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I 1999/002166
ANEXO 04 – “OMC”
Yo,*****************, con numero de DNI ************ y con domicilio legal en ************************** ,en
mérito a la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº 27444 del 11/04/2001, declaro la
siguiente información sobre la mercancía que viene consignada con GUIA No. ***********
1.-Valor FOBdel
2.-Nombre US$Proveedor:Tongcheng
Tianbal Plastic Co. Ltdo
FOB ******
Con la firma de la presente Declaración Jurada de Valor declaro que sobre la mercancía
no se ha realizado transacción comercial ni efectuado pago o reembolso de dinero
por lo que no se ha emitido factura ni transferencia dineraria por la adquisición de los
bienes
NOMBRE: *******************
DOC de Identidad : ******************
FIRMA
ESTE DOCUMENTO DEBE TENER OBLIGATORIAMENTE:
-Debe terner la firma del declarante o representante legal (si fuea empresa)