Guía de Pruebas Funcionales en El Laboratorio Clínico

GUÍA DE PRUEBAS FUNCIONALES
EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Directores:
María Eugenia Torregrosa Quesada
Roser Casamitjana Abellà
Sociedad Española de Bioquímica

Clínica y Patología Molecular
GUÍA DE PRUEBAS FUNCIONALES
EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Dirigido por
y
Comité de Comunicación de la
Sociedad Española de Bioquímica Clínica
y Patología Molecular
© Reservados los derechos de autor
Prohibida la reproducción total o parcial sin la autorización del editor
Editado por: Comité de Comunicación de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular
Padilla, 323, despacho 68 - 08025 Barcelona
Teléfono: 93 446 26 70 - Fax: 93 446 26 72
Correo electrónico: secre@seqc.es
ISBN: 84-89975-51-5
Agosto 2014
Comité Científico de la Sociedad Española
de Bioquímica Clínica y Patología Molecular
Comisión de Hormonas en colaboración con el Grupo de trabajo

de Laboratorio de la Sociedad Española de Endocrinología y Nu-
trición.
Rocío Alfayate Guerra
Ángeles Aniel-Quiroga
Elías Álvarez García
Laura Audí Parera
Myriam Ben Abdelhanin
Eugenio Berlanga Escalera
Gregori Casal Mercadal
Roser Ferrer Costa
Concepción García Lacalle
María Luisa Granada Ibern
Nieves López Lazareno
Raul Rigo Bonin
María Eugenia Torregrosa Quesada (Presidenta)
Grupo de trabajo de Laboratorio de la Sociedad Española de En-

docrinología y Nutrición.
Rocío Alfayate Guerra (Coordinadora)
Laura Audí Parera
Concepción García Lacalle (Secretaria)
María Luisa Granada Ibern
Josep Oriola Ambrós
Monografías del Comité de Comunicación

de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Mole-
cular
Comité de Comunicación
María del Mar Calvo Malvar
María del Patrocinio Chueca Rodríguez (Presidenta)
Roser Ferrer Costa
José Manuel González de Buitrago
Anna Padrós Fluvià
Belén Prieto García
Eulàlia Urgell Rull
Índice de autores
Rocío Alfayate Guerra Concepción García Lacalle

Servicio Análisis Clínicos. Servicio Análisis Clínicos.
Hospital General Universitario. Hospital Universitario Severo
Alicante. Ochoa.
Leganés. Madrid.
Servicio Análisis Clínicos. M.ª Luisa Granada Ybern
Hospital Xeral-Cíes. Complexo Servicio de Bioquímica.
Hospitalario Universitario. Hospital Universitari Germans Trias
Vigo. i Pujol. 7
Badalona.
Laura Audí Parera
Unidad Investigación Endocrinolo- María Eugenia Torregrosa
gía Pediátrica. Quesada
Hospital Vall d’Hebron. Servicio de Análisis Clínicos
Barcelona. Hospital Marina Baixa.
Villajoyosa. Alicante.
Servicio de Bioquímica y Genética
Molecular.
Hospital Clínic.
Barcelona.
Índice
Índice de autores............................................................................... 7
Presentación..................................................................................... 13
HIPÓFISIS
Capítulo 1. Exploración de la hipófisis............................................... 15 9

1 Exploración del eje hormona de crecimiento (GH)-factor de creci-
miento insulinoide tipo 1 (IGF-1).............................................. 15
1.1 Pruebas para valorar el déficit de GH............................. 15
1.1.1 Prueba de hipoglucemia insulínica (ITT)................ 16
1.1.2 Prueba de estimulación de GH con glucagón....... 17
1.1.3 Prueba de clonidina......................................... 18
1.1.4 Prueba de ejercicio.......................................... 19
1.2 Pruebas para valorar la hipersecreción de hormona de cre-
cimiento..................................................................... 19
1.2.1 Prueba de sobrecarga oral de glucosa para GH... 20
1.3 Diagnóstico del Síndrome de Deficiencia Primaria Grave de
Factor de Crecimiento Insulínico tipo 1 (IGF-1).................. 20
1.3.1 Prueba de generación de IGF-1.......................... 21
2 Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo......................... 24
2.1 Prueba de estimulación con protirelina (TRH) sintética......... 24
3 Pruebas funcionales en la evaluación de los trastornos de la neuro-
hipófisis.............................................................................. 25
3.1 Prueba de deprivación de agua, de deshidratación o de la
sed........................................................................... 26
Bibliografía................................................................................. 28
TIROIDES
Capítulo 2. Pruebas funcionales en el cáncer de tiroides....................... 31

1 Pruebas para el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroi-
des.................................................................................... 31
1.1 Prueba de estímulo con TSH recombinante humana........... 31
2 Pruebas para diagnóstico y seguimiento del carcinoma medular de
tiroides............................................................................... 32
2.1 Prueba de estímulo con pentagastrina............................. 33
Bibliografía................................................................................. 35
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Capítulo 3. Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal................. 39

1 Diagnóstico de la hipersecreción de cortisol (síndrome de
Cushing)............................................................................. 39
1.1 Prueba de supresión con dexametasona nocturna a dosis
bajas (1 mg)............................................................... 40
1.2 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas
(2 mg/día) durante 48 horas........................................ 41
10 1.3 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas
(2 mg/día) durante 48 horas combinado con corticorelina
(CRH)........................................................................ 41
altas (8 mg)................................................................ 42
1.5 Estimulación con CRH (Corticorelina)............................... 43
1.6 Cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores.......... 44
2 Diagnóstico de la insuficiencia adrenal..................................... 45
2.1 Prueba corta de estimulación con ACTH sintética a dosis
estándar (Synacthen ® o Cosyntropin ®).......................... 45
2.2 Prueba corta de estimulación con 1 μg ACTH sintética
(Synacthen ® o Cosyntropin ®)....................................... 46
2.3 Prueba de estimulación con ACTH sintética (Synacthen ®
o Cosyntropin ®) en el diagnóstico de déficits enzimáticos
adrenales................................................................... 47
3 Médula adrenal................................................................... 48
3.1 Prueba de supresión con clonidina................................. 49
Bibliografía................................................................................. 49
Capítulo 4. Exploración del eje renina-angiotensina-aldosterona (prue-

bas funcionales en el diagnóstico de hiperaldosteronismo)................ 53
1 Pruebas confirmatorias........................................................... 53
1.1 Sobrecarga oral de sodio............................................. 55
1.2 Sobrecarga intravenosa de sodio................................... 56
1.3 Supresión con fludrocortisona........................................ 57
1.5 Supresión con captopril................................................ 58
1.5 Estimulación de la renina-aldosterona con la furosemida y la
bipedestación............................................................. 59
2 Pruebas que ayudan al diagnóstico de hiperaldosteronismo uni o
bilateral.............................................................................. 60
2.1 Estimulación de la renina-aldosterona tras la deambulación
o el ortostatismo.......................................................... 60
2.2 Supresión con dexametasona........................................ 61
Bibliografía................................................................................. 61
Capítulo 5, Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal................ 65

1 Prueba de estimulación de LH y FSH por LHRH (prueba de
gonadorelina)...................................................................... 65
2 Prueba del análogo de GnRH (prueba de Procrin)...................... 66
3 Prueba del análogo de GnRH (prueba de Procrin) en el estudio del
hiperandrogenismo femenino.................................................. 67
4 Exploración dinámica del testículo. Prueba de hCG.................... 68 11
Bibliografía................................................................................. 70
PÁNCREAS
Capítulo 6. Exploración de la función pancreática............................... 73

1 Exploración de la función pancreática...................................... 73
1.1 Pruebas para valorar la resistencia a la insulina................ 73
1.2 Pruebas para valorar la reserva pancreática..................... 75
1.2.1 Prueba de glucagón......................................... 75
1.2.2 Prueba de comida mixta.................................... 76
1.2.3 Prueba de ayuno prolongado............................. 77
2 Pruebas para diagnóstico de tumores gastroenteropancreáticos..... 78
2.1 Prueba de secretina..................................................... 78
Bibliografía................................................................................. 79
Presentación
El objetivo de esta monografía es el de exponer los protocolos de las princi-

pales pruebas funcionales llevadas a cabo por el laboratorio de hormonas
y ponerlas a disposición no sólo de los facultativos de los laboratorios sino
también de los clínicos y ofrecerles la máxima información sobre los pará-
metros que utilizan para el manejo óptimo de los pacientes con patología
endocrina.
La mayoría de las mediciones hormonales presentan peculiaridades deriva-
das de su composición, de su patrón de secreción, de la interferencia que
sobre éste tienen otras patologías, etc, mientras que otras son atribuibles a la 13
diversidad de las metodologías utilizadas para su cuantificación y que com-
portan en muchos casos una gran disparidad en los valores de referencia
para una misma hormona.
Todo ello, junto con la imposibilidad de valorar la funcionalidad de los
ejes hormonales, ha hecho que durante mucho tiempo los endocrinólogos
tuvieran que recurrir a la realización de pruebas funcionales para explorar la
causa de una patología determinada.
En la actualidad el número y la diversidad de estas pruebas ha disminuido
por varias razones: mejora de los métodos de medición de muchas hormo-
nas con aumentos significativos en la sensibilidad y especificidad de las
mismas, acortamiento del tiempo de respuesta de los resultados, implemen-
tación de nuevas pruebas de imagen que han facilitado la localización del
origen de la patología, puesta a punto de nuevas herramientas diagnósticas
como son los estudios moleculares, etc.
Sin embargo, algunas de estas pruebas siguen siendo imprescindibles para
el diagnóstico y seguimiento de algunas patologías y en este sentido se ha
decidido hacer una puesta al día de las más utilizadas, con el fin de que
los clínicos puedan consultarlas con facilidad, conozcan su protocolo, su
interpretación y sus limitaciones o contraindicaciones.
En resumen, la finalidad de este trabajo es facilitar la realización e interpre-
tación de las pruebas funcionales endocrinológicas y conseguir el máximo
consenso entre el laboratorio y la clínica.
14
HIPÓFISIS
Capítulo 1
Exploración de la hipófisis

María Luisa Granada Ybern
1 Exploración del eje hormona de crecimiento (GH)-factor de

crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-1)
1.1 Pruebas para valorar el déficit de GH 15
El diagnóstico de la deficiencia de GH es un proceso multidisciplinar que

requiere una evaluación clínica y auxológica, combinada con pruebas bio-
químicas del eje GH-IGF-1 y evaluación radiológica. La medida del IGF-1
así como de IGFBP-3 (proteína transportadora 3 del IGF) no distingue entre
sujetos normales y enfermos y, debido a que la secreción de la GH (hor-
mona de crecimiento) es pulsátil, para diagnosticar una deficiencia en la
secreción de GH debe recurrirse a estímulos fisiológicos (1,2,3).
Las limitaciones en la reproducibilidad en los estudios de estímulo de la
secreción de GH han hecho que sean cuestionados como instrumento ade-
cuado para valorar la GH hipofisaria. La respuesta a las pruebas de estímulo
está influenciada por factores como obesidad, hipotiroidismo e hipercorti-
solismo que bloquean la respuesta de GH, mientras que la pubertad o la
administración de esteroides sexuales la aumentan. Todas las pruebas de
estimulación deben realizarse en ayunas, porque la mayoría de ellas pueden
estar bloqueadas en presencia de niveles elevados de glucemia y ácidos
grasos libres (4). El estrés específico que precede a la prueba, habitual en
niños, puede elevar los niveles basales de GH y bloquear la posterior res-
puesta hormonal al estímulo (5).
Dependiendo de la prueba de estímulo empleada y la respuesta conside-
rada como normal, un porcentaje variable de individuos normales presenta
una respuesta disminuida. Ello condujo a incluir entre los criterios del déficit
de GH en niños, la falta de una respuesta aceptable, al menos tras dos
estímulos de provocación (6,7).
En adultos, el diagnóstico del déficit de hormona del crecimiento debe ser
demostrado bioquímicamente por una prueba de estímulo dentro de un ade-
cuado contexto clínico. En adultos, la guía práctica de la Endocrine Society
(2011) (8) recomienda la prueba de hipoglucemia insulínica y la prueba de
GHRH-arginina por presentar suficiente sensibilidad y especificidad para
diagnosticar el déficit de GH, Sin embargo, esta última prueba (GHRH-
arginina) no se comentará en la presente monografía, ya que en España hay
dificultades de suministro.
1.1.1 Prueba de hipoglucemia insulínica (ITT)
Fundamento: Valoración de la reserva de GH y de la integridad del eje

hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, ya que la hipoglucemia provoca la libera-
ción de GH mediante un estímulo a-adrenérgico y estimula la secreción de
16
ACTH (corticotropina) y cortisol.
Procedimiento: Extracción de sangre a –15 y 0 minutos. Administración i.v.

(intravenosa) de 0,10 U/kg de insulina rápida, 0,05-0,075 U/kg si se
sospecha déficit de ACTH y 0,15-0,20 U/kg en acromegálicos y obesos.
Nueva extracción de sangre a los 15, 30, 45, 60 y 90 minutos. La medi-
ción de glucosa, cortisol y GH en todos los puntos. En el transcurso de la
prueba se monitorizará la glucosa después de cada extracción mediante
tiras reactivas.
Interpretación: Para que el estímulo sea válido, la glucemia debe disminuir

hasta por lo menos el 50% del valor basal o bien a concentraciones < 40
mg/dL (2,2 mmol/L).
La concentración máxima de GH se suele observar en el tiempo siguiente al
del nadir de hipoglucemia.
En niños, se considera una respuesta normal alcanzar concentraciones de
GH superiores a 7,4 µg/L, y, en adultos, al menos de 5 µg/L, con una sensi-
bilidad de 96% y especificidad de 92%, usando métodos de inmunoánalisis
que incluyan el nuevo estándar IS 98/574.
Limitaciones: Durante toda la prueba se deberá vigilar el estado del
paciente. Es normal y obligada la aparición de mareo y sudoración fría,
pero si se presenta obnubilación de conciencia, arritmias cardíacas o
convulsiones, se interrumpirá la prueba administrando glucosa intrave-
nosa. Hay que tener preparado un suero glucosado al 20% o al 50%
(Glucosmón) para tratar una posible hipoglucemia severa, que suele
tener lugar entre los 20 y 50 minutos. Es recomendable tener disponible
Glucagón 1 mg por si es necesaria su administración. En casos de hi-
poglucemia refractaria o hipotensión asociada en pacientes con déficit
corticotropo conocido o sospecha de hipopituitarismo, se debe adminis-
trar hidrocortisona i.v. (Actocortina ®) (diluida en 50 mL de suero salino,
a pasar en menos de 5 minutos) en niños de 0 a 3 años, 25 mg, de 3
a 12 años, 50 mg y en adolescentes mayores de 12 años y adultos,
100 mg.
En caso de suspender la prueba se recomienda realizar una extracción de
15 a 30 minutos después para medir GH y cortisol.
Contraindicaciones: La prueba no debe realizarse cuando exista historia

previa de convulsiones, enfermedad cardíaca, crisis de hipoglucemia y dia-
17
betes mellitus. Antes de finalizarla debemos asegurarnos de que han desa-
parecido los signos de hipoglucemia y administrar una dosis de glucosa oral
(por ejemplo zumo edulcorado).
1.1.2 Prueba de estimulación de GH con glucagón
Fundamento: El mecanismo por el cual el glucagón estimula la liberación

de GH no está claro y puede involucrar una estimulación secundaria de la
liberación de insulina endógena.
Puede servir de segunda prueba de estímulo o como primera opción si está
contraindicada la hipoglucemia insulínica. Está especialmente indicada en
recién nacidos que presentan hipoglucemias severas.
Procedimiento: Extracción de sangre basal. Administración de 1 mg de glu-

cagón intramuscular (i.m.) (en niños de menos de 30 kg administrar 0,03
mg/kg de peso). Extracción de sangre para medir GH y glucemia a los 60,
90, 120, 150 y 180 minutos. Se debe controlar la glucemia mediante tira
reactiva.
Interpretación: Tras el aumento de la glucemia (2 a 3 veces su valor basal)
se produce un descenso de glucosa, que suele ocurrir entre los 60 y los
120 minutos. El punto de corte de la respuesta de GH de 3 µg/L, en adul-
tos, tiene una sensibilidad y especificidad adecuadas para diagnosticar el
déficit de GH, aunque la obesidad puede alterar la respuesta. En niños, se
considera como una respuesta parcial un pico de GH entre 3,3 y 6,7 µg/L
y una respuesta anormal los valores <3,3 µg/L.
Limitaciones: Náuseas, vómitos y dolor abdominal a las 3 horas de adminis-

tración del glucagón. Puede haber reacción local a la inyección.
Aunque la glucemia no suele disminuir tanto como con la administración de
insulina, su rápido descenso puede provocar síntomas clínicos similares.
1.1.3 Prueba de clonidina
Fundamento: La clonidina es un estimulante a-adrenérgico que actúa a nivel

central sobre la secreción de GH, y se utiliza para el estudio de la reserva
de GH.
18
Procedimiento: El paciente ha de permanecer en reposo durante 30 minutos.
Se debe extraer una muestra de sangre basal.
Se administra por vía oral la correspondiente dosis de clonidina (comer-
cializada como CATAPRESAN ®, cada comprimido contiene 0,150 mg).
En niños menores de 10 años corresponde a 0,075 mg/m2 de superficie
corporal y, a partir de 10 años, 0,10 mg/m2 (máximo una pastilla).
Se extrae sangre a los 60, 90 y 120 minutos, para medir GH.
Es necesario el control de la tensión arterial durante toda la prueba. Una
vez finalizada la prueba, se recomendará al paciente que desayune y que
espere media hora antes de marcharse, comprobando en ese momento que
se encuentra en buenas condiciones.
Interpretación: En niños, se considera una respuesta normal cuando se alcan-

za un valor de GH superior a 7,4 µg/L al igual que en la ITT; sin embargo
se han demostrado respuestas superiores en esta prueba.
Limitaciones: Puede aparecer hipotensión y somnolencia. En caso de hipo-

tensión grave se debe utilizar naloxona (NALOXONE ®) 0,1 mg/kg para
anular los efectos de la clonidina.
1.1.4 Prueba de ejercicio
Fundamento: El ejercicio es un estímulo fisiológico de la secreción de GH

por mecanismos adrenérgicos.
Procedimiento: Extracción de sangre basal. Seguidamente, el paciente debe

realizar un ejercicio regular e intenso durante 20 minutos, tiene que estar
cansado, no exhausto. Se realiza la extracción de sangre para medir GH a
los 20 minutos.
Interpretación: Se considera como respuesta normal, en niños, una concen-

tración de GH superior a 7,4 µg/L. La sensibilidad de la prueba es de 90%
con una especificidad de solamente el 11%. Aunque la prueba de ejercicio
tiene un bajo valor predictivo, es una prueba de escrutinio segura y barata.
El propranolol (Sumial ®10 mg) administrado 2 horas antes de la prueba
aumenta la sensibilidad diagnóstica.
Limitaciones: Ninguna.
19
Contraindicaciones: Cuando se asocia a propranolol está contraindicado
en los pacientes con asma bronquial y cardiopatías severas.
1.2 Pruebas para valorar la hipersecreción de hormona de

crecimiento
La acromegalia es un síndrome clínico que dependiendo del estadio de

progresión, puede no manifestarse con claros rasgos diagnósticos. Un ni-
vel sérico de IGF-1, si se acompaña de adecuados valores de normalidad
para edad y sexo en población normal, es un buen marcador de la secre-
ción integrada de GH y una excelente herramienta para el diagnóstico,
monitorización después de la intervención terapéutica y especialmente el
cribado. La prueba definitiva para el diagnóstico es la sobrecarga oral
de glucosa (9,10). No hay suficientes datos para recomendar pruebas
adicionales como la proteína transportadora del factor de crecimiento insu-
linoide tipo 3 (IGFBP-3) (11,12) o el uso de la prueba de protirelina (TRH
sintética) (paradójico incremento de los niveles de GH en pacientes con
acromegalia).
1.2.1 Prueba de sobrecarga oral de glucosa para GH
Fundamento: Es la prueba patrón de oro para el diagnóstico de acromega-

lia ya que una ausencia de supresión a la sobrecarga oral de glucosa refleja
la hipersecreción de GH.
Procedimiento: Extracción de sangre basal. Administración de 75 gr de glu-

cosa que se debe ingerir en unos 5 minutos. Nuevas extracciones a los 30,
60, 90, y 120 minutos para medir glucosa y GH.
Interpretación: En sujetos normales, la concentración de GH se suprime a va-

lores indetectables (<0,2 µg/L), mientras que en pacientes acromegálicos la
GH permanece detectable y en aproximadamente 30% de los casos hay un
incremento paradójico. En la práctica clínica se consideran como diagnósti-
cos de acromegalia los valores de GH por encima de 0,4 µg/L, aunque el
nadir de GH varía según el inmunoánalisis utilizado y está influenciado por
el sexo, la edad y el índice de masa corporal (IMC).
Limitaciones: Es preciso estar en ayunas. El paciente permanecerá en repo-

20
so durante la prueba. En personas obesas (IMC>30 kg/m2) los valores de
referencia pueden estar sobreestimados.
1.3 Diagnóstico del Síndrome de Deficiencia Primaria Grave de

Factor de Crecimiento Insulínico tipo 1 (IGF-1)
El Síndrome de insensibilidad a la GH es un grupo de enfermedades produ-

cidas por una reducción o ausencia de los efectos biológicos de la GH, a
pesar de su secreción normal.
Se caracteriza por un fallo de crecimiento, en el que habitualmente encon-
traremos una concentración baja del factor de crecimiento insulínico tipo 1
(IGF-1) sérico, aunque ésta puede ser normal o elevada cuando el fallo se
debe a una mutación del receptor de IGF-1 o a la producción de un IGF-1
bioinactivo. En cambio, a diferencia del déficit de GH, la concentración
sérica de GH basal será normal o elevada y la respuesta de la GH a los
tests de estímulo es normal.
El modelo clásico de insensibilidad a la GH es el Síndrome de Laron, causa-
do por mutaciones en el receptor de la GH, pero actualmente se considera
que existe un amplio espectro de síndromes de resistencia a la GH causados
por defectos en distintos puntos del eje somatotropo. Se ha sugerido incluso,
que algunos pacientes con talla baja idiopática pueden tener un componen-
te de resistencia a la GH.
Se han descrito mutaciones causantes de insensibilidad a la GH en el gen
de su receptor, en genes que codifican proteínas que participan en la cas-
cada de señalización de este receptor (STAT5B), en el gen que codifica al
propio IGF-1, en el gen que codifica la subunidad ácido-lábil y también en
el gen que codifica el receptor de IGF-1. Las características clínicas y las
concentraciones basales de IGF-1 e IGFBP-3 variarán en función del tipo de
mutación (13).
También pueden considerarse como causa de resistencia a la GH, aunque
se trata de una resistencia a la GH endógena, aquellas mutaciones del gen
de la hormona de crecimiento hipofisaria que puedan dar lugar a proteínas
anómalas con actividad biológica disminuida o bioinactivas y que serán
detectadas de forma variable por los inmunoanálisis para la cuantificación
de GH.
1.3.1 Prueba de generación de IGF-1

21
Fundamento: El IGF-1 es considerado el responsable de la mayor parte de
los efectos de la GH en cuanto al crecimiento, la cantidad de masa magra y
la mineralización ósea. La expresión de IGF-1 está estrechamente regulada
a través del receptor de GH, por lo que la concentración sérica de esta pro-
teína se considera un biomarcador de la secreción y la actividad de la GH.
La prueba mide el incremento de la concentración sérica de IGF-1 en res-
puesta a la administración de GH recombinante por vía subcutánea. Se con-
sidera la prueba bioquímica más útil en el diagnóstico de la insensibilidad
grave a la GH y muchas instituciones y sociedades científicas recomiendan
realizar la prueba en los niños con características clínicas y bioquímicas del
Síndrome de Laron, incluyendo concentraciones basales elevadas de GH y
bajas de IGF-1 y de IGFBP-3.
El uso de la prueba de estimulación se ha incrementado desde la aproba-
ción del tratamiento con IGF-1 recombinante en el Síndrome de Deficien-
cia Primaria Grave de IGF-1. En nuestro país, el Comité Asesor para la
Utilización de la Hormona de Crecimiento y Sustancias Relacionadas del
Ministerio de Sanidad y Consumo incluye esta prueba entre las magnitudes
analíticas necesarias para demostrar el déficit con el objetivo de solicitar la
aprobación del tratamiento con IGF-1 recombinante (14). Actualmente esta
prueba también es obligatoria en otros países europeos como Bélgica o los
Países Bajos.
Algunos autores (15) han propuesto que la prueba puede ser útil, no sólo
para el diagnóstico de la resistencia a la GH, sino incluso para el diagnósti-
co de la deficiencia de la hormona, tanto la deficiencia clásica con respues-
ta de GH insuficiente a las pruebas de estímulo, como el déficit neurosecre-
tor caracterizado por la respuesta normal de GH a estas pruebas. Si bien la
respuesta al estímulo por administración de GH recombinante, considerando
el incremento de la concentración de IGF-1 con respecto a la basal, está cla-
ramente disminuida en la insensibilidad a la GH con respecto a los valores
obtenidos en un grupo control, en los casos de déficit de GH la respuesta
estaría claramente incrementada, sobre todo en niños prepuberales. Esta
aplicación diagnóstica sería de especial relevancia para la identificación
del déficit neurosecretor, pero estos resultados no son consistentes con otros
previos (16), que incluso encuentran solapamiento entre los resultados de la
prueba en los casos de deficiencia y de resistencia a la GH y deben ser
confirmados con más estudios, para que se pueda utilizar con este objetivo
en la práctica clínica.
Algunas publicaciones, aunque con importantes divergencias en cuanto a
22
los criterios diagnósticos, demuestran que algunos niños con talla baja idio-
pática responden con un incremento en la concentración de IGF-1 signifi-
cativamente inferior a los controles normales, lo que puede indicar un cierto
grado de resistencia a la GH (16). No obstante, la sensibilidad y especifi-
cidad de la prueba para identificar este subgrupo de pacientes no parece
suficiente para que sea clínicamente útil y se necesitan estudios más amplios
y mejor diseñados para evaluar su posible utilidad para predecir la respues-
ta a la administración de GH o de IGF-1 en este grupo de pacientes (17).
Procedimiento: Se puede realizar en pacientes de modo ambulatorio.

Se mide la concentración de IGF-1 antes de la primera dosis y al día siguien-
te de la última dosis de GH recombinante administrada por vía subcutánea.
La prueba no está estandarizada y existen una gran variedad de protocolos
descritos usando dosis de GH bajas, altas e incluso muy altas y con tiempo
de administración tan variable como desde 2 días hasta 1 mes.
El protocolo más utilizado se basa en la administración de 0,033 mg/kg/
día durante 4 días (dosis total de 0,132 mg/kg).
El primer día por la mañana y en ayunas se realiza la extracción de sangre
para la medición de la concentración basal de IGF-1 y esa misma noche se
administra la primera dosis de GH recombinante por vía subcutánea, que se
repetirá diariamente durante los 3 días siguientes, hasta un total de 4 dosis.
Al día siguiente de la última dosis, el 5º día por la mañana, se realiza la
extracción de sangre en ayunas para la medición de IGF-1 post estímulo.
Algunos protocolos incluyen la medida de otros péptidos dependientes de
GH, tales como la IGFBP-3 o la subunidad ácido lábil.
Interpretación: La falta de respuesta al estímulo con GH identifica a los pa-

cientes con insensibilidad a la hormona.
El valor para establecer la respuesta adecuada se estableció de forma ar-
bitraria y existen distintos criterios. El criterio clásico y más utilizado para
evaluar la respuesta considera una respuesta normal un incremento de IGF-1
superior a 15 ng/mL sobre la concentración basal (18).
Algunos autores sugieren que la medida de la IGFBP-3 puede incrementar el
valor diagnóstico de la prueba con un punto de corte arbitrario de un incre-
mento superior a 0,4 mg/L sobre la concentración basal.
Limitaciones: Las principales limitaciones de la prueba incluyen la variabili-

dad entre los distintos protocolos de administración de GH, los tiempos de
23
extracción de muestras, las diferencias entre las distintas metodologías de
medida de IGF-1 y la falta de valores de referencia adecuados. Esta última
cobra especial relevancia debido a la bien documentada variabilidad en
cuanto a la sensibilidad a la GH asociada a la edad, el sexo, el estadio
puberal o la composición corporal.
Ni la sensibilidad ni la especificidad de la prueba están bien establecidas
debido a que la mayoría de estudios no disponen del diagnóstico molecular
de los pacientes incluidos.
Como la prevalencia de la resistencia grave a la GH es baja, aún en el
mejor de los casos, asumiendo una sensibilidad en torno al 77-91% y una
especificidad del 97%, el valor predictivo positivo de la prueba es probable-
mente bajo. El 3% de falsos positivos que se pueden encontrar en población
con una sensibilidad a la GH normal podría superar en número al 77-91%
de verdaderos positivos en individuos con resistencia a la GH verdadera, o
dicho de otra forma, el porcentaje de falsos positivos podría incluso superar
el de verdaderos positivos (17).
En general, podríamos pensar que la utilidad de la prueba para detectar la
deficiencia primaria grave de IGF-1 es muy limitada y por tanto todavía más
dudosa es su utilidad para evidenciar los casos de resistencia parcial. Por
tanto, no parece recomendable el uso de la prueba como criterio para la
instauración del tratamiento con IGF-1.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, signos de actividad tumoral, en-

fermedad aguda grave por complicación secundaria a cirugía a corazón
abierto o abdominal, politraumatismo, insuficiencia respiratoria aguda, y
trasplante renal en niños con enfermedad renal crónica.
2 Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
2.1 Prueba de estimulación con protirelina (TRH) sintética
Fundamento. Esta prueba mide la reserva de tirotropina (TSH). Se utiliza

para el diagnóstico diferencial entre el origen hipofisario o hipotalámico
del déficit secundario de TSH. Sin embargo, debido a la baja sensibilidad
y especificidad, actualmente se considera que su utilidad es muy limitada
(19,20,21).
24
Procedimiento: No es necesario estar en ayunas. Se realiza una extracción
basal. Administración de protirelina (TRH sintética) i.v. en bolo lento, durante
2 minutos (dosis en adultos: 200-400 µg, niños: 7 µg /kg hasta un máximo
de 200 µg). Se realizan nuevas extracciones a los 30 y a los 60 minutos.
Interpretación: En sujetos sanos, la concentración de TSH aumenta a más de
5 mUI/mL a los 30 minutos siendo la concentración a los 60 minutos inferior
a la de 30 minutos. Cuando la concentración a los 60 minutos es superior
que a los 30 minutos suele indicar que el trastorno primario es hipotalámi-
co. Con los inmunoensayos actuales, las mediciones basales son suficientes
para el diagnóstico tanto del hiper como del hipotiroidismo primario: en el
hipertiroidismo, la TSH está suprimida y no se estimula; en el hipotiroidismo
se produce una respuesta exagerada de la TSH tras TRH.
Un aumento insuficiente de TSH no es una indicación para realizar terapia
sustitutiva a menos que las concentraciones de tiroxina (T4) o triiodotironina
(T3) libres estén disminuidas. En algunos casos de oftalmopatía de Graves
eutiroidea y en pacientes con bocio multinodular también puede observarse
una TSH indetectable que no se estimula. Un aumento tardío de la TSH
puede observarse en la enfermedad hipotalámica y en casos raros de enfer-
medad hipofisaria.
Limitaciones: Si el paciente está en tratamiento con tiroxina, ésta debe reti-
rarse 3 semanas antes de hacer la prueba. Se debe advertir a los pacientes
de que pueden aparecer efectos secundarios transitorios después de la in-
yección de TRH, tales como un sabor metálico en la boca, enrojecimiento
facial y náuseas leves.
3 Pruebas funcionales en la evaluación de los trastornos de la

neurohipófisis
En condiciones fisiológicas, el agua corporal y la homeostasis osmótica

están estrechamente reguladas por el sistema de la hormona antidiurética o
arginina vasopresina (AVP). Esta hormona se sintetiza en los núcleos supraóp-
tico y paraventricular del hipotálamo y se trasporta a la hipófisis anterior,
desde donde se libera al plasma. El principal estímulo para la síntesis de AVP
es el aumento de la osmolalidad plasmática. En adultos sanos la osmolali-
dad plasmática umbral para la liberación de AVP es 284,3 mOsM/kg. Por
debajo de este umbral, se inhibe la liberación de AVP para favorecer la ex-
creción de agua libre en forma de orina diluida. Por encima de este umbral,
25
la concentración de AVP aumenta de forma lineal hasta alcanzar un máximo,
a una osmolalidad plasmática de 295 mOsm/kg, que se corresponde con
una concentración máxima de la orina (osmolalidad urinaria >800 mOsm/
Kg). La disminución del volumen arterial es otro estímulo importante, aunque
menos potente, para la liberación de AVP. Cualquier situación de infrallena-
do arterial (hemorragia, dilatación venosa, insuficiencia cardiaca de bajo
gasto, etc.) producirá una liberación de AVP.
Los defectos de la secreción o acción de la AVP dan lugar al síndrome de
Diabetes Insípida (DI) que cursa con poliuria hipotónica (diuresis >3,5 L/día,
osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg) y polidipsia.
Las principales causas de la DI son las siguientes:
– incapacidad de sintetizar suficiente AVP para conservar el agua corporal

(DI central);
– incapacidad del riñón para responder adecuadamente a la AVP circulante
(DI nefrógena);
– inhibición fisiológica de la liberación de AVP, debida a una sobrecarga de
agua de forma continuada (polidipsia primaria).
Es muy importante realizar un diagnóstico diferencial entre las diferentes cau-
sas de poliuria hipotónica para establecer un tratamiento adecuado.
3.1 Prueba de deprivación de agua, de deshidratación o de la

sed
Fundamento: Esta prueba consiste en la deprivación de agua y de todos

los líquidos para provocar una deshidratación y un estímulo potente para la
secreción de AVP. En sujetos normales, la deprivación de agua estimula la
liberación de AVP y ésta, por su acción en la parte distal de la nefrona provo-
ca una disminución de la diuresis y un aumento de la osmolalidad urinaria.
En ausencia de secreción adecuada o de alteraciones en la acción de AVP,
la restricción de agua no consigue disminuir la diuresis ni concentrar la orina
de manera adecuada (22,23,24).
Procedimiento: El inicio de la privación de líquidos y la duración de la

prueba depende de la presentación clínica y puede variar entre 4 y 18
horas. En sujetos con poliuria intensa (diuresis >10 L/día), la deprivación
de agua se inicia por la mañana temprano. En caso de poliuria menos in-
26
tensa, el paciente no debe ingerir líquidos desde la noche anterior (22:00
horas).
A las 9 horas se debe pesar, tomar la tensión arterial y realizar una extrac-
ción de sangre para medir osmolalidad e iones. Se recoge la orina emitida
entre 8:30-9:00 a.m. para medir osmolalidad e iones urinarios (Figura 1).
Si la osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg se descarta el diagnóstico de
diabetes insípida total. Si la osmolaridad plasmática es >300 mOsm/kg
sugiere el diagnóstico de diabetes insípida.
Cada hora se recoge orina para medir la osmolalidad.
Se suspende la prueba cuando la variación de la osmolalidad urinaria es
inferior a 30 mOsm/kg en 3 muestras consecutivas, o bien si hay una pér-
dida de peso superior al 3% del valor basal o una disminución importante
de la presión arterial.
Al terminar la prueba, se realiza una extracción de sangre para medir la
osmolalidad y vasopresina en plasma.
Si en este momento la osmolalidad urinaria no es mayor que la plasmática,
se debe evaluar la respuesta renal a AVP o a sus análogos. Para ello, se
administra 1 µg de desmopresina (Minurin ®) subcutánea, (la ampolla de
Minurin ® contiene 1 mL a una concentración de 4 µg /mL: para 1 µg tomar
0,25 mL de la ampolla) o bien 10 µg de desmopresina, vía nasal. Después
de 1 hora se realiza una extracción de sangre para medir AVP y osmola-
lidad en plasma y se recoge la orina emitida para medir la osmolalidad
urinaria (22).
Durante toda la prueba se deberá vigilar el estado del paciente y comprobar
que no ingiera ningún líquido, ya que invalidaría la prueba.
Interpretación: Una osmolalidad plasmática >288 mOsm/kg indica una

deshidratación adecuada. En sujetos sanos y en pacientes con polidip-
sia, tras la restricción hídrica, la osmolalidad urinaria es superior a la
plasmática (suele ser >600 mOsm/kg) y, una hora después de la admi-
nistración de desmopresina, la osmolalidad urinaria aumenta menos del
9%.
En pacientes con DI central o nefrógena, tras la restricción hídrica, la
osmolalidad urinaria no es superior a la plasmática. Una hora después
de la administración de desmopresina, la osmolalidad urinaria aumenta
más del 50% en la DI central completa y menos del 50% en la DI nefró-
gena.
Existen formas parciales de DI central y nefrógena. En estos casos, la
27
osmolalidad urinaria tras la restricción hídrica puede igualar o superar
a la plasmática. En la DI central parcial se produce un incremento entre
9-50% en la osmolalidad urinaria una hora después de la administración
de desmopresina, mientras que en la DI nefrógena parcial es muy infe-
rior, entre 2 y 13%. La concentración de AVP tras la restricción hídrica
es inferior a la esperada por la osmolalidad plasmática en pacientes
con DI central mientras que en la DI nefrógena las concentraciones son
adecuadas (24).
Limitaciones: Hay fármacos que modifican la secreción o la acción de la

AVP y deberían retirarse siempre que sea posible. Por ejemplo, los ago-
nistas b-adrenérgicos, la carbamazepina, el clofibrato, la ciclofosfamida
y la metoclopramida, entre otros, estimulan la secreción de AVP, mientras
que los agonistas a-adrenérgicos y la fenitoína la inhiben. Deben evitar-
se bebidas con cafeína, la ingesta de alcohol y el tabaco por lo menos
en las 24 horas previas a la prueba. Durante la prueba, debe vigilarse
la aparición de factores que provocan estímulos no osmóticos de la se-
creción de AVP, por ejemplo náuseas, hipotensión arterial o reacciones
vaso-vagales.
Figura 1. Diagnóstico diferencial de la diabetes insípida
28
Bibliografía
1 Stanley T. Diagnosis of growth ficiency in adults. J Endocrinol

hormone deficiency in child- Invest. 2008;31:820-38.
hood. Curr Opin Endocrinol Di- 3 Mauri M. Alfayate R. Diagnóstico
abetes Obes. 2012;19:47-52. bioquímico de la deficiencia de
2 Giustina A, Barkan A, Chan- la hormona de crecimiento. Endo-
son P, Grossman A, Hoffman A, crinol Nutr. 2007;54:225-9.
Ghigo E, et al.; Pituitary Soci- 4 Gasco V, Corneli G, Rovere S,
ety; European Neuroendocrine Croce C, Becciti G, Mainolfi A,
Association. Guidelines for the et al. Diagnosis of adult GH defi-
treatment of growth hormone ciency. Pituitary. 2008;11:121-
excess and growth hormone de- 8.
5 Monson JP, Hindmarsh P. The Miller KK, American Associa-
assessment of growth hormone tion of Clinical Endocrinologists
deficiency in children and adults medical guidelines for clinical
with particular reference to the practice for the diagnosis and
transitional period. Clin. Endo- treatment of acromegaly-2011
crinol. 2000;53:545-7. update. Endocr Pract. 2011;17
6 Ranke MB, Mullis P-E. (eds): Di- Suppl 4:1-44.
agnostics of Endocrine Function 11 Giustina A, Chanson P, Bron-
in Children and adolescents, stein MD, Klibanski A, Lamberts
ed 4. Basel, Karger. 2011, pp S, Casanueva FF, et al. Acro-
102-37. megaly Consensus Group. A
7 GH Research Society. Consen- consensus on criteria for cure of
sus guidelines for the diagnosis acromegaly. J Clin Endocrinol
and treatment of growth hor- Metab. 2010 Jul;95:3141-8.
mone (GH) deficiency in child- 12 Melmed S, Casanueva FF, Kli-
hood and adolescence: summa- banski A, Bronstein MD, Chan-
ry statement of the GH Research son P, Lamberts SW, et al. A
Society. J Clin Endocrinol Me- consensus on the diagnosis
tab. 2000;85:3990-3. and treatment of acromegaly
29
8 Molitch ME, Clemmons DR, complications. Pituitary. 2013;
Malozowski S, Merriam GR, 16:294-302.
Vance ML; Endocrine Society. 13 Audí Parera L. Estudio bioquími-
Evaluation and treatment of adult co y molecular del retraso de
growth hormone deficiency: an crecimiento. Educación continu-
Endocrine Society clinical prac- ada en el laboratorio clínico.
tice guideline. J Clin Endocrinol 2008; 11:73-80.
Metab. 2011;96:1587-609. 14 http://www.msssi.gob.es/pro-
9 Cordido F, García Arnés JA, fesionales/farmacia/pdf/crite-
Marazuela Aspiroz M, Torres riosIGF1humano020908.pdf.
Vela E; grupo de Neuroendo- Último acceso abril de 2014.
crinología de la Sociedad Es- 15 Spiliotis BE, Alexandrides TK,
pañola de Endocrinología y Karystianos C, Vassilakos P,
Nutrición. Practical guidelines Zadik Z, Nikolakopoulou NM,
for diagnosis and treatment of et al. The insulin-like growth fac-
acromegaly. Endocrinol Nutr. tor-I (IGF-I) generation test as an
2013;60:457.e1-457. indicator of growth hormone sta-
10 Katznelson L, Atkinson JL, Cook tus. Hormones (Athens). 2009
DM, Ezzat SZ, Hamrahian AH, Apr-Jun;8:117-28.
16 Buckway CK, Guevara-Aguirre stimulation test in paediatric
J, Pratt KL, Burren CP, Rosenfeld clinical practice. Horm Res.
RG. The IGF-I generation test 2008;69:53-9.
revisited: a marker of GH sen- 21 Mehta A, Hindmarsh PC, Stan-
sitivity. J Clin Endocrinol Metab. hope RG, Brain CE, Preece MA,
2001 Nov;86(11):5176-83. Dattani MT. Is the thyrotropin-re-
17 Coutant R, Dorr HG, Gleeson leasing hormone test necessary
H, Argente J. Diagnosis of endo- in the diagnosis of central hy-
crine disease: limitations of the pothyroidism in children? J Clin
IGF1 generation test in children Endocrinol Metab. 2003;88:
with short stature. Eur J Endo- 5696-703.
crinol. 2012 Mar;166(3):351- 22 Català Bauset M, Gilsanz Peral
7. A, Tortosa Heinz F, Zugasti Muri-
18 Blum WF, Cotterill AM, Postel- llo A, Moreno Esteban B, Hal-
Vinay MC, Ranke MB, Savage perin Ravinovich I, et al. Guía
MO, Wilton P. Improvement clínica del diagnóstico y tratami-
of diagnostic criteria in growth ento de los trastornos de la
hormone insensitivity syndrome: neurohipófisis. Endocrinol Nutr.
solutions and pitfalls. Pharma- 2007;54:23-33.
30
cia Study Group on Insulin-like 23 Fenske W, Allolio B. Clinical
Growth Factor I Treatment in review: Current state and future
Growth Hormone Insensitivity perspectives in the diagnosis of
Syndromes. Acta Paediatr Sup- diabetes insipidus: a clinical re-
pl. 1994 Apr;399:117-24. view. J Clin Endocrinol Metab.
19 Hall R, Ormston BJ, Besser GM, 2012;97:3426-37.
Cryer RJ. The thyrotrophin-releas- 24 Victorina WM, Rydstedt LL,
ing hormone test in diseases of Sowers JR. Clinical disorders of
the pituitary and hypothalamus. vasopressin. En: Manual of en-
Lancet. 1972;1(7754):759- docrinology and Metabolism.
63. 3.ª Edición. Norman Lavin Ed.
20 Crofton PM, Tepper LA, Kel- Lippincott Williams & Wilkins,
nar CJ. An evaluation of the Philadelphia; London: 2002.
thyrotrophin-releasing hormone PP:50-75.

TIROIDES
Capítulo 2
Pruebas funcionales en el cáncer de tiroides

1 Pruebas para el seguimiento del carcinoma diferenciado de

tiroides
1.1 Prueba de estímulo con TSH recombinante humana 31
Aunque los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) tienen

buen pronóstico, requieren una monitorización permanente para detectar
recurrencias. Los pilares del seguimiento de la enfermedad son la eco-
grafía cervical de alta resolución y la medida de la concentración de la
tiroglobulina (Tg) sérica. La sensibilidad diagnóstica de la Tg se incrementa
cuando se realiza bajo el estímulo de altas concentraciones de TSH, que
se pueden alcanzar, bien de forma endógena, con retirada temporal del
tratamiento con hormona tiroidea (asociada con la morbilidad de hipotiroi-
dismo severo) o con la administración exógena de TSH humana recombi-
nante (rhTSH) (1,2).
Fundamento: La TSH estimula el tejido tiroideo en cuanto a la síntesis y se-

creción de Tg, de forma que se incrementa de forma notable la cantidad de
Tg circulante por gramo de tejido tiroideo presente en el organismo. De esta
forma se incrementa la sensibilidad diagnóstica de la determinación para
poner de manifiesto la persistencia de tejido tiroideo.
Procedimiento:
Día 1: Extracción de sangre para la medición de TSH, tiroxina libre (FT4),
Tg y anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y administración de la 1.ª dosis de
rhTSH (THYROGEN ®, Genzyme Transgenic Corp, Cambrige, MA, EE.UU)
(0,9 mg) vía i.m.
Día 2: Administración de la 2.ª dosis de rhTSH (0,9 mg) vía i.m.
Día 3: Extracción de sangre para la medición de TSH.
Día 5: Extracción de sangre para la medición de Tg y AcTg.
Interpretación: En el día 5 (72 horas post estímulo), una Tg estimulada

con rhTSH por encima de 2 µg/L se considera indicativa de persistencia
o recidiva de la enfermedad. El punto de corte es orientativo, pues la
concentración medida de Tg es método dependiente. Se ha establecido
empíricamente que la respuesta de TSH del tercer día debe ser superior
a 30 mU/L (3, 4).
Limitaciones: Los efectos adversos son muy poco frecuentes y transitorios,

si bien pueden aparecer náuseas y dolor de cabeza. El estímulo se debe
realizar sólo en pacientes sin presencia de AcTg en circulación, ya que és-
32
tos interfieren en la medición de Tg, de manera que los pacientes con pre-
sencia de AcTg (concentración detectable) pueden presentar una respuesta
de Tg, disminuida o ausente al estímulo con rhTSH, incluso cuando la con-
centración basal de Tg es detectable. Estudios recientes han demostrado
que este efecto se puede observar incluso usando métodos de medida de
Tg no susceptibles de la interferencia por la presencia de AcTg, como la
espectrometría de masas, y una explicación plausible es que se produce
un aclaramiento de la Tg unida al autoanticuerpo anti-Tg más rápido que
el de la Tg libre.
2 Pruebas para diagnóstico y seguimiento del carcinoma

medular de tiroides
El carcinoma medular de tiroides (CMT) es responsable del 4-10% de todos

los cánceres tiroideos y se origina por una transformación neoplásica de
las células parafoliculares o células C. Las células parafoliculares tienen la
capacidad de secretar calcitonina, hormona implicada en la regulación de
la calcemia. Como las células C neoplásicas conservan la capacidad de
secreción de calcitonina, la cuantificación de la concentración de esta hor-
mona en sangre se utiliza como marcador de la presencia de CMT.
La concentración basal de calcitonina se puede usar como un marcador
de carga tumoral. La medida seriada de la concentración de calcitonina o
el tiempo de duplicación de su concentración es útil para medir la progre-
sión del tumor. No obstante, la concentración basal de calcitonina no tiene
la sensibilidad suficiente para poner de manifiesto estadios iniciales de la
enfermedad, como la hiperplasia de células C, o la presencia de tumores
pequeños.
En la actualidad, la cirugía es el único tratamiento curativo cuando la en-
fermedad no se ha diseminado, de modo que el diagnóstico precoz es
fundamental.
La secreción de calcitonina es estimulada por sustancias como la pentagas-
trina o el calcio, incrementando la sensibilidad para poner de manifiesto la
presencia de un CMT ya sea preoperatoriamente o en el diagnóstico tem-
prano de una recidiva en el seguimiento de pacientes ya tratados.
2.1 Prueba de estímulo con pentagastrina

33
Fundamento: La pentagastrina es un pentapéptido sintético, análogo a la
gastrina, que se une al dominio extracelular del receptor de la colecistoquini-
na B (CCK-B)/gastrina. La unión a este receptor induce la estimulación de la
secreción de calcitonina por las células C. La activación del receptor aumen-
ta la secreción de calcitonina y por tanto magnifica las sutiles diferencias que
se observan entre la concentración de calcitonina basal en sujetos normales
y pacientes con enfermedad tumoral incipiente (5).
La medida de la calcitonina tras estímulo con pentagastrina se suele utilizar
en el diagnóstico temprano del CMT (primario o recidivas), cuando la con-
centración de calcitonina basal no es suficientemente elevada. Aunque el es-
tablecimiento de un punto de corte es controvertido y método dependiente,
habitualmente se considera indicada la prueba cuando la calcitonina basal
es elevada pero inferior a 100 pg/mL (6).
Procedimiento: Tras una noche de ayuno y en decúbito supino se canaliza

una vía venosa periférica y se extrae una muestra de sangre para la medida
de calcitonina basal. Se administra al paciente por vía i.v., en bolus, 0,5 µg
de pentagastrina por Kg de peso en una solución de NaCl al 0,9 %. Lavar
con solución salina. Se repite la extracción de sangre a los 2 y a los 5 mi-
nutos de la estimulación con pentagastrina. En algunos protocolos se extraen
más muestras, incluso hasta los 30 minutos post estímulo (7).
La falta de disponibilidad de pentagastrina en algunos países ha desper-
tado el interés por el estímulo con calcio. Sin embargo, no existen muchos
datos y no se ha establecido con rotundidad que la administración de una
infusión intravenosa con dosis entre 2 y 2,5 mg de gluconato cálcico por
kg de peso, produzca un estímulo equivalente al de la pentagastrina (8).
Más recientemente, se ha propuesto que la administración de altas dosis de
gluconato cálcico (25 mg/kg) puede producir un estímulo cuyos resultados
correlacionan con los producidos por la administración de pentagastrina,
pudiendo producir un estímulo incluso más potente que el de pentagastrina
(9).
Otros protocolos utilizan el estímulo combinado del calcio y la pentagas-
trina. En este caso, se inyecta la solución de gluconato cálcico durante 1
minuto, e inmediatamente después, el bolus de pentagastrina.
Interpretación: La mayoría de autores consideran una respuesta patológica

cuando la concentración de calcitonina estimulada supera los 100 pg/mL.
Se estima que por debajo de esta cifra de concentración de calcitonina
34
estimulada, el riesgo de padecer un CMT es muy bajo. No obstante, este
punto de corte, que idealmente debería ser establecido para cada método
de medida, no tiene un 100% de sensibilidad, como lo demuestran casos
publicados de pacientes con CMT y una calcitonina estimulada inferior a
100 pg/mL. Expertos en el tema recomiendan un seguimiento anual de los
pacientes que presenten concentraciones de calcitonina estimulada entre 50
y 100 pg/mL.
Se supone que cuanto mayor es la carga tumoral y/o la densidad de células
C, mayor es el incremento de calcitonina tras el estímulo respecto al valor de
concentración basal. Esto lleva a algunos autores a considerar que podría
establecerse un segundo punto de corte, más elevado, para distinguir entre
hiperplasia de células C y CMT (10).
Otros tumores diferentes al CMT, como los tumores de pulmón de células
pequeñas o los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, pueden
segregar calcitonina y responder al estímulo de la pentagastrina, pero en
menor medida que los CMT. Machens et al han propuesto que un incre-
mento de la concentración de calcitonina inferior a 2 veces por encima de
la concentración basal distinguiría los otros tumores neuroendocrinos de los
CMT (11).
Limitaciones: La falta de estandarización entre los métodos de medida de
calcitonina implica que no se pueda establecer un mismo punto de corte
para todos los inmunoanálisis. Además, aunque es bien conocido que exis-
ten diferencias en cuanto a la cantidad de células C tiroideas y la cantidad
de calcitonina circulante en suero entre hombres y mujeres, lo que se traduce
en diferentes valores de referencia para la calcitonina basal, no se han des-
crito puntos de corte diferentes para la calcitonina estimulada en función del
sexo, lo que seguramente incrementaría el valor predictivo de la prueba (9).
La tasa de secreción de calcitonina puede variar entre tumores localizados
y avanzados, probablemente debido a la pérdida o la disfunción de los
receptores CCK-B/gastrina durante la desdiferenciación. De hecho, se ha
confirmado mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripta-
sa inversa (RT-PCR) y por inmunohistoquímica semicuantitativa, que la expre-
sión del receptor de colecistoquinina (CCK)/gastrina es mayor en tumores
en estadios iniciales (T1 y T2), confinados a la glándula tiroidea y que no
exceden los 4 cm, que en tumores avanzados (T3 y T4).
Se ha propuesto que una reducción en la sensibilidad al estímulo de la pen-
tagastrina podría reflejar una desdiferenciación temprana del tumor (5) y que
la ausencia de expresión del receptor CCK/gastrina en algunos tumores po-
35
dría provocar falsos negativos en pruebas de estimulación con pentagastrina
en pacientes con CMT (12).
En España, la pentagastrina solo está disponible como medicamento extran-
jero, lo que en ocasiones dificulta su accesibilidad.
Efectos adversos de la pentagastrina: La administración intravenosa de pen-

tagastrina puede producir náuseas, malestar abdominal, sofocos, taquicar-
dia, hipotensión y en algunos casos sensación de opresión en la garganta.
Estos efectos suelen ceder rápidamente tras los primeros minutos del estímulo.
Como con todos los productos intravenosos se debe vigilar la posible reac-
ción alérgica.
Bibliografía
1 Cooper DS, Doherty GD, Hau- ment guidelines for patients with
gen BR, Kloos RT, Lee SL, Man- thyroid nodules and differenti-
del SL et al. Revised American ated thyroid cancer. Thyroid.
Thyroid Association manage- 2009;19:1167-214.
2 Pacini F, Schlumberger M, for preoperative diagnosis of
Dralle H, Elisei R, Smit JW, medullary thyroid carcinoma in
Wiersinga W, The European a cohort of 5817 consecutive
Thyroid Cancer Taskforce. Eu- patients with thyroid nodules. J
ropean consensus for the man- Clin Endocrinol Metab. 2007
agement of patients with differ- Feb;92(2):450-5.
entiated thyroid cancer of the 7 Herrmann BL, Schmid KW, Go-
follicular epithelium. Eur J Endo- erges R, Kemen M, Mann K.
crinol. 2006;154:787-803. Calcitonin screening and penta-
3 Gómez Sáez JM. Toma de gastrin testing: predictive value
posición en relación con el pro- for the diagnosis of medullary
tocolo de tratamiento actual del carcinoma in nodular thyroid
nódulo y cáncer diferenciado disease. Eur J Endocrinol. 2010
de tiroides. Endocrinol Nutr. Jun;162(6):1141-5.
2010;57(8):370-5. 8 Gharib H, Kao PC, Heath H,
4 Cappelli C, Rotondi M, Pirola 3rd. Determination of silica-
I, De Martino E, Gandossi E, purified plasma calcitonin for
Agosti B, et al ( Agabiti Rosei E, the detection and management
Chiovato L, Castellano M). Use- of medullary thyroid carcinoma:
36
fulness of repeated recombinant comparison of two provocative
human thyrotropin-stimulated thy- tests. Mayo Clin Proc. 1987
roglobulin test in the post-surgi- May;62(5):373-8.
cal follow-up of very low-risk pa- 9 Colombo C, Verga U, Mian
tients with differentiated thyroid C, Ferrero S, Perrino M, Vi-
carcinoma. J Endocrinol Invest. centini L, et al. Comparison of
2012;35(5):459-63. calcium and pentagastrin tests
5 Machens A, Hauptmann S, for the diagnosis and follow-up
Dralle H. Medullary thyroid of medullary thyroid cancer. J
cancer responsiveness to penta- Clin Endocrinol Metab. 2012
gastrin stimulation: an early sur- Mar;97(3):905-13.
rogate parameter of tumor dis- 10 Milone F, Ramundo V, Chiofalo
semination? J Clin Endocrinol MG, Severino R, Paciolla I, Pez-
Metab. 2008 Jun;93(6):2234- zullo L, et al. Predictive value
8. of pentagastrin test for preop-
6 Costante G, Meringolo D, Du- erative differential diagnosis
rante C, Bianchi D, Nocera between C-cell hyperplasia and
M, Tumino S, et al. Predictive medullary thyroid carcinoma
value of serum calcitonin levels in patients with moderately el-
evated basal calcitonin levels. Surg. 2000 Oct;385(6):398-
Clin Endocrinol (Oxf). 2010 401.
Jul;73(1):85-8. 12 Blaker M, de Weerth A, Tom-
11
Machens A, Haedecke J, etten M, Schulz M, Hoppner
Holzhausen HJ, Thomusch O, W, Arlt D, et al. Expression of
Schneyer U, Dralle H. Differen- the cholecystokinin 2-receptor
tial diagnosis of calcitonin-secret- in normal human thyroid gland
ing neuroendocrine carcinoma and medullary thyroid carci-
of the foregut by pentagastrin noma. Eur J Endocrinol. 2002
stimulation. Langenbecks Arch Jan;146(1):89-96.
37
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Capítulo 3
Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal
1 Diagnóstico de la hipersecreción de cortisol (síndrome de

Cushing)
El síndrome de Cushing es una enfermedad endocrinológica cuyo diagnós-

tico sigue siendo un reto. Esto es debido a la naturaleza dinámica del eje
corticotropo, a que es una patología relativamente rara que se presenta 39
con unos signos clínicos que se superponen a los de otras enfermedades
frecuentes en la población general (como son la obesidad, la diabetes, la
hipertensión arterial, etc.) y a que puede presentarse con formas clínicas
atípicas, con signos o síntomas aislados e incluso tener una presentación
clínica cíclica.
Existen una serie de pruebas de despistaje encaminadas a demostrar la pre-
sencia de hipercortisolismo, como son la medición de la excreción de corti-
sol libre urinario en 24 horas, o la medida de cortisol libre salival nocturno.
Entre las pruebas de despistaje o de primera línea, se incluye la prueba de
frenación con dosis bajas de dexametasona, que evalúa la integridad del
eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, en concreto el efecto de retroalimentación
negativo ante una dosis externa de glucocorticodes. Es necesario diferenciar
el hipercortisolismo debido a un síndrome de Cushing de otros trastornos,
denominados pseudo-Cushing, que cursan con alteraciones bioquímicas y
clínicas similares, como en casos de alcoholismo crónico o depresión mayor.
Para ello, se realizan pruebas de frenación con dexametasona asociadas a
una estimulación con corticorelina (CRH).
Una vez se ha confirmado la presencia de síndrome de Cushing, deben rea-
lizarse pruebas para determinar la etiología del mismo, como la medición
de corticotropina (ACTH) plasmática y la prueba de frenación con dosis
altas de dexametasona. En los pacientes con síndrome de Cushing ACTH
dependiente, la prueba de cateterización selectiva de los senos petrosos
permite confirmar que la producción de ACTH es hipofisaria.

bajas (1 mg)
Fundamento: La administración de una dosis suprafisiológica de glucocorticoi-

des suprime la secreción de ACTH y de cortisol en sujetos normales. En pacien-
tes con síndrome de Cushing endógeno de cualquier etiología no se produce
frenación tras una dosis baja del glucocorticoide sintético dexametasona. La
dexametasona no interfiere en la medida del cortisol sérico. Esta prueba se utili-
za en la evaluación inicial de la sospecha de síndrome de Cushing (1).
Procedimiento: Prueba ambulatoria. Administración de 1 mg de dexameta-

sona vía oral a las 23 horas y extracción de sangre al día siguiente entre las
8:00 y las 9:00 horas para medir cortisol plasmático. En niños, se adminis-
tra 15 µg/kg de peso (hasta un máximo de 1 mg).
40
Interpretación: El punto de corte más utilizado para valorar el adecuado
descenso del cortisol post-dexametasona es <1,8 µg/dL (50 nmol/L), ya
que alcanza una sensibilidad diagnóstica del 95% y una especificidad del
80% (2,3).
Limitaciones: Los resultados de la prueba pueden verse alterados por fár-

macos que afecten a la absorción o el metabolismo de la dexametasona,
como por ejemplo en pacientes en tratamiento crónico con algunos antiepi-
lépticos, la rifampicina o en a casos de etilismo crónico. Estas substancias
son inductores del sistema enzimático del citocromo P450 3A4 (CYP 3’A4)
implicado en el metabolismo hepático de la dexametasona y aceleran su
metabolismo. Los estrógenos y otros fármacos estimulan la síntesis hepática
de la proteína de trasporte de cortisol (CBG) que dará lugar a un aumento
en la concentración del cortisol sérico total. Hasta un 50% de las mujeres
que toman anticonceptivos orales presentan resultados falsamente positivos
en esta prueba. Se recomienda retirar los estrógenos orales 6 semanas an-
tes de realizar la prueba. Por este mismo motivo no se recomienda para el
diagnóstico de síndrome de Cushing en embarazadas.
1.2 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (2 mg/
día) durante 48 horas
Fundamento: Tiene el mismo fundamento que la prueba de frenación con 1

mg de dexametasona. Esta prueba fue inicialmente descrita por Liddle y se
evaluaba con mediciones urinarias de 17 hidroxicorticosteroides. Actualmen-
te, se puede valorar el cortisol urinario o el plasmático post-dexametasona,
aunque se prefiere el cortisol plasmático por su mayor eficacia diagnóstica
(4).
Procedimiento: Se puede realizar en pacientes en modo ambulatorio, en

cuyo caso conviene entregar la información por escrito. Administración por
vía oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas.
Iniciar la primera dosis a las 9:00 horas del día 1 (9:00, 15:00,21:00
y 3:00). Realizar extracción de sangre el día 3 a las 9:00 horas (6 horas
después de la última dosis) para medir cortisol plasmático. En el caso de
valorar el cortisol libre urinario, recoger orina las 24 horas antes del inicio
de la prueba y el 2º día de la administración de dexametasona.
En niños o sujetos con peso <40 kg la dosis se ha de ajustar al peso: 30 µg/
41
kg/día (dividido en dosis cada 6 horas sin superar los 500 µg por dosis).
Interpretación: Un cortisol post-dexametasona a las 9:00 del 3º día <1,8

µg/dL (50 nmol/L) indica una respuesta adecuada con una sensibilidad
diagnóstica del 95% y una especificidad del 70%. Un cortisol urinario en el
2º día <10 µg/24h (27 nmol/24 h) indica una respuesta adecuada (1,2).
Limitaciones: Ver prueba de supresión con 1 mg de dexametasona. En los

casos en que se sospechen alteraciones de la absorción o metabolismo de
la dexametasona o incumplimiento por parte del paciente se puede medir
la concentración de dexametasona en la muestra del 3º día que debería ser
>5,6 nmol/L (0,22 µg/dL) (1).
1.3 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (2 mg/

día) durante 48 horas combinado con corticorelina (CRH)
Fundamento: Los pacientes con hipercortisolismo en ausencia de verdadero

síndrome de Cushing (pseudo-Cushing) como por ejemplo pacientes con
depresión mayor, alcoholismo o amenorrea hipotalámica, se hallan en un
estado de hiperestimulación crónica del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal de-
bido a su situación de estrés, por lo que presentan una menor respuesta a la
estimulación con CRH exógeno tras frenación con dexametasona, mientras
que los pacientes con enfermedad de Cushing responderán a la estimula-
ción de CRH con un aumento de ACTH y de cortisol.
Procedimiento: Se puede realizar en pacientes de modo ambulatorio, en

cuyo caso conviene entregar la información por escrito. Administración por
vía oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas. En
el caso de prueba combinada conviene iniciar la primera dosis a las 12:00
horas del día 1 (12:00, 18:00, 24:00 y 6:00). El día 3 a las 8:00 horas
(2 horas después de la última dosis de dexametasona), realizar estimulación
con CRH: administrar 100 µg i.v. en bolus (1 µg/kg en niños) y extraer san-
gre a los (-15), basal, 15, 30 y 60 minutos para medir cortisol en suero y
ACTH en plasma. La muestra para la medición de ACTH se ha de recoger
en tubos con EDTA tripotásico (si es posible también con aprotinina como
conservante) pre-refrigerados, mantener en hielo, centrifugar a 4 ºC y sepa-
rar el plasma lo antes posible (5).
42
Interpretación: Una concentración de ACTH estimulada >16 pg/mL (3,5
pmol/L) permite diagnosticar un síndrome de Cushing con una sensiblidad
del 95% y una especificidad del 86%. Un cortisol post-CRH >4 µg/dL (110
nmol/L) presenta una sensibilidad y especificidad del 96,5% y 85%, res-
pectivamente. Los puntos de corte varían en las distintas series. En Europa
se dispone de CRH humana que produce un menor incremento de ACTH y
cortisol que el CRH ovina (6,7,8).
Limitaciones: Ver prueba de supresión con 1 mg de dexametasona. En los

casos que se sospechen alteraciones de la absorción o metabolismo de la
dexametasona o incumplimiento por parte del paciente se pueden medir las
concentraciones de dexametasona en la muestra del 3º día.
1.4 Prueba de supresión con dexametasona nocturna a dosis altas

(8 mg)
Fundamento: En la mayoría de adenomas hipofisarios corticotropos la admi-

nistración de dosis elevadas de glucocorticoides produce una frenación par-
cial de la secreción de ACTH, mientras que los tumores ectópicos suelen ser
más resistentes a la inhibición por retroalimentación. Esta prueba se utiliza
en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing ACTH dependiente.
Procedimiento: Existen varias versiones de esta prueba:
1. Nocturna: Administración de 8 mg de dexametasona por vía oral a las

23:00 horas y extraer sangre al día siguiente entre las 8:00 y las 9:00
horas para medir/cuantificar cortisol plasmático.
2. Durante 48 horas: Administración de 2 mg de dexametasona vía oral
cada 6 horas, durante 48 horas. Iniciar la primera dosis a las 9:00
horas del día 1 (9:00, 15:00, 21:00 y 3:00). Realizar extracción de
sangre el día 1 antes de la administración de dexametasona y el día 3
a las 9:00 horas (6 horas después de la última dosis) para medir cortisol
plasmático. En el caso de valorar el cortisol libre urinario, recoger orina
las 24 horas antes del inicio de la prueba y el 2º día de la administra-
ción de dexametasona.
Interpretación: Una disminución del cortisol post-dexametasona sérico o

urinario >50% respecto al basal es indicativa de que la producción de
43
ACTH es hipofisaria (enfermedad de Cushing) y no ectópica, con una sen-
sibilidad del 79% y una especificidad del 67%. Actualmente, se considera
una prueba con poca utilidad diagnóstica y se recomienda únicamente
cuando no sea posible realizar la prueba de cateterismo de los senos
petrosos (9,10).
Limitaciones: Ver otras pruebas de supresión con dexametasona.
1.5 Estimulación con CRH (Corticorelina)
Fundamento: Es útil para diferenciar el origen hipofisario o ectópico del sín-

drome de Cushing ACTH dependiente. Los tumores hipofisarios responden
a la administración de CRH mientras que los ectópicos y adrenales no lo
hacen.
Procedimiento: Se realiza en régimen ambulatorio. Administrar 100 μg ó

1μg/kg de CRH ovina/humana i.v. en bolo y determinar la concentración
de ACTH y de cortisol: basal, 15, 30, 60, 90 y 120 minutos tras la admi-
nistración.
Interpretación: Habitualmente el criterio de respuesta positiva y, por lo tanto,
indicativa de origen hipofisario, es el aumento de ACTH >50% del valor ba-
sal y/o de cortisol >20% (Especificidad: 88-93%; Sensibilidad: 91-100%).
En la secreción ectópica de ACTH y en el síndrome de Cushing suprarrenal
no hay respuesta (11,12).
Limitaciones: El 10-15% de los pacientes con enfermedad de Cushing pue-

den tener una respuesta baja o nula, y el 10% de los pacientes con secre-
ción ectópica de ACTH pueden presentar respuesta a la CRH.
La disponibilidad y el precio del CRH pueden limitar su aplicabilidad prác-
tica.
1.6 Cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores
Fundamento: La sangre venosa de la hipófisis anterior drena en el seno

cavernoso y de ahí a los senos petrosos inferiores. La medición de ACTH
en muestras obtenidas simultáneamente en los senos petrosos inferiores y en
vena periférica permite estudiar la presencia de un gradiente de concentra-
ción central periférico que indicará si la producción de ACTH es hipofisaria
44
o ectópica. Se mejora la eficacia diagnóstica de la prueba realizando una
estimulación con CRH (13,14).
Procedimiento: Consiste en la obtención, tras la cateterización de las venas

femorales hasta alcanzar los senos petrosos ipsilaterales, de muestras de
sangre para medición de ACTH en ambos senos y en una vena periférica. A
continuación, se inyecta 100 µg i.v. de CRH (1 µg/kg en niños) y se extrae
sangre a los 3, 5 y 10 minutos para medir ACTH en plasma. La muestra
para la medición de ACTH se ha de recoger en tubos con EDTA tripotásico
(si es posible, también con aprotinina como conservante) pre-refrigerados,
mantener en hielo, centrifugar a 4 ºC y separar el plasma lo antes posible.
Con las concentraciones de ACTH se calcula el gradiente central-periférico
(ACTH en el seno con mayor concentración de ACTH/ACTH en vena peri-
férica) y el gradiente interpetroso (ACTH en el seno con mayor concentración
/ACTH en el otro seno).
Interpretación: Un gradiente de ACTH central-periférico ≥2 en muestras ba-

sales o ≥3 en muestras obtenidas tras estimulación con CRH, son indicativas
de enfermedad de Cushing. La sensibilidad es de 95-99% y 91-99%, res-
pectivamente Un gradiente interpetroso ≥1,4 sugiere una localización del
adenoma en el lado del seno dominante aunque la eficacia diagnóstica
para detectar la lateralización es limitada (alrededor del 78%).
Limitaciones: Se trata de una prueba invasiva que puede presentar compli-

caciones (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, lesiones vasculares
cerebrales). Para obtener buenos resultados, es imprescindible que se realice
en centros con un equipo de neurorradiólogos experimentados.
2 Diagnóstico de la insuficiencia adrenal
La insuficiencia crónica del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal se caracteriza

por una alteración de la secreción de corticotropina (ACTH) y de cortisol.
Puede ser debida a una lesión a nivel del hipotálamo o de la hipófisis o
secundaria a la administración prolongada de glucocorticoides exógenos.
Clásicamente, las pruebas de referencia para evaluar la integridad de eje
han sido la hipoglucemia inducida por insulina y la prueba de metirapona.
Sin embargo, estas pruebas presentan muchas contraindicaciones (edad
45
avanzada, antecedentes de crisis comicial o enfermedad cardiovascular)
y deben ser estrechamente monitorizadas por el riesgo de provocar una
clínica adrenérgica o neurológica grave o una crisis adrenal, por lo que pro-
gresivamente se han sustituido por pruebas más seguras y practicables como
son las pruebas de estimulación con ACTH sintética. La prueba estándar se
realiza con una dosis elevada de ACTH1-24 (250 µg) pero se ha compro-
bado que en individuos normales se obtiene la misma respuesta de cortisol
con una dosis de ACTH1-24 de 1 µg.
2.1 Prueba corta de estimulación con ACTH sintética a dosis

estándar (Synacthen ® o Cosyntropin ®)
Fundamento: La administración de ACTH estimula la producción de gluco-

corticoides por la corteza adrenal en sujetos normales. El tetracosáctido
(Synacthen ® o Cosyntropin ®) es la fracción activa (péptido 1-24) de la
molécula de ACTH. La estimulación aguda con ACTH sirve para diagnosti-
car a los pacientes con insuficiencia adrenal primaria. Se utiliza cada vez
más para diagnosticar a los pacientes con insuficiencia adrenal secundaria
a déficit hipofisario, en lugar de la prueba de hipoglucemia insulínica (aun-
que no debe utilizarse para valorar el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal en el
postoperatorio inmediato). También es útil para evaluar la función adrenal en
pacientes que han recibido un tratamiento con corticoides prolongado o en
los que el eje adrenal puede estar suprimido por un exceso de producción
endógena (como por ejemplo tras la extirpación de un adenoma adrenal
unilateral en un paciente con síndrome de Cushing) (15,16).
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen ambulatorio. Extracción de

sangre para medir cortisol plasmático basal. Administración de 0,25 mg de
tetracosáctido (Synacthen ®) en bolus i.v. Extracción de sangre en los tiem-
pos 30 y 60 minutos para cuantificar/medir cortisol plasmático.
Interpretación: Se considera que la respuesta es suficiente cuando el cortisol

estimulado es >18,1 µg/dL (500 nmol/L) y/o aumenta ≥9 µg/dL (250
nmol/L) respecto al basal con una sensibilidad diagnóstica del 95% y una
especificidad del 80%.
Limitaciones: Esta prueba no es necesaria en pacientes con un cortisol basal

<5 µg/dL (138 nmol/L) en los que la probabilidad de tener insuficiencia
46
adrenal es superior al 92%. Tampoco es necesaria si la concentración de
cortisol en una muestra al azar es ≥18,1 µg/dL (500 nmol/L), cifra que
permite descartar la presencia de insuficiencia adrenal. Si el paciente está
en tratamiento con hidrocortisona, ésta deberá suspenderse desde el día
anterior al mediodía. El tratamiento con estrógenos debe retirarse 6 semanas
antes de la prueba de estimulación (ver Limitaciones de la prueba de frena-
ción con dexametasona).
2.2 Prueba corta de estimulación con 1 μg ACTH sintética

(Synacthen ® o Cosyntropin ®)
Fundamento: Se ha demostrado que en individuos normales la respuesta

máxima de cortisol se produce tras una dosis de 1 µg de ACTH. La prueba
clásica de estimulación con ACTH sintética utiliza dosis suprafisiológicas
(250 μg) y en algunos casos de insuficiencia adrenal secundaria esta dosis
podría hiperestimular una glándula adrenal parcialmente atrofiada dando
una respuesta falsamente adecuada (falsos negativos). El estímulo con dosis
bajas de ACTH tiene mejor eficacia diagnóstica que la prueba clásica en el
diagnóstico de insuficiencia adrenal secundaria.
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen ambulatorio. Preparación de
1 µg de ACTH sintética: Tomar 0,4 mL del vial de 250 μg (ACTH sintética
0,25 mg/mL) y añadir a 100 mL de solución salina al 0,9% estéril. De la so-
lución resultante que tiene una concentración de ACTH de 100 μg/100 mL
hay que inyectar 1 mL (que contiene 1 μg). Extracción de sangre para medir
el cortisol basal. Administración de 1 μg de tetracosáctido (Synacthen ®) en
bolus i.v. Extracción de sangre después de 30 y de 60 minutos para medir
cortisol plasmático (17,18).
Interpretación: Una concentración de cortisol estimulado <16 μg /dL (440

nmol/L) es indicativo de insuficiencia adrenal con una probabilidad del 83%
(intervalo de confianza del 95%: 67-94%); una concentración de cortisol
estimulado entre 16-22 μg /dL (440-600 nmol/L) tiene una probabilidad
del 33% (IC 95%: 21-48%) mientras que una concentración de cortisol >22
μg /dL (600 nmol/L) permite descartar el diagnóstico con una probabilidad
del 95% (IC 95%: 92-99%).
Limitaciones: No existen preparados comerciales de 1 μg de tetracosáctido

lo que obliga a preparar la dilución en cada centro. Es aconsejable que
47
esta prueba se realice por personal experimentado ya que existen una serie
de consideraciones importantes en la preparación y conservación de la
muestra.
2.3 Prueba de estimulación con ACTH sintética (Synacthen ®

o Cosyntropin ®) en el diagnóstico de déficits enzimáticos
adrenales
La prueba de estimulación con ACTH1-24 (250 µg) también se utiliza para

diagnosticar defectos enzimáticos de la esteroidogénesis adrenal. Como el
déficit del enzima 21 hidroxilasa es el déficit más frecuente, suele medirse
la concentración de 17-hidroxiprogesterona antes y después del estímulo,
pero pueden cuantificarse otros precursores en función del déficit enzimático
sospechado.
Fundamento: La prueba de estimulación con ACTH se utiliza para diag-

nosticar el déficit de 21 hidroxilasa (CYP21A2) y otros déficits enzimáticos
adrenales. Tras un estímulo agudo se produce una acumulación de los pre-
cursores anteriores al enzima deficitario: de 17 hidroxiprogesterona en el
déficit de 21 hidroxilasa, de 17-hidroxipregnenolona, en el déficit de 3
b-hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2), de progesterona en el déficit
de 17a-hidroxilasa (CYP17A1) y de 11-desoxicortisol en el déficit de 11
b-hidroxilasa (CYP11B1).

sangre para medir cortisol y 17 hidroxiprogesterona (opcionalmente 17-hidro-
xipregnenolona y 11-desoxicortisol) basales. Administración de 0,25 mg de
ACTH sintética en bolus i.v. Extracción de sangre a los 60 minutos para me-
dir cortisol y 17 hidroxiprogesterona (opcionalmente 17-hidroxipregnenolona,
progesterona y 11-desoxicortisol) estimulados.
Interpretación: Una concentración de 17-hidroxiprogesterona estimulada

<30 nmol/L (<1000 ng/dL) indica que el individuo no está afectado o es
heterozigoto. Una concentración de 17-hidroxiprogesterona estimulada en-
tre 31-300 nmol/L (1000-10.000 ng/dL) es compatible con un déficit de
21 hidroxilasa en su forma no clásica y >300 nmol/L (>10.000 ng/dL) con
la forma clásica (19). En los déficits de 3 b-hidroxiesteroide deshidrogena-
sa, de 17a-hidroxilasa y de 11 b-hidroxilasa aumentan las concentraciones
48
estimuladas de 17-hidroxipregnenolona, de progesterona y de 11-desoxi-
cortisol, respectivamente.
Limitaciones: En mujeres con ciclos menstruales regulares la prueba debe
realizarse al inicio de la fase folicular (entre el día 4 y 10 del ciclo mens-
trual).
3 Médula adrenal
La fiabilidad de los métodos que se utilizan para medir catecolaminas y

sus metabolitos en orina ha hecho que las pruebas de estimulación y de
supresión adrenal prácticamente no se utilicen ya que en la mayoría de los
casos las determinaciones basales, asociadas a las técnicas de imagen son
suficientes para descartar o confirmar el diagnóstico de feocromocitoma. La
estimulación con glucagón se ha ido abandonando debido a los riesgos
que conlleva. En cuanto a la prueba de clonidina se puede emplear cuando
el estudio basal está alterado, en un contexto que sugiere un falso positivo
(ausencia de clínica, no susceptibilidad genética y pruebas de imagen ne-
gativas).
3.1 Prueba de supresión con clonidina
Fundamento: La clonidina es un agonista central a2-adrenérgico que inhibe

la liberación de la noradrenalina neuronal, pero no la procedente de la
médula adrenal, ni de los feocromocitomas.
Procedimiento: Administración de 0,3 mg de clonidina vía oral y extracción

de sangre para medir catecolaminas y metanefrinas plasmáticas, antes y
después de 2-3 horas de la administración de la dosis. Se debe medir la
tensión arterial y la frecuencia cardiaca cada 30 minutos.
Interpretación: Concentraciones de noradrenalina plasmática <50% respec-

to al valor basal (o de normetanefrina plasmática <60% del valor basal) des-
cartan un feocromocitoma. Con este criterio la prueba tiene una sensibilidad
del 87% y especificidad del 95% (20,21).
Limitaciones: Los pacientes no deben tomar diuréticos, bloqueantes b-adre-

nérgicos ni antidrepresivos tricíclicos. Los bloqueantes a-adrenérgicos no in-
terfieren en la prueba.
49
Contraindicaciones: Esta prueba no se debe realizar en pacientes hipovolé-
micos por el riesgo de una marcada disminución de la presión sanguínea ni
en pacientes con catecolaminas normales ya que los resultados son a veces
inexactos.
Bibliografía
1 Nieman LK, Biller BM, Findling Chrousos GP,et al. Diagnosis

JW, Newell-Price J, Savage and complications of Cushing›s
MO, Stewart PM, et al. The di- syndrome: a consensus state-
agnosis of Cushing›s syndrome: ment. J Clin Endocrinol Metab.
an Endocrine Society Clinical 2003;88:5593-602.
Practice Guideline. J Clin Endo- 3 Guignat L, Bertherat J. The di-
crinol Metab. 2008; 93:1526- agnosis of Cushing›s syndrome:
40. an Endocrine Society Clinical
2 Arnaldi G, Angeli A, Atkinson Practice Guideline: commentary
AB, Bertagna X, Cavagnini F, from a European perspective.
Eur J Endocrinol. 2010;163:9- disease and pseudo-Cushing
13. state is enhanced by combined
4 Liddle GW. Tests of pituitary- ACTH and cortisol analysis. Eur
adrenal suppressibility in the J Endocrinol. 2009;160:891-
diagnosis of Cushing›s syn- 8.
drome. J Clin Endocrinol Metab. 9 Newell-Price J, Bertagna X,
1960;20:1539-60. Grossman AB, Nieman LK.
5 Nieman LK, Cutler GB Jr, Old- Cushing›s syndrome. Lancet.
field EH, Loriaux DL, Chrousos 2006; 367(9522):1605-17.
GP. The ovine corticotropin- 10 Aron DC, Raff H, Findling JW.
releasing hormone (CRH) stimu- Effectiveness versus efficacy: the
lation test is superior to the hu- limited value in clinical practice
man CRH stimulation test for of high dose dexamethasone
the diagnosis of Cushing›s dis- suppression testing in the differ-
ease. J Clin Endocrinol Metab. ential diagnosis of adrenocorti-
1989;69:165-9. cotropin-dependent Cushing›s
6 Yanovski JA, Cutler GB Jr, syndrome. J Clin Endocrinol Me-
Chrousos GP, Nieman LK. The tab. 1997;82:1780-5.
dexamethasone-suppressed 11 Newell-Price J, Morris DG,
50
corticotropin-releasing hormone Drake WM, Korbonits M, Mon-
stimulation test differentiates mild son JP, Besser GM, et al. Opti-
Cushing›s disease from normal mal response criteria for the hu-
physiology. J Clin Endocrinol man CRH test in the differential
Metab. 1998;83:348-52. diagnosis of ACTH-dependent
7 Erickson D, Natt N, Nippoldt Cushing’s syndrome. J Clin Endo-
T, Young WF Jr, Carpenter PC, crinol Metab. 2002;87:1640-
Petterson T, et al. Dexametha- 3.
sone-suppressed corticotropin-re- 12 Arnaldo G, Tirabais G, Papa
leasing hormone stimulation test R, Furlani G, Trementina L, Car-
for diagnosis of mild hypercorti- dinaletti M, et al. Human corti-
solism. J Clin Endocrinol Metab. cotropin releasing hormone test
2007;92:2972-6. performance in the differential
8 Arnaldi G, Tirabassi G, Papa diagnosis between Cushing’s
R, Furlani G, Trementino L, Car- disease and pseudo-Cushing
dinaletti M, et al. Human corti- state is enhanced by combined
cotropin releasing hormone test ACTH and cortisol analysis. Eur
performance in the differential J Endocrinol. 2009;160:891-
diagnosis between Cushing›s 8.
13 Deipolyi AR, Hirsch JA, Oklu R. 18 Kazlauskaite R, Evans AT, Villa-
Bilateral inferior petrosal sinus bona CV, Abdu TA, Ambrosi B,
sampling. J Neurointerv Surg. Atkinson AB, et al. Consortium
2012;4:215-8. for Evaluation of Corticotropin
14 Deipolyi A, Karaosmanoglu A, Test in Hypothalamic-Pituitary
Habito C, Brannan S, Wicky S, Adrenal Insufficiency. Cortico-
Hirsch J, et al. The role of bilat- tropin Tests for Hypothalamic-Pi-
eral inferior petrosal sinus sam- tuitary– Adrenal Insufficiency: A
pling in the diagnostic evalua- metaanalysis. J Clin Endocrinol
tion of Cushing syndrome. Diagn Metab. 2008; 93:4245-53.
Interv Radiol. 2012;18:132-8. 19 Speiser PW, Azziz R, Baskin
15 Grinspoon SK, Biller BM.Clinical LS, Ghizzoni L, Hensle TW,
review 62: Laboratory assess- Merke DP, et al. Congenital ad-
ment of adrenal insufficiency.J renal hyperplasia due to steroid
Clin Endocrinol Metab. 21-hydroxylase deficiency: an
1994;79:923-31. Endocrine Society clinical prac-
16 Agwu JC, Spoudeas H, Hind- tice guideline. J Clin Endocrinol
marsh PC, Pringle PJ, Brook CG. Metab. 2010;95:4133-60.
Tests of adrenal insufficiency. 20 McHenry CM, Hunter SJ, Mc-
51
Arch Dis Child. 1999;80:330- Cormick MT, Russell CF, Smye
3. MG, Atkinson AB. Evaluation
17 Gonzálbez J, Villabona C, of the clonidine suppression test
Ramn J, Navarro MA, Gimé- in the diagnosis of phaeochro-
nez O, Ricart W, et al. Estab- mocytoma. J Hum Hypertens.
lishment of reference values for 2011;25:451-6.
standard dose short synacthen 21 Eisenhofer G, Goldstein DS,
test (250 microgram), low dose Walther MM, Friberg P, Lenders
short synacthen test (1 micro- JW, Keiser HR, et al. Biochemi-
gram) and insulin tolerance test cal diagnosis of pheochromo-
for assessment of the hypothala- cytoma: how to distinguish
mo-pituitary–adrenal axis in nor- true-from false-positive test re-
mal subjects. Clin Endocrinol. sults. J Clin Endocrinol Metab.
2000;53:199-204. 2003;88:2656-66.
Capítulo 4
Exploración del eje renina-angiotensina-aldosterona
(pruebas funcionales en el diagnóstico de
hiperaldosteronismo)
Concepción García Lacalle
1 Pruebas confirmatorias
El hiperaldosteronismo primario es una de las causas más frecuentes de

la hipertensión arterial (HTA) secundaria. La importancia de su diagnóstico
precoz se basa en su posible curación médica o quirúrgica y en la asocia-
ción entre la duración de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones 53
cardiovasculares.
El despistaje está indicado en la población de los pacientes hipertensos con
las siguientes características: HTA moderada o severa, HTA resistente al ré-
gimen terapéutico con tres fármacos, hipopotasemia espontánea o inducida
por los diuréticos, o historia familiar de HTA o ictus a edad temprana.
A la hora de valorar la concentración de la renina y la aldosterona es muy

importante controlar los siguientes factores:
• Corregir la hipopotasemia.
• Recomendar no restringir la sal de la dieta.
• Realizar la extracción de la sangre a primera hora de la mañana evitan-
do la estasis venosa y la hemólisis.
• Valorar el tiempo de reposo y la postura del paciente en la que se ha
realizado la extracción.
• Control de la medicación antihipertensiva.
El diagnóstico del hiperaldosteronismo primario se debe realizar en diferen-

tes etapas:
• Pruebas de despistaje.
• Pruebas confirmatorias.
• Pruebas para la evaluación de los subtipos y la localización.
La relación aldosterona/actividad de renina plasmática (ó concentración de

renina) es en la actualidad la prueba de primera línea para el despistaje
del hiperaldosteronismo primario. Puede estar influida por los factores arriba
mencionados por lo que se recomienda valorar esta relación más de una vez
antes de llevar a cabo las pruebas confirmatorias (1,2).
El objetivo de las pruebas confirmatorias es demostrar la secreción autó-
noma de la aldosterona y de esta forma confirmar el diagnóstico de hipe-
raldosteronismo primario. No existe una prueba confirmatoria única ópti-
ma. «The Endocrine Society Guidelines» recomienda la sobrecarga oral
de sodio, la sobrecarga i.v. de sodio, la supresión con la fludrocortisona
o con el captopril, mientras que la Sociedad Japonesa de Hipertensión
y la Sociedad Japonesa de Endocrinología, recomiendan la prueba de
supresión con el captopril, la de la furosemida en bipedestación o la de la
sobrecarga i.v. de sodio.
En general, se puede considerar que estas pruebas tienen una exactitud y
54
una seguridad aceptables y pueden diferir entre ellas en términos de sensi-
bilidad y especificidad, si bien la elección de la misma depende en gran
medida de factores como las características del paciente, la experiencia del
equipo de trabajo, la disponibilidad y los costes.
Consideraciones a tener en cuenta:
– Algunos fármacos antihipertensivos pueden dar lugar a falsos positivos

(los b-bloqueantes adrenérgicos, los agonistas a2, los antiinflamatorios
no esteroideos o la clonidina) o falsos negativos (los diuréticos como la
espironolactona o la eplerenona, los bloqueantes de los canales del cal-
cio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o
los antagonistas de los receptores de la angiotensina) debido a su efecto
en la disminución o el aumento de la renina, respectivamente (4).
– La mayoría de los fármacos del primer grupo pueden mantenerse durante
las pruebas, porque si bien disminuyen la actividad de la renina plasmática
y como consecuencia aumentan la relación aldosterona/renina, esto no
suele ser clínicamente importante porque el paciente sin hiperaldosteronismo
primario tiene concentraciones de aldosterona inferiores a 15 ng/dL (3).
– Los fármacos del segundo grupo podrían dificultar la interpretación de
los resultados por lo que se recomienda suspenderlos al menos durante
2 semanas y si es posible 4 semanas (en el caso de la espironolactona
o la eplerenona suspender durante 6 semanas) antes de realizar las
pruebas; si bien es el clínico el que debe considerar el riesgo de modi-
ficar las pautas terapéuticas en función de las características de cada
paciente (crisis hipertensivas, hipopotasemia severa, fibrilación atrial o
fallo cardiaco).
Los antihipertensivos que menos efecto tienen en el eje renina-angio-
tensina-aldosterona son: el verapamilo, la hidralazina, el prazosín, la
doxazosina y el tetrazosín.
– Desde el punto de vista analítico, para poder comparar los estudios y
utilizar los mismos valores de corte de la aldosterona deberían estandari-
zarse los ensayos ya que, sobre todo a niveles bajos (< 10 ng/dL), hay
discrepancias de los resultados según los métodos utilizados.
– Durante los últimos años, algunos investigadores recomiendan calcular la
relación aldosterona/renina midiendo la concentración de la renina en
vez de la actividad de renina plasmática.
– Las pruebas para valorar la actividad de la renina plasmática debe-
55
rían tener una sensibilidad suficiente para medir niveles de 0,2-0,3 ng/
mL/h. Para las pruebas que miden la concentración de la renina, la
sensibilidad debería estar en torno a 2 mU/L.
Factores de conversión:
– 1 ng/dL de aldosterona equivale a 27,7 pmol/L.

– 1 ng/mL/h de actividad de la renina plasmática equivale a 12 mU/L (7,6
ng/L de concentración de la renina plasmática medida en un inmunoensa-
yo quimioluminiscente de Diasorin).
1.1 Sobrecarga oral de sodio
Fundamento: La administración de sodio suprime la secreción de la aldoste-

rona en los sujetos normales.
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen ambulatorio. Administrar

una sobrecarga de sodio oral, durante 3 días, en forma de tabletas de
cloruro sódico (12 gr/día - 218 mmol/día) distribuidas con las comidas y
valorar la concentración de la aldosterona y el sodio en la orina de 24 horas
recogida durante el tercer al cuarto día.
Administrar suplementos de cloruro potasio en los pacientes que lo necesiten
para mantener la normopotasemia (5).
Interpretación: Una excreción urinaria de aldosterona mayor de 12 µg/24

horas (33,3 nmol/24 horas), según la Clínica Mayo (ó mayor de 14 µg/24
horas ó > 38,8 nmol/24 horas, según la Clínica Cleveland) con una excre-
ción de sodio en orina mayor de 200 mEq/24 horas, se considera diagnós-
tica de hiperaldosteronismo primario (sensibilidad del 96% y especificidad
del 93%).
Inconvenientes: Es la prueba más barata pero resulta difícil controlar las

condiciones de ingesta de sodio y de recogida de la orina por parte del
paciente.
La dieta rica en sodio puede dar lugar a un aumento de la kaliuresis e hipo-
potasemia, por lo que a veces se necesita dar suplementos de potasio.
La especificidad baja de los radioinmunoensayos para la medición en orina
de 18-oxo-glucuronide, que es sólo una parte de la excreción de aldostero-
56
na total, puede dificultar el diagnóstico. Esto se puede mejorar haciendo la
medición con metodología de HPLC-espectrometría de masas en tándem (6).
No es útil en los pacientes con la función renal alterada.
Contraindicaciones: la HTA severa e incontrolada, la insuficiencia renal, la

insuficiencia cardiaca congestiva, las arritmias cardiacas y la hipopotasemia
severa.
1.2 Sobrecarga intravenosa de sodio
Fundamento: La expansión rápida de volumen tras la infusión de una solu-

ción salina frena la secreción de la aldosterona en los individuos normales
pero no en los pacientes con hiperaldosteronismo.
Es una prueba razonablemente buena y más barata que la supresión con la
fludrocortisona.
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen ambulatorio. El paciente

debe estar en decúbito supino 1 hora antes y durante la realización de la
prueba, administrar 2 litros de NaCl 0,9% durante un tiempo de 4 horas
y extraer las muestras de sangre basal y post-perfusión para valorar la
aldosterona, la actividad de renina plasmática, el cortisol (opcional) y el
potasio.
Medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca durante la prueba.
Interpretación: La aldosterona post-perfusión <5 ng/dL (138,5 pmol/l) des-

carta el diagnóstico de hiperaldosteronismo.
La aldosterona post-perfusión >10 ng/dL (>277 pmol/L) indica un diagnós-
tico muy probable de hiperaldosteronismo
La aldosterona post-perfusión entre 5-10 ng/dL (138,5-277 pmol/L) co-
rresponden a unos valores indeterminados, que pueden llevar a confusión
entre el hiperaldosteronismo primario y la hipertensión arterial esencial con
la renina baja (7,8).
Inconvenientes: Durante la prueba, los niveles del potasio no suelen variar de

forma significativa por lo que no suelen ser necesarios los suplementos del
mismo, aunque es importante que el paciente esté en situación de normopo-
tasemia antes de iniciar la prueba.
Se puede producir sobrecarga de volumen, que puede desencadenar una
57
insuficiencia cardiaca congestiva.
Contraindicaciones: la hipopotasemia clínicamente significativa, la hiperten-

sión arterial severa, la retinopatía avanzada, los antecedentes de insuficien-
cia cardiaca congestiva, el infarto de miocardio o el ictus cerebral.
1.3 Supresión con fludrocortisona
Fundamento: La fludrocortisona es un mineralocorticoide muy potente, que

produce una estimulación de los receptores de los mineralocorticoides y una
expansión de volumen debido a la sobrecarga de sodio, que disminuye la
secreción de la aldosterona en los individuos normales.
Es considerado por muchos autores como el patrón de oro de las pruebas
confirmatorias de hiperaldosteronismo (9,10,11).
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen hospitalario. Administrar 0,1

mg/6h vía oral de acetato de fludrocortisona durante 4 días.
Suplementos de KCl/6 horas a dosis que consigan mantener los valores del
potasio en la normalidad.
Suplementos de NaCl 30 mmol 3 veces/día con las comidas y una dieta
con suficiente sal como para conseguir una excreción urinaria de sodio de
3 mmol/kg/día.
Con el paciente en posición de decúbito supino o sentado se extrae una
muestra de sangre para la medición de la actividad de la renina plasmática,
la aldosterona y el potasio basales.
Al 4.º día con el paciente en la misma posición (decúbito supino o sentado)
se extraen dos muestras para medir el cortisol a las 07:00 y el cortisol y la
aldosterona a las 10:00 h.
Interpretación: Se considera un resultado positivo el hallazgo al 4.º día de:

Aldosterona tras la fludrocortisona >6 ng/dL (>166 pmol/L) junto con
Actividad de renina plasmática <1 ng/mL/h (<12 mU/L);
Potasemia normal (que excluye un posible falso negativo derivado de la
hipopotasemia);
Cortisol a las 10:00 h con un valor inferior al de las 07:00 h, que excluye el
aumento agudo de secreción de la ACTH que pudiera impedir el descenso
de la aldosterona.
58
Inconvenientes: Aunque esta prueba puede ser considerada como la más
específica para confirmar el diagnóstico del hiperaldosteronismo, tiene el
inconveniente de la necesidad de ingresar al paciente en el hospital para
su realización por lo que resulta muy costosa y no disponible para todos los
centros sanitarios.
Contraindicaciones: La HTA severa y la historia clínica de insuficiencia car-

diaca congestiva o el infarto agudo de miocardio.
1.5 Supresión con captopril
Fundamento: El captopril inhibe el enzima convertidor de angiotensina que

estimula la producción de la aldosterona. En los individuos normales el des-
censo de la aldosterona y la elevación de la renina producen una disminu-
ción de la relación aldosterona/renina. La valoración de la relación aldoste-
rona/renina postcaptopril puede mejorar la exactitud de la prueba (8,12).
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen ambulatorio. El paciente

debe estar en posición de decúbito supino 1 hora antes y durante la prueba,
administrar 25 ó 50 mg de captopril por vía oral y extraer una muestra de
sangre basal y a los 60 ó 120 minutos postcaptopril para valorar la aldos-
terona y la actividad de renina plasmática.
Medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca durante la prueba.
Interpretación: La prueba se considera positiva cuando la concentración de

la aldosterona postcaptopril es >8,5-15 ng/dL (235,5-415,5 pmol/L) o la
relación aldosterona/actividad renina plasmática es mayor de 30-50 ng/
dL/ng/mL/h tras captopril.
Inconvenientes: Es la prueba menos estandarizada, tanto por la dosis del

captopril a administrar como por la duración de la prueba y los puntos de
corte para su interpretación (13,14).
Tiene falsos positivos y negativos pero puede ser una alternativa para los pa-
cientes con disfunción renal o cardiaca en los que las pruebas de expansión
de volumen pueden estar contraindicadas.
1.5 Estimulación de la renina-aldosterona con la furosemida y la

bipedestación
59
Fundamento: La furosemida produce una depleción del volumen que actúa
como estímulo de la secreción de la renina en los individuos normales.
En la producción autónoma de la aldosterona, la concentración de la renina
permanece suprimida a pesar de la depleción del volumen.
Esta prueba se ha recomendado tanto para el despistaje como para la
confirmación del hiperaldosteronismo primario por la Sociedad Japonesa de
Endocrinología (15,16).
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen ambulatorio. El paciente debe

estar en posición de decúbito supino al menos 30 minutos antes de realizar una
extracción de sangre para valorar la aldosterona y la actividad de la renina
plasmática basales. Administrar 40 mg de furosemida i.v en bolo y mantener al
paciente en bipedestación durante 2 horas (durante este tiempo se puede cami-
nar), posteriormente se vuelve a tomar una muestra de sangre para la medición
de la aldosterona y la actividad de renina plasmática postfurosemida.
Interpretación: La prueba se considera positiva si la actividad de la renina

plasmática postfurosemina es <2 ng/mL/h.
Inconvenientes: Esta prueba está contraindicada en los pacientes con arte-
riosclerosis avanzada, riesgo elevado de eventos cerebrovasculares o arrit-
mias.
2 Pruebas que ayudan al diagnóstico de hiperaldosteronismo uni

o bilateral
2.1 Estimulación de la renina-aldosterona tras la deambulación o

el ortostatismo
Una vez establecido el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario por las

pruebas de confirmación, es importante medir si éste se debe a un adenoma
productor de aldosterona, cuyo tratamiento de elección es la cirugía, o si se
trata de una hiperplasia suprarrenal macro o micronodular, que requiere un
tratamiento médico; para ello puede ser de ayuda la prueba de estimulación
de la renina-aldosterona tras la deambulación (17,18,19).
Fundamento: Los pacientes con una hiperplasia suprarrenal bilateral expe-

60
rimentan un aumento de la concentración de la aldosterona al pasar de
decúbito supino a bipedestación, por aumento de la sensibilidad de la zona
glomerular a los pequeños cambios de la angiotensina II. Estos cambios no
ocurren en el hiperaldosteronismo producido por un adenoma secretor de
aldosterona porque la secreción es autónoma.

sangre para la medición de la aldosterona y la actividad de la renina plas-
mática basal (con el paciente en decúbito supino durante 30 minutos previos
a la extracción basal) y tras 4 horas de deambulación.
Interpretación:
Prueba de ortostatismo positivo: Disminución o incremento <30% de la con-
centración de aldosterona post-deambulación. Sugiere diagnóstico de un
hiperaldosteronismo primario por un adenoma suprarrenal.
Prueba de ortostatismo negativo: Aldosterona basal no muy elevada junto
con un incremento >30% de la concentración de aldosterona post-deambu-
lación. Generalmente se asocia a una hiperplasia bilateral idiopática.
Sensibilidad 50% y especificidad 75%.
Inconvenientes: Esta prueba bioquímica puede resultar de ayuda en la
orientación de la uni o bilateralidad de la patología que debe confirmar-
se con las pruebas de imagen y/o el cateterismo de las venas suprarre-
nales.
2.2 Supresión con dexametasona
Fundamento: Es útil para el diagnóstico del hiperaldosteronismo familiar tipo

I (hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides). La supresión es de-
bida a que el gen híbrido CYP11B1/CYP11B2 está bajo el control de la
ACTH que da lugar a producción de la aldosterona (20).
Esta prueba está indicada en los pacientes con una historia familiar de hi-
peraldosteronismo suprimible por glucocorticoides y accidentes vasculares o
HTA resistente o severa en niños/jóvenes.
Procedimiento: La prueba se realiza en régimen ambulatorio. Administrar

0,5 mg de dexametasona por vía oral cada 6 horas, durante 2 días. Medir
la aldosterona en la sangre y en la orina de 24 horas, basal y al 3º día.
61
Interpretación: En el hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides tras
la administración de la dexametasona hay: una disminución de la aldos-
terona urinaria (<20 µg/24 h), de la aldosterona plasmática (<4 ng/dL
<110,8 pmol/L) o un descenso superior al 80% del valor basal, una recupe-
ración de actividad de la renina plasmática, una disminución de la tensión
arterial y una normalización del potasio.
Inconvenientes: Es una prueba orientativa para el diagnóstico de esta entidad

que se debe completar con la identificación del gen quimérico (CYP11B1/
CYP11B2) mediante técnicas de genética molecular (21).
Bibliografía
1 Stowasser M, Ahmed AH, Pi- 2 Giacchetti G, Ronconi V, Lu-

menta E, Taylor PJ, Gordon RD. carelli G, Oscaro M, Mantero
Factors affecting the aldostero- F. Analysis of screening and con-
na/renin ratio. Horm Metab Res firmatory tests in the diagnosis of
2012; 44: 170-6. primary aldosteronism: need for
a standardized protocol. J Hi- primary aldosteronism due to al-
pertens. 2006; 24: 737-45. dosterone-producting adenoma.
3 Solar M, Malirova E, Ballon M, J Hypertens. 2007;25:1433-
Pelouch R, Ceral J. Confirmatory 42.
testing in primary aldosteronism: 8 Mulatero P, Monticone S, Ber-
extensive medication switching tello C, Mengozzi G, Tizzani
is not needed in all patients. Eur D, Iannaccone A, Veglio F. Con-
J Endocrinol. 2012; 166: 679- firmatory test in the diagnosis of
86. primary aldosteronism. Horm
4 Seiler L, Rump LC, Schulte- Metab Res. 2010;42:406-10.
Monting J, Slawik M, Borm K, 9 Mulatero P, Milan A, Fallo F,
Pavenstadt H, Beuschlein F, Re- Regolisti G, Pizzolo F, Fardella
incke M. Diagnosis of primary C, Mosso L, Marafetti L, Veg-
aldosteronism: value of differ- lio F, Macario M. Comparison
ent screening parameters and of confirmatory tests for the di-
influence of antihypertensive agnosis of primary aldosteron-
medication. Eur J Endocrinol. ism. J Clin Endocrinol Metab.
2004;150: 329-37. 2006;91:2618-23.
5 Funder JW, Carey RM, Fardella 10 Salvá M, Cicala MV, Mulat-
62
C, Gómez-Sánchez CE, Man- ero F. Primary aldosteronism: the
tero F, Stowasser M et al. Case role of confirmatory tests. Horm
detection, diagnosis and treat- Metab Res. 2012;44:177-80.
ment of patients with primary al- 11 Stowasser M, Gordon RD. Pri-
dosteronism: an Endocrine Soci- mary aldosteronism: careful
ety Clinical Practice Guidelines. investigation is essential and re-
J Clin Endocrinol Metab. 2008; warding. Mol Cell Endocrinol.
93(9): 3266-81. 2004;217:33-9.
6 Taylor PJ, Cooper DP, Gordon 12 Wu VC, Chang HW, Liu KL,
RD, Stowasser M. Measurement Lin YH, Chueh SC, Lin WC et
of aldosterone in human plasma al. YAIPAI Study Group. Pri-
by semi-automated high perfor- mary aldosteronism: diagnosis
mance liquid chromatography- accuracy of the Losartan and
tandem mass spectrometry. Clin Captopril tests. Am J Hipertens.
Chem. 2009; 55:1155-62. 2009;22:821-7.
7 Rossi GP, Belfiore A, Bernini G, 13 Westerdahl C, Bergenfelz A,
Desideri G, Fabris B, Ferri C et Isaksson A, Valdemarsson S.
al. Prospective evaluation of the Captopril suppression: limita-
saline infusion test for excluding tions for confirmation of primary
aldosteronism. J Ren Ang Aldost Doppman JL, Gill JR. Predictive
Syst. 2011;12(3):326-32. value of preoperative tests in
14 Mulatero P, Bertello C, Garrone discriminating bilateral adrenal
C, Rossato D, Mengozzi G, Ver- hyperplasia from an aldoster-
hovez A, Fallo F, Veglio F. Cap- one-producing adrenal adeno-
topril test can give misleading ma. J Clin Endocrinol Metab.
results in patients with suspect 2000;85(12):4526-33.
primary aldosteronism. Hyper- 19 Lau J, Candy Sze WC, Reznek
tension. 2007;50:26-7. RH, Matson M, Sahdev A, Car-
15 Nishikawa T, Omura M, Satoh penter R, Berney DM, Akker SA,
F, Shibata H, Takahashi K, Ta- Chew SL, Grossman AB, Mon-
mura N, Tanabe A. Guidelines son JP, Drake WM. A prospective
for the diagnosis and treatment evaluation of postural stimulation
of primary aldosteronism. The testing, computed tomography
Japan Endocrine Society 2009. and adrenal vein sampling in
Endocr J. 2011;58 (9):711-21. the differential diagnosis of pri-
16 Nanba K, Tamanaha T, Nakao mary aldosteronism. Clin Endo-
K, Kaeashima T, Usui T, Tagami crinol. 2012;76:182–8.
T, Okuno H, Shimatsu A, Su- 20 Halperin F, Dluhv RG. Glucocor-
63
zuki T, Naruse M. Confirmatory ticoid-remediable aldosteronism.
testing in primary aldosteron- Endocrinol Metab Clin North
ism. J Clin Endocrinol Metab. Am. 2011;40(2):333-41.
2012;97(5):1688-94. 21 Mulatero P, Veglio F, Pilon C,
17 Fontes RG, Kater CE, Biglieri Rabbia F, Zocchi C, Limone P et
EG, Irony I. Reassessment of the al. Diagnosis of glucocorticoid-
predictive value of the postural remediable aldosteronism in pri-
stimulation test in primary aldo- mary aldosteronism: aldosterone
steronism. Am J Hypertension. response to dexamethasone and
1991;4:786-91. long polymerase chain reaction
18 Phillips JL, Walther MM, Pez- for chimeric gene. J Clin Endo-
zullo JC, Rayford W, Choyke crinol Metab. 1998;83: 2573-
PL, Berman AA, Linehan WM, 5.
Capítulo 5
Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
Laura Audí Parera
La exploración de la función gonadal suele requerir no sólo el estudio de

las hormonas o funciones gonadales sino también el de las glándulas endo-
crinas reguladoras de sus funciones, el hipotálamo y la hipófisis. En sangre
periférica se pueden medir las concentraciones de las gonadotropinas (LH y
FSH) y de las principales hormonas gonadales (esteroides sexuales, andró-
genos y estrógenos, y también péptidos como las inhibinas y la hormona
anti-mülleriana). El péptido hipotalámico LHRH no puede medirse en sangre
periférica.
En las exploraciones funcionales se utliza tanto el péptido hipotalámico 65
LHRH (GnRH) como alguno de sus análogos de acción más potente y
prolongada para explorar la capacidad de secreción de la hipófisis, así
como la de las gónadas si se utiliza un análogo del GnRH. A su vez, la
secreción de los esteroides gonadales, principalmente la de testosterona
por el testículo, se puede estimular con la gonadotropina coriónica (hCG)
que actúa sobre el mismo receptor que la gonadotropina hipofisaria LH
(LHCGR).
1 Prueba de estimulación de LH y FSH por LHRH (prueba de

gonadorelina)
Fundamento: El LHRH es el péptido hipotalámico que estimula la síntesis y

secreción de las dos gonadotropinas hipofisarias, LH y FSH (1,2). Es útil
para explorar la secreción de LH y FSH, en el hipopituitarismo, en el estudio
del hipogonadismo, en los trastornos de la pubertad y en la amenorrea entre
otros (3,4). Puede asociarse a la exploración de la secreción de la GH y
de la TSH, en el marco del denominado Megatest (hipoglucemia insulínica,
LHRH y TRH).
Procedimiento: Administración de LHRH en una dosis única de 100 µg i.v.
lenta. Idéntica dosis para todas las edades.
Presentación farmacológica: LHRH® (gonadorelina) FERRING (1 vial = 0,1
mg/mL) (medicamento extranjero).
No es necesario que el paciente esté en ayunas.
1. Extracción para la medición basal de LH, FSH, estradiol (sexo femenino)

y testosterona (sexo masculino).
2. Extracciones a los 20, 30 y 60 minutos.
Interpretación: Los valores de referencia dependen de la edad y del es-

tadio puberal. Los niños prepuberales muestran un discreto incremento de
la LH y la FSH de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de
la respuesta es mayor durante la pubertad, particularmente de la LH. Una
respuesta exageradamente alta, particularmente con niveles basales altos
está presente en la pubertad precoz de origen central y en los hipogona-
dismos primarios.
Limitaciones: Pueden aparecer efectos secundarios como rubor y eritema
facial. Ocasionalmente náuseas y dolor abdominal. Reacción alérgica sis-
66
témica.
2 Prueba del análogo de GnRH (prueba de Procrin)
Fundamento: La administración de un análogo de la GnRH constituye

un estímulo potente y secuencial para la liberación de las gonado-
tropinas hipofisarias y de los esteroides gonadales. Se ha comproba-
do que el máximo estímulo hipofisario acontece a las 3-4 horas de su
administración y la máxima respuesta gonadal entre las 24 y 48 horas
(5,6).
Procedimiento: No es necesario que el paciente esté en ayunas.
1. Extracción de sangre para la medición basal de LH, FSH, estradiol (sexo

femenino) y testosterona (sexo masculino).
2. Administración de Procrin ® en una dosis única de 500 µg por vía sub-
cutánea.
3. Extracción a las 3 horas para medir LH, FSH.
4. Extracción a las 24 horas para medir LH, FSH, estradiol o testostero-
na.
Presentación farmacológica: Procrin ® (análogo del GnRH: acetato de leu-

prorelina), vial con 1 mg en 0,2 mL.
Interpretación: Los valores de referencia dependen de la edad y del estadio

puberal. Los niños prepuberales muestran un discreto incremento de la LH y
la FSH de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de la respues-
ta es mayor durante la pubertad, particularmente de la LH: la respuesta es
superior a 8 UI/L en los niños que han iniciado la pubertad; en niños, se
detecta una respuesta ≥14-19 UI/L cuando ya han comenzado los signos
de virilización (7-11). Una respuesta exageradamente alta, particularmente
con niveles basales altos, ocurre en la pubertad precoz de origen central
y en los hipogonadismos primarios. La respuesta gonadal existe desde el
inicio de la pubertad: estradiol ≥150 pM/L (4 ng/dL) y testosterona ≥3,15
nM/L (91 ng/dL).
Limitaciones: No se han descrito cuando se aplica una dosis única.

67
3 Prueba del análogo de GnRH (prueba de Procrin) en el estudio

del hiperandrogenismo femenino
Fundamento: La administración de un análogo del GnRH constituye un es-

tímulo potente para la liberación de andrógenos de secreción ovárica, en
especial de la 17-OH-progesterona ovárica (teoría de la disregulación del
citocromo P450C17 ovárico) (12-19).
Procedimiento:
1. Extracción para la medición basal de LH, FSH, testosterona total,

delta 4-androstendiona, DHEA-S (dehidroepiandrostendiona sulfato),
17-OH-progesterona, proteína transportadora de las hormonas sexua-
les (SHBG) para el cálculo del índice de andrógenos libres, cortisol y
prolactina.
2. Administración de Procrin® en una dosis única de 500 µg por vía sub-
cutánea.
3. Extracción a las 24 horas para medir 17-OH-progesterona, LH, FSH,
androstendiona y estradiol.
Presentación farmacológica: Procrin ® (análogo del GnRH: acetato de leu-

prorelina), vial con 1 mg en 0,2 mL.
Interpretación: La respuesta de la 17-OH-progesterona a las 24 horas de

la administración de Procrin ® es significativamente más elevada en el
hiperandrogenismo ovárico funcional (160 ng/dL) que en el de otros orí-
genes.
Limitaciones: No se han descrito cuando se aplica una dosis única.
4 Exploración dinámica del testículo. Prueba de hCG
Fundamento: Consiste en la estimulación de las células de Leydig con hor-

mona coriónica gonadotrópica (hCG), de estructura muy similar a la LH y
que actúa sobre el mismo receptor. La administración de hCG incrementa
68
la síntesis y secreción de testosterona por las células de Leydig, evaluándo-
se su respuesta al cabo de horas o días de su administración. Antes de la
pubertad, permite diferenciar si un hipogonadismo es de origen testicular y
asimismo conocer la existencia de tejido testicular en caso de criptorquidia
bilateral. Permite orientar el diagnóstico etiológico de las anomalías de la
diferenciación sexual (ADS) con cariotipo 46,XY, siendo imprescindible
para el diagnóstico bioquímico prepuberal de los déficits enzimáticos tes-
ticulares.
Procedimiento:
1. Extracción basal de sangre para dosificación de testosterona; se añadi-

rá la cuantificación de precursores de la testosterona [androstendiona,
17-OH-progesterona, progesterona, DHEA (dehidroepiandrostendiona),
17-OH-pregnenolona] y/o del metabolito dihidrotestosterona, según el
nivel de déficit enzimático que se precise explorar, aunque la frecuencia
de déficit enzimáticos testiculares y periféricos es muy baja.
Administración de formulación comercial de hCG según la pauta escogi-
da (ver tabla de protocolos).
2. Extracción de sangre al final de la prueba según la tabla de protocolos:
Protocolo Edad Dosis de hCG Extracciones sangre

1 Cualquier edad 5.000 UI/m 2
Día 0
1 sola inyección Día 3 (72h post inyección)
2 Pre-pubertad 1.000 UI/día Día 0
3 inyecciones Día 4 (24h post última dosis)
3 < 2 años 500 UI/2 días Día 0
4 > 2 años 1.500 UI/2 días Día 0
5 Pre-pubertad 1.000 UI /3 días Día 0
6 inyecciones 24h post última dosis
6 Adolescente 2.000 UI/días 0 y 3 Día 0
2 inyecciones Días 3 y 5
3. Presentaciones farmacológicas:
OVITRELLE ® (hCG recombinante).
69
Presentación: vial 0,5 mL = 250 µg = 6.500 UI.
Equivalencias: 0,1 mL = 1.300 UI; 0,05 mL = 650 UI.
Administración s.c.
GONASI ® (hCG de extracto de orina de gestante) (medicamento extranje-
ro).
Presentación: viales 250, 1.000, 2.000, 5.000 UI/mL.
Administración i.m.
Interpretación: La respuesta depende del protocolo y de la edad.

En los protocolos 1 y 2 el aumento normal de la testosterona debe ser de 2
a 10 veces, o incluso 20 veces durante la infancia, de 5 a 10 veces durante
la niñez o por encima de 7 nmol/L ó 2 ng/mL, y de 2-3 veces durante la
pubertad (24,3 nmol/L ó 7 ng/mL) (20-22).
En los protocolos 3 a 6 es adecuada la respuesta de la testosterona si alcan-
za niveles normales para el adulto (23-25).
En las sospechas de déficits enzimáticos testiculares o periférico de 5-alfa-
reductasa deben calcularse los cocientes precursor/producto. Por ejemplo:
androstendiona/testosterona para el déficit de 17-ceto-reductasa o testoste-
rona/dihidrotestosterona para el déficit de 5-alfa-reductasa.
Limitaciones: En el niño pueden producirse cambios físicos: aumento de la
pigmentación genital, del tamaño testicular y del pene, presencia de erec-
ciones, y descenso del teste a la bolsa escrotal.
Puede observarse irritabilidad, cambios de carácter, depresión, cefaleas,
edema, ginecomastia y erupciones cutáneas.
El uso prolongado de hCG acelera la edad ósea e induce pubertad precoz.
Contraindicaciones: Presencia de una hernia inguinal y posibilidad de tor-

sión testicular.
Bibliografía
1 Besser GM, McNeilly AS, An- 4 Grinspon RP, Ropelato MG,

derson DC, Marshall JC, Har- Gottlieb S, Keselman A, Mar-
soulis P, Hall R, et al. Hormonal tínez A, Ballerini MG, et al. Ba-
responses to synthetic luteinizing sal follicle-stimulating hormone
hormone and follicle stimulat- and peak gonadotropin levels
ing hormone-releasing hormone after gonadotropin-releasing
70
in man. Br Med J. 1972 Jul hormone infusion show high di-
29;3(5821):267-71. agnostic accuracy in boys with
2 Kelch RP, Markovs M, Huss J. suspicion of hypogonadotropic
LH and FSH responsiveness hypogonadism. J Clin Endocrinol
to intravenous gonadotropin- Metab. 2010 Jun;95(6):2811-
releasing hormone (GnRH) in 8.
children with hypothalamic or 5 Ehrmann DA, Rosenfield RL, Cut-
pituitary disorders: lack of ef- tler L, Burstein S, Cara JF, Levit-
fect of replacement therapy sky LL. A new test of combined
with human growth hormone. J pituitary-testicular function using
Clin Endocrinol Metab. 1976 the gonadotropin-releasing hor-
Jun;42(6):1104-13. mone agonist nafarelin in the
3 Savage MO, Preece MA, Cam- differentiation of gonadotropin
eron N, Jones J, Theintz G, Pen- deficiency from delayed puber-
fold JL, et al. Gonadotrophin ty: pilot studies. J Clin Endocrinol
response to LH-RH in boys with Metab. 1989 Nov;69(5):963-
delayed growth and adoles- 7.
cence. Arch Dis Child. 1981 6 Ibáñez L, Potau N, Zampolli
Jul;56(7):552-6. M, Virdis R, Gussinyé M, Car-
rascosa A, et al. Use of leupro- responses to leuprolide acetate
lide acetate response patterns in discriminate between hypog-
the early diagnosis of pubertal onadotropic hypogonadism
disorders: comparison with the and constitutional delay of
gonadotropin-releasing hor- puberty. Fertil Steril. 2002
mone test. J Clin Endocrinol Me- Mar;77(3):555-60.
tab. 1994 Jan;78(1):30-5. 11 Rosenfield RL, Bordini B, Yu C.
7 Ghai K, Cara JF, Rosenfield RL. Comparison of detection of nor-
Gonadotropin releasing hor- mal puberty in boys by a hormo-
mone agonist (nafarelin) test to nal sleep test and a gonadotro-
differentiate gonadotropin defi- pin-releasing hormone agonist
ciency from constitutionally de- test. J Clin Endocrinol Metab.
layed puberty in teen-age boys- 2012 Dec;97(12):4596-604.
a clinical research center study. 12 Ehrmann DA, Rosenfield RL,
J Clin Endocrinol Metab. 1995 Barnes RB, Brigell DF, Sheikh Z.
Oct;80(10):2980-6. Detection of functional ovarian
8 Kletter GB, Rolfes-Curl A, Good- hyperandrogenism in women
pasture JC, Solish SB, Scott L, with androgen excess. N Engl J
Henzl MR, et al. Gonadotro- Med. 1992 Jul 16;327(3):157-
71
pin-releasing hormone agonist 62.
analog (nafarelin): a useful di- 13 Rosenfield RL, Barnes RB, Ehr-
agnostic agent for the distinc- mann DA. Studies of the nature
tion of constitutional growth of 17-hydroxyprogesterone hyper-
delay from hypogonadotropic repsonsiveness to gonadotropin-re-
hypogonadism. J Pediatr En- leasing hormone agonist challenge
docrinol Metab. 1996 Jan- in functional ovarian hyperandro-
Feb;9(1):9-19. genism. J Clin Endocrinol Metab.
9 Lanes R, Gunczler P, Osuna JA, 1994 Dec;79(6):1686-92.
Palacios A, Carrillo E, Ramirez 14 Ibáñez L, Potau N, Zampolli M,
X, et al. Effectiveness and limita- Prat N, Gussinyé M, Saenger
tions of the use of the gonadotro- P, et al. Source localization of
pin-releasing hormone agonist androgen excess in adolescent
leuprolide acetate in the diagno- girls. J Clin Endocrinol Metab.
sis of delayed puberty in males. 1994 Dec;79(6):1778-84.
Horm Res. 1997;48(1):1-4. 15 Ehrmann DA, Barnes RB, Rosen-
10 Street ME, Bandello MA, Terzi field RL. Polycystic ovary syn-
C, Ibáñez L, Ghizzoni L, Volta drome as a form of functional
C, et al. Luteinizing hormone ovarian hyperandrogenism due
to dysregulation of androgen Steroidogenic response to a sin-
secretion. Endocr Rev. 1995 gle injection of hCG in pre– and
Jun;16(3):322-53. early pubertal cryptorchid boys.
16 Virdis R, Zampolli M, Street Clin Endocrinol (Oxf). 1983
ME, Vanelli M, Potau N, Terzi Apr;18(4):355-62.
C, et al. Ovarian 17 alpha- 21 Dunkel L, Perheentupa J, Apter
hydroxyprogesterone responses D. Kinetics of the steroidogenic
to GnRH analog testing in oli- response to single versus repeat-
gomenorrheic insulin-dependent ed doses of human chorionic
diabetic adolescents. Eur J Endo- gonadotropin in boys in prepu-
crinol. 1997 Jun;136(6):624-9. berty and early puberty. Pediatr
17 Rossi R, Tauchmanovà L, Lu- Res. 1985 Jan;19(1):1-4. Pub-
ciano A, Valentino R, Savastano Med PMID: 2857482.
S, Battista C, et al. Functional 22 Dunkel L, Perheentupa J, Sorva
hyperandrogenism detected by R. Single versus repeated dose
corticotropin and GnRH-ana- human chorionic gonadotropin
logue stimulation tests in women stimulation in the differential di-
affected by apparently idiopath- agnosis of hypogonadotropic
ic hirsutism. J Endocrinol Invest. hypogonadism. J Clin Endocrinol
72
2001 Jul-Aug;24(7):491-8. Metab. 1985 Feb;60(2):333-7.
18 Moretti C, Toscano V. Dynamic 23 Forest MG, David M, David L,
evaluation of ovarian reserve Chatelain PG, François R, Ber-
and abnormal androgen excess trand J. Undescended testis:
in women. J Endocrinol Invest. comparison of two protocols of
2003;26(7 Suppl):114-23. Re- treatment with human chorionic
view. gonadotropin. Effect on testicu-
19 Pasquali R, Patton L, Pocognoli lar descent and hormonal re-
P, Cognigni GE, Gambineri sponse. Horm Res. 1988;30(4-
A. 17-hydroxyprogesterone re- 5):198-205; discussion 205-6.
sponses to gonadotropin-releas- 24 Ahmed SF, Cheng A, Hughes
ing hormone disclose distinct IA. Assessment of the gonadotro-
phenotypes of functional ovar- phin-gonadal axis in androgen
ian hyperandrogenism and insensitivity syndrome. Arch Dis
polycystic ovary syndrome. J Child. 1999 Apr;80(4):324-9.
Clin Endocrinol Metab. 2007 25 Ng KL, Ahmed SF, Hughes IA.
Nov;92(11):4208-17. Pituitary-gonadal axis in male
20 Tapanainen J, Martikainen H, undermasculinisation. Arch Dis
Dunkel L, Perheentupa J, Vihko R. Child. 2000 Jan;82(1):54-8.
PÁNCREAS
Capítulo 6
Exploración de la función pancreática

1 Exploración de la función pancreática
1.1 Pruebas para valorar la resistencia a la insulina

73
La resistencia a la insulina se define como la existencia de una respuesta
biológica subnormal a la insulina, es decir existe una captación inade-
cuada de glucosa por los tejidos diana mediada por la insulina. En el
marco de los estudios de investigación la prueba patrón oro es el «clamp
hiperinsulinémico euglucémico» que es una prueba en la que se infun-
de insulina a una velocidad constante para alcanzar concentraciones
suprafisiológicas, simultáneamente se controla la glucemia y se infunde
glucosa a una velocidad variable para conseguir una concentración de
glucosa lo más cercana posible a una glucemia normal en ayunas (1).
Cuando se llega a un equilibrio, la velocidad de infusión de glucosa
dividida por las concentraciones de insulina nos indica la sensibilidad a
la insulina.
La segunda prueba de referencia o patrón plata es la prueba de toleran-
cia a la glucosa endovenosa con muestreo frecuente (FSIVGTT del inglés
frequently sampled intravenous glucose tolerance test) (2). Se trata de una
prueba dinámica en la que se evalúa de manera indirecta la resistencia a
la insulina a partir de las concentraciones de glucosa e insulina obtenidas
antes y después de administrar glucosa i.v. en bolus. Para analizar los da-
tos es necesario utilizar un programa de cálculo de «minimal model». Estas
pruebas son muy costosas en tiempo y en dinero, requieren equipamiento
específico y personal entrenado por lo que no se utilizan en la práctica
clínica.
Índices utilizados para el cálculo de la resistencia a la insulina:
Fundamento: En los estudios epidemiológicos y en la práctica clínica ha-

bitual suelen utilizarse una serie de índices simples obtenidos a partir de
cálculos que utilizan las concentraciones de glucosa e insulina basales o
bien derivados de una prueba de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) que
evalúan de forma indirecta la resistencia a la insulina.
Procedimiento: Las mediciones de glucosa e insulina basal deben realizarse

tras un mínimo de 8 horas de ayuno. La prueba TTOG también se realiza en
ayunas después de tres días con una dieta rica en hidratos de carbono. (Ver
prueba de sobrecarga oral de glucosa capítulo 1).
Los índices más utilizados son:
1. Modelo homeostático de resistencia a la insulina (3) (HOMA-IR):

74
2. Índice de QUICKI (4) (del inglés quantitative insulin sensitivity check in-
dex) que evalúa la sensibilidad a la insulina y utiliza en el cálculo una
trasformación logarítmica:
3. Índice de McAuley (5,6) que mide la sensibilidad periférica a la insulina

en base al incremento de triglicéridos y de insulina según la fórmula:
4. Índice de Matsuda (IM) (7). Utiliza los datos de glucosa e insulina de una
prueba de tolerancia oral a la glucosa:
Interpretación: Cada centro debe establecer los valores de referencia en
función del método utilizado para medir la concentración de insulina.
Limitaciones: Ninguno de los índices está validado para su uso en la prác-

tica clínica. Sus principales inconvenientes son la falta de estandarización
de los inmunoensayos para medir insulina, que hace que cada laboratorio
deba establecer los propios intervalos de referencia (8). Además no tiene en
cuenta los cambios en la función de la célula b a lo largo del tiempo (por
ejemplo, la fase de insulinopenia en la diabetes mellitus tipo 2). La limitación
de los índices derivados de la prueba de TTOG es la poca reproducibilidad
intraindividual de esta prueba (9).
1.2 Pruebas para valorar la reserva pancreática
La valoración de la función b pancreática es importante en el diagnóstico

de diabetes puesto que se ha demostrado que ayuda a predecir el curso de 75
la enfermedad, tienen indicaciones para el tratamiento y se relaciona con
la aparición de complicaciones microvasculares. Esto se cumple tanto para
la diabetes autoinmune como en la diabetes no autoinmune. La valoración
de la reserva pancreática se realiza mediante la medición del péptido C,
por su equivalencia con la secreción de insulina, porque no se afecta por la
presencia de anticuerpos anti-insulina, tiene una vida media más larga y su
aclaramiento es constante.
Existen actualmente dos pruebas validadas para medir la reserva pancreáti-
ca: la prueba del glucagón endovenoso y la comida mixta.
1.2.1 Prueba de glucagón
Fundamento: El glucagón es un estímulo potente para la célula b pancreá-

tica, en la que ejerce su acción a través de los receptores de membrana
dependientes del AMP-cíclico, siendo el último estímulo que conserva la
célula b (10).
Procedimiento: El paciente debe mantener un ayuno de 8-10 horas y abste-

nerse de hacer ejercicio. En caso de llevar tratamiento con insulina, deberá
omitir la dosis nocturna. Se canaliza una vía venosa periférica para la ex-
tracción de muestra basal en la que se valorará glucemia y péptido C. Se
le administra por la misma vía 1 mg de glucagón (Novo-Nordisk), que debe
conservarse entre 2-8 ºC. Se extrae nueva muestra a los 6 minutos para va-
loración de péptido C. En niños se aconseja utilizar 0,03 mg/kg de peso,
con un máximo de 1 mg (11).
Interpretación: Se considera una respuesta adecuada cuando se produce un

incremento de péptido C de 2-3 veces sobre el valor basal.
Limitaciones: La respuesta de la célula b pancreática al glucagón es depen-

diente de la glucemia, por lo que la prueba no debe realizarse en condicio-
nes de hipo ni de hiperglucemia, recomendándose los valores de glucemia
entre 5-8 mmol/L (90-144 mg/dL) las 48 horas previas.
El glucagón es un potente vasodilatador que puede producir una sensación
vertiginosa así como náuseas y más raramente vómitos que suelen desapa-
recer en pocos minutos (12).
1.2.2 Prueba de comida mixta

76
Fundamento: Consiste en la toma de un almuerzo líquido estandarizado,
que mimetiza la ingesta normal del paciente. Está compuesto de hidratos de
carbono, proteínas y grasas que estimula la célula b pancreática y permite
valorar su secreción y su reserva.
Procedimiento: Paciente en ayunas de 8-10 horas, sin tomar ninguna medi-

cación. Canalizar una vía venosa para extracción de muestra basal en la
que se valorará glucemia y péptido C. Ingesta de 250 mL del preparado:
Isosource Energy ® (Novartis), que contiene: 14,2 g de proteínas, 15,5 g
de grasas y 50 g de hidratos de carbono, con un total de 159 Kcal. Se
realiza nueva extracción a los 90 minutos para medir glucemia y péptido C.
Puede utilizarse otro preparado que mantenga proporciones similares de
cada uno de los componentes y del total de calorías.
Interpretación: Como en la prueba anterior, se considera adecuada la

respuesta cuando el péptido C incrementa unas 3 veces el valor basal
(13).
Limitaciones. No se conocen limitaciones a la prueba que es bien tolerada
por los pacientes. Suele producir una respuesta de péptico C más elevada
que la prueba de glucagón debido a la participación de las hormonas gas-
trointestinales.
1.2.3 Prueba de ayuno prolongado
Fundamento: La prueba tiene como objetivo poner de manifiesto la existen-

cia de hiperinsulinismo endógeno para el diagnóstico del insulinoma ante
la sospecha clínica fundada. El descenso de la glucemia provocada por
el ayuno produce, en condiciones normales, un descenso simultáneo de la
secreción de insulina que no tiene lugar en presencia del tumor (14).
Procedimiento: La prueba requiere el ingreso del paciente con el fin de con-

trolar las posibles hipoglucemias y evitar la ingesta de cualquier sustancia
excepto agua.
Puede iniciarse a cualquier hora del día y puede prolongarse hasta 72 ho-
ras. Deben suspenderse todas las medicaciones no indispensables. A partir
del momento de inicio, considerado tiempo 0, se realizan extracciones de
77
sangre venosa cada 6 horas para la medición de glucosa, reservando la
valoración hormonal para cuando la glucosa sea ≤ 60 mg/dL. Conviene
guardar una alícuota de cada una de las extracciones para posterior medi-
ción de péptido C y proinsulina si se considerara necesario. Deben realizar-
se también extracciones en cualquier momento en que el paciente presente
síntomas de hipoglucemia. La prueba debe interrumpirse en caso de que la
glucemia sea inferior a 45 mg/dL (15).
Al inicio de la prueba conviene extraer una muestra para la medición de
sulfonilureas, meglitinida y anticuerpos antiinsulina.
Al finalizar la prueba, se puede suministrar al paciente 1 mg de glucagón
i.v. y medir la concentración de glucosa a los 10, 20 y 30 minutos. Asimis-
mo, debe suspenderse el ayuno, aportando alimentación al paciente.
Interpretación: Se considera indicativo de hiperinsulinismo endógeno un va-

lor de insulina ≥3 mU/L, un valor de péptido C ≥0,2 nmol/L (0,60 ng/mL)
y un valor de proinsulina ≥5 pmol/L en cualquier punto de la prueba en que
la glucemia sea ≤45 mg/dL. El péptido C y la proinsulina tienen una sensi-
bilidad y especificidad cercanas al 100%. Actualmente no se recomienda el
uso sistemático de la relación insulina/glucosa. Tampoco puede considerar-
se diagnóstico un valor único de hipoglucemia. La respuesta al glucagón es
de utilidad puesto que los pacientes con insulinoma muestran un aumento de
la glucemia superior a 25 mg/dL (16).
Valores muy elevados de insulina con valores bajos de péptido C, serían
indicativos de toma de insulina exógena.
Limitaciones: La prueba debe realizarse bajo estricto control médico y de

enfermería para evitar cualquier tipo de ingesta o la toma de hipoglucemian-
tes.
Estos producirán un incremento de la insulina, el péptido C y la proinsulina,
por lo que resulta indispensable descartar esta posibilidad.
Debe tenerse en cuenta que los valores de corte dados para las diferentes
magnitudes dependen del método utilizado.
2 Pruebas para diagnóstico de tumores gastroenteropancreáticos
Establecer la causa de hipergastrinemia puede ser difícil cuando sólo existe

una ligera o moderada elevación de la concentración de gastrina en ayunas
78
y concurren con un tratamiento inhibidor de la bomba de protones y la pre-
sencia de infección por H. pylori. Una concentración de gastrina mayor de
1000 pg/mL en presencia de un jugo gástrico ácido (pH<2) es diagnóstico
de gastrinoma. Existen varias pruebas de provocación que son útiles para
ofrecer un diagnostico diferencial entre hipergastrinemia y gastrinoma. La
evidencia indica la prueba de secretina como prueba de primera línea.
2.1 Prueba de secretina
Fundamento: La secretina estimula los receptores presentes en el gastrino-

ma. Muchos pacientes con estos tumores tienen una elevación de gastrina
importante tras la infusión de secretina. En contraste, la células G gástricas
normales son inhibidas por la secretina, y la concentración de gastrina no se
eleva en pacientes con otras causas de hipergastrinemia
Procedimiento: Paciente en ayunas (mínimo 10 h) y en decúbito supino.

Administrar por vía i.v. lenta, 1 U/kg de peso de secretina. Extracción de
sangre a –10, 0, 5, 10, 15, 20, 25 y 30 minutos. Cuantificación de gas-
trina en todos los puntos (17).
Interpretación: Se considera una respuesta positiva para la sospecha de
Zollinger-Ellison (gastrinoma) una elevación de gastrina ≥120 pg/mL respec-
to al valor basal, con una especificidad y una sensibilidad del 94 y 100%
respectivamente (18).
Limitaciones: Se observan falsos positivos en la prueba de secretina en pa-

cientes con aclorhidria. Es aconsejable suspender el tratamiento de los inhi-
bidores de la bomba de protones como el Omeprazol (19).
Bibliografía
1 DeFronzo RA, Tobin JD, Andres livan G, et al. Quantitative in-

R. Glucose clamp technique: sulin sensitivity check index: a
a method for quantifying insu- simple, accurate method for
lin secretion and resistance. assessing insulin sensitivity in hu-
Am J Physiol. 1979;237:E21- mans. J Clin Endocrinol Metab.
23. 2000;85:2402-10.
2 Saad MF, Anderson RL, Laws A, 5 McAuley KA, Williams SM,
79
Watanabe RM, Kades WW, Mann JI, Walker RJ, Ledwis-
Chen YD, et al. A comparison Barned NJ, Temple LA, et al.
between the minimal model Diagnosing insulin resistance in
and the glucose clamp in the the general population. Diabe-
assessment of insulin sensitivity tes Care. 2001;24:460-4.
across the spectrum of glucose 6 Ascaso JF, Pardo S, Real JT, Lor-
tolerance. Insulin Resistance ente RI, Priego A, Carmena R.
Atherosclerosis Study. Diabetes. Diagnosing insulin resistance
1994;43:1114-21. by simple quantitative methods
3 Matthews DR, Hosker JP, Ruden- in subjects with normal glucose
ski AS, Naylor BA, Teacher DF, metabolism. Diabetes Care.
Turner RC: Homeostasis model 2003;26:3320-5.
assessment: insulin resistance 7 Matsuda M, DeFronzo RA. Insu-
and b cell function from fasting lin sensitivity indices obtained
plasma glucose and insulin con- from oral glucose tolerance
centration in man. Diabetologia. testing: comparison with the
1985;28:412-9. euglycemic insulin clamp. Dia-
4 Katz A, Nambi SS, Mather K, betes Care. 1999;22:1462-
Baron AD, Follmann DA, Sul- 70.
8 Buchanan TA, Watanabe RM, type 1 diabetes. Diabetes Care.
Xiang AH. Limitations in surro- 2008;31:1966-71.
gate measures of insulin resist- 14 Service FJ. Diagnostic ap-
ance. J Clin Endocrinol Metab. proach to adults with hypo-
2010;95:4874-6. glycemic disorders. Endo-
9 Borai A, Livingstone C, Kaddam crinol Metab Clin North Am.
I, Ferns G. Selection of the ap- 1999;28:519-32.
propriate method for the as- 15 Vezzosi D, Bennet A, Fauvel F,
sessment of insulin resistance. Caron P. Insulin, C-peptide and
BMC Med Res Methodol. proinsulin for the biochemical
2011;11:158. diagnosis for hypoglycemia re-
10 Faber OK, Binder C. C peptide lated to endogenous hyperinsu-
response to glucagón. A test for linism. J Clin Endocrinol Metab.
the residual beta-cell function 2007;157:75-83.
in diabetes mellitus. Diabetes. 16 Diéguez-Felechosa M, Riestra
1977;26:605-10. Fernández M, Menéndez Torre
11 Scheen AJ, Castillo MJ, Lefebvre E. Insulinoma. Criterios diag-
PJ. Assessment of residual insu- nósticos y tratamiento. Diabe-
lin secretion in diabetic patients tología. 2009;25:293-9.
80
usig the intravenous glucogon 17 McGuigan JE, Wolfe MM. Se-
stimulatory tes: methodological cretin injection test in the diagno-
aspects and clinical applica- sis of gastrinoma. Gastroenterol-
tions. Diabetes Metab. 1996; ogy. 1980;79:1324.
22(6):397-406. 18 Berna MJ, Hoffmann KM, Long
12 Yoon H-J, Youn-Zoo, C, Ji-young SH, et al. Serum gastrin in
K, et al. Correlations between Zollinger-Ellison syndrome: II.
glucagon stimulated C-peptide Prospective study of gastrin pro-
levels and microvascular com- vocative testing in 293 patients
plications in type 2 diabetes from the National Institutes of
patients. Diabetes Metab J. Health and comparison with
2012;36(5):379-87. 537 cases from the literature.
13 Greenbaum CJ, Mandrup-Pouls- Evaluation of diagnostic criteria,
en T, Friedengerg P, Bettelino proposal of new criteria, and
T,Haastert B, Ludvigsson J et correlations with clinical and tu-
al. Mixed-meal tolerance test moral features. Medicine (Balti-
versus glucagón stimulation test more). 2006;85:331.
for the assessment of beta-cell 19 Murugesan SVM, Varro A,
function in therapeutic trials in Pritchard DM. Review article:
strategies to determine whether than a more common bening
hypergastrinaemia is due to cause. Aliment Pharmacol Ther.
Zollinger-Ellison syndrome rather 2009;29:1055-68.
81

Guía de Pruebas Funcionales en El Laboratorio Clínico

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Guía de Pruebas Funcionales en El Laboratorio Clínico

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

GUÍA DE PRUEBAS FUNCIONALES

Sociedad Española de Bioquímica

Prohibida la reproducción total o parcial sin la autorización del editor

Comisión de Hormonas en colaboración con el Grupo de trabajo

Grupo de trabajo de Laboratorio de la Sociedad Española de En-

Monografías del Comité de Comunicación

Rocío Alfayate Guerra Concepción García Lacalle

Capítulo 1. Exploración de la hipófisis............................................... 15 9

Capítulo 2. Pruebas funcionales en el cáncer de tiroides....................... 31

Capítulo 3. Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal................. 39

Capítulo 4. Exploración del eje renina-angiotensina-aldosterona (prue-

Capítulo 5, Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal................ 65

Capítulo 6. Exploración de la función pancreática............................... 73

El objetivo de esta monografía es el de exponer los protocolos de las princi-

Rocío Alfayate Guerra

1 Exploración del eje hormona de crecimiento (GH)-factor de

1.1 Pruebas para valorar el déficit de GH 15

El diagnóstico de la deficiencia de GH es un proceso multidisciplinar que

1.1.1 Prueba de hipoglucemia insulínica (ITT)

Fundamento: Valoración de la reserva de GH y de la integridad del eje

Procedimiento: Extracción de sangre a –15 y 0 minutos. Administración i.v.

Interpretación: Para que el estímulo sea válido, la glucemia debe disminuir

Contraindicaciones: La prueba no debe realizarse cuando exista historia

1.1.2 Prueba de estimulación de GH con glucagón

Fundamento: El mecanismo por el cual el glucagón estimula la liberación

Procedimiento: Extracción de sangre basal. Administración de 1 mg de glu-

Limitaciones: Náuseas, vómitos y dolor abdominal a las 3 horas de adminis-

1.1.3 Prueba de clonidina

Fundamento: La clonidina es un estimulante a-adrenérgico que actúa a nivel

Interpretación: En niños, se considera una respuesta normal cuando se alcan-

Limitaciones: Puede aparecer hipotensión y somnolencia. En caso de hipo-

Fundamento: El ejercicio es un estímulo fisiológico de la secreción de GH

Procedimiento: Extracción de sangre basal. Seguidamente, el paciente debe

Interpretación: Se considera como respuesta normal, en niños, una concen-

1.2 Pruebas para valorar la hipersecreción de hormona de

La acromegalia es un síndrome clínico que dependiendo del estadio de

Fundamento: Es la prueba patrón de oro para el diagnóstico de acromega-

Procedimiento: Extracción de sangre basal. Administración de 75 gr de glu-

Interpretación: En sujetos normales, la concentración de GH se suprime a va-

Limitaciones: Es preciso estar en ayunas. El paciente permanecerá en repo-

1.3 Diagnóstico del Síndrome de Deficiencia Primaria Grave de

El Síndrome de insensibilidad a la GH es un grupo de enfermedades produ-

1.3.1 Prueba de generación de IGF-1

Procedimiento: Se puede realizar en pacientes de modo ambulatorio.

Interpretación: La falta de respuesta al estímulo con GH identifica a los pa-

Limitaciones: Las principales limitaciones de la prueba incluyen la variabili-

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, signos de actividad tumoral, en-

2 Exploración del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo

2.1 Prueba de estimulación con protirelina (TRH) sintética

Fundamento. Esta prueba mide la reserva de tirotropina (TSH). Se utiliza

3 Pruebas funcionales en la evaluación de los trastornos de la

En condiciones fisiológicas, el agua corporal y la homeostasis osmótica

Las principales causas de la DI son las siguientes:

– incapacidad de sintetizar suficiente AVP para conservar el agua corporal

3.1 Prueba de deprivación de agua, de deshidratación o de la

Fundamento: Esta prueba consiste en la deprivación de agua y de todos

Procedimiento: El inicio de la privación de líquidos y la duración de la

Interpretación: Una osmolalidad plasmática >288 mOsm/kg indica una

Limitaciones: Hay fármacos que modifican la secreción o la acción de la

1 Stanley T. Diagnosis of growth ficiency in adults. J Endocrinol

Rocío Alfayate Guerra

1 Pruebas para el seguimiento del carcinoma diferenciado de

1.1 Prueba de estímulo con TSH recombinante humana 31