MODELE SUBIECTE EXAMEN SCRIS

SUBIECTUL 1: DEFINITIE SI MODALITATI (METODE) DE EVALUARE

Evaluarea se poate defini ca: "procesul de stabilire a valorii sau meritului dalelor
culese, prin judecarea după anumite criterii a rezultatelor măsurătorilor"
Interpretarea si clasificarea dupa METODE precise .
Măsurarea = procesul prin care culegem informaţiile
Cuantificarea = descrierea numerică a unor caracteristici (morfologice si functionale)
ale obiectelor sau fenomenelor, utilizând standarde, etaloane sau unităţi de măsură specifice.
Testul = probă determinată ce implică o succesiune de sarcină de îndeplinit, identică pentru
toţi subiecţii examinaţi pe baza unei (urmand) tehnici precise, în scopul aprecierii succesului
sau eşecului sau notării numerice a reuşitei rezultaelor unui test sau procedeu de lucru de
lucru aplicat intre doua repere temporare , final si initial..
Etalonarea = operaţia de stabilire a scării valorice a parametrilor inregistrati.
Standardul dupa care se compara celelalte valori. rezultatelor subiecţilor Aprecierea, în
comparaţie cu măsurarea, presupune emiterea unei judecăţi de valoare asupra fenomenului
evaluat, pe baza datelor obţinute prin măsurare, acordându-se semnificaţii acestora prin
raportarea Ia un termen de referinţă, la un sistem de valori sau criterii .
Assesment = procesul de înregistrare-strângere a datelor, identificarea problemelor,
formularea ipotezelor şi luarea deciziilor pentru intervenţii terapeutice (Pedretti)

SUBIECTUL 2 : ETAPELE DE EVALUARE

Assesmentul prezintă următoarele etape:

1.Triajul
2.Interviul iniţial
3.Informaţii subiective (anamnestice)
4.Informaţii obiective (clinice şi paraclinice)
5.Procesul de analiză al datelor:
-stabilirea diagnosticelor (de boală, funcţional şi al capacităţii de muncă)
-aprecierea restantului funcţional, evoluţiei deficitului
-stabilirea obiectivelor programului de recuperare, necesităţilor de ortezare-protezare,
obiectelor de ajutorare, modificarea mediului ambiant.
6.Concluziile lucrative - stabilirea programului de recuperare
7.Reevaluarea (feed-back-ul necesar funcţionării oricărui sistem) - punct
de plecare pentru alcătuirea unui nou plan de recuperare.

I Anamneză
Latură a examinării care culege prin examinarea clinică date de la pacient ducând spre un
diagnostic de probabilitate.
I.Vârsta
2.Sexul
1
3.Profesiunea şi condiţiile de muncă
4.Locul naşterii, domiciliul, condiţiile de viaţă
5.Antecedente heredocolaterale
6.Antecedente personale:
7.Istoricul afecţiunii prezente: -debut;
-evoluţie;
- tratamente anterioare efectuate şi rezultatele lor.
II Examenul general
1Tipul constituţional, greutatea şi înălţimea
2Tegumentul şi fanerele: culoare; consistenţa / mobilitatea; turgorul; temperatura; contuzii,
echimoze, plăgi; altele (cicatrici locale, pete distincte, localizări anormale de pilozitate,
flictene, fistule,
hiperhidroză, ulcer trofic)
3.Ţesut subcutanat: - ţesut adipos si ţesutul fibros. Se urmareste alterarea în sensul măririi
dimensiunilor unor regiuni sau părţi ale corpului date de: tumefacţie; edem; hipetrofie
musculară; chisturi; depunere de ţesut osos; alterarea în sensul scăderii dimensiunilor unor
regiuni sau părţi ale corpului date de: hipotrofia - atrofia musculară sau pierderea
continuităţii ţesutului moale
4.Ganglioni
5.Aparatul cardiovascular
6.Aparatul respirator
7.Aparat digestiv
8.Aparat uro-genital
9.Examen neurologic
10.Examen psihic

SUBIECTUL 3: EVALUAREA MOBILITATII SI FUNCTIILOR CONEXE

MOBILITATII

Mişcările active au în vedere:

a). Apariţia durerii
b). Amplitudinile de mişcare articulară (testare articulară)
c). Testele ce includ mişcări active contra unei rezistenţe (vezi teste neuromusculare)

Tehnicile de evaluare clinică prin mişcări active sunt:

A)generale - folosite în toate patologiile (de obicei pentru pacienţii cu handicap mare):
Indicele Barthel;Gradul de independenţă funcţională

B)specifice - pentru o anumită patologie sau pentru evaluarea unei anumite funcţii
Mişcările pasive:
-localizeaza nivelul leziunii prin producerea unei dureri elective
-determina cauzele de modificare a amplitudinilor de mişcare normale

Teste neuromusculare:
-Teste de forţă (testing muscular pe scara 0-5)
-Teste de sensibilitate (atingerea, presiunea, vibraţia, temperatura, durerea,
propriocepţia, kinestezia, simţul dermolexic, stereognozia)
-Reflexele osteo-tendinoase
2
-Coordonarea, tonusul şi reflexele patologice
-Echilibrul şi stabilitatea

Evaluarea funcţiilor:
-respiratorie (clinică, prin aparate - teste funcţionale)
-capacităţii de efort
-mersului
-deglutiţiei
-apraxiei
-prehensiunii

SUBIECTUL 4 : EVALUAREA CRESTERII SI DEZVOLTARII FIZICE PRIN

METODE SUBIECTIVE

Evaluarea creşterii şi dezvoltării fizice se realizează prin metode subiective şi

obiective.
Metode subiective
Somatoscopia constă din examinarea vizuală a aliniamentului global şi segmentar al
corpului din faţă, spate şi profil, în stare statică şi dinamică (mers).
Se efectuează iniţial subiectiv, fără instrumente de măsură şi control. Când se recurge la
ajutorul acestora devine obiectivă, evaluările globale şi segmentare fiind în măsură să
stabilească un diagnostic precis al aliniamentului normal şi al abaterilor de la acesta.
Poziţia ideală din care se realizează evaluarea este stând: cu umerii relaxaţi, membrele
superioare pe lângă corp, palmele în poziţie intermediară de pronosupinaţie, degetele uşor
flectate, bărbia orizontală, privirea anterior, membrele inferioare apropiate, genunchii extinşi,
picioarele orientate anterior, călcâiele apropiate, vârfurile uşor sau chiar mai mult depărtate,
fără să depăşească 45°.
Somatoscopia generală apreciază:
- statura, care permite clasificarea subiecţilor în normo-, hiper- şi substaturali;
- starea de nutriţie, care va conduce la etichetarea subiecţilor în:
normoponderali, hiper- şi subponderali ;
- atitudinea globală a corpului, pe care o apreciem ca normală sau deficientă;
- proporţionalitatea între ansamblul somatic şi părţile sale, dar şi între segmente;
- concordanţa dintre vârsta biologică şi cronologică, prin aprecierea nivelului creşterii şi
dezvoltării somatoponderale, comparativ cu dezvoltarea caracterelor endocrine şi
psiho-intelectuale;
- tegumentele şi fanerele, apreciindu-se modificările patologice ale tegumentelor,
mucoaselor, părului şi unghiilor;
- elemente ale sistemului limfatic prin inspecţie;
- ţesutul celular subcutanat, apreciindu-se grosimea şi caracterul distribuţiei stratului
adipos subcutanat;
- muşchii scheletici, se apreciază ca formă şi relief în funcţie de: sex, vârstă, biotip
somatic, profesie, iar în cazul sportivilor şi în funcţie de sportul practicat;
- oasele se aproximează ca: dimensiuni, formă, eventuale sechele
după rahitism, traumatisme sau alte boli, lipsa unor segmente
(agenezie) sau segmente supranumerare, de exemplu polidactilia;
- articulaţiile, respectiv modificările de: formă, volum, dezaxări,
3
 mobilitate articulară voluntară liberă;
- motricitate spontană sau provocată:
- atitudinea în timpul examinării, precum şi elementele comporta
mentale capabile să aducă informaţii asupra tipului de activitate
nervoasă superioară.
Somatoscopia segmentară constă în cercetarea caracterelor morfologice şi funcţionale
ale regiunilor, părţilor şi segmentelor corpului, în mod metodic, de sus în jos, în următoarea
succesiune: cap, faţă, gât, trunchi, torace, abdomen, membre superioare, spate, bazin şi
membre inferioare sau invers.

SUBIECTUL 5: EXAMINAREA PRIN METODE OBIECTIVE

Metode obiective
Metodele obiective constau în: examinarea somatoscopică instrumentală a
aliniamentului corpului, examen clinic general, examen radiologie şi somatometrie.
1. Examinarea somatoscopică instrumentală a aliniamentului se realizează cu:
- firul cu plumb, la care raportările se fac doar pe verticală;
- cadrul antropometric de simetrie (CAS), la care raportările se fac atât pe verticală, cât
şi pe orizontală.
Cadrul antropometric de simetrie are dimensiuni de 2m înălţime şi Im lăţime.
Gradarea se face pe orizontală de la mijloc, deci de la punctul zero (0) spre dreapta şi
stânga, din 10 în 10 cm, iar pe verticală de jos în sus, de la 0 până la 200 cm. Astfel, CAS este
împărţit în pătrate cu latura de 10 cm.
Verticala din mijloc, de la punctele zero (00) se suprapune liniei mediane a corpului.
Examinarea somatoscopică instrumentală se realizează: din spate, profil şi faţă.
Examinarea din spate
In această examinare, aliniamentul corpului este ideal, când linia mediană a cadrului
antopometric de simetrie (verticala 00) coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin:
vertex, protuberanta occipitală externă, apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, toracale,
lombare, pliul interfesier, printre epicondilii femurali interni, maleolele tibiale şi se
proiectează în mijlocul bazei de susţinere.
Verticala trebuie să fie echidistantă faţă de: relieful median al călcâielor, gambelor şi
coapselor, faţă de scapule şi coincide cu linia mediană a trunchiului şi capului
La această verticală se raportează o serie de linii orizontale care unesc:
- marginea inferioară a lobilor urechilor;
- extremităţile acromiale (biacromială);
- spinele omoplaţilor (bispinoasă) şi tre
- ce prin apofiza spinoasă a vertebrei T3;
- vârfurile omoplaţilor şi trece prin apofiza spinoasă a vertebrei T7;
- crestele iliace (bicretă);
- trohanterele mari (bitrohanteriană);
- maleolele tibiale (bimaleolară).

Toate aceste linii trebuie să fie perpendiculare pe verticala zero (00), dar şi paralele
între ele şi cu orizontala cadrului antropometric de simetrie.
Examinarea din profil

4
 în această examinare), postura corectă ideală se realizează când verticala zero (00) a
CAS-ului coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, lobul urechii,
articulaţia umărului, marele trohanter al femurului, uşor anterior faţă de mediana
genunchiului, uşor anterior faţă de maleola laterală, la nivelul proiecţiei cutanate a interliniei
articulaţiei mediotarsiene - Chopart.
Examinarea din faţă
În această examinare, aliniamentul corpului este ideal, când verticala liniei de simetrie a
corpului coincide cu verticala zero (00) a cadrului antropometric de simetrie care, trece prin:
mijlocul frunţii, mijlocul nasului, mijlocul buzelor, mijlocul bărbiei, sternului, ombilic,
simfiza pubiană, printre condilii femurali interni şi maleolele tibiale şi se proiectează în
mijlocul bazei de susţinere.
La această verticală se raportează următoarele linii orizontale:
- bisprâncenoasă;
- biacromială;
- bimamelonară (la bărbaţi);
- bicretă;
- bispinoasă (spine iliace antero-superioare);
- bitrohanteriană;
- bimaleolară.
Toate aceste linii trebuie să fie perpendiculare pe verticala zero (00) şi paralele între ele
şi cu orizontala cadrului antropometric de simetrie.
2. Examenul clinic general va fi precedat de anamneză medicală, prin care se obţin
date despre: vârstă, sex, stare civilă, condiţii de viaţă şi mediu, antecedente personale şi
heredo-colaterale, precum şi date privind istoricul bolii.
Este efectuat de medic şi constă în palpare, percuţie şi auscul-taţie. Inspecţia din poziţie
ortostatică reprezintă practic examenul somatoscopic.
3. Examenul radiologic completează sau precizează datele exa
menului clinic. Astfel, se pot depista aspecte morfologice şi dimensionale legate de: forma,
dimensiunile oaselor, raporturile articulare etc.
4. Somatometria reprezintă un ansamblu de măsurători antro-
pometrice pe baza cărora, prin calcularea unor indici specifici, se apre
ciază nivelul de creştere şi gradul dezvoltării fizice.
• Utilizează repere antropometrice strict cutanate sau proiecţii tegumentare ale unor
elemente scheletale.

SUBIECTUL 6: MASURATORILE ANTROPOMETRICE SI DETERMINAREA

PLICILOR

Măsurătorile antropometrice se sistematizează în:

- dimensiuni longitudinale: înălţimea, bustul, capul, gâtul, lungigimea membrelor
inferioare, superioare, în ansamblu şi pe segmente (coapsă, gambă, picior, braţ,
antebraţ şi palmă);
- dimensiuni (diametre) transversale: diametrul bitemporal, bizigomatic, anvergura,
diametrul biacromial, toracic, biepicondiliar (femural şi humeral), bistiloidian, bicret,
bispinal, bitrohanterian, bimaleolar, lăţimea palmei, piciorului;
- dimensiuni sagitale: diametrul anteroposterior al capului, toracelui, sacro-pubian;
5
 - dimensiuni circulare: perimetre ale capului, gâtului, toracelui,
abdomenului, braţului, antebraţului, şoldului, coapsei, genunchiului, gambei, gleznei,
talia;
- dimensiuni ale masei somatice: greutate şi compoziţie corporală;
- determinarea plicilor;
- date fiziometrice: forţa dinamometrică a flexorilor mâinii, umerilor şi a extensorilor
lombari ai trunchiului.
Măsurătorile antropometrice se efectuează cu: taliometru (pentru înălţime, bust), bandă
metrică, compas, caliper, riglă gradată, echer.
Determinarea plicilor
Determinarea plicilor se realizează pentru aprecierea compoziţiei corporale.
Plică include un dublu strat, al pielii şi al ţesutului adipos subcutanat, nu şi muşchiul.
Plică se formează prin ciupire între police şi index; se strânge ferm şi se menţine pe tot
parcursul măsurătorii.
Se măsoară cu caliperul, plasat cu muchiile la lcm de police şi index.

SUBIECTUL 7: EVALUAREA AMPLITUDINII DE MISCARE

Evaluarea amplitudinii articulare.

Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanţul articular constă în aprecierea gradului de
mobilitate într-o articulaţie, prin măsurarea analitică a unghiurilor de mişcare, pe direcţiile
anatomice posibile, în planurile şi axele corespunzătoare.
După numărul axelor de mişcare şi forma suprafeţelor articulare, deosebim articulaţii:
- uniaxiale - cu o singură axă de mişcare: trohleare (humero-ulnară, interfalangiene),
trohoide (radioulnară proximală şi distală, atlantoaxoidiană);
- biaxiale - cu două axe de mişcare, perpendiculare una pe cealaltă: elipsoidală
(radiocarpiană, metacarpofalangiene) şi articulaţii în şa (carpometacarpiană a
policelui, trapezometacarpiană);
- triaxiale - care permit mişcări în toate planurile spaţiului şi includ articulaţii sferoidale,
cotilice numite şi enartoze (umăr, şold).
Posibilităţile de apreciere ale unghiurilor maxime de mişcare sunt numeroase, dar
goniometria rămâne cea mai uzitată.
Goniometrele sunt de diferite modele şi mărimi, adaptate dimensiunilor segmentelor de
studiat.
Se compun dintr-un raportor (0-180°) şi două braţe: unul fix şi celălat mobil. Cele două
braţe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă axul goniometrului.
Condiţii de aplicare ale goniometrului:
- raportorul se plasază în planul mişcării;
- axul goniometrului se aşează în axul biomecanic al mişcării, mai precis pe proiecţia lui
cutanată, definită cu precizie clinică relativă, respectiv prin repere vizibile sau
palpabile;
- braţele se aşează paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează unghiul
articular ce urmează a fi măsurat, astfel: braţul fix pe segmentul fix, iar braţul mobil pe
segmentul mobil care execută mişcarea, deci practic se aliniază pe segmentele situate
de o parte şi de alta a articulaţiei;
- nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat uşor, pentru a nu limita mişcarea;
- articulaţia de testat, va fi poziţionată în zero (0) anatomic (poziţie neutră) sau într-o
6
 poziţie preferenţială;
- poziţia subiectului va fi comodă şi relaxantă, subiectul dezbrăcat la nivelul
segmentului de examinat pentru a permite o evaluare corectă a amplitudinii de mişcare
în articulaţia testată;
- poziţia kinetoterapeutului va fi de asemenea comodă şi relaxantă, pentru a asigura o
maximă tehnicitate;
- testările se vor realiza prin mobilizări active sau pasive.
Valorile obţinute, în urma măsurătorilor, se exprimă în grade de la 0 la 180, deoarece
orice mişcare se încadrează între aceste limite.
Înregistrările se notează în diverse sisteme de tabele, grupând valorile mişcărilor opuse
pe acelaşi ax (flexia şi extensia, abducţia şi adducţia, rotaţia internă şi rotaţia externă), alături
de valorile standard.
În cazul articulaţiilor membrelor interpretarea se face în comparaţie cu unghiul aceleiaşi
mişcări, efectuată cu segmentul opus şi/sau cu valorile standard ale amplitudinii maxime de
mişcare.
Unele articulaţii se pretează mai greu (coloana vertebrală) sau nu se pretează (sterno-
costo-claviculare şi intercostale) evaluărilor cifrice precise a amplitudinilor de mişcare.
Amplitudinile articulare pot fi afectate în caz de redoare sau ankiloză.
Redoarea - defineşte un deficit de amplitudine, indiferent de mecanismul său. De
exemplu, redoarea în extensie evidenţiază un deficit de flexie, redoarea în abducţie reprezintă
un deficit de adducţie etc.
Ankiloză - este definită prin absenţa totală, a oricărei mişcări la nivelul unei articulaţii,
ceea ce nu corespunde realităţii din punct de vedere mecanic decât în fuziunea osoasă.
Constatarea unei anomalii de amplitudine articulară, impune depistarea cauzei,
reprezentată de anomalii prin exces (hiperlaxitate capsulo-ligamentară sau hipotonie
musculară) sau prin deficit (redoare articulară sau hipertonie musculară).
Ideal este ca mişcările să se execute în amplitudinea lor maximă.

SUBIECTUL 8 – COEFICIENTUL GLOBAL FUNCTIONAL DE MOBILITATE

În activitatea cotidiană însă, rareori solicitarea articulară se realizează la aceşti

parametri. De aceea, este necesară definirea unor noţiuni ca: poziţie de funcţiune (utilitate),
sector util şi coeficient global funcţional de mobilitate.
Poziţia de funcţiune (utilitate) reprezintă poziţia de maximă utilitate a articulaţiilor,
care asigură independenţă funcţională individului. Imobilizările prelungite se efectuează în
poziţia de funcţiune, tocmai pentru a o conserva, în eventualitatea instalării ankilozelor
secundare.
Dacă pierderea a 15-20° amplitudine spre sfârşitul cursei de mişcare nu are importanţă
foarte mare, pierderile cu aceeaşi valoare, de o parte şi de alta a poziţiei de funcţiune, pot
transforma individul într-un disabilitat motor, cu imposibilitate de autoîngrijire, autoservire
sau deplasare. Valoarea totală a acestor amplitudini, mici în aparenţă (30-40°), care
încadrează poziţia de funcţiune, constituie sectorul util de mobilitate.
Coeficientul global funcţional de mobilitate, stabilit de Ch. Rocher este utilizat în
mod curent în evaluarea amplitudinii articulare. Calcularea lui presupune:
-descompunerea fiecărei mişcări, posibile în articulaţia respectivă în mai multe
sectoare;
-efectuarea produsului între primul sector de mobilitate, pentru mişcarea respectivă, şi
coeficientul standard pentru acel sector (se exprimă în procente);
7
 -efectuarea diferenţei între valoarea maximă şi cea minimă a sectorului următor de
mobilitate;
-calcularea produsului dintre valoarea obţinută şi coeficientul standard pentru acest
sector de mobilitate;
-repetarea operaţiunilor şi pentru următoarele sectoare de mobilitate, atunci când
mişcarea este descompusă în trei sau patru sectoare;
-calcularea sumelor produselor tuturor sectoarelor de mobilitate pentru mişcarea
respectivă, sumă care reprezintă coeficientul funcţional elementar,
-repetarea operaţiunilor amintite, pentru fiecare mişcare posibilă în articulaţia
respectivă, finalizată cu obţinerea tuturor coeficienţilor funcţionali elementari;
-calcularea sumei tuturor coeficienţilor funcţionali elementari, sumă care reprezintă
coeficientul global funcţional şi are, pentru articulaţiile cu mobilitate normală, valoarea 100%.

SUBIIECTUL 9: EVALUAREA AMPLITUDINII DE MISCARE

Bilanţul articular al coloanei vertebrale

Testul separării degetelor se execută astfel: se plasează policele şi indexul sau
policele şi rnediusul pe două apofize spinoase vecine.
Se măsoară distanţa dintre aceste repere, înainte şi după flexia trunchiului.
În mod normal, depărtarea este de 3-4cm.
Testul lui Schober se efectuează astfel:
-se determină apofiza spinoasă a vertebrei sacrale S1 (reper 1);
-se măsoară proximal l0 cm (reper 2).
Se execută apoi flexia trunchiului, prin care în mod normal distanţa dintre cele două
repere creşte cu 5cm. Se va nota Schober = 10 / 15cm.
Distanţa degete - sol se apreciază prin măsurarea distanţei dintre sol şi vârful
mediusului, după executarea flexiei coloanei.
Pentru coloana cervico-dorsală se măsoară distanţa menton-stern înainte şi după
executarea mişcărilor de flexie-extensie.
Mişcări în plan frontal şi ax sagital -reprezentate de înclinările laterale
• pentru coloana cervico-dorsală se măsoară distanţa lobul urechii - acromion;
• pentru coloana dorso-lombară se mă soară distanţa dactilion - capul fibulei.
Mişcări în plan transversal (orizontal) şi ax vertical - reprezentate de rotaţii
• pentru coloana cervico-dorsală se măsoară distanţa menton-acromion;
• pentru coloana dorso-lombară (în cazul unui subiect aşezat călare pe un scaun) se
măsoară gradul deplasării planului frontal al umerilor în raport cu planul bazinului.

Bilanţul articular al toracelui

Morfologia toracelui condiţionează pe cele ale trunchiului şi centurii scapulare.

Dimensiunile şi mobilitatea lui influenţează atât mobilitatea membrului superior cât şi
dinamica ventilatorie.
Bilanţul toracelui se aplică mai ales în malformaţii: torace în carenă sau în pâlnie,
precum şi în deformaţiile secundare deviaţiilor vertebrale în plan sagital (mai ales cifoze),
frontal sau tridimensionale, respectiv scolioze cu gibozităţi costale.

8
 Bilanţul articular al toracelui se apreciază în mod indirect, prin măsurarea perimetrului
toracelui, completată dacă este cazul, de măsurători spirografice şi studiu radiologie al
dinamicii costale.

Bilanţul articular al membrului inferior

Articulaţia coxofemurală este o enartroză cu trei grade de libertate. Pentru măsurarea
amplitudinii articulare în cele trei planuri, se aleg: poziţia zero (0) sau poziţii preferenţiale.
Reamintim că goniometrul se plasează în planul mişcării.
Mişcări în plan sagital şi ax frontal - reprezentate de flexie şi extensie, axul mişcării
trece prin vârful trohanterului
Aceste măsurători sunt însoţite, şi eventual compensate, prin participarea coloanei
lombare, care trebuie menţinută în lordoză fiziologică.
Flexia şi extensia se măsoară cu genunchiul extins sau flectat. În caz de retractură a
muşchilor ischiogambieri sau a dreptului anterior, poziţia în flexie sau extensie a genunchiului
influenţează rezultatele măsurătorilor.
Mişcări în plan frontal şi ax sagital -reprezentate de abducţie şi adducţie; axul trece
prin centrul capului femural.
Pentru a putea fi corect măsurate, se va poziţiona în primul rând bazinul: linia care
uneşte cele două spine iliace antero-superioare trebuie să fie perpendiculară pe linia mediană a
feţei anterioare a coapsei de testat şi să se menţină astfel în timpul examinării.
-braţul fix - situat orizontal, paralel cu linia care uneşte spinele iliace antero-superioare;
-braţul mobil - pe linia mediană a feţei anterioare a coapsei.
Mişcări în plan transversal şi ax vertical reprezentate de rotaţie internă – externă.
Poziţia zero (0): aşezat sau decubit dorsal cu genunchii la marginea mesei de testat, deci
flectaţi la 90° sau decubit dorsal cu coapsa la verticală şi genunchiul flectat, astfel încât
gamba să realizeze cu coapsa un unghi de 90°. Important este ca spina iliacă antero-
superioară, linia mediană a rotulei şi feţei dorsale a gleznei, precum şi spaţiul dintre degetele
II-III să fie aliniate.
Mişcarea este limitată de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural, de
ligamentele rotund şi pubofemural.
Articulaţia genunchiului este o trohleartroză cu un singur grad de libertate pentru:

Mişcări în plan sagital şi ax frontal - reprezentate de flexie şi extensie, axul trece prin
condilii femurali.

Articulaţiile degetelor. In practică, numai mişcările în articulaţia metatarso-falangiană

a halucelui pot fi exprimate cifric pentru flexie-extensie. Celelalte articulaţii ale degetelor,
fără a fi neglijate, sunt evaluate cu precizie mică.
Bilanţul articular al membrului superior
Bilanţul articular al membrului superior trebuie totdeauna completat cu bilanţul
funcţional, care sugerează importanţa mâinii în actul prehensiunii.
Umărul. Are cea mai imperfectă coaptare articulară, datorată celor cinci articulaţii care
îl compun.
Articulaţiile sterno-claviculară, acromio-claviculară şi scapulo-toracică formează
centura scapulară prin care umărul dobândeşte particularitate biomecanica, executând în
raport cu toracele mişcări specifice: proiecţie anterioară - posterioară şi ridicare - coborâre,
a căror valoare se apreciază în centimetri.
Mişcările de proiecţie anterioară (antepulsie) şi posterioară
(retropulsie) realizează deplasări de 10-12 cm. Axul este vertical şi trece prin extremitatea
sternală a claviculei.

9
 Mişcările de ridicare şi coborâre sumează 12-13 cm, 3 cm pentru coborâre şi 9-10 cm
pentru ridicare. Se produc în jurul unui ax transversal şi sagital, care trece prin extremitatea
sternală a claviculei.

10
 SUBIECTUL 10: EVALUAREA FORTEI MUSCULARE

Evaluarea musculară este complexă, în final ea trebuind să ne dea răspunsul asupra

valorii forţei musculare, a rezistenţei musculare, a tonusului muscular, asupra inervării
musculare, a controlului motor şi desigur a integrităţii anatomice a musculaturii.
Testarea musculară are un mare rol chiar în precizarea diagnosticului de boală. Tot pe
testarea exactă a muşchilor paralizaţi apreciem nivelul lezional medular la un traumatizat
vertebromedular.
În toate bolile neurologice testarea musculară alături de cea sensitivă devine definitorie
pentru diagnostic.
Alături de precizarea diagnosticului de boală, evaluarea musculară ne dă o suită de
lămuriri obligatorii pentru programul recuperator:
a) să apreciem valoarea musculară disponibilă pe care ne putem baza
în programul terapeutic;
b) să înţelegem cât de mult slăbiciunea muşchilor afectează activităţile
zilnice (ADL);
c) să putem preveni sau corecta dezechilibrele musculare care au gene
rat diformităţi sau dezaxări;
d) să apreciem necesităţile pentru aparate şi dispozitive de asistare ca
măsură compensatorie (de la purtare de baston, orteze până la stimulatoare
neuromusculare);
e) să putem selecta activităţile posibile ale individului în funcţie de
capacităţile musculare ale sale (ale restantului muscular);
f) să ştim exact ce muşchi trebuie reeducaţi şi cât de importantă tre
buie să fie această evaluare.
g) să apreciem posibilităţile vocaţionale. Evaluarea musculară se face întotdeauna după
bilanţul articular.
Evaluarea musculară subiectivă
Primul contact cu deficitul muscular îl luăm prin anamneză asupra acestui deficit.
Bolnavul ne va prezenta acuzele caracteristice.
Întrebările medicului sau kinetoterapeutului trebuie să completeze şi să lămurească toate
aspectele observaţiilor şi afirmaţiilor pacientului.
Evaluarea obiectivă
Se referă la examenul clinico-funcţional făcut pacientului.
a) Inspecţia ne arată relieful muscular comparat cu cel opus sau cu
relieful normal al acelei zone. Astfel apreciem de la început hipotrofia sau
hipertrofia musculară.
Inspecţia maselor musculare a teritoriilor interesate trebuie să aibă ca termen de
orientare starea nu numai a musculaturii simetrice, ci şi a musculaturii întregului corp, pentru
a nu interpreta ca patologică musculatura subţire, fără relief, a persoanelor slabe sau longiline.
b) Palparea masselor musculare (în poziţii de relaxare) ne precizează
hipotoniile sau hipertrofiile (contracturile) musculare. Şi mişcarea pasivă a
segmentelor ne dă informaţii asupra acestor aspecte putând chiar să deose
bim o spasticitate piramidală (semnul lamei de briceag) faţă de o rigiditate
extrapiramidală (semnul roţii dinţate).
Testarea forţei musculare
Testăm forţa maximă relativă, adică forţa dintr-un anumit moment.
Există mai multe tehnici de testare a forţei musculare.

11
 a) Testingul muscular manual sau bilanţul muscular manual (metoda Fundaţiei
Naţionale pentru Paralizie Infantilă, 1946, prelucrat şi generalizat de L. Daniels şi C.
Warthingham) este cel mai folosit.
Testul muscular manual cere o bună cunoaştere a sistemului muscular de către testator.
Testul apreciază forţa nu a unui muşchi, ci a grupului muscular care execută o anume mişcare
(este una din părţile negative ale testului).
Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziţionări deosebite pentru anularea
gravitaţiei (forţă 0-1-2) sau, din contră, pentru implicarea gravitaţiei (forţă 3-4-5) cu sau fără
rezistenţe suplimentare.
Execuţia bilanţului muscular are câteva precauţii deosebite şi contraindicaţii cum ar fi:
- dislocările articulare
- fracturile recente
- stări postoperatorii (locale)
- miozitele osifiante
- procese infecţioase şi inflamatorii locale
- durerile intense
- operaţiile pe abdomen (pentru musculatura abdominală)
- boli cardiovasculare severe
- stări de oboseală locală sau generală.
Forţa poate fi testată şi cu ajutorul unor aparate speciale numite „dinamometre". Au fost
create o serie de dinamometre adaptate unui singur sau mai multor tipuri de mişcări.
Dinamometrele înregistrează valoarea de vârf a forţei grupului muscular respectiv.
Valoarea reală a forţei unui muşchi de fapt nu o obţinem cu nici unul din testele de mai
sus. Evaluările acestea au însă o mare valoare orientativă şi în funcţie de acurateţea testării ne
putem apropia mult de valorile relative reale.

SUBIECTUL 11: EVALUAREA ECHILIBRULUI

Există multe teste pentru aprecierea tulburărilor de echilibru explicabile de altfel

datorită proceselor complexe care concură la menţinerea stabilităţii. În general, testul se
repetă de 3 ori luându-se cea mai bună performanţă.
Ortostatism static
a) Testul Romberg clasic, cu închiderea ochilor 20-30 sec, picioarele lipite. Se
apreciază gradul de legănare. Variante cu aşezarea picioarelor unul înaintea altuia;
b) Testul „branciului" se execută în două moduri:
- din ortostatism ca la Romberg aplicăm scurte împingeri neanunţate pacientului la
nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral şi apreciem stabilitatea;
- idem, dar cerem pacientului să se opună, să nu se lase împins.
c) Testul unipodal, într-un picior cu braţele încrucişate pe piept, se cronometrează cât
îşi poate ţine echilibrul (30-150 sec). Se poate complexa flectând genunchiul.
d) Testul stressului postural - o chingă legată de talie şi având în spate un inel de care
este prinsă o coardă care trece peste un scripete. La capătul coardei se atârnă nişte greutăţi
care reprezintă 1,5%; 3%; 4,25% din greutatea corpului. La nivelul călcâielor este trasă o
linie. Cronometrare cât rezistă şi nu balansează înainte braţele, nu apleacă trunchiul, nu face
pasul sau paşii îndărăt sau dacă chiar nu este gata să cadă.

Ortostatism activ

12
 Testul întinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la vârstnici, în
ortostatism lipit cu umărul de un zid, picioarele paralele. Braţul anteflectat la 90° (cot întins)
lipit de zid. Se începe aplecarea înainte cu avansarea membrului superior maxim posibil, fără
pierdere de echilibru. Se notează pe zid nivelul atins de vârful degetelor. Se măsoară distanţa
de la nivelul iniţial al vârfului degetelor până la cel final.

Bilanţuri funcţionale
Sunt frecvent utilizate în serviciile de specialitate aducând informaţii complexe căci
pacientul este pus să îndeplinească o serie de acţiuni care cer oarecare abilităţi. După modul
de execuţie, se pot aprecia deficitele funcţionale:
a) Scala echilibrului Berg reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care pacientul trebuie să
le execute .După modul cum sunt executate fiecare se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să
execute, iar 4 = execută fără nici o dificultate).
b) Scala abilităţilor de mişcare are 10 teste de mobilizare
Utilizează ca scor cuantificările 0-1-2 (0 = incapabil; 1 = performează
cu dificultate; 2 = performează fără dificultate).
c) Testul „ridică-te şi mergi" este foarte frecvent utilizat la bătrâni, hemiplegiei etc. Şi
acest test se poate cuantifica pe scala 0--1-2-3. Practic, el se desfăşoară astfel: pacientul stă pe
scaun, i se comandă să se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6-10 m; să se întoarcă şi
să se reaşeze pe scaun. Durata acestor acţiuni se poate cronometra.
d) Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2)
e) Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se
poate face la viteza obişnuită a pacientului sau/şi viteză crescută. Şi la acest test, gradele de
apreciere pot fi 0-1 sau 0 1-2. Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dând o mai bună
apreciere.
f) Scala evaluării mersului este ceva mai complexă decât testul de mers Tinetti, căci se
introduc o serie de mişcări automate din mers ale articulaţiilor membrelor inferioare şi ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 în care însă 0 este
normalitatea şi 3 aspectul cel mai grav.
Evaluarea se realizează la vârstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de căderi.

SUBIECTUL 12: EVALUAREA PREHENSIUNII

Evaluarea prehensiunii
Prehensiunea este un gest precis, adaptat, conştientizat sau reflex, care pe baza informaţiilor
instantanee extero şi proprioceptive se automatizează prin repetare şi determină coordonarea
optimă a mâinii pentru prindere sau apucare.
După Littler mâna este divizată in trei elemente de mişcare:
- raza 1, policele, metacarpianul I şi articulaţiile dintre ele; metacarpianul I nu se
articulează cu cel de-al doilea şi astfel policele poate fi opus degetelor II-V; şi muşchii
policelui.
- Raza 2, indexul, prin cei 7 muşchi proprii poate fi mobilzat independent fată de
celelalte trei degete;
- Raza 3 – formată din degetele III-V şi metacarpienele corespunzătoare.
Razele 1 şi 2 formează o unitate funcţiuonală pentru activităţi de prehensiune fine,
precise, la care participă în mică măsură şi degetul III.

13
 Legătura funcţională dintre razele 1-3 asigură prehensiunea de forţă. Ea este
evidenţiată de redoarea în extensie a inelarului , care face imposibilă „strângerea în pumn a
celorlate degete”.
Aceste trei raze de mişcare sunt grupate în jurul unei unităţi centrale stabile,
reprezentată de rândul distal al carpienelor, metacarpienelor II şi III şi musculatura aferentă:
muşchiul flexor radial al carpului şi muşchii extensori radial ai carpului (lung şi scurt).

Tipuri de prehensiune
1.Prehensiunea terminală se realizează între extremitatea pulpei policelui, aproape de
unghie şi extremitatea pulpei fiecărui deget, în particular a indexului.
Este o prehensiune bidigitală fină, discriminatorie prin care sunt sesizate obiectele
fine. Testul de eficacitate constă în apucarea unui ac sau a unui băţ de chibrit aşezat pe masă.
Această mişcare necesită integritatea flexorului lung al policelui şi al flexorului profund al
degetului opus acestuia.
2.Prehensiunea subterminală se realizează între pulpa policelui şi pulpa altui deget
când este bidigitală sau pulpele a două degete, când este tridigitală.
Acest mod de prehensiune este mai des folosit în activităţile cotidiene şi permite
sesizarea unor obiecte mai groase care pot fi apucate cu două sau trei degete, de obicei police,
index şi medius.
Testul de eficacitate pentru priza bidigitală index-police constă în încercarea de a
smulge o foaie de hârtie ţinută între aceste două degete.
3.Prehensiunea subtermino-laterală se realizează între pulpa policelui şi faţa laterală a
unui deget, mai frecvent indexul, ca şi cum am număra banii, am prinde o farfurie sau am
răsucii o cheie, motiv pentru care se mai numeşte „ pensa de cheie”.
Acestă prehensiune bidigitală realizează o priză mai puternică decât precedenta ,
deoarece degetul opus policelui, în special indexul se sprijină pe celelalte degete şi astfel
adductorii policelui pot dezvolta o forţă maximă.
Se mai poate realiza şi tridigital între pulpa policelui, indexului şi faţa laterală a
mediusului; acestă priză este utilizată la scris , motiv pentru care se mai numeşte „pensa de
scris”.
4.Prehensiunea polici digitopalmară este o prehensiune de forţă realizată între palmă
şi ultimele patru degete şi police; se aplică în jurul unor obiecte grele si voluminoase.
Când volumul obiectului este prea mare, policele nu poate realiza priza cu celelate
degete, iar forţa scade.
5.Prehensiunea prin opoziţie digitopalmară opune palmei ultimele patru degete şi
permite sesizarea unor obiecte mai mici decât precedenta: mânuirea unui levier, apucarea
volanului, agăţarea de o bară, purtarea unui geamantan.
Este mai rar folosită, deoarce priza se menţine greu.
6.Prehensiunea latero-laterală se realizează interdigital între feţele alăturate a două
degete, mai ales index şi medius. Ex: menţinerea ţigării între degete. Este secundară, dar
devine preţioasă în absenţa policelui.

14
 SUBIECTUL 13: EVALUAREA MERSULUI

Se poate spune că evaluarea mersului este o apreciere global-analitică căci poate

furniza date importante atât analitice pe segmente limitate cât şi globale asupra unui complex
funcţional neuro-mio-artrokinetic static şi dinamic ca şi aspecte extrem de importante ale
echilibrului.
Evaluarea mersului se face în principal prin observaţia testatorului care consideră
tipul de mers al pacientului.
Subiectului i se solicită să execute variate modalităţi de mers:
- mers normal
- mers rapid
- mers în lateral
- mers în tandem
- mers peste mici obstacole
- urcat-coborât scări.
Se urmăresc o serie de aspecte precum:
- echilibru
- simetria
- poziţia piciorului
- comportarea lanţului kinematic al membrului inferior
- parametrii măsurabili ai mersului
- mişcările bazinului
- mişcările trunchiului
- mişcările membrelor superioare.

Mersul are trei momente funcţionale de bază:

1. Sprijin pe ambele picioare;
2. Sprijin pe un picior;
3. Balansul sau avansarea unui picior.
Cum primele 2 momente înseamnă perioadă de sprijin pe sol se consideră că ciclul de
mers este format din două perioade distincte:
- sprijinul;
- balansul (oscilarea, pendularea).
Analiza kinematică a mersului arată că există 6 mişcări determinante ale mersului:
rotaţia pelvisului, înclinarea pelvisului, flexia genunchiului, mişcarea piciorului şi
genunchiului, deplasarea laterală a pelvisului.

Faza I: atacul cu talonul

- Capul şi trunchiul, verticale; braţul opus este proiectat înainte;

- Bazinul face o uşoară rotaţie anterioară;
- Genunchiul membrului de atac este extins;
- Piciorul respectiv este în unghi drept cu gamba.
Perturbări ale fazei I:
- Capul şi trunchiul se apleacă înainte. Se controlează: extensorii genunchiului.
- Trunchiul alunecă spre dreapta şi şoldul se rotează extern - pasul
se scurtează.
Se controlează: rotatorii interni ai şoldului, extensorii genunchiului şi eversorii piciorului.
- Bazinul se rotează posterior.
Se controlează: extensorii şoldului şi flexorii coapsei (evaluarea mărimii pasului).
15
 - Şoldul în abducţie.
Se controlează: adductorii.
- Genunchiul în extensie blocată sau în hiperextensie. Se controlează: extensorii şi
flexorii genunchiului.
- Piciorul este pe plat, pe sol (căderea antepiciorului). Se controlează: flexorii dorsali ai
piciorului.

Faza a II-a: poziţia medie.

Capul şi trunchiul verticale;.
Braţele apropiate de axa corpului;
Bazinul foarte uşor rotat anterior şi uşor înclinat spre stânga;
Coapsa dreaptă moderat rotată extern;
Genunchiul drept extins, iar cel stâng uşor flectat.

Perturbări ale fazei a II-a:

- Capul şi trunchiul se apleacă înainte, cu o rotaţie anterioară crescută a bazinului.
Se controlează: extensorii genunchiului.
- Capul şi trunchiul se apleacă îndărăt, cu o rotaţie posterioară a
bazinului.
Se controlează: extensorii şoldului.
- Capul şi trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pe
partea stângă, în timp ce braţul drept se îndepărtează de corp
Se controlează: abductorii coapsei drepte.
- Bazinul este în rotaţie anterioară exagerată.
Se controlează: abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei
coapsei.
- Bazinul este înclinat spre partea stângă („mersul tip Trendelenburg").

Se controlează: abductorii coapsei drepte.

- Şoldul în rotaţie externă exagerată.
Se controlează: abductorii şi rotatorii interni ai coapsei, extensorii genunchiului şi eversorii
gleznei.
- Genunchiul în extensie sau în hiperextensie.
Se controlează: flexorii şi extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea
amplitudinii flexiei dorsale a gleznei).
- Genunchiul are o flexie exagerată.
Se controlează: flexorii plantari ai gleznei.

Faza a IlI-a: desprinderea de sol a piciorului.

- Capul şi trunchiul verticale;
- Braţul drept înaintea axului corpului, cu cotul uşor flectat, braţul
stâng uşor îndărătul axului corpului, cu cotul extins;
- Bazinul în rotaţie anterioară;
- Coapsa dreaptă în uşoară rotaţie externă;
- Genunchiul drept uşor flectat;
- Glezna dreaptă în flexie plantară;
- Piciorul se sprijină pe partea anterioară;
- Degetele în extensie.

Perturbări ale fazei a IlI-a:

- Braţele sunt la distanţe diferite de axa corpului; coatele sunt flectate.
Se controlează: flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului.
16
 - Bazinul cu rotaţie anterioară exagerată.
Se controlează: abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei
coapsei.
- Şoldul în rotaţie externă exagerată.
Se controlează: flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului.
- Genunchiul este parţial flectat şi/sau flexia plantară este limitată,
glezna putând fi în dorsiflexie.
Se controlează: flexorii plantari.

Faza a IV-a: balansarea.

- Capul şi trunchiul, verticale;
- Braţele în apropierea axei corpului;
- Bazinul cu foarte uşoară rotaţie anterioară;
- Şoldul în uşoară rotaţie internă;
- Coapsa şi genunchiul drept flectate;
- Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin;
- Piciorul în unghi drept pe gambă şi uşor eversat.

Perturbări ale fazei a IV-a:

- Trunchiul alunecă spre stânga, în timp ce bazinul se ridică pe
dreapta.
Se controlează: flexorii coapsei şi genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei.
- Bazinul rotat posterior.
Se controlează: extensorii şi flexorii coapsei, de verificat amplitudinea flexiei.
- Coapsa în abducţie.
Se controlează: flexorii coapsei şi genunchiului, ca şi flexorii dorsali ai piciorului; de
verificat amplitudinea adducţiei şi flexiei coapsei, ca şi flexia genunchiului.
- Şoldul în rotaţie externă.
Se controlează: rotatorii interni ai coapsei şi eversorii piciorului.
- Flexia coapsei şi a gambei este exagerată, iar antepiciorul cade
(stepaj).
Se controlează: flexorii dorsali ai piciorului.
- Degetele se târăsc pe sol.
Se controlează: flexorii coapsei, gambei şi cei dorsali ai piciorului.

17
 SUBIECTUL 14: EVALUAREA ADL-URILOR

ADL-urile, activităţile umane zilnice, sunt acele acţiuni obişnuite ale fiecăruia
dintre noi pe care le facem pentru propria îngrijire şi viaţă. ADL-urile nu au scopuri de
performanţă în nici un domeniu. Posibilitatea sau nu de a realiza aceste ADL-uri împarte
indivizii în „independenţi" şi „dependenţi". Incapacitatea de a realiza aceste ADL-uri poate să
fie temporară, nedeterminată de mari invalidităţi.
ADL-urile în evaluare au fost introduse de terapia ocupaţională, dar în ultima
perioadă au fost preluate şi de kinetoterapeuţi.
ADL-urile fac parte din testarea complexă a capacităţilor unui individ alături de
evaluările activităţilor de muncă şi profesionale ca şi a activităţilor posibile de agrement.
ADL-urile sunt importante şi obligator de evaluat căci:
- ne precizează nivelul funcţional al unui individ ca o linie de bază de la care se
pot urmări şi măsura progresele sau regresele;
- contribuie la precizarea atât a diagnosticului cât şi a prognosticului exprimând
nivelul de incapacitate;
- permite alcătuirea completă a unui program recuperator;
- permite încadrarea în ghiduri de invalidităţi şi incapacităţi în baza cărora se
fac încadrările în conformitate cu legislaţia;
- permit terapistului de a distinge între „optimumul" pacientului (nivelul la care
totul este foarte favorabil) şi „potenţialul maxim" (nivelul cel mai înalt care se poate sau s-ar
putea atinge prin recuperare);
- permit o apreciere corectă a dificultăţilor reale pentru viaţa pacientului
diferenţiind între diverse ADL-uri.
Evaluarea ADL trebuie precedată de o evaluare rapidă analitică: amplitudine de
mişcare, forţă, coordonare, echilibru.
Testarea propriu-zisă a ADL-urilor durează un timp mai îndelungat, uneori chiar
2-3 zile. în general, se face pe etape, urmărindu-se în ordine:
- testarea abilităţilor personale;
- testarea abilităţilor pentru timp liber (agrement);
- testarea posibilităţilor de comunicare;
- testarea pentru activităţi lucrative personale;
- testarea posibilităţilor de transport;
- testarea activităţilor în favoarea altora (îngrijire casă, copii etc);
- testarea abilităţilor educaţionale, a capacităţii de gândire, corectitudinea de
percepere etc.
Ca metode de evaluare se folosesc:
a) întrebările puse familiei, anturajului;
b) Observaţia proprie a testatorului a activităţilor pacientului. Este metoda cea
mai bună dar greu sau imposibil de realizat pentru o serie de activităţi. Se vede deci că
testarea este mai mult informală.
Rezultatele sunt scalate, dându-se un punctaj pentru fiecare activitate.
Aprecierea pe grade de independenţă şi de dependenţă este următoarea:
A. grade de independenţă
4. performanţă normală
3. performanţă adecvată dar dependentă de aparate, instalaţii - amenajări
speciale
B. grade de dependenţă
2. necesită supraveghere pentru îndeplinirea activităţilor
1. necesită asistare
0. activitate imposibilă
18
De asemenea, este utilizată şi următoarea scală de apreciere:
1. Independent.
1. Supravegheat (poate performa singur activităţile, dar necesită o
persoană de protecţie).
2. Asistenţa minimă (necesită supraveghere şi o asistenţă de cca 20%).
3. Asistenţa moderată (necesită supraveghere, dar necesită asistare 20-
50%).
4. Asistenţa maximală (necesită supraveghere, cu asistenţă de 50-80%).
6. Dependent (poate performa câteva activităţi dar oboseşte uşor,
activează încet, are nevoie de echipamente şi amenajări, dar în marea majoritate a activităţilor
are nevoie de peste 80% asistare).

Activităţile vieţii zilnice au fost împărţite în ultimul timp în 2 categorii:

I. ADL-urile propriu-zise care sunt activităţile de bază personale (auto-
îngrijire, mobilitate, comunicare etc).
II. ADL-uri instrumentate (I-ADL) care reprezintă activităţi mai elaborate care
utilizează aparatură, se referă la îngrijirea sănătăţii, la activităţi comunitare sau sociale etc.
I-ADL-urile sunt grupate pe direcţii de activităţi.
1. Gospodărie
2. Manipularea aparatelor gospodăreşti
3. îngrijirea sănătăţii

4. Activităţi de protecţie
5. Activităţi ale vieţii comunitare
Evaluarea ADL-urilor nu este completă dacă se limitează doar la aprecierea
capacităţii de acţiune a pacienţilor. Este obligatorie şi o evaluare a mediului în care trăiesc
aceştia deoarece mediul ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contră, un ajutor
important în executarea activităţilor zilnice.

SUBIECTUL 15: EXPLORAREA MOTILITATII SI A TONUSULUI MUSCULAR

Examenul obiectiv al motilităţii vizează motilitatea pasivă, activă, automată, reflexă,

involuntară şi sincinetică.
1.Motilitatea pasivă se efectuează de către examinator care imprimă o serie de mişcări
diferitelor segmente ale aparatului locomotor. Tulburările motilităţii se manifestă prin:
- limitarea – dureroasă sau nu a mişcărilor ce poate merge până la lipsa oricărei
motilităţi, ca în anchilozele osoase;
- prin pareze sau plegii mai mult sau mai puţin extinse.
Prin mobilizare pasivă se explorează şi tonusul musular.
2.Motilitatea activă, voluntară se examinează invitând pacientul să efectueze mişcările
fiziologice, începând cu cele ale degetelor, urmărite simetric şi rizomelic; se examinează
deasemenea şi mişcările coloanei vertebrale.
Pentru depistarea unor tulburări discrete de motilitate activă se folosesc „probele de
pareză”.
Pentru membrele inferioare:
● Proba Grasset. Bolnavul în decubit dorsal este solicitat să menţină coapsele
flectate pe bazin la 50o-60o; de partea deficitului motor membrul inferior cade uşor spre planul
patului.
19
- Proba Mingazzini. Bolnavul în decubit dorsal cu membrele inferioare depărtate
cu 5-10 cm este invitat să-şi flecteze la 90o coapsele pe bazin şi gambele pe coapse; de partea
paretică (deficit piramidal) gamba cade uşor spre planul patului.
- Proba Vasilescu. În decubit dorsal, bolnavul flectează rapid membrele inferioare
de partea cu defict piramidal, membrul rămâne în urmă.
- Proba Brarré. In decubit ventral, bolnavul flectează gambele pe coapse în unghi
de 50o – 60o ; în cazul unui deficit unilateral, gamba respectivă cade treptat spre planul
patului. În condiţii fiziologice, meţinerea gambelor în această poziţie este posibilă
aproximativ 10 minute.
Pentru membrele superioare.
Bolnavul , indiferent în care postură, este invitat să întindă braţele cu palmele în sus.
De partea paretică, membrul superior nu poate fi menţinut şi va cădea treptat, iar antebraţul ia
atitudine de pronaţie.
Gradul tulburării motilităţii active va fi notat: uşor dimminuată, diminuată, foarte diminuată,
limitată, schiţată.

3.Motilitatea automată se apreciază prin urmărirea clipitului, masticaţiei, râsului,

plânsului, vorbirii, mersului în pas de voie sau în fugă, urcatul sau coborâtul scărilor,
balansarea braţelor în mers.
4. Motilitatea involuntară se explorează prin urmărirea eventualelor mişcări
involuntare prezente mai ales în leziuni extrapiramidale: convulsiile tonice sau clonice,
tremurături, fasciculaţii, mişcări coreice sau atetozice, mioclonii, ticuri, crampe funcţionale,
hemibalism.
5. Motilitatea sincinetică ( mişcări asociat patologice) constă din mişcări sincinetice de
partea hemiplegică sau hemiparetică ce apar când se face o flexie de partea sănătoasă, căreia i
se opune o rezistenţă.

Tulburări de motilitate.
1.Disociaţia funcţiilor motorii se manifestă ca tulburări ale mişcărilor refelxe,
automate sau voluntare ale extremităţilor.
2. Parezele şi paraliziile se realizează ca urmare leziunilor fasciculului piramidal şi a
neuronului motor periferic.
Parezele reprezintă scăderi ale motilităţi active privind atât ritmul cât şi amplitudinea
şi forţa musculară. Paraliziile reprezintă pierderea motilităţii active şi sunt produde de:
-leziuni ale neuronului motor central:
- hemiplegia corticală , însoţită de convulsii şi tulburări de vorbire;
- hemiplegia capsulară, asociată cu tulburări de sensibilitate;
- în leziuni de trunchi cerebral, se poate asocia cu paralizia unor nervi cranieni;
- hemiplegia medulară;
- paraplegia: cerebrală sau medulară.
-leziuni ale neuronului motor periferic prin afectarea cornului anterior , rădăcinilor motorii,
leziuni ale plexurilor, polinevrite şi alte afecţiuni ale nervilor periferici.
Tetraplegiile pot fi determinate de leziuni ale fasciculului piramidal, bilateral,
deasupra lui C5 , frecvent prin leziuni medulare sau de trunchi cerebral.

20
 SUBIECTUL 16: EXPLORAREA TONUSULUI MUSCULAR

Explorarea tonusului muscular

În mod fiziologic muşchii sunt într-o uşoară şi permanentă satre de tensiune musculară
chiar şi în condiţii de repaus; este o stare de semicontracţie. Se va explora tonusul de repaus,
tonusul de atitudine şi în timpul unei contraţii voluntare.
Tonusul de repaus. Se urmăreşte prin palpare consistenţa şi tensiunea muşchiului,
extensibilitatea maximă a muşchiului şi rezistenţa la mişcarea pasivă impusă de examinator.
Tonusul de atitudine (posibilitatea tonusului muşchiului de a se adapta la o nouă
poziţie). Acest tonus asigură poziţia corpului printr-o serie de refelexe de postură generală
sau locală.
În timpul unei contraţii voluntare tonusul creşte.
Tulburările de tonus muscular sunt hipertonia şi hipotonia.
Hipertonia este:
-piramidală= contractură
-extrapiramidală=rigiditatea
-spinală.
Se poate întâlnii şi contarctura antalgică.
Hipotonia survine în :
-leziuni ale nervilor periferici
-leziuni ale fascicolelor medulare ascendente
-leziuni ale cerebelului
-în coree şi atetoză se asociază cu mişcări involuntare caracteristice.

În hipertonia extrapiramidală se evidenţiază semnul „roţii dinţate” al lui Negro şi

semnul Noica.
Semul „roţii dinţate” se evidenţiază prin executarea unei mişcări pasive cu deosebire
al nivelul cotului sau gâtului mâinii, când se observă că cedarea hipertoniei se face sacadat
sau întrerupt, dând o senzaţie similară cu cea pe care o dă un lanţ tras pe o roată dinţată.
Semunl Noica evidenţiază hipertonia extrapiramidală latentă: bolnavul este aşezat în
decubit dorsal. În timp ce îşi plimbă încet membrul inferior în jos şi în sus, examinatorul
execută la mâna de aceeaşi parte, mişcări pasive de flexie şi de extensie ale mâinii bolnavului
din articulaţia radiocarpiană. În caz de hipertonie extrapiramidală se evidenţiază o rezistenţă
musculară care cedează sacadat sau tinde să blocheze mişcarea.
În cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag.

21
 SUBIECTUL 17: EXPLORAREA SENSIBILITATII

Din punct de vedere clinic, sensibilitatea se împarte:

-sensibilitatea subiectivă şi obiectivă;
-sensibilitate superficială şi profundă
I.Sensibilitatea subiectivă cuprinde paresteziile şi durerea, care poate îmbrăca diferite
aspecte: nevralgie, cauzalgie, dureri radiculare, dureri polinevritice, cefalee, migrenă,
înţepătură, junghi, fulguraţie, arsuri.
În funcţie de localizare, durerea este de mai multe tipuri:
În leziunile nervilor periferici durerea se localizează pe traiectul nervilor respectivi şi
se exacerbează la presiunea acestora.
Durerea radiculară are distribuţie radiculară, este exacerbată de factori care cresc
tensiunea: tuse, strănut , defecaţie sau de manopere de elongarea trunchiului nervos:
- Manopera Lasègue; constă în ridicarea membrului inferior bolnav întins ceea ce
provoaă o durere vie pe traiectul rădăcinii ( Lasègue pozitiv);
- Manopera Bonné : flectarea gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin cu adducţie
concomitentă provoacă durere (Bonne pozitiv).

Lasegue pozitiv se poate cuantifica prin precizarea gradelor la care devine pozitiv: 30,
40, 50,…, grade.
Durerea cordonală are extindere difuză imprecisă însoţită de parestezii.
Durerea talamică apare în jumătatea corpului opusă leziunii cu caracter particular =
sindromul talamic: are sediul profund şi distrubuţie difuză, cu caracter de arsură, intesă,
parţial influenţată de analgezice; durerea este exagerată de stimulări algogene minimale şi de
stimulări nealgogene.
II. Sensibilitatea obiectivă
Examenul sensibilităţii obiective trebuie să se efectueze după mai multe reguli:
- explorarea se face într-o camera linştită cu temperatura de confort;
- subiectul va avea ochii închişi pentru a nu vedea aplicarea excitantului;
- înainte de începerea examinării vom face cunoscut subiectului excitantul care va fi
aplicat;
- examinarea se face comparativ, pe zone simetrice;
- regiunea cu tulburări de sensibilitate se delimitează cu un creion dermatograf

Explorarea sensibilităţii superficiale.

Se examinează pe rând sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă.
1.Sensibiliatea tactilă
a)sensibilitatea tactilă se examinează cu ajutorul unei bucăti de vată cu care atingem
diferite regiuni ale corpului. Se apreciază intensitatea excitantului şi localizarea lui. Atingerea
se face uşor şi cu aceeaşi intensitate.
În condiţii patologice sensibilitatea tactilă poate fi diminuată=hipoestezie sau
abolită=anestezie.
b)discriminarea tactilă este posibilitatea de a distinge doi excitanţi tactili aplicaţi
simultan pe piele, la o oarecare distanţă. Ea se examinează cu compasul lui Weber care are
două braţe (unul cu vârful ascuţit celălalt cu vârful bont) aşezate pe o bară metalică gradată.
Distanţa minimă la care cei doi excitati aplicaţi simultan sunt apreciaţi corect este diferită în
funcţie de regiune: la nivelul buzelor= 1-3 mm, la nivelul pulpei degetelor =1-2 mm, la spate
şi la coapse =6-8 mm.
c)dermolexia constă în capaciatea subiectului de a recunoaşte cu ochii închişi literele,
cifrele sau desenele executate de examinator, pe diferite regiuni ale pielii corpului. Tulburările
dermolexiei se numesc adermolexie.
2.Sensiblitatea termică
22
 Sensibilitatea termică permite aprecierea temperaturii unui obiect pus în contact cu
tegumentele. Pentru explorare se utilizează două eprubete, una cu apă încălzită la 40-50o C şi
o alta cu apă rece sub 15oC. Se aplică alternativ cald şi rece pe regiunile de examinat.
Excitanţii trebuie aplicaţi la un oarecare interval de timp, deoarece senzaţia persistă un timp
mai îndelungat.
Sensibilitatea termică poate fi modificată în plus=hiperestezie, diminuată=hipoestezie
sau abolită=anestezie.
3.Sensibilitatea dureroasă
Sensibilitatea dureroasă înregistrează excitanţii care produc durerea. Pentru explorarea
ei se foloseşte un ac cu un vârf bine ascuţit pe care îl aplicăm moderat, dar suficient ca să
provoace o senzaţie dureroasă si nu tactilă.
Sensibilitatea dureroasă poate fi diminuată= hipoestezie sau abolită=anestezie

Exploarea sensibilităţii profunde

1.Simţul mioartrocinetic
Acest tip de sensibilitate permite subiectului (având ochi închişi) să recunoască
poziţiile imprimate de examinator unui segment de membru, într-o anumită articulaţie
Examinarea se face începând cu articulaţiile mici de la nivelul degetelor. Deplasăm un
deget de la un membru, într-un anumit sens şi subiectul trebuie să imite la membrul opus
mişcarea făcută de examinator, să spună ce segment am mişcat, la care membru şi în ce
direcţie.
2.Sensibilitatea vibratorie
Sensibilitatea vibratorie se examinează cu ajutorul diapazonuluicu timbru jos. Se
aplică piciorul diapazonului (pus în vibraţie) pe emineţele osoase ale membrelor (maleole,
rotulă, creasta tibiei etc). Se apreciază durata cât subiectul percepe vbraţiile şi sensibilitatea cu
care percepe aceste vibraţii.
3.Sesnsibiltatea barestezică
Se examinează prin aplicarea unor greutăţi difeite, persoana apreciind diferenţa de
greutate.
4.Stereognozia
Steeognozia reprezintă posibilitatea de a recunoaşte, cu ochii închişi, un obiect ,
pipăindu-l cu degetele. Uneori, subiectul poate denumi forma, mărimea, consistenţa,
regulariatea obiectului, dar nu îi poate spune numele.
5.Somatognozia este simţul schemei corporale. Se explorează prin solicitarea
persoanei să recunoască , cu ochii închişi , segemntele corpului şi a raportului lor spaţial.

23
 SUBIECTUL 18: EXPLORAREA REFLEXELOR

I. Explorarea reflexelor

1.Refelxele osteotendinoase (miotatice) se explorează cu ajutorul unui ciocan de

refelexe. Ca metodă este folosită percuţia tendonului unui muşchi, iar ca răspuns se obţine
contracţia muşchiului respectiv. Cu ciocanul de refelxe se percută bilateral , comparativ,
simetric tendonul sau locul de inserţie a acestuia pe os.
Reflexul bicipital: prin percuţia tendonului muşchiului biceps brahial la plica cotului;
se obţine flexia antebraţului pe braţ.
Refelxul tricipital: prin percuţia tendonului muşchiului triceps brahial se produc
extensia antebraţului pe braţ.
Reflexul achilian se obţine prin percuţia tendonului lui Achile, când se produce flexia
plantară a piciorului (bolnavul se află în decubit ventral sau în genunchi la marginea patului).
Reflexul rotulian: prin percuţia tendonului rotulian se obţine extensia gambei pe
coapsă.
Reflexul medioplantar: prin percuţia plantei în 1/3 mijlocie se obţine flexia plantară a
piciorului.

2.Reflexele cutanate. Se explorează prin excitarea cu un ac a tegumentelor din diverse

regiuni.
Reflexele cutanate abdominale se obţin prin excitarea cu un ac a tegumentelor
abdominale. Subiectul stă în decubit dorsal cu membrele inferioare în semiflexie. Se obţine
contracţia muşchilor drepţi abdominali la trecerea acului paralel cu arcul costal , în dreptul
ombilicului şi paralel cu plica inghinală.
Reflexul cremasterian: excitarea tegumentelor feţei interne a coapsei determină
contracţia muşchiului cremaster şi ridicarea testicolului de partea respectivă.
Refelexul cutanat plantar: excitarea tegumentelor de pe marginea externă a plantei, de
la călcâi spre degete, produce flexia plantară a degetelor.

3.Reflexele patologice
Refelxul lui Babinski este fiziologic până la vârsta de 2 ani; patologic apare în leziuni
ale căii piramidale. Se declanşează prin excitarea cu un ac a marginii externe a feţei plantare a
piciorului. Constă în extensia halucelui însoţită, uneori, de răsfirarea degetelor în formă de
evantai. Se poate pune în evidenţă şi prin alte tehnici: presiunea tegumentelor de sus în jos pe
creasta tibială (semnul Oppenheim) , ciupirea tendonului lui Achile (semnul Schaffer)
presiunea musculaturii gambiere anterioare (semnul lui Gordon).
Reflexul lui Rossalino constă în flexia plantară a degetelor produsă prin percuţia pulpei
degetor membrelor inferioare; este pozitiv în leziunile căii piramidale.
Reflexul lui Mendel-Bechterew se produce prin percuţia cu ciocanul pe faţa dorsală a
piciorului, în dreptul cuboidului; răspunsul este o flexie plantară a degetelor; este pozitiv în
leziunile căii piramidale.
Clonusul este rezultatul exagerării reflexului de întindere şi constă în declanşarea de
secuse clonoide la întinderea bruscă a tendonului lui Achile sau a muşchiului cvadriceps.
Apare în leziuni piramidale accentuate.
Refelxul Marinescu-Radovici (palmo-mentonier) se produce prin excitarea
tegumentelor eminenţei tenare şi constă în contracţia mentonului de aceeaşi parte; apare în
leziuni de trunchi cerebral şi piramidale bilaterale.

24
 SUBIECTUL 19: EVALUAREA FUNCTIONALA, CARDIORESPIRATORIE SI A
REACTIVITATII NEUROMSCULARE

Evaluarea funcţională
Evaluarea funcţională este importantă în dirijarea programului recuperator, deoarece -
chiar dacă sunt aplicate local - efectele mijloacelor specifice şi asociate utilizate se răsfrâng,
imediat şi tardiv, asupra întregului organism.
Cele imediate sunt utilizate în dirijarea operativă a efortului fizic şi a pauzelor necesare
refacerii după efort.
Eforturile pot fi clasificate după durată şi intensitate, în funcţie de raportul dintre aceşti
doi parametrii.
Se consideră că între volumul şi intensitatea efortului există un raport invers
proporţional, în sensul că eforturile cu volume mari (de lungă durată) se pot desfăşura numai
dacă intensităţile la care se lucrează sunt reduse. Aceste eforturi au la bază un consum ridicat
de oxigen, adică se desfăşoară în condiţii de aerobioză. Creşterea intensităţii efortului (tempo-
uri crescute de lucru) atrage după sine, în mod implicit, scăderea volumelor, deoarece
activitatea fizică la parametrii ridicaţi se realizează prin consumarea rapidă a rezervelor
energetice.
Refacerea după aceste eforturi poate fi realizată prin trei tipuri de pauze, care permit:
a) refacerea completă a capacităţii de efort;
b) refacerea incompletă a capacităţii de efort;
c) supracompensarea sau creşterea capacităţii de efort peste
valorile iniţiale.
Pauzele constituie elementul fundamental de progres, indiferent dacă se lucrează cu
volume sau intensităţi mari.
Evaluarea funcţională se impune cu atât mai mult, cu cât datele recoltate în timpul
efortului şi a pauzelor sunt cele care determină raţionalizarea întregului proces recuperator.
Evaluarea cardio-respiratorie
Cele mai semnificative sunt efectele asupra aparatelor cardiovascular şi respirator,
consideraţi şi factori limitativi ai efortului.
Explorarea cardiovasculară va include determinarea: frecvenţei cardiace, tensiunii
arteriale în clino- şi ortostatism, electrocardiograma, care trebuie să devină investigaţia de
rutină înainte de instituirea tratamentului, deoarece poate ridica probleme deosebite de dozare
a efortului.
Colegiul American de Medicină Sportivă a stabilit o formulă de calculare a frecvenţei
cardiace optime, la care o persoană poate desfăşura efort fizic: frecvenţa cardiacă optimă =
220 - vârsta în ani.
În programul de reeducare se recomandă pacienţilor o frecvenţă
cardiacă de lucru a cărei valoare este 50-70% din frecvenţa cardiacă
optimă.
Evaluarea capacităţii de adaptare la efort se poate realiza pe baza unui test simplu,
cunoscut în literatura de specialitate sub numele autorului - testul Ruffier, prin care se
calculează indicele Ruffier.
Calificativul nesatisfăcător necesită un consult cardiologie de
specialitate.
Explorarea respiratorie se realizează prin: spirografie-spirometrie,
care evidenţiază valorile capacităţii vitale (CV), VEMS-ului şi
volumului curent de aer (VC); se va urmări şi frecvenţa respiratori e (FR).

25
 SUBIECTUL 20: EVALUAREA CARDIOVASCULARA

Din punct de vedere hemodinamic cordul este principalul organ care produce
energia necesara asigurarii circulatiei sanguine, si deci si a aprovizionarii teritoriilor tisulare
cu oxigen si substante energetice. In acelasi timp cordul este la randul sau dependent de
influentele ce rezulta din activitatea integrata a diferitelor tesuturi.

In conditiile efortului fizic necesitatile de oxigen si substante nutritive ale

diferitelor tesuturi implicate cr 939b12j esc in functie de intensitatea lucrului prestat.
Modificarile aparute la nivelul sistemului reprezinta reactii adaptative la suprasarcinile
hemodinamice - volumetrice si / sau presionale - la care este supus organismul.

Adaptarea cardio-vasculara la efort reprezinta reflectarea modificarilor aparute la

nivelul sistemului ca raspuns la solicitari extrinseci si intrinseci, reprezentand o caracteristica
esentiala a vietii. Ea este conditionata de diferentele individuale de raspuns la efort ale
organismului, acestea exprimand interactiunea organism - mediu, partial cu determinare
genetica, si consta din :

1. cresterea componentelor dimensionale - volum sanguin, hemoglobina totala, volum

cardiac, etc
2. posibilitatea realizarii unui debit cardiac maxim bun prin cresterea volumului sistolic
3. cresterea diferentei arterio -venoase.

Antrenamentul, mai ales cel practicat in regim de anduranta lunga, stimuleaza

functiile adaptative ale inimii si duce in timp la instalarea "cordului sportiv.

Adaptarea cardio-vasculara la efort implica aparitia de modificari la nivelul

tuturor componentelor sistemului - cord, vase sanguine si sange, modificari care vizeaza atat
aspecte cantitative si calitative, cat si aspecte morfologice si functionale. Capacitatea de
adaptare apartine evolutiei naturale si este conditionata de diferentele individuale ale
raspunsurilor organismului la stimulii indusi de efort .

SUBIECTUL 21: PARAMETRII MORFO-FUNCTIONALI AI ADAPTARII

CARDIOVASCULARE LA EFORT

Principalii parametrii morfo-functionali care sufera modificari adaptative la efort

fizic sunt :

A. Volumul cardiac - creste prin modificarea diametrelor endocavitare si hipertrofierea

structurilor musculare (sept interventricular si perete liber ventricular). Mecanismul
modificarilor anatomice cardiace are la baza suprasarcina hemodinamica determinata
de efortul fizic, dar este influentat si de aspectele caracteristice genetice si endocrine
ale individului.

B. Hipertrofia miocardica (concentrica) este asociata in mod semnificativ cresterilor

presionale cronice sanguine induse de efort - legea La PLACE, in timp ce dilatarea

26
 cavitatilor ventriculare (hipertrofie excentrica) este asociata cu suprasarcina volu-
metrica .

Modificarile adaptative morfologice ale cordului induse de efort.

Cresterea masei miocardice la sportivii bine antrenati determina reducerea tensiunii de la
nivelul peretilor ventriculari, necesara asigurarii fractiei de ejectie. Dilatarea ventriculara
asigura un volum rezidual crescut, ca volum sistolic de rezerva, care poate fi rapid folosit in
cazul necesitatilor tisulare periferice crescute din efort.
Cresterea dimensiunilor anatomice ale cordului la sportivi reprezinta un mecanism biologic
adaptativ fundamental in asigurarea eficientei si economicitatii functionale cardiace. Factorii
care determina eficienta cardiaca sunt dependenti de ejectarea unui volum sistolic cat mai
mare, realizat printr-o scurtare miocardica minima, deci cu cheltuiala energetica cat mai mica,
lucru posibil daca contractia incepe la un volum mai mare. Cu cat diametrul telesistolic al
ventriculului stang este mai mare cu atat energia pierduta sub forma de frictiune si tensiunea
dezvoltata in peretele cardiac scad, iar fibrele musculare elastice dezvolta o tensiune mai
mare.
Efectele efortului fizic asupra aspectelor dimensionale ale cordului sunt diferite in functie de
natura efortului. Astfel eforturile izotonice sau de anduranta determina in principal cresterea
diametrului telediastolic (dilatarea cavitatilor ventriculare), ca expresie a adaptarii la
suprasarcina volumetrica. Eforturile de tip izometric determina in principal hipertrofierea
ventriculara pana la anumite valori admise (11 - 12 mm pentru septul interventricular si
peretele posterior al ventriculului stang), ca expresie a suprasarcinii presionale.

27
Raportul volum cardiac / greutate corporala furnizeaza date importante privitoare la aspectele
de "sanatate" cardiaca ale sportivilor si reprezinta in acelasi timp un element de predictie
pentru performanta si longevitatea sportiva. In mod normal acest raport variaza intre 10 - 20
ml / kg si este mai mare la sportivii de anduranta cu stagiu mare in activitatea sportiva.
Hipertrofia cardiaca adaptativa secundara antrenamentului sportiv sistematic este armonioasa
si regreseaza la deconditionarea de efort. De cele mai multe ori insa regresia nu este totala,
sportivii prezentand in continuare corduri cu dimensiuni mai mari decat persoanele
neantrenate.

C. Frecventa cardiaca - reprezinta cel mai rapid mecanism de adaptare la efort prin
posibilitatea cresterii rapide a debitului cardiac. Valoarea ei creste liniar cu intensitatea
efortului si este direct proportionala cu consumul maxim de oxigen, pana la valori de
120 - 170 b/min.

La sportivii de performanta F.C. de repaus are valori mult mai mici decat la nesportivi, ceea
ce asigura economicitate energetica si ameliorare a aprovizionarii cardiace (raport diastola /
sistola favorabil) semnificative. Astfel o scadere cu numai 10 b/min a F.C. de repaus permite
o economie de energie de aproximativ 15% la nivelul travaliului cardiac.
Variabilitatea F.C. este o masura a calitatii activitatii cardiace. Cu cat F.C. de repaus este mai
mica cu atat variabilitatea sa este mai mare si calitatea functionala a inimii creste.
Valorile maxime utile ale F.C. variaza cu varsta, putand fi estimate prin formulele :
F.C.max
= 220 - varsta
= 206,3 - (0,711 x varsta)(LONDEREE & MOESCHBERGER - Univ. Missouri - Columbia)
= 217 - (0,85 x varsta) (MILLER & al - Univ. Indiana)
Calcularea valorii F.C.max are importanta in procesul de dirijare a antre-namentului deoarece
in functie de valoarea ei si de intensitatea efortului se poate calcula F.C. utila de antrenament
dupa formula :
F.C.antren = F.C.rep + (F.C.max - F.C.rep) x % I.E.
unde I.E. reprezinta % din intensitatea efortului caracteristic zonei de antrenament
a. pentru incalzire si refacere I.E. = 50 - 60%
b. pentru efortul de anduranta lunga I.E. = 60 - 70%
c. pentru efortul de anduranta scurta I.E.= 70 - 80%
d. pentru efortul anaerob I.E. = 80 - 90%.

D. Volumul de ejectie sistolica, debitul bataie sau debitul (volumul) sistolic - reprezinta
principala si cea mai economicoasa modalitate de crestere a debitului cardiac, prin
doua mecanisme distincte : unul intrinsec, miocardic, reprezentat de cresterea umplerii
diastolice si a contractilitatii miocardice, si unul extrinsec, reprezentat de influentele
neurohormonale.

Valoarea crescuta a debitului sistolic de efort la persoanele antrenate reprezinta o conditie

esentiala pentru asigurarea celei mai bune capacitati de transport a oxigenului.
La sportivii de anduranta debitul sistolic creste pe seama cresterii dimensiunilor cavitare, in
special ale ventriculului stang, determinate la randul lor de cresterea presarcinii secundar

28
cresterii volumului plasmatic. In plus creste si complianta ventriculara stanga, marind astfel
capacitatea ventriculului de a primi cantitati crescute de sange in timpul diastolei.

Valoarea debitului sistolic depinde de volumul cardiac si inregistreaza o regresie

la circa 3 - 4 saptamani de la oprirea antrenamentului.

E. Debitul cardiac, parametrul care reflecta capacitatea functionala a sistemului

cardio-vascular, creste la persoanele antrenate atat pe seama frecventei cardiace, cat si
a debitului sistolic. El poate atinge valori de 40 l/min in efort maximal la sportivii bine
antrenati, de 8 ori mai mult decat valoarea de repaus.

Ca si in cazul frecventei cardiace debitul cardiac are evolutie liniara cu consumul de oxigen,
fiind unul dintre principalii factori limitativi ai capacitatii aerobe de efort.
Nu toate sectoarele vasculare ale organismului au aceeasi importanta si semnificatie
functionala, atat in repaus, cat mai ales in timpul efortului. Nevoile energetice crescute ale
teritoriului muscular in efort determina intensificarea irigatiei la acest nivel pe seama
fenomenelor de redistribuire circulatorie, proportia din debitul cardiac distribuita fiecariu
teritoriu functional fiind diferita astfel intre repaus si efort.
F. Echivalentul volumului cardiac (VC / VO2 - puls max) reprezinta un indice de
apreciere a rezervelor de efort ale cordului. Corelarea unui factor dimensional, cum
este VC, cu un parametru functional al capacitatii aerobe de efort (VO2max) determina
estimarea capacitatii functionale cardiace actuale, fiind in acelasi timp si un element
de predictie pentru rezervele cardiace de viitor.
G. Pulsul de oxigen, respectiv cantitatea de oxigen consumata la fiecare contractie
cardiaca (VO2 / FC), creste paralel cu debitul sistolic. Cresterea pulsului de oxigen
este dependenta de intensitatea efortului si permite evaluarea economiei si rezervei de
performanta a sistemului cardio-vascular, valori mari aratand o mare rezerva de
performanta cardiaca.

Distributia debitului cardiac in diferite teritorii functionale in repaus si efort.

SUBIECTUL 22: EVALUAREA FUNCTIEI CARDIOVASCULARE

Evaluarea functiei cardio - vasculare. In multitudinea metodelor de investigare

care au fost propuse se dovedesc a fi mai utile, si deci si valabile, acele metode care se
caracterizeaza prin accesibilitate, in sensul aparaturii si a complexitatii tehnicii de lucru, prin

29
reproductibilitate si comparabilitate cu un model biologic sau cu date specifice de teren.
Metodele pot fi structurate in doua mari categorii :

I. probe functionale cardio-vasculare

Probe functionale cardio-vasculare. Prezinta interes atat in evaluarea cardiaca

propriu-zisa, cat si in dirijarea antrenamentului sportiv si reprezinta teste simple care
folosesc eforturi standard (in laborator) dozate sau nedozate si care urmaresc evolutia
parametrilor functionali frecventa cardiaca si tensiune arteriala in repaus, in efort si in
perioada de revenire.

II. metode de explorare clinica.

Indicele reflexului clino - ortostatic (IRCOS) se apreciaza pe baza

formulei :

(F.C. orto max - F.C. clino): F.C. orto stabil

unde

o F.C. orto max = frecventa cardiaca maxima masurata in ortostatism

o F.C. orto stabil = frecventa cardiaca stabilizata in ortostatism
o F.C. clino = frecventa cardiaca masurata in clinostatism.

Proba apreciaza adaptarea neurovegetativa a aparatului cardiovascular la modificarea de

pozitie a corpului, adaptare care se face prin interventia reflexelor cardiace in reechilibrarea
hemodinamica in cadrul unui efort minim reproductibil.

SUBIECTUL 23: PROBA SCHELLONG

Proba SCHELLONG clino-ortostatica urmareste tot adaptarea neurovegetativa cardio-

vasculara la modificarile de pozitie, respectiv trecerea din clino in ortostatism, prin aprecierea
initiala si comparativa a valorilor F.C. si T.A.

Dupa o perioada de stabilizare a valorilor in clinostatism de circa 5 minute se

masoara valorile de repaus, de baza, ale F.C. si T.A., dupa care se face trecerea lenta la pozitia
ortostatica. Dupa un minut se recolteaza din nou valorile F.C. si T. A.

Interpretarea tine cont de valorile celor doi parametrii, in clino si ortostatism :

1. valorile de baza - F.C. normala este cuprinsa intre 60 - 80 b/min. Valorile mai mari
de 80 b/min sunt considerate tahicardice, in timp ce valorile sub 60 b/min sunt
considerate bradicardice si sunt caracteristice sportivilor cu un inalt grad de
antrenament.
2. T.A. sistolica normala este de 100 - 140 mmHg. Valorile ce depasesc 140 mmHg sunt
considerate hipertensive, in timp ce valorile mai mici de 100 mmHg sunt considerate
hipotensive.
30
 3. T.A. diastolica normala reprezinta 1/2 din T.A. sistolica + 10 mmHg, iar T.A.
diferentiala normala nu trebuie sa fie mai mica de 30 mmHg
4. in ortostatism - F.C. creste in mod normal cu 12 - 18 b/min (limita superioara pentru
fete), T.A. sistolica si diastolica cresc sau scad cu 5 - 10 mmHg, iar T.A. diferentiala
nu trebuie sa fie mai mica de 30 mmHg.

Cu cat diferentele dintre valorile din clino si ortostatism sunt mai mici sau chiar
nule cu atat echilibrul vegetativ va fi apreciat mai bine. In functie de nivelul modificarilor
aparute SCHELLONG, completat ulterior de LETUNOV, a cla-sificat posibilele dereglari
aparute in cadrul probei in dereglari de tip hipoton, hiperton si hipodinamic .

SUBIECTUL 24: PROBA PACHON MARTINET

Proba PACHON-MARTINET urmareste evolutia F.C si a T.A. sistolo-diastolice in repaus

(clinostatism), dupa efectuarea probei clino-ortostatice, dupa un efort standard reprezentat de
20 de genuflexiuni executate in 40 de secunde si in perioada de revenire, respectiv 5 minute in
clinostatism.

Proba ofera relatii in ceea ce priveste echilibrul neurovegetativ al organismului si adaptarea

cardio-vasculara la efort standard.

Interpretarea se face astfel :

a. pentru valorile de repaus interpretarea se face ca si in cazul probei SCHELLONG

b. pentru reactia clino-ortostatica interpretarea se face de asemenea ca si in cazul probei
SCHELLONG
c. pentru reactia la efort - se considera normala cresterea F.C. cu 40 - 60 % fata de
valorile de repaus, fara a depasi insa valoarea de 120 b/min, valoare considerata
tahicardie moderata. De asemenea este considerata normala cresterea T.A. sistolice cu
20 - 30 mmHg si cresterea sau scaderea T.A. diastolice cu 5 - 10 mmHg (valoarea
putand ramane chiar si nemodificata). T.A. diferentiala creste usor.

Proba are avantajul ca este accesibila si prezinta o mare utilitate in procesul de

dirijare a antrenamentului.

SUBIECTUL 25: PROBA LIAM

Proba LIAM, considerata de autorul ei ca fiind utila in evaluarea capacitatii de

adaptare la efort, urmareste timpul de revenire a F.C. la valorile de repaus dupa un efort ce
consta din alergare pe loc cu calcaiele la sezut, timp de 1 minut in tempo de 120 / minut.

Interpretare se face in functie de valorile F.C. astfel :

TIMP DE REVENIRE AL
CALIFICATIV
F.C.
31
 ADAPTARE FOARTE BUNA LA EFORT < 2 min

ADAPTARE BUNA LA EFORT 2 - 3 min

ADAPTARE SLABA LA EFORT > 3 min

Proba este utila in educatie fizica, in mod special in educatia fizica scolara, si are
avantajul ca este foarte accesibila si usor aplicabila.

SUBIECTUL 26: PROBA FLACK

Proba FLACK este o proba functionala cardiorespiratorie de efort de forta care

urmareste modificarile hemodinamice ce apar in cazul unei hiperpresiuni intratoracice,
respectiv fenomen VALSALVA indus.

Proba consta dintr-o expiratie fortata intr-un tub ce contine mercur, pana la ridicarea acestuia
la nivelul de 40 mmHg in cazul baietilor, 30 mmHg in cazul fetelor si 20 mmHg in cazul
copiilor, si mentinerea acestui nivel cat mai mult timp posibil, minimum 40 secunde.
Mentinerea nivelului mercurului se face prin cresterea presiunii intratoracice, prin intrare in
apnee. Se masoara F.C. initial in repaus, inainte de inceperea probei, si apoi pe toata durata
de apnee, pe cate 5 secunde.

Interpretarea se face dupa durata apneii si dupa modificarile valorilor F.C.

dupa durata timpului de apnee

CALIFICATIV VALOARE

FOARTE BINE > 50 sec

BINE 40 - 50 sec

SATISFACATOR 35 - 40 sec

NESATISFACATOR < 30 sec

32
 SUBIECTUL 27: METODE DE EXPLORARE CLINICA

1. Electrocardiografia reprezinta o metoda de investigare a activitatii electrice a

cordului in vederea aprecierii starii de sanatate a inimii, a calitatilor sale
morfofunctionale (excitabilitate, conductibilitate, automatism) si a modificarilor
aparute in urma antrenamentului, respectiv capacitatea de adaptare a cordului.

Determinarile se fac in conditii de repaus, de efort standard sau specific si dupa

efort, in perioada de revenire, prin folosirea in mod curent a celor 12 derivatii clasice, bipolare
ale membrelor, unipolare ale membrelor si precordiale.

Pentru EKG-ul de efort se utilizeaza inregistrarile bipolare, deoarece inregistrarile

electrice ale contractiei musculare pot induce deformari ale traseului.

Interpretarea se bazeaza pe criteriile de apreciere a starii normale sau patologice

ale ekg-ului cunoscute din clinica. Exista insa si o serie de aspecte la limita, caracteristice
sportivului, care cer o buna cunoastere a specificului adaptarii cardiace in functie de tipul de
efort prestat. Examinarea se face in dinamica, prin compararea mai multor trasee ekg in
diferite etape de antrenament.

In cazul ekg - ului de efort criteriile de apreciere sunt :

a. amplificarea modificarilor, proportional cu intensitatea efortului

b. revenirea rapida dupa efort, fara aparitia unor elemente supraadaugate de tipul
tulburarilor de excitabilitate (extrasistole) sau de conductibilitate (blocuri).

Metoda ofera relatii pretioase in cadrul evaluarii starii de sanatate si a starii de

antrenament, respectiv gradul de adaptare cardiaca la un anumit efort, si de asemenea poate
pune in evidenta aparitia starilor de suprasolicitare cardiaca din timpul oboselii cronice
patologice, reprezentand astfel un mijloc eficient de dirijare a antrenamentului sportiv.

2. Ecocardiografia, metoda neinvaziva de investigare care foloseste sunete cu

frecventa inalta neionizate pentru a crea imagini, permite atat evaluarea anatomica
a cordului, cat si aprecierea dinamicii cordului, a valvelor, peretilor si a marilor
vase, apreciere obtinuta altfel numai prin angiografie.

Evaluarea anatomica se face prin masurarea diametrelor telediastolice (LVIDd) si

telesistolice (LVIDs) ale ventriculului stang, grosimea peretelui ventriculului stang (LVWT)
si masa ventriculului stang (LVMass).

Aprecierea dinamicii cardiace, mai exact a parametrilor performantei cardiace, se refera la

contractilitate, respectiv la scurtarea circumferentiala (VCF), scurtarea medie circumferentiala
(MVCF) si fractia de ejectie (EF) si la debitul - bataie (SV) (simbolistica este pe
nomenclatura anglo-saxona).

In concluzie efortul fizic efectuat sistematic contribuie la pastrarea calitatilor

pozitive cardio-vasculare. Cu cat activitatea fizica se incepe la varste mai tinere si se executa
de o maniera mai sustinuta si sistematica, cu atat performantele biologice ale inimii si
33
sistemului vascular sunt de durata mai mare, contribuind astfel la profilaxia imbatranirii -
"Omul are varsta arterelor sale ".

34
 SUBIECTUL 28: EVALUAREA REACTIVITATII NEUROMUSCULARE

Reactivitatea neuromusculară se apreciază prin timpul de reacţie sau latenţa reacţiei

motrice. Aceasta reprezintă perioada de timp scursă între momentul aplicării unui stimul
(vizual, acustic, cutanat sau proprioceptiv) şi apariţia răspunsului motor voluntar adecvat.
După Demeter timpul de reacţie însumează:
- durata recepţionării stimulului şi transformarea excitantului în
influx nervos (3-5 ms);
- durata transmiterii aferente către SNC, care pentru impulsurile
vizuale şi acustice este de 5-10 ms, iar pentru cele cutanate
şi proprioceptive de 20-25 ms;
- timpul central de conducere, care include timpul de conducere
cerebral spre zona motorie şi timpul necesar acceptării acţiunii
de elaborare a răspunsului motor (70-82 ms);
- durata transmiterii eferente, care variază între 8-10 ms;
- timpul efector, care durează în medie 25-35 ms şi este consti
tuit din depolarizarea plăcii neuromotorii şi contracţia fibrelor
musculare.
Cu cât mişcările sunt mai complexe, cu atât timpii sunt mai mari. Promptitudinea
răspunsului motor voluntar la diverşi stimuli se ameliorează prin exersare.
Un răspuns motor voluntar poate fi obţinut numai din partea unui pacient conştient,
capabil să reacţioneze la comenzile verbale ale kinetoterapeutului: "trage", "rezistă",
"împinge", "relaxează" etc.
La primele execuţii, viteza de reacţie este scăzută, dar prin repetare, răspunsul va deveni
din ce în ce mai rapid.
Promptitudinea şi performanţa răspunsului motor se poate auto-aprecia şi autocorecta
prin biofeed-back.
Biofeed-back-ul foloseşte aparate electronice sofisticate, compuse din: EMG,
osciloscoape, monitoare, circuite electronice exterioare, vizuale sau sonore, care furnizează
pacientului retrocontrolul, crescându-i astfel motivaţia participării la actul recuperator.
Când mişcările voluntare se normalizează, controlul extern dispare şi pacientul
realizează mişcarea cu coordonatele aşteptate: amplitudine, viteză, precizie.

SUBIECTUL 29: EVALUAREA CAPACITATII DE EFORT SI A CAPACITATII

PSIHICE

Evaluarea capacităţii de efort

Capacitatea de efort reprezintă cantitatea maximă de lucru mecanic efectuată de un
individ într-o unitate de timp.
Dacă pentru un individ aparent sănătos, dirijarea creşterii capacităţii de efort este relativ
simplă, pentru un pacient lucrurile sunt mai complicate, deoarece depind de o serie de
variabile, enunţate deja, respectiv: vârstă, sex, stadiul bolii, boli asociate etc. Capacitatea de
efort a organismului nu reprezintă o sumă a capacităţii funcţionale a tuturor organelor şi
sistemelor corpului omenesc.
In kinetoterapie efortul este mai ales de tip aerob, fiind condiţionat de cantitatea de O 2
consumată de muşchi în unitatea de timp. Cu cât muşchiul consumă mai mult oxigen în
unitatea de timp, cu atât eliberează o cantitate mai mare de energie şi ca urmare, intensitatea
35
efortului creşte. La valoarea maximă a consumului de oxigen (VO2 max.) inima ajunge la
limita maximă funcţională.
Consumul maxim de oxigen se determină prin metode directe, iar efortul se efectuează
la cicloergometru sau la covorul rulant şi indirecte.
Determinarea indirectă a VO2 max. utilizează relaţia liniară dintre frecvenţa cardiacă şi
consumul de oxigen, în cursul unui efort submaximal de 6 minute, care determină creşterea
frecvenţei cardiace intraefort la 130-170 bătăi/minut.
Programul kinetic, efectuat în cadrul şedinţei de recuperare, include cicluri de mişcări,
care prin repetare devin mai sigure, dobândesc continuitate armonioasă, economisesc energie
şi prin aceasta oxigen. Dacă numărul de repetări este prea mare scade coordonarea.
Sănătatea nu conferă totdeauna capacităţi maxime de efort. De asemenea, sunt bolnavi,
care după recuperare ating doar nivelul eforturilor uşoare, automatizate, după cum alţii, cu o
stare de sănătate limitată, datorată unor afecţiuni cronice sau disabilităţii motrice, cu sechele
ireversibile, dobândesc o capacitate de efort foarte bună şi sunt motivaţi să practice chiar
activităţi sportive competiţionale.

Evaluarea activităţii psihice

Recuperarea - ca orice act medical - presupune şi cunoaşterea psihologică a pacientului
în vederea individualizării tratamentului, adaptării lui caracteristicilor de personalitate
(temperament, atitudini, experienţă de viaţă) şi stabilirii unei comunicări cât mai eficiente
între echipa medicală şi bolnav.
Metodele de psihodiagnoză sunt multiple: anamneză psihologică, observaţia,
autoobservaţia, autocunoaşterea şi autoevaluarea, interviul, ancheta, experimentul,
chestionarele şi testele.
Evaluarea temperamentului. Se cunoaşte modul în care unele trăsături
temperamentale se suprapun convingerilor şi obişnuinţelor de comunicare şi reactivitate,
determinând comportamente mai mult sau mai puţin acceptate sau performante.
Cele patru tipuri temperamentale - au primit în teoria lui I.P. Pavlov explicaţii
psihonerviste, în care forţa, echilibrul şi mobilitatea proceselor fundamentale ale sistemului
nervos central - excitaţia şi inhibiţia - se află într-o anumită combinaţie:
- coleric - este tipul puternic, mobil, neechilibrat;
- sanguin - este tipul puternic, mobil, echilibrat;
- flegmatic - este tipul puternic, inert, echilibrat;
- melancolic - este tipul slab, inhibitiv.
Evaluarea temperamentului se poate realiza pe baza chestionarelor.
Nu există tipuri temperamentale "pure", doar combinaţii de trăsături în proporţii diferite.
Caracterizarea temperamentului are la bază şi sistematizarea trăsăturilor în extraversie şi
introversie.
După Eysenck:
- extrovertul este sociabil, vorbăreţ, săritor la nevoie, agrează
oamenii şi compania lor; nu este totdeauna de încredere, se plictiseşte
repede, nu agrează lucrurile neinteresante sau care îi consumă timpul;
- introvertul - este tocmai opusul.
Nu se poate spune că unul este superior celuilalt; ei sunt numai diferiţi.

Autoobservaţia şi autoaprecierea sunt indisolubil legate.

Pacientul poate să-şi observe şi analizeze reacţiile locale şi generale la mijloacele
terapeutice aplicate: durere intensă, limitarea amplitudinii de mişcare, scăderea tonusului
muscular etc. sau dimpotrivă, scăderea acuzelor dureroase, creşterea amplitudinii articulare, a
tonusului muscular etc.
Rezultatele introspecţiei pot fi trecute în fişe şi comparate apoi cu rezultatele evaluărilor
obiective, efectuate de psiholog sau kinetoterapeut.
36
 Anamneză psihologică, după F. Antonelli, trebuie să încheie activitatea de
psihodiagnostic, terapeutul având posibilitatea să clarifice unele aspecte neelucidate de testele
şi chestionarele aplicate.
În afara datelor personale obişnuite, oferite de orice interviu anamnestic, se pot recolta
informaţii privind posibile dificultăţi de adaptare la situaţia creată de boală, spitalizare,
colaborare cu echipa medicală, motivaţie în efectuarea programului recuperator, relaţia cu
familia, măsura în care se autoevaluează.
Prin conturarea personalităţii fiecărui pacient se poate individualiza planul de
recuperare.

37