BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : CVCU Tanggal masuk : 10-05-2018

Kamar / Bed : 14 Tanggal pengkajian : 09-05-2018
No. RM : 841453 Waktu pengkajian : 09.00 wita

A. IDENTITAS
1. KLIEN
Nama : Tn.”S
Tempat/tanggal lahir (umur) : Palembang, 04-03-1942 ( 76 Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Makassar
Rekam medic : 841453

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Makassar

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IGD PJT
2. Diagnosa Medik : CAD (Coronari Arteri Disiase)

C. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak Napas
2. Riwayat Keluhan Sekarang : keluarga mengatakan pasien merasakan sesak sejak 5 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit.
D. KEADAAN UMUM
1. KU : Pasien nampak terbaring lemah diatas tempat tidur
2. Penggunaan alat medik : oksigen non rebriting mask 10 liter/menit, infus pump, sirim pump,
kateter urin, bed side monitor, NGT.

E. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran
Kualitatif : GCS 10
Kuantitatif : E: 5, M:4 , V1
Kesimpulan : Delirium
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 150/98 mmHg
Suhu : 37,8oc
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 26/menit
Saturasi O2 : 98%
Irama : Teratur
Jenis : Pernapasan dada
c. Antropometri
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 48 Kg
Indeks Masa Tubuh : 18,75 Kg/m2 (BB ideal)

F. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan : Tidak pernah
b. Pernah dirawat : Ya, pasien pernah dirawat dirumah sakit yang sama dengan
diagnosa hipertensi, DM
c. Operasi : Tidak pernah
d. Alergi : Tidak pernah
2. Imunisasi : Klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi.
3. Kebiasaan :
Riwayat Merokok : Tidak
Riwayat Minum Alkohol : Tidak
 G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

GI X X X X

GII 32 28
X X ? ?

76 70

GIII 54 52 48 45

Keterangan :
Laki-laki : Garis keturunan :
Perempuan : Meninggal : X
Tidak diketahui : ? Pasien :
Penjelasan :
Generasi I : Ayah dan ibu dari pasien meninggal karena faktor yang tidak diketahui
Generasi II : Pasien anak Pertama dari 5 bersaudara. Saudara pasien yang kedua dan yang ketiga
sudah meninggal karena faktor tidak yang tidak diketahui, Pasien saat ini
berumur 76 tahun dirawat di ruangan CVCU dengan diagnosa medis CAD.
Pasien tinggal bersama istri.
Generasi III : Pasien memiliki 4 orang anak dan anak 1 memiliki riwayat yang sama.

H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : keluarga pasien mengatakan pasien pernah masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama dan ada riwayat hipertensi
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien tampak sakit berat, pasien tampak terbaring lemah.
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit pasien
mampu melakukan aktivitas dengan baik.
2) Keadaan sejak sakit : pasien hanya terbaring lemah diatas tempat tidur.
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : rambut pasien tampak kotor
2) Kebersihan Kulit : Kulit pasien bersih, pasien 1 kali sehari dilap-lap menggunakan
kain basah selama dirawat di Rumah Sakit.
3) Hygiene Rongga Mulut : Mulut pasien tampak kotor

2. Kajian Nutrisi Metabolik

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari
porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk pauk.
2) Keadaan sejak sakit : Terpasang NGT
b. Data Obyektif
1) Observasi : Nampak terpasang NGT

3. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Keadaan rambut : rambut pasien tampak kotor
Hidrasi kulit : turgor kulit pasien bagus
Palpebra : tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : normal
Rongga mulut : tampak kotor
Kemampuan mengunyah : tidak dikaji
Lidah : tampak kotor
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b) Abdomen
Inspeksi :
(a) Bentuk Perut Cembung
(b) Ada bayangan vena
(c) Tidak ada benjolan/Massa
(d) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal (15x/menit)
Palpasi : tidak terdapat massa
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
c) Hepar & Lien
 Inspeksi : Bentuk perut cembung, tidak ada penonjolan hepar dan lien, tidak ada
tanda-tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak

4. Kajian Pola Eliminasi

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan BAB 1x sehari, lunak,
warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri dan BAK 3 - 4x sehari warnanya
kuning jernih.
2) Keadaan sejak sakit :
a)
b) BAK Urin Warna kuning jernih, bauh amoniak, melalui kateter urin.
b. Data obyektif
1) Observasi : Urine berwarna kuning pekat
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10 x/menit.
Palpasi suprapubik : tidak dikaji

5. Kajian Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien beraktivitas dengan
baik.
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa.
b. Data obyektif
1) Observasi
Aktivitas harian
Makan :3 Keterangan :
Mandi :2
0 : Mandiri
Berpakaian :2
Kerapian :2 1 : Bantuan dengan alat

BAB :3 2 : Bantuan orang

BAK :3
3 : Bantuan orang dan alat
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2 4 : Bantuan penuh
Anggota gerak cacat : Tidak ada
 Tracheostomi : Tidak ada
2) Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : > 2 detik (memanjang), normalnya <2 detik
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi :
a) Bentuk barrel chest
b) Terdapat otot bantu pernapasan
c) Ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 26 x/menit
e) Pola napas reguler
f) Tidak ada sianosis
Palpasi : Vocal Fremitus : getaran seimbang antara kiri dan kanan
Perkusi : terdapat bunyi sonor
Auskultasi :
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Tambahan : Terdengar bunyi ronghi
Jantung
Inspeksi :
a) Ictus Kordis : tidak tampak
b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung) : Kekuatan kuat angkat
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II pada fase
diastole
b) Tidak bunyi Jantung III irama gallop
c) Nadi : 98 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
Lengan dan Tungkai
a) Tidak ada atropi otot
 b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan ektremitas bawah kiri
terdapat kekakuan sendi
c) Uji kekuatan otot
5 5

4 5

d) Refleks fisiologi Negatif

e) Clubbing Finger Negatif
Columna Vertebralis
Inspeksi :
a) Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
b) Tidak ada kemerahan daerah punggung dan bokong
Palpasi : tidak dikaji
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman tidak dikaji
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien normal
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) normal
d) Nervus V (Trigeminus) : mampu menggerakan rahang
e) Nervus VII (Facialis) : normal
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : normal
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : normal
h) Nervus XI (Accesorius) : normal
i) Nervus XII (Hypoglosus) : normal
j) Kaku Kuduk normal

6. Kajian Pola Tidur

a. Data subyekti:
1) Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10
jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sulit tertidur karena sesak napa
3) Observasi : Pasien tampak lemah
4) Terapi : -

7. Pola Persepsi Kognitif

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan.
 2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan atau pendengaran.
b. Observasi : Pasien tidak mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon
verbal dan non verbal.

8. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sangat dihargai keluarga terutama istri
dan anaknya.
2) Keadaan sejak sakit : pasien dan keluarga mengatakan ikhlas menerima penyakit
yang saat ini dideritanya.
b. Data obyektif
1) Observasi
Kontak mata : lambat
2) Rentang perhatian : pasien tidak sadar akan keadaan kesehatannya.
3) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen klien cekung
c) Ada banyangan vena
d) Tidak ada lesi pada kulit

9. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebagai seorang kepala keluarga istri
dan anak-anaknya sangat merasa bahagia hidup bersama.
2) Keadaan sejak sakit: Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasa.
b. Data obyektif
Observasi : Pasien ditemani oleh istri dan anak kandungnya

10. Kajian Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah marah
ketika apa yang diperintahkan tidak diikuti.
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah menuntut, dan
menjadi orang yang sabar
 b. Data obyektif
Observasi : Klien bergantung kepada istri dan anaknya, kebutuhan dipenuhi oleh Istri
dan anak-anaknya. Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.

11. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien rajin beribadah,
melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri. Percaya akan kuasa Allah bahwa
sehat-sakit, hidup-mati Allah yang mengatur.
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan kliesn tidak mampu
melaksanakan sholat.
b. Data obyektif
1) Klien tidak mampu melaksanakan sholat
2) Klien terbaring lemah dan tidak bisa laksananakan ibadah sholat.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab
Tanggal, 30-04-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 118 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.64 L(<1.3;P(<1.1) mg/dl
Elektrolit
Natrium 161 136-145 Mmol/l
Kalium 3.5 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 124 97-111 Mmol/l
Kesan / Saran :

2. Darah Rutin Tanggal 30-04-2018

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
RBC 4,79 3,80 - 5,80 106/mm3
HGB 14.0 11,2 – 16,0 g/Dl
HCT 44.0 37,0 – 47,0 %
MCV 91.9 80 – 100 µm3
MCH 29.2 27,0 – 32,0 pg
 MCHC 31.8 32,0 – 36,0 g/dL
RDWcv 52.1 11,0 – 16,0 %
RDWsd 15.6 39 – 52 µm3
PLT 137 150 – 500 103/mm3
MPV 13.1 6,0 – 11,0 µm3
PCT 0,18 0,150 – 0,500 %
PDW 18.3 11,0 – 18,0 %
WBC 18.59 10,0 103/mm3
NEUT 16.39
LYMPH 1.12
MONO 0.98
EO 0.07
BASO 0.03
Kesan/Saran :

3. Echocardiogram Report
Kesan :
a. Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, EF 57,5 % (BIPLANE)
b. Dilatasi semua ruang jantung
c. LVH eksentrik
d. Akinetik dan hipokinetik segmental

J. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen:
Jenis cairan Kegunaan
Nacl 0,9 1 kolf /intravena 500 cc Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
/ 24 jam
Oksigen non rebriting mask 10 Untuk mengurangi sesak
liter menit

2. Terapi obat-obatan
No Obat Cara kerja Dosis Rute
1. Aspillet Aspilet adalah obat untuk 80 mg/24jam Oral
mengatasi trombosis atau
antitrombotik. Obat ini dapat
digunakan untuk pencegahan
 terhadap terjadinya serangan
jantung, pengobatan gejala pada
saat serangan jantung, dan sebagai
pengobatan tambahan pada saat
pasca stroke
2. Amplodipine Penghambat saluran kalsium yang 5 mg / 24 jam
melebarkan pembuluh darah dan
melancarkan peredaran darah
2. Clopidogrel Obat ini bekerja untuk 75 mg/24jam Oral
pencegahan primer penyakit
kardiovaskular dan pencegahan
sekunder infark miokard.
3. Isosorbid Obat ini digunakan sebelum 5 mg/24jam Sublingual
dinitrat aktivitas fisik seperti olahraga
dan aktivitas sebagai
pencegahan terhadap angina
pada orang dengan penyakit
jantung koroner.
4. Atoruastamin - Menurunkan risiko penyakit 40 mg/24jam Oral
jantung koroner dan stroke
- Menjaga keseimbangan antara
kolesterol baik dan jahat di
dalam darah
5. Bisoprolol Mengobati hipertensi, angina, 1,25mg/24ja Oral
dan gagal jantung kronik (CHF) m
6. Furosemide Obat ini dapat digunakan untuk 40 mg/12jam Intra vena
menurunkan kadar kalsium
yang tinggi dalam darah
(hiperkalsemia).
7. Captopril Captopril digunakan untuk 12.5 mg 8jam Oral
mengobati tekanan darah tinggi
(hipertensi)
8. Ramipril Obat ini digunakan untuk 2,5mg/24jam Oral
mengobati hipertensi (tekanan
 darah tinggi), nefropati diabetik,
dan beberapa jenis gagal
jantung kronis

K. KLASIFIKASI DATA
DATA
DS :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak
2. Keluarga Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

DO :
1. Hasil pemeriksaan echocardiogram
a. Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, EF 57,5 % (BIPLANE)
b. Dilatasi semua ruang jantung
c. LVH eksentrik
d. Akinetik dan hipokinetik segmental
2. Kesadaran delirium GCS : 10 E: 5, M: 4, V1
3. Tekanan Darah : 150/98 mmHg, Suhu : 37,8oC, Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 26/menit, Saturasi O2 : 98%, Irama : Teratur, Jenis :
Pernapasan dada
4. Saturasi : 98%
5. Pasien nampak bedres
6. Terpasang Kateter Urin
7. Terpasang NGT (Naso Gastric Tube)

L. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 Gangguan pertukaran gas
b/d perubahan membran
alveolar kapiler
 2 Penurunan curah jantung
b/d penurunan
kontraktilitas jantung

3 Intoleransi aktivitas b/d

imobilitas

4. Defisit perawatan diri b/d

immobilisasi

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tanggal

No Tanggal ditemukan
NANDA 2015-2017 Teratasi
1. Gangguan pertukaran gas b/d Rabu, 09 Mei 2018
Jam 10.00
perubahan membran alveolar kapiler
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 4 : Fungsi Respirasi
Kode : 00030
2. Penurunan curah jantung b/d Rabu, 09 Mei 2018
Jam 10.00
penurunan kontraktilitas jantung
Domain 4 : Aktivitas /Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler /
Pulmonal
Kode : 00029
3. Intoleransi aktivitas b/d imobilitas Rabu, 09 Mei 2018
Jam 10.00
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler /
Pulmonal
Kode : 00092
4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi Rabu, 09 Mei 2018
Jam 10.00
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 5 : Perawatan Diri
Kode :
Defisit perawatan diri : Mandi 00108
Defisit perawatan diri : Berpakaian 00109
Defisit perawatan diri : Makan 000102
Defisit perawatan diri : Eliminasi 000110
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S No. RM : 841453

Tanggal lahir : 04-03-1942 Bed : 14

No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Hasil yang diharapkan Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas 1.

b/d perubahan membran
alveolar kapiler
2. Penurunan curah jantung - Mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan 1. Kaji irama dan frekuensi jantung
berhubungan dengan beban kerja jantung. 2. Observasi tekanan darah
perubahan frekuensi dan - Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap 3. Anjurkan pasien tirah baring dalam posisi
irama jantung aktifitas fisik. semi fowler
4. Penatalaksanaan pemberian obat dan
terapi oksigen sesuai indikasi.
3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Terapi Oksigen (3320)
berhubungan dengan jam, klien akan : 1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
imobilitas ToleransiTerhadapAktivitas (0005) melalui system
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2. Humidifier
selama 3 x 24 jam diharapkan Klien : 3. Berikano ksigen tambahan seperti yang
1. 000501 Saturasi oksigen di Perintahkan
 Ketika beraktivitas tidakt erganggu
2. 0005032 Frekuensi nadi ketika
Beraktivitas tidak terganggu
3. 000503 Frekuensi pernapasan ketika
Beraktivitas tidak terganggu
1. 000508 Kemudahan bernapas
beraktivitas
2. 000504 Tekanandarahsistolikketika beraktivitas
tidak terganggu
3. 000505 Tekanan darah diastolik
baeraktivitas tidak terganggu
4. 000506 Temuan /hasil EKG
(Elektrokardiogram) tidakterganggu
5. 000518 Kemudahan dalam melakukan
Aktivitas Hidup Harian (Activities of
Living/ADL) tidak terganggu
4. Monitor aliran oksigen
Terapi Latihan : Ambulasi (0221)
1. Bantu klien untuk duduk di tempat
tidur untuk Memfasilitasi penyesuaian
sikap tubuh.
ketika 2. Sediakan alat bantu (Rostur) untuk
ambulasi bantu klienuntuk berdiri dan
ambulasi dengan jarak Tertentu.
ketika
Daily
4. Defisit perawatan diri Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x Mandi:
mandi, pakaian, makan, 24 jam pasien akan menunjukkan:
1. Membersihakan tubuh pasien yang
eliminasi b/d imobilisasi, 0406 : perawatan diri:berpakaian, halaman 451 yang
berguna untuk relaksasi, kebersihan dan
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (5 = tidak
kesembuhan pasien
ada devisiasi dari kisaran normal)
2. Bantu pasien untuk memenuhi higene
1. Mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik
pribadi
dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu.
3. Pemeliharaan higene oral dan kesehatan
2. Mampu mempertahankan kebersihan dan
gigi agar pasien tidak berisiko mengalami
penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau
lesi pada mulut atau gigi
tanpa bantuan alat
4. Bantu pasien untuk makan dan minum
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Nama Pasien : Tn.S No. RM : 841453
Tanggal lahir : 04-03-1942 Bed : 14

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

1. Gangguan pertukaran gas -
b/d perubahan membran
alveolar kapiler

2. Penurunan curah jantung 1. Mengkaji irama dan frekuensi jantung S:

berhubungan dengan
perubahan frekuensi dan
irama jantung
Irama jantung normal dengan frekuensi 92
x/menit
2. Mengobservasi tekanan darah
TD dalam batas normal 120/70 mmHg
3. Menganjurkan pasien tirah baring dalam
posisi semi fowler
Pasien dalam posisi tirah baring dengan semi
fowler (40-60 derajat)
4. Penatalaksanaan pemberian obat dan terapi
oksigen sesuai indikasi.
- Klien mengatakan nyeri dada sudah
berkurang
- Klien mengatkan nyaman dengan posisinya
O:
- Klien masih nampak lemah
- Klien secara perlahan mampu melaksakan
aktifitas secara mandiri.
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji irama dan frekuensi jantung
2. Observasi tekanan darah
3. Anjurkan pasien tirah baring dalam
posisi semi fowler
4. Penatalaksanaan pemberian obat dan
terapi oksigen sesuai indikasi
3. Intoleransi aktifitas 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S:
berhubungan dengan melakukan aktifitas, berpindah dari tempat - Klien masih meras lemas
ketidakseimbangan tidur dan ambulasi. - Keluarga mengatakan klien sudah
antara suplai dan ADL klien di bantu di tempat tidur. mampu beraktifitas secara perlahan
kebutuhan oksigen Ambulasi menggunakan kursi roda. O:
Klien tidak mampu melakukan aktifitas - Klien masih nampak lemah
secara mandiri A : masalah intoleransi aktifitas teratasi
2. Mengobservasi vital sign P : Pertahankan intervensi
TD : 120/80 mmHg 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
N : 98 x/menit aktifitas, berpindah dari tempat tidur dan
S : 36.70C ambulasi.
P : 22 x/menit 2. Observasi vital sign
3. Membantu klien dan ajarkan kepada
keluarga untuk mengubah posisi secara
berkala.
Keluarga klien dan klien memahami untuk
mengubah posisi secara berkala, yaitu miring
kiri dan miring kanan.
4. Memberikan lingkungan yang tenang.
Memberitahukan kepada keluarga agar tidak
mengganggu klien ketika istirahat dan jangan
terlalu ribut dekat klien.
4. Defisit perawatan diri 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien Kamis, 12-04-2018 Jam 06.45 Wita
mandi, pakaian, makan, melakukan aktivitas mandiri S : Sulit dikaji
eliminasi b/d imobilisasi, Hasil : Pasien nampak bedrest, terpasang O:
ventilator, kesadaran menurun, a. Pasien nampak rapi dan bersih
Membersihakan tubuh pasien yang berguna b. Mulut pasien nampak bersih dan wangi
 untuk relaksasi, kebersihan dan kesembuhan c. Gigi nampak bersih
pasien d. Pasien terpasang ventilator
Hasil : pasien dimandikan dan diganti sprei e. GCS 4: E:1 V:1 M:2 Semi koma dan
tempat tidur. Pasien nampak rapi Tersedasi
dan bersih f. Pasien terpasang kateter
2. Memberikan makan dan minum g. Klien terpasang NGT
Hasilnya : pasien diberikan makanan berupa h. Mukosa lembab
bubur sari melalui NGT sebanyak 250 cc i. Pasien nampak tirah baring atau
penurunan kesadaran
A : Masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
1. Membersihakan tubuh pasien yang berguna
untuk relaksasi, kebersihan dan
kesembuhan pasien
2. Memberikan makan dan minum
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Nama Pasien : Tn.S No. RM : 841453
Tanggal lahir : 04-03-1942 Bed : 14

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

1. Gangguan pertukaran gas b/d -
perubahan membran alveolar
kapiler
2. Penurunan curah jantung 5. Mengkaji irama dan frekuensi jantung S:
berhubungan dengan Irama jantung normal dengan frekuensi 92 x/menit - Klien mengatakan nyeri dada sudah
perubahan frekuensi dan 6. Mengobservasi tekanan darah berkurang
irama jantung TD dalam batas normal 120/70 mmHg - Klien mengatkan nyaman dengan
7. Menganjurkan pasien tirah baring dalam posisi semi posisinya
fowler O:
Pasien dalam posisi tirah baring dengan semi fowler - Klien masih nampak lemah
(40-60 derajat) - Klien secara perlahan mampu
8. Penatalaksanaan pemberian obat dan terapi oksigen melaksakan aktifitas secara mandiri.
sesuai indikasi. A : Masalah penurunan curah jantung
teratasi
P : Pertahankan intervensi
5. Kaji irama dan frekuensi jantung
6. Observasi tekanan darah
7. Anjurkan pasien tirah baring
dalam posisi semi fowler
8. Penatalaksanaan pemberian obat
dan terapi oksigen sesuai indikasi
3. Intoleransi aktifitas 5. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan S:
berhubungan dengan aktifitas, berpindah dari tempat tidur dan ambulasi. - Klien masih meras lemas
imobilitas ADL klien di bantu di tempat tidur. - Keluarga mengatakan klien sudah
Ambulasi menggunakan kursi roda. mampu beraktifitas secara
Klien tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri perlahan
6. Mengobservasi vital sign O:
TD : 120/80 mmHg - Klien masih nampak lemah
N : 98 x/menit A : masalah intoleransi aktifitas teratasi
S : 36.70C P : Pertahankan intervensi
P : 22 x/menit 3. Kaji kemampuan klien dalam
7. Membantu klien dan ajarkan kepada keluarga untuk melakukan aktifitas, berpindah
mengubah posisi secara berkala. dari tempat tidur dan ambulasi.
Keluarga klien dan klien memahami untuk mengubah 4. Observasi vital sign
posisi secara berkala, yaitu miring kiri dan miring
kanan.
8. Memberikan lingkungan yang tenang.
Memberitahukan kepada keluarga agar tidak
mengganggu klien ketika istirahat dan jangan terlalu
ribut dekat klien.
4. Defisit perawatan diri mandi, 3. Mengkaji tingkat kemampuan pasien melakukan Kamis, 12-04-2018 Jam 06.45 Wita
pakaian, makan, eliminasi aktivitas mandiri S : Sulit dikaji
b/d imobilisasi, Hasil : Pasien nampak bedrest, terpasang ventilator, O:
kesadaran menurun, Membersihakan tubuh pasien j. Pasien nampak rapi dan bersih
yang berguna untuk relaksasi, kebersihan dan k. Mulut pasien nampak bersih dan
kesembuhan pasien wangi
Hasil : pasien dimandikan dan diganti sprei tempat l. Gigi nampak bersih
 tidur. Pasien nampak rapi m. Pasien terpasang ventilator
dan bersih n. GCS 4: E:1 V:1 M:2 Semi koma
4. Memberikan makan dan minum dan Tersedasi
Hasilnya : pasien diberikan makanan berupa bubur o. Pasien terpasang kateter
sari melalui NGT sebanyak 250 cc p. Klien terpasang NGT
q. Mukosa lembab
r. Pasien nampak tirah baring atau
penurunan kesadaran
A : Masalah deficit perawatan diri belum
teratasi
P :Lanjutkan intervensi
3. Membersihakan tubuh pasien yang
berguna untuk relaksasi, kebersihan
dan kesembuhan pasien
4. Memberikan makan dan minum
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Nama Pasien : Tn.S No. RM : 841453
Tanggal lahir : 04-03-1942 Bed : 14

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

1 Gangguan pertukaran gas a. 1.
b/d perubahan membran
alveolar kapiler
2 Penurunan curah jantung -
berhubungan dengan
perubahan frekuensi dan
irama jantung
3 Intoleransi aktifitas 9. Mengkaji irama dan frekuensi jantung S:
berhubungan dengan Irama jantung normal dengan frekuensi 92 x/menit - Klien mengatakan nyeri dada sudah
imobilitas 10. Mengobservasi tekanan darah berkurang
TD dalam batas normal 120/70 mmHg - Klien mengatkan nyaman dengan
11. Menganjurkan pasien tirah baring dalam posisi semi posisinya
fowler O:
Pasien dalam posisi tirah baring dengan semi fowler (40- - Klien masih nampak lemah
60 derajat) - Klien secara perlahan mampu
12. Penatalaksanaan pemberian obat dan terapi oksigen sesuai melaksakan aktifitas secara mandiri.
indikasi. A : Masalah penurunan curah jantung
teratasi
P : Pertahankan intervensi
9. Kaji irama dan frekuensi jantung
10. Observasi tekanan darah
 11. Anjurkan pasien tirah baring
dalam posisi semi fowler
12. Penatalaksanaan pemberian obat
dan terapi oksigen sesuai indikasi

4 Defisit perawatan diri a. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan S:

mandi, pakaian, makan, aktifitas, berpindah dari tempat tidur dan ambulasi. - Klien masih meras lemas
eliminasi b/d imobilisasi, Hasil : - Keluarga mengatakan klien sudah
ADL klien di bantu di tempat tidur. mampu beraktifitas secara
Ambulasi menggunakan kursi roda. perlahan
Klien tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri O:
b. Mengobservasi vital sign - Klien masih nampak lemah
TD : 120/80 mmHg A : masalah intoleransi aktifitas teratasi
N : 98 x/menit P : Pertahankan intervensi
S : 36.70C 5. Kaji kemampuan klien dalam
P : 22 x/menit melakukan aktifitas, berpindah
c. Membantu klien dan ajarkan kepada keluarga untuk dari tempat tidur dan ambulasi.
mengubah posisi secara berkala. 6. Observasi vital sign
Hasil :
Keluarga klien dan klien memahami untuk mengubah
posisi secara berkala, yaitu miring kiri dan miring
kanan.
d. Memberikan lingkungan yang tenang.
Hasil :
Memberitahukan kepada keluarga agar tidak
mengganggu klien ketika istirahat dan jangan terlalu
ribut dekat klien.