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Capítulo

5 I

Edema
A. Fuertes

Delimitación del problema pero respetando los pies; este dato es de utilidad para la dife-
renciación con el edema genuino; además, en el lipoedema la
El edema es la manifestación clínica que expresa un aumento palpación de las extremidades inferiores es dolorosa y a menudo
del volumen del espacio intersticial. Habitualmente se detecta se acompaña de lipodistrofia glútea.
en la piel (el signo más característico es la aparición de «fóvea»
al presionar sobre la piel edematosa), pero hay que tener en
cuenta que, antes de evidenciarse por edema cutáneo, el vo-
lumen retenido ya puede alcanzar varios litros; por ello, una
Orientación diagnóstica (Figs. 5.1, 5.2)
manifestación precoz de las situaciones que originan edema Para concretar el origen del edema, hay que diferenciar si
es el aumento de peso corporal. A veces el edema cutáneo es este es generalizado o localizado. En el primer caso será
generalizado y puede acompañarse de ascitis y derrame pleural; más evidente en las extremidades inferiores (por efecto del
en estos casos se habla de anasarca. ortostatismo), aunque también puede localizarse en otras
No debe confundirse el edema –y especialmente el de origen regiones, como la sacra o la facial, dependiendo en parte de
linfático– con el denominado lipoedema u obesidad esponjosa, la postura adoptada por el enfermo. El edema localizado es
que es un proceso infrecuente, posiblemente familiar, que se más frecuente en uno de los miembros inferiores, aunque
observa en la mujer y que se manifiesta por una acumulación puede ser también exclusivamente facial o de una extremidad
de grasa en ambas piernas, con una distribución simétrica, superior.

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Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 5.1


1. En la exploración física es esencial determinar si existen signos aparición de un shock hipovolémico. Se asocia con gammapatía
sugerentes de aumento de la presión venosa central (ingurgita­ monoclonal, hemoconcentración extrema e hipoalbuminemia.
ción yugular presente con una elevación de la cabeza y el tronco Su etiología es desconocida y afecta por igual al varón y a la
de 45°), en cuyo caso se planteará como primera posibilidad mujer.
un origen cardíaco del edema, aunque en la enfermedad renal 5. Numerosos fármacos pueden producir edema. Entre ellos hay que
también puede existir un aumento de la presión venosa central, destacar los vasodilatadores (p. ej., minoxidil, diazóxido y, espe­
así como edema pulmonar. Si existen dudas, es razonable medir cialmente, calcioantagonistas, en particular las dihidropiridinas),
la presión venosa central mediante un catéter colocado en la glitazonas, corticoides, estrógenos, progestágenos, testosterona,
aurícula derecha. Para determinar la causa y la gravedad del AINE y antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa.
problema, la prueba más rentable es la ecocardiografía. 6. El edema idiopático es casi exclusivo del sexo femenino y su
2. El edema de la insuficiencia cardíaca congestiva acostumbra origen suele ser multifactorial. Aparece por la mañana y la afec­
a ser simétrico y no suele afectar a la región facial, salvo en el tación es preferentemente facial, extendiéndose a lo largo del
niño. En la analítica puede comprobarse una alteración de las día a las extremidades y, a veces, al abdomen. Todo ello produce
pruebas hepáticas, por estasis, así como una proteinuria leve un aumento de peso, con sensibles diferencias dependiendo del
y una concentración baja de sodio en orina. En la pericarditis momento en que se determine. Las pacientes suelen presentar
constrictiva y en la insuficiencia tricuspídea puede existir ascitis cierto grado de inestabilidad emocional, molestias abdominales
significativa debida a hipertensión portal, sin edema importante inespecíficas y cefalea. Los diuréticos contribuyen paradójicamen­
en otras localizaciones, a diferencia de lo que ocurre en otro tipo te a agravar el edema.
de patología cardíaca. 7. El edema cíclico o luteínico, que es diferente del edema idiopá­
3. El edema de origen entérico no es frecuente, ya que el hígado tico, mejora con la administración de progesterona y se resuelve
compensa la pérdida de albúmina por el intestino. Las causas espontáneamente, tras una diuresis intensa, al concluir la fase
pueden ser múltiples: junto a la clásica enfermedad de Ménétrier, luteínica del ciclo menstrual.
deben considerarse los tumores gástricos, la enteritis infecciosa, 8. La aparición de edema durante el embarazo es un fenómeno fre­
la enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente la enfer­ cuente y no suele tener trascendencia clínica, pero ocasionalmen­
medad de Crohn), la celiaquía, la enfermedad de Whipple, la te se plantea el diagnóstico diferencial con el edema que aparece
poliposis intestinal, la colitis por radiación, el abuso de laxantes, en el contexto de una preeclampsia o asociado con una nefro­
la linfangiectasia intestinal, una obstrucción de los vasos linfáticos patía. En la preeclampsia el edema aparece tras la 28.ª sema­na
por adenopatías, etc. de gestación, cursa con proteinuria y se asocia de forma carac­
4. En la enfermedad de Clarkson o síndrome de hiperpermeabilidad terística con una notable elevación de los niveles séricos de ácido
capilar generalizada los edemas son difusos, muy intensos y úrico; las nefropatías subclínicas se pueden detectar ya al iniciar-
se constituyen con gran rapidez, e incluso pueden propiciar la se la gestación y se acompañan de proteinuria mantenida.

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Capítulo 5—Edema   35
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Fig. 5.1 Diagnóstico diferencial del edema generalizado.

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Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 5.2


1. Los estudios complementarios están indicados en casos de duda de traumatismos). Si se sospecha rotura muscular, estará indicada
diagnóstica; por ejemplo, en más de un 50% de las trombosis la RM o la TC.
venosas profundas faltan los signos típicos de Homans, Payr y 4. El síndrome RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovi-
Lowenberg (dolor en la pantorrilla al aplicar una presión del tis with Pitting Edema) consiste en una polisinovitis simétrica y
esfigmomanómetro >100 mmHg). La técnica de referencia es seronegativa, de inicio brusco, que cursa con marcado edema,
la flebografía con contraste; se trata, no obstante, de una ex­ que deja fóvea, en las manos y, en menos ocasiones, en los pies.
ploración agresiva no desprovista de efectos secundarios (trom­ Afecta a los ancianos y su evolución es benigna y recurrente, res­
boembolismo pulmonar, reacción al contraste, insuficiencia pondiendo bien al tratamiento con corticoides. Se ha relacionado
renal o cardíaca), por lo que su uso debe restringirse en favor con neoplasias, especialmente de próstata y hematológicas.
de otras pruebas, de entre las que destacan la determinación de 5. La insuficiencia venosa crónica puede deberse a varices (primarias
dímeros-D, con un alto valor predictivo negativo, y, sobre todo, o secundarias), a un síndrome posflebítico o a malformaciones
la ultrasonografía y la pletismografía (fotopletismografía digital o venosas congénitas, como el síndrome de Klippel-Trenaunay y
pletismografía de impedancia). La pletismografía es muy útil para el de Parkes-Weber. Para el diagnóstico de insuficiencia venosa
detectar trombos por encima de la pantorrilla (los que suponen crónica, suele ser suficiente llevar a cabo un estudio mediante
un mayor riesgo de tromboembolismo pulmonar), pero tiene es­ Doppler, con o sin ecografía modo B.
casa sensibilidad para las trombosis de localización más baja (solo 6. Se distinguen cuatro tipos de linfedema idiopático: hereditario
detecta un 30%). En nuestro país es mucho menos utilizada que (enfermedad de Milroy), congénito (sin historia familiar previa),
el eco-Doppler. El Doppler con ecografía modo B (dúplex) llega a precoz (enfermedad de Meige, de inicio en la pubertad y más
alcanzar una sensibilidad y una especificidad próximas al 100%; habitual en la mujer) y tardío (se presenta pasados los 35 años
cuando se utiliza el dúplex-color, podrán diferenciarse además los y también es más común en el sexo femenino). El linfedema
flujos venosos y arteriales. Puede poseer también valor diagnós­ idiopático tardío se complica con linfangitis, y sobre él puede
tico la gammagrafía con fibrinógeno marcado con 125I, aunque la injertarse un sarcoma angioplástico.
lectura de los resultados se debe demorar 24 h, y es poco sensible 7. En los países del Tercer Mundo el linfedema secundario suele ser
para visualizar trombos de evolución superior a una semana o de naturaleza infecciosa (filariasis), mientras que en Occidente
de localización alta (iliofemoral); por el contrario, su sensibilidad hay que buscar una neoplasia subyacente (tumor ginecológico,
se incrementa mucho cuando el trombo se localiza por debajo linfoma, cáncer de próstata o melanoma). (Atención: en nuestro
de la rodilla, por lo cual es una técnica complementaria de la medio se puede observar un cuadro de linfedema similar al
pletismografía. Las flebografías con TC helicoidal o con RM son producido en la infestación por Wuchereria bancrofti, como
muy valiosas, pero deben reservarse, por su alto coste, para consecuencia de linfangitis recidivante estreptocócica: se conoce
la sospecha de trombosis venosa pélvica, ya que en este caso como elefantiasis nostras.) En muchos casos, para asegurar el
aportan una mayor resolución que la flebografía. diagnóstico de linfedema y establecer su etiología, será preciso
2. La linfangitis aguda se desarrolla por propagación de infecciones realizar una linfogammagrafía, o bien una TC abdominal y
cutáneas adyacentes estreptocócicas o estafilocócicas. Puede pélvica.
manifestarse por un enrojecimiento difuso o bien por un cordón 8. La distrofia simpática refleja se manifiesta en la zona distal de
irregular, de dirección ascendente desde el punto de entrada cualquier extremidad, con edema, dolor urente, hiperestesia,
hasta los ganglios linfáticos regionales. hiperhidrosis y cambios tróficos en la piel y en el hueso. Puede
3. Los problemas musculoesqueléticos muchas veces simulan una deberse a traumatismos, trombosis venosa o arterial, infecciones,
trombosis venosa profunda (especialmente la rotura o disec­ iatrogenia (mielografía, venografía o arteriografía) o a problemas
ción de un quiste poplíteo –quiste de Baker–, la artritis aguda neurológicos (lesiones de la médula espinal cervical, infarto o
infecciosa, la miositis localizada o la rotura tendinosa); de ahí su tumor cerebral).
denominación genérica como síndrome de seudotromboflebitis. 9. Algunos tumores óseos o de los tejidos blandos (sobre todo el
En presencia de derrame articular, deberá practicarse ecografía, osteocondroma, el sarcoma osteogénico, el condrosarcoma y el
artrografía o RM para descartar la rotura de un quiste poplíteo (es liposarcoma) causan edema en las extremidades. En pacientes
más frecuente en pacientes con artritis reumatoide, pero también con infección por VIH o trasplantados renales hay que tener en
aparece en otros procesos reumatológicos o como consecuencia cuenta el sarcoma de Kaposi como causa de edema.

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Fig. 5.2 Diagnóstico diferencial del edema localizado.

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Perlas diagnósticas Bibliografía


1. Tras la administración de hidratos de carbono después de un Airaghi L, Montori D, Santambrogio L, Miadonna A, Tedeschi A. Chronic
ayuno prolongado pueden producirse edemas denominados «de systemic capillary leak syndrome. Report of a case and review of the literature.
realimentación», secundarios a la retención de sodio en el riñón. J Intern Med 2000;247:731-5.
2. La trombosis de las venas axilares o subclavias (síndrome de Faget Katz R, Zizic T, Arnold WP, Stevens MB. The pseudothrombophlebitis syndrome.
von Schroetter) está relacionada muchas veces con el uso de sis- Medicine (Baltimore) 1997;56:151-64.
temas de fluidoterapia. Olivé A, Del Blanco J, Pons M, Vaquero M, Tena X, and the Catalan Group for the
Study of RS3PE. The clinical spectrum of remitting seronegative symmetrical
3. Pueden coexistir una trombosis venosa profunda junto a seudo-
synovitis with pitting edema. J Rheumatol 1997;24:333-6.
tromboflebitis cuando un quiste poplíteo que comprime la vena Rockson SG. Lymphedema. Am J Med 2001;110:288-95.
poplítea llegue a originar en ella la formación de un trombo. Se Rose BD. Clinical manifestations and diagnosis of edema in adults. En: UpToDate,
trataría, por tanto, de un síndrome de seudo-seudotromboflebitis. Basow DS editor, UpToDate, Waltham, MA, 2012.
4. El edema sin fóvea debe sugerir mixedema o linfedema (mo- Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of deep vein
derado o grave). En el linfedema, además, se apreciará un en- thrombosis. BMJ 2003;326:1180-4.
grosamiento de la piel que dará lugar a la positividad del signo
de Stemmer (incapacidad de pellizcar un pliegue en la raíz de
un dedo) y a una típica morfología de los dedos que se vuelven
cuadrados (dedos «en cajón»).
5. Se han descrito casos de linfedema secundario a tratamientos
con fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. Se
trata de una situación paradójica, ya que estos fármacos también
se han usado en el tratamiento del linfedema.

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