.dia, Caribe, Africa, Sul da Europa,
América do Norte e em muitas igrejas pentecostais n · o Reino Unido (incluídas as dos
imigrantes hindus). Acredita-se que haja cerca de 2 milhõ.es de .praticantes da
glossolalia nos Estados Unidos, com denominações di\lersas-, incluindo ig,rejas
luteranas, episcopais e presibiterianas. -A glosso-la:/ia ge. ralmente ocorre em
ambientes específicos (a igreja). e em horários especiais durante o culto. Pode ser
considerada como uma forma de ' anormalidade controlada'' que, para um
1

psiquiatra ocidental, pode ser uma evidência de doença mental. Entretanto, nada
indica que isto seja verdade. Ao contrário, existem evidências, em várias culturas,

CuJtura, Saúde e Doen·ça / 219


de que "sob qualquer denominação específica, aqueles indivíduos que falam vários
idiomas são mais bem ajustados socialmente do que os que não o fazem." (4) Um
estudo comparativo entre um grupo de pacientes esquizofrênicos no Caribe e um
grupo de pentecostais das Índias Ocidentais sugeriu que os pentecostais acredita­
vam que os pacientes fossem "incapazes de controlar seu comportamento
dissociativo de modo a se adaptarem aos rituais altamente estilizados da glossolalia
da igreja." (4) Embora os dois grupos praticassem glossolalias semelhantes, a sua
forma descontrolada é que era vista como doença mental pelos membros da
comunidade."
Em todas as sociedades existe um espectro que é visto entre o que se vê como
comportamento social normal e anormal. Contudo, segundo ilustra o exemplo da
glossolalia, há também um aspecto de comportamento anormal, de formas
controladas a descontroladas de anormalidade. Como ocorre no caso de compor­
tamento anormal de indivíduo alcoolizado (a embriaguez) descrito no Capítulo 8,
o extremo descontrolado do comportamento anormal é considerado, culturalmen­
te, um problema social importante. Os indivíduos rotulados nesta categoria são
rotulados de "loucos" ou "maus". Segundo Foster e Andersom (5), "não há culturas
em que homens e mulheres ignorem um comportamento irregular, perturbado,
ameaçador ou bizarro no meio em que vivem, qual seja o contexto cultural em que
ele ocorra." De acordo com Kiev (6), os sintomas que sugerem transtorno mental
incluem ansiedade incontrolável, depressão e agitação, delírium e outras interrup­
ções de contato com a realidade, e violência (contra a comunidade e contra a si
mesmo). Em um estudo de Edgertom (7) foram examinadas crianças leigas sobre
os comportamentos que constituem loucura ou psicose em quatro tribos do oeste
africano, duas no Quênia, uma na Uganda e uma na Tanzânia (Tanganyika)). O
autor constatou que todas as quatro sociedades concordavam sobre os comportamen­
tos que pudessem sugerir um diagnóstico de "loucura". Estes incluíam ações como
por exemplo conduta violenta, perambulações sem roupa, "falas sem sentido" ou
"dormir ou esconder-se em arbustos". Em cada caso. os interrogados qualificaram
suas descrições de comportamento psicótico dizendo que esta ocorria "sem
motivo". Isto é, a violência ou as perambulações sem roupas ocorriam sem um
propósito aparente, na ausência de qualquer causa externa identificável (feitiços,
embriaguez ou intenções maliciosas). Edgertom observá que este quadro de
comportamento anormal não difere muito das definições ocidentais de psicose,
particularmente da esquizofrenia. Naquelas culturas, o comportamento está rotu­
lado de loucura se não fosse controlado por normas culturais e não apresentasse
causa ou propósito discerníveis.
Os comportamentos anormais do extremo "controlado" do espectro freqüen­
temente superpõem-se a práticas religiosas e cosmológicas. Exemplos disso são a
glossolalia, o uso de alucinógenos e de maconha em rituais religiosos (ver Capítulo·
8), algumas formas de possessão por espíritos e os ritos de cura dos shaman, os
quais são uma espécie de curandeiro folclórico sagrado, presente em muitas
culturas, cuja descrição detalhada pode ser encontrada em outro capítulo do livro.
O shaman é um ·'mestre dos espíritos", possuído voluntariamente por eles em

220 / Cecil G. Helman


circunstâncias determinadas e, em sessões de adivinhação, diagnostica e trata os
infortúnios e as doenças da comunidade. Para um psiquiatra ocidental, o comporta­
mento do shaman durante o transe pode assemelhar-se muito ao do esquizofrênico.
Entretanto, Lewis (3) ressalta que os shamans comportam-se, em suas atuações,
conforme as crenças e práticas culturais, sendo que na seleção desses curandeiros
os indivíduos notoriamente psicóticos ou esquizofrênicos são afastados por serem
muito idiossincrásicos e pouco confiáveis para o rigor que a função shamânica
exige.
As diferentes doenças mentais delimitadas culturalmente situam-se nos diver­
sos pontos do espectro dos comportamentos sociais anormais. Tais condições, que
serão descritas com maiores detalhes adiante, estão sob o controle das normas
sociais em graus variáveis. Por exemplo, sua duração ou ambientação podem ser
imprevisíveis, mas a apresentação clínica de seus sintomas e mudanças de
comportamento são padronizados culturalmente. Ademais, contrariando o exem­
plo de psicose descontrolada do oeste africano, é possível encontrar uma causa
culturalmente justificável para as doenças, tais como o susto seguido de uma
acidente inesperado ou uma surpresa desagradável, ou o mau.:.olhado resultante de
um estilo de vida extravagante que desperta inveja de outros. Estas condições não
ocorrem num ambiente normal de um templo ou de um ritual, embora os fatores
culturais influenciem sua apresentação, reconhecimento e tratamento.

Comparação dos transtomos psicológicos

Dadas as marcadas variações entre as definições culturais de "normalidade" e


"anormalidade" em todo o mundo, seria possível traçar comparações siginificativas
entre as doenças mentais nos diversos grupos e sociedade? Landy resumiu duas das
questões com que se confrontam antropólogos, médicos e psiquiatras transculturais
ao analisarem o problema:
1. "Podemos nos referir a alguns aspectos do comportamento como normais
ou anormais, num sentido universal do ser humano?" (isto é, específico para a
espécie humana?)
2. "Seriam as psicoses da experiência psiquiátrica e da nosologia ocidental
universais e transculturais, ou estarão elas rigidamente delimitadas pelos con­
dicionamentos e pressões?" As respostas para as duas perguntas são importantes
porque determinam a propriedade do diagnóstico e do tratamento das doenças
mentais transculturalmente. Além disso, podem vir a esclarecer as razões pelas
quais determinadas formas de doença mental são mais comuns em algumas regiões
do mundo do que em outras.
Na análise dos conceitos de anormalidade da.seção anterior, a atenção maior
recai sobre o comportamento social anormal, em detrimento dos transtornos
orgânicos ou dos estados emocionais. Para a maioria dos antropólogos, as
dimensões sociais e culturais da doença mental constitui um objeto principal de seus
estudos. Isto ocorre porque os fatores culturais influenciam a apresentação clínica

Cultura, Saúde e Doença/ 221


e o reconhecimento de grande parte dessas desordens até mesmo daquelas com
bases orgânicas. Além disso, em muitas regiões do Terceiro Mundo (e também em
outros países) a doença mental é interpretada mais como um "ato anormal" do que
como uma crença equivocada (9). O diagnóstico de uma doença mental quando
realizado através de um estado psicológico (por exemplo, na presença de um delírio)
pode ser difícil se o conteúdo do delírio é comum a outros membros da sociedade.
Por exemplo, em algumas culturas, a conduta de uma pessoa que acusa o vizinho
de tê-la enfeitiçado, pode, inicialmente, ser aceitável e racional (para aquela
sociedade). Esta será vista como louca ou psicótica somente se, às acusações,
seguirem-se agressões pessÓais ao invés do emprego de técnicas socialmente
aceitas para o manejo das bruxarias". (9) Nesse caso, o diagnóstico de doença
mental do médico ocidental dependeria não só de suas observações clínicas -
baseadas na avaliação do comportamento da pessoa afetada, bem como de suas
mudanças biológicas (anorexia, insônia, perda de libido) e de sua resposta a
determinados testes psicológicos. A realização desse diagnóstico estaria também
vinculada à maneira como o comportamento dessa pessoa é percebido por sua
própria comunidade. O problema, portanto, - na comparação das doenças
mentais nas diferentes- sociedade - é decidir se é válido comparar avaliações
clínicas ocidentais em diferentes culturas, ou comparar as percepções das diversas
culturas sobre aqueles indivíduos considerados mentalmente doentes. Os estudio­
sos tendem a adotar pelo menos uma das três abordagens que se seguem:

A abordagem biológica

Esta corrente de estudo considera as categorias diagnósticas do modelo


psiquiátrico ocidental aplicáveis num sentido universal à humanidade, uma vez que
possuem um fundamento biológico comum, apesar das variações locais determi­
nadas pelos fatores sociais. Na perspectiva de Kiev (10), a forma dos transtornos
psiquiátricos permanecem essencialmente constantes em todas as partes do
mundo, independente do contexto cultural em que ocorrem. Portanto, os transtor­
nos esquizofrênicos e maníaco-depressivos são estabelecidos ao nível formal pela
natureza biológica do homem, enquanto que as características secundárias da
doença mental - como, por exemplo, o conteúdo dos delírios e das alucinações
- são, em contraste, influenciados por fatores culturais. Baseado nisto, Kiev (11)
pôde classificar os diversos transtornos delimitados culturalmente em categorias
diagnósticas do modelo ocidental. Assim, koro, susto e encantamentos são, por
exemplo, formas de "ansiedade"; o shinkeishitsu japonês é uma "neurose
obsessivo-compulsivo"; o mau-olhado e a morte por voodoo são exemplos de
"estados fóbicos", e a possessão espiritual - amok na Malásia e Hsieh ping na
China - são exemplos de "estados dissociativos". Na opinião de Kiev, essas
condições "não são novos rótulos diagnósticos", mas semelhantes às doenças já
conhecidas no Ocidente. A abordagein biológica assemelha-se à interpretação das
enfermidades (diseases) como entidades universais (ver Capítulo 5) e tem sido

222 / Ceei! G. Helman


criticada por dar primazia ao sistema. ocidental de nomenclatura e diagn·óstico.


Além disso, as categorias ocidentais de doença mental também são ''delimitadas
culturalmente''. São produto de circunstâncias sociais e históricas específicas- não
sendo, portanto, universais no que se refe· r· e à sua aplicabilidade. Kleinman (12)
criticou, por exemplo, o Projeto-Piloto do Estudo l.nternacional da Esquizofrenia da
OMS, que compara a esquizofrenia numa série de sociedades ocidentais e não­
ocidentais. Ele ressalta que esse estudo reforça uma definição da sintomatologia.do
esquizofrênico, e que esta pode distorcer os dados à medida que ''padroniza o
comportamento observado pelos pesquisadores, e filtra.ndo sistematicamente as
influências culturais locais para preservar u_m modelo homogêneo , na amostra
,
transcultural. ,. A aplicação do modelo ocidental da esquizofrenia em outras partes
do mundo pode, conseqüente-mente, constituir um exemplo do que Kleinman {13)
denomina de ''falácia de. categoria'' - isto é, a retificação de uma categoria
nosológica desenvolvida para um grupo cultural determinado que é, então, aplicada
a membros de outra cultu·ra para os quais é deficiente em c·oerên·cia e legitimidade.
O perigo das falácias de categ·oria e. stá, portanto, implícito em grande parle da
abordagem biológica e em sua tentativa de adapt.ar doenças exóticas'' a. um quadro
,t

de diagn,óstico universal. (14)


Outra crítica à abordagem biológica é que a mesma doença mental pode
desempenhar papéis sociais diferentes em sociedades ·distintas. Para melhor
·compreender um episó · dio de uma me,sma d.oe.nça .em outra cultura, é .necessário
conhecer um pouco do contexto social, cultural., p·olítico e econômico em que ela
ocorre. Por exemplo, em alguma·s s.ociedades menores, um episódio psicótico pode
ser interpretado como um indício, de· conflito social subjacente,. o qual deve ser
resolvido através de ritual público. A mes.ma psicose, em uma comunidade urbana
ocidental, provavelmente não desempenhará um papel tão: importante.

• •
A abordagem da rotulação social

Esta perspectiva, desenvolvida por sociólogos, ·consídera a. doença mental


como um ''mito'', um fato essencialmente social e não biológico, que pode ·ocorrer
associado ou não a componentes biológicos. A socied'ade determina os sintomas
e os padrões de comportamento definidos como ló'desviantes'' , ou como aquele tipo
específico de desvio que é a doença mental. A doença me,ntal não aparece e nunca
existiu- até.que seja assim rotulada. Uma vez aplicado o rótulo diagnóstico ,. é difícil
descartá-lo. De acordo com Waxler (15), o conceito de doença mental está
relacionado exclusivamente à sociedade em que ocorre, não podendo,, portanto,
existir ''universalmente''. A autora observa que ,. nas sociedades. ocidentais, sintomas
como isolamento social, energias de·ficientes e sentimento de i.nfelicídade são
geralmente rotulados de ''depressão'' , enquanto .que, no Sri Lanka, os mesmos
fenômenos recebem menos atenção e pouco tratamento. A definição de doença
mental é, portanto; específica de cada. cultura. O processo de rotulação envolve um
primeiro estágio no qual o comportamento desviante m_enor de um . indivíduo é

Cultura, Saúd·e e Doença / 223


classificado como doença mental. Entretanto, há determinadas "contingências
específicas de cada cultura" em que alguns desviantes potenciais são imunes aos
rótulos, incluindo o poder que o indivíduo exerce sobre aquele que confere o rótulo
(baseado em sua idade, sexo, raça, posição econômica, etc.). Uma vez rotulado
como doente mental, o indivíduo deve submeter-se a uma série de sinais culturais
que determinam como ele deve desempenhar seu papel de doente, isto é, ele
"aprende como ser doente para que a sociedade o reconheça como tal." Uma vez
rotulado, o indivíduo passa a depender da sociedade em geral para que possa se
libertar do rótulo e do papel de doente. Em alguns casos ele pode nunca libertar­
se deste papel. A perspectiva da rotulação social é válida por evidenciar a estrutura
social e a manutenção da sintomatologia da doença mental. Uma vez que a
existência da doença depende da definição social, seu conceito é relativo, e não
pode ser comparado facilmente entre sociedades distintas. Esta abordagem tem
sido criticada por negligenciar o aspecto biológico da doença mental, especialmen­
te naquelas condições em que este é bem definido (como nos casos de tumores
cerebrais, delirium tremens ou demência}. Além disso, a abordagem do rótulo
social também ignora as psicoses mais extremas, que são, aparentemente,
universais em termos de distribuição.

A abordagem combinada

Essa abordagem utiliza elementos da perspectiva biológica e da rotulação social


e é aquela com a qual concorda a maioria dos antropólogos médicos. Sustenta que
há certas universalidades no que se refere ao comportamento anormal, particular­
mente os transtornos extremos de conduta, raciocínio ou afeto. As categorias
ocidentais das psicoses importantes - como a esquizofrenia e a psicose maníaco­
depressiva - embora variem muito em forma e classificação, nas diferentes partes
do mundo, realmente existem, ainda que sejam, evidentemente, denominados de
forma distinta nas diferentes culturas. Um exemplo disso já foi descrito anterior­
mer;ite: a semelhança entre as categorias populares de "loucura" em quatro tribos
da Africa oriental e definições ocidentais de psicose. As psicoses importantes, por
conseguinte, bem como os transtornos oriundos de doenças cerebrais orgânicas
parecem reconhecidas em todas as sociedades, embora suas apresentações clínicas
sejam influenciadas, em geral, pela cultura local. Por exemplo: um psicótico, numa
sociedade tribal, poderá afirmar que seu comportamento é regido pelo poder de
bruxas ou feiticeiros, enquanto que um psicótico ocidental poderá afirmar ser
controlado por seres espaciais, marcianos ou discos voadores. As vítimas de
transtornos psicológicos extremos são percebidos por suas próprias culturas como
portadoras de tipos descontrolados de comportamento social anormal. Com
algumas variações, seus quadros clínicos, nas diferentes sociedades, são passíveis
de comparação. Foster e Anderson (5) sugerem que a comparação deve ocorrer ao
nível dos sintomas-padrão, e não entre as categorias diagnósticas (esquizofrenia,
por exemplo). Nestas condições, é possível contornar o problema de tentar

224 / Ceei/ G. He/man


encaixar d oenças mentais de outras culturas em categorias d iagnósticas ocidentais.
A comparação dos padr ões sintomatológicos pode também ser aplicad a para
os · transtornos delimitados culturalme·nte (qué ·serão descritos a seguir), muitos dos
quais pod eriam ser .classificados como neur oses ou psicos es funcionais segundo o
modelo psiquiátrico ocidental. Essas condições, especialmente -aquelas e·m que
pred ominam os sintomas neur óticos ou somáticos, são, provavelmente, mais
difíceis de comparar do q ue as psicoses importantes. Muitas d elas pa recem
constituir um aglomerado único de sintomas ou mudanças de comporta·mento., que·
só fazem senti do em determinado contexto e cultura, .não apres entando, pórtanto,
:
fenômen·os eq uivalentes em outras sociedad es. Os sintomas-padrão es pecíficos do
susto, por exemplo, provavel�� - não- se . rão encontrados no Reino Unido; pelo
menos entre a população-n.ativa. O meio c ultural estabelece padrões também para
as apresentações clínicas. Cons eqüen · temente, u m observador·ocid ental-encontra­
di ficuldades para avaliar e q uan· tificar os significados de doença para .a vítima,
fa.mília e comunidade. No entanto_, antropólogos., çomó Rubel (16), acreditam que
••
as doenças populares ·possuem um modelá de apresentação clínica razoavelmente
constante dentro de u ma cultura, poden·do·, pois, ser q uantificadas e investigadas
através de técnicas epidemiológicás padr. onizadas {ver Cap.ítulo 12).

Influências cult11,rais sobre o diagnóstico psiqui·átrico

Antes da comparação, os transto rnos psic.o.lógicos devem ·ser di agno . sticados ..


Uma série de estudos r ealizados nos últimos anos i-ndicou · alg.umas d ificuld ades na
padronização dos diagnósticos psiquiátricos entre· psiquiatras - que atu am em paí ses
diferentes. Ver ificou -se variação no s . crité rio s ·c línicos utilizados para o diagnóstico
da es quizofrenia, por exemplo, entre es-pecialistas ingleses e american · os,- e em
psiquiatras de outras nacionalidades: que trabalham na lnglater: ra ou nos Estados
Unidos . Algumas categorias. diagnósticas da psiquiatria francesa são significativa­
mente d iferentes das categoria s da a-nglo7"américa (12). - como, p·or exemplo, os
''estados de delírio crônico'' e os ''estados de delírio trans1itório'' (''bouffées
delirantes''). Outro exemplo é a categoria ''esquizofrenia lenta'' da psiq uiatria
soviética, que é, de fato, estritamente limitad a à União Sovi_ética. ·{18) Todas as
discrepâncias entre os comportame.ntos diagnósticos dos. psiqu iatras- são . importan­
tes por influenciarem o tratamento e o prognóstico da doença mental� b.em como
a credibilidade na comparação de estatísticas de morbid.ad e para essas condições
entre os d ifere-ntes países. ·
Essas diferenças s e devem, em parte, à-natureza do diagnóstico psiq uiátrico e
às categorias em que são classificados os t ranstornos. psicológicos. AqtJi, ao·
contrário dos diagnósticos das '' éBÍermidades (diseosesJ·'' médicas, freqüentemente.
h,á pouca evidência d e disfunções tipicamente biológicos . No caso de haver uma
.evidência biológica, é difícil relacioná-la a �intomas clínicos específico - s. A maior
parte dos di agnó sticos psiquiátricos baseia-se na avaliação médica .subj�tiva da
aparência, .discurso e comportamento do paciente, bem como de seu d esempenho

Cultura, Saúde .e Doe.nçt) / 2.25



em determinados testes psicométricos padronizados. O objetivo é enquadrar os
sintomas e sinais a uma categoria conhecida de doença mental, por sua semelhança
às descrições típicas da condição encontraçlas na literatura. Contudo, de acordo
com Kendell (19), a maneira como os psiquiatras aprendem a fazer o diagnóstico
pode, na verdade, resultar em prováveis diferenças diagnósticas entre um e outro.
O autor ressalta que a maioria dos pacientes assistidos por estudantes de psiquiatria
não apresenta o conjunto típico de sintomas de uma condição específica. Grande
parte deles provavelmente relata alguns desses sintomas e não outros, ou, ainda,
apresenta sintomas típicos de outra doença. Com isto, os estudantes de psiquiatria
aprendem a fornecer diagnósticos, geralmente através de exemplos dados pelos
professores: "Eles observam o tipo de paciente que os professores consideram
esquizofrênico, e copiam esse modelo." Portanto, embora os jovens psiquiatras
estudem e presenciem muitos casos típicos de transtornos diversos, eles têm a
tendência de adaptar suas condutas diagnósticas conforme os modelos de seus
professores, ao invés de utilizarem os critérios rígidos dos livros. Por conseguinte,
"os conceitos diagnósticos não são firmemente fundamentados. Eles variam de
acordo com as interpretações pessoais e as idiossincrasias de professores influen­
tes, modismos e inovações terapêuticas, modificações nos pressupostos, sobre
etiologia, além de muitas outras determinantes menos tangíveis." (19)
Dentre as últimas, Kendell (20) cita a personalidade e a experiência do
psiquiatra, a duração da entrevista que resultará no diagnóstico e os vários métodos
utilizados para coletar dados e tomar decisões. Pode-se acrescentar à lista a classe
social, o background étnico e cultural (especialmente as definições de normalidade
e anormalidade), preconceitos, afiliações religiosas ou políticas, além do contexto
em que o diagnóstico ocorre.
O experimento clássico de Temerlin (21), em 1968, é um exemplo prático do
poder exercido por estas influências (foi exibida uma entrevista em videocassete a
três grupos de psiquiatria e psicólogos clínicos). Para a entrevista, foi escolhido um
ator especialmente treinado para desempenhar um comportamento convincente
de normalidade. Antes da exibição, foram apresentados, ao primeiro grupo,
trechos de um depoimento dado por uma personalidade de prestígio no meio
psiquiátrico, na qual esta afirmava ser o paciente "um homem muito interessante,
pois parecia neurótico mas, na realidade, tratava-se de um psicótico." O segundo
grupo teve acesso apenas à observação de que o homem era "um tipo muito raro,
um indivíduo perfeitamente saudável". O terceiro grupo não obteve nenhuma
informação antes da exibição da entrevista. Solicitou-se aos três grupos que
diagnosticassem a condição do "paciente". No primeiro grupo - formado por 95
pessoas - 60 deram diagnóstico de neurose ou transtorno de personalidade; 27
diagnosticaram psicose (esquizofrenia, na maior parte) e apenas 8 afirmaram que
o homem era psicologicamente normal. No segundo grupo, os 20 integrantes
diagnosticaram o "paciente" como normal, enquanto que apenas 12 dos 21
membros do terceiro grupo também diagnosticaram normalidade. Os outros 9
diagnosticaram neurose ou transtornos de personalidade.

226 / Ceei! G. Helman


'

Outro fator que salienta o elemento subjetivo no diagnóstico psiquiátrico é a


natureza difusa e mutável das categorias diagnósticas propriamente ditas. Kendell
(22) ressalta que muitas destas categorias tendem à superposição. Assim, os
doentes, à medida que suas doenças evoluem, podem encaixar-se em diferentes
categorias, em momentos distintos. Cada categoria ou síndrome caracteriza-se por
aspectos clínicos típicos mas, observa o autor, "muitos dos aspectos clínicos, como
depressão e ansiedade, são traços presentes, em níveis variáveis, em pessoas e
situações diversas. Ademais, poucos são patognomônicos de doenças individuais.
Em geral, é o quadro completo da sintomatologia e sua evolução ao longo do tempo
que distinguem uma categoria de outra, e não a presença de sintomas-chave
individuais" .
Contudo, há divergência entre os psiquiatras no que se refere à adoção da
abordagem histórica ou da ênfase no estado mental do indivíduo -indicado através
do comportamento ou insight manifestados na entrevista clínica. Há também
diferenças de opinião a respeito do modelo explanatório que deve ser usado para
adaptar esse quadro clínico difuso a uma entidade diagnóstica identificável.
Eisenberg (23) ressalta que a psiquiatria ocidental não é um corpo de conhecimento
internamente consistente, pois envolve muitas maneiras distintas de interpretar a
doença mental. Por exemplo, sua perspectiva sobre as psicoses inclui modelos
múltiplos e manifestamente contraditórios, tais como o modelo médico (biológico),
o modelo psicodinâmico, o modelo comportamental e o modelo da rotulação
social. Cada uma dessas abordagens enfatiza um aspecto diferente do quadro
clínico, bem como propõe uma linha diferente de tratamento. A escolha do modelo
explanatório e do rótulo diagnóstico pode, por vezes, ser uma questão de
temperamento e de treinamento."
As considerações políticas e morais também influem na escolha do diagnós­
tico. Em alguns casos, os psiquiatras são requisitados para decidir se determinado
tipo de comportamento social desviante é doente ou mau. No mundo ocidental,
esta conduta é comum no sistema judiciário, bem como ,..f!m casos de
homossexualismo, alcoolismo, evasão da escola ou obesidade. Szasz (24) argumen­
ta que confinar violadores da lei em hospitais psiquiátricos para tratamento - isto
é, rotulá-los como loucos e não como maus -é apenas outra forma de punição,
sem, contudo, os benefícios de uma defesa ou julgamento apropriado. Os
psiquiatras que tomam essas decisões são, geralmente, influenciados por pressões
sociais ou políticas, pela opinião de colegas, e por seus próprios pontos de vista
morais. Em algumas sociedades, muitas formas de dissidência política são rotuladas
como doença mental. O Estado e seus governantes supostamente detêm o
monopólio da verdade, e qualquer discordância coll) essa verdade é considerada
patognomônica de um psicose. Wing (25) relpta vários casos desse tipo em
.,
diferentes países, em que psiquiatras vinculadps ao Estado rotulam seus dissidentes
como loucos, especialmente na União Soviética. Por exemplo, segundo Merskey
e Shafran (18), os dissidentes políticos soviéticos são freqüentemente diagnostica­
dos com "esquizofrenia lenta". Em seu estudo sobre doenças mentais nos
imigrantes do Reino Unido, Littlewood e Lipsedge (9) também sugerem que a

Cultura, Saúde e Doença / 227


psiquiatria pode, às vezes, atuar como uma forma de controle social, interpretando
erroneamente as condutas (religiosas e outras) de alguns pacientes da Índia
Ocidental - bem como suas reações à discriminação - como indícios de
esquizofrenia. Em contraste com o alto índice de esquizofrenia nesses grupos, o
diagnóstico de depressão é raro. Os autores sugerem que ''seja qual for o argumento
empírico, o diagnóstico freqüente de esquizofrenia em pacientes negros (bizarro,
irracional, exterior) e o diagnóstico pouco freqüente de depressão (aceitável,
compreensível, interior) corroboram nossos estereótipos." (26) Eles alertam contra
a conduta do psiquiatra de "interpretar condições em desvantagem como doenças"
no que se refere aos imigrantes e aos pobres. Eisenberg (23) menciona outro
exemplo de comportamento desviante que pode resultar em diagnósticos médicos
ou rótulos morais: a mesma constelação de sintomas e sinais (incluindo fraqueza,
suores, palpitações, dor no peito ou fazer esforço) pode, na ausência de males
físicos, ser diagnosticado como astenia neurocirculatória ou como síndrome de Da
Costa - ou seja, um problema médico, ou, ainda, como sintomas de covardia
quando são apresentados por soldados em campo de batalha. Mais recentemente,
Blackburn (27) sugeriu que a definição psiquiátrica da personalidade psicopata é
também "pouco mais do que um julgamento moral mascarado por diagnóstico
clínico."
Vistos sob esta perspectiva, há uma série de fatores que podem afetar a
padronização dos conceitos de diagnósticos psiquiátricos entre culturas diferentes.
Estes incluem a ausência de dados fisiológicos brutos e a imprecisão das categorias
diagnósticas, a variedade disponível de modelos explanatórios, o aspecto subjetivo
no diagnóstico, além da influência das pressões sociais, culturais e políticas no
processo do diagnóstico. Algumas diferenças de diagnóstico entre psiquiatras nos
diferentes países e dentro de cada país serão ilustradas nos relatos a seguir.

Relato de caso: Diferenças em diagnósticos psiquiátricos no


Reino Unido e nos Estados Unidos -1

Cooper et ai. (28) examinaram algumas causas das variações consideráveis na


freqüência de diversos diagnósticos realizados em hospitais psiquiátricos britânicos
e americanos. Segundo os registros, os índices de admissão por ''psicose maníaco­
depressiva" diferem entre hospitais dos dois países. No Reino Unido, para
determinados grupos etários, a admissão por essa condição é dez vezes mais
freqüente do que nos hospitais estatais americanos de doença mental. Os autores
questionam: "As diferenças nas estatísticas oficiais seriam uma conseqüência das
diferenças entre os médicos e os sistemas de registro, ou de ambos?" Isto é, a
prevalência real de psicoses maníaco-depressivas seria diferente nas duas cidades
(Londres e Nova Iorque), ou seriam as diferenças nos índices de admissão causadas

228 / Ceei/ G. Helman


por termos e conceitos diagnósticos utilizados pelos dois grupos de psiquiatras dos
hospitais? Os autores estudaram 145 admissões consecutivas em um hospital de
cada cidade, na faixa etária de 35 a 49 anos. Estas foram avaliadas pelos psiquiatras
do projeto e diagnosticadas segundo critérios objetivos e padronizados. Os
diagnósticos foram, então, comparados com aqueles fornecidos pelos psiquiatras
dos hospitais. As equipes médicas desses hospitais diagnosticaram esquizofrenia
com maior freqüência e "transtornos afetivos" com menor freqüência {incluindo
psicoses maníaco-depressivas e neuroses depressivas) do que os psiquiatras do
projeto. As diferenças foram mais marcantes na amostra de Nova Iorque. Embora
a equipe do projeto tenha encontrado diferenças na incidência de vários transtornos
entre as duas cidades, tais diferenças foram menos significativas do que sugeriram
os diagnósticos dos hospitais. Aparentemente, os psiquiatras dos hospitais exage­
raram as diferenças por tenderem mais ao diagnóstico de esquizofrenia em Nova
Iorque e ao diagnóstico de transtornos afetivos em Londres. O estudo não revela,
contudo, como as diferenças culturais entre os dois grupos de psiquiatras afetaram
suas condutas no diagnóstico.

Relato de caso: Diferenças nos diagnósticos psiquiátricos no


Reino Unido e nos Estados Unidos - 2

Katz et ai. (29) examinaram o processo de diagnóstico psiquiátrico mais


detalhadamente entre psiquiatras ingleses e americanos. Seu objetivo era descobrir
se as divergências entre os diagnósticos eram "uma função das diferenças em suas
percepções reais do paciente ou seriam, simplesmente, uma questão de designação
distinta dos mesmos sintomas e comportamentos". Entrevistas gravadas com
pacientes foram exibidas aos grupos de psiquiatras dos dois países. Cada grupo, ao
assisti-las, deveria anotar todos os sintomas patológicos e fazer diagnósticos. Foram
observadas discordância importantes entre os diagnósticos dos dois grupos, bem
como percebidos diferentes padrões de sintomatologia. Os ingleses encontraram,
de um modo geral, menor número de aspectos patológicos, menos evidência de
sintomas diagnósticos-chave - como "retardamento" e "apatia" - e raros ou
nenhum de "projeção paranóide" ou "distorção perceptual". Por outro lado, foram
os que mais encontraram o sintoma "ansiedade autopunitiva". Por perceberem
menos esses sintomas importantes, os psiquiatras ingleses tiveram menor número
de diagnósticos de esquizofrenia do que os americanos. Por exemplo, 1/3 dos
americanos diagnosticou um paciente como esquizofrênico, mas nenhum psiqui­
atra inglês deu diagnóstico semelhante ao mesmo paciente. Os outros concluem
que "o background étnico influencia, aparentemente, na escolha do diagnóstico
e na percepção da sintomatologia."

Cultura, Saúde e Doença / 229


Relato de caso: Diferenças nos diagnósticos realizados por
psiquiatras no Reino Unido

Copeland et ai. estudaram as diferenças de conduta diagnóstica entre 200


psiquiatras ingleses, todos com prática de no mínimo quatro anos com dedicação
exclusiva, e com qualificações profissionais semelhantes. Foram exibidos videotei­
pes de entrevistas com três pacientes, ao que lhes foi solicitado classificar os
aspectos anormais numa escala padronizada e enquadrar os pacientes nas
categorias diagnósticas. Houve um índice razoável de concordância nos diagnós­
ticos, com exceção dos psiquiatras da escola de Glasgow, que apresentaram uma
tendência significativa ao diagnóstico de "doenças afetivas" em uma das entrevistas,
onde a escolha de diagnósticos recaía entre doença afetiva e esquizofrenia.
Ademais, os psiquiatras formados no Maudsley Hospital em Londres apresentaram
menor número de classificações de comportamento anormal nos pacientes do que
os outros. Os psiquiatras mais velhos - e aqueles com experiência em psicoterapia
- referiram um índice mais elevado de anormalidades do que os mais jovens. Os
autores ressaltam que a classificação de um comportamento como anormal "é,
provavelmente, influenciada pela conduta do profissional com relação à doença e
saúde, assim como aos conceitos de normalidade e anormalidade." A pesquisa
demonstra, portanto, que as diferenças nas condutas estão associadas às diferenças
nos treinamentos psiquiátricos de pós-graduação e às diferenças de idade.

Padrões culturais de transtornos psicológicos

Cada cultura transmite aos seus membros formas padronizadas de adoecer, de


modelar seu sofrimento na forma de uma entidade doença identificável, de explicar
suas causas, e de receber tratamento para a mesma. Algumas das questões
presentes neste processo no caso de doenças físicas já foram discutidas no Capítulo
5, e se aplicam, igualmente, aos casos de transtornos psicológicos. As explicações
leigas para as condições recaem sobre as mesmas categorias etiológicas: compor­
tamento individual e influências dos mundos natural, social e sobrenatural. Assim,
as doenças mentais podem ser atribuídas à possessão espiritual, feitiçaria, violação
de tabus religiosos, punição divina e rapto de alma do indivíduo por um espírito
maléfico. Foster e Anderson (5) ressaltam que essas explicações do tipo "personalistas"
para as doenças são bem mais freqüentes no mundo não-ocidental. Em contraste,
a perspectiva ocidental das doenças mentais enfatiza os fatores psicológicos,
experiências de vida e efeitos do estresse como aspectos etiológicos importantes.
Como ocorre nas doenças físicas, as culturas determinam a linguagem de
sofrimento através da qual o sofrimento psicológico é comunicado a outras
pessoas. Essa linguagem inclui as várias definições culturais específicas de anorma­
lidade - tais como mudanças importantes de comportamento, discurso, vestuário

230 / Ceei/ G. Helman


e higiene pessoal. Quando se trata da expressão verbal do sofrimento emocional
- incluindo a descrição de alucinações e delírios - a linguagem inclui símbolos,
imagens e temas do meio cultural do paciente. Por exemplo, no estudo de
Littlewood e Lipsedge (31), 40% dos pacientes caribenhos e africanos com psicoses
graves estruturavam suas doenças em termos de uma experiência religiosa -
comparados com apenas 20% dos pacientes brancos nascidos no Reino Unido. Da
mesma forma, Scheper-Hughes (32) ressalta que, na zona rural de Kerry, na Irlanda
Ocidental, os pacientes psiquiátricos apresentavam uma tendência maior aos
delírios de natureza religiosa, incluindo alusões à Virgem e ao Salvador, do que
ocorria entre esquizofrênicos americanos, mais propensos a "delírios persecutórios
leigos ou eletromagnéticos". Enquanto que, em algumas regiões da África, são
comuns os relatos de possessão por espíritos malignos, entre os psicóticos
ocidentais as "possessões" são freqüentemente atribuídas a marcianos ou seres
extraterrestres. Cada cultura fornece um repertório de símbolos e imagens sobre
os quais as doenças mentais são articuladas - até mesmo no limite externo do
espectro, na "anormalidade descontrolada". A exemplo dos símbolos rituais
descritos no capítulo anterior, os símbolos utilizados para a manifestação das
doenças mentais expressam "uma polarização de significados". De um lado, dizem
respeito a preocupações pessoais psicológicos e emocionais; de outro, a valores
sociais e culturais da sociedade como um todo. Quando o doente mental pertence
a uma minoria cultural ou étnica, ele utilizará, freqüentemente, símbolos da cultura
dominante (cultura da maioria) para articular seus sofrimentos psicológicos e, assim,
obter ajuda. (33) Ou seja, ele precisa internalizar (ainda que aparentemente) o
sistema de valores da cultura dominante e utilizar o vocabulário coerente com esses
valores. O relato de caso a seguir ilustra este processo.

Relato de caso: "Beatrice Jackson"

Littlewood (34) descreve o caso de "Beatrice Jackson", 34 anos, filha de um


pastor batista jamaicano, negro, que residia em Londres há 15 anos. Viúva, morava
com o filho, e trabalhava em uma indústria de roupas distante de sua casa. Ficava
freqüentemente só e deprimida, e sentia-se culpada por sua separação do pai que
deixara no Caribe, por diversas razões. Era muito religiosa e assídua à Igreja. O
sentimento de culpa agravou-se com a morte do pai: ela passou a pensar
constantemente sobre o passado. Desenvolveu dor no útero, e persuadiu um
ginecologista a realizar histerectomia para, assim, "tirar tudo fora". As dores
persistiram, transferidas para as costas, ao que ela continuou solicitando outras
cirurgias para eliminar o problema. Seu surto psicótico foi precipitado por conflitos
com o filho, quando este se envolveu em "arruaças" e teve problemas com a polícia
branca. O incidente foi contestado implacavelmente por ela. No dia seguinte, foi
admitida em um hospital psiquiátrico falando coisas incoerentes, ameaçando
suicídio, e gritando que seu filho não era seu, porque ele era negro e as pessoas

Cultura, Saúde e Doença / 231


negras eram feias - embora ela não o fosse, já que não era negra. No hospital,
apegou-se muito à equipe de médicos e enfermeiros brancos, ajudando-os tanto
quanto possível, e tomando seu partido contra os pacientes, em qualquer disputa.
Por outro lado, discutia com os profissionais indianos ocidentais, recusando-se a
atender suas solicitações, o que fazia prontamente se solicitada por uma enfermeira
branca.
Uma análise mais cuidadosa do caso revelou que Beatrice dividia o mundo em
brancos e negros, literalmente. Havia internalizado o simbolismo dominante tanto
da Jamaica colonial quanto da Inglaterra que encontrara quando de sua chegada,
onde os "negros representam maldade, pecado, indulgência sexual e sujeira". Na
religião, a cor preta representa o ódio, o mal, os demônios, a escuridão e os velórios
(e as pessoas más são "b/ackhearted"*.)
Em contraste, o "branco" é associado à "religião, pureza e renúncia", e
também à alegria; sendo que tanto as noivas como os anjos vestem-se de branco.
No Caribe, as revistas populares freqüentemente anunciam "cremes para clarear
a pele e alisar os cabelos"; e ter uma pele mais clara é um privilégio altamente
valorizado socialmente. Beatrke internalizou esta dicotomia, e desejava tornar-se
"branca por dentro", adotando rigidamente os princípios religiosos. Contudo, não
podia adaptar seu "interior" à aceitação social do mundo externo, o mundo dos
brancos. Sentia que uma parte de si mesma permanecera "negra" (e portanto má,
inaceitável). Localizava o problema em seus órgãos sexuais; culpava-os pelo
sentimento carnal, que "entrava em conflito com aquela outra parte que parecia ter
se tornado branca." O repúdio do filho pela polícia, representante da sociedade
branca, parecia ameaçar seus sistemas de categorias em que "branco=bom",
"negro=mau", e ela se sentia incapaz de reconciliar seus sistemas simbólico interno,
a realidade social externa e suas relações emocionais. Assim seu "sistema entrara
em colapso." No hospital, tentara revalidar esse sistema de valores ao identificar­
se, mais uma vez, com a equipe dos brancos, atribuindo seu episódio às maquina­
ções do "Demônio" (negro). De acordo em Littlewood, a cada fase de problemas
em sua vida, Beatrice tentara adaptar (e dar sentido) a realidade externa de sua vida
em termos do simbolismo negro/branco nela intemalizado. Mais tarde, no entanto,
tornou-se cada vez mais difícil conciliar a realidade externa com seu sistema de
explicações, o que principiou o episódio psicótico.

Somatização

Um problema freqüentemente encontrado na realização de diagnóstico


psiquiátricos transculturalmente é o da somatização (ver capítulos 5 e 7), a
padronização cultural dos distúrbios psicológicos numa linguagem de sofrimento
constituída principalmente por sintomas e sinais físicos. Há muitos relatos sobre o

•Diz-sedas pessoas maldosas. O termo foi mantido por referir à palavra "black", preto. (N.T.)

232 / Ceei/ G. Helman


assunto em várias culturas, em especial nas culturas do Extremo Oriente (35) e em
grupos de baixo nível socioeconôm · ico do mundo ocidental. A somatização é
particularrr1ente um aspecto· da apre:sentação clínica da depressão. Os pacientes
deprimidos freqüentemente queixam-se de uma variedade de sintomas físicos
mutantes e difusos - ta.is como ''fadiga co.nstante '', .do·res de cabeça, palpitações,.
perda de peso, ' tonturas, dores inespecíficas, etc. De um modo .ger· al, negam
sentimentos de de.pressão ou problemas pessoais. Kleinman (36) ressalta que
,culturas diferentes classificam as sensações desagradáveis - como a depressão -
de formas distintas. Em alguns grupo·s 0u culturas, a somatização- representa uma
forma culturalmente específica de lidar com essas sensações, contribuíndo para
.
''reduzir ou bloquear completamente a· introspecção e a manifestação direta,,. . Os
sintomas desagradáveis ·são comunicados. numa linguagem não-psicológica: ''Sinto
uma dor'' , ao invés de ''Sinto-me depr· imido''. Segundo Kleinman, no. s Estados
Unidos a somatização é mais comum nas classes sociais mais pobres, cujos
membros são operários com ·nível de instrução secundária ou in . f erior e têm um
estilo de vida mais ''tradicio·nais'', enquanto que a psicologização (interpretação da
depressão como um problema psicológ_ico) é mais comum entre ·profission.ais e
executivos de class·e média alta, com nível de i.nstrução superior. C·ontudo, embora
seja o oposto da noção de somatização, a psicol0gização - uso de term-os·_ e
conceitos psicológicos p·ara descreve·r estados subjetivos - também é, .com
freqüência., formulada através de· um idiom · a
· somático ou não-psicológico. Por
exemplo, em meu estudo (37) realizado em · Massach·ussetts, os pacientes com
transtornos psicoss.omáticos descreviam suas em · oções e sentimentos como se
fossem ''coisas'' tang.íveis que, de alguma forma, houvessem invadido seus organ · is,
mos. causando-lhes danos: ''Tenho a tendência de reter muitas coisas dentro ele
mim.. .. raiva, tensão, hostilidade, qualquer tipo de medo -ten.ho a sensação de que
está tudo acumulado em meu cólon; ''Eu coloco sentimentos ne·gativos para dentro
de mim... Os médicos geralmente dizem que a raiva fica arrr1azena·dà no cólon'· ' . O
sofrimento psicológico tam.bém é mànif estado em linguagem somática, no inglês
coloquial; alguns exemplos: ''braken hearted:,, (de coração partido)·; ''a ·pain· in the
neck'' (dor no pescoço); ''full ofjoy'' (cheio de alegria); ''can 't stomach. som.et-hing''
(não ter estômago para qualquer· coisa); ''a painful experi.ence'' (uma experiência
dolorosa) e ''hungry for attentio-n '' (ter fom.e de atenção).
Kleinman também relatou casos de sorhatização no Taiwan, onde ela é
extremamente comum. Segundo ele, tanto em hokkien quanto e·m chinês · os dois
idiomas falados na ilha - há um empobrecimento do vocabulário referente aos
estados psicológicos e os term·os que significam ''problemática'' ou '' ansioso ·''
freqüentemente expressa_m essas emoçõ.es em termos de órgãos do corpo. A auto­
análise não é estimulada. Um psiquiatra americano que trabalha lá afirma que ''é
extremamente difícil motivar a expressão- de: idéias e sentimentos pessoais'' de seus
pacientes. Outro caso, na China, ilustra o uso.ela somatização como linguagem de
sofrimento pa . ra expres-sar um distúrbio psicológico - desta vez,. em Hong Kong.·

Cultura, Saúd·e e Doença / 233


Relato de caso: Depressão em Hong Kong

Lau et ai. (38) estudaram 213 casos de depressão (142 mulheres e 71 homens)
apresentados a uma clínica particular generalista em Hong Kong, num período de
seis meses. As principais queixas que os levaram a consultar o médico eram:
desconforto epigástrico (18, 7%), tontura (12,2%), dor de cabeça (9,8%), insônia
(8,4%), fadiga generalizada (7,5%), febre (9.8%), tosse (4.7%), distúrbios menstru­
ais (3,3%) e dor lombar (3,3%). Inicialmente, os sintomas somáticos perfizeram
96% da amostra. Praticamente nenhum paciente deprimido mencionou sofrimen­
to emocional como queixa principal. Muitos apresentaram dor como queixa única
ou coexistente; 85% tinham dores de alguma espécie. Os autores alertam para os
riscos da omissão do diagnóstico de depressão, que pode ser mascarado pelos
sintomas somáticos.

Hussain e Gomersall (39) ressaltam que também a depressão entre os


imigrantes asiáticos no Reino Unido pode manifestar-se inicialmente como
sintomas somáticos. Os sintomas mais comuns são fraqueza generalizada, "cons­
ciência dos intestinos", medo exagerado de ataque cardíaco, preocupação com a
saúde dos órgãos genitais e perda do sêmen na urina ou em emissões noturnas.

Transtornos psicológicos delimitados culturalmente

Os transtornos delimitados culturalmente constituem um grupo de doenças


(ilinesses) populares, cada uma exclusiva e peculiar de determinada cultura ou área
geográfica. Eles são identificados pelos membros dos grupos culturais através de um
conjunto específico de sintomas, sinais ou mudanças de conduta, ao que estes
reagem segundo um padrão preestabelecido (ver Capítulo 5). De um modo geral,
essas doenças possuem uma gama de significados simbólicos - moral, social ou
psicológico - tanto para suas vítimas quanto para as pessoas que as cercam.
Freqüentemente, o caso individual de doença é associado a questões mais amplas,
que incluem relações com a comunidade, com poderes sobrenaturais e com o meio
ambiente natural. Em muitos casos, desempenham um papel importante na
expressão e na resolução de emoções anti-sociais e conflitos sociais de maneira
culturalmente padronizada. As condições oscilam entre transtornos puramente
comportamentais ou emocionais e outros com grande componente somático.
Entre as várias relatadas estão: amok, impulso de ataques violentos e repentinos
a pessoas, animais e seres inanimados, que atinge os homens na Malásia; hsieh­
ping, estado de transe entre os chineses, no qual os pacientes crêem ser possuídos
por familiares ou amigos mortos que, em vida, eles ofenderam; koro, delírio que

234 / Ceei[ G. Helman


aflige os homens chineses, em que estes imaginam que seu pênis esteja retraindo­
se para dentro do abdômen, o que provocará a morte; mal ojo ou mau-olhado
entre os latino-americanos (e quatro grupos), que cootribui a doença ao "olho­
gordo" de uma pessoa invejosa; latah, síndrome de hipersugestibilidade e de
comportamento por imitação, encontrada no sudeste da A,sia; morte vudu no
Caribe e em outras regiões, em que a morte resulta da m�dição de um feitiço
poderoso; shinkeishitsu, tipo de ansiedade e neurose obsé�,t�ª que atinge os
jovens japoneses; windigo, desejo compulsivo de comer carne fiJmana, típico nos
indianos falantes do idioma algonquiano no centro e nordeste do Canadá e susto,
crença na "perda da alma" que ocorre em grande parte da América Latina.
Nem todas as síndromes delimitadas culturalmente são tão exóticas quanto as
citadas acima. Foi sugerido, em outro capítulo, que uma série de comportamentos
comuns, linguagens de sofrimento, percepções de estados orgânicos, bem como
determinadas categorias podem também ser considerados como transtornos
delimitados pela cultura ocidental, conquanto ocorram em contextos específicos.
Estes incluem obesidade, anorexia nervosa, síndrome pré-menstrual e o padrão de
comportamento tipo A. Em revisão sobre o assunto, Littlewood e Lipsedge (41)
acrescentaram à lista uma série de outras condições comuns na Grã-Bretanha
contemporânea, a saber: para-suicídio (overdose por drogas prescritas pelo
médico), agorafobia (a doença das "donas-de-casa"), furto em lojas (praticado por
mulheres ricas de meia-idade), exibicionismo (ou "ostentação"), sítio doméstico
(quando é negado a um homem divorciado o acesso aos filhos, que são mantidos
como reféns dentro de casa). Em cada caso, os autores vêem determinados padrões
recorrentes de comportamento público, que retêm alguns dos valores e temas
culturais básicos da atualidade. A exemplo das condições mencionadas anterior­
mente, estes podem também ser considerados como males delimitados cultural­
mente. A agorafobia das donas-de-casa, por exemplo, pode ser interpretada tanto
como uma manifestação ritual das pressões culturais e desigualdades com respeito
às mulheres, quanto como um protesto contra as mesmas, especialmente àquelas
que determinam que "o lugar da mulher é em casa". Através de um
"hiperconformismo" com o estereótipo, a mulher é capaz de teatralizar sua
situação, mobilizar a família - que se preocupa com ela - e, ao mesmo tempo,
restringir os hábitos do marido, obrigando-o a permanecer em casa e cuidar dela.
Além dessas síndromes específicas - ocidentais e não-ocidentais - existe um
padrão cultural mais difuso que determina a linguagem de sofrimento utilizada para
expressar determinados tipos de transtornos psicológico em cada sociedade.
Nesses casos, a forma de apresentação é delimitada culturalmente, embora não
siga exatamente o padrão sintomatológico. Exemplo disso - citados anteriormen­
te - são a apresentação somática da depressão entre os chineses, no Taiwan e em
Hong Kong, imigrantes asiáticos no Reino Unido, além de operários norte­
americanos.
O susto é um exemplo bem conhecido e amplamente divulgado como
transtorno psicológico delimitado culturalmente. É encontrado na América Latina,
e será descrito no relato a seguir.

Cultura, Saúde e Doença / 235


Relato. de caso: Susto na América. Lat: ina

Rubel (16) descreveu as características do susto (ou ''susto mágico''), também


conhecid.o como pasmo, jani, , espanto e pédida d·e la so-mb - ,ra. É encontrado em
toda a América Latina,. nas ,
áreas rurais e urbanas,. e·ntre homens e. mulheres;
indígenas e não-indígena · s. E ta.mbém encontrado ent·re os amer:ican.o s hispânicos,
especialmente.na Califór·nia, Colorado, México e Texas. Fundament·a-se na crença
de que o . 'indivíduo é -constituído por um corpo físico e, no mínimo-, ·uma alma ou
espírito imaterial que, sob determinadas circunstâncias,. podem S· é·para·r-se do corpo
f. ísico e vagar livremente. Isto pode o · correr durante o sono ou em sonho, o.u ainda
co·mo cons.eqüência d.e uma experiência inquietante. ·Os· indígenas acreditam que
o susto seja causado pela ''captura" desta alma vagante porque, conciente ou
inconscie·ntemente, o in·divíduo p.erturbara os espíritos guardiões da terra,. . dos rios,
dos lagos, das flore-stas o·u dos animais. A alma, então, é mantida em cativeiro ''até
'-
que a falha tenha sido expiada '·. Entre os povos não-indíg·e.nas, a ''pe r· da da a.lma''
é geralmente atribuída a um. susto repentino ou a uma experiência angustiante. Seu
quadro clínic·o consiste em:
1. Agitação durante o s.ono
2. Depressão, apatia, perda de apetite e desleixo com vestuário e higiene
pessoal.
· , geralmente realizados por um curandeiro popular . (curandero),
Os ritos .de cu·ra
consistem. de uma sessão inicial de diagnóstico, na qual ele id·entifica a causa do
e.pisódio e a e.xpõe ao pacie·nte para que entrem em acordo; e depois de ·uma sessão
de cura, através da qual a alma é ''gentilmente convidada e: persuadida a retornar
ao cor, po do paciente,'' este é massageado, esfrega · do e suado para que elimine a
doença do corpo e, assim, estimule o retorno da alma. Rub.el relata a incidê . ncia
desta condição com relação a uma série de fatores epidemiológicos (ver Capítulo
12), incluindo situações sociais estressantes, em especial qua.ndo os-indivíduos não
podem corresponder às expectativas sociais de seu meio familiar e cultural.

Como ilustram os exemplo acima, os transtornos delimitados. culturalmente só


p·odem ser compre · endido se observarn1os o contexto em que aparecem. Em alguns
casos, esse contexto pode incluir ., em grande parte, os aspectos políticos,
· micos e sociais da sociedade maior. Por exemplo ,. de La Cancela et ai (42)
eco,nô
relatou a-taques de nervios em porto-riquenhos e outros povos latinos nos Estados
U:nidos. Estes são descritos como uma maneira específica ''e culturalmente
significativa de expressar emoções intensas''. -Os ataques geralmente têm um início
agudo, que. e-nvolve u,ma variedade de sintam.as, físicos, dentre eles: tremores,
sensação de calor de·pressão no peito, dificuldade para m0ve.r os membros,
dormência ou pa_restesla· das máo . s ou rosto, sensação de ''bra·nco '' na cabeça, e,

23·6 / Ceei/ G. Hel-man


algumas vezes, perda de consciência ou comportamento abusivo. Esse episódios
agudos, de um modo geral, resultam de um desenvolvimento gradual de nervios
(doença dos nervos) a partir de problemas generalizados da vida, s.ob;retudo com
relações familiares, de residência ou. de dinheiro. O ataque é precipitado por um
evento particular e-stressa.nte. Os autores ressaltam que, para a maioria dos latinos,
esta condição não é considerada uma doença que necessite de atendimento
médico, e sim uma man-ifestação de decepção, raiva, frustração ou tristeza ·com
relação a um evento estr.es-s-ante, bem como·uma fuga temporária, além de um meio
de receber solidariedade e ajuda de outras pessoas. Contudo, eles sugerem que não
é possível entender tais transtornos nwn nível reduzido; é preciso também examinar
o status social,, político e. econômico dos latinos nos Estados Unidos,. assim como
'' a sensação'' de desespe.ra.nça, abandono e desco.ntrole experimentada por muit·os
deles. Também parte des·se contexto mais amplo as experiências estressantes
vividas no país de origem (no caso, especialmente n.a América Central), juntamente
com os efeítos de emigração - rompimento com a vida familiar, desemprego,
discriminação, habitação superlotada e mudanças de papéis de gênero. Acreo.ente­
se, tambérn, o desamparo social e político, as- · constan·te '' exigências para renunciar
.
, rte-americana ,, e· a falta de
à própria identidade cultural e assimilar a cwtura no
respeito no que se refere às suas c.ulturas de ,origem. Os autores sugerem,.
conseqüentemente, que além de tratar as -vitimas da condição e seus familiares,
deve-se dispensar ate·Iição tam · bém a realidades socioeconômicas mais amplas: ''A
longo prazo, o tratamento dos ataques é· mais eficaz. se realizado na are·na
sociopolítica. Po.rtanto, os provadores da saúde devem d·edicar-se à ação ·e de·fesa
social, enfatizando o·s problemas sociais e as condições materi.ais que dão origem
.
aos a taques de nérvzos . .,,

Trata1nento cult11ral dos transtornos psicológicos

No mun.do industrial ocidental, a psiquiatria e a psicolog,ia têm como priflcipal


objeto de estudo os pacientes enquanto indivíduo - excetuando as terapias
familiares (ver adiante) ·. O paciente constitui o principal ''problema'' do terapeu
. ta;
seu estado emocional, comportamento, insigh·ts e delírios, o motivo principal de
sua preocupação. A maior parte dos diagnósticos e tratamento ocorre em
ambientes especializados, como o consultório médico ,. distante da família e dos
aínigo-s. De um modo geral, as consultas. caracterizam;_se pela privacidade e sigilo,
envolvendo um paciente e um terapeuta em cada vez. Conquanto um e· outro
pertençam a meios cultur.ais semelhantes, certatnen.te suas opiniões s..obre a origem
e natureza prováveis dos transtornos psicológicos serã . o similares, como também
sobre .o tratamento. Co.mo foi mencionado anteriormente na discussão do efeito
. . - . .

placebo (·Capítulo 8), o sistema çoghitivo e a ideologia, .quando compartilhados, s.ão


elementos importantes em qualquer ritual de-cura. N-o caso de determinadas formas
de psicanálise, o paciente pode ter que assimilar esta.visão de mundo e adquirir uma
compreensão dos conceitos,. símbolo· e voc-abulário car-acterísticos. (43) Esse

Cu.ftura:, Saúde e Doen·çà l 237

'
processo pode ser interpretado como uma forma de "aculturação" através da qual
o paciente adquire um novo sistema explicativo dos infortúnios (neste caso, os seus),
segundo os modelo junguiano, freudiano, kleiniano ou lacaniano. Essa visão de
mundo gradualmente compartilhada por paciente e terapeuta é, na maior parte dos
casos, inacessível para a família e a comunidade do paciente, as quais, de qualquer
modo, não participam das consultas terapeuta-paciente.
Em algumas regiões do mundo não-ocidental, particularmente em sociedade
rurais ou de pequeno porte, o quadro é diferente. Como foi observado no Capítulo
5, as doenças (ilinesses) sejam somáticas ou psicológicas - e seus tratamento são
considerados um evento mais social, que envolve, intimamente, família, amigos e
comunidade do paciente. Em muitos casos, o problema de saúde é interpretado
como um indicador de conflitos ou tensões no tecido social. Kleiman (44) usa a
expressão cura cultural quando os rituais de cura destinam-se a tratar rupturas
sociais. O tratamento ocorre em vários níveis: o restabelecimento da saúde
acontece não só para o paciente, mas também para a comunidade em que vive.
Objetivo do tratamento, portanto, é resolver os conflitos causadores de suas
doenças (illness), restabelecer a coesão do grupo, reintegrar o paciente à sociedade
normal. Ao contrário do que ocorre no mundo ocidental, os transtornos psicoló­
gicos são muitas vezes considerados úteis à comunidade. Por exemplo, Waxler
(15) observa que, em sociedade menores, a doença mental é útil e até necessária:
incorre em obrigações entre as pessoas (como as obrigações da família, amigos e
vizinhos de participar e financiar um ritual público de cura), além de ter função
integradora - fortalecer laços dentro e entre os grupos. Nessas sociedades, há
outras poucas instituições especializadas que promovem esse tipo de integração
(como uma organização legal, política e burocrática centralizada), e os desvios como
a doença mental podem desempenhar este papel. Isto ocorre em um sistema
cognitivo comum, em que todos interpretam a etiologia dos infortúnios e dos
problemas de saúde de formas semelhantes. Se a doença mental de determinado
indivíduo é atribuída a bruxarias ou feitiços de um membro de outro grupo (outra
família, clã ou tribo ), esse último incorre em obrigações para com o grupo da vítima,
que devem ser cumpridas em cerimônia pública. Esse processo restabelece os
vínculos entre os grupos, e reafirma os limites entre os mesmo. Assim, o doente
mental é reintegrado à sociedade. Segundo Waxler, o processo de reintegração e
o papel fundamental da família nos cuidados com os paciente significam que, em
sociedades tradicionais não-ocidentais, a cura da doença mental aparece mais fácil,
e a duração da doença, menor. A autora compara esse dados com o Ocidente, onde
o tratamento psiquiátrico não tem uma função integradora, que é desempenhada
pela sistema político, burocrático e outros. No contexto ocidental a doença mental
contribui para alienar ainda o mais o indivíduo doente. Além disso, o tratamento
ocidental determina limites para o paciente, sem criar ou reestabelecer os laços
sociais entre os parente e outros grupos (exceto talvez dentro da família nuclear).
O psicótico ocidental é tido como um portador de processo crônico de doença,
reincidente, e sob o risco constante de recorrência; quando recuperado, é referido
como um "esquizofrênico em remissão", e não como "um indivíduo que teve

/
238 / Ceei/ G. Helman
esquizofrenia". A autora ressalta a ausência de uma função integradora nos longos
cursos das doenças dos psicóticos ocidentais.
Kleinman (44) observa que a "cura cultural" pode curar estresses sociais,
"sejam quais forem os efeitos que tenham produzido nos pacientes que propiciam
a ocasião do tratamento. Em algumas sociedades, a resolução dos conflitos sociais
pode não ser tão benéfica ao doente quando Waxler sugere. Ela pode envolver
confinamento, morte ou afastamento da comunidade. Por exemplo, entre os novos
hebreus e os fiji do passado, era rotina enterrar vivas as pessoas "possuídas" por
espíritos do mal. No entanto, na maioria das sociedades não-industrializadas, os
doente mentais são geralmente bem tratados por suas famílias e comunidades.
O tratamento da doença mental nessas sociedades é realizado pelos curandei­
ros populares, tais como os tang-ki no Taiwan, os chimbuki Ndembu, os
curandeiros latino-americanos ou os isangoma, Zulu. Algumas práticas e função
psicoterapêuticas desses curandeiros rituais já foram descritas neste livro. Talvez os
mais conhecidos sejam os shamans, encontrados em muitas culturas do Alaska à
África. Como o doente mental possuído por espíritos, o shaman também se
permite ser temporariamente possuído por determinados espíritos. Lewis (45)
ressalta que, ao contrário do que acontece com o paciente, a possessão do shaman
é controlada durante a sessão de cura, ocorrendo somente quando e onde ele
decidir. Nesta condição de "anormalidade controla", o fato de o shaman ser capaz
de dominar ou neutralizar os espírito transmite grande segurança à comunidade.
Ele também pode identificar e exorcizar os espíritos malignos que possuem o doente
e neste processo atenuar ansiedade, medo, culpa e conflitos. Murphy (46)
descreveu alguns aspectos psicoterapêuticos do shaman ismo enquanto parte de
um ritual de cura cultural. Dentre eles, estão: trabalhar no universo das crenças
compartilhadas pelo grupo, reforçando-as; envolver o indivíduo e a comunidade no
ritual, para que, durante este, o paciente esteja cercado por amigos e familiares;
tornar-se "possuído" para demonstrar domínio sobre os espíritos causadores da
doença; identificar, durante a sessão, a causa da doença mental (como, por
exemplo, a violação de um tabu); prescrever condutas expiatórias apropriadas, as
quais se acredita efetuar a cura e demonstrar que o paciente está, de fato,
recuperado. Isto é, sugestão e pelo envolvimento pessoal do paciente na cura, as
expiação públicas, no futuro, a confirmação psicológica de que o paciente
recuperou seu estado sadio. De acordo com Lewis, o shaman não é menos do que
um psiquiatra; ele é mais do que isso, pela ampla função que desempenha na vida
religiosa da sua comunidade.
Há poucos estudos conclusivos sobre os benefício terapêutico da cura cultural
para transtornos psicológicos. Em um estudo detalhado da cura realizada em um
templo espiritualista do México, Finkler (4 7) constatou que a cura popular é ineficaz
para as psicoses, mas é útil como psicoterapia para "transtornos neuróticos,
problemas psicofisilógicos e síndromes somatizadas." Esse tipo de tratamento
habilita o paciente a abandonar seu papel de doente, retomar o comportamento
normal e eliminar a "sensação de estar doente ". Em outro estudo sobre os

Cultura, Saúde e Doença / 239


resultados terapêuticos dos tratamento realizados por um shaman taiwanense
(tang-ki), Kleinman (48) constatou que a cura cultural era eficaz para episódios de
neurose e somatização, e seu valor residia no tratamento da doença (illness) e não
na cura da enfermidade (disease). Acima de tudo, o tratamento cultural nas
sociedade não-ocidentais insere o episódio da doença (illness) num contexto
cultural mais amplo - explicando em termos familiar, mobilizando o apoio social
para a vítima, reafirmando os valores básicos e a coesão grupal e assim reduzindo
a ansiedade do doente e da família.

A Antropologia e a terapia familiar

Essencialmente, a Antropologia é o estudo dos grupos humanos, e não do


indivíduo - embora, por vezes, estude este último quando inserido no contexto de
determinado grupo. Em todas as sociedade humanas, o grupo social primário é a
família. A composição do grupo familiar varia muito entre as culturas, e também
seu papel nas vidas de seus membros. Fora das áreas urbanas do mundo
industrializado, onde a norma geral é a família nuclear (pais e filhos), um dos padrões
de parentesco mais comuns em todo o mundo é a família extensa multigeracional.
Nas regiões mais pobres do mundo, esta grande unidade familiar atua, freqüentemente
- embora ligada à sociedade mais ampla - como uma miniatura autocontida da
comunidade, ou como um grupo de auto-ajuda, em que os membros dividem muitos
dos seus recursos e a maior parte das tarefas e responsabilidades do cotidiano. Seja
a forma que toma ou cultura em que aparece, a família é sempre uma unidade
social, também biológica, que inclui, entre seus membros, indivíduo que não são
biologicamente ligados a ela. Além dos cônjuges dos familiares e suas respectivas
famílias de origem, pode incluir também parente honorários (ou parentes fictícios),
tais como amigos, íntimos, vizinhos, ou até profissionais da saúde.
Nos últimos anos, antropólogos médicos, terapeutas familiares e alguns
psiquiatras vêm orientando seus estudos e experiências para interesses comuns. Os
três grupos têm interesse em ampliar o conceito de "paciente" para além do
indivíduo, abrangendo a família e, quando relevante, também a comunidade. Para
a maioria dos clínicos - a exemplo de alguns curandeiros populares mencionados
no Capítulo 4 - o foco principal do diagnóstico e do tratamento foi transferido do
indivíduo para a família.
Uma maneira interessante de observar a família é compreendê-la como uma
pequena sociedade ou tribo, com organização e cultura próprias. De várias
maneiras o que pode ser chamado de cultura familiar é muito similar à grande
sociedade, embora possua também determinados aspectos próprios e distintos.
Como foi descrito no início do livro, uma cultura envolve um conjunto de princípios
implícitos e explícitos, que orientam as pessoas na sua maneira de ver o mundo,
de experimentá-lo emocionalmente e a comportar-se nele especialmente em·
relação a outras pessoas, à natureza e às entidades sobrenaturais ou aos deuses. As

240 / Ceei/ G. Helman



famílias, como os grupos cwlturais maiores, também têm sua visão de mundo
particular, seus códigos de comportamento, seus papéis de gênero, conceito de
tempo e espaço, gíria e linguagem pró.prios, história, mitos e rituais.Além ·di. sso,
possuem também seus .meios· de comunicar sofrimento psicológicos aos outros
membros e à comunidade.
A ·cultura familiar pode ·ser tan · to protecionista quanto pato.gênica à saúde,
dependendo do contexto. Por exemplo, determinados tipos de estrutura familiar
podem contribuir para o desenvolvimen·to de abuso do álcool nos filhos mais tarde
(ver Capítulo 8), enquanto o.utras podem proteg·ê-los do mesmo mal.
A família pode ser vista também:como um ''sistema'' no qual o padrão das inter­
relações exerce importantes influências sobre o estado de saúde e d· e doença. (49)
Esta ''teoria dos sistemas'' ·OU modelo cibernético sugere que as dinâmicas familiares
possuem, de um modo geral, O· objetivo .de manter um estado de equilíbrio entre
estes vários relacionamento, ainda .que às ·custas do ''bode-expiatório'' psicológico
de um membro. Minuchin et ai. (50), por exemplo, demonstram que deterrr1inados
tipos de família são mais. propensos a gerar t·ranstornos psicossomáticos - como
a anorexia nervosa - em alguns de seus membros. As ''famílias psicossomáticas''
garantem sua .coesão, continuidade e equilíbrio· produzindo o distúrbio em um dos
integrantes, e contribuind·o para que este se mantenha.. A recuperação do t'paciente
identific·ado'' {aqui, a menina. anoréXica) pode causar, de fato, a ruptura da· família
patológica. Neste caso, como em outros, o enfoque exclusiva no. indivíduo,
desconsiderando a. fam · ília, dificulta a compreensão.
Byn_g-hall (51) descreve o conceito de script farn.il:ia·r, transmitido através das
gerações. Os scripts são forrr1as de comportamento, de interp.retação da mundo
e de reações emocionais. Como ocorre nas culturas em geral, a maior parte dos
scripts é assimilada inconscientemente. Sua fun.ção é promover um se-nso de
estabilidade, além de transmitir uma série de princípios que serão os regentes do
teatro diário da vida em família. Freqüentemente, os scripts contribuem para evita.r
conflitos potencial.mente perigos ao meio familiar. Cada g�ração nova toma
conhecimento de seu pa· pel pré-determinado neste teatro ininterrupto. E às vez:es
os papéis podem determinar momentos e formas de adoecer, e até de morrer. O
script pode influenc1ar também um. conjunto típico de sintomas de uma familia em
particular, e de que maneira eles são transmitidos de pai para filho. (52) Os sc.ripts
familiares são mantidos pelos mitos e folclores próprio.s, passado de uma geração
para outra. Em alguns casos, os m . itos vêm de séculos do nascimento dos memb.ro
atuais (51); muitos .anos depois, ainda continuam exercend:o um efeito negativo
sobre a saúde mental e físíca dos seus membros.
A relação da cultura com a dinâmica familiar é complexa e, até certo ponto,
controversa. Em 1982, McGoldrick e·t ai. (5·3) forn·e· ceram · uma seleç· ão. · abrangente
de minietnografias das culturas familiares e.m. diferente grupos étnicos norte­
americanàs tais como ''a família irlandesa, a família italia.na, a família inglesa
a.mericana, e dos problemas com que se· defrontam o.s terapeutas de família no
tratamento desta. Embora seja possível.fazer generalização sobre, por exemplo, as
famílias italiana e seus temas culturais mais comuns,. ainda há o risco de estereotipia

Cultura, Saúde e Doença/ 2.41


das famílias, mencionado no Capítulo 1. Ademais, a listagem dos supostos traços
culturais de família pertencente a diferentes grupos étnicos peca por ignorar
diferenças importantes entre as famílias (as quais dependem da região, da posição
econômica, classe social, escolaridade, etc.), mesmo que estas pertençam ao
mesmo grupo étnico. Maranhão (54), em sua crítica sobre o livro de McGoldrick,
também argumenta que os grupos éticos organizados em família são, algumas
vezes, descritos no livro como suas diferenças do tipo familiar anglo-saxônico - que
dá mais ênfase aos objetivos individuais do que aos coletivos - fossem patológicas
por definição. Em suma, segundo o crítico, o conhecimento do background cultural
é útil, mas não essencial para que a terapia se desenvolva: o profissional não precisa
conhecer Antropologia, mas apenas ser um terapeuta sensível.
DiNicola (55) sugere dois meios alternativos para a descrição da relação entre
uma doença mental familiar e sua cultura de origem. O costume cultural é o
conjunto específico das regras a que os indivíduos ou as famílias de uma comunidade
possuem com· a finalidade de dar significados e modelar suas experiências, assim
como comunicar tais experiências através de cerimônia, rituais e símbolo comuns.
Constitui, portanto, o repertório das crenças e das condutas culturais cuja
manifestação particular (e às vezes única) reside em cada cultura familiar. O costume
cultural transforma-se em camuflagem cultural quando a cultura é evocada como
uma cortina de fumaça que perturba os estados psicológicos do indivíduo ou
padrões de interação dentro da família. Isto é, a família argumenta que seus padrões
patológicos de comportamento são apenas manifestações normais de seu
background. DiNicola cita, como exemplo: "Meu marido bebe muito; ele é irlandês
ou meu filho teve um esgotamento porque não foi mais à igreja ortodoxa, perdendo
o contato com os costumes gregos".
Lau (56), como Maranhão, ressalta que os terapeutas de família da Europa
Ocidental ou da América do Norte podem diagnosticar erroneamente os padrões
familiares de outras culturas como patológicos ou diferentes. Isto é provável
especialmente quando a estrutura familiar é pouco conhecida por eles, como no
caso de família de genitor único (comuns entre os indianos ocidentais), ou_ família
extensas multigeracionais (asiáticas, chinesas e cipriotas gregas) que dividam a
mesma habitação. A autora observa que, ao contrário do ocidente pós-industrial,
muitas culturas não prevêem "rupturas entre as gerações, pois a continuidade do
grupo depende da presença das três gerações". As noções de diferenciação e
autonomia individual nessas família têm significado distinto do modelo ocidental de
família nuclear. A partir de seu contato com famílias de minorias éticas, Barot (57)
sugere que o enfoque cultural pode ser insuficiente, uma vez que o estudo
aprofundado requer uma análise ampla de fatores institucionais e estruturais - tais
como desemprego, discriminação racial, más condições de moradia, serviços
inadequados de atendimento médiço e social, além de efeitos da emigração - os
quais podem também afetar de maneira adversa a vida dessas pessoas. Ademais,
os fatores externos podem atuar de modo a fragilizar a cultura tradicional e a coesão
das família de tal farma que a cultura não represente mais uma explicação viável
para grande parte dos surtos patológicos acorridos na vida familiar.

242 / Ceei! G. Helman


Portanto, como foi ilustrado nesta seção, o campo da terapia familiar constitui­
se numa das áreas mais frutíferas ·da ·colaboração entre a psicologia, a psiquiatria
e a Antropologia médica, e a tendência é que as pesquisas sobre o assunto evoluam
cada vez mais no futuro.

Emigração e doença mental

Os estudos realizados em vários países indicam que os imigrantes freqUentemente


apresentam um índice mais alto de doen· ça men: tal do que a população nativa e as·
populações que reside.m em seus países de orig.em. Esse dado é comprovado pelas
altas incidências de admissão em· hospitais. para doentes mentais, igualmente ·mais
elevadas no que se refere ao alcoolismo, dependência de drogas e tentativas de
suicídio. Alguns estudos sobre imigrantes no Reino Unido - asiáticos, ocidentais,
africanos, irlandeses, poloneses e russos - serão relatados no próximo capítulo.
Deterrninados grupos de imigrantes parecem se·r mais vulneráveis a. certas doe.nças
do que a outras. Por exemplo, os imigrantes irlandeses apresentam ín,dices
significativamente mais altos de alcoolismo·, enquanto que os indianos ocidentais
têm o índice mais alto ·de esquizofrenia entre os grupos de imigrantes. Krup.inski (58)
constatou, em seu estudo do doenças mentais em imigrantes na A.ustrália,
realizando em Victoria ,. que os éstados depres·stvos são sobremaneira mais c.omuns
em britânicos e europeus. oriéntais, estes último apresentado o índice mais .alto de
esquizofrenia. De um mo·do geral, os imigrantes apresentam um índice muito mais
alto de instabilidade do· que da população australiana nativa.
Cox (59) resu.miu três hipóteses que se propõem a explicar a incidência mais
alta d. e doenças mental associada à emigração:
l .Deter1ninados distúrbios mentais levam suas vítimas a emigrar (hipó . tese da
seleç_ão)
2. O processo da emigração produz estresse mental, que pode precip.itar
doenças ·em indivíduo mais suscetíveis (hipótese do estresse).
3. Existe uma associação secundá_ ria entre a emigração e outras variáveis, tais
como idade, classe e conflito cultural.
A hipótese do primeiro grupo prevê que pessoas insatisfeitas e instáveis
emigr.am com maio_r freqüência, numa tentativa de resolver seus problemas
pessoais. Em outro estudo realizado na Austrália,. por exemplo, Schaechter (60)
constatou .q.ue 45,5% das mulheres imigrantes (que n.ão eram britânicas) admitidas
em um hospital psiquiátrico num período de três anos posterior à emigração já
haviam apr· esentado doença mental definida antes da emigração. Se acrecentados
os casos suspeitos de doença mental anterior à mudança, a percentagem subiria
para 62,2, outros estudos em diferentes partes do mundo demonstraram que uma
deterrr1inada porcentagem ·de imig_rantes tem, d:e fato, história de transtornos

·Cultura, Saúde ·e Doença / 2·43


mentais anteriores em seus países de origem. A hipótese do estresse descrito no
Capítulo 11- enfatiza o papel das mudanças no espaço vital dos emigrantes,uma
vez que os pressupostos básicos sobre os quais se funda o mundo dessas pessoas
não podem mais ser considerados válidos. Littlewood e Lipsedge (61), em estudo
abrangente sobre a doenças mental entre imigrantes no Reino Unido, observa que
esses transtornos resultam da integração complexa entre muitos fatores, dentre eles
a seleção e o estresse. Outros envolvem privações materiais e ambientais, tais como
superpopulação, co-habitação, ausência de comodidade, alto índice de desempre­
go, baixas rendas familiares, descriminação racial e conflito gerados entre os
imigrantes e seus filhos nascidos no país para o qual emigraram.As dificuldades de
língua também têm um papel importante, especialmente para as mulheres que
chegam ao país anfitrião depois dos maridos, permanecendo, freqüentemente,
confinadas ao ambiente doméstico e familiar. Em estudo realizados em Newcastle,
por exemplo, Wright (62) constatou que 58% das paquistanesas não falavam inglês,
ou tinha apenas conhecimento rudimentares do idioma; 15% dos homens
paquistaneses e 66% dessas mulheres tinham pouco ou nenhum grau de instrução,
e eram completamente analfabetos. Estes fatores socioeconômicos, aliados ao
estresse da mudança cultural e à influência da seleção, explicam, em grande parte,
as taxas elevadas de doença mentais entre os imigrantes de primeira geração. Outro
fator, mencionado anteriormente, diz respeito ao diagnóstico e aos índices de
admissão no setor psiquiátrico. Esse aspecto pode refletir preconceitos morais e
políticos, ou interpretações errôneas das crenças culturais dos imigrantes e de suas
reações às dificuldades que enfrentam, quando consideradas como evidências de
loucura ou maldade.
Dentro da população imigrante, determinados grupos apresentam índice e
formas distintos de doença mental. As razões desse fenômeno são complexas. De
acordo com Littlewood e Lipsedge, "aparentemente não existem causas simples
para os diferentes índices de doenças mentais aplicáveis a todos os grupos
minoritários." Alguns fatores são provavelmente mais significativos para determi­
nados grupos do que para outros. O melhor método de compreensão entre os
grupos seria a reunião de todos os fatores negativos (seleção, estresse, privações
múltiplas, dificuldades da língua, perda de status social e profissional, conflitos entre
novos e antigos valores culturais, etc.) para a formulação de um score que indicaria
os fatores de risco de uma determinada comunidade. Os autores observam que os
estudantes africanos ocidentais, por exemplo, parecem especialmente vulneráveis
devido à insatisfação com a alimentação, o clima britânico, além da discriminação,
dificuldades econômicas e legais, convívio com a "personalidade tipicamente
britânica", isolamento sexual, idade mais madura, aspirações à classe média, e
medo de perder a bolsa de estudos se forem reprovados nos exames. Aqueles
grupos de imigrante com taxas mais baixas de doença mental - chinesas, italianos
e indianos - têm em comum uma forte determinação ou razões econômicas para
emigrar, intenções de voltar à terra natal, poucas tentativas de assimilação da nova

244 / Ceei/ G. He/man


cultura, e atividade "empresarial" de alto nível. Os imigrantes que forem obrigados
a deixar seus países, como refugiados, e aqueles que não podem retomar são mais
predispostos à doença mental. Krupinski (58) examinou algumas dessas variáveis
entre grupos de imigrante na Austrália. Ele relaciona os altos índice de doença
mental ao fato de que muitos são jovens, solteiros, que emigram do Reino Unido
e da Europa Ocidental, dentre os quais já existe uma porcentagem de indivíduos
instáveis (inclusive alguns alcoolistas crônicos vindos do Reino Unido). Os estresses
da emigração afetam especialmente os que vêm do Sul e do Leste europeus,
particularmente estes últimos que tiveram experiências traumáticas na guerra ou
perderam seus status profissional na Austrália. Dos imigrantes europeus orientais
com diploma universitário, 70% pertenciam, naquele momento, a uma classe
socioeconômica inferior, comparados com apenas 10% dos britânicos graduados.
Krupinski também contatou que a esquizofrenia era mais freqüente entre os
homens num período de um a dois anos posteriores à sua chegada, enquanto que,
nas mulheres, o pico ocorria sete a quinze anos depois. O início tardio da doença
entre as mulheres foi associado ao início da menopausa e ao término da função
maternal, com a saída de casa dos filhos crescidos. Além disso, uma grande
proporção das mulheres imigrantes que não eram britânicas não sabia falar inglês
mesmo após muito anos de residência no país, especialmente aquelas vindas do Sul
europeu. A exemplo das paquistanesas em Newcastle, o isolamento social e
lingüístico dessas mulheres foi considerado como agravante do alto índice de surtos
mentais.
Numa visão perspectivas, a emigração parece implicar no risco aumentado de
doenças mental por razões diversas e complexas. Contudo, segundo ressaltam
alguns autores (63), os estudos sobre essas doenças em imigrantes são de difícil
interpretação, a não ser que se controlem fatores como idade, classe social, status
profissional e grupo éticos, por um lado, e os métodos diagnósticos culturalmente
marcados, por outro lado. Sem estes controles não se pode demonstrar claramente
que haja uma associação significativa entre a emigração e as incidências de doenças
mentais entre os emigrantes. Embora a maioria dos estudos sobre o problema
enfatize os emigrantes e suas reações às próprias doenças, os atributos culturais da
comunidade anfitriã são igualmente importantes. Fatores tais como xenofobia,
discriminação, preconceito racial (64)-pessoal ou institucionalizado-contribu­
em para os problemas de saúde mentais e físico desses indivíduo, bem como as
condições econômicas e políticas dominantes.
Dentro das comunidades imigrantes propriamente ditas, também há determi­
nados traços culturais que podem contribuir para a elevação do índice dessas
doenças. Estes podem incluir uma divisão rígida entre os sexos, o isolamento social
das mulheres, diversos tabus e prescrições religiosos, padrões habitacionais que
propiciam que pessoas de diferente geração, na mesmo família, morem na mesma
casa, e pressão sobre os filhos para que sejam bem-sucedidos financeiramente e na
vida acadêmica. Alguns exemplos de estresse culturogênico serão discutidos no
capítulo seguinte.

Cultura, Saúde e Doença / 245


O diagnóstico psiquiátrico transcultural

Este capítulo ilustrou algumas complexidades na realização de diagnósticos


psiquiátricos transculturais - e, especialmente, os problemas na conceituação de
normalidade e anormalidade entre membro de outras culturas. Outro problema
reside nos médicos, que podem supervalorizar a cultura como explicação para o
comportamento dos pacientes e, assim, ignorar qualquer psicopatologia subjacente.
(65) O clínico, portanto, ao diagnosticar indivíduos de culturas diferente, deve,
sempre, atentar para:
1. A extensão da influência dos fatores culturais sobre algumas categorias e
técnicas diagnósticas da psiquiatria ocidental.
2. O papel da cultura dos pacientes em sua compreensão e comunicação dos
sofrimentos psicológicos.
3. Como as crenças e o comportamento dos pacientes são vistos por outros
membros de seu grupo cultural, isto é, se suas anormalidade são interpretadas como
benéficas ( ou não) para o grupo.
4. O fato de que o conjunto específico de sintomas, sinais e mudanças de
condutas manifestados pelo paciente - ou sua comunidade - são interpretados como
evidências de um distúrbios psicológico delimitado culturalmente. (5)
5. A hipótese de a condição do paciente ser indicadora de pressões sociais,
politicas e econômicas sofrida por ele, e não de uma doença mental. (64)

Leitura recomendada

Dow, J. (1986) Universal aspects of symbolic: a theoretical synthesis. Am. Anthropo/. 88, 56-69.
Uma comparação dos temas comuns entre a psicoterapia ocidental, a cura religiosa e o shamanismo.
Foster, G. M. e Anderson, B. G. (1978) Medical anthropo/ogy. Nova Iorque: Wiley. Ver Capítulo
5 sobre etnopsiquiatria, para uma boa pesquisa sobre o assunto.
Littlewood, R e Lipsedge, M. (1989) A/iens and Alienists. 2, ed Londres: Unwin Hyman. Um estudo
da doença mental entre as minorias étnicas no Reino Unido, e as influências sobre os diagnósticos
dessas doenças.
Kleinman, A. e Good (1985) Cu/ture and Depression; Berkeley: University of Califomia Press.
Simons, R. C. e Hughes, C. C. (1985) The Cu/ture-Bound Syndromes. Dordrecht: D. Reide!. Uma
pesquisa abrangente sobre as síndrome � delimitadas culturalmente em muitas regiões do mundo.

246 / Ceei! G. Helman


CAPÍTULO 11

ASPECTO.S CULTURAIS DO
ESTRESSE

A natureza do estresse

O conceito de estresse foi descrito, pela a primeira vez, por Hans Selye, em
1936. (1) Desde então, já foram publicados 110.000 trabalhos sobre o assunto. (2).
Segundo Selye, o estresse representa a resposta generalizada do organismo às
exigências ambientais. É um mecanismo fisiológico inerente, que prepara o
organismo para reagir em face dessas exigências. Nem todo estresse é prejudicial;
em um nível moderado (eutress) possui a uma função protetora e adaptadora. Num
nível mais elevado (dystress), entretanto, a reação pode causar mudanças patoló­
gicas, e até a morte. A influência ambiental real que produz o estresse -seja física,
psicológica ou sociocultural-é denominada de.fator estressan te. Selye descreveu
a seqüência de eventos através dos quais um organismo responde a um fator
estressante como a síndrome generalizada de adaptação (SGA). De um modo geral,
essa síndrome apresenta três estágios:
1. O estágio de alarme, em que o organismo se conscientiza da presença de
um estímulo nocivo específico.
2. O estágio de resistência ou adaptação, no qual o organismo recupera-se em
um nível funcional superior àquele anterior ao estresse.
3. O estágio de exaustão, em que os processo de recuperação, sob o efeito
contínuo dos fatores estressante, não são mais capazes de atingir e restabelecer a
homeostase. Nesse estágio final as mudanças fisiológicas ocorridas já se tornaram
patológicas, resultando em doença ou morte. Do ponto de vista fisiológico, a

Cultura, Saúde e Doença / 24 7


síndrome generalizada de adaptação (SGA) acontece no nível da medula adrenal
e do eixo hipotálamo -hipófise - córtex adrenal e envolve uma grande variedade
de mudanças física. (3)
Embora seja muito ultilizado como modelo básico para todas as pesquisas
sobre o estresse, o modelo original de Selye foi criticado em vários aspectos,
particularmente por supervalorizar as dimensões fisiológicas de resposta ao de
estresse. Os psicólogos, como Weinman (4), ressaltam a importância de respostas
psicológicas ou estratégias de manejo do indivíduo ao confrontar-se com um fator
estressante. Estas variam desde um estado de choque inicial, com ansiedade ou
sensação de perigo iminente, passando por tentativas de lidar com a situação
desagradável (em nível subjetivo), até uma variedade de reações psicológicas mais
extremas, tais como depressão, isolamento, suicídio ou apelação para tranqüilizan­
tes químicos. Todos essas resposta são influenciadas pela personalidade, experiên­
cia, escolaridade, ambiente social background cultural do indivíduo. Como tais, são
objeto de maior interesse para o cientista social do que as respostas puramente
fisiológicas ao estresse.
O antropólogo Allan Yang (5) também faz críticas importantes ao modelo de
Selye, e também à maior parte da literatura subseqüente sobre o estresse. Ele
argumenta que os fatores estressantes são freqüentemente descritos como coisa
abstrata, isolada do contexto social e político, ou do espaço e tempo determinados.
A ênfase sobre esses fatores descontextualizados e seus efeitos fisiológico pode
levar o profissional a ignorar pressões maiores - econômicas e outras -que atuam
sobre o indivíduo e produzem efeitos adversos sobre sua saúde.

A relação entre os fatores estressante e a resposta ao estresse

De acordo com Selye, um fator estressante é, por definição, uma influência ou


um agente ambiental que produz uma resposta ao estresse no organismo. A gama
dos fatores estressantes possíveis é, portanto, extremamente ampla, devendo-se
incluir nessa lista fatos como: doença ou trauma severo, acidentes naturais, lutos,
divórcio, conflitos conjugais, desemprego, aposentadoria, tensões interpessoais no
trabalho, perseguição religiosa ou de outros tipos, dificuldades financeira, mudan­
ças na vida profissional, emigração, combate em guerras e exposição excessiva ao
calor, frio, umidade ou ruído. Entretanto, a relação entre esses fatores e as respostas
correspondentes é mais complexa do que sugere os aspectos citados. Por exemplo,
o mesmo fenômeno pode causar estresse em um indivíduo, mas não em outro.
Ademais, segundo Parkes (6), o estresse pode surgir de experiências positivas,
como promoções profissionais, noivados, nascimento de um filho, ou recebimento
de uma grande soma em dinheiro, todos implicando uma mudança de vida. O modo
como cada indivíduo elabora e se adapta a essas mudanças, bem como a
circunstâncias mais adversas, como o luto, varia muito. Nesses casos, segundo a
OMS (7), o estresse -e as enfermidades (diseases) dele resultantes - representa
"uma tentativa frustrada por parte do corpo de lidar com os fatores adversos do

248 / Cecil G. Helman


ambiente". Assim, a doença significa o fracasso do corpo em adaptar-se a tais
fatores, mais do que um feito causado pelos fatores propriamente ditos. " São
muitas as razões para o fracasso na adaptação; elas envolvem as características
físicas, psicológicas e socioculturais do indivíduo. Por exemplo, pessoas idosas e
frágeis são mais propensas a experienciar o clima frio como estressante do que as
mais jovens e mais robustas. Da mesma forma, determinadas situações (como a
aposentadoria) podem ser estressante para uns, enquanto não são para outros.
Weinman observa que situações ou objetos específicos podem ser ameaçadores
para um indivíduo por serem percebidos como tal, e não por determinada
caraterística inerente às mesmas. (4) Alguns fatores sociais ou culturais que
predispõem ao estresse ou protegem os indivíduo deste serão descritos mais
adiante.
De acordo com Selye, (2) a relação entre determinados fatores estressantes e
a resposta provocada por eles é caracterizada pela inespecificidade. Ou seja, não
é possível prever a enfermidade (disease) específica relacionada ao estresse (úlcera
péptica, distúrbios psiquiátricos, hipertensão ou trombose coronariana) que resul­
tará de determinado fator estressante (conflito conjugal, frustração profissional,
queimaduras ou_esgotamento de guerra). Um conflito conjugal, por exemplo, pode
provocar ulceração péptica em um indivíduo, e asma brônquica em outro. Em
pesquisa psicossomática, esse fenômeno é conhecido com o problema da escolha
do órgão. Há muitas teorias que tentam explicar por que um órgão é "escolhido"
e não outro. (8) Em termos práticos, portanto, a ligação entre um fator estressante
e seu efeito é circunstancialmente e, de certa forma, só pode ocorrer post hoc,
embora já exista evidência experimental sobre a natureza e a incidência dessa
relação. O estresse também pode ser interpretado como um fator casual em doença
ou como um fator contribuinte, por reduzir a resistência do indivíduo a processo
patológicos tais como infecções virais (9) ou artrites reumatóides (10). Em outros
casos, um indivíduo com uma enfermidade (disease) orgânica preexistente, por
exemplo, pode ter uma reincidência em função do estresse, segundo relataram
Trible e Wilsom Barnet (11) no caso de ataques epiléticos. Ademais a própria
doença física pode constituir-se em experiência estressante, o que pode retardar a
recuperação ou causar outros problemas de saúde - especialmente se estiverem
envolvidos perda de dinheiro ou de segurança profissional.

O estresse e as mudanças de vidas

Muitos fatores estressantes mencionados acima - luto, emigração, nascimento


de um filho - envolvem mudanças importantes e definitivas nos padrões de vida
das pessoas. Nos últimos anos, os estudiosos vêm dedicando uma atenção maior
aos possíveis efeitos negativos dessas mudanças sobre a saúde física e mental. Sob
esse ponto de vista, o estresse representa uma adaptação inadequada a mudanças,
uma tentativa frustrada do indivíduo de enfrentar e adaptar-se a novas circunstân­
cias de sua vida, seja ela uma promoção profissional ou a solidão súbita da viuvez.

Cultura, Saúde e Doença / 249


Parkes (6) sugere uma forma interessante de compreender estas mudanças ou
"transições psicossociais": ele ressalta que a mudança provavelmente ocorre
naquele setor da vida que atinge a própria individualidade (seif) - o "espaço vital".
Este consiste naqueles setores do ambiente em que o sei/ interage, e em relação
ao qual o comportamento é organizado; outras pessoas, posses materiais, o
universo familiar doméstico e profissional, e seu corpo e mente, na medida em que
são vistos como partes separadas do sei/. As transições também envolvem
mudanças nos preceitos básicos individuais sobre seus mundos, os quais não são
mais definitivos. Na visão de Parkes, as transições psicossociais mais propícias ao
estresse são aquelas que produzem efeitos prolongados, ocorrem num período de
tempo relativamente curto e afetam grande parte dos pressupostos individuais que
as pessoas portam sobre seus mundo. Neste sentido, a perda súbita e inesperada
de um cônjuge ou de um emprego pode ser mais estressante do que outras
transmissões mais graduais, como as que envolvem crescimento e amadurecimen­
to. Mudanças como lutos, demissão ou emigrações envolvem muitos aspectos
relativos ao espaço vital do indivíduo, bem como as relações sociais, status
profissional, segurança e problemas de moradia, tornando o indivíduo mais
propenso à resposta ao estresse.
Muitos pesquisadores estudam os efeitos das mudanças de vida sobre a saúde
mental e física. Parkes et ai. (12), por exemplo, em seu estudo sobre o luto,
examinaram os índices de mortalidade em 4486 viúvos de idade mínima de 55
anos, num período de nove anos posterior à morte das esposa. Destes, 213
morreram nos seis primeiros meses de luto, 40% acima da taxa de mortalidade
prevista para homens casados da mesma idade. O índice de morte por doença
cardíaca degenerativa foi 67% acima do esperado. A taxa nivelou-se à de homens
casados após o primeiro ano de luto. Os autores atribuem esta alta na mortalidade
aos efeitos emocionais do luto, aliado às mudanças concomitantes na função
psicoendócrina. Outros estudos apresentam conclusões semelhantes: em um
número de casos significativo, o problema de saúde é precedido por um alto nível
de transmissões psicossociais ou evento de vida, especialmente se estes são
percebidos como negativos.
A relação casual precisa entre as mudanças de vida e a ocorrência de problemas
de saúde ainda não está clara, embora várias hipóteses tenham sido levantadas.
Murphy e Brown (13) analisaram a possibilidade de as situações estressantes
provocarem episódio de doença associados a mudanças estruturais patológicas no
nível de um tecido, sistema ou parte do corpo. A partir disso, os autores observaram
que, na maioria dos casos, a doença não é resultante de uma experiência de
estresse, e, quando o for, provavelmente estará associada a um transtorno
psiquiátrico. Segundo os autores, há evidências de que os indivíduo com transtornos
psiquiátricos apresentam um índice significativamente mais alto de doenças
orgânicas. Sugerem, ainda, a hipótese de que as circunstâncias estressantes
conduzem a doenças orgânicas por produzirem, inicialmente, um transtorno
psiquiátrico. Em seu estudo sobre 111 mulheres em Londres, 81 haviam desenvol­
vido nova doença orgânica (da qual não sofriam antes) nos seis meses anteriores.

250 / Ceei! G. Helman


Desse grupo, 30% (24) haviam tido pelo menos um evento de vida severo anterior
ao problema de saúde. Esta percentagem foi confrontada com 17% em um grupo
comparativo nas mesmas condições, embora essa associação se aplicasse apenas
a mulheres entre 18 e 50 anos, em que 38% haviam tido pelo menos um epsisódio
grave, comparados com 15% do grupo controle. Nesse grupo etário, transtornos
psiquiátricos iniciaram, em 30%, num período médio de sete semanas anterior ao
início das doenças, comparados com a percentagem esperada de 2% para o grupo­
controle. Os autores concluem que o início do transtorno psiquiátrico - e não o
evento estressante - que constitui a causa imediata dos transtornos orgânicos nas
mulheres com menos de 50 anos. Os eventos que mais provavelmente predispõem
a transtornos psiquiátricos são aqueles que ameaçam, em caráter prolongado, o
espaço vital - como uma gravidez não-planejada, ou a doença terminal de um
familiar. Entretanto, o mecanismo fisiológico preciso da inter-relação entre eventos
de vida, transtorno psiquiátrico e doença orgânica permanece desconhecido. Enger
(14) também ressalta que a doença e às vezes a morte são precedidas por um
período de transtorno psicológico, durante o qual a pessoa sente-se "incapaz de
enfrentar" o que o autor chama de "complexo de desistência do desistido". Ele
sugere que esse estado desempenha um papel significativo na modificação da
capacidade do organismo de lidar com fatores patogênicos correntes. O complexo
caracteriza-se por sentimento de impotência psicológica ou incapacidade (desistên­
cia); uma auto- imagem rebaixada, uma vez que o indivíduo não se sente
competente, não controla a situação e não funciona mais como de costume; uma
perda de satisfação no que se refere aos relacionamentos humanos e ao seu papel
social; um rompimento do sentido de continuidade entre passado, presente e
futuro; e a realização de memórias antigas de sensações de incapacidade e
desistência. Assim, é menos provável que a pessoa consiga manejar processos
patológicos, embora o complexo propriamente dito não seja o causador direto da
doença, mas contribua para seu desenvolvimento. Mais uma vez o mecanismo
fisiológico preciso desse processo não é bem definido. Contudo, as três perspec­
tivas mencionadas acima - transições psicossociais, eventos de vida e complexo
de desistência - possibilitam interpretações úteis sobre os efeitos produzidos pelas
mudanças dramáticas no espaço vital sobre a saúde e a doença, tais como
emigração, urbanização, conquistas, mudanças sociais e tecnológicas súbitas e
morte vudu (descrita a seguir).

Fatores que influenciam a resposta ao estresse

No modelo de Selye, o estresse representa uma resposta patológica às


exigências ambientais. No entanto, essa resposta é mediada por uma série de outros
fatores, dentre eles:
1. As características individuais
2. O ambiente físico em que o indivíduo vive
3. O amparo social de que dispõe

Cultura, Saúde e Doença / 251


4. Seu status econômico
5. Seu background cultural
As características individuais que influenciam a resposta ao estresse, são, em
parte, físicas (idade, peso, constituição, formação genético e histórico de saúde) e,
em parte, psicológicas. Weinman (4) ressalta como as diferenças na personalidade
afetam a resposta ao estresse, variando dos tipos fleugmáticos àqueles cuja resposta
é principalmente somática - "os respondentes gástricos" ou "os respondentes
cardiovasculares", por exemplo. As experiências de primeira e segunda infâncias
também são importantes, bem como a percepção de cada indivíduo sobre sua
capacidade ou incapacidade de controlar suas vidas. Em situações de trabalho, por
exemplo, Karasek et ai. (15) relataram um baixo senso de controle pessoal, aliado
a altos níveis de resposta ao estresse. Em grau variável, as perspectivas individuais
sobre a vida, incluindo desejos, medos e ambições, são condicionadas pelo
background sociocultural, como também pela educação na infância.
As fontes físicas de estresse incluem calor, frio e umidade extremos, além de
danos teciduais, como organismos patogênicos, queimaduras ou traumas. Em
todos esses casos, a natureza e a extensão do fator estressante ambiental irá
influenciar a severidade da resposta ao estresse.