HISTORIA CLINICA

SERVICIO: mujeres CAMA N°:4 H.CL.N°:……………………………

1.ECTOSCOPIA:Paciente adulta sexo femenino entre 40 a 45 años de edad con posición dorsal activo,
fascie normal y contextura gruesa.

2. FILIACION:

Apellidos y Nombre(s): Yessica Flores Casimiro

Edad: 44 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza DNI: 09974387

Estado civil: conviviente Religión: Católica Idioma: español

Grado de instrucción: 3ro sec. Ocupación: ama de casa

Lugar y fecha de nacimiento: 10/12/1973

Lugar de procedencia: Lima

Domicilio: NO RECUERDA Teléfono: 935935045

Persona responsable: Magaly flores Casimiro Parentesco: Hermana

Fecha de ingreso al Hospital: 19/5/18 Forma de ingreso: Emergencia

Fecha de ingreso al Servicio: 26/5/18

Fecha y hora de Historia:31/05/2018

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo De Enfermedad: 1 mes Forma De Inicio:………………………. Curso:……………………………

Síntomas y signos Principales:

signos: fiebre, gripe, disnea
síntomas: tos consecuente

Relato cronológico:
la paciente relata que hace un mes tuvo gripe por ello acudió a la farmacia y le pusieron una inyección
que no recuerda el nombre.
Pasaron días y sentía que su respiración disminuía cuando estaba en reposo, acompañada con un dolor
en el hipocondrio derecho del estómago 8/10, con flema verdosa y amarillenta, olor pudrefacto y tos
consecuente.
familiares la llevan a emergencia y le dx neumonía con diabetes (275 glucosa), la internan 7 dias en
UCE y le dan de alta .
pasaron 3 dias y tiene fiebre de 38,8° le hacen una tomografía en el hospital de la solidaridad y la
trasladan al hospital Sergio bernales , actualmente la tratan con vancomicina y meropenen.
niega HTA
Funciones biológicas:
Apetito:…………………………………............... Sed:…………………………………………………………...
Diuresis: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Deposiciones:…………………………………………………. Sueño:………………………………………………………..

3. Antecedentes personales:

a) Antecedentes generales:
Vivienda: Material:……………………………… Propia/Alquilada Luz:…………… Agua:………………
Desagüe:…………. Índice de hacinamiento:…………………… N° habitaciones: …………………………
Vestimenta:………………………………………………………………………………………………………………………………
Alimentación:……………………………………………………………………………………………………………………………
Crianza de animales:…………………………………………………………………………………………………………………
Ocupación(es):………………………………………………………………………………………………………………………….
Viajes recientes:……………………………………………………………………………………………………………………….
Hábitos nocivos:……………………………………………………………………………………………………………………….
b) Antecedentes fisiológicos:
Prenatales:
-Complicaciones obstétricas:…………………………………………………………………………………………………….
Natales:
-Tipo de parto:……………………………………………………. Lugar de parto:…………………………………………
-Lactancia Materna:………………………………………………………………………………………………………………....
Post Natales:
-Desarrollo psicomotor:……………………………………………………………………………………………………………
-Inmunizaciones:………………………………………………………………………………………………………………………
-Escolaridad:…………………………………………………………………………………………………………………………….
GINECOLOGICOS:
Menarquia………………………….. RC……………………….. FUR……………………………… F.O……………….………
-1°RS:………………………………………. #PAREJAS SEX:………………………… OTROS:……………………………….
c) Antecedentes patológicos
Enfermedad anteriores:……………………………………………………………………………………………………………
Accidentes:……………………………………………………………………………………………………………………………….
cirugías previas:………………………………………………………………………………………………………………………..
Hospitalizaciones previas:………………………………………………………………………………………………………..
Transfusiones:………………………………………………………………………………………………………………………….
Alergias Medicamentosas:……………………………………………………………………..…………………………………
Alergias Alimentarias:……………………………………………………………………………………………………………….
Medicación Actual:…………………………………………………………………………………………………………………..
d) Antecedentes Familiares:
Padre:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Madre:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hermanos:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hijos:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cónyuge:…………………………………………………………………………………………………………………………………..