Você está na página 1de 9

Arch Neurocien (Mex)

Vol 11, Supl-I, 72-79, 2006


©INNN, 2006

Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

Layra Cn jjoini 0ytDeirr©2-lnl®mainid©z, Ama Lyisa Sosa-Ootoz

RESUMEN kinds of pharmacological indications specific and non


specific, the first are acetyl cholinesterase inhibitors with
La enfermedad de Alzheimer (EA), es la etiologfa mas cholinergic side effects, there are two types of drugs,
frecuente de las demencias, el tratamiento debe ser donepecile (arecip Wyeth), and rivastigmine (exelon
multidisciplinario, tanto farmacologico, como nofarma- Novartis), in the future the non steroids anti inflammatory
cologico. El manejo farmacologico sera especffico con drugs (tnterleukina I b casptase), estrogens and others
el fin de mejorar a la enfermedad con el empleo de will be in investigation. The non specific are indicated
inhibidores de la acetil colinesterasa como el donepe- for control of the syntoms of psychosis, depression,
cilo y la rivastigmina, sefialando el futuro prometedor agitation, etc., the treatment with neuroleptics, antide-
el uso de anti-inflamatorios, estrogenos y los nuevos pressant, hypnotics and benzodiazepines drugs are
agentes muscarfnicos y nicotfnicos. Se enfatiza que et revised, the hazard of this drugs is indicated. The control
empleo de los inhibidores de la acetil colinesterasa of non pharmacological Alzheimer's disease is indicated
presentan efectos colaterales de tipo colinergico en un for improbe the quality o life, make better the daily
porcentaje mfnimo. La terapia inespecffica se refiere al activities and to reintregrate the patient to the co-
control de los sfntomas asociados como la depresion, mmunity. Is very important to remember the treatment
psicosis, alucinaciones, vagabundeo, agitacion, etc., of other comorbidity.
con el empleo de potentes antidepresivos y neuro-
lepticos, indicando el peligro de las benzodiacepinas Key words: Alzheimer's disease, inhibitors, drugs,
e hipnoticos. Se indica ademas las ventajas del trata- therapy.
miento no farmacologico enfocado fundamentalmente
a mejorar las actividades de la vida diaria, y la forma
como estas medidas contribuyen a mejorar la calidad
de vida del enfermo y a disminuir el nCimero de farmacos.
No se debe olvidar el tratamiento de otros estados
morbosos que pueda presentar el paciente.
L a enfermedad de Alzheimer (EA) representa al
grupo de enfermedades demenciales, carac-
terizadas por perdida de la memoria y de la
capacidad para reconocer las cosas, es la causa mas
frecuente de declinacion cognoscitiva observada en los
adultos mayores y los medicos de primer contacto son
Pa!abras clave: enfermedad de Alzheimer inhibidores, los que se encuentran con frecuencia ante este proble-
farmacos, tratamiento. ma; muchas veces no realizan el diagnostico correcto
y no estan capacitados para indicar una terapeutica
adecuada\
ALZHE!!\/IER DISEASE TREAT!VIENT
En 1997, The American Association of Geriatric
ABSTRACT Psychiatry^, recomendo que los pacientes con EA,

Servicios de Gediatna Unidad 110-B. Hospital General de Mexico,


The Alzheimer's Disease is the more frequent of Correspondencia: Armando Pichardo Fuster. Jefe del Servicio de
dementias and is very difficult for treatment, because Geriatria Hospital General de Mexico. Dr. Balmis 148, Col.
it's elevated cost. The treatment is a pharmacologic Doctores, 06720 Mexico, D.F. E-mail: pichardo2@prodigy.net.mx
and non pharmacological procedure. There are two apichardof@yahoo.com.mx

72
Arch Neurocien (Mex)
Armando Pichardo-Fuster, et ai Vol 11, Supl-I, 72-79, 2006

deben sertratados en su domicilio, efectuando visitas fermo, motivo por el que hay que ser cuidadosos con
periodicas para entrevistar al paciente y observar la el diagnostico, ya que los probiemas del comporta-
repercusion que sobre los cuidadores tiene la enferme- miento y las alteraciones cognoscitivas pueden estar
dad, observando los progresos de la terapeutica. Es presentes en otras entidades nosologicas como el ofe-
importante que el enfoque del tratamiento de la EA, se lirium^. o una reaccion adversa a los farmacos. Los
realice desde un punto de vista racional y muttidiscipli- enfermos con EA tienen una mayor predisposicion para
nario, sobre todo por el costo que tiene en la actualidad presentar efectos adversos o indeseables a los medi-
la terapeutica para esta enfermedad, que segun repor- camentos y en especial a los psicofarmacos^, por lo
tes es de aproximadamente 25 billones de dolares que el beneficio de ellos muchas veces es mfnimo.
americanos al afio3•^ en los ultimos 5 afios se ha Es importante el indicar las estrategias tendien-
avanzado en el conocimiento y tratamiento de la enfer- tes al establecimiento de rutinas, minimizando las
medad. incapacidades del paciente, empleando tecnicas que
El tratamiento racional de la EA debe estar enfo- se discutiran despues^'^", y que son de gran utilidad,
cado desde dos puntos de vista fundamentales: uno pues no existen farmacos para modificar el comporta-
farmacologico y otro no farmacologico, ambos en for- miento de los enfermos, en ocasiones es necesario
ma multidiscipiinaria y simultanea. suprimir "los factores irritativos" que puedan existir en
Para fines practicos se tratara cada una de estas el hogar como ruidos excesivos, falta de ilumina-
modalidades por separado, iniciaremos con el trata- cion adecuada, evitar programas agresivos de television
miento farmacologico^. creando atmosferas agradables.
La depresion es uno de los mayores conflictos
Tratamiento farmacologico que presentan los pacientes con EA, ocasiona incre-
mento de las perdidas funcionales de los enfermos con
La terapeutica farmacologica se subdivide en dos gran repercusion en los cuidadores y en ta familia, en
capftulos: la actualidad se cuenta con un arsenal terapeutico no-
1. Tratamiento no especffico ble".
2. Tratamiento especffico Los sfntomas clasicos de la depresion, es co-
mijn encontrarlos ausentes, lo que se observa son
Tratamiento especifico actitudes pasivas, con sentimiento de culpa, anedo-
nia, pena por faltas pasadas y desesperanza. Con
El tratamiento farmacologico no especffico esta frecuencia se observa disminucion de la energfa, per-
enfocado al manejo de los otros procesos morbosos dida de apetito y de peso, alteraciones de suefio,
que presentan los pacientes con EA, como son: tras- perdida del interes sexual y aparece la falla que medra
tornos del comportamiento, ilusiones y alucinaciones, (failure to thrive) o sfntomas somaticos vagos, dificul-
agitacion, ansiedad, estados depresivos, psicosis, tras- tad inexplicable para la realizacion de las actividades
tornos del suefio, etc.®, ya que estos probiemas se de la vida diaria y gran irritabilidad®. Ante este cuadro
observan con frecuencia y requieren de un tratamiento es imperativo realizar una revision completa de los
racional, pero es muy importante realizar el diagnosti- medicamentos, ya que algunos de ellos pueden oca-
co diferencial de cada uno de ellos, lo que condiciona sionar depresion como son: antihipertensivos,
un verdadero reto, que a su vez plantea un problema esteroides, hipoglucemiantes, digitalicos, etc., e inves-
para fijar las estrategias terapeuticas^ en la actualidad tigar otros estados patologicos concomitantes tales
existen tratamientos adecuados para cada uno de es- como cardiopatfas, enfermedad de Parkinson, hipoti-
tos probiemas, pero al mismo tiempo presentan un roidismo, alcoholismo, etcetera.
riesgo, por lo que hay que evaluar los riesgos y cos-
En la actualidad, el tratamiento de la depresion
tos/beneficios sobre todo en los adultos mayores, que
se ha visto favorecido con nuevos agentes farmacolo-
no solo tienen la prescripcion del problema de la de-
gicos como los inhibidores de la enzima (conocidas
mencia y los conflictos asociados, sino que reciben
como "bombas" que en realidad son ATPasas) respon-
otras terapeuticas para los demas estados morbo-
sable de la recaptura de la serotonina, en especial la
sos como la hipertension arterial, la diabetes, etc., y
paroxetina y la sertralina^^, que tienen vida media en
es donde la terapeutica no farmacologica juega un
promedio de 25 horas y una gran versatilidad para la
papel de primer orden®.
dosificacion de 12.5 a 100 mg de sertralina y de 5 a 20
Los probiemas del comportamiento^, ocasionan mg de paroxetina, medicamentos utilizados con indi-
actitudes en los familiares de los pacientes con EA que ces de seguridad comprobada, en los ancianos, fragiles,
obligan muchas veces a la institucionalizacion del en- hospitalizados y con una gran variedad de probiemas

73
Arch Neurocien (Mex)
Vol11,Supl-l, 72-79, 2006 Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

medicos asociados. con cambios en el comportamiento haciendolos muy


Existen otros compuestos como la venlafaxina peligrosos, Io que origina mayores danos, por Io que
(Efexor Wyeth™) que es un antidepresivo de nueva ge- deben ser tratados con neurolepticos de alta potencia
neracion que ahora se usa mas comunmente en la como el haloperidol a dosis de 0.4 a 0.8 mg de acuer-
depresion del adulto mayor. Por Io general se usa do a los requerimientos del paciente^, pero hay que
a dosis de 37.5 mg diarios aunque puede aumentarse tomar en cuenta los efectos extrapiramidales que se
la dosis. pero los efectos secundarios de este agente, presentan como consecuencia del empleo de los
principalmente en la presion arterial y en el riiion, es neurolepticos, que a su vez se controlan con difenhi-
muy bien tolerado por los pacientes con las medidas dramina, o en ocasiones es preferible iniciar con
adecuadas de control y vigilancia medicas. Cabe perfenacina o tioridazina a dosis bajas de 5 mg^^, con-
sefialar que la venlaxina no suele ser usado en pacien- tinuando la administracion por Io menos durante 3
tes afectados de EA. meses.
El problema de la agitacion acompanada de Las alucinaciones ("losfantasmas que recorren
ansiedad e inquietud se presenta en cerca del 80% la casa, la presencia de animales o personas inexis-
de los pacientes con EA^^.ie pg^o hay que observar si tentes"), no responden bien a los neurolepticos como
estos problemas no son el resultado de efectos adver- el caso de las ilusiones, no es raro obsen/ar en ocasio-
sos de otros medicamentos como los sedantes o nes, que las alucinaciones se acompafien de sfntomas
anticonvulsivantes, presencia de procesos infecciosos, de parkinsonismo con la cara de mascara y pasos pe-
exacerbacion de enfermedades, resultado de lesiones quenos, que sugieren la presencia de enfermedad por
como la fractura de la cadera, presencia de impacto cuerpos de Lewy, en estos casos, la administracion de
fecal o de depresion mayor, si se descartan estos pro- pequenas dosis de neurolepticos son eficaces^^.
cesos, podemos administrar pequeiias dosis de Otro problema observado comunmente es el
neurolepticos de alta potencia como el haloperidoP^ relativo a los cambios que sufre la arquitectura del sue-
en gotas a dosis de 0.4 a 0.8 mg (3 a 5 gotas) dos o iio en los pacientes con EA^^, observando que Io mas
tres veces al d[a segun sea requerido, o una pequefia comun es la tendencia a despertar con facilidad y a
dosis de perfenacina (1 a 2 mg) vigilando efectos cola- mostrar cambios en el cicio sueno vigilia, motivado
terales como discinecias, o algunos derivados de las muchas veces por cambios del entorno del paciente,
benzodiazepinas como el clonazepam a dosis de 0.3 pero es imperativo descartar otros problemas que afec-
a 0.5 mg dos veces al dfa. ten primariamente al suerio como el uso de cafeina,
Un farmaco prometedor que puede ser em- medicamentos como los diureticos, presencia de do-
pleado con cierta seguridad para el control de la agi- lor, la nicturia en los ancianos prostaticos, etc. Hay
tacion de los sujetos con demencia es la respiridona a que evitar el manejo farmacologico al maximo, esta-
dosis de 0.5 mg al dia, observando la presencia de bleciendo rutinas de suerio, establecer horarios con
efectos extrapiramidales^''. precision matematica sobretodo a la hora de ir a la
cama, minimizando las siestas, restringiendo la inges-
Con el empleo de estos farmacos se presenta
ta de cafe y de alcohol, modificar el horario de los
desinhibicion, sobretodo en quellos que presentan le-
farmacos (diureticos), controlar la presencia del dolor
sion del lobulo frontal y en ellos el empleo de la
nocturno y el manejo de las incontinencias, evitar la
paroxetina a dosis de 5 a 20 mg ofrece resultados ex-
perdida de ubicacion durante la noche con la instala-
celentes^^.
cion de luces tenues en el piso, cambiar el color de las
Los gritos y aullidos en terminos generales
paredes del dormitorio a colores pastel suaves^, evitar
obedecen a manifestaciones de dolor, privacion sen-
las cenas copiosas y los programas "irritantes" con alto
soperceptiva y depresion; responden en forma
contenido de agresividad de la television, asi como
satisfactoria a los antidepresivos sefialados con ante-
los disgustos, o la presencia de visitas inoportunas.
lacion; el vagabundeo que es potencial mente peligroso
en los enfermos con EA, muchas veces es resultado de Muchas veces, a pesar de Io senalado anterior-
la misma depresi6n^° y en ocasiones los agentes anti- mente, se requiere de la administracion de pequenas
convulsivantes como la carbamacepina y el acido dosis de hipnoticos como el clonazepam a dosis de
valproico^^, tienen una accion modesta en este tipo de 0.3 mg el triazolam a dosis de 0.125 mg o el flunaze-
enfermos, pero ocasionan sedacion y acatisia. pam 15 mg2°, los cuales muchas veces continuan sus
Las psicosis se presentan con frecuencia en los efectos por la manana, por Io que recomendamos su
enfermos con EA, el 34% muestran ilusiones y el 28% administracion entre las 4 y 6 de la tarde, ya que la
alucinaciones, deben sertratadasfarmacologicamen- farmacocinecia y farmacodinamia en el adulto mayor
te, ya que de no hacerlo, se presentaran alteraciones. se encuentra alterada y en especial, con los hipnoti-

74
Arch Neurocien (Mex)
Armando Pichardo-Fuster, et al. V o M I , Supl-I, 72-79, 2006

COS, que no actuan de inmediato y continuan sus efec- sugiere que no hay colina suficiente para las neuronas
tos por mas horas que en un sujeto joven. Las por una mala funcion de los mecanismos activos para
benzodiazepinas, como el loracepam son, por Io ge- la toma de colina originando disminucion de la sfntesis
neral, usados en forma excepcional como se por de acetilcolina en el cerebro^^.
ejempio, se presentara el caso de que el paciente, an- Muchos enfermos con Alzheimer fueron tratados
tes de adquirir la demencia, hubiera usado tipo de con colina, lecitina; los resultados fueron muy desalen-
medicamentos a Io largo de muchos afios. A pesar de tadores, solo 6 de 22 estudios reportaron efectos
la posibilidad de cambiar de medicamento por la adic- beneficos^ ninguno de ellos reporto un cambio drama-
cion, el propio estado mental del sujeto puede ser una tico en la memoria o en el comportamiento de los
limitacion. enfermos, y a la altura de los conocimientos se des-
prende que los precursores de acetilcolina no son
Tratamiento farmacologico especifico elementos prometedores en el tratamiento de la EA.
De los medicamentos inhibidores de la acetil
El tratamiento farmacologico especffico esta colinesterasa, el primero que dio resultados alentado-
enfocado a tratar de mejorar la EA; en la actualidad se res, aunque en pequefio porcentaje, fue una acridina
cuenta con drogas excelentes y hay muchas esperan- (tetrahidroaminoacridina) conocida como tacrina (Cog-
zas en un futuro cercano de que podamos contar con riest), a dosis de 80 a 160 mg al dfa, con grandes efectos
un farmaco curativo y/o preventivo de la EA^'^^ colinergicos colaterales como nausea, vomito, diarrea,
Hay que tomar en cuenta que el hipocampo es perdida de peso y gran toxicidad hepatica que obligo
el centro donde se concentran los eventos ocasiona- a realizar pruebas funcionales hepaticas con frecuen-
dos por el estres hormonal, se trata de una region con cia; con una desventaja, ya que despues de ser
elevada plasticidad, por Io tanto con gran vulnerabili- empleada durante lapsos de 6 meses, al suspenderia
dad a estos choques del estres hormonal, ademas de los pacientes mostraron progresion rapida de los sfn-
que es el sitio donde se localizan los deficits de la tomas de la demencia, Io que condiciona que en la
memoria, Io que ha motivado ahora a la proteccion de actualidad exista tendencia para abandonar su uso^^'^''.
dicha zona mediante el empleo de: glucocorticoides, Rickkinen^*, sugiere que con el empleo de 25 a
antioxidantes, el N metil D aspartato con gran poten- 50 mg al dfa de tacrina se observa mejorfa en la res-
cial de plasticidad del hipocampo y los farmacos puesta al aprendizaje de palabras, sobre todo en los
disponibles en la actualidad inhibidores de la acetil- sujetos que no tienen lesiones significativas del hipo-
colinesterasa^^. campo o del lobulo frontal y sin asociacion de los alelos
La terapeutica farmacologica especffica, se pue- E4-E4, mostrando beneficio en el recordar las ultimas
de clasificar de la siguiente manera: palabras de la lista y nunca las del inicio, se reporta
1. Drogas colinergicas. tambien que el efecto neuroprotector del farmaco se
2. Agentes anti-inflamatorios. bloquea en presencia de agentes bloqueadores del
3. Terapia antioxidante. acido nicotfnico como la mecamilamina y tubocu-
4. Farmacos antiamiloidogenicos. rarina^.
5. Terapeutica estrogenica. Un meta-analisis revelo que de los cerca de
La terapeutica relacionada con las drogas coli- 190,000 pacientes tratados con tacrina en los Estados
nergicas es la mas desarrollada y puede ser clasificada Unidos de Norteamerica^", el 25% presentaron efectos
en 4 grupos^: indeseables con gran elevacion de las enzimas hepati-
1. Farmacos precursores de acetilcolina. cas, asf como sfntomas gastrointestinales (relacionados
2. Farmacos inhibidores de acetil colinesterasa. con las dosis de tacrina), los que ocurrieron en las pri-
3. Agentes colinergicos (muscarfnicos y nicotfnicos). meras 12 semanas de tratamiento y obligaron a la
4. Agentes que aumentan en forma indirecta la activi- suspension del mismo, pero no reporta los resultados
dad colinergica en el cerebro. obtenidos con el resto de los pacientes.
Los precursores de la acetilcolina se han investi- La tacrina (cognest), nunca fue comercializada
gado desde hace tiempo y Wurtman propone^^, que en Mexico, por Io que no se puede sefialar si hay expe-
se requiere colina en suficiente cantidad para una riencia nacional.
adecuada sfntesis de acetilcolina y fosfolfpidos, recien- En la actualidad existen cuatro agentes inhibi-
temente Kumar^" encuentra mas colina en el Ifquido dores reversibles de la acetilcolinesterasa que ya son
cefalorraqufdeo de los pacientes con EA que en los ampliamente empleados a nivel mundial. De estos, el
sujetos controles de la misma edad, y la colina se in- donepezilo, rivastigmina y galantamina se encuen-
crementa conforme avanza la edad, de donde se tran disponibles en Mexico. El uso de un cuartofarma-

75
Arch Neurocien (Mex)
Vol11,Supl-l, 72-79, 2006 Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

CO anticolinergico, el metrifonato, no ha sido aun auto- quistosomiasis, que puede ocasionar paralisis respira-
rizado en el pafs. En general, los anticolinergicos toria, es considerado ahora como un agente inhibidor
disponibles tienen pocos efectos colaterales que pue- de la acetil colinesterasa de larga duracion, pero tiene
den ser controlados y ofrecen resultados muy favorables contraindicaciones que hay que tomar muy en cuenta
en cuanto a mejorfa de los sfntomas, reduccion opti- en los sujetos cardiopatas, con enfermedades gastro-
ma de la institucionalizacion, reduccion en el costo de intestinales 0 con glaucoma, y aun no contamos con
cuidadores y en una mejor calidad de vida del enfer- muchos estudios clfnicos que comprueben su eficacia,
mo. Estos medicamentos son utiles en las demencias pero se reporta buena respuesta en las pruebas neu-
leves y moderadas, pueden ser eficaces por largos ropsicologicas, pero no hay informacion sobre dosis
periodos. empleada, se conoce que disminuye la actividad de la
El donepecilo^\ muestra respuestas satisfacto- acetil colinesterasa de los eritrocitos hasta en un 52.3%,
rias en la recuperacion de la memoria relacionada a sefialando los autores que despues de administrar
dosis-respuesta (5 a 10 mg), es un farmaco inhibidor metrifonato por un periodo de 18 meses, se obser-
de la acetil colinesterasa irreversible de larga duracion, vo mejorfa en el minimental test de Folstein en 1.68
Io que facilita su administracion en una sola toma al puntos como promedio, pero no indican el numero
dfa, de preferencia por las mafianas, aun asf, ocasiona de pacientes controlados.
efectos colaterales sobretodo colinergicos en el apa- Otro medicamento inhibidor de la acetil colines-
rato digestivo pero sin mostrar hepatotoxicidad y debe terasa que se encuentra en estudio es el salicilato de
ser administrado con precaucion en pacientes cardio- fisostigmina''\ derivado de la fisostigmina, con gran-
patas, ya que el donepecilo, (Eranz Wyeth™), ocasiona des efectos colaterales que se presentan en mas de
disminucion de la frecuencia cardiaca y puede ocasio- 50% de los sujetos a los que se les ha administrado
nar bloqueo auriculoventricular^^. Recientemente, el con pobre respuesta, ya que solo la tercera parte de
donepezilo ha sido usado en casos de demencia vas- los sujetos han mostrado mejorfa a dosis de 18 a 30
cular con resultados muy satisfactorios en la cognicion, mg al dfa. La experiencia actual es de 1,111 pacientes
en dosis similares a las empleadas en los enfermos de de los que 439 abandonaron el estudio y en los restan-
EA, i.e. 5 a 10 mg/dfa. tes no hay informacion clara de la respuesta, solo de
La rivastigmina (Exelon Novartis™), un acetil car- que se trata de otro farmaco mas para el tratamiento
bamato, se emplea a dosis variables de 3 a 12 mg al de la demencia.
dfa en dos tomas, con respuesta relacionada directa- En la actualidad se estan investigando nuevos
mente a la dosis administrada, en un medicamento de farmacos para el tratamiento de la EA, de ellos la
vida media corta, Io que obliga a la administracion ibedenona, un derivado de las benzoquinonas, con
dos veces al dfa, con todo permite versatilidad de do- accion hipotetica de incremento del metabolismo ce-
sis, y al igual que los otros medicamentos sefialados rebral con proteccion de la membrana celular a la
anteriormente, ocasiona efectos colinergicos sobretodo peroxidacion lipfdica, con secrecion del factor de cre-
en el aparato digestivo como son: nauseas, diarrea y cimiento neuronal, pero los estudios clfnicos son
discreta disminucion de la presion arterial, pero no oca- imprecisos, pero prometedores y puede ser un farma-
siona alteracion de la funcion hepatica, teniendo otra co procolinergico con efectos colaterales como:
ventaja que su metabolismo no interfiere con otros me- nausea, vision borrosa, cefalea, vertigo. Weyer utilizo
dicamentos ya que no utiiiza la vfa de la citocromo dosis de 30 a 90 mg durante 6 meses a un grupo de
oxidasa^^. Recien, se ha comunicado en trabajos con 300 pacientes, encontrando resultados satisfactorios,
animales de laboratorio que la rivastigmina tiene pro- pero no indica con precision cuales fueron.
bables efectos en la demencia vascular. Esto viene de Otro de los farmacos en desarrollo es un deriva-
Ohaara, ef al, a diferencia del donepecilo no hay re- do de la fosfodiesterasa, una xalinina, la propentofilina,
portes acerca del uso de la rivatigmina para el la que se encuentra en fase III, reporta efectos colatera-
tratamiento de los enfermos de demencia. les similares a los referidos con los agentes inhibidores
Se reporta que no modifica las concentraciones de la acetil colinesterasa, y un estudio, ha mostrado
de norepinefrina, serotonina, dopamina y sus metabo- beneficios sobre todo en las actividades de la vida dia-
litos se localizan en la corteza frontal, en el hipocampo ria y de las funciones cognoscitivas, proponiendo que
y en el estriado, Io que sugiere que mejora el aprendi- la propentofilina no solo mejora la sintomatologfa, sino
zaje, pero no facilita la memoria colinergica para mejorar que retrasa la progresion de la enfermedad y habitual-
el aprendizaje. mente es bien tolerado, pero aun faltan mas estudios
El metrifonato (Bayer), una prodroga, orga- al respecto"^. El farmaco debe ser administrado una
nofosforado empleado para el tratamiento de la es- hora antes de los alimentos a dosis de 300 mg.

76
Arch Neurocien (Mex)
Armando Pichardo-Fuster, et al. Vol 11, Supl-I, 72-79, 2006

La galantamina (Reminyl) ha sido el ultimo Existe en desarrollo otro inhibidor de la acetil


antocolinergico autorizado en Mexico para el tratamien- colinesterasa de larga duracion, la eptastigmina, pero
to de la EA. Este farmaco tiene potencialmente un efecto ocasiona efectos colaterales moderados como agita-
adicional en la transmision colinergica al tener la pro- cion, insomnio, vertigo y los estudios no se han
piedad de modular en forma alosterica a nivel de prolongado mas de 25 semanas empleando dosis de
receptores. Se recomienda su uso a dosis de 8 mg/dfa. 40 a 60 mg al dfa. Se une a los eritrocitos y permanece
Puede haber intolerancia al principio del tratamiento circulando mas de 100 dfas con las consecuencias
en cuyo caso se puede iniciar con dosis menores de sobre los efectos colaterales durante ese tiempo.
hasta 4 mg/dfa con buenos efectos. Al igual que el res- Agonistas de receptores muscarfnicos y nicotf-
to de los medicamentos anticolinesterasicos descrito, nicos.
los efectos secundarios de la galantamina se atribuyen Agonistas muscarfnicos: RS 86 y betamecol.
a su funcion. Pero, estas molestias son, por Io general, Bajo investigacion en la actualidad, incrementan la me-
leves y transitorias y se presentan principalmente en un moria, pero tienen grandes efectos colaterales^
porcentaje de pacientes que reciben dosis elevadas. Agonistas nicotfnicos: no existen medicamentos
En caso de asma debe ser administrada con estrecha aprobados en la actualidad, pero se espera que se
vigilancia medica. desarrollen con poca toxicidad y alta efectividad,
El metrifonafo (Bayer), una prodroga, organo- se ha encontrado que en la EA hay reduccion de la
fosforado empleado para el tratamiento de la densidad de los neurorreceptores nicotfnicos y una
esquisotosomiasis, que puede ocasionar paralisis res- menor incidencia de la EA y de la enfermedad de Par-
piratoria, es considerado en la actualidad como un kinson en los sujetos fumadores, Io que motiva la
agente inhibidor de la acetil colinesterasa de larga du- investigacion tendiente al incremento de dichos
racion, pero tiene contraindicaciones que hay que tomar receptores, pero aun existen muchas preguntas sin res-
muy en cuenta en los sujetos cardiopatas, con enfer- puesta.
medades gastrointestinales o con glaucoma, y aun no Las investigaciones relacionadas con los com-
contamos con muchos estudios clfnicos que comprue- puestos que tengan accion en forma indirecta sobre el
ben su eficacia, pero se reporta buena respuesta en las sistema colinergico no han aportado datos claros, en-
pruebas neuropsicologicas, pero no hay informacion tre ellos se citan algunas aminopiridinas, fosfodiesterina,
sobre dosis empleada, se conoce que disminuye la piracetam y Duppont 996, asf como los farmacos que
actividad de la acetilcolinesterasa de los eritrocitos hasta aumenten el factor de crecimiento nervioso, se tienen
en un 52.3%, sefialando los autores que despues de que depositar intracerebralmente, con accion corta
administrar metrifonato por un perfodo de 18 meses, Io que requiere multiples aplicaciones con infecciones
se observo mejoria en el minimental test de Folstein en cerebrales severas, Io que las situa en el terreno expe-
1.68 puntos como promedio, pero no indican en nu- rimental.
mero de pacientes controlados. Hasta el momento actual los medicamentos in-
En los ultimos afios ha habido una tendencia de hibidores de la acetil colinesterasa han mostrado ser
los clfnicos mexicanos de combinar los farmacos anti- los mas eficaces para el tratamiento de la EA, mejo-
colinergicos, independientemente de su formula, con ran la memoria, pueden modificar el comportamiento,
la memantina que es un inhibidor de los receptores glu- por Io tanto mejoran las actividades de la vida diaria^.
tamatergicos, este a dosis de 10 mg/dfa. Se ha probado
que esta combinacion empeora los efectos colaterales iVIedicamentos infiamatorios
y sf parece potencial la funcion de los anticolinesterasi-
cos. Desde hace tiempo se ha observado que los
La acetilcarnitina se presume que actua aumen- pacientes bajo tratamiento con anti-inflamatorios no
tando la eficacia de las celulas mitocondriales, esteroideos presentan una menor incidencia de la EA,
estabilizando la membrana, eleva el factor de crecimien- McGreer, reporta despues de revisar mas de 7,000 ex-
to neuronal y disminuye la acumulacion de acidos grasos pedientes de enfermos con artritis reumatoide una
libres, es muy bien tolerado pero el unico efecto cola- incidencia de 6 a 12 veces menos de EA que en el
teral indeseable es el olor que presenta el cuerpo de resto de la poblacion.
los pacientes con acetil carnitina. Ha mostrado mayor Se infiere que la EA tiene un fondo inflamatorio
eficacia en los sujetos con demencia menores a los 65 aun no bien definido y se piensa que en un futuro cer-
afios. Se debe administrar durante un afio a dosis de 1 cano con el empleo de la interleucina 1 13 caspase, ICE
g 3 veces al dfa. Aun faltan mas reportes de estudios no solo se modifique el curso de la enfermedad, sino
con inclusion de grandes grupos de pacientes. que se pueda prevenir. Esto se desprende de los

77
Arch Neurocien (Mex)
Vol 11, Supl-I, 72-79, 2006 Tratamiento de ia enfermedad de Alzheimer

estudios realizados en reiacion a ias citoquinas proin- 6. Programas de visitas.


flamatorias encontradas en las piacas seniies de los El programa relacionado con ia dieta tiene as-
cerebros de ios pacientes con Alzheimer, asi como la pectos interesantes, ya que se ha observado que con
reactividad de la microgiia en el corazon de las mis- la administracion de aiimentos pobres en grasas satu-
mas piacas. radas disminuye el riesgo de EA, y se infiere que puede
Se iia comprobado que ia indometacina produ- ser modificada ia evolucion de ia misma, ya que en
ce: 1. Disminucion de ia fiuidez de la membrana esa forma se disminuye el estres oxidativo de la infia-
piasmatica de algunas ceiuias, la que se encuentra macion, como ya se senaio, por lo que recomendaria
aumentada en ia EA, 2. Estimuiacion de las celulas T dietas ricas en pescado bianco, con eievado conteni-
(killer), que se encuentra disminuida en la EA, 3. Dismi- do de verduras, frutas verdes y citricos.
nucion del receptor U2 muscarfnico. 4. Iniiibicion de ia Las rutinas de trabajo para ios pacientes estan
peroxidacion lipidica que se encuentra aumentada en orientadas a tratar de conservar ai maximo ia autono-
la EA. 5. Incremento de la tirotropina que se iia men- mia dei enfermo, fundamentalmente en io referente a
las actividades de ia vida diaria y de ser posibie a las
cionado se encuentra disminuida en ia EA. En ia
actividades inteiectuaies, manteniendo la mayor parte
actualidad, se estan realizando estudios ciinicos ai res-
del tiempo la integracion familiar con ia finalidad de
pecto para comprobar la eficacia de ia indometacina evitar o retrasar ia decision de institucionaiizar al sujeto.
en el tratamiento de ia EA,^,,-—-——
Es muy importante ei programar horarios casi
Terapia estrogenica cronometricos para efectuar dichas actividades como:
aseo, vestido, comida, ir al servicio, caminar y un ho-
Existen numerosos estudios que demuestran ios rario de sueiio, que como se refirio, debe ser estricto y
efectos neuroprotectores de ios estrogenos, a traves con la mayor tranquilidad posibie, para evitar ei em-
de diferentes mecanismos como: pleo de farmacos ante las reacciones psicoticas que
1. Los estrogenos tienen una accion restauradora de puedan tener ios pacientes por sobre excitacion.
ias ceiuias nerviosas incrementando ia arborizacion Si ei paciente tiene incontinencias, se debe pro-
y el numero de sinapsis. gramar un horario para evacuar ia vejiga, ilevando ai
2. Modulan los efectos dei factor de crecimiento neu- enfermo cada 2 horas a orinar y antes de ir a la cama,
ronal. evitando ios comentarios sobre ios accidentes de ia
3. Efecto sobre ei metaboiismo de ia sustancia pre- incontinencia ante ei enfermo y con las visitas o fami-
cursoradeamiioide. iiares que no sean los cuidadores primarios.
4. incrementan ei flujo sanguineo cerebrai. La incontinencia fecai se puede manejar con
ayuda del refiejo gastrocoiico, es decir, ilevar ai pa-
5. Influencia favorable sobre ei humor y en forma indi-
ciente al sanitario inmediatamente despues de cada
recta aumentan ia cognicion. comida, y dejarlo ahi hasta que evacue, en esa forma
6. Posibiemente tengan un efecto directo para evitar se evitan los accidentes y ias "penas". Evite al maximo
el deterioro cognoscitivo. ei empieo de pafiaies.
Los reportes se basan en estudios epidemiolo- Lavar y bafiar al paciente si asi fuera necesario,
gicos y hasta ei momento actual se recomienda actuar las veces que se requieran, lo mismo que cambiarle la
con precaucion, ya que no existen estudios controla- ropa, con ei fin de mantenerio aseado y seco, sin olvi-
dos para estabiecer en la mujer posmenopausica ios dar el aseo del cabeiio y de ios zapatos.
beneficios de los estrogenos ante ia EA^ Las rutinas de trabajo para ios cuidadores son
tan importantes como ias dei enfermo y estas tienen
por objeto evitar ei desgaste fisico y emocionai dei
Tratamiento no farmacologico mismo, hay que programar horarios de descanso y de
Esta modaiidad es primordiai para ei controi distraccion, sin perder las interrelaciones personaies y
adecuado de ios pacientes con EA, ya que nos ayuda familiares de los cuidadores, considerar que estos son
a controiar los probiemas inherentes a la perdida de seres humanos, conservando ia privacidad de los mis-
las habilidades que presentan estos enfermos y para mos con ei fin de obtener una mejor atencion dei
enfermo.
ios que no existen farmacos especificos.
Fundamentalmente se basan en: Es importante seiiaiar horarios para ia aiimenta-
cion dei cuidador y darie ias libertades necesarias para
1. Dietas,
que pueda efectuar sus necesidades basicas sin prejui-
2. Rutinas de trabajo para ei paciente,
cio de ia atencion dei enfermo.
3. Rutinas de trabajo para ios cuidadores. Las rutinas de ejercicio seran adecuadas a las
4. Rutinas de ejercicio. capacidades y necesidades de cada enfermo y de acuer-
5. Programas de recreacion. do a las posibilidades dei entorno, ya que deben ser

78
Arch Neurocien (Mex)
Armando Pichardo-Fuster, et aL Vol 11, Supl-I, 72-79, 2006

realizadas en lugares libres de barreras arquitectonicas study. Gerontotogist 1993; 33: 714-20.
que puedan condicionar caidas o cualquier otro tipo 8. Alesi CA. Managing the behaviuoral problems of dementia in
the home. Ctin Geriatr Med 1991; 7: 787-801.
de accidente al enfermo, se realizaran alejadas de los 9. Stewart JT. Management of behavioral problems in demented
alimentos, de preferencia por las tardes, basta con patient. Am Fam Physician 1995; 52: 2311-22 (Medline).
caminatas tranquilas de 40 a 60 minutos, con esto 10. Fitz AG, Teri L. Depression, cognition and functional ability in patients
mantenemos la reserva funcionai motora del sujeto, with Alzheimer's disease. JAm Geriatric Soc 1994;42:186-91.
ademas de que podra dormir con mayor relajacion y 11. Hay DP, Rodriguez MM, Franson KL. Treatment of depression.
Geriatr Med 1998; 14: 33-46.
tranquilidad con la consecuente disminucion en la ad-
12. Mirski JE, Heering KS, Mirski DF Treatment of agitation in
ministracion de hipnoticos, combatimos la constipacion patients with dementia. Clin Geriatr Med 1998; 14:1478-175.
y estimulamos el apetito con mejoria en la depresion, 13. Lavretsky H, Sultzer DA. Structured trial of risperidone for the
tambien tiene el objetivo de evitar mayor deterioro en treatment of agitation in dementia. Am J Geriatr Psychiatry 1998;
el cuidador, ya que este realizara el ejercicio con su 6(2): 127-35.
paciente y no permite que el enfermo se aisle del me- 14. Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A meta aniysis of
controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. JAm Geriatr
dio ambiente. Soc 1990; 38: 553-63.
Los programas o rutinas de recreacion tienen la 15.Tariot PM, Schneider LS, Katz IR. Anticonvulsivant and other
finalidad de mantener ocupado al enfermo la mayor non-neuroleptic treatment of agitation in dementia. J Geriatr
parte del tiempo, despierto durante el dia, integrado al Psychiatry Neurol 1995; 1: S28-S39 (Medline).
medio ambiente, contribuye a mejorar la sensopercep- 16. Devanand DR Sacheim HA, Brown RR A pilot-study of
haloperidol treatment of psicosis and behaviuoral disturbance
cion del individuo, y con un adiestramiento adecuado, in Alzheimer's disease. Arch Neurol 1989; 46: 854-7.
mediante la terapia ocupacional que a la vez le sirve 17. Mckeith I, Farban A, Perry R. Neuroleptic sensitivity in patients
de recreacion, ayuda a mantener las actividades de la with senile dementia of Lewy body type. BMJ 1992; 305:573-8.
vida diaria, y de ser posible, estas actividades se reali- 18. Aaron-Perez J, Masiach A, Pillar T. Sep-wake cycles in muti-
zaran en grupos. infarcts dementia and dementia of the Alzheimer type. Neurology
1991; 41:1616-9.
Por ultimo, las visitas deben ser programadas, 19. Folks DG, Burkew J. Sedative hypnotics and sleep. Clin Geriatr
para evitar la fatiga en el enfermo y el cuidador, si hay Med ^998; 14: 67-86.
alguna visita que condicione agresion al enfermo, o 20. Kumar V. Cholinergic drugs in Alzheimer's disease. Past,
que este la rechace, debe ser evitada, ya que condi- present, future. En: Bergenr M, Finkel S. (Eds). Treating
ciona inquietud y psicosis; es importante informarle al Alzheimer's and other dementia. New York Springer. 1995.
21.Mcewen BS. Stress and hippocampal plasticity. Ann Rev
enfermo quienes lo visitan, que dia acudieron y cuales
Neuroscien 1999; 22: (Internet Medline).
fueron las tonicas de las mismas, para tratar de mante- 22. Wurtman RS. Autocannibalism of choline-containing membrane
ner en contacto con la realidad al paciente. phospholipids in the patogenesis of Alzheimer's disease.
Como se puede observar, la finalidad del tra- Neurochem Int 1995; 7: 369-75 (Medline).
tamiento no farmacologico esta enfocada a la 23. Kumar V, Giacobini E. Heterogeneity of Alzheimer's disease,
biological and clinical correlates. New research. Annua/Meef/ng
conservacion de la autonomfa del enfermo, no solo
of American Psychiatric Association 1998; Montreal, Canada.
fisica, sino psicologica evitando al maximo la decision 24. Giacobini E. Pharmacotherapy of Alzheimer's disease. New
de la institucionalizacion del mismo. drugs and Novel strategies. Prog Brain Res 1993; 98: 447-54
(Medline).
Agradecimier\tos 25. Davis KL, Powchik R Tacrine. Lancet 1995;345: 625-30.
26. Bird TD. Alzheimer's disease. En: Harrison's principles of internal
Los autores desean agradecer a las doctoras Margarita Becerra y medicine. 14th Edition McGraw-Hill. New York 1998.
Zoila Trujillo por sus comentarios criticos al presente articulo y a la 27. Riekkinen M, Soininen H, Riekkinen PS, Kuikka J, Laakson M,
Sefiora Maricarmen de Lorenz por su ayuda secretarial. Helkala EL, ef a/. Tetrahydroaminoacridine improves the recency
effect in Alzheimer's disease. Neuroscience 1998; 88(2):471-9.
REFERENCIAS 28. Sevnsson AL, Nordberg A. Tacrine and donepezil atenuante
the neurotoxic effect of a beta (25.35). En: Rat PC 12 cells.
1. Butler RN. Alzheimer's disease: Treatment can be offered to Neuroreport 1998; 9(7): 1519-22.
patients and families only when diagnosis is made. Geriatrics 29. Gracon ST Knapp MJ, Beerhoff WE, Price M, Dejong R. Safety
1998; 53(4): 3-4. of tacrine: clinical trials, treatment IND, and postmarketing
2. Small GW. Diagnosis and treatment of Alzheimer's disease and experience. Alzheimer Dis Disord 1998; 12(2): 93-101.
related disorders. JAMA 1997; 278: 1363-71. 30. Rogers SL, Friedhoff LT The efficacy and safety of donepezil in
3. Morris JC. Clin Geriatr Med 1994; 2: 257-76. patients with Alzheimer's disease: results of a US multicentre,
4. Off. En: Alzheimer disease. New York 1997. randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The
5. Kumar V, Durari MB, Jobe T. Pharmacologic management of Donepezil Study Group. Dementia 1996; 7(6): 293-303.
Alzheimer's disease. Clin Geriatr Med 1998; 14:129-46. 31. Treatment Guide. Donepezil HCL (Arecept) Alzheimer Research
6. Lehninger FW, Ravindran VL, Stewart JT. Management Forum (1998).
strategies for problems behaviours. En: The patient with 32. Clinician (1997) 15(1): 13-20.
dementia. Geriatrics 1998; 53(4):55-75. 33. Ohaara T, Tanaka K, Fukaya H, Demura N, Limura A, Seno N.
7. Cohen CA, Gold DP, Shuhman Kl. Factors determining the SDZ ENA 713 Facilitates central cholinergic function and
decition to institunalize dementials individual. A prospective ameliorates spatial memory imparment in rats. Behav Brain.

79