DECLARACIÓN INFORMATIVA DE TRANSACCIONES SUJETAS AL IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS

MEDIANTE INSTITUCIONES FINANCIERAS O COURIERS

IMPORTANTE: SÍRVASE LEER  FECHA DE LA TRANSACCIÓN AL EXTERIOR

INSTRUCCIONES AL REVERSO DÍA MES AÑO

Resolución No. NAC- 101 102 103
DGERCGC09-00253

200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO (CONTRIBUYENTE)

RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

RUC, CÉDULA O PASAPORTE DEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)
DEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)
201 202

NÚMERO DE CALLE DEL DOMICILIO

CIUDAD DOMICILIO DEL REMITENTE CALLE PRINCIPAL DOMICILIO DEL REMITENTE
203 204 205 DEL REMITENTE

RUC DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA

206 207
0 0 1

300 DETALLE DEL ENVÍO DE DIVISAS

RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O APELLIDOS Y

CONCEPTO DE ENVÍO DE DIVISAS PAÍS DE DESTINO DEL BENEFICIARIO MONTO DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (USD)
NOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO

PAGOS DE INTERESES POR

301 313 325
CRÉDITOS EXTERNOS

PAGOS DE CAPITAL POR CRÉDITOS

302 314 326
EXTERNOS

PAGOS POR IMPORTACIONES 303 315 327

REPATRIACIÓN DE UTILIDADES 304 316 328

HONORARIOS POR SERVICIOS 305 317 329

ARRENDAMIENTO MERCANTIL 306 318 330

ARRENDAMIENTO DE BIENES
307 319 331
INMUEBLES

COMISIONES 308 320 332

PAGOS POR MARCAS, PATENTES,
DERECHOS DE LLAVE Y OTROS 309 321 333
SIMILARES

INVERSIONES EN EL EXTERIOR 310 322 334

SEGUROS, REASEGUROS O
311 323 335
RETROCESIONES

OTROS 312 324 336

TOTAL DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (SUMAR DEL 325 AL 336) 341

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIÓN SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art.
101 de la L.R.T.I.)

FIRMA CONTADOR
FIRMA SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE LEGAL
(Sólo para obligados a llevar contabilidad)
N°. CI. o Pasaporte del Remitente o
198 199 No. RUC 0 0 1
Representante Legal

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE RECEPTOR DEL ENVÍO DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA