El papel de la adrenalina en la

reanimación cardiopulmonar
 Christopher JR Gough y 1

 Jerry P. Nolan Autor de correo electrónico Ver el perfil de ID ORCID

1,2

Critical Care 2018 22 : 139

https://doi.org/10.1186/s13054-018-2058-1
© El autor (s).2018
Recibido: 7 de febrero de 2018
Aceptado: 10 de mayo de 2018
Publicado: 29 de mayo de 2018

Abstracto
La adrenalina se ha utilizado en el tratamiento del paro cardíaco durante muchos
años.Aumenta la probabilidad de retorno de la circulación espontánea (ROSC),
pero algunos estudios han demostrado que deteriora el flujo microcirculatorio
cerebral. Es posible que una mejor supervivencia a corto plazo tenga el costo de
peores resultados a largo plazo. Esta revisión narrativa resume la justificación del
uso de adrenalina, estudios significativos hasta la fecha y la investigación en curso.

Palabras clave
Paro cardíaco Resucitación cardiopulmonar Adrenaline Epinephrine Outcome
Fondo
La adrenalina se ha incluido en las directrices de reanimación en todo el mundo
desde la década de 1960 y, debido a su acción de aumentar la presión de perfusión
coronaria y cerebral, aumenta las posibilidades de restaurar el latido cardíaco
(retorno de la circulación espontánea) y de mejorar la neurología a largo plazo.
Salir. Sin embargo, no hay datos en humanos que muestren que el resultado
neurológico a largo plazo mejore con la inyección de adrenalina durante el paro
cardíaco. Varios estudios observacionales documentan una asociación entre la
inyección de adrenalina y un peor resultado neurológico, pero todos estos se
confunden debido al sesgo de indicación (los que tienen un paro cardíaco más
prolongado tienen más probabilidades de recibir adrenalina y es más probable que
tengan un mal resultado). . Esta revisión narrativa resume la justificación del uso
de adrenalina, estudios significativos hasta la fecha y la investigación en curso.
¿Por qué se usa la adrenalina en el paro cardíaco y
por qué podría ser perjudicial?
La adrenalina ha sido un componente clave de los algoritmos avanzados de soporte
vital durante muchos años. Su mecanismo de acción, la estimulación de los
receptores α 1 en el músculo liso vascular, causa vasoconstricción. Esto aumenta la
presión diastólica aórtica, que aumenta la presión de perfusión coronaria (CPP) y
la presión de perfusión cerebral (CePP). El CPP está fuertemente asociado con el
retorno de la circulación espontánea (ROSC) [ 1 ].

Aunque la adrenalina aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario global, el

flujo microcirculatorio puede reducirse. Una vez que se ha alcanzado el ROSC, las
concentraciones plasmáticas excesivas de adrenalina causarán taquicardia (que
aumenta la demanda de oxígeno) y arritmias, que incluyen taquicardia ventricular
y fibrilación ventricular (FV).

Estudios en animales
Un estudio de 36 cerdos adultos, que se aleatorizaron a una de las dos dosis de
adrenalina (20 o 30 μg / kg) o al placebo, se embebió cada 3 minutos, documentó
aumento de la presión arterial y aumento del CEPP en los grupos de adrenalina
[ 2 ]. Sin embargo, estos dos grupos tenían valores más bajos de SpO 2 y menores
valores de oximetría del tejido cerebral que el grupo placebo, lo que concuerda con
la reducción de la perfusión de órganos y cerebro. Un estudio de seis cerdos que
midió las presiones cerebrales, coronarias y aórticas y el flujo sanguíneo identificó
que la inyección de 40 μg / kg de adrenalina intravenosa (IV) aumentó
significativamente la presión aórtica media (29 ± 5 frente a 42 ± 12 mmHg, p =
0,01). presión de perfusión cerebral (12 ± 5 frente a 22 ± 10 mmHg, p = 0,01) y
presión de perfusión coronaria (8 ± 7 frente a 17 ± 4 mmHg, p = 0,02), pero el
flujo sanguíneo coronario medio disminuyó (29 ± 15 frente a 14 ± 7,0 mL /
min, p = 0.03) [ 3 ].

El flujo sanguíneo microcirculatorio se evaluó con imágenes espectrales de

polarización ortogonal en diez cerdos que se asignaron al azar para recibir
adrenalina 30 μg / kg o vasopresina 0,4 unidades / kg durante la RCP [ 4 ]. Los
flujos microvasculares posteriores a la reanimación y la tensión cerebral de
oxígeno (PbO 2 ) fueron más altos y la tensión cerebral de dióxido de carbono
(PbCO 2 ) menor después de la vasopresina en comparación con la adrenalina. En
otro estudio del mismo grupo, se midieron el flujo sanguíneo cerebral (FC,
evaluado con imágenes microcirculatorias), la tensión cerebral de oxígeno (PbO 2 )
y la tensión de dióxido de carbono (PbCO 2 ) en cuatro grupos de cinco cerdos. Los
cerdos que recibieron adrenalina en embolada (30 μg / kg) lograron una presión
aórtica media mayor que los que recibieron placebo durante y después de la RCP
( p <0,05), pero tenían valores de PbO 2 más bajos ( p <0,01) y valores de PbCO 2
másaltos ( p < 0.01) después de la resucitación [ 5 ]. El flujo sanguíneo
microcirculatorio fue más bajo en los grupos de adrenalina que en el grupo placebo
después de la reanimación ( p <0,01). Esto también se observó en un estudio
separado donde 15 cerdos fueron sometidos a 5 min de FV y 5 minutos de
compresión precordial antes de que se intentara la desfibrilación eléctrica [ 6 ]. El
flujo sanguíneo microcirculatorio se evaluó en la mucosa sublingual a intervalos
regulares, y también se registró CPP. Seis de los cerdos recibieron 1 mg de
adrenalina después de 1 minuto de compresión precordial. La inyección de
adrenalina redujo el flujo sanguíneo microcirculatorio ( p<0.05), que persistió
durante varios minutos.

En otro estudio, los lechones fueron aleatorizados a vasopresina, o vasopresina y

adrenalina, con la adrenalina administrada en bolo (20 μg / kg) seguido de infusión
(10 μg / kg / min) [ 7 ]. Aunque la adrenalina con el grupo de vasopresina tuvo una
presión arterial media mayor ( p = 0,03) y FCB ( p <0,05) durante la reanimación
cardiopulmonar, la FCB fue numéricamente 36% menor, aunque esto no fue
estadísticamente significativo ( p = 0,06). La lesión neuronal y los signos de
alteración de la barrera hematoencefálica fueron mayores en el grupo de
adrenalina.

En un estudio de 20 perros adultos, se midió el flujo sanguíneo coronario, cerebral

y renal, y se tomaron muestras de tejido cardíaco para la concentración de lactato
y 5'-trifosfato de adenosina miocárdica (ATP) [ 8 ]. Los perros fueron asignados
aleatoriamente en dos grupos: los que recibieron RCP solo y los que también
recibieron adrenalina (1 mg en bolo y luego 0,2 mg / min). El grupo con adrenalina
tuvo un mayor flujo sanguíneo miocárdico (48 ± 11 frente a 21 ± 4 ml / min / 100
g, p <0.05), pero menor flujo sanguíneo renal (1 ± 0 frente a 74 ± 23 ml / min / 100
g, p < 0.01). No hubo diferencias significativas entre los grupos en los valores de
ATP, pero el grupo de adrenalina tuvo una mayor concentración de lactato en el
epicardio (6,3 ± 0,6 frente a 4,2 ± 0,6 nmol / mg, p <0,05, con un aumento desde
el inicio del estudio de 5,6 ± 0,5 frente a 3,8). ± 0.5 nmol / mg, p <0.05). Los
valores más altos de lactato asociados con la administración de adrenalina podrían
reflejar una mayor demanda de oxígeno del miocardio y / o estimulación de la
glucólisis.

El efecto sobre la FC de la adrenalina en bolo comparada con una infusión se

evaluó en 24 cerdos que se asignaron al azar para recibir bolos de adrenalina cada
3 min (20 μg / kg) o un bolo (20 μg / kg) seguido de una infusión (10 μg / kg /
min). CBF fue monitoreado continuamente. Los grupos de bolo de adrenalina
tuvieron aumentos transitorios de FSC después de cada bolo, pero el grupo de
infusión tuvo mayor FCB en general ( p<0,01) [ 9 ].

En resumen, la adrenalina aumenta la presión aórtica media, pero el efecto sobre

el flujo sanguíneo coronario y cerebral es inconsistente. En muchos casos, la
adrenalina reduce el flujo microcirculatorio, incluso si el flujo sanguíneo global de
órganos aumenta o no se modifica. Las diferentes técnicas utilizadas para controlar
el flujo sanguíneo cerebral pueden contribuir a las diferencias en los resultados.
Estudios fisiológicos humanos
En un estudio inicial de 100 pacientes, para permitir la monitorización continua de
la presión, durante el paro cardíaco se colocaron líneas invasivas en la aurícula
derecha a través de la vena subclavia y en el arco aórtico a través de la arteria
femoral [ 1 ].Veinticuatro pacientes tenían ROSC. El CPP máximo fue mucho más
alto en los pacientes que tenían ROSC, y ningún paciente con un CPP máximo
inferior a 15 mmHg tenía ROSC.

Un estudio observacional de oxigenación cerebral regional (rSO 2 ) medido por

espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) en 36 pacientes con paro cardíaco
intrahospitalario documentó rSO 2 durante 5 minutos antes y después de 89 dosis
de adrenalina [ 10 ]. Es de destacar que el 66,7% de los pacientes recibió una sola
dosis de adrenalina. Excluyendo 33 eventos de adrenalina que fueron precedidos
por una dosis previa de adrenalina administrada en el intervalo de 5 minutos, se
evaluó el efecto sobre rSO2 de 56 dosis. La rSO2 media aumentó un 1,4% en los
5 minutos posteriores a la administración de adrenalina en comparación con los 5
minutos previos (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41-2,40%, p = 0,006). Sin
embargo, los valores de rSO 2 ya estaban aumentando en 0.88% / minuto antes de
la inyección de adrenalina y esta tendencia no se alteró significativamente por la
adrenalina ( p = 0.583). Aún no se ha establecido si NIRS es o no suficientemente
sensible y confiable para detectar cambios en la oxigenación cerebral regional
asociada con la adrenalina [ 11 ].

Los pacientes en paro cardíaco pueden pasar de un ritmo a otro, por ejemplo, de
PEA a VF, lo que a su vez puede darles una mayor probabilidad de lograr
ROSC. En un estudio de Oslo de 174 pacientes con paro cardiaco extrahospitalario
(OHCA) con un ritmo inicial de PEA, los pacientes que recibieron adrenalina
tuvieron significativamente más probabilidades de transición a un ritmo diferente
(índice de frecuencia = 1.6, p <0.001) [ 12 ] Aunque la tasa de transición de PEA
a ROSC aumentó notablemente en el grupo de adrenalina, la tasa de transición de
ROSC a VT / VF también aumentó (parámetro de regresión = 0.3, p <0.01), así
como de ROSC a PEA (parámetro de regresión = 1,07, p<0,01).

En resumen, la adrenalina aumenta el CPP y esto se asocia con una mayor tasa de
ROSC.Sin embargo, la adrenalina también aumenta la inestabilidad y, aunque
aumenta la probabilidad de transición a ROSC, también hace que el paciente sea
más propenso a desarrollar arritmias, incluida la FV.

Análisis de propensión
Varios estudios japoneses han documentado asociaciones entre el uso de
adrenalina y los resultados a corto y largo plazo. Estos estudios observacionales
son propensos a un sesgo considerable (por ejemplo, los pacientes resucitados con
éxito temprano tienen mucha menos probabilidad de haber recibido adrenalina) y
se utilizan una variedad de técnicas estadísticas para ajustar los factores de
confusión. Una de esas técnicas es el análisis de propensión; esto se usa cuando
dos grupos de pacientes tienen características diferentes que podrían explicar
cualquier diferencia observada en el resultado. Se calcula una puntuación que es
la probabilidad de que un paciente reciba el tratamiento de interés, según las
características del paciente, el médico tratante y el entorno [ 13 , 14 ]. Muchos
estudios observacionales de la gestión de OHCA, como algunos del registro
OHCA nacional japonés, utilizan la coincidencia de puntaje de propensión, que
crea dos grupos de participantes en el estudio, un grupo que recibió el tratamiento
de interés y el otro que no lo hizo. personas que coinciden con puntajes de
propensión similares. Este enfoque tiene varias limitaciones. En primer lugar, solo
se pueden ajustar las características medidas, por lo que no se corregirá ningún
factor de confusión no medido que afecte la selección o el resultado del
tratamiento. En segundo lugar, la calidad del modelo de propensión utilizado
afectará su resultado, al igual que el tamaño y la calidad de los datos incluidos. Los
datos de observación no pueden establecer relaciones causales o efectos de
tratamiento, pero el análisis de propensión utilizado adecuadamente en un tamaño
de muestra suficiente puede proporcionar una aproximación útil del efecto de una
intervención.

Estudios clínicos observacionales, que incluyen

revisiones sistemáticas y metanálisis
Entre 417.188 OHCA en el registro nacional japonés entre 2005 y 2008, el ROSC
antes de la llegada al hospital se logró en el 18,5% de 15.030 pacientes que
recibieron adrenalina, y en el 5.7% de 402.158 pacientes que no recibieron
adrenalina ( p <0.001; odds ratio no ajustado OR) 3,75; IC del 95%: 3,59 a 3,91;
tabla 1 ) [ 15 ]. Después de la coincidencia de propensión, la razón de probabilidad
ajustada (aOR) para el ROSC fue de 2,51 (IC del 95%: 2,24 a 2,80). Aunque los
datos de resultado brutos indican una mayor tasa de supervivencia a un mes en los
que recibieron adrenalina, después de la coincidencia de propensión el aOR para
la supervivencia a un mes fue 0,54 (IC del 95%: 0,43-0,68) y para CPC 1-2; aOR
fue 0,21 ( IC del 95%: 0,10-0,44). Estos datos sugieren que más pacientes que
recibieron adrenalina sobrevivieron hasta el ingreso hospitalario, pero que los
resultados a más largo plazo fueron mejores en el grupo sin adrenalina.
Otro análisis del mismo registro nacional OHCA japonés, pero utilizando un
período diferente (2007 y 2010), mostró que entre los pacientes que recibieron
adrenalina, la tasa de ROSC no ajustada fue mayor en aquellos con un ritmo inicial
no shockable (18.5 vs 5.7%) pero menor en aquellos con un ritmo shockable inicial
(21.6 vs 28.1%) [ 16 ] (Tabla 1 ). Las tasas de supervivencia sin ajustar (en un mes
o al alta) y las tasas de supervivencia CPC 1-2 en todos los pacientes fueron
menores en los que recibieron adrenalina. Los autores identificaron pares de
pacientes con propensión compatible de 1990 con y sin adrenalina con un ritmo
shockable inicial, y 9058 pares de pacientes emparejados por propensión con un
ritmo inicial no shockable. En contraste con el estudio de Hagihara [ 15 ], después
del emparejamiento de propensión, el aOR para la supervivencia favoreció la
adrenalina tanto para ritmos con choque (aOR 1.36, IC del 95% 1.13-1.63) como
no shockables (aOR 1.78, IC 1.49-2.13). Los aOR para la supervivencia con CPC
1-2 en aquellos con ritmos no desfibrilables (OR 1.55, IC 0.99-2.41) y aquellos
con ritmos desfibrilables (aOR 1.02, IC 0.78-1.33) indican que no hay diferencia
significativa con y sin adrenalina. Nakahara y colegas [ 16 ] utilizaron un análisis
de propensión dependiente del tiempo que puede explicar los hallazgos
contradictorios entre su estudio y el de Hagihara y sus coinvestigadores. El análisis
de propensión dependiente del tiempo se ajusta mejor a lo que recientemente se
describió como "sesgo del tiempo de reanimación" donde las intervenciones como
la inyección de adrenalina tienen mayor probabilidad de ser implementadas
mientras mayor sea la duración del paro cardíaco, y las duraciones más
prolongadas del paro cardíaco se asocian con resultado [ 17 ].

Un tercer análisis del registro nacional japonés, esta vez cubriendo el período
2009-2010, identificó 209,577 OHCA [ 18 ]. Entre los 15,492 pacientes que tenían
un ritmo shockable inicial, la tasa de ROSC, supervivencia a un mes y CPC 1-2 de
un mes fue de 27.7, 27.0 y 18.6% en aquellos que no recibieron adrenalina y 22.8,
15.4 y 7.0 % en aquellos que recibieron adrenalina (todos p <0.001). En los
194,085 pacientes que inicialmente tenían un ritmo no shockable, la tasa de ROSC
y la supervivencia a un mes fue del 3,0% y del 2,2% en los que no recibieron
adrenalina, y del 18,7 y 3,9% en los que sí recibieron adrenalina (ambos
, p <0,001). No hubo diferencias significativas en el CPC 1-2 de un mes entre los
dos grupos. La inyección de adrenalina dentro de los 20 min del inicio de la RCP
se asoció con una mejor supervivencia. Para los ritmos no desfibrilables, la
inyección de adrenalina dentro de los 10 min y 10-19 min del inicio de la RCP se
asoció con un aumento de la supervivencia a un mes (aOR 1.78, IC 95% 1.50-2.10
y aOR 1.29, IC 1.17-1.43, respectivamente ) La inyección retardada de adrenalina
se asoció con peores resultados neurológicos al mes (aOR 0.63, IC 95% 0.48-0.80
y aOR 0.49, IC 0.32-0.71) para la inyección de adrenalina a los 10-19 minutos y
más de los 19 minutos, respectivamente. Varios estudios han demostrado que la
administración temprana de adrenalina se asocia con mejores resultados en
comparación con la adrenalina posterior (consulte " Tiempo de adrenalina " a
continuación).

Un estudio de París, que incluyó a todos los pacientes con OHCA que lograron
ROSC y fueron ingresados en un solo centro entre 2000 y 2012, encontró que el
17% de los pacientes que recibieron adrenalina tuvieron un resultado neurológico
favorable (CPC 1-2) mientras que el 63% de los pacientes no recibió adrenalina
tenía un CPC 1-2 [ 19 ].Después de ajustar los factores de confusión conocidos, el
uso de adrenalina se asoció con un peor resultado neurológico (aOR para resultado
neurológico favorable 0,32, IC del 95%: 0,22 a 0,47), incluso después de ajustar
las intervenciones hospitalarias.Aunque los autores hicieron un esfuerzo
considerable para ajustar los factores de confusión, la naturaleza observacional de
este estudio impide cualquier conclusión firme sobre la causalidad.

El efecto de la adrenalina puede inferirse de un ensayo antes-después en Ontario,

Canadá, que estudió el impacto de la introducción del soporte vital avanzado
(ALS) prehospitalario a un sistema optimizado de desfibrilación externa de soporte
vital básico (BLS-AED) [ 20 ]. La fase ALS incluyó intubación traqueal y drogas
intravenosas.De los 4.247 pacientes inscritos en la fase ALS, el 95.8% recibió
adrenalina. Los pacientes en la fase ALS tuvieron tasas más altas de ROSC (18.0
vs 12.9%, p <0.001) y supervivencia al ingreso hospitalario (14.6 vs
10.9%, p <0.001) pero ninguna diferencia en la supervivencia al alta hospitalaria
(5.1 vs 5.0%, p = 0,83) [ 20 ]. La limitación de este estudio es que es difícil separar
el impacto en el resultado de la intubación traqueal y la inyección de
adrenalina. Por ejemplo, cualquier efecto beneficioso de la adrenalina podría
compensarse con el daño causado por la intubación traqueal, y viceversa. La
determinación del impacto de las intervenciones individuales cuando se
administran como componentes de un paquete de atención es un desafío.

Una reciente revisión sistemática y metanálisis que incluyó 13 estudios

observacionales y un ensayo aleatorio controlado, con 655.653 pacientes con
OHCA, descubrió que la administración de adrenalina antes de la llegada al
hospital se asoció con un aumento de ROSC (OR 2.84, IC 95% 2.28-
3.54, p <0.001), pero también se asoció con un aumento en el riesgo de resultados
neurológicos pobres al alta hospitalaria (OR 0.51, IC 95% 0.31-0.84, p <0.01), sin
afectar la supervivencia al mes (Figuras 1 y 2). ) [ 21 ].

En resumen, estos datos de observación sugieren que la adrenalina aumenta la tasa

de ROSC, pero puede tener efectos perjudiciales sobre la supervivencia general,
particularmente la supervivencia neurológicamente intacta. Parece tener el mayor
beneficio, o el menor daño, en pacientes con paro cardíaco con un ritmo inicial no
shockable.

Tiempo de adrenalina
Un análisis de 25.095 adultos con paro cardíaco intrahospitalario (IHCA) con un ritmo
inicial no shockable en el registro Get With the Guidelines-Resuscitation (AHA GWTG-
R) de la American Heart Association identificó una asociación entre la supervivencia y
el tiempo hasta inyección de adrenalina [ 22 ]. El tiempo hasta la administración de
adrenalina se analizó en intervalos de 3 minutos, con una ORa de supervivencia hasta el
alta hospitalaria de 1.0 durante 1-3 minutos como grupo de referencia. El aOR para la
supervivencia hasta el alta hospitalaria fue de 0,91 (IC del 95%: 0,82-1,00, p = 0,055)
durante 4-6 min, 0,74 (IC del 95%: 0,63-0,88, p <0,001) durante 7-9 min, y 0,63 (95 %
CI 0.52-0.76, p <0.001) durante más de 9 min. Los resultados fueron similares para una
buena supervivencia neurológica.

Otro análisis del registro AHA GWTG-R incluyó pacientes con un ritmo shockable inicial
que se desfibrilaron a los 2 minutos del paro cardíaco y que permanecieron en un ritmo
desfibrilable después de la desfibrilación [ 23 ]. Los autores se centraron en los pacientes
que recibieron adrenalina en los 2 minutos posteriores a la primera desfibrilación, lo que
va en contra de las directrices de la AHA y la reanimación europea (estas organizaciones
recomiendan la administración de adrenalina solo después de la segunda o tercera
descarga, respectivamente). De 2978 pacientes emparejados por propensión, 1510
recibieron adrenalina dentro de los 2 minutos posteriores a la desfibrilación y esta
intervención se asoció con menores probabilidades de supervivencia (OR 0,70; IC del
95%: 0,59-0,82; p <0,001). La inyección temprana de adrenalina también se asoció con
una menor tasa de ROSC (OR 0.71, IC 95% 0.60-0.83, p<0.001) y un buen resultado
funcional (OR 0.69, IC 95% 0.58-0.83, p <0.001). Además de la posible disminución del
flujo microcirculatorio cerebral y coronario, es posible que el aumento en la demanda de
oxígeno del miocardio asociado con la adrenalina sea particularmente dañino en los
primeros minutos de un paro cardíaco por FV.

Un análisis adicional del registro AHA GWTG-R evaluó el impacto en el resultado del
tiempo hasta la administración de adrenalina en niños (edad <18 años) con IHCA y un
ritmo inicial no shockable [ 24 ]. Entre 1558 niños, el 31.3% sobrevivió al alta
hospitalaria. Aunque el tiempo medio para la primera dosis de adrenalina fue de 1 minuto
(rango intercuartil 0-4), el análisis multivariado identificó que el tiempo más largo para
la administración de adrenalina se asoció con un menor riesgo de supervivencia al alta,
con una razón de riesgo (RR) de 0.95 por minuto (IC del 95%: 0,93-0,99), así como un
menor riesgo de supervivencia con resultado neurológico favorable, RR 0,95 por minuto
de retraso (IC del 95%: 0,91-0,99). Los niños en los que el tiempo de administración de
adrenalina era superior a 5 minutos tenían un menor riesgo de supervivencia al alta en
comparación con los que recibieron adrenalina en 5 minutos (21,0 frente a 33,1%, aRR
0,75; IC del 95%: 0,60-0,93; p = 0,01).

Otro análisis del registro nacional japonés entre 2008 y 2012 incluyó a 119.639 pacientes
con un OHCA atestiguado [ 25 ]. Los 20,420 pacientes que recibieron adrenalina se
dividieron en cuatro grupos según el momento de administración de adrenalina:
adrenalina temprana (5-18 min), adrenalina intermedia (19-23 min), adrenalina tardía (24-
29 min) y adrenalina muy tardía ( 30-62 min). Múltiples análisis de regresión logística y
aORs se determinaron para CPC 1-2 en un mes, y para ROSC. En general, el grupo de
adrenalina tuvo una tasa más alta de ROSC (18 vs 9.4%) pero una tasa más baja de CPC
1-2 (2.9 vs 5.2%). En comparación con el último grupo, CPC 1-2 fue más alto en el grupo
de adrenalina temprano (aOR 2.49, IC 95% 1.90-3.27), seguido por el grupo intermedio
(aOR 1.53, IC 95% 1.14-2.05); el último grupo de adrenalina tuvo los peores resultados
neurológicos (en comparación con el grupo tardío: aOR 0,71; IC del 95%: 0,47 a 1,08).
Otros estudios observacionales han demostrado que rara vez se administra adrenalina
muy temprano en un paro cardíaco. En una revisión bibliográfica en la que se informó el
tiempo de administración del fármaco en 7617 pacientes, el tiempo medio hasta el primer
suministro de fármaco por cualquier vía fue de 17,7 min [ 26 ]. Otro estudio retrospectivo
en EE. UU. De 686 pacientes informó hallazgos similares: el tiempo promedio hasta la
administración de adrenalina fue de 14.3 min, mientras que aquellos que recibieron
adrenalina temprana (dentro de los 10 min) tuvieron mayor probabilidad de tener ROSC
(32.9 vs 23.4%, OR 1.59, IC 95% 1.07-2.38), aunque no hubo diferencias significativas
en la supervivencia al alta [ 27 ].

En resumen, estos datos de observación indican que el uso anterior de adrenalina se asocia
con mejores resultados que el uso posterior de adrenalina, pero en pacientes con un ritmo
shockable inicial, la administración de adrenalina en 2 minutos del primer choque
desfibrilador puede ser perjudicial.

Dosis de adrenalina
La dosis óptima de adrenalina sigue siendo desconocida. Un metanálisis de seis ensayos
controlados aleatorios (ECA) que comparan la dosis estándar de adrenalina (1 mg; ASD)
con dosis altas de adrenalina (> 1 mg; HDA) encontró que ASD tuvo una tasa menor de
ROSC (RR 0,85; IC del 95% 0.75-0.97, p = 0.02) (Fig. 3 ), y supervivencia hasta el
ingreso (RR 0.87, IC 95% 0.76-1.00, p = 0.049). Sin embargo, no hubo diferencias en la
supervivencia al alta (RR 1,04; IC del 95%: 0,76 a 1,42; Fig. 4 ) ni a la supervivencia
neurológicamente favorable (RR: 1,20; IC del 95%: 0,74 a 1,96) [ 28 ].

Un estudio reciente de antes y después de 2255 pacientes con OHCA no traumático

comparó diferentes dosis de adrenalina. Inicialmente, se administró 1 mg de adrenalina a
los 4 min, seguido de dosis adicionales de 1 mg cada 2 min en aquellos con ritmos no
desfibrilables, y cada 8 min en aquellos con ritmos desfibrilables [ 29 ]. Durante el
período de intervención, se administraron 0.5 mg de adrenalina a los 4 y 8 min, seguidos
de cada 2 min en aquellos con ritmos no desfibrilables, y cada 8 min en aquellos con
ritmos desfibrilables. Aunque la dosis de adrenalina por paciente se redujo durante el
período de intervención, no hubo diferencias en la supervivencia hasta el alta hospitalaria
o el resultado neurológico favorable en los grupos con shock o no con shock.

Intervalos de dosificación de adrenalina

Una revisión de 20.909 IHCAs de AHA GWTG-R definió el intervalo de dosificación
promedio de adrenalina como el tiempo entre la primera dosis de adrenalina y el punto
final de reanimación, dividido por el número total de dosis de adrenalina recibidas
después de la primera dosis [ 30 ]. En comparación con un intervalo de dosificación
promedio de 4 a <5 min por dosis, la supervivencia hasta el alta hospitalaria fue mayor
en pacientes con intervalos de dosificación más largos: aOR 1,41 (IC del 95%: 1,12 a
1,78) durante 6 a <7 min / dosis; aOR 1,30 (IC del 95%: 1,02 a 1,65) durante 7 a <8 min
/ dosis;aOR 1,79 (IC del 95%: 1,38 a 2,32) durante 8 a <9 min / dosis; aOR 2,17 (IC del
95%: 1,62 a 2,92) durante 9 a <10 min / dosis. Un estudio unicéntrico mucho más pequeño
de 896 IHCA en Taiwán también encontró una asociación entre los intervalos de
dosificación más cortos de adrenalina y el peor resultado [ 31 ].

Un análisis de 1630 IHCA entre los niños en el mismo registro clasificó los intervalos de
dosificación promedio como 1-5 min,> 5 a <8 min, y 8 a <10 min / dosis [ 32 ]. En
comparación con una referencia de 1-5 min / dosis, el aOR para la supervivencia hasta el
alta hospitalaria fue 1,81 (IC del 95%: 1,26 a 2,59) para> 5 a <8 min / dosis, y 2,64 (IC
del 95%: 1,53 a 4,55) para 8 a <10 min / dosis.

En resumen, aunque la adrenalina en dosis altas no tuvo un beneficio aparente sobre la

dosis estándar de adrenalina, una mayor tasa de supervivencia al alta hospitalaria se
asoció con intervalos de dosificación de adrenalina más largos.

Ensayos clínicos controlados aleatorizados

En un estudio realizado en Noruega, 851 pacientes con OHCA fueron asignados al azar
para recibir ALS con acceso iv y medicamentos según lo indicado (grupo IV) o ALS con
acceso IV retrasado hasta 5 minutos después de ROSC (grupo sin IV) [ 33 ]. El ochenta
por ciento de los pacientes en el grupo IV recibió adrenalina durante la reanimación. En
los 286 pacientes cuyo ritmo inicial fue susceptible de shock (VF / pVT), no hubo
diferencias entre los grupos en las tasas de ROSC, la supervivencia a la admisión ITU o
la supervivencia al alta hospitalaria. En los 565 pacientes con un ritmo inicial no
shockable (asistolia o actividad eléctrica sin pulso (PEA)), los del grupo IV tuvieron tasas
más altas de ROSC (29 frente a 11%, p <0,001) y supervivencia a la ITU (19 frente a
10%, p = 0.003), pero la supervivencia al alta hospitalaria fue similar (2 vs 3%, p = 0.65).

Un análisis post hoc de este estudio comparó los resultados para pacientes que
actualmente reciben adrenalina con aquellos que no reciben adrenalina [ 34 ]. Los
pacientes que recibieron adrenalina tuvieron una tasa más alta de ingreso hospitalario (OR
2.5, IC 95% 1.9-3.4) pero menor tasa de supervivencia al alta hospitalaria (OR 0.5, IC
95% 0.3-0.8) y menor tasa de supervivencia neurológicamente intacta (OR 0.4 , IC del
95%: 0,2-0,7).
Un ECA doble ciego controlado con placebo de Australia Occidental asignó al azar a 534
pacientes a ALS con y sin adrenalina. El grupo de adrenalina tuvo una tasa más alta de
ingreso hospitalario (25.4 frente a 13.0%, OR 2.3, IC 95% 1.4-3.6) pero la supervivencia
al alta hospitalaria no fue estadísticamente diferente entre los grupos (4 vs 1.9%, p =
0.15).El efecto de la adrenalina sobre la ROSC prehospitalaria fue particularmente
marcado en los ritmos no desfibrilables (OR 6,9, IC 95% 2,6-18,4) que en los ritmos
desfibrilables (OR 2,4, IC 95% 1,2-4,5). Con la excepción de dos pacientes en el grupo
de adrenalina, todos los sobrevivientes tuvieron buenos resultados neurológicos (CPC 1-
2) [ 35 ].

En resumen, estos datos de ensayos clínicos prospectivos sugieren que la adrenalina

aumenta la tasa de ROSC, pero no la supervivencia a largo plazo o la supervivencia
neurológicamente favorable.

Estudios en curso
El ensayo PARAMEDIC-2 (Evaluación prehospitalaria del papel de la adrenalina:
medición de la eficacia de la administración de fármacos en el paro cardíaco) ha
terminado recientemente de reclutar a más de 8000 pacientes. Este ensayo
individualmente aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo incluyó pacientes con
OHCA en quienes se inició la ELA, mientras que excluía pacientes en paro cardíaco por
anafilaxia o asma que amenazaba la vida, menores de 16 años y mujeres embarazadas. La
adrenalina y el placebo se prepararon en jeringas idénticas y se colocaron en paquetes
prealeatorizados de diez jeringas. Los resultados serán la supervivencia a 30 días, el alta
hospitalaria, 3, 6 y 12 meses, la calidad de vida relacionada con la salud y los resultados
neurológicos al alta hospitalaria y 3 y 6 meses [ 36 ]. Los resultados de este estudio se
informarán en 2018.

Conclusiones
Aunque la administración de adrenalina sigue siendo una de las intervenciones de ALS
más comunes, y probablemente aumente la tasa de ROSC después del paro cardíaco, su
efecto en los resultados a largo plazo es mucho menos seguro. Varios estudios en
animales indican que, aunque el flujo sanguíneo global a órganos vitales generalmente
aumenta, el flujo microcirculatorio puede empeorar con la adrenalina. Muchos estudios
observacionales clínicos documentan una asociación entre la inyección de adrenalina y
peores resultados a largo plazo, mientras que otros muestran una asociación entre la
inyección temprana de adrenalina y un mejor resultado a largo plazo. En última instancia,
se espera que el ECA grande recientemente completado que compara la adrenalina con el
placebo proporcionará cierta claridad sobre el papel de la adrenalina, en su caso, en el
tratamiento del paro cardíaco.

Declaraciones
Contribuciones de los autores
CJRG y JPN redactaron el manuscrito y lo corrigieron en respuesta a los comentarios de
los revisores. Ambos autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Conflicto de intereses
CJRG declara no tener intereses en conflicto. JPN es co-investigador del ensayo
PARAMEDIC-2 financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR)
y es editor en jefe de la revista Resuscitation .

Nota del editor

Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas
publicados y afiliaciones institucionales.
Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional
Creative Commons Attribution 4.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ), que
permite el uso irrestricto, la distribución y la reproducción en cualquier medio, siempre
que brinde el crédito apropiado para el (los) autor (es) original (es) y la fuente,
proporcionan un enlace a la licencia de Creative Commons e indican si se realizaron
cambios. La exención de Dedicación de Dominio Público de Creative Commons
( http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/ ) se aplica a los datos disponibles
en este artículo, a menos que se indique lo contrario.

Referencias
1. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, y col. Presión de perfusión coronaria y el
retorno de la circulación espontánea en la reanimación cardiopulmonar
humana. JAMA. 1990; 263: 1106-13.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
2. Hardig BM, Gotberg M, Rundgren M, y col. Efecto fisiológico de las dosis
repetidas de adrenalina (epinefrina) durante la reanimación cardiopulmonar en el
contexto del laboratorio de cateterismo: un estudio aleatorizado
porcino. Resucitación. 2016; 101: 77-83.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
3. Burnett AM, Segal N, Salzman JG, McKnite MS, Frascone RJ. Posibles efectos
negativos de la epinefrina en el flujo sanguíneo carotídeo y ETCO2 durante la
compresión activa-descompresión CPR utilizando un dispositivo de umbral de
impedancia. Resucitación. 2012; 83: 1021-4.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
4. Ristagno G, Sun S, Tang W, Castillo C, Weil MH. Efectos de la epinefrina y la
vasopresina en los flujos microcirculatorios cerebrales durante y después de la
resucitación cardiopulmonar. Crit Care Med.2007; 35: 2145-9.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
5. Ristagno G, Tang W, Huang L, y col. La epinefrina reduce la perfusión cerebral
durante la resucitación cardiopulmonar. Crit Care Med. 2009; 37: 1408-15.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
6. Fries M, Weil MH, Chang YT, Castillo C, Tang W. Microcirculación durante
paro cardíaco y reanimación. Crit Care Med. 2006; 34: S454-7.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
7. Halvorsen P, Sharma HS, Basu S, Wiklund L. Lesión neural después del uso de
vasopresina y adrenalina durante la resucitación cardiopulmonar porcina. Ups J
Med Sci. 2015; 120: 11-9.Ver artículoPubMedPubMed CentralGoogle
Scholar
8. Ditchey RV, Lindenfeld J. El fracaso de la epinefrina para mejorar el equilibrio
entre el suministro de oxígeno del miocardio y la demanda durante la
resucitación de pecho cerrado en perros. Circulación.1988; 78: 382-9.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
9. Johansson J, Gedeborg R, Basu S, Rubertsson S. Aumento del flujo sanguíneo
cerebral cortical por infusión continua de adrenalina (epinefrina) durante la
resucitación cardiopulmonar experimental.Resucitación. 2003; 57: 299-307.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
10. Deakin CD, Yang J, Nguyen R, y col. Efectos de la epinefrina en la oxigenación
cerebral durante la reanimación cardiopulmonar: un estudio prospectivo de
cohortes. Resucitación. 2016; 109: 138-44.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
11. Putzer G, Braun P, Strapazzon G, y col. Monitoreo de la oxigenación cerebral
durante la RCP hipotérmica: un estudio prospectivo
porcino. Resucitación. 2016; 104: 1-5.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
12. Nordseth T, Olasveengen TM, Kvaloy JT, Wik L, Steen PA, Skogvoll E.
Efectos dinámicos de la adrenalina (epinefrina) en el paro cardíaco
extrahospitalario con actividad eléctrica inicial sin pulso
(PEA). Resucitación. 2012; 83: 946-52.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar

13. Haukoos JS, Lewis RJ. El puntaje de propensión JAMA. 2015; 314: 1637-8.Ver
artículoPubMedPubMed CentralGoogle Scholar
14. Andersen LW, Kurth T. Puntuaciones de propensión: una breve introducción
para los investigadores de resucitación. Resucitación. 2018; 125: 66-9.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
15. Hagihara A, M Hasegawa, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. Uso
epinefrina prehospitalaria y supervivencia entre pacientes con paro cardíaco
extrahospitalario. JAMA. 2012; 307: 1161-8.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
16. Nakahara S, Tomio J, Takahashi H, y col. Evaluación de la administración de
adrenalina (epinefrina) prehospitalaria por servicios médicos de emergencia para
pacientes con paro cardíaco extrahospitalario en Japón: estudio de cohorte
retrospectivo de propensidad controlada. BMJ. 2013; 347: f6829.Ver
artículoPubMedPubMed CentralGoogle Scholar
17. Andersen LW, Grossestreuer AV, Donnino MW. "Sesgo del tiempo de
reanimación": un desafío único para la investigación del paro cardíaco
observacional. Resucitación. 2018; 125: 79-82.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
18. Goto Y, Maeda T, Goto Y. Efectos de la epinefrina prehospitalaria durante un
paro cardíaco extrahospitalario con ritmo inicial no shockable: un estudio de
cohorte observacional. Crit Care.2013; 17: R188.Ver artículoPubMedPubMed
CentralGoogle Scholar
19. Dumas F, Bougouin W, Geri G, y col. ¿La epinefrina durante el paro cardíaco se
asocia con peores resultados en pacientes resucitados? J Am Coll Cardiol. 2014;
64: 2360-7.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
20. Stiell IG, Wells GA, Campo B, y col. Resistencia cardíaca avanzada en paro
cardíaco fuera del hospital.N Engl J Med. 2004; 351: 647-56.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
21. Loomba RS, Nijhawan K, Aggarwal S, Arora RR. Aumento del retorno de la
circulación espontánea a expensas de los resultados neurológicos: ¿merece
realmente la pena la epinefrina prehospitalaria por un paro cardíaco
extrahospitalario? J Crit Care. 2015; 30: 1376-81.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
22. Donnino MW, Salciccioli JD, Howell MD, et al. Tiempo hasta la administración
de epinefrina y el resultado después de un paro cardíaco intrahospitalario con
ritmos no desfibrilables: análisis retrospectivo de un gran registro de datos en el
hospital. BMJ. 2014; 348: g3028.Ver artículoPubMedPubMed
CentralGoogle Scholar
23. Andersen LW, Kurth T, Chase M, y col. Administración temprana de epinefrina
(adrenalina) en pacientes con paro cardíaco con ritmo shockable inicial en el
hospital: análisis de propensity score matching. BMJ. 2016; 353: i1577.Ver
artículoPubMedPubMed CentralGoogle Scholar
24. Andersen LW, Berg KM, Saindon BZ, y col. Tiempo de epinefrina y
supervivencia después de un paro cardíaco en el hospital
pediátrico. JAMA. 2015; 314: 802-10.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
25. Tanaka H, Takyu H, Sagisaka R, y col. Los resultados neurológicos favorables
por la administración temprana de epinefrina dentro de los 19 minutos
posteriores al EMS requieren pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. Am
J Emerg Med. 2016; 34: 2284-90.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
26. Rittenberger JC, Bost JE, Menegazzi JJ. Es hora de administrar el primer
medicamento durante la reanimación en un paro cardíaco
extrahospitalario. Resucitación. 2006; 70: 201-6.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
27. Koscik C, Pinawin A, McGovern H, y col. La administración rápida de
epinefrina mejora los resultados iniciales en el paro cardíaco fuera del
hospital. Resucitación. 2013; 84: 915-20.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
28. Lin S, Callaway CW, Shah PS, y col. Adrenalina para la reanimación cardíaca
extrahospitalaria: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados
 aleatorios. Resucitación. 2014; 85: 732-40.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
29. Fisk CA, Olsufka M, Yin L, y col. Administración de epinefrina en dosis más
bajas y resultados de paro cardíaco fuera del hospital. Resucitación. 2018; 124:
43-8.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
30. Warren SA, Huszti E, Bradley SM, y col. Periodo de dosificación de adrenalina
(epinefrina) y supervivencia después de un paro cardíaco en el hospital: una
revisión retrospectiva de los datos recogidos
prospectivamente. Resucitación. 2014; 85: 350-8.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
31. Wang CH, Huang CH, Chang WT, y col. Las influencias de la frecuencia de
dosificación de adrenalina y la dosis en los resultados del paro cardíaco
hospitalario en adultos: un estudio de cohorte retrospectivo. Resucitación. 2016;
103: 125-30.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
32. Hoyme DB, Patel SS, Samson RA, y col. Intervalo de dosificación de epinefrina
y resultados de supervivencia durante el paro cardíaco intrahospitalario
pediátrico. Resucitación. 2017; 117: 18-23.Ver ArtículoPubMedGoogle
Scholar
33. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L.
Administración de fármacos intravenosos durante un paro cardíaco
extrahospitalario: un ensayo aleatorizado. JAMA. 2009; 302: 2222-9.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
34. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K, Steen PA. Resultado cuando se administró
adrenalina (epinefrina) versus no se administró - análisis post hoc de un ensayo
clínico aleatorizado. Resucitación. 2012; 83: 327-32.Ver
ArtículoPubMedGoogle Scholar
35. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Efecto de la
adrenalina en la supervivencia en el paro cardíaco extrahospitalario: un ensayo
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.Resucitación. 2011; 82: 1138-
43.Ver ArtículoPubMedGoogle Scholar
36. Perkins GD, Quinn T, Deakin CD, y col. Evaluación prehospitalaria del papel de
la adrenalina: medición de la eficacia de la administración de fármacos en paro
cardíaco (PARAMEDIC-2): protocolo de ensayo. Resucitación. 2016; 108: 75-
81.Ver artículoPubMedPubMed CentralGoogle Scholar