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COMPLEXO EDUCACIONAL FESN.

Enf. Marcelo da Cruz Figueiredo.


Enfermagem em Saúde Mental.

1. História da Psiquiatria

1.1. Os primeiros hospitais psiquiátricos

As instituições para loucos, ao decorrer da história, receberam diversas


denominações tais como hospícios, asilos, manicômios, hospitais psiquiátricos; mas
independente do nome como eram conhecidas, todas elas tinham a mesma
finalidade: esconder o que não se desejava ser visto. As primeiras instituições com a
finalidade de esconder aquilo que não se queria mostrar datam do século XV,
iniciadas na Europa, particularmente na Espanha em Zaragoza, e na Itália em
Florença, Pádua e Bérgamo.

Vale ressaltar que muitas bibliografias apontam o primeiro hospício sendo o


fundado pelo Frei Jofré, em Valência, na Espanha, em 1410. Na verdade, esta
instituição não passava de um hospital geral com caráter de albergue para pobres.
No século XVII os manicômios abrigavam além dos doentes mentais também os
demais marginalizados da sociedade, que igualmente perturbavam a ordem social,
dentre os quais se cita os mendigos, desempregados, criminosos, prostitutas,
doentes crônicos, alcoólatras e pessoas sem domicílio. E o enclausuramento
coletivo destas pessoas, consideradas incômodas à sociedade, ocorreu no intuito de
esconder a miséria que era gerada pela desordem social e econômica da época. O
cuidado, nestas instituições era prestado por religiosas que almejavam o perdão de
seus pecados.

Com essa mistura de doentes e não doentes, estes locais tornaram-se


depósitos de marginalizados, que excluídos e enclausurados, não eram cidadãos.
Mas com a nova ordem social que se instalava, era preciso uma nova conceituação
da loucura e, principalmente, de suas formas de atendimento. A partir desta nova
concepção social de loucura, a clausura deixa de ser sinônimo de exclusão e passa
a assumir um caráter terapêutico: era necessário isolar o paciente em locais
adequados – nos manicômios – afastando-o do meio do qual gerava os distúrbios.

1.2. Início das instituições hospitalares no Brasil


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A loucura no Brasil só começa a ser objeto de intervenção do Estado a partir


da chegada da família Real. Então muitas mudanças ocorrem no período que segue,
exigindo um controle efetivo sobre o crescimento da sociedade. Desta forma, a
medicina, enquanto mecanismo reordenador do social passa a desenhar o projeto
do qual emerge a psiquiatria brasileira. O tratamento oferecido aos loucos era de
péssima qualidade. Os doentes mentais ficavam sob a responsabilidade das Santas
Casas de Misericórdia, sendo abrigados em porões. O atendimento oferecido não
incluía cuidados médicos, visto que a principal finalidade era fornecer abrigo,
alimento e cuidados religiosos aos alienados. Era necessário reestruturar o
atendimento prestado a estas pessoas.

Em 1830, a Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro realizou um diagnóstico


da situação dos loucos na cidade. Sendo assim, os loucos passaram a ser
reconhecidos como doentes mentais, e como tal mereciam um espaço próprio para
tratamento e recuperação. Assim, a medicina reivindicava os espaços para tratar a
doença mental, e solicitava a abertura de instituições específicas para esta clientela,
com o lema: “Aos loucos o hospício!”. Isso ocorreu na intenção do que os loucos, de
fato, tivessem o direito ao tratamento médico e cuidado de saúde. Na intenção de
expor uma posição crítica da classe médica e entendendo a clausura como forma de
tratamento, foi iniciada a luta pela abertura dos hospitais psiquiátricos. O isolamento
de Pinel ainda permanecia em voga, sendo compreendido como uma boa e
adequada terapêutica.

Este movimento pela criação de instituições específicas para doentes mentais


resultou na instalação do primeiro hospital psiquiátrico brasileiro. Este foi inaugurado
em 1852, durante o Segundo Reinado, denominado Hospício de Alienados Pedro I,
no Rio de Janeiro. Posteriormente, por seu grande porte e pelas decorações de luxo
que possuía ficou conhecido como “palácio dos loucos”. E no período de 1852 a
1886 muitas instituições psiquiátricas foram criadas em todo território nacional,
devido a necessidade de atender a esta demanda.

1.3. Os hospitais psiquiátricos hoje

Como já vimos no decorrer do texto, algumas mudanças tem sido realizadas


nos hospitais psiquiátricos. Em alguns locais, no momento da internação, o paciente
não é mais obrigado a deixar todos os seus pertences pessoais com os familiares.
Pode permanecer com aqueles que não representam risco de vida como relógios,
pulseiras, brincos, as próprias roupas, visto que em muitos lugares não se utiliza
mais o uniforme. Outra mudança observada em alguns locais é a convivência entre
homens e mulheres. As alas são separadas, mas há espaços em comum a ambos
os sexos. Isto favorece o seu reconhecimento enquanto homem ou mulher,
permitindo relacionarem-se entre si. Reconhece-se a transformação da instituição
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hospitalar, mas no ponto mais crítico do tratamento o hospital não apresentou


nenhuma mudança ou avanço: continua segregando, excluindo e estigmatizando o
doente mental. As mudanças que têm ocorrido somente são observadas no interior
da instituição; a sociedade não percebe essas mudanças. Então a imagem do
paciente psiquiátrico como louco perigoso e incapaz ainda é muito presente,
persistindo a antiga ideia do isolamento. Não há ações efetivas no hospital
psiquiátrico de reinserção na sociedade, de retorno do paciente ao seu meio familiar
e social. Tanto isso é verdade que o número de reinternações é muito elevado,
mostrando e reafirmando a ineficiência deste modelo excludente. Chegamos ao
momento de repensar essa prática que não vê o paciente como o ator principal e,
por isso, não o valoriza enquanto beneficiário do sistema. As ações desenvolvidas
devem atender às necessidades do paciente e não ser aquelas que a equipe, a
sociedade e a instituição determinam que seja importantes e suficientes.

2. Doença Mental

Popularmente há uma tendência em se julgar a sanidade da pessoa, de


acordo com seu comportamento, de acordo com sua adequação às conveniências
socioculturais como, por exemplo, a obediência aos familiares, o sucesso no sistema
de produção, a postura sexual, etc. Medicamente, entretanto, Doença Mental pode
ser entendida como uma variação mórbida do normal, variação esta capaz de
produzir prejuízo na performance global da pessoa (social, ocupacional, familiar e
pessoal) e/ou das pessoas com quem convive. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) diz que o estado de completo bem estar físico, mental e social define o que é
saúde, portanto, tal conceito implica num critério valorativo, já que lida com a ideia
de bem-estar e mal-estar.

2.1. Quanto a forma de manifestação

Há duas classificações básicas de doenças mentais: Neuroses e Psicoses.

É chamada Neurose toda a psicopatologia leve, onde a pessoa tem a noção,


mesmo que vaga, de seu problema. Ele tem contato com a realidade, porém há
manifestações psicossomáticas, que são notadas por este, e que servem de aviso
para a pessoa procurar um tratamento psicológico, ou psiquiátrico. É um fator
comum a ansiedade exacerbada. Existem inúmeras classificações menores; para
citar algumas temos:

 TOC - Transtorno obsessivo-compulsivo;


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 Síndrome do pânico;

 Fobias;

 Transtornos de ansiedade;

 Depressão;

 Síndrome de Burnout (ou síndrome do esgotamento profissional).

FREUD citou, em uma de suas obras, que todas as pessoas têm um pouco de
neurose em si. É normal no ser humano ser um pouco neurótico, sendo apenas o
excesso chamado de patológico.

A Psicose se caracteriza por uma intensa fuga da realidade. É como a


filosofia e as artes a chamam – “a loucura, propriamente dita”. Pode ser classificada
de três formas:

 Pela manifestação, se dividindo em dois tipos principais: Esquizofrenia e


Transtorno de afeto bipolar;

 Pelo aspecto neurofisiológico, sendo Funcional ou Orgânica;

 Pela intensidade, ou seja, a agressividade e impulsividade do doente, podendo


ser Aguda ou Crônica.

2.2. Transtornos alimentares

2.2.1. Anorexia Nervosa

Distúrbio caracterizado por uma distorção da imagem corporal, um medo


extremo da obesidade, a rejeição de manter um peso normal e, nas mulheres (+/-
95% dos casos), a ausência de menstruação. Em geral, começa na adolescência, às
vezes antes, e com menos frequência na idade adulta. Afeta principalmente as
pessoas de classe socioeconômica média e alta. Na sociedade ocidental o número
de pessoas com esse distúrbio tende a aumentar.

A anorexia nervosa pode ser leve e transitória ou grave e duradoura. Fala-se


em taxas de óbito de 10% a 20%. No entanto, como os casos leves muitas vezes
nem são diagnosticados, ninguém sabe exatamente quantas pessoas têm anorexia
nervosa ou qual a porcentagem que morre dela. A causa é desconhecida, mas os
fatores sociais parecem importantes. O desejo de ser magro é frequente na
sociedade ocidental e a obesidade é considerada pouco atraente, doentia e
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indesejável. Mesmo antes da adolescência, as crianças já estão envolvidas nessas


convenções sociais e 70% das adolescentes seguem alguma dieta ou adotam outras
medidas para controlar o peso. Porém, só uma pequena parte destas meninas
desenvolve anorexia nervosa.

SINAIS e SINTOMAS. Os primeiros sinais de uma anorexia iminente são a


crescente preocupação com a alimentação e o peso corporal, inclusive entre
aqueles que já são magros. A preocupação e a ansiedade intensificam-se à medida
que emagrecem. Mesmo quando magra, a pessoa declara que se sente obesa, nega
ter qualquer problema, não se queixa da falta de apetite ou da perda de peso e,
geralmente, resiste ao tratamento. A pessoa não costuma ir ao médico até que os
familiares a obriguem.

Cerca de 50% das pessoas com anorexia nervosa ingerem uma quantidade
excessiva de comida e a seguir provocam o vômito ou tomam laxantes ou diuréticos.
A outra metade simplesmente restringe a quantidade de comida que ingere. A
maioria pratica também exercício em excesso para controlar o peso.

Observa-se tanto nos homens quanto nas mulheres uma perda de interesse
sexual. A frequência cardíaca é lenta, a pressão arterial e a temperatura baixas,
inchaços por acúmulo de líquidos e cabelo fino e suave, ou então, excesso de pelos
na face e no corpo. Aqueles que emagrecem muito tendem a manter uma grande
atividade, incluindo a prática de programas de exercícios intensos. Não têm
sintomas de deficiências nutricionais e estão surpreendentemente livres de
infecções. A depressão é comum e as pessoas com esse distúrbio mentem acerca
do que comeram e escondem os seus vômitos e os seus hábitos alimentares
peculiares.

As alterações hormonais que resultam da anorexia nervosa incluem valores


de estrogênios e de hormônios tireoidianos acentuadamente reduzidos e
concentrações aumentadas de cortisol. A desnutrição grave pode levar à disfunção
de todos os órgãos principais e alterar os líquidos e os eletrólitos. Desidratação e
desmaios são corriqueiros nas fases mais avançadas. Vomitar e tomar laxantes e
diuréticos pode piorar a situação. Pode ocorrer uma morte súbita devido a uma
arritmia cardíaca.

DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO. A anorexia nervosa é geralmente


diagnosticada com base numa perda de peso acentuada e nos sintomas
psicológicos característicos. A anoréxica típica é uma adolescente que perdeu pelo
menos 15% do seu peso corporal, teme a obesidade, deixou de menstruar, nega
estar doente e parece saudável.

Geralmente, o tratamento é feito em duas fases. A primeira é a restauração


do peso normal; se a perda for rápida ou intensa (>25% do peso ideal), a
recuperação é crucial, mas raramente chega à alimentação por via endovenosa ou
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através de SNG A segunda é a psicoterapia, muitas vezes complementada com


remédios.

Quando o estado nutricional estiver aceitável, começa o tratamento a longo


prazo, que deve ser feito por especialistas em distúrbios alimentares. Esse
tratamento pode incluir psicoterapia individual, de grupo e familiar, bem como
medicamentos. Se houver o diagnóstico de depressão, a pessoa poderá tomar
antidepressivos. O tratamento tende a estabelecer um ambiente tranquilo, estável e
focado na pessoa, animando-a a ingerir uma quantidade adequada de comida.

2.2.2. Bulimia Nervosa

Distúrbio caracterizado por episódios constantes de apetite voraz seguidos


por vômitos autoinduzidos ou utilização de laxantes ou diuréticos, dietas rigorosas
ou excesso de exercício para compensar os efeitos das refeições exageradas. Tal
como na anorexia nervosa, as pessoas que têm bulimia nervosa são, em geral,
mulheres - profundamente preocupadas com a sua aparência e peso e que
pertencem a um nível socioeconômico médio e alto. Embora essa doença tenha sido
considerada uma epidemia, somente 2% das jovens universitárias, consideradas
como o grupo de maior risco, são verdadeiramente bulímicas.

SINAIS e SINTOMAS. A ingestão excessiva de alimentos é seguida de um


intenso sofrimento e do uso de laxantes, dieta rigorosa e excesso de exercício.
Muitas vezes, o estresse emocional desencadeia o apetite voraz, geralmente
satisfeito em segredo. Embora as pessoas com bulimia tenham a preocupação de se
tornarem obesas (algumas são), o seu peso tende a voltar ao normal. Os vômitos
autoinduzidos podem causar erosão do esmalte dentário, dilatar as glândulas
parótidas e inflamar o esôfago, além de provocar arritmia cardíaca pela redução dos
níveis de potássio sérico. Existem relatos de morte súbita por superdoses de ipeca,
para induzir os vômitos.

Em comparação com os indivíduos que apresentam anorexia nervosa,


aqueles com bulimia nervosa tendem a ser mais conscientes de seu comportamento
e sentem remorso ou culpa. Eles apresentam maior tendência a admitir suas
preocupações ao médico ou a outro confidente. Geralmente são mais extrovertidos e
mais propensos a um comportamento impulsivo (p.ex., abuso de drogas ou álcool).

DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO. O médico suspeita de bulimia nervosa


quando uma pessoa está muito preocupada com o aumento de peso, que apresenta
grandes flutuações, em especial se existem sinais evidentes de uma utilização
excessiva de laxantes. Outros indícios incluem o inchaço das glândulas parótidas,
cicatrizes nos nós dos dedos por terem sido utilizados para induzir o vômito e erosão
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do esmalte dentário. No entanto, o diagnóstico vai depender da descrição do


paciente.

As duas abordagens de tratamento são a psicoterapia e os medicamentos. A


psicoterapia pode ser muito eficaz, principalmente se for feita por um terapeuta com
experiência em distúrbios alimentares. Muitas vezes, um medicamento
antidepressivo pode ajudar a controlar a bulimia nervosa, inclusive quando a pessoa
não parece deprimida. Porém, o distúrbio pode reaparecer quando a pessoa para de
tomar o medicamento.

2.3. Epilepsia

Doença do sistema nervoso que provoca mudanças súbitas, breves e


repetidas na atividade cerebral. Durante uma crise epiléptica, popularmente
conhecida como convulsão, os neurônios do cérebro podem funcionar, de forma
incontrolável, até quatro vezes mais rápido que o normal, afetando temporariamente
a forma com que a pessoa se comporta, locomove, pensa ou sente. A causa pode
ser uma lesão no cérebro, decorrente de uma forte pancada na cabeça, uma
infecção (meningite, por exemplo), neurocisticercose ("ovos de solitária" no cérebro),
tumores cerebrais, condições genéticas (esclerose tuberosa, por exemplo),
problemas circulatórios no cérebro, abuso de bebidas alcoólicas, de drogas, etc.

SINAIS e SINTOMAS. Os sintomas da epilepsia variam conforme as áreas do


cérebro que são afetadas, sendo divididas em crises generalizadas e crises parciais.
A crise convulsiva é a forma mais conhecida pelas pessoas e é identificada como
"ataque epiléptico". É uma crise generalizada porque envolve todas as áreas do
cérebro. Nesse tipo de crise a pessoa pode cair ao chão, apresentar contrações
musculares em todo o corpo, morder a língua, ter salivação intensa, respiração
ofegante e, às vezes, até urinar.

A crise do tipo "ausência" é conhecida como "desligamentos". A pessoa fica


com o olhar fixo, perde contato com o meio por alguns segundos. Por ser de
curtíssima duração (questão de segundos), muitas vezes não é percebida pelos
familiares e/ou professores. Também é considerada uma crise generalizada e,
geralmente, se inicia na infância ou na puberdade.

Há um tipo de crise que se manifesta como se a pessoa estivesse "alerta",


mas sem o controle de seus atos, fazendo movimentos automaticamente. Durante
esses movimentos automáticos involuntários, a pessoa pode ficar mastigando,
falando de modo incompreensível ou andando sem direção definida. A crise se inicia
em uma área do cérebro. Em geral, a pessoa não se recorda do que aconteceu
quando a crise termina. Esta é a chamada crise parcial complexa. Porém, se a
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atividade elétrica se espalhar para outras áreas do cérebro, ela pode se tornar uma
crise generalizada.

Na condição chamada status epilepticus (SE), a pessoa tem uma crise


epiléptica generalizada que dura de 20 a 30 minutos, ou mais; ou a pessoa tem uma
série de crises nas quais não consegue recobrar completamente a consciência.
Essa é uma emergência médica que pode ser fatal.

Existem outros tipos de crises que podem provocar quedas ao solo sem
nenhum movimento ou contrações ou então, ter percepções visuais ou auditivas
estranhas ou ainda, alterações transitórias da memória.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM.

 Coloque a pessoa em decúbito dorsal, em lugar confortável, retirando de perto


objetos com que ela possa se machucar, como pulseiras, relógios, óculos;

 Não introduza objetos na boca;

 Levante o queixo para facilitar a passagem de ar. No caso de salivação


excessiva, lateralize a cabeça para evitar broncoaspiração;

 Afrouxe as roupas;

 Quando a crise passar, deixe a pessoa descansar;

 Verifique se existe pulseira ou outra identificação médica de emergência que


possa sugerir a causa da convulsão;

 Nunca segure a pessoa, deixe-a debater-se;

 Não dê tapas;

 Não jogue água sobre ela.

TRATAMENTO. É feito através de medicamentos que evitam as descargas


elétricas cerebrais anormais, que são a origem das crises epilépticas. Entre esses
medicamentos estão a carbamazepina (Tegretol®), clonazepam (Rivotril®),
ethosuximida (Zarontin®), felbamato (Felbatol®), gabapentina (Neurotin®), lamotrigina
(Neural®), fenobarbital (Gardenal®), fenitoína (Hidantal®), primidona (Primid®),
topiramato (Topamax®) e valproato (Depakene®). O tipo de medicamento depende
do tipo de crise epiléptica a ser tratada.

Acredita-se que pelo menos 25% dos pacientes com epilepsia no Brasil são
portadores de estágios mais graves, ou seja, com necessidade do uso de
medicamentos por toda a vida, sendo as crises frequentemente incontroláveis e,
portanto, candidatos a intervenção cirúrgica.
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2.4. Mal de Alzheimer

Doença crônica progressiva e irreversível que afeta o cérebro. Atinge


primeiramente a memória e, progressivamente, as outras funções mentais, tirando
toda a autonomia da pessoa, que passa a depender completamente de outras
pessoas. É uma doença muito relacionada com a idade, afetando as pessoas com
mais de 50 anos. A estimativa de vida para os pacientes varia de 2 a 15 anos.

Ainda não se sabe qual é a causa do mal de Alzheimer. No entanto, há um


consenso entre os especialistas de que seja uma doença genética, embora não
necessariamente hereditária. Isto é, nem todos os casos são transmitidos entre
familiares, principalmente dos pais para os filhos.

SINAIS e SINTOMAS. A princípio, observam-se pequenos esquecimentos e


perdas de memória que vão se agravando progressivamente. Os pacientes tornam-
se confusos e, às vezes, agressivos, passando a apresentar alterações de
personalidade, com distúrbios de conduta. Acabam por não reconhecer os próprios
familiares e nem a si mesmos quando colocados de frente a um espelho. À medida
que a doença evolui, tornam-se cada vez mais dependentes de terceiros, até mesmo
para as atividades elementares do dia-a-dia, como alimentação, higiene, vestuário,
etc.

DIAGNÓSTICO. Não existe nenhum exame que permita diagnosticar, de


modo inquestionável, o mal de Alzheimer. A única forma de fazer o diagnóstico é
examinando o tecido cerebral obtido por uma biópsia ou necropsia. Dessa forma, o
diagnóstico é feito pela exclusão de outras causas de demência, pela análise do
histórico do paciente, por exames de sangue, tomografia ou ressonância, entre
outros.

TRATAMENTO. O mal de Alzheimer não tem cura e o tratamento consiste de


duas variáveis:

 Aspectos comportamentais. Nesta vertente, além da medicação, convém também


contar com a orientação de diferentes profissionais de saúde;

 Desequilíbrios químicos que ocorrem no cérebro. Existem remédios que ajudam a


corrigir esses desequilíbrios e que são mais eficazes na fase inicial da doença.
Todavia, tais remédios, infelizmente, têm efeito temporário. Por enquanto, não
existem medicamentos que impeçam a progressão da doença.

2.5. Tratamento das Doenças Mentais


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2.5.1. CAPS

Seu objetivo é oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento


clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício
dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários.

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de


atenção à saúde mental, têm valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica
Brasileira. Com a criação desses centros, possibilita-se a organização de uma rede
substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país. Os CAPS são serviços de saúde
municipais, abertos, comunitários que oferecem atendimento diário. Os CAPS
podem ser de tipo I, II, III, Álcool e Drogas (CAPSad) e Infanto-juvenil (CAPSi).

 CAPS I – Pode ser montado em municípios com população entre 20.000 e 70.000
habitantes. Horário de funcionamento: De 8 às 18 horas De segunda a sexta-feira;

 CAPS II – Pode ser montado em municípios com população entre 70.000 e


200.000 habitantes. Horário de funcionamento: das 8 às 18 horas De segunda a
sexta-feira Pode ter um terceiro período, funcionando até 21 horas;

 CAPS III – Pode ser montado em municípios com população acima de 200.000
habitantes Horário de funcionamento: 24 horas, diariamente, também nos feriados
e fins de semana;

 CAPSi – CAPS Infantil – Destinado a usuários de 0 a 18 anos de idade. Pode ser


montado em municípios com população acima de 200.000 habitantes. Horário de
funcionamento: das 8 às 18 horas De segunda a sexta-feira Pode ter um terceiro
período, funcionando até 21 horas;

 CAPSad – CAPS destinados a usuários de álcool e outras drogas. Pode ser


montado em municípios com população acima de 100.000 habitantes. Horário de
funcionamento: das 8 às 18 horas De segunda a sexta-feira Pode ter um terceiro
período, funcionando até 21 horas.

É função dos CAPS:

 prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando as internações


em hospitais psiquiátricos;

 acolher e atender as pessoas com transtornos mentais graves e persistentes,


procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território;

 promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de
ações intersetoriais;
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 regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área


de atuação;

 dar suporte a atenção à saúde mental na rede básica;

 organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios;

 articular estrategicamente a rede e a política de saúde mental num determinado


território;

 promover a reinserção social do indivíduo através do acesso ao trabalho, lazer,


exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários.

Estes serviços devem ser substitutivos e não complementares ao hospital


psiquiátrico. De fato, o CAPS é o núcleo de uma nova clínica, produtora de
autonomia, que convida o usuário à responsabilização e ao protagonismo em toda a
trajetória do seu tratamento.

Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura


física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações,
preocupando-se com o sujeito e a singularidade, sua história, sua cultura e sua vida
cotidiana.

2.6. Relacionamento terapêutico no cuidado de enfermagem na saúde mental

É baseado na comunicação. Não há possibilidade de haver o relacionamento


terapêutico sem a comunicação, que se apresenta de forma verbal e não verbal a
partir do momento em que um sujeito emite uma mensagem e outro sujeito a
interpreta.

Podemos dizer que a comunicação é a base do relacionamento terapêutico.


Entretanto, apesar de ser a base, ela não constituí em si mesma o relacionamento
terapêutico; a comunicação não é sinônimo de relacionamento terapêutico, é preciso
acrescentar algumas habilidades entre aqueles que emitem mensagens e os que
recebem a mensagem – que no relacionamento terapêutico recebem o nome de
ajudador e ajudado. É importante ressaltar que essas habilidades não são
exclusivas dos profissionais da saúde, existindo pessoas que já as possuem pela
própria sensibilidade, pela forma de encarar a vida e de lidar com as outras pessoas.

Entre os profissionais de saúde infelizmente também encontramos aqueles


que não possuem qualquer habilidade. A partir do momento que o sujeito se dispõe
ao outro através da comunicação e acredita nessa possibilidade, essas habilidades
podem ser treinadas. O ajudador é convocado a assumir a sua responsabilidade no
processo de ajuda e adquiri habilidade para lidar melhor com suas dificuldades,
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contribuindo para uma vida mais plena e satisfatória, ou seja, a abordagem


terapêutica pressupõe uma postura ativa tanto do ajudador quanto do ajudado.
Vejamos então algumas habilidades:

 Habilidades do ajudador:

 Atender - Comunicar disponibilidade e interesse.

 Responder - Demostrar compreensão.

 Personalizar - Ajudar o outro a se responsabilizar pelo que está vivendo.

 Orientar - Avaliar com o outro as alternativas.

 Habilidades do ajudado:

 Envolver-se - Disponibilidade para enfrentar seus problemas.

 Explorar - Avaliar a situação a qual está.

 Compreender - Estabelecer ligações de causa e efeito e estabelecer metas.

 Agir - Viabilizar as metas através de ações.

As ações de enfermagem são pautadas no cuidado ao cliente. Podemos


entender o cuidado como algo bastante abrangente que não se restringe apenas nas
execuções técnicas, mas sim a tudo que leve esse sujeito, a aprender a fazer por si
mesmo. Assim a abordagem terapêutica faz parte do cuidado de enfermagem e,
nesse sentido, contribui para:

 Adesão ao tratamento - No momento em que o cliente é chamado a participar


ativamente e intensamente do seu processo de tratamento sente-se comprometido,
dando o melhor de si, permanecendo empenhado inclusive em traçar metas para a
sua vida que evitem o adoecimento.

 Recuperação - É claro que o relacionamento terapêutico irá contribuir para a sua


recuperação, principalmente se ele se comprometer em cumprir suas metas para
evitar o adoecimento.

 Qualidade na sobrevida - Mesmo que a morte seja inevitável o cliente pode se


sentir melhor, mais amparado e menos sozinho, se puder compartilhar a sua dor e
sofrimento nesse momento e irá permanecer vivo com mais dignidade.

2.7. Tratamento Medicamentoso


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Durante os últimos quarenta anos, foram desenvolvidos vários medicamentos


psiquiátricos de eficácia comprovada e amplamente utilizados pelos psiquiatras e
outros médicos. Frequentemente, esses medicamentos são classificados de acordo
com o distúrbio para o qual foram prescritos inicialmente. Por exemplo, os
antidepressivos (p.ex., imipramina, fluoxetina e bupropiona) são utilizados no
tratamento da depressão, enquanto que os antipsicóticos (p.ex., clorpromazina,
haloperidol e tiotixeno) são úteis no tratamento de distúrbios psicóticos como a
esquizofrenia. Novos medicamentos antipsicóticos (p.ex., clozapina e risperidona),
são úteis para alguns pacientes que não respondem a outros medicamentos
antipsicóticos.

Por sua vez, os medicamentos contra a ansiedade (ansiolíticos), como o


clonazepam e o diazepam, são os indicados no tratamento dos distúrbios da
ansiedade (p.ex., síndrome do pânico e fobias). Os estabilizadores do humor (p.ex.,
lítio e carbamazepina) vêm sendo utilizados com algum êxito em pacientes com
doença maníaco-depressiva.

Medicamentos essenciais na área da saúde mental


Ácido valproico + Valproato de Sódio 500 mg comprimidos Depakene; Valpakine
Ácido Valproico xarope 100 ml frascos Depakene; Valpakine
Amitiptilina 25 mg comprimido Tryptanol; Limbitrol
Biperideno 2 mg comprimido Akineton
Carbamazepina 200 mg comprimido Tegretol
Carbonato de Lítio 300 mg comprimido Carbolatium; Carbolim
Clomipramina 25 mg comprimido Anafranil
Clonazepam 2 mg comprimido Rivotril
Clorpromazina 25 mg comprimido Amplicitil
Cloridato de Prometazina 25 mg comprimido Fenergan
Cloridato de Tioridazina 50mg comprimido Melleril
Diazepam 5 mg comprimido Vallium
Fenitoína 100 mg comprimido Hidantal
Fenobarbital 100 mg comprimido Gardenal; Fenocris
Fenobarbital gotas Gardenal
Fluoxetina 20 mg comprimido Fenocris; Eufor; Prozac; Deprax
Haloperidol 5 mg comprimido Haldol
Haloperidol 4% gotas Haldol
Haloperidol decanoato injetável Haldol
Mirtazapina 30 mg comprimido Remerron
Nortriptilina 25 mg comprimido Pamelor
Nortriptilina 50 mg comprimido Pamelor

2.8. Terapia Eletroconvulsivante


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Na terapia eletroconvulsivante, eletrodos são fixados à cabeça do paciente e


é realizada uma série de descargas elétricas no cérebro visando induzir convulsões.
Já foi claramente demonstrado que esse procedimento é o mais eficaz para a
depressão grave. Ao contrário do que é propagado pelos meios de comunicação, a
terapia eletroconvulsivante é segura e raramente causa qualquer complicação grave.
O uso moderno de anestésicos e miorrelaxantes reduziu enormemente qualquer tipo
de risco para o paciente.

2.9. Psicoterapia

A psicoterapia é o tratamento que o terapeuta aplica ao paciente através de


técnicas psicológicas, fazendo uso sistemático da relação terapeuta-paciente. Os
psiquiatras não são os únicos profissionais de saúde mental especializados na
prática da psicoterapia. Também estão incluídos os psicólogos clínicos, os
assistentes sociais, os enfermeiros, alguns conselheiros religiosos e muitos
profissionais paramédicos. No entanto, os psiquiatras são os únicos profissionais de
saúde mental que podem prescrever medicamentos.

Embora a psicoterapia individual seja praticada de muitas formas diferentes,


quase todos os profissionais de saúde mental estão filiados a uma das quatro
escolas de psicoterapia: a dinâmica, a cognitiva-comportamental, a interpessoal ou a
comportamental.

A PSICOTERAPIA DINÂMICA deriva da psicanálise e a sua base é ajudar o


paciente a compreender as estruturas e padrões inconscientes que podem estar
criando sintomas e dificuldades de relacionamento.

A ESCOLA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL centraliza-se principalmente


nas distorções do pensamento do paciente.

A TERAPIA INTERPESSOAL enfoca como uma perda ou uma alteração em


uma relação afeta o paciente.

A TERAPIA COMPORTAMENTAL visa ajudar os pacientes a modificarem as


maneiras condicionadas de reagir a eventos que ocorrem ao seu redor.

Na prática, muitos psicoterapeutas combinam técnicas, de acordo com as


necessidades do paciente. A psicoterapia é adequada em uma grande variedade de
condições. Mesmo os indivíduos que não apresentam qualquer distúrbio psiquiátrico
podem considerar que a psicoterapia lhes é útil para enfrentar problemas como, por
exemplo, dificuldades no trabalho, perda de um ente querido ou uma doença crônica
na família. A psicoterapia de grupo e a terapia familiar também são amplamente
utilizadas.
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2.10. Emergências Psiquiátricas

Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que exista um risco


significativo (de vida) para o cliente ou para outros, necessitando de uma
intervenção terapêutica imediata.

A - Principais objetivos de um atendimento de emergência:

 Estabilização do Quadro;

 Hipóteses diagnósticas;

 Exclusão de causa orgânica;

 Encaminhamento.

ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO. Abordagem e controle (verbal,


medicamentoso e físico) simultaneamente – os demais processos de atendimento
vão se desenvolvendo (história, exame do paciente).

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS. Ideia do que está acontecendo: quadro


orgânico, psicótico, de humor, de ansiedade, de personalidade (hipótese provisória)
– referência para a condução do atendimento.

EXCLUSÃO DE CAUSA ORGÂNICA. Exames laboratoriais de imagem;


Indícios de causa orgânica: a. história do paciente; b. exame físico; c. exame do
estado mental (consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória).

ENCAMINHAMENTO. Raramente o atendimento de emergência se encerra


em si mesmo. Representada na equação Estabilização do Quadro + Controle de
risco = Sequência do tratamento.

B - Local de atendimento da emergência psiquiátrica:

 Com a maior privacidade possível – facilita que o paciente fale livremente e


evitando exposição física e moral.

 Seguro – restringe o acesso a materiais cortantes ou que possam ser utilizados


para agredir.

C - Paciente com risco de violência:

 Acesso de outros profissionais de saúde e de segurança;

 Ficando sozinho – manter a porta do consultório aberta e permanecer perto dela;

 Ser prudente;
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 Se possível, saber com antecedência que tipo de paciente será atendido;

 Preparação antecipada do material para a contenção mecânica;

 Medicação – agitação motora;

 Suporte de pessoal para o atendimento;

 Serviços diagnósticos e auxílio de outros profissionais.

D - Detalhes da avaliação na emergência

 Limitação do tempo;

 Quanto mais informações, melhor;

 Relacionamento médico/paciente:

 Entrevista psiquiátrica (saber ouvir e observar);

 Transmitir a ideia de que o profissional da saúde está no controle e agirá


decisivamente para protegê-lo de lesões a si mesmo e aos outros;

 Ser franco, honesto, calmo e não ameaçador.

 Erro do psiquiatra de emergência: ignorar uma doença física como causa de uma
alteração de comportamento.

E - Características que indicam suspeita de organicidade:

 Início agudo;

 Primeiro episódio;

 Idade avançada;

 Doença atual;

 Abuso significativo de substâncias;

 Alucinações não auditivas;

 Sintomas neurológicos;

 Alterações no estado mental (desorientação, alteração de memória, da atenção);

 Apraxia construtiva – dificuldade para desenhar figuras geométricas como uma


casa, de montar um quebra-cabeça, de construir formas simples com cubos;

 Características catatônicas (mutismo, negativismo, rigidez na postura).

F - SITUAÇÕES ESPECÍFICAS:
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a - Paciente deprimido grave

 Sempre indagar sobre ideias suicidas:

 Falar sobre ideação ou tentativa de suicídio = alívio para o paciente;

 Falar sobre suicídio não vai “dar uma ideia” para ele se matar.

 Maior privacidade possível, com tempo para uma avaliação adequada.

 Na tentativa do suicídio: tentar reconstruir eventos que o desencadearam.

b - Tentativa de suicídio.

Quem tenta suicídio nem sempre quer morrer:

 Pode ser para que os outros sintam pena e culpa;

 Mostrar o quanto está desesperado;

 Influenciar outras pessoas a mudar de ideia;

 Escapar de um sofrimento psíquico muito grande;

 Buscar ajuda;

 Testar se alguém gosta dela;

 Escapar de uma situação intolerável.

Objetivos da avaliação:

 O paciente continua com ideação suicida após a tentativa?

 Quais são os problemas atuais do paciente que poderiam ter desencadeado a


tentativa?

 Existe algum diagnóstico psiquiátrico associado

Observação: Prestar atenção no relato de como ele lidou com outras


situações de crise em sua vida e ao apoio recebido.

CUIDADO COM A IDÉIA:

– QUEM QUER SE MATAR, NÃO AVISA!

NÃO É VERDADE. Não realizar comentários, em relação a este momento do


paciente.

Paciente Psicótico
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Reconhece-se um prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado


em uma percepção inadequada e persistente do mundo externo (alucinações e
delírios), com ausência de juízo crítico ou com conduta intensamente
desorganizada.

MANEJO.

 Atenção às possíveis interpretações delirantes do próprio papel do médico, dos


objetivos das perguntas feitas e da conduta;

 Linguagem clara e frases curtas, explicando na medida do possível os


procedimentos a serem realizados e o fato de que tudo está sendo feito para ajudá-
lo;

 Entrevista com a família – esclarecer a extensão do problema, o comprometimento


funcional do paciente, os riscos existentes.

PRINCIPAIS DIFICULDADES.

 Não adesão ao tratamento farmacológico;

 Falta de crítica;

 Falta de suporte familiar e social;

 Agitação motora;

 Atitudes alucinatórias – inquietação.

POSSÍVEIS AGRESSÕE.

 Geralmente mais voltadas aos familiares;

 Geralmente para se defender (delírio) – Internação/encaminhamento.

Paciente violento

Pacientes podem estar violentos por muitas causas e razões – tentar


determinar a causa (relação com o contexto em que se expressa) – tratamento.

Situações mais comuns:

 Transtornos mentais – delirium e intoxicação/abstinência de drogas;

 Transtornos cerebrais – epilepsia (alterações dos lobos frontal e temporal);

 Transtornos de personalidade – antissocial, paranoide e borderline;

 Transtornos psicóticos – esquizofrenia, psicose puerperal.


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PREDITORES DE COMPORTAMENTO VIOLENTO

 O próprio comportamento do paciente durante a consulta;

 História de consumo de álcool ou drogas excessivos;

 Histórias de atos violentos;

 História de abuso na infância;

 Baixa tolerância a frustrações, baixa autoestima, impulsividade.

MANEJO

 Deixar o paciente falar livremente, sem pressioná-lo com muitas perguntas;

 Não ser confrontativo e nem negar a gravidade da situação;

 Ser claro, firme e conciso nas suas intervenções, mover-se calmamente e manter
suas mãos em local visível pelo paciente;

 Não tocar o paciente ou realizar movimentos bruscos.

CONTENÇÃO MECÂNICA

Instrumento importante para o controle de pacientes violentos – quando bem


indicada e conduzida.

 Indicações:

 Prevenir danos físicos iminentes à equipe, aos outros pacientes, a si mesmo e


também ao ambiente;

 Diminuir a quantidade de estímulos que o paciente está recebendo;

 Atender a solicitação do paciente.

 Técnica de contenção mecânica

 Equipe de cinco pessoas – apenas uma conversa com o paciente;

 A faixa utilizada deverá ser de material resistente;

 Posição decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada;

 Se a contenção for na sala de admissão, revistar o paciente em busca de droga


ou arma;

 Monitorização frequente em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais;

 Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados


adequadamente no prontuário médico;
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 Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas.

 Tranquilização rápida – tratamento farmacológico;

 Estabilização do quadro com a terapêutica correta – encaminhamento.

Paciente ansioso

 É fundamental uma boa relação profissional/paciente (norteia o diagnóstico e


manejo);

 A entrevista não precisa ser longa e detalhada;

 Deve haver uma postura de interesse e respeito pelas queixas do paciente, tendo
sempre em mente que os sintomas da ansiedade são sempre involuntários.

Após escutar a descrição dos sintomas, mapear:

 Histórias das manifestações psicológicas e fisiológicas da ansiedade;

 Evento que precedeu essa manifestação;

 Uso de álcool ou droga;

 História familiar de doença mental;

 Vínculo afetivo, profissional e social;

 Internação;

 Estimular o paciente a falar.

ATAQUE DE PÂNICO

 Extremamente comuns nas emergências (cardiologia);

 Sensações de palpitações, falta de ar, sudorese, náusea, sensação de morte


iminente ou perda de controle;

 Tendem a desaparecer em no máximo 1h.

Indicações de internação psiquiátrica

 Risco de suicídio;
 Risco de agressão;
 Risco de homicídio;
 Autonegligência grave;
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 Patologia de difícil controle em ambulatório;


 Paciente sem suporte familiar;
 Piora dos sintomas.

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