SEÑOR NOTARIO:

…………….. y……………, titulares de las cédulas de ciudadanía números:

………………….. guión ……… y ……………….guión ……. respectivamente,
de nacionalidad ecuatoriana, domiciliados en la ciudad de ………………., en la
Calle ………… N° ………, Bario ……….., Parroquia …………., de ocupación
………… y ………….. respectivamente, casados entre sí, , ante usted
comparecemos y comedidamente solicitamos:
Que, mediante ACTA NOTARIAL, Usted señor Notario deje constancia de la
manifestación de nuestra voluntad para que nuestra hija menor de edad que
responde a los nombres de: ……………., pueda salir fuera del país en
compañía su abuela materna señora ………………., portadora de la cédula de
ciudadanía número ……….. guión ……..;, con destino a la República de
………………., en viaje turismo, específicamente al Estado de ……….., ciudad
de ………. y se alojará en la vivienda de su tía ………… cuya dirección es:
……………., con teléfono …………………………………...
El tiempo aproximado de duración del viaje es de ……… días.
También manifiéstanos a Usted Señor Notario, que el viaje lo realizará de no
presentarse algún imprevisto el día ……. de …….. de dos mil ……………….,
en la Compañía de Aviación ….. o cualquier otro vuelo disponible, por lo que
todos y cada uno de los gastos tanto de transporte, así como los de
permanencia de nuestra hija se encuentran cubiertos en su totalidad, con el fin
de que aquellos no constituyan una carga para el país en el cual
permanecerá.
Adjuntamos a la presente los siguientes documentos:
1.-) Fotocopias de nuestras cédulas de identidad y papeletas de votación; y
2.-) Fotocopia de las cédula de nuestra hija.
Comparemos ante su Autoridad, con el fin de dar cumplimiento a lo
establecido en los Artículos 109 y 110 del Código de la Niñez y la
Adolescencia.
De todo lo actuado se dejará constancia en el índice Especial de
Autorizaciones de Salida de Menores y se notificará al Ministerio de
Relaciones Exteriores y Movilidad Humana.
En caso de ser necesario, notificaciones las recibiremos en el casillero Judicial
N° ……. del Palacio de Justicia de ……….. o en la Oficina ….. del Edificio
……….. ubicado en la avenida ……. N ……, perteneciente a nuestro
patrocinador Ab……………….

Firmo conjuntamente con nuestro Abogado patrocinador.

………………….. …………………….

Ab. ………………………..
Mat. ..-………-…. CNJ.