Angina crónica estable

Módulo de cardiología

Angina = traducción clínica de la isquemia miocárdica transitoria (duración menor a 15

minutos), con causa más frecuente la ateroesclerosis coronaria. El dolor típico es
precordial y de carácter opresivo o urente, con irradiación a hombros, brazos, región
interescapular, y en general todas las regiones ubicadas entre el ombligo y la mandíbula,
exceptuando los trapecios (más típicos de pericarditis). Se desencadena ante estrés físico
o emocional y se alivia con el reposo o la administración de nitroglicerina.

Clínica

Dado que un paciente con angina crónica estable tiene una obstrucción fija de una (o más
de una) arteria coronaria por parte de una placa estable de ateroma, este vaso tendrá una
capacidad limitada de aumentar su flujo ante mayores demandas metabólicas. Como
consecuencia, clínicamente, estos pacientes no suelen acusar síntomas en el reposo, pero
sí ante un esfuerzo físico o emoción determinada, que es fija. Este cuadro puede
presentarse también frente a un aumento basal de las demandas metabólicas, como en la
hipertrofia ventricular, sin que necesariamente exista estenosis coronaria.

Un paciente con angina crónica estable presenta episodios anginosos durante varias
semanas (más de un mes) sin que varíe mucho la semiología de éstos. Su capacidad
funcional es típicamente clasificada con la pauta de la Canadian Cardiovascular Society
(CCS):

Tabla 1: Clasificación de la CCS para

la gravedad clínica de la angina.

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 Diagnóstico y pronóstico

Para el diagnóstico, lo fundamental es determinar que efectivamente la isquemia

miocárdica esté ocasionando el dolor torácico, para lo cual se utilizan herramientas
clínicas y exámenes (tanto invasivos como no invasivos):

- Enfermedades previas (HTA, diabetes,

enfermedad arterial periférica,
dislipidemia, etc.).
- A la exploración física: 3er y 4to ruido,
choque del ápex desplazado, soplos,
signos de EAP en miembro inferior,
Herramientas clínicas fondo de ojo, xantomas, xantelasmas,
etc.
- En general, alteraciones inespecíficas al
examen físico. Observar bien la
anamnesis para buscar comorbilidades,
antecedentes familiares y hábitos
riesgosos (T A B A C O).
Exámenes complementarios

- Pruebas de laboratorio: perfil lipídico, glicemia, hemograma, creatinina sérica, función

tiroidea si es el caso.
- Radiografía de tórax: buscar cardiomegalia, signos pulmonares, aneurismas, etc.
- Electrocardiograma: buscar hipertrofia ventricular, bloqueos de rama, ondas Q
patológicas. Ojalá poder obtener uno en presencia de dolor, dada su gran utilidad.
- Test de esfuerzo: ‘’Gold standard’’ para detectar isquemia, siempre que no exista
contraindicación (incapacidad física o psíquica, infartos recientes, pericarditis, etc.). Se
valorará capacidad funcional, síntomas y alteraciones en el ECG al someter al paciente a
esfuerzo físico en una cinta corredora. Si se presenta angina durante el esfuerzo, la
prueba es positiva y se califica su gravedad con escalas como la de Borg. En el ECG
adjunto, observar si aparecen depresiones o elevaciones del ST.
- Ecocardiografía de estrés: puede efectuarse tanto con estrés físico como farmacológico
(prefiriéndose el primero por su carácter más fisiológico, salvo discapacidades). Suele
realizarse ante contraindicaciones del test de esfuerzo.
- Gammagrafía de perfusión con SPECT: prueba que administra radiofármacos venosos, que
serán captados por células miocárdicas de manera proporcional a su flujo coronario. Se
evalúa acoplado al esfuerzo. Si una zona mal perfundida detectada en el SPECT se
reperfunde durante el reposo, se confirma la isquemia. Si no lo hace, probablemente se
trate de una zona necrótica (¿Infarto previo?).

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 - Coronariografía: invasivo. Se inyecta un medio de contraste radiológico en las arterias
coronarias y se visualiza la circulación. Permite una evaluación pronóstica, pues se
pueden saber cuántas arterias están afectadas y qué tanto (es una prueba excelente
para observar el lumen coronario).

Tratamiento

El tratamiento de la angina crónica estable tiene como principales objetivos el evitar

muertes prematuras y mejorar la calidad de vida. Se compone de cambios en el estilo de
vida y fármacos. Dentro de éstos últimos podemos diferenciar aquellos que mejoran la
sobrevida y aquellos que mejoran la sintomatología. El tratamiento farmacológico incluye:

 Antiagregación plaquetaria: mejora el pronóstico al disminuir la incidencia de SCA.

Se administra ácido acetilsalicílico 75-325 mg/día. También puede darse
clopidogrel 75 mg/día en caso de contraindicación de ácido acetilsalicílico,
considerando como posible sustituto también a la ticlodipina.
 Beta-bloqueadores: no mejoran el pronóstico de pacientes con angina estable
aislada, pero sí la de aquellos con antecedente de insuficiencia cardíaca o infarto
agudo de miocardio. Reducen el consumo de oxígeno del miocardio, por lo que
tienen efecto anti-isquémico, que es de elección en ausencia de
contraindicaciones. Además, tienen efectos antiarrítmicos y antihipertensivos.
Tiene algunas RAM a considerar: bradicardia, bloqueos de conducción, hipotensión
arterial, broncoespasmo y fatiga.
 Estatinas: reducen el riesgo de infarto y la mortalidad, incluso con niveles normales
de colesterol (pues poseen otros efectos denominados pleiotrópicos, como
antitrombótico y antiinflamatorio).
 IECAs: mejoran la sobrevida en pacientes infartados, aunque no hay mucha
evidencia que apoye su uso rutinario. Algunas fuentes dicen que se deben
administrar en pacientes con diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia
cardiaca.
 Calcioantagonistas: no tienen demostrado un efecto pronóstico significativo. Si se
usan, utilizar los DHP de liberación prolongada y los NO DHP, pues los DHP de
liberación corta pueden provocar efectos cardíacos adversos.

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  Nitratos: no otorgan mejoría pronóstica, pero sí sintomática en caso de un
episodio de angina.

Tabla 2: tratamiento de la angina

estable y clasificación según tipo de
mejoría.

Tenemos también como posibilidad al tratamiento quirúrgico de revascularización

coronaria, en caso de que se tenga un paciente de alto riesgo con graves niveles de
estenosis, o aquellos que sean refractarios al tratamiento farmacológico. Todo esto
siempre y cuando el miocardio que se quiera revascularizar sea efectivamente viable (se
descartan miocardios necróticos).
Esta clase de tratamiento incluye a la angioplastia coronaria percutánea (menos invasiva y
con menos complicaciones, aunque con riesgo de reestenosis) y la cirugía de derivación
coronaria (bypass).

Seguimiento

Para la frecuencia de los controles y sus métodos, se recomienda:

 Primer año de tratamiento: control cada 4-6

meses.
 Desde segundo año: control anual.

Éxito.
H. C. A.

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