A U T O R I Z A C I Ó N

En la localidad de......................................... Departamento....................................

Provincia de.......................... a los......... días del mes de .......................... de 20..........,
dejamos expresa constancia que:
Por la presente y en ejercicio de la patria potestad que ejercemos sobre nuestro hijo menor
de edad .................................................... de nacionalidad...................................
nacido el día ................ del mes de ............................. del año.............., de apellido
materno....................................... Documento Nacional de Identidad
Nº........................................... de estado civil................................... lo AUTORIZAMOS
a participar de las competencias deportivas del CERTAMEN ARGENTINO DE
MOTOCICLISMO (CAM) a realizarse en todo el territorio nacional, asumiendo las
responsabilidades civiles que ello implica, conociendo que se trata de una actividad riesgosa,
hasta que él mismo adquiera su mayoría de edad. La presente incluye además todas las
facultades que pudieren serles necesarias para la tramitación de su inscripción y
demás requisitos relacionados con su participación sin restricción.-

DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE

Apellido y nombres: Apellido y Nombres:

De nacionalidad: De nacionalidad:

Nacido el día..... del mes de................... Nacida el día..... del mes de................... Del
Del año:......... año:.........

De apellido materno: De apellido materno:

D.N.I., L.E., Nº D.N.I., L.C., Nº

De estado civil: De estado civil:

FIRMA DEL PADRE: FIRMA DE LA MADRE:

ACLARACIÓN: La presente constancia solamente tendrá valide si es presentada a la vista

de un integrante autorizado por la Federación Regional Nro 4 de Motociclismo Deportivo de la
Provincia de Santa Fe, y la presentación de los documentos del piloto y de los padres, y debe
renovarse cada año, mientras el piloto siga siendo menor de 21 años.