FORM AUDIT INTERNAL

POKJA : UKM
FOKUS AUDIT : PROGRAM GIZI

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik
Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
 TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data
Capaian Program Gizi
Hasil Monitoring Garam
Hasil Kadarzi
Hasil PMT balita Gizi Kurang

b Grafik
PWS SKDN
PWS Kadarzi
PWS Monitoring Garam
PWS Desa Bebas Rawan Gizi
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT : PROMKES

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Promosi Kesehatan
Buku Pedoman PHBS
Buku Pedoman Pengembangan Desa Siaga
Buku Pedoman Posyandu

b SDM
Pelatihan Petugas Promosi Kesehatan
Pelatihan pembinaan desa siaga

2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
c Chek/Pemantauan
-
-
-
-
-
d Action/Tindak Lanjut
-
-
-
-
-
3 OUTPUT
a Data
-
-
-
 -
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT : : DIARE

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal daneksternal
Buku Pedoman Tata laksana Diare
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana penemuan kasus diare
b SDM
Pelatihan Tatalaksana penemuan kasus diare

2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
c Chek/Pemantauan
-
-
-
-
-
d Action/Tindak Lanjut
-
-
-
-
-
3 OUTPUT
a Data
Laporan Diare
-
-
-
-
 -

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal daneksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
c Chek/Pemantauan
-
-
-
-
-
d Action/Tindak Lanjut
-
-
-
-
-
3 OUTPUT
a Data
-
-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2
1 INPUT
a Buku pedoman kerja Puskesmas
Buku Kesehatan Lingkungan
Permenkes No 13 tahun2015 tentang Penyelenggaaan
PelayananKesehatan Lingkungan di Puskesmas
KMK 907 syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air
Minum

Buku Pedomanan Klinik Sanitasi

Permenkes No 3 Tahun tentang STBM
b SDM
-

2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP Pembahasan umpan balik
Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi

-
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
c Chek/Pemantauan
-
-
-
-
 -
d Action/Tindak Lanjut
-
-
-
-
-
3 OUTPUT
a Data
-
-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
Keterangan
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal

SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM

2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
 SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
Keterangan
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT : P2 - SURVEILANS

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Pedoman penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini
KLB
Pedoman penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi kesehatan
Pedoman penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi penyakit menular dan penyakit tidak
menular terpadu

Pedoman Pengendalian vektor

SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan tatalaksana penanggulangan KLB

2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik
Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
 dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data
Laporan STP Puskesmas
Laporan C1
Laporan W2
Laporan W1 bila ada KLB
Capaian kinerja 3 bulanan
b Grafik
Grafik max - min 10 penyakit potensial wabah
Grafik mingguan 10 penyakit potensial wabah
Peta sebaran kasus penyakit potensial wabah
Peta Rawan bencana
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT : LANSIA

SKOR
No Indikator 0 1 2
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pengolahan Kegiatan Kesehatan di
Kelompok Lanjut Usia; DEPKES RI, Jakarta 2003
b.

Buku Pedoman Puskesmas Santunan Usia Lanjut

Bagi Petugas Kesehatan; DEPKES RI, Jakarta 2005
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan

2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113- SOP Pembahasan umpan balik
Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
 Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

b Grafik
Keterang
an
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-
 FORM AUDIT INTERNAL
POKJA : UKM
FOKUS AUDIT :

SKOR
No Indikator 0 1 2 Keterangan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
Permenkes praktek tenaga gizi No. 26 tahun2013
Bagan tatalaksana anak gizi buruk
SK Kewajiban orientasi
SOP pelaksanaan orientasi
dok data kompetensi petugas
SK persyaratan kompetensi
KA identifikasi kebutuhan & harapan Masyarakat
b SDM
Pelatihan Tatalaksana Gizi buruk
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan
Konselor ASI
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
4.111 SOP Indentifikasi kebutuhan & harapan
Masyarakat
4.112 SOP koordinasi & komunikasi lintas program
4.113 SOP -Pembahasan umpan balik

Ka tatanilai
SOP pembinaan
KA Pembinaan
SOP penyusunan jadwal
SK media komunikasi
bukti orientasi
evaluasi orientasi
bukti survei
Doumen rencana kegiatan
jadwal kegiatan
 b Do/Pelaksanaan Kegiatan
SK Program
KAK Kegiatan
SOP Per kegiatan
dok rencana kegiatan
dok bukti sos jadwal
bukti pelaksanaan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan umpan balik
c Chek/Pemantauan
- Rencana Kerja
- Bukti hasil kegiatan
- Bukti evaluasi rencana kerja
- DOK hasil analisis identifikasi
- bukti pelk TL keluhan
bukti Penyampaiaan keluhan
TL ev orientasi
Ev penyampaian informasi
bukti penyampaian informasi
ev pelaksanaan keg
dok hasil ev
data penghitungan capaian
hasil analisis capaian
d Action/Tindak Lanjut
Rencana kerja hasil evaluasi
dok bukti perbaikan rencana
bukti ev perbaikan
RTL hasil ev
TL hasil ev
TL ev akses
dok identifikasi hambatan
pelaks TL hasil analisis
3 OUTPUT
a Data

-
-
-
-
-

b Grafik
-
-
-
-
-