PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

Jl. Raya Prapatan Rajagaluh No.12 Telp.(0233) 510446 Sumberjaya 45455 Sumnerjaya Majalengka

EMAIL : puskesmas .sumberjaya@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

KABUPATEN MAJALENGKA

NOMOR : 440/277-IV/Puskesmas

TENTANG

EVALUASI KINERJA UKM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBER

Menimbang : a. Bahwa UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk menunjang Operasional
Dinas dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Majalengka yang mempunyai fungsi pelayanan kesehatan strata pertama, pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan dan penggerak pembangunan berwawasan kesehatan;

b .Bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud Puskesmas mempunyai rincian

tugas baik melaksanakan upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan di
masyarakat;

c. Bahwa untuk maksudbtersebut dianggap perlu Penetapan Uraian Tugas Pokok dan
wewenang yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya;

Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang- undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintah Antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten /Kota;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/11/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA TENTANG EVALUASI KINERJA

UKM DI UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA.

KESATU : Memberlakukan evaluasi kinerja UKM seperti yang tercantum didalam SPO Evaluasi
Kinerja UKM

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal di tetapkan dengan ketentuan akan
dilakukan koreksi apabila terjadi di kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Sumberjaya

Pada Tanggal :……………………….

Kepala Puskesmas UPTD Sumberjaya

dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

NIP. 19711110 200112 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Raya Prapatan Rajagaluh No.12 Telp.(0233) 510446 Sumberjaya 45455 Sumberjaya Majalengka
EMAIL : puskesmas .sumberjaya@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

KABUPATEN MAJALENGKA

NOMOR : 440/275-IV/Puskesmas

TENTANG

PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

Menimbang :

a. Bahwa UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk menunjang Operasional Dinas dalam
bidang pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka yang
mempunyai fungsi pelayanan kesehatan strata pertama, pemberdayaan masyarakat di bidang
kesehatan dan penggerak pembangunan berwawasan kesehatan;
b. Bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud Puskesmas mempunyai rincian tugas
baik melaksanakan upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan di masyarakat;
c. Bahwa untuk maksud tersebut dianggap perlu Penetapan Uraian Tugas Pokok dan wewenang yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya;

Mengingat :

1. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang- undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintah Antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupate /Kota;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/11/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA TENTANG PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
DI UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA.

KESATU :

Memberlakukan Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM seperti yang tercantum didalam SPO Pengelolaan dan
pelaksanaan UKM.

KEDUA :

Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal di tetapkan dengan ketentuan akan dilakukan koreksi apabila
terjadi di kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Sumberjaya

Pada Tanggal :……………………….

Kepala Puskesmas UPTD Sumberjaya

dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

NIP. 19711110 200112 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Raya Prapatan Rajagaluh No.12 Telp.(0233) 510446 Sumberjaya 45455 Sumberjaya Majalengka
EMAIL : puskesmas .sumberjaya@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN HASIL EVALUASI

TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN MINIMALISASI RESIKO

Berdasarkan hasil evaluasi terhadap upaya pencagahan dan minimalisai resiko kegiatan UKM

1. Pengelolaan limbah medis

2. Fogging

Oleh karena ini mohon bantuan Ibu Kepala Puskesmas untuk dilakukan pembinaan terhadap programmer
yang bersangkutan.

Demikian laporan ini saya buat untuk ditindaklanjuti, dan saya ucapkan terimakasih.

Penanggung jawab UKM

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Raya Prapatan Rajagaluh No.12 Telp.(0233) 510446 Sumberjaya 45455 Sumberjaya Majalengka
EMAIL : puskesmas .sumberjaya@yahoo.com

No : Majalengka,

Hal : Evaluasi terhadap pencegahan dan Kepada Yth

Minimalisir Resiko Bapa/ Ibu Kepala

Lamp : - Staf Puskesmas

Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan akan dilaksanakan pertemuan dalam rangka evaluasi terhadap pencegahan

Dan minimalisir resiko, kami mengundang bapa/ ibu pada :

Hari/ Tanggal :

Jam :

Tempat :

Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya di ucapkan terim kasih.