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La OSPe ha desplegado nuevas herramientas tecnológicas con el fin de resolver la mayoría de los
trámites que hoy realiza el beneficiario personal o telefónicamente. Sólo podrán ponerse en uso
mediante una casilla de correo. Finalizada la carga, se disparará un mail para chequeo y
confirmación de datos, previa a la impresión de las credenciales. A partir de ello, numerosos otros
trámites se resolverán por esta vía.
Aún los afiliados que no dispongan de una cuenta de mail, deberán firmar el formulario
consignando "sin mail".
- Cambio de Empleador
- Cambio de Plan
- Incorporación de Familiares
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ALTA DE RECIEN NACIDO
(Nacido bajo el sistema)
OSPE
Desde el día en que nace el bebe, el titular tiene un lapso de 15 a 20 días para realizar este trámite,
para que el mismo no quede sin cobertura.
Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso
“INCORPORA FAMILIAR (RECIEN NACIDO).
ADJUNTAR FORMULARIO DE E-MAIL (PRESENTADO AL COMIENZO DEL INSTRUCTIVO) EN
LA PRIMERA CARILLA DE DICHO TRÁMITE.
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INCORPORACIÓN DE FAMILIAR
(Hijos, Recién Nacidos, Cónyuge, Nietos, Hijos de pareja)
OSPE
Requisitos: (Por Fotocopia):
Se deberá completar la “Ficha de Salud” para que la auditoria médica autorice dicha incorporación.
En la misma, la persona encargada del trámite anotará alguna observación -si la tiene-, como
embarazo, alguna cirugía que el afiliado a incorporar tenga programada, etc…
Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite
cuando falta alguna documentación o cuando el mismo es rechazado por algún motivo en
particular.
Corroborar la dirección del afiliado para actualizar datos. De esta manera le llegará la
correspondencia en tiempo y forma (por ejemplo, las credenciales de los nuevos afiliados
o saldos a pagar).
Documentación a Completar:
FICHA DE SALUD: La persona encargada del trámite completa la ficha (tomando siempre un
teléfono de contacto) para que la auditoria médica lo autorice (el tiempo de espera estimado para
confirmar la incorporación con la auditoria es de una semana).
-Se puede hacer firmar la ficha de “Solicitud de Afiliación/Opción” al momento de realizar la ficha de salud y tomar la
documentación para agilizar los tiempos del trámite (En caso de ser autorizado, se lo llama al afiliado corroborando que
esta todo en orden y completo para que sepa que ya se puede enviar por bolsa a Buenos Aires)-
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SOLICITUD DE AFILIACION/OPCION (Planilla Simple):
La debe llenar la persona a cargo del trámite en los campos correspondientes de “Afiliado Titular” y
“Datos de Familiares”. La planilla será firmada por dicho titular al dorso de la misma (si es con
aclaración, mejor).
Colocar en la parte superior de la planilla de qué se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“INCORPORA FAMILIAR (ESPOSO O HIJO, ETC)”.
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PRESENTACION DUPLICIDAD DE OOSS
PRESENTACION DE RECLAMOS
ANEXO A – Resolución 75/98 SSS”
TRAMITE URGENTE
AREA AFILIACIONES
Estimados/as
Mediante una reunión que hemos tenido con gente de la SSS , hemos llegado a consensuar la metodología que
llevaremos transitoriamente a cabo y hasta tanto ellos efectúen la adecuación de los procedimientos internos
tendientes a solucionar la vinculación de beneficiarios que registran duplicidad de obra social.
Podríamos encuadrar en dos tipos de situaciones las que generan rechazos recurrentes de la Superintendencia ,
a saber :
1. Familiares que permanecen vinculados a otra obra social porque dicho agente de salud no transmite su
baja a la SSS, aun cuando les haya emitido una constancia de baja.
2. Familiares que registran una opción activa histórica por otro agente de salud por una relación laboral que
ya no existe.
Aquellos beneficiarios que se enmarquen en el punto 1, deberán presentar ante la Superintendencia, nota del
titular solicitando la inclusión del familiar en su Obra Social (OSPe), acompañada de :
• Codem del ANSES del titular en el que figure el familiar incluido a su cargo.
• Constancia de baja de la afiliación del familiar emitida por la obra social a la que esta vinculado.
• Documentación avalatoria de parentesco (acta de matrimonio, nacimiento, Inf.Sumaria de Concubinato
etc).
En tanto los que estén incluidos en el punto 2 diferirán en el tramite a seguir según si están comprendidos en
las situaciones que se detallan :
• Actualmente no trabaja en relación de dependencia o si lo hace aportando a una obra social provincial ,
deberá peticionar, reiteramos el familiar , no nuestro titular, ante la SSS que se de por finalizada esa
opción.
• Si trabaja dentro del régimen general o si es MT/SD sabemos que puede gestionar la unificación
Res.362/09 accediendo como titular a nuestra cobertura.
• Si la opción la ejerció a través del régimen del MT/SD deberá requerir a AFIP la baja a dicho
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CAMBIO DE EMPLEADOR
OSPE
Este trámite se realiza cuando el afiliado ha cambiado de empleo y decide continuar en la Obra
Social dejando constancia de esta manera, el nuevo empleador que le aporta.
Requisitos al ser solamente el titular, en caso de seguir manteniendo los mismos adherentes o
retirando alguno de ellos):
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Datos a tener en cuenta:
- Es importante que la diferencia mensual a pagar en “Rapipago/Pago Fácil” no supere los $150
(muchas personas caen por mora a futuro).Si la misma es superada en valor y el afiliado decide
mantenerla, se debe realizar un pago por débito automático por VISA o MASTERCARD
para poder concretar el trámite. (El mismo se realizar completando la planilla de Débito por Visa o
Mastercard y adjuntándola al trámite, página 27).
- Chequear en página de OSPE que el afiliado no tenga alguna deuda antigua a pagar; en caso de
tenerla se deberá adjuntar el pago de la misma. También se puede corroborar on-line que los
adherentes (en caso de ser los mismos) tengan sus cuiles o numero de DNI correspondientes (en
caso de no tenerlos, se adjuntará al trámite una fotocopia de la constancia de CUIL o fotocopia
de 1ra y 2da hoja del documento de los mismos). Para ambas inquietudes, es bueno imprimir una
constancia de la pagina de OSPE donde muestre el detalle del estado de los afiliados (una vez
impresa se la adjuntará al trámite ya que de esta forma se comprobará que se encuentra todo en
orden).
- CUANDO A LA PERSONA LE TRAMITAN UN CONTRATO, POR EJEMPLO DE SEIS MESES, TAMBIÉN
SE REALIZA EL “CAMBIO DE EMPLEADOR” DE TODAS FORMAS.
- Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite
cuando falta alguna documentación o cuando el mismo es rechazado por algún motivo en
particular.
- Corroborar la dirección del afiliado para actualizar datos. De esta manera le llegará la
correspondencia en tiempo y forma (por ejemplo, las credenciales de los nuevos afiliados
o saldos a pagar).
Colocar en la parte superior de la planilla a completar de que se trata el trámite, por ejemplo
en este caso: “CAMBIO DE EMPLEADOR”. Cabe aclarar que la planilla doble solamente se
utiliza para éste trámite.
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SUBA DE PLAN
OSPE
1. Bajo Régimen General: (Titular en relación de dependencia)
Corroborar en página de OSPE que el afiliado no tenga alguna deuda antigua a pagar para poder efectuar
el trámite.
Corroborar en página de OSPE que el afiliado no tenga alguna deuda antigua a pagar para poder efectuar
el trámite. (www,ospesalud.com.ar – traminites on line – beneficiario – dni – cupon rápido)
Corroborar en página de la SUPER INTENDENCIA DE SALUD que tenga algun pago de mt faltanre o
duplicado .( http://www.sssalud.gov.ar/index.php?cat=consultas&page=mono_pagos)
(http://www.sssalud.gov.ar/index.php?cat=consultas&page=mono_pagos_sd)
Documentación a Completar/Firmar:
Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“SUBA DE PLAN”.
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BAJA DE PLAN
OSPE
Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite cuando falta
alguna documentación (en este caso se anotará en algún lugar libre de dicha planilla).
-Siempre es bueno corroborar en la pagina de OSPE (antes de realizar el trámite) que el afiliado
no tenga alguna deuda antigua.
En caso de tener alguna deuda antigua. Se deberá adjuntar una fotocopia del pago de la
misma con el ticket comprobante de Rapipago/Pago Facil.
Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“BAJA DE PLAN”.
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UNIFICACION DE APORTES
(Dos titulares ya activos en la OSPe, cada uno con su número de CUIL)
OSPE
Requisitos:
Documentación a completar:
Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite cuando falta
alguna documentación (en este caso se anotará en algún lugar libre de dicha planilla).
Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“UNIFICACIÓN DE APORTES”.
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Paraná,.................................................
Sres
OSPe
.............................................. y de............................................DNI...................................................
............................................................ .......................................................
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UNIFICACION DE APORTES BAJO RESOLUCION DE SSS. 362/09
(Adherente concubino-a o esposo-a que inicia actividad laboral y comienza a declarar
sus aportes a la Obra Social)
La Resolución de SSS. 362/09, permite a los cónyuges/concubinos unificar aportes en una misma
Obra Social, aunque provengan de sistemas de opción diferenciados,(relación de dependencia,
monotributistas, servicio doméstico).
El nuevo titular se beneficia porque el Alta es Inmediata, en lugar de realizar el trámite de opción de
cambio (traspaso) con la espera de los 90 días.
A continuación se encuentran los diferentes casos que pueden darse, ya sea para
cónyuges/concubinos afiliados como adherentes que se detectan con duplicidad de Obra Social; y
para todo aquel cónyuge/concubino que quiera ingresar unificando con un titular ya en OSPE.
Pueden unificar por RES.362/2009 efectuando el trámite únicamente ante la SSS. de acuerdo a los
adjuntos. De esta manera el alta es Inmediata.
Ambos deben concurrir a OSPE, para completar el formulario de OPCION del Monotributo. donde se
asienta al titular monotributista con el titular ya en OSPE, en relación de dependencia.
Ambos firman el formulario de opción y el titular monotributista debe completar la solicitud de
afiliación con la documentación avalatoria de rutina, correspondiéndole ALTA INMEDIATA.
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PROCEDIMIENTO DE UNIFICACIÓN DE APORTES
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Av. Roque Sáenz Peña N° 530 (C1035AAN)
Teléfono: 011 4344-2800
Línea gratuita: 0800-222-72583 (SALUD)
Instrucciones:
El trámite lo deben gestionar desde el interior del país por correo en forma directa con la SSS., o bien
personalmente en Diagonal Roque Saenz Peña 530 – Capital Federal. Para ello deberán presentar todo lo
que se indica en el texto de la columna derecha de la resolución (casi al final) donde dice ANEXO I, allí está el
detalle de toda la documentación que deben presentar, acompañando el ANEXO II que es el formulario
que deben completar con los datos:
Ejemplo:
Todo esto, más la documentación que les piden que presenten, deberán acompañarla con una nota dirigida a
la SSS, al Dpto de Control de Opciones de la Gerencia de Servicios al Beneficiario, adjunta a la
documentación, y firmada por ambos cónyuges / concubinos cuyas firmas deberán certificar por autoridad
competente. (Policía, Entidad Bancaria, Juez de Paz etc.)
Una vez que la SSS reciba esta información les responderán o entregarán nota con un número de
Expediente. Luego tendrán que presentarse en la Delegación de OSPE, con dicha constancia, más
fotocopia de su DNI y el último recibo de sueldo, para que podamos darle el alta en forma inmediata.
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DÉBITO C/ TARJETA VISA O MASTERCARD
OSPE
Cuando el afiliado opta por debitar automáticamente de su cuenta bancaria el pago correspondiente
a las cuotas mensuales por la contratación del servicio ofrecido por la Obra Social, deberá completar
el siguiente formulario dependiendo de su tarjeta, con datos de Afiliado titular de OSPE y datos del
titular de la cuenta bancaria, fecha de vencimiento de la tarjeta y demás datos solicitados (firmando
en ambos casos por sus correspondientes titulares).
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BAJA DE OBRA SOCIAL
OSPE
Baja de Adherente
El titular debe presentar ante la Obra Social una carta con todos sus datos completos y los de la
persona a dar de baja, especificando motivo de la misma (no es obligatorio detallarlo si el afiliado no
lo desea, puede escribir “por motivos personales” por ejemplo). Si es un hijo al que se da de baja, -
en caso de ser menor de edad- se puede realizar el trámite realizando el traspaso a otra obra social
(si el padre posee otra O.Social por ejemplo, pero presentando nota también). En caso de ser un
hijo mayor a 21 años la baja se realizará de manera automática porque ya se encuentra en edad de
aportar.
Si el motivo es un divorcio, deberá adjuntarse a la carta redactada y firmada por el titular, el acta del
mismo (por fotocopia).
Si el titular decide por motivos personales dar de baja a un adherente por ejemplo concubino, pero
el mismo no pasa a otra obra social ni se encuentran estipulados ninguno de los motivos
anteriormente mencionados, deberá redactar una nota donde deje constancia que lo decide retirar
de su grupo familiar bajo su total responsabilidad.
El titular debe presentar ante la Obra Social una carta solicitando la baja de la Obra social, porque
dejara de pertenecer al Servicio Domestico. La misma puede ser redactara por el empleador.
Baja de Monotributo
El titular debe presentar ante la obra Social la “Baja de Régimen de Monotributo”, emitida por AFIP o
bajada desde Internet.
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RENUNCIA O DESPIDO
- Renuncia:
El titular debe presentar ante la Obra Social solamente la fotocopia del “Telegrama de Renuncia”.
De esta manera OSPE sabrá a tiempo que el afiliado no está aportando.
- Despido:
El titular debe presentar ante la Obra Social la fotocopia del “Telegrama de Despido” más la
fotocopia del Fondo de Desempleo a cobrar con el primer ticket de cobro por fotocopia adjunto (con
el que se determinará los meses que se amplía su cobertura en un PMO Hospitalario).
En caso de estar tramitando el Fondo de desempleo a cobrar a la hora de traer el telegrama de
despido, sólo se tomará el telegrama para mandar por bolsa (de esta manera se agilizará el trámite y
OSPE sabrá a tiempo que el afiliado ya no posee aportes). Una vez que el mismo tenga el fondo de
desempleo y el primer ticket de cobro, se enviará dicha documentación.
-Cuando un titular se presente a peticionar la cobertura porque le ha sido asignado un subsidio por
desempleo como primer medida debemos emitir el codem de la ANSES de la cónyuge o concubina,
si la tuviera, para verificar que ésta no este vinculada como titular a una obra social, en el supuesto
que así sea acto seguido comprobaremos en Mis Aportes de AFIP que la Sra. registre
declaraciones juradas actuales, en cuyo caso se le devolverá la papelería al interesado
indicándole que no nos corresponde su cobertura, asesorándolo para que gestione la afiliación
como grupo familiar en la obra social de su cónyuge. Debemos estar atentos porque si la
cónyuge/concubina es titular en OSPE deberá integrar un díptico dándole de alta como familiar.
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CAMBIO DE DOMICILIO
OSPE
Cuando un afiliado realiza el cambio de domicilio debe dirigirse a su correspondiente filial y dejar
constancia del mismo.
Se llena el siguiente formulario con los datos que se solicitan.
En caso de querer enviar los datos por bolsa directo a Buenos Aires en algún caso en particular se
adjuntará la fotocopia de la 1ra y 2da hoja del documento (donde figura el cambio de domicilio) a una
nota donde se explique que se esta enviando.
Adjuntar a este trámite planilla informando dirección de mail (planilla incorporada al final del
instructivo).
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DUPLICADO DE CREDENCIAL
OSPE
Si bien la planilla no presenta el campo a completar para e-mail, dirección y teléfono es importante
tomar nota de los mismos en la solicitud para verificar actualizaciones
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SOLICITUD DE REINTEGRO
(Por servicio de Bolsa)
OSPE
Los casos para enviar esta planilla pueden ser por ejemplo:
-Medicación (todos los planes): Adjuntando pedido médico, troqueles y factura de la farmacia
(suele suceder en casos donde el afiliado no pudo presentar el pedido en una farmacia adherida.
Pero si el medicamento se encuentra fuera de Vademécum no tiene reintegro tampoco).
-Óptica (TODOS LOS PLANES): Adjuntando pedido médico y factura de la óptica.
-Sesiones psicoterapia/kinesiología/musicoterapia/etc por ejemplo en un legajo de
discapacidad (todos los planes, con previa autorización del legajo):
Factura dirigida a OSPE indicando en la misma cantidad de sesiones realizadas en el mes que
corresponda, planilla de asistencias firmadas por el profesional.
NORMAS GENERAL=
Prescripción médica (debe tener todos los datos del afiliado) no debe superar los 60 días máximo
desde la fecha de prescripción hasta la presentación en delegación
Factura o comprobante valido (debe tener todos los datos del afiliado), la fecha de la factura debe
ser igual o posterior a la fecha de la prescripción
Formulario de reintegro completo con fecha de recepción en delegación mas documentación
necesaria y envio a Parana dentro de los 15 dias (máximo a su presentación)
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SOLICITUD DE ORTODONCIA/ORTOPEDIA
Pasos a seguir: Se envían por bolsa los siguientes formularios, el primero completo por el
Ortodoncista y el segundo por el afiliado, adjuntando las Radiografías Panorámicas, etc. que el
menor tenga realizadas. Esta primer etapa del trámite tiene un lapso de espera de unos 30 días
aproximadamente.
Una vez devuelto el presupuesto autorizado con todo lo que se envió, suponiendo un monto
autorizado de $1700 del total (a manera de ejemplo) se mandará por reintegro en 3 veces:
Se completará el formulario de “SOLICITUD DE REINTEGROS/SUBSIDIOS” y se adjuntará la
primer factura con un 30% (inicial) del presupuesto autorizado. A la mitad del tratamiento se realizará
el mismo proceso (planilla, factura con otro 30%). Al finalizar el tratamiento se enviará el 40%
restante con una constancia de finalización redactada por el odontólogo.
A continuación, los formularios que se adjuntarán a las radiografías en la primera etapa de este
trámite:
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FORMULARIO TERAPEUTICO NACIONAL
(PATOLOGIAS CRÓNICAS - 70%)
OSPE
La siguiente planilla se envía para que el afiliado tenga una mayor cobertura en su medicación
crónica (es importante corroborar antes de enviar por bolsa que los medicamentos realmente entren
en el sistema de farmacia al 70% como crónicos y no como descuento normal del plan).
El médico tratante será el encargado de completar la planilla indicando nombre completo, número de
afiliado, que tipo de afección tiene el paciente y todos los medicamentos que considere crónicos
justificándolos.
Este procedimiento se repetirá cada 6 meses y su activación es automática en farmacia en un lapso
de 48 a 72Hs aproximadamente.
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REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DEL PACIENTE
DIABETICO
OSPE
En principio se debe dar constancia a OSPE del registro del paciente diabético para autorizarle a
futuro su medicación correspondiente. El mismo se actualiza a los 6 meses.
En el primer paso se enviará el pedido original de medicación que especifique cuantas dosis
necesita en los 6 meses restantes. Adjuntando el formulario “FICHA REGRISTRO - DIABETES”
completo por el médico tratante, fotocopias de laboratorios y estudios realizados que justifiquen su
diagnóstico. (En cuanto a las tiras reactivas una vez hecho el registro correspondiente, el afiliado
presentará en la filial el pedido de las mismas mensualmente y una vez autorizadas buscará la
receta para retirarlas en farmacia).
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Diabetes
Norma Provisión Medicamentos e Insumos
Norma Medicación Diabetes 11/2009. Modificación 6/2010. Modificación 1/2011 LP. Actualización
11/2014
Definición:
Medicación de Uso Crónico: se denomina Medicación de Uso Crónico a aquella medicación
que es utilizada en forma regular y por tiempo prolongado: durante 6 meses o más.
La validez de esta planilla es de 1 año desde la fecha de confección de la misma o hasta que
existan modificaciones en el esquema terapéutico.
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A) Si el tratamiento incluye la utilización de Insulinas, junto a la “Ficha de Registro –Diabetes –
Res. MS 1156/2014” (Anexo I) completada por el médico, el afiliado deberá presentar la prescripción
original que tendrá una validez de 6 meses como máximo:
La planilla y la receta original serán entregadas en las Delegaciones. En zona de La Plata, Berisso y
Ensenada, el proveedor será Farmacia Manes. Para el resto del país, la planilla y prescripción será enviada a
Casa Central, Autorizaciones de Medicación Especial, para realizar la gestión de compras a través de los
proveedores previstos
El afiliado deberá retirar la medicación en una farmacia cercana a su domicilio dispuesta por
el proveedor y deberá abonar al momento de la entrega el monto correspondiente según la cobertura
correspondiente.
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(1) Cantidades de referencia: son aquellos establecidos para dar respuesta adecuada la gran mayoría de los pacientes en los diferentes
esquemas terapéuticos recomendados. Pueden ser modificadas ante casos particulares debidamente documentados mediante historia
clínica y registro semanal de glucemias. (*) Tratamiento intensificado: consiste en administración de insulina basal (NPH dos a tres veces
al día, insulina detemir dos veces al día o insulina glargina, una vez al día), más insulina adicional de acción rápida en relación a las
ingestas (insulina regular o análogos rápidos), o bomba de infusión continua subcutánea. (**) Prescripción médica especializada: Médicos
especialistas en Endocrinología y/o Nutrición, y aquellos especialistas en Clínica Médica, Medicina General y Pediatría, que acrediten
capacitación en Diabetes (Especialización Universitaria a través de carreras de especialización y/o maestrías, capacitación en sociedades
científicas afines) y un mínimo de cinco años de trabajo en un Servicio acreditado donde se traten pacientes con esta patología. (***)
Situaciones especiales: Tratamiento intensificado con riesgo frecuente de hipoglucemias o bomba de insulina o gestantes con diabetes
pregestacional o gestacional con insulina o mujer con diabetes que planifica su embarazo. (****) Bomba de infusión: Ante indicación
expresa y fundamentada de profesional especializado, su otorgamiento deberá ser evaluado y aprobado por la auditoría de la institución
que corresponda, utilizando como referencia las normas que al respecto ha establecido la Sociedad Argentina de Diabetes y que
formarán parte del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica.
B) Pacientes que no requieren insulinas (no insulinizados): una vez cargada la situación
terapéutica y el plan médico en SAES, el afiliado podrá acceder a la cobertura de la
medicación hipoglucemiante oral con la cobertura que corresponde
La cobertura que se brindará, será la siguiente, en el Anexo III se detallan los productos
comerciales con su cobertura:
• Insulinas: 100%
• Hipoglucemiantes Orales:
o Cobertura 100% (monodrogas o combinadas)
▪ Metformina
▪ Glimepiride
▪ Glibenclamida
▪ Glipizida
o Cobertura 70% o descuento de plan, según Vademécum del plan (Ver Anexo III). No
se modifica la cobertura con la nueva reglamentación
▪ Resto de los hipoglucemiantes orales
Para la continuidad del tratamiento, una vez vencido el plazo de los seis meses, el afiliado
deberá presentar en la Delegación nueva receta médica.
En caso de modificación del esquema terapéutico, el profesional deberá prescribir una nueva
receta y adjuntar una nueva planilla “Ficha de Registro –Diabetes – Res. MS 1156/2014” (Anexo I),
justificando la modificación en el plan de tratamiento.
Aclaraciones:
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DISCAPACIDAD
Buenos Aires, octubre 2017
Sr.: .....................................
La documentación debe presentarse con anterioridad al inicio del tratamiento a los efectos de emitir la
autorización correspondiente.
BENEFICIARIO
• Fotocopia del certificado de Discapacidad vigente (En caso de renovación deberán adjuntarse los dos últimos
certificados de discapacidad emitidos por autoridad competente, de operar el vencimiento durante el período de las
prestaciones, deberá presentar fotocopia del turno otorgado para la obtención del nuevo certificado de discapacidad
o en su defecto el certificado nuevo, acorde al artículo 10 de la ley 24.901).
• Los Afiliados registrados en el plan de Monotributistas deberán adjuntar fotocopia de los últimos 6 recibos de pagos
incluyendo el de la prestación y fotocopia de inscripción en AFIP.
• Prescripción en original confeccionada por el Médico tratante previa al inicio con indicación expresa del/de los
tratamiento/s a realizar y período de la prestación, desde el inicio del mismo hasta el 31/12/2018 y fechada con
anterioridad al comienzo de la prestación, con firma y sello, tipo y número de matrícula legibles. La nomenclatura
del/de los tratamiento/s indicado/s debe/n ajustarse a las prestaciones comprendidas en el Nomenclador de
Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. Para prestaciones ambulatorias, se debe indicar
especialidad y cantidad de sesiones semanales, para concurrencias a Instituciones (EGB, CET, Centro de Día) se
debe aclarar el tipo de jornada (simple o doble). La prescripción del tratamiento no deberá ser realizada por un
médico de la Institución en la que se efectuarán las prestaciones. Se adjunta modelo.
• En el caso de solicitar dependencia, para aquellos conceptos que corresponda (Centro de Día, CET, Hogar y
Transporte), deberá ser aclarada en la prescripción y fundamentada conforme al Índice de Independencia Funcional
(FIM).
• Certificado de alumno regular con vigencia del año en curso (en caso de corresponder).
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PARA ENTREGAR A LOS CENTROS
• La documentación debe presentarse con anterioridad al inicio del tratamiento a los efectos de emitir la autorización
correspondiente.
• Los tratamientos deben iniciarse una vez emitida la autorización por parte de esta Obra Social a los efectos de
abonar los mismos, caso contrario no se efectuará el pago.
DOCUMENTACION A PRESENTAR
▪ Formulario de consentimiento, con fecha anterior al inicio de la prestación, firmado por el afiliado titular o
representante y el responsable del centro, con los datos completos del paciente (se adjunta el mismo).
▪ Presupuestos para el año 2018, con fecha previa al inicio del tratamiento, y posterior a la prescripción médica,
conteniendo los siguientes datos (ver modelo adjunto):
Para el Módulo de Apoyo a la Integración Escolar (equipo), la prestación deberá estar a cargo de Centros Categorizados
por Servicio Nacional de Rehabilitación y habilitados para tal fin. Se deberá adjuntar Acta Acuerdo entre la Escuela y el
prestador, Proyecto Pedagógico Individual (PPI) con plan de adaptaciones curriculares por área y certificado de alumno
regular.
Las Facturas y Recibos deberán cumplir con las resoluciones legales establecidas por la AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
Modificatorias). Las mismas se presentan del 1° al 5° día hábil de cada mes posterior a la prestación con dos fotocopias
junto a la planilla de asistencia y a la autorización OSPe vigente.
Sólo se recibirán facturas que no hayan superado los 60 (sesenta) días del mes correspondiente a la prestación
brindada.
Se entregarán modelos de facturación junto a la autorización emitida por OSPe.
Los tratamientos deberán realizarse exclusivamente con prestadores de cartilla de OSPe.
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PARA ENTREGAR A LOS PROFESIONALES
• La documentación debe presentarse con anterioridad al inicio del tratamiento a los efectos de emitir la autorización
correspondiente.
• La prestación debe iniciarse una vez emitida la autorización por parte de esta Obra Social a los efectos de abonar
los mismos, caso contrario no se efectuará el pago.
▪ Formulario de consentimiento, con fecha anterior al inicio de la prestación, firmado por el afiliado titular o
representante y el profesional actuante, con los datos completos del paciente (se adjunta el mismo).
▪ Presupuestos para el año 2018, con fecha previa al inicio del tratamiento y posterior a la prescripción médica,
conteniendo los siguientes datos:
A) Datos del beneficiario: Nombre y apellido, número de afiliado, número de documento.
B) Modalidad prestacional.
C) Período de la prestación (desde ..... hasta.....)
D) Días y horarios de concurrencia.
E) Cantidad de sesiones por semana (según prescripción médica).
F) Cantidad máxima de sesiones por mes.
G) Importe de la prestación: por sesión, por mes y por año.
H) En el presupuesto deben figurar los datos completos del prestador: nombre y apellido, título, número de CUIT,
matrícula, RNP, domicilio de atención, datos de contacto (teléfono y/o mail), firma y sello del profesional.
▪ Informe de evolución 2017 o informe inicial.
▪ Plan terapéutico (objetivos) año 2018
▪ Fotocopia de Inscripción en AFIP.
▪ Fotocopia de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Obligatorio para las siguientes especialidades: Fonoaudiólogos, Psicólogos, Kinesiólogos, Terapistas
Ocupacionales.
▪ Fotocopia de Título Habilitante para aquellos profesionales sin obligación de inscripción en la SSS:
Psicopedagogos, Licenciado en Musicoterapia, Psicomotricistas y Profesores de Educación Especial.
Para el Módulo de Maestro de Apoyo, la prestación deberá estar a cargo de psicopedagogos o profesores de educación
especial. En este caso deberán presentar título habilitante y certificado analítico de materias, constancia de AFIP,
fotocopia de póliza de seguro vigente. Se deberá adjuntar Acta Acuerdo entre la escuela y el prestador, Proyecto
Pedagógico Individual (PPI) con plan de adaptaciones curriculares por área y certificado de alumno regular.
Las Facturas y Recibos deberán cumplir con las resoluciones legales establecidas por la AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
Modificatorias). Las mismas se presentan del 1° al 5° día hábil de cada mes posterior a la prestación con dos fotocopias
junto a la planilla de asistencia y a la autorización OSPe vigente.
Sólo se recibirán facturas que no hayan superado los 60 (sesenta) días del mes correspondiente a la prestación
brindada.
Se entregarán modelos de facturación junto a la autorización emitida por OSPe.
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Los Recibos, emitidos por el prestador en los casos que corresponda por el tipo de Factura emitida, deberán estar
dirigidos a OSPe y completos en todos sus ítems según normas vigentes de AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
modificatorias), conteniendo los siguientes datos:
• Fecha
• Número completo de Factura que cancela, con su importe respectivo.
• En el caso de Recibo global, el mismo debe contener el detalle de todas las Facturas que cancela y su importe
individual. En el caso de no tener lugar en el cuerpo del recibo, se podrá presentar en nota anexa con referencia
al número de Recibo y firma del prestador.
• Registro de débitos, retenciones y percepciones efectuadas.
• Detalle del pago por transferencia y fecha de la transferencia.
• Total del Recibo. Verificando que el total de la/s Factura/s cancelada/s sea igual al total transferido más débitos,
retenciones y percepciones efectuadas.
• Firma y aclaración del prestador o su representante.
52
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
I) Apellido y nombre:
K) Número de Afiliado:
L) C.U.I.L.:
M) Teléfono:
N) Adherente: Sí No
O) Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
53
PRESTACIONES DE DISCAPACIDAD
Documentación de afiliación
De cada prestación
• Plan de tratamiento
• Presupuesto
• Docu,mentacion del prestador: titulo, constancia de inscripción en el RNP, categorización de SNR (si
correspondiera), inscripción en AFIP y habilitación, todos vigentes)
• Para maestro de apoyo e integtracion: acta Acuerdo con la Institucion, plan de adecuación curricular,
constancia de alumno regular y seguro de la docente integradora
54
Fecha:
Edad:
DNI:
Nº de afiliado Ospe:
DIAGNOSTICO
Prestación:_______________________________________________x_________________sesiones semanales
Prestación:_______________________________________________x_________________sesiones semanales
Prestación:_______________________________________________x_________________sesiones semanales
55
Fecha:
Edad:
DNI:
Nº de afiliado Ospe:
DIAGNOSTICO
Traslado hacia:______________________________________________________________________________
(indicar tipo de prestación)
Dependencia SI/NO
56
Fecha:
Edad:
DNI:
Nº de afiliado Ospe:
DIAGNOSTICO
Tipo de escolaridad/centro:________________________________________________________________
Jornada (simple/doble):_____________________
Dependencia: SI/NO
57
Resumen prestaciones de Discapacidad
Nombre y apellido:…………………………………………………………………………………………………………….
Nº de Beneficiario:…………………………………………………………….DNI:………………………………………….
Edad:…………………………….. Sexo:………………………………………
Diagnostico:……………………………………………………………………………………………………………………
Plan terapéutico indicado (incluir todas las prestaciones solicitadas para el beneficiario)
Cantidad de
Jornada simple o doble (si
Prestación solicitada sesiones por
corresponde)
semana
SI NO
58
SOLICITUD DE TRANSPORTE PARA DISCAPACIDAD
Nombre y apellido:……………………………………………………………………………………………………………..
Dni-Le-Ci-Lc:………………………….…………….Nº de afiliado:………………………………………………………….
Madre………………………………………………………………………………..
Turno/horario laboral:…………………………………………………………………………………………………………..
Hermanos:………………………………………………….Actividad:………………………………………………
…………………………………………………. ………………………………………………
…………………………………………………. ………………………………………………
Deficiencia:………………………………………………………………..
__________________
Firma y sello
59
60
61
62
63
Modelo Presupuesto prestaciones en sesiones
Lugar y Fecha............................................
Apellido y Nombre
Titulo
Numero de matricula /registro
Numero registro Nacional de Prestadores
Numero de CUIT
Domicilio de atención
Firma y sello
64
Modelo presupuesto para modulo maestro de apoyo
Lugar y Fecha............................................
Apellido y Nombre
Titulo
Numero de matricula /registro
Numero registro Nacional de Prestadores
Numero de CUIT
Domicilio de atención
ADJUNTAR DOCUMENTACION
Firma y sello
65
Fecha ….../……./…….
Presupuesto
Nº:……………………………………
Recorrido: (prestación)
Domicilio de origen:………………………………………………………………………………………..
Domicilio de destino:………………………………………………………………………………………
Total mensual: $
CUIT:
Domicilio:
……………………………………………..
Firma y sello
MODELO
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Firma y sello del medico prescriptor
83
PROTESIS
Establecer el procedimiento y la documentación necesaria para la
la provisión de prótesis.(en original) para los recupero SUR y sino punto 1, 2 Y 9
Ejemplos de prótesis
84
CARATULA DEL EXPEDIENTE
DELEGACION: …...........................................................
P) Apellido y nombre:
R) Número de Afiliado:
S) C.U.I.L.:
T) Teléfono:
U) Adherente: Sí No
V) Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
85
86
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
87
CONSENTIMIENTO INFORMADO
88
DROGADEPENDENCIA
Ref.: Programa de Atención para Drogadependencia
Sr.:..........................................
BENEFICIARIO
• Fotocopia del ultimo recibo de haberes del titular.
• Los Afiliados registrados en el plan de Monotributistas deberán adjuntar fotocopia de los últimos 6 recibos de
pagos incluyendo el de la prestación, como así también fotocopia de inscripción en AFIP (sin excepción)
• Formulario de consentimiento informado firmado por el afiliado titular o representante y el profesional actuante, con
los datos completos del paciente. (se adjunta el mismo)
• Prescripción en original confeccionada por el Médico tratante (que no pertenezca a la Institución que brinda el
tratamiento prescripto) con fecha previa al inicio del tratamiento. Dicha prescripción deberá especificar módulo
indicado (y su modalidad en el caso de los módulos ambulatorios) y diagnóstico presuntivo ajustándose a la
terminología establecida en DSM IV y período de la prestación
• Resumen de Historia Clínica especifica para el tratamiento (adjunta modelo) firmada por el médico tratante
(Psiquiatra o psicólogo)
• Fotocopia historia clínica y/o antecedentes.
• En el caso de derivaciones por vía judicial: el diagnóstico presuntivo y la indicación del tratamiento debe
ser indicado por un profesional competente (psicólogo, médico) para evaluar un diagnóstico referente a
Salud Mental, es decir no solo indicado por un juez.
PRESTADORES :
CENTROS
• Formulario de consentimiento informado firmado por el afiliado titular o representante y el profesional actuante, con
los datos completos del paciente
• Original del presupuesto, el que deberá contar, con fecha previa al inicio del tratamiento, con número de
Cuit, firma y sello del responsable del centro, e identificación del paciente a quien se le brindará la prestación.
• Modalidad de prestación
• Categorización otorgada por el Servicio Nacional de Rehabilitación
• Período de la prestación (desde ..... hasta ....) determinadas en el año calendario.
• Importe de la prestación
• Plan de tratamiento a realizar
• Informe de evolución mensual
• Fotocopia de inscripción en AFIP
• Fotocopia de la resolución completa de habilitación de la Institución en la Superintendencia de Servicios
de Salud (donde consta el tipo de categorización de la Institución según el tipo de tratamiento de
drogadependencia que puede brindar). Este requisito es imprescindible y sin excepción
• Fotocopia de la habilitación Municipal
• Fotocopia de Inscripción en SEDROMAR
• En el caso de la solicitud del módulo hospital de noche: se debe presentar el certificado de trabajo del
beneficiario que acredite esta actividad entre 4 y 8 hs.
89
FACTURACION DE LAS PRESTACIONES
Las Facturas y Recibos deberán cumplir con las resoluciones legales establecidas por la AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
Modificatorias).
• Imprescindibles los siguientes datos en la facturación:
1. Nombre y Apellido del beneficiario
2. Período o fecha de la prestación (Ej. Abril/2013)
3. Monto individual de la prestación facturada
4. Modalidad de la prestación (Ej. Hospital de día –4 u 8 horas- Internación en comunidad terapéutica)
5. Adjuntar informe/s evolutivo/s mensual/es
6. Si la modalidad correspondiera a un reintegro de gastos, la factura deber ser confeccionada a nombre
del afiliado. Si la modalidad de pagos es por sistema cerrado (por prestador directo) la factura debe ser
confeccionada a nombre de OSPe, aclarando en el detalle el nombre del beneficiario.
• Imprescindible los siguientes datos en el Recibo en los casos de tratarse de factura A:
1. Fecha
2. Número de factura que cancela
3. Importe recibido (en el caso de recibo global, el mismo deberá contener detalle de todas las facturas
canceladas y su importe)
4. Medio de pago utilizado (cheque o transferencia bancaria) con detalle de la fecha de vencimiento del
cheque o fecha de débito de la transferencia).
5. Firma y aclaración del prestador o su representante.
90
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
W) Apellido y nombre:
Y) Número de Afiliado:
Z) C.U.I.L.:
AA) Teléfono:
BB) Adherente: Sí No
CC) Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
91
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO DE DROGADEPENDENCIA
92
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA ESPECIFICA PARA TRATAMIENTOS DE ADICCIONES-
DROGADEPENDENCIA
Nombre y Apellido:
Edad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
DNI:
Nacionalidad:
En el caso de tutor sus datos:
Diagnóstico Presuntivo: según los ejes del DSM IV (marcar el/los que correspondan:
Modalidad de concurrencia:
93
Hospital de noche:
Tratamiento/s previo/s concluido/s:
Período de otorgamiento total solicitado: especificar la cantidad de días en el caso de los meses no
facturados por período completo.
94
FERTILIDAD
Objetivo:
Establecer el procedimiento para la gestión de Casos de Tratamientos de Fertilización Asistida,
desde la recepción, la auditoría médica, su autorización y armado del expediente para la
presentación SUR.
Procedimiento administrativo:
Tareas del Área Administrativa:
1) Deberá informarse que ambos integrantes de la pareja deben ser afiliados a la OS para
acceder a la cobertura del tratamiento de fertilidad.
95
• La auditoría médica deberá dejar asentado en la Situación Terapéutica de Presmed, la conclusión de su evaluación (según la Norma Médica de
Cobertura de Tratamientos de Fertilización Asistida)
9) Recupero SUR: los tratamientos de fertilización asistida realizados a partir del 1/12/2014 son
recuperables por SUR. La integrante femenina debe ser la afiliada a la Obra Social para
solicitar el Recupero – Ver Norma de Recupero de Tratamientos de Fertilización Asistida -. El
expediente para recupero deberá ser confeccionado por la Delegación a la cual pertenece la
afiliada.
10) Requisitos para solicitud de reintegro por cobertura compartida con otra Obra Social:
96
97
98
/ /
Fecha
N° de afiliado: …………………………………………………………………………...
Teléfono/contacto:………………………………………………………………………
Domicilio/localidad:……………………………………………………………………...
99
Formulario de solicitud de cobertura tratamiento de fertilidad asistida. (Anexo I)
DATOS DE LA PAREJA
Integrante 1:
Apellido: Nombre:
N° de Afiliado: DNI
Integrante 2:
Apellido: Nombre:
N° de Afiliado: DNI
Domicilio particular:
Teléfono particular: Teléfono móvil:
E-mail:
Tiempo de evolución:
Antecedentes femeninos:
Edad: Gestas:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Antecedentes masculinos:
Edad:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tratamiento sugerido:
Prescripción farmacológica:
100
CONSENTIMIENTO INFORMADO
101
102
103
SOLICITUD DE HEMOFILIA - FACTOR VIII
Estimado afiliado:
Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento de Hemofilia – Cobertura de episodios hemorrágicos Factor VIII debe cumplimentar los
siguientes requisitos: (ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)
1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico o por la institución tratante con
indicación detallada de los episodios hemorrágicos sufridos por el paciente en el período solicitado.
2. Prescripciones médicas en original (una por pedido de medicación) En la misma debe especificarse la
cantidad de viales solicitados y detallarse el episodio hemorrágico al que corresponde
3. Copia de libreta /planillas de uso domiciliario de todo el período solicitado
4. Informe del tipo de episodio: El médico tratante debe informar si la medicación fue provista por
Hemorragia aguda espontánea o por un tratamiento prequirúrgico preventivo
5. Copia del resultado de dosaje del inhibidor circulante
6. Peso del paciente
7. Tipo de Protocolo utilizado: Estándar- Doble Estándar o Alto
8. Consentimiento informado llenar y firmar
9. Recupero Sur llenar y firmar
10. Caratula la llena la persona que la recibe
104
Concepción del Uruguay, …………………………….
Estimado Beneficiario;
Nos dirigimos a Ud. con el fin de informarle que la OSPe ha implementado a partir del 01/05/2018, el
cumplimiento de la Resolución SSSalud Nº 262/2018 para la provisión de Factor VIII para profilaxis e
inmunotolerancia de Hemofilia A severa.
Por tal motivo, es necesario que el primer día hábil de cada mes, presente en OSPe los originales de:
• Copia de receta médica para el mes en curso (presentaciones de 500 UI y 1000 UI)
• constancia de aplicación del mes anterior, firmada por el paciente o mayor responsable y medico
hematólogo. (Se adjunta planilla de Constancia de Aplicación De Factor VIII Para Profilaxis, la cual
debe ser utilizada solamente para estos casos)
• original de receta anterior (ya entregada)
Cabe destacar, que ante un cambio de dosis debe presentar en la Delegación OSPe, un resumen de historia
clínica actualizado, Protocolo de laboratorio (de ser necesario, inhibidor) y consentimiento informado.
Asimismo, y en el caso de un pedido de medicación, ante un caso hemorrágico, debe solicitarse con indicación
e informe por separado, al igual que el registro de la constancia de aplicación.
Atentamente.
105
106
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
GG) C.U.I.L.:
HH) Teléfono:
II) Adherente: Sí No
JJ) Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
107
IMPORTANTE: deben constar fotocopias de los estudios del dosaje del inhibidor.
Adjuntar resumen de HISTORIA CLÍNICA detallada del semestre peticionado.
Asimismo deberán acompañar DIARIO DE TRANFUSIONES por semestre solicitado.Las prescripciones médicas
deberán indicar la cantidad de envases requeridos.
Para inicio de tratamiento se requiere copia del dosaje de los factores de coagulación.
108
109
CONSENTIMIENTO INFORMADO
110
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
111
NORMAS PARA TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
¿Qué es la obesidad?
La obesidad se define como el aumento anormal de la grasa corporal que origina un riesgo para la salud.
Es considerada como una enfermedad metabólica, crónica y recurrente, y es un factor de riesgo o un
agravante de otras patologías. Las más frecuentes son: diabetes, gota, infertilidad, hipertensión arterial,
enfermedad coronaria, insuficiencia venosa crónica, accidente cerebrovascular, artrosis de rodilla y/o cadera .
También aumenta el riesgo de cáncer colorrectal, mama, esófago, estómago, páncreas y riñón así como
predispone a problemas respiratorios como la apnea del sueño (pausas respiratorias durante el sueño).
Se calcula que al menos un tercio de nuestra población tiene un peso por encima del considerado normal
y las perspectivas van en aumento lo que provoca que algunos analistas la consideren la “epidemia” del siglo
XXI.
¿Quién es obeso?
En la actualidad se utiliza un índice denominado BMI (body mass index) o IMC (índice de masa
corporal) para el diagnóstico de obesidad y para monitorear la respuesta al tratamiento. El IMC se calcula
mediante la fórmula peso (Kg.) /talla (m) al cuadrado (es decir peso dividido talla al cuadrado)
Si el resultado del IMC se encuentra entre 20-24.9 = peso normal
entre 25-29.9 = sobrepeso
entre 30-34.9 = obesidad leve
entre 35-39.9 = obesidad moderada
mayor a 40 = obesidad grave o mórbida
Otro indicador de utilidad es la medición de la circunferencia de cintura, que se correlaciona con la
obesidad abdominovisceral y se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular cuando supera los 102 cm. en
los varones y 88 cm. en las mujeres.
¿Cómo se trata?
La decisión de bajar de peso debe tomarse en base a la motivación personal y fijando metas posibles.
Los objetivos son: promover el descenso de peso y mantenerlo a largo plazo, mejorar las enfermedades
asociadas y estimular un cambio en el estilo de vida.
Los componentes esenciales del tratamiento son:
• Plan alimentario
• Plan de actividad física
• Programas grupales y multidisciplinarios
106
• Plan alimentario: Debe aportar entre 1200-1600 calorías por día, acorde a la
actividad física, constituyendo las grasas un 25-30% del total. Se basa en 4
ingestas como mínimo en el día con 2 colaciones opcionales. Debe ser variado y
contemplar todos los alimentos, modificando cantidad y calidad. Se prefiere el
uso de dietas ricas en fibras, frutas y vegetales, disminuida en grasas saturadas.
• Plan de actividad física: Debe poner en práctica una actividad diaria y sostenida
en el tiempo. Se prefiere iniciar con ejercicio aeróbico (caminar, nadar, trotar,
bicicleta) de lenta y progresiva implementación .Se puede comenzar caminando
5 cuadras por día, e ir aumentando progresivamente, hasta no menos de 30
minutos por día como mínimo tres veces por semana. Luego se puede incorporar
ejercicio anaeróbico (tenis, fútbol, voley, etc.).
Existen además otras opciones de tratamiento que se reservan para personas con
obesidad mórbida o de alto riesgo por enfermedades asociadas y fracasos reiterados a los
planes de descenso de peso. Incluyen, además del plan de dieta y ejercicio, la utilización de
fármacos (como la sibutramina o el orlistat) o el tratamiento quirúrgico de la obesidad que
debe ser analizado por el equipo médico en cada caso particular -y que debe cumplir con los
requisitos detallados más abajo- ya que los mismos no están exentos de efectos adversos.
¿Cuál es la cobertura brindada por la Obra Social para ésta condición clínica?
La Obra Social brinda la cobertura ambulatoria para toda persona que padezca ésta condición y especialmente
para aquellas personas que presenten patologías asociadas como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia,
apneas obstructivas del sueño, entre otras.
Las especialidades con cobertura incluyen los tratamientos descriptos más arriba entre ellos: clínica médica,
nutrición, licenciados/as en nutrición, psicología, terapia y encuentros grupales.
Podrán acceder a una cobertura del 70% sobre el precio de venta al público aquellos afiliados que presenten un
índice de masa corporal mayor a 30.
Los medicamentos con cobertura son:
• Orlistat
• Sibrutramina
Para acceder a los mismos deberá presentar un resumen de historia clínica en la que se detallen las
comorbilidades asociadas y la receta bajo denominación genérica.
107
La compra podrá ser realizada por las farmacias de la red y recibirá el re-integro en nuestras delegaciones.
Cuándo el tratamiento médico convencional ha fracasado y existe indicación para realizar cirugía de la obesidad, es
conveniente una adecuada evaluación clínica y una selección y vigilancia psiquiátrica y psicológica del paciente en el pre
quirúrgico.
El programa implementado para descenso de peso basado en medidas dietéticas, actividad física, medicación acorde y
modificación de hábitos de conducta, permitirá evaluar en el transcurso del tiempo, que se estima en al menos 2 años, si
se ha logrado adherencia para descenso de peso, mejoría de enfermedades asociadas y condiciones óptimas para ser
sometido a un tratamiento quirúrgico.
La cirugía de la obesidad induce cambios anatómicos y funcionales a nivel gastrointestinal que van a provocar una
reducción de la ingesta alimentaria y/o una mala absorción de nutrientes que puede comprometer el estado de salud del
paciente dando lugar a una malnutrición proteico energética o déficit selectivo de algunos micornutrientes.
Para minimizar estas complicaciones, el equipo quirúrgico debe ser un integrante más del equipo multidisciplinario a
fin de permitir una adecuada selección de los pacientes, y su seguimiento a corto y largo plazo.
Los afiliados que pueden acceder a la cobertura de cirugía de la obesidad deberán cumplir con las siguientes
condiciones:
108
• Ficha quirúrgica e informe completo por parte de equipo multidisciplinario –incluyendo al equipo
quirúrgico- que avale la aptitud para efectuar el procedimiento quirúrgico con firma y sello de los
responsables entre ellos:
109
ESCLEROSIS MULTIPLES
Estimado afiliado:
Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento de Esclerosis Múltiple debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)
1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de la dosis
diaria, mensual y semestral (una por semestre)
2. Prescripciones médicas en original (una por pedido de medicación)
3. Copia del informe de Resonancia Magnética Nuclear (debe presentar actualización anual).
4. Si hubiera copia de potenciales evocados, LCR y laboratorio.
5. Consentimiento informado llenar y firmar
6. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
7. Caratula la llena la persona que la recibe
Se adjunta ficha médica de Auditoria de la OSPe por Esclerosis Múltiple que debe completar el profesional
tratante.
110
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
NN) C.U.I.L.:
OO) Teléfono:
PP) Adherente: Sí No
QQ) Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
111
CONSENTIMIENTO INFORMADO
112
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
113
FICHA DE ESCLEROSIS MULTIPLE
Fecha: Edad:
Apellido y Nombre:
N° Asociado:
Serologías:
HIV: VDRL: Otras:
Hepatitis B:
Hepatitis C:
Tratamientos Realizados:
Otras Medicaciones:
Observaciones:
114
HORMONAS DE CRECIMIENTO
Estimado afiliado:
Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento de Déficit de Crecimiento debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)
1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de la dosis
diaria, mensual y semestral (una por semestre)
2. Prescripciones médicas en original (una por pedido de medicación)
3. Tabla pondoestatural (Una por semestre)
4. Informe donde conste edad ósea del paciente (Uno por semestre)
5. Copia Valores de Laboratorio (Uno por semestre)
6. Nivel sérico de Hormona de Crecimiento.
7. Copia de estudios de estimulación (ARGININA – INSULINA).
8. Laboratorio endocrinológico (IGF 1 – IGF BP3 – TSH – T4L CORTISOL).
9. Planillas de Hormona de Crecimiento de auditoria médica de la OSPe.
8. Consentimiento informado llenar y firmar
9. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
10. Caratula la llena la persona que la recibe
115
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
UU) C.U.I.L.:
VV) Teléfono:
WW) Adherente: Sí No
XX) Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
116
CONSENTIMIENTO INFORMADO
117
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
118
2
1
Link de la SAP para verificar talla, peso y velocidad de crecimiento.
http://www.sap.org.ar/index.php?option=com_content&task=view&id=372&Itemid=494
HORMONA DE CRECIMIENTO
Fecha: Edad:
Domicilio: ..............................................................................................................
Observaciones: ......................................................................................................
.....................................................................................................
Documentación a Adjuntar:
Fotocopias de resultado de laboratorio: dosaje de Hormona de Crecimiento basal
Fotocopias de resultado dosaje de Hormona de Crecimiento bajo estímulo: 2 pruebas
Fotocopia de Informe de Edad Ósea
Gráfico de Evolución de Peso y Talla en planillas de Percentilos SAP
Gráfico de Evolución de Velocidad de Crecimiento
Firma y sello profesional
119
HORMONA DE CRECIMIENTO ANTECEDENTES PERSONALES
Apellido y Nombre:
Afiliado N°
Déficit
Maduración Ps. Motriz: Escol. Grado: Mental: .................
ENFERMEDADES PADECIDAS: ............................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: ............................................................................................................
Fecha de nacimiento: ...../...../..... Edad actual: ...........años. Estatura:
Edad desarr. Puber.: ......................... Profesión: Vive:
Sano: SI NO Especificar:
Madre:
Fecha de nacimiento: ...../...../..... Edad actual: ...........años. Estatura:
Edad Menarca: ........................ Profesión:......................... Vive:
Sano: SI NO Especificar: ................................................
Hermanos:
Sexo: F M Edad actual: Talla:......... E.Menarca/desarrollo:
Sexo: F M Edad actual: Talla:........... E.Menarca/desarrollo:
Sexo: F M Edad actual: Talla:........... E.Menarca/desarrollo:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
Evolución de los síntomas: Fecha:
Firma y sello
profesional
120
HORMONA DE CRECIMIENTO ESTUDIO DE LA FUNCION HIPOFISARIA
Apellido y Nombre:
Afiliado N°
SECTOR TIROTROFICO
Fecha Unid. Resultado
T3: ....../....../.... ................... ..................
121
4
HORMONA DE CRECIMIENTO
Apellido y Nombre
Afiliado N°
SECTOR ADRENOCORTICOTROFICO
PRUEBA DE:
....../....../.... ...................
SECTOR GONADOTROFICO:
Prueba de Gn - RH
Fecha Unid. Basal 20' 30'
Estradiol: ....../....../....
Testosterona: ....../....../....
.................: ....../....../....
Urocitograma: ....../....../.... SC: .........% SB: .........% I: ..........% PB: .......%
122
5
HORMONA DE CRECIMIENTO
Apellido y Nombre:
Afiliado N°
Urea ....../....../....
Creatinina ....../....../....
Colesterol ....../....../....
Glucemia ....../....../....
Hemoglobina ....../....../....
Hb Alc ....../....../....
Hematocrito ....../....../....
ORINA ....../....../....
RADIOLOGIA
Fecha Informe
Cráneo ....../....../....
Silla Turca ....../....../....
T.A.C. ....../....../....
Edad Ósea ....../....../....
R.M.N. ....../....../....
Otros: ....../....../....
OTROS EXAMENES
Fecha
Absor. Intestinal ....../....../....
Cariotipo ....../....../....
Otros ....../....../....
123
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y MADURACION FISICA
Apellido y
Nombre:
Afiliado
N°
Fecha
Edad cronológica
Estatura (cm.)
Velocidad de crecim.
(cm. / año)
Peso (Kg.
Desarr. Genital
(Go M-VP)
Tratamiento
de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............
DIAGNOSTICO FINAL:
Aislada: ...........
Insuficiencia Hipofisaria: Múltiple: ...........
Sector:
Enfermedad General
Concomitante:
124
FICHA PACIENTE HIV
Estimado afiliado:
Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento HIV debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)
125
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
Apellido y nombre:
Número de Afiliado:
C.U.I.L.:
Teléfono:
Adherente: Sí No
Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
126
127
128
129
FICHA REGISTRO - 042 -
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: / / Sexo: Edad:
Obra Social: Afiliado:
Direcciónl: Calle No Piso Dpto
Localidad: CP: Provincia:
Teléfono:
Médico tratante
Nombre y apellido:
Dirección profesional: Calle No Piso Dpto
Localidad CP Provincia
Teléfono:
Horarios y días de atención:
Matrícula profesional: Especialista en:
Fecha de Diagnóstico:
Estado Clínico: A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2
Embarazo SI NO
Vacunas aplicadas en los ultimos tres meses:
Fecha: Vacuna: Dosis:
Fecha: Vacuna: Dosis:
Fecha: Vacuna: Dosis:
Infecciones
Oportunistas
Fecha
Patologia inicio Tratamiento Desde Hasta Observaciones
Enfermedades
Marcadoras
Fecha
Diagnostico inicio Tratamiento Desde Hasta Observaciones
Cd4/Cd8
Fecha % Resultado Absol. Metodo
Carga Viral
Fecha Log. Resultado/copias Metodo
130
FICHA REGISTRO - PROGRAMA HIV +
Nombre y apellido
Tratamiento Antiretroviral
Frasco Dosis
Droga Mg. Amp. Comprimidos Cantidad Diaria
Para completar por el profesional tratante en forma pormenorizada y con letra clara.
Presentar en Auditoría Médica munido de informes solicitados para su evaluación
y posterior envío de medicamentos acompañando con prescripcion bajo
denominacion
genérica - Ley 25649/02 .
Este protocolo debe ser completo por el Profesional tratante y presentado a
Auditoria Medica.
para su evaluacion y posterior envio de medicamentos acompañado por la
receta medica original.
131
CONSENTIMIENTO INFORMADO
132
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
133
TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINA
Estimado afiliado:
Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento con inmunoglobulina debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)
1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de la dosis
diaria y mensual.
2. Prescripciones médicas en original con indicación de la dosis (una por pedido de medicación)
3. Copia de estudios realizados.
4. Consentimiento informado llenar y firmar
5. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
6. Caratula la llena la persona que la recibe
134
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
Apellido y nombre:
Número de Afiliado:
C.U.I.L.:
Teléfono:
Adherente: Sí No
Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
135
CONSENTIMIENTO INFORMADO
136
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
137
FICHA PARA PACIENTES CON CA de MAMA
Estimado afiliado:
Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento CA de mama debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)
138
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
Apellido y nombre:
Número de Afiliado:
C.U.I.L.:
Teléfono:
Adherente: Sí No
Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
139
CONSENTIMIENTO INFORMADO
140
PRESCRIPCION ONCOLOGICA - FICHA REGISTRO CA. DE MAMA -1-
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: / / Sexo: Edad:
Obra Social: Afiliado:
Dirección: Calle No Piso Dpto
Localidad: CP: Provincia:
Teléfono:
Médico tratante
Nombre y apellido:
Dirección profesional: Calle No Piso Dpto
Localidad CP Provincia
Teléfono:
Horarios y días de atención:
Matrícula profesional: Especialista en:
Estadio Actual:
Localización/es secundaria/s(Si corresponde)
Terapias Previas
141
PRESCRIPCION ONCOLOGICA - FICHA REGISTRO CA. DE MAMA - 2 -
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: / / Sexo: Edad:
Obra Social: Afiliado:
Esquema Terapeutico
Solicitado:
Carácter:
Ayudante:
Neo-Ayudante:
Paliativo:
Ciclo No:
Tratamiento Actual/Drogas
Solicitadas
Fecha:......../........./...........
Frasco
Droga Genérica Mg. Amp. Comprimidos Dosis mg/m2 Dias Frecuencia
Ambulatorio No Si
Desde el / ./ Hasta el ./
Internación No Si /
Este protocolo debe ser completado por el Profesional tratante y presentado a Auditoría Médica
para su evaluación y posterior provisión de medicamentos acompañado por la receta médica original.
142
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
143
ARTRITIS REUMATOIDEA
Estimadio afiliado:
1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de
la dosis diaria, mensual y semestral (una por semestre)
2. Prescripciones médicas con denominación genérica en original (una por pedido de
medicación)
3. Copia de estudios realizados. En caso de cobertura de Enbrel (Etanercept) / Humira
(Adalimumab) / Remicade (Infliximab) / Abatacept se debe presentar:
a. Análisis de Laboratorio donde conste VSG y PCR
b. Determinación de clase funcional con score.
c. Informe de los tratamientos anteriores, tiempo de duración y resultados de los mismos
(Uno debe haber sido con Metatexato)
d. Planilla de Artritis Reumatoidea de auditoria médica de la OSPe.
4. Consentimiento informado llenar y firmar
5. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
6. Caratula la llena la persona que la recibe
144
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
Apellido y nombre:
Número de Afiliado:
C.U.I.L.:
Teléfono:
Adherente: Sí No
Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
145
CONSENTIMIENTO INFORMADO
146
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS
N° de Afiliado: _______________________________________
Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)
Diagnóstico: __________________________________________________________________
-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe
147
FICHA REGISTRO - ARTRITIS REUMATOIDEA
Mèdico tratante
Nombre y apellido:.........................................................................
Direcciòn profesional: Calle..............................................No................Piso.............Dpto.............
Localidad..............................................CP...............Provincia....................................................
Telèfono...........................
Horarios y dìas de atenciòn:........................................................................................................
Matrìcula profesional......................................Especialista en:.....................................................
148
Obra Social de Petroleros
Av. Leandro N. Alem 690 - 1° Piso Ciudad Autonoma de Bs As
(C1001AAOO)
Tel. (011) 5254-5100
Para completar por el profesional tratante en forma pormenorizada y con letra clara.
Presentar en Auditoría Médica munido de informes solicitados para su evaluación
y posterior provisión de medicamentos
Acompañado con prescripción bajo denominación genérica - Ley
25649/02 .
Adjuntar:
Fotocopia de Informes de Radiografías de Articulaciones afectadas
Fotocopia de Informe de Laboratorio
Fotocopia de Informe de PPD
149
DERIVACIONES PROGRAMADAS
Para la atención o derivación programada fuera de la provincia, solo que no que haya prestadores o
complejidad en zona. (fuera de la zona de cobertura)
Los afiliados deben traer H.C. que justifique la derivación y se consulta con la auditoría de O.S.Pe.
Central los centros con convenio para dicha patología.
Se llena el formulario a continuación con todos los datos del afiliado y el turno y lugar de atención.
DERIVADOS - Turnos -
Delegación:
Afiliado N°
Apellido y nombres
Destino: ............................../ BS. AS.
Estadía: Hotel ..................................
Otros: ...................................
TURNOS ACORDADOS:
- Institución:
- Fecha: Hora:
- Servicio:
- Dr.:
Observaciones:
DERIVADO:
- Apellido y Nombres
- D.N.I. N°
- Fecha de nacimiento:
- Lugar de nacimiento:
- Lugar de residencia:
-
ACOMPAÑANTE:
- Apellido y Nombres
- D.N.I. N°
- Fecha de nacimiento:
- Lugar de nacimiento:
- Lugar de residencia:
________________________________________________________
- Se autoriza derivación a debitar capita Unimedica el 50% y 50% de acuerdo a lo pactado
telefónicamente con ……………….. en el telefono Nº……………… a la hora……. Del dia …./…./……..
150
151
152
153
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA
Módulo de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos – transplante de Precursores Hematopoyéticos (Células
Madre)
Fundamento Terapéutico: Según las indicaciones validadas por el INCUCAI (Resolución 309/07 INCUCAI y su
Modificatoria 414/12)
Este módulo es aplicable indistintamente a las tres variedades de trasplante: Autólogo- Alogénico con donante
emparentado o Alogénico con donante no emparentado- Difieren por la fuente de obtención de las células precursoras
hematopoyéticas
2. Módulo de Búsqueda de células progenitoras hematopoyéticas de donante no relacionado por parte del
INCUCAI (Módulo I).
Comprende:
a) La activación de los procesos de búsqueda efectuados por el Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras
Hematopoyéticas en registros de otros países, para pacientes de nuestro país con indicación de trasplante de CPH
provenientes de la médula ósea, de la sangre periférica y/o de la sangre del cordón umbilical y la placenta.
b) La realización de los estudios de enfermedades infecciosas y de histocompatibilidad.
c) Estudios confirmatorios HLA y de alta resolución del paciente y de hasta tres donantes seleccionados, en los loci HLA
- A*, B*, Cw*, DRB1* y DQB1*.
3. Módulo de Procuración de células progenitoras Hematopoyéticas de donante no relacionado por parte del
INCUCAI (Módulo II)
154
b) Estudios serológicos del donante o de la unidad de sangre de cordón umbilical, internación cuando corresponda del
donante y todo otro estudio previo del donante.
c) Transporte de la CPH o de la unidad de sangre de cordón umbilical desde el centro de colecta del exterior al centro de
trasplante de nuestro país.
a) La procuración de linfocitos del donante no emparentado frente a una solicitud efectuada por el centro de trasplante a
los efectos de ser transfundidos al paciente cuando éste lo requiera.
b) Estudios serológicos del donante de linfocitos previos a la colecta de los mismos.
c) Transporte de los linfocitos desde el centro de colecta del exterior al centro de trasplante de nuestro país.
1. Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico
del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:
a) Datos del Beneficiario (Nombre, apellido, número de beneficiario, número de documento, edad,
sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico.
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o
comorbilidades.
d) Detalle del tratamiento indicado (completo).
Si fuera necesario ampliar la información, será solicitado el aporte de la Historia Clínica completa para
la continuidad de la gestión de la solicitud en el sistema SUR.
3. Prescripción de la práctica, firmada y sellada por médico tratante y avalada por médico Auditor del
Agente de Salud.
6. Protocolo de la infusión celular (etapa del trasplante), firmada y sellada por médico especialista
interviniente.
8. Epicrisis o alta sanatorial avalado por Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
155
Carátula del Expediente
DELEGACION: …...........................................................
Apellido y nombre:
Número de Afiliado:
C.U.I.L.:
Teléfono:
Adherente: Sí No
Motivo:
- Discapacidad
- Drogadependencia
- Prótesis
- Transplante
- Medicación:
HIV
Otros
156
CONSENTIMIENTO INFORMADO
157
TRANSPLANTE
INSTRUCTIVO DE TRASPLANTES
Cuando se trate de prácticas de trasplante, los Agentes del Seguro de Salud deberán efectuar sus solicitudes de
acuerdo con los REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES y cumplir, además, con los siguientes requisitos:
a) Los prestadores intervinientes, sean públicos o privados, deberán estar habilitados por el INSTITUTO
NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).
b) El reintegro de las sumas que correspondan por la procuración de órganos, será solicitado por el INCUCAI u
Organismo Regional o Jurisdiccional
El módulo comprende la realización de los estudios necesarios para decidir un trasplante. En este marco, debe quedar
establecido el criterio que en la evaluación del paciente, se deberán efectuar todos los exámenes complementarios
racionales y necesarios, así como también las interconsultas especializadas (y los estudios y/o prácticas de ellas
derivadas), adecuadas para una correcta evaluación de la condición de receptor.
Asimismo igual criterio en caso del donante vivo relacionado se deberán efectuar en el candidato a donar, todos los
estudios necesarios para una correcta evaluación de su condición de donante.
En caso de Donante vivo relacionado se reintegrará únicamente el valor del estudio pre-trasplante del donante que ha
sido seleccionado como dador.
• La solicitud de reintegro del módulo pre-trasplante se gestiona en expediente aparte. Será abonado por única vez y
contempla para todos los estudios de histocompatibilidad requeridos para ese trasplante según Indicación del
INCUCAI.
• En caso de donante vivo se dará cobertura de reintegro al Estudio Pre-Trasplante del dador seleccionado, único de
los probables dadores estudiados.
• En toda presentación relacionada con pre-trasplante se deberá adjuntar: Constancia de inscripción en lista de
espera oficial del INCUCAI o Constancia de condición de No apto para el Trasplante según corresponda.
• Para poder acceder al reintegro del Módulo Pre-trasplante se deberá demostrar fehacientemente que el tiempo que
medie entre el diagnóstico de insuficiencia orgánica con indicación de trasplante y la finalización del estudio que
defina la condición de candidato o no al mismo, no deberá superar los tres (3) meses para los trasplantes de órgano
único, salvo riñón, que será de seis (6) meses. Para los trasplantes combinados este período será de 6 meses.
. • Para el caso específico de trasplante de riñón o reno páncreas este período se contará desde la fecha Alta en el
Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del INCUCAI o bien desde el diagnóstico e indicación de
trasplante para aquellos casos en los que el paciente no ingresa nunca en hemodiálisis.
1. Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico
del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:
a) Datos del Beneficiario (Nombre, apellido, número de beneficiario, número de documento, edad,
sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico.
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o
comorbilidades.
d) Detalle del tratamiento indicado (completo).
158
e) Antecedentes que justifiquen la inclusión en el módulo pre-transplante, con firma del profesional
interviniente
3. Prescripción de la práctica, firmada y sellada por médico tratante y avalada por médico Auditor del
Agente de Salud.
4. Se deberá adjuntar constancia fehaciente de que el paciente se encuentra incorporado en el SINTRA. Constancia de
inscripción en lista de espera oficial de INCUCAI.
5. Deberá incluirse el Informe psico-social producido por el Centro de Trasplante, a fin de evaluar el contexto socio-
ambiental para garantizar las condiciones para una mejor evolución del trasplante.
6. En los casos en que se hubieran efectuado prácticas de pre-trasplante y se hubiese producido el fallecimiento del
paciente beneficiario, se admitirá la solicitud de reintegro para la cobertura financiera de dichas prácticas, debiéndose
presentar el certificado de defunción y la constancia de la realización de las mismas
Incluye
• Ablación del órgano: en todos los órganos salvo en riñón que la ablación la efectúa el INCUCAI. En los restantes
órganos sólidos la ablación está a cargo del Equipo de trasplante
• Internación en los diferentes sectores acorde a necesidad.
• Honorarios del equipo médico clínico, quirúrgico, de anestesia, interconsultores y técnicos intervinientes en la
cirugía y durante la internación.
• Gastos quirúrgicos, derechos quirúrgicos, de anestesia.
• Estudios complementarios necesarios relacionados con el procedimiento, de cualquier nivel de complejidad, que
requieran ser efectuados estando el paciente internado.
• Medicamentos y material descartable utilizados durante la cirugía y en la internación.
• Medicina transfusional.
• Estudios endoscópicos necesarios.
• Estudios hemodinámicos.
• Estudios de anatomía patológica (biopsias de todo tipo).
• Todas las reoperaciones por complicaciones propias de la cirugía original.
Los apoyos financieros respecto de trasplantes se liquidarán y abonarán una vez acreditada la
efectivización de la práctica.
1. Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico
del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:
a) Datos del Beneficiario (Nombre, apellido, número de beneficiario, número de documento, edad,
sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico.
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o
comorbilidades.
d) Detalle del tratamiento indicado (completo).
Si fuera necesario ampliar la información, será solicitado el aporte de la Historia Clínica completa para
la continuidad de la gestión de la solicitud en el sistema SUR.
159
2. Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante.
3. Prescripción de la práctica, firmada y sellada por médico tratante y avalada por médico Auditor del
Agente de Salud.
6. Protocolo quirúrgico del transplante, firmado por el cirujano interviniente según corresponda,
avalado por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
7. Original del certificado de implante (INCUCAI) firmado por el profesional interviniente con fecha de
implante y stickers, avalado con firma y sello del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
8. Epicrisis o alta sanatorial avalado por Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
160
RADIOTERAPIA 3D Y IMRT
INSTRUCTIVO
Módulo de Radioterapia Tridimensional Conformada (RTC 3D) y Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
– Recuperable por el sistema SUR -
La radioterapia conformacional de haz externo de alta energía, es aquella radioterapia en la que se usa
tecnología de avanzada para adaptar la radioterapia a las estructuras anatómicas de cada paciente.
Con la ayuda de imágenes tridimensionales computarizadas, es posible moldear el haz de radiación
para que se ajuste a la forma de los tumores. De esta manera llega menos radiación a los tejidos
normales circundantes.
Ambas modalidades permiten administrar mayores dosis de radiación al tumor mientras se protegen
los órganos normales circundantes. La diferencia entre la Radioterapia Tridimensional Conformada
(RTC 3D) y la IMRT es que, en la IMRT el campo de tratamiento se divide en múltiples pequeños
campos, cada uno de ellos con distintas intensidades de radiación según la planificación propuesta.
Igualmente, ambas modalidades son menos tóxicas a dosis iguales que la radioterapia convencional.
1. Módulo de Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) para Cáncer de próstata y cánceres de cabeza y
cuello
Los criterios para utilizar la IMRT en distintas localizaciones anatómicas tumorales se fundamentan
en:
- Mejorar la adaptación al volumen tumoral con formas cóncavas, convexas o con invaginaciones.
- Conseguir dosis heterogéneas en el volumen tratado, adaptadas a la distinta prescripción sobre
zonas tumorales o ganglionares.
• CANCER DE PROSTATA
Fundamento diagnóstico:
• Anatomía Patológica
• PSA
• Ecografía Prostática
• Centellograma óseo corporal total
• TAC abdomino-pelviana
• Tumor localizado (ausencia de extensión del tumor a ganglios linfáticos o metástasis a distancia) T1
N0 M0.
• Buen estado general del paciente
• Edad no mayor a 65 años.
• Informe de Anatomía Patológica, PSA, Ecografía Prostática, Centellograma óseo corporal total y TAC
abdomino-pelviana
161
• Resumen de Historia Clínica con estudios complementarios y fundamentación de solicitud de la
IMRT con firma del profesional interviniente y del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
• Protocolo de IMRT con dosis total aplicada firmado y sellado por el Médico Radioterapeuta actuante
y el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
• Prescripción Médica original del tratamiento a realizar firmada y sellada por médico especialista afín
a la patología, conteniendo los siguientes datos:
a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del
mismo).
b. Diagnóstico.
c. Nombre tratamiento a realizar.
d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante, anterior al tratamiento.
La zona de cabeza y cuello es una región anatómica compleja por las estructuras que contiene, las
que además de ser de reducido tamaño se encuentran muy próximas entre sí. Estos condicionantes
anatómicos hacen que el tipo de radioterapia a utilizar en esta región para el tratamiento de diferentes
tipos de neoplasias, sea aquella que ofrece la posibilidad de cubrir una mejor irradiación del tumor
con la menor toxicidad de los órganos vecinos.
• Anatomía Patológica
• TAC de cabeza y cuello
• Resonancia Magnética Nuclear de cabeza y cuello
• Protocolo de IMRT con dosis total aplicada firmado y sellado por el Médico Radioterapeuta actuante
y el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
• Prescripción Médica original del tratamiento a realizar firmada y sellada por médico especialista afín
a la patología, conteniendo los siguientes datos:
a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del
mismo).
b. Diagnóstico.
c. Nombre tratamiento a realizar.
162
d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante, anterior al tratamiento.
Existe consenso entre los oncólogos radioterapeutas y los físicos médicos en reconocer a la
radioterapia conformacional 3D como una técnica más precisa y elaborada que la radioterapia
convencional. La comparación de los planes dosimétricos mostrando una disminución de las
dosis de radiación en los tejidos sanos ha conseguido la adhesión a esta modalidad.
• Anatomía Patológica
• Laboratorio con marcadores tumorales (según corresponda)
• Estudios Endoscópicos (según corresponda)
• Estudios por imágenes: ecografía, TAC y/o RMN (según corresponda)
• Centellograma (según corresponda)
• Protocolo de RTC 3D con dosis total aplicada firmado y sellado por el Médico Radioterapeuta
actuante y el Auditor Médico de Salud.
• Prescripción Médica original del tratamiento a realizar firmada y sellada por médico especialista afín
a la patología, conteniendo los siguientes datos:
a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del
mismo).
b. Diagnóstico.
c. Nombre tratamiento a realizar.
163
d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante, anterior al tratamiento.
164
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos relacionados con el tratamiento de esta practica.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las explicaciones que se me han
facilitado en lenguaje claro y sencillo, he tenido la oportunidad de preguntar sobre dicha información y se me ha
contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y como preceptúa la
Resolución Nº 1048/14 SSSalud respectivamente, acepto los anteriores puntos por lo que firmo el presente
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
165
PARA SAN CARLOS Y RUFINO
ATENCION DENTRO DE RED OSPE EN
ROSARIO–VENADO TUERTO-STA FE-
ESPERANZA
A-Para prestaciones de baja y mediana complejidad que se autorizan en el momento
en las oficinas (Rufino y San Carlos)
1-Se debe llenar el siguiente formulario con todos los datos completos
DERIVADOS - (ej)
DELEGACIÓN: UNIMEDICA RUFINO
AFILIADO N°
APELLIDO Y NOMBRES
DIAG: .
TURNOS ACORDADOS:
- INSTITUCIÓN:
- Fecha: 26/02/15 Hora: 19:30
- Servicio: Fonoaudiología
- Dr.: García
Observaciones:
- SE AUTORIZA PRESTACION
- DEBITAR CAPITA UNIMEDICA-URUGUAY
2-Hace la orden en el programa correspondiente al plan del afiliado (si tiene coseguro
lo cobra)
3-Debe pasar por email el formulario , pedido medico y orden escaneada a la la oficina
de Ospe Rosario (rosario@ospesalud.com.ar) y Ospe Parana Marcia
(mamerio@ospesalud.com.ar) y Exequiel (eclaloum@ospesalud.com.arcon copia a
Mariano y Maxi para su validación
4-Para prestación de alta complejidad o cirugías pasar para auditoria medica de
Unimedica Uruguay y una vez autorizada realizar los puntos 1,2 y 3
166
PRESTADORES EN SANTA FE
0342-
CLINICA DE NEFROLOGIA AV.FREYRE 3074 4537262/4536020
CLINICA GINECOLOGICA Y MATERNIDAD
CENTRAL URQUIZA 2154 0342-4599902
URQUIZA 2154 - 2
UCIN PISO 0342-4590590
INSTITUTO CARDIOVASCULAR SAGRADA
FAMILIA RIVADAVIA 3129 0342-4560267
SANATORIO ESPAÑOL RIVADAVIA 3555 0342-4530756
CANDIDO PUJATO
SANATORIO AMERICANO 3010 0342-4539707
Farmacias en Santa Fe
Localidad Pcia Nombre Direccion
SANTA FE SANTA FE AMHERDT Saavedra 2499
SANTA FE SANTA FE ARGENTI San Jeronimo 1801
SANTA FE SANTA FE BRUNO Av. Gral. Paz 5550
SANTA FE SANTA FE BUYATTI Entre Rios 3298
SANTA FE SANTA FE CARDOSO Av. Freyre 2638
Av. Facundo Zuviria
SANTA FE SANTA FE CHELINI 4679
SANTA FE SANTA FE FANESSI 1 de Mayo 2899
SANTA FE SANTA FE GERMAN LOPEZ Gral. Paz 5201
SANTA FE SANTA FE MARIANO ACOSTA Suipacha 2506
SANTA FE SANTA FE SABIO A. Casanello 898
SANTA FE SANTA FE SANSEVICH Mendoza 2676
SANTA FE SANTA FE STRICKER Las Heras 3844
167
Prestadores en Rosario
AMBULATORIO E INTERNACION
Sanatorio de niños 0341-4204400 Alvear 863
Sanatorio Parque Centro 0341-4200222 Bv Oroño 860
Sanatorio Parque Fisherton 0341-4511977/78 Cordoba y Wilde
Sanatorio Parque Rioja 0341-4452023 Rioja 2234
Grupo Oroño Zona Sur 0341-4612721 San Martin 4485
CER 0341-4200200 Alvear 837
CEN 0341-4204405 Alvear 872
Sanatorio Mapaci 0341-5228888 Oroño 1458
ICR 0341-4203040 Oroño 450
Hospital Italiano 0341-4858888 Virasoro 1249
Sanatorio Delta 0341-4260300 Mendoza 1560
Sanatorio Norte 0341-4551011 Rondeau 1365
Sanatorio de los Arroyos 0341-4498880 Italia 1140
ESPECIALIDADES MEDICAS
Centro de radioterapia Dr Reñe 0341-4307333/4730 Crespo 953
Centro Oftalmológico Integral 0341-4249179 Mendoza 865
Consultorios Rosario Kinesiologia 0341-4113896 Mendoza 1638
Consultorios Grupo Oroño Kinesio 0341-4721282 Bv Oroño 753
Consultorios KINAP Kinesiologia 0341-4556403 Baigorria 775
Fonoaudiologia Parque Rioja 0341-4452023 Rioja 2234
Fonoaudiologia G.O Zona Sur 0341-4612721 San Martin 4485
Neurociencias Orono 0341-4258695 Orono 1508
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorios Cibic 0341-4255343 Pte Roca 740
Bv. Orono 33
Zevallos 249
Laboratorios Parque 0341-4801749 Córdoba y Alvear
Diagnostico Oroño 0341-5232323 Oroño 1526
Diagnostico Oroño 0341-4260023 Oroño 1515
Diagnostico Oroño Odonto 0341-5232323
0341-5252200 Oroño1441
ELAS 0341-5232309
/5252200 Oroño 1508
Cruz Azul Salud 0341-5309994 Santa Fe 1831
0341-4255508
Prestadores en Venado Tuerto
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínicas, Sanatorios y Hospitales
SANATORIO CASTELLI
Castelli 200
Tel.: 03462-421716
168
FARMACIAS
169
ODONTOLOGÍA
PSICOLOGÍA
KINESIOLOGIA
170
OPCION LUIS PASTEUR
Para llevar a cabo trámites con la O. Social de Dirección de la Sanidad Luis Pasteur, existen dos variables a
saber:
1) Afiliados a O. Sociales Sindicales que opcionan por OSPe, para tener cobertura prestacional con Plan
PASTEUR.
2) Afiliados de O. Sociales de Dirección que desean tener la cobertura prestacional de OSPe.
Para poder concretar lo mencionado en el punto 2), pueden darse las siguientes situaciones:
La Empresa solo tiene que confeccionar la Nota de recategorización y además a partir del período fiscal que corresponda, poner
como código de OS en la DDJJ: Obra Social Luis Pasteur 402004..
Documentación a presentar:
1) Nota por recategorización: Debe ser transcripta en hoja membretada de la Empresa, y debe estar firmada por el
aporderado/representante y dicha firma debe estar certificada por el Banco o Escribano público.
2) Formulario 5.3: Debe estar firmado excluyentemente por el afilado a ser dado de alta/ recategorizado. La firma
del afiliado debe estar certificada por autoridad competente (policía, banco, escribano, juez)
3) Copia del último recibo de haberes, confeccionado de acuerdo a las formalidades de la ley. En caso de no
contar aún con el recibo de haberes, puede presentar certificado de trabajo en hoja membretada que
contenga:
Todo lo citado anteriormente: Nota de recategorización + Form. 5.3 + Recibo de Haberes o certificado de
trabajo + Fotocopia DNI, LC, LE conformará un legajo a ser presentado ante el ANSES.
• Solicitud de afiliación: Debe estar firmada por el Titular y por el apoderado de la empresa con sello aclaratorio.
• Documentación avalatoria de rutina del titular y del grupo familiar.
171
Solicitud afiliación OSPe
Se debe completar y adjuntar toda la documentación avalatoria de rutina.
NOTA POR RECATEGORIZAICON
BUENOS AIRES,………………..……………………
Por medio de la presente me dirijo a esa ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD (ANSES) en mi carácter
de representante legal de la Empresa…………..
………………………… N° de CUIT …………………………., con domicilio legal en la/el (Calle/Avenida/Pasaje/Boulevard,
…………………………………………………………....
N° ……………….., (Localidad), (Provincia), …………………………… a fin de informarle que el/la beneficiario/a
………………………………, con N° de CUIL …………………….. quien se desempeña en la mencionada entidad, es
titular de la obra social……………..
……………………………… (RNOS N° ……………. ) a partir del (DD/MM/AA), por haberse producido un cambio en su
categoría laboral.
Asimisno, informo a Usted que el empleador a quien represento se compromete a consignar en la Declaración Jurada
Mensual a presentar ante la ADMINISTRACION FEDERAL DE INGRESOS PUBLICOS (AFIP), la nueva obra social
asignada.
La firma del empleador o persona autorizada debe estar certificada por autoridad competente (Banco, Escribano o
Autoridad Policial).
172
173
V e r sió n 1 .2
D e c la r a c ió n Ju r a d a d e l T r a b a ja d o r y su
Fo r m .
PS.5 .3
G r u p o F a m ilia r A d h e r id o s a l S ist e m a
N a c io n a l d e l S e g u r o d e S a lu d
Fr e n t e L o s c am p o s gr isad o s se r án c o m p le t ad o s p o r p e r so n al d e A N SES. D ist r ib u c ió n G r at u it a.
N o ve d ad e s R e c at e go r izac ió n Fe c h a d e Pr e se n t ac ió n
D ía M e s A ñ o
D a t o s d e l T it u la r
A p e llid o /s N o m b r e /s C U IL /C U IT
D a t o s d e la O b r a S o c ia l
C ó d igo D e n o m in ac ió n
D a t o s d e l E m p le a d o r (C o m p le t ar si se e n c u e n t r a e n r e lac ió n d e d e p e n d e n c ia)
C U IT R azó n So c ial Sit . R ev . ( 1 )
D a t o s d e l G r u p o F a m ilia r p a r a la O b r a S o c ia l
C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s
D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No
1
Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n
C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s
D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
2 T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No
Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n
C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s
D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
3
T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No
Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n
C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s
D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
4
T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No
Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n
M i n i ste r i o d e T r a b a j o ,
Em p l e o y Se g u r i d a d So c i a l
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Fo r m .PS.5.3 (D o r so )
El siguient e fo r m ular io r evist e el car áct er de D eclar ació n Jur ada, debiendo ser co m plet ado sin o m it ir ni falsear ningún dat o ,
quedando sujet o s lo s infr act o r es a las penalidades pr evist as en lo s A r t ículo s 172, 292 y 293 del C ó digo Penal par a lo s delit o s de
est afa y falsificació n de do cum ent o s.
Fir m a del T it ular /Repr esent ant e Fir m a y D o cum ent o del C er t ificant e Sello Fechado r y Fir m a A N SES
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