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DECLARACION JURADA SEGÚN R.

I 1999/002166
ANEXO 04 – “OMC”

Lima *** de*****del 2017

Yo,*****************, con numero de DNI ************ y con domicilio legal en ************************** ,en
mérito a la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº 27444 del 11/04/2001, declaro la
siguiente información sobre la mercancía que viene consignada con GUIA No. ***********

1.-Valor FOBdel
2.-Nombre US$Proveedor:Tongcheng
Tianbal Plastic Co. Ltdo

PRODUCTO MARCA Modelo Cant. V.U. V.TOTAL

******* ***** *** *** ** **

FOB ******

LOS VALORES SON REFERENCIALES PARA EFECTOS DE ADUANAS


3. Marque 1 en caso afirmativo, y 2 en caso negativo. ( Solo para ser llenado por el importador)

a.       Tiene Ud. vinculación con su proveedor extranjero? ( 2 )


b.       Ha influido la vinculación en el precio? ( 2 )
c.       Existen pagos indirectos relativos a las mercancías que se importan? ( 2 )
d.       Existen cánones o derechos de licencias relativas a las mercancías
importadas que Ud. Esta obligado a pagar , directa o indirectamente como
condición de venta? ( 2 )
e.       Esta la venta condicionada por un acuerdo según el cual una parte del
producto de cualquier reventa ,cesión o utilización posterior de las
mercancías importadas revierte directa o indirectamente a su proveedor
extranjero? ( 2 ) .

Con la firma de la presente Declaración Jurada de Valor declaro que sobre la mercancía
no se ha realizado transacción comercial ni efectuado pago o reembolso de dinero
por lo que no se ha emitido factura ni transferencia dineraria por la adquisición de los
bienes

NOMBRE: *******************
DOC de Identidad : ******************
FIRMA
ESTE DOCUMENTO DEBE TENER OBLIGATORIAMENTE:

-Debe indicar la FECHA de emisión

-Debe indicar la guía aérea a la que pertenece (**)

-Debe terner la firma del declarante o representante legal (si fuea empresa)

-Debe completar los datos de la descripción del producto, la marca y el país de

fabricación del producto.

** Guía Aérea o tracking: código numérico de 10 dígitos con el que ha sido


embarcado el paquete, usualmente se encuentra en la parte superior del
código de barras.

Una vez enviado el documento (firmado) debe indicar la dirección y la persona


de contacto para el recojo del original.

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