FCMI Traveler Profile Form*

Fecha de llenado del documento (día-mes-año): 09/08/16

Nombre: JOHN FRANKLIN VARGAS LOPEZ Cargo: JEFE DE LA OFICINA MEDIO

AMBIENTE Y DEMARCACION TERRITORIAL

Organización: MUNICIPALIDAD DISTRITAL Departmento: CUSCO

DE LIVITACA

Tel. & Ext.: Asistente:

Email: JFVARGASL@HOTMAIL.COM

INFORMACION DEL PROGRAMA

Name of Project & Location: CISAL

INFORMACION PERSONAL

Dirección domiciliaria : CALLE GRAU S/N, LIVITACA, CHUMBIVILCAS

Teléfonos: 956 395 595 Email personal:

JFVARGASL@HOTMAIL.COM

Fecha de Nacimiento: 12/10/87 Nacionalidad: PERUANA

Número de pasaporte: 5962527 Fecha de expiración:

País de emisión: PERU Documento nacional: DNI 44602165

Importante información medica**:

INFORMACION CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre: MERY LOPEZ MIRANDA Telf: 985 113 078

Parentesco: MADRE Email: ------------------

Dirección:

Travel

Plan aéreo #: Requerimiento especiales de alimentación:

* Este formato será guardado en los archivos de FCM y revisado y actualizado una vez al año.

** Información voluntaria en caso de tratamientos especiales (ej.:diabetes, alergias al polen, nueces, etc)