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14/06/2018

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Estudos de Sociologia - ISSN: 2317-5427, v. 1, n. 18 (2012)

DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA LOUCURA À REFORMA PSIQUIÁTRICA: as sete vidas da

agenda pública em saúde mental no brasil 1

FROM INSTITUTIONALIZATION OF MADNESS TO PSYCHIATRIC REFORM: THE SEVEN LIVES OF THE PUBLIC AGENDA ON MENTAL HEALTH IN BRAZIL

Eliane Maria Monteiro da Fonte

Resumo

Este artigo tem por objetivo examinar, de forma sucinta, a estruturação das políticas de saúde mental no Brasil, desde os seus primórdios até o período atual. As políticas de saúde mental são aqui consideradas como um acordo político-jurídico que se estabelece numa determinada sociedade sobre a concepção e respostas aos problemas da loucura/doença mental. Com base em fontes secundárias e em trabalhos de terceiros, buscou-se esboçar as principais tendências na trajetória das políticas para esse setor, que tem sua origem em 1830, com o projeto de medicalização da loucura e se materializa com a criação dos primeiros hospícios para alienados, no final da segunda metade do século XIX, culminando no processo que se convencionou chamar de reforma psiquiátrica, no final do século XX. Este exercício sobre a história da agenda pública no cuidado com a saúde mental no Brasil nos permitiu identificar sete fases nessa trajetória, as quais são discutidas por etapa desta evolução, apresentando ao final algumas das principais tendências nas políticas de saúde mental no Brasil na atualidade.

Palavras-chave

Loucura. Políticas de Saúde Mental. Instituição Psiquiátrica. Reforma Psiquiátrica.

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Abstract

This article aims to analyse, briefly, the structuring of mental health policies in Brazil, from its beginnings to the current period. The mental health policies are considered here as a legal-political agreement that is established in a particular society on the conception and answers to the problems of madness/mental illness. Based on secondary sources and other’s studies, we attempted to outline the main trends in the trajectory of policies for this sector, which has its origin in 1830, with the project medicalization of madness and it is materialized with the creation of the first hospices for the insane, at the end of the second half of the nineteenth century, culminating in what has been called the psychiatric reform, in the late twentieth century. This exercise on the history of the public agenda in mental health care in Brazil allowed us to identify seven phases in this trajectory, which are discussed by stages of this evolution, presenting at the end some of the main trends in mental health policies in Brazil today.

Keywords

Madness. Mental Health Policy. Psychiatric Institution. Psychiatric Reform.

Introdução

A construção da loucura como doença mental e a propagação de instituições asilares especialmente destinadas aos alienados, assinalando “a formulação de políticas públicas de tratamento e/ou repressão dos doentes mentais, identificados com base nos limites cada vez mais abrangentes da anormalidade”, distingue-se como um processo desencadeado no Brasil entre os anos 1830 e os anos 1920, marcado por continuidades e descontinuidades (ENGEL, 2001, p. 330). Este artigo, de caráter exploratório, baseado em fontes secundárias e em trabalhos de terceiros, tem por objetivo examinar, de forma sucinta, a estruturação e transformações das políticas de saúde mental no Brasil, desde os seus primórdios até o período atual. As políticas de saúde mental são aqui consideradas como um acordo político-jurídico que se estabelece numa determinada sociedade sobre a concepção e respostas aos problemas da loucura/doença mental. O foco da análise são as transformações da instituição psiquiátrica no Brasil, constituída historicamente em seu modelo asilar como o lugar de confinamento e tratamento especialmente destinado aos loucos. O que se convencionou denominar como “reforma psiquiátrica”,

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que está em curso no país nos últimos 35 anos, poderia deixar transparecer a ideia de reformas que caracterizam os rearranjos institucionais sem transformá-los em sua essência. Entretanto, este é um processo multifacetado e muito mais complexo do que a mera reorganização dos serviços de assistência em saúde mental, extrapolando o campo da psiquiatria enquanto um saber-fazer especializado (AMARANTE, 1998b). O caráter abrangente e radical que dá significado a essa expressão se deve aos desdobramentos que o processo de reforma psiquiátrica adquire, a partir de 1978, como um movimento social de base ao adotar o lema “Por uma sociedade sem manicômios”,

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bandeira da eliminação progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por outros tipos de equipamentos comunitários, territorialmente circunscritos e voltados para a inserção social dos usuários, como passam a ser chamados os “doentes mentais”, no contexto de recuperação de sua cidadania, identidade e condições de sujeitos (PASSOS, 2009a, p. 159).

que significou abraçar a

Não se pretende empreender aqui uma exaustiva reconstituição histórica das práticas de cuidados à loucura, entendida também como “um tipo especial de existência-sofrimento, que faz apelo a saberes

especializados para seu alívio” 2 , mas esboçar as principais tendências na trajetória das políticas de saúde mental no Brasil. Este exercício sobre a história da agenda pública no cuidado com a saúde mental nos permitiu identificar sete fases nessa trajetória, as quais são discutidas a seguir, por etapa desta evolução. Na seção final são apresentadas algumas das principais tendências nas políticas de saúde mental no Brasil na atualidade, apontando os progressos nos modelos de cuidados que estão sendo criados, mas também as dificuldades e obstáculos que ainda persistem.

1. A institucionalização da loucura no Brasil

A loucura só vem a ser objeto de intervenção por parte do Estado no início do século XIX, com a chegada da Família Real ao Brasil, depois de ter sido socialmente ignorada por quase trezentos anos. Nesse período de modernização e consolidação da nação brasileira como

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um país independente, passa-se a ver os loucos como “resíduos da sociedade e uma ameaça à ordem pública”. Aos loucos que apresentassem “comportamento agressivo não mais se permitia continuar vagando nas ruas, principalmente quando sua situação socioeconômica era desfavorável, e “seu destino passou a ser os porões das Santas Casas de Misericórdia, onde permaneciam amarrados e vivendo sob péssimas condições de higiene e cuidado” (PASSOS, 2009a, p. 104).

Em 1830, a recém-criada Sociedade de Medicina e

Cirurgia lança uma nova palavra de ordem: “aos loucos

o hospício”. Para Machado (1978, p. 376), só é possível

compreender o nascimento da psiquiatria brasileira a partir da medicina que incorpora a sociedade como novo objeto e se impõe como instância de controle social dos indivíduos e da população. O hospício, considerado na época o principal instrumento terapêutico da psiquiatria, aparece como exigência de

uma critica higiênica e disciplinar às instituições de enclausuramento e ao perigo presente em uma população que começa a ser percebida como desviante,

a partir de critérios que a própria medicina social estabelece.

O projeto de medicalização da loucura, esboçadas nos

textos médicos deste período, que defendiam novos parâmetros para a loucura e a necessidade de reclusão dos loucos, começaria a ser concretizado a partir da criação dos primeiros hospícios nas décadas seguintes. Entretanto, as funções saneadoras dos primeiros hospitais psiquiátricos fornecem às origens da assistência psiquiátrica brasileira um caráter bastante peculiar, que é “o da precedência da criação de instituições destinadas especificamente para abrigar

loucos sobre o nascimento da psiquiatria 3 , enquanto corpo de saber médico especializado” (RESENDE, 2007, p. 39).

Pode-se situar o marco institucional da assistência psiquiátrica brasileira com a fundação do primeiro hospital psiquiátrico, o Hospício D. Pedro II, explicitamente inspirado no modelo asilar francês (elaborado por Pinel e Esquirol), que ocorreu em 1852,

no Rio de Janeiro. De acordo com Machado (1978, p. 431), o isolamento foi uma “característica básica do regime médico e policial do Hospício Pedro II” e era o próprio hospício, concebido como o lugar do exercício da ação terapêutica, que deveria realizar a transformação do alienado. Nesse primeiro momento, o isolamento em relação à família é prioritário e indispensável apenas para um tipo especifico de louco:

o caso do louco que vaga pela rua, pois a família pobre

não tem possibilidade alguma de garantir a segurança e

o tratamento. Para famílias ricas, que quisessem

manter junto dela o alienado, o internamento não deveria ser imposto, pois, ainda que com limitações,

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acreditava-se que ela poderia reproduzir um hospício no interior de sua ampla residência.

Durante o Segundo Reinado (1840-1889), foram criadas outras instituições, que se denominavam “exclusivas para alienados” em São Paulo (1852), Pernambuco (1864), Pará (1873), Bahia (1874), Rio Grande do Sul

(1884) e Ceará (1886). 4 Conforme aponta Resende,

as

primeiras instituições

psiquiátricas surgiram em meio a um contexto de ameaça à ordem e à paz social, em resposta aos reclamos gerais contra o livre trânsito de doidos pelas ruas das cidades; acrescentem-se os apelos de caráter humanitário, as denúncias contra os maus tratos que sofriam os insanos. A recém- criada Sociedade de Medicina engrossa os protestos, enfatizando a necessidade dar-lhes tratamento adequado, segundo as teorias e técnicas já em prática na Europa (RESENDE, 2007, p.

38).

Entretanto, a ênfase no caráter religioso e caritativo das instituições criadas durante este período acabaria por restringir o caráter medicalizado destes hospícios, onde, até o fim do Império, não havia presença significativa de médicos. Não só a nosologia psiquiátrica estava ausente das instituições, como também eram leigos os critérios de seleção dos pacientes, a juízo da autoridade pública em geral. Os poucos médicos existentes nas instituições tinham pouca influência nas questões administrativas e, somente no início do século XX, os médicos conseguiram desmontar as poderosas administrações leigas das Santas Casas, bem como as ordens religiosas que prestavam serviços nestes locais, instalando-se na direção dessas instituições (ENGEL, 2001; ODA e DALGARRONDA, 2005).

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ambíguas que tenham sido as primeiras conquistas dos alienistas brasileiros, elas estiveram pautadas, desde o início, na ampliação do significado da moléstia mental que, ultrapassando em muito os limites da loucura associada ao delírio, procurava legitimar a reclusão de indivíduos que manifestassem os mais

por mais parciais e

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diversos comportamentos considerados moral e/ou socialmente perigosos, ao mesmo tempo em que viabilizava as perspectivas de ampliação de poder do alienista (ENGEL, 2001, p.

331).

Nas análises dos relatórios dos presidentes das províncias estudadas, Oda e Dalgarronda (2005, p. 1005) identificam “uma clara contradição entre o discurso que enunciava um projeto de assistência oficial e moderno aos loucos e uma prática realmente efetivada”. De fato tratava-se de pessoas pobres submetidas a uma reclusão forçada e a péssimas condições de vida. Nos documentos analisados por estes autores há claras indicações da existência de pressão para internação dos portadores de transtorno mental, de sua retirada das ruas, ação operacionalizada através das autoridades policiais. Para eles, o processo de institucionalização dos alienados no Brasil foi marcado pela construção de uma opinião pública consensual quanto à necessidade e legitimidade de sua reclusão em hospícios próprios.

2. A medicalização da loucura

Com o advento da República, em 1889, tem início um período que se caracteriza pelo “redimensionamento das políticas de controle social, cuja rigidez e abrangência eram produzidas pelo reconhecimento e pela legitimidade dos novos parâmetros definidores da ordem, do progresso, da modernidade e da civilização” (ENGEL, 2001, p. 331). Asilo de alienados, quartel de polícia, hospital psiquiátrico, hospício, asilo de mendicidade e casa de correção tinham como função principal realizar a exclusão social do louco, garantindo que ele não ficasse perambulando pela rua, à vista dos passantes, o que era incompatível como nosso pretenso grau de civilidade. Entretanto, se os arranjos realizados nas distintas unidades da Federação foram diferenciados, uma tendência geral serviu de pano de fundo para todas as respostas distintas e práticas diferenciadas no tratamento da loucura pelo poder público: a exclusão em instituições asilares de milhares de ‘homens livres’, “onde só aguardavam o dia de sua morte, encarcerados nesses imensos cemitérios dos vivos” (JABERT, 2005, p. 714).

Em 1890, o Hospício Pedro II é desvinculado da Santa Casa, ficando subordinado à administração pública, passando a denominar-se Hospício Nacional de Alienados, primeira instituição pública de saúde estabelecida pela República. Para Resende,

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Pode-se estabelecer grosseiramente o período imediatamente posterior à proclamação da república como o marco divisório entre a psiquiatria empírica do vice- reinado e a psiquiátrica científica, a laicização do asilo, a ascensão dos representantes da classe médica ao controle das instituições e ao papel de porta-vozes legítimos do Estado, que avocara a si as atribuições da assistência ao doente mental, em questões de saúde e doença mental tal como a gravidade da situação exigia (RESENDE, 2007, p.

43).

Nesse período, a loucura é gradativamente medicalizada e o tratamento psiquiátrico continua a ter como principal fundamento o isolamento do louco da vida social. “Os hospícios e as colônias agrícolas, destinadas aos loucos curáveis, para tratamento através da práxis ou da ergoterapia, foram surgindo e se multiplicando pelos principais centros urbanos do país como ícones de sua modernização” (PASSOS, 2009a, p. 107). Para Amarante (1998a, p. 76), “este conjunto de medidas caracterizam a primeira reforma psiquiátrica no Brasil, que tem como escopo a implantação do modelo de colônias de assistência aos

doentes mentais” 5 .

Nesta época, a maioria dos Estados brasileiros incorpora colônias agrícolas à sua rede de oferta de serviços, seja como complemento aos hospitais psiquiátricos tradicionais, seja como opção única ou predominante. De acordo com Resende (2007, p. 47), o entusiasmo na adesão “à política de construção de colônias agrícolas não se deu apenas por exclusão de outras estratégias terapêuticas, de eficiência duvidosa, mas por ter encontrado um ambiente político e ideológico propícia ao seu florescimento”.

Como a prática psiquiátrica não existe num vazio social, era de se esperar que ela assimilasse aos seus critérios de diferenciação do normal e do patológico os mesmos valores da sociedade onde se inseria, e se empenhasse em devolver à comunidade indivíduos tratados e curados, aptos para o trabalho. O trabalho passou a ser ao mesmo tempo meio e fim do

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tratamento (RESENDE, 2007, p. 47).

Entretanto, apesar das intenções de recuperação dos doentes mentais, nas propostas de seus criadores, as colônias continuaram a manter na prática a mesma função que caracterizava a assistência ao alienado no Brasil desde a sua criação: a de excluir o louco de seu convívio social e de escondê-lo dos olhos da sociedade. Este período, que se encerra em 1920, mantém “inalterada a destinação social do hospital psiquiátrico a despeito da substituição da psiquiatria empírica pela cientifica” (RESENDE, 2007, p. 52) e se destaca pela ampliação do espaço asilar.

3. Da higiene mental à psiquiatria comunitária

A década de 1920 é marcada pela “ampliação e o aprofundamento da influência dos princípios eugênicos no âmbito da psiquiatria brasileira, que sem romper com os referenciais organicistas, passaria a caracterizar-se, cada vez mais, pela presença de perspectivas preventistas” (ENGEL, 2001, p. 175). Em 1923, com a fundação da Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM), se cristaliza o movimento de higiene mental, como um programa de intervenção no espaço social com características marcadamente eugenistas, xenofóbicas, antiliberais e racistas. A psiquiatria passa também a pretender a recuperação das raças e a constituição de coletividades sadias, colocando-se definitivamente em defesa do Estado, levando-o a uma ação rigorosa de controle social e reivindicando um maior poder de intervenção (AMARANTE, 1998a, p. 78).

As palavras de ordem da Liga eram “controlar, tratar e curar” e os fenômenos psíquicos eram vistos como produtos da raça ou do meio, decorrentes de obscuros fatores biológicos ou orgânicos. A visão da vertente mais radical da Liga, liderada por Gustavo Riedel, seu fundador, guiava-se por um princípio moralizador e saneador dos comportamentos, pregando a pureza da raça ainda que fosse à custa da esterilização dos “tarados e degenerados”. A vertente higienista propunha melhorias sanitárias e modificação dos costumes e dos modos de vida da população como forma de prevenir as doenças mentais, pois embora tivessem origem em fatores individuais, as condições sanitárias, tais como “o aumento do alcoolismo e da sífilis”, eram consideradas como “fatores desencadeantes” (COSTA, 1989 apud PASSOS, 2009a, p. 108).

De acordo com Venâncio (2007), as ações político- assistenciais para a área da psiquiatria, iniciadas na

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década de 1940, foram organizadas no contexto de um processo de modernização, centralização e nacionalização da assistência mais ampla em saúde. Esse processo foi iniciado em 1930, articulado a uma reforma das políticas de saúde, com a criação de serviços nacionais por doenças produzindo uma verticalização das ações, atreladas a enfermidades especificas. Em 1941, foi criado o Serviço Nacional de Doenças Mentais (SNDM), vinculado ao Ministério da

Educação e Saúde 6 . Neste período predominavam os hospitais públicos responsáveis por 80,7% dos hospitais psiquiátricos no Brasil. Os famosos asilos, como o Juqueri (em São Paulo), o Hospital de Alienados (no Rio de Janeiro) e o São Pedro (em Porto Alegre), exerciam um papel orientador da assistência psiquiátrica, consolidando a política macro-hospitalar pública como o principal instrumento de intervenção sobre a doença mental. Embora existissem alguns hospitais privados e ambulatórios, estes eram bastante incipientes diante do vigor dos hospitais públicos (PAULIN e TURATO, 2004).

As décadas de 1940 e 1950 se caracterizam pela expansão de hospitais públicos em vários estados brasileiros, cujo crescimento foi propiciado pela aprovação do decreto-lei 8.555, de 3 de janeiro de 1946, que autorizava o SNDM a realizar convênios com os governos estaduais para a construção de hospitais

psiquiátricos. 7 O Código Brasileiro de Saúde, publicado em 1945, condenava as denominações ‘asilo’, ‘retiro’ ou ‘recolhimento’, reconhecendo a categoria ‘hospital’, se afirmando o espaço de atuação do hospital psiquiátrico. Naquela época a psiquiatria buscava se estabelecer como especialidade médica e os instrumentos mais avançados da psiquiatria biológica foram introduzidos no país, como o choque cardiazólico, a psicocirurgia, a insulinoterapia e a eletroconvulsoterapia (SAMPAIO, 1988; AMARANTE, 1998a).

A criação de novos hospitais não amenizou a situação caótica dos hospitais públicos que, na década de 1950, viviam em total abandono e apresentando excesso de pacientes internados, continuando os hospitais psiquiátricos a terem basicamente a função social de exclusão. A assistência psiquiátrica pública apresentava enorme lentidão em tomar conhecimento das importantes transformações que ocorriam na prática psiquiátrica na Europa e Estados Unidos no período pós- segunda guerra e as drogas psicóticas, parcialmente responsáveis por grandes transformações nas práticas terapêuticas dos asilos, só fariam sua aparição no mercado em 1955. Segundo Resende (2007, p. 56), o descrédito que os hospitais públicos atingiram junto à população, “expressada em marchinhas de carnaval, anedotas e rótulos pejorativos atribuídos a determinados hospitais”, seria utilizado posteriormente como “evidência incontestável de sua incompetência e um forte argumento em favor da excelência da iniciativa privada”.

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3. O surgimento da “indústria da loucura”

O tratamento asilar foi sendo modificado, questionado e

mesmo substituído desde o pós-guerra em vários países. Neste período vários movimentos de contestação ao saber e prática psiquiátrica instituída se

fizeram notar no cenário mundial, dos quais se destacam os movimentos denominados Psiquiatria de Setor, na França; as Comunidades Terapêuticas, na

Inglaterra; e a Psiquiatria Preventiva, nos EUA 8 . Esses movimentos se caracterizaram por visar uma reforma do modelo de atenção psiquiátrica, propondo rearranjos técnico-científicos e administrativos da psiquiatria. Apesar disso, observa-se uma grande expansão da rede de hospitais psiquiátricos no Brasil a partir da

década de 1960. 9

O período que se seguiu ao golpe militar de 1964 foi o

marco divisório entre uma assistência eminentemente

destinada ao doente mental indigente e uma nova fase,

a partir da qual se estendeu a cobertura à massa de

trabalhadores e seus dependentes. Foram os governos militares que consolidaram a articulação entre internação asilar e privatização da assistência, com a crescente contratação de leitos nas clínicas e hospitais psiquiátricos conveniados, que floresceram rapidamente para atender a demanda. As internações passaram a ser feitas não apenas em hospitais públicos (que, dadas as suas precárias condições, permaneceram reservados aos indivíduos sem vínculos com a previdência social), mas em instituições privadas, que eram remuneradas

pelo setor público para isso. 10 Na maioria das vezes, as clínicas contratadas funcionavam totalmente as expensas do Sistema Único de Saúde (SUS) – antes via INPS (Instituto Nacional de Previdência Social). Sua única fonte de receita era a internação psiquiátrica, remunerada na forma de diária paga para cada dia de internação de cada paciente.

Como na psiquiatria, ao contrário de outras especialidades da medicina, a indicação de internação nem sempre é clara ou indiscutível, a decisão, com grande margem de escolha, fica a critério do médico ou da família do paciente. Como o pressuposto disseminado no meio especializado e na sociedade era de que lugar de louco é no hospício, e diante da inexistência de dispositivos de assistência intensiva alternativos ao modelo asilar, o sistema impulsionava a internação, mesmo onde havia boa fé (TENÓRIO, 2002:

34). O sistema e a mentalidade vigentes estavam organizados em torno da internação (e da internação prolongada), as empresas hospitalares auferiam benefícios significativos com as internações (sua única fonte de lucro), com total falta de controle pelo estado, observando-se um verdadeiro empuxo a internação,

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razão pela qual este sistema veio a ser chamado de “indústria da loucura”.

A discussão acerca da necessidade de humanização do

tratamento do doente mental teve início na década de 1970, momento em que diversos setores da sociedade brasileira se mobilizaram em torno da redemocratização do país. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), em ações políticas para defender médicos que haviam sido presos e torturados, revitalizou, no cotidiano profissional, discussões éticas acerca dos direitos humanos e da necessidade de ampliação dos direitos individuais no país. Apelos para que "ninguém fosse submetido à tortura, a tratamento ou castigo cruel, desumano e degradante" e nem "arbitrariamente preso, detido ou exilado" foram estendidos para a condição de opressão do doente mental nos manicômios e sua humilhação moral na sociedade em geral (FIRMINO, 1982, p. 35). Os hospitais psiquiátricos, centralizando a assistência e sendo praticamente únicos na oferta de serviços psiquiátricos no contexto nacional, tiveram as condições internas de maus-tratos aos internados, desnudadas e denunciadas no processo social brasileiro de "abertura democrática". A discussão acerca da violência, dos maus tratos e da tortura praticada nos asilos brasileiros produziu, em grande parte, a insatisfação que alimentou o Movimento Antimanicomial. Entretanto, ainda não estava muito claro qual deveria ser o modelo de cuidado e nem havia uma proposta estruturada da intervenção clínica.

3. A deflagração da reforma psiquiátrica

A derrocada da denominada “indústria da loucura”,

capitaneada pelo Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), dá início a quinta fase, que se inicia em 1978, identificada por Amarante e Torre (2010: 119), como “fase de crítica institucional”, que deflagra a reforma psiquiátrica. Segundo os autores mencionados, foi neste ano que culminaram as denúncias e a mobilização de atores sociais decisivos para a transformação do sistema psiquiátrico vigente. Para eles, o acontecimento decisivo foi a “crise da DINSAM”, órgão do Ministério da Saúde responsável pela formulação das políticas de saúde do subsetor saúde mental. Vários fatores, tais como, a precarização das condições de trabalho, e as frequentes denúncias de agressão, estupro, trabalho escravo e mortes não esclarecidas, nas grandes instituições psiquiátricas brasileiras, provocaram a união dos trabalhadores da saúde mental para a luta pelas as mudanças necessárias no sistema. A partir daí começam a ocorrer, em diversos estados brasileiros, congressos e encontros decisivos na militância do MTSM, dando origem à trajetória da Reforma Psiquiátrica Brasileira (AMARANTE e TORRE, 2010: 117-118).

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A influência dos movimentos de crítica à psiquiatria

começou a se fazer sentir no contexto social brasileiro, principalmente a partir da década de 1980, no ocaso da ditadura militar e aguda crise econômica que caracterizaram o período (OLIVEIRA e ALESSI, 2005). A sociedade reencontrava as vias democráticas de expressão e reivindicação e, neste contexto, as ideias de Foucault (2005), Goffman (1996), Szasz (1961),

Laing (1969, 1982), Scheff (1966), Basaglia (1985) e outros tiveram uma forte influência. A situação crítica em que se encontrava a assistência psiquiátrica brasileira era favorável à crítica proposta por esses pensadores e por esses movimentos sociais.

Alguns grupos de técnicos de saúde, acadêmicos, militantes sociais, organizações comunitárias e afins, influenciados pela Psiquiatria Democrática Italiana – especialmente o pensamento de Franco Basaglia - começam a criar uma sistematização de pensamento contra hegemônico na assistência em Saúde Mental. No final da década de 1980, surgem os primeiros Centros de Atenção Psicossocial – CAPS e fecham-se alguns manicômios e se inicia um embate epistemológico, político e técnico em prol de “uma sociedade sem

manicômios”. Em 1987 foi realizada, no Rio de Janeiro,

a I Conferência Nacional de Saúde Mental e, em 1989,

foi dada a entrada no Congresso Nacional do Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado (PT/MG), que propunha

a regulamentação dos direitos da pessoa com

transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no Brasil, marcando “o início das lutas do movimento da Reforma Psiquiátrica nos campos legislativo e normativo” (DELGADO et al, 2007, p. 41).

Entre os protagonistas desse movimento contra- hegemônico surge o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial como um movimento social deveras heterogêneo, mas com um importante consenso entre seus integrantes: não é mais aceitável que o infortúnio do acometimento de um transtorno mental leve qualquer indivíduo ao encarceramento num manicômio por décadas de sua vida, muitas vezes sem cuidados integrais a sua saúde e com desrespeito a seus direitos Humanos e civis.

3. A “institucionalização” da reforma psiquiátrica

Em função do compromisso firmado pelo Brasil na

Declaração de Caracas 11 e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, passaram a entrar em vigor no país, a partir da década de 1990, as primeiras normas federais regulamentando a implantação dos serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-

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dias. Também foram aprovadas as primeiras normas para fiscalização e classificação dos hospitais

psiquiátricos. As macro mudanças legislativas, jurídicas

e administrativas foram, no período de

institucionalização da Reforma Psiquiátrica, consideradas necessárias e, até mesmo, as garantias

de operacionalização de novas práticas terapêuticas.

Nesta fase a Reforma Psiquiátrica efetivamente

começou a se materializar em serviços extra- hospitalares, sejam intermediários ou substitutivos ao manicômio e os novos serviços de saúde mental são normatizados, estabelecendo-se algumas definições administrativas e operacionais. Se, por um lado, isso assinala a inclusão da questão na agenda governamental, definindo legalmente sua existência como uma nova forma de assistência oficial, por outro lado, há uma homogeneização dos serviços pela criação

de um modelo único, denominado nos documentos

como “NAPS/CAPS”, limitando “a criação de

experiências inovadoras, induzindo à criação de novas formas de assistência estritamente sanitárias e tecnologias de tratamento e organização de serviços padronizados sob um modelo operacional” (AMARANTE

e TORRE, 2010, p. 122).

No contexto da reforma psiquiátrica, duas leis

solidificaram a direção da política de saúde mental no Brasil, no sentido da desospitalização da assistência psiquiátrica, atendimento na comunidade e respeito aos

direitos humanos do paciente: a Lei Federal nº. 10.216,

de abril de 2001, com base na famosa "Lei Paulo

Delgado", sobre a extinção dos manicômios, criação de serviços substitutivos na comunidade e regulação da internação psiquiátrica compulsória (aprovada no Congresso após 12 anos de tramitação); e a Lei Federal

nº. 10.708, de julho de 2003, instituindo o Programa De Volta para Casa (conhecida como "Bolsa-Auxílio"), que assegura recursos financeiros que incentivam a saída

de pacientes com longo tempo de internação dos

hospícios para a família ou comunidade 12 . Outras

Portarias importantes foram também a nº 106, de 2000, que dispõe sobre as residências terapêuticas e a Portaria de nº 336, de 2002, que regulamenta os novos serviços e o modelo assistencial, introduzindo as modalidades CAPS I, II e III, CAPSi e CAPSad. Entretanto, apesar do processo de expansão dos CAPS

e NAPS (que em 2002 já somavam 424 serviços em

todo o país), as normas para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos não previam mecanismos sistemáticos para a redução de leitos e cerca de 80% dos recursos do Ministério da Saúde ainda eram destinados aos hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2007).

Nesse período merece destaque ainda a realização da

III Conferência Nacional de Saúde Mental, ao final de

2001, em Brasília, com ampla participação dos movimentos sociais, de usuários e seus familiares que, segundo Delgado et al (2007, p. 43) “consolida a

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Reforma Psiquiátrica como política de governo, confere aos CAPS o valor estratégico para a mudança do modelo de assistência e estabelece o controle social como garantia da reforma Psiquiátrica”, fornecendo “os substratos políticos e teóricos para a [atual] política de Saúde mental no Brasil”.

3. A consolidação da reforma psiquiátrica

A partir de 2003, na gestão presidencial do Governo

Lula, o processo de desinstitucionalização vem avançando significativamente, graças à criação de alguns mecanismos para a redução de leitos psiquiátricos no país e a expansão de serviços substitutivos como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), levando ao fechamento de vários hospitais psiquiátricos. A reflexão sobre essas medidas, que será feita a seguir, apresenta um breve balanço da implantação dos principais programas, dos novos serviços e dos modelos assistenciais.

No que se refere à Atenção Psiquiátrica Hospitalar, salienta-se o Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), instituído em 2002, que é essencialmente um instrumento de avaliação que permite aos gestores um diagnóstico da qualidade da assistência dos hospitais psiquiátricos conveniados e públicos existentes na rede de saúde, descredenciando os hospitais considerados de baixa qualidade. De fato trata-se da instauração do primeiro processo avaliativo sistemático dos hospitais psiquiátricos. O Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS (PRH), aprovado em 2004 pelo Ministério da Saúde, tinha como principal estratégia a redução progressiva e planejada de leitos de macro-hospitais (acima de 600 leitos) e hospitais de grande porte (240 a 600 leitos psiquiátricos), evitando a falta de assistência. Para tanto, foram definidos os limites máximos e mínimos de redução anual de leitos para cada classe de hospitais (definidos pelo número de leitos existentes, contratados pelo SUS). Além disso, se deveria garantir que os recursos que deixassem de ser utilizados nos hospitais, com a progressiva redução dos leitos, fossem redirecionadas para incremento das ações territoriais e comunitárias de saúde mental (BRASIL, 2005). Dados do Ministério da Saúde mostram, no final de 2011, uma clara reversão dos recursos gastos com hospitais psiquiátricos para os serviços extra-hospitalares, quando mais de 70% dos recursos são destinados aos gastos destes serviços (BRASIL, 2012).

Outro dado importante com relação à atenção hospitalar

é a mudança do perfil dos hospitais psiquiátricos que, desde 2002, vem ficando menores. Com o PNASH/Psiquiatria e o Programa de Reestruturação da

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Assistência Psiquiátrica (PRH), observase uma mudança do perfil dos hospitais psiquiátricos a partir da redução de leitos. Tal cenário foi reforçado com a publicação da Portaria GM 2.644/09, de 28 de outubro de 2009, que vem induzindo o sistema, a partir do reagrupamento dos hospitais psiquiátricos em quatro

classes 13 , a remunerar melhor os hospitais de menor porte, buscando-se a redução dos problemas presentes nos macro hospitais e se configurando como uma estratégia, em contextos mais difíceis de fechamento de leitos. Dados de 2011 mostram que 49,53% dos leitos psiquiátricos estão situados em hospitais de pequeno porte (até 160 leitos), enquanto em 2002 apenas 24,11% estavam nestes hospitais. Os leitos em hospitais de grande porte (acima de 400 leitos) reduziram-se, no período 2002-2011, de 29,43% para 10,48% (BRASIL, 2012, p. 18). A expansão de leitos psiquiátricos nos Hospitais Gerais é ainda um problema para a rede de saúde mental, necessitando-se investigar suas causas. Enquanto o número total de leitos SUS em hospitais psiquiátricos, em 2011, era de 35.426 leitos, a estimativa de leitos habilitados de psiquiatria em Hospitais Gerais era de apenas 3.910 leitos, distribuídos em 646 Hospitais Gerais, localizados de forma muito desigual no território nacional (BRASIL, 2012, p. 20).

A implantação e o financiamento de Serviços

Residenciais Terapêuticos se constituem em componentes decisivos para a concretização da superação do modelo de atenção centrado no hospital psiquiátrico. As Residências Terapêuticas são casas localizadas no meio urbano, que devem ser utilizadas para resolver o problema de moradia de pessoas com transtornos mentais graves, preferencialmente as

egressas de hospitais psiquiátricos, devendo auxiliar o morador em seu processo de construção progressiva de autonomia, como também de reintegração na comunidade. Para aquelas pessoas que passaram anos de suas vidas hospitalizadas o significado de habitar uma residência terapêutica não significaria apenas o uso da casa, mas “um processo de (re)apropriação da própria vida”, a passagem do lugar de “pacientes” para

o de “residentes” A metáfora “retorno para casa” pode

ser considerada “a primeira referência simbólica de um rito de passagem que sinaliza uma nova vida, uma nova identidade, uma nova referência” (ROEDER, 2010, p. 319). No final de 2011 existiam 779 residências em funcionamento, com um total de 3.470 moradores, e ainda 154 residências em implantação (BRASIL, 2012, p. 11). Vale salientar que a cobertura deste serviço ainda é muito baixa em relação às necessidades existentes, e a oferta desses serviços no território nacional também é muito desigual (até 2011 não existiam residências terapêuticas em quatro dos estados brasileiros).

O Programa de Volta para Casa tem como objetivo

contribuir para o processo de reinserção social e

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resgate da cidadania das pessoas com longa história de internações em hospitais psiquiátricos, através do pagamento mensal de um auxílio-reabilitação pago aos seus beneficiários. Entretanto, o programa tem encontrado algumas dificuldades na sua implementação.

A grande maioria dos beneficiários, sendo egressos de

longas internações psiquiátricas, não possui a documentação pessoal mínima para cadastramento no programa. Muitos não possuem certidão de nascimento ou carteira de identidade (BRASIL, 2005; DELGADO et

al, 2007). A inclusão de beneficiários no programa depende de vários fatores, entre os quais se destacam

o ritmo efetivo da desinstitucionalização, da organização

de Residências Terapêuticas e da reinserção de pacientes em suas famílias, o que explica a disparidade no número de beneficiários por estado da federação. Dados desagregados por estado mostravam que, em 2010, os estados do Sudeste, com um total de 2.347 beneficiários, concentravam 65,7% do total de beneficiários, enquanto nos estados do Norte apenas quatro pessoas recebiam o auxílio (BRASIL, 2010, p.

12).

A substituição do modelo hospitalocêntrico tem se dado

através da criação e fortalecimento de uma rede de serviços substitutivos, como os Centros de Atenção

Psicossocial (CAPS) 14 , Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), Hospitais-Dia, Centros de Convivência, Serviço de Urgência e Emergência Psiquiátrica em Pronto- Socorro Geral, etc. Compete aos CAPS o acolhimento e

a atenção às pessoas transtornos mentais graves e

persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais em seu território. São serviços de saúde municipais abertos, comunitários, que oferecem atendimento diário, que buscam realizar “o acompanhamento clínico e reinserção social” de seus

usuários por meio de acesso ao trabalho, ao lazer, exercício de dos direitos civis e fortalecimento dos laços

familiares e comunitários(DELGADO et al, 2007: 59).

Embora os primeiros CAPS tenham surgido no país desde meados da década de 1980, só a partir de 2002 passaram a receber uma linha específica de financiamento do Ministério da Saúde, quando se observa uma grande expansão destes serviços. Com o cadastramento de 122 novos CAPS em 2011, entre eles cinco CAPSad 24h, a cobertura nacional em saúde mental chegou a 72%, com 1.742 CAPS em funcionamento (BRASIL, 2012). Apesar do crescimento numérico extraordinário dessas unidades de serviço, estes números ainda estão aquém do parâmetro estabelecido pelo Ministério da Saúde, que é de um CAPS para cada 100.000 habitantes. Além disso, a distribuição espacial desses serviços no território nacional também é bastante desigual (BRASIL, 2010). Embora o perfil populacional seja um dos principais critérios para o planejamento da rede de atenção à saúde mental nas cidades, este é apenas um critério orientador para o planejamento das ações.

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Tendências atuais das políticas de saúde mental no Brasil: começo de uma nova história?

Em uma rápida avaliação do processo aqui historiado, pode-se perceber que a reforma psiquiátrica brasileira tem se apresentado, de forma geral, bem sucedida e os fatos e dados aqui apresentados demonstram que ela vem alcançando alguns de seus objetivos, especialmente no que tange à provisão de recursos extra-hospitalares e redução da internação asilar. Um dos êxitos da política de saúde mental atual foi ter conseguido o redirecionamento do financiamento público e um maior controle sobre o funcionamento dos hospitais. Entretanto, os dados discutidos apontam também para desigualdades regionais na inserção da Reforma Psiquiátrica nos estados da federação.

Pode ser temerário afirmar que a era asilar tenha sido suplantada no Brasil, considerando que, em muitos casos, o internamento psiquiátrico como ato de exclusão e isolamento ainda persiste em muitas localidades. O que se pode afirmar é que a assistência à saúde mental no Brasil apresenta uma clara tendência para a perda de hegemonia institucional do hospital psiquiátrico e aponta para uma nova convergência no modelo assistencial. Mas, o fato de um serviço ser externo não garante sua natureza não-manicomial e sua qualidade. Uma das críticas mais contundentes da Reforma Psiquiátrica diz respeito à identificação de certo processo de “reinstitucionalização” nas políticas de saúde mental, que é demonstrado pela configuração de uma “CAPScização” do modelo assistencial, na forma como os CAPS são colocados como “centro do sistema” (AMARANTE e TORRE, 2010, p. 130).

Integra ainda o processo de reforma psiquiátrica brasileira a disseminação do recurso dos psicofármacos nos tratamentos terapêuticos, o que pode ser corroborado pelo aumento vertiginoso nos gastos de recursos federais destinados ao pagamento de medicações “antipsicóticas atípicas”, que se amplia de 35.817 milhões, em 2002, para 263.440 milhões em 2009, valores excessivamente altos, se aproximando do custeio federal para toda a rede CAPS no período considerado (BRASIL, 2010, p. 23). Se não se pode negar que os médicos são, de modo geral, levados a receitar remédios (por uma série de fatores que não cabe aqui discutir), é verdade também que grande parte dos usuários dos serviços espera do médico exatamente isso e, por vezes, identifica a boa consulta ou o bom tratamento à prescrição de medicamentos.

Mas, mesmo considerando-se alguns possíveis exageros nessa medicalização em massa dos usuários dos serviços de saúde mental, deve-se reconhecer a enorme importância dos psicofármacos como

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instrumentos terapêuticos. Como afirma Perrusi (2010:

102-103), o uso de psicotrópicos produziu um processo de diferenciação na clientela psiquiátrica, que não precisa mais ser identificada como reclusa no asilo, produzindo internamentos intermitentes (com duração limitada) e possibilitando a boa parte dos pacientes o uso de serviços extra-hospitalares. Atualmente no Brasil, assim como em muitos outros países, os serviços psiquiátricos e de atenção psicossocial são utilizados voluntariamente pelos pacientes, identificados como “usuários”, no papel de doentes, ou seja, “num papel reconhecido e sancionado socialmente, como qualquer outro serviço de saúde pública ou privada”, contribuindo para minimizar o estigma da intervenção psiquiátrica. Como resultado conjunto da reforma institucional (hospitalização do asilo + instituições extra- hospitalares), o portador do sofrimento psíquico pôde deixar de ocupar uma linha biográfica, a carreira moral de paciente psiquiátrico, cujo resultado era a cronicidade do paciente, se transformando em usuário.

Assim, os estados psicóticos cronificados estão deixando de povoar os hospitais psiquiátricos e um bom número de pacientes reencontrou o meio social, embora muitos sejam dependentes de uma assistência extra-hospitalar e sofram de uma socialização precária. Talvez, a dependência dos serviços extra-hospitalares e da ajuda social seja a grande contrapartida da reforma psiquiátrica” (PERRUSI, 2010, p. 103).

Atualmente, a visão do louco e da loucura como algo a ser excluído do convívio social tem sido amplamente questionado na medida em que a proposta de desinstitucionalização vem sendo incorporada na agenda pública. Mas, interessa saber também qual é a

visão dos profissionais de saúde, da população em geral

e

dos familiares dos portadores de sofrimento psíquico

e

como estes atuam neste processo.

Perrusi (2010, p. 103) salienta que o portador de transtorno mental, mesmo deixando de ser um recluso no asilo, pode perseverar num estado de invalidez permanente ou sucumbir a uma exclusão social “aberta” ou outras formas de exclusão, e até sofrer um processo de mendigação. Um dos maiores desafios da reforma psiquiátrica parecer ser ainda a superação do estigma do “louco” como pessoa perigosa ou incapaz no imaginário social. A permanência do estigma em relação ao portador de sofrimento psíquico pode colaborar na perpetuação da exclusão social, na

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dificuldade de inserção no mercado de trabalho e na comunidade, na construção de relações afetivas e no isolamento, muitas vezes levado a efeito pela própria família, na intenção de proteger seus membros do risco da chacota e do escárnio social.

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1Texto

de

investigação financiado pelo CNPq (A reforma psiquiátrica no Brasil: o papel das redes sociais e os desafios nas novas práticas de cuidados na saúde mental - Edital MCT/CNPq/MEC/CAPES Nº 02/2010). Constitui-se em versão revisada e ampliada de Comunicação apresentada no XXVIII Congresso Internacional da Associação Latino-Americana de Sociologia (ALAS), Recife, setembro de 2011.

produzido

no

âmbito

de

um

projeto

* Universidade Federal de Pernambuco, Brasil.

2Segundo Passos (2009b, p. 35) essa é a expressão utilizada pelos praticantes da desinstitucionalização italiana, como forma de renomear a doença mental

por criticar o seu conteúdo médico-patológico original

e estrito.

3Segundo

p.

século XIX surgem no Brasil os primeiros trabalhos teóricos sobre alienação mental, entretanto, a teorização psiquiátrica não reflete qualquer articulação com a prática, se constituindo em “um exercício de cunho universitário, escolar e burocrático”. Apenas em 1881 é que seria criada a cadeira de Psiquiatria na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro.

Machado

(1978,

382),

em

meados

do

4Conforme informações de Moreira (1905) e Medeiros (1977, apud ODA E DALGARRONDA, 2005).

5No âmbito da assistência foram criadas as Colônias de São Bento e de Conde Mesquita (para tratamento de alienados indigentes do sexo masculino) na cidade do Rio de Janeiro, as duas primeiras colônias de alienados do Brasil e da América Latina. Logo depois foram criadas as Colônias de Juqueri, em São Paulo,

e a de Vargem Alegre, no interior do Rio de Janeiro.

Em 1911, foi criada a Colônia de Alienadas de Engenho de Dentro (para mulheres indigentes) e, em 1920, são iniciadas as obras da Colônia de Alienados de Jacarepaguá e as obras do manicômio Judiciário (AMARANTE, 1998a, p. 76).

6O SNDM mais tarde se constituiu na Divisão Nacional de

Saúde Mental (DINSAM) e hoje é a Coordenadoria Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde.

7Entre

criadas 56 instituições

psiquiátricas, concentradas principalmente na região Sudeste (predominantemente no Rio de janeiro e

São

p.107).

e Norte (PASSOS, 2009a,

1841

e

1954

foram

Paulo),

Nordeste

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Fonte

8Para um mapeamento dos movimentos reformistas da

psiquiatria

Amarante (1998b).

na

contemporaneidade

consultar

9Em 1961 existiam 140 hospitais psiquiátricos no Brasil, dos quais 54 pertenciam à esfera pública e 86 à esfera privada. Dez anos depois, quando se deu a mais ampla privatização de serviços de saúde da história do país, 340 hospitais distribuíam-se pelo território nacional, sendo 277 privados e 63 públicos. Em 1981, a rede hospitalar privada havia crescido ainda mais, alcançando 425 hospitais. Nenhum hospital público foi aberto entre 1971 e 1981 (MESSAS, 2008, p. 93).

10O

direcionamento

do

financiamento

público

para

a

esfera privada durante o regime militar pode ser percebida no fato de que entre 1965 e 1970 a população internada em hospitais públicos permaneceu inalterada, enquanto a clientela das instituições privadas remuneradas pelo setor público saltou de 14 mil para 30 mil, chegando a uma proporção de 80% de leitos contratados junto ao setor privado e 20% diretamente públicos (TENÓRIO, 2002, p. 34).

11O principal documento norteador das políticas adotadas

pelo governo brasileiro nesta área foi a declaração de Caracas, aprovada em 1990. Este documento estabeleceu a diretriz da saúde mental, centrando-a na comunidade e dentro de sua rede social. Os recursos, cuidados e tratamentos devem salvaguardar a dignidade pessoal, direitos civis e humanos, propiciando a permanência do doente em seu meio comunitário. O principal efeito nocivo do sistema asilar era diagnosticado como o isolamento, a desintegração social e a exclusão do portador de transtorno mental (DUNKER e KYRILLOS NETO, 2004, p. 119) .

12O período 1990-2003 concentra a máxima intensidade política e normativa do que chamamos, no Brasil, de Reforma Psiquiátrica. Para uma visão do conjunto de normativo no período, ver publicação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a), que se constitui em uma antologia de documentos legais, capaz de ajudar na compreensão do esforço de construção da agenda de saúde mental do SUS.

13Macro hospitais (acima

de

600 leitos); hospitais de

grande porte

(240

a

600 leitos psiquiátricos);

hospitais de médio porte (161 a 240 leitos) e hospitais de pequeno porte (até 160 leitos).

14Os CAPS estão estabelecidos em três níveis: CAPS I e CAPS II (para atendimento diário de adultos) e CAPS III (para atendimento diário e noturno de adultos), definidos por ordem crescente de porte, complexidade e abrangência populacional. Os CAPSi são destinados ao tratamento de crianças e adolescentes com transtornos mentais e os CAPSad são destinados à população dependente de álcool e outras drogas. Os CAPSad III ou CAPSad 24h, que começaram a ser implantados em 2012, são serviços destinados ao cuidado de pessoas que fazem uso abusivo do álcool e outras drogas, que funcionam 24 horas, nos sete dias da semana, inclusive finais de semana e feriados.

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