UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA | UNIDAD TORREÓN

GASTROENTEROLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA Y ENDOCOPIA

HISTORIA CLÍNICA E INFORME DE

ENDOSCOPIA

DOCENTE:
LUIS IGNACIO GURZA MORALES
ALUMNAS:
ANA CECILIA AVALOS RODRIGUEZ
ABIGAIL GARCÍA RÁMIREZ
ILSE DOLORES PÉREZ ALANIZ
8VO SEMESTRE SECCIÓN “D”
09-06-18
 REPORTE DE COLONOSCOPIA

NOMBRE: Elsa Alicia Franco Saenz

EDAD: 92 años

DIAGNÓSTICO PRELIMINAR: Hematoquecia y enfermedad diverticular

REFERIDO POR: Dr. Víctor M. de la Peña C.

PROCEDIMIENTO: Colonoscopia

FECHA DEL ESTUDIO: 30 de marzo del 2018 08:13 a.m.

HALLAZGOS

Región perianal normal.

Canal anal congestivo con hemorroides

grado I no complicadas.

Tacto rectal con salida de sangre fresca.

Mucosa de recto y sigmoides congestiva y

con sangre fresca pero mucosa normal.

Presencia de múltiples divertículos en

sigmoides y descendente con flebolitos en
su interior y huellas de sangrado, se realiza
lavado exhaustivo y no hay hemorragia
activa en la actualidad. Existe rigidez del
sigmoides descendente pero sin evidencia
de estenosis.

El resto del colon hasta ciego con

divertículos aislados sin hemorragia.

No incidentes ni complicaciones.

DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPICOS:

1) ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

COLON PREDOMINANTEMENTE
SIGMOIDES Y DESCENDENTE CON
HEMORRAGIA RECIENTE Y
DIVERTICULITIS.

DR. LUIS IGNACIO GURZA MORALES

 HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: ELSA ALICIA FRANCO SAENZ

FECHA DE NACIMIENTO: 22/08/1925 EDAD: 92 AÑOS SEXO: FEMENINO
OCUPACIÓN: AMA DE CASA ESTADO CIVIL: VIUDA
DOMICILIO ACTUAL: PASEO DEL CAMPESTRE 504 COLONIA: CAMPESTRE LA ROSITA
CIUDAD: TORREÓN, COAHUILA TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Hipertensión Arterial: Padre.
Diabetes Mellitus: Interrogado y negativo.
Cardiopatías: Interrogado y negativo.
Cáncer: Madre, cáncer ovarios.
Reumáticos: Interrogado y negativo.
Tiroides: Interrogado y negativo.
Autoinmunes: Tía materna con diagnóstico de lupus.
Neurológicos: Interrogado y negativo.
Genéticos: Interrogado y negativo.
Asma: Interrogado y negativo.
Otros: Interrogado y negativo.

PERSONALES NO PATOLÓGICAS
Paciente que habita casa tipo urbano con todos los servicios intradomiciliarios. Originario
y residente en Torreón, Coahuila.
Hacinamiento: Interrogado y negativo.
Dieta: Balanceada en cantidad y de buena calidad, procurando incluir todos los grupos
alimenticios, con 3 comidas al día. Libre de irritantes.
Inmunizaciones: Completas.
Tabaquismo: Interrogado y negativo.
Etilismo: Interrogado y negativo.
Toxicomanías: Interrogado y negativo.
Resto: Interrogado y negativo.

PERSONALES PATOLÓGICAS
Alergias: Interrogado y negativo.
Enfermedades crónico-degenerativas: Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace
5 años y osteoartritis degenerativa diagnosticada hace 6 años.
Medicamentos: N.A.
Enfermedades de la infancia: Sin importancia para el padecimiento actual.
Cirugías: Amigdalectomía (en la infancia no refiere año), apendicectomía (no recuerda
año), hernioplastia en 1975, histerectomía en 1990, colecistectomía (no recuerda año).
Transfusiones: Interrogado y negativo.
Hospitalizaciones previas: Por cirugías previas y gastroenteritis 2016.
Traumáticos: Interrogado y negativo.
Resto: Enfermedad diverticular

GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 años Ritmo: X Inicio de Vida Sexual Activa: X Parejas Sexuales: X
Gestas: 11 Partos: 10 Cesáreas: 0 Abortos: 1
Método Anticonceptivo: No
Diagnóstico Oportuno de Cáncer de Mama: SEPTIEMBRE 2015 SE REPORTA NORMAL
Diagnóstico Oportuno de Cáncer de Cérvix: 2014 SE REPORTA NORMAL
 NOTA DE EVOLUCIÓN

Nombre del paciente: FRANCO SAENZ ELSA ALICIA Fecha de nacimiento: 06/06/1925
Sexo: FEMENINO Edad: 92
Médico tratante: GURZA MORALES LUIS IGNACIO Fecha de ingreso: 29/03/2018

29/03/2018 | 20:56
Presión Arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 81 lpm
Frecuencia Respiratoria: 19 rpm
Temperatura: 37.3°C
Diagnóstico: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

NOTA DE URGENCIAS GASTROENTEROLOGÍA

Paciente femenina de 92 años con antecedentes de hipertensión, osteoartritis,
colecistectomía, histerectomía, enfermedad diverticular y estreñimiento crónico, toma
dilacoran, psilium, novovartalon, ketorolaco, senokot, ginkobiloba, canbabis, vitaminas y
unisum.

Ingresa por presentar hoy en la tarde hematoquecia fresca y coágulos asociada a

estreñimiento, no ha tenido fiebre ni dolor abdominal.

Signos vitales normales, febrícula, palidez, regular hidratación, cardiopulmonar normal.

abdomen globoso timpánico sin masa, plastrón ni dolor.

Hemorragia digestiva baja y enfermedad diverticular.

Se ingresa para estudio y manejo.

Indicaciones:
1) BH, TP, TPT, PBQ 24, Coprológico, Amiba en fresco y Coproparasitoscópico.
2) Enema evacuante ahora y mañana 8 a.m.
3) Picoprep 2 sobres en jugo ahora, dosis única.
4) X Prep 1 frasco seguido de agua hoy, dosis única.
5) Dieta líquida hoy hasta las 24 hrs.
6) Rx de tórax y abdomen, 2 posiciones, Electrocardiograma.
7) Mañana Colonoscopia 11 a.m.
8) Solución Hartman 500 + 1 ámpula Libertrim para 8 hrs.
9) Tempra 1 gm. IV en caso de dolor o fiebre.
10) Otrozol 500 mg. IV cada 8 hrs.
 11) Zinnatt 750 mg. IV cada 12 hrs.
12) Antibon 4 mg. IV en caso de náusea o vómito cada 8 hrs.
13) SV y cge.

Pronóstico: DIFERIDO

DR. LUIS IGNACIO GURZA MORALES

 MARCO TEÓRICO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Definiciones
Divertículo: Protrusión sacular de algunas o todas las capas de la pared del intestino,
comúnmente del colon sigmoide.
Diverticulosis: es la presencia de divertículos en el colon, sin inflamación.
Diverticulitis: es la inflamación o infección de los divertículos.
Enfermedad diverticular: se trata de un grupo de signos y síntomas asociados con la
diverticulosis, los cuales incluyen desde un discreto malestar en el cuadrante inferior
izquierdo del abdomen, hasta las complicaciones de la diverticulitis y la hemorragia.
Diverticulitis complicada: diverticulitis acompañada de un absceso, fístula, obstrucción o
perforación.
Epidemiología
La diverticulosis se presenta principalmente en mayores de 50 años. Cuenta con una
prevalencia de EUA y Europa y de 9.2% en México.
Etiología
Se trata de una patología multifactorial, entre lo que se incluye un aumento de la presión
intraluminal en el colon y debilidad de la pared muscular, lo cual provoca una herniación de
mucosa y submucosa en los puntos más débiles, comúnmente en la entrada de los vasos
sanguíneos.
Además, se asocia con alteraciones de la motilidad colónica y con la hipótesis de la fibra, la
cual trata de que al haber una falta de fibra, hay una disminución del volumen de heces y
un aumento de la presión intraluminal y tensión de la pared, lo que lleva a una contracción
crónica y resulta en una hipertrofia muscular y presencia de divertículos por pulsión.
Se presenta comúnmente en adultos de mayor edad debido a una pérdida de fuerza de
tensión y disminución de la elasticidad.
Clínica
Los pacientes con diverticulosis suelen presentarse asintomáticos, los síntomas son
consecuencia de una oclusión de un divertículo que provoque una diverticulitis.
Las complicaciones sobrevienen en la minoría de los casos. Una diverticulitis ocurre en el
10-25% de las personas con diverticulosis. Los pacientes con diverticulitis presentan dolor
abdominal en el flanco inferior izquierdo, asociado a náuseas, vómitos y fiebre, leucocitosis
y hemorragia, para la cual se requiere una valoración endoscópica y existe presencia de
masa a la palpación en algunos casos.
Al presentarse una perforación, provoca una contaminación e inflamación y posteriormente
una infección peridiverticular y pericólica. La diverticulitis a su vez puede complicarse con
un absceso por ejemplo.
Diagnóstico
La historia clínica y exploración física es importante, orientándose hacia síntomas y signos
que se asocien con patología colónica.
Los pacientes con diverticulitis pueden presentar taquicardia y fiebre. El dolor en el
cuadrante inferior izquierdo es sugestivo de enfermedad y la presencia de datos de
irritación peritoneal pueden indicar una enfermedad complicada. En la palpación puede
encontrarse una masa abdominal. La hemorragia puede ser color rojo, fresca cuando es
masiva.
En cuanto a estudios de gabinete, se pueden incluir:

o Radiografía simple: se observa aire libre abdominal.

 o Tomografía Axial Computarizada: se observa inflamación pericólica, flemón o
absceso.

o Enema de Bario y colonoscopia: existe riesgo de perforación.

La colonoscopia se realiza para descartar una neoplasia maligna y es el estudio
de elección para confirmar que la hemorragia es de origen diverticular, se
confirma con: sangrado activo, vaso visible, coágulo adherido y erosiones
diverticulares.

Clasificación
Sistema de Estadificación de Hinchey, el cual clasifica los hallazgos por TC:
o Etapa 0: diverticulitis leve.
o Etapa Ia: inflamación pericólica y flemón.
o Etapa Ib: absceso <5cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario.
 o Etapa II: absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio
inflamatorio primario.
o Etapa III: peritonitis purulenta generalizada.
o Etapa IV: peritonitis fecal.

Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial debe realizarse con:
o Neoplasias
o Colitis isquémica
o Colitis infecciosa
o Enfermedad intestinal inflamatoria

Tratamiento
El tratamiento conservador se lleva acabo en los siguientes casos:
o Hinchey I: manejo ambulatorio, sin antibiótico u hospitalario, con antibiótico.
o Hinchey II: en caso de abscesos <4-5 cm se administra antibiótico IV, cuando son
más grandes se realiza drenaje percutáneo.
Se realiza un tratamiento quirúrgico:
o Datos de peritonitis generalizada.
o Hinchey I o con drenaje de absceso sin mejoría en 48 hrs.
o Hinchey III y IV.
o Clínicamente complicados por abscesos o perforación.
El procedimiento de elección es una resección de sigmoides con anastomosis primaria
e ileostomía protector, puede realizarse por laparoscopia.
Manejo del paciente con enfermedad diverticular
Prevención
Una dieta alta en fibra puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular.

(Salubridad, 2014)
(Schwartz, 2011)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es todo sangrado distal al ligamento de Treitz. Se presenta principalmente en adultos
mayores y tiene una tasa de mortalidad entre el 2-4%. Su prevalencia aumenta en paralelo
a la prevalencia de causas asociadas, como la diverticulosis.

Las principales causas de sangrado de tubo digestivo bajo son:

 Diverticulosis: corresponde al 20-55% de los casos de sangrado de tubo digestivo bajo,
aunque solo el 3-15% de los casos de diverticulosis presentan sangrado. La forma más
común en la que se presenta es la hematoquecia.
 Angiodisplasia
 Neoplasias
 Enfermedades perianales
 Divertículo de Meckel
 Colitis

El manejo de un paciente con hemorragia de tubo digestivo bajo es el siguiente:

En cuanto al tratamiento de una hemorragia, lo primordial es la evaluación del estado
hemodinámico del paciente:
 Interrogar presencia de mareos.
 Confusión, somnolencia o pérdida de la conciencia.
 Palidez de la piel.
 Temperatura disminuida.
 Evaluación de presión arterial y pulso.
 Maniobras de reanimación en caso de ser necesarias.

En algunos casos graves se realiza colectomía total o subtotal.

(General, 2010)

DISCUSIÓN

Se recibe en urgencias a la paciente Elsa Alicia Franco Saenz, de 92 años, con hemorragia
gastrointestinal. En este punto llama la atención la edad de la paciente, que como se
mencionó antes, es un factor de riesgo para la aparición tanto de diverticulosis como de
hemorragias de tubo digestivo bajo.
Cuenta con antecedentes de hipertensión, osteoartritis, colecistectomía, histerectomía,
enfermedad diverticular y estreñimiento crónico y toma de los medicamentos mencionados
en la nota de urgencias.
Ingresa por presentar hematoquecia fresca y coágulos asociada a estreñimiento, sin
presencia de fiebre ni dolor abdominal.

A la exploración física se encuentran los siguientes hallazgos: presión arterial: 110/80

mmHg, frecuencia cardiaca: 81 lpm, frecuencia respiratoria: 19 rpm y temperatura: 37.3°C,
signos vitales normales, febrícula, palidez, hidratación regular, cardiopulmonar normal,
abdomen globoso timpánico sin masa, plastrón, ni dolor.
Se realiza diagnóstico de HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Y ENFERMEDAD DIVERTICULAR,
la hemorragia se trata de una complicación de la enfermedad diverticular de colon, siendo
esta una de las principales causas de sangrado de tubo digestivo bajo.
En la enfermedad diverticular es posible encontrar diversas manifestaciones clínicas como
las mencionadas anteriormente y una de sus complicaciones es la presencia de hemorragia
digestiva, la cual puede ser rojo vino o en casos de sangrado agudo rojo brillante, fresca y
con presencia de coágulos, como el cuadro que presenta nuestra paciente.
Las manifestaciones del paciente coinciden con algunos datos clínicos característicos del
ENFERMEDAD DIVERTICULAR, por lo que se indica la realización de un estudio de
colonoscopia, con el fin de confirmar el diagnóstico.
Con la colonoscopia se concluyó que se trataba de una ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL
COLON PREDOMINANTEMENTE SIGMOIDES Y DESCENDENTE CON HEMORRAGIA
RECIENTE Y DIVERTICULITIS. Además de realizar dicho diagnóstico, la colonoscopia
permitió otros hallazgos como: canal anal congestivo con hemorroides grado I no
complicadas, rigidez del sigmoides descendente, sin evidencia de estenosis, resto del colon
hasta ciego con divertículos aislados sin hemorragia. Todo lo demás no mencionado, se
encontraba normal.
Posterior a la realización del diagnóstico y a la estadificación con el Sistema de Hinchey, se
debe decidir el tratamiento indicado para la paciente y tratar de evitar y estar al
pendiente de la presencia de hemorragia activa, que debe manejarse como se mencionó
anteriormente en los casos en los que ocurra.
 CONCLUSIÓN

La enfermedad diverticular del colon es una patología común y una de las

causas principales de hemorragia de tubo digestivo bajo. Existe una gran
relación entre las manifestaciones presentadas por la paciente, la presencia de
factores de riesgo como la edad y la enfermedad diverticular de colon.

Para el diagnóstico de diverticulosis y para los casos en los que se presenta una
hemorragia, es de suma importancia la realización de una endoscopia y en este
caso, se confirma el diagnóstico con su realización. Realizar este diagnóstico
oportunamente es importante para evitar complicaciones e incluso casos de
muerte realizando un correcto tratamiento.

Cuando se está estudiando a un paciente de este tipo el papel de la historia

clínica y los datos clínicos pueden hacer la diferencia para un diagnóstico
oportuno y correcto.

BIBLIOGRAFÍA

 F. Charles Brunicardi. Schwartz. Principios de la Cirugía, 9° ed. Mc Graw Hill

(2011).
 Consejo de Salubridad General (2010). Sangrado de Tubo Digestivo Bajo.
Guía de Referencia Rápida, 1-8.
 Consejo de Salubridad General (2014). Enfermedad Diverticular de Colon.
Guía de Práctica Clínica.