FILIACIÓN DE LA PERSONA

QUE SOLICITA CERTIFICADO POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

Applicant‘s Information DIRECCIÓN DE CRIMINALISTICA
DIVISIÓN DE IDENTIFICACIÓN CRIMINALISTICA

Nombres ………………………………………………..….
TOMA DE IMPRESIONES DIGITALES DE LA
Names PERSONA QUE SOLICITA EL CERTIFICADO
………………………………………………………………
APPLICANT`S FINGERPRINTS
Nacionalidad ……………………………………………..…
Nationality

Lugar de Nacimiento………………………………………..

Right hand
Little finger
Born at

Auricular
Left hand
Fecha de Nacimiento……………………………………….
Date of birth

‘
Pasaporte N° …………………………………………

Ring finger
Passport N°

Anular
Residencia actual ………………………………………..
Actual residence

‘~
…………………………………………

Middle finger
Ocupación actual
Actual ocupation

Medio
Motivo del Certificado …………………………………….

‘~
Certificate given for

Fecha de atención ………………………………………

Fore finger

Date filled
Indice

Nombre y Firma del Identificado

Mano Derecha
……………………………………………………………….
Thumb
Pulgar
Mano Izquierda

Applicant ‘s signature
‘~

NOTA: El recurrente autoriza a Don/Doña……………

……………………….……….……………………..………
con DNI Nº ………….……, para que en su nombre tramite
y recepcione el Certificado correspondiente.

………………………………………..…………………………
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL OPERADOR
(FULL NAME AND OPERATOR`S SIGNATURE)