UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES / FACULTAD DE MEDICINA

Magíster en Psicología Clínica de Adultos

Tesis para optar al Grado de Magíster

en Psicología Clínica de Adultos

“INSERCIÓN/EXCLUSIÓN DEL PSICOANÁLISIS EN EL SISTEMA

PÚBLICO DE SALUD EN CHILE”

ALUMNO
María Jesús Gajardo Fernández

PROFESOR GUIA
Gonzalo Miranda Hiriart

-SANTIAGO, Enero 2014-

INDICE

I. Introducción p. 2

II. Marco Teórico p. 7

1. Salud Pública p. 7
-Higienismo, medicina social y salud pública p. 7
-La Organización Mundial de la Salud p. 12
-La Reforma de la Salud en Chile p. 16

2. Salud Mental p. 20
-Psiquiatría y Salud mental p. 20
-Movimientos críticos p. 26
-Inserción de la salud mental en políticas públicas de salud en Chile p. 30
-Las políticas de salud las últimas décadas p. 34

3. Psicoanálisis y Salud Mental p. 48

-Psicoanálisis, medicina y psiquiatría p. 48
-Psicoanálisis y su relación con la salud mental p. 53
-Psicoanálisis y salud en Chile p. 59

III. Marco Metodológico p. 65

IV. Presentación de Resultados Descriptivos p. 70

V. Discusión p. 101

VI. Referencias p. 117

VII. Anexos p. 123

1. Guión de Entrevistas p. 123
2. Pauta de Análisis de Entrevistas p. 125

1
INTRODUCCIÓN

El interés por investigar el presente tema surge de la observación de los obstáculos que
aparecen ante la posibilidad de instalar en forma abierta en Chile el psicoanálisis, como un
marco de intervención viable en los servicios públicos de salud mental. Pareciera existir una
brecha entre la terapia analítica y el ámbito público y, de acuerdo con esto, se vuelve
interesante investigar respecto a los motivos de ello, en tanto se sostiene que es importante
abrir un espacio a que el psicoanálisis, considerado aquí más bien una lectura posible y no
estrictamente una técnica, pueda participar de las decisiones sobre las políticas de salud mental.
Pues se trata, en primer lugar, de una preocupación particular del ser humano y su padecer y de
un intento por relevar esto al estatuto de lo atendible (quizás como algo que esta más allá de la
práctica médica), luego se desprenden consecuentes formulaciones teórico-técnicas.

Ante dicha observación, surge una primera pregunta: ¿el psicoanálisis se automargina de la
práctica en el ámbito público o se trata resistencias institucionales que impiden que esto
ocurra?

Desde su surgimiento, el psicoanálisis aparece como un enfoque teórico (y consecuente

práctica clínica) que viene a hacer ruido ante el conservadurismo de la sociedad de dicha
época, ya que provoca una herida narcisista al afirmar que el individuo no sería dueño de sus
decisiones. Pero junto con esto, supone una promesa, en tanto se propone, en palabras de
Freud, como “la única e irrepetible oportunidad de penetrar en los secretos de la neurosis”
(Freud, 2007a, p. 142), de hacer consciente lo reprimido y poner en descubierto las
resistencias. Es a partir de esta noción que el psicoanálisis se supone un gran aporte en el
abordaje de patologías mentales.

Ahora bien, la terapia analítica ha tendido a ubicarse en el ámbito privado, pudiendo acceder a
ella solo un pequeño porcentaje de la población total. El psicoanálisis de Freud se gesta a partir
de la investigación de fenómenos observados con pacientes en la consulta y se desarrolla en
este mismo espacio. La pregunta por el alcance del psicoanálisis se ha transformado en una
interrogante siempre presente. Algunos dirían que por sus propuestas respecto a la técnica,
propiamente tal, sería imposible trabajar con las capas más populares que, dicho sea de paso,
cargan con un “sufrimiento neurótico enormemente más grave” (Freud, 2007b, p. 162). El
mismo Freud se pregunta por la forma en que el psicoanálisis pueda llegar a más personas e

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insertarse en consultorios y servicios públicos y propone un modo de cumplir con este objetivo.
Señala: “(…) es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a las masas nos veamos
precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión directa, y quizás el
influjo hipnótico vuelva a hallar cabida” (Freud, 2007b, p.163) 1. Pareciera que Freud cae en
este dilema y la alternativa que plantea se muestra ambigua, pues implícitamente reconoce que
el método psicoanalítico, así como él lo ha vislumbrado, no sería posible en el trabajo con
aquellos que no pueden acceder a una consulta privada. Esto es de suma importancia pues el
psicoanálisis no puede eximirse de su responsabilidad respecto de esta lejanía del quehacer
público. Entonces, una nueva pregunta, y quizás anterior, es si acaso el psicoanálisis puede
aplicarse en el ámbito de la salud pública.

Al hacer una revisión histórica, ya se vislumbran dificultades para el psicoanálisis y su oficio

en el espacio público. En primer lugar, observamos que cuando los temas de salud entran en la
agenda del estado (a fines del siglo XVIII en Europa), la salud mental no es considerada, por el
contrario, es en el cuerpo donde se dirige la atención, en función de mantener (y aumentar)
una adecuada productividad de la fuerza laboral (Dejours, 2001). A mediados del siglo XX,
después de la Segunda Guerra Mundial y a raíz de los devastadores efectos que tuvo en
distintos países y sus habitantes, se crean organismos internacionales cuya función es mantener
la paz y seguridad mundial y promover la cooperación entre las naciones. Asimismo, se vuelve
necesario prestar atención a la higiene, salud pública y emergencias en salud. Así es como nace
la OMS (institución especializada de la ONU). Si bien el objetivo es que los pueblos alcancen
el nivel de salud más elevado posible, no se hace alusión a la salud mental directamente, a
pesar del importante desarrollo teórico que se dio durante este siglo en todo el mundo (OISG,
2008). En el año 1978, en la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud en
Alma-Ata, se reafirma el concepto de salud como “el estado de completo bienestar físico,
mental y social” y como “un derecho fundamental del ser humano” (OISG, 2008). Es entonces
cuando la salud mental cobra mayor relevancia en la agenda pública y pasa a ser un tema a
atender en los sistemas de salud. Específicamente, se promueve un modelo comunitario para
realizar esta tarea.

1
Es preciso aclarar que Freud, cuando se refiere al abordaje de las patologías en las capas populares no
establece una directa relación con el trabajo en salud pública, sin embargo, en la realidad chilena coincide
que aquellos más privados de recursos son quienes se atienden en los servicios públicos de salud. Por
tanto, al hablar de la atención en los servicios de salud pública en Chile, sí se hace alusión a la atención de
dicha población.

3
En resumen, la inserción de la salud mental en la agenda pública es reciente y e psicoanálisis
ha quedado excluido como método para atender a sus usuarios. Por lo demás, la noción que se
tiene de salud no necesariamente se corresponde con esta disciplina, pues precisamente lo que
intenta es dar un lugar al malestar y desde ahí apuntar una cura. El mismo Freud advertía que
existe una fuerza en el aparato psíquico que no se rige por el principio de placer, es decir, no se
puede conseguir un estado de completo bienestar (Freud, 2006c). Ahora bien, tampoco el
psicoanálisis hace promesas sobre efectos rápidos, medibles y comprobables, en última
instancia, no obedece a las pretensiones de eficacia tan importantes en temas de salud, y
probablemente esto aparezca como otro desacuerdo.

Respecto al psicoanálisis en Chile, llega de la mano de la medicina, en particular de la

psiquiatría. Psiquiatras como Ignacio Matte Blanco introducen el enfoque psicoanalítico en
recintos hospitalarios (Arrué, 1991). Sin embargo, desde la década del 70 es el enfoque
comunitario el que toma primacía en los sistemas de atención en salud e influye en las
decisiones sobre políticas en salud y salud mental, a partir de normativas internacionales. Esto
queda suspendido durante la dictadura militar y luego, con la vuelta a la democracia, se
vuelven a inyectar recursos para el abordaje de la salud mental, siendo el enfoque comunitario
el que nuevamente se impone como modelo de promoción y atención. Desde entonces,
pareciera haber aumentado la distancia entre el psicoanálisis y la salud pública en el país, pues
no se observa participación de esta disciplina en las decisiones en salud pública. Esto resulta un
problema en la medida que queda obstaculizado un posible diálogo entre la perspectiva
psicoanalítica y las políticas sanitarias. Por lo demás, ambas instancias se empobrecen. En
primer lugar, el psicoanálisis, pues queda circunscrito a un segmento de la población más
acomodado y, por tanto, es impedido de profundizar su teoría y enriquecer su clínica en el
trabajo con poblaciones más representativas. En segundo lugar, las políticas sanitarias, en tanto
quedan privadas de nutrirse de una mirada diferente sobre el padecer.

En consideración de lo expuesto anteriormente, surge la importancia de identificar las fuentes

de esta distancia observada, para algunos irreconciliable, entre el psicoanálisis y el quehacer
del psicólogo en el ámbito público y las posibles tensiones que puedan surgir respecto a la
inserción de la disciplina en dicho espacio. Por lo tanto, es importante explorar las
representaciones sobre el psicoanálisis que poseen agentes de la política sanitaria chilena, de
modo de aproximarse a los supuestos que existen a la base en la toma de decisiones y
comprender cómo el psicoanálisis ha ido quedando fuera de este ejercicio. En resumen, se trata

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de reflexionar respecto a si el psicoanálisis tiene o no cabida en las políticas públicas de salud
en Chile. Finalmente, se considera clave sistematizar las observaciones realizadas, a fin de dar
cuenta del modo en que el psicoanálisis se inserta o excluye del ámbito público.

Relevancia del problema

La siguiente investigación resulta relevante, en primer lugar, porque busca comprender cómo y
por qué el psicoanálisis ha quedado ajeno a las decisiones y prácticas en el servicio de salud
pública en Chile. No existe en el país un estudio similar que pretenda explorar y sistematizar
las opiniones respecto al psicoanálisis, por parte de autoridades significativas en el ámbito de
salud pública. Entonces, el presente trabajo pretende llevar a la investigación y cuestionar
nociones y prejuicios que hasta el momento han permanecido en un plano más bien abstracto.

Esto es de suma importancia, ya que el psicoanálisis ofrece una perspectiva diferente a la

psicología y, dada su trayectoria, merece que se le abra un espacio en este ámbito. El
psicoanálisis se sitúa fuertemente desde un discurso diferente y que se hace escuchar. Surge
como una posible lectura sobre el individuo, su relación con el entorno, sus motivaciones, su
padecer, y genera gran impacto tanto en la sociedad común como en grupos médicos
especializados. De ahí en adelante, el desarrollo teórico resulta bastante abundante, los
abordajes clínicos se alimentan de nuevas ideas y experiencias, siendo sin duda, un gran aporte
en el abordaje de patologías mentales, un gran aporte a la comprensión del ser humano.

Por otra parte, resulta interesante aproximarse a esta temática, pues permitiría establecer
hipótesis sobre el modo en que el psicoanálisis ha sido marginado del ámbito público y poner
en tensión los prejuicios existentes sobre este método y las experiencias profesionales
concretas que han podido funcionar a pesar de aquello. Esto permitiría habilitar un diálogo
entre los distintos actores de la salud mental y favorecería una apertura a las contribuciones
que, desde el psicoanálisis, puedan enriquecer el trabajo en centros de salud con los pacientes
y, de ese modo, enriquecerse tanto el psicoanálisis como las políticas sanitarias.

En tercer lugar, el psicoanálisis plantea una particular comprensión del sufrimiento y el

padecer del ser humano. Esto podría ser un gran aporte, por una parte, al abordaje de las
patologías mentales que aquejan a los usuarios del sistema en un gran porcentaje (definiciones,
procedimientos, criterios de derivación y alta). Y, por otra parte, significaría un aporte para los

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mismos usuarios, considerando que una de las características que hacen especial al
psicoanálisis hace alusión a la lectura y disposición actitudinal de la persona del terapeuta.
Así, los pacientes encontrarían un espacio para dar cuenta de su historia, aquello que pueden
decir y aquello que permanece silenciado, un espacio para pensar sobre su sufrimiento, un
espacio donde se le de lugar a las imposibilidades, un espacio de escucha.

Objetivos de la investigación

1. Objetivo General

Identificar los conflictos para la inserción de la perspectiva psicoanalítica al interior del

sistema público de salud chileno

2. Objetivos Específicos

a) Determinar, a partir de lo referido por los agentes de la política sanitaria chilena, si existe
una distancia entre el enfoque psicoanalítico y el ámbito público de salud y su origen

b) Identificar, en el discurso de los agentes de la política sanitaria chilena, las

representaciones que albergan sobre el psicoanálisis, sus alcances terapéuticos y limitaciones

c) Identificar posibilidades de inserción del psicoanálisis en el ámbito público de salud, de

acuerdo al discurso transmitido por los agentes de la política sanitaria en Chile

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MARCO TEÓRICO

En este apartado, se revisan algunos antecedentes sobre la historia de la salud pública y su

relación con la salud mental. Luego, también se hará un breve repaso por la historia de la
psiquiatría, para finalmente referirnos al psicoanálisis y su vínculo con la salud mental.

1. Salud Pública

1.1 Higienismo, medicina social y salud pública

La salud, no siempre ha sido entendida como un derecho que debe ser garantizado, sino que
se trata de una concepción moderna y, en relación con esto, resulta fundamental comprender
las bases respecto de las cuales se edifica la salud como un derecho y, con ello, el modo en
que nacen, y se desarrollan, instituciones a cargo de velar por que este derecho sea
garantizado a la población. En relación con esto, es necesario revisar también cómo el Estado
se ha hecho partícipe en dicho proceso.
No es sino hasta 1942, en plena guerra mundial (que significó la muerte de 40 millones de
personas), que se consolida, no el derecho a la vida, sino un derecho más cuantioso y
complejo: el derecho a la salud. “En un momento en el que la guerra causaba grandes
estragos, una sociedad asume la tarea explícita de garantizar a sus miembros no sólo la vida
sino la vida en buen estado de salud” (Foucault, 1996, p. 67).

De acuerdo con lo anterior, una vía posible para comprender el fenómeno de la salud pública
está dada por Michael Foucault. Él hace una serie de ensayos que finalmente se publican bajo
el título “La Vida de los hombres Infames” (1996). En dicho texto, se propone un análisis de
la historia de la medicina y su relación con la salud pública y se comprende a esta última
como una nueva forma de poder, el biopoder. Para comprender esto, es necesario remontarse
a sus orígenes, donde se encuentran el Higienismo y la Medicina social (Segura, 2008).

Foucault se propone desplazar el territorio tradicional de la medicina y sus métodos y hacer

de la medicina un objeto de análisis histórico, considerando las condiciones de su existencia,
sus leyes de funcionamiento y transformaciones. Al respecto señala que hay que restituir el
proceso mediante el cual se constituye un saber.
Entre los siglos XVI y XIX se redefine la locura y lo que antes se consideraba como
“sinrazón”, y que permitía y habilitaba incluso el encarcelamiento, luego fue medicalizado y

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nominado como una enfermedad. Esto está asociado a la emergencia del positivismo médico,
en un período en que se suscitaron conflictos entre el poder político y la iglesia a partir del
modo en que se abordaba aquello. Y es a propósito de esto que la medicina cobra relevancia
y gana espacios que antes no tenía. Cada cultura define sufrimientos, anomalías,
desviaciones, perturbaciones y trastornos que corresponden a la medicina, requieren de su
intervención y exigen una práctica acorde. Es por esto, dice Foucault, que “no existe un
ámbito que pertenezca en pleno derecho y de modo universal a la medicina” (Foucault, 1996
p. 21). Sin embargo, en el siglo XIX la medicina se creyó capacitada para reconocer lo que
en todas partes y en todos los tiempos debiera constituir una enfermedad. Ahora bien, en el
último tiempo ha podido comprender la relatividad de lo normal y lo patológico. “En último
término la enfermedad es, en una época determinada y en una sociedad concreta, aquello
que se encuentra en la práctica o teóricamente medicalizado” (Foucault, 1996, p. 21). Con
esta aseveración, promueve una mirada crítica respecto de la medicina y los lugares por los
que ha transitado a lo largo de la historia. Esto resulta fundamental, ya que muchas cosas
pueden darse por obvias cuando en realidad surgen como supuestos a propósito de hechos
históricos que van modelando la misma historia. Ahora bien, aclara Foucault, “el problema
fundamental no reside en la antimedicina contra la medicina, sino en el desarrollo del
sistema médico y el modelo seguido por el despegue médico y sanitario de Occidente a partir
del siglo XVIII” (Foucault, 1996 p. 85). Es ahí donde sitúa su análisis, ya que a partir de
dicho despegue se puede comprender la medicina hoy y la manera en que está pensada la
salud pública.

El higienismo se desarrolla asociado a la reflexión sobre el pauperismo, que se entiende

como la naturalización y moralización del fenómeno de la pobreza (Segura, 2008). “La
higiene y las intervenciones frente a las grandes crisis epidémicas permiten extender el
poder médico, al convertirse en un agente de la moralización de los pobres y del
saneamiento urbano favorecedor de la actividad económica” (Segura, 2008, S/P). De este
modo, la doctrina higiénica fue más allá de consideraciones propiamente médicas, y
estableció un conjunto de normas, extensivas a todos los ámbitos de la vida, ligadas a un
componente moral y ético, en la búsqueda de comportamientos perfeccionistas que, en la
población más desfavorecida, desaparecían por las necesidades y la precariedad en que
vivían. El higienismo tuvo dos campos de acción: uno más privado (higiene doméstica) y
otro más público (higiene social, industrial, municipal, etcétera). Ambos polos se convertían,
de este modo, en un terreno de dominio público. La teoría higienista, además, contempla una

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serie de mejoras de tipo técnico que, por lo general, no lograban ser financiadas por completo
(Segura, 2008). De este modo, el movimiento higienista quiere promover la idea de la
prevención, con el objetivo de dar remedio a condiciones degradantes que generan
insalubridad (Castel, 2009), de manera que la limpieza e higiene pasan a ocupar un lugar
central entre las acciones para asegurar la salud (Foucault, 1996).

Según Castel (2009), el médico es un especialista de las cuestiones de interés general. Los
dos puntos principales donde se aplica la medicina en su relación con la organización social
son la higiene pública y la medicina legal. La medicina mental ocupa un lugar especial
respecto del higienismo y también respecto de la filantropía. Los medios empleados apuntan
a imponer la recuperación de la razón y domesticar al pueblo. De acuerdo con esto, la
medicina mental domina parte del sistema hospitalario, a diferencia del higienismo y la
filantropía que exigen el dominio del campo social.

Por otra parte, la Medicina social también se instala como una forma de biopoder. Uno de sus
máximos representantes es Rudolf Virchow, quien dijo: “la medicina es una ciencia social y
la política no es más que la medicina en una escala más amplia” (Virchow en Segura, 2008,
S/P). Virchow era un higienista alemán de la época que dio un paso cualitativo importante al
considerar la estructura política y social como origen de los males de los pobres y, también,
al referirse a la acción política como parte del campo de la medicina. La medicina pasaba a
ser una ciencia social y la política un instrumento médico (principal herramienta para la
prevención). A diferencia de lo que ocurre con el higienismo, la salud ya no se ve como una
cualidad individual que puede incidir en el colectivo, si no que se considera como una
propiedad grupal (Segura, 2008). Foucault (1996), por su parte, se propone demostrar que la
medicina siempre ha sido una medicina social, al contrario de lo que se pueda pensar
respecto de una actividad de tipo individual, en cuanto que la intervención es realizada por un
médico y dirigida a un individuo en particular y al cuadro que ésta presente. Para llevar a
cabo este propósito, hace una revisión respecto de la historia de la medicina, centrada
fundamentalmente en el desarrollo que tiene en Europa. Hasta mediados del siglo XIX, la
función del Estado de garantizar salud a las personas significaba, esencialmente, asegurar la
fuerza física, la capacidad de trabajo y producción. Un buen estado de salud, adecuado a las
exigencias laborales, repercutiría en la capacidad de trabajo de los obreros y la producción de
las industrias. Es por esto, que el Estado, desde una perspectiva económica, debe garantizar
la salud a las poblaciones, sobre el supuesto de que entonces aumentaría la producción. De

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 acuerdo con lo anterior, Foucault cuestiona el que se haya definido la medicina actual como
una medicina individualista por el hecho de participar de una lógica de mercado y priorizar la
relación del médico con el enfermo e lugar de preocuparse por la dimensión global y
colectiva. Por el contrario, plantea que la medicina actual es una medicina social “cuyo
fundamento es una cierta tecnología del cuerpo social; la medicina es una práctica social, y
sólo uno de sus aspectos es individualista y valoriza las relaciones entre el médico y el
paciente” (1996, p. 87). El capitalismo no lleva a una medicina individualista, por el
contrario socializó el cuerpo, en primera instancia, como un objeto en función de la fuerza
laboral y productiva. De acuerdo con esto, el cuerpo aparece como una realidad biopolítica;
la medicina es una estrategia biopolítica.

Distingue tres etapas en la formación de una medicina social: medicina del Estado, medicina
urbana y medicina de la fuerza laboral. El obrero no fue la primera preocupación de la
medicina social, sino la última. Primero el Estado, después la ciudad y luego la fuerza
laboral.

1. Medicina de Estado: Surge en Alemania con el propósito de que el Estado tenga

un adecuado funcionamiento. Para llevar a cabo esta tarea, es necesario investigar respecto
de los recursos y el funcionamiento de los Estados y obtener los conocimientos para
garantizar un funcionamiento óptimo.

2. Medicina urbana: Nace en Francia en respuesta al fenómeno de urbanización.

Ante la necesidad de que la ciudad se constituya como una unidad organizada, coherente y
homogénea se despliegan una serie de estrategias, enfocadas prioritariamente, en el manejo
de la higiene pública. La medicina se vincula a las condiciones de vida en el medio existente.
La higiene pública es entonces la técnica de control y modificación de los elementos del
medio que pueden favorecer o perjudicar la salud.

3. Medicina de la fuerza laboral: Este modelo surge en Inglaterra y se orienta a

mejorar las condiciones de salud de los más pobres, quienes son la fuerza laboral del país.
Esto estuvo influenciado por la revolución industrial y el amplio desarrollo de ese sector en
el país. Es necesario asegurar la capacidad productiva de los trabajadores y, por esto, su
estado de salud. Se formula la “Ley de los Pobres” que fiscaliza la asistencia en salud en

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ayuda de los más pobres. Sin embargo, esto también sirve a que las clases adineradas
conserven el control.

La formula inglesa tuvo mejor futuro. El sistema inglés permitió vincular asistencia médica
al pobre, control de la salud de la fuerza laboral e indagación general en el ámbito de la salud
pública, protegiendo así a las clases más ricas de la “peligrosidad” de los más pobres. La
originalidad de este modelo se debe a que permitió la realización de tres sistemas
superpuestos y coexistentes: una medicina asistencial para los más pobres, una medicina
administrativa a cargo de problemas generales y una medicina privada que beneficiaba a
quienes tenían los recursos para costearla.

Si bien se pretende llegar a una medicina individualizante, en cuanto que es el individuo

quien será observado, vigilado, conocido y curado (es el individuo objeto de saber y de la
práctica médica), la medicina que se comienza a formar en el siglo XVIII es tanto del
individuo como de la población. La tecnología hospitalaria hace posible que el individuo y la
población se presenten simultáneamente como objetos de saber y de intervención, ya que la
observación de los individuos y los registros obtenidos permiten comprobar fenómenos
patológicos comunes a toda la población (Foucault, 1996). Por otra parte, Robert Castel
(2009) señala que la medicina social se ha servido del modelo propuesto por el alienismo
francés. El triunfo del alienismo, como medicina mental, señala, sirve de figura de referencia
para esta “medicina especial”. El alienismo supo aunar un entramado médico cientificista con
un entramado social filantrópico en la búsqueda de nuevas técnicas asistenciales. Esto se
retomará más adelante.

La salud pública como parte de los sistemas de protección social

El análisis que hace Foucault sobre la historia de la medicalización y la medicina social nos
conduce a la esencia de la existencia de los sistemas médicos del siglo XX (Fresno, 1996). El
muestra cómo los estados comienzan a hacerse cargo de la salud de la población y definen
modelos de protección para dichos objetivos y, de acuerdo este autor, la salud se transforma
en objeto de una verdadera lucha política. Con el tiempo, estos modelos se van desarrollando
e incorporando diversas variables para asegurar un sistema de protección en el ámbito de la
salud.

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El sistema de salud es responsable de mantener o mejorar el estado de salud de una
población, aunque no sea el único involucrado. Por atención en salud se entiende que es el
conjunto de acciones que se despliegan para lo anterior. De acuerdo con el tipo de
intervención que tiene el Estado en la atención médica se pueden identificar distintos
sistemas de salud.

Entre los planes que se gestan en los distintos países destaca el plan Beveridge en Inglaterra.
Con este plan la salud se transforma en objeto de preocupación no solo para intereses del
Estado sino también de los individuos. Introduce a la salud en el campo de la
macroeconomía. A partir de entonces, las acciones orientadas a conseguir la salud son
consideradas en el presupuesto estatal. De acuerdo con la visión de Foucault, el plan
Beverigde inaugura un nuevo derecho, una nueva moral, una nueva economía y una nueva
política del cuerpo (el cuerpo es un objeto importante del cual el Estado debe hacerse cargo).

La medicina entra en un proceso de modernización vertiginoso, dado el lugar estratégico que

ocupa en el ámbito de la salud pública. Sin embargo, el amplio desarrollo que tiene esta
disciplina y, a pesar de las expectativas que eso generó, el avance tecnológico y el nuevo
funcionamiento económico y político de la medicina no condujeron a un mayor bienestar
sanitario, sino que se produjo un estancamiento en los beneficios que se esperaba resultaran
de la medicina y la salud pública (Foucault, 1996). Por esta razón, insiste Foucault, es
importante pensar en cuál es el modelo de desarrollo generado, qué se debe corregir y cómo
puede ser aplicado.

1.2 La Organización Mundial de la Salud

Junto con la inquietud de los distintos países por desarrollar un sistema que permitiera
proveer a su población de servicios de salud, para los fines perseguidos en cada caso, a partir
de la segunda guerra mundial surge la necesidad de situar la vida y un buen estado de salud
como un derecho de las personas que debe ser asegurado a nivel mundial. A mediados del
siglo XX comienza a diferenciarse el concepto de Salud Mental; surge como un aspecto
específico de la Salud Pública, orientado a evitar la aparición de los trastornos mentales y
aumentar el estado de bienestar subjetivo de la población (OMS, s.f.). De alguna manera, este
concepto aparece vinculado a nociones normativas, por lo se ubica como el contrapunto civil

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valórico, neutro y pragmático ante otros campos como instituciones legislativas y religiosas
(Medina, 2007).

En 1945, una vez acabada la segunda guerra mundial, representantes de 50 países del mundo
se reúnen en Estados Unidos con el objetivo de crear una organización de carácter universal a
cargo de mantener la paz y la seguridad mundial y promover la cooperación internacional en
los aspectos económico, social y cultural. Los estragos generados por la guerra hacían
necesaria una organización de este tipo. Nace, entonces, la Organización de las Naciones
Unidas (ONU). La ONU, con el fin de operar en forma más eficaz, cuenta con instituciones
especializadas, entre ellas, la Organización Mundial de la Salud (OMS), autoridad
coordinadora y directiva en materia de trabajo sanitario mundial. La OMS surge de la
unificación de tres agencias internacionales diferentes preocupadas por la higiene, la salud
pública y las emergencias en salud (OISG, 2008). La OMS comienza a funcionar a partir del
año 1948. Su objetivo, bastante ambicioso, es que los pueblos alcancen el nivel de salud más
elevado posible. Esto se propone en la medida que se considera la salud como un derecho
que debe ser garantizado por los gobiernos en los distintos países y, por otro lado, resulta
fundamental para el logro de la paz y seguridad en el mundo, en tanto la desigualdad en la
promoción de la salud constituye un estado de riesgo general. Este organismo contribuye a
que los países puedan fortalecer sus sistemas sanitarios y a fomentar la investigación
tecnológica. Estimula las tareas de prevención y control de distintos aspectos de la higiene
ambiental, entre otras funciones.

De acuerdo con la OMS, salud es “el estado de completo bienestar físico, mental y social y
no solo la ausencia de enfermedad” (OMS, s.f.). Por su parte, la OMS ha definido la salud
mental no sólo como la ausencia de trastornos, sino como “un estado de bienestar en el cual
el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales
de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una
contribución a su comunidad” (OMS, s.f.). Esta definición se corresponde con un ideal ético
de la época, que ya había sido señalado por Aristóteles al plantear que nada mueve al hombre
más que la búsqueda de un nivel de mayor bienestar. La ciencia moderna se inaugura con el
objeto de “mejorar la suerte del hombre en la tierra” (Aristóteles en Fantin & Fridman,
2009, p. 20).

13
En el año 1977 se estableció como objetivo prioritario “Salud para todos en el año 2000”. La
estrategia de esta propuesta se sostiene en el enfoque de la atención primaria de la salud que
comprende ocho áreas esenciales: educación, alimentación, agua potable, salud materno-
infantil, inmunización, prevención y control, tratamiento de enfermedades y suministro de
medicamentos. Se sostiene que estos objetivos son alcanzables siempre que “el mundo se
esfuerce lo suficiente, consolide las acciones responsables para la generación de conductas
sanitarias positivas y se faciliten los recursos necesarios para su logro” (OMS, s.f.).

En cuanto al ámbito de la salud mental, que a partir del siglo XX se incorpora como un área
relevante a ser investigada y atendida, la OMS declara que en la mayoría de los países, aún
más en aquellos de ingresos bajos y medios, los servicios de salud mental presentan una
escasez de recursos, humanos y económicos. Es por esto que la atención sanitaria se enfoca
en el tratamiento específicos para ciertos cuadros y no en desarrollar un sistema integrado de
salud, menos aún, en promover la salud mental a lo largo de todo el ciclo vital. Por esta
razón, se sostiene que la atención en salud mental debiera estar integrada a la asistencia
primaria, tanto en los hospitales generales como en servicios comunitarios. Desde 1997 la
OMS insta a los gobiernos a hacer planes de salud mental (aunque desde 1986 los apoya en
esa labor).

Expansión de los sistemas de salud y críticas desde el Tercer Mundo: nacimiento de la APS

De acuerdo con los lineamientos propuestos por la OMS, se promueve una estrategia en
particular que ubica a la atención primaria en salud (APS) como la gran apuesta para mejorar
los servicios de salud y la coordinación entre distintas instancias. Esta estrategia pretende
abordar problemas de atención de salud básicos que no han sido resueltos, reforzar
estructuras sanitarias, especialmente en las áreas rurales, y apoyar el desarrollo económico y
social. De este modo, se define el modelo que, permitiría alcanzar el objetivo trazado en
1977.

En el año 1978 se convoca a la Conferencia Internacional en Alma Ata. Los acuerdos

obtenidos en dicha conferencia se resumen en una declaración que se publica con el fin de
dar a conocer las principales indicaciones derivadas de la asamblea. En esta conferencia
fueron fuertemente vinculadas las necesidades sanitarias con el desarrollo. El nivel más alto
de salud, a alcanzar en todo el mundo para el año 2000, es tomado como un objetivo social

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de interés mundial extremadamente importante, para lo cual se requiere la participación de
varios sectores sociales y económicos y no sólo el sector salud. Los gobiernos son los
responsables de la salud de sus poblaciones y, por esto, la tarea de proveer medidas sanitarias
y sociales adecuadas debe ser parte de la agenda. Junto con esto, las personas tienen el
derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e
implementación de su atención sanitaria (OMS, 1978). En esta conferencia que definió la
APS como:

Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías

prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su
plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. Forma una parte integral tanto
del sistema sanitario del país (del que es el eje central y el foco principal)
como del total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el
primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades
con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al
máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan,
constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria
continuada. (OMS, 1978)

Este principio, que planteaba, teóricamente, que este enfoque era la solución más justa a los
problemas de atención en salud de los países más pobres, fue criticado por el Banco Mundial
debido a los altos costos implicados. Debía aplazarse el proyecto y priorizar entonces los
tratamientos para un número específico de enfermedades cuyas intervenciones fueran más
rentables. Con esto se inicia un movimiento llamado Atención Primaria de la Salud Selectiva,
en dirección opuesta a la declaración de Alma Ata. En muchos países se adopta este modelo,
a pesar de ser confrontado con la evidencia de que los determinantes de progreso de mejora
en salud trascienden el combate solo contra algunas enfermedades (OISG, 2008). El modelo
vertical, donde son los criterios de una mesa central los que definen las prioridades, es decir,
opuesto al modelo integrado que involucra a las poblaciones en dicha tarea, implica un
retorno al modelo médico de salud, el cual ignoraría la importancia del desarrollo en el
sentido amplio, por tanto constituye una amenaza. “Es una forma de feudalismo sanitario

15
con efectos destructivos, en lugar de ser una alternativa, resulta atractivo para los
profesionales, las agencias financiadoras y los gobiernos que buscan resultados a corto
plazo, pero es una mera ilusión” (Newell en OISG, 2008, p. 39). A partir de las críticas que
cuestionan la posibilidad de llevar a la práctica un modelo basado en las sugerencias de la
conferencia de Alma Ata, surgen nuevas propuestas. En particular, el Banco Mundial juega
un papel importante, como pasaremos a revisar más adelante.

1.3. La Reforma de la Salud en Chile

En Chile, ha habido un desarrollo de las políticas de salud que, por supuesto, han estado
influidas por los desarrollos en otros países. A lo largo de su historia, se pueden identificar
tres reformas en el ámbito de la salud pública. Alberto Minoletti junto con Rafael Sepúlveda
y Graciela Rojas (2011), psiquiatras chilenos, hacen una revisión histórica en la cual se
aborda el tema de la salud pública en Chile y el modo en que ha sido incluido en la agenda
pública y las reformas que ha tenido desde entonces.

Una primera reforma, a partir de la cual se construyen las políticas sanitarias que van a regir
entre los años 1950 y 1973, está fuertemente marcada por las consecuencias de la segunda
guerra mundial a nivel internacional, la cual pone en evidencia la importancia que tienen
eventos estresantes en la calidad de vida de las personas. Por otra parte, se encuentran
también influencias a partir del desarrollo de la medicina psicosomática y los movimientos
de reforma psiquiátrica (que incluyen consideraciones especiales para la psicofarmacología y
la psicoterapia). En este período, destaca la inserción de la salud mental y la psiquiatría en los
distintos servicios de salud, ya no como experiencias aisladas, sino como parte de la
estrategia nacional de atención. Destaca la construcción de la Clínica Psiquiátrica
Universitaria, impulsada por Ignacio Matte Blanco, y su coordinación con el Hospital José
Joaquín Aguirre como uno de los hitos más importantes respecto de la integración de la
psiquiatría y la salud mental a los servicios de salud en general (de todos modos, surge por
motivación de académicos que requieren de un lugar para la docencia y formación). Junto
con la inclusión de servicios de psiquiatría en los hospitales se avanza en estudios y control
de problemas asociados con el alcohol (en tanto influye enormemente en los niveles de
morbilidad y mortalidad del país). También se realizaron estudios epidemiológicos. En 1966
se configura un primer programa de salud mental, en el cual participaron destacados
psiquiatras de la escena chilena (Horwitz, Marconi, Muñoz) y que tuvo vigencia hasta el año

16
1973. En esa época, Marconi (quien fuera una figura muy significativa para el desarrollo de
los modelos de atención), abogó por un modelo integral, que combinara un centro de salud
mental en un hospital general, con consulta externa, hospital de día y hospitalización, con
una red de consultorios de atención primaria, hogares y talleres protegidos y con centros
comunitarios de salud mental desde donde se desarrollaban los programas intracomunitarios,
siguiendo el modelo comunitario de atención. El legado histórico que ha dejado Marconi es
enorme, y ha podido sobrevivir a los intentos de destrucción de su obra durante los diecisiete
años de dictadura militar, afirman Minoletti (et al., 2011).

Una segunda reforma en el sector salud opera a partir de 1973 y se extiende hasta 1990. En
este período se transformaron diversos sectores y en cuanto al sector salud, se modificó su
estructura y funcionamiento. Entre las principales acciones se encuentran:

-creación del fondo nacional de salud (FONASA)

-creación del sistema nacional de servicios de salud (SNSS)
-creación de instituciones de salud previsional (ISAPRE)
-descentralización y municipalización de la atención primaria

En 1979 se suprime la dirección de SNS y el Consejo de Salud, pasando toda la

responsabilidad al Ministerio de Salud (MINSAL). De este ministerio depende el SNSS,
aunque puede funcionar de manera autónoma. Además se crean las Secretarías Regionales
Ministeriales (SEREMI). El financiamiento opera a través del sistema de facturación por
atenciones médicas (FAPEM), por lo fondos municipales propios y por el fondo común
municipal (FCM). Esto llevó a un deterioro de los hospitales bases, por falta de incentivos
económicos, de perfeccionamiento y de carrera funcionaria regulada. Con la creación de las
ISAPRES se estimula el desarrollo de la medicina privada y eso, consecuentemente, influye
en la disminución de médicos en el sector público. Además, las ISAPRES se desarrollaron
con exclusión de los problemas de la salud mental, ofreciendo coberturas que no tenían
trascendencia ni impacto terapéutico en las patologías que presentaban sus afiliados. Estas
transformaciones, impidieron que hubiera espacios para definir asuntos sanitarios que
expresaran voluntad política de la autoridad de mejorar significativamente las condiciones de
salud mental de la población o la oferta de servicios en este ámbito. “Las experiencias de
salud mental comunitaria quedaron proscritas, suspendidas o se extinguieron
progresivamente después del Golpe de Estado de 1973 y sus protagonistas fueron

17
asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los casos” (Minoletti et al.,
2011, p.16). El trabajo ministerial en este período termina con la publicación del Plan
Nacional de Salud Mental y Psiquiatría de 1989-1990. En este plan “que recoge experiencias
anteriores y, sin cuestionar las insuficiencias existentes (difícil de hacer en un régimen no
democrático), se propone la mejor administración de los recursos usando criterios de salud
pública” (Minoletti et al., 2011, p. 17); Sin embargo, no alcanzó a ser implementado por
transición de otro gobierno.

Por último, en el trabajo de Minoletti (et al.) se revisa una tercera reforma que comprende el
período entre 1990 y 2010. Variadas y significativas inequidades en el sector salud llevaron
al ex presidente Ricardo Lagos a impulsar una reforma en salud cuya elaboración fue
encargada a un comité interministerial. Esta reforma se basó en principios como el derecho a
la salud, equidad, solidaridad, uso eficiente de los recursos y participación social en salud
(Román & Muñoz, 2008). Las modificaciones impulsadas en este período tienen estrecha
relación con el momento que pasaba el país y las graves consecuencias que tuvo la dictadura
militar. Pero también, resulta fundamental el impacto que tiene la Declaración de Caracas, en
1990, que tiene sobre las políticas sanitarias en Chile y en toda América. En dicha
conferencia se concluyó que

Era necesario la reestructuración de la atención psiquiátrica, la cual debería

estar ligada a la Atención Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas
Locales de Salud, implicando una revisión crítica del rol hegemónico y
centralizador del hospital psiquiátrico, salvaguardando los derechos humanos de
los enfermos y propendiendo a su permanencia en el medio comunitario, y
realizando ajustes de las legislaciones para asegurar el cumplimiento de estos
planteamientos. (Minoletti et al., 2011, p. 21)

Esto sirvió de base para la formulación de las Políticas y Plan Nacional de Salud Mental y
Psiquiatría; documento que fue aprobado en 1993 y que tuvo alto nivel de implementación.
Esto puso en marcha procesos de transformación en la atención en salud mental y psiquiatría,
de aprendizaje de nuevas intervenciones psicosociales y de asignación de nuevos recursos. A
fines de los 90 todos los servicios de salud tenían implementados en alguna medida las
distintas políticas. Sin embargo, señalan Minoletti (et al.), “todo esto se había desarrollado
en una pequeña escala, con recursos insuficientes y frágiles, y aún con enormes brechas de

18
atención en relación con lo que mostraban los estudios de prevalencia de trastornos
mentales” (2011, p. 22).

Minoletti (et al., 2011) señalan que con el retorno de la democracia no se producen mayores
cambios en cuanto a la estructura del sector salud. Más bien, la modificación se hace en
cuanto al énfasis de las políticas, desde lo privado a lo público. Junto con eso se refuerzan los
servicios de salud, aumentando inversión en infraestructura, presupuestos operacionales,
aumento de competencias técnicas de sus equipos el mejoramiento de la coordinación de las
redes de establecimientos de salud. Las autoridades muestran mayor sensibilidad a aspectos
psicológicos y sociales de la salud, teniendo la salud mental mayor prioridad que antes. De
acuerdo con esto, se constituye por primera vez un equipo a cargo del ámbito de la salud
mental al interior del MINSAL. Se conforma también una red de profesionales encargados de
la salud mental con representación en la dirección de los servicios de salud y se presta apoyo
político para postular proyectos vinculados al área en fondos de cooperación internacional.
Surgen cuatro programas nacionales: Salud mental en atención primaria, COSAM, PRAIS y
prevención en alcohol y drogas.

Esta tercera reforma, entre otras acciones, incluye el Plan de Acceso Universal con Garantías
Explícitas de Salud (AUGE) o la ley de Garantías Explícitas de Salud (GES) y constituye una
de las modificaciones más emblemáticas llevadas a cabo. En 2005 hay un primer decreto
presidencial que definió los veiticinco problemas de salud iniciales que debían ser atendidos
con tales garantías, entre ellos, la esquizofrenia. En las discusiones previas, se había señalado
que al menos un problema de salud mental debía estar incorporado y se optó por aquel que
significaba un número menor de beneficiarios potenciales (a pesar de ser significativamente
menor que otros problemas como la depresión). Esto representaba un menor costo y una
menor complejidad en cuanto a la implementación. En 2006 se asiste a un segundo decreto
que agrega quince problemas adicionales, entre los cuales figura la depresión en personas de
15 años o más. En el año 2007 se agregan otras dieciséis enfermedades en un tercer decreto
presidencial. De este modo, se completan 56 problemas con cobertura de acuerdo a la ley
GES. En esa oportunidad se incluyó el tratamiento del consumo perjudicial y dependencia de
alcohol y drogas en menores de 20 años. A diferencia de lo que ocurre con la esquizofrenia y
la depresión, donde el tratamiento GES es integral, con la intensidad que se requiera según el
cuadro presentado, esta vez solo se garantizó el tratamiento de aquellos con cuadros leves o

19
moderados y exclusivamente con un plan ambulatorio básico. Nuevamente aquí existían
fuertes razones de salud pública para haber ofrecido mejores garantías.

En resumen, en lo que respecta al ámbito de la salud mental, Minoletti (et al.) señalan que:

Si bien la metodología para la definición de los problemas GES se basa en las

evidencias científicas disponibles sobre magnitud y discapacidad de las distintas
enfermedades, efectividad y costo de los tratamientos y las percepciones y
preferencias de la ciudadanía; en la práctica, muchos elementos subjetivos,
insuficientemente basados en metodologías de salud pública, han influido en las
decisiones tomadas por la plana mayor del Ministerio de Salud. (2011, p. 25)

No obstante lo anterior, el legado de Marconi, de acuerdo con el enfoque de la salud pública,

el movimiento de salud mental comunitaria y la reforma psiquiátrica impulsada en la
Declaración de Caracas, ha permitido que en Chile hubiesen importantes avances en materia
de las políticas de salud mental en las últimas décadas y su incorporación acorde a
necesidades sanitarias, a pesar de la oposición de algunas autoridades de salud, que han
puesto obstáculos a esta labor. Finalmente destaca, con mayor énfasis, el que estas políticas
fueran llevadas a la práctica en cuanto pudieron interpretar en gran medida las necesidades de
aquellos que padecen patologías de este tipo y también tuvieron un impacto en muchos
equipos de salud del país.

2. Salud Mental

2.1. Psiquiatría y Salud Mental

El desarrollo que ha tenido la psiquiatría, como disciplina que se instala al interior de la

medicina, resulta fundamental para pensar el modo en que la salud mental se ha incluido en
el debate respecto de la salud pública. Es importante también considerar la manera en que se
ha conceptualizado la patología mental y los abordajes que ha tenido a lo largo de la historia.

De particular interés resulta el desarrollo de la psiquiatría en Francia, en tanto es en este país

donde surge, como primera aproximación a la patología mental, el alienismo, impulsado por
Philippe Pinel. En 1790, la primera asamblea constituyente, en el marco de la Revolución
Francesa, decretaba que las personas detenidas por demencia serían interrogadas, en virtud de

20
ordenanzas judiciales, y visitadas por los médicos que deben explicar la verdadera situación
de los enfermos para que, según su evaluación, sean puestos en libertad o atendidos en los
hospitales (Castel, 2009). En este acto, por primera vez, se sientan las bases del tratamiento
social que se le da a la problemática de la locura en la modernidad. Castel (2009) identifica
cuatro elementos: advenimiento del legalismo, aparición de nuevos agentes (justicia y
medicina), atribución al loco del estatuto de enfermo y constitución de una nueva estructura
institucional.

No obstante, lo que la asamblea constituyente propone como una solución formal en 1790 se
institucionaliza recién en 1838 como una nueva estructura de dominación. A partir de aquí
surge, entre otras cosas, una nueva medicina y una nueva relación social de tutelarización.
Nace la psiquiatría, propiamente tal, como medicina mental; el alienismo. Se va gestando,
como señala Castel, una “política de salud mental” en la cual es necesario identificar sus
componentes y transformaciones. Lo que identifica Castel es, precisamente, la primera
metamorfosis que experimenta la medicina mental a propósito del abordaje de la locura. Sin
embargo, aclara que, lo que empieza a ocurrir a partir de 1790, el alienismo en su edad
dorada, no es más que la realización parcial de un viejo proyecto político, donde la medicina
adquiere un lugar preponderante y no subordinado como ocurría previamente. La psiquiatría,
afirma:

Es ciertamente una ciencia política porque respondió a un problema de

gobierno. Permitió administrar la locura, pero desplazo el impacto
directamente político del problema proponiendo como solución hacer de él
una cuestión “puramente” técnica. Si hay represión, consiste en esto: es
por la medicina que la locura devino “administrable”. (Castel, 2009, p. 15)

Desde entonces, puede observarse el vínculo entre el médico y el administrador en toda la

historia de la medicina mental. La irracionalidad debe ser administrada aunque según normas
distintas de sujetos normales, respecto al lugar en que debe estar y las tareas que le
corresponden. Los fines que atraviesan a la medicina no son distintos de los fines políticos,
sociales y jurídicos que caracterizan el antiguo régimen y que básicamente se sostiene en la
represión de la anormalidad. El loco llega a perturbar tanto el espacio familiar como el
espacio social, por tanto supone un problema de orden público y también plantea un
problema de represión privada. A diferencia de que lo ocurría hasta ese entonces, la locura

21
pasa a ser considerada una patología, en lugar de ser una subespecie del género delictual, que
requiere un tratamiento y se cuestiona si el encarcelamiento es el contexto adecuado para
ello. Es así como se asiste a una medicalización de la locura, siendo la medicina mental,
paulatinamente, parte del panorama social. El triunfo de la medicalización de la locura tiene,
en su origen, la legitimación de nuevas prácticas. Por medio de esto se inventa un nuevo
estatuto de tutela. La especificidad del loco daría cuenta de la necesidad de que sea insertado
en un nuevo orden social, por tanto se le impone un estatuto diferente. La necesidad de
reprimir la locura está inscrita en su naturaleza, en tanto que ha roto todos los controles y
pone al loco al lado de la animalidad. El loco ha perdido el atributo más preciado del hombre:
la razón. Y al no pertenecerse a si mismo no puede participar en el proceso de producción y
adquisición. La medicina mental va a actuar con benevolencia para el loco constituyendo una
especie de humanismo filantrópico, pero que de todas maneras opera como auxiliar del
ámbito jurídico. Esta benevolencia, esclarecida por el saber, da lugar a un paternalismo y
despliega una relación institucional de dominación hasta 1860.

“Ciertamente la locura es, en sí misma muy molesta. Improductiva, peligrosa, indecente,

inquietante” (Castel, 2009, p. 41). A fines del siglo XVIII se hace evidente que el
formalismo jurídico no era capaz de controlarlo todo: fracasa en el control técnico de la
locura, por tanto debe apelar a otra instancia, la nueva instancia de la medicina mental. Con
esto, se realizan varias transformaciones prácticas y se da origen a una nueva relación de
dominación que coexiste con el orden legal. No obstante, Castel constata que ya sea en la
justicia o la medicina la cuestión del orden es la misma, “una impone su pervivencia
inscribiendo dicho orden en la objetividad de las leyes y combatiendo las transgresiones con
sanciones. La otra detecta en cada sujeto una distancia respecto de sus normas e intenta
anularla mediante remedios” (2009, p. 43).

Foucault (1996) concuerda con esta idea al plantear lo siguiente. Antes del siglo XVIII la
locura no era objeto de internamiento sistemático. Era considerada, en cierta forma, un error
y, a menos que se mostrara en su forma más extrema o peligrosa, podía convivir con las
demás personas. De lo contrario, se practicaba el encarcelamiento, en tanto se suponía que el
loco podía ser un peligro para la sociedad. Ahora bien, el encierro de los delincuentes (entre
los cuales podían estar los locos) interviene menos en nombre de la ley que de la regularidad
y el orden. En ese sentido, se cuestiona si acaso sirve como tratamiento adecuado. “Mientras
que la penalidad castiga la infracción, el encierro penaliza el desorden” (p. 45). Primero, la

22
medicina se instala en el corazón de la práctica penal. Pero una vez que la medicina
trasciende el ámbito jurídico y penal, se inserta en el debate acerca de la salud y sufre varias
transformaciones. No obstante, sigue apuntando a conseguir el orden público, bajo la
premisa de que de ese modo está protegiendo a la población de verse afectada por los
insensatos.

La conciencia moderna tiende a otorgar a la distinción entre lo normal y lo

patológico el poder de delimitar lo irregular, lo desviado, lo poco razonable, lo
ilícito y también lo criminal. Todo lo que se considera extraño recibe, en virtud
de esta conciencia, el estatuto de exclusión cuando se trata de juzgar y de la
inclusión cuando se trata de explicar. (Foucault, 1996, p. 13)

Por tanto, se repite un modo de orden social en la medicina, a pesar de mostrarse como una
ciencia benevolente. Se repite un modo de intervención sobre el cuerpo, el cuerpo del obrero
en particular, en tanto se requiere esté apto para la producción. Se ejerce un poder sobre los
cuerpos, y el sujeto psicológico “tal como aparece en este momento (objeto de un posible
conocimiento, susceptible de aprendizaje, formación y corrección, espacio eventual de
desviaciones patológicas y de intervenciones moralizadoras) no es más que el reverso de
este proceso de sometimiento” (Foucault, 1996, p. 50).

Lo esencial en la medicalización de la locura no es la relación médico-enfermo, sino la

relación medicina-hospitalización y, con ello, el desarrollo de un nuevo poder institucional y
el desarrollo de una nueva tecnología a propósito de las prácticas basadas en el modo asilar.
Antes el hospital asilaba a pobres y locos y la asistencia que se les prestaba no era de orden
técnico sino caritativo. El panorama de la asistencia va a cambiar cuando se tome conciencia
del valor del trabajo como origen de la riqueza social (segunda mitad del siglo XVIII).
Surgen nuevas necesidades de mercado de trabajo y, con ello, dos estrategias de
territorialización: deshospitalización (que no implica desmedicalización) y atención
extrahospitalaria (en lo que hoy se llamaría comunidad). Esto va a dar lugar a una doble
anticipación de un rico porvenir: de una medicina como servicio público homogéneo
implantado en todo el territorio y de una medicina preventiva como parte del dispositivo de
diagnóstico e intervención precoz. “Siempre es preferible tratar sobre el terreno que aislar,
prevenir más que intentar volver a programar a un individuo desocializado, reforzar los

23
vínculos con el medio de vida más que limpiar los escombros de su ruptura” (Castel, 2009,
p. 58).

La indigencia, la miseria y la enfermedad son problemas sociales, por tanto el Estado no

puede desinteresarse en la medida en que su existencia puede poner en riesgo su equilibrio.
En la naciente psiquiatría confluyen, en forma regulada, técnica y política. La figura de
Philippe Pinel se instala como la indicada para ejercer de operador y se lo designa como el
nuevo gerente, en tanto cumple con los requerimientos, estos son, eficacia y humanidad. El
fue el primero en poner en marcha una serie de prácticas de manera sistemática y, gracias a
esta gestión, un programa asistencial impreciso se transformó en una tecnología hospitalaria
con los medios necesarios para su realización. Pinel articuló tres dimensiones, lo cual
constituye los principios del alienismo: clasificación del espacio institucional, organización
nosográfica de las enfermedades mentales e imposición de una relación específica de poder
entre médico y enfermo, el tratamiento moral (que considera al enfermo como un
“disminuido”, bajo el modo del exceso y la desmesura). Más que liberar a los alienados, los
aísla, separa y redistribuye. La categoría “locura” se recorta en su especificidad deja de
constituir, junto con otros grupos, la universidad de la desgracia. Así es como deviene
enfermedad. “A partir del momento en que queda aislado en su propio espacio, el insensato
queda secuestrado igual que los otros, sin duda, pero por causas distintas” (Castel, 2009, p.
68). Se plantea que el carácter pernicioso del hospital se debía a la mezcla de especies y, por
tanto, a la imposibilidad de un conocimiento, un tratamiento y una regeneración moral
adecuados. El hospital se transforma, entonces, en un instrumento dócil en manos de médicos
ilustrados. Se renueva una tecnología que garantiza ciertas condiciones para maximizar la
eficacia. Es una “reforma administrativa”, pero cuyas operaciones fundamentan toda la
práctica asilar (aislar del mundo exterior, constituir el orden asilar, permitir el ejercicio de
poder por parte del médico hacia el enfermo sin reciprocidad).

La práctica del internamiento comienza en el siglo XIX en tanto la locura deja de ser
comprendida como un error, ahora, se aborda en relación a la conducta regularizada y
normal. Entonces, ya no es tanto una alternación del juicio, sino una alteración en los modos
de actuar, de sentir, de tomar decisiones y de ser libre, señala Foucault. Y en este sentido, la
curación no significa la desaparición del delirio, sino el retorno a los justos límites (Foucault,
1996).

24
Respecto al último punto, Castel (2009) propone que no es azaroso que esta naciente
psiquiatría se inscriba en una forma institucional heredada del absolutismo político. Sugiere
que hay una continuidad respecto de la política de asistencia del antiguo régimen, al menos
en el modo en que se ubica el poder, autoritario y centralizado. Sin embargo al mismo tiempo
se realiza una transformación que resuelve antiguos dilemas. Antes, la captura del perturbado
mentalmente era una medida de la policía y ahora es considerada una intervención médica. El
orden asilar continúa siendo una imposición de ciertas disciplinas, pero la tecnología médica
les da una unidad de la que carecían. Por último, “es en el asilo donde encuentra su mejor
justificación el doble juego de la institución totalitaria: neutralizar y reeducar” (Castel,
2009, p. 76). Los alienistas se indignaron ante lo escandaloso que resulta el encarcelamiento
de los locos, ahora considerados enfermos. Se enorgullecen de haber propuesto una nueva
escena, pero que también es la misma. Además, el alienismo replica el método clasificatorio
de la medicina general del siglo XVIII que, a su vez, es heredada de las ciencias naturales.
Prima una racionalidad y descripción fenomenológica en tanto se pretende llamar la atención
sobre signos o síntomas de la locura, que nada tendría que ver con la contemplación clínica
que traspasa los signos y busca el principio de una inteligibilidad subyacente de la
enfermedad en los tejidos y órganos.

“Lo que pretende fundamentalmente el movimiento alienista es borrar del panorama social
ese foco de desorden que es la locura” (Castel, 2009, p. 96). Por tanto, la cientificidad de la
psiquiatría es un falso problema, ya que no se realiza sobre modificaciones al orden del saber
médico. Se trataría más bien de técnicas disciplinarias que de una exploración clínica de la
medicina moderna. El nacimiento del alienismo es interpretado entonces como la
segmentación de un nuevo grupo en el seno de los profesionales de la asistencia. Dicho de
otra manera, la referencia al modelo médico “significa la posibilidad de pasar del
amateurismo al profesionalismo, del empirismo en la elección de medios a su unificación
mediante una tecnología ilustrada”, continúa Castel, “la oferta sigue siendo limitada, por
supuesto, pero va más allá de una vieja ambición médica” (2009, p. 107). El éxito del
alienismo en su edad de oro, se debe a que tomó las tramas médica y social en el momento en
que coexistían, antes de su división, cuyas prácticas se fundan en saberes diferentes.

25
2.2. Movimientos críticos

Antipsiquiatría

Desde 1860 hubo críticas “tan violentas y lúcidas” (Castel, 2009, p. 10) al asilo, al saber
psiquiátrico, a los tratamientos médicos o a la ley de 1838, de parte de los antipsiquiatras. La
objeción que se plantea a propósito del alienismo y la institución manicomial es que no todos
los enfermos se curan. Por otra parte, la lógica subyacente al alienismo, es tanto médica
como administrativa, y el hospital es manejado entonces al modo de una empresa. Si la labor
psiquiátrica es recogida por la administración es porque es administrable, por lo tanto, puede
plegarse a una exigencia de gestión y esto también despierta numerosas críticas.

A fines del siglo XVIII se considera al hospital como la institución que debe velar por la
curación de los enfermos, dicho de otro modo, adquiere una función terapéutica. Sin
embargo, el asilo corre el riesgo de no ser el lugar indicado para la recuperación de la
alienación mental. “El asilo comienza ser superado en el mismo momento en que se impone
como la solución auténtica” (Castel, 2009, p. 145). La segmentación supone una
individualización y constituye el modo propio de intervención de la medicina mental (junto
con darle un sentido político específico). El manicomio, siguiendo un modelo instaurado por
Esquirol, aparece como un lugar de confrontación el cual produciría dos efectos: la voluntad
enferma, en cuanto a la resistencia frente a la voluntad del médico y, por consecuente, la
sumisión, es decir, la renuncia de la voluntad del perturbado. “Se trata pues de un proceso de
oposición, de lucha, de dominación” (Foucault, 1996, p. 52).

Como sostiene Foucault (1996), la función del hospital psiquiátrico es el diagnóstico y la

clasificación, lo cual reproduce un fenómeno de marginación al interior del mismo hospital.
El médico se convierte en el “dueño de la locura”, es quien la muestra y al mismo tiempo la
aplaca y disuelve. El médico, portador del saber, puede ejercer ese poder. El manicomio
reúne entonces dos funciones: el ensayo y producción de verdad y la comprobación de los
fenómenos. La antipsiquiatría surge ante la sospecha de que el médico, siguiendo el modelo
psiquiátrico manicomial, produce o perpetúa las enfermedades que pretende combatir. Lo
que se cuestiona es el modo en que el poder médico está implicado en la verdad que afirma e
inversamente el modo en que ésta podría ser fabricada por su poder.

Para hablar de la historia de la antipsiquiatría, Foucault (1996) distingue dos procesos:

26
1. Movimiento de despsiquiatrización

Más que anular el poder médico, este movimiento pretende reestablecer la justa eficacia del
quehacer del psiquiatra, darle otro punto de aplicación y nuevas formas de evaluación. En
relación con esto, surge una nueva manera de trabajar con el paciente que estimula la libertad
discursiva del mismo y el uso del espacio terapéutico a su favor. Ahora bien, el poder del
médico no desaparece, pero no puede ser captado porque está silenciado e invisibilizado.

2. Psicoanálisis

Aparece como otra forma de despsiquiatrización, en tanto sale del manicomio para borrar los
efectos paradójicos del poder psiquiátrico. No obstante, reconstituye el poder del médico en
tanto productor de verdad. La noción de transferencia, que se considera esencial a la cura, es
entendida como una manera de adecuación a ese poder del médico bajo la forma de un
conocimiento.

La antipsiquiatría se opone a estos dos procesos de despsiquiatrización, ya que ambas

estarían, aunque de otro modo, conservando el poder: una que anula la producción de verdad
y otra que adecua dicha producción al poder médico. La antipsiquiatría, más que una salida
del espacio manicomial, propone su destrucción sistemática. En el corazón de la
antipsiquiatría está la lucha contra la institución (Foucault, 1996). “Las relaciones de poder
constituyen un a priori de la práctica psiquiátrica” (Foucault, 1996, p. 58). Son las presiones
que la sociedad ejerce sobre el sujeto las que producen la alienación, condenando al enfermo
a la reclusión y el abandono. La antipsiquiatría plantea que ese ejercicio de poder es
precisamente lo que debe ser problematizado y cuestionado. La desmedicalización de la
locura es correlativa a este cuestionamiento que emprende la antipsiquiatría.

La antipsiquiatría se puede definir como “un movimiento crítico que se cuestiona las
prácticas psiquiátricas tradicionales y la noción de enfermedad mental sobre la cual se
apoya desde mediados del siglo XIX”. El primero en acuñar el término fue David Cooper
(1967), pero ya en 1957 Szazs pone en duda la realidad de la enfermedad mental. La
antipsiquiatría surge en oposición a muchas de las prácticas psiquiátricas de la época. De
acuerdo con Cooper, se trata de un movimiento político y subversivo con respecto al

27
represivo orden social burgués (1967). Pretende alterar en forma progresiva y radical la
forma en que se vive y sustituir la dominación por solidaridad y camaradería.

Vallejo (2006) identifica las ideas básicas del movimiento antipsiquiátrico:

-la enfermedad mental tiene una génesis fundamentalmente social

-la psiquiatría tradicional es responsable de que se perpetúe un estado de represión ante el
paciente psiquiátrico
-de acuerdo con lo anterior, hay un rechazo de toda la estructura que sustenta la psiquiatría
tradicional
-la solución, a través del compromiso y el qué hacer político, es desmantelar la psiquiatría
tradicional

El máximo desarrollo de las ideas antipsiquiátricas se generó entre 1960 y 1970, época en
que coincide con un período revolucionario en que todos los cimientos de un sistema se
tambalearon. Todos los movimientos sociales eclosionaron en esa época e influyeron, así
como fueron influidos, por la antipsiquiatría. En distintos países el movimiento cobra
relevancia (García, 1975).

En Inglaterra, Cooper, Esterson y Laing fueron los máximos representantes de este

movimiento. Defendieron la noción de que la locura es la forma natural y positiva de
enfrentarse a la patología social. La familia es consignada como la estructura que porta y
sostiene las contradicciones sociales. Por otra parte, cuestionaban el diagnóstico de psicosis
crónicas, puesto que creían que la perpetuación de la patología estaba ligada a la
institucionalización de dichos pacientes. Ante la necesidad de presentar una alternativa
terapéutica al conjunto de prácticas feroces, iniciadas por el alienismo, que se interpretaban
como ataques a los pacientes, surge la figura del antihospital. En lugar de ver al individuo
como un objeto, lo ven como un sujeto activo que participa de la comunicación, como
alguien que puede ser visto pero que también puede ver y participar de intercambios con el
equipo tratante. De acuerdo con lo anterior, llevaron a cabo experiencias bastante rupturistas
en función de lo que se conocía hasta entonces. Por otra parte, la antipsiquiatría estuvo muy
ligada al ejercicio de la política. Cooper pone énfasis en que la antipsiquiatría surge como
una lucha dentro de las instituciones, frente a la represión y la violencia que existía dentro de
los manicomios. Para hacer un cambio real, invita a “salir de las instituciones y politizar la

28
locura”. En este sentido, el cambio social resulta un factor determinante en su lucha
antipsiquiátrica, para que “el loco” deje de ser beneficiario de los cambios sociales y pueda
considerarse un participante activo (García, 1975).

En Italia, el movimiento antipsiquiátrico pudo conseguir una reforma radical en la atención

psiquiátrica. Encabezado por Franco Basaglia, logró que se impulsara una serie de cambios,
materializados en la ley 180 del año 1978. Esta ley preveía un progresivo desmantelamiento
de los asilos manicomiales (pues únicamente agrava la enfermedad, cuando en realidad hay
que “liberar a los enfermos”) y la creación de servicios descentralizados de acogida y apoyo
para estos pacientes, en colaboración de la comunidad. Dice Basaglia que el problema de la
rehabilitación, de quien padece una enfermedad mental, se convierte en el problema del
desenmascaramiento de las ideologías (en García, 1975). A lo anterior agrega que la ciencia
está siempre al servicio de la clase dominante y la institución, en forma violenta, es el medio
por el cual se oprime a las masas. De acuerdo con lo anterior, Basaglia afirma que el objetivo
de la acción del movimiento antipsiquiátrico, no debiera ser la lucha contra la enfermedad o
el trastorno mental. Ahora bien, esta lucha tampoco debiera detenerse en la afirmación, a
veces esquemática, según la cual la enfermedad mental no existe sino como un producto
social. Más bien, la verdadera lucha debiera dirigirse en contra de la ideología que suele
cubrir toda contradicción natural, convirtiéndola en una modalidad acomodada, adaptada, a
los instrumentos de gestión y control de los cuales se asiste esta estructura social en forma
progresiva. Dicho de otro modo, debiera ir en contra de la ideología que instrumentaliza lo
que es propio del ser humano de acuerdo a los fines deseados (en García, 1975).

En Francia, las ideas antipsiquiátricas tuvieron gran difusión entre los intelectuales en el
ambiente de 1968, pero no consiguió cristalizarse en proyecto concretos. Hubo bastante
expectación, pero no se levantó un entusiasmo general. Incluso, había algunos que temían
una “tendencia psiquiatricida” que no beneficiaba la lucha frente a la enfermedad mental. Se
propugna el esquizoanálisis como alternativa al psicoanálisis tradicional, tan atacado de
acuerdo con las acusaciones de estar al servicio de la ideología burguesa represiva, en tanto
que trata la enfermedad como algo individual que se sustrae de lo social y de los poderes
políticos y económicos. Por último, en España el movimiento antipsiquiátrico no llegó a
tener la relevancia manifiesta de otros países, sin embargo fue de gran importancia en el
desarrollo de la asistencia psiquiátrica. A pesar de esto, dicha reforma fue duramente

29
criticada, pues se orientaba a un asistencialismo, en desmedro de la prevención comunitaria y
la rehabilitación de los enfermos crónicos.

Psiquiatría comunitaria

Desde que surge el modelo de la atención primaria, éste aparece fuertemente vinculado con
el enfoque comunitario, enfoque del cual la psiquiatría se había apropiado luego de los
movimientos que surgieron en contra de la psiquiatría tradicional.

Desde el comienzo, el concepto de Atención Primaria en Salud, puso énfasis en las

interrelaciones entre calidad de salud y bienestar, con otros elementos del desarrollo general
de cada país. De esta manera, se buscó la asistencia sanitaria primordial, con métodos y
tecnologías prácticas y aceptables para la población, que fueran efectivamente accesibles a
los individuos y las familias de la comunidad, por medio de la participación de esta, y con un
coste compatible con el grado de desarrollo de cada país (Medina, 2007).

El enfoque comunitario y la psiquiatría tienen una influencia bastante significativa en el

desarrollo de políticas y programas en el ámbito público, a partir del siglo XX. En función de
esto, se ordena rediseñar políticas institucionales del sector salud según niveles primario,
secundario y terciario y mejorar los estudios sobre características socioculturales de los
grupos insuficientemente atendidos y revisar los programas y actividades en salud (Medina,
2007). Junto con esto, se llevan a cabo una serie de acciones que apuntan a desarrollar un
sistema de atención que siga estos principios. Se descentraliza la atención de especialidad, se
fomenta la participación de las personas, familias y organizaciones, se crean dispositivos y
programas comunitarios que permitan a quienes sufren de trastornos severos llevar una vida
normal e inclusiva (Minoletti et al., 2011).
Es importante destacar también, que el enfoque comunitario estaba estrechamente
relacionado con ideologías políticas. Marconi, en Chile, defendía una mirada socialista en los
servicios de salud; no concebía otra manera de practicar la psiquiatría comunitaria (Medina,
2007).

2.3. Inserción de la salud mental en políticas públicas de salud en Chile

La salud mental surge, desde mediados del siglo XX, como producto de la planificación
centralizada estatal de las acciones promovidas a partir de las instancias técnicas y las

30
 organizaciones comunitarias (Medina, 2007). En cuanto a la inserción de la salud mental en
el ámbito de la salud en Chile, se pueden apreciar distintos períodos históricos. Minoletti (et
al., 2011) identifican tres etapas en cuanto a la atención de personas con trastornos mentales:

1. Manicomial (se extiende hasta 1952, año en que se crea servicio nacional de
salud): inaugurado al declarar a la psiquiatría una subespecialidad de la medicina e
incorporarla al hospital general, aunque es un área que recibe pocos recursos del Estado.
2. Hospitalocéntrico (desde 1952 hasta 1990): se caracteriza por la instalación de la
psiquiatría en los hospitales generales. La salud mental no es considerada entre las
prioridades de la salud en Chile. Su abordaje se caracteriza por: uso de psicofármacos, menor
duración de hospitalizaciones, implementación de consultorios ambulatorios. Los recursos
siguen siendo escasos (atención se focaliza a trastornos severos).
3. Ambulatorio/comunitario: este modelo tiene alrededor de 20 años de desarrollo y
continúa vigente. Ha logrado mayor inclusión de la salud mental en la reforma de salud.

Como ya se comentó anteriormente, en Chile se han sucedido tres grandes reformas en el

sector salud, cuyas modificaciones han significado importantes hitos en la historia de la salud
mental en el ámbito de la salud pública. Previo a estas reformas, el abordaje de la patología
mental era bastante insuficiente, incluso quedaba excluida del panorama social.

La historia de la salud mental en el ámbito público en el país no queda ajena a sucesos que
estaban ocurriendo a nivel mundial. Se pueden identificar cuatro acontecimientos que
resultan significativos para pensar el nacimiento de la salud mental en salud pública, en el
ámbito sanitario:

1. Enfoque progresivamente abarcativo o comprensivo de la salud mundial:

Con la creación de la OMS y su definición del concepto de salud, se considera ya no solo la

salud individual sino colectiva. Además, se comprende que la salud y enfermedad son
variaciones de un fenómeno único, a saber, la adaptación del individuo a su ambiente.
Ya se podía preveer que la gestión en salud no sólo debía enfocarse en la curación y
rehabilitación de enfermedades, sino también en la prevención de las mismas. Se releva la
importancia de la higiene como algo de consideración pública. La salud mental está
vinculada a diferentes elementos de la salud pública, pero también y todavía más

31
 íntimamente que ésta, con otras áreas de la vida social tales como educación, vivienda,
trabajo, justicia, recreación, entre otras. (Medina, 2007).

2. Desarrollo de la Atención Primaria de la Salud (APS):

La meta propuesta por la OMS respecto de brindar salud a todos para el año 2000 impulsó en
el mundo este desarrollo, así como la estrategia llamada Niveles de Atención en Salud.
Previo a esto, el escenario en salud estaba caracterizado por una insuficiente cobertura y baja
calidad de los servicios asistenciales en los países en desarrollo, la mala distribución, el alto
costo y la tecnificación de las acciones, la brecha entre la preparación de los equipos técnicos
y las necesidades usuarias, la carencia de tecnologías apropiadas y la ausencia de políticas de
participación comunitarias.

3. Paulatina aceptación, reconocimiento e integración de medicinas tradicionales y

alternativas o complementarias, dentro de la medicina oficial

4. Surgimiento y desarrollo del concepto de Autoatención Doméstica de la Salud

(ADS), en tanto el hogar constituye el primer lugar real de atención sanitaria

A escala mundial, otras variables tuvieron que ver con la inserción de la salud mental en el
ámbito de la salud pública en Chile. La psiquiatría retornó al hospital general
constituyéndose como especialidad médica, adquiere un rol de control social (en tanto sirve
de asesoría a otras profesionales) y se impulsa la psiquiatría comunitaria preventiva. Se le da
mayor importancia a los factores socioculturales en la patología mental. Por último, los
progresos económicos y el aumento en la esperanza de vida suponen una mayor prevalencia
de patologías mentales.

Por su parte, en Latinoamérica también ocurren eventos que contribuyen a esto. Por ejemplo,
el primer seminario latinoamericano de salud mental (en Ciudad de México en 1962) fue
muy significativo, porque hasta entonces, a pesar de los avances en psiquiatría y sus
disciplinas conexas, el enfrentamiento de las patologías mentales era el mismo y el hospital
no era un lugar adecuado para tratar y rehabilitar a enfermos por trastornos mentales. Luego,
en 1963 hubo un segundo seminario, esta vez en Buenos Aires (fue equivalente al anterior
para los países sudamericanos). También resultaron significativas algunas iniciativas de la

32
OPS entre los años 1970 y 1980 (que pone énfasis en la necesidad de acciones de salud
universales, accesibles y continuas). En 1990, la Declaración de Caracas tiene un rol
fundamental. Ante un preocupante escenario en Latinoamérica, esta declaración insistió en
que la atención psiquiátrica tradiciónal no era compatible con una asistencia comunitaria
descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva (Medina, 2007). Finalmente, la
investigación epidemiológica, sociocultural e histórica aumenta significativamente (también
en Chile).

En particular en Chile, también hubo algunos hitos que promueven la inserción de la salud
mental en el ámbito sanitario. Similar a lo que ocurría en Latinoamérica, hasta mediados del
siglo XX la salud mental no estaba instalada en la institución, sino que habían propuestas
específicas que habían sido infructuosas. En los años sesenta se formuló por primera vez un
programa general de salud mental, pero, de acuerdo con Medina (2007), se trató más bien de
una declaración de intenciones y no una realidad objetiva. Junto con esto, hubo programas
específicos que si bien, no logran consolidarse, ponen el debate en la agenda pública. Con los
años, esto logra materializarse.

En resumen, es a partir de 1990 que los problemas de salud mental comienzan a cobrar
importancia dentro de las políticas de salud pública en Chile. “(…) se observa un cambio de
foco en la perspectiva de salud que va desde la intervención psicoterapéutica individual con
personas “enfermas” a la prevención colectiva de comunidades de riesgo y personas
“sanas”” (Ascorra, 2002, p. 24). En relación con esto, se identifican dos enfoques
contrapuestos en salud mental que coexisten en un mismo lugar y tiempo:

-enfoque médico-psiquiátrico (categorías diagnósticas universales, en dirección de una meta

definida que comúnmente es disminución de síntomas o cambios estructurales de la
personalidad, sobre la base de una teoría de conducta normal y patológica)
-enfoque psicosocial (orientado al trabajo con comunidades y personas sanas, cuyo énfasis es
la prevención, donde se privilegian distintas intervenciones de tipo local, considerando
variables históricas y culturales).

En enfoque médico psiquiátrico podrá aceptar intervenciones psicosociales sólo como

estrategias de apoyo a los tratamientos médico psiquiátricos. Por su parte, el enfoque
psicosocial tendrá una comprensión holística, sin operar con estándares y categorías

33
universales. La disputa de los discursos anteriores y otros emergentes serían la causa del auge
de investigaciones en análisis de costo, hecho que además se intensifica por la masificación
en el consumo del producto psicoterapia. Lo anterior, tendría como objetivo validar un
discurso de diagnóstico e intervención de la salud-enfermedad (Ascorra, 2002).

2. 4 Las políticas de salud las últimas décadas

La situación económica mundial habría empeorado desde que en 1977 se proclama como
objetivo “Salud para todos”. De acuerdo con esto, los países evaluaron estrategias para
reajustar el gasto en salud con el objetivo de incorporar una concepción moderna de salud
pública, disminuir los costos en salud y enfrentar la transición epidemiológica (Fresno,
1996). Hay tres principios que han regido históricamente la asignación de los recursos en el
sector salud:

-La atención de salud es un elemento más del sistema general de recompensa, que se asigna
partiendo de la base del poder adquisitivo (esto opera ante todo en el sector privado)
-De acuerdo al mérito reconocido, se estima la necesidad de prestar atención médica a ciertos
grupos definidos de la población, es decir, prima un carácter selectivo, donde algunos grupos
son amparados (esta estrategia es propia de instituciones de seguridad social)
-Hay una necesidad de ayudar a los grupos más vulnerables de la sociedad y de ese modo
proteger el bien común

En los últimos años surge, quizás, un cuarto principio que es el principio de ciudadanía. De
acuerdo con esto, la atención en salud ya no debiera ser un producto, un privilegio o un
objeto de caridad, si no que se asume como un derecho social.

Como vimos anteriormente, el modelo de la Atención Primaria en Salud (APS) no tuvo la

acogida que se esperaba, principalmente, pues se le criticaba los altos costos que significaba
desarrollar un sistema basado en ello. A principios de 1990, después de la caída del muro de
Berlín, el socialismo era cuestionado como modelo económico y la economía capitalista
aparece como triunfadora (Mária, 2000). A propósito de este nuevo panorama económico, en
que el estatalismo era descartado, se publicó un listado de políticas económicas consideradas
por los organismos financieros, con sede en Washington, como el mejor programa que
deberían aplicar los países latinoamericanos para impulsar el crecimiento. Además, se

34
pretendía orientar a organismos internacionales como el Banco Mundial o el Fondo
Monetario Internacional. Se asiste a lo que para algunos ha significado el fin de las
ideologías para dar paso a las discusiones “útiles” (Mária, 2000). El consenso de Washington
establece, mediante un conjunto de reglas, un ambiente de transparencia económica. La
primera formulación del consenso de Washington queda a cargo de John Williamson, en
1989. Este escrito trata sobre diez temas de política económica en los que, según él, habría
acuerdo (aunque nunca quedó claro quiénes lograron ese acuerdo y en qué puntos): disciplina
presupuestaria, cambios en las prioridades de gasto público, reforma fiscal, liberalización
financiera, búsqueda y mantenimiento de tipos de cambio competitivos, liberalización
comercial, apertura a la entradas de inversiones extranjeras diversas, privatizaciones,
desregulaciones y garantía de los derechos de propiedad. En 1993, Williamson nuevamente
trabaja sobre el documento e insiste en la necesidad de llegar a un consenso, y matizar sus
alcances, en estas materias (lo que no se realiza hasta una reunión del G7 en 1998).

Una de los principales problemas de este consenso es que queda excluido el tema de la
equidad. Los recortes en el gasto público, que incluyen sectores como salud y educación, la
privatización y la descentralización tienen, según la UNICEF (1989) efectos catastróficos,
pues su deterioro empeora las condiciones y la calidad de vida. Por otra parte, se trata de
propuestas más bien liberizadoras o anti-estatalistas, pero poco se habla de la tarea
gubernamental respecto de garantizar que se cumplan ciertas condiciones para la
competencia de mercados. En 1998, en la Cumbre de las Américas efectuada en Santiago de
Chile, los jefes de gobierno latinoamericanos aceptaron el consenso de Washington y,
además, se pusieron de acuerdo respecto a otras medidas que debían ser impulsadas. La
educación era considerada la primera llave para conseguir la igualdad de oportunidades.
Luego, la salud aparecía en el segundo lugar de las prioridades.

El Banco Mundial es una de las instituciones que más ha criticado el Consenso de

Washington. Cuestionan el hecho de que sus objetivos se concentren casi exclusivamente en
el incremento del PIB, sacrificando temas fundamentales como la equidad. Más allá del
incremento del PIB, la política económica debiera tener entre sus objetivos mejorar los
niveles de vida (incluyendo salud y educación), considerar un desarrollo sostenible ecológica
y políticamente, promover un desarrollo igualitario y promover un desarrollo democrático.

35
El Banco Mundial (o Banco Internacional para la Reconstrucción y el Desarrollo) es una
agencia especializada de la ONU creada, junto con el Fondo Monetario Internacional (FMI),
con el objetivo de colaborar en la reconstrucción y desarrollo de los países miembros,
facilitando la inversión de capital. En un inicio el apoyo fue dirigido a países europeos
afectados por la guerra, pero luego fue en ayuda de los países menos desarrollados. En los
últimos años, el objetivo de Banco Mundial es reducir la pobreza de los países
subdesarrollados, favoreciendo su desarrollo económico, sin embargo su política ha sido
sometida a numerosas críticas (Fernández et al, 1995). En 1993 publica su reporte anual bajo
el nombre “Invertir en Salud”. Con esto, el Banco Mundial aparece como la principal
institución financiera en el campo de la salud y con ello oscurece el papel de la OMS. Este
reporte trata de dos temas técnico-científicos importantes:

-la definición y el cálculo económico del paquete de servicios esenciales y las intervenciones
de salud pública que el gobierno debe garantizar para su población
-la introducción de un nuevo indicador para medir el estado de salud de un país, los AVAD
(años de vida ajustados en función de la discapacidad). A partir de este indicador se podía
determinar la asignación de los recursos. Si bien los AVAD suponen un avance metodológico
importante, “el cálculo de la carga de la morbilidad se basa en algunos supuestos que
implican una definición de valores éticos o preferencias sociales cuestionables” (Fernández
et al 1995, p. 390).

Se realiza un análisis de las políticas sanitarias en relación al desarrollo económico. Expone

los grandes retos de los sistemas de salud: gran inequidad en la distribución de los recursos,
asignación equivocada de los recursos y función destacada de los gobiernos en el sector
sanitario. En relación a este último punto, la propuesta es que los gobiernos exijan a
compañías aseguradoras que se unan a la labor de atención y gestión en salud (Fernández et
al, 1995). Uno de los temas más polémicos que se aborda en este informe es respecto al
financiamiento de los servicios sanitarios, pues se señala que estos servicios tienden a
subvencionar a personas ricas que podrían pagarse por su atención. En relación con esto, el
Banco Mundial plantea que deben hacerse importantes reformas para garantizar el acceso a
servicios básicos en salud pública a toda la población. Para esto, es necesario que el resto del
sistema de salud pueda autofinanciarse. Por otra parte, en dicho informe se insiste sobre la
necesidad de destinar los recursos públicos siempre escasos a intervenciones en salud que
hayan probado su eficacia en relación a su costo. A propósito de esto surgen análisis de

36
costo-beneficio, costo-efectividad y costo-utilidad, análisis que dan las directrices para
determinar donde destinar los recursos, que por lo general, apunta a intervenciones altamente
eficaces en función de sus costos.

Con este documento se confirma la hostilidad del Banco Mundial en contra de la Conferencia
de Alma Ata y precipita los sistemas de salud de los países más pobres a un abismo.
Proliferan significativamente las privatizaciones y aumenta el uso de fármacos ante la falta
de acceso a los servicios privados, dado su alto costo. En las últimas décadas se ha podido
constatar un gran esfuerzo para reformar los sistemas de atención médica basados en el
mercado. La privatización de los servicios en salud debilita los servicios públicos básicos y
amenaza a la equidad en países cuyo nivel de bienestar es más sólido, mientras que en los
países más pobres constituye un peligro dada la fragilidad de sus sistemas. Se han
identificado cuatro consecuencias causadas por las políticas impulsadas por el Banco
Mundial: enfermedades no tratadas, acceso reducido a la atención, uso irracional de
medicamentos y empobrecimiento a largo plazo. En el caso de América Latina la mayoría de
las políticas en salud son una continuación del proyecto delineado en “Invertir en Salud”. El
sistema económico a la base se ha instalado como discurso hegemónico y no ha logrado
contrarrestar proponiendo otro discurso que invoque el derecho a la salud y la obligación del
Estado a garantizarlo. En conclusión, se asiste a un cambio sustancial en cuanto que se pasa
de un modelo impulsado por la Conferencia de Alma Ata a un sistema predominantemente
privado, segmentado, con provisión de bienes sólo para algunos. Los mecanismos debieran
estar diseñados para asegurar el acceso universal a la atención médica, reforzar sistemas
sanitarios, fortalecer la infraestructura y la organización de los programas e invertir en
recursos humanos dentro del sector (OISG, 2008).

Varios años después del informe “Invertir en Salud” se asiste a una segunda reforma que
vuelve a plantear el papel del Estado en la política social, principalmente, su rol de regulador
y ejecutor de acciones específicas para fortalecer la gobernabilidad, gobernanza y cohesión
social. Con esta reforma el Banco Mundial propuso modificar la estrategia de “protección
social” por un concepto de “gerencia del riesgo social” (GRS). Esto ha permitido afirmar que
el principal objetivo de esta reforma es legitimar un nuevo orden social que se sostiene en un
proyecto neoliberal (Laurell, 2010):

37
 Estos planteamientos sugieren que no se trata de un giro hacia una suerte
de Estado de Bienestar con el reconocimiento de los derechos sociales y la
obligación del Estado de garantizarlos. Incluso, el tema de acceso a los
sistemas de salud pasa a ocupar un lugar poco importante y sólo se
considera como asistencia social a los pobres y en función de su impacto
sobre el “capital humano”. (p. 80)

El aseguramiento en salud recoge varios de los planteamientos propuestos en la segunda

reforma y que ya se dibujaban en “Invertir en Salud”. La salud es vista como un problema
económico y los servicios médicos como un bien privado que entra en la lógica del consumo.
De esta manera, se centra la discusión en el financiamiento y la compra-venta de servicios,
en lugar de hacerlo respecto del modelo de atención o las vías de acceso a los servicios. El
aseguramiento en salud ha constituido una nueva forma de exclusión, en lugar de contribuir a
una mejora en el acceso (que aparecía obstaculizado por un tema económico) y ha
incrementado la fragmentación en los sistemas de salud. Otra de sus consecuencias adversas
es el debilitamiento de la salud pública, en tanto estimula la atención individual
conceptualizada como bien privado. Asimismo, aumenta la brecha entre el sistema de
prestación de servicios y el ámbito público y, con ello, se fractura el proceso integrado de
promoción-prevención-detección-tratamiento-rehabilitación, pues cada acción queda en
mano de distintos prestadores. Por otro lado, resulta difícil regular el sistema de prestaciones
y maximizar su eficacia sin pasar por alto los principios de la nueva economía. La economía
neoliberal tiene como principio ampliar los ámbitos de acumulación de capital, y la salud no
queda fuera de esto.

Economía de la Salud y la Medicina Basada en la Evidencia

El siglo XX se inaugura con dos nuevas estrategias para desarrollar las políticas de salud: la
Economía de la Salud y la Medicina Basada en la Evidencia. Para algunos (Fantin &
Fridman, 2009), esto implica el nacimiento de un fenómeno de exclusión, acentuado por el
hecho de que la abundancia es para pocos. Se da paso a la era de la tecnociencia, la cual
posee dos elementos: el imperativo tecnológico (lo que es tecnológicamente posible debe
realizarse) y el principio de eficacia (como única medida de evaluación que luego implica
preservar el tiempo y dinero invertidos en dicho un proceso).

38
Si bien la Economía de la Salud aparece como campo diferenciado en el siglo XX, no sería
un fenómeno reciente, ya que ya en el siglo XVIII la salud era presentada como problema
económico (Foucault, 1996). En esa época, se recurría a la medicina para asegurar la
capacidad productiva de los trabajadores. Hoy, su relación con la economía aparece respecto
de otro elemento. La salud ya no afecta indirectamente, sino que puede producir directamente
la riqueza en tanto es “un deseo para unos y un lucro para otros” (Foucault, 1996, p. 81). La
salud, al convertirse en objeto de consumo, en un producto que puede ser fabricado, adquiere
importancia económica y entra al mercado. Ahora bien, surge una paradoja entre el nivel de
consumo médico y el nivel de salud, puesto que si bien ha aumentado significativamente el
consumo, esto no va aparejado a mejorías en la salud, morbilidad y mortalidad. La
desigualdad respecto al consumo de servicios médicos es tan importante como antes. En el
siglo XIX se declara abiertamente la salud es concebida como una fuente de producción de
riqueza. En 1880, Alfred Marshall escribe “Principios de la economía”. Ahí, plantea que la
fuente de riqueza está en la salud y la fortaleza física, mental y moral. Esto constituye las
bases de la eficiencia en la industria, de lo que depende la producción de riquezas materiales.
A su vez, un aumento en la riqueza material tendría como consecuencia un aumento en la
salud y fortaleza física, mental y moral (Gallego & Restrepo, 1999).

En particular, dos desarrollos en el ámbito de la medicina han llevado a generar un debate

sobre el financiamiento en el sector salud. Por un lado, surgen nuevos productos terapéuticos
y por otro lado aumenta la esperanza de vida. Esto requiere un análisis óptimo de los recursos
para mantener y mejorar la salud y la calidad de vida de las personas (Gallego y Restrepo,
1999). La medicina se ha desmarcado, medianamente, de las proposiciones económicas que
por lo general explican mecanismos de mercado. De acuerdo con Gallego y Restrepo (1999)
el mercado médico tiene características específicas que lo diferencian del mercado de la
economía clásica:

-no hay una búsqueda de un beneficio, es sin ánimo de lucro

-en medicina el precio no es el único indicador que permite regular la oferta y la demanda
-los servicios médicos son servicios personales, parte de lo que se compra en servicios
médicos es una relación personal
-el consumidor suele optar por utilizar recursos orientados a mantener o mejorar su salud

39
La economía de la salud ha sido concebida en el seno de las ciencias sociales, incluyendo la
administración pública y, en forma restringida, para referirse a los métodos de negocios de
organización y de pago. A partir de la segunda guerra mundial, el análisis costo-beneficio
cobra mayor relevancia y esto es llevado a cabo principalmente por organizaciones
internacionales. Se vuelve importante, entonces, definir con precisión la medición de los
costos de una enfermedad y cómo se distribuyen los recursos de acuerdo al impacto que
tengan los programas de salud. Detrás de esto, están los supuestos del modelo económico
imperante.

La economía de la salud es un campo de investigación cuyo objeto es el

uso óptimo de los recursos para la atención de enfermedades y promoción
de la salud. Su tarea consiste en evaluar la eficiencia de la organización de
los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organización.
(Gallegos & Restrepo, 1999, p. 102)

El objeto de estudio de la economía de salud incluye factores que determinan los precios de
los distintos servicios, considerando materiales, bienes, recursos humanos e infraestructura,
de manera de proveer servicios de salud en forma adecuada. Los problemas básicos en
economía de salud son la organización del mercado médico y el rendimiento neto de la
inversión en salud en las personas. En cuanto al ámbito de la salud mental, en su relación con
la economía de la salud, los análisis de costo-beneficio entregan imágenes monetarizadas de
la relación entre el costo de la psicoterapia y el costo del problema del paciente. Una
intervención sería eficaz si las cifras del costo de la psicoterapia son menores que las del
problema del paciente. Diferencia entre valor de intervención y el valor de los beneficios que
se obtienen de ella. En estos estudios no se consideran indicadores internos del pacientes y
los indicadores estudiados no necesariamente suponen una mejoría biopsicosocial (Ascorra,
2002).

Por otra parte, tenemos la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Surge a partir de 1920
cuando la idea de “objetividad científica” entra en crisis. Lo que Mill había propuesto
(respecto de la posibilidad de extraer información general y desarrollar conocimientos
objetivos) comenzó a ser atacado. Autores como Frege o Russell criticaban que el
conocimiento estuviera basado en la experiencia personal y, en su lugar, proponían que en
sus cimientos debían estar la lógica y las matemáticas. Se asiste al fin del psicologicismo y al

40
positivismo. Nace el positivismo lógico que sustenta la idea de que una conclusión sólo es
verdad en la medida que pueda ser verificada, es decir, el valor está en las operaciones
específicas que permiten dicha verificación. Luego, se comprobó que esto era impracticable y
eso obligó a introducir algunas modificaciones. La definición de la realidad era completada
por la visión del observador, por tanto, conceptos como “objetividad” y “verdad” fueron
considerados probabilísticos con un nivel de significancia estadística (Berríos, 2010). Este
modelo arribó primero a las ciencias naturales. Luego de la segunda guerra mundial se
introduce también en la medicina y ciencias sociales. La psiquiatría se resistió hasta que en
los años sesenta se permitió su entrada sobre una serie de ensayos farmacológicos. Los meta-
análisis, que tiempo atrás se habían abandonado dada su debilidad matemática y estadística,
se instalan como el procedimiento para instaurar patrones estándar, pues prima su
funcionalidad en cuanto permiten hacer síntesis de numerosas investigaciones.

De acuerdo con lo anterior, se puede constatar que el viraje en las políticas de salud, sobre
una economía neoliberal, requiere un nuevo discurso que justifique lo que estas políticas
indican. Se respalda, entonces, un discurso científico, basado en estudios objetivos, sobre
prácticas que han resultado exitosas, de manera de proponer políticas que están basadas en la
evidencia (Laurell, 2010). Dado el desarrollo de la medicina, y el modo en que participa del
debate económico, ha aumentado significativamente el número de investigaciones en el área.
Por esta razón, se deben seleccionar aquellas que permitan tomar decisiones basadas en la
mejor evidencia posible y eso es, precisamente, la MBE. Nace de la lógica científica y se
propone responder la siguiente pregunta: ¿existe evidencia epidemiológica que sustente la
decisión que se pretende tomar para realizar un diagnóstico o intervención terapéutica? Se
trata de un método que permite buscar la mejor evidencia disponible para la toma de una
decisión. Además, ofrece también la posibilidad actualizar permanentemente la información,
mejorar la calidad de los cuidados médicos, usar en forma racional los recursos, disminuir la
incertidumbre acerca de una decisión, capacitar a servicios de salud, fortalecer puentes entre
investigación, educación y práctica clínica, disminuir los riesgos de acusaciones por mala
práctica médica (Torres, s.f.). La evidencia obtenida difiere en cuanto a si es débil o fuerte y
esto esta determinado por el tipo de estudio experimental que la sustenta.

Si bien la MBE ha tenido un auge importante, también despierta numerosas críticas (en
particular en el ámbito de la salud mental), a partir, ya sea, de los supuestos que la anteceden,
como de los métodos utilizados. La MBE, si bien se erige con buena voluntad, supone una

41
trampa y, específicamente en psiquiatría, podría causar un daño irreparable. “Se ha adoptado
sin reservas por aquellos que creen que para ser científica, y ética, la práctica clínica, debe
gobernarse exclusivamente por guías clínica” (Berrios, 2010, S/P). Uno de los problemas
reside en que se le pide a quienes ejercen la práctica clínica que acepten un cambio y
abandonen los consejos de su experiencia para adoptar aquellos dictados por datos
estadísticos impersonales, datos que son dados por teóricos, gestores, empresas e inversores
capitalistas (y son ellos quienes dicen donde poner el dinero). La MBE no sólo empobrece la
relación clínico-paciente, sino que la reduce a una estrategia neocapitalista para hacer
negocios. Además, el mismo término “evidencia”, resulta ambiguo, pues se basa no en un
significado ontológico, si no que es un asunto numérico (Berrios, 2010). Las propuestas
probabilísticas fueron aceptadas sin dimensionar los alcances epistemológicos y éticos. El
conocimiento pasó a ser matemático e impersonal y la ciencia la única disciplina capaz de
generarlo, estando libre de sesgo. Por otra parte, se la ha criticado en tanto la afirmación
científica tiende a ser reificada, obviando circunstancias históricas, políticas, económicas,
sociales e inmediatas que rodean la producción de un hecho científico (Carrascoso, 2011) y
esto resulta particularmente dañino en el ámbito de la salud mental, en el cual se consideran
elementos que difícilmente pueden ser estudiados bajo este prisma, como por ejemplo, la
relación terapeuta-paciente.

Específicamente, para el campo de la salud mental, se ha introducido el concepto de

Psicoterapia Basada en la Evidencia (PBE), cuyo origen se encuentra en la MBE. Esta
práctica se orienta a establecer procedimientos terapéuticos eficaces a partir de la
investigación empírica. La PBE surge como una alternativa para llevar a la psicoterapia al
ámbito de la ciencia. En la década del cincuenta hay un amplio interés por los análisis de
costo para procesos psicoterapéuticos (en países como EE.UU, Inglaterra, Canadá). De este
modo, se explicita los tipos de psicoterapia que pueden dialogar con eficacia, eficiencia,
efectividad y cuáles quedarían excluidas (Ascorra, 2002). Esta medicalización de la práctica
psicológica supone una serie de dificultades epistemológicas, metodológicas y políticas. De
acuerdo con lo anterior, Radiszcz (2009) sugiere que en dicho ejercicio aparecen silenciadas
cuatro dimensiones que operan como supuestos admitidos sin discusión:

-dimensión tecnológica: respecto de la introducción de la investigación empírica a la

psicoterapia. Con esto se pretende identificar lo válido y, asimismo, lo no válido de una
manera objetiva.

42
-dimensión burocrática: respecto de la administración gubernamental del campo de la salud
mental. En este punto se observa algo preocupante, puesto que la psicoterapia aparece como
dispositivo biopolítico de normalización social de las poblaciones. Dicho de otra manera,
sirve para sostener aquella forma específica del ejercicio de poder. Este dispositivo se
constituye a partir de la investigación empírica.

-dimensión económica: respecto de la racionalidad del gasto y la eficacia (recibir más

entregando menos). Se sostiene que teniendo siempre escasos recursos es necesario invertir
sobre procedimientos cuya eficacia ha sido comprobada. Ahora bien, Se han descartado
estudios que muestran resultados terapéuticos en tratamientos a largo plazo. En cuanto a esto
Radiszcz (2009) se pregunta si se corre un riesgo en cuanto que los principios de eficacia y
racionalización introducen en las políticas públicas en salud mental una dicotomía entre
terapias efectivas para ricos y terapias menos efectivas para pobres. Es cierto que los recursos
pueden ser escasos, pero la noción de que es mejor poco para muchos que mucho para pocos
es discutible.

-dimensión moral: respecto de la consideración y protección de los derechos de las

poblaciones. Este punto resulta particularmente importante, puesto que se asume que aquel
que es garante de la verdad y que ha desarrollado una experticia es autoridad en esta materia.
Esto se funda sobre dos elementos. Por un lado la descalificación del paciente y su juicio (en
tanto funciona cuando hay un usuario ignorante o sometido). Por otro lado, pese a que
aparece como una acción desinteresada, la verdad es que no queda exenta de intereses. La
valoración de un procedimiento por sobre otro, independiente de cómo eso se establezca,
supone ya un interés. “Nacida de una pretendida imparcialidad obtenida mediante el juicio
experto de la ciencia, la PBE termina ciega a la valoración sostenida detrás de la
validación, pretendiendo que lo validado constituye lo valorado para todo individuo”
(Radiszcz, 2009, p. 116).

Cuando se plantean dificultades en cuanto a la PBE, esto no constituye una crítica a la

investigación en psicoterapia, sino a los supuestos de la PBE que desconocen elementos
esenciales de la psicoterapia. En primer lugar, porque hay variables que pudieran tener
impacto en la terapia y que no sean objetivas u operacionalizables. Por otro lado, porque para
comparar resultados y asegurar que dichos resultados dependen de una intervención en

43
particular se buscan indicadores “objetivos” que den cuenta de una mejora o desmejora
experimentada por un paciente. El problema reside en la pretendida definición objetiva de
una mejora, pues esta definición sin duda se realiza sobre cierta descripción de normalidad.
Es decir, que la eficacia de un tratamiento está dada por la capacidad que tiene de corregir
una desviación subjetiva y reconducir al paciente a una homogeneización.

Políticas de salud mental en Chile

En Chile, en los años sesenta aparece por primera vez la formulación de un Programa
Nacional de Salud Mental, no obstante, como se planteó anteriormente, fue más bien una
declaración de intenciones que una realidad objetiva (Minoletti et al., 2011) Entre sus
fundamentos se mencionaba la cadena de instituciones auxiliares de la salud mental entre el
gran hospital custodial y la comunidad. Luego, en 1971 hubo otro intento de programación
en salud mental, pero que tampoco logró materializarse. Siguiendo las iniciativas anteriores,
y considerando los estudios que indican que las enfermedades mentales constituyen uno de
los principales problemas de salud pública, en 1989 y 1990 logra formularse el Plan Nacional
de Salud Mental y Psiquiatría y, entre los aspectos más importantes, se señalaba la
importancia de:

-ser multisectoriales y obtener la participación activa de las organizaciones comunitarias,

para la prevención primaria
-que dichas organizaciones busquen institucionalidad en los distintos sectores
-que intenten su coordinación con las estructuras político-administrativas del país
-que los equipos especializados en psiquiatría y salud mental puedan ejercer sus funciones y
además servir como capacitadores y asesores de los equipos sanitarios del nivel primario.

Dado el cambio de gobierno, esta programación estuvo suspendida hasta el año 1993, cuando
finalmente se publica. Este plan está fuertemente influido por la Conferencia de Caracas
(1990), recoge los aportes de los documentos precedentes “y postula nuevas orientaciones
que derivan de las políticas generales y de salud actualmente en vigencia” (MINSAL, 1993,
p. 7). Entre las cosas que promueve se encuentran la equidad, la adecuación a las
necesidades, la participación social y la restructuración del sector salud, de modo de alcanzar
una atención integral. Se definen seis áreas prioritarias, donde no sólo se consideran los
problemas psiquiátricos, sino una serie de trastornos psicosociales que, en general, obedecen
a problemas estructurales de la sociedad, que trascienden en general los alcances del sector

44
salud. Estas son: infanto-juvenil, atención primaria, red de servicios clínicos, beber problema
y consumo indebido de drogas, rehabilitación y reinserción social de discapacitados y
derechos humanos, violencia y salud. Quienes trabajan en el plan, señalan que parte del
objetivo del programa es evitar que el enfermo mental siga siendo reducido a una serie de
signos y síntomas aislados en relación a una historia, a los vínculos, a su entorno. Por otro
lado, invita a no subestimar las posibilidades de colaboración de la red social primaria y las
comunidades. Se implementaron, y por primera vez perduraron en el tiempo, centros de
atención diurnos, hogares protegidos, programas de rehabilitación psicosocial, hospitales de
día, centros de salud mental comunitarios, comunidades terapéuticas y equipos para
rehabilitación de adicciones. Se incorporan psicólogos a la atención primaria y se forman
profesionales de salud mental de distintas disciplinas en la perspectiva de salud pública y
salud mental comunitaria (Minoletti et al., 2011). Todo esto se realizó teniendo como punto
de partida el enfoque de riesgo, el refuerzo de la participación social y la coordinación
intersectorial (MINSAL, 1993).

Desde 1990 se vienen desarrollando acciones dirigidas a la salud mental: contar con
información epidemiológica, con profesionales formados y motivados para tratar
enfermedades mentales (también para la promoción y prevención) y con evidencia sobre
efectividad de tratamientos clínicos. Además, el sector político está más informado y
sensibilizado. Entre los años 1997 y 1999, hubo una campaña comunicacional orientada a
difundir la alta prevalencia de los trastornos mentales y la efectividad de los tratamientos.
Luego, sobrevino una demanda por “reos insanos” no tratados y la movilización de
profesionales del instituto psiquiátrico por falta de recursos para atenderlos. Se crea así un
Plan Nacional de Psiquiatría Forense y las bases para un Plan Nacional de Salud Mental. Este
plan, si bien entra en vigencia en el año 2000, sólo un capítulo (“Programa de Salud Mental”)
tiene decreto ministerial (Minoletti et al., 2011). De este modo, surge el nuevo Plan de
Psiquiatría y Salud Mental, a partir de diferentes actividades que se realizaron durante los
años 90 y siguiendo con las propuestas ya formuladas. El propósito que persigue es:

Contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen y

mantengan la mayor capacidad posible para interactuar entre sí y con el
medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo
y uso óptimo de sus potencialidades psicológicas, cognitivas, afectivas y

45
 relacionales, el logro de sus metas individuales y colectivas, en
concordancia con la justicia y el bien común (MINSAL, 2000, p.2)

Junto con lo anterior, este plan nacional se presenta como una invitación y un aporte a
incorporar como propósito explícito mejorar el nivel de bienestar psicosocial de las personas, en
modelos de desarrollo, en las políticas sociales, donde participen el gobierno y la sociedad civil;
en tanto se ha considerado que para elevar el nivel de salud es necesario disminuir el impacto
que tienen diversos factores psicosociales asociados a condiciones de vida precarias. Este plan
está basado un modelo comunitario, impulsado a nivel mundial, que pone énfasis, sobre todo,
en la prevención y atención primaria, es decir, intervenciones ambulatorias. Este programa
se inserta como parte de una estrategia sanitaria integral que opera coordinando distintas
instancias y evitando intervenciones aisladas y que promueve la inclusión de la salud mental
en el abordaje de la salud en general. Considera que la salud mental no sólo depende de
factores biológicos inherentes, sino también de las condiciones en que se vive, “por lo tanto,
las acciones que favorecen la salud mental son todas aquellas que promueven mejores
condiciones psicosociales a lo largo de la vida, principalmente en el ámbito de la familia, de la
escuela y del trabajo” (MINSAL, 2000, p. 3). Los problemas de salud mental, como otros
trastornos de la salud, son susceptibles de prevención, tratamiento y rehabilitación. Por este
motivo, se requiere que se involucren personas, familias y grupos organizados de la
comunidad, así como servicios de otros sectores. “Dado que la identidad y sentido de
pertenencia son factores protectores, debe privilegiarse la atención más cercana a los
espacios naturales de las personas” (MINSAL, 2000, p. 3). En cuanto al plano técnico, se
señala como parte importante del plan, las intervenciones deben seleccionarse de acuerdo a
los avances científicos y la evidencia disponible. Al mismo tiempo, se debe conocer la
efectividad y el costo de las diversas acciones, para asegurar su viabilidad. Entre las
estrategias que fueron definidas para la realización de este programa se destacan:

-poner al alcance de las personas aquellas intervenciones con mejor costo-efectividad

-privilegiar intervenciones preventivas y tempranas que pueden realizar profesiones y
técnicos de salud general, reservando especialistas para asesoría y atención de casos
complejos y restringir institucionalización al máximo
-reforzar equipos especializados de salud mental y psiquiatría ambulatorio
-realizar actividades de coordinación en red de los distintos dispositivos de atención de casos
más complejos (equipo especializado)

46
-redefinir periódicamente las actividades o prestaciones en función de las necesidades de la
población, los recursos de la red y la evaluación sistemática
-difundir guías clínicas y protocolos, privilegiando lo más costo-efectivo para un buen uso de
los recursos
-evaluar sistemáticamente la eficiencia de la red según satisfacción de usuarios y prestadores

El programa describe el conjunto de actividades para realizar en los distintos

establecimientos para la promoción de salud mental y la prevención, detección, tratamiento y
rehabilitación de los trastornos mentales. En relación con esto, se trata de una orientación y
no una norma que debe emplearse rígidamente (es un diseño general que permite
adecuaciones locales e individuales). Al ser un programa que responde a las necesidades de
una población, no debieran quedar excluidos problemas, enfermedades, grupos o personas,
sin embargo se han definido cuadros prioritarios. Para definir estas prioridades se consideró,
entre otras cosas, la demanda anual estimada, duración promedio de las intervenciones y
número de atenciones por persona al año. A futuro, de acuerdo a la expansión de nuevos
recursos para salud mental, deberán abordarse en forma integral y sistemática otras problemáticas
de alta prevalencia y significación social. Respecto a este último punto, se ha generado una
gran controversia, puesto que, al definir cuadros prioritarios, se excluye a las enfermedades
poco frecuentes o marginales en importancia pronóstica y con tratamientos caros en relación
al beneficio obtenido. Excluir enfermedades es excluir personas en beneficio de otras, lo que
olvida la promoción positiva en salud. Esto supone un retroceso, ya que no logra constituirse
como un sistema completamente igualitario y basado en la solidaridad social, en la medida
que se presta atención integral sólo a algunas afecciones. Además, se segmenta a la atención
de acuerdo a distintas variables (como por ejemplo, la edad), lo cual atenta contra la
integralidad de la atención en salud (Román & Muñoz, 2008).

Minoletti (et al., 2011), señalan que se trata de un plan que ha tenido una implicancia muy
significativa:

A pesar de no ser un instrumento válido legalmente, el Plan Nacional de

Salud Mental y Psiquiatría ha tenido un tremendo impacto en el sistema
público en sus 10 años de existencia, recibiendo el apoyo de la mayoría de
los profesionales de salud mental y de las organizaciones de usuarios y
familiares del país, y de algunas autoridades de salud locales y nacionales.

47
 Este apoyo ha permitido aumentar significativamente los recursos
disponibles para salud mental en todos los Servicios de Salud del país y el
número de personas que se atienden por distintos trastornos mentales, y
transformar el modelo de atención desde uno centrado en hospitales a otro
centrado en la atención primaria, las unidades ambulatorias de atención
especializada crecientemente descentralizadas y en las comunidades
locales. (pp. 23-24)

El plan del año 2000, alcanza un nivel masivo de implementación en cinco años y con ello se
consagra la salud mental como un tema ineludible en las políticas nacionales de salud. La
salud es un derecho, la solidaridad es una estrategia y la equidad es una forma de identidad
nacional.

Desde la última reforma de salud, han sido incluidas en la cobertura GES la esquizofrenia, la
depresión y el consumo problemático y dependencia de alcohol y drogas, lo cual es inédito
respecto de otros países con recursos similares. Ahora bien, no ha habido del todo voluntad
política para aprobar esto desde un comienzo, más bien ha sido resultado de largas
discusiones técnicas, por lo que la inserción de los problemas de salud mental ha tenido que
sortear diversos obstáculos. (Minoletti et al., 2011). Recientemente ha ocurrido algo similar
respecto de la inclusión de nuevas diez patologías al GES, entre las cuales se encuentra el
trastorno bipolar.

3. Psicoanálisis y Salud
3.1. Psicoanálisis, medicina y psiquiatría

Llegado este punto, resulta central hacer una revisión sobre el vínculo que ha tenido el
psicoanálisis con la psiquiatría y con la noción de salud. Pero primero puede ser aclarador
hacer una breve referencia a la historia del psicoanálisis, como el mismo Freud la comprende
en un artículo escrito en 1923 (Freud, 2006a).

Entre 1880 y 1881 Joseph Breuer se ocupó del tratamiento de la histeria y desarrolló el
tratamiento por la hipnosis. En 1883, en conjunto con Freud, publican “Sobre el mecanismos
psíquicos de los fenómenos histéricos” y en 1885 “Estudios sobre la histeria”. Entre sus
hallazgos, descubrieron que los síntomas histéricos portaban un significado que, de
48
develarse, se asistía a una remisión sintomatológica. Inicialmente la hipnosis y el método
catártico resultaron bastante útiles. En estado hipnótico se producía una catarsis, la cual
permitía una apertura hacia la conciencia y la descarga normal del afecto. Luego, este método
mostró su debilidad, en tanto impedía llevar aquello comunicado en estado hipnótico a la
conciencia. También, era una técnica muy sensible a la relación médico-paciente, donde el
médico ocupaba el lugar de autoridad y por tanto ejercía la sugestión sobre sus pacientes, sin
embargo, si dicho vínculo se rompía de inmediato aparecían los síntomas nuevamente. Por
último, no todas las personas eran susceptibles de ser hipnotizadas. Poco después, surgen
algunas diferencias entre Freud y Breuer, por lo que cada uno continúa investigando por
separado. A partir de entonces, Freud comienza a desarrollar lo que será el psicoanálisis. Una
de las primeras modificaciones a la técnica hecha por Freud fue abandonar la hipnosis en los
tratamientos. En su lugar, instituyó el método de la asociación libre, para lo cual propuso la
regla fundamental: hablar con toda sinceridad sin excluir ninguna ocurrencia (revelando así
la censura, y las resistencias, desde la que se orienta la intervención). Por otra parte, para
poder interpretar el material del paciente el médico debía mantener una atención parejamente
flotante, para captar lo inconsciente en lugar de perderse en especulaciones. Todo esto habría
de ser comunicado al paciente.

Se propone el término psicoanálisis, porque análisis supone un proceso de descomposición, y

los síntomas y los fenómenos anímicos son de naturaleza compuesta. Hecho dicho ejercicio
luego se puede llegar a una nueva síntesis (Freud, 2007c). Ahora bien, al comunicar
interpretaciones respecto de lo reprimido, buscando la supresión de los síntomas y el
vencimiento de las resistencias, es el enfermo quien lleva a cabo esa labor, no el analista. Los
pilares básicos de la teoría psicoanalítica son: el supuesto de que existen procesos anímicos
inconscientes, la admisión de la doctrina de la resistencia y la represión y la apreciación de la
sexualidad y del Complejo de Edipo. El psicoanálisis, formulado por Freud, es:

-un procedimiento que permite indagar procesos anímicos a los que no se puede acceder por
otras vías
-un método de tratamiento basado en dicha indagación
-una serie de intelecciones psicológicas que han ido constituyendo una nueva disciplina
científica

49
Cuando Freud formula el psicoanálisis, no lo hace ajeno a una intención terapéutica tras
dicha práctica (Freud, 2008b). Si bien no es lo único que persigue, defiende el hecho de que
si el psicoanálisis tiene significancia para una persona es porque permite alguna mejoría.
¿Mejoría respecto a qué? Resulta interesante la postura de Freud en este punto, ya que, a
diferencia del modelo médico que hemos revisado, Freud toma distancia de la noción de
enfermedad como lo opuesto de la salud y, en ese sentido, habla de efectos terapéuticos que
no necesariamente suponen una curación. Ya se vislumbra una diferencia del psicoanálisis
respecto de la definición de salud que se ha manejado hasta ahora.

Así como salud y enfermedad no se diferencian por principio, sino que

sólo están separadas por umbrales de sumación determinables en la
práctica, no puede postularse para el tratamiento ninguna otra meta que
una curación práctica del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de
rendimiento y de goce. (Freud, 2008a, pp. 240-241)

La mejoría, entonces, es respecto de la restitución al individuo de la capacidad de trabajo y

goce. Para esto, la terapia analítica tendría un mayor alcance en tanto permite una mayor
transformación del enfermo (Freud, 2008b).

Si bien el psicoanálisis nace muy vinculado a la psiquiatría, toma distancia de ella desde un
inicio, puesto que la critica de ser una ciencia esencialmente descriptiva y clasificatoria,
carente de explicaciones para ciertos fenómenos. El psicoanálisis, por su parte, no se opone a
la psiquiatría, si no que ofrece una base indispensable para remediar sus limitaciones, como
por ejemplo, la génesis de los fenómenos psicopatológicos (Freud, 2006a). Freud indica que
ya en cuanto a la formación de médicos (psiquiatras) y analistas se observan diferencias
trascendentales, casi contrarias, en tanto su objeto de estudio es sometido a comprobaciones
objetivas, de cuyo correcto ejercicio depende el éxito médico. La medicina científica, dice
Freud, se aleja del arte de curar (Freud, 2006b). Por esta razón, insiste, el psicoanálisis debe
ser practicado por quienes se hayan formado rigurosamente en la disciplina, siendo accesorio
si la persona es médico o no. Fundamentalmente, ofrece una mirada interesada en la historia
del paciente, pues si bien las manifestaciones patológicas y el conflictos subyacente se deben
considerar como actuando en el presente (Freud, 2008c), en los primeros años de vida se
condensa parte importante de nuestra vida psíquica. Por esta y otras razones, se justifica que

50
el psicoanálisis se prolongue por largos períodos de tiempo, en lugar de pretender obtener
efectos terapéuticos rápidos, como suele hacerse en la era moderna.

En sentido estricto -¿y por qué no lo tomaríamos con todo el rigor

posible?- sólo merece el título de psicoanálisis correcto el empeño
analítico que ha conseguido levantar la amnesia que oculta para el
adulto el conocimiento de su vida infantil desde su comienzo mismo
(…) quien desdeñe los análisis de la infancia por fuerza incurrirá en
graves errores. (Freud, 2007a, p. 181)

Otra cosa que distingue a Freud de la psiquiatría tradicional de la época, además de la

definición y disposición hacia la salud, es la manera en que se comprende el síntoma. En una
conferencia, plantea que la psiquiatría clínica hace poco caso a la forma de manifestación de
los síntomas y al contenido del síntoma individual, siendo el psicoanálisis la primera
disciplina en demostrar que el síntoma es rico en sentido (Freud, 2009a). Afirma: “(…) el
síntoma es rico en sentido y se entrama con el vivenciar del enfermo” (Freud, 2009b, p. 235).
De todos modos, es cierto que se manifiestan síntomas típicos en las distintas enfermedades y
que es eso lo que permite formular un diagnóstico.

En cuanto a sus diferencias con respecto de otras disciplinas, el psicoanálisis debió

enfrentarse a numerosas críticas desde que nace, y Freud lo tuvo muy claro. Siempre hubo
una lucha contra el psicoanálisis, de parte de algunos eclécticos, indiferentes ante lo que el
psicoanálisis había edificado. “(…) lo que se les presenta en la literatura y la sociedad como
un prejuicio es el eco de un juicio anterior, a saber, el que pronunciaron los representantes
de la ciencia oficial acerca del joven psicoanálisis” (Freud, 2001a, p. 127), básicamente
sostenidos en el pansexualismo que le atribuyeron. En paralelo, Freud critica a la multitud
“cómoda”, en tanto recibe con gusto doctrinas que puedan satisfacer sus requerimientos, sin
admitir complicaciones ni incorporar nuevos conceptos, más complejos, y que eliminan el
problema de la sexualidad. “Es que la multitud es ella misma cómoda, exige un solo motivo
como explicación, no agradece a la ciencia sus resultados provisionales, quiere tener
soluciones simples y saber allanados los problemas” (Freud, 2001a, p. 132). Por otra parte,
en cuanto a los reproches que se le hacen al psicoanálisis por requerir tiempos
“extremadamente” largos, Freud señala lo siguiente: “Sobre eso cabe decir que unas
alteraciones psíquicas sólo se consuman de manera lenta; si sobrevienen rápida,

51
repentinamente, es un mal signo” (Freud, 2001a, p. 144). Y más adelante agrega que hay que
considerar que, de no haber cura, la afección se prolonga por un tiempo aún mayor. Freud
insiste en que el psicoanálisis es una terapia entre otras. Si no tuviera un valor terapéutico,
afirma Freud, no habría sido descubierto en los enfermos ni desarrollado por tantos años.

Pero Freud no sólo se refirió a los beneficios del psicoanálisis, sino también a sus alcances y
limitaciones. Entre otras cosas sostiene que la acción terapéutica es limitada, en tanto se
puede atender a un número menor de enfermos y, por lo general, ellos pertenecen a las clases
pudientes.

Nada se puede hacer por las clases populares. Una vez que el Estado
caiga en la cuenta de que es su obligación proveer tratamiento gratuito a
ciertos sectores de la población. Cuando ese momento llegue, habrá que
adaptar la técnica psicoanalítica las nuevas condiciones (…) y también
es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a las masas nos
veamos precisados a alear el oro puro del psicoanálisis con el cobre de
la sugestión directa, y quizás el influjo hipnótico vuelva a hallar cabida.
(Freud, 2007b, p. 163)

De acuerdo a lo que Freud señala sobre las limitaciones del psicoanálisis en el abordaje de las
masas, al mismo tiempo ofrece una alternativa. Se trata de la vertiente profiláctica del
psicoanálisis (Freud, 2007a). Básicamente, su inclusión en el ámbito de la educación. No
obstante lo anterior, se cuida de no transformarse en un “fanático higienista”. Se refiere a la
aplicación del psicoanálisis a la pedagogía, a la educación de próximas generaciones. Esto,
sumado al análisis infantil sirve como medidas preventivas (Freud, 2001a).

A propósito del debate en el ámbito de la salud pública, esto resulta fundamental para
comprender cómo el psicoanálisis se ha alejado de la práctica pública. Que, por un lado,
guarda relación con la posibilidad del analista de tener injerencia en ese escenario, pero por
otra parte también incluye obstáculos del lado de los afectados, ya que, de acuerdo con
Freud, las personas más pobres están menos dispuestas a abandonar su neurosis dada la dura
vida que llevan (Freud, 2007b).

52
Por otra parte, la experiencia del psicoanálisis indica que la terapia es un trabajo largo y que
la abreviación de su duración no es recomendable (Freud, 2004b). En relación con lo
anterior, Freud se pregunta si es posible llegar a un término natural del análisis. Para terminar
un análisis debieran darse dos condiciones: que el paciente ya no sufra por sus síntomas, y
que el analista juzgue haber esclarecido lo reprimido y eliminado las resistencias de manera
de no temer que se recurra a nuevas repeticiones, sin embargo esta podría ser fácilmente una
tarea incompleta. Los síntomas o cuadros psicopatológicos provienen de tres fuentes:
intensidad de la constitución pulsional, alteraciones en el yo e influjo de traumas. Respecto
de la pulsión, no es cierto que se pueda hacer desaparecer, más bien se trata de un
domeñamiento. Ante la pregunta por la inconstancia analítica, Freud señala que quizás nunca
se ha alcanzado por completo la tarea de sustituir represiones por dominios confiables y
acordes al yo, sino parcialmente. La cura por el gobierno de lo pulsional es justo en la teoría,
pero no siempre lo es en la práctica. Esto, de todos modos, no es asombroso si se considera
que el análisis trabaja con recursos restringidos, no ilimitados (Freud, 2004b). Por lo mismo,
debe recurrir a la selección de pacientes que sean aptos de realizarse un psicoanálisis (cosa
que también ha sido fuertemente criticada).

Más allá de Freud, respecto de la evolución del psicoanálisis, Laurent (2000) afirma que una
vez que Freud muere, son transgredidas todas las interdicciones. En los años cincuenta el
psicoanálisis experimenta un desborde respecto de la extensión del síntoma, a partir de cierta
euforia por ampliar el conocimiento. Se vive una crisis y es ahí desde donde surge la obra de
Lacan. Siguiendo los pasos de Freud y con un espíritu de conservación, Lacan se propone
liberar al psicoanálisis de investigaciones estériles y, así, proteger y transmitir los
descubrimientos de Freud y el método psicoanalítico libre de contaminaciones ulteriores
(Lacan, 2008a).

3.2. Psicoanálisis y su relación con la salud mental

La salud mental es una preocupación moderna. En esta nueva coyuntura el Estado debe
establecer una nueva alianza con la ciencia, debe limitar sus gastos y, por tanto, debe poder
financiar y descartar una serie de tratamientos. Ante este escenario hay dos posibles
estrategias: privatizar o comprometerse sólo con aquello que es científicamente demostrable.
“Pero en lo que concierne al bienestar, hay pocas cosas científicamente demostradas”
(Laurent, 2000, p. 35).

53
El psicoanálisis, desde su fundación, entra en tensión con conceptos como salud mental
(concepto que Miller, entiende como “paz social”) y el modelo médico imperante. Salud y
mente sería hipótesis de trabajo y no eventos objetivos, y la salud mental se habría
constituido como un problema social que, algunos creen, no puede ser abarcado por el
psicoanálisis, en tanto trabajaría con un método reservado a la consulta privada (Coloma,
2011). El psicoanálisis ofrece una comprensión del ser humano e inaugura una clínica que
dista bastante de la mirada médica en nuestra era moderna. Lacan señala que el psicoanálisis
no es una terapéutica como las demás, ni siquiera, en muchos casos, como ella misma. Pues
no se juega en la reproducción de un saber calificado “sino en el deseo que inscribe un sujeto
comprometido con una causa, la del psicoanálisis mismo” (Gomberoff, 2010, p. 217). De
todos modos, el psicoanálisis, está incluido de distintas formas en el mapa de la salud mental.
Específicamente, tiene un lugar importante cuando hay un imposible de tratar (Laurent,
2000). “La subversión de la función y de la imagen del médico dan lugar al surgimiento del
psicoanálisis que, con Freud, inaugura un lazo social capaz de acoger la demanda del
paciente que el médico de la época no puede atender” (Nepomiachi, 2001, p.1). Freud
permite atender a pacientes que no entraban en categorías del pensamiento científico, para el
cual el cuerpo no es más que la cede de la vida biológica. A partir de la noción de cuerpo
libidinal, afectado por el lenguaje, Freud permite un nuevo lazo social en el que es posible
dar una respuesta particular a la demanda del paciente. Acoger la demanda de cada paciente
es algo que quedó desplazado cuando se promovió el derecho a la salud, pues éste no aloja la
demanda del enfermo.

En primer lugar, el psicoanálisis se da cuenta que es en vano intentar renunciar a las

pulsiones. Esta noticia que trae el psicoanálisis fue problemática desde el momento en que es
recibida. Siempre ha sido combatida (Laurent, 2000). Llega para decir sobre un malestar,
malestar que no necesariamente tiene cura, sino que es algo estructural, constitutivo, propio
del ser humano. En este sentido, la salud mental, así como ha sido definida por la OMS,
como un completo estado de bienestar, no es alcanzable más que por momentos; una y otra
vez uno se encuentra con su síntoma (dice Freud). El síntoma psicoanalítico responde a un
deseo siempre insatisfecho, siempre punzante, el cual constituye el aparato psíquico. En ese
sentido, no hay cura posible. Más que buscar una armonía donde el síntoma queda suprimido,
el psicoanálisis considera el padecer del sujeto y le da un lugar. Dice Laurent (2000), que
nada es más preciado que la salud mental. La salud mental existe, pero poco tiene que ver

54
con mental y menos con salud, tiene que ver con el Otro y el silencio. “La salud mental es lo
que asegura el silencio del Otro, así como la salud es el silencio de los órganos” (p. 135). Y
lo que asegura el futuro del psicoanálisis, de acuerdo con este autor, es el hecho de que nunca
olvida lo real del sufrimiento, y hacia allá dirige su atención.

Ahora bien, si bien es cierto que la noción de salud mental es cuestionada por el
psicoanálisis, en cierto punto comparten un propósito. Desde la OMS se defiende la
importancia de adaptación al medio y la capacidad de desenvolverse en forma adecuada en
él. Más allá del sesgo que podamos constatar, sobre supuestos de normalidad y
productividad, Freud señalaba algo similar. El también plantea que el propósito de un
análisis, en cuanto a sus efectos terapéuticos, guarda relación con la recuperación de la
capacidad de trabajo y goce, logros fundamentales para lograr una adaptación a la realidad y
funcionar en ella.

Freud estuvo dispuesto a negociar con poderes públicos la conservación de la dimensión

terapéutica del psicoanálisis, pero sin nunca renunciar a su misión última, la ciencia
psicoanalítica. Lacan, ante la pregunta de Freud respecto a cómo lograr la inserción del
psicoanálisis en la civilización, comprobó que el sistema se vinculaba más a la vertiente
terapéutica. Respecto de su carácter científico, el psicoanálisis se fue vinculando a una
perspectiva mas biologicista y conceptos como inconsciente y pulsión se intentaban explicar
desde ahí. Lacan identifica un impasse y, en relación con esto, ve la necesidad de volver a
fundar un psicoanálisis para que funcione. Freud distinguió dos niveles: terapéutica y
civilización. Lacan distingue tres: psicoanálisis puro (centrado en el verdadero problema del
psicoanálisis didáctico: cómo definir al analista sin pasar por el rasgo de lo ideal),
psicoanálisis aplicado (apunta a la arista clínica, pero marcando la diferencia entre
terapéutica y psicoterapia) y acción del psicoanálisis en las universidades y la formación del
analista (pone énfasis en que un analista en formación debe conocer este proyecto y hacerse
responsable de él).

Siguiendo lo propuesto por Lacan, sobre la diferencia entre psicoanálisis puro y psicoanálisis
aplicado, Miller (2001) sostiene que dicha diferencia genera confusiones, en tanto ambas son
formas de psicoanálisis. “Lo que interesa es que el psicoanálisis aplicado a la terapéutica
siga siendo psicoanálisis y que se preocupe por su identidad psicoanalítica” (Miller, 2001,
S/P). Lacan no desarrolla lo suficiente estos términos, por lo que Miller se propone aclarar

55
algunos aspectos para sostener la distinción entre psicoanálisis puro, psicoanálisis aplicado y
psicoterapia:

1. La psicoterapia no considera el goce. De acuerdo con esto, se elude el tema de la

omnipotencia del otro, para preservar su consistencia, “mientras que lo característico de la
posición analítica, que abre al psicoanálisis propiamente dicho, sería, al admitir la cuestión
del goce, no hacer consistir al Otro” (S/P). El analista rechaza la omnipotencia, pues su
deseo es la abstención (lo que abre un más allá).

2. Lacan tampoco mencionó que la psicoterapia, es distinta del psicoanálisis, en tanto se

inscribe en el discurso del amo. Este discurso es conforme al inconsciente. Respecto de la
psicoterapia, Miller (2001) sostiene que “el sujeto reclama una identificación que aguanta y
sufre cuando esta vacila, cuando le falta. Lo que urge es restituirla” (S/P). En relación con
esto, la psicoterapia se sostiene en los saberes de una época en la que debe ser productivo (y,
en este caso, el producto es el objeto a). Miller señala entonces “la psicoterapia privilegia la
identificación al precio de arrinconar al fantasma” (S/P).

3. El lugar que ocupa el sentido, también es algo distintivo de la psicoterapia. La psicoterapia

especula sobre el sentido. En la trayectoria que hace Lacan al entrar al psicoanálisis, primero
el sentido es promovido, pero luego lo resitúa, lo relativiza y lo aminora. En su última
enseñanza Lacan va a decir que el psicoanálisis es fuera de sentido.

El psicoanálisis puro se concluiría con el pase. El psicoanálisis aplicado es el que concierne

al síntoma, aplicado al síntoma. La salida al psicoanálisis aplicado podría ser la curación,
pero este término es conflictivo en lo relativo al psicoanálisis. La distinción entre
psicoanálisis puro y aplicado responde a la diferencia que hay entre fantasma y el síntoma. El
síntoma podría curarse, aligerarse. El fantasma se debe atravesar. Lo que sostiene la
distinción entre psicoanálisis puro y aplicado es la creencia respecto de la oposición entre
síntoma (aquello que se debe mejorar) y fantasma (aquello en lo que se puede obtener goce).
Sin embargo, esta distinción se anula en la última enseñanza de Lacan, al introducir la noción
de sinthome (Miller, 2001).

“Que el psicoanálisis sea una terapia justifica que participe en las problemáticas del siglo
XXI en salud mental; por lo tanto, justifica la hipótesis de la unidad de la psyché”, pero hay

56
que deshacerse de esta hipótesis, continúa Laurent, porque “el psicoanálisis no es una
terapia de la psyché sino del sentido” (Laurent, 2000, p. 49). Al permitir experimentar la
falta en el ser, lleva necesariamente a buscar nuevos sentidos (para darles un nuevo uso), en
lugar de encontrarlos en la identificación promovida por las psicoterapias que abordan el
síntoma desde una causalidad.

Por otra parte, históricamente, se lo ha atacado de no ser una ciencia, de no ser parte de La
Ciencia física matematizada. No hay tal ruptura entre Freud y el cientificismo de la época
como se ha pretendido. Es ese cientificismo mismo el que lleva a generar el psicoanálisis. La
vía del psicoanálisis no se desprendió de los ideales del cientificismo y la marca que lleva de
él resulta esencial. De ahí que conserva su crédito (Lacan, 2008b). Ahora bien, Freud nunca
aspiró al título de ser un laboratorio serio. Por el contrario, planteó una pregunta que luego
retomó Lacan: ¿qué sería una ciencia que incluyera al psicoanálisis? (Laurent, 2000). En
nuestro medio, el psicoanálisis aparece como enfoque marginal, en tanto se le critica su
carácter científico. Probablemente, este criterio responde a “una manera de asumir
epistemológicamente a la ciencia como algo definitivo, vale decir lo científico como un punto
de referencia absoluto” (Coloma, 1989, p. 410). Sin embargo, Lacan (y el mismo Freud),
habla del psicoanálisis en términos de su carácter científico. El psicoanálisis no sólo se
instala en la práctica clínica, sino que desde sus orígenes se vincula a la inquietud por el
saber (y de ahí que sea también un método de investigación). Ahora bien, Lacan afirma que
dicho saber es un referente (por lo mismo, incluso el inconsciente es formulado como una
hipótesis). La diferencia entre el psicoanálisis y la ciencia es que el primero reconoce
aquello, y la ciencia cree, en su lugar, ser capaz de producir verdades. Lacan se refiere a la
ciencia misma como un fantasma, por lo que no tiene validez en lo real, siendo que el saber
al cual quiere acceder es respecto de lo real. El saber se construye un saber a partir de efectos
de verdad. “La fe que se tiene en el análisis, cuando se tiene, consiste en que en las
construcciones lo real es puesto en juego, en que alcanza lo real a partir de la suposición de
saber, en que algo de lo real se manifiesta a partir del saber” (Miller, 2001, S/P).

Cómo hemos visto, el oficio del psicoanálisis, tanto en su vertiente clínica como
investigativa, se distancia de la necesidad de un observable. Como plantea Coloma (2011) en
el psicoanálisis se unen “el oficio como hacer y lo invisible como ser” (p.151) y eso se
instala como una paradoja. Aunque se trata de dos materias que juntas se anulan, el
psicoanálisis las potencia en tanto, dice el autor, “hace del pensar, materia invisible de

57
acceso al ser, un oficio” (p. 151). El mayor peso del psicoanálisis, en tanto oficio, es
“valorar la vida individual humana como el único sentido plausible de nuestra acción y de
nuestro padecer y gratificar” (p. 152), y es ahí precisamente donde radica el logro
terapéutico a ser evaluado. Citando a Winnicott, se trata de hacer del pensar un oficio
práctico. El oficio se da, por una parte, en la emergencia de lo observable. Por otra, trata con
lo invisible del ser, pero que al ser pensado adquiere figurabilidad. Se trata entonces de un
observable que está atravesado por un invisible. Coloma está de acuerdo en que el
psicoanálisis se constituye como ciencia, en cuanto que se orienta a la obtención de un
resultado y eso debiese poder ser contrastado, de ahí su utilidad. Dice que ha sido creado
“para ser útil, operando en el campo de lo invisible. (…) Analista y analizado intentan
obtener, desde allí, la función del mejor pensar, de configurar lo incognoscible en unidades
que hacen referencia a lo indeterminable, bajo formas determinadas” (Coloma, 2011, p.
153). La psicoterapia es una forma de tratamiento que interesa a quienes buscan alivio o
solución a sufrimientos o perturbaciones de origen no solamente corporal, de manera de
encontrar una mejor forma de vivir su vida cotidiana. De acuerdo con esto, la evaluación de
los resultados depende de justificaciones que argumenten que un cambio psicoterapéutico se
puede considerar como válido.

Por último, es posible preguntarse por el lugar del psicoanálisis en nuestra época, para los
ojos de quien consume un producto. Cuando la salud se ha convertido en un bien de
consumo, por el cual las personas pagan importantes montos de dinero, ¿cómo alguien decide
acudir a un psicoanálisis que no promete alcanzar la felicidad? El fundamento del trabajo en
psicoanálisis es que la intensión de curarse permite una implicación subjetiva y es ahí,
precisamente, donde se posibilita un trabajo. De todos modos, el psicoanálisis se ha visto
amenazado por los ideales modernos de inmediatez y de éxito, ideales que han sido
introducidos en el campo de la salud mental y el quehacer del clínico. El psicoanalista (al
igual que el paciente) no puede deshacerse de los ideales de rapidez y eficacia, son parte del
mundo. Su quehacer está atravesado por eso y se rige por sus leyes. Entonces, hay un
entrecruzamiento de ambas lógicas (Haddad & Ulrich, 2011). No obstante, el psicoanálisis
intenta desmarcarse, en tanto trabaja con el concepto de un inconsciente que es atemporal, no
busca la eficacia, lo que no quiere decir que no se oriente a una mejora del paciente. Mueve
al paciente a hacer un trabajo de síntesis, en lugar de imponer un saber que no le pertenece.
Con el psicoanálisis, el sujeto puede “encontrar un modo de hacer diferente con ese

58
malestar, que no implica suprimirlo, pero tampoco permanezca inalterado” (Haddad &
Ulrich, 2011 p. 8).

Algunos autores psicoanalistas han visto con desconfianza el modo en que se está pensando
la salud mental en el ámbito de la salud pública en diversos países y han armado un
movimiento colectivo para evitar y manifestarse contra la puesta en práctica de algunas
estrategias definidas en el campo de la salud mental, pues podrían causar grandes estragos.
Muchos de los planes y programas impulsados en este siglo, como hemos visto, se sostiene
sobre los pilares de la Medicina Basada en la Evidencia y la Economía de la Salud, lo cual
introduce elementos a la clínica que históricamente le han sido ajenos, al menos en
psicoanálisis. Se impulsa el ejercicio de terapias cognitivo-conductuales, pues han podido
demostrar ser costo-eficaces. Se han propuesto protocolos de atención que homogenizan la
atención en salud, con la intensión de obtener “los resultados esperados”. Esto supone un
corte con los orígenes y la tradición clínica “para sustituirla por la estadística, un modelo
anglosajón que quiere suspender el saber clínico acumulado para sustituirlo por engranajes
de cuestionarios (…) entre el higienismo científico y el freudismo hay una antinomia
conceptual, que estalló en el campo político” (Seldes, 2004, p. 2).

Uno de los principales representantes de este movimiento en Francia es Jacques Allan Miller,
quien hace el siguiente llamado:

Agujereen por decreto el cascarón de la escucha que envuelve la

sociedad, el almohadón compasivo sobre el cual ella se asienta, agujereen
el tímpano de todas estas orejas, erradiquen el psicoanálisis, hagan la vida
imposible a los psicoterapeutas, den libre paso al amo moderno que
avanza con el estruendo de sus protocolos y de sus acreditaciones,
acorazado en sus engaños y en sus banderas, y ustedes verán, como por
milagro, reaparecen las patologías desaparecidas, tales como las grandes
epidemias histéricas; y verán crecer y multiplicarse a las sectas y a las
brujas, que se introducirán en las profundidades de la sociedad y
escaparán tanto más a su censura. Hay que saber que las prácticas de la
escucha están destinadas a expandirse en toda la sociedad. (2004, S/P)

59
3.3. Psicoanálisis y salud en Chile

El psicoanálisis también llega a Chile y no queda exento de resistencias y obstáculos en el

medio clínico. En Chile también ha habido intentos por construir una teoría sobre la técnica
analítica, por referir el psicoanálisis a un tipo de terapia. Esto supone una manualización del
quehacer clínico y una búsqueda de fórmulas operativas y métodos estandarizados. Las
prácticas disciplinarias son proclives a las contingencias y portan una retórica funcionalista.
Por esto es que el psicoanálisis se abre paso con dificultad (Gomberoff, 2010). Al revisar
parte de la historia del psicoanálisis en Chile, se puede constatar que tuvo un desarrollo muy
importante a partir de los años cuarenta:

(…) es sin duda en el período de que transcurre entre mediados de los

años cuarenta y mediados de los sesenta cuando el movimiento
psicoanalítico surge en forma ostensible, mostrando un notable desarrollo
y una gran influencia en los centros especializados de la psiquiatría y
otras disciplinas afines. (Arrué, 1991, p. 26)

Este desarrollo gira entorno a la cátedra de psiquiatría dictada por el doctor Ignacio Matte
Blanco en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Matte Blanco, al regresar de
Londres, encabeza el centro clínico del hospital de la Universidad de Chile. En este contexto,
cuenta con un grupo de alumnos a quienes transmite el psicoanálisis haciendo proliferar el
interés por esta disciplina. Además, realiza un trabajo sobre los textos de Freud con el
objetivo de formalizar el inconsciente sirviéndose de modelos lógicos. A pesar de su
importancia, en Chile no ha existido un real interés por conocer y debatir sus planteamientos
(Gomberoff, 2010). El grupo que él dirige está orientado a la formación, investigación y
actividades de asistencia clínica. También en la escuela de medicina de la Universidad
Católica y en las escuelas de psicología de ambas universidades habían surgido grupos
psicoanalíticos, aunque en menor escala. Considerando como surge y se amplía el
psicoanálisis en Chile, no puede negarse la paternidad, dice Arrué (1991), que tiene para el
grupo chileno lo académico y la psiquiatría. Es importante destacar que el psicoanálisis en
Chile aparece en estrecha relación con la institución universitaria y también la incursión que
tuvo desde un inicio en el tratamiento de la psicosis y trastornos mentales severos.

60
A partir de la organización de estos grupos, surge la necesidad de constituir una sociedad
científica psicoanalítica. En 1949 se fundó la Asociación Psicoanalítica Chilena (APCH), en
cuyo grupo fundador se encontraban Ignacio Matte Blanco, Fernando Allende, Carlos
Whiting, Arturo Prat Echaurren, María Rivera y Adelaida Segovia. Esto tuvo importantes
logros: una amplia producción de trabajos, numerosas publicaciones, un gran número de
profesionales en formación y, por sobre todo, una apertura a diferentes alternativas de
abordaje a los problemas de la salud mental. Todo este trabajo pareció tener una culminación
en 1960, en el Tercer Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis realizado en Santiago.

Whiting (1980), quien aporta al trabajo de construcción histórica del psicoanálisis en Chile,
señala que la figura de Matte Blanco es central, pues fue él quien debió hacer un mayor
esfuerzo contra las resistencias ambientales. Matte Blanco pudo observar que algunos medios
psiquiátricos establecieron un contacto superficial con el psicoanálisis y, entonces, adoptaron
una actitud crítica. En cuanto a esto declara: “(…) en general no se logra convencer sino a
los que ya están convencidos” (1960, p. 275). Sin embargo, dice Matte Blanco, es importante
recordar la resistencia a aceptar el psicoanálisis “es un fenómeno muy complejo en el cual lo
intelectual y lo emotivo están íntimamente entrelazados” (1960, p. 276). Más adelante agrega
que la dificultad para entender y aceptar el psicoanálisis no sólo depende de miedos
profundos sino también de estructuras que corresponden al Yo, aún cuando se relacionen con
el Ello (factor de inteligencia empática y exigencias de una mente científico-filosófica).
Matte Blanco pensaba que a pesar de las dificultades se podía ser optimista respecto del lugar
del psicoanálisis en la cultura y en la vida cotidiana, ya que notaba que precisamente en la
cultura se estaba dando una maduración que hacía posible planteamientos psicológicos más
adecuados.
A lo señalado por Whiting, Arrué (1991) agrega que el importante desarrollo que tuvo el
psicoanálisis entre los años 1943 y 1949 no se debió sólo a la difusión con énfasis en la
formación, sino al hecho de que se trató de un grupo, liderado por Matte, que aplicaban lo
psicoanalítico a los tratamientos con sus pacientes. No sólo se estudiaba psicoanálisis, sino
que se practicaba psicoanálisis. Ahora bien, este ejercicio en un inicio estuvo claramente
diferenciado de otros roles, en lugar de poder integrarse a alguno. “(…) en esa primera
etapa, los analistas distinguían claramente entre psicoanálisis y psicoterapia; entre
psicoanálisis y psiquiatría; entre institución universitaria u hospitalaria y sociedad científica
y que, en su mayoría, no tenían problemas ni contradicciones con su identidad profesional”
(p. 30), actuando según las circunstancias, pero sin dejar de ser psicoanalistas, psiquiatras y

61
docentes. Es fundamental destacar este hecho histórico, pues, de alguna manera, imprime su
sello, en particular, en el desarrollo del grupo y, en general, en el psicoanálisis en Chile.

Por otra parte, si bien la figura de Matte Blanco resulta fundamental para comprender el
desarrollo del psicoanálisis en Chile, ningún movimiento se produce si las condiciones para
que se desarrolle no están dadas. El grupo que con Matte Blanco se cristalizó fue muy
significativo para esto, ya que pudo interpretar y encarnar los intereses científicos e
intelectuales, en base a características que parecían ya estar latentes en esa época. Intereses
que antes que él encarnaron Germán Greve (1910) y, luego, Fernando Allende Navarro
(1925), quienes, en su época, requerían algo más para que dicho impulso se constituyera en
un movimiento. Los primeros antecedentes del psicoanálisis en Chile están relacionados con
la figura de Germán Greve. Si bien tuvo un rol importante dentro de la comunidad científica,
no fue mayormente difundido y a sus trabajos no se les dio una continuidad como para
permitir que en ese momento el psicoanálisis tuviera un desarrollo en Chile. Luego, Fernando
Allende aportó con las primeras experiencias psicoanalíticas más completas y, de alguna
manera, contribuyó a que se generaran las condiciones para un desarrollo institucional del
psicoanálisis, materializado luego por el grupo dirigido por Matte Blanco. Allende Navarro
estudió en Europa (se tituló de médico en Bélgica) y tuvo como profesor a Bleuler, lo que
aumenta su interés por la obra de Freud. En Chile, en 1926 escribe el primer libro de un
psicoanalista de habla castellana, “El valor del psicoanálisis en el policlínico. Contribución a
la psicología chilena”. Fue muy claro en decir que siempre que el caso estuviera indicado
para el psicoanálisis fue eso lo que practicó y, aunque no lo fuera y sus intervenciones no
fueran rigurosas, de todos modos estaban marcadas por el freudismo (Gomberoff, 2010).
Consciente de las resistencias que despertaba el psicoanálisis, reconoció que más de una vez
tuvo que sacrificar en parte el enfoque para lograr su difusión.

Es curioso que inmediatamente después del congreso de 1960 hayan empezados a trascender
los conflictos internos y el desmembramiento del grupo. La mayoría de los psicoanalistas
abandonaron la cátedra de Matte Blanco. “Se ha planteado que tal medida se tomó para
dedicarse fundamentalmente a la práctica privada del análisis y a la empresa de fortalecer e
independizar la función formadora a través del instituto de la Asociación Psicoanalítica
Chilena” (Arrué, 1991, p. 36). Esto ocurre, entre otras cosas, ante los deseos de Matte
Blanco de volver a Europa y residir allá (por el vínculo que tenía especialmente con Europa y
quizás también por las descalificaciones a su persona y al psicoanálisis) y con la partida de

62
otros integrantes. Esto se asocia con el empobrecimiento del trabajo científico intelectual del
grupo y con el rompimiento del vínculo inicial entre psicoanálisis, psiquiatría y academia, en
tanto existe la necesidad de rescatar lo propio del psicoanálisis. 2 Junto con esto, agrega
Arrué, probablemente el grupo sufrió una crisis de desarrollo sin tener la suficiente
contención grupal.

Estas experiencias de desmembramiento temprano imprimen también su sello y han

determinado aspectos importantes de la institución en Chile.

Si se piensa en el grupo como una individualidad, lo que ocurrió sería una

especie de traumatización por separación y desmembramiento precoz de
la familia, situación de trasfondo que, además de connotar una suerte de
duelo por lo bueno perdido, en relación al ámbito de la agresión se torna
en caldo de cultivo para idealizaciones, contraidealizaciones, sentimientos
de desvalorización, proyección de los mismos en chivos expiatorios, etc.
(Arrué, 1991, p. 39)

Posterior a este período fundacional, el psicoanálisis en Chile se va desmarcando de su

proyecto universitario. A partir de 1960 la mayoría de los analistas se retiran de la
universidad y su quehacer clínico se concentra en la práctica privada. Surgen proyectos de
intervención en la línea comunitaria y se pone cada vez más énfasis en la vertiente
conductual de la psicología (Gomberoff, 2010). Las personas que continuaron con el grupo a
fines de los años sesenta hicieron algunas experiencias que reanudaron el progreso teórico
técnico del grupo con apertura a nuevas influencias. Hay un fuerte énfasis del enfoque
kleiniano. A medida que el grupo continuó su desarrollo su interés fue puesto en la APCH
con el objetivo del desarrollo y formación en psicoanálisis. Esto significó la revisión de los
estatutos de la institución, el perfeccionamiento del currículum del instituto y la realización
de funciones didácticas con mucho cuidado respecto del encuadre. A partir de aquí, se
formaron varias generaciones. Varios egresados y candidatos prosiguieron sus funciones de
docencia y asistencia manteniendo el enfoque psicodinámico y tratando de mantener el
contacto con otras disciplinas de la psicología y salud mental. Esta tarea fue dirigida
especialmente por Hernán Davanzo y Mario Gomberoff (quienes realizaron importantes

2
Jaime Coloma es quien da un impulso a la idea de que es posible formarse como psicoterapeuta de
orientación psicoanalítica, en tiempos donde ambas prácticas parecían divorciadas (Gomberoff, 2010).

63
actividades en el Hospital Salvador en los años setenta, junto a Ramón Florenzano). Todo
este desarrollo se extendió desde los años sesenta hasta mediados de los noventa. La
situación sociopolítica del país afectó a muchas personas de la institución, pero, al parecer
dice Arrué, a nivel de grupo no pareció tener mayor trascendencia. En los años ochenta y
noventa hubo un gran desarrollo numérico y científico en la institución, lo que evidencia el
interés que despertaba el psicoanálisis (Arrué, 1991). El Golpe de Estado de 1973 resulta
fundamental para la historia del psicoanálisis en el país. El discurso analítico, tanto de
acuerdo a sus teorías como respecto a su campo de acción, “constituye una referencia
incompatible con el estado de cosas que se inaugura con la llegada de los militares”. Mas
adelante Gomberoff continúa: “Tras el Golpe de Estado, la Psicología muestra su lado
siniestro, en el mejor de los casos, se erige en aquella disciplina inapelable construida con
base en la ciencia positiva, cuyo objeto de estudio lo comporta una mente sin fisura” (2010,
p. 219). El psicoanálisis retorna como pregunta identitaria acerca de las fronteras de la
institución. Junto con esto, emerge una pluralidad en tanto ya no hay un solo modo de
comprender el legado de Freud.

El movimiento, al menos en Chile, ha sido bastante conservador. Se tiende a defender la

organización interna y la estabilidad alcanzada, a pesar de las diferencias, ya que es más fácil
combatir con el enemigo externo. Se dio poca cabida a desarrollos que no implicaban
necesariamente concepciones teóricas sino la aplicación del psicoanálisis a diversos temas
que escapan a la patología individual (desarrollo de aplicaciones del psicoanálisis en las
instituciones, en la psicoterapia, en la educación). Para que esto hubiera ocurrido,
indudablemente se hubiese requerido una estructura organizativa diferente “que permita el
desarrollo de nuevos descubrimientos, de nuevas ideas, de nuevas praxis, manteniendo lo
anterior solamente mientras lo nuevo, no pueda reemplazar a lo antiguo” (Gomberoff, 1990,
p. 710). No obstante, aunque muchos analistas comparten esta visión, aceptan el “status quo”
como una necesidad sin poder pensar en una organización diferente.

64
MARCO METODOLÓGICO

El siguiente trabajo, como se ha mencionado, buscó explorar las representaciones sociales que
tienen agentes clave de la política sanitaria chilena sobre el psicoanálisis y, de acuerdo con
esto, aproximarse a los supuestos que podrían estar incidiendo cuan considerado ha sido en la
formulación de políticas públicas en el área salud mental. Esto resulta interesante, en cuanto se
puede constatar que existe cierta distancia entre el psicoanálisis y la práctica en el ámbito
público, por tanto se persigue el objetivo último de investigar el origen de la misma. Para
cumplir con este objetivo se realizó una aproximación comprensiva del problema a través de
un estudio exploratorio, en el cual se utilizó una metodología cualitativa.

Específicamente, esta investigación fue elaborada de acuerdo a los principios metodológicos de

la Teoría Fundada (Grouded Theory). Este modelo nace de trabajos realizados por Glasser y
Strauss (1967) con el objetivo de cerrar la brecha entre la teoría y la investigación empírica. Se
trata de un modo de hacer análisis cuyo objetivo es generar teoría a partir de textos recogidos
en contextos naturales y sus hallazgos son formulaciones teóricas de la realidad. De este modo,
se pretende desarrollar teoría a partir de datos que son capturados y sometidos a análisis
sistemáticamente. Los procedimientos básicos de la teoría fundada son: la recogida de datos, la
codificación y la reflexión analítica. Para elaborar la teoría, es fundamental que se descubran,
construyan y relacionen las categorías encontradas; estas constituyen el elemento conceptual de
la teoría y muestran las relaciones entre ellas y los datos (Krause, 1995).

Selección de la muestra

La muestra fue seleccionada de acuerdo al procedimiento de Muestreo Teórico,

correspondiente a la Teoría Fundada (Flick, 2004). Se trata de una estrategia gradual de
muestreo que se usa para la recolección de los datos necesarios para generar teoría, datos que
luego son codificados y analizados conjuntamente por el investigador. El proceso de recogida
de datos está controlado por la teoría emergente, por lo que es el grado de consistencia y
profundidad de la teoría en construcción lo que determina el tamaño de la muestra (Glaser &
Straus, 1967; Flick, 2004).

Para la selección de los entrevistados, se determinó un criterio definido a priori, puesto que era
necesario que cada participante cumpliera con el perfil deseado, para constituir el grupo de

65
informantes claves. Dicho de otra manera, se utilizó una modalidad discriminativa para la
selección de participantes, para asegurar que ellos pudieran dar cuenta de los contenidos
incluidos en la investigación.

Los participantes debían contar con ciertas características:

-Tener experiencia por al menos 10 años en el ámbito público de salud

-Haber participado de la construcción de las políticas de salud mental, ya sea como parte
del grupo que convoca a la realización de las políticas, o como parte del grupo experto
asesor.

De acuerdo con lo anterior, se definió una nómina de personas que cumplían con dichos
criterios y el muestreo se fue acotando en la medida que se realizaban las entrevistas. El
número de participantes no se estableció desde un inicio, sino que fue acotado en cuanto se
alcanzó la etapa de saturación, en la medida en que no aparecieron nuevos conceptos que
pudieren ser incorporados en la investigación. La regla general al construir una teoría es reunir
datos hasta que todas las categorías estén saturadas. Esto significa hasta que:

a) “No emerjan datos nuevos importantes en ninguna de las categorías.

b) Las categorías estén bien desarrolladas en sus propiedades y dimensiones.

c) Las relaciones entre las categorías estén bien establecidas y validadas” (Strauss y Corbin
1990, p. 231).

Participantes

En la siguiente investigación, participó un grupo de seis personas que, por su experiencia en el

área, encarnan, de alguna manera, el discurso oficial en cuanto a las políticas de salud mental
en Chile. Como se mencionó anteriormente, los participantes son considerados expertos en el
área, dada su trayectoria. “El experto se integra en el estudio, no como un caso individual, sino
como representación de un grupo” (Flick, 2004, p. 104).

Estas personas fueron contactadas por correo electrónico, informándoles sobre la investigación
e invitándolos a participar. En general, hubo una buena recepción del trabajo que estaba en

66
proceso. Todos estuvieron de acuerdo en participar y se mostraron interesados en los resultados
de la investigación.

Estas seis personas son:

Entrevistado 1: Psicóloga, profesional de la Unidad de Salud Mental de MINSAL desde

1990 al hasta 2004. Participación directa en la elaboración de los planes de salud mental
1993 y 2000.

Entrevistado 2: Médico psiquiatra, profesional y alto cargo de Unidad de Salud Mental del
MINSAL entre 1990 y 2009.

Entrevistado 3: Médico psiquiatra, director de servicio de psiquiatría. Integrante de

distintos equipos asesores del MINSAL desde 1990 a la fecha. Formación como
psicoanalista.

Entrevistado 4: Médico psiquiatra, ex director de servicio de psiquiatría, académico de

salud pública. Integrante de distintos equipos asesores del MINSAL desde 1990 a la fecha.
Experto en Psiquiatría Social.

Entrevistado 5: Médico psiquiatra, director de servicio de psiquiatría, Integrante de

distintos equipos asesores del MINSAL desde 1990 a la fecha. Experto en Psiquiatría
Social.

Entrevistado 6: Enfermera Universitaria, profesional de la Unidad de Salud Mental de

MINSAL a la fecha. Participación es equipos a cargo de guías clínicas GES de salud
mental.

Método de recolección de datos

Los datos obtenidos fueron recogidos a través de entrevistas en profundidad basadas en un

guión semiestructurado, construido con el objetivo de extraer cierta información del grupo de
entrevistados. Este tipo de entrevistas sirven para reconstruir teorías subjetivas (en el caso de la
presente investigación, representaciones sociales), de acuerdo a lo que señalan Scheele y

67
Groeben (en Flick, 2004). “Durante las entrevistas, el contenido de la teoría subjetiva se
reconstruye. La guía de entrevista menciona varias áreas temáticas, cada una de ellas se
introduce por una pregunta abierta” (Flick, 2004, p. 96).

Las entrevistas fueron diseñadas de acuerdo a distintos tipos de preguntas, dentro de los que se
incluía: preguntas acerca de su experiencia en el área, preguntas acerca de las políticas y
prácticas en el área de salud mental y preguntas sobre el psicoanálisis y su vínculo con el
ámbito público. Con estas preguntas, se pretende extraer representaciones sociales que
conservan los distintos entrevistados respecto de los temas abordados. Una representación
social ha sido descrita como un sistema de valores, ideas y practicas cuya función es, por un
lado, permitir a los individuos orientarse en el mundo y dominarlo, y por otro lado, permitir
que se produzca la comunicación entre los miembros de una comunidad, proporcionándoles un
código para el intercambio social (Moscovici en Flick, 2004).

Las entrevistas fueron realizadas en los lugares acordados por los participantes del estudio y
tuvieron una duración aproximada de una hora.

Procedimiento de análisis

Las entrevistas fueron transcritas literalmente, para usarlas como material de trabajo y facilitar
el análisis Luego, se realizó un análisis de contenido de cada una de las entrevistas a través de
una estrategia de comparación constante. De acuerdo con esto, se pudo agrupar una serie de
elementos y, de este modo, se pudo definir las categorías emergentes que destacaron de las
entrevistas. De acuerdo con esta estrategia se analizan los conceptos que resultan pertinentes
para la teoría que se construye, en la medida que van surgiendo. Los conceptos seleccionados
se codifican y luego someten a un análisis relacional. Es decir, a partir de los conceptos se
construyen categorías que sirven de hipótesis y que después son sometidas a prueba con los
datos siguientes. De esta manera, los resultados obtenidos en un inicio se corrigen de acuerdo
con nueva evidencia que surge en el análisis de las siguientes entrevistas y sobre esa nueva
base se revisan todas las entrevistas para establecer las comparaciones. Este procedimiento se
repite hasta llegar a la saturación teórica. Como señala Krause (1995):

Los siguientes datos también se analizan de inmediato y se comparan con

los anteriores. De este análisis resultan nuevos conceptos que son utilizados

68
 para la continuación del muestreo, la recolección de datos y su análisis. Se
continúa de este modo hasta lograr la saturación teórica. (p. 30)

El procedimiento del análisis del contenido de cada una de las entrevistas fue realizado por un
evaluador o juez (alumno tesista). Siguiendo el modelo inductivo, se dio lugar a que
emergieran categorías, subcategorías y valores para la creación de teoría (Strauss, A.L &
Corbin, 1990). Luego, se triangularon los resultados de dicho análisis (evaluador y profesor
guía de tesis), donde se pudo discutir sobre las diferencias que aparecieron hasta llegar a un
acuerdo. Las primeras entrevistas se analizaron a través de un sistema de codificación abierta,
para definir inicialmente categorías y subcategorías generales (Flick, 2004). El guión de
entrevista fue usado como referente para hacer esta primera codificación. Luego, a medida que
se realizaba el análisis surgían nuevas categorías, subcategorías y propiedades que se incluían
al análisis. Una vez terminado el análisis inicial de las entrevistas, se pudo establecer con
claridad las categorías y subcategorías y se pudo agrupar sus propiedades con mayor precisión.
Así, se construye una pauta de análisis respecto de la cual se vuelven a revisar las seis
entrevistas.

Con los resultados de la investigación analizados, se procedió a extraer conclusiones y

formular las discusiones conformes al objetivo de este trabajo, como se presentan a
continuación.

69
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DESCRIPTIVOS

En el siguiente apartado se exponen los resultados obtenidos con la investigación realizada,

ordenados de acuerdo a las categorías que emergieron (ordenados de acuerdo a los objetivos
planteados para esta investigación). En términos generales, a partir del análisis de las
entrevistas que puede observar la emergencia de tres categorías: Salud mental en el ámbito
público, representaciones sobre el psicoanálisis y, por último, criterios de inserción/exclusión
del psicoanálisis del ámbito público. Cada una de estas categorías, a su vez, está formada por
subcategorías y éstas tienen una serie de propiedades que la caracterizan y que está organizadas
de acuerdo a diversos ejes.

Figura 1: Esquema de Clasificación Jerárquico de las Formulaciones respecto de la Salud

Mental en el Ámbito Público.

70
La primera categoría, Salud Mental en el Ámbito Público, alude al lugar que ha ocupado la
salud mental y el tratamiento que se le ha dado a esta área en el sistema público de salud. En
particular, guarda relación con la apertura a la incorporación del tratamiento de patologías
mentales y el abordaje que esto ha recibido en el contexto chileno.
Como se aprecia en la Figura 1, esta categoría está compuesta por cuatro subcategorías:
-Lugar de la salud mental en Chile
-Características de la Salud Mental en Chile
-Sobre el establecimiento de prioridades para el tratamiento de salud mental
-Respecto de los enfoques de atención

Subcategoría 1: Lugar de la Salud Mental en Chile

Eje 1: En Chile, la salud mental tiene una tradición antigua

La mitad de los entrevistados coincide en que, en Chile, la salud mental tiene una larga
tradición, en cuanto que desde hace varias décadas fue incorporada como área de interés a los
distintos programas de salud. A pesar de recibir una mayor atención hacia fines del siglo XX,
en comparación a otros países de la región, en Chile ha existido una inquietud por incorporar la
salud mental a la gestión en salud desde que entre en la escena mundial.

Chile tiene una tradición antigua en la cual Marconi fue importante. Marconi
partió con el tema del alcoholismo como un tema, si bien no exclusivo de la salud
mental, muy ligado a la salud mental. Y ya en los años 50, Chile eh (…) elabora
un primer programa nacional para enfrentar el tema de alcohol. (E2)

Eje 2: La salud mental, suele estar en un segundo plano

No obstante lo anterior, la salud mental suele estar en un segundo plano en el panorama de la

salud pública y esto se relaciona con que los recursos destinados al sector, por lo general, son
bastante escasos. Si bien la mayoría de los entrevistados está de acuerdo en este punto, señalan
que no se trata de algo exclusivo de nuestro país, sino que en general ha sido una constante en
la mayoría de los países. Al respecto, hay declaraciones como: “Bueno, en general nosotros
siempre estamos en un segundo plano, digamos o sea, está claro que, y eso sigue ocurriendo,
por los alumnos con los que nos toca trabajar o por las investigaciones que estamos haciendo”

71
(E2); “Los recursos son escasos y hay que darle el mejor uso posible, uno de los elementos
importantes es decir, bueno, qué es lo que sabemos que sirve” (E5).

Eje 3: Madura con el retorno a la democracia

Respecto a este punto, dos de los seis entrevistados señalan que si bien en Chile la inserción de
la salud mental en el ámbito público tiene una larga tradición, es recién con el retorno a la
democracia que adquiere más valor para las autoridades y la cuidadanía, lo cual se ve reflejado
en el intento por formalizar el lugar que ocupa la salud mental en la política chilena. Incluso, es
en esta época que se alcanza una madurez significativa, siendo aquello lo que habilita a la
institución pública para construir un plan nacional que rija en todo el país en lugar de estar
localizado en programas específicos: “Lo que pasa es que con el retorno a la democracia hubo
un interés mayor, digamos, de hacer algo más, un interés por temas sociales que habían
quedado olvidados en Chile y salud mental se la toma (E2)”; “Después de eso, los años 90, 91,
92, son años, yo te diría, donde se empieza a construir una red de equipos de personas que
están a cargo de la salud mental a lo largo de todo Chile” (E5).

Eje 4: Incorporación de la salud mental responde, por un lado, al llamado de organizaciones

internacionales y, por otro, a intereses de las autoridades de turno.

En general, la inserción de la salud mental en la política sanitaria chilena ha estado fuertemente

vinculada al llamado que hacen los organismos internacionales a organizar programas de
atención y destinar recursos a ello, a partir de la relevancia que ha adquirido la salud emocional
en el siglo XX y la estrecha relación que tiene con el estado de salud en general. A pesar de
esto, uno de los entrevistados pone énfasis en que, finalmente, esta gestión depende de las
autoridades de turno, de acuerdo al conocimiento que tiene al respecto, pero también según
intereses y experiencias personales:

Todavía, claro es, depende de las autoridades de turno, de repente hay autoridades
más convencidas, ya sea autoridades nacionales o locales, de repente autoridades
más convencidas de la importancia de la salud mental y lo incorporan más en
plenitud y de repente hay otras autoridades que lo consideran casi un estorbo y les
complejiza más la película, prefieren querarse con la cosa física más
fundamentalmente. (E2)

72
Eje 5: Poca formación de los profesionales de la salud en el área

En cuanto a este punto, la mitad de los entrevistados plantea la, en general, los profesionales de
la salud tiene poca formación, específicamente, en el área de salud mental, y eso supone un
menoscabo en el quehacer de los distintos involucrados en cuanto a consultas de este tipo:

En algún momento medimos el tiempo curricular que se dedicaba a salud mental en

distintas carreras, es bajo, 2% más o menos la cantidad de recursos que se le
entrega a salud mental en el sistema público. Lo medimos en horas que se le
entregan para formación la salud mental, mínimo. (E2)

Eje 6: Priorización de acciones preventivas (ejemplo, intervenciones terapéuticas en crisis,

antes que psicoterapias largas en trastornos sintomáticos)

Por último, dos de las personas consultadas refieren que, en el ámbito de la salud mental, se
suelen priorizar las acciones preventivas, en lugar de poner el foco en tratamiento de patologías
más complejas. Específicamente, señalan la importancia de poder responder a tiempo a
situaciones de crisis yo cuadros agudos, antes de que se cronifiquen:

Y como te decía, ser capaces de realizar intervenciones efectivas, oportunas, en las

situaciones de crisis, básicamente, duelo, trastornos de adaptación, reacción de
adaptación, etcétera. Interviniendo precozmente y previniendo que esos cuadros
deriven posteriormente a trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos
de somatización, o sea, otros cuadros digamos. (E4)

Subcategoría 2: Características de la práctica en salud mental

Eje 1: La salud mental se inaugura de la mano de la psiquiatría

La mayoría de los entrevistados están de acuerdo en que, en Chile, ha sido la psiquiatría la

disciplina que ha llevado a la salud mental al lugar en el que está. Esto, a su vez, supone que la
salud mental ha sido entendida y ejecutada desde un modelo médico, a pesar de la inclusión de
otros profesionales. Al respecto se comenta:

73
 Y en Chile sin duda el psicólogo estaba recluido a un trabajo más bien
psicodiagnóstico en los hospitales psiquiátricos o en los servicios de psiquiatría o
aquellos que tenían algún nivel de especialidad y luego con esta mirada comienza
una apertura hacia el ingreso de los psicólogos a los consultorios. (E1)

Eje 2: Heterogeneidad en la labor de los profesionales

Otra característica que se identificó, fue el hecho de que la labor que hacen los profesionales de
la salud mental suele ser muy heterogénea, incluso antagónica. En cuanto a patologías
mentales, existen pocos protocolos de intervención que permitan uniformar la labor que cada
uno realiza con los pacientes. Por lo general, esto recae sobre los psicólogos, cuyas acciones
pueden ser muy diversas, a pesar de estar frente a una misma patología: “Cuando nosotros
hicimos el estudio (…) en atención primaria (…) vimos un popurrí de intervenciones a las que
aludían los psicólogos entrevistados. No sabríamos decir si eran equivalentes algunas,
muchísimas, si yo te pudiera decir que eran 50 categorías” (E1). Esto, entre otras cosas,
provoca desconfianza respecto de lo que se hace en el área: “Y las intervenciones que muchos
de ellos hacen no tienen que ver con psicoterapia, tienen que ver con, muchas veces es
consejería o intervención psicológica, pero no con psicoterapia con, con una, una escuela o
línea psicoterapéutica determinada” (E6).

Eje 3: Existe el estigma de no ser costo-efectivo

Este punto hace referencia a que la práctica en el área de la salud mental ha debido soportar el
estigma de no ser costo-efectivo, lo que impacta directamente en la obtención de recursos para
el desarrollo del área. Esto, entre otras cosas, provoca además una tensión entre lo que se
transmite en contextos académicos versus las posibilidades reales de acción en el ámbito
público-institucional:

O sea hay mucho estigma. Todavía no se cree mucho en la efectividad de lo que

hacemos. O en la costo-efectividad, porque si se cree en algo siempre piensan que
son tratamientos costosos o a largo plazo. Y que por lo tanto de difícil inserción en
políticas públicas. (E2)

74
Eje 4: Priorización de acción médica por sobre la psicoterapéutica

De acuerdo con lo anterior, una de las cosas que ha pasado en que se priorice la acción médica
por sobre la psicoterapéutica ante consultas de salud mental. Principalmente, porque hay
evidencia al respecto de intervenciones de este tipo, por tanto hay mayor conocimiento sobre
sus resultados. Además, suelen ser acciones que toman menos tiempo y alcanzan una mayor
cobertura:

(…) la otra cosa que representa también un cambio histórico, es que en la medida
que se ha ido ampliando el armamentario psicofarmacológico hay una cantidad de
cuadros que históricamente se pudieron tratar con psicoterapia, se trataban con
psicoterapia, pero cuando han surgido tratamientos farmacológico más efectivo han
dejado de tratarse. (E3)

Eje 5: Usuarios tampoco priorizan su salud mental

Por último, se observa que los mismos usuarios de los programas no priorizan del todo su salud
mental y el apoyo que puedan recibir a propósito de las dificultades identificadas. Esto puede
darse por diversos motivos, entre ellos, poco conocimiento de lo que esto implica y carencia en
cuanto a otras necesidades fundamentales:

(…) en los contextos en que hay que intervenir que son de alta precariedad, donde
los pacientes o la gente que es derivada o que tiene consulta espontánea hacia un
psicólogo también pertenecen a capas sociales con bajos niveles instruccionales,
educacionales y, por tanto, también en el inicio de su trabajo con los psicólogos
puede ser satisfactorio, puede corresponder a lo que ellos estaban deseando, pero al
poco tiempo ya comienza de alguna manera a dificultarse la adherencia a ese
trabajo, por ejemplo, porque probablemente puede que estén demandados por
muchos, por otro tipo de situaciones y la priorización por asistir al psicólogo puede
ser menor. (E1)

75
Subcategoría 3: Sobre el establecimiento de prioridades en el área

Eje 1: Foco en las poblaciones y necesidades epidemiológicas

En Chile, y en general en el panorama mundial, las atenciones incluidas en las políticas

sanitarias van en directa relación con las necesidades de la población de acuerdo con la
prevalencia epidemiológica que se haya identificado y es así como se ha definido el plan de
salud mental. Esto se vincula a la necesidad de ampliar la cobertura del sistema de salud y las
posibilidades de acción en el sector:

Pero Marconi, más allá de lo comunitario su visión era salud publica, o sea con el
aprendimos todo el enfoque epidemiológico de la salud y las enfermedades
mentales, y luego los modelos de cómo uno puede organizar servicios y recursos
comunitarios, para responder a las necesidades de salud mental, entendida como
enfermedades de salud mental, frente a las enfermedades de salud mental que
presenta la población. (E2)

Eje 2: Los planes y programas se definen de acuerdo a la evidencia disponible

Por otro lado, las indicaciones sugeridas para el área de salud mental provienen de
investigaciones validadas, de acuerdo a las prioridades establecidas, puesto que los
tratamientos dispuestos para la población deben estar apoyados por evidencia científica que
garantice la utilidad y efectividad de los mismos: “Entonces, qué te quiero decir con eso, la
medicina basa en evidencia nació básicamente con esa filosofía, que nosotros sabemos que
ciertas cosas sirven, esas no pueden dejar de dársele a nadie en la población bajo el principio
de equidad” (E5); “(…) la verdad debo confesar, si yo hago una revisión de bibliografía yo me
detengo en aquello que aparece más evidencia, y lo demás lo desecho, también porque uno
detiene tiempo limitado y todo lo demás, entonces no sigo leyendo papers” (E6).

76
Subcategoría 4: Respecto de los enfoques de atención en salud mental

Eje 1: Prima un enfoque comunitario en cuanto a la organización de los servicios

En primer lugar, en Chile históricamente es el enfoque comunitario el que ha tenido primacía

respecto de otros modelos. Se plantea que a diferencia de otros enfoques, el comunitario tiene
una mirada hacia las necesidades epidemiológicas de la población y las intervenciones que
desde ahí se seleccionan son contextualizadas a la realidad natural de las personas.

E: ¿Le parece que [el enfoque comunitario] es más adecuado para trabajar en
estos contextos?
R: Absolutamente. En cualquier aspecto, ni siquiera en este. Yo creo que el
comunitario tiene, primero es un modelo que nace básicamente a una critica que
se hace a una forma tradicional que se atendía a los pacientes (…) en segundo
lugar, una critica a los procesos de institucionalización de esos pacientes y en el
fondo una cronificación de ellos. Tercero, se hace una crítica respecto de la menor
efectividad de los tratamientos y efectivamente lo que se ha demostrado con el
tiempo es que si bien los problemas que tienen que ver con síntomas positivos,
cuadros psicóticos, etcétera, no son (…) se pueden tratar igual en cualquiera de
los dos modelos (…) Bueno, y finalmente los costos también se pensó que los
modelos comunitarios iban a ser más baratos y eso, con el tiempo, los estudios de
costo demuestran que depende del modelo del que tu partas, depende de la forma
en que se asigna financieramente los recursos en los distintos modelos. (E5).

Eje 2: Se recomienda intervenir desde un enfoque cognitivo-conductual

Por otra parte, las recomendaciones en cuanto a las intervenciones específicas a realizar en
materia de salud mental con los pacientes suelen adscribir al enfoque cognitivo-conductual.
Esto básicamente guarda relación con que este enfoque es el que tiene más publicaciones, es
decir, cuenta con más evidencia, y sería más costo-efectivo que otros:

Ahí cuando uno revisa, hace una búsqueda de la evidencia y revisa que la
evidencia que hay, de qué psicoterapia hay evidencia para, y te sale claramente
que por ejemplo la cognitivo-conductual es la que tiene mayor evidencia y que

77
 sirve para tratamiento de las personas con depresión (…) Entonces, si yo, cuando
yo hago la guía clínica yo no voy a recomendar otra psicoterapia que no sea la
cognitivo-conductual porque es la que está diciendo eso. (E6)

Es importante destacar que se trata de un enfoque que puede ajustarse mejor a investigaciones
de corte experimental, lo cual se relaciona, de alguna manera, con el número y la validez de
publicaciones. “Es el tipo de publicación que mejor conversa, por decirlo así, con las
publicaciones médicas. O de alguna manera ese enfoque conductual-cognitivo mejor dialoga
con el enfoque bio-médico” (E1).

Eje 3: No debiera definirse un enfoque a priori

A pesar de lo señalo previamente, uno de los entrevistados señala que no debiera definirse un
enfoque de trabajo a priori, en tanto la dirección debiera estar dada por las necesidades de las
personas y no por lo que un enfoque en particular proponga:

El salto cualitativo claro, de asumir este problema y verlo así técnicamente y verlo
desde el sistema y desde la necesidad de las personas y no verlo desde una
epistemología psicodinámica, conductual, sistémica, etcétera. No desde un a
priori, entiendes tú, en ese sentido, sino desde las necesidades de las personas.
(E4)

78
Resultados asociados a Obj E. N°1:

Figura 2: Esquema de Clasificación Jerárquico de las Representaciones sobre el

Psicoanálisis.

La segunda categoría resume las maneras que tienen los entrevistados de comprender el
psicoanálisis, es decir, las Representaciones del Psicoanálisis. Se considera fundamental
entender el modo en que se está conceptualizando el psicoanálisis e identificar las
características del psicoanálisis del cual están dando cuenta.
Como se ilustra en la Figura 2, se desprenden cuatro subcategorías:
-Comprensión del psicoanálisis
-Aportes del psicoanálisis

79
-Limitaciones, alcances y falencias del psicoanálisis
-Lugar del psicoanálisis en el ámbito público

Subcategoría 1: Comprensión del psicoanálisis

Eje 1: Es un modelo compresivo

Cuatro de seis entrevistados considera al psicoanálisis como un modelo comprensivo, una

aproximación bastante interesante al entendimiento de fenómenos asociados a la salud mental,
cuya riqueza conceptual resulta muy atractiva:

Yo creo que más bien es un modelo conceptual, trataría de pensarlo así. Y

pensándolo en un modelo conceptual que requiere, que de alguna manera genere
una complejidad para que, de alguna manera, para la comprensión justamente de
las dinámicas o de los aspectos intrapsíquicos asociados a alguna enfermedad.
(E1)

Eje 2: Distinción de enfoque y técnica

Por otra parte, se plantea que es importante distinguir el enfoque psicoanalítico de las técnicas
o prácticas psicoanalíticas, en tanto lo primero responde a la comprensión que se ofrece sobre
la condición humana y la patología mental y lo segundo apunta en particular a las
intervenciones que derivan de dicho enfoque. “Tú no puedes usar el psicoanálisis como
técnica a nivel masivo. Tu sí puedes, desde una mirada psicoanalítica, en general, hacer
cualquier cosa en la medida que tu estás teniendo, diseñando una intervención
psicoanalíticamente informada” (E3);

Porque una cosa es el enfoque psicoanalítico, con la teoría y con toda la riqueza
de corrientes y de pensamiento que dio lugar, particularmente, en un momento de
la historia de pensamiento en el campo de la psicología y [por otro lado] la técnica
psicoanalítica o las técnicas que se derivan del psicoanálisis. (E5)

80
Eje 3: Sirve a una reflexión más profunda

Un tercer punto que identifican los entrevistados, es que el psicoanálisis sería un enfoque capaz
de ofrecer una reflexión más profunda respecto de las vivencias de un paciente y, de acuerdo
con esto, develar significados ocultos asociados, con lo cual se ubica en un nivel que va más
allá de lo aparente y la intervención concreta. Se destaca “Bueno, la profundidad básicamente,
o sea, si, la profundidad de sus planteamientos. La profundidad y la complejidad” (E1);

Yo diría que la capacidad de develar, develar digamos significados más allá de lo

aparente… algunas máximas freudianas relevantes como la compulsión a la
repetición, como la importancia de los vínculos primarios, el concepto del Yo.
No si hay muchas cosas, conceptualmente encuentro que es muy potente,
digamos. (E4)

Eje 4: Considera otros aspectos de la persona, además de su sintomatología

Una de las diferencias del psicoanálisis respecto de otros enfoques es que promueve una
comprensión del paciente que de cuenta de elementos que van más allá de la sintomatología
presentada. De esto se destaca su preocupación por la historia y la intensión de situar en esa
historia el padecer de la persona:

(…) y también un aporte muy interesante desde el psicoanálisis es la relevancia de

la historia personal
E: Eso tu crees que queda omitido en…
V: No, no creo que queda omitido, pero no queda suficientemente trabajado,
porque el énfasis es mayor, que le da el psicoanálisis a esos elementos. (E1)

Eje 5: Es una psicoterapia más entre otras

Por otra parte, existe también la noción de que el psicoanálisis es un enfoque/terapia más
entre otros, incluso más, sus intervenciones son similares en cuanto pueden ser tan
efectivas como otras. Esto quiero decir que, en la práctica, el psicoanálisis no sería tan
distinto de otros enfoques: “En los estudios en que he consultado aparece como una

81
psicoterapia más dentro de las que se estudian (…) y no me ha tocado ver ningún paper,
ningún estudio que diga que es recomendable sobre otras” (E6).

Subcategoría 2: Aportes del psicoanálisis

Eje 1: Puede ser útil

El total de los entrevistados propone que el psicoanálisis puede ser útil, es decir, todos
reconocen que puede tener un impacto en las personas en cuanto a su labor terapéutica y/o de
asesoría: “yo tuve formación en Canadá, psicoanalítica, y tuve un profesor de psicoterapia y
me convenció de que puede ser útil, digamos, para muchas personas puede ser útil, de hecho
lo practiqué yo” (E2).

Eje 2: Fue pionero en el conocimiento de la psique

Por otra parte, se destaca como aporte fundamental del enfoque psicoanalítico, el hecho de
haber inaugurado una comprensión de la condición humana y su padecer, cuya teoría y método
iban más allá de lo observable y, en ese sentido, significó una propuesta muy interesante.
“Bueno, indudablemente que ha hecho grandes aportes, fue pionero en el conocimiento de la
mente humana” (E2).

Eje 3: Va más allá del alivio sintomático

Luego, en relación con lo anterior, el psicoanálisis constituye una aproximación que, si bien
surge del conocimiento y tratamiento de enfermedades mentales, supera los horizontes de la
enfermedad en tanto va más allá de un alivio sintomático. Esto, se vincula al hecho de que
permite a las personas un conocimiento mayor sobre si mismas y a un manejo diferentes de sus
dificultades:

Bueno, el trato con paciente de una aproximación psicoanalítica o psicodinámica en

el sentido amplio, tu siempre vas a tener una visión más global, en la medida que tu
no solo tomas los elementos así cerebrales, neuroquímicos y el cuadro sintomático,
sino que tu ves la inserción en su contexto familiar, biográfico, laboral, y muchas
veces las intervenciones que tú haces es una intervención en la cual tu vas a incidir

82
 más en el contexto que en la sintomatología, y desde ese punto de vista, tanto la
mejoría a nivel de la relación interpersonal como a mejor desempeño del rol social,
es una cosa que tu le puedes ofrecer mejor al paciente desde una aproximación
psicoanalítica en el sentido amplio, que te ciñes estrictamente a nivel del síntoma.
Sea con un medicamento, sea con una técnica cognitivo-conductual. (E3)

Eje 4: Es un aporte en la formación de los profesionales

Otra contribución importante del psicoanálisis es respecto de la formación de los profesionales

de la salud mental. La mayoría de los entrevistados coincide en que las personas que trabajan
en el sector deben conocer el psicoanálisis, para poder hacerse una visión más completa sobre
su objeto de trabajo:

Yo creo que, que por ejemplo si tu conformas un equipo de psicoterapia para un

territorio con estos principios que yo te decía, yo creo que ellos tienen que ser
capaces de conocer y tener digamos la mirada psicodinámica como categorías
analíticas, yo creo que ellos deben tenerla como parte de su bagaje. (E4)

Eje 5: Contribuye al trabajo de las organizaciones

Por otro lado, el trabajo de los equipos y las organizaciones pueden verse favorecidos si se
incorpora una mirada desde el psicoanálisis al trabajo que se realiza, no solo a nivel de la
atención de usuarios, sino también respecto del modo en que se organiza un servicio:

Ahora, imagínate que no solamente para la intervención clínica el psicoanálisis

puede aportar. Estoy pensando en un psicólogo que está, por ejemplo, trabajando de
psicólogo que está en una atención primaria, sino que también puede aportar desde
un modelo comprensivo al entendimiento de lo que son dinámicas organizacionales,
por ejemplo, ya. Y me parece que es, y los psicólogos y psicólogas son también
muy solicitados respecto a ese tipo de cosas. Entonces, me parece que es un
elemento teórico a tener en cuenta como un aporte también. (E1)

83
Eje 6: Sirve a la comprensión de la relación médico-paciente

El enfoque psicoanalítico también ha sido destacado en la medida en que permite obtener un

conocimiento mayor sobre la relación entre un médico o terapeuta y el paciente, pues da cuenta
de cosas que escapan al modo convencional de pensar sobre las relaciones entre personas.
Además, da cuenta de cómo debiera del el trato a los pacientes, entre lo que destaca, la
empatía. “El psicoanálisis, ahora, me sirvió, para la relación con las personas y entender
mejor la relación entre médico y usuario y entender un poquito las dinámicas, creo que es
bastante útil para la formación de terapeutas” (E2).

Eje 7: Contribución a la mirada sociológica

Por último, la teoría psicoanalítica ha significado un importante aporte a la comprensión de

fenómenos sociales, en tanto proporciona una serie de elementos que resultan muy interesantes
para comprender el funcionamiento de las masas y los fenómenos de grupalidad:

O sea, el análisis sociológico sobre cómo las personas se enferman tu ya lo

encuentras en Freud, no cierto, en “El malestar de la cultura”, por ejemplo verdad,
o en algunos de los psicoanalistas que fueron derivando poco a poco a los ámbitos
más sociales, Erich Fromm por ejemplo, el mismo Wilhem Reich. Todos ellos
intentan hacer una vinculación de la teoría psicoanalítica para explicar fenómenos
que son sociales y que tienen que ver con salud mental, particularmente. (E5)

Subcategoría 3: Limitaciones, alcances o falencias del psicoanálisis

Eje 1: Es muy costoso

Tradicionalmente se ha considerado al tratamiento psicoanalítico como una terapia sumamente

costosa, en tanto supone trabajos de larga duración. Ahora bien, esto se le atribuye a un
psicoanálisis que define una técnica particular en el tratamiento de patologías mentales u otros
motivos de consulta:

Entonces, ahí es donde viene la escuela a la que adscribes, donde yo hago primero
el diagnóstico del problema que le está pasando a la persona y de acuerdo a eso yo

84
 trazo un camino, ya, y obviamente que si soy psicoanalítica, entonces claro, yo
voy a hacer una cosa mucho más larga, a mucho más largo plazo. (E6);

Freud se dio bastante cuenta de que un tratamiento requería una dedicación muy
minuciosa del psicoanalista con el paciente, que efectivamente se podía hacer a
unos pocos pacientes, no cierto, que tenían las condiciones económicas como
para poder pagarse un tratamiento de esa índole, según esta línea argumental. (E3)

Eje 2: Es un tratamiento para las elites (ligado a la selección de candidatos)

Ligado a lo anterior, se trataría entonces de un tratamiento para las elites, ya que

serían pocos quienes pueden financiar un tratamiento de este tipo. “Si lo acotamos al mundo
psicoanalítico chileno yo creo que hay una alta identificación con la elite, la elite económica,
cultural, política, social” (E4).

Junto con lo anterior, otro motivo por el cual el psicoanálisis se ha dirigido hacia las elites
tendría que ver con que para hacer un psicoanálisis se debe asegurar una serie de condiciones
que lo hagan factible, lo cual supone una selección de los candidatos: “Pero lo determinante
del psicoanálisis, por lo menos en esa época, era la selección de los candidatos, entonces ahí
ya muy pocas personas califican” (E2);

O sea, lo dice Freud en “Psicología de las Masas y Análisis del Yo” es que la
masa por definición es primitiva, irracional, ilógica, es tonta, digamos, de tal
manera que tu no puedes usar, ahí es válida la expresión el oro del insight o de la
comprensión psicoanalítica en grupos que están colocados en una posición base
distintas, que no les interesa el insight. Entonces hay que tener una persona
motivada, y habitualmente una persona motivada es una persona que tiene
suficiente nivel cultural, educacional, como para darse cuenta de que poder hablar
reflexivamente sobre su problema lo puede llevar a un cambio que va a dar una
mejor solución que, sencillamente, el alivio sintomático. (E3)

85
Eje 3: Enfoque que se acerca más a lo sano que a lo patológico

Otra de las limitaciones que se le ha atribuido al psicoanálisis es que se trata de un enfoque que
está más del lado de las personas sanas que de los enfermos. Por un lado, exige a quien busca
un psicoanálisis una base intelectual que lo habilite a este tipo de tratamiento. Por otro, sirve a
que las personas relativamente sanas se conozcan mejor, lo cual no necesariamente indica la
necesidad de tratar algún síntoma en particular:

Claro, y yo te diría que otra causa también, también en psicoanálisis bueno es

conjunto, hay diferencias, escuelas, formas de aplicarlos, uno diría que lo más
masivo que se ha aplicado… en la ironía, probablemente un estigma, una
exageración, una caricatura de los que nos dedicamos a responder a las
enfermedades mentales, de que el psicoanálisis se ha dedicado a las personas
sanas, para que se conozcan mejor, no se. (E2)

Finalmente, no ha sido efectivo en el tratamiento de patologías severas como la esquizofrenia:

“Entonces, el psicoanálisis claro, primero no llegó a enfermedades tan severas, estaban
excluidos los psicóticos, entonces no desarrolló instrumentos para trabajar con los psicóticos,
conocer a la persona con psicosis, la persona con esquizofrenia” (E2).

Eje 4: Se queda en la especulación

El psicoanálisis ha sido entendido como un modelo comprensivo dirigido a la psicología de lo

profundo, lo cual al mismo tiempo supone una serie de críticas en tanto se entiende que al
momento del trabajo clínico pretende interpretarlo todo y eso lo sitúa en un nivel de
especulación de cual no sería posible obtener certezas respecto del padecer de un paciente y
que definan con claridad un modo de intervención. Esto lo aleja de la ciencia:

Al menos uno escucha psicoanalistas argentinos e interpretan a todo el mundo, la

sociedad, desde el psicoanálisis, entonces me parece un poquito pretencioso (…)
suena claro mirado desde afuera como casi como un culto (…) está alejada de la
ciencia, por lo menos en las actitudes de algunas personas (…) O quedarse en la
especulación, que también lo vi en mi formación en la clínica psiquiátrica. (E2)

86
Eje 5: No tiene resultados concretos respecto de la mejoría de las personas

Un último alcance mencionado por dos entrevistados es que el psicoanálisis no ha podido dar
cuenta de su efectividad, en cuanto que no tiene resultados concretos, medibles, sobre la
mejoría de las personas. Esto se plantea, principalmente, respecto de las necesidades de la
población en cuanto a la epidemiología de los trastornos, donde el quehacer del psicoanálisis
sería irrelevante. “Si, claramente. Claramente, porque creo que a nivel de propuestas de
intervención, digamos, no soporta mucho los rigores de la realidad” (E4).

Subcategoría 4: Lugar que ocupa el psicoanálisis en el ámbito público de salud

Eje 1: No ha sido considerado

En primer lugar, acerca del lugar que ha tenido el psicoanálisis en el sector publico de salud en
Chile, es muy relevante el hecho de que, desde una mirada oficial (a partir de la cual quedan
definidos los lineamientos de planes y programas de salud mental) no ha sido considerado por
quienes han participado de la discusión sobre la política sanitaria. Cinco de los seis
entrevistados concuerdan con este punto: “O sea nunca lo incorporé en las políticas públicas”
(E2);

E: Y esto ha aparecido en las discusiones, por ejemplo, incluir categorías

psicoanalíticas en los planes
V: No lo se, yo me imagino que si, pero yo la ultima discusión que tengo que
haber estado fue el 2004, yo creo que desde el 2004 hasta ahora han pasado cosas
y no podría testimoniar sobre eso
E: Y hasta ese minuto, aparecía el psicoanálisis en la discusión?
V: No, no aparecía. (E1);

Y en realidad, que en los grupos de expertos que alguien haya mencionado alguna
vez la psicoterapia eh… de corte psicoanalítico, la verdad es que no recuerdo ni
siquiera que alguien haya dicho eso.
E: O sea, hasta ahora ha sido más bien omitido
I: Sí, más bien omitido. (E6)

87
Eje 2: No hay espacio para prácticas privadas

En relación con lo señalado, se plantea que en el ámbito público de salud no hay espacio para
prácticas privadas, constituyendo el psicoanálisis, básicamente, una labor con estas
características. “La salud pública tiene una base a su vez de financiamiento de organización
pública que es importante, y hay poco espacio para prácticas privadas” (E2); “Hacer una
terapia empática con alguien como yo, pero, yo creo que eso no está al alcance de la mayor
parte de la mayor parte de la población (E4).

Eje 3: No hay evidencia que justifique incluirlo en el debate

Por otra parte, el psicoanálisis ha quedado al margen de las discusiones, y por tanto del diseño,
de las políticas sanitarias, en tanto ofrece poco material (evidencia) que se cuenta de sus
resultados y la efectividad de sus intervenciones. Y como se expuso anteriormente, las
decisiones en el sector salud están orientadas por la evidencia disponible:

En el caso de la psicoterapia, en realidad nunca ha aparecido como que la

psicoterapia de corte psicoanalítico sea mejor que cualquier otra, pero si hubiese
aparecido, yo creo que no la recomendaríamos por lo larga que es y por lo tanto
que es mucho más cara, desde ese punto de vista. (E6)

Eje 4: En Chile, el psicoanálisis se ha adscrito a prácticas locales

Si bien el discurso oficial no ha situado al psicoanálisis como un enfoque importante de

considerar al momento de definir políticas, planes y programas en el área de la salud mental, ha
habido iniciativas locales que posicionan al psicoanálisis como un enfoque posible al momento
de trabajar con patologías mentales. Ahora bien, no se trata de prácticas que instalan la técnica
psicoanalítica en el espacio público, sino intervenciones psicoanalíticamente orientadas,
plausibles en dichos contextos:

Ha habido pocos espacios para aproximaciones psicoanalíticas; nosotros en el

Salvador, otra gente de la Católica y otras personas en el Horwitz han hecho
aproximaciones en las que se ha mostrado por qué el psicoanálisis es un modelo
aplicativo psicosocial, que te permite hacer intervenciones no solo terapéuticas,

88
 como el psicoanálisis clásico, es decir, sino intervenciones como las terapias
breves e intervenciones de prevención primaria o secundaria, o sea tú puedes
tener una mirada, una comprensión psicoanalítica, pero las intervenciones finales
van a hacer talleres, psicoeducacionales, o lo que sea. (E3)

Eje 5: Sirve de complemento a otras intervenciones

Por último, se ha observado que el psicoanálisis puede servir de complemento a otro tipo de
intervenciones que se hayan definido como prioritarias y esto, en la práctica, ocurre en diversos
servicios. Si bien no es un tratamiento de cobertura masiva, puede ser muy significativo en
conjunto con otras acciones médicas o terapéuticas:

Así que básicamente ha habido un cambio global, en términos del consenso de

elegir los tratamientos medicamentosos, con todos los medicamentos que están
disponibles hoy día, tienen un efecto en una cantidad muy importante de la
población, por tanto la psicoterapia no puede ser un tratamiento masivo, tiene que
ser un tratamiento selectivo en depresiones, en cuadros en los cuáles
efectivamente tú tienes que agregar al tratamiento medicamentoso un cambio en
estilo de vida o en la personalidad. (E3)

89
Resultados asociados a Obj E. N°2 y 3:

Figura 3: Esquema de Clasificación Jerárquico sobre los Criterios de Exclusión y las

Posibilidades de Inserción del Psicoanálisis.

En la tercera y última categoría identificada a lo largo de la presente investigación, se pretende

dar cuenta de las razones por las cuales, según lo que declaran los entrevistados, el
psicoanálisis ha quedado excluido de la política sanitaria chilena en el ámbito de la salud
mental. Asimismo, Se plantean diversas posibilidades de inserción del enfoque en el sistema de
salud.
Esta categoría, acerca de la Inserción/Exclusión del Psicoanálisis en las Políticas de Salud
Publica, está compuesta por tres subcategorías:

90
-Exclusión desde el discurso público hacia el psicoanálisis
-Exclusión desde el psicoanálisis en cuanto al sector público
-Posibilidades de inserción del psicoanálisis

Subcategoría 1: Exclusión desde el discurso público hacia el psicoanálisis

Eje 1: Estigmas atribuidos al psicoanálisis

En primer lugar, dos entrevistados señalan que el psicoanálisis ha sido estigmatizado por
quienes toman decisiones respecto de la atención en salud mental. Específicamente, señalan
que se le atribuye la función de contribuir a que las personas se conozcan mejor (lo cual supone
un foco en el tratamiento de cuadros de personalidad) en lugar de orientarse a la patología
mental de las poblaciones, lo cual impide que sea considerado e incorporado en los planes de
salud mental, al momento de definir donde se ponen los recursos:

Ahora, el otro punto de discrepancia teórica, y eso con [Autoridad sanitaria] lo

hemos hablado a lo largo del tiempo, es que efectivamente en una mirada
cognitivista estricta el concepto de personalidad no existe, ya, o sea tu tienes,
digamos, o sea no hay nada por debajo, sino que está el síntoma y tú actúas sobre el
síntoma, y actúas sobre la conducta, desde ese punto de vista la [autoridad sanitaria]
siempre ha sido bastante reacia a pagar los tratamientos de Eje II, de intervenciones
psicoterapéuticas, porque como él lo ha dicho muchas veces, no cierto, En términos
de que arreglarse la personalidad es como hacerse cirugía estética, no cierto. (E3)

Eje 2: No hay evidencia de su efectividad

Por otro lado, el psicoanálisis ha quedado al margen, en tanto no ofrece evidencia significativa
que de cuenta de la efectividad de sus tratamientos, a diferencia de lo que ocurre con el
enfoque cognitivo-conductual. O, por otra parte, no es recomendado por la evidencia
disponible que ha sido revisada para configuración de planes y guías clínicas:

Yo creo que lo que dejó atrás al psicoanálisis fue el hecho de, yo creo que se
encerró un poco frente a la posibilidad de, de, de hacer prueba empírica de sus
resultados durante un buen tiempo y yo creo que eso no le, no le hizo bien, lo

91
 retrasó respecto de otros modelos. Yo creo que es perfectamente posible, o sea, mi
opinión bien de fuera, porque no soy un especialista. (E5)

Eje 3: No resulta productivo para la realidad de las poblaciones

Se ha señalado que el psicoanálisis no logra la cobertura que se requiere en el tratamiento de

enfermedades mentales, según las necesidades de las poblaciones, además de ser poco
resolutivo en el corto plazo. En el contexto de la salud en Chile, no resulta óptimo promover un
tipo de tratamiento que llegue a unos pocos, sino que se opta por intervenciones de gran
alcance:

E: ¿De alguna manera, usted identifica el psicoanálisis con algo de ese orden? ¿Que
se queda en la teoría y quizás no es tan concreto en cuanto a las intervenciones que
plantea?
A: Claro. Digo que la salud pública es la salud de las poblaciones, entonces cuando
uno habla de poblaciones y entonces, tengo una herramienta que puede aliviar
alguna enfermedad, tengo que llevársela a todo el mundo que tenga el problema. No
a una elite o a unos pocos. (E2)

Eje 4: La exclusión depende de una época y estructura social

Otra razón por la cual el psicoanálisis sería relegado tiene que ver, necesariamente, con una
época y la estructura social a la base, por lo tanto, en este sentido, no sería responsabilidad
exclusiva del enfoque y sus adeptos, sino que estaría en relación con todo un entramado social
habilitado o dispuesto para incorporar planteamientos psicoanalíticos a la hora de definir un
proyecto de la salud pública:

Ahora, creo que, como decía Carlos Marx, en quien creo firmemente digamos, de
hecho lo dicen los principales intelectuales que se preocupan de la ciencia política,
que reivindica la vigencia del pensamiento de Marx para pensar la realidad
digamos, hoy día y futura incluso, los ingleses lo dicen, esa estoy leyendo ahora por
ejemplo, diría que, bueno esa realidad de esos psicoanalistas o psicoanalíticos o
psicodinámicos está determinada también por la condiciones materiales de
desempeño, por la estructura de nuestra sociedad digamos, no es culpa de ellos

92
 tampoco, me entiendes tú, no se los puede culpar, por lo tanto no los estigmatizo en
ese sentido. (E4)

Eje 5: Nunca ha habido una oposición abierta al psicoanálisis

Por otra parte, se plantea que la exclusión del psicoanálisis no tiene que ver con una oposición
abierta y evidente a incorporar este enfoque por lo que significa, sino que son otras razones (las
ya mencionadas) las que en la práctica han hecho inviable que se inserte oficialmente en la
política sanitaria:

Yo encuentro que el psicoanálisis ha sido siempre un aporte dentro de la

comprensión de los temas de salud mental y la salud mental, y de verdad no veo que
haya, tan drásticamente, un alejamiento o un rechazo. Yo diría, incluso, que hay
mucho trabajo. (E1)

Eje 6: El psicoanálisis es disruptivo

Uno de los entrevistados destaca el hecho de que el psicoanálisis, desde su aparición, es

disruptivo, en cuanto que señala aquello que no se quiere ver. Dicho de otra manera, el
psicoanálisis confronta a las personas con las cosas que sistemáticamente son expulsadas de la
conciencia, en tanto contienen una valoración que suele ser negativa:

Te contesto nuevamente con Freud. Freud siempre pensó, y no solamente Freud,

mucha gente, Lacan también pensaba lo mismo que Freud, básicamente el
psicoanálisis es disruptivo. Es disruptivo en términos de que tu muestras elementos
inconscientes que a la gente no le gusta ver, tiene que ver no cierto con pulsiones
sean sexuales, sean agresivas, eh… el psicoanálisis, y esto lo dice también Paul
Ricoeur que es un filósofo, no cierto, que habla desde la posición básicamente de
sospecha o cuestionamiento del psicoanálisis. Entonces definitivamente, el
psicoanálisis, Freud lo decía, nunca va a ser popular, en términos de decir todo el
mundo “ah que espectacular”, porque está mostrando cosas que a la gente no le
gusta ver, no cierto. (E3)

93
Eje 7: El setting en el ámbito público no permite hacer psicoanálisis

Por último, se sostiene que las condiciones sobre las que se ejecutan las atenciones en el sector
salud impiden que se pueda llevar a cabo un psicoanálisis. No sería posible sostener el
encuadre psicoanalítico en la medida que hay restricciones en cuanto al número de pacientes
atendidos, las cantidad de prestaciones por paciente, el tiempo destinado a cada prestación, el
tipo de consultas que llegan a los consultorios y centros de atención, entre otras cosas; “Tu no
puedes hacer psicoanálisis 4 veces por semana” (E3);

La forma en que se trabaja en distinta. Ahora, si ese modelo se traduce en que vas a
utilizar la técnica como el psicoanálisis más tradicional, por ejemplo, más ortodoxo,
claro probablemente no va a encajar, porque esa técnica específica, además de lo
que ya dijimos, también puede trabajar, me costaría mucho imaginarme en un
setting de atención primaria en primer lugar, no, donde con suerte puedes ver a la
persona una vez al mes, entonces, además ya es difícil. Pero además de eso, va a
costar porque puedes, el enfoque puede centrarse mucho en el individuo, sus
propios conflictos. (E5)

Subcategoría 2: Exclusión desde el psicoanálisis hacia el sector público

Eje 1: Su objeto de estudio no es observable

En cuanto a las razones por las que el mismo psicoanálisis se mantiene al margen del debate en
el sector público se destacan las siguientes. En primer lugar, el objeto de estudio del
psicoanálisis no es observable, por tanto no podría participar, al mismo nivel que otros
enfoques, de la práctica investigativa y la publicación de evidencias, siendo aquello
precisamente lo que guían la toma de decisiones:

(…) todo el conocimiento en gran medida es incomprobable. Lo que pasa es que

hacemos una serie de supuestos respecto de que las cosas son de una cierta manera,
entonces elaboramos una hipótesis, esa hipótesis tiene un contenido verificable, y
ese, cuando lo verificamos asumimos que la hipótesis es correcta, pero estamos
asumiendo una serie de supuestos junto con eso. Entonces, yo creo que el
psicoanálisis puede hacer exactamente lo mismo, lo que pasa es que hasta ahora se

94
 ha cerrado también porque [se plantea] desde el punto de vista de la perspectiva
epistemológica, básicamente en un perspectiva más hermenéutica, más que en una
perspectiva empiricista. Estonces, al ubicarse aquí se ha cerrado un poco a la
posibilidad que estos fenómenos puedan ser sometidos a la evidencia empírica. (E5)

Eje 2: Priorización de la práctica privada

Por otra parte, se asume que son los mismos psicoanalistas quienes han optado por desarrollar
su trabajo clínico en el contexto de la práctica privada, por sobre la práctica pública. Esto,
probablemente, guarda relación con el hecho de que es ahí donde se puede hacer,
efectivamente, psicoanálisis:

O sea, a ver, hay dos niveles de respuesta históricos, uno más antiguo. Y es que
efectivamente, Freud mismo, y posteriormente a Freud, hay muchos psicoanalistas
que efectivamente piensan que el psicoanálisis es algo que se hace en las consultas
privadas, para pacientes privados que puedan pagar, o sea, lo dijo Freud, no cierto
que en “Mas Allá del Principio del Placer”, o escritos antes, “Inhibición, Síntoma y
Angustia”. (E3)

Eje 3: Hay poco conocimiento de la práctica pública

No sólo hay una opción por favorecer la práctica privada, en desmedro de la práctica en el
ámbito público, sino que además habría poco conocimiento respecto de lo que significa
trabajar en el sector público. Incluso, algunas de las personas consultadas señalan que no existe
una inquietud o preocupación por saber lo que implica la labor pública: “Claro, por supuesto,
por supuesto. Entonces, conozco poco, pocos psicoanalistas o psicoanalíticos o
psicodinámicos digamos, involucrados en la realidad de la vida cotidiana de la mayor parte de
los chilenos que, digamos” (E4).

Eje 4: Los psicoanalistas han critican el trabajo público

Por otro lado, uno de los entrevistados señala que, en su experiencia, los psicoanalistas tienden
a criticar la labor que se realiza en el sector público y muchas veces la tildan de mediocre,
siendo esta otra razón para estar apartados del sector:

95
 Percibo también hasta el 2004 una resistencia también por parte de los
psicoanalistas a la incorporación al sistema público, por una visión negativa de lo
que allí se hace. Por ejemplo, una visión de que el trabajo es un trabajo mediocre,
ya, el trabajo es un trabajo que se hace muy al alero de voluntades políticas, el
trabajos es un trabajo que se hace sostenido por grupos de profesionales que no
tienen altas competencias y tengo una impresión que tienen así como una
corredera de prejuicios. (E1)

Eje 5: Los psicoanalistas se ubican en círculos altamente intelectuales

Luego, se observa que el psicoanálisis, en particular los psicoanalistas, también prefieren

situarse en círculos que son altamente intelectuales y esto, sin duda, los aleja de la cultura
popular y, con ello, de las necesidades de las poblaciones.

Sí, porque los psicoanalistas tienden a ubicarse, desde la percepción también de

uno, en círculos intelectuales y altamente intelectuales, entonces eso te genera una
distancia. El trabajo publico tiene otra forma de, claro, de prácticas que de alguna
manera de comienzan a asemejar más a las culturas populares. (E1)

Eje 6: Exclusión depende de la corriente psicoanalítica

Finalmente, se sostiene que la marginación del psicoanálisis no es respecto del enfoque en

términos generales, sino que varía de acuerdo a las diversas corrientes incluidas en él. No todas
las corrientes podrían dialogar bien con el sector público. Por ejemplo, la psicología del yo
logra mayor ajuste, no así la teoría de las relaciones objetales de Klein o la teoría lacaniana, ya
que éstas últimas se detienen en fenómenos profundos de difícil manejo:

Claro, que también depende de qué corriente psicoanalítica. O sea, el psicoanálisis

freudiano inicial, variantes como el psicoanálisis kleiniano o el psicoanálisis
lacaniano, que son todos freudianos, kleinianos y lacanianos psicologías de las
profundidades y del inconsciente, dialogan más mal, porque efectivamente están
metidos en fenómenos que son muy profundos y que son más difíciles de manejar.
(E3)

96
Subcategoría 3: Posibilidades de inserción

Eje 1: Debe ser incorporado

En primer lugar, dos de los entrevistados señalan que el psicoanálisis debe ser incorporado al
escenario de la salud pública, porque efectivamente puede hacer importantes contribuciones,
contribuciones que están siendo descartadas:

O sea, puede ser perfectamente posible, pero insisto que tienen que empezar a
hablar en el lenguaje de los que toman decisiones políticas y eso yo creo que pasa,
y por eso me parece tan interesante la línea de intentar hacer generar evidencias
de la, del enfoque, no cierto, psicoanalítico, respecto de resultados por ejemplo de
psicoterapia. (E5)

Eje 2: En la práctica sí opera

Tres de los entrevistados plantean que, más allá del discurso oficial, el psicoanálisis sí opera en
la práctica, en tanto son varios los profesionales que se han formado en esa línea y que es eso
lo que determina su quehacer. En cuanto a este punto, se cuestiona ese tipo de prácticas pues se
pone en duda que lo que se haga ahí sea psicoanálisis. Ahora bien, no se trataría de
psicoanálisis propiamente tal, sino de intervenciones psicoanalíticamente orientadas:

Mira, eso yo no lo sabría decir, porque yo apostaría a que en realidad muchos de

los psicólogos que ingresan a la atención primaria han recibido formación
psicoanalítica. Pero que de allí hagan psicoanálisis al interior de la atención
primaria, realmente lo pongo en duda porque el contexto no da como para
hacerlo. (E1);

En Chile, nosotros hemos encontrado muchos psicólogos en la atención primaria

que su formación es fuertemente psicoanalítica, entonces están contratados para
hacer algo que al final no hacen y eso es lo que aparece en la guía, entonces hacen
lo que mejor saben hacer que es lo que les enseñaron, entonces en la práctica igual
se utiliza el enfoque psicodinámico. (E5)

97
Eje 3: Permite enriquecer la mirada

La mitad de las personas consultadas declara que sería interesante incorporar al psicoanálisis
en la discusión sobre políticas, planes y programas en salud mental, puesto que permitiría
enriquecer la mirada, tanto de las enfermedades mentales como el tratamiento definido para
atenderlas. Específicamente, podría ser un gran aporte al ejercicio reflexivo respecto de lo que
se hace: “No como para llegar a tener terapias de base psicoanalítica. Indudable que una de
las dos tiene que, no puede estar metido en la acción todo el tiempo, tiene que pararse a
reflexionar y ahí la mirada psicoanalítica puede enriquecer” (E2);

Esto que te estoy diciendo, se trata exactamente de lo que te estoy diciendo, como
ampliar los horizontes comprensivos, eso yo creo de todas maneras,
complejizarlos también, que es muy interesante. Es muy mecánico todo, bueno es
muy mecánico porque la exigencia, especialmente desde las económicas, tienden
a ser bastante mecánicas, no, y por tanto bastante causalistas o unicausales,
lineales. Pero creo que también, si bien eso es una especie de inercia dentro de las
prácticas y de las prácticas relacionadas con los conocimientos específicos, creo
que también hay una apertura y conciencia de gran parte de la organización
sanitaria que es importante la incorporación de otras disciplinas. (E1)

Eje 4: Puede contribuir en la medida que haga algo diferente

Por otra parte, el 50% de los expertos consultados señalan que el psicoanálisis puede hacer una
contribución importante, siempre que planteen diferencias respecto de lo que han venido
haciendo, diferencias que permitan un mayor ajuste al ámbito público y que también plasmen
un mayor interés y preocupación por participar del trabajo a nivel público, con todo lo que ello
significa: “Y, pero creo que (…) a mi me encantaría que desde el psicoanálisis o desde los
profesionales de orientación psicoanalítica hubieran propuestas de inserción, creo que tiene
que haber un esfuerzo de adaptación” (E1);

Creo que el lugar que puede tener lo psicodinámico puede ser mayor que ese, pero
creo que la falta también de una matriz hace que eso no esté disponible, o sea.
Nosotros en el Barros Luco tuvimos a un psicólogo lacaniano, ya, y él, una

98
 persona con mucha iniciativa, era joven, todavía no es experto pero con volunta
que la tenía ya desarrollada y también con compromiso con las políticas públicas,
yo a él, el llegó colmo estudiante y yo valoré mucho su origen social, su inserción
en la realidad. (E4)

Eje 5: Inserción de las terapias psicodinámicas breves

En cuanto a intervenciones psicoanalíticas específicas, la mayoría de los entrevistados está de

acuerdo con que los las terapias breves las que tendrían un mayor alcance en el ámbito público,
siendo un aporte concreto a la labor que ahí se realiza: “Aunque yo creo que la intervenciones
psicodinámicas breves, face to face digamos, sentaditos enfrentes, pueden tener un impacto
importante” (E4); “No, mira, la única variable, o sea que revisamos, de evidencia, era la
psicoterapia breve, ya, psicoanalítica” (E2); “Sería súper interesante la incorporación de las
intervenciones de tipo breve de orientación psicoanalítica al interior de la atención primaria.
Pero yo creo, yo no he visto nunca una iniciativa sistemática respecto a eso” (E1).

Eje 6: El enfoque psicoanalítico puede dialogar bien con el enfoque comunitario

Por otra parte, respecto del enfoque (distinto de la técnica), uno de los entrevistados cree que el
psicoanálisis puede dialogar muy bien co el enfoque comunitario. En este sentido, no habría
impedimento para que sea incorporado al sistema público de salud, de acuerdo al modo en que
éste ha sido pensado:

Entonces, el enfoque psicoanalítico puede dialogar perfectamente co el trabajo

comunitario. Para mi no tiene, para mi por lo menos no tiene dificultades con que
sea así, porque el enfoque psicoanalítico, y estoy entendiendo por enfoque el que
tu manejas un modelo conceptual a través del cual tu entiendes los problemas que
la persona trae, no cierto, y trabajas con ese modelo para intentar ayudar a esa
persona, y ese modelo puede ser psicoanalítico sin ningún problema, te fijas. La
forma en que se trabaja en distinta. (E5)

99
Eje 7: Debe sumarse al debate actual, basado en la MBE

Otra forma en que el psicoanálisis pueda ser incorporado en la planificación de programas de

salud mental implica que este enfoque pueda sumarse al debate actual, en el cual la Medicina
Basada en la Evidencia es el modelo hegemónico desde el cual se definen las intervenciones
recomendadas para la atención en salud. De este modo, el psicoanálisis podría adaptarse a las
exigencias del trabajo en el sector público:

Hoy día yo creo que el enfoque psicoanalítico y modelos, el modelos del síntoma,
el modelo de la normalidad, que están dentro del psicoanálisis, son modelos que
requieren ser probados y requieren ser profundizados conceptualmente. Ahora,
igual como otros, no, no, para mí están en el mismo plano. (E5)

Eje 8: En el largo plazo, puede ser más costo-efectivo

Una última razón para agregar el psicoanálisis en la discusión oficial y ser parte de la política
sanitaria guarda relación con investigaciones de costo-efectividad que lo ubican como más
costo-efectivo que otros tratamientos en el largo plazo, en la medida en que disminuye gastos
asociados al abordaje de las patologías. Una terapia psicoanalíticamente orientada puede
conseguir resultados sostenibles en el tiempo, lo cual supone un ahorro en consultas médicas,
exámenes, entre otras prestaciones:

Pero por otro lado hay bastante evidencia internacional, y también chilena en
forma limitada, de que tú con una psicoterapia tú puedes disminuir a la larga el
costo, porque en la medida que una persona se hace una terapia disminuye las
consultas médicas, los exámenes de laboratorio, las intervenciones quirúrgicas, o
sea el argumento va más bien por el lado de lo que se llama el “cost offset” entre
las que tú gastas menos plata en tratamientos médicos, quirúrgicos, en exámenes
de laboratorio, una persona que está en psicoterapia, en la medida que está en un
proceso psicoterapéutico que sea efectivo, bueno se mete en la terapia y deja de
estar consultando a múltiples especialistas de otra índole. (E3)

100
 DISCUSIÓN

De los resultados obtenidos en la presente investigación surge material bastante interesante a

propósito de los obstáculos hallados para la inserción del psicoanálisis en el sistema público de
salud en Chile. Este material permite plantear algunas respuestas ante las preguntas que
sirvieron de referente en la planificación y el desarrollo de este trabajo: ¿Puede el psicoanálisis
participar o tener alguna injerencia en salud pública?; ¿Se propone como una disciplina
inviable en este contexto?; ¿Cómo el psicoanálisis ha tomado distancia del ámbito público?;
¿Cómo en chile se observa esta distancia?; -¿Cuáles han sido los supuestos que están a la base
de las decisiones sobre políticas en salud pública que contribuyen a que esto ocurra?; ¿Es a
partir de discursos hegemónicos que se resisten a sus prácticas o a partir de una dificultad
inherente a este enfoque?

Para efectos de esta tesis, la discusión será organizada de acuerdo a tres ejes fundamentales que
emergen en esta investigación, en función de los objetivos planteados en un inicio 3:

1. Respecto de la distancia que existe entre el psicoanálisis y el ámbito público

2. Respecto del concepto de psicoanálisis que se dispone
3. Respecto de las posibilidades de inserción

1.

A partir de la investigación realizada se puede apreciar, en primer lugar, que efectivamente

existe una distancia entre el psicoanálisis y el ámbito de la salud pública en Chile, en tanto este
enfoque no ha sido parte de las discusiones que anteceden la formulación de políticas, planes y
programas en el área de la salud mental. Esta brecha responde a varias razones como se revisan
a continuación.

Por un lado, hay motivos que provendrían, de acuerdo a lo que señalan las personas
consultadas, del mismo psicoanálisis o de los psicoanalistas. Todos los entrevistados coinciden
en que quienes han practicado el psicoanálisis han optado por la práctica privada, en lugar de
3
El apartado sobre la inserción de la salud mental público y sus características queda fuera de la
discusión, en tanto sirve a la contextualización, sin embargo en este trabajo no es material de análisis

101
interesarse por la práctica pública. En primer lugar, porque el ámbito publico no satisface sus
expectativas laborales (en términos de la viabilidad de hacer psicoanálisis en el ámbito
público), intelectuales e, incluso, económicas (no hay duda en cuanto a que en el ámbito
público los sueldos son significativamente más bajos). En segundo lugar, porque quienes se
someten a un psicoanálisis deben cumplir con una serie de características. Las personas, muy
escasamente, van a consultar por un psicoanálisis, más bien, van a consultar para aliviar sus
síntomas o situaciones dolorosas, resolver dificultades, responder inquietudes (sobre todo en el
sector público). Entonces, se presume que para practicar el psicoanálisis, hay que contar con
personas que estén dispuestas a hacerlo (y costearlo), personas que, por lo general, asisten a
ámbito particular.

Ahora bien, de todos los entrevistados, solo uno de ellos se ha formado como psicoanalista y, si
bien parte importante de su carrera la ha dedicado a la consulta privada, su participación en el
sector público fue destacada. Esto pareciera indicar que, si bien el psicoanálisis no ha tenido
lugar en el discurso oficial, en la práctica podría estar operando. Lo interesante en este punto es
definir qué del psicoanálisis se puede poner en práctica en estos contextos. Más adelante se
retomará este punto.

Por otra parte, desde el ámbito público también se genera una brecha respecto del psicoanálisis,
quedando este excluido del discurso oficial. Los recursos con que cuenta el sector público para
destinar al tratamiento de patologías mentales son escasos y, por esto, es necesario tomar una
serie de decisiones que privilegien una atención adecuada, oportuna y dirigida a la mayor parte
de la población (Ascorra, 2002). Si bien las personas consultadas destacan el aporte que hace el
enfoque psicoanalítico a la comprensión de estos fenómenos, al mismo tiempo cuestionan la
práctica psicoanalítica, en tanto no lograría ajustarse a las exigencias del sector.
Principalmente, esto se debe a tres razones:
-porque no es posible hacer psicoanálisis, considerando el encuadre de los tratamientos en el
sistema público
-porque el psicoanálisis no cuenta con evidencias empíricas que lo avalen en cuanto a su costo-
efectividad (específicamente, en cuanto al tratamiento de patologías y la remisión de los
síntomas)
-porque el psicoanálisis es, desde su origen, una práctica que privilegia la consulta particular

102
De todos modos, lo anterior responde a un discurso de otro orden. Los entrevistados parecen
vehiculizar un discurso social que los antecede y que determina que una serie de supuestos se
toman como referencias incuestionables al momento de determinar el proyecto en el área de la
salud y, previo a eso, el proyecto país que se persigue. Supuestos que han pasado a constituir
normativas según las cuales los sistemas se ven exigidos a cumplir un ideal que se persigue, un
ideal que responde a lo que se instituye como deseable. Por este motivo, resulta fundamental
comprender de dónde proviene dicho deseo. En el caso del sector salud, la historia de la
medicina que propone Foucault provee orientaciones para comprender esto. La salud ha estado
ligada intereses económicos, ya que se promueve, entre otras cosas, para mejorar la
productividad de los trabajadores, entendiendo que la patología, en la era moderna, supone una
ausencia de la norma (Foucault, 1996). ¿Qué norma? Aquella que determina que la eficacia, y
todo lo que ello implica, es un valor deseable, preponderante, en una sociedad que se moviliza
en función de obtener riquezas, en tanto se ha asistido a una mercantilización de la vida (donde
incluso la salud aparece como un bien de consumo). Esto se ve reflejado también en la
definición de salud mental que propone la OMS al plantear que la salud mental permite, entre
otras cosas, trabajar de forma productiva y fructífera. El mismo Freud señala que el objetivo de
un tratamiento debía ser la restitución de la capacidad del individuo de rendimiento y goce
(Freud 2008a). Si bien Freud destaca la necesidad de que las personas puedan trabajar en forma
optima (portando, en este sentido, algo del discurso oficial de la época), se refiere a lo
gratificante que puede resultar el trabajo para las personas. Pero por sobre todo, lo que hace es
dar un lugar central al goce, algo que pareciera quedar fuera de toda formulación. Algo que
pareciera indeseable, desconociendo que en lo deseable se pone en juego el goce.

Nuestra época exige resultados observables y medibles que además se obtengan en un corto
período de tiempo. También exige que dichos resultados (y las estrategias para obtenerlos)
estén demostrados a través de investigaciones experimentales, de manera de poder estandarizar
y protocolarizar cada una de las intervenciones, asumiendo que si algo funciona para una
persona debe funcionar para todos sus similares, obviando la particularidad de cada quien.
Desde esta perspectiva, se puede constatar que lo que ha sido marginado es el psicoanálisis en
cuanto a sus prácticas y técnicas, pues se asume que el quehacer del psicoanalista no logra dar
cuenta de tratamientos costo-efectivos cuyos resultados sean comprobados empíricamente. Sin
embargo, Freud señala lo contrario. Si bien los procesos psíquicos no son comprobables, el
psicoanálisis sí sería considerado una ciencia empírica, en tanto intenta resolver problemas que
se sitúan ante un observador, dicho de otra manera, investiga sobre la experiencia. Otros

103
autores también han destacado el carácter científico del psicoanálisis. Lacan (2008), por
ejemplo, señala que el psicoanálisis supone una ciencia en la medida que se orienta a un saber,
dicho de otro modo, se aproxima a algo de verdad. ¿Cuál verdad? La verdad del sujeto. “Allí
donde ello era, allí como sujeto debo advenir yo” (Freud en Lacan, 2008b p. 821). Por otra
parte, se trata de un método científico, en tanto cumple con las exigencias para investigaciones
de este tipo: sistematización, control y nitidez (Klimovski en Coloma, 1989). Si bien, de
acuerdo al discurso oficial (comunicado por las personas consultadas) el psicoanálisis queda
destituido de su carácter científico, el punto de discusión es, principalmente, respecto de la
noción de objetividad. No obstante, el psicoanálisis puede aceptar la meta de la objetividad,
siempre que esta incluya como integrante esencial lo subjetivo (a diferencia de otras
disciplinas). Entonces, el psicoanálisis sí aparece como un método explicativo, pero es un
método que no tolera explicaciones lineales (Coloma, 1989). Citando a Lacan (2008b), la
verdad que persigue el psicoanálisis no responde a una causa formal, sino una causa material,
es decir, la incidencia que tiene el psicoanálisis sobre el sujeto, su efecto.

Ahora bien, este ejercicio de investigación queda siempre inacabado, puesto que no pretende
colmar de respuestas inamovibles todas las preguntas que puedan surgir a propósito de la
condición humana y su padecer; por lo mismo está dispuesto a corregir su doctrina. El
psicoanálisis soporta el hecho de que sus premisas sean provisionales a la espera de un
desarrollo futuro mejor (Freud, 2006a). Y pareciera ser eso lo que no logra ser tolerado por
otras disciplinas. La racionalidad, propia de la época contemporánea, deja excluido al
psicoanálisis, puesto que éste no promete comprensiones acabadas sobre el ser humano, la
salud y enfermedad y los tratamientos; e incluso se opone a saturar con comprobaciones
empíricas preguntas respecto, por ejemplo, al sufrimiento. En su lugar, más bien plantea la
incertidumbre como algo que debiera poder considerarse y, luego, soportarse. A partir de esto,
es posible intuir que el deseo que mueve a las instituciones, así como a los individuos, guarda
relación con la necesidad de anular toda incertidumbre, ante la angustia que supone el no saber.
Es así como se instituye una serie de prácticas, consideradas correctas para estos fines,
prácticas que no incorporan la técnica psicoanalítica, pero además, no incorporan el enfoque
psicoanalítico, en tanto se trata de un enfoque que está siempre situado en la pregunta. “El
psicoanálisis nunca se presentó como una panacea ni pretendió hacer milagros” (Freud,
2006a, p. 245), por el contrario, se ubica como un tratamiento útil, cuya utilidad puede variar
de acuerdo al escenario en que se encuentre.

104
2.

Por otra parte, y en relación con lo anterior, es importante referirse al modo en que está siendo
conceptualizado el psicoanálisis por las personas entrevistadas, ¿qué se está entendiendo por
psicoanálisis?
La mayoría de los consultados entiende que el psicoanálisis es un modelo que sirve a la
comprensión de fenómenos asociados a la vida anímica de las personas y grupos sociales. Sin
embargo, a pesar de esto, pareciera que les resulta indisociable de la técnica que de este
enfoque deriva, técnica donde se sitúa, precisamente, la gran parte de las críticas planteadas.
Como ha señalado Coloma (2011) “la psicoterapia no puede ser metapsicológica ni lo
metapsicológico puede ser psicoterapéutico, simplemente porque ambas configuran campos de
ordenamiento de la realidad que se dan en distintos niveles de abstracción” (p. 365). Es cierto
que de la teoría se pueden desprender las prácticas (y de hecho lo hacen), pero teoría y práctica
no son lo mismo. Además, las prácticas, en tanto llevan al plano del hacer algo que ocurre a
nivel del pensar, necesariamente se enfrentan a las condiciones que posibilitan o no su
ejecución. No toda práctica puede ser realizada en cualquier escenario. La técnica
psicoanalítica por supuesto que se adecua a la práctica particular, pues como se ha señalado,
históricamente el psicoanálisis ha estado muy vinculado al sector privado. No obstante, en
otros contextos pudiere hacer diferentes cosas que provengan también de una mirada
psicoanalítica. Existen diversos abordajes que no se caracterizan por los rasgos propios de la
técnica psicoanalítica y eso puede llevarse a cabo tanto a nivel institucional como en la
consulta privada. Como señala uno de los entrevistados, una cosa es el psicoanálisis y otra cosa
son las intervenciones psicoanalíticamente orientadas. Citando a Freud (2001a), el
psicoanálisis nació como una terapia, pero llegó a ser más que eso.

En relación con lo anterior, la única técnica psicoanalítica que se menciona es la interpretación,

la cual es juzgada de quedarse en la especulación, sin que permita observar resultados
concretos asociados. De todos modos, no son siquiera las técnicas las que concentran los
reproches por parte de los entrevistados, si no, concretamente, el encuadre psicoanalítico, pues
es precisamente este punto el que haría del psicoanálisis algo inviable en el ámbito público.
Supone una duración y frecuencia que en el sistema público jamás se podría garantizar. Esto, a
su vez, significa un alto costo que los recursos públicos no alcanzan a cubrir. No obstante, de

105
acuerdo a lo propuesto, aquello que del psicoanálisis podría incorporarse a la práctica pública,
por supuesto que no es dicho encuadre, sino la mirada, la escucha, el modo de comprender al
paciente y lo que despliega en sesión, para seleccionar a partir de esto las intervenciones.
Intervenciones que además se dirigen no a un alivio sintomático dictaminado por el orden
médico (que para normalizar a la población debe homogeneizar diagnósticos y tratamientos, es
decir, anular las diferencias), si no que se dirigen a develar y respetar los modos particulares de
ser de cada sujeto.

Ahora bien, cuando se trata de referirse más específicamente al enfoque psicoanalítico y sus
formulaciones, pareciera haber poca claridad respecto a lo que significa este enfoque. Algunos
plantean que se trata de una terapia que apunta a develar un significado oculto, otros destacan
el valor que da a la historia del sujeto (que no estaría del todo desarrollado en otras
disciplinas), otros sólo refieren a la contribución que puede hacer a la formación de los
profesionales. Ninguno, salvo quien se formó como psicoanalista, habla textualmente de
inconsciente, de cómo ha sido comprendido e incorporado a la práctica clínica. Es más, la
mitad de las personas consultadas señala que puede ser considerado una terapia más entre
otras; situando la distinción sólo a nivel de las técnicas y no de la teoría que hay detrás, teoría
que, al parecer, se desconoce. Por inquietudes personales o por el lugar en el que le ha tocado
estar a cada uno, lo cierto es que, de alguna manera, estas personas sirven de soporte al
discurso hegemónico, la biopolítica, respecto del cual no se cuestiona el modelo sino las
intervenciones que se ajustan a él (Ascorra, 2002).

3.

Por último, un hallazgo importante de esta investigación refiere a las posibilidades de

inserción del psicoanálisis en las políticas de salud mental y la práctica pública. A pesar de
que resulta evidente que existe una brecha entre el psicoanálisis y el ámbito público, la
mayoría de los entrevistados señala que es posible, incluso deseable, que este enfoque pueda
ser parte del debate en cuanto al sistema público de salud. Esta inclusión considera tanto el
enfoque como la práctica. En primer lugar, el enfoque resulta un aporte significativo en la
medida que puede contribuir a enriquecer la mirada y la reflexión acerca del modo en que se
esta pensando la atención en salud y la forma en que esto se lleva a cabo. Luego, las prácticas
en cuanto que algunas intervenciones psicoanalíticas parecieran poder responder a las
exigencias del sector, específicamente, las terapias breves. Si bien se logra identificar que

106
hay espacios para el psicoanálisis, al menos en el debate político-institucional, es importante
destacar fundamentalmente dos elementos:

-La inclusión puede ser, siempre y cuando, haya un interés de parte de los psicoanalistas por
incorporarse a este debate (en lugar de ser posible una invitación explícita a tener una
participación activa desde la institución sanitaria)
-La inclusión es posible en la medida en que el psicoanálisis se adecue a ciertas exigencias
del discurso biopolítico que hay detrás del discurso sanitario. Esto quiere decir, en lo
particular, que el psicoanálisis puede ser considerado en la medida que pueda comprobar con
evidencia científica su costo-efectividad y entrando en diálogo con el modelo comunitario de
salud

De acuerdo con el primer punto resulta interesante destacar el modo en que se realizan las
reuniones para la formulación de políticas, planes, programas y guías clínicas. Como explica
uno de los entrevistados, previo a la definición de algunos de estos elementos, se hace una
revisión de todo lo que ha sido recomendado para el tema en cuestión. Aunque por supuesto
que la revisión no es completa, sino sólo de aquello que ha demostrado, a través de la
investigación empírica, que funciona y que es costo-efectivo (todo aquello sugerido por dos
grandes bases de datos y que ha sido publicado en español o inglés). Aquí ya se observa una
primera dificultad, puesto que el psicoanálisis no adscribe al modelo de la Medicina (o
psicoterapia) Basada en la Evidencia, por tanto no ofrece material que se ajuste a dichas
exigencias. Y aunque lo hiciera, no sería considerado, como señala la persona consultada,
porque el costo que se le atribuye a las terapias psicoanalíticas es tan alto que de igual modo
no sería recomendado. Luego, una vez hecha esta revisión se cita a un grupo de expertos
habilitados para operar como asesores. Para definir los invitados a participar de este grupo se
acude a sociedades científicas y universidades principalmente. Del total de invitados sólo
asiste un tercio, aquellos que están interesados en participar y que por lo general suelen ser
siempre los mismos. Junto con esto, los participantes suelen ser psiquiatras que han
investigado sobre el tema en particular y en ocasiones se incluyen también otras personas. En
estos grupos asesores pocas veces han participado profesionales con formación psicoanalítica
y, si lo han hecho, son aquellos que promulgan un psicoanálisis empiricista (pudiendo
incorporar algo del psicoanálisis que haya sido comprobado de este modo. Pero como se ha
visto, los procesos psíquicos no son comprobables). En relación con esto, se plantea que, así
como el enfoque cognitivo-conductual por ejemplo, el psicoanálisis nunca ha sido incluido

107
formalmente, ya sea por la falta de publicaciones legitimadas, como por la escasa
participación de personas con orientación psicoanalítica.

En cuanto al segundo punto, nuevamente se observan obstáculos para la inserción del

psicoanálisis, pues más que existir una disposición a lo que el psicoanálisis tiene que decir,
está la disposición a escucharlo siempre que traduzca su mensaje a los términos que, de
acuerdo con el discurso oficial, pueden tener cabida y siendo formulado entorno a aquello
que se quiere escuchar (costo-efectividad). Si bien es cierto que el psicoanálisis debiera poder
formularse en términos más asequibles, por ejemplo, para favorecer la manera de abordar
técnicamente un problema, esto no debiera estar determinado por las formas típicas de
sistematizar datos, que consideran una única manera de evaluar los datos, sino por la
capacidad que tenga el modelo de demostrar resultados “que en sus fundamentos, abra una
mejor posibilidad de atender pacientes” (Coloma, 2011, p. 365).

En relación con esto, pareciera no haber lugar para un cuestionamiento del modelo, sino que
la única posibilidad es sumarse a él. ¿Es posible que el psicoanálisis tenga cabida en el
ámbito público de salud? Sí, es posible. Pero debe cumplir ciertas condiciones, lo que podría
llevar a tener que desarrollar una serie de estrategias que, finalmente, alejen al psicoanálisis
de su metapsicología y el modo de tratar con los enfermos.

Comentarios finales

A lo largo de la presente investigación se ha podido observar que existe una brecha entre el
psicoanálisis y el sistema público de salud en Chile, se han planteado posibles causas para
que esto ocurra y se ha vislumbrado algunas posibilidades de inserción del psicoanálisis. En
resumen, se puede constatar que aquella brecha efectivamente existe y que, para que haya
espacios de inclusión del psicoanálisis, debe ser este enfoque el que logre ajustarse a las
condiciones y exigencias del sector, siguiendo el modelo a partir del cual se instituye.

Por un lado, resulta relevante que el enfoque psicoanalítico pueda tener un lugar de
participación activa a nivel de las políticas públicas en salud mental, desde el cual
contribuya a la construcción del modelo de atención clínica. Pero por otro lado, surge la
inquietud sobre hasta qué punto el psicoanálisis debe moldearse a dichas exigencias, sin que
ello implique una pérdida de su integridad y sin que se desvirtúe el modo en que se han

108
comprendido sus elementos fundamentales. En última instancia, hasta qué punto debe
moldearse, sin dejar de ser psicoanálisis.

El psicoanálisis es un enfoque que indica un tipo de atención. Invita a centrar la atención en

la estructura del paciente, la pulsión, la defensa, para seleccionar de acuerdo a esto las
intervenciones adecuadas. Son la mirada y la escucha sus herramientas fundamentales,
mirada y escucha que deben estar atentas a todo cuanto pueda indicar algo sobre la
singularidad de cada paciente. En este sentido, el psicoanálisis puede seguir siendo
psicoanálisis aún cuando no implique una clínica alineada con la técnica psicoanalítica.
Siguiendo a Freud (2008b), el psicoanálisis, o la terapia analítica, no pretende atribuir al
paciente contenidos ajenos a el, por el contrario, lo que busca es precisamente extraer del
material aquello que sirva a la comprensión y el trabajo con cada persona en particular. De
acuerdo con todo esto, desde la teoría psicoanalítica resulta difícil, incluso contrario a sus
principios, definir a priori intervenciones adecuadas a cuadros específicos (menos aún,
definir intervenciones que puedan ser estandarizadas a través de estudios de corte
experimental). Más bien, promulga la clínica caso a caso, donde necesariamente el paciente
es quien habla, mientras que el clínico se dispone a escuchar, para a partir de ahí ir trazando
un camino. “El analista debe, no obstante sus empeños por mejorar y educar, respetar la
peculiaridad del paciente” (Freud, 2004a, p. 176). El psicoanálisis, entonces, va emergiendo
en su hacer y eso lo distingue, sin duda, de otras disciplinas.

El psicoanálisis surge a partir de la clínica con pacientes, es decir, ligado a la labor

terapéutica. Más allá de consideraciones metapsicológicas, el fin último de toda clínica
psicoanalítica debiera estar definido en función de las necesidades de los individuos. Ahora
bien, ¿qué es lo que necesita el paciente del psicoanálisis? A propósito de esto, dice Freud
(2004a), “nuestro saber debe remediar su no saber, debe devolver al yo del paciente el
imperio sobre jurisdicciones perdidas de la vida anímica. En este pacto consiste la situación
analítica” (p. 174). Dicho de otra manera, el psicoanálisis pone en palabras aquello que el
paciente no puede decir y con ello le restituye algo de su verdad. Por otra parte, Lacan
planeta que “el inconsciente es ese discurso del Otro en que el sujeto recibe, bajo la forma
invertida que conviene a la promesa, su propio mensaje olvidado” (2008a, p. 413) y la
develación de ese mensaje no apunta a solamente a encontrarle un sentido al padecer, si no
que tiene como objetivo ofrecer un sentido que se pueda usar y permita al paciente hallar

109
nuevos modos de hacer respecto de ese padecer, nuevos modos que le permitan sentirse
“feliz de vivir” (Lacan, en Miller, 2001, S/P).

En cuanto a este punto, es importante exponer algunas consideraciones a propósito del

quehacer del psicoanalista en su relación con el saber. Tradicionalmente, el psicoanálisis
fue objeto de crítica, entre otras cosas, por posicionarse como aquella disciplina cuya
riqueza se encontraba en su saber. De alguna manera, se ha sentido privilegiado en cuanto a
su acceso a un saber del cual no todos tienen noticia. Por ejemplo, Castel (2009) señala que
el psicoanálisis hace evidente la asimetría entre dos personajes, psicoanalista y paciente, lo
cual indica que uno de ellos tiene el poder y el otro queda sujeto a esa norma. Por otra parte,
Foucault (1996), dice que, si bien surge como una de las primeras formas de antipsiquiatría,
no logra salir de la medicalización, pues, ya no sólo la enfermedad, sino también la vida
cotidiana queda sujeta a la actividad psicoanalítica, lo que la hace susceptible de
interpretación y, desde ese punto de vista, sería sometida a un discurso que no deja de ser
médico. Esto resulta muy relevante, pues una de las observaciones que hacen las personas
consultadas en esta investigación refiere a ese punto y eso podría estar interfiriendo con una
posible incorporación del psicoanálisis en el ámbito de las políticas públicas de salud. El
psicoanálisis ha sido tildado de pretencioso en cuento procura interpretarlo todo y muchas
veces eso no va más allá de la especulación. Incluso Lacan hace referencia a esto al señalar
que:

Es por falta de una elaboración de la naturaleza del inconsciente (…) por lo que,
dado que la falsa vergüenza de los analistas en cuanto al objeto de su actividad
engendra su aversión, y esa aversión engendra pretensión, y la pretensión la
hipocresía y la impudicia juntas. (2008a, p. 422)

Ahora bien, el psicoanálisis es para los pacientes. Para los pacientes que esperan poder
aliviar su angustia frente a sus dificultades personales y los avatares de la realidad. Ese debe
ser su único fin. No se trata de hacer uso de su saber para situarse en un lugar de soberanía,
en un lugar autoritario. Por el contrario, es un saber que sirve para ofrecer al paciente algo
de verdad, de su propia verdad. El psicoanálisis comprende que la enfermedad es siempre la
enfermedad de un sujeto, y el tratamiento que haga de esa enfermedad le exige hacerse
responsable por ese sujeto, para que finalmente pueda él hacerse cargo de sí mismo.

110
Como vemos, el psicoanálisis, en su rescate de la singularidad de cada sujeto, implica una
ética. Hoy, una posición ética para un sujeto implica diferenciarse del universo, asumirse de
un modo singular, frente a una situación particular y desde un modo único de ser. A partir de
esto se comprende que la función de la clínica, en tanto búsqueda de una verdad, no puede
descuidar la afirmación subjetiva; esto es crucial para la relación entre ética y salud mental
(Fantin en Fantin & Fridman, 2009). La ética, encarnada por el psicoanálisis, debe devolver
la condición de sujeto a los pacientes, rescatándolos de la objetivación alienante que anula
toda diferencia.

En la actualidad, ha cobrado cada vez más relevancia la posibilidad de contar con

procedimientos cuyos resultados sean sabidos. Pareciera ser una especie seguro que alivia a
las personas frente al riesgo de enfrentarse a lo desconocido; y esto resulta valioso a pesar de
que en ese ejercicio se sacrifiquen aspectos fundamentales, en este caso, del quehacer clínico.
El peligro de todo esto, es que la clínica se transforme en una labor mecánica y uniformada,
descuidando con ello su capacidad creativa y flexible. “Los avances tecnológicos
desplazaron la medicina del enfermo a la enfermedad y este movimiento, que deja de lado la
relación y el contacto con el paciente, sustituye el acto médico por el acto técnico”
(Nepomiachi, 2001, S/P). Difícilmente el psicoanálisis pueda abandonarse en dicha tarea y se
permita ignorar la pregunta, no sólo del paciente, sino también su propia pregunta acerca de
lo que hace. No obstante, tampoco se trata de que el psicoanalista se transforme en un
funcionario del dispositivo e insista en ejecutar la técnica psicoanalítica, pues eso lo llevaría
al fracaso en el ámbito de la salud pública. Sin embargo, lo que sí puede hacer es incluir la
novedad en su trabajo con pacientes. Como señala Laurent (2000), “la solución a todos estos
problemas técnicos es: tenemos que ser inolvidables” (p. 30), de manera de evitar
transformarse, por otra parte, en un ejecutor de una técnica predefinida que, al replicarse en
cada atención, no haga más que insistir en la repetición (que pareciera ser el síntoma de la
práctica médica de nuestros tiempos). Hay una diferencia entre el clínico, que compromete
un acto de escucha y decisión, y que por tanto debe hacerse responsable, y el técnico
burócrata, cuya labor se basa en la administración de una técnica donde aparece como
ejecutor, no como responsable (Fridman en Fantin & Fridman, 2009). Y esto invita a relevar
la singularidad, lo que hace distinto a cada sujeto, a un lugar preponderante y a hacerse cargo
de lo que esto implica. Acoger esa demanda posibilita la supervivencia del acto clínico.

111
En la escena contemporánea, pareciera verse obstaculizada la inserción del psicoanálisis en el
ámbito público, considerando que las exigencias a las que debiera someterse podrían
desviarlo de aquello que lo hace encarnar una propuesta diferente respecto al modo como
pensar y hacer las cosas en el sector salud, más allá de eso, respecto al mensaje que pretende
llevar a una sociedad completa. No obstante, es fundamental que el enfoque pueda encontrar
la manera de incorporarse al debate, pues, de todos modos, se requiere pueda contribuir, con
su mirada, a la construcción del modelo:

En las cuestiones institucionales extremadamente complicadas sobre las cuales,

como psicoanalistas, hace falta orientarse, dar nuestras opciones, intentar
construir un cierto número de instrumentos; no debemos retroceder en hacerlo.
Esto no debe retenernos de estar insertos a todos los niveles del sistema de
distribución de la asistencia y de hacer oír nuestros propios criterios de
evaluación y la forma en que juzgamos adecuada o no una sociedad, de acuerdo
al precio que da al deseo. Al oír esta voz, todos ganan. (Laurent, 2000, p. 73)

En este sentido, el psicoanálisis debe poder encontrar las estrategias que posibiliten su
inclusión, de manera de posicionarse en un lugar legitimado desde el cual esté habilitado
para transmitir su mensaje y hacer algo con ello. De acuerdo con lo que el mismo
psicoanálisis promulga, quizás su lugar quede definido a partir de la diferencia, en tanto
valora el reconocimiento de lo otro (siendo en este caso el psicoanálisis eso otro), para
poder hacer uso de su saber y que eso tenga asidero.

En primer lugar, respecto de la necesidad actual de contar con evidencias para sugerir o no
un tratamiento determinado, el psicoanálisis no debiera resistirse de inmediato. Como
señala Coloma (2011), el psicoanalista “requiere, sin duda, alcanzar con su ejercicio
técnico psicoterapéutico transformaciones observables, vale decir, posible de ser
compartidas (…) ya que el psicoanálisis necesita validar sus planteamientos o justificar sus
abordajes técnicos en función de su capacidad de ayudar personas” (p. 165). El
psicoanálisis ha demostrado ser una terapia eficaz en distintos estudios. Y el psicoanálisis
debe serlo, porque de lo contrario no encontraría un lugar en este siglo. Ahora bien, se
puede “producir justo lo necesario para seducir al amo moderno” (Laurent, 2000, p. 53)
sin un afán excesivo por entrar en su lógica. Sin embargo, no basta con poder transmitir los

112
logros alcanzados. Lo más fundamental es que sea el paciente quien registre un beneficio, el
cual se traduce en un pasar más satisfactorio en su vida cotidiana.

En relación con lo anterior, es importante que el enfoque psicoanalítico revise el modo en

que participa de la comunidad científica. Para ser un aporte no necesariamente debe asimilar
su lenguaje a un lenguaje médico que no le pertenece. Por ejemplo, respecto de manuales
diagnósticos (DSM, CIE) que, de acuerdo con este enfoque, no son más que una descripción
de comportamientos agrupados de acuerdo a tipos de síntomas, que desecha entidades
clínicas propias del psicoanálisis y la psiquiatría tradicional, pretendiendo ser un modelo
conceptual global, mundial e integrador (pero que indudablemente sirven de guía en sistemas
de salud mental como es el caso de Chile). El psicoanálisis, entre otras cosas, se interesa por
rescatar lo inexpresable y describirlo, para lo cual necesariamente requiere del lenguaje,
lenguaje que no puede escapar a su carácter convencional (Coloma, 2011). Pero el uso que se
le de a los conceptos puede escapar a la homogeneización y servir, precisamente, para
defender, en un sector que tiende a ella, la consideración de la singularidad. Y para advertir
que no basta con el alivio sintomático, que la existencia humana es bastante más compleja.

En un artículo, Lacan (2008a) señala que los conceptos de Freud han permanecido
inquebrantables por el hecho de que en su mayoría han quedado incomprendidos. Pero, ¿es
posible la inserción del psicoanálisis en el ámbito público, considerando que, en cuanto a su
encuadre y sus técnicas, no tiene cabida y que, en cuanto a su teoría, ni siquiera es entendido
por quienes toman las decisiones en este ámbito? Propongo que para hacer uso del
psicoanálisis, el psicoanálisis debe poder comunicarse (lo que no implica ser socializado).

En segundo lugar, y en relación con lo anterior, se señaló en las entrevistas que una de las
posibilidades de inserción del psicoanálisis es como complemento a otros tratamientos que
se definan como prioritarios. Sin duda que la farmacología ha alcanzado una importancia
radical en nuestros tiempos, en tanto ofrece un alivio rápido y accesible a gran parte de la
población. Freud (2006b) señaló que el psicoanálisis no requiere fármacos, sino diálogos. Y
si bien puede ser cierto, tampoco puede negar la relevancia que tienen los fármacos para el
tratamiento de algunas patologías. Claro, no para todas las patologías. Se ha señalado, el
psicoanálisis va más allá del alivio sintomático, pero al mismo tiempo requiere de un alivio
(pues lo requiere el paciente). Ahora, el alivio sintomático puede ser efímero si no se hace
un abordaje más profundo del padecer del sujeto, y el enfoque psicoanalítico se dirige hacia

113
allá, hacia la posibilidad de dar una respuesta diferente, en un momento crucial, y generar
una nueva alternativa para la persona. Como señaló uno de los entrevistados, esto a la larga
resulta, más costo-efectivo, lo cual es un punto a favor si se quiere participar del las
discusiones y decisiones en el ámbito de la salud mental. Pero al mismo tiempo, supone un
trabajo clínico que es siempre imperfecto, pues abre preguntas más que cerrar con
respuestas. El tema es que se pueda tolerar esas preguntas, en lugar de taponar el agujero
de lo imposible de decir de manera sintomática, pues, como señala Laurent (2000), el
síntoma es el intento por desembarazarse de todo síntoma y esto debe ser advertido por
quienes trabajan en el ámbito de la salud mental.

Respecto a este punto, es interesante rescatar, como propone Fridman (en Fantin &
Fridman, 2009) la acepción antigua de “cura”: sorge, que en alemán significa ocupación.
De ahí se desprende la palabra besorge, es decir, prestar atención. De acuerdo con esto,
curar no es retornar a un estado sano, sino acompañar al enfermo, incluso cuando no hay
tratamiento para revertir su padecer.

En tercer lugar, sobre el aporte que ha significado el psicoanálisis para comprender la

relación terapeuta-paciente, también es posible constatar sus alcances. El lugar del
psicoanálisis en la asistencia en salud no es sólo en tanto es concebido como una terapéutica,
sino también porque plantea a quienes asisten a los enfermos un modo de implicación con
ellos (Laurent, 2000). Este modo se aleja del ejercicio de poder autoritario que ha
caracterizado a la medicina en el último tiempo. Más bien indica, como hemos visto, que en
la práctica clínica debe ser rescatada la singularidad del paciente y las intervenciones deben
ser seleccionadas a partir de eso. Y esa singularidad queda definida, entre otras cosas, por la
transferencia (elemento que no ha sido considerado, ni bien comprendido, por otras
disciplinas de la salud). El psicoanálisis es en transferencia y esto no puede perderse de vista,
pues entonces queda oscurecida la comprensión que se tenga de cada paciente e interfiere la
intervención, lo que sin duda tiene implicancias éticas. Por otra parte, el psicoanálisis refiere
que no puede dejarse al margen parte de la personalidad del terapeuta, hay un resto que es
irreductible (Seldes, 2004). Un técnico ejecutor puede tender a lo impersonal, el analista no.

Por último, respecto de sus diferencias con el enfoque comunitario, se puede señalar lo
siguiente. El enfoque comunitario surge, por un lado, en respuesta a un sistema médico
imperante que aún portaba algo del alienismo psiquiátrico, y por otro lado, como crítica

114
político-social respecto del modo en que se estaba gobernando, principalmente, en
Latinoamérica. A partir de esto, es posible observar diferencias en cuanto al enfoque
psicoanalítico en dos puntos fundamentales. En primera instancia, el psicoanálisis también
parecía servir al modelo médico (al menos en Chile y en otros países surge muy de la mano
de la psiquiatría, dejando otras profesiones en un segundo lugar). Por otra parte, el
psicoanálisis, en cuanto a su técnica, no podía ponerse a disposición de las poblaciones y, en
ese sentido, no servía a ideales políticos promulgados por los comunitarios (ligados a un
pensamiento socialista). Como haya dicho alguna vez Marconi, si la prevalencia de los
trastornos mentales más frecuentes en Chile está íntimamente ligada a la estructura de la
sociedad capitalista, la cual implica una distinción de clases sociales, cualquier programa
honesto y científicamente fundado en salud mental debe postular la abolición de clases. Es
así como la estructura socialista la única que permitiría un programa realista, a nivel
nacional, de salud mental (en Medina, 2007).

Estas diferencias respecto del enfoque comunitario y otros enfoques han caracterizado la
historia del psicoanálisis. De alguna manera, como señala Gomberoff (1990), “hemos sido
educados en la tradición de la pelea (…). En esa tradición hemos crecido y ella nos ha
marcado en la necesaria idealización de lo nuestro y en la disociación con respecto a
enemigos externos” (p. 696).

No obstante lo anterior, se ha planteado que el psicoanálisis no obliga a una técnica, si no que

más bien orienta la atención y, con ello, una intervención. Además, toda clínica debiera,
además que la teoría que la sostiene, comprender aspectos del sentido común, de manera de
actuar en concordancia con las posibilidades del medio en que se realice. En este sentido, el
enfoque psicoanalítico podría dialogar perfectamente con el enfoque comunitario, cada uno
desde su propia perspectiva. Es importante que se puedan resolver las diferencias, en lugar de
idealizar un enfoque por sobre el otro. ¿El llamado es a rescatar lo otro, no?

En último término, el enfoque psicoanalítico, este enfoque que rescata la clínica de la

escucha y la mirada, este enfoque que permite poner atención a la singularidad de cada
sujeto, ofreciéndole a su vez poner pausa a su andar, podría perfectamente ser considerado
al momento de definir planes y programas de salud mental. De todas formas, este enfoque
implica, necesariamente, un cuestionamiento al sistema, sistema que se ha alejado cada vez
más de aquellas cosas que con tanto ímpetu el psicoanálisis ha tomado por fundamentales. En

115
este sentido, conlleva también entonces una revisión del modelo, del modo según el cual se
organiza el sistema de atención y se define las intervenciones a realizar, tanto a nivel micro
como a nivel macro. Ahora bien, como algunos de los entrevistados para este estudio
señalaron, el psicoanálisis ha significado un gran aporte respecto de la mirada reflexiva
(analítica) que ofrece al trabajo de las instituciones y ha significado una importante
contribución a la comprensión sociológica en general, por lo tanto se podría esperar que
quienes encarnan el discurso oficial estén dispuesto a incorporar esto, siendo ellos mismos, y
lo que han asistido a instituir, objeto de evaluación (y lo mismo debiera ocurrir con el
psicoanálisis y quienes lo practican).

Asimismo, citando a Lacan,

El psicoanalista, sólo si conoce bien la espiral de goce a la que su época lo

arrastra, y soporta la función de interpretar la "discordia de los lenguajes"- es
decir, el movimiento segregativo que la misma produce, estará a la altura de la
época que le toca vivir. (Lacan, en Camaly, 2011)

Con este trabajo, se ofrece un material interesante que sirve a la comprensión de esta época
y el escenario de la salud mental en el sistema público chileno, con el objetivo último de
habilitar un diálogo donde el psicoanálisis tenga un lugar desde el cual poder hablar y que
eso tenga algún asidero. No para ofrecer una cura, menos una cura para todos, sino para
instalarse en un lugar de un uso posible para todos.

116
REFERENCIAS

Ascorra, P. (2002). Como y Para Qué se ha instaurado el discurso de la maximización de

beneficios en la esfera psicoterapéutica: Análisis de las evaluaciones de costo-beneficio. En
Revista Psicoperspectiva. Vol 1, pp 21-43, Universidad Católica de Valparaíso

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122
ANEXO 1. GUIÓN DE ENTREVISTAS
SUBTEMA
SM y salud publica -Experiencia en el área,
trayectoria laboral
-Definiciones
-Predominancia de enfoque
Psicoanálisis comunitario/diferencias
con psicoanálisis
-Comprensión
-Alcances
-Limitaciones
Psicoanalisis y salud -Incorporación/exclusión
publica en formulación de políticas
-Viabilidad
PREGUNTAS TIPO
-Cuál ha sido su
experiencia/trayectoria en
el ámbito público?
-Cómo se puede hablar de
SM en el contexto de la
salud pública
-Percibe (ha
experimentado) tensiones o
dificultades en cuanto a la
inserción de la SM en la
salud pública?
-Existen diferencias en
cuanto a otras disciplinas?
-SM requiere el mismo
trato que otras disciplinas?
-Cuál o cuáles son los
enfoques más adecuados
para trabajar en el ámbito
público? Por qué cree usted
ha ganado terreno en el
ámbito público?
-Cuáles cree usted son las
principales diferencias
entre este enfoque y el
psicoanálisis?
-Cuál ha sido su
experiencia con el mundo
psicoanalítico? (en cuánto
a su formación, a su
trabajo)
-En general, que piensa
usted de la perspectiva
psicoanalítica?
(definiciones, alcances,
limitaciones)
-Cuál es su imagen de los
psicoanalistas?
-Tiene alguna ventaja
incorporar categorías
psicoanalíticas en las
políticas en SM?
-Cuáles cree usted sean los
aportes en el trato con
pacientes?
123
 -Ha aparecido intentos por
incorporar estrategias que
-Aportes provienen desde el
psicoanálisis en las
discusiones para formular
el plan nacional o las guías
clínica? Por qué cree usted
que ocurrió esto?
- Que piensa de usar la
medicina basada en la
evidencia para
intervenciones que no son
farmacológicas sino
psicoterapéuticas? (le ve
sentido utilizar eso como
soporte)

124
ANEXO 2. PAUTA DE ANÁLISIS DE ENTREVISTAS

I. Sobre la inserción de la salud mental en el ámbito de la salud pública

1. Lugar de la SM en Chile

a) En Chile la salud mental tiene una tradición antigua

b) Suele estar en un segundo plano y, por tanto, los recursos son siempre escasos

c) Madura con el retorno a la democracia

d) La gestión se vincula a la acción de organismos internacionales, pero también

tiene que ver con las autoridades de turno

e) Poca formación de los profesionales de la salud en el área

f) Se prioriza las acciones preventivas

2. Características de la práctica en salud mental

a) La salud mental se inaugura de la mano de la psiquiatría

b) Soporta el estigma de no ser costo-efectivo

c) Heterogeneidad en la labor de los profesionales, específicamente psicólogos

d) Se suele priorizar la acción médica por sobre la terapéutica

e) Incluso los usuarios no priorizan las intervenciones en salud mental

3. Prioridades

a) Atención de las poblaciones, orientación de acuerdo a necesidades

epidemiológicas

b) Se basa en la evidencia, pues se debe garantizar que lo que sirve se pone a

disposición de la población

4. Respecto de los enfoques de atención en salud mental

a) Prima un enfoque comunitario, en tanto tiene una mirada hacia las necesidades
epidemiológicas de la población y una intervención contextualizada

125
b) La intervención es dirigida desde lo cognitivo conductual (modelo que se ajusta
más a las investigaciones de corte experimental)

c) No debiera definirse un enfoque a priori

II. Respecto de las representaciones del psicoanálisis

1. Comprensión del psicoanálisis

a) Es un modelo comprensivo; cuya riqueza conceptual es interesante

b) Sirve a una reflexión más profunda del paciente, permite develar significados
ocultos

c) Se distingue el enfoque de las prácticas y técnicas

d) Considera la historia de la persona

e) Es una psicoterapia más entre otras. En la práctica no es tan distinto de lo que

hacen otros enfoques

2. Aportes del psicoanálisis

a) Puede ser útil

b) Fue pionero en el conocimiento de la mente humana

c) Va más allá del alivio sintomático

d) Es un aporte en la formación de los profesionales

e) Contribuye al trabajo de organizaciones

f) Sirve a la comprensión de la relación médico-paciente

e) Importante contribución a la mirada sociológica

3. Limitaciones, alcances o falencias del psicoanálisis

a) Es muy costoso, en tanto supone un tratamiento de larga duración

b) Es un tratamiento para las elites

c) Es un enfoque que se acerca más a lo sano que a lo patológico

126
d) Es pretencioso al interpretarlo todo, y eso lo aleja de la ciencia. Se queda en la
especulación

e) No tiene resultados concretos respecto de la mejoría de las personas

4. Lugar que ocupa el psicoanálisis en el ámbito público de salud

a) No ha sido considerado

b) No hay espacios para prácticas privadas

c) No hay evidencia que justifique incluirlo en el debate

d) En Chile, las prácticas en salud mental, psicoanalíticamente orientadas, fueron

iniciativas locales

e) Sirve de complemento a otras intervenciones que aparezcan como prioritarias

III. Respecto de la inclusión/exclusión del psicoanálisis en las políticas de

salud pública

1. Exclusión de parte de la discusión pública hacia el psicoanálisis

a) Estigmas, como que es para que los sanos se conozcan mejor

b) No hay evidencia respecto de su efectividad (v/s enfoque congnitivo-conductual)

o no es recomendado por la evidencia existente

c) No es productivo en la realidad de la salud de las poblaciones

d) Es estigmatizado. Se comprende en una época y estructura social (no es

responsabilidad de los psicoanalistas)

e) El setting en el ámbito público no permite hacer psicoanálisis

f) El psicoanálisis señala lo que no se quiere ver, el psicoanálisis es disruptivo

g) Nunca ha habido una oposición abierta al psicoanálisis

2. Exclusión de parte del psicoanálisis

a) Se sostiene en la idea de que su objeto de estudio no es observable

b) Se prioriza la práctica privada por sobre la pública

127
c) Hay poco conocimiento de la práctica pública, incluso poca preocupación por la
labor pública

d) Los psicoanalistas han comprendido la labor pública como mediocre

e) Los psicoanalistas se ubican en círculos altamente intelectuales, lejos de la

cultura popular

f) Dependiendo de la corriente psicoanalítica el diálogo que se pueda instalar con

el ámbito público

3. Posibilidades de inserción

a) Debe ser incorporado

b) En la práctica sí opera

c) Permite enriquecer la mirada

d) Puede incorporarse en el ámbito público en la medida en que hagan algo

diferente y siempre que haya un interés por aquello

e) Inserción de las terapias psicodinámicas breves

f) El enfoque psicoanalítico puede dialogar bien con el enfoque comunitario

g) Debe poder sumarse al debate actual (MBE)

h) A la larga es más costo-efectivo

128