Anamnesa Dan Pemeriksaan Fisik Gangguan Perkemihan

Sistem Urogenitalia

Urologi adalah salah satu cabang ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit
dan kelainan traktus urogenitalia pria dan traktus urinaria wanita. Organ urinaria
terdiri atas ginjal dan salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Organ reproduksi
pria terdiri atas testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat dan
penis. Kebanyakan organ urogenitalia terletak di rongga retroperitoneal, kecuali
testis, epididimis, vas deferens, penis dan uretra.

Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitonial bagian atas, berbentuk mirip kacang dengan sisi cekung
menghadap ke medial. Pada hilus terdapat pembuluh darah, sistem limfatik,
sistem saraf dan ureter meninggalkan ginjal. Secara anatomis ginjal terbagi
menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat
berjuta-juta nefron, sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal.
Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus
kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes. Urin yang
terbentuk di dalam nefron akan disalurkan melalui piramida ke sistem pelivaklises
ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalises ginjal
terdiri atas kalis minor, infundibulum, kalis major dan pielum/pelvis renalis.
Fungsi ginjal, selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melaljui urine, ginjal
berfungsi juga dalam (1) mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan
ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh, (2) mengatur
metabolisme ion kalsium dan vitamin D, (3) menghasilkan beberapa hormon,
antara lain eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah,
renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormone
prostaglandin.

Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan
urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Jika terjadi sumbatan pada aliran urine,
terjadi kontraksi otot polos yang berlebihian yang bertujuan untuk
mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu
dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama
peristaltik ureter. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli,
secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih
sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang
berasal dari gunjal seringkali tersangkut di tempat itu. Penyempitan tersebut
adalah (1) perbatasan antara pelvis renalis dan ureter, atau pelvi-ureter junction,
(2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter
masuk ke buli-buli.

Buli-Buli
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling
beranyaman. Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1)
permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritonium, (2) dua
permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior
merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli. Buli-buli berfungsi
menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkan melalui uretra dalam
mekanisme miksi (berkemih). Kapasitas buli-buli dalam menampung urin pada
orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml, sedangkan kapasitas buli-buli
pada anak menurut formula dari Koff adalah:

Kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2} x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat
penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalplasi dan diperkusi.

Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke laur dari buli buli melalui
proses miksi, dan secara anatomis dibagi menjadi uretra posterior dan uretra
anterior. Panjang uretra pada wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan pada pria
kurang lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan hambatan
pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretra posterior pria terdiri atas
uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat,
dan uretra pars membranacea. Uretra anterior adalah bagian uretra yang
dibungkus oleh korpus spngiosum penis, dan terdiri atas (1) pars bulbosa, (2)
pars pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Di dalam
lumen anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses
reproduksi.
Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm, dan berada di
bawah simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra
bermuara kelenjar periuretra, di antaranya kelenjar skene.

Kelenjar Prostat
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di
depan rektum dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk sebagai
buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram.
Prostat menghasilkan suatu cairan yang meruapakn salah satu komponen dari
cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di
uretra posterior dan dikeluarkan berasama cairan semen lain saat ejakulasi. Jika
kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas,
dapat mengobstruksi uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi
saluran kemih.

Testis
Testis adalah organ genetalia pria yang terletak dalam skrotum. Ukuran pada
orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Di
luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis
dan parietalis serta tunika dartos. Secara histopatologis, testis terdiri atas 250
lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Testis mendapatkan darah
dari beberapa cabang arteri, yaitu (1) arteri spermatika interna yang merupakan
cabang dari aorta, (2) arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan
(3) arteri kremastika yang merupakan arteri epigastrika.

Epididimis
Epididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus
dan kauda epididimis. Kauda epididimis terhubung dengan testis melalui duktus
eferentes. Vaskularisasi epididimis berasal dari arteri testikularis dan arteri
deferensialis. Di sebelah kaudal, epididimis berhubungan dengan vasa deferens.

Vas Deferens
Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30-35 cm,
bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra
posterior. Dalam perjalanannya menuju duktus ejakulatorius, duktus deferens
dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu (1) pars tunika vaginalis, (2) pars skrotalis,
(3) pars inguinalis, (4) pars pelvikum dan (5) pars ampularis. Duktus ini terdiri
atas otot polos yang mendapatkan persarafan dari sistem simpatik sehingga
dapat berkontraksi untuk menyalurkan sperma dari epididimis ke uretra posterior.

Vesikula seminalis
Vesikula seminalis terletak di dasar buli buli dan disebelah kranial dari kelenjar.
Panjangnya kurang lebih 6 cm berbentuk sakula-sakula. Vesikula smeinlais
menghasilkan cairan yang merupakan bagian dari semen.

Penis
Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora
kavernosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang
berada di sebelah ventralnya. Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari
diafragma urogenitalis dan dis sebelah distal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosis.
Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal sebagai glans penis. Korpus
kavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albuginea menjadi satu
kesatuan, sedangkan di sebelah proksimal terpisah menjadi duda sebagai krura
penis. Di dalam setiap korpus yang terbungkus tunika albugenia terdapat
jaringan erektil yang berupa jaringan kavernus. Jaringan ini terdiri atas sinusoid
atau rongga lakuna yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos kavernosis, dan
dapat menampung darah yang cukup banyak sehingga terjadi ketegangan
batang penis. Ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial
lagi oleh fasia Colles atau fasia Dartos.

Pemeriksaan Urologi

Untuk menegakkan diagnosis kelainan-kelainan urologi, seorang dokter dituntut

untuk dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan dasar urologi dengan
seksama dan sistematik mulai dari:
1. Pemeriksaan subyektif untuk mencermati keluhan yang
disampaikan oleh pasien yang digali melalui anamnesis yang sistematik,
2. Pemeriksaan obyektif yaitu melakukan pemeriksaan fisis terhadap
pasien untuk mencari data-data objektif mengenai keadaan pasien,
3. Pemeriksaan penunjuang yaitu melalui pemeriksaan-pemeriksaan
laboratorium, radiologi atau imaging, uroflometri atau urodinamika,
elektromiografi, endourologi, dan laparoskopi.

Anamnesis dan Riwayat Penyakit

Anamnesis yang sistematik mencakup (1) keluhan utama pasien, (2) riwayat
penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah diderita keluarganya, dan
(3) riwayat penyakit yang diderita saat ini. Pasien datang ke dokter mungkin
dengan keluhan (1) sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi,
seperti malaise, pucat, uremia yang merupakan gejala gagal ginjal, atau demam
akibat infeksi, dan (2) lokal, seperti nyeri, keluhan miksi, disfungsi seksual, atau
infertilitas.

Nyeri
Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia
dirasakan sebagai nyeri lokal (nyeri yang dirasakan di sekitar organ tersebut)
atau berupa referred pain (nyari yang dirasakan jauh dari tempat organ yang
sakit). Inflamasi akut pada organ padat traktus urogenitalia seringkali dirasakan
sangat nyeri, hal ini disebabkan karena regangan kapsul yang melingkupi organ
tersebut. Maka dari itu, pielonefritis, prostatitis, maupun epididimitis akut
dirasakan sangat nyeri, berbeda dengan organ berongga sperti buli-buli atau
uretra, dirasakan sebagai kurang nyaman/discomfort.

Nyeri Ginjal
Nyeri ginjal terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat
terjadi pada pielonefritis akut yang menumbulkan edema, pada obstruksi saluran
kemih yang menjadi penyebab hidronefritis, atau pada tumor ginjal.

Nyeri Kolik
Nyeri kolik terjadi pada spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltik
yang terhambat oleh batu, bekuan darah atau corpus alienum lain. Nyeri ini
sangat sakit, namun hilang timbul bergantung dari gerakan perilstaltik ureter.
Nyeri tersebut dapat dirasakan pertama tama di daerah sudut kosto-vertebra,
kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal hingga ke
daerah kemalian. Sering nyeri ini diikuti keluhan pada sistem pencernaan, seperti
mual dan muntah.

Nyeri Vesika
Nyeri vesika dirasakan pada daerah suprasimfisis. Nyeri terjadi akibat
overdistensi vesika urinaria yang mengalami retensi urin atau terdapatnya
inflamasi pada buli buli. Nyeri muncul apabila buli-buli terisi penuh dan nyeri akan
berkurang pada saat selesai miksi. Stranguria adalah keadaan dimana pasien
merasakan nyeri sangat hebat seperti ditusuk-tusuk pada akhir miksi dan kadang
disertai hematuria.

Nyeri Prostat
Nyeri prostat disebabkan karena inflamasi yang mengakibatkan edema kelenjar
postat dan distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri sulit ditentukan, namun umunya
diaraskan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral atau nyeri
rektum. Nyeri prostat ini sering diikuti keluhan miksi seperti frekuensi, disuria dan
bahkan retensi urine.

Nyeri testis/epididimis
Nyeri dirasakan pada kantong skrotum dapat berupa nyeri primer (yakni berasal
dari kelainan organ di kantong skrotum) atau refered pain (berasal dari organ di
luar skrotum). Nyeri akut primer dapat disebabkan oleh toriso testis atau torsio
apendiks testis, epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi akut
pada testis atau epididimis menyebabkan pergangan pada kapsulnya dan sangat
nyeri. Nyeri testis sering dirasakan pada daerah abdomen, sehingga sering
dianggap disebabkan kelainan organ abdominal. Blunt pain disekitar testis dapat
disebabkan varikokel, hidrokel, maupun tumor testis.

Nyeri penis
Nyeri yang dirasakan pada penis yang sedang flaccid (tidak ereksi) biasanya
merupakan refered pain dari inflamasi pada mukosa buli buli atau ueretra,
terutama pada meatus uretra eksternum. Nyeri pada ujung penis dapat
disebabkan parafimosis atau keradangan pada prepusium atau glans penis.
Sedangkan nyeri yang terasa pada saat ereksi mungkin disebabkan oleh
penyakit Peyronie atau priapismus (ereksi terus menerus tanpa diikuti ereksi
glans).

Keluhan miksi
Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan iritasi,
obstruksi, inkontinensia dan enuresis. Keluhan iritasi meliputi urgensi, poakisuria
atau drekuensi, nokturia dan disuria; sedangkan keluhan obstruksi meluiputi
hesitansi, harus mengejan saat miksi, pancaran urine melemah, intermitensi dan
menentes serta masih terasa ada sisa urine sehabis miksi. Keluhan iritasi dan
obstruksi dikenal sebagai lower urinary tract syndrome.

Gejala iritasi
Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing hingga terasa sakit, merupakan akibat
hiperiritabilitas dan hiperaktivitas buli-buli sehingga inflamasi, terdapat benda
asing di dalam buli-buli, adanya obstruksi intravesika atau karena kelainan buli-
buli nerogen. Frekuensi, atau polaksuria, adalah frekuensi berkemih yang lebih
dari normal (keluhan ini paling sering ditemukan pada pasien urologi). Hal ini
dapat disebabkan karena produksi urine yang berlebihan atau karena kapasitas
buli buli yang menurun. Nokturia adalah polaksuria yang terjadi pada malam hari.
Pada malam hari, produksi urin meningkat pada pasien-pasien gagal jantung
kongestif dan odem perifer karena berada pada posisi supinasi. Pada pasien usia
tua juga dapat ditemukan produksi urine pada malam hari meningkat karena
kegagalan ginjal melakukan konsenstrasi urine.
Gejala Obstruksi
Normalnya, relaksasi sfingter uretra eksternum akan diikuti pengeluaran urin.
Apabila terdapat obstruksi infravesika, awal keluarnya urine menjadi lebih lama
dan sering pasien harus mengejan untuk memulai miksi. Setelah urine keluar,
seringkali pancarannya lemah dan tidak jauh, bahkan urine jatuh dekat kaki
pasien. Di pertengahan miksi seringkali miksi berhenti dan kemudian memancar
lagi (disebut dengan intermiten), dan miksi diakhiri dengan perasaan masih
terasa ada sisa urine di dalam buli buli dengan masih keluar tetesan urine
(terminal dribbling). Apabila buli-buli tidak mampu lagi mengosongkan isinya,
akan terasa nyeri pada daerah suprapubik dan diikuti dengan keinginan miksi
yang sakit (urgensi). Lama kelamaan, buli-buli isinya makin penuh hingga keluar
urin yang menetes tanpa disadari yang dikenal sebagai inkontinensia paradoksa.
Obstruksi uretra karena striktura uretra anterior biasanya ditandai dengan
pancaran kecil, deras, bercabang dan kadang berputar putar.

Inkontinensia urine
Inkontinensia urine adalah ketidak mampuan seseorang untuk menahan urine
yang keluar dari buli buli, baik disadari ataupun tidak disadari. Terdapat beberapa
macam inkontinensia urine, yaitu inkontinensia true atau continuous (urine selalu
keluar), inkontinensia stress (Tekanan abdomen meningkat), inkontinensia urge
(ada keinginan untuk kencing) dan inkontinensia paradoksa (Buli-buli penuh).

Hematuria
Hematuria adalah didapatkannya darah atau sel darah merah di dalam urine. Hal
ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge, yaitu adanya perdarahan
per uretram yang keluar tanpa proses miksi. Porsi hematuria perlu diperhatikan
apakah terjadi pada awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi
(hematuria total) atau akhir miksi (hematuria terminal). Hematuria dapat
disebabkan oleh berbagai kelainan pada saluran kemih, mulai dari infeksi hingga
keganasan.

Pneumaturia
Pneumaturia adalah berkemih yang tercampur dengan udara, dapat terjadi
karena adanya fistula antara buli-buli dengan usus, atau terdapat proses
fermentasi glukosa menjadi gas karbondioksida di dalam urine, seperti pada
pasien diabetes mellitus.

Hematospermia
Hematospermia atau hemospermia adlah adanya darah di dalam ejakulat, biasa
ditemukan pada pasien usia ubertas dan paling banyak pada usia 30-40 tahun.
Kurang lebih 85-90% mengeluhkan hematospermia berulang. Hematospermia
paling sering disebabkan oleh kelainan pada prostat dan vesikula seminalis.
Paling banyak hematospermia tidak diketahui penyebabnya dan dapat sembuh
sendiri. Hematospermia sekunder dapat disebabkan oleh paska biopsi prostat,
adanya ingeksi vesikula seminalis atau prostat, atau oleh karsinoma prostat.

Cloudy urine
Cloudy urine adalah urine bewarna keruh dan berbau busuk akibat adanya
infeksi saluran kemih.

Keluhan pada skrotum dan isinya

Keluhan pada daerah ini yang menyebabkan pasien datang berobat ke dokter
adalah, pembesaran buah akar, varikokel, atau kriptorkismus. Pembesaran
skrotum dapat disebabkan tumor testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau
hernia skrotalis.

Keluhan disfungsi seksual

Termasuk disfungsi seksual adalah penurunan libido, kekuatan ereksi menurun,
disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi ),
tidak pernah merasakan orgasmus atau ejakulasi dini.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum
pasien dan pemeriksaan urologi. Kalainan-kelainan pada sistem urogenitalia
dapat memberikan manifestasi sistemik, atau tidak jarang pasien-pasien dengan
kelainan di bidang urogenitalia kebetulan menderita penyakit lain. Hipertensi,
edema tungkai, dan ginekomasti dapat merupakan tanda dari kelainan sistem
urogenitalia.

Pemeriksaan Ginjal
Adanya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomean sebelah atas harus
diperhatikan saat melakukan inspeksi pada daerah ini. Pembesaran ini dapat
disebabkan oleh hidronefrosis atau tumor pada daerah retroperitonial. Palpasi
dilakukan secara bimanual (dengan dua tangan). Tangan kiri diletakkan di sudut
kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas, sedangkan tangan kanan
meraba ginjal dari depan. Perkusi, yaitu dengan pemeriksaan ketok ginjal
dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostovertebra.
Pemeriksaan Buli-buli
Pemeriksaan buli buli harus memperhatikan adanya benjolan atau jaringan parut
bekas irisan/operasi di suprasiimfisis. Mass di daerah tersebut dapat merupakan
tumor ganas buli buli atau adanya buli buli yang terisi penuh oleh adanya retensi
urine. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli buli.

Pemeriksaan genetalia eksterna

Pada inspeksi genetalia eksterna diperhatikan ada kelainan penis seperti
mikropenis, makropensi, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus
uretra eksterna, fimosis, fistel uretro kutan, dan tumor penis. Striktura uretra
anterior yang berat dapat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba
pada palpasi di sebelah ventral penis, berupa jaringan keras yang dikenal
sebagai spongiofibrosis.

Pemeriksaan skrotum dan isinya

Perhatikan adanya pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri saat diraba, atau
adanya hipoplasia pada kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptokismus.
Untuk membedakan antara massa padat dengan massa kistus pada isi skrotum
dapat dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada isi skrotum.

Colok dubur (Rectal Toucher)

Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk (yang sudah
diberikan pelicin) ke dalam lubang dubur. Pada pemeriksaan ini, dinilai (1) tonus
sfingter ani dan refleks bulbo-kavernous (BCR), (2) adanya massa di lumen
rektum, dan (3) menilai keadaan prostat. Penilaian refleks bulbo-kavernosus
dinilai dengan merasakan adanya reflek jepitan ani pada jari akibat rangsangan
sakit yang diberikan pada glans penis. Pada wanita yang sudah berkeluarga
dapat dilakukan pula colok vagina untuk menilai kemungkinan adanya kelainan
pada alat kelamin wanita, seperti massa di serviks, darah di vagina, dan massa
di buli-buli.

Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan neurologi ditujukan mencari kemungkinan adanya kelainan
neurologik yang berakibat kelainan pada sistem urogenitalia, seperti lesi motor
neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli buli neurogen.

Referensi:
Purnomo, B.B. 2008. Dasar-dasar Urologi (edisi kedua). Sagung Seto, Jakarta.
Sistem Reproduksi Pria

Genitalia Eksterna Pria

Genetalia eksterna pria terdiri dari penis, skrotum, dan isi skrotum. Publisitas
media telah meningkatkan meningkatkan kesadaran pria muda tentang
kemungkinan buruk benjolan diatas testis. Sebagian besar benjolan diskrotum
dapat dipastikan bersifat jinak hanya dengan periksaan klinis, tetapi kadang
diperlukan pemeriksaan khusus. Kelainan penis tersering adalah fimosis
(menyempitnya orivisium prepusium), yang dapat disebabkan oleh infeksi
sekaligus memudahkan terjadinya infeksi dan dapat menyebabkan nyeri pada
saat ereksi. Berbagai kelainan kulit dapat mengenai penis, termasuk karsinoma
sel skuamosa (lihat bawah).

Penyakit Pada Genetalia Pria

Pembengkakan Skrotum Yang Tidak Nyeri
Hidrokel
Kista epididimis
Hernia inguinoskrotalis
Lesi dikulit skrotum
Edema skrotum idiopatik (remaja pria)
Tumor testis

Nyeri Skrotum
Torsio testis
Torsi apendiks testis
Epididimitis (lokal dan generalisata)
Orkitis, epididimo-orkitis
Trauma

Lesi Prepusium
Fimoses
Pelekatan prepusium (normal sampai 9 tahun)
Parafimosis
Balanitis
Kondiloma akuminata, herpes, chancre
Lesi kulit lain
Karsinoma sel skuamosa

Penyakit Penis Lainnya

Hipospadia (minor atau mayor)
Penyakit Peyrronie
Duh uretra (gonorea, uretritis non spesifik)

Anatomi dan Fisiologi Terapan

Penis terdiri dari sepasang korpus kavernosum dan satu korpus spongiosum
yang mengelilingi uretra dan membesar disebelah distal sebagai glens. Bersama
batang penis, struktur-struktur ini dibungkus oleh selubung fibrosa dan dilapisi
oleh kulit yang sangat mobil dan elastik, yang memanjang dibagian distal sebagai
prepusium atau kulup. Korpus melekat dibagian proksimal ramus pubis inferior
(214)
Testis turun dari abdomen melalui kanalis inguinalis untuk mencapai
skrotum pada usia gestasi sekitar 38 minggu. Vas deferen dan pembuluh testis
berjalan melalui kanalis inguinalis didalam funikulus spermatikus yang
memeproleh selubung dari setiap lapisan yang ditembus oleh testis.
Fasia kremasterika mengandung otot yang kontraksinya dapat
menyebabkan testis tertarik dari skrotum, terutama pada anak sehingga sering
disangka undesensus testis. Selama testis dapat dimanipulasi ke dasar skrotum
maka testis akan berada di skrotum permanen setelah pubertas. Sewaktu turun,
testis ikut menarik peritonium, prosesus vaginalis yang normalnya mengalami
oblite-rasi pada usia 1-2 tahun, kecuali bagian yang membungkus testis.
Disekeliling testis, peritoneum tersebut menetap sebagai rongga serosa
yang mengelilingi tiga perempat dari testis (kecuali bagian testis yang berkontak
dengan epididimis), yang dikenal sebagai tunika vaginalis.
Epididimis terletak menutupi seluruh bagian posterior testis dan
merupakan bagian khusus dari aparatus pengumpul tempat spermatozoa
mengalami pematangan dan disimpan sebelum dialirkan melalui vas deferens ke
fesikula seminalis. Normalnya, epididimis tidak terbungkus oleh tunika vaginalis
seluruhnya dan permukaan posteriornya melekat kebagian belakang skrotum.
Perlekatan tersebut mencegah testis terpuntir pada tangkai vaskularnya.
Apendiks testis, atau hidatid morgagni, mungkin adalah sisa embriologis
duktus mulleri yang berkembang menjadi tuba falopii pada wanita. Apendiks
testis adalah struktur kecil bertangkai yang terletak di kutub atas testis, tepat di
depan epididimis. Struktur ini dapat mengalami torsio, dan menimbulkan nyeri
skrotum akut menyerupai torsio testis.

Pemeriksaan dan Diagnosis

Anamnesis
Pasien sering merasa malu dengan masalah genitalia mereka. Oleh karena itu
pertanyaan yang harus diajukan dengan hati-hati.

Keluhan Utama
Pembengkaan tidak Nyeri pembengkakan skrotum yang tidak nyeri pada bayi
mungkin terjadi akibat hernia atau hidrokel. Hidrokel terjadi akibat obliterasi
prosesus vaginalis parsial yang membentuk katup sehingga cairan peritoneum
dapat mengalir disekeliling testis, tetapi tidak mudah kembali ke abdomen.
Tekanan intra-abdomen menjadi lebih tinggi dari pada tekanan intraskrotum.
Ukuran pembengkakan dapat bervariasi, dan berkurang setelah tidur malam.
Hidrokel infantil dapat muncul setiap saat sejak lahir sampai usia 18 bulan, dan
sering hilang sendiri sebelum usia 2 tahun, seiring dengan lengkapnya obliterasi
prosesus vaginalis. Hidrikel yang menetap setelah usia 2 tahun merupakan
indikasi bedah ligasi prosesus vaginalis.
Orang tua anak yang mengalami hernia inguinalis akan mengeluhkan
melihat benjolan dilipat paha (kadang dilipat kedua paha) yang hilang, dan dapat
meluas kesekrotum. Benjolan tidak menyebabkan nyeri, tetapi besar
kemungkinan muncul saat anak mengalami distres karena menangis
meningkatkan tekanan intra-abdomen. Sering kali hernia tidak muncul saat
pemeriksaan, tetapi dapat didiagnosis pasti hanya berdasarkan anamnesis.
Hernia inguinalis lebih sering dijumpai pada anak laki-laki dari pada perempuan,
tetapi pada anak perempuan 25% hernia inguinalis adalah hernia bilateral.
Hernia femoralis pada anak sangat jarang dijumpai (kurang dari 1%).
 varikokel

Hidrokel dan kista epididimis pada orang dewasa terbentuk dalam

beberapa bulan sampai tahun, dan bermanifestasi sebagai benjolan skrotum
yang tidak nyeri. Pasien datang karena khawatir benjolan tersebut berbahaya
atau karena benjolan tersebut membuatnya tidak nyaman. Mungkin terdapat
riwayat pembedahan lipat paha ipsilateral, biasanya tidak ada faktor predisposisi.
Tidak seperti hernia, hidrokel dan kista epididimis tidak berubah ukuranya dari
hari-kehari.
Pasien varikokel (215) mungkin mengeluhkan pembengkakan dibagian
atas skrotum (disisi kiri pada 95% kasus ) yang dapat mengakibatkan pegal
ringan, tetapi sering kali pasien tudak mengeluhkan gejala apa pun. Farikokel
perlu mendapatkan perhatian khusus terutama karena menyebabkan penurunan
fertilitas.
Benjolan pada testis kemungkinan adalah keganasan (216). Tidak seperti
sebagian besar keganasan padat, tumor testis terjadi pada pria muda, misalnya
insiden teratoma memuncak pada usia 20-30 tahun, dan seminoma 1 dekade
kemudian. Biasanya tidak timbul nyeri, walau pun mungkin ada rasa pegal.
Riwayat trauma pada skrotum bukan jaminan tidak ada keganasan karena
kadang benjolan baru diketahui karena ada trauma. Saat datang pasien biasanya
belum menunjukan gejala penyebaran keganasan. Karsinoma testis yang telah
dieksisi diperlihatkan di 217.

Nyeri Skrotum Torsio testis menimbulkan nyeri unilateral hebat yang

timbul mendadak dan biasanya menyebabkan pasien berobat dalam beberapa
jam. Mungkin dijumpai riwayat serangan serupa yang lebih ringan, tetapi
menghilang spontan. Torsio terutama mengenai remaja pria. Nyeri skrotum
unilateral juga dapat disebabkan oleh torsio apendiks testis atau trauma, walau
pun nyeri traumatik cepat mereda kecuali pada kasus yang parah. Pada pria
yang lebih tua, nyeri testis menetap biasanya disebabkan oleh epididimo-orkitis
karena terjadi pembengkakan, nyeri tekan dan mungkin demam. Mungkin
dijumpai riwayat gejala frekwensi dan disuria yang terjadi akhir-akhir ini, yang
mengisaratkan infeksi saluran kemih, disertai gejala frekwensi, nokturia,
gangguan aliran kemih dan terminal dribbling yang kronis mengisaratkan
obstruksi aliran kandung kemih

Lesi Prepusium Biasanya perpusium baru dapat ditarik kebelakang

setelah usia 9 tahun. Sebelumnya, prepusium yang tidak dapat ditarik, penis
kembung saat berkemih, dan lecet disekitar lubang prepusium bukan indikasi
sirkumsisi, kecuali bila ada riwayat infeksi yang nyata dengan duh purulen yang
keluar dari prepusium disertai parut (fimosis fibrosa). Pada orang dewasa,
prepusium yang tidak dapat ditarik merupakan keadaan abnormal, menimbulkan
masalah higiene, sering menggangu aktivitas seksual, dan merupakan indikasi
sirkumsisi
Parafimosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan edema
nyata di sebelah distal prepusium yang dibiarkan tertarik. Parafimosis
menimbulkan rasa tidak nyaman, memalukan, dan dapat menyebabkan ulserasi.
Bila perpusium tidak berkurang setelah cairan edema diperas kearah proksimal,
sirkumsisi darurat mungkin tidak dapat dihindari.
Semua lesi kulit umum dapat terjadi di penis. Pada kasus veruka atau
kemungkinan chancer sifilis antara glans dan perpusium. Kelainan ini jarang
dijumpai di negara barat dan pria yang disunat. Karsinoma penis dapat berupa
benjolan atau duh berdarah atau berbau dari balik prepusium yang biasanya
tidak dapat ditarik. Kelainan prepusium tersebut lebih sering merupakan
penyebab daripada penyulit penyakit.

karsinoma testis yang sudah di eksisi

 parafimosis

Lesi penis lainnya Pertanyaan mengenai lesi penis harus diajukan

dengan hati-hati karena sering kali pasien sangat malu.

Hipospadia adalah suatu anomali kongenital yang ditandai dengan

adanya muara uretra lebih proksimal daripada normal. Hipospadia minor
mungkin tidak menimbulkan masalah, atau menyebabkan urine berpencar.
Lubang dibatang penis, atau bahkan skrotum, menyebabkan kesulitan miksi dan
fungsi seksual yang serius. Kelainan ini disertai oleh chordee (kurvatura penis).
Pasien hipospadia sering memiliki prepusium “dorsal” yang abnormal yang tidak
boleh disirkumsisi karena perpusium tersebut mungkin diperlikan untuk bedah
rekontruksi.
Penyakit Peyronie adalah fibromatosis lokal pada batang penis yang
menyebakan penis melengkung saat ereksi dan menyebakan kesulitan seksual.
Terdapat keterkaitan dengan kontraktur Dupuytren, tetapi belum diketahui
adanya faktor kausal.
Duh uretra biasanya disertai dengan disuria dan disebabkan oleh infeksi
klamidia atau gonore. Riwayat seksual harus ditanyakan dan pasien seyogyanya
dirujuk ke klinik penyakit menular seksual.

Pemeriksaan
Mula-mula pasien diperiksa dalam keadaan terlentang dengan abdomen dan
genetalia terbuka penuh.

Inspeksi
Inspeksi harus mencakup abdomen (massa, distensi kandung kemih) dan lipat
paha (hernia, kelenjar limfe), serta penis dan skrotum. Sering kali, penyakit yang
dikeluhkan dapat dilihat dengan mudah. Pada remaja dan dewasa, prepusium
harus ditarik untuk memastikan tidak ada fimosis atau kelainan lain. Bila fimosis
menghambat penarikan prepusium, dianjurkan dilakukan sirkumsisi.

Palpasi
Pada palpasi penis dapat diidentifikasi adanya fibrosis dibatang penis pada
penyakit Peyronie, tetapi umumnya tidak banyak bermanfaat. Palpasi isi skrotum
ditujukan untuk mengidentifikasi struktur normal dan hubungan kelainan dengan
struktur-struktur tersebut. Dengan menggunakan kedua tangan, tiap-tiap testis
dipegang bergantian. Testis sangat sensitif sehingga harus dipegang dengan
hati-hati. Konsistensinya harus seragam dan kenyal tanpa benjolan diskret atau
indurasi yang mungkin mengisyaratkan tumor. Pembesaran difusi dan nyeri
tekan hebat pada testis pria berumur mengisyaratkan orkitis, sedangkan testis
yang sangat nyeri, tertarik kearah pangkal skrotum, terletak melintang pada
remaja kemungkinan besar mengalami torsio.
Epididimis harus dipalpasi dibelakang testis. Epididimis normal teraba lunak,
tetapi dapat membengkak, memadat, dan nyeri pada epididimitis. Perubahan-
perubahan tersebut mungkin bersifat lokal bila ringnan. Nodus nyeri dikutub atas
epididimis kemungkinan adalah torsio apendiks testis.
Pada pasien hidrokel, cairan didalam tunika vaginalis dapat menghalangi
perabaan testis. Epididimis normal seharusnya dapat dipalpasi diposterior. Kista
epididimis muncul dibelakang testis dan menyebabkan perabaan bagian
epididimis lainnya lebih sulit, tetapi testis normal seharusnya dapat teraba
dianterior. Mula-mula, hidrokel dan kista epididimis mungkin rancu dengan hernia
inguinoskrotalis, tetapi dapat dibedakan dengan palpasi korda spermatika. Kita
tidak mungkin “mencapai bagian atas” pembengkakan yang disebabkan oleh
hernia inguinoskrotalis, sedangkan korda sprematika normal selalu dapat diraba
antara jari dan ibu jari diatas hidrokel dan kista epididimis.
Selain palpasi, pembengkakan skrotum seharusnya diberikan dengan
transiluminasi (219) menggunakan senter pena diruang gelap. Hidrokel dan kista
epididimis menyala terang saat cahaya diletakkan dibelakangnya, membuktikan
isi pembengkakan adalah cairan. Pemeriksaan tersebut juga memungkinkan kita
membedakan dari testis normal didekatnya, dan hidrokel dan kista epididimis dari
hernia (walaupun seharusnya sudah bisa dibedakan dari palpasi), kecuali pada
hernia bayi yang mungkin memperlihatkan transiluminasi karena volumenya yang
relatif kecil.
 memeriksa pembengkakan skrotum dengan transiluminasi

Pada kasus yang dicurigai torsio testis, periksa kembali pasien dalam posisi
berdiri. Dalam posisi tersebut, testis yang mengalami torsio akan tertarik keatas,
dan bila ada perdis posisi kongenital, testis kontralateral akan tampak melintang.
Kelanjar limfe inguinal harus selalu di palpasi sebagai bagian dari
pemeriksaan genitalia pria. Biasanya satu dari 2 kelenjar limfe yang menyerupai
“untaian mutiara” dapat teraba di tiap-tiap lipat paha, tetapi pembesaran yang
lebih generalisata dapat terjadi pada penyakit peradangan dan karsinoma penis.
Tumor testis bermetastasis ke kelenjar aorto-iliaka, bukan ke lipat paha,
sehingga abdomen harus dipalpasi bila dicurigai ada metastasis.
Pemeriksaan prostat per rektum diindikasikan bila pasien memperlihatkan gejala
obstruksi aliran kandung kemih.

Keterampilan Terapeutik dan Intervensional

Kateterisasi kandungan kemih pria
Kateterisasi kandung kemih paling sering dilakukan pada pasien retensi urine
akut. Pasien biasanya adalah pria tua yang mungkin memiliki riwayat gejala
prostat. Anda harus ingat bahwa pasien yang memerlukan kateterisasi darurat
kemungkinan besar merasa sangat tidak nyaman. Lakukan pendekatan dengan
penuh perhatian.
Selalu perkenalkan diri Anda, jelaskan prosedur yang akan Anda lakukan,
dan alasannya. Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya dan pastikan Anda
mendapatkan persetujuan lisan pasien.
Sebelum memulai setiap prosedur, pastikan semua peralatan yang
diperlukan telah tersedia, dan periksa troli. Daftar peralatan diperlihatkan
dibawah.

Peralatan kateterisasi Kandung Kemih Pria

 Gel liknokain
  Bahan pembersih
 Set kateter
 Tabung suntik
 Kateter steril
 Air steri untuk balon
 Kantong drainase kateter

Kateterisasi Kandung Kemih

 Buka baju putih Anda, masukkan dasi, dan cuci tangan pada awal
prosedur untuk mengurangi resiko infeksi. Buka set kateter tanpa menyentuh
bagian dalam kertas/duk. Minta asisten untuk membuka sepasang sarung tangan
yang ukurannya sesuai, dan biarkan jatuh didaerah steril, yaitu dipermukaan
dalam set kateter. Kenakan sarung tangan tanpa menyentuh permukaan luarnya
yang steril.
 Tata peralatan di troli sehingga semua mudah diakses dengan tetap
mempertahankan teknik aseptik. Minta asisten membuka tabung suntik dan jarun
ukuran 21, biarkan jatuh di daerah steril, dan hubungkan keduanya. Sedot air
steril dalam jumlah yang pas untuk mengisi balon di kateter (volume tertulis di
samping kemasan kateter) dan letakkan didaerah steril. Minta asisten membuka
kateter yang sesuai. Biarkan jatuh di daerah steril. Minta asisten mengisi pot kecil
dengan cairan pembersih yang sesuai (biasanya klorheksidin).
 Bersihkan penis pasien dengan teknik tanpa-sentuh dengan cara
memegang penis melalui perantara kassa steril (dengan tangan non dominan
Anda). Ambil satu kassa steril dari set kateter dengan forseps. Celupkan kedalam
cairan pembersih dan bersihkan glens lebih dulu. Ulangi dengan kassa baru,
mulai dari bulbus (bagian terbersih) kesepanjang batang penis. Mungkin Anda
harus menarik prepusium pada awal prosedur dan mengembalikannya pada
akhir prosedur. Buang kassa setiap kali selesai melakukan pembersihan, dan
mulai lagi dibulbus dengan kasa baru. Setelah dirasa cukup bersih, ambil duk
steril dari set kateter dan lubangi dibagian tengah. Masukkan penis melalui
lubang tersebut dan biarkan penis berada diatas duk steril.
 Anestesi daerah tersebut dengan menghubungkan ujung slang dari set
kateter ketube gel anastetik. Angkat penis ke posisi hampir tegak lurus dengan
menggunakan tangan nondominan Anda melalui sebuah perantara kassa seperti
sebelumnya. Dorong ujung slang ke dalam meatus, dan peras isinya (anestetik
lokal) ke dalam uretra.
 Ambil kateter dari daerah steril. Kateter terletak dalam pembungkus politen
yang tertutup sampai ujung kateter. Buka ujung politen sambil memegang kateter
melalui pembungkus tersebut, tetapi jangan menyentuh ujung kateter.
 Celupkan ujung kateter ke dalam gel (diletakkan di kassa oleh asisten) dan
masukkan ke meatus. Pastikan ujung distal kateter terletak di bengkok dari set
kateter atau Anda akan kebasahan. Angkat penis, dan dorong kateter dengan
kuat sampai terasa belokan prostat (Anda mungkin perlu mengubah posisi penis
ditahap ini). Lewati belokan tersebut pelan-pelan tanpa memaksa dan dorong
kateter kedalam kandung kemih. Anda akan tahu bila sudah in situkarena urine
mulai keluar.
 Masukkan tabung suntik yang sudah terisi ke lengan samping kateter, dan
suntikkan air steril dalam jumlah yang sesuai. Kemudian, tarik kateter sampai
Anda merasakan tahanan. Sambung slang drainase ke kantong kateter, dan
pastikan sambungan tetap steril.
 Sebelum Anda pergi, upayakan pasien nyaman dengan membuat
lengkungan di kateter dan menempelkannya di tungkai. Ingat, kembalikan
prepusium! Pastikan pasien sudah tertutup sebelum Anda pergi.

Hernia
Hernia adalah kelemahan dinding rongga tubuh sehingga isi rongga dapat lewat
dan menonjol. Walaupun biasanya hernia menonjol kepermukaan tubuh,
penonjolan juga dapat terjadi diantara dua rongga tubuh yang bersebelahan
(hernia diafragmatika, hernia hiatus), dan kadang antara kopartemen-
kompartemen yang berbeda didalam rongga utama yang sama (“hernia internal”
terjadi akibat pelekatan intra abdomen atau defek pada mesenterium).
Hernia paling sering terjadi di tempat kelemahan intrinsik, misalnya kanalis
inguinalis, kanalis femoralis, serta umbilikus. Kadang kelemahan disebabkan
oleh trauma, terutama karena pembedahan (hernia insisional). Pada orang
dewasa, pembentukan dan pembesaran hernia abdominalis dan inguinalis lebih
mudah terjadi bila tekanan intra abdomen terlalu besar, misalnya akibat obesitas
atau mengejan saat mengangkat benda berat. Selain itu, diperkirakan batuk
kronis, konstipasi, dan retensi urine kronis ikut berperan.
Hernia dapat menyebabkan rasa tidak nyaman dan kecacatan tetapi
makna klinis hernia yang terutama kecenderungannya menyebabkan usus
terperangkap. Hernia yang isinya tidak dapat didorong kembali kedalam
abdomen disebut “hernia ireponibilis”. Usus yang terperangkap didalam hernia
dapat mengalami obstruksi yang menimbulkan gambaran klinis abstruksi usus
berupa nyeri kolik abdomen, distensi abdomen, muntah, dan kostipasi absolut.
Usus yang abstruksi mengalami edema sehingga tekanan didalam hernia
meningkat. Akibat pasokan darah terhenti dan timbul infark pada usus yang
terperangkap (“strangulasi”). Tetapi bedah setelah obstruksi atau srangulasi lebih
sulit dan lebih berbahaya daripada pembedahan elektif sehingga sebagian besar
hernia harus diperbaiki secara elektif.

Hernia Dinding Abdomen

Hernia dinding abdomen (220) mencakup:
 Hernia obturator melalui foramen obturator
 Hernia spigelian melalui bagian bawah selubung otot
rektus abdominis (yang mengalami defisiasi di bagian
posterior).
 Hernia lumbalis melalui trigonum lumbal petit
 Hernia glutealis melalui iasisura iskiadika mayor.

Anatomi Terapan
Hernia diafragmatika mungkin merupakan anomali kongental dan
bermanifesatasi pada masa neonatus sebagi distres pernafasan. Pada masa
selanjutnya, hernia diafragmatika dapat terjadi akibat trauma tumpul pada batang
 badan. Hernia hiatus, yang menyebabkan taut gastro-esofagus mengalami
herniasi ke dalam toraks, sangat mengkhawatirkan terutama karena esofagitis
refluks yang ditimbulkannya. Keduanya tidak dibahas lebih lanjut.

Hernia inguinalis Hernia inguinalis adalah jenis hernia yang paling sering
dijumpai. Terdapat dua varian hernia inguinalis yang secara anatomis berbeda,
tetapi secara klinis sulit dibedakan, disebut herhia inguinalis “direk” dan “indirek”.
Kegaglan prosesus vaginalis mengalami obliterasi menghasilkan kantung
hernia inguinalis indirek yang dapat segera tampak pada masa bayi atau tetap
kolaps sampai akhirnya mengalami pelemahan dan peregangan pada usia
selanjutnya.
 Hernia inguinalis indirek berjalan melalui annulus inguinalis interna (profunda),
sepanjang kanalis inguinalis, melalui analis inguinalis eksterna dan dapat
mencapai skrotum (221)
 Hernia inguinalis direk sebaliknya terjadi akibat kelemahan dinding posterior
kanalis inguinalis yang didapat. Oleh karena itu hernia tersebut muncul disebelah
medial annulus inguinalis interna, biasanya tetap terbatas didalam kanalis dan
tidak pernah meluas ke skrotum. Hernia direk sering memiliki cincin hernia yang
lebih lebar dan jarang mengalami strangulasi dibanding hernia indirek dengan
cincin indirek yang biasanya lebih kecil. Secara klinis hernia direk tidak mungkin
dibedakan dari hernia inguinalis indirek yang kecil.

Hernia femoralis Hernia femoralis keluar melalui kanalis femoralis yang terletak
disebelah medial vasa femoralis dan muncul tepat diatas lengkungan lipat paha
(222). Sebagian besar kanalis femoralis dikelilingi oleh struktur yang kuat
(ligamentum inguinal, periosteum, yang menutupi ramus pubis superior). Oleh
karena itu, hernia femoralis memiliki cincin hernia ynag ketat dan sering terjadi
strangulasi usus halus yang masuk kedalamnya.

Hernia Umbilikalis/Para-Umbilikalis, Epigastrium, dan Ventralis lain

 Hernia umbilikalis adalah kelainan kongenital yang terjadi akibat kegagalan
umbilikus mengalami obliterasi pada awal kehidupan. Hernia umbilikalis tidak
pernah mengalami strangulasi dan sebagian besar menutup secara spontan
pada usia 3-6 tahun. Namun orang tua sering kali mengkhawatirkan tampilam
pusar anaknya yang aneh sehingga bedah penutupan setelah usia 3 tahun dapat
dibenarkan atas alasan ini.
 Hernia para-umbilikalis adalah defek dapatan yang terletak tepat diatas
umbilikus pada orang dewasa yang gemuk. Hernia ini mudah membesar seiring
dengan waktu dan tidak jarang mengalami strangulasi. Walaupun pasien sering
 berusia lanjut dan tidak sehat, perbaikan efektif tetap harus dilakukan kecuali
kontraindikasi pembedahan terlalu kuat.
 Hernia epigastrium dapat muncul pada masa kanak-kanak sebagai benjolan
kecil yang nyeri di garis tengah. Kadang hernia tidak teraba sama sekali dan
anak hanya mengeluh nyeri epigastrium yang sering diperparah oleh olahraga.
Hernia ini adalah defek kongenital kecil di linea alba sehingga lemak
praperitonium menonjol. Perlu tidaknya bedah ditentukan oleh gejala yang ada.
 Orang dewasa juga dapat mengalami hernia abdominalis garis-tengah,
walaupun penonjolan biasanya disebabkan oleh pemisahan otot rektus
abdominis dan melemahnya linea alba (“divarication of the recti”). Hernia garis
tengah dengan cincin hernia nyata dari tepi fibrosa harus diperbaiki karena
cenderung membesar menjadi masif dan mengalami strangulasi.
Namun, divarication of the recti tidak berbahaya dan hasil terapi bedah sering
buruk.
 Hernia insisional paling sering dijumpai setelah insisi abdomen garis tengah
yang panjang, walaupun dapat juga terjadi ditempat lain. Infeksi luka pasca
operasi dan kegemukan adalah predisposisi utama (bersama dengan teknik
bedah yang buruk). Herniasi terjadi akibat memisah atau melemahnya lapisan
muskulofasial. Hernia insisional cenderung membesar kadang menjadi masif dan
dapat mengalami srtangulasi, oleh karena itu perlu dilakukan perbaikan bedah
sejak dini.

Pemeriksaan dan Diagnosis HerniaAbdominalis eksterna

Anamnesis
Keluhan utama
Pasien hernia biasanya mengalami benjolan nyeri yang muncul atau membesar
saat batuk. Dapat timbul rasa tidak nyaman terutama saat mengejan. Walaupun
jarang pada hernia ireponibilis dapat terjadi gangguan fungsi usus. Pasien yang
mengalami obstruksi usus kemungkinan datang di ruangan unit gawat darurat
dengan sebagian atau semua keluhan berikut; nyeri kolik abdomen, distensi
abdomen, muntah, dan konstipasi absolut (tidak flatus maupun buang air besar).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pentakit yang pernah atau sedang diderita beserta pengobatannya harus
ditanyakan karena kemungkinan besar pasien memerlukan pembedahan dan
riwayat tersebut mempengaruhi resiko perioperasi dan teknik anestesik.
Sebagian pasien mengalami hernia berulang dan pernah menjalani perbaikan di
bagian tubuh yang sama sehingga pembedahan menjadi lebih sulit dan mungkin
tidak dapat ditangani sebagai day-care surgery.
Pemeriksaan Hernia Lipat Paha
Sistem kardiovaskuler dan pernafasan harus diperiksa untuk mendeteksi
penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi penerimaan anastesi.
Bila tampak selagi pasien berbaring, mula-mula periksalah hernia pada posisi
tersebut.
 Perhatikan letak dan ukuran hernia. Pada kasus akut, adanya peradangan
kulit diatas hernia menandakan strangulasi usus di dalamnya. Namun, inspeksi
saja tidak dapat membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis pada lipat
paha.
 Palpasi hernia dengan hati-hati untuk menilai nyeri tekan, dan coba
mengurangi ukurannya. Tentukan tuberkulum pubis dan pastikan hubungan
hernia dengannya (214). Hernia femoralis muncul dibawah ligamentum inguinal
sehingga letaknya dibawah dan lateral tuberkulum pubis. Hernia inguinalis
berasal dari kanalis inguinalis yang terletak di atas ligamentum inguinalis dan
tuberkulum pubis, dan bila meluas sampai atau melebihi pangkal skrotum, mula-
mula hernia berjalan di atas dan kemudian, di medial tuberkulum. Perhatikan
bahwa ligamentum inguinal yang berjalan dari spina iliaka anterior superior ke
tuberkulum pubis, terletak + 3 cm diatas lipat paha. Oleh karena itu, hernia
femoralis terletak diatas lipat paha, walaupun di bawah ligamentum inguinal.
Walaupun beberapa buku teks berpendapat lain, kita tak dapat membedakan
hernia inguinal direk dan indirek dengan pemeriksaan fisik, kecuali bila hernianya
meluas ke skrotum (yaitu hernia indirek).
Kadang hernia tidak tampak saat pasien berbaring sehingga pasien harus
diminta berdiri, dan bila perlu, batuk agar hernianya keluar. Perasat ini juga
digunakan untuk memastikan tidak ada hernia kecil kontralateral yang mungkin
tidak disadari oleh pasien (walaupun “impuls batuk” pada lipat paha asimtomatik
mungkin merupakan temuan normal dan oleh karena itu, bukan bukti yang cukup
memadai untuk mendiagnosis hernia). Tuberkulum pubis sulit diraba bila pasien
berdiri sehingga bila pada pemeriksaan berdiri ditemukan hernia, harus diperiksa
sekali lagi dalam keadaan berbaring untuk menentukan hubungan hernia dengan
tuberkulum pubis. Pada pria, pemeriksaan hernia lipat paha harus dilengkapi
dengan pemeriksaan genitalia eksterna.
Kadang pada orang dewasa dan biasanya pada anak hernia tidak tampak di
tempat praktik, walaupun pasien sudah berupaya batuk atau mengejan sekuat
mungkin. Namun riwayat benjolan dilipat paha yang muncul saat berdiri dan
mengejan, serta lenyap saat berbaring sudah cukup untuk menegangkan
diagnosis hernia dan dapat menjadi alasan pembedahan. Anatomi yang pasti
dapat ditentukan intraoperasi.
 Riwayat Pribadi dan Sosial
Pekerjaan harus ditanyakan kerena pasien seyogianya mampu melakukan
kembali semua pekerjaan, kecuali yang sangat berat, setelah hernia diperbaiki.
Karena sebagian besar hernia dapat diperbaiki sebagai day-care surgery, harus
ada anggota keluarga atau teman yang menemani pasien pulang dan akomodasi
yang tidak membuat pasien naik turun tangga. Kenyataan bahwa pasien sudah
pensiun tidak mengurangi indikasi pembedahan karena srtangulasi dapat terjadi
pada semua usia dan sangat berbahaya pada usia lanjut.

Hernia abdomen lainnya (223)

Sistem kardiovaskular dan pernafasan juga harus diperiksa lagi. Pemeriksaan
abdomen dimulai dengan inspeksi :
 Saat pasien terlentang perhatikan adakah hernia yang muncul dan jaringan
parut yang menandai hernia insisional. Bila hernia tidak tampak, minta pasien
mengangkat kepala dan bahu dari bantal untuk mengencangkan otot,
meningkatkan tekanan intraabdomen dan biasanya menyebabkan hernia
menonjol. Bila gagal, minta pasien berdiri dan inspeksi abdomennya.
 Palpasi hernia dengan hati-hati untuk mendeteksi nyeri tekan. Lalu coba
kecilkan hernia yang lembut. Raba tepi fibrosa defek yang hanya seujung jari
pada hernia umbilikus infantile, tetapi sangat lebar pada hernia insisional atau
ventralis lain.Terakhir, lengkapi dengan pemeriksaan abdomen umum.

Ilustrasi Tanda Fisik

Dua foto menggambarkan defek hernia: hernia inguinalis bilateral besar (224)
dan hernia insisional (225).

hernia inguinalis bilateral

 hernia insisional

Perawatan Pasien Hernia

 Pasien dewasa harus disarankan untuk menjalani

perbaikan hernia, kecuali hernia inguinalis direk dengan
cincin hernia yang lebar.
 Penopang dapat menghilangkan nyeri tapi tidak mencegah
strangulasi.
 Sebagian besar hernia nonkomplikata dapat diperbaiki
sebagai kasus bedah sehari.
 Keadaan ireponibilis tidak selalu mengisaratkan obstruksi.
 Hernia yang mengalami obstruksi adalah suatu keadaan
darurat.