Medicina Interna - Dr. Prieto

Guias
de Practica clínica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
MEDICINA INTERNA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PERICARDITIS EN EL ADULTO .......................................................................................................... 12
Clasificación de la pericarditis ............................................................................................................................................................. 12
Etiología de la pericarditis ................................................................................................................................................................... 12
Diagnóstico clínico ............................................................................................................................................................................... 12
Estudios Auxiliares de Diagnóstico: Laboratorio clínico y microbiología. ........................................................................................ 13
Estudios Auxiliares de Diagnóstico de imagen ................................................................................................................................ 14
Factores de mal Pronóstico e indicación para Hospitalización ........................................................................................................ 14
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 15
Tratamiento Médico de Pericarditis en el Adulto ............................................................................................................................ 15
Tratamiento Invasivo y Quirúrgico de Pericarditis Aguda ............................................................................................................... 16
Complicaciones de la Pericarditis Aguda ............................................................................................................................................. 16
Pericarditis Recurrente .................................................................................................................................................................... 16
Pericarditis constrictiva ................................................................................................................................................................... 17
Seguimiento y Rehabilitación .............................................................................................................................................................. 19
Pronóstico ............................................................................................................................................................................................ 20
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 20
ESTRATIFICACION DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................................................................................. 21
PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................................................................................................... 21
PREVENCIÓN SECUNDARIA .................................................................................................................................................................. 23
La HAS .............................................................................................................................................................................................. 23
Para Diabetes Mellitus ..................................................................................................................................................................... 23
Dislipidemias .................................................................................................................................................................................... 23
TABAQUISMO .................................................................................................................................................................................. 23
OBESIDAD ........................................................................................................................................................................................ 24
INACTIVIDAD FISICA ......................................................................................................................................................................... 24
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE Y ENFERMEDAD PLURIVALVULAR ........................ 25
Detección ............................................................................................................................................................................................. 25
Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 25

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Guias de Practica clínica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Pruebas Diagnósticas ........................................................................................................................................................................... 26
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 27
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................................................................................................................... 27
Tratamiento no Farmacológico ........................................................................................................................................................ 27
Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 27
Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 28
Días de Incapacidad en donde Proceda ........................................................................................................................................... 29
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MIOCARDITIS AGUDA PARA EL 1°, 2° Y EL 3ER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA ................................ 29
Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 29
Pruebas diagnósticas ....................................................................................................................................................................... 29
Diagnóstico Histopatológico ............................................................................................................................................................ 31
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 31
Corticoides ....................................................................................................................................................................................... 31
Azatioprina....................................................................................................................................................................................... 31
INTERFERON ALFA ........................................................................................................................................................................... 32
HIPERINMUNOGLOBULINA .............................................................................................................................................................. 32
Ciclofosfamida ................................................................................................................................................................................. 32
Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 32
Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................................................................................... 32
Días de incapacidad donde proceda ................................................................................................................................................ 32
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO ................................................................................................................................................ 33
Prevención Primaria ............................................................................................................................................................................ 33
Promoción de la Salud ..................................................................................................................................................................... 33
Prevención Secundaria ........................................................................................................................................................................ 34
Detección ......................................................................................................................................................................................... 34
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 35
Tratamiento Farmacológico ............................................................................................................................................................. 35
Tratamiento no Farmacológico ........................................................................................................................................................ 36
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 37
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Criterios Técnico Médicos de Contrarreferencia ............................................................................................................................. 37
Tiempo Estimado de Recuperación y Días de Incapacidad cuando Proceda ................................................................................... 37
FIEBRE REUMÁTICA ................................................................................................................................................................................. 38
PROMOCIÓN DE LA SALUD .................................................................................................................................................................. 38
PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA estreptococo beta hemolítico del grupo A .................................................................................... 38
DIAGNOSTICO .................................................................................................................................................................................. 38
Tratamiento PARA estreptococo beta hemolítico del grupo A ........................................................................................................ 39
PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA FIEBRE REUMÁTICA ........................................................................................................................ 39
DETECCIÓN PARA FIEBRE REAUMÁTICA .......................................................................................................................................... 39
TRATAMIENTO PARA FIEBRE REAUMÁTICA ..................................................................................................................................... 40
PATOLOGÍA DE VÁLVULA MITRAL ........................................................................................................................................................... 40
Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 40
Pruebas Diagnósticas (laboratorio y gabinete) ................................................................................................................................ 41
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 44
Tratamiento No Farmacológico ....................................................................................................................................................... 45
Días de Incapacidad en donde Proceda ........................................................................................................................................... 48
SOBREPESO Y LA OBESIDAD EXÓGENA .................................................................................................................................................... 48
Investigar Factores de Riesgo y Comorbilidad ..................................................................................................................................... 50
Clasificación del sobrepeso y la obesidad ............................................................................................................................................ 53
Prevención Primaria ............................................................................................................................................................................ 53
Intervenciones en el ámbito familiar y escolar ................................................................................................................................ 56
Prevención secundaria ........................................................................................................................................................................ 57
Atención Especializada .................................................................................................................................................................... 62
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INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL EN LA MUJER ........................................................................................................ 63
Epidemiología ...................................................................................................................................................................................... 63
Prevención secundaria ........................................................................................................................................................................ 63
Uso e indicación apropiado de la sonda .......................................................................................................................................... 63
Estrategias para reducir la infección urinaria por sonda urinaria .................................................................................................... 64
Mantener el flujo urinario no obstruido. ......................................................................................................................................... 64
En la Obtención de muestras de orina se debe de emplear técnica aséptica ................................................................................. 65
Características de la sonda .............................................................................................................................................................. 65
Diagnostico .......................................................................................................................................................................................... 66
Pruebas diagnósticas ....................................................................................................................................................................... 66
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 66
Criterios de referencia de primer a segundo nivel de Atención .......................................................................................................... 68
Criterios de referencia de segundo a tercer nivel de Atención ....................................................................................................... 68
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ............................................................................................................................................................... 69
Epidemiologia y Factores de Riesgo .................................................................................................................................................... 69
Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 70
Manifestaciones clínicas .................................................................................................................................................................. 70
Diagnóstico diferencial .................................................................................................................................................................... 71
Pruebas Diagnósticas ....................................................................................................................................................................... 73
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 74
Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 75
ARTRITIS PSORIÁSICA ............................................................................................................................................................................... 77
Factores de Riesgo ............................................................................................................................................................................... 77
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 77
Adalimumab .................................................................................................................................................................................... 78
Etanercept ....................................................................................................................................................................................... 79
Infliximab ......................................................................................................................................................................................... 80
Golimumab ...................................................................................................................................................................................... 81
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NEFROPATÍA LÚPICA EN PACIENTES MAYORES DE18 AÑOS DE EDAD .................................................................................................... 83
Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 83
CLASIFICACION .................................................................................................................................................................................... 85
TRATAMIENTO ..................................................................................................................................................................................... 86
Recurrencia de nefritis lúpica .............................................................................................................................................................. 91
Referencia ............................................................................................................................................................................................ 92
Contrarreferencia ............................................................................................................................................................................ 92
Recuperación ....................................................................................................................................................................................... 92
OSTEOPOROSIS ........................................................................................................................................................................................ 93
TRATAMIENTO ..................................................................................................................................................................................... 95
Referencia ............................................................................................................................................................................................ 98
Seguimiento ......................................................................................................................................................................................... 98
Recuperación ....................................................................................................................................................................................... 98
TRASTORNO BIPOLAR .............................................................................................................................................................................. 99
Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 99
Comorbilidad del Trastorno Bipolar .................................................................................................................................................. 100
Complicaciones del trastorno Bipolar ................................................................................................................................................ 101
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 101
Tratamiento Farmacológico ........................................................................................................................................................... 101
Ciclos rápidos ................................................................................................................................................................................. 102
Tratamiento no Farmacológico ...................................................................................................................................................... 103
Criterios de referencia ....................................................................................................................................................................... 103
Referencia al tercer nivel ............................................................................................................................................................... 104
Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................................................................... 104
Tiempo estimado de recuperación ................................................................................................................................................ 104
TRASTORNO DEPRESIVO ........................................................................................................................................................................ 105
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 106
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Pruebas Diagnósticas ..................................................................................................................................................................... 106
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 106
Tratamiento No Farmacológico ..................................................................................................................................................... 106
Tratamiento No Farmacológico ..................................................................................................................................................... 107
Criterios de Referencia ...................................................................................................................................................................... 107
TRASTORNOS DE ANSIEDAD .................................................................................................................................................................. 108
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 109
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 110
Tratamiento farmacológico ........................................................................................................................................................... 110
Tratamiento no farmacológico ...................................................................................................................................................... 111
Criterios de Referencia ...................................................................................................................................................................... 112
SINUSITIS AGUDA .................................................................................................................................................................................. 113
DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................................................................... 114
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 114
Referencia .......................................................................................................................................................................................... 115
Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 115
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA .............................................................................................................................................................. 115
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 116
Pruebas diagnósticas ..................................................................................................................................................................... 116
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 116
Referencia y Contrareferencia ........................................................................................................................................................... 117
Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 118
Recuperación ................................................................................................................................................................................. 118
OTITIS EXTERNA AGUDA ........................................................................................................................................................................ 118
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 119
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 119
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Incapacidad .................................................................................................................................................................................... 122
CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA EN EL ADULTO ................................................................................................................................. 122
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 123
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 124
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ..................................................................................................................................................... 126
Factores de riesgo .............................................................................................................................................................................. 126
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 126
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 127
Tratamiento no Farmacológico ...................................................................................................................................................... 127
GUILLAIN-‐BARRÉ .................................................................................................................................................................................... 128
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 128
Diagnóstico diferencial .................................................................................................................................................................. 129
Estudios de laboratorio .................................................................................................................................................................. 129
Clasificación ................................................................................................................................................................................... 129
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 130
Vigilancia y seguimiento .................................................................................................................................................................... 134
TUMOR MALIGNO DEL TESTÍCULO EN TODAS LAS EDADES .................................................................................................................. 135
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 135
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 135
Etapificación ...................................................................................................................................................................................... 136
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO EN PACIENTES ADULTOS ..................................................................................................................... 139
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 139
Estadificación ..................................................................................................................................................................................... 140
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 140
Criterios de referencia y contrarreferencia ....................................................................................................................................... 141
CÁNCER DE COLON Y RECTO NO HEREDITARIO ..................................................................................................................................... 143
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 145
DiagnÓstico clínico ........................................................................................................................................................................ 147
Estudios complementarios ............................................................................................................................................................ 148
CÁNCER RENAL ...................................................................................................................................................................................... 150
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 151
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 152
Etapa IB .......................................................................................................................................................................................... 153
Etapa II Y III .................................................................................................................................................................................... 153
Etapa IV .......................................................................................................................................................................................... 153
Radioterapia .................................................................................................................................................................................. 155
LINFOMAS NO HODGKIN ....................................................................................................................................................................... 157
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 157
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 158
ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ..................................................................................................................... 162
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Epidemiología .................................................................................................................................................................................... 162
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 162
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 163
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TEMPRANA ......................................................................................................................................... 168
Diagnóstico y clasificación ................................................................................................................................................................. 171
Albuminuria-‐proteinuria ................................................................................................................................................................ 172
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 174
Nefroprotección ............................................................................................................................................................................ 174
Albuminuria-‐proteinuria ................................................................................................................................................................ 174
Comorilidades .................................................................................................................................................................................... 175
Hipertensión arterial ...................................................................................................................................................................... 175
Dislipidemia ................................................................................................................................................................................... 176
Hiperglucemia ................................................................................................................................................................................ 178
Referencia al segundo y tercer nivel .................................................................................................................................................. 179
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ............................................................................................................................ 180
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 181
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 181
Tratamiento de las exacerbaciones ............................................................................................................................................... 183
Recomendaciones para rehabilitación .......................................................................................................................................... 184
Referencia y contrarreferencia .......................................................................................................................................................... 184
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS .................................................................................................................. 185
Etiología ............................................................................................................................................................................................. 186
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Anciano .......................................................................................................................................................................................... 186
Diabético ........................................................................................................................................................................................ 186
Alcohólico ...................................................................................................................................................................................... 186
Uso de esteroides .......................................................................................................................................................................... 186
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 186
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 189
Incapacidad .................................................................................................................................................................................... 192
TUBERCULOSIS PULMONAR .................................................................................................................................................................. 193
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 194
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 195
HEPATITIS C ........................................................................................................................................................................................... 196
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 197
Diagnóstico Clínico y evaluación inicial ......................................................................................................................................... 197
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 199
HEPATITIS B ........................................................................................................................................................................................... 205
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 207
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 208
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ...................................................................................................................................... 212
vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................................................................... 212
Tiempo Estimado de Recuperación cuando Proceda .................................................................................................................... 213
DENGUE ................................................................................................................................................................................................. 215
SÍNDROME DE STEVENS-‐JOHNSON ....................................................................................................................................................... 216
FIEBRE TIFOIDEA .................................................................................................................................................................................... 217
Factores de riesgo y prevención ........................................................................................................................................................ 217
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 219
Diagnóstico clínico ......................................................................................................................................................................... 219
Pruebas de laboratorio .................................................................................................................................................................. 220
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 221
Criterios de contrarreferencia ....................................................................................................................................................... 224

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ERRNVPHGLFRVRUJ
CARDIOPATÍA • Cuando la pericarditis debuta con
taponamiento cardiaco las causas más
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE frecuentes son tuberculosis, neoplasias e
PERICARDITIS EN EL ADULTO infecciosa-‐purulenta.

CLASIFICACIÓN DE LA PERICARDITIS DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Por la amplia gama de posibilidades de • La presentación clínica de la pericarditis aguda
presentación de la pericarditis, existen es variada según la etiología de fondo. Así los
numerosas clasificaciones, las más referidas en pacientes con etiología infecciosa pueden
la literatura son de acuerdo a: • Etiología • presentarse con signos y síntomas de infección
Forma de presentación ecocardiografía • sistémica tales como fiebre y leucocitosis. La de
Tiempo de evolución etiología viral en particular puede ser precedida
de un proceso infeccioso de vías respiratorias
altas o con síntomas gastrointestinales. Los
• De acuerdo a la clasificación etiológica la
pericarditis se divide en: • Idiopática • pacientes con enfermedad autoinmune o
proceso neoplásico conocido pueden
Infecciosa • Neoplásica • Secundaria a
presentarse con signos o síntomas específicos
enfermedades autoinmunes • Miocarditis •
del proceso subyacente.
Urémica • Post-‐Infarto del miocardio

• Las características clínicas más importantes de
• Por su tiempo de evolución se clasifica en: •
Aguda. Menor a 3 meses. • Crónica: Mayor a 3 la pericarditis aguda son:
meses
• 1. Dolor precordial
• En el estudio inicial de los enfermos con 2. Frote pericárdico
pericarditis la clasificación por su forma de 3. Cambios electrocardiográficos
presentación ecocardiográfica es de mayor sugestivos
utilidad para el abordaje diagnostico 4. Derrame pericárdico
terapéutico ya que proporciona información
sobre la repercusión hemodinámica y define el Considerándose sospecha diagnostica al
tratamiento invasivo o conservador. tener por lo menos 2 de los 4 criterios
previos.

ETIOLOGÍA DE LA PERICARDITIS • Dolor precordial: Está presente en más del 95%
de los casos. El dolor es típicamente agudo,
localizado en la cara anterior del tórax,
• Existe una gran variedad de causas de ocasionalmente con irradiación a los hombros,
pericarditis entre las causas más comunes se se exacerba con la tos y con la respiración y
agrupan en: • Idiopática • Infecciosa • mejora con la inclinación anterior del tórax.
Neoplásica • Secundaria a enfermedades
autoinmunes • Miocarditis • Urémica • Post-‐ • Frote pericárdico: Es un sonido superficial de
Infarto del miocardio roce, mejor escuchado con el diafragma del
estetoscopio cerca del borde esternal izquierdo.
• En estudios en donde se revisa la prevalencia en Aparece en un 30 a 80% de los casos. Es
diferentes poblaciones, la etiología es diversa. altamente específico de pericarditis.
Por ejemplo: • En población caucásica la causa
más frecuente es la idiopática en un porcentaje • Cambios electrocardiográficos sugestivos: •
que va 78-‐ 86% • En población africana la causa Estadio I: presente en el 80% de los casos
más frecuente es la tuberculosis en el 69.5% (primeros días hasta 2 semanas). o Elevación
difusa del segmento ST, en múltiples

derivaciones (usualmente cóncavo) con
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ERRNVPHGLFRVRUJ
depresión del segmento PR usualmente en las etiológica [desaminasa de adenosina (ADA),
mismas derivaciones y cambios recíprocos en anticuerpos antinucleares (ANA), serología para
las derivaciones aVR y V1. • Estadio II: (1 a 3 virus de inmunodeficiencia humana (VIH), etc.].
semanas) o Resolución de las anormalidades del Las causas específicas como las neoplasias,
PR y segmento ST. o Alteraciones no específicas infección por VIH y enfermedades reumáticas,
de la onda T (disminución o aplanamiento). corresponden a menos del 5% de los casos de
pericarditis.
• • Estadio III: (inicia al final de la segunda o
tercera semana) o Inversión de la onda T. • • Los niveles elevados de troponina I tienen una
Estadio IV: (Puede tardar hasta mas de 3 meses) alta correlación con el grado de inflamación y
o Normalización del segmento PR, segmento ST necrosis de células miocárdicas en casos de
y ondas T. La evolución típica miopericarditis aguda.
electrocardiográfica solo se ve en cerca del 60%
de los casos. • No hay una correlación entre los valores
elevados de troponina I y mayor incidencia de
• Derrame pericárdico: • Presente en un 60% de complicaciones o con pronóstico adverso en los
los pacientes • Su ausencia no excluye el enfermos con pericarditis aguda.
diagnostico • El 5% se presentan con
taponamiento. • Se recomienda que una vez realizada la
pericardiocentesis (ver indicaciones) y solo ante
• Desde hace muchos años se reconoce la la sospecha clínica de pericarditis bacteriana,
presencia de síntomas inespecíficos, como tuberculosa, fúngica o maligna debe enviarse el
astenia, adinamia, ataque al estado general y líquido pericárdico (LP) a estudio citoquimico,
fiebre, disnea, tos seca, palpitación tinciones especiales (BAAR, Gram o
Papanicolau), cultivos y/o determinaciones con
• Dentro del diagnóstico diferencial de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para
pericarditis aguda, se deben considerar las Mycobacterium tuberculosis o actividad
siguientes causas: • Infarto agudo al miocardio enzimática de la ADA para confirmar
• Neumonía con o sin derrame pleural • diagnostico etiológico.
Neumonitis con o sin derrame pleural •
Tromboembolismo pulmonar • Infarto • El análisis citoquimico del LP con los criterios de
Pulmonar • Costocondritis • Enfermedad por Light en enfermos con pericarditis aguda
reflujo gastroesofagico • Disección aortica • discrimina entre exudado y trasudado en el 98%
Procesos intra-‐abdominales • Neumotórax • de los casos, sin embargo su utilidad es muy
Herpes Zoster (antes de la aparición de las limitada para establecer con exactitud la
lesiones) • Esofagitis etiología de pericarditis.

• En el caso de sospecha de pericarditis
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO: tuberculosa debe realizarse tinción de Ziehl
Neelsen o BAAR, determinación de actividad de
LABORATORIO CLÍNICO Y MICROBIOLOGÍA.
la ADA, cultivo para micobacterias y RCP para

Mycobacterium tuberculosis al LP.
• Dentro de la evaluación diagnostica básica debe
incluirse: • Auscultación. • Electrocardiograma.
• Los niveles de actividad de la ADA >40 U/L en el
• Examen séricos generales. • Placa de Rayos X.
LP son diagnósticos de etiología tuberculosa con
• Marcadores de inflamación séricos [(proteína
una sensibilidad de 88 % y especificidad de 83
C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación
%; además tienen un valor pronóstico para
globular (VSG)]. • Marcadores de lesión
constricción pericárdica.
miocárdica [(creatin fosfocinasa fracción MB

(CPK-‐MB) y troponina I)]. • Ecocardiograma
• La RCP en LP para detección de Mycobacterium
transtoracico (ETT). • Pruebas complementarias
tuberculosis tiene una sensibilidad del 75% y
para causas específicas de acuerdo a sospecha

13
ERRNVPHGLFRVRUJ
especificidad del 100 % en casos de pericarditis consecuencia del engrosamiento pericárdico
tuberculosa. por inflamación crónica, aunque el 18% de los
casos pueden tener grosor pericárdico normal.
• En casos de sospecha de pericarditis bacteriana
o presencia de líquido purulento post-‐punción • Al realizar un ETT el hallazgo de cambios en el
deben enviarse al menos tres muestras del LP patron de llenado con Doppler durante la
para cultivos tanto en medios para aerobios inspiración y espiración tiene una sensibilidad y
como anaerobios, así como hemocultivos especificidad del 85 al 90% para el diagnóstico
simultáneos. de pericarditis constrictiva.

• La tinción de Gram del LP tiene una • No se recomienda realizar seguimiento
especificidad del 99 % con una sensibilidad del mediante ETT en pacientes con derrame
38 % para excluir origen bacteriano de la pericárdico ligero clínicamente estables.
pericarditis aguda.
• La Tomografía Axial Computada (TAC) simple y
• El análisis de reacción en cadena de la contrastada, es un estudio opcional. Se
polimerasa (PCR) para virus cardiotropicos recomienda en casos en los que se necesite
permite distinguir causas virales de pericarditis definir las características morfológicas, el
autorreactiva. engrosamiento pericárdico así como para
comprobar el tamaño y la extensión del
derrame pericárdico simple o complejo.
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO DE
• La TAC permite cuantificar la densidad del
IMAGEN
derrame pericárdico sugiriendo la composición

del mismo (<25 Unidades Hounsfield trasudado,
• Los hallazgos radiográficos en pericarditis aguda >25 Unidades Hounsfield exudado). Sin
varían desde la normalidad hasta la imagen del embargo la diferenciación entre exudado y
“corazón en forma de garrafa”. trasudado es de poca utilidad para establecer la
etiología de pericarditis.
• En la proyección lateral de tórax con una
adecuada exposición, el derrame pericárdico es • La resonancia magnética (RM) es un estudio
sugerido por la presencia de imagen de doble opcional. Es de utilidad para precisar la
contorno del perfil cardiaco (halo epicardio). anatomía cardiaca y pericárdica, además para
guiar la punción pericárdica de derrames
• La ecocardiografía transtoracica es el estudio de loculados o regionales.
imagen de primera elección en enfermedad
pericárdica (derrame, constricción o • La TAC es más útil para definir imágenes de
taponamiento) por ser factible, de bajo costo, calcificación y la RM para definir inflamación,
portátil, seguro y proporciona información de la pequeñas cantidades de derrame y adherencias
existencia o no de repercusión hemodinámica. pericárdicas.

• Los hallazgos ecocardiograficos tienen una
amplia variedad que abarca desde la
normalidad hasta el derrame pericárdico con o FACTORES DE MAL PRONÓSTICO E INDICACIÓN
sin taponamiento y/o restricción del llenado PARA HOSPITALIZACIÓN
ventricular. (Ver Anexo 5.6. Evaluación del
derrame pericárdico por ecocardiografía y • Criterios de mal pronóstico en pericarditis
Figura I y Ver Anexo 5.7 Hallazgos aguda : • Fiebre (>38oC) y leucocitosis •
Ecocardiográficos en Pericarditis). Evidencia que sugiera taponamiento cardiaco •
Derrame pericárdico severo(separación de
• El diagnostico de pericarditis constrictiva se capas mayor de 20 mm en ecocardiografia) •
puede realizar por ETT y se presenta como Estado de inmunodepresión • Historia de

14
ERRNVPHGLFRVRUJ
terapia anticoagulante oral • Pericarditis • En paciente con antecedente de enfermedad
secundaria a traumatismo • Falta de respuesta cardiovascular se recomienda aspirina como
con 7 días de terapia con AINES • fármaco de primera elección.
Miopericarditis.
• Se recomienda administrar dosis altas de AINE
• El uso de glucocorticoides como terapia se de una a dos semanas (dosis de carga) y
asocia al desarrollo de complicaciones en continuar durante 3 meses con dosis de
pericarditis viral e idiopática. mantenimiento.

• Es más frecuente la presentación de • Se recomienda medir los niveles de la PCR,
complicaciones en el género femenino hasta en como marcador de respuesta al tratamiento.
un 1.65 veces más que en el masculino (95% IC
1.08 -‐ 2.52). • Iniciar la disminución gradual del AINE, de una a
dos semanas después de que los niveles en
• Indicaciones para hospitalización: Se sangre de la PCR se normalicen.
recomienda hospitalización a todo paciente que
cuente con por lo menos un criterio de mal • Se deberán utilizar fármacos protectores de
pronóstico (Riesgo alto). mucosa gástrica adicional al AINE, por el riesgo
de ulcera péptica y gastritis secundaria.

TRATAMIENTO • No se recomienda utilizar indometacina en
adultos mayores y en pacientes con
enfermedad arterial coronaria, debido a que
TRATAMIENTO MÉDICO DE PERICARDITIS EN EL
disminuye el flujo coronario.
ADULTO
• Se recomienda manejo ambulatorio a pacientes
• La evidencia clínica disponible para la toma de de bajo riesgo o que no cuenten con alguno de
decisiones en el tratamiento de la pericarditis los criterios de mal pronóstico comentados
aguda y recurrente está limitada a pocos previamente en esta guía.
estudios de regular calidad metodológica y con
pocos pacientes. • La colchicina ofrece un adecuado perfil de
riesgo-‐beneficio en el tratamiento de
• Los pocos estudios clínicos que están pericarditis aguda.
disponibles utilizan rutinariamente analgésicos,
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tanto • La evidencia que soporta el uso de
en controles como en sujetos experimentales corticosteroides en pericarditis es débil y se ha
por lo que no hay forma de comparación para asociado con mayor índice de recurrencias,
definir el beneficio específico de los AINE. reacciones adversas (fracturas vertebrales) y
hospitalizaciones asociadas a la enfermedad en
• A pesar de lo anterior los AINE son el pilar del particular a dosis altas.
tratamiento en pericarditis aguda.
• El uso de corticosteroides en pericarditis aguda
• La selección del AINE se deberá basar en debe limitarse a pacientes con enfermedades
relación con la historia médica y comorbilidades del tejido conectivo, autoinmunes,
del enfermo. contraindicación o intolerancia a AINE´s.

• Se recomienda utilizar ibuprofeno como • Se recomienda la prevención de osteoporosis
antinflamatorio de primera elección, por tener ante el uso de corticosteroides en pacientes con
menos efectos secundarios y tener poca o nula pericarditis, suplemento de calcio 1500 mg/día,
influencia en el flujo coronario. vitamina D 800 UI /día y bifosfonatos en
tratamientos a largo plazo con prednisona a

15
ERRNVPHGLFRVRUJ
dosis >5mg/día o equivalentes para prevenir pericarditis bacteriana o tuberculosa. 3.
eventos adversos. Empeoramiento de la pericarditis (a pesar de la
terapia medica) sin diagnostico especifico.

TRATAMIENTO INVASIVO Y QUIRÚRGICO DE • La pericardiectomia es el único tratamiento en
caso de constricción permanente del pericardio.
PERICARDITIS AGUDA

• La pericardiectomia para la pericarditis
• La pericardiocentesis tiene utilidad tanto
constrictiva tiene una mortalidad del 6-‐12%.
diagnostica como terapéutica.

• En caso de constricción en pericarditis
• Indicaciones de pericardiocentesis: • Pacientes
tuberculosa se recomienda pericardiectomia
con derrame sintomático y evidencia de
temprana en todos los casos.
taponamiento cardiaco deben ser llevados de

forma urgente a drenaje pericárdico. • Cuando
• La ventana pericárdica es una opción menos
exista una alta sospecha etiológica y el
invasiva, que se recomienda realizar en
diagnostico no se pueda realizar por otro medio
derrames recurrentes de etiología neoplásica.
(especialmente de origen neoplásico,

tuberculoso o purulento). • En derrame
• La ventana pericárdica por abordaje con balón
pericárdico moderado a severo sin compromiso
en sala de hemodinamia se asocia a menor
hemodinámico y sin respuesta al tratamiento
morbilidad en relación al abordaje quirúrgico.
médico.

• La pericardiocentesis guiada por ecocardiografía
COMPLICACIONES DE LA PERICARDITIS AGUDA
es técnicamente más sencilla, más segura y
puede ser realizado en la cama del paciente.
• Complicaciones de la Pericarditis aguda. 1.
• En presencia de pacientes inestables con Pericarditis recurrente. 2. Derrame pericárdico y
taponamiento cardiaco no hay taponamiento cardiaco. 3. Pericarditis
contraindicaciones absolutas para la constrictiva.
pericardiocentesis

• En pacientes estables las contraindicaciones PERICARDITIS RECURRENTE
son: • Alteraciones anatómicas de la pared
torácica o su contenido. • Infección en la piel
cerca o en el sitio de punción. • Trastornos de la • Se caracteriza por la recurrencia de los signos y
coagulación. • Derrame pericárdico de síntomas de pericarditis aguda (dolor
localización posterior o encapsulados. • precordial, frote pericárdico, elevación cóncavo
Derrames anteriores escasos (por riesgo de del ST y derrame pericárdico). Se estima que
perforación ventricular). • Disección aortica con aparece entre el 15-‐30% de los pacientes y en
apertura a pericardio. su mayor proporción en los no tratados con
colchicina en la fase inicial.
• Las complicaciones de la pericardiocentesis
pueden ser: • Punción cardiaca • Neumotórax •
Arritmias • Trauma abdominal • Laceración o
CLASIFICACIÓN DE LA PERICARDITIS RECURRENTE
desgarro coronario • Fistula pericardiocutanea
• Infección • Edema agudo pulmonar • Pericarditis incesante: Caracterizada por
intervalos libres de síntomas sin terapia;
• Indicaciones de biopsia pericardica y aparece con un intervalo menor de 6 semanas
desde el brote inicial.
pericardioscopia: (realizarse en centros
especializados): 1. Para liberación de • Pericarditis intermitente: Caracterizada por
taponamiento cardiaco. 2. Sospecha de recaída al descontinuar AINE; aparece con un
intervalo mayor de 6 semanas desde el brote

16
ERRNVPHGLFRVRUJ
inicial. Usualmente la recurrencia se presenta • En los que requieran de su uso las dosis son: •
dentro de los primeros 18 meses. Prednisona a dosis bajas a moderada (0.2 a
0.5mg/kg/día). La reducción lenta es de vital
importancia recomendándose el siguientes: o
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE PERICARDITIS Dosis diaria de >50 mg -‐ reducir 10 mg/día cada
una a dos semanas. o Dosis diaria de 25-‐50 mg -‐
RECURRENTE
reducir 5 a 10 mg/día cada una a dos semanas o
• Idiopática o viral por varios mecanismos Dosis diaria de 15-‐25 mg -‐ reducir 2.5 mg/ día
(infección crónica, reinfección, nueva infección cada una a dos semanas o Dosis diaria de <15
viral). mg -‐ reducir 1.25 a 2.5 mg/día cada una a dos
• Post-‐ infarto, tras cirugía cardiaca y secundaria a semanas.
lupus eritematoso sistémico y otras patologías
autoinmunes. • La disminución de la dosis de prednisona
deberá realizarse solo en caso de que el
pacientes este asintomático y la proteína C
PREDICTORES DE RECURRENCIA reactiva sea normal, particularmente para dosis
• Pobre respuesta a aspirina u otros AINE menores de 25 mg/día.
(persistencia de fiebre, nuevo derrame
pericárdico, o empeoramiento del estado físico • Esteroides intracardiaco: La guía Europea para
después de 7 días) en el primer evento de el diagnóstico y tratamiento de las
pericarditis. enfermedades del pericardio en 2004 concluyo
• Uso de glucocorticoides en evento inicial de que el peso de la evidencia u opinión está a
pericarditis (aumentan el riesgo de recurrencia favor de la utilidad o eficacia de la terapia. Sin
en 4.3 veces más que en los pacientes que no embargo las características técnicas del
utilizan esteroides). procedimiento no están disponibles de forma
• En pacientes con una enfermedad de base que sencilla en los Estados Unidos y se realiza en la
utilizan glucocorticoides (aumentan el riesgo en actualidad solo en pocos centros especializados
2.89 veces más que en los que no utilizan de Europa.
previamente).
• Otras terapias inmunosupresoras: En pacientes
que no toleran prednisona o en los que no
responden de forma adecuada se recomienda:
TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS
Azatioprina 75 a 100 mg/día.
• Aspirina u otro AINE asociados a colchicina:
Colchicina 0.6 mg una o dos veces al día por 6 • En pericarditis recurrente se recomienda como
meses. Las dosis bajas de colchicina (1.2 mg primera elección prescribir el AINE que fue
dosis inicial seguidos de 0.6 mg/día) debe darse utilizado en el primer evento de pericarditis si
en pacientes menores de 70 kg o que no toleran es que este tuvo un buen resultado.
altas dosis. Colchicina debe darse en dos dosis
diarias para mejorar la tolerancia y
• Indicación de pericardiectomia en pericarditis
cumplimiento del paciente.
recurrente: • Recurrencias frecuentes y

sintomáticas resistentes al manejo medico.
• Glucocorticoides: en general deben ser evitados
por el riesgo de efectos adversos y alto riesgo
de futuras recurrencias. Deben ser considerados
en pacientes con falla al uso de colchicina y PERICARDITIS CONSTRICTIVA
AINE, en aquellos con enfermedad
reumatológica definitiva, en los que tengan • La pericarditis constrictiva (mal llamada ya que
etiología autoinmune, intolerancia o en realidad ya no existe inflamación, sino que la
contraindicación a aspirina o AINE (ej. constricción es consecuencia de ella) es un
embarazo). síndrome caracterizado por la existencia de un
pericardio engrosado, rígido, y en ocasiones

17
ERRNVPHGLFRVRUJ
calcificado, que produce dificultad en el llenado
de todas las cámaras cardiacas.

• Por su evolución típicamente es crónica, pero HALLAZGOS DE RELEVANCIA EN ESTUDIOS DE
en sus variantes incluyen subaguda, transitoria
IMAGEN
y constricción oculta. • Menos del 1% de las
pericarditis agudas virales evolucionan a la
forma constrictiva, mientras que en la CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS.
pericarditis tuberculosa y purulenta hasta en un • No hay hallazgos patognomónicos. Se observan
40%. cambios inespecíficos del ST y onda T,
taquicardia y bajo voltaje pueden estar
presentes.

PRESENTACIÓN CLÍNICA.
• Típicamente se presenta con una o las dos RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
siguientes características clínicas: 1. Síntomas • Se puede observar calcificación pericardica
de insuficiencia cardiaca relacionados a (anillo de calcificación alrededor del corazón,
congestión de cavidades derecha, variando mejor visto en proyecciones laterales y
desde el edema periférico hasta la anasarca. 2. oblicuas), la cual en conjunto con presentación
Síntomas relacionados a la disminución del clínica característica, es altamente especifica de
gasto cardiaco en respuesta a la actividad física, pericarditis constrictiva. Sin embargo la mayoría
tales como fatiga y disnea. no muestran calcificación cardiaca por lo que su
ausencia no excluye el diagnostico.
• Signos y síntomas de pericarditis constrictiva.
1. La elevación de la presión venosa • Comparando a los pacientes que tiene
yugular en el examen físico es el signo calcificación pericárdica en la radiografía con los
más frecuente. que no, se evidencia lo siguiente:
2. Otros signos importantes pero menos 1. Mayor posibilidad de que sea etiología
comunes son: o Pulso paradójico es el idiopática (67 vs 21%).
descenso de la presión arterial mayor 2. Mayor duración de los síntomas.
de 10 mmHg durante la inspiración, 3. Mayor probabilidad de tener “knock”
está presente en menos del 20% de los pericárdico, hipertrofia auricular, y/o
pacientes. Es más común en pacientes arritmias auriculares.
con derrame, taponamiento o 4. Mayor mortalidad perioperatoria, pero
enfermedad pulmonar coexistente. o la misma sobrevida.
Signo de Kussmaul es la ausencia del
descenso inspiratorio de la presión
venosa yugular, está presente en un 13 TOMOGRAFÍA
a 21% de los pacientes, aunque no • Los hallazgos tomograficos de pericarditis
distingue de enfermedad valvular constrictiva incluyen:
tricuspidea severa, o falla cardiaca 1. Engrosamiento pericárdico >4mm 72%
derecha. o “Knock” pericárdico es el 2. Calcificación pericardica 25%
ruido cardiaco acentuado que ocurre un 3. Dilatación de la vena cava inferior
poco antes que un S3 y que puede ser 4. Deformación del contorno ventricular
audible y raramente palpable, está 5. Angulación del septum interventricular
presente hasta en 47% de los casos. o
Edema, ascitis, caquexia cardiaca y
• Cuando no se visualiza la pared posterolateral
hepatomegalia pulsátil (como parte del
mediante TAC dinámica sugiere presencia de
síndrome de hepatopatía congestiva), y
fibrosis miocárdica o atrofia y se asocia con un
el derrame pleural son hallazgos
pobre pronóstico quirúrgico.
comunes en pericarditis constrictivas

más severas.

18
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Se recomienda que durante el rastreo • Pacientes con diagnostico reciente de
tomografico se evalue extensión de daño pericarditis constrictiva y termodinámicamente
pulmonar en pacientes sometidos a radiación, estable y sin evidencia de constricción crónica
localización y extensión de la calcificación (ej: sin evidencia de caquexia, pérdida de peso,
pericardica y puntaje (score) de calcio. reducción del gasto cardiaco en reposo o
hipoalbuminemia debido a enteropatía
perdedora de proteínas y/o insuficiencia
RESONANCIA MAGNÉTICA: hepática crónica) se recomienda manejo
conservador.
• La RM es superior a la tomografía para

diferenciar pequeñas cantidades de derrame
del engrosamiento pericárdico, así como para • Pericarditis crónica sintomática: La
identificar inflamación y adherencias Pericardiectomia es la única opción definitiva de
miocardioepicardicas. tratamiento para pacientes con pericarditis
crónica sintomática. La terapia médica puede
ser utilizada de forma temporal o en pacientes
que no son candidatos.
CATETERISMO CARDIACO

• Los principales hallazgos por cateterismo • La mortalidad quirúrgica es alta, incluso en
cardiaco incluyen: centros experimentados (> 6%).
1. Incremento de la presión atrial derecha
(hasta 21mmHg).
2. Descenso “x” y “y” prominentes en los SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN
trazos de presión auricular.

3. Durante la inspiración la presión
venosa central no disminuye o incluso • Se recomienda el seguimiento clínico cada 7 -‐10
días para los casos de pericarditis aguda no
aumenta (signo de Kussmaull).
complicados para evaluar la respuesta clínica al
4. Aumento de la presión telediastolica
tratamiento, mismo que deberá sostenerse
del ventrículo derecho.
hasta la remisión completa de la sintomatología
5. Signo de la raíz cuadrada en el 77% de
y la normalización de la cuenta leucocitaria y
los casos, en las curvas de presión
PCR.
ventricular (dip-‐Plateau) que refleja una

fase de llenado rápido muy temprana
seguida de una falta de llenado por • Se recomienda la determinación a los 30 días de
rigidez ventricular durante la meso y inicio del tratamiento niveles de leucocitos y
telediastole. PCR para definir respuesta al tratamiento
6. Caída de la presión capilar en cuna en farmacológico. Posteriormente solo solicitarlos
comparación a la presión telediastolica si hay recurrencia de Sintomatología.
del ventrículo izquierdo durante la
inspiración. • Los pacientes con presencia de criterios de
7. Variación con la respiración de la pobre pronostico o alto riesgo requieren
relación de presión entre ventrículo seguimiento cada 7 días con determinación de
derecho e izquierdo en el 44% de los marcadores de inflamación (PCR, VSG) y cuenta
casos. • Durante la monitorización leucocitaria, mientras estos se encuentren
hemodinámica invasiva se igualan las elevados, así como estudio ecocardiografico en
presiones diastólicas de ambos caso de evolución desfavorable.
ventrículos debido al pericardio rígido y
no complaciente, en el 81% de los • Se recomienda la realización de ecocardiograma
casos. con estudio en especial a la función ventricular,
movilidad parietal y dimensiones ventriculares
al mes, 6 meses y 12 meses en los casos de
miopericarditis, pericarditis recurrente y
TRATAMIENTO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA. pericarditis complicada.

19
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Se recomienda iniciar un programa inmediato CRITERIOS DE REFERENCIA Y
de rehabilitación cardiaca en enfermos que CONTRARREFERENCIA
además de la pericarditis aguda cursen con:
1. Síndrome coronario agudo
2. Post operados de cirugía de • Todo paciente con dolor torácico y con
revascularización miocárdica sospecha de pericarditis en primer nivel de
3. Intervención percutánea coronaria atención deberá ser referido a hospital de
4. Angina estable segundo nivel para su valoración y atención
5. Reemplazo o reparación valvular. oportuna.

• En pacientes con miopericarditis o pericarditis • Los pacientes con pericarditis sin respuesta al
recurrente se recomienda la restricción de tratamiento inicial con AINE´s +/-‐ colchicina o
actividad física por 4 – 6 semanas e iniciar con complicaciones de pericarditis (constrictiva,
programa de rehabilitación cardiaca solo si el derrame pericárdico persistente o
enfermo esta asintomático y con normalización taponamiento cardiaco), deberán referirse a
del ECG, marcadores de inflamación y hospital de tercer nivel para complementación
ecocardiograma. diagnostica y tratamiento definitivo. El
taponamiento cardiaco por tratarse de una
• En el postquirúrgico inmediato de urgencia que pone en peligro la vida deberá
pericardiectomia se recomienda la realización atenderse en el hospital donde se detecte y se
de inspirometria incentiva como medida inicial tenga el personal adiestrado para realizar una
de rehabilitación cardiaca e incorporación pericardiocentesis.
temprana a programa de ejercicio ligero.
• Se recomienda enviar del 3er al 2o nivel de
atención una vez concluido satisfactoriamente
PRONÓSTICO el tratamiento farmacológico y/o quirúrgico de
las complicaciones de la pericarditis.

• La pericarditis aguda viral o idiopática
• Se recomienda contrarreferir del 3er nivel o del
típicamente tiene un curso breve y pronostico 2o nivel de atención según sea el caso, al 1er
benigno después del tratamiento con fármacos nivel de atención a todo paciente asintomático,
antiinflamatorios. con cuenta leucocitaria, PCR normal.

• Los pacientes quienes no responden al • Se recomienda realizar un ecocardiograma de
tratamiento inicial con aspirina tienen mayor
control a todos los pacientes con diagnóstico de
riesgo de presentar complicaciones
pericarditis recurrente o miopericarditis al mes,

a los 6 y 12 meses. Por lo que el medico de
• La mortalidad en los pacientes con pericarditis primer nivel referirá al paciente a la unidad de
bacteriana que no reciben tratamiento es del referencia correspondiente.
40% debido a taponamiento cardiaco, sepsis y
constricción.

• En pacientes que presentan derrame
pericárdico severo asintomático un tercio
desarrollan taponamiento cardiaco de forma
inesperada, incrementando la mortalidad.

• Ante la presencia de pericarditis tuberculosa
aguda sin tratamiento la mortalidad es del 85%.
La constricción pericardica aparece en el 30-‐
50% de los casos.

20
ERRNVPHGLFRVRUJ
riesgo de sufrir EVC, CI, insuficiencia cardíaca o
insuficiencia renal crónica. Se recomienda en los
pacientes con hipertensión dieta hiposódica, rica en
vegetales y frutas.

Los cambios de estilo de vida incluirán la reducción de
peso, ingesta de sal a menos de 5 g/día, alcohol a 2
onzas al día, actividad física regular y constante.
Se recomienda obtener la historia clínica de
enfermedad cardiovascular aterotrombotica en la
familia en pacientes asintomáticos. No se recomienda
hacer estudio genético en busca de riesgo
cardiovascular en pacientes asintomáticos.

El tabaquismo es responsable del 50% de todas las
muertes evitables y del 29% de las producidas por
enfermedad coronaria. El efecto negativo del tabaco
tiene una relación directa con el número de cigarrillos
ESTRATIFICACION DE FACTORES DE RIESGO fumados al día y con la antigüedad del hábito.
CARDIOVASCULAR El efecto aterogénico del tabaco se produce a través
diversos mecanismos: influye de forma significativa en

el sistema de la coagulación, por aumento de la
activación plaquetaria e incremento de su factor de
PREVENCIÓN PRIMARIA
crecimiento, por elevación de la concentración del
fibrinógeno en relación directa con el número de
El incremento en la investigación y tratamiento de los cigarrillos fumados y por la mayor viscosidad sanguínea
factores de riesgo modificables y no modificables en por policitemia secundaria.
pacientes con riesgo cardiovascular lleva a la reducción
en la morbi-‐mortalidad y destacan los siguientes La indicación de aspirina en hombres de 45-‐79 años y
grupos: mujeres de 55-‐79 años debe de establecerse de
·∙ Paciente con hipercolesterolemia acuerdo a cada caso en especial valorando edad,
·∙ Pacientes hipertensos género, factores de riesgo cardiovascular y
·∙ pacientes con tabaquismo antecedentes de sangrado digestivo.
·∙ pacientes con obesidad
·∙ Sedentarismo Se recomienda hacer ejercicio físico de manera
·∙ Sexo masculino regular adecuado a la edad y a la situación física del
individuo, por lo menos 30 minutos al día, la mayor
Los pacientes mayores de 75 años, el tabaquismo, parte de los días de la semana.
sedentarismo y obesidad se relacionan con mayor de
incidencia de ECV. En sujetos asintomáticos hombres >50 años o
mujeres>60 años con LDL < 130mg/dl sin tratamiento
Se recomienda utilizar los escores de factores de para disminuir lípidos ,sin tratamiento hormonal o de
riesgo como Framingham para cuantificar el riesgo y inmunosupresión, sin DM, sin enfermedad renal
establecer estrategias de prevención. El colesterol es crónica, enfermedad inflamatoria severa o
el principal factor de riesgo cardiovascular, contraindicación para el empleo de estatinas medir
especialmente para la CI, lo cual se ha demostrado en proteína C reactiva (PCR ) podría ser útil para decir
estudios epidemiológicos, coronario gráficos y de tratamiento con estatinas. En pacientes asintomáticos,
investigación clínica. hombres ≤ 50 años o mujeres ≤ 60 años con factores de
riesgo intermedios realizar PCR pudiera ser razonable
En los pacientes hipertensos se ha demostrado en para búsqueda de riesgo cardiovascular. En pacientes
múltiples estudios epidemiológicos la importancia que asintomáticos con alto riesgo cardiovascular medir PCR
tiene el aumento de las cifras de presión arterial para el no es recomendable. En pacientes asintomáticos ≤ 50

21
ERRNVPHGLFRVRUJ
años o mujeres ≤ 60 años sin riesgo cardiovascular no pacientes asintomáticos diabéticos ≥ 40 años podría
está indicado medir PCR. estar indicada realizar TCC para búsqueda de riesgo
cardiovascular.
En pacientes asintomáticos medir hemoglobina A1C En pacientes asintomáticos con diabetes podría ser
(hbA1C) puede ser razonable para medir riesgo considerado realizar HbA1C para búsqueda de riesgo
cardiovascular en pacientes sin diagnóstico de Diabetes cardiovascular.
Mellitus. En pacientes asintomáticos con Diabetes En pacientes asintomáticos con Diabetes y riesgo
Mellitus o Hipertensión podría ser útil medir cardiovascular alto podría ser considerado realizar
microalbuminuria para detectar riesgo cardiovascular. imagen de perfusión miocárdica en pacientes que por
En pacientes asintomáticos con Diabetes Mellitus o estudios previos se considera que tiene alto riesgo de
Hipertensión y riesgo intermedio podría ser razonable enfermedad coronaria.
medir microalbuminuria para detectar riesgo En mujeres asintomáticas debe obtenerse un estudio de
cardiovascular. riesgo cardiovascular global.
En pacientes asintomáticos con riesgo intermedio En mujeres asintomáticas debe de investigarse
podría ser razonable medir fosfolipasa A2 asociada a antecedentes familiares de riesgo cardiovascular. No
lipoproteínas (Lp-‐PLA2) para buscar riesgo se recomienda examen de péptidos natriureticos para
cardiovascular. En pacientes asintomáticos con buscar riesgo cardiovascular en sujetos asintomáticos.
Hipertensión arterial y Diabetes es razonable solicitar En pacientes asintomáticos con Hipertensión arterial
ECG de reposo para buscar riesgo cardiovascular. En se recomienda realizar ecocardiograma para detección
pacientes asintomáticos sin Hipertensión arterial y de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) para detectar
Diabetes podría ser considerado solicitar ECG de reposo riesgo cardiovascular.
para buscar riesgo cardiovascular. En pacientes En pacientes asintomáticos sin Hipertensión arterial no
asintomáticos con riesgo cardiovascular intermedio se recomienda realizar ecocardiograma para detección
está indicada prueba de esfuerzo para buscar riesgo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) para detectar
cardiovascular en especial en los sujetos que iniciaran riesgo cardiovascular. En caso de ingerir bebidas
un programa de ejercicio vigoroso. alcohólicas, se recomienda reducir su ingesta hasta un
En pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular máximo de 30-‐40 g de alcohol/día en varones y de 20-‐
intermedio o bajo no está indicado realizar 30 g en mujeres.
Ecocardiograma de estrés.
En pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular Reducir peso si existe exceso.
alto, Diabetes, o fuertes antecedentes familiares para Se recomienda utilizar el índice de masa corporal (peso
cardiopatía coronaria puede estar indicado realizar [kg]/talla2 [m]) y los puntos de corte de 25-‐ 29,9 =
Prueba de perfusión con estrés. No está indicado sobrepeso y > de 30 kg/m2 = obesidad.
realizar prueba de perfusión con estrés en pacientes En los hombres el perímetro abdominal >102cm y en
asintomáticos con riesgo cardiovascular intermedio o la mujer > 88cm por acumulación de grasa abdominal
bajo. deben de recomendarse la restricción de ingesta
En pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular calórica e iniciar un régimen de actividad física.
intermedio 10 – 20% a 10 años es razonable realizar Consumir una dieta variada en la que tengan una
búsqueda de calcio coronario mediante tomografía marcada presencia cereales, frutas, legumbres,
computarizada ( TCC). En pacientes asintomáticos con verduras y pescado.
riesgo cardiovascular bajo 6-‐ 10% a 10 años pudiera La reducción de sal y calorías puede ser necesaria en
estar indicado realizar búsqueda de calcio coronario caso de obesidad y/o hipertensión.
mediante tomografía computarizada (TCC). El porcentaje de calorías procedentes de las grasas
En pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular debe ser inferior al 30% y las grasas saturadas no deben
bajo < 10% a 10 años no está indicado realizar superar el 10%, idealmente el 5%.
búsqueda de calcio coronario mediante tomografía La adopción de estas medidas puede hacer innecesaria
computarizada ( TCC ). la utilización de fármacos para corregir los FR.
En pacientes asintomáticos no está indicado realizar Se considera población de alto riesgo a los sujetos
angiografía coronaria mediante tomografía familiares próximos de pacientes con enfermedad
computarizada (angio-‐TAC). En pacientes ateroesclerótica con manifestación precoz, así como los
asintomáticos no está indicado realizar resonancia familiares aparentemente sanos con riesgo elevado por
magnética para búsqueda de placa vascular. En la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular.

22
ERRNVPHGLFRVRUJ
millones de personas en 1995 a 300millones en 2025.
El riesgo de Enfermedad y mortalidad cardiovascular
PREVENCIÓN SECUNDARIA es 2 a 8 veces más en personas diabéticas que en
quienes no lo son.
A nivel mundial existen 105 millones de personas con La prevalencia de DM en la población general adulta es
colesterol elevado, 50 millones con Hipertensión del 10.7% con HAS 16.5% Fumadores 34% proteinuria
arterial, 47 millones con síndrome metabólico, 18 40%.
millones diabéticos. La prevalencia de Diabetes en México es del 14.4% en
Se pierde una vida cada 33 segundos por enfermedad las edades de 50-‐59 años 13.5%, en 60-‐69 años 19. 2%.
cardiovascular. Se recomienda que el nivel de hemoglobina
En México la mortalidad por EVC es de 44.6% , 26% glicosilada se mantenga < 7% para evitar el daño a
(Mujeres) y por Enfermedad coronaria 54.6% (tasa x órganos blanco.
100,000 habitantes).
Entre 1980 y 2000 la mortalidad por cardiopatía
coronaria se redujo en EU , aproximadamente 50%, DISLIPIDEMIAS
47% fue por reducción de los siguientes factores de
riesgo: Colesterol total 24%, HAS 20%, Tabaquismo 12% Las hiperlipidemias son la causa principal de
y Actividad física 5%. ateroesclerosis y por consiguiente de cardiopatía
Se sabe que de 700,000 pacientes que presentan EVC coronaria.
en 200,000 de ellas volverán a presentar el mismo La prevalencia de hipercolesterolemia en México es
evento. del 43.6% e hipertrigliceridemia del 31.5% En el
estudio Framingham del corazón, el riesgo de sufrir un
evento coronario fue del 27% en hombres y 35% en
LA HAS mujeres con colesterol elevado >200mg/dl.
En el estudio MRFIT, los hombres de 35-‐ 39 años con
La HAS aumenta el riesgo individual de ECV de 2-‐ 3 CT>240mg/dl tuvieron mortalidad por enfermedad
veces. coronaria 3.63 veces mayor que aquellos con CT <
El tratamiento antihipertensivo redujo 20% el riesgo de 200mg/dl.
EVC, disminución de los 19% de enfermedad coronaria Estudios clínicos de prevención secundaria, han
y 15% de otros eventos cardiovasculares mayores. confirmado los beneficios de reducir CLDL, en pacientes
Cada incremento de 20mmhg en PAS y 10mmhg en con Infarto del miocardio cuando, el CT<240mg/dl, 115
PAD duplica la mortalidad por cardiopatía isquémica y -‐174 mg/dl.
EVC. Disminuye 20% La mortalidad y 30 % en síndrome
En México, están afectados el 30. 8% de la población coronario agudo.
del grupo de edad de 20-‐69 años (15.2 millones de Se recomienda como meta en los pacientes con
personas tienen HAS). enfermedad cardiovascular CT < 190mg/dl LDL<
Se recomienda 115mg/dl y en pacientes com diabetes, CT< 175 mg/dl
a) Control de HAS. Meta: <140/90 o < 130/80 mmHg en LDL < 100 mg/dl. Se recomienda reducir ingesta de
paciente con DM e IRC. grasas saturadas <7% de total de calorías. Fibra (>10
b) Modificación en el estilo de vida; control de peso, g/dl) , promover actividad física y control de peso
actividad física, moderar ingesta de alcohol, restricción
de sodio, ingesta de alimentos bajos en grasa y Se recomienda consumo de Omega 3 (pescado, o
consumo de frutas y vegetales. cápsulas 1g/dl). Se recomienda la utilización de
c) Tratamiento farmacológico: para el control de la medicamentos para el control de lípidos: Estatinas ,
presión arterial, control de la Diabetes y manejo de las fibratos, niacina.
hiperlipidemias.
TABAQUISMO

PARA DIABETES MELLITUS El tabaquismo es responsable del 50% de todas las
muertes evitables, y del 29% de las producidas por
Según la OMS, la prevalencia de DM aumentará de 135 enfermedad coronaria.

23
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La continuación del hábito tabáquico tras el IM 85 años de seguimiento.
duplica el riesgo de muerte, aumenta el riesgo de Se recomiendan: 30 Minutos de actividad física
muerte súbita y de reinfartos produce cierre precoz de regular de intensidad moderada, (65% de su FCM) Se
puentes aorto/coronarios y aumenta porcentaje de sugiere enviar del primer nivel al segundo o tercero a
restenosis tras la angioplastia coronaria. los pacientes considerados de alto riesgo.
Los beneficios de la suspensión del hábito tabáquico Los familiares que se detecten en el tercer nivel de
son evidentes desde el inicio. atención médica y que tengan factores de riesgo
Un año después el riesgo excedente de cardiopatía cardiovascular se recomienda enviar al primer nivel
coronaria es de la mitad de la de un fumador activo, para prevención primaria.
entre 5 y 15 años el riesgo de ECV se reduce al de una Se recomienda al 1º y 2º nivel de atención medica
persona que nunca ha fumado. Se recomienda realizar campaña permanente de detección de factores
suspender completamente el hábito de fumar. de riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos.
Utilizar asesoría y terapia conductual. Se recomienda en el 1º y 2º nivel de atención médica
Acudir a clínicas de tabaquismo. realizar seguimiento a los pacientes que ya presentaron
Ofrecer tratamientos farmacológico (parches inhalador un evento cardiovascular para la modificación de sus
aerosol goma de mascar de nicotina, etc. factores de riesgo y evitar un segundo o tercer evento.

OBESIDAD

Es la 2da causa de muerte prevenible después del

tabaquismo.

La pérdida de solo 5-‐10% del peso corporal normaliza o

mejora notablemente el control de HAS, DLP

DM.

La Obesidad se define como un IMC >30, sobrepeso

IMC> 25.

La prevalencia de obesidad en México es del 30.8%.

En hombres 24.2% Y mujeres 34.5%. El sobrepeso

ocupa el 39.8%.

Se recomienda establecer la meta de: IMC 18.5-‐ 24.9

Kg/m2.

Circunferencia abdominal <101cm en hombres y <89

cm en mujeres.

Se recomienda: Pérdida inicial del 10% del peso

corporal en 6 meses.

Dieta baja en calorías (500 a 1000Kcal /día)

Actividad Física: Caminar 30 minutos diarios-‐

Farmacoterapia en pacientes de alto riesgo Cirugía en

casos obesidad mórbida.

INACTIVIDAD FISICA

META: Caminar 30 min de 5 a 7 días por semana
La inactividad física aumenta el riesgo de cardiopatía y
EVC isquémico aproximadamente 1.5 veces.
En el mundo cerca de 1.9 millones de muertes.
20% por enfermedades Cardiovasculares y 22% por
cardiopatía coronaria.
El ejercicio moderado se asoció con reducción de 50%
en el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares

24
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la migraña) y Síndrome Carcinoide. Otras causas de
afección valvular tricuspídea menos frecuentes son las
secundarias a fármacos como la Fenfluramina,
Dexfenfluramina (anorexigenos) ergotamina,
metisergida, (utilizados para el tratamiento de la
migraña) y Síndrome Carcinoide.

DIAGNÓSTICO

Los síntomas que predominan en la enfermedad de la
válvula tricúspide son los secundarios a congestión
venosa sistémica, edema de miembros inferiores y
ascitis. En la estenosis de la válvula tricúspide se
ausculta un chasquido de apertura tricuspídeo seguido
de un retumbo y un reforzamiento presistólico si el
paciente conserva el ritmo sinusal.

En el análisis del pulso yugular en enfermos con
estenosis de la válvula tricúspide en ritmo sinusal existe
una onda “a” gigante y un enlentecimiento del descenso
“y”.

En pacientes con insuficiencia severa de la válvula
tricúspide se ausculta un soplo holosistólico tricuspídeo
en la parte baja de la región paraesternal izquierda. Los
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA enfermos con insuficiencia tricuspídea severa muestra
ENFERMEDAD DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE Y una onda “v” prominente en el análisis del pulso
ENFERMEDAD PLURIVALVULAR yugular. En pacientes con gran dilatación del ventrículo
derecho e insuficiencia tricuspídea importante el soplo
El Estreptococo β hemolítico del grupo A es causante de holosistólico puede localizarse en el ápex y confundirse
la Fiebre reumática. con insuficiencia mitral.

En los pacientes con faringitis o faringo amigdalitis por En enfermos con estenosis mitral e insuficiencia aórtica
Estreptococo β hemolítico del grupo A esta indicado el la sintomatología predominante es la secundaria a la
tratamiento de erradicación. estenosis de la válvula mitral y generalmente la
insuficiencia aórtica es de grado leve a moderado.

DETECCIÓN En pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia
aórtica severa puede no encontrarse el patrón de pulso
clásico secundario a la insuficiencia aórtica. En
Los pacientes con Fiebre reumática deben de recibir pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia
profilaxis con antibióticos para evitar episodio tricuspídea importante generalmente se encuentra en
recurrente. Se recomienda utilizar los siguientes forma inherente elevación importante de la presión
antibióticos en pacientes con Fiebre reumática para arterial pulmonar.
evitar recurrencia. Se recomienda que la duración de la
profilaxis en pacientes con CRI. En los enfermos con estenosis mitral severa e
insuficiencia tricuspídea severa los datos clínicos
Otras causas de afección valvular tricuspídea menos secundarios a la valvulopatía tricuspídea son
frecuentes son las secundarias a fármacos como la enmascarados por los datos producidos por la estenosis
Fenfluramina, Dexfenfluramina (anorexigenos) mitral.
ergotamina, metisergida, (utilizados para el tratamiento

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El grado de severidad de la insuficiencia tricuspídea pico febril, Serología antiestreptococo y anticuerpos
puede mejorar al resolver la estenosis mitral y disminuir anti DNA b (cuando se cuente con el recurso), Pruebas
la presión arterial pulmonar, siempre y cuando la de Función Hepática.
válvula tricúspide no muestra datos de alteración
importante en su anatomía. Está indicado practicar ECG de 12 canales a todos los
pacientes con sospecha de enfermedad valvular de la
En los pacientes con estenosis mitral y estenosis aórtica tricúspide.
los síntomas que predominan generalmente son los
secundarios a la enfermedad de la válvula aórtica. Está indicado realizar serie cardiaca (PA. ODA y OIA) a
todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la
En los enfermos con estenosis aórtica e insuficiencia válvula tricúspide.
mitral el grado de afección valvular aórtica puede
subestimarse debido a la reducción del flujo Está indicado realización de Prueba de esfuerzo para
anterógrado secundario a la insuficiencia mitral. valorar clase funcional.

Los pacientes con Estenosis aórtica e insuficiencia mitral Está indicado la realización de Monitoreo de holter de
pueden presentar fibrilación auricular lo que puede 24 hrs en caso de la presentación de arritmias
empeorar los datos clínicos de bajo gasto secundarios a sintomáticas.
la estenosis aórtica.
Está indicado en todos los pacientes con sospecha de
La afectación más frecuente en el Síndrome Carcinoide enfermedad de la válvula tricúspide realización de
es la insuficiencia tricuspídea aislada y sólo cuando Ecocardiograma transtoracico.
existen metástasis hepáticas secundarias al tumor
carcinoide de intestino delgado. No está indicado realizar de rutina ecocardiograma
transesofagico a todos los pacientes con sospecha de
Los síntomas asociados a la insuficiencia tricuspídea enfermedad de la válvula tricúspide.
aislada del síndrome carcinoide son secundarias a la
producción excesiva de aminas vasoactivas y se Se recomienda por ETE: A.-‐ Valoración del aparato
expresan como diarrea, crisis de rubor y labilidad de los valvular tricuspideo: para determinar la etiología de la
niveles de presión arterial. Insuficiencia valvular. B.-‐ Tamaño de cavidades
derechas: no existe insuficiencia de la válvula tricúspide
Se recomienda un examen físico y cardiológico cada 6 a crónica de grado moderado a severo que no presente
8 meses en aquellos pacientes que tomaron dilatación de las mismas.
anorexígenos, especialmente fenfluramina y
dexfenfluramina. Se recomienda medir las dimensiones del VD de
acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de
Se recomienda un examen físico y cardiológico a los Ecocardiografia.
pacientes que ingieren ergotamina crónicamente por la
posibilidad de fibrosis valvular mitral y/o aórtica. Son datos de disfunción severa del VD: Indice Tei > 0.40.
TAPSE < 2.2cm. TDI-‐s < 10cm/seg.
En nuestro medio, en más del 85% de la enfermedad de
la válvula tricúspide es secundaria a secuelas de Fiebre Son datos ecocardiograficos de IT severa: Dilatación de
Reumática. la VCI. Dilatación de las venas suprahepáticas con latido
sistólico Por doppler pulsado velocidad del flujo
transtricuspideo > 1.0 m/seg. Por doppler continuo
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS densidad del flujo regurgitante similar al flujo
anterógrado.
Está indicado en todos los pacientes con sospecha de
enfermedad de la válvula tricúspide solicitar biometría Datos ecocardiográficos de Estenosis de la válvula
hemática completa, química sanguínea y electrolitos tricúspide: Imagen en “domo”, fusión comisuras,
séricos. Velocidad de eritrosedimentacion globular retracción valvar. Medición de gradientes: Gradiente
(VSG), Proteína C reactiva (PCR), Cultivo sanguíneo en

26
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medio > de 5mmHg es indicador estenosis moderada, > Está indicada la VPB de la tricúspide en reducido grupo
7 mmHg de estenosis de grado severo. de pacientes con Estenosis mitral y de la tricúspide
donde la lesión mitral se trató con VPB y los pacientes
La severidad de la Estenosis tricúspidea también se continúan con síntomas después de tratamiento
califica de acuerdo al aérea valvular por farmacológico.
ecocardiograma. Estenosis leve: > de 1.5 cm2,
Moderada: 1-‐1.5 cm2, Severa: < de 1 cm2. Se recomienda la sustitución valvular en pacientes con
IT secundaria a empleo de anorexigenos debido a que
ocasionan fibrosis y pueden ser afectadas todas las
TRATAMIENTO válvulas cardiacas.

Se recomienda en la lesión de la válvula tricúspide por
síndrome carcinoide utilizar prótesis mecánica en lugar
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO de homoinjertos.

En IT está indicado utilizar diuréticos de asa y Se recomienda en IT severa cirugía en paciente con
ahorradores de potasio, así como, vasodilatadores en enfermedad plurivalvular.
ritmo sinusal.
Se recomienda enviar pacientes con IT severa
Está indicado en pacientes con fibrilación auricular asintomática al tercer nivel para estudio y vigilancia.
controlar la frecuencia ventricular (digital,
calcioantagonistas o betabloqueadores) y proporcionar Se consideran marcadores de mal pronóstico para
una cobertura antitrombótica mediante, cirugía en pacientes con insuficiencia severa de la
anticoagulación completa con heparina sódica. válvula tricúspide: Hb< 11.5. Área sistólica del VD mayor
Continuar con anticoagulación oral. La profilaxis a 20cm2. Plaquetas < 120 mil.
secundaria forma parte del tratamiento.
La asociación de Hb baja y plaquetopenia se debe a
hiperesplenismo secundario a congestión venosa
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO sistémica crónica.

Está indicada la anuloplastia para la IT severa e
hipertensión pulmonar en pacientes con enfermedad CRITERIOS DE REFERENCIA
valvular mitral que requieren cirugía.
En el primer nivel de atención médica, con la sospecha
Está indicada la sustitución valvular en pacientes con IT clínica de patología valvular se deben solicitar al 2º o 3º
severa secundaria a afectación de los velos que no nivel apoyo diagnóstico para realizar ECG, Rayos x y
pueden ser reparados satisfactoriamente. ecocardiograma.

Está indicada la sustitución valvular o anuloplastia en En el primer nivel de atención médica cuando se cuente
pacientes sintomáticos con IT severa y presión con el dx. Integral se recomienda enviar el paciente al
pulmonar < 60 mmHg. 2º nivel para valoración cardiológica.

Está indicada la anuloplastia en pacientes con IT leve-‐ Se recomienda enviar del primer nivel al tercer nivel de
moderada con hipertensión pulmonar secundaria a atención clínica cuando no se cuente con el recurso
enfermedad mitral que requiere cirugía. humano( cardiólogo) en el segundo nivel.

No está indicada la sustitución valvular o anuloplastia Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer nivel
en enfermos con IT sin daño del VD que son portadores de atención médica a los pacientes con enfermedad
de prótesis mitral y están asintomáticos, O si están valvular que ameriten estudio en el laboratorio de
sintomáticos y no han recibido tratamiento diurético hemodinamia y/o tratamiento quirúrgico.
adecuado.

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Todos los pacientes que hayan recibido cirugía valvular Está indicada en todos los pacientes sometidos a cirugía
necesitan un seguimiento cardiológico de por vida. de valvular tricúspide con prótesis mecánica el uso de
anticoagulantes orales (cumarinicos) manteniendo el
Se recomienda que el tercer nivel de atención médica INR entre 2.5 a 3.5.
deberá enviar al 2º nivel a los pacientes que han sido
sometidos a tratamiento quirúrgico y son portadores de La adición de aspirina 75 a 100 mg/día a la warfarina se
válvula protésica. recomienda a todos los pacientes con prótesis
valvulares mecánicas y en aquellos pacientes con
Se recomienda realizar el control de anticoagulantes, prótesis biológicas que tienen factores de riesgo para
profilaxis de fiebre reumática y endocarditis así como trombosis. En nuestro medio se recomienda mantener
ajuste de otros medicamentos en el segundo nivel de INR entre 3.5 y 4.0 a los pacientes con prótesis valvular
atención. mitral y tricúspidea.

Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de Todos los pacientes con enfermedad de la válvula
atención médica a los pacientes con sospecha clínica tricúspide diagnosticados deberán continuar la
y/o auxiliares de diagnóstico de patología que amerite profilaxis para fiebre reumática y endocarditis.
nuevamente tratamiento (disfunción protésica,
disfunción de otra válvula cardiaca, Bloqueo Auriculo-‐ De forma ideal se debe realizar una evaluación basal
ventricular etc.). completa a las 6 meses después de la cirugía. La
evaluación debe incluir una valoración clínica, una
radiografía de tórax, un ECG, una ecocardiografía
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO transtorácica y un análisis de sangre en 2º nivel de
atención médica.
Todos los pacientes que hayan recibido cirugía valvular
necesitan un seguimiento cardiológico de por vida. La anticoagulación oral está recomendada durante toda
la vida en todos los pacientes con válvulas mecánicas.
Los pacientes con prótesis valvular mecánica requieren
una exploración clínica completa en la primera Se recomienda uso de anticoagulantes orales durante
evaluación post-‐operatoria, y posteriormente de toda la vida en los pacientes con bioprótesis que tienen
acuerdo a su evolución clínica. otros factores trombogénicos: arritmias
supraventriculares, insuficiencia cardiaca con fracción
Se debe realizar una exploración clínica completa 2 a 4 de expulsión < 30%, antecedentes de embolismo previo
semanas posterior al egreso hospitalario, que debe y Fibrilación auricular.
incluir un ETT, en caso de que no se haya realizado
previo al egreso. Se recomienda a los pacientes con bioprotesis
mantenerlos anticoagulados con cumarinicos durante
En los pacientes con prótesis valvular mecánica, las los primeros 3 meses después de la inserción con un INR
visitas de seguimiento se deben de realizar en forma de 2,5. y a continuación aspirina 75 a 100 mg diarios en
anual o antes en caso necesario, requerirá los paciente con bajo riesgo de tromboembolismo.
ecocardiograma, si hay cambio en su estado clínico.
Se recomienda control de anticoagulantes por lo menos
La terapia antitrombótica está indicada en todos los una vez al mes.
pacientes con enfermedad tricúspidea los cuales fueron
sometidos a cirugía correctiva mediante plastia o En los pacientes de muy alto riesgo se debe evitar la
prótesis biológica o mecánica. interrupción de la anticoagulación siempre que sea
posible.
En pacientes con prótesis valvular biológica se
recomienda el seguimiento con un ECOTT de forma Los pacientes que van a recibir una intervención
anual, los primeros 5 años de cirugía, en caso de no quirúrgica mayor, en la que la interrupción de la
presentar cambio en su estado clínico. anticoagulación se considera esencial (INR < 1,5), deben
ser hospitalizados con tiempo y su tratamiento debe
cambiarse a heparina no fraccionada intravenosa.

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Los pacientes con miocarditis aguda presentan como
La heparina debe interrumpirse 6 h antes de la cirugía y antecedente en hasta 60% síntomas relacionados al
restablecerse 6-‐12 hrs después. resfriado común y ataque al estado general.

Como alternativa se puede administrar heparina de bajo En la miocarditis aguda el 18% de los pacientes cursan
peso molecular por vía subcutánea como preparación con fiebre como manifestación inicial.
preoperatoria. La anticoagulación efectiva debe
restablecerse lo antes posible después del El sincope ocurre en el 5% de los pacientes con
procedimiento quirúrgico. miocarditis aguda.

15 % de los pacientes con Miocarditis aguda
DÍAS DE INCAPACIDAD EN DONDE PROCEDA experimentan fatiga y disminución de la tolerancia al
ejercicio.

Cuando el paciente sea sometido a cirugía valvular
El cuadro Clínico de Miocarditis puede confundirse con
deberá de ser incapacitado.
síndrome isquémico coronario agudo con evidencia de

daño miocárdico pero no atribuible a enfermedad
Se recomiendan de 40-‐60 días.
arterial coronaria epicardica.

En los pacientes con Miocarditis fulminante pueden

comportarse como choque cardiogénico con disfunción

ventricular aguda sin etiología aparente.

Los pacientes con Miocarditis pueden también

expresarse con Insuficiencia cardiaca aguda o subaguda

de etiología no aparente.

La Insuficiencia cardiaca asociada a arritmias

ventriculares o bloqueo cardiaco, suelen ser signos y

síntomas habituales del cuadro de Miocarditis.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
MIOCARDITIS AGUDA PARA EL 1°, 2° Y EL 3ER PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA
El electrocardiograma puede mostrar cambios
inespecíficos en la onda T o en el segmento ST.

DIAGNÓSTICO El electrocardiograma puede mostrar grados variables
de bloqueos aurículo-‐ventriculares.
El diagnóstico de Miocarditis en adultos mayores de 18
años se sospecha por: Muerte súbita en adultos de más El electrocardiograma puede mostrar la presencia de
de 40 años y atletas jóvenes previamente sanos (20% de ondas “Q” patológicas.
las muertes súbitas).
El electrocardiograma puede mostrar la presencia de
En la miocarditis aguda el 72% de los pacientes cursan bloqueos de rama derecha o izquierda.
con disnea como manifestación clínica. En la miocarditis
aguda el 32% de los pacientes cursan con dolor torácico La presencia de ondas “Q” o bloqueos avanzados de
como manifestación clínica. rama en un paciente con miocarditis aguda se asocia a
un riesgo elevado de muerte.
En la Miocarditis aguda 18% de los casos cursan
arritmias y sensación de palpitaciones.

29
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los hallazgos electrocardiográficos pueden ser En la resonancia magnética puede encontrarse
semejantes a los observados en los síndromes captación del contraste en forma focal o generalizada
coronarios agudos del miocardio o en la pericarditis como datos positivos en las primeras 2 semanas de la
miocarditis aguda.
Otros hallazgos electrocardiográficos pueden incluir la
presencia de taquicardia sinusal o alteraciones del La asociación de una captación anormal focal de
intervalo QT. gadolinio en la resonancia asociada a una anormalidad
en la movilidad regional en el ecocardiograma eleva el
Como hallazgo electrocardiográfico puede encontrarse valor predictivo diagnóstico de miocarditis aguda.
depresión del segmento P-‐Q.
Se requiere un examen histológico del corazón
Los niveles de biomarcadores cardiacos como CK total, mediante biopsia endomiocárdica para confirmar el
CK-‐MB ó troponina I pueden encontrarse elevados en diagnóstico de miocarditis aguda.
algunos pacientes.
La biopsia endomiocardica se indica en pacientes con
La elevación de los biomarcadores cardiacos pueden ser reciente instalación de falla cardiaca (< 2 semanas)
semejantes a los observados en los síndromes asociado a dimensiones del ventrículo izquierdo
coronarios agudos del miocardio o en la pericarditis. normales o ligeramente dilatados que presentan
compromiso hemodinámico.
El Ecocardiograma puede mostrar distintos grados de
hipocinesia generalizada. La biopsia endomiocardica se indica en pacientes con
falla cardiaca de 2 semanas a 3 meses de instalación y
El Ecocardiograma puede mostrar derrame Pericárdico. con dimensiones del ventrículo izquierdo dilatados, que
cursan con arritmia ventricular o grados severos de
Los pacientes con miocarditis aguda fulminante pueden bloqueo aurículoventricular o que no han respondido
mostrar dimensiones diastólicas del ventrículo izquierdo tras dos semanas de tratamiento.
cercano a lo normal pero con incremento en el grosor
del septum interventricular. Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en un
paciente con falla cardiaca después de 3 meses de
Se recomienda utilizar los resultados de la R.M para instalación con dimensiones del ventrículo izquierdo
guiar el lugar donde se tomara la BEM lo que aumenta dilatados, que cursan con arritmia ventricular o grados
el número de positivos hasta en un 85%. severos de bloqueo aurículoventricular o que no han
respondido tras dos semanas de tratamiento.
Una función ventricular derecha deprimida es un
predictor independiente de muerte o de necesidad de Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en
trasplante cardiaco en la miocarditis aguda. pacientes con reciente instalación de falla cardiaca (< 2
semanas) con dimensiones del ventrículo izquierdo
Otros hallazgos ecocardiográficos pueden ser disfunción dilatados pero sin arritmias ventriculares ni bloqueos
sistólica, disfunción diastólica o anormalidades en la aurículo-‐ventriculares y que responden favorablemente
movilidad segmentaria del ventrículo izquierdo. a la terapia usual en las primeras 2 semanas.

La arteriografía coronaria con frecuencia revela Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en
ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. pacientes con falla cardiaca inexplicable de > 3 meses
de instalación asociado con dimensiones del ventrículo
Se sugiere realizar resonancia Magnética, combinando izquierdo dilatado, sin arritmias ventriculares ni
captación temprana y tardía de Gadolinio con imágenes bloqueos aurículo-‐ventriculares y que responden
que miden la intensidad de la señal del miocardio (T2). favorablemente a la terapia usual en las primeras 2
semanas.
La resonancia magnética con contraste es una prueba
útil en el diagnóstico de la miocarditis aguda. Es recomendable realizar la biopsia endomiocardica en
las zonas con captación anormal de gadolinio en la
resonancia magnética.

30
ERRNVPHGLFRVRUJ

Se consideran 4 elementos principales para confirmar la El diagnóstico de Miocarditis se establece con la
presencia de miocarditis aguda: Hallazgos clínicos demostración de algún tipo de respuesta inflamatoria
relacionados con daño miocárdico reciente, consistente con algún diagnóstico etiológico
anormalidad estructural cardiaca en ausencia de (granulomas, transformación celular, infiltrado
enfermedad coronaria, captación anormal regional o inflamatorio etc).
global de contraste en la resonancia magnética y
presencia de células inflamatorias infiltrativas o genoma Se considera que un hallazgo negativo no descarta la
viral en la biopsia endomiocárdica. enfermedad.

Se recomienda a los especímenes obtenidos por la Se debe de conservar el tejido obtenido por biopsia en
biopsia endocardica realizar pruebas formol al 10% amortiguado con fosfatos, evitar la sobre
inmunohistologicas, y PCR viral. fijación por más de 24 hrs. (enmascara la reacción
antigénica y las reacciones de inmunohistoquímica).

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
TRATAMIENTO

La biopsia endomiocardica es el método más usado para
establecer el diagnóstico de Miocarditis utilizando el
criterio histológico de Dallas. CORTICOIDES

El diagnóstico se establece con la presencia de Infiltrado Las evidencias actuales, no apoyan su uso sistemático,
inflamatorio asociado a daño de miocitos. sería pertinente que el tratamiento farmacológico fuera
otorgado de acuerdo a etiología y en función al tipo de
Grupos de 5 o más linfocitos (principalmente linfocitos inflamación miocárdica.
T) ó 14 o más linfocitos por mm2 de tejido miocárdico,
relacionados a miocitos con cambios degenerativos y/o Se recomienda una vez establecido el diagnóstico de
necrosis. Miocarditis el paciente se envié al 3º nivel para
tratamiento especializado.
Sin embargo la ausencia de cambios inflamatorios en la
biopsia no descarta el diagnóstico de Miocarditis, ante Está contraindicado el uso de esteroides en los
la posibilidad de haber tomado la muestra de tejido no pacientes en quien se cuenta con el diagnóstico de
afectado. infección viral durante la fase aguda.

La toma de biopsia endomiocardica y los criterios La administración de esteroides se recomienda en base
histológicos subdiagnostican hasta un 35% de los a algunos reportes de casos, en los cuales se ha
pacientes con Miocarditis. observado, una mejoría clínica espectacular.

Se recomienda tomar muestra del tejido representativo La utilización de tratamiento antiviral debe ser
de acuerdo a: Resultados de Resonancia magnética. reservada para los pacientes en quien se encuentra el
Obtener muestras del Ventrículo izquierdo (3 del virus en la BEM y solo en centros especializados.
septum, 3 de la pared anterior y 3 de la pared
posterolateral).

En caso de tomar biopsia del ventrículo derecho AZATIOPRINA
obtener de 4-‐6 fragmentos de tejido de buen tamaño.
Las evidencias actuales, no apoyan su uso sistemático,
El diagnóstico de Miocarditis se establece por la dado en qué forma científica, sería pertinente que el
demostración indiscutible y precisa de algún agente tratamiento farmacológico fuera otorgado de acuerdo a
etiológico mediante histología, inmunohistoquímica, etiología y en función al tipo de inflamación miocárdica.
biología molecular y microscopía electrónica. Virus,
hongos, bacterias, protozoarios, helmintos.

31
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sin embargo se administran en base a reporte de casos,
en los cuales se ha observado, una mejoría clínica Los pacientes con miocarditis pueden tener recaídas o
espectacular. desarrollar cardiomiopatía dilatada en los primeros 3
años.

INTERFERON ALFA Durante el seguimiento en los lugares donde se cuenta
con los recursos se deberá realizar examen clínico cada

3 meses y los estudios de gabinete cada 6 meses (EKG,
Se recomienda el tratamiento antiviral y el empleo de
Rx de Torax, ECOTT, exámenes de laboratorio).
interferon solo por grupos con experiencia en el manejo

de estos medicamentos.
Los pacientes a los que se les diagnostico miocarditis

que evolucionan a disfunción ventricular se les deben
Se recomienda administrar Interferon Alfa a los
dar un seguimiento de por lo menos tres años.
pacientes que se les diagnostico enterovirus.

El seguimiento de los pacientes con miocarditis debe ser
en unidades de segundo y tercer nivel de atención.
HIPERINMUNOGLOBULINA

Se recomienda administrar Hiperinmunoglobulina a los DÍAS DE INCAPACIDAD DONDE PROCEDA
pacientes con diagnóstico de infección por

Citomegalovirus.
Se recomiendan de 7-‐168 días.

Se recomienda de 28-‐56 días.
CICLOFOSFAMIDA

La Utilización de Ciclofosfamida en pacientes con

Miocarditis por Lupus ha demostrado mejoría, clínica así

como el incremento de la fracción de expulsión del

ventrículo izquierdo.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Ante la sospecha de Miocarditis viral aguda deberá
enviarse el paciente a 2º y 3º nivel para confirmación
diagnóstica y tratamiento.

En el segundo nivel de atención médica se deberá
apoyar al 1º nivel en el diagnóstico y tratamiento, y
deberá de continuar el seguimiento de los pacientes con
diagnóstico o sospecha de Miocarditis por lo menos 3
años.

El tercer nivel de atención deberá de apoyar al 1º y 2º
nivel en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
los pacientes con Diagnóstico de Miocarditis Viral
aguda.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

32
ERRNVPHGLFRVRUJ
El tratamiento antihipertensivo en sujetos ≥ 80 años no
disminuye la mortalidad total.

El objetivo del tratamiento en el anciano es mantener
una expectativa de vida libre de discapacidad y
maximizar la calidad de vida.

Reducciones de 5 -‐ 6 mm Hg de la presión arterial
diastólica. Reduce la morbimortalidad cardiovascular se
sugiere niveles de TA <140 / 90.

Por cada 10 Kg de peso por arriba del peso ideal se
incrementa la presión arterial sistólica de 2 -‐ 3 mmHg y
en 1 -‐ 2 mmHg la diastólica.

Es conveniente mantener un índice de masa corporal de
20 -‐ 25 kg/m2.

En pacientes que han sufrido ictus o un episodio
isquémico cerebral transitorio el control de la presión
arterial disminuye la posibilidad de nuevos episodios,
esto es consecuencia de disminución de la presión
sistólica.

El tratamiento en monoterapia con un diurético reduce
el riesgo de un nuevo ictus y otros episodios vasculares.
Los inhibidores de la enzima convertidor de
angiotensina en monoterapia reducen el riesgo de
infarto de miocardio. Los betabloquedores no han
mostrado beneficios en prevención secundaria de ictus.

En un paciente que ha sufrido un ictus isquémico o
ataque isquémico transitorio, una vez estabilizado, se
deben disminuir progresivamente las cifras de presión
arterial con el objetivo de mantener cifras por debajo
de 130/80 mmHg, siendo óptimas por debajo de 120/80
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO mmHg.

Dependiendo de la tolerancia o de las enfermedades
PREVENCIÓN PRIMARIA concomitantes del paciente, se debe considerar el
tratamiento en monoterapia con diuréticos, inhibidores
del enzima convertidor de angiotensina o antagonistas
PROMOCIÓN DE LA SALUD de la angiotensina II.

El exceso de sal en la dieta incrementa la presión
ESTILOS DE VIDA
arterial sistémica.
La presión arterial es susceptible a control únicamente
con ajustes en el estilo de vida. Las indicaciones para cambios en el estilo de vida deben
de ser valoradas en el entorno socio -‐ económico del
No existen evidencias definitivas sobre el nivel de paciente.
tensión arterial, a alcanzar en el anciano.

33
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las indicaciones terapéuticas en el anciano deben de recomienda buscar en forma acusiosa el daño a órgano
ser valoradas de acuerdo al beneficio terapéutico/ blanco (Tabla 2, Anexo 3).
perjuicio en la calidad de vida.

Es conveniente la reducción en la ingesta de sodio a 2.5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
-‐ 3 gr/día. Se recomienda la ingesta de 5 a 7 porciones
El diagnóstico de hipertensión arterial es más efectiva
de frutas y/o verduras por día.
cuando se realiza en todos los pacientes que buscan

atención médica por cualquier patología.
Se recomienda limitar el consumo de alcohol a ≤ 3

unidades /día para hombres y ≤ 2 unidades / día para
Es conveniente el escrutinio de la hipertensión arterial a
mujeres.
través de la toma periódica de la presión arterial

mediante la detección oportuna en la consulta médica.
Se sugiere ejercicio aeróbico ≥ 30 minutos / hora al

menos tres veces por semana.
La medición estándar con el esfigmomanómetro en la

práctica clínica habitual es la prueba de escrutinio de
Un cuarto de los pacientes que E experimentan
elección. La estandarización del procedimiento para la
múltiples intervenciones en el estilo de vida reducen
medición de la presión arterial es esencial.
aproximadamente 10 mm Hg o más de la presión

sistólica.
Es preferible que las determinaciones de la presión

arterial en las unidades de salud sea realizado por el

personal capacitado.

PREVENCIÓN SECUNDARIA
El uso rutinario de monitoreo ambulatorio
automatizado de la presión arterial, o el monitoreo
DETECCIÓN domiciliario en atención primaria, no se recomienda
porque su valor no ha sido adecuadamente establecido.
El uso apropiado en atención primaria es un punto para
PRUEBAS DE DETECCIÓN ESPECÍFICA O FACTORES investigaciones adicionales.
DE RIESGO
A todo paciente con sospecha de Hiperaldosteronismo
No se ha establecido una relación directa entre el se debe practicar la prueba de la relación de la actividad
incremento de la presión arterial y el hábito tabáquico. plasmática de renina/ aldosterona.

Existe clara evidencia de la relación entre el hábito Una relación de la actividad plasmática de renina /
tabáquico con las enfermedades cardiovasculares y aldosterona mayor a 30 sugiere el diagnóstico de
pulmonares. Hiperaldosteronismo.

La evidencia en pacientes hipertensos diabéticos con La medición de 18 hidroxicorticosterona en plasma por
microalbuminuria o proteinuria sobre los beneficios de arriba de valores normales sugiere el diagnóstico de
disminuir la presión arterial hasta cifras inferiores a las Hiperaldosteronismo.
recomendadas en población general es escasa y no
logra demostrar reducciones en la Morbi mortalidad Cuando se sospecha Feocromocitoma el primer paso
Cardiovascular. para establecer el diagnóstico es determinar los niveles
séricos y urinarios de catecolaminas.
La determinación de glucosa sérica y perfil de lípidos
ayudan a definir en forma más acuciosa el riesgo A todo paciente con sospecha de feocromocitoma se
cardiovascular. debe determinar los niveles séricos y urinarios de
catecolaminas.
La hiperkalemia puede indicar daño renal, la
hipokalemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o Una prueba positiva no siempre sugiere la presencia de
uso de diuréticos. En los pacientes ancianos se feocromocitoma, ya que diferentes condiciones pueden
elevar los niveles de estas sustancias, el paciente debe

34
ERRNVPHGLFRVRUJ
ser sometido a estudios de imagen, la resonancia Los beta bloqueadores no deben preferirse como una
magnética y la tomografía computada abdominal tiene terapia inicial, sin embargo debe considerarse su
alta sensibilidad para detectar nódulos de más de 1 cm utilización en pacientes jóvenes con intolerancia o
en la medula adrenal. contraindicación a Inhibidores de ECA, mujeres en edad
fértil y personas con actividad simpática aumentada.
Los pacientes con elevación de metanefrinas séricas y/o
urinarias deben ser estudiados con imágenes de Si el tratamiento inicial fue con beta bloqueador y se
resonancia magnética o tomografía abdominal. requiere de agregar un segundo fármaco, se sugiere
agregar un calcio antagonista sobre las tiazidas para
reducir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus.
TRATAMIENTO
Los pacientes mayores de 80 años deben recibir el
mismo tratamiento farmacológico que los pacientes
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO mayores de 55 años, considerando siempre la presencia
de comorbilidad y polifarmacia.
El tratamiento farmacológico para la hipertensión
arterial sistémica reduce el riesgo de enfermedad Cuando sea posible se recomienda el tratamiento con
cardiovascular y muerte. fármacos que puedan ser administrados en una sola
dosis.
Debe iniciarse tratamiento farmacológico inmediato en
pacientes con presión arterial con cifras ≥ 160/100 Los diuréticos del tipo de las tiazidas, se recomiendan
mmHg, así como en pacientes con presión arterial como terapia de primera línea en el adulto mayor con
≥140/90 con elevado riesgo cardiovascular o con daño a hipertensión arterial.
órgano blanco, ( tabla 2 ) .
En pacientes hipertensos con diabetes mellitus, el
El tratamiento antihipertensivo aporta un efecto tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de
benéfico entre los pacientes con antecedentes de neuropatía.
Evento cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) y su
magnitud es proporcional a la reducción de la presión En pacientes con hipertensión arterial y diabetes
arterial. mellitus, se obtiene una mayor reducción en el riesgo
de eventos cardiovasculares con cifras tensionales
La combinación de IECA + diurético reduce en un 43% el <130/80 mmHg.
EVC (36% para isquémicos y 76% para hemorrágicos.
Se recomienda como orden de preferencia en la
Existe controversia en los beneficios de reducir los selección de antihipertensivos, en enfermos con
niveles de presión arterial en el EVC agudo.( Algoritmo diabetes tipo I, proteinuria y disfunción ventricular
3.) como primera línea a los Inhibidores de ECA.

Usar antipertensivos parenterales de acción corta en En pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica se
caso de TA mayor 220/120 mmHg y sintomatología recomienda mantener cifras de presión arterial <
aguda. 130/80 mmHg.

La terapia con diuréticos tiazidas reduce la incidencia de En pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia
enfermedad vascular cerebral, enfermedad renal, en ausencia de estenosis de la arteria renal, el
cardiovascular y mortalidad general, en particular en tratamiento de elección es con Inhibidores de ECA.
pacientes mayores.
En pacientes que presenten un adecuado control de la
En pacientes hipertensos ≥ 55 años debe iniciarse el presión arterial (<140/90 mmHg) con un régimen que
tratamiento farmacológico con un diurético tiazida o un incluya un beta -‐ bloqueador utilizado por largo tiempo,
calcio antagonista. no hay una necesidad absoluta de reemplazar el beta -‐
bloqueador.

35
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando se retira un beta bloqueador del esquema Es conveniente realizar ejercicio aeróbico de 30 -‐ 60
terapéutico, debe realizarse de manera progresiva. Los min., al menos de 3 a 5 días a la semana (Caminar,
beta-‐bloqueadores no deben ser retirados en aquellos trotar, ciclismo, aerobics o natación).
pacientes que tienen indicación absoluta (v.g. Angina de
pecho e infarto miocárdico). El ejercicio de resistencia isométrica contracción el
musculo sin cambiar su longitud v.g. levantamiento de
En los pacientes con Feocromocitoma el objetivo del pesas. no deben ser recomendado a los pacientes
tratamiento es el control de la tensión arterial y la hipertensos.
expansión del volumen, los agentes bloqueadores alfa
como el prazocin, los calcio antagonistas y los beta En pacientes con sobrepeso y obesidad, es esperable un
bloqueadores. descenso de 1 mmHg en la presión arterial por cada kilo
de peso reducido.
Todos los pacientes con sospecha de feocromocitoma
deben recibir tratamiento para el control de las cifras de La dieta saludable y baja en calorías tiene un efecto
tensión arterial mientras se define el diagnóstico y se da modesto en la reducción de la presión arterial en el
tratamiento definitivo quirúrgico. paciente obeso con un descenso en la presión sistólica y
diastólica de 5 -‐ 6 mmHg.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Se estima que una reducción de 4 -‐ 8 % del peso pueden
disminuir la presión arterial sistólica y diastólica de 3 -‐ 5

mmHg en pacientes con sobrepeso y obesidad. (Índice
En pacientes con presión arterial normal alta, las
de masa corporal > 25 Kg/m2).
modificaciones en el estilo de vida, retrasan la

progresión a hipertensión arterial.
La disminución del peso en los pacientes hipertensos

contribuye a disminuir la necesidad de tratamiento
La reducción de la presión arterial por disminución de
farmacológico antihipertensivo.
ingesta de sodio es de mayor magnitud en pacientes >

45 años que no reciben tratamiento farmacológico.
Los pacientes hipertensos bebedores deben recibir

consejo para reducir el consumo de alcohol. El objetivo
La modificación en el estilo de vida, debe ser
es reducir al menos el 60% de la ingesta inicial.
instauradas en todo paciente hipertenso, incluyendo

aquellos que requieren tratamiento farmacológico. El
El consumo excesivo de café (> 5 tasas al día)
propósito es la disminución de la presión arterial,
incrementa la presión arterial de 1 a 2 mmHg, tanto en
controlar otros factores de riesgo y de reducir el
pacientes hipertensos como no hipertensos.
número de fármacos antihipertensivos y su dosis.

En Hiperaldosteronismo primario la extirpación del
Los pacientes con hipertensión arterial deben recibir
adenoma disminuye las cifras de tensión arterial
consejo profesional y asistir grupos de apoyo en las
significativamente.
unidades de primer nivel.

En los pacientes con Aldosteronismo primario con
La reducción moderada de la ingesta de sal en pacientes
adenoma bien definido deben someterse a extirpación
de 60 a 80 años y la modificación del estilo de vida
quirúrgica por vía laparoscopica si se cuenta con este
puede evitar la necesidad de tratamiento
recurso.
farmacológico.

Una vez detectado el feocromocitoma el tratamiento
Los pacientes deben recibir consejo profesional y
eficaz es la resección del mismo.
grupos de apoyo para disminuir el contenido de sal en la

dieta. Este consejo es particularmente importante en
Los pacientes con feocromocitoma ya diagnosticado
pacientes > 45 años.
deben someterse a extirpación quirúrgica.

El ejercicio aeróbico disminuye la presión arterial
sistólica y diastólica de 2 a 3 mmHg.

36
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRITERIOS DE REFERENCIA Y presenta nuevamente descontrol grave de la tensión
CONTRARREFERENCIA arterial.

En las clínicas médicas de primer nivel que no cuenten VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
con la infraestructura suficiente para el cumplimiento

de las recomendaciones de la presente guía, deberán,
La medición de la presión arterial sistémica debe
en los términos de la regionalización de los servicios y
efectuarse periódicamente.
los lineamientos delegacionales en la materia, referir al

paciente para su atención a otra unidad de mayor
Se recomienda la medición de la tensión arterial por lo
capacidad de resolución.
menos una vez al mes en las unidades de primer nivel

de atención o medicina de familia.
Ante la sospecha de hipertensión secundaria el paciente

debe ser referido a segundo nivel para evaluación
completa por el servicio correspondiente. Se recomienda cita de control en el segundo o tercer
nivel de atención mínimo una vez al año.
En los pacientes que requieren un cuarto fármaco para
el control de su presión arterial y tienen criterios
clínicos de sospecha de Hipertensión arterial secundaria TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE
enviar al segundo nivel de atención médica. INCAPACIDAD CUANDO PROCEDA

Enviar a tercer nivel los pacientes con Hipertensión Se recomienda de 3 a 28 días dependerá del diagnóstico
secundaria para completar diagnóstico y tratamiento en y comorbilidad.
los casos que no se cuente con el recurso tecnológico o
humano.

La confirmación diagnóstica del hiperaldosteronismo
requiere pruebas altamente sensibles y específicas
como medición de la actividad plasmática aldosterona /
renina que tiene una alta sensibilidad, prueba de
supresión salina para determinar niveles de aldosterona
en orina de 24 horas, medición de 18
hidroxicorticosterona, estudios de imagen y medición
selectiva en venas adrenales.

Los pacientes con sospecha clínica deberán de ser
evaluados con pruebas diagnósticas especializadas en
segundo y principalmente en tercer nivel de atención

CRITERIOS TÉCNICO MÉDICOS DE
CONTRARREFERENCIA

Establecido el diagnóstico y el tratamiento se envía el

paciente para su control al segundo o primer nivel de

atención.

En la etapa de control los pacientes pueden ser
enviados nuevamente a valoración al segundo o tercer
nivel de atención cuando lo soliciten ellos, o si se

37
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evitar hacinamientos; abrigarse adecuada mente y
evitar cambios bruscos de temperatura. Orientar a la
población para que evite el contacto directo (saludos,
abrazos, besos) con personas enfermas. Existe mayor
riesgo de contraer faringo amigdalítis por EBHGA en
temporada de lluvia y en invierno.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Implementar sesiones de información y capacitación a
los usuarios de primer nivel de atención, sobre
prevención de fiebre reumática.

Realizar detección de enfermedad cardiaca no
diagnosticada previamente, en poblaciones de alto
riesgo, mediante la auscultación dirigida para la
búsqueda de soplo cardiaco en niños de edad escolar
No existe vacuna para el estreptococo beta hemolítico
del grupo A. Existen ensayos clínicos recientes
promisorios.

PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA ESTREPTOCOCO

BETA HEMOLÍTICO DEL GRUPO A

Mejorar el saneamiento básico, que permita tener una
vivienda que cuente con espacio, luz y ventilación
adecuados, con disponibilidad de agua potable,
adecuada disposición de excretas y basura, así como el
manejo higiénico de los alimentos.

DIAGNOSTICO

Enviar la muestra en medio de transporte Cary Blair
(cloruro de sodio 5.0 g/1, tioglicolato de sodio 1.5 g/1,
fosfato disódico 1.1 g/1, cloruro de calcio 0.09 g/1, agar
número Z, 5.5, pH 8.4 +/-‐ O.Z a Z5°C) o medio de
transporte Amies (cloruro de sodio 3.0 g/1, cloruro de
potasio O.Z g/1, cloruro de cálcio 0.1 g/1, cloruro de
magnésio 0.1 g/1, fosfato monopotásico O.Z g/1, fosfato
disódico 1.15 g/1, tioglicolato de sódio 1.0 g/1, carbón
10 g/1, agar 4 g/1) para siembra en placa de agar sangre
de cordero al 5% en las primeras dos horas de la toma
de muestra y de preferencia que no pase de 24 horas.
FIEBRE REUMÁTICA Las pruebas rápidas de estreptococo beta hemolítico
del grupo A se obtienen en diez minutos; su sensibilidad
Existe mayor riesgo de contraer faringo amigdalítis por y especificidad son variables y son recursos de alto
EBHGA en temporada de lluvia y en invierno. costo.

38
ERRNVPHGLFRVRUJ
TRATAMIENTO PARA ESTREPTOCOCO BETA En México se registraron 95,000 casos de faringitis y
HEMOLÍTICO DEL GRUPO A amigdalitis por estreptococo beta hemolítico del grupo
A y 1800 casos de fiebre reumática, lo que permite

estimar que el l.7% de estos pacientes desarrollarán
El tratamiento para faringoamigdalitis por EBHGA en
fiebre reumática.
niños es: En mayores de 20 kg de peso corporal:

penicilina V, 20mg/kg de peso corporal por día, divido
en dos a tres dosis, con dosis máxima de 500 mg tres
PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA FIEBRE
veces al día (250 mg tres veces al día para niños
pequeños) vía oral, por 10 días, En adultos: penicilina V, REUMÁTICA
vía oral, a dosis de 500 mg dos veces al día por 10 días.
El tratamiento para la faringoamigdalítis por EBHGA en Incluir sistemáticamente, en la historia clínica, los
los niños de menos de 20 kg de peso corporal es: antecedentes de faringoamigdalitis por estreptococo
penicilina G benzatínica, 600,000 Ul intramuscular, dosis beta hemolítico del grupo A, condiciones de la vivienda,
única. y familiares con fiebre reumática.

Como segunda opción después de la penicilina V, para La poliartritis es usualmente asimétrica y migratoria:
los niños mayores de 20 kg de peso, adolescentes y una articulación se inflama mientras otra remite; pero
adultos: penicilina G benzatínica, 1,200 000 U l. puede ser aditiva: múltiples articulaciones se inflaman
intramuscular, dosis única. progresivamente.

Otra opción de tratamiento para la faringoamigdalitis La identificación clínica de la corea corresponde a la
por EBHGA es con amoxicilina, vía oral, por diez días: presencia de movimientos involuntarios, incoordinados,
peso menor de 30 kg, 750 mg una vez al día por diez especialmente en manos, pies, lengua y cara, que
días; mayores de 30 kg, 1500 mg una vez al día por diez desaparecen con el sueño y pueden afectar un solo lado
días. del cuerpo (hemicorea). Afecta con mayor frecuencia a
las mujeres en la adolescencia. La corea está asociada
Una tercera opción de tratamiento, en caso de con carditis en un 71%.
intolerancia o resistencia a la eritromicina, o falla
terapéutica, para la faringoamigdalitis por EBHGA es: Referir al segundo nivel de atención a todos los
cefalexina, 500 mg cada ocho horas vía oral durante pacientes con corea, para realizar electrocardiograma y
diez días (adultos). ecocardiograma.

En caso de recurrencia, tratar con clindamicina: niños, Los nódulos subcutáneos son raros (menos del 2%) y
20 a 30 mg/kg de peso corporal por día, divido en tres altamente específicos de fiebre reumática. Miden de 0.5
dosis, durante diez días, vía oral; adultos, 600 mg al día, a 2.0 cm de diámetro, son nódulos redondos, firmes,
dividido en dos a cuatro dosis, durante diez días, vía oral libremente móviles e indoloros que se agrupan sobre
En casos de recurrencias, una segunda opción es tratar los codos, muñecas, rodillas, tobillos, el tendón de
con amoxicilina con clavulanato: niños, 40 mg/kg de Aquiles, el occipucio y las apófisis vertebrales
peso por día, en tres dosis iguales, durante diez días posteriores. Duran una a dos semanas después del
(dosis máxima, 750 mg de amoxicilina); adultos, 500 mg inicio del cuadro de fiebre reumática. La fiebre se
dos veces al día por diez días identifica en los pacientes con temperatura oral,
En caso de recurrencia, como tercera opción: En niños timpánica o axilar mayor de 38° C.
de menos de 20 kg de peso: penicilina G benzatínica,
600,000 U 1 dosis única, más rifampicina, 20 mg/kg de
peso corporal por día en dos dosis, durante cuatro días, DETECCIÓN PARA FIEBRE REAUMÁTICA
vía oral.

Las manifestaciones mayores de los criterios de Jones
En adultos y niños mayores de 20 kg de peso: penicilina
son los que hacen el diagnóstico más probable. Para
G benzatínica, 1, 200,000 Ul dosis única, más
cumplir con el criterio menor de elevación de
rifampicina, 20 mg/kg de peso corporal por día, en dos
reactantes de fase aguda, el nivel de proteína C reactiva
dosis durante cuatro días, vía oral.
debe ser mayor o igual que 30 mcg/L o el de velocidad

39
ERRNVPHGLFRVRUJ
de sedimentación globular, mayor o igual que 30 Las faringitis por Estreptococo β hemolítico del grupo A
mm/hora. Un resultado de determinación de proteína C es la causa de Fiebre reumática Se recomienda la
reactiva igual o mayor de 30 mcg/L corresponde a una erradicación del Estreptococo β hemolítico del grupo A
manifestación menor. La determinación de la velocidad
de sedimentación globular igual o mayor de 30 Esta indicado el tratamiento con antibióticos para la
mm/hora corresponde a un criterio menor. erradicación del Estreptococo β hemolítico del grupo A
Detección Los pacientes con Fiebre reumática deben de
recibir profilaxis con antibióticos para evitar episodios
TRATAMIENTO PARA FIEBRE REAUMÁTICA recurrentes.

Es razonable la profilaxis para Endocarditis con
Hasta que el diagnóstico esté confirmado es
antibióticos en los pacientes con válvula protésica o
recomendable tratar el dolor articular únicamente con
utilización de material protésico en la reparación de la
paracetamol especialmente en niños.
valva que serán sometidos a tratamiento dental y en

quienes se realice manipulación del tejido gingival,
Los salicilatos son recomendados como primera línea
periapical del diente o perforación de la mucosa oral.
(excepto en niños) de tratamiento debido a la amplia

experiencia en fiebre reumática aguda (dosis de 30-‐60
Es razonable utilizar profilaxis con antibióticos en
mg/kg/día). Deberá iniciarse en pacientes con artritis o
pacientes sometidos a tratamiento dental con
artralgias severas tan pronto como el diagnóstico se
antecedente de Endocarditis previa
haya confirmado.

No esta indicada la profilaxis en pacientes que serán
El naproxeno ha sido usado exitosamente en pacientes
sometidos a procedimientos, urológicos, ginecológicos y
con fiebre reumática activa y es una alternativa segura
gastrointestinales
en caso de intolerancia a salicilatos. El medicamento

inicial para la corea severa es la carbamazepina. En
Se recomienda utilizar tratamiento antibiótico en
casos refractarios se recomienda ácido valproico. La
pacientes que ya presentaron Fiebre Reumática para
inmunoglobulina intravenosa es recomendada para
evitar recurrencia
corea severa refractaria por su recuperación más

rápida; sin embargo, no reduce la incidencia de
Se recomienda que la duración del tratamiento
enfermedad valvular a largo plazo.
antibiótico en Prevención secundaria se establezca

Para la carditis, el esteroide de elección es la prednisona
Se recomienda tratamiento antibiótico como profilaxis
2mg/kg/día o prednisolona. La metilprednisolona se
para Endocarditis Bacteriana
indica en casos severos. El cuidado dental rutinario es

muy importante en pacientes con historia de fiebre
reumática y/o cardiopatía reumática. Primordialmente
DIAGNÓSTICO
previo a cirugía valvular, en donde debe valorarse y
tratarse toda la patología oral-‐dental.
En nuestro medio la principal causa de estenosis mitral
continua siendo la Fiebre reumática.

La aparición de los síntomas se presentan cuando el
área valvular mitral es < 2.5cm2.

El diagnostico de Fiebre Reumática Aguda se basa en los
criterios modificados de Jones; dos criterios mayores o
un criterio mayor mas dos menores hace diagnostico
PATOLOGÍA DE VÁLVULA MITRAL definitivo de Fiebre Reumática Aguda. Los criterios
mayores son: carditis, poliartritis, corea, eritema

marginado y nódulos subcutáneos. Los criterios
menores son fiebre, poliartralgias, intervalo PR
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
prolongado en el ECG , elevación de la proteína C de la arteria pulmonar de 30 a 50 mmHg y área valvular
reactiva y de la velocidad de sedimentación globular. de 1 a 1.5cm2

La auscultación de la estenosis mitral pura se Se considera Estenosis mitral severa si tiene gradiente
caracteriza por el ritmo de Duroziez, cuyos elementos transmitral > 10 mmHg, presión sistólica de la arteria
son: I ruido brillante, sístole limpia, II ruido duplicado pulmonar > 50 mmHg y área valvular < 1cm2.
por chasquido de apertura y retumbo, reforzamiento
presistólico (en ritmo sinusal). Cuando existe La insuficiencia mitral es el resultado de cualquier
hipertensiòn pulmonar el componente pulmonar del 2º anomalía en la función del aparato valvular que impide
ruido está reforzado (2P), y existe levantamiento la coaptación valvar, las causas principales son: etiología
paraesternal izquierdo bajo por crecimiento del reumática, isquémica, endocarditis y degeneración
ventrículo derecho. mixomatosa.

La insuficiencia mitral se detecta por la presencia de un I Los criterios para clasificar la Insuficiencia mitral se
ruido disminuido, soplo holosistólico y desplazamiento dividen en cualitativos, cuantitativos y la presencia de
de la punta del corazón hacia abajo y a la izquierda por dilatación auricular y ventricular izquierdas Cuando se
crecimiento del ventrículo izquierdo. El 2P también está presenta insuficiencia mitral aguda por afección del
reforzado y traduce elevación de la presión arterial aparato valvular secundaria a isquemia miocardica por
pulmonar. enfermedad coronaria o endocarditis bacteriana cursan
con insuficiencia cardiaca grave
La auscultación de la doble lesión mitral consiste en la
presencia de I ruido de intensidad variable, soplo Cuando se presenta insuficiencia cardiaca grave
holosistólico y retumbo. Puede haber reforzamiento del secundaria a ruptura de algún elemento de aparato
2P. valvular esta indicada la estabilización clínica con
inotrópicos, vasodilatadores, balón de contrapulsación
Los pulsos arteriales periféricos en cualquier tipo de la intraortico y tratamiento quirúrgico.
valvulopatia mitral pueden ser regulares o irregulares
según el paciente conserve el ritmo sinusal o haya caído Los pacientes con insuficiencia mitral crónica pueden
a fibrilación auricular. permanecer asintomáticos por muchos años

La insuficiencia mitral aguda se caracteriza por El prolapso valvular mitral (PVM) se define como el
presencia de disfunción ventricular izquierda de grado desplazamiento o deslizamiento de una o de ambas
variable, incluyendo el edema agudo pulmonar y/o valvas mitrales, durante la sístole, hacia el interior de la
choque cardiogénico, con aparición de nuevos soplos o aurícula izquierda, con o sin insuficiencia mitral
atenuación de los pre-‐existentes por bajo gasto,
depende del sitio de ruptura, cuerda tendinosa o Esta indicado realizar ecocardiograma en pacientes con
musculo papilar. sospecha de insuficiencia mitral por prolapso valvular

En pacientes con área valvular > 1.5cm2 usualmente no Esta indicado realizar profilaxis secundaria en pacientes
tienen síntomas en reposo, pero presentan disnea al con evidencia clínica y ecocardiográfica de prolapso de
esfuerzo la válvula mitral con insuficiencia.

Se clasifica la severidad de la lesión valvular mitral de
acuerdo a los hallazgos ecocardiograficos. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (LABORATORIO Y

GABINETE)
Se considera Estenosis mitral mínima si tiene gradiente
transmitral < 5mmHg, presión sistólica de la arteria
pulmonar < 30 mmHg y area valvular >1.5cm2. El Electrocardiograma (ECG) y la radiografía de Tórax se
debe utilizar como parte de la evaluación clínica de
Se considera Estenosis mitral moderada si tiene pacientes con sospecha de valvulopatía, para evaluar
gradiente transmitral de 5 a 10 mmHg, presión sistólica crecimiento de cavidades cardíacas, calcificación anular
ó valvular y valorar la movilidad protésica mediante la

fluoroscopía.
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
El ecocardiograma debe realizarse en la re-‐evaluación
En el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG-‐12) de pacientes con estenosis mitral conocida y cuyos
en la estenosis mitral encontramos ritmo sinusal o signos y síntomas han mostrado deterioro reciente.
fibrilación auricular, signos de crecimiento auricular
izquierdo y ventricular derecho. El ecocardiograma debe realizarse para evaluar la
respuesta hemodinámica del gradiente medio y la
La placa de tórax PA o serie cardiaca en la estenosis presión arterial pulmonar cuando existe discrepancia
mitral se caracteriza por la presencia o no de entre los hallazgos ecocardiográficos y los hallazgos
cardiomegalia a expensas de aurícula izquierda y clínicos.
ventrículo derecho, el perfil izquierdo tiene 4 arcos y el
derecho doble contorno auricular, los hilios son de tipo En pacientes con estenosis mitral, el ecocardiograma
veno-‐arterial. La punta del corazón está levantada por transesofágico debe realizarse para evaluar la presencia
crecimiento del VD. de un trombo auricular izquierdo y para evaluar el grado
de insuficiencia mitral en pacientes considerados
La placa de tórax PA o serie cardiaca en la insuficiencia candidatos a una valvulotomía mitral percutánea.
mitral se caracteriza por la presencia de cardiomegalia a
expensas de aurícula y ventrículo izquierdos, con la En pacientes con estenosis mitral el ecocardiograma
punta del corazón desplazada hacia abajo y a la transesofágico debe realizarse para evaluar la
izquierda, puede existir hipertensión venocapilar morfología y severidad hemodinámica de la
pulmonar. El perfil derecho tiene doble contorno enfermedad cuando el ecocardiograma transtorácico
auricular. aporta datos subóptimos.

La placa de tórax de la doble lesión mitral es anormal Es razonable realizar un ecocardiograma transtorácico
por la presencia de cardiomegalia, crecimiento de en pacientes asintomáticos con estenosis mitral para
aurícula izquierda y derecha, crecimiento ventricular evaluar la presión pulmonar (Con estenosis mitral
izquierdo y derecho, así como hipertensión venocapilar severa cada año, con estenosis mitral moderada cada 1
pulmonar, es frecuente encontrar 4 arcos en el perfil a 2 años y con estenosis mitral ligera cada 3 a 5 años).
izquierdo.
No está indicado realizar un ecocardiograma
La prueba de esfuerzo puede aportar información útil transesofágico como evaluación de rutina en pacientes
en pacientes con enfermedad valvular cardíaca, con estenosis mitral cuyo ecocardiograma transtorácico
sobretodo en pacientes que se refieren asintomáticos ó aporta datos satisfactorios en la morfología y
con síntomas de difícil valoración. hemodinámica valvular.

Se debe realizar un ECOTT para pacientes con soplo El Ecocardiograma transtorácico (ECOTT) es un estudio
cardíaco y síntomas ó signos de insuficiencia cardíaca de imagen no invasivo clave para el diagnóstico de
isquemia ó infarto del miocardio, síncope, valvulopatías, en especial para pacientes asintomáticos
tromboembolismo, endocarditis infecciosa, ó alguna con soplos diastólicos, continuos, holosistólicos,
otra evidencia clínica de cardiopatía estructural. sistólicos tardíos ó asociados con un “chasquido” de
expulsión.
El ecocardiograma debe realizarse en pacientes con
diagnóstico de Estenosis Mitral para evaluar la En insuficiencia mitral (IM) el ECOTT debe de realizarse
severidad hemodinámica de la enfermedad (gradiente en la evaluación inicial, para valorar el diámetro y
medio transvalvular mitral, área valvular mitral y función ventricular izquierda (FEVI), diámetro del
presión arterial pulmonar). ventrículo derecho y aurícula izquierda, presión arterial
pulmonar, y severidad de la IM.
El ecocardiograma debe realizarse en pacientes con
diagnóstico de Estenosis Mitral para evaluar la El ECOTT debe realizarse en forma anual ó semestral
presencia de lesiones concomitantes en otras válvulas y para evaluar la función ventricular izquierda (FEVI y el
para valorar la morfología valvular mitral diámetro tele-‐sistólico del ventrículo izquierdo), en
(susceptibilidad de valvulotomía mitral percutánea). pacientes asintomáticos con IM moderada a severa

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El ECOTT debe realizarse en pacientes con IM para El cateterismo cardíaco puede aportar información
evaluar el aparato valvular mitral y la función del importante respecto a la presencia y severidad de la
ventrículo izquierdo, posterior a un cambio en los signos obstrucción e insuficiencia valvular, así como
ó síntomas. cortocircuito intracardíaco. Por otro lado, aporta
información adicional para pacientes con discrepancia
El ecocardiograma transtorácico está indicado para entre hallazgos clínicos y ecocardiográficos.
evaluar las dimensiones del ventrículo izquierdo, la
función ventricular izquierda y la hemodinámica El CTC está indicado para la evaluación hemodinámica
valvular mitral en la evaluación inicial posterior a un de la severidad de la EM, cuando exista discrepancia
reemplazo valvular mitral ò a una cirugía de reparación entre el gradiente transvalvular medio y el área valvular
valvular mitral. mitral.

Es razonable realizar un ecocardiograma en pacientes Es razonable utilizar el CTC para evaluar la respuesta
con insuficiencia mitral severa asintomáticos para hemodinámica de la presión arterial pulmonar y
evaluar la tolerancia al esfuerzo y los efectos del auricular izquierda al ejercicio, cuando exista
esfuerzo en la presión pulmonar y en la severidad en discordancia entre los hallazgos clínicos y la
dichas condiciones del grado de insuficiencia mitral. hemodinámica en reposo.

El ecocardiograma transtoràcico no està indicado como Se puede utilizar el CTC en pacientes con EM para
evaluaciòn de rutina en pacientes asintomàticos con evaluar la etiología, en caso de documentarse de una
insuficiencia mitral ligera y funciòn sistòlica y hipertensión arterial pulmonar severa que no
dimensiones del ventrìculo izquierdo normales. corresponda con la severidad de la EM valorada por
estudios no invasivos.
El ECOTT está indicado para el diagnóstico de prolapso
valvular Mitral (PVM) y valorar la presencia de El CTC diagnóstico no está indicado para la evaluación
Insuficiencia Mitral, morfología de las valvas, y hemodinámica de la EM cuando los datos por ECOTT
respuesta ventricular, en pacientes asintomáticos con sean concordantes con los hallazgos clínicos.
signos clínicos de PVM.
El ventriculograma izquierdo y la evaluación
El Ecocardiograma Transesofágico se debe considerar hemodinámica están indicados cuando las pruebas no
cuando el ECOTT aporte información subóptima ó invasivas no son concluyentes, independientemente de
cuando se sospeche de trombosis, disfunción protésica la severidad de la insuficiencia mitral y de la función
ó endocarditis infecciosa. Se debe utilizar de manera ventricular izquierda.
intraoperatoria para monitorizar los resultados de la
reparación valvular ó en procedimientos complejos. El estudio hemodinámico está indicado cuando la
presión pulmonar reportada se encuentra fuera de
La Tomografía Computada permite cuantificar de forma proporción a la severidad de la insuficiencia mitral en
precisa y reproducible la calcificación valvular, ligada a las pruebas no invasivas.
la severidad de la valvulopatía y aporta información
pronostica adicional. En centros de experiencia, la El ventriculograma izquierdo y el estudio hemodinámico
Tomografía Multicorte puede ser utilizada para excluir están indicados cuando existe discrepancia entre los
enfermedad arterial coronaria en pacientes con bajo síntomas y signos clínicos y los hallazgos de severidad
riesgo para ateroesclerosis. de la insuficiencia mitral en las pruebas no invasivas.

Al momento actual, la Resonancia Magnética no está La angiografía coronaria está indicada antes de que el
indicada en la valoración clínica rutinaria de pacientes enfermo se someta a una cirugía valvular mitral en
con valvulopatía, sin embargo, se puede utilizar como presencia de factores de riesgo para enfermedad
técnica alternativa para cuantificar la función cardíaca, arterial coronaria.
dimensiones y volumen regurgitante.
El ventriculograma izquierdo y el estudio hemodinàmico
no están indicados en pacientes con insuficiencia mitral
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cuya reparación quirúrgica no se encuentra
contemplada. Es razonable la anticoagulación crónica con cumarínicos
en pacientes con Estenosis Mitral en ritmo sinusal y un
tamaño ecocardiográfico de la aurícula izquierda ≥
TRATAMIENTO 50mm

Se recomienda anticoagular los pacientes con severa
E.M. crecimiento de A.I. Y contraste espontaneo en el
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Ecocardiograma.

En la Estenosis Mitral la Digoxina, los betabloqueadores No está indicada la anticoagulación crónica con
y algunos calcioantagonistas como el verapamilo y el cumarínicos en pacientes con Estenosis Mitral en ritmo
diltiazem pueden ser útiles para controlar la frecuencia sinusal y con AI de un tamaño ecocardiográfico ≤ 50mm.
ventricular en caso de fibrilación auricular con
respuesta ventricular rápida. Es razonable utilizar la Amiodarona como fármaco de
elección para mantener el ritmo sinusal después de una
Los diuréticos y los nitratos son útiles para combatir la cardioversión eléctrica ó farmacológica de una
congestión pulmonar y/o sistémica en pacientes con fibrilación auricular aguda.
Estenosis Mitral.
Es razonable utilizar sotalol, Propafenona ó Flecainida
La Digoxina no es de ninguna utilidad cuando el para mantener el ritmo sinusal después de una
paciente conserva el ritmo sinusal. cardioversión eléctrica ó farmacológica de una
fibrilación auricular aguda si existen contraindicaciones
El tratamiento de un episodio agudo de fibrilación para usar la Amiodarona
auricular debe ir encaminado a controlar la frecuencia
ventricular (con digital, calcioantagonistas o Es razonable intentar la cardioversión eléctrica de un
betabloqueadores) y proporcionar una cobertura episodio de fibrilación auricular aguda siempre y cuando
antitrombótica mediante anticoagulación completa con exista un periodo mínimo de 3 semanas de adecuada
heparina sódica. La restauración del ritmo sinusal debe anticoagulación antes del procedimiento.
ser seguida de un periodo de 4 semanas de
anticoagulación en rangos terapéuticos, periodo en el Es razonable la cardioversión eléctrica de una fibrilación
que persiste el riesgo de trombosis auricular por auricular aguda sin anticoagulación previa si no se
deficiencia en la actividad mecánica de la cámara. observa material trombótico intracardiaco en un ETE

La anticoagulación esta Indicada en pacientes con EVM La profilaxis secundaria del paciente con Estenosis
para prevenir eventos embolicos sistémicos y Mitral forma parte del tratamiento
cerebrales.
En los pacientes con Prolapso Valvular mitral que
La anticoagulación crónica con cumarínicos en rangos presenten palpitaciones como síntoma pueden verse
terapéuticos está indicada en pacientes con fibrilación beneficiados con el tratamiento betabloqueador.
auricular crónica o paroxística.
En los pacientes con Prolapso Valvular mitral con
La anticoagulación crónica con cumarínicos en rangos episodios neurológicos focales está indicado el
terapéuticos está indicada en pacientes con tratamiento con Ácido Acetilsalicílico a dosis de 80 a
antecedente de un evento embólico previo 325mg diarios sin importar que se encuentren en ritmo
independientemente del ritmo que conserven. sinusal y no tengan evidencia de trombo auricular
izquierdo en el ETT.
La anticoagulación está Indicada en pacientes Con
Estenosis Mitral y trombo auricular izquierdo. En los pacientes con Prolapso Valvular mitral se
recomienda el tratamiento con Ácido Acetilsalicílico
Se debe anticoagular cuando existe trombo AI siempre y cuando sean < 65 años ó presenten datos
diagnosticado por ETE.

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ecocardiográficos de riesgo alto (valvas con espesor >
5mm) Está Indicada la valvuloplastía mitral percutánea con
balón (VMPB) en pacientes con Estenosis mitral pura y
En pacientes con Prolapso Valvular Mitral está indicada anatomía favorable.
la anticoagulación oral con cumarínicos si se encuentran
en fibrilación auricular ó son > 65 años, presenten Se recomienda la VMPB en pacientes con Estenosis
insuficiencia mitral considerable ó insuficiencia mitral moderada o severa en clase II-‐III y IV NYHA con
cardiaca. morfología favorable y ausencia de trombo auricular o
insuficiencia mitral moderada.
En los pacientes con Prolapso Valvular Mitral está
indicada la anticoagulación oral con cumarínicos Se recomienda la VMPB en pacientes con Estenosis
siempre y cuando tengan el antecedente de un evento mitral moderada o severa asintomáticos con
embólico o un ataque transitorio bajo tratamiento con Hipertensión arterial pulmonar sistólica (PSAP) > de 50
Ácido Acetilsalicílico. mmHg. en reposo o >60 mmHg en ejercicio con
morfología favorable y ausencia de trombo auricular o
En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda el insuficiencia mitral moderada
Nitroprusiato de sodio ó la Nitroglicerina intravenosa
son útiles con el objetivo de disminuir la congestión Es razonable la VMPB en pacientes con EM moderada a
pulmonar. severa con valva rígida y calcificada en clase funcional III
y IV NYHA que no son candidatos a cirugía por alto
En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda, la riesgo quirúrgico.
Dobutamina es el inotrópico de elección siempre y
cuando exista hipotensión ó bajo gasto cardiaco. Es razonable realizar la VMPB en pacientes
asintomáticos con Estenosis mitral moderada a severa
En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda debe con morfología valvular favorable y con FA de reciente
considerarse el tratamiento antibiótico enérgico cuando inicio en ausencia de trombo intraauricular o
la Endocarditis Infecciosa es el sustrato causal. insuficiencia mitral moderada a severa.

En los pacientes con Insuficiencia Mitral Crónica que se Es razonable realizar la VMPB en pacientes con clase
encuentren en fibrilación auricular debe considerarse el funcional II-‐III y IV NYHA. Con área valvular > 1.5cm2
tratamiento con Digital, calcioantagonistas (Verapamilo con evidencia hemodinámica de EM severa (PSAP> 60
ó Diltiazem) ó betabloqueadores con el fin de controlar mmhg., PCP ≥ 25mmhg y gradiente valvular medio > 15
la frecuencia ventricular. mmgr).

En pacientes con Insuficiencia Mitral Crónica está Es razonable considerar la VMPB como alternativa a
indicada la anticoagulación oral con cumarínicos si cirugía en pacientes con EM moderada a severa en clase
presentan fibrilación auricular crónica ó paroxística funcional III-‐IV con valva rígida y calcificada.

Se recomienda la anticoagulación oral en pacientes con No está indicada la valvulotomia mitral percutánea en
Insuficiencia Mitral Crónica que conservan el ritmo pacientes con EM leve.
sinusal pero que tienen una dimensión auricular
izquierda > 55mm ó que tengan un antecedente No está indicada la VMPB en pacientes con insuficiencia
embólico. mitral moderada a severa y/o trombo intraauricular

Se recomienda el tratamiento con vasodilatadores en La cirugía valvular( reparación si es posible) por EM está
los pacientes con insuficiencia mitral crónica que tengan indicada cuando no es posible realizar valvuloplastia
en forma eventual una Hipertensión Arterial Sistémica percutánea.
acompañante.
Se recomienda en pacientes con sìntomas la sustitución
valvular mitral (si no es posible la reparación) en
pacientes con EM e IM ambas lesiones de moderada a
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO severa repercusión.

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La reparación de la válvula mitral pudiera ser
Es razonable la sustitución valvular en pacientes con considerada en pacientes con IM severa y daño
EM e HAP > 60mmhg en clase I y II NYHA ( si no es miocardico (FE< 30% ) en clase III-‐IV NYHA aun después
posible realizar VMPB). de tratamiento farmacológico optimo.

Se puede considerar la reparación VM en pacientes La cirugía valvular mitral no esta indicada en pacientes
asintomáticos con EM de moderada a severa que han asintomáticos con IM y función cardiaca normal en
tenido evento embolico con anticoagulación adecuada. quienes exista duda del éxito de la reparación valvular

No está indicada la reparación valvular mitral en
pacientes con EM leve. CRITERIOS DE REFERENCIA

No está indicada la comisurotomia mitral cerrada, en En el primer nivel de atención médica, con la sospecha
pacientes con EM. La comisurotomia abierta es una clínica de patología valvular mitral se deben solicitar al
mejor opción. 2º o 3º nivel apoyo diagnóstico para realizar ECG., Rayos
x y ecocardiograma.
Está indicada la cirugía mitral en pacientes sintomáticos
con IM severa En el primer nivel de atención médica cuando se cuente
con el dx. Integral se recomienda enviar el paciente al
Está indicada la cirugía mitral en pacientes con IM 2º nivel para valoración cardiológica.
severa en clase funcional II, III y IV de NYHA sin daño
ventricular severo. Se recomienda enviar del Segundo nivel al tercer nivel
de atención clínica cuando no se cuente con el recurso
Está indicada la cirugía mitral en pacientes humano( cardiólogo) en el segundo nivel.
asintomáticos con IM severa con daño ventricular
izquierdo mínimo a moderado Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer nivel
de atención médica a los pacientes con enfermedad
La reparación valvular está recomendada sobre la valvular que ameriten estudio en el laboratorio de
sustitución valvular en la mayoría de los pacientes con hemodinámica y/o tratamiento quirúrgico.
IM severa y crónica. Los pacientes deberán ser enviados
a un centro con experiencia quirúrgica. Todos los pacientes que hayan recibido cirugía valvular
necesitan un seguimiento cardiológico de por vida.
Es razonable la reparación valvular en centros con
experiencia, en pacientes asintomáticos con IM severa y Se recomienda que el tercer nivel de atención médica
función ventricular normal con posibilidades de éxito deberá enviar al 2º nivel a los pacientes que han sido
mayores del 90%. sometidos a tratamiento quirúrgico y son portadores de
válvula protésica.
Es razonable la cirugía mitral en pacientes asintomáticos
con IM severa y crónica con función ventricular normal Se recomienda realizar el control de anticoagulantes,
y Fibrilación auricular de reciente inicio. profilaxis de fiebre reumática y endocarditis así como
ajuste de otros medicamentos en el segundo nivel de
Es razonable la cirugía mitral en pacientes asintomáticos atención.
con IM severa con función ventricular normal y presión
sistólica pulmonar > 50 mmhg en reposo y > 60 mmhg Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de
en ejercicio. atención médica a los pacientes con sospecha clínica
y/o auxiliares de diagnóstico de patología que amerite
Es razonable la cirugía mitral en pacientes con IM severa nuevamente tratamiento (disfunción protésica,
y crónica con daño ventricular severo, afectación del disfunción de otra válvula cardiaca, Bloqueo Auriculo-‐
aparato subvalvular en quienes la reparación tiene altas ventricular etc.).
posibilidades de éxito.


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Se recomienda un ecocardiograma anual en los
En los enfermos con Estenosis Mitral no severa (Área ≥ pacientes con Insuficiencia Mitral Crónica de grado
1.5 cm²) y asintomáticos deben ser revisados moderado.
anualmente
Se recomienda una valoración clínica y ecocardiográfica
La revisión anual de los pacientes con Estenosis Mitral cada 6 meses en los pacientes con Insuficiencia Mitral
no severa debe incluir un electrocardiograma y una Crónica de grado severo
placa de tórax.
Los pacientes con prótesis valvular mecánica requieren
El ecocardiograma no se indica como práctica rutinaria una exploración clínica completa en la primera
anual en los pacientes con Estenosis Mitral no severa. evaluación post-‐operatoria, y posteriormente de
acuerdo a su evolución clínica.
La evaluación del resultado de una VMPB debe
realizarse hasta que transcurran al menos tres días del Se debe realizar una exploración clínica completa 2 a 4
procedimiento debido a las alteraciones por Doppler semanas posterior al egreso hospitalario después de
secundarias al brusco cambio de distensibilidad de las una cirugía mitral, que debe incluir un ECOTT y
cámaras cardiacas. ecocardiograma Doppler, en caso de que no se haya
realizado previo al egreso.
El estudio ecocardiográfico de control después de una
VMPB debe objetivar la integridad del tabique En los pacientes con prótesis valvular mecánica, las
interauricular, el aumento del área valvular, la visitas de seguimiento se deben de realizar en forma
reducción del gradiente transmitral, la reducción de la anual, y en caso necesario, realizar ecocardiograma, si
presión pulmonar y la continencia de la válvula mitral. hay antes un cambio en su estado clínico.

En los pacientes con Prolapso Valvular Mitral deben En pacientes con prótesis valvular biológica se puede
restringirse las actividades deportivas cuando existe considerar el seguimiento con un ECOTT de forma
moderado crecimiento ventricular ó disfunción del anual, los primeros 5 años de cirugía, en caso de no
mismo, arritmias no controladas, intervalo QT presentar cambio en su estado clínico.
prolongado, síncope inexplicable, muerte súbita
recuperada ó raíz aórtica elongada. La realización anual de ECOTT como rutina, NO está
indicado en ausencia de cambios en el estado clínico de
Los pacientes con Prolapso Valvular Mitral sin los pacientes con prótesis valvular mecánica, ó durante
insuficiencia significativa deben ser evaluados los primeros 5 años posterior a implante de prótesis
clínicamente cada 3 a 5 años. valvular biológica.

Se recomienda un ecocardiograma anual en los Los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo
pacientes con Prolapso Valvular Mitral solo en aquellos izquierdo posterior a cirugía valvular, deben de recibir
que presenten datos de riesgo elevado en la exploración tratamiento médico óptimo para insuficiencia cardíaca,
inicial ó en los que presenten insuficiencia progresiva. y continuarlo inclusive, si presenta mejoría en la
disfunción ventricular.
Se recomienda una revisión clínica anual en los
pacientes con Prolapso Valvular Mitral que presenten En las prótesis mecánicas se recomienda
datos de riesgo alto ó en los que presenten insuficiencia anticoagulación con cumarinicos.Mantener los valores
mitral de grado moderado a severo. de INR entre 2 y 3.5 son adecuados para la mayoría de
las prótesis modernas.
Los pacientes con Insuficiencia Mitral Crónica de grado
leve, sin síntomas, con función ventricular conservada y La adición de dosis bajas de aspirina (80-‐100 mg)
sin hipertensión pulmonar deben ser evaluados disminuye el riesgo tromboembólico, pero aumenta
clínicamente cada año. claramente el de hemorragia.

Se recomienda en las prótesis biológicas en posición
mitral o en presencia de de fibrilación auricular o con

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factores de riesgo (aurícula izquierda dilatada,
disfunción sistólica severa, embolismo previo) mantener
la anticoagulación permanente.

Los pacientes con prótesis valvular mecánica que
suspenden anticoagulantes por procedimientos
quirúrgicos se deben evaluar los factores de riesgo para
trombosis.

Se consideran factores de riesgo para trombosis:
Fibrilación auricular, tromboembolismo previo,
disfunción del ventrículo izquierdo, estados de
hipercoagulabilidad, prótesis de vieja generación,
prótesis mecánicas en posición tricuspidea y presencia SOBREPESO Y LA OBESIDAD EXÓGENA
de dos prótesis mecánicas o más.
La evaluación médica inicial tiene como objetivo
fundamental: identificar individuos con sobrepeso u
DÍAS DE INCAPACIDAD EN DONDE PROCEDA obesidad, así como aquellos en riesgo de obesidad que
se pueden beneficiar con la pérdida de peso.
Cuando el paciente sea sometido a cirugía valvular
deberá de ser incapacitado. Durante la evaluación médica integral del paciente con
obesidad, se deben obtener datos clínicos,
Se recomiendan de 40-‐60 dias. antropométricos, bioquímicos y dietéticos.

La atención médica integral del paciente con obesidad,
requiere de la participación de un equipo
transdisciplinario (endocrinólogo, médico internista,
pediatra, psicólogo, psiquiatra, nutricionista dietista)
que permitan cumplir objetivos específicos de cada
área, siendo prioritario considerar las expectativas y
preferencias del paciente

La información nutricional personalizada y el
seguimiento intensivo por parte de un equipo
profesional con suficiente disponibilidad, favorecen una
buena aceptación y/o adhesión a los programas de
tratamiento de la obesidad.

En el estudio de la población con sobrepeso y obesidad,
la historia clínica es fundamental para: a) investigar
hábitos de vida, de alimentación y actividad física, b)
evaluar riesgo actual y futuro de comorbilidad y, 3)
investigar la disposición de cambios de comportamiento
del paciente y de la familia.

Al evaluar pacientes con sobrepeso y obesidad, se debe
realizar una historia clínica específica para orientar la
etiología de la obesidad, investigar historia familiar de
obesidad, factores de riesgo cardiovascular,
comorbilidad asociada, estilo de vida con énfasis en el
estado nutricio (frecuencia de ingesta de alimentos e
historia dietética) y hábitos de actividad física.

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(tiempos de alimentación, tipo de alimentos, tamaño de
Durante el interrogatorio del paciente con sobrepeso y las porciones, uso de suplementos, tipo de dietas
obesidad es prioritario identificar la edad de inicio de la empleadas para reducción de peso), b) evaluar
obesidad, períodos de máximo incremento del peso, indicadores clínicos, antropométricos y bioquímicos,
factores precipitantes, excluir causas secundarias e para establecer el plan de alimentación, seguimiento,
investigar enfermedades y condiciones asociadas. asesoría, control y reforzamiento de acciones.

Se recomienda documentar en la nota médica: estatura, La valoración clínica del estado nutricio requiere de una
peso, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de exploración física sistemática por órganos y aparatos,
la cintura, signos vitales, hábitos de actividad física y con el objetivo de evaluar el estado general, tipo de
alimentaria, historia familiar de obesidad, antecedente distribución de la grasa corporal y obtener medidas
de tabaquismo, alcoholismo, empleo de medicina antropométricas básicas (peso, talla, perímetro braquial
alternativa y síntomas de apnea del sueño, enfermedad (en el brazo izquierdo o no dominante), pliegues
cardiovascular y articular. La historia clínica nutricional cutáneos (tricipital y subescapular izquierdos o del lado
requiere identificar factores de riesgo que causen no dominante) y perímetros cintura-‐cadera.
obesidad e investigar hábitos alimenticios (tipo y
horarios), de actividad física y fallas a tratamientos La medición conjunta de los pliegues cutáneos (que
previos de obesidad. miden el tejido adiposo a nivel subcutáneo) y los
perímetros (antebrazo, cintura, cadera), permiten
La medición de la circunferencia de la cintura en estimar las áreas muscular y grasa. Representan una
hombres y mujeres, es una herramienta sencilla y válida técnica fácil de realizar, que requiere la utilización de un
de promoción de la salud para identificar a las personas plicómetro. Los inconvenientes son la variabilidad de la
en riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos del medida según el profesional que la realice, la dificultad
sueño y diabetes. que hay para medir grandes pliegues y sólo mide la
grasa subcutánea y no la visceral.
Se debe emplear la medición de la circunferencia
abdominal en conjunto con el IMC para evaluar el riesgo Los estudios bioquímicos que se deben solicitar en la
de comorbilidad asociado a la obesidad. evaluación del paciente con sobrepeso y obesidad,
incluyen: biometría hemática completa, perfil de lípidos,
Todos los adultos deben ser alentados a revisar pruebas de función hepática, glucosa sérica en ayuno,
periódicamente su peso y la medición de la creatinina sérica, electrólitos séricos (K, Ca, Mg) y
circunferencia de la cintura. examen general de orina.

La medición de la circunferencia abdominal debe Uno de los principales nutrimentos a evaluar lo
realizarse por personal debidamente estandarizado, representa el estado proteico del organismo debido a su
capacitado. Para realizar la medición se requiere de una correlación con desnutrición energético-‐proteíca. Para
cinta métrica de fibra de vidrio, con el sujeto de pie, sin ello, se debe determinar en primera instancia la
ropa a nivel abdominal, en posición anatómica: pies existencia o sospecha de que se presenta alguna
juntos y abdomen relajado, los brazos a los lados alteración en los indicadores relacionados con este
ligeramente separados y el peso repartido en forma nutrimento, para con base en ello seleccionar
equitativa entre ambos pies. Se coloca la cinta métrica evaluaciones de proteína somática (excreción urinaria
alrededor de la cintura: tomando como referencia la de creatinina) o visceral (albúmina, transferrina,
línea media axilar se localiza el punto medio entre el prealbúmina) o inmunidad específica (cuenta total de
reborde costal inferior y el borde superior de las crestas linfocitos).
ilíacas. La lectura se realiza al final de una espiración
normal, asegurándose de que la cinta esté ajustada En caso de sospechar deficiencia o exceso de
pero sin comprimir la piel y en un plano paralelo con el nutrimentos inorgánicos o vitaminas, se deben
piso. La medida se registra en centímetros. seleccionar indicadores bioquímicos específicos como
por ejemplo ferritina sérica, saturación de transferrina o
Se requiere diagnosticar el estado de nutrición a través hemoglobina para deficiencia de hierro.
de: a) evaluar consumo energético, distribución
energética, cantidad y tipo de nutrimentos consumidos

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En la población infantil con sobrepeso y factores de Aunado a una evaluación médica está indicada una
riesgo (historia familiar de enfermedades relacionadas evaluación psicológica y social para identificar las
con obesidad, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo) barreras que impiden participar en un programa de
se recomienda solicitar al menos perfil de lípidos, dieta y actividad física, debe identificarse condiciones
transaminasas y glucosa plasmática en ayuno. asociadas como depresión, estrés postraumático,
ansiedad, trastorno bipolar, adicciones, trastornos de
En la población infantil con IMC para la edad y sexo y sin alimentación y alcoholismo.
factores de riesgo cardiovascular, se recomienda
solicitar al menos perfil de lípidos en ayuno. En todo programa de control de peso se deben incluir
intervenciones de soporte psicológico individual o
Los siguientes medicamentos se asocian con aumento grupal y/o psiquiátrico, en casos específicos para
de peso, hasta 10 kg en algunos casos, posterior a 12 identificar condiciones psicopatológicas (ansiedad,
semanas de su empleo, entre estos se incluyen: depresión, conducta bulímica u otros trastornos de la
clozapina, beta bloqueadores adrenérgicos, conducta alimentaria) que puedan ser determinantes de
particularmente propranolol; insulina, litio, valproato de la obesidad
sodio, sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida,
glimepirida y glipizida), tiazolidinedionas, incluyendo Los pacientes con obesidad, depresión y trastornos de
pioglitazona y antidepresivos tricíclicos, como la la alimentación deben ser evaluados y referidos para su
amitriptilina. tratamiento especializado al psiquiatra.

Durante el interrogatorio del paciente con sobrepeso y El trastorno por atracón (binge eating) es
obesidad, se debe investigar el empleo de fármacos que significativamente más común en las mujeres (29,7%)
interfieren con la pérdida de peso (antiinflamatorios no en comparación con los varones (21,8%), p = 0,02. Las
esteroideos, calcio antagonistas, tratamiento intensivo personas con este trastorno son más propensas a tener
con insulina, inhibidores de proteasa, sulfonilureas, sobrepeso en la infancia y tienen mayor probabilidad de
tiazolidinedionas, valproato de sodio, gapapentina, tener comorbilidad psicológica (trastornos de ansiedad,
amitriptilina, paroxetina, risperidona, olanzapina, depresión y de personalidad) en comparación con
clozapina y esteroides). aquellas sin el trastorno por atracón.

La evidencia científica disponible es insuficiente para Los profesionales de la salud deben ser investigar la
determinar el efecto de los anticonceptivos combinados posibilidad de trastorno por atracón en pacientes que
sobre el peso. tienen dificultad para perder peso y mantener la
pérdida de peso.
Se debe advertir a los pacientes que el uso de
anticonceptivos combinados o la terapia de reemplazo
hormonal no se asocia con aumento de peso INVESTIGAR FACTORES DE RIESGO Y
significativo COMORBILIDAD

El médico debe evaluar el nivel de preparación y las
El sobrepeso y la obesidad se asocian con incremento
barreras al cambio, antes de implementar un programa
en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, cáncer y
de cambios en estilos de vida para el control de peso.
enfermedades cardiovasculares.

Los pacientes con obesidad que reciben asesoramiento
En pacientes adultos con sobrepeso (IMC 25 kg/m2 y
para bajar de peso por parte de los médicos tienen 2,8
29.9 kg/m2) se debe investigar la presencia de factores
veces más probabilidad de intentar perder peso en
de riesgo y comorbilidad asociada, particularmente
comparación a los que no reciben el asesoramiento
diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular.

Los profesionales de la salud deben evaluar la voluntad
Los pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2 tienen un incremento
de cambio de los pacientes y orientar las intervenciones
en el riesgo de mortalidad cardiovascular.
de pérdida de peso más idóneas. (

Las principales consecuencias cardiovasculares de la
obesidad en la infancia y adolescencia son: la

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enfermedad arterial coronaria subclínica y la para desarrollar obesidad (OR, 1,40; IC95%, 1,15 – 1,71;
ateroesclerosis. P < .001).

Los factores de riesgo cardiovascular asociados con la La obesidad materna se asocia con un incremento en el
obesidad en la infancia y adolescencia son: hipertensión riesgo de anomalías estructurales congénitas, entre los
arterial, dislipidemia, hiperinsulinemia y alteraciones en que destacan: defectos del tubo neural en general (OR
la masa ventricular cardiaca izquierda. 1,87; IC95% 1,62 – 2,15), espina bífida (OR 2,24; IC95%
1,86 – 2,69), paladar hendido (OR 1,23; IC95% 1,03 -‐
La obesidad, además de incrementar la morbilidad 1,47), atresia anorectal (OR 1,48; IC95% 1,12 – 1,97),
cardiovascular en población infantil, también puede hidrocefalia (OR 1,68; IC95% 1,19 – 2,36) y otras
ocasionar otros efectos adversos en la salud, tales como anomalías como las cardiovasculares (OR, 1,30; IC95%
apnea del sueño, reflujo gastroesofágico, infiltración 1,12 – 1,51).
grasa en hígado y problemas ortopédicos.
La obesidad incrementa el riesgo de aborto espontáneo.
Existe una asociación entre obesidad e incremento en el Las mujeres con un IMC ≥ 25 kg/m2, tienen mayor
riesgo de desarrollar leucemia, cáncer de mama, de probabilidad de aborto (OR 1,67; IC95% 1,25 – 2,25)
vesícula biliar, páncreas, próstata, colon, esófago, independientemente del método de anticoncepción.
ovario, endometrio y células renales.
El riesgo de enfermedad por reflujo gastroesofágico se
La obesidad en pacientes hospitalizados en Unidades de eleva en pacientes con sobrepeso (OR 1,43) y obesidad
Cuidados Intensivos, se asocia significativamente con (OR 1,94). Mientras que el riesgo (OR) de
mayor duración de la ventilación mecánica y días de adenocarcinoma esofágico para los pacientes con IMC ≥
estancia prolongada. 30 es de 2,78 (IC95%, 1,850 a 4,164).

El riesgo relativo para presentar hipertensión en La obesidad aumenta el riesgo de enfermedad renal en
hombres con sobrepeso es de 1,28 (IC95%, 1,10 – 1,50) la población general y la asociación parece ser mayor en
y en aquellos con obesidad es de 1,84 (IC95%, 1,51 – mujeres (RR 1.92) que en hombres (RR 1.49). En los
2,24), mientras que el riesgo en mujeres con sobrepeso pacientes con enfermedad renal subyacente, la
para presentar hipertensión es de 1,65 (IC95%, 1,24 – obesidad afecta negativamente la progresión de la
2,19) y en mujeres con obesidad es 2,42 (IC95%, 1,59 – enfermedad.
3,67).
Los pacientes con sobrepeso y obesidad en
El riesgo relativo para presentar enfermedad vascular comparación con los pacientes con peso normal, tienen
cerebral en hombres con sobrepeso es de 1,23 (IC95%, mayor frecuencia de hospitalización y muerte por
1,13 – 1,34) y en aquellos con obesidad es de 1,51 cirrosis. Hasta el 37% de los pacientes asintomáticos con
(IC95%, 1,33 – 1,72), mientras que el riesgo obesidad mórbida tienen hepatitis no alcohólica (frente
correspondiente en mujeres con sobrepeso es de 1,15 al 3% en la población general) y 91% tienen esteatosis
(IC95%, 1,00 – 1,32) y en mujeres con obesidad es 1,49 (frente al 20% en la población general).
[IC95%, 1,27 – 1,742).
Ante un IMC de 30 -‐ 35 kg/m2, la mediana de
En mujeres con sobrepeso el riesgo relativo para supervivencia se reduce en 2 a 4 años, mientras que
embolismo pulmonar es de 1,91, mientras que en las ante un IMC de 40 -‐ 45 kg/m2, se reduce en 8 a 10 años
mujeres con obesidad es de 3,51. (lo que es comparable con los efectos del hábito de
fumar).
Los individuos con obesidad tienen un 49% de
incremento en el riesgo de desarrollar fibrilación La obesidad incrementa el riesgo de ocurrencia de
auricular en comparación individuos no obesos (RR osteoartrosis (OA) de cadera (OR 2,0).
1,49, IC95% 1,36 – 1,64).
El RR de reemplazo articular debido a OA en hombres
La obesidad aumenta el riesgo de presentación de la con sobrepeso es de 2,76 y en aquellos con obesidad es
depresión (OR ajustado, 1,57; IC95%, 1,23 -‐ 2,01; P < de 4,20, mientras que el riesgo correspondiente en las
.001). Mientras que la depresión incrementa el riesgo

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mujeres con sobrepeso es 1,80 y en las mujeres con Una pérdida de 5% del peso corporal se asocia con
obesidad es de 1,96. mejoría de la función física y disminución del dolor
articular de rodilla en pacientes con obesidad, mayores
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de de 60 años de edad, con osteoartrosis establecida.
complicaciones locales (OR 3.8, IC95% 2.4 -‐ 6.6) y
sistémicas (OR 2.3, IC95% 1.4 -‐ 3.8) en pancreatitis Una pérdida de peso alrededor de 5 kg se asocia con
aguda e incrementa su riesgo de mortalidad (OR 2.1, una reducción de la presión arterial sistólica (PAS) de
IC95% 1.0 -‐ 4.8). entre 3,8 – 4,4 mmHg y una reducción de la presión
arterial diastólica (PAD) de entre 3,0 – 3,6 mmHg a los
La pancreatitis aguda grave es significativamente más 12 meses. Mientras que una pérdida de peso de
frecuente en pacientes con obesidad (OR 2.9, IC95% 1.8 alrededor de 10 kg se asocia con una reducción de la
-‐ 4.6). PAS alrededor de 6 mmHg y una reducción de la PAD de
alrededor de 4.6 mmHg a los dos años.
Se ha observado una relación significativa entre la
obesidad y el incremento en la probabilidad de Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que tienen
cesáreas, hemorragia, infección, mayor duración de la una pérdida de peso de 5 kg, muestran una reducción
estancia hospitalaria y del empleo de cuidados de la glucosa plasmática de ayuno de entre 3.06 mg a
intensivos neonatales. Hay una fuerte asociación 4.32 mg a los 12 meses. Una pérdida de peso alrededor
positiva entre el IMC preconcepcional materna y el de 5 kg en pacientes obesos con diabetes tipo 2 se
riesgo de Preeclampsia. asocia con una reducción de la HbA1c de alrededor de
0.28% a los 12 meses.
El riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional en
mujeres con sobrepeso, obesidad y obesidad grave es En adultos con intolerancia a la glucosa, la pérdida de
de 2.14 (IC95%, 1.82 -‐ 2.53), 3.56 (IC95%, 3.05 -‐ 4.21) y peso puede prevenir el desarrollo de diabetes, al
de 8.56 (IC95%, 5.07 -‐ 16,04), respectivamente, en observarse hasta un 58% de reducción en la incidencia.
comparación con las mujeres embarazadas con peso
dentro de rango normal. Una pérdida de peso de alrededor de 5 kg en pacientes
obesos en riesgo de diabetes mellitus que reciben
Existe una asociación positiva entre el IMC materno intervenciones en el estilo de vida, muestra una
preconcepcional y el riesgo de preeclampsia. El riesgo reducción del riesgo de desarrollar intolerancia a la
de la preeclampsia generalmente se duplica con cada glucosa en un período de 2 -‐ 5 años.
aumento de 5.7 kg/m2 en el IMC preconcepcional.
Una pérdida de peso sostenida (5 kg – 10 kg) en
Existe una elevada prevalencia de trastornos del sueño pacientes con sobrepeso u obesidad se asocia con una
en personas con obesidad. La apnea obstructiva del reducción de las lipoproteínas de baja densidad,
sueño se encuentra en la mayoría de los pacientes con colesterol total y triglicéridos así como con un
obesidad mórbida. incremento de las lipoproteínas de alta densidad.

La obesidad está presente en el 30-‐75% de las mujeres En promedio, las personas con obesidad que han
con síndrome de ovario poliquístico. participado en estudios clínicos de reducción de peso
han mostrado disminución de los síntomas de
En el paciente con obesidad, se debe detectar e depresión.
investigar en forma intencionada trastornos del sueño,
particularmente la apnea del sueño. Los profesionales de la salud deben informar a los
pacientes, los beneficios asociados con la pérdida de
Beneficios de la pérdida del Exceso de peso y Grasa peso: mejoría del perfil de lípidos, disminución de la
coroporal. discapacidad asociada con osteoartrosis, disminución de
la mortalidad por todas las causas, cáncer y diabetes
La pérdida de peso permite una mejoría significativa en (DM), disminución de la presión arterial, mejoría del
la sensibilidad a la insulina, la glucosa en ayuno y la control de la glucosa, reducción del riesgo de diabetes
concentración de los triglicéridos. mellitus tipo 2.

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En los pacientes con peso normal (IMC entre 18.5 entre los puntos de corte o valores de referencia
Kg/m2 y 24.9 kg/m2), se recomienda proporcionar establecidos por la CDC (Centers for Disease Control and
educación sobre estilos de vida saludables e instruir Prevention) y por la IOTF (International Obesity Task
sobre la importancia de evaluar periódicamente del IMC Force) es mínima. Sin embargo, es importante
y la circunferencia de cintura. determinar su validez en distintos países del mundo.

El objetivo de las intervenciones para la pérdida y Para clasificar el sobrepeso y la obesidad en menores de
mantenimiento del peso son: mejorar la comorbilidad 18 años, se recomienda emplear puntos de corte
preexistente, reducir el riesgo futuro de comorbilidad internacionalmente aceptados de acuerdo a patrones
asociada a obesidad y mejorar el estado físico, mental y de crecimiento, desviación estándar y de percentilas.
social.
En menores de 2 años, con base a la medición de peso
para la talla, se clasifica en sobrepeso a aquellos con
CLASIFICACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD puntaje de Z > +2 desviaciones estándar y se clasifica
con obesidad a aquellos con puntaje de Z > +3
Los valores del índice de masa corporal (IMC) son desviaciones estándar.
independientes de la edad y aplica para ambos sexos,
tienen una correlación positiva con el porcentaje de A pesar de la utilidad clínica del IMC para clasificar el
grasa corporal y es un predictor de riesgo sobrepeso y la obesidad, es importante tener claro que
cardiovascular. la masa grasa y la masa libre de grasa, puede ser
afectada por variaciones en el agua corporal, la masa
El punto de corte del IMC ≥ 30 km/m2, tiene una ósea y el tejido muscular. Por lo que es prudente hacer
especificidad del 92% para diagnosticar obesidad y una un diagnóstico de la obesidad con base en la medida del
sensibilidad del 50% para identificar la adiposidad. Se porcentaje de grasa corporal.
debe interpretar con cautela ya que el IMC no
representa una medida directa de la adiposidad. Se recomienda el empleo de análisis de impedancia
bioeléctrica, debido a que es una técnica útil para el
Al igual que los niveles de grasa corporal, el IMC y los estudio de la composición corporal, no invasiva, ofrece
percentiles del IMC son continuos, por lo que pueden la oportunidad de ir más allá del índice de masa
ser imprecisos para clasificar sobrepeso u obesidad. corporal, no requiere de demasiado entrenamiento del
operador, es segura, sin complicaciones, relativamente
El cálculo del IMC (peso [kilogramos] dividido por el de bajo costo y proporciona resultados en forma
cuadrado de la estatura [metros] cuyas unidades son inmediata.
kg/m2) se debe emplear como una estimación práctica
para clasificar a los adultos con bajo peso, sobrepeso u
obesidad. PREVENCIÓN PRIMARIA

En población adulta, la OMS recomienda utilizar como La lactancia materna tiene un efecto protector pequeño
punto de corte del IMC para definir sobrepeso ≥ 25 pero consistente sobre la obesidad infantil (OR 0,78, IC
kg/m2 y en el caso de obesidad ≥ 30 kg/m2. 95% 0,71 a 0,85). Se ha observado una relación
dosisefecto, es decir, existe menor riesgo de obesidad a
El cálculo del IMC se recomienda como una estimación mayor duración del período de lactancia.
práctica para clasificar el sobrepeso y la obesidad.
Por cada mes de lactancia materna, habría una
Se recomienda calcular el índice de masa corporal por lo disminución del 4% en el riesgo de obesidad. Este efecto
menos una vez al año y cuantas veces sea necesario se produciría hasta los nueve meses de lactancia
durante la vigilancia de un paciente con sobrepeso u materna.
obesidad. Es importante educar a los pacientes acerca
de su IMC y los riesgos asociados a éste. Los beneficios de la lactancia materna para la salud de
los recién nacidos a corto plazo son: disminución de la
Las diferencias en el valor predictivo para clasificar el mortalidad en bebés nacidos prematuramente,
sobrepeso y la obesidad en la población pediátrica, reducción de la morbilidad infantil debida a infecciones

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digestivas, respiratorias, urinarias y del oído medio, así La dieta mediterránea (frutas y verduras, aceite de
como menos enfermedades atópicas. oliva, nueces, vino tinto, muy poca carne roja, pescado)
se asocia con una mayor supervivencia tanto en la
La ingestión de granos enteros (avena, cereales población general como en enfermos con cardiopatía
integrales, arroz integral, trigo integral) frutas y isquémica.
verduras se asocia con un menor riesgo de enfermedad
cardiovascular. La dieta Mediterránea puede ser útil para la reducción
del peso corporal, especialmente cuando se restringe en
El consumo de fibra durante la etapa adulta se asocia calorías, se asocia a actividad física y tiene una duración
con un menor riesgo de enfermedad coronaria. Este mayor de 6 meses.
riesgo es de un 10 a un 30% inferior por cada 10 g/día
de aumento en la ingestión de fibra total, procedente La disminución en el consumo de bebidas azucaradas en
de los cereales o las frutas. jóvenes de 13 a 18 años, permite disminuciones
discretas en el IMC.
El consumo de cereales integrales puede disminuir la
incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y la prevalencia de En población infantil, adolescente y adulta, se
síndrome metabólico. recomienda la restricción en el consumo de bebidas
azucaradas y el fomento de programas que favorezcan
Consumir al menos 3 raciones/día (equivalente a 85 el consumo de agua.
g/día) de cereales integrales puede reducir el riesgo de
enfermedad coronaria en hombres y mujeres. En población mexicana, un comité de expertos
recomienda el consumo de agua como bebida de
Se recomienda aumentar la ingestión de granos enteros primera elección para una vida saludable, seguido de
(avena, arroz integral, trigo integral) y sustituir los bebidas sin o bajas en calorías y leche descremada,
cereales refinados por cereales integrales. estas deben tener prioridad sobre las de alto valor
calórico o bebidas azucaradas, incluso sobre las que
Una dieta rica en frutas y verduras asociado a cambios contienen edulcorantes artificiales.
en el estilo de vida (aumento de ejercicio e ingestión
limitada de alcohol), pueden reducir la presión arterial El consumo de dietas con bajo índice glucémico reduce
sistólica y diastólica de manera similar a como lo hace el la glucosa plasmática en ayuno y las proteínas
tratamiento farmacológico. glicosiladas independientemente del consumo de
hidratos de carbono.
Las frutas y las verduras son alimentos de baja densidad
energética que aumentan la saciedad y disminuyen la Las modificaciones del índice glucémico o de la carga
ingestión, por lo que se recomiendan en programas de glucémica de la dieta no tienen efecto persistente sobre
pérdida o mantenimiento del peso. la pérdida de peso en el tratamiento de la obesidad.

Una dieta con alto consumo de carne roja, procesada y No se puede recomendar la disminución de índice
productos refinados, se asocia con mayor riesgo glucémico y carga glucémica como estrategia específica
cardiovascular, ganancia de IMC y de cintura/cadera en el tratamiento dietético de la obesidad.
que una alimentación con alto contenido de frutas,
verduras y cereales integrales, con independencia del El consumo regular de alimentos con alta densidad
sexo y la etnia. energética y las “comidas rápidas”, se asocian con
incremento en el riesgo de ganancia de peso, sobrepeso
La elevada carga de antioxidantes derivada del consumo u obesidad.
de frutas y verduras, junto con los beneficios obtenidos
por el aceite de oliva extra virgen y el consumo Existe mayor probabilidad de que los adultos
moderado de vino tinto (100 ml), hacen que la dieta mantengan un peso saludable si reducen el consumo de
mediterránea tenga efectos benéficos, particularmente alimentos de alta densidad energética, seleccionan
al reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y alimentos bajos en grasas, consumen frutas, cereales
mejora componentes del síndrome metabólico. enteros y vegetales, disminuyen la ingestión de alcohol
y el consumo de bebidas azucaradas.

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En la población infantil y adolescente se recomienda la
A los individuos que consulten sobre la atención del instauración de programas comunitarios orientados a
peso, se les debe recomendar disminuir la ingestión de fomentar un estilo de vida saludable, una alimentación
alimentos de alta densidad energética (alimentos que sana y la práctica de actividad física.
contienen grasas de origen animal, dulces y bebidas
azucaradas), limitar la ingestión de “comida rápida” y de Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias
alcohol. y musculares, la salud ósea y de reducir el riesgo de
enfermedades no transmisibles, se recomienda que los
Se recomienda mantener el consumo de ácidos grasos niños y jóvenes de 5 a 17 años deberán acumular un
trans lo más bajo posible (<1%m de las calorías totales). mínimo de 60 minutos diarios de actividad física
moderada o vigorosa, idealmente de tipo aeróbica. Es
Se recomienda consumir menos de 300 mg por día de conveniente incorporar, como mínimo tres veces por
Colesterol. semana, actividades vigorosas que refuercen, en
particular, los músculos y huesos.
Se recomienda reducir la ingestión de calorías
provenientes de grasas sólidas y azúcares agregados, así La alimentación saludable y la realización de actividad
como limitar el consumo cereales refinados. física (intervención combinada) en adolescentes, es
moderadamente efectivo para mejorar la pérdida de
Se recomienda la toma de medidas por parte de las peso corporal.
autoridades competentes para restringir la oferta y la
promoción de productos alimentarios con alto La alimentación saludable y el ejercicio físico son más
contenido en grasas no recomendables o en azúcares. eficaces para conseguir control del peso, disminución de
la circunferencia abdominal y del tejido adiposo
Con el propósito de mantener una alimentación visceral, en comparación a las intervenciones que se
saludable, se recomienda: a) promover la elección de centran únicamente en el ejercicio físico.
alimentos integrales (avena, frijol, lentejas, frutas y
verdura, arroz integral), b) consumo de frutas y En las visitas de seguimiento de salud infantil se
verduras, c) evitar el consumo de alimentos fritos, recomienda incluir el consejo nutricional y de fomento
bebidas, dulces confitados con azúcares añadidos y de la actividad física adecuado a la edad.
comidas rápidas para llevar, d) prestar atención al
tamaño de la porción de las comidas y refrigerios, así La inactividad física constituye el cuarto factor de riesgo
como de la frecuencia con que se están consumiendo y más importante de mortalidad en todo el mundo (6% de
e) para los adultos, disminuir las calorías a partir de las defunciones a nivel mundial). Sólo la superan la
bebidas alcohólicas. hipertensión (13%), el consumo de tabaco (9%) y el
exceso de glucosa en la sangre (6%). El sobrepeso y la
En población infantil, no existe información concluyente obesidad representan un 5% de la mortalidad mundial.
respecto a la efectividad y costoefectividad de la
actividad física en el manejo del peso, debido a En pacientes adultos, la realización de mayores niveles
limitaciones metodológicas de los estudios (pobre de actividad física reduce el riesgo de mortalidad
tamaño de muestra y período de seguimiento, así como prematura y enfermedades crónicas (enfermedad
heterogeneidad en las variables de desenlace). cardiovascular, enfermedad vascular cerebral,
hipertensión, cáncer de colón, cáncer de mama,
Un programa multidisciplinario para la reducción y el diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis).
control de exceso de peso en el que intervienen las
instituciones de salud, la familia y los educadores, En los adultos de 18 a 64 años se recomienda realizar un
producen cambios en el IMC. mínimo de 150 minutos semanales de actividad física
aeróbica moderada, o bien 75 minutos de actividad
En la población infantil y adolescente se recomienda la física aeróbica vigorosa cada semana. La actividad
implementación de programas de actividad física fuera aeróbica se practicará en sesiones de 10 minutos de
del horario escolar, adaptados a la edad y sus duración, como mínimo.
preferencias.

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En población debidamente seleccionada, y con el actividad física, son eficaces en prevenir la ganancia de
propósito de obtener aún mayores beneficios para la exceso de grasa corporal, al menos el tiempo que dura
salud, los adultos de 18 a 64 años de edad, deben la intervención.
aumentar hasta 300 minutos por semana la práctica de
actividad física moderada aeróbica, o bien hasta 150 Un período de 2 a 5 años, es un tiempo clave para
minutos semanales de actividad física intensa aeróbica, establecer buenos hábitos nutricionales, especialmente
o una combinación equivalente de actividad moderada cuando los padres participan.
y vigorosa. Se sugiere realizar dos veces o más por
semana, actividades de fortalecimiento de los grandes Es necesario involucrar a padres y madres en los
grupos musculares. programas para una dieta saludable y adecuado estilo
de vida en los niños, con el objetivo de prevenir el
Cuando se invierten 150 minutos semanales en sobrepeso y la obesidad.
actividades de intensidad moderada, las tasas de lesión
del aparato locomotor son muy bajas. La causas más frecuente de sobrepeso y obesidad en la
población infantil es la combinación de las siguientes
Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias, condiciones: 1. presencia de variaciones genéticas
musculares, la salud ósea y funcional, así como reducir responsables de la susceptibilidad a padecer obesidad,
el riesgo de enfermedades no transmisibles, depresión y 2. pérdida de balance entre la ingestión de energía y el
deterioro cognitivo, se recomienda que los adultos de gasto que se produce con el ejercicio, 3. falta de
65 en adelante dediquen 150 minutos semanales a actividades deportivas de mediano y alto gasto
realizar actividades físicas moderadas aeróbicas, o bien energético de manera regular, es decir, tres o más veces
algún tipo de actividad física vigorosa aeróbica durante por semana y 4. realizar actividades sedentarias por más
75 minutos, o una combinación equivalente de de tres horas al día.
actividades moderadas y vigorosas. La actividad se
practicará en sesiones de 10 minutos, como mínimo. Existe mayor probabilidad de que los adultos
mantengan un peso saludable si ellos tienen un estilo de
El equipo médico debe recomendar y promover hábitos vida activo y reducen la inactividad.
alimentarios saludables y ejercicio en toda la población.
Es importante individualizar el tipo y la intensidad de El ver televisión constituye una forma de sedentarismo
actividad física, considerando la edad, género, factores que puede ser asociado con el consumo de alimentos
de riesgo cardiovascular, enfermedad articular o densamente energéticos, por lo que puede ser una
alteraciones neurológicas. causa de ganancia de peso, sobrepeso y obesidad.

Para apoyar la educación de la población con sobrepeso En la población infantil y adolescente con sobrepeso u
y obesidad, el profesional de la salud, es idóneo obesidad, se aconseja limitar las horas de televisión o
disponer de material escrito o audiovisual de apoyo, con videojuegos a un máximo de 1,5 horas al día, con el
contenidos no discriminatorios y adaptados objetivo de reducir el sedentarismo.
culturalmente a distintos colectivos sociales.
Se recomienda retirar la televisión, las videoconsolas y
las computadoras de las habitaciones de niños, niñas y
INTERVENCIONES EN EL ÁMBITO FAMILIAR Y adolescentes con sobrepeso u obesidad.

ESCOLAR
La limitación de una conducta sedentaria en niños de 8
a 12 años con sobrepeso y obesidad, se relaciona
Un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron significativamente con reducción del IMC, disminución
105 familias con menores de 8 a 12 años que tenían de la ingestión calórica y del consumo de bocadillos.
sobrepeso o riesgo de sobrepeso, mostró que el andar
2,000 pasos extras al día y el consumo de cereales, A la población que consulte sobre el cuidado del peso se
durante 13 semanas, se asoció con una disminución del le debe aconsejar realizar actividad física y reducir el
IMC y la grasa corporal de los menores. sedentarismo.

Las intervenciones familiares enfocadas en modificación
de la dieta (alimentación saludable) e incremento de la

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Se requieren programas educativos dirigidos a la familia Las escuelas deberían incluir programas educativos
para fomentar un estilo de vida saludable, con énfasis orientados a la mejora de la dieta, la actividad física y la
en la alimentación saludable y la promoción de la disminución del sedentarismo, que incluyan a la familia
actividad física. y al personal académico.

Se recomienda que los niños y las niñas realicen Tanto las familias como los profesores que trabajan en
comidas regulares, con la presencia de la familia y sin la escuela deben estar incluidos en los programas
elementos de distracción (como la televisión). escolares de educación para la salud. Se recomienda
fomentar actividades en el ámbito escolar dirigidas a
Las intervenciones escolares, con duración mayor a 1 disminuir el tiempo destinado a ver la televisión, jugar
año, dirigidas a fomentar el ejercicio físico en con videojuegos o el celular.
preescolares son moderadamente eficaces para
prevenir la obesidad, durante el tiempo que dura la
intervención. PREVENCIÓN SECUNDARIA

El ejercicio aeróbico es una estrategia de promoción Hasta el momento, los estudios identificados de
exitosa para reducir algunos marcadores de riesgo intervención nutricional en niños y adolescentes con
cardiovascular. sobrepeso u obesidad, son de corta duración y no
evalúan la pérdida de peso a largo plazo. Sin embargo,
Con la finalidad de disminuir factores de riesgo es importante señalar que la dieta más efectiva debe
cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemia) en la ser individualizada y específica.
población escolar, se recomienda realizar ejercicio
aeróbico de intensidad moderada a intensa, cinco En la población infantil y adolescente con sobrepeso u
veces/semana y con al menos 40 minutos de duración. obesidad, se sugiere seguir las recomendaciones de una
alimentación saludable, utilizando como estrategia
Los programas por internet para el control de peso, se educativa las recomendaciones del plato del bien
asocian con una pérdida modesta de peso y efectos comer.
positivos en el mantenimiento del mismo. Los cambios
en el peso dependen de la frecuencia de las sesiones y En la población infantil y adolescente con sobrepeso u
por definición, están restringidos a participantes que obesidad, la intervención dieto-‐terapéutica no debe ser
tienen conocimientos en informática y tienen acceso a una intervención aislada, sino que debe llevarse a cabo
internet. en el contexto de un cambio en el estilo de vida, que
incluya ejercicio físico, tratamiento conductual y
Los programas para el control de peso a través de abordaje familiar.
Internet, deben ser considerados como una alternativa
más para el control de peso en los pacientes con En la población infantil y adolescente con sobrepeso u
obesidad. obesidad, la ingesta energética debería ser inferior al
gasto energético, teniendo en cuenta que los cambios
En el adolescente, las intervenciones multidisciplinares en la dieta deben ser consistentes con una alimentación
que facilitan una alimentación saludable, incluyen: saludable e individualizada. Se recomienda no utilizar
soporte familiar, disponibilidad de alimentos sanos y dietas restrictivas y desequilibradas porque no son
deseo de verse saludable, el efecto es variable según la efectivas a largo plazo y pueden ser dañinas.
edad y el sexo.
El punto estratégico para la reducción de peso es un
La ingestión alimentaria en la escuela debe ser equilibrio calórico: el gasto calórico debe exceder la
saludable, incluyendo variedad de frutas y verduras y ingesta calórica.
comidas reducidas en grasa y azúcares.
Se recomienda una adecuada distribución de la ingesta
En las escuelas se debe promover la actividad deportiva, de los alimentos durante el día, evitando la toma de
a lo largo de los cursos escolares, e incluso dentro y alimentos entre comidas y los ayunos prolongados.
fuera del ámbito escolar.

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Una reducción energética en la dieta de 500-‐1.000 kcal Las dietas bajas en hidratos de carbono en comparación
diarias puede producir una pérdida de peso de entre 0,5 a las dietas altas en hidratos de carbono, tienen un
y 1 kg/semana, equivalentes a un 8% de pérdida efecto favorable y sostenido, en la disminución de la
ponderal en un periodo promedio de 6 meses. masa grasa y de los niveles séricos de los triglicéridos.

En adultos, las dietas bajas en calorías (800 – 1,800) y Las dietas bajas en hidratos de carbono (< 20% del valor
las dietas muy bajas en calorías (< 800 kcal/día) se calórico total) pueden ser empleadas para la reducción
asocian con una pérdida de peso modesta (5 – 6%) a de peso en el corto plazo (hasta dos años), así como
doce meses de seguimiento. Aunque las dietas muy reducir el nivel sérico de triglicéridos en pacientes con
bajas en calorías se asocian con una mayor pérdida de sobrepeso y dislipidemia mixta. No son recomendables
peso en el corto plazo (tres o cuatro meses) esta para el mantenimiento de peso a largo plazo.
diferencia no es sostenida a los 12 meses.
Cuando se emplea dietas bajas en hidratos de carbono,
Las intervenciones dietéticas para la pérdida de peso se recomienda vigilar el perfil de lípidos, la función renal
deben ser calculadas de tal forma que produzcan un y la ingestión de proteínas.
déficit de 600 Kcal. Los programas deben
individualizarse considerando las preferencias dietéticas Las dietas bajas en grasa (reducción promedio del 10%
del paciente. de la ingestión de grasa), producen una pérdida de peso
entre 2 y 3 kg durante los primeros 6 meses de
El empleo de dietas bajas en calorías requiere de una tratamiento. Mientras que a largo plazo pierden parte
supervisión médico-‐nutricional correcta e integral. de su efectividad, excepto si se acompañan de
importantes modificaciones en el estilo de vida.
Las dietas bajas en hidratos de carbono (20 g/día los
primeros 3 meses) en comparación a las dietas bajas en La ingesta de grasa, posterior a un ajuste de la ingesta
grasas (1200 a 1800 kcal/día; ≤30% calorías procedente energética, no está asociada con la ganancia de peso en
de grasas), administradas durante seis meses, producen adultos sanos.
un incremento en las concentraciones de lipoproteínas
de alta densidad (HDL) (9% vs. 6%, P = 0.02). No se Para prevenir la ganancia de peso en adultos con
observan diferencias significativas entre las obesidad resulta de mayor importancia el control de la
intervenciones, respecto a la pérdida de peso a 12 y 24 ingesta energética total que el de la ingesta de grasas
meses de seguimiento. totales.

Para el control del colesterol LDL del paciente con La dieta hiperproteica puede inducir a corto plazo
obesidad es eficaz la realización de una dieta baja en (menos de 6 meses) mayor pérdida de peso que una
grasa, mientras que los niveles de colesterol HDL y dieta convencional rica en hidratos de carbono.
triglicéridos se controlan mejor realizando una dieta
baja en hidratos de carbono. La dieta hiperproteica no induce a largo plazo (más de
12meses) una mayor pérdida de peso que una dieta
Las dietas con mayor contenido de hidratos de carbono convencional rica en hidratos de carbono. Las dietas
complejos (≥ 50% del aporte energético total, hiperproteicas pueden incrementar a muy largo plazo el
aproximadamente) se asocian con IMC más bajos en riesgo de mortalidad total y cardiovascular,
adultos sanos. fundamentalmente cuando la proteína es de origen
animal.
Los hallazgos de un revisión sistemática sugiere que las
dietas bajas en hidratos de carbono (≤ 60 g/ día)/alta en En el tratamiento de la obesidad no se recomienda
proteínas en comparación a la dieta baja en grasas inducir cambios en la proporción de proteínas de la
(<30% o menos de energía procedente de grasas)/alta dieta. Para garantizar el mantenimiento o incremento
hidratos de carbono, son más efectivas en la pérdida de de la masa magra, durante una dieta hipocalórica,
peso a los seis meses, pero la diferencia entre las resulta eficaz aumentar el contenido de proteínas de la
estrategias no es significativa a los 12 meses. dieta por encima de 1,05 g/kg.

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El ejercicio promueve y mantiene la pérdida de peso, La intervención (cambio en estilo de vida + actividad
disminuye la obesidad abdominal, mejora la condición física y dieta saludable) es más efectiva en la reducción
cardiorrespiratoria, reduce los factores de riesgo de grasa corporal en comparación a la dieta sola. En un
cardiovascular, disminuye el riesgo de enfermedad meta-‐análisis de cinco estudios, el cambio de peso
cardiaca coronaria, la resistencia a la insulina y la promedio fue de -‐4,60 kg (rango de -‐3.33 kg a -‐5.87 kg)
mortalidad cardiovascular. para la intervención conjunta, mientras que fue de -‐
0.48 kg (rango de 0.53 kg a -‐2.40 kg) para la dieta por sí
El ejercicio aeróbico de moderada-‐alta intensidad (155 a sola.
180 min/semana) es efectivo para reducir la grasa
corporal en niños y niñas y adolescentes con sobrepeso. Existe evidencia sólida de que el cambio hacia un estilo
de vida saludable es efectivo en la pérdida de peso de
En la población infantil y adolescente con sobrepeso u individuos con obesidad.
obesidad, se recomienda aumentar la actividad física
espontánea más de una hora al día para la pérdida de La dieta, el ejercicio físico (30 a 45 min. de actividad 4 o
peso y la salud cardiovascular. 5 veces a la semana) y la modificación conductual
muestran disminuciones moderadas en el IMC, el peso y
La actividad física (mínimo de 45 minutos tres veces a la el porcentaje de grasa corporal en niños y niñas y
semana) en combinación con dieta baja en grasas adolescentes de 6 a 16 años a corto plazo, persistiendo
(déficit de 600 kcal/día) produce mayor pérdida de peso los cambios hasta después de un año.
a los doce meses (5,60 kg (rango –5,10 a -‐8,70) en
comparación a dieta sola de 4,10 kg (rango -‐4,0 kg a – Se recomienda prescribir una dieta saludable y actividad
5,10 kg). física regular, como la opción de tratamiento de primera
línea para lograr la reducción del sobrepeso u obesidad.
Se debe recomendar a la población con sobrepeso u
obesidad realizar actividad física como parte de un Se recomienda llevar a cabo intervenciones combinadas
programa de tratamiento para la reducción de peso. con dieta, ejercicio físico y modificación conductual para
la pérdida de peso en niños y niñas y adolescentes de 6
Las personas que realizan > 200 a 250 min/semana de a 16 años con sobrepeso u obesidad, con la implicación
actividad física de intensidad moderada o que tienen un de la familia.
gasto de 2,200-‐2,500 kcal/semana (equivalente a > 300
min/semana de actividad física de intensidad Los programas para la pérdida y mantenimiento del
moderada) logran una mayor pérdida de peso, en peso en pacientes con sobrepeso y obesidad, deben
comparación a aquellos que realizan 150 min/semana incluir intervenciones en la actividad física, cambios en
de actividad física de intensidad moderada (gastó la dieta y modificación de la conducta.
aproximado de 1,000 kcal/semana.
En la población con sobrepeso u obesidad se debe
Se recomienda realizar actividad física que permita un recomendar realizar actividad física de intensidad
gasto energético semanal de 2.500 kcal (~ 300 cal/día) moderada aproximadamente 225 a 300 min/semana, lo
como medida para inducir la pérdida de peso en que corresponde a 1,800 a 2,5000 kcal./semana.
hombres y mujeres con sobrepeso. Es importante
individualizar teniendo en consideración la edad del Los hallazgos de una revisión sistemática muestran que
individuo, factores de riesgo cardiovascular, el auto monitoreo del peso se asoció con una mayor
comorbilidad y capacidad funcional. pérdida de peso y prevención en la ganancia del peso.

El ejercicio de resistencia puede incrementar la masa A la población adulta que consulta sobre el cuidado del
libre de grasa y aumentar la pérdida de masa grasa. peso se le recomienda realizar auto-‐vigilancia regular
del peso.
Posterior a la pérdida de peso, se recomienda realizar
actividad física de moderada intensidad (250
min/semana) para mantener el peso. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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El tratamiento farmacológico para reducción del exceso hipocalórica, incremento en la actividad física y terapia
de peso en conjunto con una dieta saludable, han conductual.
demostrado ser eficaces para el mantenimiento de la
pérdida de peso. El tratamiento farmacológico debe ser utilizado sólo
bajo supervisión médica estrecha y en el contexto de
Existe evidencia de que la pérdida de peso con el una estrategia de tratamiento a largo plazo
tratamiento farmacológico es modesto y no se justifica
el uso generalizado, por lo que su indicación debe ser Los pacientes que responden al tratamiento
individualizada, considerar el perfil riesgo-‐beneficio, farmacológico deben perder al menos 2 kg en las
evaluar los efectos secundarios e interacciones, así primeras cuatro semanas después de iniciar el
como la respuesta al tratamiento. tratamiento. Si un paciente no logra está pérdida de
peso, la posibilidad de una respuesta a largo plazo es
La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico baja y pueden ser considerados como no
debe individualizarse en función de la presencia de respondedores.
comorbilidades graves y tratamientos asociados. Los
tratamientos y su indicación deben ser reevaluados La respuesta al tratamiento farmacológico debe
periódicamente y no utilizarse de forma indefinida. considerarse exitosa, si después de seis meses de
tratamiento, se consigue una pérdida de peso ≥ 10% del
El primer paso en el tratamiento de la obesidad en el peso corporal y no se presenta efecto adverso grave.
adulto es mejorar los hábitos alimentarios, lo cual debe
ir acompañado de un incremento de la actividad física. La pérdida de peso promedio documentada en 15
El objetivo fundamental es disminuir la masa grasa del estudios clínicos en los que se administró orlistat 120
paciente obeso, pero existen también objetivos mg tres veces al día fue aproximadamente de 5,4 Kg
secundarios, como mantener el peso perdido, disminuir (rango -‐3,3 a -‐10,6 kg) en comparación a una pérdida de
las complicaciones, mejorar los hábitos de vida y 2,7 kg (rango – 0,9 a -‐7,6 kg) para el grupo que recibió
aumentar la calidad de vida del individuo. Las pérdidas placebo.
de peso de cerca de un 10% son benéficas para la salud
del individuo. La administración de Orlistat 120 mg tres veces al día en
asociación con una dieta baja en grasas (<30% de
Se podrán prescribir medicamentos para el tratamiento grasas, déficit de 500-‐1000 kcal/día) versus una dieta
del sobrepeso y la obesidad, cuando exista evidencia de cetogénica (inicialmente <20 g/de hidratos de
falta de respuesta al tratamiento dieto-‐terapéutico, a la carbono/día), en 148 pacientes con sobrepeso y
prescripción de actividad física y ejercicio en un periodo obesidad durante 48 semanas, son igualmente efectivas
de al menos tres meses, en pacientes con IMC de 30 en la pérdida de peso, mejoría de la presión arterial, así
kg/m² o más, con o sin comorbilidades o en pacientes como del nivel de lípidos y de la glucosa.
con IMC superior a 27 kg/m² con una o más
comorbilidades. Orlistat en comparación a la dieta sola, durante un
seguimiento de 12 meses en pacientes adultos con
El médico tratante deberá informar y explicar al obesidad, produce una leve disminución del colesterol
paciente, las características del medicamento que le fue total, del % de Hb1Ac, así como de la presión arterial
prescrito, nombre comercial y genérico, dosificación, sistólica y diastólica.
duración del tratamiento, interacción con otros
medicamentos, así como las posibles reacciones En pacientes adultos con obesidad y diabetes mellitus
adversas y efectos colaterales. tipo 2, la administración de orlistat (120 mg tres veces al
día) + L-‐carnitina (2 gr/día) (n=132) en comparación a
Se deben considerar candidatos a tratamiento orlistat en monoterapia (n=126), permite una mayor
farmacológico a los pacientes adultos con sobrepeso u reducción del peso corporal, mejora la glucemia, el
obesidad que presentan comorbilidades como: perfil lipídico y la resistencia a la insulina, sin efectos
hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, adversos significativos.
hiperlipidemia, enfermedad arterial coronaria, apnea
del sueño y enfermedad articular degenerativa. Es Orlistat inhibe la lipasa gástrica y pancreática con lo que
fundamental administrar en conjunto con una dieta bloquea la absorción de la grasa proveniente de la

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dieta. Los principales efectos adversos son debe administrarse antes de acostarse o dos horas
gastrointestinales e incluyen: heces con grasa, urgencia después de la ingesta del fármaco.
fecal y dolor abdominal.
En mayo de 2010, la Food and Drug Administration
Las reacciones adversas gastrointestinales que ocasiona (FDA) aprobó una alerta respecto al uso de orlistat, ante
Orlistat, generalmente son leves y transitorias. Estas la reciente información de casos con lesiones hepáticas
reacciones, incrementan cuando se toma Orlistat con graves asociadas con el uso de la droga. Se recomienda
una dieta alta en grasa (> 30% de calorías provenientes estricta supervisión.
de grasas, lo que equivale a > 67 g de grasa).
El tratamiento con Orlistat debe continuar más allá de
Orlistat puede causar daño renal agudo por oxalatos. 12 semanas, cuando el paciente ha perdido al menos el
Otros efectos secundarios incluyen diarrea, flatulencia, 5% de su peso corporal inicial desde el inicio del
dolor, distensión abdominal, dispepsia, esteatosis y tratamiento farmacológico. Previo a la indicación de
deficiencia de vitaminas liposolubles. Orlistat, se debe discutir con el paciente los riesgos y
beneficios del fármaco.
Hasta el momento, la eficacia del tratamiento
farmacológico en población infantil con obesidad es Evidencia procedente de siete estudios, demuestra que
limitada. sibutramina en comparación a placebo, aumento la
presión arterial sistólica en 1,7 mm Hg (0,1 mm Hg a 3,3
Estudios clínicos en adolescentes de 12-‐16 años, mm Hg) y la presión arterial diastólica en 2,4 mm Hg
sugieren que orlistat (120 mg tres veces al día) en (1,5 mm Hg a 3,3 mm Hg). Por otra parte, entre el 20 a
combinación con una dieta hipocalórica, el aumento de 70% de los pacientes que recibieron sibutramina
la actividad y la modificación de la conducta, es más presentaron insomnio, náuseas, sequedad de boca y
eficaz en mejorar la presión arterial diastólica estreñimiento.
(alrededor de – 0.5 mm Hg) en comparación al grupo
placebo (dieta, actividad y la modificación de la Los hallazgos de un ensayo clínico, mostraron que la
conducta) a los 12 meses. tasa de infarto del miocardio no mortal e ictus no fatal
fueron de 4,1% y 2,6%, respectivamente en el grupo
En adolescentes de 12 a 18 años con obesidad y que recibió sibutramina, mientras que fue del 3,2% y
comorbilidad grave que no han respondido al 1,9%, respectivamente, en el grupo que recibió placebo.
tratamiento dieto-‐terapéutico y cambios en el estilo de (Razón de riesgo de infarto de miocardio no fatal, 1,28,
vida, puede valorarse el tratamiento con orlistat (120 IC95%: 1,04 a 1,57; p = 0,02; Razón de riesgo de
mg con el desayuno, la comida y la cena), dentro de un isquemia vascular cerebral no fatal, 1,36, IC95%: 1,04 a
programa de modificación del estilo de vida supervisado 1,77; p = 0.03).
por especialistas en endocrinología.
En octubre de 2010, la FDA recomendó no continuar la
Orlistat se debe considerar como una intervención prescripción y el uso de sibutramina debido a los
complementaria a la dieta saludable, cambio en estilo e posibles riesgos cardiovasculares que produce en los
incremento de actividad física, para promover la pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.
pérdida de peso, particularmente en pacientes con ≥ 28
kg/m2 con comorbilidad o en aquellos con IMC ≥ 30 Rimonabant en comparación a placebo, mejora las
kg/m2 de forma individualizada y evaluando el perfil concentraciones de lipoproteínas de alta densidad
riesgobeneficio. (HDL-‐ colesterol), la presión arterial y el control de la
glucosa en pacientes con diabetes. Sin embargo,
Debido a la interacción medicamentosa de orlistat con incrementa el riesgo de trastornos psiquiátricos
otros fármacos (ciclosporina, warfarina y reducción en (depresión, ansiedad, irritabilidad, agresión) y eventos
la absorción de vitaminas liposolubles), se recomienda adversos neurológicos.
el monitoreo estrecho y la ingesta de suplementos que
contengan vitaminas liposolubles. En octubre de 2008, la Agencia Europea de
Medicamentos recomendó no continuar la prescripción
El tratamiento con Orlistat debe suplementarse con un y el uso de rimonabant debido a los posibles riesgos
complejo de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) que asociados con el fármaco, principalmente psiquiátricos.

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Metformina tiene efectos modestos y favorables en la Se debe referir a la consulta de Endocrinología a la
reducción del IMC, la composición corporal y la población infantil, adolescente y adulta que tienen
homeostasis de la glucosa en población pediátrica obesidad grave y comorbilidad asociada que requiere
resistente a la insulina, que participan en programas de reducción de peso, particularmente aquellos con apnea
reducción de peso. del sueño, síndrome de hipoventilación, problemas
ortopédicos y psicológicos.
Metformina es una biguanida oral que ha demostrado
ser efectiva en reducir la incidencia de diabetes mellitus Se debe referir a la consulta de Endocrinología a la
tipo 2 en personas con alto riesgo, así como mejorar la población infantil, adolescente y adulta que tienen
hiperinsulinemia y la hiperglucemia. En mujeres con obesidad grave y comorbilidad asociada que requiere
síndrome de ovario poliquístico o poliquistosis ovárica, reducción de peso, particularmente aquellos con apnea
la metformina reduce el hiperandrogenismo y el del sueño, síndrome de hipoventilación, problemas
colesterol total, además de mejorar la sintomatología. ortopédicos y psicológicos.

La adición de Metformina a una intervención de cambio Se recomienda referir a la consulta de Endocrinología a
de estilo de vida en comparación a placebo, durante un la población infantil, adolescente y adulta con sospecha
período de 12 meses, en adolescentes con obesidad, de una causa secundaria de obesidad.
produce una pequeña pero estadísticamente
significativa disminución del índice de masa corporal Se recomienda referir a la consulta de Endocrinología a
(p=.03). la población infantil y adolescente que presenta
obesidad en edades muy tempranas.
El 20% de los pacientes que utilizan Metformina
presentan intolerancia digestiva al fármaco en forma Se recomienda referir a la Clínica de Obesidad y/o
transitoria y el 5% permanente. Los principales efectos Endocrinología, a la población adulta con IMC ≥ 35
secundarios de Metformina incluyen: diarrea, naúsea y kg/m2 más comorbilidad asociada (intolerancia a la
vómito. No debe usarse Metformina en pacientes con glucosa, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
creatinina sérica ≥ 1.4 mg/dL en mujeres y ≥ 1.5 mg/dL, hiperlipidemia y apnea del sueño) y a aquellos con IMC
en varones o con falla renal moderada a severa; así ≥ 40 kg/m2, en quienes existe falla en la pérdida de
como con falla hepática, insuficiencia cardiaca. peso, posterior a un programa dietético y de actividad
física, correcto y supervisado, independiente de la toma
Metformina tiene indicaciones precisas en pacientes de tratamiento.
con diabetes mellitus, resistencia a la insulina o
intolerancia a la glucosa, especialmente del obeso, así
como ante fallas primarias y secundarias a otros
hipoglucemiantes orales. Su empleo en dosis de 500 -‐
850 mg/12h, como una estrategia terapéutica en
pacientes con obesidad requiere indicación
individualizada y supervisada por un médico
Endocrinólogo y/o Médico Internista.

Los medicamentos dopaminérgicos y de recaptura de
serotonina, por seguridad no deben emplearse
injustificadamente ni sin el consentimiento del
pacientes y siempre bajo prescripción del especialista
en Endocrinología.


ATENCIÓN ESPECIALIZADA

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INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDA PREVENCIÓN SECUNDARIA

VESICAL EN LA MUJER
Los factores de riesgo relacionados con mayor incidencia de
infección urinaria por sonda, son: • Uso e indicación
EPIDEMIOLOGÍA
apropiado • Técnicas adecuadas para su inserción y
La infección urinaria asociada a catéter (IUAC) es la causa más mantenimiento • Características del catéter o sonda •
común de infección asociada al cuidado de la salud, ocupando Manejo de la obstrucción • Recolección de muestras.
hasta el 30% al 40% de las infecciones adquiridas en el

hospital. La tasa de adquisición de nueva infección es cercana
al 3-‐ 7% por día cuando se usan catéteres permanentes. La
IUAC se encuentra asociada con morbilidad (bacteremias 1%), USO E INDICACIÓN APROPIADO DE LA SONDA
mortalidad (13% de quienes desarrollan bacteremia),
Es conocido que cerca del 50% de las aplicaciones de sondas
aumento de días de estancia y costos hospitalarios, siendo
urinarias son innecesarias, o que se pueden mantener con
estimado un sobre costo cercano a los 590 dólares por
duración excesiva lo que se asocia a mayor posibilidad de
infección.
Infección urinaria asociada a Catéter.
Los pacientes con sonda y en el hogar presentan una
El catéter urinario debe ser usado únicamente en casos
prevalencia de infección urinaria asociada a la sonda del 8%.
exclusivamente necesarios y el tiempo de uso debe ser
En pacientes con sonda permanente, el riesgo de bacteriemia limitado según las necesidades de cada paciente.
es 60 veces superior al de los pacientes no sondeados. La
Son pacientes con factores de riesgo para infección de vías
mortalidad para Pacientes a quienes se les aplicó sonda
urinarias y alta mortalidad, el ser mujer, adulto mayor y/o
vesical se reportó en 2002 en 2.3 %. En EUA El costo de cada
pacientes inmunocomprometidos
episodio de bacteriuria asociada a sonda cuesta $589 dólares,
cada infección asociada a sonda se ha estimado $676 dólares, La sonda vesical no debe ser utilizada en el manejo de la
pero las bacteremias asociadas al uso de sondas por incontinencia urinaria, solo en casos excepcionales cuando
bacteriuria se estima que costará al menos $2.836 dólares. otros tratamientos han sido insuficientes.
Dada la alta frecuencia de uso al año en EU se gastarán $500
millones de dólares. Las indicaciones precisas de la aplicación de una sonda uretral
son: a) Paciente con retención aguda de orina b) Necesidad
Se puede prevenir la morbimortalidad disminuyendo la de medición de gasto urinario en forma continúa. c)
necesidad de aplicar sonda urinaria o utilizarla por el tiempo Procedimientos quirúrgicos (cirugía urológica, genitourinaria,
menos posible tomando urocultivo en pacientes de empleo cirugías prolongadas, pacientes candidatos a infusión de
permanente cada que corresponda cambio de sonda. volumen alto o uso de diuréticos durante la cirugía. d)
cirugías perineales o sacras en pacientes incontinentes
No existe información suficiente que permita recomendar el
urinario. e) pacientes que requieran inmovilidad prolongada
tiempo en que debe ser cambiada la sonda en pacientes con
(inestabilidad torácica lumbar o pélvica) f) para ofrecer
necesidad de uso permanente y que generalmente se realiza
confort en pacientes en etapa terminal. g) Incontinencia
entre 2-‐ 4 semanas.
urinaria con riesgo para el paciente (daños en piel,
En otras cirugías que se emplean sondas vesicales se contaminación de algún lugar de cirugía).
recomienda su uso solo 24 horas, retirar al finalizar el
Las infecciones urinarias pueden ser prevenibles si se toman
procedimiento.
las siguientes recomendaciones : -‐ Cateterismo de corta
Se recomienda equipar a los hospitales de sistemas de duración (no más de 24 horas en postquirúrgico) -‐ Utilización
drenaje urinario Cerrados, incrementar las medidas de equipo estéril -‐ Técnica aséptica en el momento de la
higiénicas, de educación al personal de salud y familiares inserción -‐Evitar las desconexiones de la sonda vesical con el
sobre el lavado de manos para aplicación de sondas y sistema colector -‐ Mantener el sistema colector en declive
recomendar el empleo de la técnica correcta de aplicación de respecto a la vejiga -‐ Evitar que el tubo caiga por debajo de la
sondas vesicales. bolsa colectora-‐ -‐ Evitar el trauma uretral, utilizando un

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lubricante adecuado y una sonda de calibre lo más pequeño Asegurar adecuadamente los catéteres permanentes después
posible de acuerdo a las características del paciente. -‐ de la inserción, para evitar el movimiento y la tracción de la
Debiendo realizar limpieza o asepsia delicada del meato uretra, o acodamientos.
uretral antes de su aplicación -‐ Aplicación por personal
capacitado. Después de una técnica de inserción aséptica, mantener un
sistema de drenaje cerrado.
Ejemplos de uso inapropiado de catéteres uretrales: a) Para
sustituir la atención del personal de enfermería o medico en Si se rompen las técnicas asépticas o se presentan
pacientes con incontinencia urinaria. (evitar que le paciente desconexiones o fugas, sustituir el catéter y la bolsa
moje la cama) b) Para obtener muestra de orina para recolectora, siempre manteniendo una técnica aséptica y
laboratorio en pacientes que en forma voluntaria les es difícil equipos estériles.
vaciar la vejiga.
Considerar el uso sonda urinaria con sistemas preconectados
y catéteres con bifurcaciones selladas.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INFECCIÓN
URINARIA POR SONDA URINARIA MANTENER EL FLUJO URINARIO NO OBSTRUIDO.
El catéter urinario debe ser utilizado únicamente en casos Hacer el cateterismo intermitente a intervalos de tiempo
exclusivamente necesarios y el tiempo de uso debe ser establecidos, para minimizar la sobre distensión vesical.
limitado según las necesidades de cada paciente.
El drenaje vesical de pacientes que se han sometido a cirugía
Se recomienda el lavado de manos antes y después de la por incontinencia de esfuerzo o prolapso de órganos pélvicos
colocación del catéter vesical o la manipulación de los es frecuente y supone un mayor riesgo de retención
dispositivos, el lavado de manos durante 3 a 4 minutos es postoperatoria, la cual oscila en el 3 a 25%.
suficiente.
Los ejercicios vesicales o entrenamiento vesical ( Pinzamiento
Los desinfectantes de manos especificas recomendados son: -‐ y despinzamiento intermitente de la sonda sin intentos de
Clorhexidina al 2.4% -‐ Povidona Yodada del 5% al 7.5% El Gel evacuación) no disminuye el tiempo de restablecimiento de la
alcohol o alcohol no sustituye al lavado de manos solo en micción normal postoperatoria.
emergencias o en contacto con pacientes infectados.
No existen evidencias suficientes sobre que los ejercicios
Utilizar guantes y batas estériles y un antiséptico o solución vesicales o entrenamiento vesical es recomendable en
estéril, para la limpieza peri uretral además de un lubricante pacientes post operadas de Incontinencia urinaria de
para la inserción. esfuerzo o prolapso vaginal.
En pacientes con cirugía urológica la retirada temprana de la No es recomendable la irrigación vesical a menos que se
sonda se asocia con un menor riesgo de infección urinaria. prevea una obstrucción (por ejemplo, si hay sangrado
después de prostatectomia o cirugía de vejiga).
Las sondas vesicales deben cambiarse tan pronto como sea
posible con fines de reducir la bacteriuria y la infección Si se evidencia obstrucción, se recomienda cerrar la irrigación
urinaria, siendo lo ideal no rebasar 24 horas de su aplicación continua para evitar el reflujo.
en el postoperatorio pélvico abdominal.
No se recomienda la instalación rutinaria de antisépticos o
No es necesario el uso rutinario de lubricantes con soluciones antimicrobianos en las bolsas de drenaje.
antiséptico.
En pacientes con sonda permanente un pH urinario puede
Se requiere investigación sobre la limpieza y los métodos orientar sobre el tiempo de recambio de la sonda urinaria si
óptimos de almacenamiento para los catéteres utilizados en el pH es bajo, la sonda urinaria podría cambiarse cada 3
cateterización intermitente limpia. meses o más y si el p|1H es elevado > 6,7, el recambio
debería efectuarse con mayor frecuencia, especialmente en
Considerar como primera opción cateterización intermitente,
pacientes con obstrucción de repetición.
en pacientes con disfunción del vaciamiento vesical.

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Algunos autores recomiendan el cambio de sonda CARACTERÍSTICAS DE LA SONDA
permanente en un lapso entre 8 a 12 semanas como máximo
Salvo ciertas indicaciones clínicas, considerar el uso de
El personal de salud debe llevar un seguimiento y vigilancia catéteres con el menor diámetro posible, vigilando su
manual o electrónica de fechas de cambio de la sonda adecuado drenaje, con el objetivo de minimizar el trauma del
urinaria con fines de reducir las infecciones o bacteriuria. cuello vesical y la uretra.
Los pacientes y sus cuidadores deben recibir educación en el Se debe de individualizar el calibre de la sonda tomando en
uso y manejo apropiado de la sonda urinaria, especialmente cuenta, talla, edad, y sexo. Debe ser evitado el uso de sondas
para el egreso hospitalario sobre los siguientes puntos : -‐ traumáticas o material no adecuada para el drenaje de vejiga.
Necesidad de instalar la sonda. -‐ Por qué seleccionar ese tipo
de sonda continua o intermitente. -‐ Como se llevará a cabo la Las sondas urinarias más recomendadas por su baja relación
inserción de la sonda -‐ Como debe de mantenerse con infecciones urinarias son: -‐ Las sondas de Silicón ( en
funcionando la sonda. pacientes con sondas permanentes a largo plazo o que
requieran cateterización intermitente) -‐ Recubiertas de plata
Todas las unidades médicas deben contar con un manual de reducen la incidencia de bacteriuria asintomática (pacientes
procedimientos en cada uno de sus servicios para la inserción con sonda a corto plazo o menos de una semana.
vigilancia, indicaciones de la aplicación de catéteres urinarios
y llevar a cabo, un seguimiento de la adherencia o Los catéteres hidrofílicos pueden ser empleados
cumplimiento del mismo. Los cuales deben estar por escrito. preferiblemente de rutina, en pacientes que requieren
cateterización intermitente.

Las sondas vesicales de látex tiene una prevalencia más alta
EN LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA SE de alergia al látex, y se asocian a citotoxicidad, a proceso
inflamatorios (uretritis, posibles estenosis molestias en el
DEBE DE EMPLEAR TÉCNICA ASÉPTICA
pene y a la obstrucción de la sonda por incrustaciones).
Si se requiere un pequeño volumen de orina para análisis,
Las sondas vesicales de látex tiene una prevalencia más alta
como parcial de orina o cultivo, se debe hacer un aspirado de
de alergia al látex, y se asocian a citotoxicidad, a proceso
la orina con una jeringa estéril, previa limpieza del puerto con
inflamatorios (uretritis, posibles estenosis molestias en el
un desinfectante.
pene y a la obstrucción de la sonda por incrustaciones).
Si se requieren grandes volúmenes de orina para análisis
Considerar el uso sonda urinaria con sistemas preconectados
especiales, obténgalos de la bolsa recolectora mediante una
y catéteres con bifurcaciones selladas.
técnica aséptica.
Cuando la obstrucción ocurre con sospecha de que se debe al
El cirujano debe individualizar de acuerdo al tipo de cirugía,
catéter urinario mismo, se debe de retirar y cambiar.
amplitud y dificultad técnica la necesidad del uso de catéter
urinario en el postoperatorio. En el proceso de infraestructura administrativas se debe de
fomentar el contar con: -‐Manual de procedimientos en cada
El uso rutinario de la sonda en la operación no es
uno de sus servicios para la inserción vigilancia, indicaciones
recomendable, solo si por las características de la cirugía lo
de la aplicación de catéteres urinarios y llevar a cabo, un
requieren.
seguimiento de la adherencia o cumplimiento del mismo. Los
Evaluar en las primeras 24 horas post quirúrgicas la necesidad cuales deben estar por escrito.
de permanecer con el catéter vesical.
Toda unidad médica debe de contar con un comité para la
No hay evidencias suficientes para recomendar la prevención y control de infecciones estructurado por
cateterización intermitente en el post-‐operatorio ya que no personal médico, enfermería, ingeniería, administrativos,
ha mostrado reducir el riesgo de bacteriuria, por lo que no se personal de farmacia, microbiólogos, El comité se reunirá por
apoya su recomendación. lo menos tres veces al año.

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DIAGNOSTICO antes del tratamiento empírico con fines de identificar el
germen casual de la infección.
Los signos y síntomas compatibles con infección asociada a
La tira reactiva o dipstick no es la prueba de mayor
sonda vesical incluyen: Ataque al estado general, fiebre,
sensibilidad en el diagnóstico de infección urinaria en
alteración mental, letargo con o sin causa identificada,
pacientes con sonda.
sensibilidad en el ángulo costo vertebral, hematuria aguda,
molestia pélvica, dolor supra púbico y en pacientes a los que Se requiere de la presencia de PIURIA en el examen general
se retira la sonda disuria, urgencia urinaria, poliuria con de orina (presencia de 10 leucocitos x campo) y de un
sensibilidad suprapúbica. Urocultivo positivo (la presencia de 100 000 ufc/ml )agente
microbiano uropatógeno para el diagnóstico de bacteriuria
En pacientes con lesión medular, la espasticidad aumenta,
asintomática.
refiriendo sensación de malestar compatible con infección
asociada a sonda vesical. En la mujer se requiere la toma de dos muestras de orina
para urocultivo, si fuera positivo se confirma el diagnóstico de
El diagnostico en pacientes con sondeo vesical es difícil, dado
infección urinaria.
lo inespecífico de los signos y síntomas especialmente en
pacientes geriátricos. El Diagnóstico en la mujer se realiza ante la presencia de
leucocitos 10 mm3 y 103 unidades formadoras de colonias
Dado que no es fácil el diagnóstico clínico de la infección
por mililitro de orina obtenida en muestra de chorro medio.
urinaria se recomienda la búsqueda de piuria >10 por campo,
urocultivo positivo con aislamiento de 105 ufc/ml de un El examen general de orina (EGO) alcanza sensibilidad de 78%
microorganismo uro patógeno más sintomatología urinaria. a 92% y especificidad de 65% a 98%.
Los signos y síntomas compatibles con infección asociada a Los estudios de gabinete o especiales están indicados, en
sonda vesical incluyen: Ataque al estado general, fiebre, caso de pacientes con sospecha de daño renal por infecciones
alteración mental, letargo con o sin causa identificada, de larga evolución o con persistencia pudiendo ser según el
sensibilidad en el ángulo costo vertebral, hematuria aguda, caso los siguientes: -‐ Pruebas de funcionamiento renal. -‐
molestia pélvica, dolor suprapúbico y en pacientes a los que Imagenología renal(Ultrasonido) -‐ Gamagrama renal ( Esto en
se retira la sonda disuria, urgencia urinaria, poliuria con casos especiales y en centros de Tercer nivel previa
sensibilidad suprapúbica. valoración por médico especialista).
En la atención de la paciente con catéter vesical debe El estudio de PCR es recomendable ante la sospecha de
realizarse una Historia Clínica enfocada a la búsqueda de infección urinaria asociada a sonda vesical en casos de difícil
factores de riesgo y cuadro clínico. En pacientes que se control o en centros que cuenten con el recurso.
sospecha el padecimiento debemos solicitar pruebas
diagnósticas de laboratorio lo más específico posible
disponible en cada nivel de atención. Y posterior a la toma de
muestra iniciar tratamiento empírico. TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico se divide en: Profiláctico y

Terapéutico.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Es aceptado el Tratamiento farmacológico profiláctico en
En el paciente cateterizado de larga evolución con un sistema pacientes con: -‐Infección urinaria recidivante -‐ Pacientes con
cerrado, la presencia de bacteriuria es frecuente; el hallazgo cardiopatía valvular, defecto septal (persistencia de conducto
en el Urocultivo de más de un microorganismo patógeno arterioso prótesis valvular
suele tomarse como una contaminación, debe ser
En cateterismo urinario corta duración o bacteriuria
interpretado con cautela, ya que suele ser poli microbiana.
asintomática no está indicado El uso de antibióticos
El urocultivo con antibiograma continúa siendo el estudio profilácticos
confirmatorio de infección urinaria, el cual debe de tomarse

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En un metanálisis sólo se encontró un ensayo pequeño con Las sales de metenamida pueden ser consideradas para
menos episodios de IU (infección urinaria) con el uso de disminuir la bacteriuria e infección urinaria en el
antibióticos profilácticos. posoperatorio de pacientes, con intervenciones ginecológicas
u otros procedimientos quirúrgicos que requieran sonda
No está indicado el uso de antisépticos urinarios profiláctico permanente por menos de una semana.
en forma rutinaria en pacientes con sonda en períodos cortos
o largos sólo en pacientes con indicaciones precisas. El Ph urinario se debe mantener menor de 6 con sales de
metenamida.
Los antibióticos recomendados para la profilaxis de recidiva
no complicadas son: -‐ Nitrofurantoínas -‐ Trimetroprim con La irrigación del catéter con antimicrobiano no debe ser
sulfametoxasol -‐ En infecciones intercurrentes utilizar usada de rutina en pacientes con sonda vesical. Estando
ciprofloxacina o norfloxacina aunque este último no está limitado a paciente con intervenciones quirúrgicas en donde
disponible en el cuadro básico. -‐ Beta-‐lactámicos si ha reducido la bacteriuria.
(Amoxacilina) -‐ Cefalosporinas ( Ceftazidima, Ceftriaxona) -‐
Amino glucósidos (Amikacina) El uso de antibióticos ya sea sistémico o local en el momento
del cambio de sonda no ha mostrado reducción de bacteriuria
El tratamiento empírico su fundamenta en la prevalencia de e infección urinaria.
los principales gérmenes uropatógenos como son E.colí,
Klebsiella, proteus, estafilicocos y enterococos siendo Se debe de informar los beneficios y riesgos del uso de
recomendable su uso durante 3, 5 o hasta 7 días. medicamentos indicados en la atención del paciente portador
de sonda urinaria
Otros fármacos recomendados en el tratamiento empírico de
la infección urinaria son: Trimetroprim con sulfametoxazol Los estudios de laboratorio para el tratamiento de la
Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino) bacteriuria asintomática en los pacientes con sonda vesical,
están indicados en: -‐ Embarazada -‐Pacientes con
Las alternativas farmacológicas en casos persistentes o procedimientos quirúrgicos uroginecológicos.
severos son: -‐ Betalactámicos-‐Aminopencilinas (Amoxicilina+
Clavulanico) -‐ Aminoglucósidos(Amikacina) -‐ Cefalosporinas El uso diario de productos antisépticos locales como el
de segunda y tercera generación (Ceftazidima, Ceftriaxona) -‐ isodine, sulfato de plata y antibióticos locales no está
Carbapenem (no está disponible en Cuadro básico). recomendado en rutina para reducir la bacteriuria o infección
urinaria ya que no hay suficiente evidencia para su utilidad.
En caso de infección por hongos se recomienda: -‐Fluconazol -‐
Anfotericina B. En pacientes con tratamiento farmacológico empírico y falta
de respuesta al mismo se recomienda fluoroquinolonas como
Si la tasa de IUAC no disminuye después de la aplicación de el levofloxacino de primera línea que aunque no está
una estrategia global para reducir las tasas de infección, disponible en cuadro básico pudiendo prescribir el
considere el uso de catéteres impregnados con ciprofloxacino o cefalosporinas de tercera generación
antimicrobianos o antiséptico. La estrategia global debe
incluir, como mínimo, las recomendaciones básicas para el El tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria asintomática
uso del catéter urinario, la inserción aséptica y el es ante cuadros resistentes aunado a la remoción de la sonda
mantenimiento en la mujer debe ser considerado ya que reduce el riesgo de
una enfermedad recidivante.
En pacientes con catéter uretral a corto plazo, el uso local de
antibióticos en la sonda retrasa la presencia de bacteriuria. El tratamiento de la infección urinaria requiere el uso de
Sin embargo no hay datos suficientes para reducir la infección antibióticos en forma empírica, requiriendo la toma de una
urinaria. No siendo recomendado su uso en forma rutinaria. muestra de orina para cultivo debe ser obtenida antes de
iniciar la terapia antimicrobiana.
El uso sistémico de antibióticos no debe de ser usado en
pacientes con sonda vesical a corto o largo plazo en forma de En casos de infección urinaria baja no complicada está
rutinaria, ya que puede generar resistencia antimicrobiana. indicado el uso de cualquier de estos antimicrobianos de
Por lo que los beneficios de los antibióticos profilácticos no primera elección: -‐ Trimetroprim con sulfametoxazol
están bien establecidos no habiendo recomendación (MP/SMX) -‐ Ampicilina y /o cefalosporinas de 2ª generación -‐
consistente en su uso. Fluoroquinolonas.

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
La combinación de ciprofloxacina o amoxicilina -‐ ácido CRITERIOS DE REFERENCIA DE SEGUNDO A
clavulánico está también indicada en infección urinaria aguda
TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
en pacientes portadores de sonda.
Los pacientes con sonda urinaria e infecciones recidivantes o
El uso de levofloxacina durante 5 días puede ser considerada
de difícil control que no es resuelto el problema en segundo
en pacientes con infección urinaria con sintomatología leve.
nivel deben ser enviados a Tercer nivel para estudios
Cuando la E. coli presenta resistencia, se recomienda especializados.
exclusivamente el empleo de fluoroquinolonas.

El uso de antibioticoterapia en la infección urinaria durante 7

días, ha mostrado la resolución de la sintomatología. En
pacientes con pobre respuesta debe usarse de 10 a 14 días.
En pacientes sin respuesta a nitrofurantoína o trimetroprim

con sulfametoxazol debe de realizarse urocultivo con
antibiograma.
La presencia de piuria acompañada o no de bacteriuria sin

sintomatología urinaria no es indicativa de antibioticoterapia.

En mujeres de 65 años o más es recomendable el uso de

antimicrobianos durante 3 días posterior al retiro de sonda
vesical.
El arándano ha sido utilizado como profilaxis de las

infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurogénica y
manejo de sonda vesical, sin embargo hay datos insuficientes
para recomendarlo en otro grupo de pacientes.

La irrigación de catéter urinario debe ser restringida solo
cuando existieron procedimientos quirúrgicos uro-‐
ginecológicos y ante la sonda urinaria de corto plazo ya que

reduce la presencia de bacteriuria.

La irrigación de catéter con solución salina no ha demostrado
reducir la bacteriuria, infección urinaria ni la obstrucción en
pacientes con sonda urinaria a larga plazo.

En pacientes portadores de sonda deben de ingerir
suficientes líquidos siendo lo recomendado un consumo de
1.5 litros por día.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE PRIMER A

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Los pacientes con sonda urinaria e infecciones recidivantes o

de difícil control deben ser enviados a valoración por Médico
Especialista.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
años casi el 100% con seroconversión. Las diferencias
reportadas con los países del oeste se relacionarón con:
• estilo de vida • densidad de población • niveles de higiene.
La MI, es más frecuente en individuos en la segunda década
de la vida, adolescentes, que han vivido en mejores
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA condiciones sanitarias, considerando como factor asociado el
estatus socioeconómico bajo. Los casos de MI ocurren sin
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO relación con alguna estación del año en particular.
• La MI es un síndrome causado por EBV, frecuente en niños En niños africanos a los 21 meses el 78% muestran
y adolescentes. • La infección primaria en su mayoría es seroconversión sin manifestación de MI. En Japón la mayoría
asintomática o con síntomas leves en la infancia • La de los casos es < de 5 años, con un pico a los 4 años y
prevalencia incrementa con la edad • Se transmite por seroconversión del 70% a los 3 años. En contraste en
contacto oral por medio de la saliva: manos o juguetes en ciudades del oeste de Estados Unidos de Norteamerica se ha
niños y besos en la etapa de adolescencia • El periodo de reportado variaciones en oleadas en niños entre 1 a 6 años y
Incubación de la MI es de 30 a 50 días. en los > 10 años; con una baja seroconversión entre 6 y 10
años. La baja seroconversión en < de 1 año es debida por la
La infectividad del EBV en saliva permanece por lo menos 6 protección de anticuerpos maternos. La infección primaria
meses posterior a MI aguda debido a la excreción alta de por EBV se detectan 2 a 3 meses después de la desaparición
carga viral de DNA. Disminuye en forma intermitente en el de anticuerpos maternos que pueden ser entre 6 y 8 meses.
transcurso de la vida y reduce en células mononucleares de
sangre periférica entre el día 0 a 180, con rebote entre el día En nuestro país no existen datos epidemiológicos en relación
30 y 90 en el 90% de los pacientes; lo que sugiere recurrencia a MI, considerando que las características de nuestra
clínica y desapareciendo rápidamente en el plasma. población son semejantes a países con pobre infraestructura
sanitaria y alta densidad demográfica se espera que a menor
Los portadores de EBV con crecimiento amigdalino excretan edad existirá un mayor grado de primoinfección.
DNA viral en una frecuencia similar aunque en menor
cantidad que los pacientes pediátricos con MI aguda, sin En una cohorte europea en 2006 en jóvenes de 20 años edad,
embargo la evidencia no es concluyente. universitarios, se reportó una prevalencia de 75% para EBV,
sin mostrar diferencia en género. El promedio anual en la tasa
El médico de primer contacto debe reconocer a la MI como de seroconversión fue 15.2% y una tasa de MI de 3.7%
un síndrome frecuente en niños y adolescentes, cuya
prevalencia incrementa con la edad. Es recomendable Se considera que las relaciones sexuales son un factor de
informar a los pacientes con MI el riesgo de transmisión por riesgo en la seroconversión para EBV (p< 0.004), sin cambio
saliva (fómites, besos) el cual es mayor en infección reciente. significativo en la seroconversión por el uso de condón o sexo
oral. Coincidiendo que la transmisión puede ocurrir en
• Más del 95% de la población adulta a nivel mundial es conductas sexuales como besos “profundos” EBV tipo 1
seropositiva para EBV • El EBV tipo 1 presenta una produce más casos de MI comparado con seroconversión
prevalencia entre 70-‐85%. • La incidencia de MI en Estados silente. (p< 0.001)
Unidos de Norteamerica se estima de 20-‐70/100 000
habitantes por año e incremento en jóvenes a 100/100 000 • Se ha observado en los pacientes de 15 a 19 años con MI
habitantes por año. • En niños el periodo de incubación del requieren hospitalización en el 44%. • Se refiere que los
EBV puede acortarse a diferencia de los adolescentes y gemelos tienen un riesgo menor para desarrollar MI ya que
adultos el cual es de 30 a 50 días son más propensos a la exposición por EBV en edad temprana
por contacto físico y fómites (saliva) disminuyendo el riesgo
En países desarrollados las tasas anuales reportadas por cada de infección posterior.
1 000 habitantes hace 30 años: • 10 a 19 años de edad, 6 a 8
casos. • < de 10 ó > de 30 años menos de 1 caso. • Estudios en adolescentes universitarios se encontro
consistencia en seropositividad para EBV en > de 19 años en
Se ha publicado en niños chinos de 6 años de edad, un 80% y en adolescente que han vivido en países tropicales
seroprevalencia de anticuerpos para EBV de 80% y a los 10 en un 81% • Seroprevalencia para EBV en estudiantes nacidos

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en Africa se reporto en 94%, América del Sur en 85% y otros • En la MI las petequias se observan entre la unión del
países en desarrollo en 83% y en el sureste de Asia en un paladar blando y el paladar duro. • Ocurren en brotes y duran
79%. pocos días.
El médico de primer contacto debe tomar en cuenta: La linfadenopatía observada, en la mayoría de casos,
• población de mayor riesgos para la MI endémica son los involucra las cadenas cervicales posteriores.
grupos confinados de adolescentes y adultos jóvenes como
en instituciones educativas. • Es frecuente el estado de Ninguno de los signos y síntomas por si solo es lo
portador asintomático independientemente del género. suficientemente sensible y específico para el diagnóstico
• Generalmente es necesario el contacto personal estrecho, clínico de MI. De lo signos y síntomas evaluados en pacientes
que involucre el intercambio de saliva o secreciones con MI, aquellos con mayor sensibilidad son: • Fatiga (93%)
orofaringeas para la transmisión del EBV. • La infección se • Adenopatía cervical (87 %) Los signos con mayor
contrae en los comienzos de la vida, particularmente en especificidad, en orden decreciente, son: • Esplenomegalia
grupos socioeconómicos bajos, por lo que de acuerdo a las (99%) • Petequias en paladar (95%) • adenopatía axilar (91%)
características de nuestra población habrá que considerar • adenopatía cervical posterior (87%) • temperatura corporal
pacientes seropositivos en edades tempranas y pacientes con ≥ 37.5°C (84%) • adenopatía inguinal (82 %).
MI en la adolescencia con menor frecuencia.
En pacientes con MI los signos y síntomas tienen la siguiente
historia natural: • La fiebre persiste durante 10-‐14 días; sólo
2% y 1% de los casos persisten con fiebre a los 2 y 6 meses,
DIAGNÓSTICO respectivamente. • Linfadenopatía cervical se mantiene en
55%, 39% y 29% a 1,2y 6 meses después del diagnóstico,
respectivamente. • Datos de faringitis persisten en 47% y 21%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS de los casos a 1, 2 y 6 meses, respectivamente. • De aquellos
pacientes que presentan hepatoesplenomegalia, ésta remite
La MI es un síndrome clínico caracterizado por la triada de
en la mayoría de los casos al mes de evolución. • Las
fiebre, linfadenopatía y datos clínicos de faringitis. La triada
petequias en paladar duran entre 3-‐4 días. • La fatiga es el
de signos y síntomas se observa en el 98% de los casos de MI.
síntoma que tiene una remisión más lenta.
Con una frecuencia de signos y síntomas en los casos de MI:
• Fiebre 63-‐100% • Linfadenopatía 93-‐100% • Datos clínicos • El médico de primer contacto debe sospechar MI en
de faringitis en 69-‐91%. adolescentes y adultos jóvenes, particularmente en grupos
socioeconómicos bajos ante la triada de fiebre, linfadenopatía
Se ha documentado los motivos de consulta por el cual los
y datos clínicos de faringitis. • Considerar en los niños < de 10
pacientes con MI acuden al Médico: • dolor en faringe y
años de edad con la triada y sospecha de MI, pueden
amígdalas • dolor faríngeo más fatiga • fiebre.
presentar visceromegalias esplenomegalia entre el 50% -‐75%
La gran mayoría de infecciones primarias por el EBV, y hepatomegalia en 72-‐87.5%. Con predominio de
adquiridas en los primeros años de vida tienen un curso esplenomegalia en adolescentes y adultos jóvenes sobre la
subclínico ó atípico. Sin embargo, en los casos de MI en < de hepatomegalia.
10 años de edad sintomáticos, se ha observado que además
En todo paciente adolescente o adulto joven cuyo motivo de
de la triada, los pacientes presentan esplenomegalia entre el
consulta es dolor faríngeo y/o amigdalino más fatiga o fiebre,
50% -‐75% y hepatomegalia en 72-‐87.5%. Con predominio de
buscar intencionadamente la triada sindromática de MI. Si se
esplenomegalia en adolescentes y adultos jóvenes sobre la
integra la triada sindromatica, lo siguiente es proceder a una
hepatomegalia.
exploración dirigida a la búsqueda de signos altamente
Por otra parte, además de la triada, entre los más de 70 específicos tales como esplenomegalia o hepatomegalia en
signos y síntomas descritos en pacientes con MI comprobada pacientes < a 10 años, adenopatía axilar, adenopatía inguinal
destacan 4 signos: • Petequias en el paladar (50 %) y petequias en el paladar.
• Adenopatía inguinal, adenopatía axilar y adenopatía
Interpretación de los Hallazgos Clínicos: La triada
retroauricular.
sindromática más la presencia de cualquiera de los signos
altamente específicos significan: posibilidad elevada (mayor
certidumbre) de que la enfermedad del paciente es MI. La

70
ERRNVPHGLFRVRUJ
presencia de la triada sindromática y ausencia de signos falta de relevancia clínica en el diagnóstico etiológico de
altamente específicos significan: posibilidad baja de que la certeza.
enfermedad del paciente sea MI, sin embargo no elimina el
diagnóstico, por lo que en todo paciente con la triada La faringitis constituye hasta 6% de todas las consultas
sindromática proceder a realizar biometría hemática ambulatorias. Algunos autores sugieren que las
completa. características clínicas pueden ser útiles en diferenciar entre
las diferentes etiologías de la faringitis, sin embargo la guía de
El clínico en el estudio del paciente con faringitis debe buscar SIGN coincide en la dificultad de realizar el diagnóstico de
intencionadamente datos atípicos que favorezcan el certeza por datos clínicos. Se refiere que no existe por si
diagnóstico de MI como: • hepatoesplenomegalia con niveles mismo un solo signo ó síntoma útil para diferenciar la
de aminotransferasas elevados en los adolescentes y adultos etiología entre estreptococo beta hemolítico y viral.
jóvenes.
Una revisión sistemática demostró que la escala de Centor
Las complicaciones en general se presentan con mayor puede auxiliar en la categorización del riesgo para infección
frecuencia en pacientes adolescentes y adultos jóvenes. por estreptococo beta hemolítico. Objetivamente la
discriminación entre infección por estreptococos del grupo A
El pronóstico de la MI es favorable en la mayoría de los casos, y MI es relevante, ya que la terapia antimicrobiana se justifica
incluyendo a los pacientes que presentan complicaciones en los casos de faringitis por estreptococos, para la
leves: • Hematológicas en 25 a 50 % : anemia hemolítica, prevención de la fiebre reumática, reducción de las
trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, síndrome complicaciones supurativas y disminución de la infectividad.
urémico hemolítico y coagulación intravascular diseminada
• Hepatitis anictérica en 50-‐80%, hepatitis ictérica 5% Ante la sospecha de faringitis estreptocócica y datos clínicos
• neurológicas en 1-‐5%: Parálisis del nervio facial, neuritis indistinguible de MI, razonar con base al dolor faríngeo y
periférica, cerebelitis y neuritis óptica. grupo de edad, prevalencia local y estación para la
identificación de grupos de riesgo para la faringitis
Las complicaciones agudas y graves con riesgo de muerte, son estreptocócica. El diagnóstico se sospecha ante datos
poco frecuentes, entre ellas: • ruptura esplénica (0.5-‐1%) epidemiológicos y exclusión de otras etiologías infecciosas
• obstrucción grave de las vías respiratorias debido a más frecuentes con base a signos ó síntomas excluyentes que
hiperplasia linfoide y edema de mucosas (1%) • síndrome orienten a otras etiologías, como los síntomas virales clásicos:
hemofagocítico desencadenado por EBV • Neurológicas en 1-‐ • hiperemia conjuntival • disfonía • úlceras faríngeas
5%: Síndrome de Guillain-‐Barré, meningoencefalitis, • diarrea • adenopatía cervical anterior (local).
meningitis aséptica, mielitis transversa.
Se reconoce la tasa de portador faríngeo de estreptococos en
Dado que manifestaciones tales como dolor abdominal y 5% aproximadamente, la falla de respuesta de un paciente
dificultad respiratoria en pacientes con MI son infrecuentes, diagnosticado con faringitis estreptocócica dentro de las
considerarlos signos de alarma que orientan a complicaciones primeras 48 a 72 horas sugiere la posibilidad de MI y el
esplénicas o respiratorias. De acuerdo a la prevalencia de las transporte incidental de estreptococo. Consistentemente la
complicaciones sospechar de alteraciones hemátologicas y guía ICSI recomienda reevaluación en los pacientes en
hepáticas. tratamiento para faringitis por estreptococo beta hemolítico
sin mejoría a las 72hs con búsqueda de: • complicaciones

locales bacterianas • ausencia de estas se debe considerar la
realización de pruebas de escrutinio para MI considerando la
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL posibilidad de negatividad por el tiempo de evolución.
El 50 al 80% de la faringitis infecciosa es de etiología viral, El médico de primer contacto debe reconocer como grupo de
incluyendo Influenza, herpes virus simple y adicionalmente mayor riesgo a los adolescentes o adultos jóvenes con triada
entre el 1 al 10% de los casos por EBV. El organismo clásica para realizar el diagnóstico clínico de MI, por exclusión
bacteriano más frecuentemente aislado es estreptococo beta de otras etiologías virales y bacterianas.
hemolítico responsable entre el 5-‐36%; su mayor incidencia
es entre los 5 a 15 años de edad. No existe evidencia que la Aproximadamente el 5% a 10% de los casos de aparente MI
faringitis bacteriana tenga una duración diferente y mayor son EBV-‐negativo. El diagnóstico diferencial con el síndromes
severidad que por otras causas. Algunas guías plantean la de MI incluye: • infección primaria por el virus de la

71
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inmunodeficiencia humana (VIH), • infección por virus herpes La localización de la linfadenopatía es relevante debido a la
6 (HHV-‐6) • infección por citomegalovirus • infección por traducción etiológica, por ejemplo: • Ganglios palpables a
Toxoplasma gondii • Infección por Adenovirus • hepatitis viral nivel cervical anterior, axilar e inguinales son comunes en los
• posiblemente virus de la rubéola En la práctica clínica, la niños sanos. • En contraste la linfadenopatía supraclavicular a
causa de la mayoría de los casos de EBV-‐negativo en MI sigue menudo refleja enfermedad mediastinal, por lo cual se
siendo desconocida, debido al costo de las pruebas de considera patológico en cualquier grupo de edad hasta no
confirmación y la falta de relevancia clínica para determinar la descartar lo contrario.
causa de una enfermedad autolimitada.
El diagnóstico diferencial de la linfadenopatía se evalúa de
Es necesario conocer las entidades clínicas que pueden acuerdo a las causas infecciosas más comunes en niños: viral,
manifestarse como síndrome de mononucleosis infecciosa. bacteriana o mico bacterias. El tiempo de evolución es
importante, por ejemplo la linfadenitis bilateral aguda es más
En embarazadas con diagnóstico de MI debido a los frecuente por: • infección de las vías respiratorias superiores
resultados adversos fetales asociadas a la infección primaria (virus sincitial, adenovirus, influenza virus). Los virus que
por CMV e infección por toxoplasma durante el embarazo y el típicamente causan linfadenopatía generalizada son: • Virus
riesgo de transmisión de la madre al niño VIH, evaluar la Epstein Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) los cuales pueden
realización de pruebas como: • anticuerpo para EBV presentarse como linfadenitis cervical bilateral aguda.
• anticuerpos para CMV • serología para VIH.
Las enfermedades malignas siempre deben de ser
Ante la sospecha de embarazo con MI valorar la realización consideradas dentro del diagnóstico diferencial de
de serología para EBV, CMV e HIV. linfadenopatía en presencia de: • ganglio linfático con
aumento de tamaño que no responde al antiinflamatorio y/o
Los pacientes con cuadro clínico de MI, con fiebre elevada,
antibiótico (falla terapéutica) o en el caso de evolución
alteración en biometría hemática: leucocitosis o leucopenia
tórpida por aumento de tamaño o con manifestaciones de
con plaquetopenia de moderada a severa o hallazgos de
enfermedad sistémica.
anemia hemolítica sospechar el diagnóstico de leucemia.
En un análisis clínico de 3 años en Turquía, se estudió a 126
El proceso de diagnóstico para distinguir la linfadenopatía
pacientes con linfadenopatía por parte del servicio de
benignas de las malignas se enfoca inicialmente con la
Oncología Pediátrica, con los siguientes resultados: • 22%
obtención de historia clínica y examen físico completos. La
fueron enfermedades no asociadas a ganglios linfáticos • De
historia debe incluir: • duración y síntomas asociados,
las enfermedades que resultaron de etiología ganglionar, 76%
• infecciones localizadas reciente • lesiones en piel,
correspondieron a patología benigna: hiperplasia linfoide
traumatismos, arañazos o mordeduras de animales • ingesta
reactiva por infecciones locales o sistémicas por
de medicamentos El examen físico debe incluir: • ubicación
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus o toxoplasma, y
de la linfadenopatía • tamaño y características de los ganglios
sin diagnóstico 11%. El 23% de los casos con linfadenitis
linfáticos • Otros hallazgos físicos: hepato esplenomegalia,
secundaria a tuberculosis o inespecífica • Malignas resultaron
petequias o hematomas y signos de enfermedad sistémica.
el 23% del total, con diagnóstico más frecuente LNH.
Determinar si el proceso es agudo o crónico y si la
linfadenopatía es localizada o difusa como puntos que Considerar falla al tratamiento antiinflamatorio y
discriminan el trabajo diagnóstico. antimicrobiano si presenta las siguientes características
clínicas: • Ganglios que no regresen a su tamaño posterior a
La linfadenopatía puede ser manifestación de enfermedad
14 días de tratamiento antibiótico y antiinflamatorio
infecciosa, no infecciosa o malignidad; lo primero es más
• Ganglios con aumento de volumen durante tratamiento
frecuente. La mayoría de los pacientes con linfadenopatía
antimicrobiano y antiinflamatorio.
periférica en el primer nivel de atención médica, la etiología
es benigna y autolimitada. Un estudio retrospectivo en En los pacientes con linfadenopatía se considera que la
pacientes con linfadenopatía inexplicable, estimó una etiología benigna es la más frecuente: reactiva y específica a
prevalencia baja de malignidad del 1.1%. El punto crítico es infecciones, por lo que es necesario la evaluación por medio
definir las características normales del ganglio linfático y con de: • historia clínica, examen físico y, en algunos
base en esto, distinguir su probable etiología: benigna o circunstancias, ciertas pruebas de laboratorio específicas para
maligna. confirmar la sospecha diagnóstica, por ejemplo:

• mononucleosis infecciosa • sarcoidiosis • tuberculosis.
72
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El médico de primer contacto en el primer nivel de atención algunos casos hasta 6 semanas. Cabe señalar que en su
debe reconocer que los niños con linfadenopatía, la causa mayoría estos linfocitos en sangre periférica son linfocitos T
principal es infeccioso y autolimitada. Se sugiere ofrecer una CD8 maduros con función supresora o citotóxica, la mayoría
prueba terapéutica (antimicrobiano y antiinflamatorio) en los de ellos dirigidos contra las células B infectadas por el mismo
niños con linfadenopatía y ausencia de datos de malignidad. EBV. Otras alteraciones que pueden encontrarse en la BH son:
Se debe prestar especial atención en caso de falla al trombocitopenia en 25-‐50% de los pacientes.
tratamiento y de evolución insidiosa, datos de malignidad
(presencia de síntomas B y localización supraclavicular) ante En una cohorte se evaluó el índice linfocitos
estos referir a tercer nivel de atención para su abordaje totales/leucocitos totales y se reportó > a 0.35 una
diagnóstico. sensibilidad del 84% y una especificidad del 72 % para el
diagnóstico de MI.

En paciente con sospecha clínica de MI, debe solicitarse BH
completa, con determinación de linfocitos atípicos y
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS búsqueda de linfocitosis para el incremento de probabilidad
de MI, así como el cálculo del índice Linfocitos
Posterior a su replicación inicial en la faringe, el EBV infecta a
totales/leucocitos totales.
los linfocitos B a través de su receptor CD21, distribuyéndose
en todo el sistema linforeticular. Una de las consecuencias de
La infección por EBV induce la formación de anticuerpos
este evento son los cambios que se producen en la biometría específicos y no específicos en un individuo. Los anticuerpos
hemática (BH). • Los linfocitos atípicos son células
no específicos, denominados heterófilos, son producidos por
características de la MI, en su mayoría linfocitos CD8 la activación policlonal de linfocitos B infectados y no están
activados en forma policlonal, sin embargo pueden estar
dirigidos contra el EBV, sin embargo reaccionan con antígenos
presentes CD4 cooperadores y linfocitos T CD11 con función que se encuentran en eritrocitos de otras especies animales
de células asesinas. • Las características morfológicas de
llevando a su aglutinación. Esta capacidad de aglutinación es
estos linfocitos atípicos son: incremento en el tamaño, utilizada en la reacción denominada de Paul-‐Bunnell, que
núcleos grandes con disminución de la razón
determina anticuerpos heterófilos a partir de la 2 semana de
núcleo/citoplasma y apariencia de menor densidad del núcleo la infección. El nivel máximo de anticuerpos es detectado por
en comparación con los linfocitos normales.
esta técnica a la 6a semana y niveles bajos hasta un año
posterior a la infección primaria.
Los tres criterios clásicos de laboratorio para la confirmación
de mononucleosis infecciosa son: • Linfocitosis • presencia de
Actualmente existen determinaciones cuantitativas
linfocitos atípicos en (≥10%) • prueba serológica positiva para
(aglutinación de eritrocitos de carnero con dilución en tubo)
EBV En un paciente con datos clínicos sugestivos de MI, la las cuales tienen una sensibilidad del 85% y especificidad del
presencia de mayor porcentaje de linfocitos atípicos
100%. Las pruebas cualitativas rápidas (Monospot y
incrementa la probabilidad de infección por EBV. Sin embargo Monotest) presentan una sensibilidad ligeramente menor.
cuando se asocia linfocitosis > 50% con la presencia de > 10%
Dependiendo de la técnica de dilución, títulos mayores de
de linfocitos atípicos la sensibilidad es de 61% con 1:40 o 1:28 se consideran como positivos, sin embargo: • solo
especificidad (95%) para el diagnóstico de infección por este
el 10-‐30% de los niños < de 2 años desarrollan anticuerpos
virus. heterófilos durante la primoinfección • y 50-‐75% de los niños
de 2-‐4 años desarrollan anticuerpos heterófilos durante la
Se reporta entre el 40 a 70% de los individuos con MI
primoinfección.
presentan cifras de leucocitos entre 10 y 20 mil/mm3, la cual
puede incrementarse hasta 25 mil células/mm3 en las
En paciente con sospecha clínica de MI con BH con linfocitosis
segunda semana de la enfermedad, siendo un fenómeno y linfocitos atípicos solicitar prueba serológica para EBV. Es
común en pacientes menores de 2 años. En un bajo necesario considerar que debido a la variabilidad de
porcentaje puede presentarse leucopenia. En los pacientes presencia de anticuerpos heterófilos (pruebas cualitativas
con MI, la linfocitosis se presenta aproximadamente entre 80-‐ rápidas: Monospot y Monotest) en los niños < de 4 años un
90% de los pacientes y es común encontrarla ≥50% y los resultado negativo no descarta MI.
linfocitos atípicos ≥10% en el reporte de la Biometría
hemática, incrementándose incluso dicho porcentaje en la Diversos sistemas de anticuerpos contra diferentes antígenos
segunda y tercera semana de la enfermedad, con duración en que pueden indicar un determinado estadio de la infección.

73
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Los antígenos tempranos (EA) son producidos en los anticuerpos heterófilos. En estos casos deberá determinarse
estados iniciales de la infección lítica del virus, antes de la IgM contra el antígeno de cápside (anti-‐VCA) e IgG contra el
síntesis del DNA. • Los antígenos tardíos son producidos mismo antígeno.
después de la síntesis de DNA e incluyen los antígenos
capsulares (VCA) que son las proteínas estructurales de la Ante cuadro clínico y pruebas diagnósticas sugestivas con
misma. • Durante la infección latente solo pocos antígenos prueba de determinación de anticuerpos específicos para EBV
son producidos y entre ellos el EBNA1. Se han utilizado negativos y duda diagnostica con datos de alarma ó sospecha
diversos formatos para la identificación de estos anticuerpos, de etiología diferente a EBV de la MI, evaluar la realización de
siendo la más sensible hasta el momento la determinación de anticuerpos IgM e IgG
inmunofluorescencia (IF), sin embargo la técnica de ELISA
Reconocer que no todas las unidades de atención disponen
tiene una sensibilidad adecuada para la mayoría de los
de las pruebas para la determinación de anticuerpos
anticuerpos (90%) y especificidad (95%), lo cual permite una
específicos para EBV. El equipo recomendado en la literatura
determinación rápida para un mayor número de muestras.
para investigar anticuerpos heterófilos de la MI, por el
La infección aguda por EBV es caracterizada por un método de aglutinación en placa: Frasco con 1 ml. Frasco con
incremento rápido en los anticuerpos dirigidos contra VCA. La 2 ml. RTC. Disponible en algunas unidades de 2o nivel.
elevación de IgM es primaria pero generalmente transitoria, Epstein-‐Barr. Determinación por técnica inmuno enzimática
detectándose usualmente por 4 semanas pero puede de anticuerpos IgG. Para mínimo 96 pruebas. RTC. Disponible
perdurar hasta por 3 meses. La determinación de IgM-‐VCA es en algunas 3er nivel. Epstein-‐Barr. Determinación por técnica
el ensayo serológico más específico que por sí mismo indica inmunoenzimática de anticuerpos unidades IgM. Para mínimo
una infección aguda y es suficiente para confirmar el 96 pruebas. RTC. Disponible en algunas unidades 3er nivel.
diagnóstico. La elevación de IgG -‐VCA usualmente es máxima

durante el estadio agudo de la enfermedad, declinando
gradualmente en los meses siguientes y permaneciendo
TRATAMIENTO
estable durante el resto de la vida. Por lo tanto aunque IgG -‐
VCA es positiva durante la fase aguda, su determinación única
Algunos autores por consenso de expertos recomiendan el
no puede distinguir entre una infección reciente y una
tratamiento sintomático de la MI: • Mantener hidratación
antigua.
adecuada • Anti-‐inflamatorios no esteroideos: Ibuprofen o
Los anticuerpos contra el EBNA se desarrollan tardíamente, paracetamol. Estos medicamentos son eficaces, bien
apareciendo 3 o 4 meses después del inicio de la infección y tolerados y seguros para el tratamiento de Fiebre y dolor en
permaneciendo constantes durante la vida. La ausencia de Niños y Adultos. • Tener precaución y evitar el uso de ASA en
estos anticuerpos (anti -‐EBNA) en presencia de IgM y/o IgG niños por el riesgo de Síndrome de Reye.
VCA, indican una infección relativamente reciente, por el
Las recomendaciones generales para el manejo de pacientes
contrario la presencia de anticuerpos indica una infección
con MI son : • Informar a pacientes y/o familiares acerca de
previa en cualquier momento de la vida.
DATOS DE ALARMA (Dolor abdominal o Dificultad
En adultos o niños > de 10 años, con datos clínicos sugestivos respiratoria) ante su presencia acudir de urgencia para
y laboratorio compatibles con MI: BH con linfocitos >50%, 10 atención hospitalaria. • Evitar deportes de contacto durante
% de linfocitos atípicos, debe realizarse una determinación de al menos 1 mes a partir del diagnóstico • Reposo relativo.
anticuerpos heterófilos (cuantitativa o cualitativa rápida: • Evitar actividades de riesgo para caídas tales como ciclismo.
Mono spot o Mono test). En caso de ser positiva se establece • No prescribir antibióticos, especialmente Ampicilina y
el diagnóstico de MI por EBV y no se requieren otra prueba Amoxicilina, y en general todos los beta-‐lactámicos.
diagnóstica. En caso de resultar negativa deberá realizarse Considerar que los pacientes con MI que reciben este tipo de
búsqueda de anticuerpos específicos. antibióticos se complican con exantema.
La determinación de anticuerpos específicos deberá El médico tratante de un paciente con MI debe individualizar
realizarse en todos los niños < de 10 años que tengan un y de ser necesario manejar el dolor con antiinflamatorios no
cuadro clínico compatible con MI y alteraciones de esteroideos como el paracetamol a dosis de 10 a 15mg por
laboratorio sugestivas. Asimismo en los adultos con cuadro kilo por toma, 3 veces al día. Realizar hincapié en los datos de
clínico sugestivo y que tengan una determinación negativa de alarma para una atención oportuna y reposo evitando

74
ERRNVPHGLFRVRUJ
deportes de contacto o de riesgo. No está indicado el uso de encuentran aprobados por agencias regulatorias. Sin
beta-‐lactámicos ni ASA. embargo los cursos cortos (2 semanas) de corticoesteroides
se han indicado para algunas complicaciones específicas de
Dentro del tratamiento antiviral, el aciclovir es una droga que MI. Las indicaciones para su uso incluyen obstrucción de vía
inhibe la síntesis de DNA viral en forma competitiva, algunos aérea, trombocitopenia complicada con sangrado, anemia
de los virus del grupo herpes son sensibles y su hemolítica autoinmune y meningitis. Un régimen
administración limita su cuadro clínico. In vitro la recomendado es prednisona 1mg/k/d (máximo 60mg/d) o un
concentración mínima inhibitoria para EBV es 10 a 80 veces corticosteroide equivalente por 7 días seguido de un régimen
mayor que la requerida para inhibir la replicación de Herpes de disminución gradual otros 7 días. En relación a los efectos
simple tipo 1. secundarios en inmunosupresión e infección viral que pudiera
implicar complicaciones oncogénicas, los esteroides no deben
De los ensayos clínicos controlados y un metanálisis en
ser usados rutinariamente en casos de MI no complicada.
pacientes con MI, pueden obtenerse tres conclusiones: • El
aciclovir no ha demostrado un impacto clínico significativo, es Diferentes autores coinciden en recomendar los
decir no existe alteración del curso clínico de la enfermedad, corticoesteroides en bolos en caso de complicaciones:
sin embargo en algunos enfermos con enfermedad grave, • obstrucción de vías aéreas • anemia hemolítica • afectación
como obstrucción de la vía aérea la administración de miocárdica o neurológica. • neutropenia y trombocitopenia
esteroides y aciclovir mostro mejoría evidente. • La excreción grave, prolongada por 3 semanas.
faríngea de partículas virales se reduce en forma significativa
al final de de la terapia con aciclovir, sin embargo esta Se han publicado casos con trombocitopenia severa igual o
excreción se reinicia y es similar a los grupos comparados a la menor a 3000/mm3 asociada a MI, el uso de
semana de haber terminado la terapia. • No existe corticoesteroides con incremento paulatino de semanas
interrupción en el desarrollo de la respuesta inmune contra el antes que incremente la cuenta plaquetaria sobre
EBV y por lo tanto en la autolimitación y en el uso de los 30,000/mm3. Se ha utilizado Inmunoglobulina en casos
métodos diagnósticos. refractarios a corticoesteroides y pulsos de metilprednisolona
en estados clínicos con riesgo de muerte.
En los pacientes con MI que cursen sin complicaciones o
datos de alarma no es recomendable el tratamiento con La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario
aciclovir. Aunque la evidencia clínica es pobre, en los de esteroide e inmunoglobulina en forma aislada ó en
pacientes con MI grave, que cursen con obstrucción de la vía conjunto con antiviral en los casos de MI. Sin embargo su uso
aérea, evaluar el tratamiento con el uso concomitante de debe ser individualizado de acuerdo al riesgo de muerte por
aciclovir y esteroides. En estos ensayos clínicos han complicación de MI versus efectos secundarios.
administrado aciclovir a dosis de 10 mg/kg/dosis 3 veces al
día o bien 800 mg Vía Oral, 5 veces al día por 10 días. Los pulsos de metilprednisolona se han usado en casos
refractarios o debido a la urgencia de un hemorragia con
Existen 7 ensayos controlados aleatorios (ECA) que riesgo de muerte. Recordar que la neutropenia y
compararon la efectividad del control de síntomas con plaquetopenia asociada a MI se recuperan usualmente de
esteroide versus placebo u otra intervención, en individuos forma espontánea en los primeros 4 a 7 días por lo que no
de todas las edades con MI, los resultados reportados son: requiere tratamiento.
• 2 estudios indicaron beneficio del tratamiento con
esteroides versus placebo para el dolor de garganta a las 12
horas; sin embargo este beneficio no fue sostenido, un
ensayo indico beneficio más prolongado cuando el esteroide CRITERIOS DE REFERENCIA
se combina con un fármaco antiviral. • Aparentemente un
ensayo indico que los esteroides podrían mejorar la Se debe considerar el manejo ambulatorio en los Pacientes
resolución de la fatiga en aproximadamente 4 semanas; sin con diagnóstico de MI Clínico + más “monotest” o Monospot”
embargo, no está claro si esto ocurrió sólo o en combinación positivo sin complicaciones agudas graves. • Revisión
con un antiviral. • 2 ensayos informaron complicaciones Mensual los primeros dos meses de evolución. • Revisión al
graves en participantes del grupo de manejado con esteroide. cuarto y sexto mes de evolución. Alta de la consulta externa
después de la última revisión al sexto mes de evolución.
No existen evidencia publicada que muestren eficacia para el
uso de esteroide en las complicaciones de MI y no se

75
ERRNVPHGLFRVRUJ
Todo paciente con diagnóstico clínico de MI con Linfocitosis y
presencia de linfocitos atípicos en la BH debe enviarse al
Segundo o tercer nivel de atención: • Cuando a nivel local no
disponga del recurso diagnóstico prueba que evidencia la

presencia de anticuerpos heterófilos (“Monotest” o
“Monospot”).
Todo paciente < a 10 años de edad con diagnóstico clínico de
MI con Linfocitosis y linfocitos atípicos en la BH debe enviarse
al Segundo o tercer nivel de atención ante la presencia de
Hepato – Esplenomegalia.

El médico de primer contacto debe considerar que ante

manifestaciones de dolor abdominal y dificultad respiratoria
en pacientes con MI como signos de alarma para
complicaciones esplénicas o respiratorias envío al servicio de
urgencias de su HGZ.
Es recomendable en un paciente con MI con complicaciones

agudas como alteraciones de la coagulación, progresión de
hepatitis, o ante la presencia de complicaciones graves o
signos de alarma: abdomen agudo u obstrucción de la vía

aérea superior, sin importar su edad, la Hospitalización para
manejo y vigilancia.
El médico de primer contacto: médico familiar y pediatra ante

la sospecha de etiología benigna infecciosa por MI y falla al
tratamiento o evolución tórpida y signos de posible
malignidad envío a segundo nivel de atención para su

evaluación clínica y confirmación diagnóstica o de
diagnósticos diferenciales.

76
ERRNVPHGLFRVRUJ
con la intención de establecer un diagnóstico temprano y
definir un tratamiento eficaz, seguro y efectivo, que
contribuya a controlar la actividad de la enfermedad, retrasar
la progresión radiológica y mejorar la calidad de vida, función

y desempeño laboral de los pacientes Debido a que hasta un
tercio de los pacientes con psoriasis presenta artritis
psoriásica, se debe realizar evaluaciones periódicas con la
finalidad de identificar la presencia de artritis o lesiones
radiográficas. Existe evidencia de un incremento en el riesgo

de incidencia de comorbilidad en pacientes con psoriasis,
específicamente un riesgo (OR) de 1.33 (IC 95% 1.25 – 1.42)
para diabetes mellitus, de 1.09 (IC 95% 1.05 – 1.14) para
hipertensión arterial sistémica, de 1.18 (IC 95% 1.14 – 1.23)
para obesidad, de 1.17 (IC 95% 1.11 – 1.23) para dislipidemia
y de 1.21 (IC 95% 1.10 – 1.32) para infarto del miocardio Los
pacientes con psoriasis severa tienen un riesgo (HR) de 3.18

(IC 95% 1.01 – 9.97) para el desarrollo de linfoma de
Hodgkin´s y de 10.75 (IC 95% 3.89 – 29.76) para el desarrollo
de linfoma cutáneo de células T. En todos los pacientes con
ARTRITIS PSORIÁSICA artritis psoriásica se debe investigar factores de riesgo
cardiovascular, depresión, abuso de alcohol y neoplasias. La
evaluación médica de un paciente con artritis psoriásica
FACTORES DE RIESGO
moderada a severa, debe incluir determinación anual del
La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria, crónica, índice de masa corporal, detección de diabetes mellitus,
erosiva y deformante acompañada de deterioro funcional hipertensión arterial sistémica y dislipidemia. El profesional
progresivo La prevalencia exacta de artritis psoriásica es de la salud debe identificar y sugerir a los pacientes con
desconocida. Algunos estudios la reportan entre 0.25% y 1% artritis psoriásica modificar factores de riesgo cardiovascular
Se estima que hasta un 30% de los pacientes con psoriasis y adoptar cambios en el estilo de vida (realizar ejercicio de
pueden desarrollar artritis psoriásica. El riesgo de desarrollar forma regular, suspender el tabaquismo, moderar el consumo
artritis, se incrementa en pacientes con psoriasis que tienen de alcohol y reducir de peso).
un mayor tiempo de evolución de la enfermedad,

aproximadamente 5 a 10 años. La artritis psoriásica
usualmente se diagnostica años después de que aparecen las
TRATAMIENTO
manifestaciones cutáneas de psoriasis. Algunos estudios
refieren una prevalencia variable de 6 al 42% de artritis en Uno de los fundamentos para el empleo de agentes anti-‐TNF
pacientes con psoriasis E Evidencia Recomendación ü/R Punto en pacientes con artritis psoriásica, se debe a la identificación
de buena práctica R En pacientes con psoriasis, las de niveles elevados del factor de necrosis tumoral α en el
características clínicas que se asocian con incremento en el líquido sinovial, entesis y en la piel de estos pacientes La
riesgo de artritis psoriásica son: lesiones en cuero cabelludo administración de fármacos anti-‐TNF (etanercept, infliximab y
(Hazard ratio [HR] 3.89, IC 95% 2.18 -‐ 6.94), psoriasis ungueal adalimumab) han demostrado eficacia en el control de signos
(HR 2.93, IC 95% 1.68 – 5.12) y lesiones
y síntomas de actividad articular y cutánea, inhibición de la
intergluteas/perianales (HR 2.35, IC 95% 1.32 – 4.19) Existe progresión del daño estructural así como mejoría en la
evidencia de que a 2 dos años de seguimiento, se identifican
calidad de vida y el estado funcional del paciente Los
erosiones mediante radiografía simple en 47% de los fármacos anti-‐TNF han demostrado un adecuado perfil
pacientes con artritis psoriásica. Los criterios de clasificación
eficacia/toxicidad en comparación con leflunomide, oro y
para artritis psoriásica (CASPAR) han sido validados para su sulfasalazina en el tratamiento de pacientes con artritis
empleo en pacientes con sospecha de artritis psoriásica.
psoriásica
Tienen una sensibilidad de 91.4% y especificidad de 98.7%
(ver cuadro II) Todos los pacientes con sospecha de artritis Existe evidencia de la eficacia clínica y radiográfica de
psoriásica deben ser evaluados por el médico reumatólogo etanercept, infliximab y adalimumab a dos años de su

77
ERRNVPHGLFRVRUJ
administración en pacientes con artritis psoriásica El empleo de Sharp modificado de -‐0.2 versus 1.0, respectivamente (p<
de agentes anti-‐TNF está indicado en pacientes con artritis 0.001). En aquellos pacientes que recibieron adalimumab se
psoriásica en quienes se documenta falla terapéutica con el documentó una mejoría en la función y calidad de vida (p<
empleo de FARME El paciente candidato a recibir terapia anti-‐ 0.001) La administración de adalimumab (grupo 1) versus
TNFα debe tener un diagnóstico establecido de artritis placebo (grupo 2) durante 24 semanas, demostró que 91% de
psoriásica de acuerdo a los criterios de Moll y Wright, los pacientes del grupo 1 no mostraron progresión radiológica
documentar actividad y falla a la terapéutica previa. versus 71.1% del grupo placebo El efecto de adalimumab
sobre el control de la progresión radiográfica es
Se recomienda la administración de fármacos anti-‐TNF independiente del uso concomitante de metotrexate.
(etanercept, infliximab y adalimumab) en pacientes con
inadecuada respuesta a tratamiento farmacológico Es necesario un seguimiento a largo plazo para la evaluación
convencional o estándar Está contraindicado el uso de terapia de los desenlaces clínicos y radiográficos En una extensión a
biológica ante: embarazo o lactación, infección activa, alto 48 semanas del estudio ADEPT, en el que se incluyeron 285
riesgo de infección (úlceras crónicas en las piernas, historia de pacientes, se evaluó la eficacia (clínica y radiográfica) y la
tuberculosis, artritis séptica en los 12 meses previos, seguridad de adalimumab (n= 138) versus placebo (n=147).
infección de una articulación protésica en los 12 meses Los pacientes que recibieron adalimumab alcanzaron una
previos o en cualquier momento si la prótesis permanece en mejoría en ACR 20 del 56%, ACR 50 del 44% y ACR 70 del 30%,
su sitio, infección pulmonar recurrente o persistente y mientras que la respuesta a PASI 50, PASI 75, PASI 90 y PASI
utilización de catéter urinario) insuficiencia cardiaca 100, fue de 67%, 58%, 46% y 33%, respectivamente Gladman
congestiva grados 3 o 4 (New York Heart Association), historia DD y cols., observaron un porcentaje de respuesta mayor de
de lupus eritematoso generalizado o esclerosis múltiple y ACR y en el índice PASI, en aquellos pacientes que recibieron
estado premaligno o maligno, se excluye: carcinoma de adalimumab y metotrexate de forma conjunta. Es importante
células basales, neoplasias diagnosticadas y tratadas 10 años destacar que esta diferencia fue significativa únicamente en
antes. la evaluación de PASI 50 (p< 0.05) Con respecto a la
progresión radiográfica a las 48 semanas de tratamiento, se
Previo al inicio de terapia con biológicos, es indispensable observó que los pacientes que recibieron adalimumab
tener las siguientes precauciones: utilizar un método (18.8%/144) versus placebo (5.3%/152), presentaron una
anticonceptivo seguro, evitar su empleo ante infección por el mejoría superior en el score de Sharp modificado, es decir
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de una reducción del score < -‐0.5 (p<0.001) La administración de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y determinación de adalimumab durante 48 semanas ha demostrado un control
anticuerpos antivaricela antes de empezar el tratamiento. SE sostenido de la progresión radiográfica. El cambio promedio
debe considerar la vacunación de los hermanos antes de desde la basal en el score total modificado de Sharp el grupo
empezar el tratamiento y la inmunización pasiva en los que recibió adalimumab fue de 0.1 versus 1.0 del grupo
contactos con varicela. placebo a la semana 48 (n=133) Gladman D y cols., posterior
a un análisis de subgrupo en el que excluyeron pacientes de

raza no blanca, observaron mayor progresión radiológica en
pacientes que reciben placebo y tienen una determinación de
ADALIMUMAB proteína C reactiva ≥ 2 mg/dl La administración de
adalimumab durante 48 semanas es generalmente segura y
La administración de adalimumab (40 mg) durante 12 a 24
bien tolerada. Los principales eventos adversos reportados en
semanas, es más efectiva que el placebo en el tratamiento de
285 pacientes fueron: infección de tracto respiratorio
artritis psoriásica periférica moderada a severa (> 3
superior (13.7%), nasofaringitis (10.9%) y reacción en el sitio
articulaciones dolorosas e inflamadas) En un ensayo clínico
de inyección (8.4%).
aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, que evaluó la
eficacia en mejoría de ACR 20, 50 y 70 y la modificación en el La administración de adalimumab (40 mg, cada semana)
daño estructural, concluyó que los pacientes que recibieron comparado contra placebo, durante 12 a 24 semanas, es
adalimumab versus placebo alcanzaron a las 12 semanas un generalmente bien tolerado identificándose como principales
ACR 20 (58% versus 14%) ACR50 (36% versus 4%) y ACR 70 efectos adversos infección respiratoria no complicada y
(20% versus 1%) Con respecto a los cambios estructurales se reacción en el sitio de inyección y fueron similares al grupo
demostró que la administración de adalimumab 40 mg cada placebo Se recomienda la administración de adalimumab 40
dos semanas versus placebo, produce un cambio en el índice mg, vía subcutánea, cada 15 días y durante 48 semanas, con

78
ERRNVPHGLFRVRUJ
el objetivo de mejorar la actividad cutánea y articular, reducir estudio abierto a 48 semanas, se observó que existe una
la discapacidad y controlar la progresión radiológica en reducción en la progresión radiográfica comparada contra
pacientes con artritis psoriásica activa Existe evidencia que placebo (cambio promedio del Score Sharp modificado 1
demuestra la efectividad clínica y seguridad de adalimumab a versus 0.2, p< 0.001). Comparado contra placebo, no se
largo plazo (2 años), en el tratamiento de artritis psoriásica observó incremento en los efectos adversos graves a la
activa La administración continua de adalimumab durante semana 48 4.2.3 Etanercept Se recomienda la administración
144 semanas en 102 pacientes con artritis psoriásica ha de adalimumab en dosis de 40 mg cada 15 días, vía
demostrado la inhibición de la progresión radiográfica en un subcutánea para el tratamiento de artritis psoriasica activa en
84.3% de los pacientes Los pacientes que recibieron pacientes que tiene falla a la respuesta o intolerancia o
adalimumab de forma continua (144 semanas) tienen menor contraindicación de al menos 2 fármacos modificadores de la
progresión del daño articular comparado con aquellos enfermedad.
pacientes que recibieron placebo durante 24 semanas y
después sustituyeron placebo por adalimumab Es importante
destacar que los pacientes que inicialmente recibieron
placebo (24 semanas) y presentaron progresión radiográfica, ETANERCEPT
tuvieron inhibición de la progresión al recibir adalimumab, lo
que sugiere que esta intervención puede contribuir a retrasar Etanercept es efectivo en el tratamiento de Artritis Psoriásica
el daño estructural en pacientes con artritis psoriásica moderada a severa (>3 articulaciones inflamadas y dolorosas)
Respecto a la evaluación articular, se observó que los La administración de etanercept versus placebo durante 12
pacientes que recibieron adalimumab hasta la semana 104, el semanas demostró que 65% de los pacientes alcanzaron
número de pacientes que alcanzaron un ACR 50 fue de 45.2% ACR20, 45% alcanzaron ACR50 y 12% de los pacientes
(127/281) mientras que se alcanzó un ACR 70 en 29.9% alcanzaron ACR 70. Se observó que 85% de los pacientes
(84/281). Se alcanzaron los criterios de respuesta de artritis mostraron mejoría en los índices de actividad medido por
psoriásica (PsARC) en el 63.5% de los pacientes Mediante un PSARC (criterios de respuesta en APs) El uso concomitante de
ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, metotrexate con etanercept no proporciona beneficio
en el que se incluyeron 24 pacientes con artritis psoriásica, se adicional La administración de etanercept en monoterapia es
observó que la administración de adalimumab 40 mg cada 15 eficaz, efectiva y segura en la mayoría de pacientes con
días por vía subcutánea versus placebo, durante 4 semanas, artritis psoriásica refractaria a FARME La administración de
produce cambios en el tejido sinovial, observándose una etanercept (25 mg. vía subcutánea dos veces a la semana)
reducción significativa de células T CD3+ (p=0.035) y de durante 26 semanas, demostró que 85% de 22 pacientes con
metaloproteinasas MMP13 (p=0.033), las cuales APs refractaria, mostraron mejoría en PSARC (eficacia)
correlacionaron con mejoría clínica, sugiriendo un posible rol Respecto a la efectividad de etanercept, Vlam K y cols.
como biomarcadores de repuesta a tratamiento Existe reportaron que la administración del biológico demostró
evidencia consistente de que la administración de mejoría en la rigidez articular y el dolor e inflamación articular
adalimumab en dosis de 40 mg vía subcutánea cada 15 días en casi el 50% de los pacientes.
durante 24 semanas, produce mejoría clínica en el número de
El efecto adverso más frecuente de etanercept, es la reacción
articulaciones dolorosas e inflamadas respecto al estado basal
en el sitio de la inyección. Otros incluyen infecciones y
(p=0.0002) La respuesta alcanzada en ACR20, ACR50 y ACR70
reacciones alérgicas Existe evidencia de que la administración
fue de 67%,40% y 20%, respectivamente. A los 6 meses de
de etanercept puede reducir la progresión radiológica. Este
tratamiento, se observó una reducción en la extensión del
dato se ha evaluado a las 24 semanas, el cual es un periodo
edema de médula ósea, identificado a través de un estudio de
corto del normalmente recomendado para evaluar la
resonancia magnética Es importante señalar que el estudio
progresión radiológica Se recomienda la administración de
de Anandarajah A et al, representa un estudio piloto, con
etanercept 25 mg dos veces a la semana o 50 mg semanal por
pobre tamaño de muestra (15 pacientes) y heterogeneidad
vía subcutánea para el tratamiento de artritis psoriásica
en los sitios evaluados, lo que limita la validez de sus
activa en pacientes que tiene falla a la respuesta o
resultados por lo que requiere de estudios prospectivos para
intolerancia o contraindicación de al menos 2 fármacos
evaluar estos desenlaces La administración de adalimumab
modificadores de la enfermedad No se recomienda el uso
(40 mg) durante 12 a 24 semanas, es efectiva en el
concomitante de metotrexate y etanercept debido a que no
tratamiento de artritis psoriásica periférica moderada a
se obtiene un beneficio adicional en la eficacia Etanercept ha
severa (> 3 articulaciones dolorosas e inflamadas) En un

mostrado ser eficaz y seguro en estudios aleatorios doble
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
ciego placebo controlado a 12 semanas con extensión a 24, Con respecto a la respuesta cutánea, se observó que un 68%
con mejoría en respuesta ACR 20 de un 77% versus 13% de los pacientes que recibieron infliximab alcanzaron un PASI
contra placebo, respuesta en PsARC de un 87% versus 23% ≥75% versus 0% del grupo placebo, a la semana 16 El score
contra placebo, respuesta ACR 20 de 77% versus 13% contra HAQ promedio mejoró significativamente de un valor basal
placebo y mejoría en el índice de PASI (índice de actividad de 1.2 a 0.6 a la semana 16, en el grupo que recibió infliximab
cutánea en psoriasis) de 46 % versus 9% contra placebo. No versus placebo en quienes no se observó mejoría (p<0.001).
se documentaron eventos adversos serios 4.2.4 Infliximab
(Eficacia, Seguridad y Efectividad Radiológica) Etanercept ha A la semana 16 de evaluación, también se documentó
demostrado reducción en los síntomas articulares, mejoría de mejoría en el score de criterio de respuesta (PsARC) en el 75%
las lesiones cutáneas, inhibición de la progresión radiológica y (39/52) de los pacientes que recibieron infliximab versus 21%
buena tolerancia y seguridad en 205 pacientes con Artritis (11/52) (p<0.001). Sin embargo, a la semana 50, la tasa de
Psoriásica, en un estudio aleatorizado doble ciego controlado, respuesta en ambos grupos fue similar (76% versus 74%) En el
a 24 semanas con extensión abierta a 48 semanas, se observó estudio de Antoni C y cols, 2005 se documentó a la semana
una respuesta ACR 20 de 59% versus 15% contra placebo 16, que el grupo que recibió infliximab mostró una mejoría en
mostrando efecto sostenido a las 24 y 48 semanas, inhibición el score DAS28 de 46% comparado con una mejoría de 2.8%
de la progresión radiológica medida en unidades en índice de en los pacientes del grupo placebo (p<0.001). Sin embargo, la
Sharp modificado de -‐0.03 versus +1.00 contra placebo (p= respuesta del DAS28 en ambos grupos es similar en la semana
0.0001) y mejoría en el índice de PASI de 75% versus 3% 50 (84% versus 82%).
contra placebo. La seguridad se demostró a las 24 semanas,
Un ensayo clínico fase III, aleatorizado, doble ciego, placebo
los eventos adversos más frecuentes fueron infecciones del
controlado y multicéntrico evalúo la eficacia de infliximab 5
tracto respiratorio no complicado (21%) y reacción en el sitio
mg/kg versus placebo en 200 pacientes con artritis psoriásica
de inyección de (36%) Existe evidencia consistente de que
sin respuesta a tratamiento con FARME, a las semanas 14 y
Etanercept produce mejoría clínica con reducción en los
24. Los hallazgos principales demuestran de forma
rangos de discapacidad funcional medida por HAQ,
consistente que el grupo que recibe infliximab muestra a la
disminución de los síntomas medida por PsARC, retraso de la
semana 14, una menor frecuencia de dactilitis 18% versus
progresión radiológica de acuerdo al índice de Sharp
30% del grupo placebo; p=0.025, mientras que en la semana
modificado y respuesta ACR 20, 50 y 70 con buen perfil de
24 fue de 12% versus 34%; p<0.001. Se documentó a la
seguridad Etanercept es eficaz en la mejoría de la entesitis
semana 14, una menor frecuencia de entesopatia en el grupo
medida de acuerdo al índice de MAI modificado (Índice de
de infliximab 22% versus 34%; p= 0.016 Es recomendable
Mander Modificado) y por resultados en Resonancia
administrar infliximab en dosis de 5 mg/kg de peso, vía
Magnética. Se recomienda descontinuar el etanercept en
infusión intravenosa, a la semana 0, 2 ,6 y posteriormente
pacientes que no muestran respuesta después de 12 semanas
cada 8 semanas, debido a que se ha documentado que es
de tratamiento.
bien tolerado a la semana 24 y ha demostrado mejoría
significativa en los signos y síntomas de la artritis, psoriasis,
dactilitis, entesitis en pacientes con artritis psoriásica activa
que no tuvieron respuesta a la terapia con fármacos
INFLIXIMAB modificadores de la enfermedad (FARME).
Infliximab es efectivo en el tratamiento de artritis psoriásica Un ensayo clínico, aleatorio, doble ciego, placebo controlado
periférica moderada a severa (> 3 articulaciones inflamadas y
con seguimiento a 1 año (IMPACT 2), evaluó la eficacia de
dolorosas). infliximab versus placebo sobre la progresión del daño
estructural en 200 pacientes con artritis psoriásica activa. Se
Existe evidencia de que infliximab tiene eficacia para inhibir la
valoraron radiografías de manos y pies. A la semana 24 el
progresión radiográfica en pacientes con artritis psoriásica En
grupo que recibió infliximab versus placebo mostró un
un estudio multicéntrico, internacional, aleatorizado, doble
cambio en el índice de Sharp/van der Heijde de -‐0.70 ± 2.53 y
ciego, placebo controlado (IMPACT), se investigó la eficacia y
0.82 ± 2.2.62, respectivamente; p<0.001, mientras que a la
tolerabilidad de infliximab versus placebo en 104 pacientes
semana 54 los cambios son significativamente menores, el
con artritis psoriásica. Después de una administración de 16
grupo que recibió infliximab tuvo un score -‐0.94 ± 3.40 versus
semanas, se observó una diferencia significativa en el número
0.53 ± 2.60 del grupo placebo (p=0.001) Se recomienda el uso
de pacientes que alcanzan un ACR 20 (65% versus 9.6%), ACR
de infliximab en dosis de 5 mg/kg para inhibir la progresión
50 (46.2% versus 0%) y ACR 70 (28.8 versus 0%) (p<0.001)

80
ERRNVPHGLFRVRUJ
radiográfica de la artritis psoriásica, su efecto se muestra
desde los 6 meses de inicio de tratamiento y se sostiene hasta
un 1 año del mismo.
GOLIMUMAB
La administración continua de infliximab durante 2 años en
La administración subcutánea de golimumab en dosis de 50 y
dosis de 5 mg/kg produce una mejoría sostenida en los signos
100 mg cada 4 semanas, mejora significativamente la
y síntomas articulares y cutáneos, retrasa la progresión
actividad de la artritis psoriásica Golimumab (anticuerpo
radiográfica y muestra un adecuado perfil riesgo-‐beneficio en
monoclonal humanizado contra factor de necrosis tumora) es
pacientes con artritis psoriásica activa refractarios a
un biológico eficaz y bien tolerado. Se describen entre sus
tratamiento con FARME La administración continua de
efectos secundarios reacción en el sitio de inyección y
infliximab durante 98 semanas, muestra que un 44.9%
elevación de transaminasas En este momento no se
(35/78) de los pacientes con artritis psoriásica alcanzan un
encuentra disponible en nuestro medio el uso de Golimumab.
ACR 50, mientras que un 34.6% (27/78) alcanzan un ACR70 Es
Es necesario un seguimiento estrecho de la eficacia,
importante considerar que los hallazgos del estudio de Antoni
efectividad y seguridad de este anti-‐TNF alfa, para evaluar su
C y cols, 2008, constituyen una extensión a largo plazo (98
inclusión al Cuadro Básico.
semanas) para evaluar la eficacia clínica y radiográfica de
infliximab en dosis de 5 mg/kg. Las limitaciones de este
estudio incluyen: estudio no cegado, pobre tamaño de
muestra, pérdidas en el seguimiento y en las estudios CRITERIOS DE REFERENCIA
radiográficos basales y de seguimiento disponibles.
El médico internista y reumatólogo deben establecer un
La administración continua y a largo plazo (2 años) de manejo conjunto con el médico dermatólogo, de aquellos
infliximab sugiere una mejoría clínica sostenida y la ausencia pacientes con enfermedad extensa, discapacidad ocupacional
de progresión radiográfica. Es necesario la realización de o incapacidad laboral, falla a tratamiento tópico apropiado
estudios prospectivos, aleatorizados para demostrar estos después de 2 o 3 meses, reacción adversa a terapia tópica y
hallazgos. La continuidad deberá ser resultado de la enfermedad grave El médico dermatólogo debe referir al
valoración de un reumatólogo experto y considerar las médico reumatólogo, aquellos pacientes con psoriasis en los
preferencias del paciente La administración de infliximab que documente rigidez matutina, artritis y dactilitis.
versus placebo, durante 24 semanas, en el tratamiento de
pacientes con artritis psoriásica activa, ha demostrado que
mejora significativamente la calidad de vida y la función física
del paciente Después de la semana 14, se ha documentado VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
una mejoría en el índice de discapacidad en los pacientes con
artritis psoriásica que recibieron infliximab (48.6%) versus La tasa de sobrevida a uno y dos años de los agentes anti-‐TNF
placebo (-‐18.4%); p<0.001), estos resultados fueron similares alfa es de 83% y 75%, respectivamente La tasa de sobrevida
a la semana 24 (46% versus -‐19.4%, respectivamente; de un segundo anti-‐TNF alfa , disminuye a .68 y .60 al año y
p<0.001. dos años, respectivamente Mediante un período de
seguimiento de 2.3 persona/año, se ha observado que 30.8%
La terapia de combinación entre infliximab y metotrexate no de pacientes con APs, descontinúan el primer agente anti-‐
confiere un beneficio adicional en términos de eficacia, TNF, debido principalmente a pérdida de eficacia (12.4%) y
aunque los pacientes que reciben metotrexate muestran presencia de eventos adversos (11.4%). La función de
menores tasas de reacciones a la infusión (0.9% versus 3.2%) sobrevida del segundo agente anti-‐TNF (switch) es de 74% a
El empleo concomitante de metotrexate con infliximab puede los 12 meses.
reducir la frecuencia de las reacciones postinfusión Las
reacciones posterior a la infusión y la formación de
anticuerpos son los efectos adversos más comunes de
infliximab, aunque no es claro si esto ocurre más En un análisis multivariado se identificó que el factor
frecuentemente que con el placebo El tratamiento con predictor de una mayor tasa de suspensión de anti-‐TNF
infliximab debe ser descontinuado en pacientes con artritis debido a ineficacia es el uso de infliximab previo a etanercept
psoriásica que no responden adecuadamente a las 12 (HR = 3.8, IC 95% 2 a 7.3) Los factores predictores de una
semanas de tratamiento. mayor tasa de suspensión de anti-‐TNF debido a efectos

81
ERRNVPHGLFRVRUJ
adversos son: comorbilidad basal asociada (HR = 2.7, IC 95% antinucleares, anticuerpos anti-‐ ADN. Se debe realizar
1.2 a 6.2) y uso de infliximab previo a etanercept (HR = 3.1, IC evaluación clínica para: tuberculosis, insuficiencia cardiaca,
95% 1.4 a 6.2) La continuidad de un anti-‐TNF es menor en infecciones, enfermedades desmielinizantes y neoplasias.
pacientes mayores de 60 años (HR 1.10 IC 95%, 0.97 a 2.49) o
en aquellos que fueron tratados inicialmente con infliximab Se debe suspender el uso de terapia anti-‐TNF α sí se
(HR 3.22 IC 95%, 2.13 – 4.87 La falla a un primer anti-‐TNF alfa, documenta falla terapéutica: falta de respuesta después de 3
no excluye la posibilidad de utilizar un segundo anti-‐TNF. meses de tratamiento, insuficiencia para alcanzar una mejoría
≥ 30% en 3 de los 6 parámetros del conjunto de medidas de
La decisión para suspender o realizar un cambio (switch) de mejoría del Colegio Americano de Reumatología en los 6
un anti-‐TNF α se establecerá con base en la evaluación clínica primeros meses; enfermedad maligna, desarrollo de eventos
y radiográfica de un experto, que evaluará el perfil adversos graves, inmunodeficiencias, embarazo (suspensión
riesgo/beneficio y considerara las preferencias del paciente El temporal), infección grave (suspensión temporal) y
número de años que un paciente con artritis psoriásica puede procedimientos quirúrgicos (suspensión temporal) Etanercept
emplear biológicos, es un tema incierto, por lo que los e infliximab no se deben administrar en pacientes con historia
resultados hasta ahora obtenidos respecto a su seguridad, de enfermedad desmielinizante o neuritis óptica y el
deben tomarse con precaución El riesgo actual de infección tratamiento se debe suspender ante la presencia de
grave en pacientes con psoriasis que reciben agentes anti-‐ manifestaciones neurológicas durante su administración.
TNF, es desconocido. El riesgo puede incrementar en
pacientes con empleo de inmunosupresores o infección por el Mediante estudios de evaluación económica, se ha estimado
virus de inmunodeficiencia humana Existe un riesgo de el impacto a largo plazo de etanercept versus FARME sobre el
reactivación de tuberculosis posterior al empleo de agentes estado de salud del paciente con artritis psoriásica. Se ha
anti-‐TNF, este riesgo es mayor con el empleo de infliximab. documentado que etanercept es una alternativa costo
efectiva, e incluso superior a infliximab, no obstante, con
Todo paciente con evidencia de tuberculosis activa o previa y limitada diferencia respecto a los desenlaces La
en aquellos con tratamiento antifímico inadecuado deben administración de anti-‐TNF ha demostrado una reducción en
recibir tratamiento antífimico adecuado y completo previo al el uso de los servicios de salud, disminución de días laborales
inicio de anti-‐TNF En pacientes que reciben agentes anti-‐TNF-‐ perdidos e incremento en la productividad Mediante un
α sin uso concomitante de FARME, se recomienda determinar modelo analítico de decisión probabilística se examinó el
de forma basal, a los 3 y a los 6 meses una biometría costo efectividad de etanercept e infliximab en el tratamiento
hemática completa, urea, transaminasas y electrólitos séricos. de artritis psoriásica activa, desde la perspectica del sistema
La vigilancia subsecuente se realizarán de forma semestral y de salud, se demostró que sólo etanercept es costo efectivo
con base a los hallazgos encontrados en los estudios previos en pacientes adultos con falla a tratamiento con FARME.
Se debe evitar el empleo de agentes anti-‐TNF en pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva Clase III o IV de la NYHA Estudios de evaluación económica sugieren que la terapia
( New York Heart Association) Los pacientes con insuficiencia biológica son probablemente costo efectivos únicamente en
cardiaca leve, deben ser evaluados previo al inicio de pacientes que en el estado basal tienen pobre calidad de vida
tratamiento con anti-‐TNF, debiendo suspender el tratamiento y en quienes tienen riesgo de hospitalización En un estudio de
ante la presencia de nuevos síntomas o deterioro de la falla evaluación económica que evaluó el costo, beneficio y costo
cardiaca preexistente. efectividad de la administración de anti-‐TNF durante un
período de un año en pacientes con artritis psoriásica,
Se excluirán de terapia biológica aquellos pacientes con: concluyendo que estos agentes sugieren proporcionar una
infecciones activas o recurrentes, pacientes en alto riesgo de adecuada relación calidad-‐ .precio, sin embargo esto debe ser
infección, úlcera crónica en miembro inferior, artritis séptica confirmado con en un mayor número de pacientes con
en los doce meses previos, sepsis de una articulación diferentes tiempos de evolución de la enfermedad, severidad
protésica, cateterismo vesical permanente, mujeres en y discapacidad funcional.
embarazo y lactancia, tuberculosis activa o latente, esclerosis
múltiple, neoplasias, historia de lupus e insuficiencia cardiaca
congestiva clase funcional III o IV (NYHA) Para evaluar la

seguridad del uso de terapia anti-‐TNF α se recomienda
realizar biometría hemática completa, transaminasas,
pruebas de función hepática, química sanguínea, anticuerpos

82
ERRNVPHGLFRVRUJ
renal en pacientes con LES requiere de una vigilancia estrecha
con el objetivo de identificar alteraciones del flujo y
sedimento urinario, edema periférico, proteinuria, hematuria
microscópica e hipertensión arterial sistémica. En el estudio

del paciente con sospecha o diagnóstico confirmado de
afección renal, se debe solicitar muestra urinaria matutina. Es
importante considerar que los cilindros urinarios tienden a
desintegrase ante un ph urinario alcalino y los eritrocitos
tienden a lisarse si se mantienen en una muestra urinaria

hipotónica. La adecuada interpretación de un examen general
de orina, requiere de dos aspectos básicos: 1) análisis
inmediato de la muestra (dentro de los primeros 30 minutos)
para limitar el sobrecrecimiento bacteriano y, 2) evitar la
refrigeración de las muestras, debido a que se puede inducir
precipitación de cristales. Es importante realizar un estudio
microscópico detallado del sedimento urinario debido a que

puede proporcionar información trascendente acerca del tipo
y gravedad de la afección renal.
La hematuria o piuria estéril por sí solas pueden traducir daño

renal glomerular temprano, cuando se añade proteinuria se
incrementa el valor predictivo para el desarrollo de la
glomerulonefritis lúpica. La identificación de hematuria

microscópica puede ser un indicio de patología significativa,
incluyendo infección, neoplasia u otra forma de daño renal.
La morfología de los eritrocitos urinarios ayuda a distinguir

NEFROPATÍA LÚPICA EN PACIENTES MAYORES
trastornos del tracto urinario superior e inferior. Los
DE 18 AÑOS DE EDAD eritrocitos dismórficos indican inflamación glomerular o
enfermedad tubulointersticial, mientras que los eritrocitos
La evaluación de un paciente con LES y afección renal
isomórficos pueden sugerir sangrado del tracto inferior, el
requiere de la participación coordinada de un equipo
cual puede ser debido a infección, litiasis o tumor. La
transdisciplinario conformado por: reumatólogo, médico
identificación de eritrocitos dismórficos urinarios, cilindros
internista, nefrólogo, psicólogo y patólogo, quienes deben
granulosos y proteinuria son hallazgos que proporcionan
participar de forma activa en el diagnóstico, tratamiento y
evidencia de inflamación glomerular activa o
seguimiento a corto, mediano y largo plazo del paciente con
tubulointersticial.
afección renal. Los pacientes con LES y afección renal pueden
presentar de forma insidiosa hematuria asintomática y Se ha documentado que conforme incrementa el nivel de
proteinuria. En algunos estudios se han reportado datos proteinuria, mayor es el grado de afección histopatológica en
clínicos y/o analíticos de insuficiencia renal aguda, síndrome el paciente con nefritis lúpica. La proteinuria se ha asociado
nefrótico o glomerulonefritis rápidamente progresiva. con enfermedad renal y cardiovascular, su detección e
incremento tiene valor diagnóstico y pronóstico en la
DIAGNÓSTICO detección inicial y confirmación de enfermedad renal. La
proteinuria es un hallazgo que indica presencia de
Dentro de las características clínicas de pacientes con nefritis enfermedad glomerular lúpica y no necesariamente
lúpica se ha reportado: proteinuria (100%), síndrome gravedad. En general, la proteinuria en rangos nefróticos ≥
nefrótico (45-‐65%), cilindros granulares (30%), cilindros 3.5 gramos/día refleja afección difusa de la pared capilar
eritrocitarios (10%), hematuria microscópica (80%), glomerular y se observa en pacientes con glomerulonefritis
hematuria macroscópica (1 a 2%), función renal disminuida proliferativa difusa o membranosa. La determinación de
(40 a 80%), falla renal aguda (1 a 2%) e hipertensión arterial creatinina sérica, es un indicador práctico para identificar
sistémica (15 a 50%). La detección temprana de afección anormalidades en la tasa de filtración glomerular; sin

83
ERRNVPHGLFRVRUJ
embargo, es poco sensible, su nivel sérico se modifica en permite identificar trastornos obstructivos, evaluar el tamaño
función de la masa muscular, edad y tasa de filtración y la simetría renal e identificar enfermedad poliquística.
glomerular. La medición de la capacidad depuradora del riñón
se puede realizar mediante diversos procedimientos que En la evaluación de la función renal y el seguimiento del
tienen varios grados de complejidad y certeza, tales como: paciente con nefritis lúpica se recomienda solicitar: examen
aclaramiento de inulina, de ácido paraaminohipúrico, de general de orina, citología urinaria, determinación de
urea, de iodotalamato, de creatinina con administración creatinina sérica, determinación de creatinina y proteinuria
simultánea de cimetidina y de isótopos radiactivos (51Cr -‐ en orina de 24 horas, ultrasonido renal, determinación de
EDTA, 99mTc -‐ DTPA, 131I – OIH -‐ 131I – orto – yodo -‐ anticuerpos anti-‐DNA de doble cadena, C3, C4 y anti-‐C1q. Un
hipurato-‐, 99mTc-‐ mercapto-‐acetil-‐triglicina). Estas pruebas aspecto particular que requiere evaluación individualizada es
tienen una exactitud más consistente para evaluar la tasa de la realización de biopsia renal.
filtración glomerular en comparación a la sola determinación
La nefritis lúpica y sus complicaciones constituyen la principal
de creatinina sérica. Una tasa de filtración glomerular
causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con lupus
estimada menor de 60 ml/ min /1.73m2 se asocia con
eritematoso sistémico (LES).
incremento en el riesgo de deterioro de la función renal,
progresión a falla renal y muerte prematura por enfermedad La tasa de mortalidad de los pacientes con LES que tienen
cardiovascular. La depuración de creatinina en orina de 24 afección renal es mayor en comparación a aquellos pacientes
horas es un indicador imperfecto de la verdadera tasa de sin compromiso renal Hasta el 60% de los pacientes con LES
filtración glomerular (el estándar de oro es la depuración de desarrollan afección renal, usualmente dentro de los
inulina), sin embargo permite orientar en la determinación de primeros 5 años de presentación de la enfermedad. De estos
la tasa de filtración glomerular . La fórmula de Cockcroft y pacientes, entre el 10-‐20% desarrollan enfermedad renal
Gault permite determinar de forma práctica la depuración de terminal Los factores clínicos asociados con pobre desenlace
creatinina, su fórmula es: renal: género masculino, raza negra, hipertensión arterial
sistémica, tabaquismo, proteinuria e hipocomplementemia.
Depuración de creatinina (DCr) = 140 – edad (años) x peso
(kg) entre 72 x creatinina sérica (Crs) x 0.85 (mujeres) En la Existe evidencia de que los pacientes de raza negra presentan
evaluación de la tasa de filtración glomerular se debe preferir pobre desenlace renal en comparación a pacientes caucásicos
el uso de fórmulas de predicción en lugar de la creatinina con nefritis lúpica activa. Un estudio observacional analítico
sérica. Esta fórmula se modifica en función de la edad, índice muestra que la prevalencia e incidencia de nefritis lúpica es
de masa muscular, método empleado en la determinación de mayor en pacientes con etnia afro-‐caribeña e indo-‐asiática en
creatinina sérica, así como del sexo. comparación a la población caucásica. Los pacientes con
glomérulonefritis proliferativa o membranosa (Clase III, IV y V
La depuración de creatinina es un auxiliar en la evaluación del
de la OMS) tienen un riesgo mayor de desarrollar insuficiencia
filtrado glomerular; sin embargo, se recomienda considerar
renal.
los factores que afectan la concentración sérica de creatinina.
Cuando se requiere de medir con precisión el filtrado El índice histológico de cronicidad es un importante predictor
glomerular, una alternativa es realizar un gamagrama con de desenlace de la función renal en pacientes con nefritis
DTPA. lúpica.
Se recomienda que durante el estudio y exploración física del Estudios clínico-‐patológicos han demostrado que el daño
paciente con afección renal se investigue la presencia de intersticial crónico es el mejor predictor de insuficiencia renal
edema, hipertensión arterial sistémica, incremento del terminal. Estudios observacionales han demostrado que el
nitrógeno ureico y creatinina sérica, incremento de retraso en el diagnóstico de afección renal es uno de los
proteinuria en orina de 24 horas y disminución de nivel de principales predictores de pobre desenlace de la función
albúmina sérica debido a que se asocian con un peor renal. Los factores predictores de enfermedad renal crónica
desenlace de la función renal y correlacionan con en pacientes con nefritis lúpica son: creatinina sérica (RR 2.86
glomerulopatías grado IV y V según la OMS. IC 95% 2.0-‐ 4.1,p=0.0001), presencia de anticuerpos anti-‐Ro
(RR 2.35 IC 95% 1.1 -‐ 4.8, p=0.02 y nefritis lúpica Clase III ≥
El ultrasonido renal es un estudio de imagen de primera línea
50% ± Clase V (RR 2.77 IC 95% 1.3 -‐ 5.9, p=0.007).
en la evaluación del paciente con enfermedad renal, que
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se ha observado que el género femenino y la premenopausia momento en el tiempo, existiendo la posibilidad de
son factores predictores de exacerbación (actividad) de la transformación de una lesión a otra de forma espontánea o
nefritis lúpica. Durante la evaluación inicial y de seguimiento como resultado del tratamiento. Los factores de riesgo más
del paciente con nefritis lúpica, se recomienda realizar una claramente asociados con la presencia de sangrado post-‐
evaluación crítica de los factores de riesgo de progresión de la biopsia son: hipertensión arterial (presión arterial diastólica
nefritis lúpica como: la étnia, el estado socioeconómico, >90 mmHg), situación clínica muy frecuente en nefrópatas, y
retraso entre la presentación de la nefritis lúpica, hallazgos de los trastornos de la coagulación.
la biopsia renal, elevación de la creatinina sérica y número de
exacerbaciones renales. La remisión completa es un predictor El objetivo del control post-‐biopsia es evitar la aparición de
de buen desenlace renal, mientras que la persistencia de complicaciones mayores y, en el caso de que se produzcan, se
signos nefríticos y actividad renal están asociados con un debe identificar y tratarlas de inmediato. Se sugiere ingreso
pobre desenlace renal. hospitalario de 12 a 24 horas, (el 90% de las complicaciones
mayores aparecen durante las primeras 12 horas). Durante la
estancia se debe mantener reposo en cama, control de signos
vitales cada hora las primeras 4 y cada 6 hasta las 24 horas,
CLASIFICACION ayuno de 6 horas, vigilar urésis para valorar hematuria,
control del hematocrito a las 6 y a las 24 horas. Las
En pacientes con sospecha de nefritis lúpica, la biopsia renal contraindicaciones para realizar biopsia renal son: Absolutas
es útil para: confirmar el diagnóstico, evaluar la actividad y .-‐Diátesis hemorrágica .-‐Hipertensión grave no controlable
cronicidad de la enfermedad, determinar el pronóstico Relativas -‐Riñón único -‐Paciente no colaborador -‐ Enfermedad
(riesgo de desarrollar enfermedad renal progresiva) y elegir el renal avanzada con riñón pequeño u obstruido de forma
tratamiento inmunosupresor más apropiado. bilateral -‐Obesidad mórbida.
Debe realizarse biopsia renal en todos los pacientes con lupus Es importante precisar que la distribución de las lesiones
eritematoso sistémico (LES) que presenten hematuria glomerulares en la nefritis lúpica es difusa, por lo que se
glomerular, proteinuria >0.5 gramo/día, deterioro de la recomienda considerar como biopsia adecuada para
función renal, síndrome nefrótico y/o nefrítico, o sedimento interpretación aquella que tiene al menos 10 glomérulos.
urinario activo. Los hallazgos de la biopsia renal permitirán
establecer o clasificar la gravedad de la nefritis lúpica, La técnica de elección para obtener muestras histológicas
determinar el pronóstico renal a corto y largo plazo; y apoyar renales es la biopsia percutánea con guía ecográfica en
en la toma de decisión de inicio de tratamiento citotóxico y/o tiempo real con sistema de punción automático. Mediante
su modificación. esta técnica se obtiene material suficiente (entre 10 y 20
glomérulos) en más del 95% de los enfermos con la aparición
Se recomienda considerar la realización de biopsia renal en de complicaciones amenazantes para la vida en menos del 0,1
pacientes con LES que presentan hematuria microscópica y % de las biopsias. El índice de actividad (traduce inflamación
proteinuria persistente. Antes de realizar una biopsia renal, se aguda susceptible de ser modificada con el tratamiento) y el
recomienda evaluar por ultrasonografía la morfología y el índice de cronicidad (traduce cicatrización y daño irreversible)
tamaño del riñón. Un tamaño estimado menor de tres son factores pronóstico de la función renal. La realización de
cuartos del tamaño normal esperado constituye una biopsia renal permite tener una mejor evaluación del estado
contraindicación relativa para realizar la biopsia. Previo a la renal, determinar la clase de nefritis lúpica y determinar el
realización de una biopsia renal se debe investigar la índice de cronicidad y actividad. La adecuada interpretación y
presencia de infección activa del sistema urinario así como la clasificación histopatológica requiere de un tejido preservado
presencia de diátesis hemorrágica (alteraciones en los de forma óptima, procesado con habilidad técnica, con cortes
tiempos de coagulación y cuenta plaquetaria). Se debe evitar a 3 micras y seccionado en múltiples niveles. Se requiere el
el consumo de acido acetil salicílico, otros antiinflamatorios empleo de tinciones especiales que permitan una evaluación
no esteroideos, así como anticoagulantes orales al menos una completa del número de glomérulos, celularidad y
semana antes de realizar la biopsia renal. Es prioritario un alteraciones de la pared capilar.
control y vigilancia estricta de la presión arterial.
La biopsia renal de pacientes con sospecha de nefritis lúpica
Es importante enfatizar que una biopsia renal proporciona debe ser evaluada con microscopia de luz,
información de lesiones renales agudas y crónicas en un inmunofluorescencia y microscopía electrónica. La tinción de

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hematoxilina y eosina es la mejor técnica para identificar (índice de actividad, tienen una calificación máxima de 24
células inflamatorias dentro del glomérulo y dentro del puntos) incluyen: proliferación intracapilar, medias lunas
intersticio. La tinción de tricrómico de Masson es útil para epiteliales, infiltración polimorfonuclear glomerular, asas de
delinear la extensión de fibrosis intersticial, alambre, trombos intracapilares, necrosis fibrinoide y
glomeruloesclerosis, esclerosis vascular, trombo y depósitos cariorrexis, cuerpos hematoxílinicos, vasculitis e inflamación
inmunes entre las asas capilares de la membrana basal. intersticial difusa. Mientras que los cambios crónicos (índice
de cronicidad, tienen una calificación máxima de 12 puntos)
La tinción de PAS (oxidación del ácido periódico de Schiff) es incluyen: esclerosis glomerular, hialinosis glomerular
útil para evaluar el engrosamiento de la membrana basal y el segmentaria, fibrosis intersticial, atrofia tubular y hialinosis
depósito de matriz extracelular asociada con lesiones arteriolar.
esclerosantes o proliferativas. La tinción de Metenamina de
plata es particularmente útil en la identificación de Con relación a la elaboración de ensayos clínicos en pacientes
disrupciones de la membrana basal, reduplicaciones, con nefritis lúpica proliferativa, el Colegio Americano de
engrosamiento o formación de espigas alrededor de los Reumatología, sugiere que las biopsias renales se interpreten
depósitos inmunes. El estudio de inmunofluorescencia con el Sistema de Clasificación ISP/RPS 2003, se determine el
determina el tipo y el patrón de depósito de complejos índice de actividad y cronicidad e incluso que la biopsia sea
inmunes en la nefritis lúpica. En pacientes con evaluada por 2 anatomopatologos cegados a las condiciones
manifestaciones clínicas no sugestivas de nefritis lúpica, el clínicas de los casos.
hallazgo de depósitos de C1q dentro del un glomérulo no
escleroso es sugestivo de nefritis lúpica.
La clasificación de la nefritis lúpica de la Organización Mundial TRATAMIENTO
de la Salud (OMS) es un sistema práctico y ampliamente
aceptado para categorizar la clase de las lesiones Los objetivos del cuidado y atención del paciente con nefritis
histopatológicas. Su interpretación se basa en los hallazgos lúpica incluyen: lograr remisión completa de la enfermedad,
histológicos presentes en el glomérulo y en el intersticio y mantener la función renal, reducir la incidencia de
emplea información derivada de microscopia de luz, exacerbaciones de la enfermedad, controlar proteinuria y
inmunofluorescencia y electrónica. El uso de un sistema de factores de riesgo cardiovascular, evaluar y maximizar la
clasificación es de máxima importancia para definir el adherencia terapéutica, realizar farmacovigilancia de los
pronóstico e incluso la intensidad y la duración de la terapia medicamentos administrados y evaluar el riesgo de
necesaria para prevenir y retrasar la evolución a insuficiencia infecciones.
renal terminal.
Un ensayo clínico aleatorio para evaluar la eficacia de
El sistema de clasificación de la Sociedad Internacional de remisión renal en 83 pacientes con nefritis lúpica y con
Nefrología/Sociedad de Patología Renal (ISP/RPS) 2003, utiliza seguimiento promedio de 5 años, permitió demostrar que el
terminología diagnóstica más clara, por lo que permite una tratamiento mensual combinado de metilprednisolona +
mayor consistencia y reproducibilidad en las interpretaciones ciclofosfamida (83%) es superior a la administración de
de los patólogos. Tiene una estructura básica similar la ciclofosfamida sola (62%) y metilprednisolona sola (29%), p <
Clasificación de la OMS, con una importante modificación de 0.001. Con base en análisis de tablas de sobrevida de este
la Clase IV de la OMS, al subdividirla en glomerulonefritis ensayo clínico, existe evidencia de que la probabilidad de
difusa predominantemente segmentaria (Clase IV-‐S) y remisión durante el período de estudio fue mayor en el grupo
glomerulonefritis difusa predominantemente global (Clase que recibió tratamiento combinado en comparación con el
IVG). grupo que recibió solo administración mensual de bolos de
metilprednisolona (P = 0.028).
Una limitación del Sistema de Clasificación de la ISP/RPS
2003, es que minimiza las diferencias patológicas y La administración mensual de bolos de metilprednisolona es
desenlaces entre las Clases IV-‐S y IV-‐G, lo cual tiene una menos efectiva para lograr remisión renal en comparación a
importante repercusión en el tratamiento y pronóstico del la administración mensual de bolos de ciclofosfamida sola. Sin
paciente Existe una subclasificación que proporciona un embargo, la mayor eficacia se logra con la administración
análisis semicuantitativo de lesión renal aguda y crónica combinada de metilprednisolona + ciclofosfamida.
(escala de 0 a 3 cruces). Los marcadores de lesión aguda

86
ERRNVPHGLFRVRUJ
La proporción de pacientes que tienen recaída después de es una intervención terapéutica de elección para lograr
alcanzar la remisión y mantenerla por un año, es mayor en el remisión de la nefritis lúpica e incluso superior a la
grupo de pacientes que reciben bolos de metilprednisolona administración de azatioprina y esteroides.
en monoterapia (4 de 11[36%]), en comparación al grupo que
recibe bolos de ciclofosfamida en monoterapia (1 de 14 [7%]), Diversos ensayos clínicos aleatorizados y controlados
mientras que en el grupo que recibe el tratamiento demostraron que la ciclofosfamida, administrada tanto vía
combinado la proporción es de 0% , p=0.016. Es importante oral como en bolos intravenosos, es una intervención efectiva
considerar limitaciones del estudio, con relación a tamaño de en el tratamiento de la nefritis lúpica grave. Las pautas de
muestra, sesgos de selección, control de variables tratamiento que incluyen ciclofosfamida preservan mejor la
potencialmente confusoras y el hecho de no alcanzar función renal y disminuyen más la probabilidad de progresión
significancia estadística. renal que la monoterapia con glucocorticoides, aunque no
aumentan la supervivencia general de los pacientes.
Existe evidencia consistente de que la administración
combinada de bolos de metilprednisolona + ciclofosfamida Con relación a la eficacia y seguridad de la administración
versus bolos de ciclofosfamida o metilprednisolona solos, intermitente de bolos de ciclofosfamida más
mejora el desenlace renal en pacientes con nefritis lúpica, metilprednisolona versus ciclofosfamida oral /
observándose una menor falla al tratamiento (p=0.002) y no metilprednisolona de forma continua, un ensayo clínico
confiere riesgo adicional de eventos adversos. La controlado aleatorio abierto y multicéntrico con seguimiento
administración de ciclofosfamida se asocia con incremento de superior a 3 años, concluye que no existe diferencia
infecciones graves, herpes zoster, falla ovárica y toxicidad estadísticamente significativa en la eficacia y seguridad entre
hematológica (leucopenia, anemia y aplasia de médula ósea). ambos tratamientos. Es importante señalar que este estudio
tuvo una importante limitación metodológica, al no tener un
Se recomienda la administración combinada de bolos poder estadístico suficiente para establecer diferencias con
mensuales de metilprednisolona (dosis de 1 gr/m2) + bolos relación a eficacia.
de ciclofosfamida (dosis de 1 gramo/m2 de superficie
corporal total) para lograr remisión renal y reducir la La administración intravenosa de bolos de ciclofosfamida se
probabilidad de recaída en pacientes con nefritis lúpica. La asocia a menor incidencia de amenorrea, de cistitis
administración de esteroides en combinación con hemorrágica y de tumores en comparación con la
ciclofosfamida en pacientes con nefritis lúpica proliferativa ha administración vía oral. Un ensayo clínico controlado
demostrado ser efectiva contra la progresión a enfermedad aleatorizado demostró mediante el análisis de biopsia renal
renal terminal. que la administración de bolos de ciclofosfamida durante 2
años retrasa la progresión de lesiones crónicas de forma más
Un ensayo clínico controlado aleatorio no cegado de 87 efectiva que la administración de azatioprina + bolos de
pacientes con nefritis lúpica proliferativa y seguimiento metilprednisolona (p=0.05). Algunos autores sugieren elegir
promedio de 5.7 años, evaluó la eficacia de la administración la administración intermitente de ciclofosfamida debido a
intravenosa de bolos de ciclofosfamida + prednisona oral que ha demostrado ser mejor tolerada y se asocia a menores
versus bolos de metilprednisolona + azatioprina. Sus efectos adversos graves.
hallazgos principales señalan que no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (RR 4.1, IC 95% 0.8-‐20.4) entre La administración de azatioprina + metilprednisolona puede
los grupos, con relación a la incidencia acumulada de considerarse como opción terapéutica de inducción de
remisión renal completa o parcial, sugiriendo que la eficacia remisión únicamente en pacientes que tienen interés
en inducción de la remisión es comparable, no obstante se manifiesto de embarazo, con alto riesgo de falla ovárica
observó un mayor número de recaídas y procesos infecciosos prematura y que aceptan el riesgo en incremento de
en el grupo con azatioprina. exacerbaciones de enfermedad y evolución a cronicidad. Un
ensayo clínico controlado aleatorio y multicéntrico realizado
El estudio de Grootscholten C y cols, tiene importantes en países europeos comparo la eficacia y efectividad de la
limitaciones con relación a la interpretación de sus administración de dosis altas de ciclofosfamida (dosis
resultados, entre ellos destacan: sesgos de referencia, pobre acumulada de 8 gramos) versus dosis bajas de ciclofosfamida
poder del estudio, seguimiento a corto plazo, pobre tamaño (dosis acumulada de 3 gramos) en 90 pacientes con nefritis
de muestra y sesgos de selección. Una serie de ensayos lúpica proliferativa durante un seguimiento promedio de 41
clínicos controlados permiten concluir que la ciclofosfamida meses. Los hallazgos principales no mostraron diferencias

87
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entre los grupos con relación a remisión renal, exacerbación, reducción del riesgo de infección RR 0.65 IC 95% 0.51 a 0.82,
índice de actividad de la enfermedad, niveles séricos de p<0.001. Por otra parte, la comparación de micofenolato de
creatinina, albúmina, C3 y proteinuria en orina de 24 horas. mofetilo con azatioprina como tratamiento de
mantenimiento no demostró disminución en la incidencia de
El estudio Euro-‐Lupus Nephritis Trial, evaluó la respuesta al muerte, enfermedad renal terminal y riesgo de recaída. No se
tratamiento de la nefritis proliferativa al comparar dosis altas observaron diferencias significativas con relación al riesgo de
de ciclofosfamida intravenosa (1 gramo/m2, mensual por 6 amenorrea y herpes zoster entre micofenolato de mofetilo y
meses y posteriormente cada 3 meses) versus dosis bajas de azatioprina.
ciclofosfamida intravenosa (dosis fija de 500 mg, cada 15 días
por tres meses) “régimen Euro-‐ Lupus” .En ambos brazos se Una revisión sistemática y metaanálisis de 4 ensayos clínicos
administró azatioprina (2 mg/kg/día) 2 semanas después de la controlados (inclusión de 268 pacientes con nefritis lúpica)
última administración de ciclofosfamida. Con base en un evaluó el riesgo de falla de remisión renal en pacientes con
seguimiento de 10 años se concluyó que no existe diferencia nefritis lúpica que fueron tratados con micofenolato de
en la eficacia entre ambos grupos, específicamente en la mofetilo comparado con ciclofosfamida. Se observó que los
proporción de muerte, elevación sostenida de creatinina pacientes que reciben micofenolato tienen un riesgo menor
sérica y el desarrollo de enfermedad renal Terminal. de falla en el tratamiento de inducción de la remisión RR .70
IC 95% 0.54 a 0.90, p=0.004.Por otra parte, no se observó una
La administración de dosis bajas de ciclofosfamida reducción significativa en el riesgo de muerte y enfermedad
intravenosa se asocia con una excelente tolerancia, reducción renal terminal entre micofenolato de mofetilo y
en el tiempo de infusión del fármaco, reduce la necesidad de ciclofosfamida RR 0.35 IC95% 0.10-‐1.22, p=0.10. Las
emplear antieméticos e hidratación forzada, reduce la dosis revisiones sistemáticas y metaanálisis presentan limitaciones
acumulada, la frecuencia de efectos secundarios y en la interpretación de sus resultados, destacando por su
probablemente el costo de atención. importancia: diferencia en la dosis y vía de administración de
los fármacos, étnia, raza, sexo, así como limitaciones
Otro ensayo clínico controlado aleatorizado en población
metodológicas relacionadas con sesgos de selección,
egipcia muestra hallazgos consistentes con relación a que la
cegamiento, tiempo de seguimiento y tamaño de la muestra
administración de dosis bajas de ciclofosfamida intravenosa
de las poblaciones en estudio, por lo que su extrapolación
seguido de azatioprina comparado con dosis altas de
debe ser considerada con cautela.
ciclofosfamida seguido de azatioprina tienen resultados
similares para alcanzar e inducir remisión en pacientes con Una revisión sistemática y metaanálisis de 5 ensayos clínicos
nefritis lúpica proliferativa. Con base en los hallazgos controlados y 18 estudios de cohorte sobre la eficacia y
descritos con la administración del “régimen Euro-‐ Lupus” se seguridad de micofenolato de mofetilo en pacientes con
sugiere la administración de dosis bajas de ciclofosfamida nefritis lúpica, muestra que la administración de micofenolato
seguido de azatioprina en el tratamiento de pacientes con de mofetilo (1 a 3 gramos/día) comparado con ciclofosfamida
nefritis lúpica proliferativa. + esteroide, produce una remisión renal completa y parcial
significativamente mayor, con un número necesario a tratar
Es importante considerar algunas limitaciones en la
de 8 (IC 95% 4.3 a 60) para inducir una respuesta completa o
extrapolación (validez externa) de los resultados obtenidos de
parcial adicional. La frecuencia de muerte fue menor en el
la administración del “régimen Euro-‐Lupus”, tales como: etnia
grupo de mofetilo (0.7%,1 muerte en 152 pacientes) versus
de la población de estudio, tamaño de la muestra, grado de
ciclofosfamida (7.8%, 12 muertes en 154 pacientes) con una
severidad y actividad de la afección renal al momento de
número necesario a tratar para prevenir una muerte de 14 (IC
ingresar al estudio, presencia y/o control de factores de mal
95% 8 a 48).
pronóstico de desenlace renal asociados, como hipertensión
arterial e incluso el grado de adherencia terapéutica de los El tratamiento con micofenolato mofetilo consigue una
pacientes. mayor proporción de remisiones (completas y parciales),
menor mortalidad, hospitalizaciones y menores efectos
Un meta análisis de 5 ensayos clínicos controlados, realizados
secundarios graves. Sin embargo, tiene limitaciones
entre el año 2000-‐2005, sobre el uso de micofenolato de
metodológicas principalmente debido a sesgos de selección y
mofetilo en 307 pacientes con nefritis lúpica demostró una
sesgos de clasificación.
mayor eficacia para inducir remisión completa de nefritis
lúpica en comparación con la administración de bolos de
ciclofosfamida RR 0.66, p=0.04. También se observo

88
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recientemente un ensayo clínico aleatorizado multinacional, Un ensayo clínico controlado aleatorizado demostró que la
en el que se incluyeron 370 pacientes con nefritis lúpica Clase incidencia de infección en pacientes con nefritis lúpica
III, IV y V, evalúo la eficacia y seguridad de micofenolato de tratados con ácido micofenólico fue de 1 en 234 paciente-‐
mofetilo versus ciclofosfamida intravenosa para lograr mes mientras que en el grupo que recibió ciclofosfamida +
inducción de la remisión. Sus hallazgos principales muestran azatioprina fue de 1 en 102.5 paciente / mes (RR, 2.281 IC
que la administración de micofenolato de mofetilo no 95% 0.960 a 5.432, p=0.062). Es importante mantener
muestra superioridad sobre ciclofosfamida intravenosa para estrecha vigilancia de efectos secundarios de micofenolato de
estabilizar o mejorar la creatinina sérica RR 1.1 IC 95% 0.8 a mofetilo, los cuales son principalmente gastrointestinales,
1.8, p=0.58, mientras que la remisión completa fue similar dentro de los que se incluyen: diarrea, náusea y vómito.
entre ambos grupos e incluso no se encontró diferencia entre
la frecuencia de eventos adversos o infecciones. En el tratamiento de inducción y mantenimiento de la nefritis
lúpica proliferativa, se puede recomendar la administración
Un estudio prospectivo multicéntrico en 213 pacientes con secuencial de inmunosupresores, específicamente la
nefritis lúpica activa demuestra de forma consistente que la administración de ciclofosfamida mensual intravenosa (dosis
administración de ácido micofenólico durante 24 semanas de 0.5 a 1 gramo/m2 de superficie corporal) durante un
permite una remisión de hasta el 82.6% (remisión completa, período de 6 meses, seguida de la administración de bolos de
34.3%; remisión parcial, 48.4%). ciclofosfamida trimestral, micofenolato de mofetil (500 a
3,000 mg/día) o azatioprina (1 a 3 mg/kg/día). Esta opción
La administración de micofenolato de mofetilo puede ser terapéutica es considerada eficaz y segura durante un
considerado como una alternativa de tratamiento para seguimiento de 3 años en comparación con la administración
inducción de la remisión en pacientes con nefritis lúpica sin a largo plazo de bolos de ciclofosfamida.
disfunción renal grave en una dosis de 1 a 3 gramos/día.
En pacientes con nefritis lúpica proliferativa, la terapia de
El ácido micofenólico constituye una intervención terapéutica mantenimiento con mofetil o azatioprina es más eficaz y
eficaz y segura en el tratamiento de pacientes con segura que la administración de ciclofosfamida vía
glomerulonefritis lúpica proliferativa que no responden o no intravenosa. En un seguimiento a 72 meses la probabilidad de
toleran efectos de toxicidad asociados a ciclofosfamida muerte o insuficiencia renal terminal fue menor en los grupos
(tratamiento convencional). Se observó remisión completa en que recibieron mofetil o azatioprina versus ciclofosfamida
10/18 pacientes incluidos en el estudio, con disminución de (p=0.05 y p=0.009, respectivamente). La tasa de
proteinuria significativa a los 12 meses (p = 0.004) y supervivencia libre de recaídas fue significativamente mayor
sedimento urinario normal a los 12 meses (p = 0.002). No se en el grupo de que recibió mofetilo en comparación al grupo
encontró respuesta renal en los pacientes con que recibió ciclofosfamida (p=0.02).
glomerulonefritis lúpica membranosa.
Existe evidencia de que la administración de azatioprina como
Un estudio observacional prospectivo multicéntrico, terapia de mantenimiento en pacientes que respondieron a
documentó que la administración de ácido micofenólico ciclofosfamida se asocia con un 68% de reducción en
durante 12 meses en pacientes que presentaron fracaso, reactivación renal nefrítica (p<0.001) a 60 meses después de
intolerancia o recidiva posterior a la administración de la última dosis de ciclofosfamida. Los resultados de un ensayo
ciclofosfamida + esteroide, es una alternativa al tratamiento clínico controlado aleatorizado, en el que se incluyeron 87
de la nefritis lúpica que preserva la función renal, logra una pacientes, sugieren que la administración de 13 bolos de
alta tasa de remisión con buena tolerancia por parte del ciclofosfamida mensuales retrasa de forma más efectiva la
paciente y permite reducir significativamente la dosis de progresión de lesiones crónicas en el tratamiento de
esteroide asociada (p < 0.01). La administración de ácido pacientes con nefritis lúpica proliferativa en comparación con
micofenólico durante el tratamiento de inducción y la administración de azatioprina + 9 bolos de
mantenimiento del paciente con nefritis lúpica proliferativa metiilprednisolona. Existe evidencia de que la recaída renal es
ha demostrado una menor frecuencia de infecciones que significativamente mayor en el grupo de pacientes que recibe
requieran administración de antibiótico e infecciones que azatioprina + metilprednisolona en comparación con el grupo
requieran hospitalización comparada con pacientes que que recibe bolos de ciclofosfamida + prednisona oral (RR 4.9
reciben tratamiento combinado de ciclofosfamida + IC95% 1.6 a 15, p=0.006). El tratamiento con bolos de
azatioprina (p=0.013 y 0.014, respectivamente). ciclofosfamida (administrada durante un período de 2 años)
es más efectiva en retrasar el incremento y la progresión de

89
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lesiones crónicas en pacientes con nefritis lúpica proliferativa (disminución de índice de actividad de 8.9 a 2.2, IC 95% 5.1-‐
en comparación con la administración azatioprina + 8.3, p<0.001). La administración de combinada de
metiilprednisolona. La administración de azatioprina a dosis leflunomide + prednisona durante 12 meses, ha mostrado
bajas como terapia de mantenimiento en pacientes con lograr una reducción en el índice de actividad (12.6 ± 5.8
nefritis lúpica proliferativa reduce el riesgo de exacerbación versus 4.8 ± 2.1, p<0.001) pero no en el índice de cronicidad
renal. Sin embargo, se recomienda elegir de forma crítica en (2.4 ± 1.5 versus 2.6 ± 1.8, p>0.05). La selección de
el tratamiento de mantenimiento, la opción que reduzca leflunomide como primera elección para el tratamiento de la
exacerbaciones, minimice el riesgo de recaída y preserve la nefritis lúpica requiere la realización de ensayos clínicos
función renal. metodológicamente bien desarrollados, con suficiente
tamaño de muestra y seguimiento superior a 2 años que
La azatioprina es un inmunosupresor relativamente seguro y permitan sustentar su empleo. Se debe tomar en cuenta que
ampliamente utilizado como ahorrador de esteroides. Tiene leflunomide esta asociado a lupus inducido por
la ventaja de que puede ser utilizado durante la gestación. Un medicamentos y puede precipitar lupus cutáneo subagudo.
ensayo clínico aleatorizado evaluó la eficacia y seguridad de
ciclosporina versus azatioprina como tratamiento de Un estudio prospectivo, con seguimiento promedio a 2 años
mantenimiento a 4 años para prevenir exacerbaciones en 69 evalúo la eficacia y seguridad de rituximab (anticuerpo
pacientes con nefritis lúpica proliferativa difusa. Los hallazgos monoclonal quimérico contra antígeno CD20 presente en la
del estudio demuestran que la proteinuria disminuyó en el superficie de linfocitos B) en 11 pacientes con nefritis lúpica
grupo con ciclosporina de 2.8 ± 3.57 a 0.4 ± 0.85 gramos/día activa y refractaria, demostrando alcanzar remisión completa
(p<0.0001) y de 2.2 ± 1.94 a 0.5 ± 0.78 gramos/día (p<0.0002) en 6 pacientes y parcial en 5 pacientes (tiempo promedio de
en el grupo con azatioprina, de forma tal que ambos 4 meses). El grado de proteinuria disminuyo de 4.6
tratamientos tienen una eficacia similar en la prevención de gramos/24 horas al ingreso a 1.9 gramos/24 horas (p=0.3). En
exacerbaciones y son alternativas como terapia de un estudio observacional prospectivo, se observó que hasta el
mantenimiento. La administración de ciclosporina puede ser 50% de los pacientes en quienes se administro rituximab,
considerada como una opción en el tratamiento de experimentaron recaída en un promedio de 12 meses
mantenimiento de pacientes con nefritis lúpica, después del tratamiento. Sin embargo, durante el segundo
particularmente en pacientes con proteinuria grave. Es año de tratamiento con rituximab (dos dosis de 1 gramo,
importante controlar y vigilar los efectos secundarios e administrado con dos semanas de diferencia) se observó una
interacciones de este fármaco, específicamente el riesgo de respuesta más rápida que durante el primer tratamiento, en
nefrotoxicidad, hipertensión arterial, empeoramiento un promedio de 2 meses, p=0.001. La recaída al segundo
transitorio de la función renal, hirsutismo, hiperplasia tratamiento se observó en promedio a los 7.5 meses. La
gingival, temblores y parestesias. En un estudio abierto en el administración de rituximab se asocia de forma común con
que se administró tacrolimus a 9 pacientes con nefritis lúpica reacciones leves y moderadas, mientras que la tasa de
proliferativa difusa, se observó a los 6 meses de tratamiento infecciones es baja. Un estudio observacional prospectivo,
remisión completa en el 67% de los pacientes, con mejoría evaluó la eficacia de rituximab (4 infusiones semanales de
significativa en proteinuria, albúmina sérica y C3 en 375 mg/m2) combinado con micofenolato de mofetil (2
comparación con los valores basales a partir del segundo gramos/día) para lograr remisión en 10 pacientes con nefritis
mes. Se requiere la realización de ensayos clínicos bien lúpica proliferativa con recaída demostrado por biopsia. Se
desarrollados antes de recomendar el uso de tacrolimus en observó remisión parcial (> 50% de mejoría en todos los
pacientes con nefritis lúpica. Un estudio observacional, parámetros renales anormales) en el 80% de los pacientes a
prospectivo y multicéntrico, con seguimiento a 6 meses, los 3.5 meses, también se documentó asociado a la remisión
evalúo la eficacia y seguridad de leflunomide comparado con en 7 de 10 pacientes, incremento del nivel de complemento y
ciclofosfamida en el tratamiento de pacientes con nefritis reducción del título de anticuerpos anti-‐DNA de doble
lupica proliferativa documentada por biopsia. Con base en los cadena. Un ensayo clínico abierto, evaluó los efectos clínicos
resultados se observó que ambos tratamientos proporcionan e inmunológicos de la administración de rituximab en 22
una eficacia similar del 73% con respecto a remisión. La pacientes con LES activo con afección renal (nefritis lúpica
administración de leflunomide (dosis inicial de 1mg/kg/día Clase III y IV) refractarios a tratamiento convencional. Se
por 3 días, seguido de 30 mg/día por 6 meses) en observó reducción en la actividad de la enfermedad en 90%
combinación con prednisona oral ha mostrado una reducción de los pacientes (p<0.05, Índice MEX-‐SLEDAI) reducción en
en lesiones proliferativas activas al término del tratamiento proteinuria (p<0.05) a los 2 y 3 meses de empleo de

90
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rituximab. Sin embargo, no observaron efectos sobre los macroalbuminuria y reducen el grado de proteinuria. Los
niveles de complemento y niveles de auto anticuerpos inhibidores de enzima convertidora de angiotensina reducen
p>0.05. Un estudio retrospectivo evalúo la eficacia de el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. La
rituximab para lograr remisión en 12 pacientes con combinación de inhibidores de enzima convertidora de
glomerulonefritis refractaria (6 pacientes con recaída y en 2 angiotensina (IECA) con bloqueadores de receptor de
pacientes como tratamiento de inducción de la remisión. La angiotensina reduce el grado de proteinuria en mayor
respuesta renal global se observó en el 60% de los pacientes, proporción que la administración de IECA solo. Los
mientras que la respuesta es nula en pacientes con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y los
glomerulonefritis rápidamente progresiva. La administración bloqueadores del receptor de angiotensina son los fármacos
de rituximab en combinación con ciclofosfamida parece ser de elección para reducir proteinuria ne pacientes no
efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con nefritis diabéticos que tienen enfermedad renal crónica y proteinuria.
lúpica proliferativa (Clases III y IV) resistente a tratamiento Durante la administración combinada de inhibidores de
convencional. A seis meses de seguimiento en 7 pacientes, se enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del
observó: reducción en el índice de actividad SLEDAI p=0.0022, receptor de angiotensina, es necesario evitar el uso de dosis
disminución significativa en el título de anticuerpos anti-‐DNA subóptimas y vigilar los niveles séricos de potasio. La
de doble cadena p=0.035, reducción en los niveles de dislipidemia puede contribuir a la progresión de enfermedad
anticuerpos anti-‐C1q p=0.016, mejoría en los hallazgos post-‐ renal crónica debido a aterosclerosis intrarrenal o toxicidad
biopsia con disminución del índice de actividad p=0.002. La directa sobre las células renales. El empleo de estatinas
administración de rituximab (375 mg/m2semalmente por 4 puede retrasar la progresión a enfermedad renal crónica.
semanas) puede ser considerada como una alternativa Existe evidencia de un efecto renoprotector independiente de
terapéutica en pacientes con nefritis lupica activa y la reducción de lípidos y un efecto antiinflamatorio adicional.
refractaria a tratamiento convencional. En población sin enfermedad renal crónica la terapia con
estatinas reduce la incidencia a 5 años de eventos coronarios
y enfermedad vascular cerebral en cerca de 20% por cada
mmol/litro de reducción en el nivel de lipoproteínas de baja
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO densidad. Se recomienda la administración de estatinas:
pravastatina 40 mg/día, atorvastatina 10 mg/día, en
En un estudio prospectivo con seguimiento de 10 años se pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 1 a III
documento que las principales causas de muerte en pacientes (tasas de filtración glomerular leve o moderadamente
con nefritis lúpica incluyen complicaciones vasculares disminuidas).
(principalmente cardio y cerebro vasculares). En la evaluación
del paciente con afección renal se recomienda investigar de
forma intencionada la presencia de dislipidemia, hipertensión
arterial sistémica (factores de riesgo tradicional de RECURRENCIA DE NEFRITIS LÚPICA
aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria). Debido al
incremento en la incidencia de complicaciones vasculares en Algunos autores sugieren que la actividad de la enfermedad
pacientes con nefritis lúpica, se debe modificar el estilo de en pacientes con LES se reduce una vez que se presenta
vida, realizar ejercicio, mantener un peso ideal, evitar el enfermedad renal terminal, adjudicándose como posibles
tabaquismo, mantener una presión arterial < 125/75 mmHg, mecanismos: depresión de la inmunidad celular y humoral
tratar la dislipidemia y procurar reducir el empleo crónico de como consecuencia de la uremia y el empleo de
esteroides. Existe una clara asociación entre reducción de la inmunosupresores. Existe evidencia de que la recurrencia de
presión arterial y reducción del grado de albuminuria. Una la nefritis lúpica en pacientes posttransplantados es del 1 al
presión arterial sistólica > 130 mmHg se asocia 8.5%. Esta proporción difiere con relación al grupo étnico y a
significativamente con progresión a enfermedad renal crónica la posibilidad de realizar una segunda biopsia en las distintas
en pacientes no diabéticos con proteinuria > 1 grado/día. Se poblaciones estudiadas. La sobrevida del injerto renal en
debe controlar y vigilar la presión arterial para retrasar el pacientes con nefritis lúpica posttransplantados es pobre en
deterioro de la tasa de filtración glomerular y el grado de comparación a un grupo control de pacientes post-‐
proteinuria. Los inhibidores de enzima convertidora de tranplantados de riñón debido a otras causas. Los hallazgos
angiotensina y los bloqueadores de receptor de angiotensina son controversiales debido a limitaciones del estudio (sesgos
reducen la tasa de progresión de microalbuminuria a y pobre control de variables potencialmente confusoras).

91
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Estudios retrospectivos sugieren que la falla del injerto es
equivalente entre los pacientes postransplantados con lupus
en comparación a aquellos sin lupus. Un estudio REFERENCIA
observacional analítico, señala que la sobrevida del injerto a 5
años en pacientes con LES que reciben transplante de Recomendación Se debe referir a segundo nivel a todo
donador cadavérico es del 68% y la del paciente que recibe paciente que requiera: confirmar el diagnóstico de nefritis
transplante de donador vivo es del 78%. Mientras que la lúpica, evaluar actividad y severidad de la enfermedad,
sobrevida del paciente a 5 años del paciente que recibe establecer el plan de manejo, seguimiento de respuesta y
transplante de donador cadavérico es del 85% y la de los que toxicidad de los fármacos empleados. Se debe referir a tercer
reciben transplante de donador vivo es del 92%. Un estudio nivel a aquel paciente refractario a tratamiento convencional,
retrospectivo no mostro diferencia estadísticamente embarazo de alto riesgo, afección de órgano mayor sin
significativa entre la frecuencia de infección en pacientes con respuesta a tratamiento, exacerbaciones frecuentes de la
nefropatía lúpica post-‐transplantados en comparación con un enfermedad y presencia de evento adverso grave secundario
grupo control de sujetos post-‐transplantados por otras causas a tratamiento.
(39.1% vs 51.1%,p=0.427). En el grupo con LES, predominaron
las infecciones bacterianas. En pacientes con nefropatía
lúpica y transplante renal, la necrosis avascular es una
complicación frecuente. La causa es multifactorial (presencia CONTRARREFERENCIA
de anticuerpos antifosfolípidos, empleo de dosis altas de
esteroides, entre otras). Un número de 3 o más embarazos Se debe realizar contrarrefencia de un tercer a segundo nivel,
pretransplante incrementa el riesgo de falla del injerto a aquel paciente con nefritis lúpica levemoderada que
(Hazard ratio (HR) IC 95% 1.54[1.11-‐2.16], p<0.05). Existe requiera continuar administración intravenosa de
evidencia de que la edad (HR 1.01,p<0.005), la raza, inmunosupresores con base en un plan de tratamiento
específicamente Afroamericanos (HR 1.55,p<0.001) y, el establecido, aquellos con comórbidos asociados y
sobrepeso (HR 1.01,p<0.001) se asocian con falla del injerto. controlados y aquellos que requieran seguimiento y control
Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.5.1 Criterios estrecho de actividad de la enfermedad después de un
Técnico Médicos de Referencia 4.5.1.1 Referencia al Segundo fracaso terapéutico. Se debe realizar contrarreferencia a
Nivel de 4.5.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atención primer nivel de atención de aquellos pacientes con
Recomendación Se debe referir a segundo nivel a todo diagnóstico confirmado que tienen respuesta a tratamiento,
paciente que requiera: confirmar el diagnóstico de nefritis sin toxicidad debido al empleo de fármacos
lúpica, evaluar actividad y severidad de la enfermedad, inmunosupresores y con un plan de control y seguimiento
establecer el plan de manejo, seguimiento de respuesta y definido.
toxicidad de los fármacos empleados. Se debe referir a tercer

nivel a aquel paciente refractario a tratamiento convencional,
embarazo de alto riesgo, afección de órgano mayor sin
RECUPERACIÓN
respuesta a tratamiento, exacerbaciones frecuentes de la
enfermedad y presencia de evento adverso grave secundario
En el paciente con nefropatía lúpica activa, con evidencia
a tratamiento. Los pacientes que se someten a diálisis
clínica de hipertensión arterial sistémica de difícil control y
durante menos de un año tienen un mejor desenlace
síndrome nefrótico, se sugiere otorgar incapacidad entre 14 y
posttransplante en comparación con aquellos que sustituyen
28 días, con la finalidad de establecer control y vigilancia de la
la función renal por más de un año. Un estudio retrospectivo
presión arterial y de las alteraciones metabólicas y
muestra que el antecedente de un transplante previo
cardiovasculares asociadas al síndrome nefrótico.
incrementa el riesgo de falla del injerto y muerte del receptor
(HR 2.29,p<0.001;HR 3.59, p<0.001, respectivamente). Se han
observado mejores resultados post-‐transplante cuando el
transplante renal procede de donador vivo, mbosis, es ideal
lograr condiciones clínicas apropiadas del paciente antes del

transplante (control de hipertensión arterial, dislipidemia y
alteraciones metabólicas).
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
de un incremento en el riesgo de osteoporosis. Cuatro
factores principales predicen el riesgo de fractura relacionada
con osteoporosis: baja densidad mineral ósea, fracturas por
fragilidad previa, edad e historia familiar de osteoporosis.

Un índice de masa corporal (IMC) < 20 es un factor de riesgo

independiente para osteoporosis y fractura. En el
interrogatorio inicial de un paciente en riesgo de osteoporosis
se debe investigar la presencia de los siguientes factores de
riesgo: posmenopausia, menopausia temprana (antes de los
45 años)edad > 65 años, antecedente familiar de fractura de

cadera antes de los 75 años, fractura vertebral por
compresión, empleo de esteroides sistémicos > 3 meses,
anticonvulsionantes (fenitoína, fenobarbital), IMC < 19 Kg/m2
y patologías que cursan con pérdida de masa ósea: artritis
reumatoide, hiperpartiroidismo primario, hipogonadismo,
síndromes de malabsorción intestinal (enfermedad celíaca y
enfermedad inflamatoria intestinal).

Se recomienda investigar antecedentes familiares de

osteoporosis, cifosis o fractura por trauma leve La detección
de los factores de riesgo de osteoporosis, debe ayudar al
médico de primer nivel a identificar a las personas
“asintomáticas” (sin fracturas previas), que necesitan una
valoración para determinar la necesidad de intervención

médica, con objeto de reducir su riesgo de fractura
osteoporótica (por fragilidad).
La osteoporosis por sí misma no produce síntomas, la

consecuencia más relevante es la fractura, que se puede
producir en cualquier sitio, se recomienda investigar por la
mayor frecuencia de presentación en las siguientes
localizaciones: • vertebral (mitad inferior dorsal y superior
lumbar (L1-‐L3), asintomática en 2/3 de los pacientes. Se

puede manifestar como una pérdida de altura y cifosis
progresiva • cadera (fémur proximal). Se asocian con
aumento de la morbilidad y de la mortalidad • fractura de
Colles (radio distal) • pelvis, húmero proximal, fémur distal y
costillas • Los factores de riesgo asociados con baja densidad

mineral ósea incluyen: género femenino, incremento en la
edad, deficiencia de estrógenos, raza blanca, bajo peso e
índice de masa corporal, tabaquismo e historia familiar de
osteoporosis o fracturas. Existe evidencia de que la
prevalencia de osteoporosis aumenta conforme incrementa
la edad. El abordaje de una mujer posmenopáusica con
osteoporosis debe incluir una evaluación de los factores de

riesgo para densidad mineral ósea (DMO) baja y la medición
de la DMO. La evaluación de osteoporosis en mujeres post-‐
OSTEOPOROSIS
menopáusicas debe incluir datos clínicos, factores de riesgo
Una evaluación clínica exhaustiva asociada con la medición de para baja densidad mineral ósea y pruebas específicas de
la densidad mineral ósea, constituyen los mejores indicadores densidad mineral ósea. La densidad mineral ósea baja debe

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considerarse un factor de riesgo mayor, en aquellos pacientes DEXA puede ser empleado para evaluar la respuesta a
que tienen una fractura vertebral u otra fractura tratamiento.
osteoporótica. Se recomienda valorar la presencia de factores
de riesgo de la osteoporosis en todas las mujeres El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la determinación
posmenopáusicas y varones de más de 50 años. Los pacientes de la densidad de masa ósea (DMO) expresada como g/cm2,
que tienen historia previa de una o más fracturas frágiles índice T ó Índice Z, de acuerdo a la Organización Mundial de
deben ser sometidas con prioridad a una investigación y Salud (OMS), o bien por la presencia de una fractura por
tratamiento de osteoporosis. Se recomienda una búsqueda fragilidad (>75 años), una vez excluidas otras causas que la
activa de posibles fracturas vertebrales asintomáticas en pudieran justificar (cuadro 1). Como parte de la evaluación
aquellos pacientes que presentan una pérdida de altura clínica de un paciente con osteoporosis se recomienda
progresiva. El método de diagnóstico de elección de las solicitar: biometría hemática completa, creatinina sérica, AST,
fracturas vertebrales es la radiología simple de columna ALT, proteínas totales, albúmina sérica, calcio sérico,
dorsal o lumbar proyecciones postero-‐anterior y lateral. La fosfatasa alcalina total y calcio en orina de 24 hrs.
menarquia tardía, menopausia temprana y niveles bajos de
La DEXA es una técnica validada para la medición de la
estrógenos se han asociado a baja densidad mineral ósea. Las
densidad mineral ósea (mineralización en g/cm2) con una
mujeres post-‐menopáusicas deben evaluarse clínicamente
precisión del 1-‐2% en condiciones óptimas y es considerada el
identificando factores de riesgo para baja densidad mineral
estándar de oro para el diagnóstico de la osteoporosis. En la
ósea y corroborar el diagnóstico de osteoporosis con pruebas
práctica clínica, la realización del DEXA central (cadera y
de densidad mineral ósea. Las mujeres fumadoras tienen un
columna) es recomendable para el diagnóstico de
riesgo mayor de fractura de cadera que mujeres no
osteoporosis La DEXA central (cadera y columna) proporciona
fumadoras, por otra parte, se ha reconocido que los hombres
una medición precisa y exacta la DMO, puede ser empleada
que fuman muestran una pérdida ósea mayor a nivel de
para evaluar el riesgo (IA) y seguimiento (IB) de un paciente
trocánter. El nivel de riesgo disminuye cuando se suspende el
con osteoporosis (cuadro 6). La realización de DEXA es
tabaquismo, el cual reduce significativamente hasta después
razonable realizar ante: § Mujeres > 65 años de edad §
de 10 años de haberlo suspendido. Dado que los fumadores
Mujeres posmenopáusicas < 65 años con uno de los
tienen un riesgo mayor que los no fumadores para desarrollar
siguientes factores de riesgo: historia familiar de fractura,
osteoporosis, debe recomendarse suspender este hábito en
tabaquismo, alcoholismo, causas secundarias, uso prolongado
la población en riesgo. El tratamiento con esteroides es un
de corticoides ( > 7.5 mg/d, ≥_3 meses).
factor de riesgo mayor para osteoporosis y fractura,
principalmente cuando se administra por un período > 3 La detección de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y
meses y la dosis es mayor de 2.5 mg al día Los pacientes que hombres > 50 años mediante DEXA no es justificable ante la
reciben 7.5 mg de prednisona al día por más de 3 meses ausencia de otros factores de riesgo para osteoporosis. Sin
deben ser evaluados para iniciar tratamiento para embargo debe evaluarse el contexto individual de cada
osteoporosis. No se recomienda considerar de manera paciente. Existe evidencia que justifica la realización de DEXA
independiente los factores de riesgo de fractura ósea, es en personas > 65 años, debido a que posterior a esta edad
preferible sumarlos y considerar el contexto y la edad del incrementa el riesgo de fractura. La justificación para el uso
paciente. clínico de DEXA asume una clara comprensión de su
aplicación, determinación precisa de la densidad mineral ósea
La evaluación de la densidad ósea no es apropiada mediante
y proporcionar una clara indicación de las estrategias de
radiografías además de que está sujeta a variación por el
tratamiento por realizar. No se debe realizar DEXA cuando, a
observador. Las radiografías convencionales no deben ser
pesar del resultado, no vaya a influir en las decisiones
utilizadas para el diagnóstico o exclusión de osteoporosis.
terapéuticas.
La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es uno
El mejor indicador para medir el riesgo de fractura del fémur
de los principales métodos usados para medir la densidad
proximal es la medición de densidad mineral ósea, a través de
mineral ósea y representa la mejor herramienta para estimar
la tecnología más exacta (DEXA) Se recomienda la realización
el riesgo de fractura. Existe información suficiente y
de densitometría ósea en todas las mujeres posmenopáusicas
consistente que soporta el uso de la DEXA central (cuadro 5).
con fracturas para confirmar el diagnóstico de osteoporosis y
El DEXA es una herramienta, ampliamente utilizada, para
determinar la severidad de la enfermedad Se recomienda
predecir el riesgo de fracturas en mujeres y, constituye el
medir la densidad mineral ósea con DEXA central en
mejor indicador independiente para predecir el riesgo. El

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pacientes mayores de 65 años y en quienes tienen 1 factor de El tratamiento para la osteoporosis se centra en inhibir la
riesgo mayor ó 2 factores de riesgo menor. En nuestro medio, resorción ósea o estimular la formación ósea. El objetivo del
con relación a prevención primaria (pacientes sin fracturas manejo de osteoporosis debe ser evaluar y prevenir el riesgo
previas) dadas las limitaciones de acceso y falta de recursos de fractura.
para acceder a DEXA, se sugiere que en pacientes mayores de
65 años, se tomen en cuenta, además de la edad, factores de Debe iniciarse tratamiento para reducir el riesgo de fractura
riesgo asociados, comórbidos, evaluación individual y en mujeres posmenopáusicas que tienen una fractura por
consensuada con cada paciente, con la finalidad de identificar fragilidad Se recomienda iniciar tratamiento con base en
a los sujetos que más puedan beneficiarse y enviarlos de DEXA en aquellos pacientes con: § Osteopenia con T score
forma oportuna al segundo nivel de atención, para la entre -‐1 y -‐2.0 y sin factor de riesgo (para prevenir fractura) §
realización del estudio y definir un plan de tratamiento Osteopenia con T score entre -‐2.0 y -‐2.5 con un factor de
integral e individualizado de acuerdo con el grado de riesgo mayor § Osteopenia con T score > -‐ 2.5.
osteoporosis.
Las opciones de tratamiento farmacológico de primera línea
En hombres con osteoporosis se recomienda investigar aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA),
causas secundarias, tales como: uso de esteroides, síndrome seguras y efectivas para el tratamiento de osteoporosis son
de Cushing´s, uso excesivo de alcohol, hipogonadismo bifosfonatos (alendronato, risedronato), raloxifeno y
primario o secundario, baja ingesta de calcio, deficiencia de calcitonina Alendronato es efectivo para incrementar la
vitamina D y tabaquismo. Otros métodos para la evaluación densidad mineral ósea. Útil en la prevención secundaria de
de la masa ósea (radiogrametría, absorciometría radiográfica, fracturas vertebrales osteoporoticas.
ultrasonometría cuantitativa, etc.) pueden tener aplicaciones
Alendronato y risedronato son eficaces en prevenir fracturas
particulares en la evaluación del riesgo, pero no en el
vertebrales y no vertebrales Alendronato y risedronato
seguimiento, pudiendo emplearse ante situaciones en que
previenen fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas
por condiciones geográficas o el tamaño de la población este
con osteoporosis severa.
limitado el acceso a DEXA (cuadro 7).

La ultrasonometría cuantitativa del calcáneo parece ser
efectiva para estimar el riesgo de fractura en mujeres post Alendronato y risedronato incrementan la densidad mineral
menopáusicas > 65 años de edad, sin embargo su uso en ósea de cadera y columna Alendronato es eficaz en prevenir
mujeres jóvenes y hombres es limitado. La ultrasonometría fracturas vertebrales en hombres con osteoporosis e
cuantitativa del calcáneo no es suficientemente precisa para incrementa la densidad mineral ósea en columna y cuello
establecer un seguimiento a intervalos clínicamente femoral Alendronato o etidronato son los fármacos de
relevantes. No es recomendable utilizar a ultrasonografía primera elección para el tratamiento de osteoporosis
cuantitativa para establecer diagnóstico de osteoporosis e primaria en hombres El alendronato mejora la densidad
indicar tratamiento específico. Por definición el diagnóstico mineral ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en
de osteoporosis se basa en la medición de la densidad hombres con osteoporosis
mineral ósea. No se demostrado una relación consistente
entre el uso marcadores bioquímicos y la pérdida ósea. Su Alendronato está recomendado como primera opción de
sensibilidad y especificidad son bajas. Los marcadores tratamiento en pacientes con fractura previa por fragilidad,
bioquimicos de resorción no deben ser empleados para el con las siguientes consideraciones: § Para las mujeres ≥ 75
diagnóstico de osteoporosis. No se recomienda el uso años sin la necesidad de realizar examen con DEXA § Para las
rutinario de marcadores bioquimicos (osteocalcin, fosfatasa mujeres entre 65 – 74 años cuando presentan un T score ≤
alcalina específica de hueso, péptidos terminales de 2.5 § Para las mujeres ≤ 64 años cuando presentan un T score
procolágeno tipo I, lisilpirridinolina, desoxilisilpirridinolina y N muy bajo aproximadamente ≤ 3.
-‐ y Ctelopéptidos de colágeno tipo I) para el diagnóstico de
Para reducir el riesgo de fractura en todos los sitios en
osteoporosis o para el riesgo de fractura, debiendo
hombres con DMO baja y/o historia de una o más fracturas
considerar otros factores de riesgo
vertebrales o una fractura osteoporótica no vertebral se
recomienda administrar alendronato oral 10 mg + 500 mg de
calcio + 400 UI de vitamina D al día.
TRATAMIENTO

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En mujeres posmenopáusicas que han tenido una fractura Ranelato de estroncio es un fármaco de segunda opción para
vertebral y en quienes tienen confirmado osteoporosis por el tratamiento de osteoporosis, reduce la incidencia de
DEXA se recomienda alendronato oral (10 mg/día o 70 mg a la fracturas vertebrales, incrementa la DMO de columna y
semana + calcio + vitamina D, para reducir el riesgo de fémur.
fractura en todos los sitios. Los bifosfonatos (alendronato y
risedronato) son el tratamiento de primera línea para la La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es eficaz en prevenir
prevención de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo fracturas
densidad mineral ósea baja y osteoporosis inducida por de cadera. En mujeres posmenopáusicas la TRH es eficaz para
esteroides. prevenir la pérdida de masa ósea y fractura. La terapia
hormonal de reemplazo (THR) previene la pérdida ósea en
En mujeres posmenopáusicas, con osteoporosis inducida por mujeres con osteoporosis. Estudios observacionales han
esteroides, alendronato, etidronato y risedronato son demostrado un efecto potencial de la THR sobre las fracturas
eficaces en prevenir fracturas vertebrales e incrementar la de cadera y de antebrazo. Los efectos de la THR sobre la masa
densidad mineral ósea de columna y mantener o incrementar ósea son dosis-‐ dependiente.
la DMO de la cadera.
Raloxifeno (modulador selectivo de receptor de estrógenos)
En mujeres premenopáusicas con osteopenia y osteoporosis, es eficaz en prevenir fracturas vertebrales en mujeres
el uso de bifosfonatos no ha sido examinado y no se posmenopáusicas con osteoporosis, incrementa la DMO de
recomienda en ausencia de una causa secundaria identificada columna y cuello femoral. Una dosis de 60 mg se ha asociado
de osteoporosis. Alendronato es un bifosfonato de primera con 36% de reducción en el riesgo relativo de fractura
línea en el tratamiento de osteoporosis en hombres. En vertebral. Raloxifeno está recomendado como alternativa de
hombres con osteoporosis inducida por esteroides, tercera opción, en los siguientes casos: § Contraindicación a
risedronato es eficaz en prevenir fracturas vertebrales. El ranelato de estroncio § No respuesta a tratamiento o
risedronato y el etidronato está contraindicados en personas intolerancia a ranelato de estroncio. El uso de terapia
con falla renal severa. Risedronato está recomendado en hormonal de reemplazo debe ser considerado como una
pacientes con fractura previa por fragilidad, con las siguientes opción de tratamiento de osteoporosis para reducir el riesgo
consideraciones § Para las mujeres ≥ 75 años cuando de fractura vertebral, pero debe discutirse de forma
presentan un T score ≤ 2.5 en DEXA § Paras las mujeres entre individual con el paciente los riesgos y beneficios antes de
65 – 74 años cuando presentan un T score ≤ 3 en DEXA § iniciar el tratamiento. Raloxifeno no ha sido demostrado que
Paras las mujeres ≤ 64 años cuando presentan un T score ≤ sea eficaz en prevenir fracturas no vertebrales. En mujeres
3.5 en DEXA Se recomienda administrar risedronato oral (5 posmenopáusicas con osteoporosis, el raloxifeno disminuye
mg/día o 35 mg una vez a la semana) + calcio + vitamina D la incidencia de cáncer de mama invasivo con receptores
para reducir el riesgo de fractura en todos los sitios. El positivos a estrógenos, sin embargo no se recomienda como
tratamiento con alendronato o risedronato debe considerarse tratamiento de prevención para el cáncer de mama. El
como opción terapéutica para disminuir fracturas no raloxifeno está asociado con una reducción en la incidencia
vertebrales y de cadera. de cáncer de mama. Raloxifeno no incrementa el riesgo de
cáncer o hiperplasia endometrial, pero si incrementa el riesgo
Etidronato es eficaz en prevenir fracturas vertebrales. de tromboembolismo venoso de 1.44 a 3.32 eventos por
Etidronato incrementa la densidad mineral ósea de la 1000 personas años. Raloxifeno no tiene efecto benéfico
columna y mantiene la densidad mineral ósea del cuello sobre lo síntomas vasomotores e incluso puede incrementar
femoral. Etidronato incrementa la densidad mineral ósea de su incidencia. Raloxifeno es un tratamiento de primera línea
columna en hombres con osteoporosis y mantiene la DMO para la prevención de pérdida de masa ósea y el tratamiento
del cuello femoral. Pamidronato intravenoso y Zoledronato de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. El tratamiento
pueden prevenir la pérdida ósea en pacientes con raloxifeno 60 mg asociado con 500 mg de calcio y entre
posttransplantados. Los bifosfonatos de administración oral 400 y 600 UI de vitamina D por día ha mostrado ser efectivo
se recomiendan administrar en ayuno, no ingerir alimentos, para reducir la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres
bebidas o fármacos 30 minutos después de la dosis, debido a con baja DMO. El raloxifeno puede ser empleado en
su pobre absorción. Los bifosfonatos está recomendados pacientes en quienes los bifosfonatos están contraindicados y
como opciones de tratamiento para la prevención secundaria existe intolerancia a los bifosfonatos.
de fracturas osteoporoticas en mujeres.
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Un aporte suficiente de calcio y vitamina D administrados terapia adjunta de las principales intervenciones
juntos, a través de la dieta o suplementos son esenciales para farmacológicas (antiresortiva y anabólica). El aporte de
la prevención de osteoporosis. El aporte de 1000 mg de calcio vitamina D3 (colecalciferol) es preferible con respecto al
en la dieta permite una reducción de para fractura de cadera aporte de vitamina D2 (ergocalciferol). La suplementación de
de 24%. >1g de calcio al día disminuye la pérdida de la masa ósea. La
terapia farmacológica aunada a un buen aporte de calcio
Una adecuada nutrición es esencial para el crecimiento diminuyen el riesgo de fractura vertebral. Las cantidades
normal. Es indispensable un balance adecuado en calorías y farmacológicas de calcio disminuyen el riesgo de fractura
nutrimentos para el desarrollo y mantenimiento de tejidos vertebral y con menor evidencia disminuyen el riesgo de
incluyendo el músculo y hueso (cuadro 10). Existe evidencia fractura de fractura. Se recomienda una ingestión adecuada
de que el consumo recomendado de calcio para prevenir la de calcio y vitamina D en toda la población.
osteoporosis es: § 1000 mg/día en mujeres pre-‐menopáusicas
§ 1500 mg/día en mujeres post-‐menopáusicas § 1000 mg/día La dosis recomendada de calcio es de, al menos 1200 mg de
en hombres después de la adolescencia y hasta 50 años calcio al día y de vitamina D es de, al menos 400 UI al día y de
(cuadro 11) § 1200 – 1500 mg/día en hombres mayores de 70 800 UI al día en pacientes con riesgo de déficit. La
años. administración de vitamina D (D2 y D3) por vía parenteral con
o sin suplementación con sales de calcio disminuye el riesgo
Los alimentos con alto contenido de calcio que se de fractura de cadera en personas de mayores (cuadro 12).
recomiendan sugerir incluyen : leche, queso, requesón,
sardinas, legumbre, verduras (acelgas, espinacas), frutas La dosis recomendada de vitamina D es de, al menos 400 UI
(naranja), frutos secos (almendra, avellanas) (cuadro 14). La al día y de 800-‐2000 UI al día en pacientes con riesgo de
ingestión considerable de cafeína (> 4 tazas de café / día) se déficit mayor como ancianos y enfermos crónicos (hombres
asocia de manera significativa con fractura de cadera en mayores de 65 años). Se recomienda administrar en la dieta
hombres y mujeres. Debe evitarse un consumo de más de 4 de hombres y mujeres > 50 años 800 IU (20 μg)/día de
tazas de café al día. Los efectos del sodio sobre la DMO son vitamina D. Las principales fuentes alimentarias de vitamina D
equívocos, sin embargo, existe un efecto significativamente incluyen, cereales, yemas de huevo, pescado de mar e hígado
negativo en la mujer (Nivel 3) y en el hombre (nivel 5) cuando (cuadro 13). Es recomendable emplear suplementos de
la ingesta diaria excede 2100 mg (90 mmol). En hombres y vitamina D y calcio en mujeres mayores con osteoporosis Se
mujeres con una dieta normal un aporte adicional de recomienda una ingesta adecuada de calcio en toda la
magnesio no tiene efecto significativo sobre el riesgo de población. La dosis recomendada de calcio es de, al menos,
fractura de cadera. El aporte adicional de cobre y zinc a la 1200 mg de calcio al día (en la dieta o con suplemento). Se
dieta no tiene un efecto importante sobre la densidad debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingestión
mineral ósea y el riesgo de fractura de cadera. En mujeres abundante de café y evitar el hábito tabáquico. La dieta alta
mayores de 39 años el consumo alto de hierro (> 30 mg / día) en proteínas tiene efectos adversos en el riesgo de fracturas
puede ser asociado con un incremento en el riesgo de de cadera en hombres.
fractura de cadera.
La vitamina K no es eficaz en disminuir la pérdida ósea en
No se recomienda la ingestión adicional de magnesio, cobre, mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y no es superior
zinc, fósforo, manganeso, hierro y ácidos grasos esenciales a la administración de calcio y vitamina D. No se recomienda
para la prevención o tratamiento de osteoporosis. No existe la administración de vitamina K para la prevención y
una terapia individual óptima para el manejo de osteoporosis. tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.
La suplementación con calcio (1000 mg/d) y Vitamina D3 (800 Preparaciones con fluoruro de sodio no han mostrado que
UI/d) debe indicarse aunado con el tratamiento reduzcan fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres
farmacológico. La administración de calcio y vitamina D a posmenopáusicas con osteoporosis a pesar de un incremento
través de la dieta o suplementos son esenciales para la consistente y sostenido de la DMO de columna e incremento
prevención de osteoporosis, sin embargo no deben marginal en cuello femoral. No se recomienda la
emplearse como una opción única. El calcitriol y el alfacalcidol administración de fluoruro de sodio para el tratamiento de
disminuyen la pérdida ósea en mujeres con osteoporosis. osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.
Algunos estudios señalan un decremento en la frecuencia de
fracturas vertebrales. La administración de calcio (1000 Existe evidencia de que la realización de actividad física a
mg/día) y vitamina D3 (800 UI/día) se recomiendan como edad temprana contribuye a incrementa el pico de masa ósea

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y aumenta la DMO en todos los sitios. Los tres componentes 4. Candidato a tratamiento con teriparatide (hormona
de un programa de ejercicio para mantener una estructura paratiroidea). Paciente sin acceso a densitometría ósea o que
ósea incluyen ejercicio de: impacto, fortalecimiento y requiera de estudios especiales o con evidencia de fractura
entrenamiento de balance. El ejercicio programado e vertebral. Paciente joven (< 50 años) con osteoporosis .
individualizado favorece el fortalecimiento del músculo es
eficaz en la disminución del riesgo de presentar osteoporosis.
Los programas de ejercicio que combinan ejercicio de bajo
impacto y fortalecimiento de alta intensidad mantienen la SEGUIMIENTO
densidad mineral ósea de hombres y mujeres
posmenopáusicas. En mujeres posmenopáusicas, el ejercicio Se recomienda que ante la evidencia de reducción de la DMO
puede reducir la tasa de perdida ósea y permitir alguna en el seguimiento del paciente se investigue: § Pobre
ganancia al menos en el corto plazo. El ejercicio puede ser adherencia al tratamiento § Inadecuada administración en
muy útil en el manejo de la osteoporosis. El ejercicio dosis y técnica de los fármacos § Inadecuada ingesta de calcio
debidamente estructurado de acuerdo con las capacidades § Verdadera falla a tratamiento § Causa secundaria §
del paciente puede promover la fortaleza muscular, Interacciones entre los fármacos. El seguimiento por DEXA de
estabilidad postural reduciendo el riesgo de fracturas. osteoporosis se deber basar en la situación individual de cada
Programas de ejercicio individualizados que incluyen paciente, valoración médica y expectativas de respuesta,
fortalecimiento muscular, equilibrio y caminata por más de 1 usualmente posterior a 2 años. No hay suficiente evidencia
año son efectivos en reducir caídas y lesiones (cuadro 15). El para programar la repetición de DEXA cada 2 años, en todo
ejercicio aeróbico de alta intensidad, resistencia e impacto caso si se repite debe de hacerse en el mismo lugar (cadera,
(como saltar) incrementa la densidad mineral ósea del 1 % al columna lumbar) de la basal. Se recomienda realizar un
4% en mujeres premenopáusicas, menopáusicas y seguimiento con DEXA central (cadera y columna) entre 1 ó 2
posmenopáusicas. La práctica ejercicio durante un año años para evaluar la efectividad tratamiento. Repetir la
disminuye la pérdida ósea aproximadamente 1.5 % al año en determinación de la DMO mediante DEXA, solo deberían
mujeres ancianas comparadas con mujeres sedentarias. Se realizarse si va a modificar el tratamiento prescrito.
recomienda realizar actividad física y ejercicio desde etapas
Las técnicas periféricas (DEXA no realizada en cadera o
tempranas y durante toda la vida incluyendo actividades de
columna) no deben ser consideradas para el seguimiento sino
bajo y alto impacto. Desde etapas tempranas, se recomienda
para estimar el riesgo de osteoporosis. No es recomendable
la realización diaria de ejercicio y el mantenimiento del peso
utilizar a ultrasonografía cuantitativa para establecer el
ideal, para fortalecer la estructura ósea. El entrenamiento de
seguimiento de un paciente con osteoporosis.
fuerza y el ejercicio productivo (caminar) se recomiendan
como parte del tratamiento de la osteoporosis. Se recomienda evitar factores que incrementan la pérdida de
calcio tales como las dietas hiperproteicas e hipersódicas,

muy altas en fibra, el consumo de cafeína, bebidas
carbonatadas, tabaco y sedentarismo.
REFERENCIA
Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingesta
Se recomienda considerar referir al endocrinólogo o abundante de café y evitar el hábito tabáquico. Se
especialista en metabolismo óseo al paciente que no tolera el recomienda no ingerir >3 bebidas alcohólicas al día debido a
tratamiento o muestra progresión o fractura recurrente que son un factor de riesgo para de caídas y para la salud
después de 2 años de tratamiento. Se recomienda referir a ósea. Ante una pérdida de la altura > 2 cms al año o historia
segundo nivel a los pacientes con las siguientes de una pérdida > 6 cms, xifosis o síndrome doloroso lumbar
características: agudo debe solicitarse una radiografía toracolumbar para
determinar la presencia de fracturas vertebrales.
1. Osteoporosis severa con: § DMO T score -‐3.0 o Z score
debajo de -‐2.0 § Osteoporosis en premenopausia § Fracturas
a pesar de una DMO normal o limítrofe
RECUPERACIÓN
2. Sospecha de osteoporosis de causa secundaria
3. Candidato a terapia combinada. Se recomienda un período de 14 días de incapacidad para el

paciente con osteoporosis severa, enfermedad o condición
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asociada no controlada que limite la capacidad funcional. Se
recomienda un período de 28 días para el paciente con
osteoporosis severa e historia de fractura que limite el
desempeño de su actividad laboral.

TRASTORNO BIPOLAR

No hay evidencia de estrategias útiles en la prevención de la
aparición de casos nuevos del Trastorno Bipolar (TB).
Existe evidencia de que el riego de padecer trastorno bipolar,

se incrementa cuando se tienen antecedentes familiares del

mismo Se debe realizar la detección temprana en población
en riesgo y detección de casos en población abierta.
No hay evidencia de una etiología específica. Existe reportes

de hallazgos persistentes de anormalidades
neuroendocrinológicas y neuroanatómicas: en el eje
hipotálamo-‐hipófisis-‐suprarrenal, eje hipotálamo-‐

hipófisistiroides, sistema límbico, amígdala y núcleos basales,
conexión entre el cerebelo, región límbica y paralímbica,
corteza ventral frontal izquierda, región prefrontal, estriado y
corteza frontal, regiones parietales y temporales. Existen
evidencias de la etiología genética del TB. La tasa de
concordancia para los gemelos monocigotos se aproxima al
80% y en dicigotos al 20%. En familiares de pacientes

bipolares es 10 veces más frecuente el trastorno bipolar que
en familiares de sujetos sanos. Hay referencia de hallazgos en
los estudios psicofarmacológicos, que relacionan los sistemas
de neurotransmisión con el trastorno bipolar: Sobreactividad
de la dopamina, en la manía; disminución de la función

serotoninérgica en la depresión.

DIAGNÓSTICO

Como elementos clínicos prodrómicos o datos iniciales del
trastorno bipolar se han fundamentado rasgos de distimia,
ciclotimia o hipertimia (irritabilidad e impulsividad). Así como

labilidad emocional, ansiedad, trastornos de atención,
hiperactivación, depresión, quejas somáticas y problemas
escolares, principalmente si tienen un patrón episódico.
Síntomas asociados a inicio temprano del trastorno son
conducta disruptiva, irritabilidad, conducta descontrolada

Exceso de energía, descenso en la necesidad de sueño,
aumento en el interés sexual, aumento en conductas de
riesgo, sensación de aumento en la capacidad cognoscitiva y
euforia

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Los principales signos y síntomas de Manía o Hipomanía son: la intermitencia de los episodios maniacos y depresivos con
• Incremento de energía, hiperactividad, inquietud • períodos asintomáticos.
Autoestima exaltada o sentimientos de grandiosidad •
Irritabilidad extrema • Pensamientos en cascada, lenguaje
rápido, verborreico, fugas de ideas o experiencias subjetivas
de que el pensamiento esta acelerado • Distraibilidad, no COMORBILIDAD DEL TRASTORNO BIPOLAR
pueden concentrarse adecuadamente • Disminución de la
necesidad de dormir • Juicio pobre • Creencias no realistas en La comorbilidad psiquiátrica es común en el trastorno bipolar.
una habilidad y poder • Gastos y compras excesivas e El 42% de pacientes con trastorno bipolar presentan
innecesarias • Hiperactividad sexual • Aumento de la comorbilidades.
actividad intencionada ya sea en el trabajo, en los estudios o
§ Hasta el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen
socialmente • Abuso en el consumo de drogas,
un trastorno por abuso de sustancias. Los hombres tienen
particularmente de alcohol, cocaína y medicamentos para
tasas más altas de consumo de alcohol en comparación con
dormir • Optimismo excesivo.
las mujeres (59.7% vs. 37.8%). También se ha encontrado
En el caso de la hipomanía los pacientes presentan varios de mayor consumo de otras sustancias en los pacientes con
estos síntomas pero con un grado menor de disfuncionalidad. trastorno bipolar. • El 21% de los pacientes con TB presentan
Los principales signos y síntomas de depresión son: • Trastorno obsesivo-‐compulsivo. • El 20.8% de la población
Abatimiento del ánimo • Humor depresivo • Sentimientos de con TB presentan trastornos de pánico. • La presencia de
desesperanza o pesimismo • Sentimiento de culpa, de fobia social asociada al TB varia del 16 al 47% dependiendo
inutilidad o de abandono • Pérdida de interés en actividades del estudio • Los trastornos de la conducta alimentaria son
cotidianas • Disminución en la capacidad de experimentar mayor del 10% en el TB • Del 13 al 23% de los pacientes con
placer • Disminución de energía • Hipoactividad y lentitud TB presentan un trastorno de control de los impulsos, se ha
psicomotora • Dificultad para concentrarse, disminución en la sugerido que predice el inicio del TB en la mayoría de los
memoria y capacidad para tomar decisiones • Irritabilidad o casos • La prevalencia a lo largo de la vida de trastornos de
inquietud • Insomnio o hipersomnio • Hipo o hiperexia • personalidad en pacientes bipolares va de 29 a 48% según el
Dolores crónicos o quejas somáticas • Ideas de muerte o de estudio. Se han asociado principalmente los trastornos de
suicidio. personalidad obsesivo-‐compulsivo, límite, narcisista,
evitativo, histriónico y antisocial. En el estudio NCS (National
En los estados mixtos se presenta una combinación de Comorbility Survey) se mostró que los pacientes con
síntomas de depresión y de manía al mismo tiempo, en esta trastorno bipolar tuvieron 35 veces mayor riesgo de trastorno
condición clínico existe mayor riesgo suicida. 14 Los síntomas de ansiedad comparado con la población general. Una vez
psicóticos más comunes son: • Alucinaciones visuales o identificado el paciente con TB se deberá investigar la
auditivas • Ideas delirantes • Desorganización de la conducta presencia de otros trastornos mentales para las
y del pensamiento • Pérdida del juicio de la realidad. intervenciones terapéuticas necesarias y su impacto en la
evolución del TB.
Los criterios clínicos para el diagnóstico de trastorno bipolar y
sus subtipos dentro de la categoría de trastornos afectivos, se Entre los pacientes con migraña la prevalencia de TB es del
basan en clasificaciones internacionales como la de la OMS 8.6%. Con una probabilidad que oscila entre 26 y 44% de
(CIE 10) y el de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM IV-‐ acuerdo al estudio. Otros estudios han reportado
TR) (Anexo 6.3, cuadro I) El 70% de loas pacientes con TB son comorbilidades con patología de tipo cardiovascular,
mal diagnosticados, tardan un promedio de 8 años para endocrinológico, síndrome metabólico, EPOC, enfermedades
recibir diagnóstico correcto. de transmisión sexual, etc. La comorbilidad con diabetes
mellitus y enfermedad cardiovascular son de suma
Valorar de manera intencionada la presencia de un trastorno importancia en la atención del paciente. Los estudios
afectivo específico. En pacientes que presentan síntomas muestran que el riesgo de TB en el diabético es 4 veces mayor
premórbidos o francos de manía (especial atención en que en la población general. Algunos estudios muestran un
pacientes con abuso de alcohol o drogas, Enfermedades de mayor porcentaje de muerte secundaria a enfermedad
Transmisión sexual, inestabilidad laboral), deberá explorarse cardiovascular vs. la población general.
la historia de síntomas depresivos y viceversa. Esto debido a
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En adolescentes mayores la presencia de incongruencia Los objetivos del tratamiento psiquiátrico son : • establecer y
afectiva, ideas delirantes y alucinaciones, trastornos del mantener una alianza terapéutica, • controlar el estado
pensamiento pueden confundir el TB con esquizofrenia hasta mental del paciente • proporcionar información respecto al
el 50% de los casos. Los síntomas de hiperactividad, trastorno bipolar, • fomentar el cumplimiento del
impulsividad y distraibilidad del TDAH pueden semejar la fase tratamiento y el mantenimiento de patrones regulares de
de hipomanía del TB, pero en éste hay grandiosidad, ánimo sueño y actividad • anticiparse a los estresores ambientales •
exaltado, fuga de ideas, hipersexualidad y disminución en la identificar de forma precoz los nuevos episodios y minimizar
necesidad de sueño. Dado que los síntomas se traslapan y el deterioro funcional • garantizar la seguridad para el
esto puede llevar a un Sobrediagnóstico. paciente y quienes lo rodean. La evaluación clínica inicial del
paciente consiste en: • Historia psiquiátrica completa •
Entre los padecimientos no psiquiátricos que pueden cursar Evaluación del estado mental • Examen físico • Identificar
con síntomas afectivos se encuentran: • Neurológicos: • complicaciones como deshidratación • Especial atención en la
Tumores, traumas de cráneo, EVC, Esclerosis múltiple, seguridad del paciente y de quienes lo rodean • Presencia de
Enfermedad de Parkinson, Huntington, Epilepsia, lesiones comorbilidad psiquiátrica y no psiquiátrica • Condición actual
cerebelosas, neuroinfecciones • Endocrinológicas • Síndrome del estado de ánimo del paciente.
de Cushing, Enfermedad de Addison, Hipertiroidismo,
hipotiroidismo, • Metabólicas • Uremia, déficit de vitamina El litio y algunos antiepilépticos que han demostrado eficacia
B12, • Infecciosas • SIDA • Autoinmunes • Lupus Eritematoso como estabilizadores del estado de ánimo, son considerados
Sistémico Entre los fármacos asociados a síntomas afectivos como tratamiento de primera elección tanto en la fase aguda
la evidencia muestra que los anabolizantes, corticoesteroides como de mantenimiento. Los ensayos clínicos controlados
y andrógenos, antiparkinsonianos, antidepresivos triciclicos, (ECC) han mostrado que es superior al placebo. El 70% de los
estimulantes del sistema nervioso central, alucinógenos, pacientes tratados con litio han mostrado una reducción
alcohol, opiáceos, tuberculoestáticos, progestágenos y parcial de la manía. En algunos ECC con comparador activo se
estrógenos, antineoplásicos, antihipertensivos. ha mostrado que el litio es efectivo en el tratamiento de la
manía pura pero es menos efectivo en el tratamiento de los
Ante la presencia de síntomas afectivos se debe descartar episodios mixtos. El valproato es una alternativa que ha
clínica y paraclínicamente estos trastornos. mostrado tener tanta efectividad en el tratamiento del TB.
La lamotrigina es un anticonvulsivante que se ha aprobado

para el manejo de los episodios depresivos y de
COMPLICACIONES DEL TRASTORNO BIPOLAR mantenimiento. En algunos estudios se ha mostrado que el
litio tiene una eficacia comparable con el valproato, la
El suicidio es la complicación más frecuente del TB. Los carbamazepina, la risperidona, la olanzapina, la
estudios muestran que hasta la mitad de los pacientes clorpromazina y otros antipsicóticos típicos.
diagnosticados con TB intenta suicidarse y del 9 al 15% de los
diagnosticados como bipolar tipo I consuman el suicidio. El TB Los antipsicóticos atípicos son utilizados frecuentemente para
cursa con deterioro psicosocial: el 60% de los diagnosticados tratar síntomas del TB. A menudo son utilizados en
como bipolar I experimenta dificultades en las relaciones combinación con otros medicamentos. El aripiprazol, y la
interpersonales y en el ámbito laboral. En los pacientes con olanzapina están aprobados en el tratamiento de los
TB se considera necesario evaluar y vigilar el riesgo suicida episodios agudos maniacos o mixtos. La olanzapina es útil en
principalmente en los pacientes que se encuentran en la fase los síntomas de manía severa, cuenta con una presentación
depresiva o que presenten episodios mixtos para establecer parenteral que es útil en los cuadros de agitación o cuando no
oportunamente las medidas de contención es posible la vía oral. La quetiapina esta aprobada para el uso
de síntomas maniacos leves a severos así como para ser
utilizada en episodios depresivos. La risperidona y la
ziprasidona también se recomiendan para episodios maniacos
TRATAMIENTO y mixtos.
La paliperidona y la asenapina han sido aprobados como

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
antipsicóticos para el episodio de manía o mixto.
101
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El tratamiento farmacológico de elección para los episodios En caso de recurrencia en la fase de mantenimiento, la
maniacos o mixtos graves es inicialmente litio o valproato recomendación inicial es optimizar la dosis del fármaco de
mas un antipsicótico. Para episodios de menor intensidad, mantenimiento. Cuando no se obtiene respuesta con
como la hipomanía, puede ser suficiente, monoterapia con fármacos de primera elección a dosis y tiempo suficiente, se
litio, valproato, o un antipsicótico atípico. En ocasiones puede indica lamotrigina, paroxetina, o anfebutamona, si persiste la
ser útil coadyuvar el tratamiento con una benzodiacepina por falta de respuesta, se cambiara a venlafaxina. Hay mayor
un periodo corto. Para episodios mixtos, es preferible el riesgo de hipomanía en pacientes con tratamiento
valproato al litio. Como alternativas al litio y valproato se antidepresivo que tengan antecedente de manía. En
recomiendan carbamazepina y oxcarbazepina. Para los pacientes con desnutrición importante, síntomas psicóticos,
pacientes que en fase de mantenimiento experimentan una riesgo suicida, embarazo con síntomas psicóticos o depresión
recurrencia, la intervención consiste en optimizar la dosis del resistente, la TEC puede ser la alternativa.
medicamento o reintroducir algún antipsicótico. Al no haber
respuesta a dosis terapéuticas, se recomienda añadir otro
fármaco de primera línea. Otra recomendación es añadir
carbamazepina, oxcarbazepina en lugar de otro fármaco de CICLOS RÁPIDOS
primera línea, añadir otro antipsicótico si no está prescrito o
cambiar el antipsicótico por otro. La clozapina es útil en el El ciclador rápido es el paciente que presenta 4 o más
tratamiento de pacientes refractarios. La Terapia episodios en un año que cumple criterios de depresión,
Electroconvulsiva (TEC) se puede considerar en pacientes con episodios mixto, maniaco o hipomaniaco, y que están
manía grave, resistente, o de acuerdo a preferencias del marcados por una remisión parcial o completa al menos por 2
paciente, y también puede estar indicada en episodios mixtos meses o cambio a la polaridad opuesta Hay personas que
o manía grave durante el embarazo. Los episodios con llegan a presentar más de un episodio por semana o incluso
síntomas psicóticos requieren tratamiento con antipsicótico. durante un día. Los ciclos rápidos se observan en individuos
con TB severo y en quienes presentaron su primer episodio
El diagnóstico de depresión bipolar representa un reto clínico, en edad temprana. La prevalencia de cicladores rápidos varía
confundiéndose con depresión unipolar, lo que retrasa el de 13 a 56%. Los estudios más consistentes han mostrado
tratamiento hasta 10 años. El litio y los moduladores que los ciclos rápidos son más frecuentes en mujeres; el 70-‐
cerebrales son la primera elección para el tratamiento de la 92% de los cicladores rápidos son mujeres.
depresión bipolar, la lamotrigina ha demostrado efectividad
en el manejo de los síntomas en el episodio depresivo. Los Identificar factores médicos que contribuyen a la ciclación
medicamentos antidepresivos a menudo se utilizan en como hipotiroidismo, consumo de alcohol, medicamentos
conjunto con un estabilizador del humor lo que evitara que el como antidepresivos. El tratamiento debe ser litio o
paciente cicle a manía o hipomanía, En algunos estudios se ha valproato, otra alternativa es la lamotrigina. En ocasiones
encontrado que la efectividad de los antidepresivos en requiere la combinación de varios fármacos.
combinación con moduladores del ánimo es igual al uso
Posterior al control del episodio agudo, el riesgo de presentar
aislado de dichos moduladores, pero se recomiendan en
recaída en los siguientes 6 meses es elevado. No hay
casos de depresión moderada a grave. Siempre se debe
evidencias suficientes de la eficacia de los antipsicóticos
evaluar el riesgo suicida. Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina,
atípicos como tratamiento de mantenimiento en
Anfebutamona y Venlafaxina son ejemplos de antidepresivos
monoterapia. El tratamiento a largo plazo estará dirigido a
que pueden utilizarse en la depresión bipolar.
prevenir recaídas de episodios agudos de depresión, manía o
El litio y los moduladores cerebrales son la primera elección hipomanía, mixtos, ningún medicamento se puede considerar
para el tratamiento de la depresión bipolar la lamotrigina ha como ideal para la mayoría de la población con TB. Se debe
demostrado efectividad en el manejo de los síntomas en el ser cuidadoso para considerar la eficacia y los efectos
episodio depresivo. El tratamiento farmacológico de elección secundarios y considerar las metas y las características de
para la depresión son el litio o la lamotrigina, no se cada paciente. Posterior al control del episodio agudo, se
recomienda el uso de antidepresivos en monoterapia. En recomienda instalar tratamiento de mantenimiento. La
pacientes con depresión grave se sugiere la administración medicación con mayor evidencia empírica es el litio y
simultánea de litio y antidepresivo desde el inicio del valproato. Otras alternativas son lamotrigina, carbamazepina
tratamiento. y oxcarbazepina. Si estos fármacos se utilizaron durante la
fase aguda deberán mantenerse en esta fase. Si se utilizaron

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antipsicóticos en el episodio agudo, deberá valorarse su patrón de sueño. La terapia familiar como adyuvante en el
mantenimiento en caso de persistir síntomas psicóticos o manejo de TB tiene tres componentes fundamentales:
como prevención de recurrencias en algunos casos. Debemos psicoeducación, entrenamiento para mejorar la
considerar la TEC de mantenimiento en pacientes que comunicación, entrenamiento para mejorar las destrezas en
tuvieron respuesta en la fase aguda a esta terapia. la solución de problemas. La terapia familiar ha mostrado
mejoría en la función familiar y el estado de ánimo lo que
El trastorno en la mujer presenta condiciones especiales reduce el riesgo de recaída. Se ha observado también
relacionadas con el ciclo reproductivo que deben reducción en las tasas de hospitalización. La psicoeducación
considerarse: • La posibilidad de embarazo • Infecciones de ha mostrado un efecto importante en la reducción de
transmisión sexual • Riesgo de recurrencia al suspender recaídas y está enfocada principalmente para tener
tratamiento • Riesgo de heredar el trastorno, aunque esto no conciencia de la enfermedad, adaptación al tratamiento,
es motivo para evitar el embarazo • Efecto teratogénico de detección temprana de los síntomas y recurrencia y regular el
los fármacos • Lactancia Toda mujer en edad fértil con TB estilo de vida. Un ensayo clínico aleatorizado con dos años de
debe recibir psicoeducación, educación en salud sexual y seguimiento en donde se incorporó la terapia interpersonal y
reproductiva. Cuando se ha decidido el embarazo se debe de ritmo social, en la fase aguda y de mantenimiento mostró
otorgar valoración preconcepcional, en la que debe participar que induce ritmos sociales más estables y los pacientes que
su pareja para recibir información sobre los riesgos que entraron al estudio en un episodio de depresión mayor
implica el embarazo para la paciente y el producto, decidir el mostraron un tiempo de recuperación significativamente
plan de tratamiento y seguimiento durante el embarazo para menor.
la madre y el producto y el puerperio, así como otros
especialistas que deberán participar en la atención. En caso La efectividad del tratamiento varía de acuerdo a la condición
de paciente con Dx. establecido de Trastorno Bipolar que clínica del paciente y del momento en el cual se incorpora a la
inesperadamente se descubra embarazada, se sugiere valorar terapia. La terapia familiar, la terapia interpersonal y de
la modificación del esquema terapéutico por otro con menor autocuidado parecen ser más efectivas para prevenir la
potencial teratogénico. recurrencia cuando se inician después del episodio agudo,
mientras que la terapia cognitivo-‐conductual y
psicoeducación en grupo es más efectiva cuando se inicia
durante el período de remisión. La psicoterapia individual y
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO programas de autocuidado son más efectivas para los
síntomas de manía y la terapia familiar y terapia cognitivo-‐
El objetivo principal de las intervenciones psicosociales como conductual son más efectivas para los síntomas depresivos.
adyuvantes en el manejo del TB es: a) incrementar la Las estrategias psicoterapéuticas que ponen énfasis en la
adherencia terapéutica, b) disminuir las hospitalizaciones y adherencia al tratamiento farmacológico y el reconocimiento
recaídas a través del reconocimiento de los síntomas, temprano de los síntomas afectivos tienen un efecto mayor
c)inducción para regular el estilo de vida incluyendo la en mania mientras que los tratamientos que ponen énfasis en
reducción del consumo de sustancias, d) psicoeducación las capacidades cognitivas e interpersonales de
enfocada a la enfermedad e) dirigida al paciente y a la familia afrontamiento tienen una efecto mayor en depresión. La
25 Las estrategias psicoterapéuticas estudiadas para el psicoterapia interpersonal ha mostrado reducir las tasas de
manejo del paciente con TB son: la psicoeducación, la terapia suicidio. La psicoterapia es un elemento clave en el manejo
cognitivo-‐conductual, la terapia familiar, terapia interpersonal del TB.
y de ritmo social, psicoterapia individual La terapia cognitivo
conductual ha mostrado un beneficio en la prevención de Una vez establecido el diagnóstico de TB y el control de la
recaídas así como un incremento en la función social de los fase aguda, el paciente deberá ser enviado al servicio o
pacientes con TB en un período de seguimiento de 18 meses. módulo de salud mental para su evaluación e incorporación a
la estrategia psicoterapéutica más conveniente

Algunos ECC han mostrado que la terapia cognitivo
conductual aumenta el autocontrol de los síntomas CRITERIOS DE REFERENCIA
depresivos e hipomaniacos y establecer un patrón de hábitos
para realizar las actividades de la vida diaria y regular su

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La identificación y manejo del TB tiene un grado de con diagnóstico establecido, la referencia al segundo nivel
complejidad importante debido a las características de la deberá ser al menos una vez año o antes en caso necesario.
sintomatología, su intermitencia, comorbilidad y diagnóstico
diferencial. En la fase aguda la sintomatología puede
representar un riesgo para la integridad física del paciente o
de terceros, o dificultar el apego al tratamiento. TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN
El envío a segundo nivel se deberá realizar ante la presencia Durante los episodios sintomáticos los pacientes pueden
de síntomas maniacos, hipomaniacos o mixtos, así como en cursar con problemas para mantener su patrón funcional que
casos de depresión que reúna criterios para sospechar el pueden poner en riesgo su estabilidad laboral. Se requiere
diagnóstico de depresión bipolar. De acuerdo a la gravedad y evaluar la intensidad de los síntomas y el grado de
disfunción psicosocial, se deberá valorar la urgencia para discapacidad, con base en la actividad laboral específica, para
recibir la atención en el segundo o tercer nivel. En la medida prescribir la expedición de la incapacidad temporal para el
de lo posible y de acuerdo a experiencia del médico iniciar trabajo, así como su duración. En casos de pobre respuesta
tratamiento con estabilizador del ánimo o antiepiléptico. En tratamiento y persistencia de síntomas que interfieran de
pacientes con diagnóstico establecido con embarazo. manera sostenida la actividad laboral se deberá valorar la
incapacidad permanente.

REFERENCIA AL TERCER NIVEL

En presencia de síntomas de intensidad grave se deberá

valorar manejo en ambiente hospitalario, hasta obtener
control sintomático que permita su manejo ambulatorio. La
referencia a tercer nivel podrá realizarse del primero o
segundo nivel.
La atención ambulatoria podrá realizarse en el primer nivel

una vez que se ha logrado estabilizar la sintomatología aguda

y se han cumplido los objetivos de psicoeducación que
favorezcan la adherencia y apego al tratamiento. La
contrarreferencia de tercer a segundo o primer nivel se
realizará al obtener el control de síntomas agudos que
obligaron el manejo hospitalario. La contrarreferencia al
segundo nivel de atención se realizará una vez que la
sintomatología aguda que amerito su envío se encuentre

controlada.

La contrarreferencia al primer nivel se realizará cuando se
logró estabilidad clínica (control de síntomas afectivos),
apego al tratamiento y una aceptable reinserción familiar,
social, académica y laboral.


La atención ambulatoria podrá realizarse en el primer nivel
una vez que se ha logrado estabilizar la sintomatología aguda
y se han cumplido los objetivos de psicoeducación que
favorezcan la adherencia y apego al tratamiento. En pacientes
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TRASTORNO DEPRESIVO

No existe evidencia científica en la actualidad que sustente la
utilidad de medidas preventivas para evitar la aparición de
casos nuevos de depresión. Las actividades recreativas,
relajantes, deportivas y el ejercicio, así como medidas para
mejorar el entorno ambiental, pueden ser recomendadas en

personas que presentan factores de riesgo, ya que aunque su
eficacia no está demostrada científicamente como factores
preventivos, colaboran en mejorar las condiciones físicas y
emocionales del individuo.
Entre las variables que incrementan el riesgo de depresión se
incluyen: • Historia familiar de depresión • Pérdida
significativa reciente • Enfermedad crónica, en especial en
aquellos pacientes con pobre respuesta a tratamientos. •

Eventos altamente estresantes • Violencia domestica. •
Cambios significativos en el estilo de vida. • Embarazo en
mujeres con antecedente de depresión Investigar los
siguientes antecedentes: • Familiares con Depresión. •
Enfermedades Endocrinas, Autoinmunes, Cardiovasculares. •

Uso crónico de medicamentos como corticoesteroides,
antihipertensivos, etc. • Exposición a adversidades a lo largo
de la vida. • Consumo de sustancias psicoactivas. • Si tiene
algún trastorno mental. • Pérdida de empleo o de un ser
querido recientemente. En pacientes con alto riesgo de

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depresión preguntar si en el último mes: ¿Ha perdido interés 2.-‐ Entrevista a familiares sobre cambios conductuales Se
o placer por las cosas que antes disfrutaba? ¿Se ha sentido considerará como urgencia psiquiátrica: Ideación suicida
triste o desesperanzado? ¿Tiene problemas para conciliar el persistente. Intentos de suicidio previos y con ideas de
sueño o mantenerse dormido?. El insomnio es una queja muerte o suicidas actuales. Existencia de factores severos de
frecuente en el primer nivel de atención relacionado con la riesgo suicida.
depresión que es poco investigado.

En todo paciente con insomnio deberá investigarse la
presencia de depresión.

El diagnóstico se basa en criterios clínicos referidos. Las
escalas no han demostrado superioridad al uso de la
DIAGNÓSTICO entrevista estructurada, las guías de práctica clínica y los
criterios diagnósticos de clasificaciones internacionales. Las
Son síntomas relevantes para establecer el diagnóstico de
escalas se utilizarán con cautela para establecer el
depresión PSICACES (mnemotecnia) P-‐ Psicomotricidad
diagnóstico, dando preferencia a la clínica. Se sugiere su uso
disminuida o aumentada S-‐ Sueño alterado (aumento o
como apoyo para efectos de fortalecer el diagnóstico,
disminución) I-‐ Interés reducido (pérdida de la capacidad del
detección de casos, monitoreo en la evolución y con
disfrute) C-‐ Concentración disminuida A-‐ Apetito y peso
propósitos de investigación. Recomendamos el uso de la sub-‐
(disminución o aumento) C-‐ Culpa y autorreproche E-‐ Energía
escala de depresión de la HAD y PHQ 9. Ya que estas son
disminuida, fatiga S-‐ Suicidio (pensamientos). Nota: La
auto-‐aplicables, breves y fácil de contestar y de evaluar.
reacción adaptativa, en la que se incluye el duelo
Anula la posibilidad de interpretación y de aspectos
corresponde a una respuesta normal que no requiere
subjetivos.
tratamiento, a menos que reúna criterios de depresión.

Si el paciente responde a una o ambas preguntas de
escrutinio afirmativamente, se deberán investigar los
TRATAMIENTO
síntomas de PSICACES y los criterios de la CIE-‐10. Se elabora
diagnóstico de depresión, sí presenta humor depresivo (o
pérdida del interés) y 4 de los anteriores síntomas la mayor TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
parte del tiempo durante al menos dos semanas. Además sí
estos síntomas han afectado negativamente su rendimiento El tratamiento farmacológico está indicado en todos los casos
(personal, laboral, académico, familiar, social). de depresión, de leve a grave. Ningún antidepresivo ha
demostrado superioridad sobre los otros. Los Inhibidores
En todo paciente deprimido se deberá investigar riesgo Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) tienen mayor
suicida haciendo énfasis en aquellos que manifiestan los tolerabilidad por menores efectos colaterales que los
siguientes síntomas y factores de riesgo: • Ideas de muerte • antidepresivos tricíclicos.
Pérdida del sentido de la vida • Desesperanza • Intentos
previos • Sexo masculino • Edad avanzada • Vivir solo • La meta del tratamiento es la remisión total de los síntomas y
Intentos suicidas previos • Historia familiar de suicidio • el restablecimiento funcional. La remisión disminuye el riesgo
Historia familiar y personal de abuso de substancias de recaídas y recurrencias mejorando el pronóstico. Los
(principalmente alcohol) • Psicosis • Enfermedades crónicas, fármacos antidepresivos no generan adicción.
terminales, invalidantes y dolorosas • Impulsividad • Pobre
La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la tercera
capacidad para manejo del estrés.
semana de recibir el fármaco a dosis terapéutica. Se debe
Cuestionar sobre ideas de muerte o suicidas, si presenta mantener la misma dosis con la que se obtuvo la remisión
desesperanza, si siente que la vida no tiene sentido y si ha durante todo el tratamiento. Los dos errores más frecuentes
presentado intentos Sí la respuesta es afirmativa: en el tratamiento farmacológico de la depresión son la
utilización de dosis insuficientes y durante períodos de
1.-‐ Preguntar sobre planes de suicidio, forma de realizarlo, si tiempo demasiado cortos.
tiene fácil acceso al método suicida, si ha escrito alguna nota,
si hay algún factor que precipite o detenga el intento.

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La duración del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses tratamiento, metas, efectos colaterales y duración.
posterior a obtener remisión en un primer episodio, y Formación de grupos de ayuda mutua por personal
continuarlo por dos años después de 2 episodios en el capacitado (enfermera, trabajadora social, orientadores). Una
transcurso de 5 años y considerar mantenerlo de manera vez que se obtuvo respuesta se valorará referir a instancias
indefinida en los siguientes casos: • Estado depresivo con una en las que se proporcionen intervenciones de prevención y
duración superior a un año • Dos o más episodios durante los promoción de la salud así como actividad física o recreativa
últimos 5 años. supervisada.
La elección del tratamiento se debe basar en la eficacia del Las siguientes técnicas psicoterapéuticas: terapia cognitivo -‐
medicamento, experiencia del clínico, condiciones especiales conductual, terapia Interpersonal y la psicoterapia de
del paciente y antecedente de respuesta a tratamiento previo solución de problemas, de acuerdo con la evidencia actual
personal y/o en familiares de primer grado. Se recomienda han mostrado utilidad en el manejo de la depresión en
iniciar el tratamiento con un inhibidor selectivo de recaptura conjunto con antidepresivos. Aplicar el manejo
de serotonina (ISRS). Proporcionar al paciente y familiares psicoterapéutico en pacientes que hayan superado la fase
información simple y objetiva sobre el tratamiento para aguda de tratamiento y se consideren candidatos adecuados.
promover su adherencia.

Se sugiere que el antidepresivo de primera elección en casos
de pacientes con otras patologías no psiquiátricas y con uso CRITERIOS DE REFERENCIA
de varios fármacos sea sertralina o citalopram. Que de
acuerdo a la evidencia han mostrado menor grado de
interacciones farmacológicas y de efectos secundarios
severos. Uso con cautela de anfebutamona, venlafaxina, Se referirá de primer a segundo nivel en los siguientes casos :
reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia convulsiva. • Pobre o nula respuesta al tratamiento posterior a la
utilización de la dosis terapéutica y por el tiempo mínimo
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento físico que ha necesario durante la fase aguda. • Abuso de substancias. •
demostrado utilidad en casos de depresión refractaria, riesgo Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
suicida, depresión psicótica. El uso de terapia
electroconvulsiva se reserva al tercer nivel (hospitalización Se referirá de segundo a tercer nivel a los pacientes con
psiquiátrica), bajo medidas técnicas que garanticen la episodio depresivo grave con: • Alto riesgo de suicidio •
integridad del paciente, así como la supervisión de un comité Riesgo de heteroagresividad con y sin psicosis. • Necesidad
de bioética, consentimiento informado del paciente y/o de un de manejo en ambiente controlado. En caso de condiciones
familiar o persona responsable cuando el paciente se clínicas que pongan en riesgo la integridad física del paciente
encuentre impedido. o terceros se podrá referir de manera directa desde el primer
nivel.

Se contra referirán de tercero a primer nivel pacientes en
quienes: • Haya remitido la ideación suicida y alcanzado la
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO remisión de síntomas agudos • Haya remitido la
sintomatología psicótica • Pacientes con respuesta y
La intervención Psicoeducativa es parte fundamental del
estabilidad clínica en fase de continuación o mantenimiento.
tratamiento psicosocial. Utiliza la educación como parte del
• Pacientes con máximo beneficio al tratamiento Se contra
tratamiento psicosocial proporcionando al paciente y
referirán de segundo a primer nivel, los pacientes: • En
familiares información específica acerca del trastorno así
quienes haya remitido la sintomatología y se encuentren en
como entrenamiento en las técnicas para afrontar el
fase de continuación y mantenimiento. • Pacientes con
trastorno. La intervención psicoterapéutica se valorará
máximo beneficio.
posterior a obtener respuesta sobre síntomas depresivos y
deberá ser proporcionada por personal de psiquiatría y/o
psicología.
Brindar desde la primera intervención al paciente y familiares
información sobre el trastorno, causas, pronóstico,

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El mantener un seguimiento estructurado favorece la
adherencia al tratamiento, disminuir riesgo de recaídas y
recurrencias y mejora el pronóstico.
En la fase inicial del tratamiento, de ser posible, citar en un

plazo no mayor a 15 días para evaluar respuesta, posibles

efectos colaterales y adherencia, por un periodo de hasta 8
semanas, y mensual por su médico de primer nivel durante la
fase de continuación.

Posterior a contrarreferencia de segundo o tercer nivel, se
citará cada mes con el médico de primer nivel y cada 6 meses
con el psiquiatra, o antes si se considera necesario por

inminente riesgo de recurrencia o complicación del caso.
Posterior al egreso hospitalario las citas se proporcionarán en
períodos de hasta 15 días los primeros dos meses
continuándose cada mes.
Los pacientes con tratamiento de mantenimiento deben ser

citados cada mes con su médico familiar y revaloración anual
en psiquiatría, o antes si se considera necesario por
inminente riesgo de recurrencia o complicación del caso. En

caso de ameritar manejo psicoterapéutico la cita será de ser
posible, cada semana (criterio del psicólogo) en el servicio de
psicología.

Una vez que se obtuvo respuesta terapéutica, el paciente se
referirá a grupo educativo, y de acuerdo a criterio clínico a
grupo de ayuda mutua en la unidad de primer contacto. La

atención se proporcionará por personal de enfermería,
trabajo social u orientador capacitados o en instancia
institucional o extra institucional que cuente con personal
capacitado para ofrecer el servicio. En pacientes con TRASTORNOS DE ANSIEDAD
antecedente de episodios depresivos debe investigarse la
presencia de síntomas depresivos en su programa preventivo Dentro de las causas o factores que pueden favorecer la
anual. presentación de un trastorno de ansiedad se encuentran: §
biológicos: alteraciones en sistemas neurobiológicos
La respuesta terapéutica inicia a partir de la segunda a
(gabaérgicos y serotoninérgicos), así como anomalías
tercera semana de contar con tratamiento a dosis
estructurales en el sistema límbico § ambientales: estresores
terapéutica, y la remisión puede presentarse hasta después
ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta
de la octava semana.
aprendida § psicosociales: situaciones de estrés, ambiente
La incapacidad para el trabajo se considera como parte familiar, experiencias amenazadoras de vida y las
integral del tratamiento en aquellos casos que esta se preocupaciones excesivas por temas cotidianos. La influencia
justifica. La incapacidad laboral deberá considerarse, de las características de la personalidad se han considerado
principalmente en depresión moderada a grave teniendo en como un factor predisponente.
cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos
Los factores de riesgo más importantes para presencia de
colaterales del tratamiento y el puesto específico de trabajo.
ansiedad son: § Historia familiar de ansiedad ( u otros
Se deberá reintegrar a su actividad laboral en el menor
trastornos mentales) § Antecedente personal de ansiedad
tiempo posible al lograrse una mejoría en la que la
durante la niñez o adolescencia, incluyendo timidez marcada
disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su
§ Eventos de vida estresantes y/o traumáticos, incluyendo el
desempeño.

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abuso § Ser mujer § Comorbilidad con trastornos § Respiratorias: Asma. EPOC, neumonía
psiquiátricos (principalmente depresión) § Existencia de una
enfermedad médica o el consumo de sustancias. Los § Metabólicas: Diabetes
trastornos de ansiedad están asociados con un mayor riesgo
§ Neurológicas o del SNC: Migraña, epilepsia lóbulo temporal
de conductas suicidas Indagar en sujetos con factores de
riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de § Psiquiátricas: depresión, esquizofrenia, trastornos de la
ansiedad durante la niñez o adolescencia, eventos de vida personalidad,
estresantes y/o traumáticos, ideación suicida, comorbilidad
con trastornos psiquiátricos o existencia de una enfermedad § Gastrointestinales: Ulcera péptica, síndrome del colon
médica o el consumo de sustancias) la presencia de síntomas irritable
de ansiedad que permitan elaborar el diagnóstico.
§ Otras: Cáncer, fatiga crónica

DIAGNÓSTICO Existen medicamentos y otras sustancia productoras de

ansiedad como: agentes simpaticomiméticos, anfetaminas,
La ansiedad es una sensación o un estado emocional normal anticonceptivos, consumo excesivo y abstinencia de alcohol
ante determinadas situaciones que percibe como y/o cafeína, corticoides, insulina, Inhibidores selectivos de la
amenazantes y que constituye una respuesta habitual a recaptura de serotonina (sobretodo las 2 primeras semanas
diferentes situaciones cotidianas estresante. Es normal de tratamiento), penicilinas, teofilina, así como abstinencia de
(adaptativa) en la medida en que da paso a conductas de sustancias psicoactivas.
seguridad, resolutivas y de adaptación.
En todo paciente con ansiedad, y en particular en los que
La ansiedad patológica tiene una presentación irracional, ya debutan con ella a edades superiores a los 40 años, se debe
sea porque el estímulo esta ausente, la intensidad es excesiva descartar una ansiedad secundaria a enfermedades
con relación al estímulo o la duración es injustificadamente orgánicas, uso de medicamentos o sustancias psicoactivas. El
prolongada y la recurrencia inmotivada; superando la infradiagnóstico de la ansiedad ha dado lugar a un gran
capacidad adaptativa de la persona generando un grado número de instrumentos o escalas estructuradas que tratan
evidente de disfuncionalidad. de detectar “posibles casos” de la enfermedad. Las escalas o
instrumentos por sí mismas no generan diagnósticos, sino
Los síntomas físicos más referidos por personas con ansiedad
que permiten seleccionar personas con puntuación alta de las
son: aumento de la tensión muscular, mareos, sensación de
que se sospecha la presencia de patología mental, lo que
“cabeza vacía“, sudoración, hiperreflexia, fluctuaciones de la
justifica la realización posterior de un estudio más profundo.
presión arterial, palpitaciones, síncope, taquicardia,
parestesias, temblor, molestias digestivas, aumento de la No es recomendable utilizar las escalas con fines
frecuencia y urgencia urinarias, diarrea. Los síntomas diagnósticos, y en ningún caso sustituyen a la entrevista
psíquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) clínica. Las escalas se usan como apoyo para fortalecer
predominantes son: intranquilidad, inquietud, nerviosismo, diagnóstico, cribaje para detección de casos, monitoreo e
preocupación excesiva y desproporcionada, miedos investigación. La Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) es
irracionales, ideas catastróficas, deseo de huir, temor a un instrumento heteroaplicado de 14 preguntas que evalúa la
perder la razón y el control, sensación de muerte inminente. intensidad de la ansiedad. Sus propiedades psicométricas
Ante todo paciente con signos y síntomas ansiosos se deberá son: consistencia interna (alfa de Cronbach) de 0.79-‐0.86,
distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o patológica. confiabilidad de testretest a un día y a la semana r= 0. 96 y
validez concurrente con el Inventario de Ansiedad de Beck
La ansiedad como síndrome acompaña a diversos
(BAI) r= 0.56. Es sensible al cambio tras el tratamiento.
padecimientos médicos y psiquiátricos como:
El Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) es un instrumento
§ Endócrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoglucemia,
autoaplicado de 21 preguntas. Posee las siguientes
síndrome climatérico
propiedades psicométricas: consistencia interna (alfa de
§ Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva, Cronbach) de 0.90-‐0.94 y confiabilidad de test-‐retest a la
arritmia, angina de pecho, postinfarto al miocardio

109
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semana de 0.67 a 0.93. Se ha mostrado sensible al cambio TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
tras ese tratamiento.
El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad
Se dará preferencia a la entrevista clínica para establecer el tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las recaídas,
diagnóstico. Los instrumentos o escalas se utilizarán para evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad premórbida en
complementar la valoración, son preferibles aquellos el paciente; todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia
cuestionarios breves, fáciles de manejar e interpretar como la la medicación. Considerar antes de prescribir el tratamiento
HARS y el BAI. Los trastornos de ansiedad como tal son un farmacológico § Edad del paciente § Tratamiento previo §
grupo de padecimientos caracterizadas por la presencia de Riesgo de intento suicida o abuso § Tolerancia § Posibles
preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación interacciones con otros medicamentos § Posibilidad de estar
que provoca un malestar notable o un deterioro clínicamente embarazada § Preferencia del paciente § Costos. Con la
significativo de la actividad del individuo. Los trastornos de finalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el
ansiedad están clasificados de acuerdo a criterios médico debe considerar: edad del paciente, tratamiento
diagnósticos específicos del CIE 10. Todo paciente con previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles
síntomas de ansiedad; y una vez descartados otros interacciones con otros medicamentos, posibilidad de estar
padecimientos médicos, incluidos otros psiquiátricos, el uso embarazada y sus preferencias.
de medicamentos y sustancias psicoactivas que cursan con
estos síntomas, deberá clasificarse de acuerdo a criterios A todo paciente que inicie tratamiento farmacológico se debe
específicos de CIE 10. informar sobre: posibles efectos secundarios, síntomas de
abstinencia tras interrupción del tratamiento, no inmediatez
La historia clínica del paciente debe incluir además del efecto, duración del tratamiento y necesidad del
antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafeína, cumplimiento. La evidencia en el tratamiento del Trastorno
fármacos, sustancias psicoactivas, presencia de de Ansiedad Generalizado (TAG) sugiere que: § Los
enfermedades orgánicas conocidas y acontecimientos vitales antidepresivos han mostrado ser eficaces § Paroxetina e
estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral y social imipramina presentan eficacia y tolerabilidad similar § No se
del paciente). Incluir en la historia clínica del paciente han encontrado diferencias en términos de abandono entre
antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafeína, imipramina, venlafaxina y paroxetina § Los efectos adversos
fármacos, sustancias psicoactivas, presencia de de los antidepresivos descritos disminuyen a los 6 meses en
enfermedades orgánicas conocidas y acontecimientos vitales los pacientes que continúan con la medicación § La
estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral y social interrupción brusca del tratamiento con Inhibidores
del paciente). Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) se asocia con
efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito,
Actualmente no existen pruebas de laboratorio o gabinete
diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad,
capaces de diagnosticar un trastorno de ansiedad o tipificarlo,
alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de
su utilidad aplica al diagnóstico diferencial. El diagnóstico
desánimo. § Las Benzodiazepinas (BZD) (alprazolam,
hasta este momento es básicamente clínico. Los estudios
bromazepam, lorazepam y diazepam) han demostrado ser
iniciales de laboratorio en un paciente con trastorno de
eficaces. Primariamente reducen más los síntomas somáticos
ansiedad deben incluir: biometría hemática completa, glucosa
que los psíquicos § El uso de BZD se asocia a un mayor riesgo
en ayunas, perfil de lípidos (colesterol, triglicéridos),
de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y
electrolitos, enzimas hepáticas, creatinina sérica, EGO,
efectos de su retirada (ansiedad de rebote). La interrupción
hormonas tiroideas y ECG. En caso necesario prueba de
del tratamiento conlleva un riesgo de recaída del 20% al 40%
embarazo. Se debe considerar solicitar estudios de
entre 6 y 12 meses después de la interrupción del mismo.
laboratorio y gabinete solo en aquellos pacientes que se
sospeche la presencia de otra patología que se acompañe de El uso de las azapironas ha mostrado resultados
síntomas de ansiedad. Cuando se encuentren datos clínicos contradictorios como tratamiento de primera línea en el TAG.
de patología no psiquiátrica específica se deberán solicitar los Se necesitan estudios a largo plazo para demostrar que estos
estudios de laboratorio y gabinete pertinentes. medicamentos son eficaces. No hay evidencia que justifique
el empleo de neurolépticos ni betabloqueadores

(propranolol) en el tratamiento del TAG ni el Trastorno de
pánico.
TRATAMIENTO

110
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Para el TAG se recomienda: § Iniciar el tratamiento lo antes En la crisis de pánico la combinación de psicoterapia y BZD vs
posible § Uso de BZD (alprazolam, lorazepam y diazepam) en monoterapia conductual solo es eficaz durante la fase aguda.
el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de
tratamiento a corto plazo (8-‐12 semanas) § En el tratamiento BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis
a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. baja. En la fase de mantenimiento no se recomienda el uso de
Iniciar con paroxetina, sertralina o escitalopram, sino hay BZD.
mejoría cambiar a Venlafaxina o Imipramina § Para retirar el
ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta En el tratamiento de la fobia social los ISRS (paroxetina,
suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de escitalopram, sertralina) son considerados los medicamentos
abstinencia § En pacientes con historia de abuso de de primera línea. Clonazepam, alprazolam, gabapentina y
medicamentos o sustancias tóxicas puede prescribirse citalopram de segunda línea, mientras fluoxetina, bupropion
Buspirona en lugar de BZD. Cuando la respuesta a las dosis y mirtazepina de tercera. En la fobia social simple puede
óptimas de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, indicarse el uso de propranolol. En la fobia social simple
debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay mejoría después de 8-‐ (síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente
12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la
diferente mecanismo de acción. Para indicar el uso de exposición, mientras para la fobia social generalizada el uso
venlafaxina en pacientes hipertensos el médico debe estar de ISRS (paroxetina). El tratamiento farmacológico en las
seguro que la patología esta controlada, a través de la toma fobias específicas es mínimo debido al alto grado de éxito de
de la TA al inicio del tratamiento y en forma regular durante la terapia de exposición. Existen pocos estudios combinados
el tiempo que dure el mismo. En caso de utilizar venlafaxina de BZD y terapia de exposición, en ellos no ha encontrado
la dosis no deberá ser mayor a 75 mgs por día. beneficio adicional con el uso del medicamento.
No se recomienda la prescripción de venlafaxina a pacientes No dar tratamiento farmacológico en caso de fobias

con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al miocardio específicas. En el trastorno obsesivo-‐compulsivo el
reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizará cuando tratamiento de primera línea son los antidepresivos ISRS
la hipertensión esté controlada. La evidencia en el (fluoxetina, , paroxetina, sertralina). Los medicamentos de
tratamiento del trastorno de pánico sugiere que: § Los ISRS ( segunda línea son clomipramina, venlafaxina, citalopram y de
paroxetina, fluoxetina, citalopram, sertralina, e imipramina) tercera línea clomipramina IV, escitalopram No se ha
comparados con placebo, mejoran los síntomas en la demostrado en forma consistente la eficacia de
ansiedad anticipatoria, evitación agorafóbica y en los medicamentos como clonazepam en el tratamiento del TOC.
síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la Para el tratamiento del trastorno obsesivo-‐compulsivo se
calidad de vida § El citalopram, escitalopram, fluoxetina, recomiendan antidepresivos: Primera línea: ISRS (fluoxetina,
paroxetina, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada paroxetina, sertralina) Segunda línea: clomipramina,
mejoran significativamente la gravedad del pánico § Los venlafaxina, citalopram Tercera línea: clomipramina IV
antidepresivos son el medicamento de elección en el escitalopram.
tratamiento farmacológico de mantenimiento para reducir el
número de crisis de pánico. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para Múltiples estudios en pacientes con trastorno de ansiedad
el manejo a largo plazo del trastorno de pánico. Los ISRS han demostrado que: § La información al paciente forma
(fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los parte del manejo integral de los Trastornos de Ansiedad § Si
medicamentos de primera elección. Cuando el ISRS no puede el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene
prescribirse o no hay mejoría del paciente después de 12 información basada en la evidencia sobre la naturaleza y el
semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo origen de sus síntomas, las opciones de tratamiento y las
tricíclico (imipramina, clomimipramina). Las BZD (alprazolam, posibilidades de manejo de su trastorno de ansiedad se
clonazepam, lorazepam y diazepam) han demostrado ser facilita la toma de decisiones compartida § La implicación de
eficaces en el tratamiento de la crisis de pánico. Estos los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo
medicamentos se encuentran asociados a un amplio espectro de consulta basado en la empatía y el entendimiento mejora
de efectos adversos (dependencia, síndrome de abstinencia la satisfacción con la consulta–incrementando la confianza– y
por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del los resultados clínicos § La toma de decisiones compartida
tratamiento), durante y después del tratamiento. comienza en el proceso diagnóstico, y se mantiene en todas

111
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las fases del proceso asistencial Se debe proporcionar al mejoría clínica y significativa de los síntomas de pánico a los 6
paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente
científica basada en la evidencia, sobre sus síntomas, las y se asocia con una reducción de los síntomas de tipo
opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su depresivo asociados al trastorno. En una revisión sistemática
trastorno, y tener en cuenta su opinión, para facilitar la toma se encontró que la TCC es un tratamiento efectivo en los
de decisiones compartida. pacientes adultos con trastorno obsesivo-‐compulsivo. La TCC
está indicada para: § Trastorno de Ansiedad Generalizada §
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en Pánico (con y sin agorafobia) § Fobia social § Trastornos de
cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios fobias específicas § Trastorno Obsesivo-‐Compulsivo. La TCC
de estilo de vida más apropiados. La baja calidad aplicada de manera individual tiene un efecto similar al del
metodológica y estudios insuficientes no permiten extraer tratamiento en grupo, si bien el individual presenta menores
conclusiones acerca de la eficacia o seguridad de la valeriana, tasas de abandono. La TCC puede ser aplicada de manera
pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla y el individual o en grupo, ya que los efectos son similares,
preparado de espino blanco, amapola de california y aunque el tratamiento individual con lleva menores tasas de
magnesio en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. No abandono. Existen pocos estudios con buena metodología
se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo biloba, para saber si el tratamiento combinado (TCC y farmacológico)
calderona amarilla, preparado de espino blanco, amapola de es superior a cada uno de ellos por separado. Los pocos
california y magnesio para el manejo de los trastornos de estudios que comparan directamente la terapia combinada
ansiedad. A pesar de que la terapia de meditación se usa (benzodiazepinas y antidepresivos) vs solo el tratamiento
ampliamente para muchas afecciones relacionadas con la farmacológico, muestran ventaja para la terapia combinada.
ansiedad, faltan estudios sobre pacientes con trastornos por Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda
ansiedad. El escaso número de estudios no permite el tratamiento combinado (TCC y farmacológica), aunque se
establecer conclusiones sobre la efectividad de la terapia de necesitan más estudios de comparación.
meditación en los trastornos de ansiedad.

El tratamiento de primera línea para la fobia específica es la
terapia de exposición, la cual ofrece en general adecuada CRITERIOS DE REFERENCIA
solución a los síntomas. Se debe ofrecer terapia de exposición
a los pacientes con presencia de fobia específica por sus Deben ser referidos de primer a segundo nivel de atención
resultados benéficos. aquellos pacientes con trastorno de ansiedad con: • Dificultad
o duda diagnóstica • Comorbilidad psiquiátrica u orgánica
La Terapia Cognitivo-‐Conductual (TCC) se caracteriza por ser
(depresión mayor, dependencia etílica y/o abuso de
un método activo y directivo, en ella paciente y terapeuta
substancias) • Ideación suicida • En caso de persistencia de
(profesional experto) trabajan en forma conjunta y
síntomas a pesar de tratamiento farmacológico y/o no
estructurada, con tareas fuera de sesión. Esta indicada la TCC,
farmacológico por más de 12 semanas • Síntomas muy
realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los
incapacitantes (adaptación social o laboral). En caso de
protocolos de tratamiento fundamentados empíricamente. La
ideación suicida hacer derivación urgente.
TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya que
disminuye los síntomas de ansiedad, preocupación y Se referirá de Segundo a Tercer nivel de atención a los
depresión. No hay evidencia de que la TCC aplicada durante pacientes que: • Se haya descartado etiología física y no
más de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad presenten síntomas de intoxicación con sustancia alguna •
a más largo plazo. Para la mayor parte de los pacientes, la Presenten trastorno severo de personalidad con alto grado de
TCC se realizará en sesiones semanales de 1 a 2 horas y impulsividad y riesgo de autoagresión • Presenten trastorno
deberá complementarse en un plazo máximo de 4 meses de ansiedad acompañado de síntomas depresivos con alto
desde el inicio. La TCC para el tratamiento del TAG a corto riesgo suicida • Necesidad de manejo en ambiente
plazo es tan eficaz como la terapia farmacológica, si bien, controlado.
falta evidencia de comparación para constatar esta eficacia a
largo plazo. En un meta-‐análisis al compara la TCC con otras Se referirá de Tercer a Segundo nivel de atención a los
técnicas psicosociales no se pudo concluir que técnica pacientes que: • Hayan alcanzado la estabilidad clínica, en
psicosocial es más efectiva en el tratamiento del TAG. La TCC fase de continuación o mantenimiento. • Con máximo
aumenta significativamente la proporción de personas con beneficio al tratamiento. Se referirá de Segundo a Primer

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nivel de atención a los pacientes que: • En quienes haya
remitido la sintomatología y se encuentren en fase de
continuación o mantenimiento. • Con máximo beneficio al
tratamiento.

Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico la

eficacia y efectos adversos deben ser evaluados. Habrá que

tener en cuenta las características específicas de cada
medicamento y la evolución clínica del paciente. Cuando se
inicie un nuevo tratamiento farmacológico el paciente debe
ser evaluado en las 2 primeras semanas, y de nuevo a las 4, 6
y 12 semanas. Al cabo de 12 semanas de tratamiento se debe
tomar la decisión de continuar con él o considerar una
intervención alternativa. En caso de que el medicamento

continúe por más de 12 semanas, el paciente deberá ser
evaluado cada 8-‐12 semanas dependiendo de la evolución
clínica.

La incapacidad para el trabajo se considera como parte
integral del tratamiento en aquellos casos que esta se
justifica. Para su expedición deberá tomarse en cuenta el

deterioro causado por el trastorno, efectos colaterales del
tratamiento y el puesto específico de trabajo. El paciente
deberá reintegrarse a su actividad laboral en el menor tiempo
posible al lograrse una mejoría en la que la disfuncionalidad
no interfiera de manera importante con su desempeño.

SINUSITIS AGUDA

Los factores que predisponen a rinosinusitis son: •

Sumergirse en aguas contaminadas. • Trabajadores expuestos
a toxinas (madera, tintas, residuos tóxicos, solventes,
refinerías de petróleo, gas y curtido de cuero). • Tabaquismo
(activo y pasivo). • Drogas (cocaína). • Rinitis medicamentosa.
Durante el interrogatorio investigar si existe el riesgo, por

exposición a: • Toxinas. • Madera. • Residuos tóxicos. •
Inmersión en aguas contaminadas. • Solventes. • Refinerías
de petróleo y gas. • Curtido de cuero. • Textiles. •
Toxicomanías. • Administración crónica de sustancias vía
nasal, como vasoconstrictores e inhalantes.

El hábito tabáquico y el tabaquismo pasivo en adultos se han
encontrado asociados a un mayor riesgo de infecciones

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respiratorias con mayor tiempo de evolución. Evitar el del paciente es necesaria la búsqueda intencionada de los
tabaquismo y el humo de tabaco. Existen factores síntomas mayores y menores que permitan establecer el
predisponentes para rinosinusitis como: • Infección aguda de diagnóstico. El signo cardinal es el drenaje nasal, goteo o
vías respiratorias superiores. • Rinitis alérgica. • descarga purulenta ya sea por faringe o cavidad nasal.
Antecedentes de fracturas nasales. • Cuerpos extraños. • Durante la exploración buscar descarga purulenta en nariz y
Tumores de nariz o senos paranasales. • Enfermedad por orofaringe. Particular atención merece la presencia de
reflujo gastroesofágico. Durante el interrogatorio investigar rinolalia y edema periorbitario. Se debe realizar palpación y
antecedentes de: infección de vías respiratorias superiores, percusión de región frontomaxilar. En la exploración buscar
rinitis, anormalidades anatómicas y reflujo gastroesofágico. rinolalia, edema y eritema periorbitario, y además realizar
Los factores predisponentes incluyen rinitis alérgica palpación y percusión de la región frontomaxilar.
vasomotora o medicamentosa, así como ciertas variaciones
anatómicas. En el interrogatorio se recomienda detectar En los casos de rinosinusitis aguda, no se justifican la toma
antecedente de rinitis alérgica vasomotora o medicamentosa rutinaria de radiografías de senos paranasales. No se
y variaciones anatómicas. Otros factores que predisponen a la recomienda la toma de radiografías en aquellos pacientes en
rinosinusitis; fibrosis quística, discinecia ciliar, deficiencias de los que se establece un diagnóstico clínico preciso de
inmunoglobulinas (IgG, IgA,), deficiencia de anticuerpos rinosinusitis aguda. Los pacientes con cefalea frontal y que
específicos, síndrome de Young, síndrome de Kartagener, sugieran la presencia de sinusitis deberá realizar una
sensibilidad a la aspirina (síndrome de Samter), síndrome de radiografía para descartar sinusitis frontal. Los pacientes con
inmunodeficiencia adquirida, síndrome Strauss Churg. cefalea frontal en los que haya que descartar la sinusitis debe
Durante el interrogatorio investigar antecedentes del estado realizarse una radiografía Cadwell y lateral de cráneo. Las
inmunológico. Existen factores predisponentes de origen técnicas de imagen pueden proveer evidencia confirmatoria
odontogénico pueden generar rinosinusitis aguda. Además de cuando los síntomas son vagos y los hallazgos clínicos son
factores ambientales como el uso de aire acondicionado o inexactos o cuando hay enfermedad clínica persistente con
clima artificial. una terapia médica óptima. En caso de no lograr establecer
un diagnóstico preciso o en caso de tener enfermedad
persistente con el tratamiento adecuado puede realizarse
radiografías para apoyo diagnóstico.
DIAGNÓSTICO

Los síntomas presentes en la rinosinusitis aguda son rinorrea
purulenta anterior y posterior, obstrucción nasal uni o TRATAMIENTO
bilateral, dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre. Investigar
antecedente de rinorrea purulenta, obstrucción nasal uni o Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días. • Amoxicilina
bilateral, dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre. Otros 500 mg c/8 hrs. • Trimetoprima /sulfametoxazol 160/800 mg
síntomas son cefalea, halitosis, otalgia, tos, plenitud ótica y c/12 hrs. En caso de alergia o intolerancia a los antibióticos de
dolor dental. primera elección por 10 a 14 días • Doxiciclina 100 mg c/12
hrs. • Azitromicina 500 mg por 3 dias. • Claritromicina 500 mg
Investigar también cefalea, halitosis, otalgia, plenitud ótica y c/12 hrs. • Cefalosporinas o quinolonas. La alternativa para
dolor dental. El diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana casos resistentes o de hipersensibilidad son: • Clindamicina. •
requiere los siguientes datos: infección respiratoria alta Rifampicina. • Quinolonas. • Cefalosporinas. • Niveles
severa, inflamación o dolor facial o cefalea. La rinorrea intermedios de resistencia o susceptibilidad reducida a la
mucopurulenta deberá considerarse como un dato de amoxicilina son susceptibles a un duplicado 3-‐4 g/día para los
importancia para el diagnóstico sólo cuando es persistente adultos, en dosis fraccionadas. El esquema recomendado es:
por más de 7 días. Interrogar sobre IRA, cefalea, dolor facial y • Amoxicilina 500 mg c/8 horas durante 10-‐14 días por vía
rinorrea mucopurulenta. Además del tiempo de evolución. oral. • En caso de alergia utilizar: Trimetropima
Los síntomas pueden clasificarse como mayores o menores: /Sulfametoxazol 160/800 mg c/12 horas durante 10 a 14 días.
Mayores: rinorrea purulenta, obstrucción nasal, dolor facial, El uso de descongestionantes tópicos como la oximetazolina
hiposmia, anosmia, fiebre Menores: cefalea, tos, halitosis, al 0.5% 3 a 4 veces al día por 3 a 4 días. Oximetazolina al 0.5%
fatiga, otalgia, plenitud ótica y dolor dental. Dos síntomas 3 a 4 veces al día por 3 a 4 días. El tratamiento de rinosinusitis
mayores o uno mayor y dos menores es evidencia suficiente incluye el manejo del dolor. Se recomienda analgésico de
para diagnosticar rinosinusitis aguda. Durante la evaluación acuerdo a la severidad del dolor.

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En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se
recomienda: • Paracetamol 500 mg c/6 horas por vía oral en
caso de fiebre o dolor. • Naproxeno 250 mg c/12 horas por SEGUIMIENTO
vía oral durante 5 a 7 días. El papel de los antihistamínicos en
el tratamiento de la rinosinusitis no ha sido demostrado ya Se recomienda seguimiento por 7 días después del
que no han probado ser efectivos en el manejo no se diagnóstico al paciente con enfermedad no complicada y que
recomiendan. Los antihistamínicos, descongestionantes, no avanza con uso adecuado de antibióticos.
esteroides, la irrigación con solución salina y los mucolíticos
no han sido aprobados para uso en la rinonsinusitis. No se ha Se estima un tiempo de recuperación de 7 días. Que
aprobado el uso de solución salina, esteroides, mucolíticos y rutinariamente no generan incapacidad. En aquellos casos en
descongestionantes. No hay estudios que apoyen el uso de que exista un ataque importante al estado general y fiebre
antihistaminicos durante la rinosinusitis aguda, su uso puede pueden considerarse un promedio de 3 días de incapacidad
empeorar la congestión y la sequedad de la mucosa nasal. laboral. Considerar el envío al especialista de salud del
trabajo cuando las condiciones ambientales del lugar de
El tratamiento de los síntomas es parte integral del manejo: trabajo influyan.
las medidas generales como mantener una ingesta adecuada
de alimentos y de líquidos. Se sugiere realizar: • Incremento
en la ingesta de líquidos. • Mantener la alimentación

adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en
pequeñas cantidades). Las medidas preventivas incluyen
tratamiento de alergias e IRA y evitar factores adversos,
como: humo de tabaco, alergénicos, contaminación y trauma
bárico. Tratamiento adecuado de alergias e IRA y evitar humo

de cigarrillo, alergénicos, contaminación y trauma bárico. En
los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con
antecedente de cirugía de senos paranasales se recomienda
solución salina vía nasal, con el inconveniente de los efectos
secundarios que incluyen irritación nasal, hemorragia nasal, la
quema nasal, lagrimeo, dolores de cabeza, nasal y drenaje. En
los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con

antecedente de cirugía de senos paranasales se recomienda
solución salina vía nasal de 4 a 6 semanas.

REFERENCIA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Existe datos que indican complicaciones como: alteraciones El tabaquismo activo y pasivo se ha asocia a un mayor riesgo
oculares, orbitarias, faciales y cambios del estado mental. de infecciones respiratorias con mayor tiempo de evolución.
Ameritan envío urgente: • Alteraciones visuales. • Edema, Evitar el tabaquismo y el humo de tabaco.
eritema o dolor orbital. • Edema o eritema facial. • Cambios
en el estado mental. • Datos de meningitis. Ameritan envío La exposición con pacientes enfermos de faringoamigdalitis
ordinario los casos de rinosinusitis: • refractarias al es un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad aguda.
tratamiento de primera elección. • recurrentes que requiera Investigar el contacto con pacientes con faringoamigdalitis o
evaluar un posible origen inmunológico. • asociada con con portador asintomático de Streptococcus betahemolítico
infecciones oportunistas. • que afecten de forma importante del Grupo A (EBHGA). Investigar antecedentes de reflujo
la calidad de vida del paciente. • pacientes con factores gastroesofágico, síndrome de apnea del sueño obstructivo,
predisponentes. El protocolo de estudio para los pacientes inmunodepresión, exposición a clima artificial o actividad
que se envían a segundo nivel será de: • Biometría hemática. laboral relacionada con el uso de la voz. Se recomienda • Uso
• Eosinófilos en moco nasal. • Radiografía de senos de cubre bocas para evitar contagios • Evitar exponerse a
paranasales y lateral de cráneo. cambios bruscos de temperatura.

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DIAGNÓSTICO La prueba de antígeno rápido de inmunoensayo se utiliza

para identificar EBHGA Tiene una sensibilidad de 61% al 95%,
La faringitis es comúnmente causada por virus, pero y especificidad de 88-‐100%. Es barata y rápida. No se
aproximadamente 15% de los episodios pueden deberse encuentra disponible en el instituto en este momento Su uso
EBHGA. En estos casos habitualmente se encuentra exudado rutinario no ha generado grandes cambios en la prescripción
blanquecino en amígdalas, adenopatía cervical, ausencia de y no se recomienda realizar de rutina en el dolor de garganta.
rinorrea y tos y fiebre mayor de 38°C; el diagnóstico clínico El cultivo faríngeo sigue siendo el estándar de oro para
con 3 de estos datos ha demostrado una sensibilidad de más confirmar el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica
de 75%. Durante la exploración clínica debe buscarse aguda, tiene una sensibilidad de 90% -‐95%. Se recomienda
exudado blanquecino en amígdalas, adenopatía cervical y realizar cultivo de faringe en los casos de recurrencia que no
fiebre. Además de interrogar sobre rinorrea y tos. mejoran con tratamiento.
La rinorrea, tos húmeda, disfonía y conjuntivitis sugieren Actualmente una prueba de antígeno rápido de
origen viral. Igual que la presencia de vesículas. Investigar inmunoensayo negativa se complementa con un cultivo
sobre rinorrea, tos húmeda, disfonía e hiperemia conjuntival. faríngeo por la baja sensibilidad. La prueba de inmunoensayo
Los signos y síntomas típicos de EBHGA se caracterizan por óptica es alentadora para realizarla sin cultivo de seguridad.
fiebre, adenopatía cervical anterior, hiperemia e hipertrofia Sin embargo, los resultados son limitados y contradictorios.
amigdalina con exudado purulento, cefalea, dolor abdominal, Se recomienda que la prueba rápida negativa se
y otros ocasionales como vomito, anorexia y rash o urticaria. complemente con cultivo faríngeo para Streptococcus.
Durante la exploración investigar: fiebre, adenopatía cervical
anterior, hiperemia e hipertrofia amigdalina, con exudado
purulento, cefalea, dolor abdominal, vomito, anorexia, rash o
urticaria. Algunos datos adicionales que apoyan el diagnóstico TRATAMIENTO
son cefalea, dolor abdominal, vómito y malestar.
Estudios aleatorios compararon el uso de: • antibiótico: • sin
Los síntomas iniciales incluyen congestión nasal e irritación prescripción • tratamiento postergado por 3 días Sin
faríngea y en pocas horas puede ocurrir rinorrea acuosa y encontrar diferencias en los resultados. La mayoría de las
estornudos, frecuentemente acompañados de malestar veces (alrededor de 90% en adultos) la etiología es viral por lo
general; de uno a tres días la secreción nasal se vuelve que el manejo inicial debe ser sintomático. Es mínima la
típicamente más espesa y mucopurulenta debido a la literatura sobre el uso de analgésicos para el dolor de
presencia de células epiteliales polimorfonucleares y garganta. No hay pruebas convincentes de que otros
bacterias que normalmente colonizan el tracto respiratorio. analgésicos de paracetamol son rutinariamente necesario
Durante el interrogatorio investigar cambios en la secreción agudo dolor de garganta. El analgésico como el paracetamol e
nasal y en la exploración buscar congestión nasal e irritación ibuprofeno son los más seguros y eficaces que los antibióticos
faríngea. El sistema de McIsaac para evaluar contra los síntomas. En adultos, el dolor en la deglución
faringoamigdalitis estreptocócica utiliza la edad (mayores de puede ser incluso tratados con lidocaína spray o solución. El
3 años) y 4 síntomas (crecimiento amigdalino o exudado, paracetamol es el fármaco de elección para la analgesia en el
adenopatías cervical anterior y fiebre de 38°C en ausencia de dolor de garganta, teniendo en cuenta el aumento de los
tos). riesgos asociados con otros analgésicos se recomienda 500
mg c/8 horas de 3 a 5 días. La penicilina es el antibiótico de
Es posible establecer un diagnóstico e iniciar tratamiento elección. Diversos estudios apoyan que la penicilina en
empírico cuando se encuentran los 4 síntomas clásicos y el diferentes dosis o vías de administración sigue siendo el
paciente tiene una presentación toxica. antibiótico de elección.
Cuando el diagnóstico es evidente, una terapia empírica (sin Estudios aleatorios compararon el uso de: • antibiótico: • sin
cultivo) es aceptable. Cuando la presentación es indudable prescripción • tratamiento postergado por 3 días Sin
puede iniciarse el tratamiento con antibióticos. encontrar diferencias en los resultados. La mayoría de las
veces (alrededor de 90% en adultos) la etiología es viral por lo

que el manejo inicial debe ser sintomático. Es mínima la

116
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literatura sobre el uso de analgésicos para el dolor de realizar cultivo faríngeo 7 días después de terminar el
garganta. No hay pruebas convincentes de que otros tratamiento inicial, en caso de ser positivo a EBHGA utilizar. •
analgésicos de paracetamol son rutinariamente necesario Penicilina y rifampicina • Penicilina benzatínica y rifampicina
agudo dolor de garganta. El analgésico como el paracetamol e • Amoxicilina con ácido clavulánico • Clindamicina
ibuprofeno son los más seguros y eficaces que los antibióticos Clindamicina 20 mg / kg / día dividido en tres dosis (máximo
contra los síntomas. En adultos, el dolor en la deglución 450 mg / día) x 10 días es el tratamiento de elección si se
puede ser incluso tratados con lidocaína spray o solución. El toma la decisión de tratar al portador. Si la clindamicina no es
paracetamol es el fármaco de elección para la analgesia en el una terapéutica adecuada elección, también se puede dar a la
dolor de garganta, teniendo en cuenta el aumento de los penicilina y rifampicina. El tratamiento de erradicación:
riesgos asociados con otros analgésicos se recomienda 500 Eritromicina, Cefalexina, Clindamicina, Amoxicilina /
mg c/8 horas de 3 a 5 días. clavulánico. El tratamiento de recurrencia es cefalexina o
cefadroxilo. Otra opción es clindamicina 300 mgx2x10 días. El
La penicilina es el antibiótico de elección. Diversos estudios tratamiento antibiótico de erradicación debe iniciarse dentro
apoyan que la penicilina en diferentes dosis o vías de de 9 días después del inicio de la enfermedad aguda y
administración sigue siendo el antibiótico de elección. Varios continuó durante 10 días (o 5 días para azitromicina). El
estudios han demostrado que el tratamiento de los pacientes tratamiento de erradicación será penicilina benzatínica de
con faringitis por estreptococos beta del grupo A acorta el 1,200,000 UI cada 21 días a partir de la primera aplicación de
curso de la enfermedad Clindamicina 600 mg/día en 2–4 dosis la penicilina compuesta (recomendada en el tratamiento
por 10 días Amoxicilina acido clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 inicial) por 3 meses.
días Penicilina mixta procainica y benzatinica una dosis
Penicilina benzatinica 1.2 y penicilina G 106UI procainica. El tratamiento de los síntomas es parte integral del manejo:
Cefalosporina de primera generación 10 días Penicilina V en Las medidas generales como mantener una ingesta adecuada
adolescentes y adultos: 500 mg C/8 hrs. 10 días Penicilina V de alimentos y de líquidos. Se sugiere realizar: • Incremento
en adolescentes y adultos: 250 mg C/8 hrs. 10 días. en la ingesta de líquidos. • Mantener la alimentación
adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en
En faringoamigdalitis aguda estreptocócica se recomienda el pequeñas cantidades). Realizar colutorios o gargarismos con
uso de uno de los siguientes esquemas: • Amoxicilina acido agua bicarbonatada mientras exista exudado purulento. Los
clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 días • Cefalosporina de remedios caseros que ayudan a mejorar los síntomas son: •
primera generación 10 días • Clindamicina 600 mg/día en 2–4 Gárgaras con agua salada (bicarbonatada) ¼ de cucharada en
dosis por 10 días • Cuando se disponga de penicilina un vaso con agua.
procainica puede aplicarse el siguiente esquema: Penicilina
compuesta de 1,200,000 UI una aplicación cada 12 horas por
dos dosis, seguidas de 3 dosis de penicilina procaínica de
800,000 UI cada 12 horas intramuscular. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En casos de alergia se recomienda: Eritromicina o Síntomas de obstrucción de la vía aérea superior como
cefalosporina de primera generación por 10 días. En caso de estridor, disnea y cianosis relacionados con epiglotitis,
intolerancia se debe considerar azitromicina a 12mg/Kg./día absceso periamigdalino y retrofaríngeo. Además de: dificultad
máximo 5 días o clindamicina, claritromicina, Eritromicina en respiratoria, disfagia y sialorrea son datos que ameritan
pacientes alérgicos a la penicilina 10 días. En caso de alergia a evaluación hospitalaria. Si existe presencia de complicaciones
la penicilina utilizar cefalexina 750 mg C/12 hrs. O cefadroxilo como epiglotitis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo,
1 gr. una vez al día 2 En casos de alergia se recomienda: dificultad respiratoria, estridor, disfagia o sialorrea debe
Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 días. En caso de realizarse envío urgente a hospital de segundo nivel. La fiebre
alergia a la penicilina utilizar o trimetroprima sulfametoxazol reumática y la glomerulonefritis son complicaciones no
80/400 mg 2 tabletas cada 12 hrs. por 10 días. Penicilina supurativas del la faringitis por EBHGA y requieren ser tratada
benzatina, cefuroxima y clindamicina, han demostrado ser con terapia antibiótica apropiada. Es la principal razón para
superior a la penicilina V para reducir la frecuencia de iniciar el tratamiento temprano cuando es detectado el
recurrencia. Streptococcus. Los casos detectados con posibilidad de
complicaciones deberán ser enviados a segundo nivel para su
El tratamiento de erradicación inicia 9 días después de la
valoración. Los cultivos positivos a Staphylococcus aureus, se
enfermedad aguda y continua por 10 días. Se aconseja
encuentran en personas sanas asintomáticas. Los intentos de

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erradicación son a menudo inútiles e innecesarios, excepto se detecte el síndrome de apnea del sueño obstructivo serán
entre el personal que trabaja con inmunodeprimidos y enviados para evaluar la necesidad de cirugía.
pacientes con heridas abiertas. Los pacientes que sean
positivos a Staphylococcus aureus en el cultivo faríngeo y que
laboren con inmunodeprimidos y pacientes con heridas
abiertas serán enviados a segundo nivel para su manejo. RECUPERACIÓN
Enviar a segundo nivel en forma ordinaria: • Pacientes con Considerar 1 a 3 días en: -‐ Pacientes con fiebre de 38 grados o
cultivo faríngeo positivo post-‐tratamiento de erradicación. • más. -‐ Actividad laboral que lo requiera.
Pacientes con cuadros recurrentes por: 1. Tolerancia. 2.
Insuficiente concentración de antibiótico. 3. Presencia de
Staphylococcus aureus productor de beta-‐lactamasa. 4.

Ausencia de flora bacteriana de interferencia para el
crecimiento de EBHGA. 5. Pobre respuesta al tratamiento o
fracaso clínico y bacteriológico El protocolo de estudio que
deberán presentar los paciente enviados son: exudado y
cultivo faríngeo, proteína C reactiva, factor reumatoide,

antiestreptolisinas, velocidad de eritrosedimentación
globular.

SEGUIMIENTO
El principal objetivo del tratamiento de la faringoamigdalitis

por estreptococo es prevenir el desarrollo de fiebre

reumática y las complicaciones supurativas. Después de
iniciado el tratamiento se le informa al paciente que los
síntomas ceden en 48-‐72 horas. El tratamiento temprano
contra EBHGA reduce el tiempo de sintomatología a 1-‐2 de
los típicos 3 a 7.

En caso contrario re-‐evaluar al paciente en busca de
complicaciones. Es necesario descartar absceso y celulitis
periamigdalinos. El cultivo faríngeo después del tratamiento

de faringoamigdalitis aguda puede continuar positivo El
seguimiento con cultivo faríngeo en pacientes asintomático
que recibieron tratamiento para faringitis por EBHGA no esta
indicado de rutina ya que la mayoría persiste con OTITIS EXTERNA AGUDA
Streptococcus en la parte superior del tracto respiratorio.
Existen pacientes que reciben tratamiento completo para La piel del conducto auditivo cartilaginoso contiene folículos
faringoamigdalitis aguda y que requieren seguimiento con pilosos, glándulas sebáceas, y glándulas apocrinas que
cultivo faríngeo aún en estado asintomático. Situaciones conforman la unidad apopilosebacea que tiene la función de
especiales en pacientes asintomático que requieren producir cerumen. El cerumen constituye una barrera
seguimiento: • Pacientes con antecedente de fiebre mecánica para insectos y cuerpos extraños. Por su
reumática. • Pacientes que desarrollan fiebre reumática composición forma también una barrera química que protege
aguda o glomerulonefritis aguda durante la faringitis la piel del conducto auditivo a través de compuestos como
estreptocócica. • Comunidades cerradas o parcialmente lisozimas y mediante una capa acida que genera un ambiente
cerradas. • Propagación de SBHGA mediante mecanismos de inhóspito para los patógenos (especialmente para
"ping-‐pong" dentro de una familia. Los pacientes en quienes pseudomona aeruginosa). El conducto auditivo externo es
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una cavidad de autolimpieza en la que las capas de cerumen 2.Síntomas de inflamación del conducto auditivo: • Otalgia
migran lateralmente hasta exteriorizarse. severa con irradiación témporomandibular y craneofacial,
puede ocurrir también dolor auricular intenso a la más leve
Entre los factores involucrados en la aparición de otitis manipulación de la zona o durante la masticación • Prurito
externa aguda se encuentran: alteración del pH ácido del ótico • Plenitud ótico • Dolor mandibular • Disminución
conducto auditivo por exposición al agua, limpieza agresiva, auditiva.
depósitos de jabón, gotas alcalinas, trauma local con uñas o
cotonetes, autolimpieza, irrigación, auxiliares auditivos y 3.Signos de inflamación del conducto auditivo: •
audífonos. Los restos de piel de patologías dermatológicas Hipersensibilidad del trago, pabellón auricular o ambos (signo
adyacentes al oído pueden también propiciar infección. Para del trago positivo) • Eritema y edema difuso del conducto
prevenir la otitis externa aguda, se recomienda durante el auditivo • Otorrea (puede o no estar presente) , eritema de
aseo ótico diario: • Evitar la manipulación del conducto membrana timpánica, celulitis del pabellón auricular y piel
auditivo externo con cualquier objeto • Evitar el uso de adyacente así como linfadenitis regional.
cotonetes • Secar solamente la concha del oído, hacerlo con
una toalla de manera gentil y superficial evitando el contacto La otalgia es un síntoma frecuente en el primer nivel de
o la manipulación del conducto auditivo externo Para las atención, cuando la evaluación otoscopica del paciente con
personas que practican la natación se recomienda: • otalgia es normal, se debe realizar diagnóstico diferencial con
Acidificar el conducto auditivo antes y después de nadar • otras causas de otalgia diferentes a la otitis externa aguda. El
Secar el conducto auditivo con secadora de cabello • Utilizar diagnóstico de otitis externa aguda es clínico y requiere
tapones auditivos de silicón blando Para las personas que exploración otoscópica, en caso de que la otoscopia sea
utilizan dispositivos auditivos (auxiliares auditivos, tapones normal se deberán investigar otras causas de otalgia como: •
contra ruido, auriculares), se recomienda realizar limpieza y Disfunción de la articulación temporomandibular •
ventilación diaria del dispositivo y que el uso sea Alteraciones dentales como terceros molares impactados •
estrictamente personal. Para quién practica la natación es Faringitis o Amigdalitis • Artritis de la columna cervical •
recomendable aplicar 5 gotas de vinagre blanco de uso Dolor neuropático • Disfunción de la trompa de Eustaquio.
comestible (ácido acético) antes de nadar y 5 gotas después.

TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
En el tratamiento de atención primaria de la otitis aguda
La hiperestesia loco-‐regional (conducto auditivo externo y externa, las gotas óticas que combinan esteroide o antibiótico
pabellón auricular) que condiciona la otitis externa aguda es con ácido acético, son más efectivas que las que tienen
el resultado de la inflamación epidérmica, en un territorio con únicamente ácido acético (tiempo de recuperación 14 vs 21
escaso tejido subcutáneo y con ausencia de glándulas días respectivamente). Los esteroides combinados con ácido
sebáceas y apocrinas, sobre todo en los dos tercios internos acético o la combinación de esteroides con antibióticos son
del conducto auditivo. Para que esto ocurra se precisa que un igualmente efectivos. Se ha señalado que en el tratamiento
mecanismo desencadenante deteriore la capacidad defensiva tópico de la otitis externa aguda, el ácido acético ótico sólo es
del conducto. La otoscopia proporciona una imagen significativamente menos efectivo que la combinación de
altamente sugestiva de la enfermedad al evidenciar un antibiótico-‐esteroide para reducir el tiempo de recuperación,
entorno inflamatorio agudo que explica la sensación de incrementar el porcentaje de curación y reducir la recurrencia
hipoacusia, taponamiento y plenitud de oído. La presencia de entre 21 y 48 días (tiempo promedio de recuperación 8.0 días
secreción o descamación no es tan frecuente. Para considerar con ácido acético vs 6 días con gotas combinadas de
el diagnóstico de otitis externa aguda se requiere de un inicio antibiótico y ácido acético, no se reportó valor de p; curación
rápido de signos y síntomas de inflamación del canal auditivo. 40/65 [62%] con ácido acético vs 63/73 [86%] con
combinación antibiótico-‐esteroide; o [antibiótico-‐esteroide vs
Considerar el diagnóstico de otitis externa aguda ante los ácido acético] 3.9, 95% CI 1.7 a 9.1; recurrencia : 21/47 [45%]
siguientes datos: con ácido acético vs 14/68 [21%] con combinación
antibiótico-‐esteroide; o [antibióticoesteroide Vs ácido
1.Inicio rápido de la sintomatología(generalmente menos de acético] 0.4, 95% CI 0.2 a 1.0).
48 horas).

119
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Se ha demostrado que el tratamiento con gotas óticas que de neomicina y polimixina B cubre el espectro de los
contienen neomicina-‐dexametasona-‐ácido acético son más patógenos causantes y la hidrocortisona puede reducir la
efectivas para mejorar los signos y síntomas de la otitis inflamación y el edema del canal auditivo y ayudar a resolver
externa aguda severa y difusa que aquellas que contienen los síntomas más rápidamente.
framicetina-‐gramicidina-‐dexametasona. No existen datos
respecto a la eficacia de terapias complementarias para la Un ensayo controlado aleatorizado que evaluó la tolerancia y
otitis externa aguda. El alcohol isopropílico y el ácido acético eficacia del antiséptico N-‐clorotaurina en comparación con el
al 5% (vinagre blanco) en partes iguales con alcohol tratamiento estándar de neomicina, polimixna-‐b e
isopropílico o agua, son conocidos “remedios caseros” pero hidrocortisona mostró que en ambos grupos el tratamiento
nunca han sido formalmente evaluados en ensayos clínicos. fue satisfactorio y la inflamación disminuyó gradualmente,
Para el tratamiento de la otitis externa aguda se recomienda pero en el grupo tratado con Nclorotaurina la disminución fue
el uso de gotas óticas que contengan ácido acético en significativamente más rápida que en el control [5.6 + 1.6 vs
combinación con esteroide y antibiótico tópico. 7.4 + 1.6 días respectivamente (p < 0.001)].
Si no se cuenta con preparados óticos que contengan ácido Los agentes etiológicos más frecuentes en ambos grupos
acético, se recomienda aplicar de 5 a 10 gotas de vinagre fueron Pseudomonas aeruginosa (58%) y Staphylococcus
blanco de uso comestible (ácido acético) en el conducto aureus (18%). Se concluyó que la N-‐clorotaurina ótico es bien
auditivo externo, cada 8 horas durante 7 días. El vinagre tolerada y más efectiva que la combinación de neomicina,
blanco siempre deberá administrarse de manera polimixna-‐b e hidrocortisona. En un estudio, 630 pacientes
concomitante con el tratamiento antimicrobiano ótico. con otitis externa aguda fueron aleatorizados para recibir
Mientras se reciba el tratamiento tópico, llevar a cabo las tratamiento ótico tópico con cirpofloxacina 2 veces al día (n=
siguientes medidas generales: 1. Ocluir el oído con algodón y 318) o polimixina B-‐neomicina-‐hidrocortisona 3 veces al día
petrolato durante el baño para disminuir la entrada de agua (n=312). Se observó mejoría clínica en el 86.6% de los
2. Retirar la oclusión después del baño y mantener el oído pacientes tratados con ciprofloxacino y en el 81.1% de los que
ventilado 3. Minimizar la manipulación del oído afectado 4. recibieron polimixna B-‐neomicina-‐hidrocortisona. Se concluyó
Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar que la solución ótica de ciprofloxacilina no fue inferior a la de
deportes acuáticos e inmersiones profundas o prolongadas. neomicina-‐polimixina-‐hidrocortisona.
Una revisión sistemática y meta análisis de 18 ensayos

controlados aleatorizados realizados sobre el tratamiento
antibiótico de la otitis externa aguda, encontró que, el uso de
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO cualquier antibiótico tópico incrementó significativamente el
porcentaje de curación por encima del placebo, pero estudios
En una cadena de acontecimientos casi a modo de cascada, la
comparativos entre los tipos de antibióticos, mostraron solo
otitis externa aguda se genera en el proceso de
diferencias menores que no fueron estadísticamente
humidificación, alcalinización y sobreinfección del conducto
significativas. Como tratamiento de elección para la otitis
auditivo externo. Cabe pensar, pues, en procedimientos
externa aguda se recomienda indicar gotas óticas que
terapéuticos que sequen, acidifiquen y finalmente
contengan una combinación de neomicina-‐polimixina
desinfecten o actúen como bactericidas en este entorno. Los
Bfluocinolona. Aplicar 5 gotas en el oído afectado cada 8
antisépticos y los antibióticos tópicos óticos son el
horas durante 7 días. Un estudio que comparó el tratamiento
tratamiento de elección en la otitis externa aguda debido a la
tópico de otitis externa aguda con esteroide solo (fosfato
seguridad y eficacia demostrada en ensayos controlados y a
sódico de betametasona 0.1%) vs esteroide-‐antibiótico
los excelentes resultados bacteriológicos demostrados en
(fosfato sódico de betametasona 0.1% con sulfato de
estudios comparativos. Los agentes etiológicos más
neomicina 0.5%) señaló que: todos los pacientes del grupo
frecuentes de la otitis externa aguda son Pseudomonas
tratado con betametasona-‐neomicina mostraron mejoría de
aeruginosa y Staphylococcus aureus, el tratamiento tópico es
los síntomas, en cambio, en el grupo que recibió
el de elección ya que a través de esta vía de administración
exclusivamente betametasona 5 pacientes empeoraron
los agentes terapéuticos se encuentran en contacto directo
(p=0.05). Se concluyó que la combinación de
con los patógenos a una concentración microbicida. Existe un
esteroideantibiótico es superior al esteroide solo para el
gran número de compuestos óticos disponibles, sin embargo,
control sintomático de los pacientes con otitis externa aguda.
la combinación de neomixina, polimixina B e hidrocortisona
se considera el tratamiento estándar ya que la combinación

120
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No se recomienda la aplicación exclusiva de esteroide ótico realizado en 206 pacientes con otitis externa aguda mostró
tópico para el tratamiento de la otitis externa aguda, siempre que el tratamiento con ciprofloxacina e hidrocortisona
debe administrarse en combinación con antibióticos tópicos tópicos es clínicamente equivalente al tratamiento de
óticos. Los antisépticos o antibióticos óticos tópicos neomicinapolimixina-‐ hidrocortisona más amoxicilina oral
ototóxicos deben utilizarse solamente cuando la membrana (respuesta al tratamiento de 95.71% vs 89.83%
timpánica esta integra. En caso de perforación de la respectivamente). No se recomienda el uso de antibióticos
membrana timpánica no indicar gotas óticas de neomicina-‐ sistémicos como manejo inicial de la otitis externa aguda. Los
polimixina Bfluocinolona. El alivio del dolor es un objetivo antibióticos sistémicos están reservados para los siguientes
primordial en el tratamiento integral de la otitis externa casos (que deberán ser evaluados y tratados por el
aguda ya que con frecuencia es severo e interfiere con las otorrinolaringólogo): • Falla al tratamiento tópico • Celulitis
actividades diarias o laborales del paciente. que incluya el pabellón auricular • Perforación timpánica.
Dependiendo de la severidad del dolor, para el tratamiento

de la otitis externa aguda, se puede requerir desde anti
inflamatorios no esteroideos hasta analgésicos narcóticos. 1. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Si el dolor es de leve a moderado se recomienda:
acetaminofen 500 mg VO cada 8 horas en combinación con 1. Indicar al paciente que acuda a urgencias si presenta
naproxen 250 mg VO cada 12 horas durante 72hs. 2. Si el cualquiera de los siguientes datos de alarma: • Incremento
dolor es severo se sugiere: dextropropoxifeno 65 mg VO cada del dolor o ausencia de mejoría después de 48-‐72 horas de
8-‐12 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento y tratamiento • Eritema y edema con celulitis del pabellón
administrarlo durante un máximo de 48 horas No hay auricular • Aumento de la hipoacusia o de la plenitud ótico •
ensayos clínicos que demuestren que la analgesia tópica sea Fiebre.
eficaz para el manejo de la otitis externa aguda. Los
analgésico tópicos pueden incluso enmascarar el cuadro 2. Citar a la consulta externa de medicina familiar 10 días
clínico y la benzocaina se ha asociado con dermatitis de después de iniciado el tratamiento. Si hubo mejoría del
contacto como complicación. No se recomienda el uso de padecimiento el paciente puede darse de alta, si no mejoró
analgesia tópica ótica. El argumento más completo en contra deberá referirse al servicio de otorrinolaringología de
del uso de antimicrobianos orales como parte del manejo de segundo nivel de atención.
la otitis externa aguda es la eficacia comprobada del

tratamiento con antibióticos tópicos que no incluyen
antibióticos sistémicos. No hay ensayos controlados
aleatorizados que comparen directamente el tratamiento
antibiótico oral con la terapia tópica ótica. Revisiones de El acumulo de detritus epiteliales y secreciones en el
datos muestran que cerca del 20 al 40% de los sujetos con conducto auditivo externo disminuye la absorción de
otitis externa aguda reciben frecuentemente antibióticos medicamentos óticos tópicos. Hay escasez de ensayos de alta
orales en adición a los antibióticos tópicos. Sin embargo, calidad que evalúen las intervenciones para la otitis externa
muchos de los antibióticos orales seleccionados son inactivos aguda. Los resultados de esta revisión sistemática en gran
contra P. aeruginosa y S. aureus, que son los patógenos parte se basan en odds ratios calculados en ensayos
identificados más comúnmente en los casos de otitis externa individuales, la mayoría de los cuales tienen intervalos de
aguda. confianza de los 95% muy amplios debido al tamaño pequeño
a modesto de la muestra. Los resultados no pueden ser
Por otra parte, el tratamiento con penicilinas, macrolidos o
completamente generalizables a la atención primaria por una
cefalosporinas incrementa la persistencia de la enfermedad
serie de razones; sólo dos de los 19 ensayos incluidos en la
(RR 1.56 a 1.91) y el manejo con cefalosporinas también
revisión se realizaron en una población en el contexto de la
aumenta la recurrencia (RR, 1.28; 95% CI, 1.03 a 1.58). En el
atención primaria, y en 11 de los 19 ensayos la limpieza de los
tratamiento de la otitis externa aguda, los antibióticos óticos
oídos formó parte del tratamiento (una intervención que es
tópicos pueden alcanzar una concentración tisular local hasta
improbable que se encuentre en la atención primaria). Los
1000 veces más alta que la que se obtendría con su
pacientes que presentan enfermedad del oído medio
administración sistémica, además con el tratamiento tópico
(membrana timpánica perforada o tubos de ventilación)
se tiene poca incidencia de resistencia sistémica así como de
pueden desarrollar otitis aguda externa como consecuencia
efectos colaterales. Un ensayo controlado aleatorizado

121
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del ingreso de las secreciones del oído medio al conducto
auditivo externo.

Estudios observacionales acerca de la respuesta al
tratamiento tópico evaluaron diariamente los síntomas y
encontraron que había una disminución significativa del dolor

ótico después del primer día de tratamiento y en la mayoría
de los casos desaparecía después de 4 a 7 días. Se
recomienda referir al otorrinolaringólogo de segundo nivel de
atención a los pacientes que presenten: • Otitis externa
aguda con detritus celulares, tapón de cerumen, cuerpo

extraño, u otorrea que ocasionen obstrucción del conducto
auditivo e impidan visualizar la membrana timpánica •
Perforación de la membrana timpánica • Dolor intenso que
no mejore con el tratamiento médico después de 48-‐72hs Se
recomienda referencia al servicio de otorrinolaringología del
segundo nivel en los siguientes casos: • Celulitis periauricular
• Falla al tratamiento tópico.

INCAPACIDAD
En pacientes con otitis externa aguda es poco frecuente que

se requiera incapacidad, en caso necesario se sugiere un

periodo de 1 a 3 días. Ofrecer incapacidad laboral por 2 días a
los pacientes que presentan dolor severo. Se recomienda
otorgar incapacidad durante 10 días en caso de que la
actividad laboral sea acuática o de inmersión.

CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA EN EL ADULTO

Los hábitos de sueño (exceso o muy pocas horas de sueño)

pueden tener relación con la presentación de ataques de

122
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migraña Orientación al paciente y familia sobre periodo de sugieren estas preguntas adicionales: • Patrón de tiempo de
sueño reparador de 6 – 8 horas. los ataques o si son peri-‐menstruales o periovulatorios •
Aparición gradual después de un esfuerzo sostenido •
Los factores ambientales (recreación y ocupación) pueden Desaparición con el sueño • Presencia de síntomas
tener relación con la presentación de los ataques de migraña, prodrómicos estereotipados tales como irritabilidad o
tales como estímulos frecuentes e intensos de tipo: • variaciones en el estado de ánimo hiperactividad, incapacidad
Luminoso • Auditivo. para pensar o concentrarse, antojos de comida e hiperosmia
• Historia familiar de migraña • Desencadenamiento por
Eliminación de estímulos luminosos y auditivos (disminución
alimentos, olores, cambios de clima o estrés • Presentación
del tiempo de exposición en pantallas y sonidos fuertes).
en etapa de relajación después de un nivel alto de actividad
Se han identificado alimentos que son factores de riesgo para física o estrés • Alivio con ingesta de AINES o ergotamínicos •
la presentación de ataques de migraña: • Dieta con grasas Presencia de hipertensión, infección o endocrinopatía Existen
insaturadas • Quesos, embutidos y enlatados • Cítricos • Vino características que deben motivar la investigación de causas
tinto • Cafeína y chocolate Disminuir o eliminar el consumo subyacentes más serias.
de grasas insaturadas, quesos y cítricos. Aumentar el
Realizar historia clínica completa e investigación de criterios
consumo de alimentos ricos en fibras, identificar el alimento
diagnósticos y causas subyacentes más serias, tales como: • El
que produce cuadro agudo de migraña.
primer o peor ataque en la vida del paciente, particularmente
Se ha identificado que el consumo de alcohol y tabaco de inicio rápido • Cambio en las características clínicas • Inicio
representa un factor de riesgo para la presentación de los en la edad media o tardía • La presencia de síntomas
ataques de migraña. Disminuir o eliminar el consumo de sistémicos como mialgias, fiebre pérdida de peso, sensibilidad
bebidas alcohólicas y tabaco. Se ha identificado que el estrés en el cuero cabelludo y mandibular • Síntomas neurológicos
o estado de ansiedad representan factores de riesgo para la focales, confusión, alteraciones del estado de alerta,
presentación de los ataques de migraña. convulsiones, signos de irritación meníngea • Anormalidades
en el fondo de ojo tales como papiledema Existen datos en el
Manejo de estrés y ansiedad a través de terapias de examen físico en la primera consulta que ayudan a integrar el
relajación y consejos posturales así como terapia cognitiva diagnóstico de migraña.
(para problemas de adaptación). Los cambios hormonales en
perimenopausia, peri-‐ovulatorios y perimenstruales se han Realizar exploración física de lo siguiente: • Tensión arterial •
relacionado con los ataques de migraña. Valorar dar terapia Frecuencia cardiaca • Senos paranasales • Arterias del cuero
hormonal de reemplazo en casos necesarios. cabelludo (temporal) • Músculos para-‐espinales cervicales •
Articulación temporo-‐mandibular • Alteraciones en columna
cervical. El examen neurológico es capaz de detectar
enfermedades intracraneales o sistémicas. Dirigir el examen
DIAGNÓSTICO neurológico: • Flexión del cuello (irritación meníngea) •
Lesiones en cráneo orbitas y cuello • Fondo de ojo, campos
Existen criterios para realizar el diagnóstico de migraña sin visuales, reflejos oculares • Exploración de nervios craneales
aura a través de la historia clínica Realizar historia clínica (oculomotores y porción sensorial del nervio trigémino) •
completa y si presenta al menos 5 ataques que cumplan los Función motora cara y extremidades • Reflejos de
siguientes criterios: 1.-‐ Cada ataque sin tratar dura de 4 a 72 estiramiento muscular. Hay varios factores de riesgo
hrs. 2.-‐ El ataque tiene al menos dos de las siguientes sugestivos de que la causa de la cefalea sea seria (pruebas de
características: • Unilateral • Pulsátil • Moderado a severo • función cerebelosa, marcha, signos patológicos tipo Babinsky)
Se agrava con la actividad física 3.-‐ Durante el ataque hay uno y requiera tratamiento urgente Debe ser manejado en el
de los siguientes síntomas: • Náusea o vómito • Fotofobia, servicio de Urgencias.
fonofobia y osmofobia.
En algunos pacientes se requiere descartar patología
Existen criterios para realizar el diagnóstico de migraña con adyacente tal como: • Hipertensión arterial sistémica • Fiebre
aura a través de la historia clínica Realizar historia clínica tifoidea • Diabetes • Insuficiencia renal • Infección urinaria •
completa y los criterios diagnósticos son los mismos que para Parasitosis intestinal • Dislipidemias • Anemia.
la migraña sin aura pero incluyen síntomas de disfunción
neurológica (como problemas visuales) durante el ataque. Se

123
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Realizar exámenes de laboratorio: • Biometría hemática Prescribir paracetamol 650 a 1300 mg/cada 4 hrs en máximo
completa • Perfil de lípidos • Glucosa • Examen general de 2 dosis. (Nota: En el IMSS la tableta es de 500 mg) Ibuprofeno
orina • Coproparasitoscópico • Reacciones febriles En es uno de los medicamentos de primera línea para migraña.
algunos pacientes descartar otra patología: Neurológicas: • Prescribir ibuprofeno 400-‐800 mg cada 2-‐6 hrs. en crisis
Masa intracraneal • Parasitosis cerebral • Infección del SNC • agudas de migraña sin exceder 10 días Ácido acetilsalicílico es
Hemorragia o trombosis cerebral • Fractura de cráneo No un medicamento de primera línea para migraña moderada
neurológicas: • Rinosinusitis • Otitis y/o mastoiditis • Prescribir ácido acetilsalicílico 650-‐ 1300 mg cada 4 hrs. en 2
Problemas dentales. Realizar los siguientes estudios de tomas/día en crisis agudas de migraña. (IMSS: tab soluble de
acuerdo a la sospecha clínica: • Rx simple de cráneo AP • Rx 300 mg y tab de 500 mg). Naproxeno es uno de los
simple de cráneo lateral • Rx de senos paranasales La mayoría medicamentos de primera línea para ataques de migraña
de los pacientes no requieren pruebas diagnósticas para la leves o moderados Prescribir naproxeno de 500 mg/día.
cefalea primaria. A una baja proporción se le realizan estudios
como punción lumbar, electroencefalograma y estos se Amitriptilina tratamiento de segunda elección en los ataques
realiza en 2do nivel de atención. Valoración en el segundo de migraña. Cuando no hubo respuesta adecuada a los AINES,
nivel de: • Punción lumbar • Electroencefalografía • indicar amitriptilina 25 a 150 mg/día. Amitriptilina para
Resonancia magnética • Tomografía axial computarizada. profilaxis de ataques de migraña. Amitriptilina 10 a 150 mg
por las noches de 3 a 6 meses, máximo 9 meses.

Fluoxetina es de segunda elección en caso de respuesta
TRATAMIENTO inadecuada a AINES. Fluoxetina de 20 a 40 mg/día.
Metoprolol es útil para la profilaxis de ataques de migraña.

Paracetamol es el medicamento de primera línea para
Metoprolol de 100 a 200 mg/día (vigilar efectos secundarios).
cefaleas leves a moderadas. Para la remisión del dolor, no se
Propranolol es útil para la profilaxis de ataques de migraña.
debe suspender su uso hasta que se logre su efecto máximo.
Propanolol de 40 mg/día e incrementar a dosis respuesta
Prescribir paracetamol 650 -‐ 1300 mg/cada 4 hrs en máximo 2
(vigilar efectos secundarios). Verapamilo es útil para la
dosis en las crisis agudas de cefalea. (Nota: En el IMSS la
profilaxis de ataques de migraña. Verapamilo de 240 a 320
tableta es de 500 mg). Ibuprofeno es uno de los
mg/día.
medicamentos de primera línea para cefaleas en casos
moderados. (Nota: medicamento de segundo nivel de Sumatriptán es útil en el alivio de los ataques de migraña en
atención) Prescribir ibuprofeno de 400 a 1200 mg cada 6 hrs el transcurso de una hora (Nota: en el IMSS medicamento de
sin exceder 10 días Ácido acetilsalicílico es uno de los segundo nivel). Sumatriptán 50-‐100 mg vía oral o 6 mg vía
medicamentos de primera línea para cefaleas. Prescribir subcutánea. Si hay recurrencia repetir en 24 hrs una vez si es
ácido acetilsalicílico de 650 a 1300 mg/cada 4 horas en 2 subcutánea o dos veces si es oral. Sumatriptán presenta
tomas al día en las crisis agudas de cefalea. (Nota: En el IMSS interacción medicamentosa con dehidroergtoamina o
hay tableta de 500mg y tab. soluble de 300 mg). Naproxeno ergotamina. No indicar sumatriptán dentro de las 24 horas
es uno de los medicamentos de primera línea para cefaleas posteriores de haber administrado dihidroergotamina o
leves o moderadas. Prescribir naproxeno 500 mg/día ergotamina.
Amitriptilina es útil cuando no hubo respuesta adecuada a los
AINES (Nota: medicamento fuera del Cuadro Básico del IMSS) Se han reportado alivio de síntomas con compresas frías en
Indicar amitriptilina 25 mg/día y se sugieren dosis progresivas cabeza y cuello Se recomienda 3 veces al día, por 10 minutos
dependiendo de respuesta. (Puede administrarse por la en los días que presente el ataque agudo. Se ha reportado
noche) Fluoxetina es de segunda elección en caso de alivio de síntomas como fotofobia y / o fonofobia cuando se
respuesta inadecuada a AINES Indicar fluoxetina de 20 a 40 aísla el paciente y se evitan estos estímulos.l Evitar lugares
mg/día. con ruido y / o luz intensa Incapacidad en pacientes
asegurados dependiendo de la severidad. Se recomienda
Ergotamina con cafeína para migraña moderada en el ataque otorgar incapacidad temporal para el trabajo de 1 a 3 días,
agudo Prescribir ergotamina de 1 a 2 mg, 3 veces al día, sólo en los cuadros severos (ver Cuadro 10. Incapacidades).
máximo 10 mg a la semana Paracetamol es el medicamento
de primera línea para migraña moderada. Para la remisión del
dolor, no suspender hasta lograr su efecto máximo.

124
ERRNVPHGLFRVRUJ
La cefalea con nivel de “estatus” (severa y mayor de 72 hrs.) ataques. Se sugieren algunas opciones que quedan a criterio y
se considera incapacitante y requiere manejo inmediato en disponibilidad de recursos del médico y paciente. Se
urgencias. Enviar al servicio de urgencias. Hay varios factores proponen algunas opciones: 1. Cita de 24 a 48 hrs. después
de riesgo sugestivos de que la causa de la cefalea sea seria y del ataque migrañoso 2. Cita al mes del ataque migrañoso
que requiera tratamiento urgente. (con Rx y laboratorio de control) 3. Cita abierta o cuando se
presente el próximo ataque migrañoso. El manejo profiláctico
Enviar al servicio de urgencias cuando: • Sea la primera de los ataques de migraña se realiza con citas periódicas
cefalea o la peor en la vida del paciente, particularmente si es (cada 2 a 3 meses). Citar al paciente con migraña para la
de inicio súbito. • Un cambio en frecuencia, severidad o prescripción farmacológica profiláctica durante 6-‐9 meses
características clínicas del ataque al que el paciente está (Ver cuadro 6.-‐ Tratamiento farmacológico)
acostumbrado comúnmente • Un nuevo ataque de cefalea en
pacientes de edad media o mayores de 55 años o un cambio La cefalea “severa” o “estatus” (severa y mayor de 72 hrs.) se
significativo en la cefalea de larga duración • Cambios en la considera incapacitante para las actividades de la vida diaria y
agudeza visual, campo visual o diplopia • La ocurrencia de laborales. Expedir certificado de incapacidad temporal para el
una cefalea nueva progresiva que persiste durante días • La trabajo de 1 a 3 días dependiendo de la severidad En cuadros
precipitación del dolor de cabeza con las maniobras de severos y con falta de respuesta a tratamiento (que no se
Valsalva (tos, estornudo o agacharse). • La presencia de los recuperan después de 72 hrs.) se considera incapacitante.
siguientes síntomas y signos son motivo de envío a otro Revalorar la continuidad de incapacidad y valorar envío a
servicio: • Síntomas sistémicos; tales como: mialgias, fiebre, segundo nivel (ver cuadro 8 referencias). Los días dependerán
malestar general, pérdida de peso, claudicación mandibular. • de la severidad y de la proximidad de su cita al segundo nivel
Síntomas y signos neurológicos focales o confusión, (cita preferente/urgente).
convulsiones o cualquier alteración de la conciencia. • Envió a
urgencias En ocasiones la cefalea se clasifica como secundaria
y se sospecha una causa subyacente que amerita valoración

urgente. Valorar el realizar estudios complementarios para el
diagnóstico o enviar a segundo nivel vía ordinaria o urgente.
Son criterios de envío a la consulta de segundo nivel: •
Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas
crónicas primarias (migraña o cefalea de tensión). • Presencia

de síntomas anormales en la exploración neurológicas o
presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a
cefalea • Persistencia de cefalea tras la administración de
tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados. •
Modificaciones no aclaradas de las características clínicas de
la cefalea. • Sospecha clínica de cefalea secundaria. • Cefalea
complicada con abuso de fármacos. Envió a medicina interna

o neurología con Rx cráneo-‐cervical y estudios de laboratorio
básico (biometría y química sanguíneas). El apoyo psicológico
en estados de ansiedad y depresión ayuda al manejo integral
de la cefalea tensional y migraña. Envío a psicología y/o
psiquiatría.

En cefalea tensional el seguimiento es abierto y dependerá de

la evolución, recurrencia y demanda de servicio del paciente.
Orientar al paciente para que acuda a consulta en caso de
cefalea y explicar signos de alarma y medidas de prevención.
En cefalea sin respuesta al tratamiento descartar causa
subyacente Considerar estudios de laboratorio y gabinete y/o
envío a segundo nivel a la brevedad posible (Ver cuadro 8.-‐
Referencias). El paciente con migraña requiere tratamiento

de profilaxis para disminuir la frecuencia y severidad de los

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Existen criterios para valorar el grado de dependencia del
paciente Aplicar el índice de Barthel (Ver anexo 6.3). Existen
datos al interrogatorio y exploración física para identificar el
FACTORES DE RIESGO
tipo de secuelas de EVC. Prescribir 100-‐300 mg/día de ácido
acetil salicílico. Hay beneficio de endarterectomía carotídea
Modificar hábitos tales como: • Sedentarismo • Tabaquismo
en pacientes < 80 años con estenosis ipsilateral. Envío a
• Alcoholismo Se recomienda: • Suspender tabaquismo •
segundo nivel (angiología). La anticoagulación oral es
Ejercicio regular de acuerdo a capacidad • Dieta y peso
benéfica en fibrilación auricular e isquemia cerebral de origen
satisfactorios • Reducir ingesta de sal • Evitar exceso de
tromboembólico. Envío a segundo nivel (Servicico de
alcohol. La obesidad y malos hábitos alimenticios son factores
Medicina Interna o Cardiología). Realizar la historia clínica y
de riesgo para un segundo EVC Enviar al Servicio de Nutrición
anamnesis dirigida a la identificación del grado y tipo de
para orientación de dieta y control de peso.
discapacidad (sensorial, neuromotora y visceral, conductual).
La dieta rica en sodio y grasas son factores de riesgo para Existen diferentes enfermedades que pueden desencadenar
comorbilidad relacionada con EVC Se recomienda dieta un segundo evento de EVC. Controlar metabólica y
hiposódica y baja en grasas (principalmente saturadas). orgánicamente de acuerdo a las GPC de las enfermedades
Valorar envío al Servicio de Nutrición. El antecedente de que pueden desencadenar un evento de EVC (por ejemplo
ataque isquémico transitorio y padecer migraña son factores diabetes, hipertensión, etc.). Monitorear de 3 a 6 meses
de riesgo para EVC Vigilar y valorar envío al Servicio de según evolución. Los pacientes con EVC pueden cursar con
Medicina Interna o Neurología. cuadros de depresión y falta de apoyo por la familia.
Diagnosticar y evaluar la depresión y limitaciones en
En mujer post menopáusica existe riesgo de un nuevo EVC actividades de la vida diaria para: • Integración a grupos de
con terapia hormonal sustitutiva No se deben utilizar apoyo • Terapia familiar • Grupos participativos (Centro de
anticonceptivos orales con altas dosis de estrógenos, y en Seguridad Social del IMSS, etc.) • Valorar el envió a psicología.
todo caso, evitar su uso en mujeres de más de 35 años que El uso rutinario de terapia farmacológica para prevenir la
sean migrañosas, fumadoras o que tengan algún factor de depresión post-‐EVC no está recomendada actualmente.
riesgo cardiovascular. El consumo de alcohol, tabaquismo y
drogas ilegales favorecen EVC Dejar de fumar El estado de estrés (emocional, financiero, físico y social) es
completamente. Suprimir consumo excesivo de alcohol (se un factor de riesgo para otro evento de EVC Envío a psicología
permiten una o dos bebidas. y trabajo social. Orientar sobre grupos de apoyo La debilidad
es una secuela principal de EVC. El aumentar la fuerza puede
Existen factores de riesgo vascular para un nuevo EVC tener actividad benéfica y la espasticidad disminuye Realizar
potencialmente modificables: En general, estabilizar ejercicios de resistencia progresiva, estimulación eléctrica,
patología que originó la EVC (revisar las GPC específicas para entrenamiento específico-‐en tareas. La sensibilidad puede
su manejo). Se recomienda vigilancia y control de: v presión estar afectada después de EVC Realizar ejercicios: v
arterial: mantener valores inferiores 135/85 mmHg, dar específicos de sensibilidad v estimulación cutánea eléctrica
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) con terapia convencional Pueden existir las siguientes
o IECA + diurético. No hay evidencia suficiente de que el secuelas (dependiendo del grado, moderada a severa, es
control de la hiperglucemia disminuya per se la incidencia de limitante para las actividades): v Espasticidad v Contracturas v
EVC. Se recomienda vigilancia y control de: v diabetes Subluxación del hombro v Dolor del hombro v Edema de
combinada con hipertensión mediante IECA. Los pacientes extremidades v Mala condición cardiovascular Enviar a
con EVC y antecedente de cardiopatía isquémica deben segundo nivel (Servicios de Medicina Interna, Neurología,
tratarse con estatinas, tengan o no hiperlipidemia para Medicina física y Rehabilitación).
reducir significativamente el riesgo de EVC Se recomienda
vigilancia y control de: v Perfil lipídico: prescribir estatinas. El En algunos pacientes en control se requiere descartar
potencial benéfico de los antiagregantes plaquetarios en EVC patología adyacente tal como: • Diabetes • Hipertensión
isquémica está demostrado. arterial • Insuficiencia renal • Infección urinaria •
Dislipidemias • Anemia Realizar los siguientes exámenes de
laboratorio (al inicio del seguimiento y con periodicidad de
acuerdo a criterio clínico): • Biometría hemática completa •
DIAGNÓSTICO Perfil de lípidos • Glucosa • Examen general de orina • Urea y
creatinina • Pruebas de funcionamiento Hepática.

126
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secuelas de EVC se encuentra el daño neurológico con déficit
y complicaciones: v Atención y concentración v Memoria v
TRATAMIENTO Funciones ejecutivas v Función visual, auditiva, gustativa v
Afasia v Dispraxia del discurso v Disartria v Disfagia
(problemas de hidratación y nutrición) v Función del intestino
y vejiga v Convulsiones v Trombosis venosa profunda v
Existen medicamentos que se han asociado a pobres Úlceras por presión v Apnea del sueño. Envió a segundo nivel
resultados y que no se deben prescribir como la clonidina y (ADEC. Medicina Interna, Urgencias, etc.).
prazocin Dar inhibidor de la enzima convertidora de
El paciente con secuelas de EVC requiere seguimiento
angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina y
periódico Queda la periodicidad de las citas a criterio del
diuréticos Todo paciente debe continuar el control de su
médico familiar y evolución Dependiendo de la evolución,
padecimiento concomitante o el que se asocia al EVC.
dependencia, recurrencia y aparición de complicaciones
Continuar con medicamento instituido y reajuste de dosis por queda abierta la posibilidad de acudir al servicio de medicina
medicina familiar y segundo nivel, según se requiera (ver GPC familiar al paciente y familia Orientar al paciente y a su
específica). familiar para que acuda a consulta de medicina familiar o de
urgencias en caso de signos de alarma.

Pacientes con dependencia severa y total pueden presentar
úlceras de presión. Orientar a los familiares sobre cuidado de
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO las articulaciones y movilización del paciente para evitar
úlceras de presión (ver Guía de úlceras de presión).
La rehabilitación integral del paciente permitirá su máxima
recuperación posible Educar al paciente y a su familia en: • Se recomienda valorar la capacidad para el trabajo
Historia natural de la enfermedad (concomitante, secuelas y apoyándose en el grado de dependencia según el índice
otro probable evento de EVC). • Cuidados, personales (aseo e neurológico de Barthel y en los requerimientos del puesto de
higiene). • Ejercicios de rehabilitación en casa. • Vida sexual • trabajo Expedir certificado de incapacidad temporal de
Adecuación del inmueble para seguridad del paciente • acuerdo a evolución del paciente, grado de dependencia y
Integración al núcleo familiar para que lo comprendan y requerimiento del puesto de trabajo Las secuelas del EVC
acepten. • Valorar la reintegración al trabajo Los pacientes pueden ser severas y la recuperación limitada conduciendo a
con secuelas de EVC pueden cursar con mayor susceptibilidad un mal pronóstico para la vida laboral del paciente Revalorar
a infecciones agudas, algunas pueden prevenirse por la continuidad de incapacidad y envío a segundo nivel o de
inmunización Iniciar o completar cuadro de inmunizaciones y acuerdo a su perfil laboral enviar al Servicio de Salud en el
recomendaciones de PREVENIMSS: • Influenza • Neumococo Trabajo (valoración integral para invalidez).
• Toxoide tetánico Por factores de riesgo (mala higiene bucal,
medicamentos, etc.) puede haber deterioro en cavidad oral
Envío al Servicio de Estomatología al inicio de su manejo y
posteriormente de acuerdo a evolución.


Son criterios de derivación al segundo nivel de atención: •
Presencia de datos anormales en la exploración neurológica o
presencia de síntomas de déficit neurológico. • Aumento del
nivel de dependencia según el índice de Barthel. •
Inestabilidad de la patología concomitante o sin respuesta a

tratamiento. • Aparición de complicaciones. Envió a segundo
nivel (ADEC, Medicina Interna, Urgencias, etc.) El manejo
integral incluye apoyo psicológico en estados de ansiedad y
depresión. Envío a psicología y/o psiquiatría Dentro de las

127
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GUILLAIN-‐BARRÉ mayoría, no se ha encontrado tal asociación; sin embargo,
otros estudios sugieren que puede ocurrir 1 caso adicional de
El síndrome de Guillain-‐Barré se presenta a consecuencia de síndrome de Guillain-‐Barré por cada millón de personas
una respuesta autoinmune. Los pacientes con síndrome de vacunadas contra la influenza. En Canadá se reportó una
Guillain-‐Barré que presentan degeneración axonal tienen, con incidencia de un caso de síndrome de Guillain-‐ Barré por cada
frecuencia, anticuerpos Ig G contra gangliósidos GM1, GD1b y millón de dosis de vacuna contra la influenza. Public En
GD1a, los cuales están presentes en los nervios periféricos. personas mayores de 18 años de edad se observó uno a dos
casos de síndrome de Guillain-‐Barré, después de 6 a 8
El síndrome de Guillain-‐Barré puede ocurrir de 7 a 14 días, semanas de la vacunación contra el virus de la influenza. Un
después de una infección bacteriana o viral. Existen reportes estudio señaló que la incidencia relativa del síndrome de
de casos de síndrome de Guillain-‐Barré que se relacionan a Guillain-‐ Barré fue de 1.45 (IC95%:1.05-‐ 1.99;p=0.02) en el
infecciones de vías respiratorias, ocurridas un mes antes de periodo de riesgo posvacunación, el cual va de la semana 2 a
haber iniciado los síntomas y signos de la enfermedad. En los la 7 comparado con el control (semana 20 a 43) Se han
pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré en los que se reportado casos de síndrome de Guillain-‐Barré (8%) en
identificó un antecedente de un proceso infeccioso, estos se pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
asociaron con los siguientes microorganismos: • (VIH) durante el período de infección asintomática o en la
Campylobacter jejuni: 20% a 50% • Citomegalovirus : 5% a 22 seroconversión. Se recomienda descartar síndrome de
% • Haemophylus influenzae: 2% a 13% • Epstein Barr : 10% • Guillain-‐Barré en toda persona con antecedente de
Mycoplasma pneumoniae: 5% • Borreliosis de Lyme, hepatitis vacunación contra la influenza que presente parálisis flácida 2
tipo A, B, C y D, así como fiebre tifoidea: menos del 5%. Los a 7 semanas después de la aplicación de la vacuna.
casos de síndrome de Guillain-‐ Barré con antecedente de
enteritis por Campylobacter jejuni pueden deberse al
mimetismo antigénico que ocurre entre los lipopolisacáridos
y gangliósidos (GM1) de la membrana de los nervios DIAGNÓSTICO
periféricos y los oligosacáridos de la bacteria. El 20% de los
pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré asociado a infección En estudios de pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré, los
por Campylobacter jejuni desarrolla discapacidad residual. síntomas pueden clasificarse, en: A. Típicos: • Debilidad o
pérdida de la función muscular (parálisis) • Cambios o
Ante un caso de parálisis flácida con antecedente de una disminución de la sensibilidad, entumecimiento, dolor
infección viral o bacteriana se recomienda investigar muscular (puede ser similar al dolor por calambres). B.
síndrome de Guillain-‐Barré, particularmente en aquellos Adicionales (que pueden aparecer durante la enfermedad, no
casos con infección previa de Campylobacter jejuni. En todo necesariamente específicos): • Visión borrosa • Dificultad
paciente que acude a los servicios médicos, con antecedente para mover los músculos de la cara • Marcha tórpida y caídas
de infección viral o bacteriana un mes antes de la parálisis • Palpitaciones (sensación táctil de los latidos del corazón) •
flácida, se recomienda descartar síndrome de Guillain-‐Barré. Contracciones musculares C. De alarma: • Disfagia, sialorrea •
Disnea, apnea o incapacidad para respirar profundamente •
Los primeros casos de síndrome de Guillain-‐Barré asociados a Lipotimia (Ver Anexo 6.3; Cuadro I y II).
la vacuna contra influenza fueron reportados en 1976, tras
una campaña nacional de vacunación contra el virus de Los criterios de Asbury y Cornblath, modificados por Ropper
influenza porcina. Durante la investigación se encontró que están validados para establecer el diagnóstico de síndrome de
las personas vacunadas contra influenza porcina, tenían Guillain-‐ Barré (Ver Anexo 6.3; Cuadro I). En el síndrome de
mayor riesgo de desarrollar síndrome de Guillain-‐Barré que Guillain-‐Barré se puede encontrar arreflexia o hiporreflexia
los no vacunados: alrededor de 1 nuevo caso por cada 100 mil osteotendinosa. Algunos pacientes con síndrome de Guillain-‐
personas vacunadas. Se desconoce aún la causa que provocó Barré pueden presentar datos de disfunción autonómica,
el desarrollo del síndrome de Guillain-‐Barré, en algunas de las como: • Taquicardia o bradicardia sinusal, otras arritmias
personas vacunadas durante 1976. Existen diversas teorías, cardiacas • Hipertensión o hipotensión arterial postural •
una de ellas señala que las vacunas pueden desencadenar Amplias fluctuaciones del pulso y de la presión sanguínea •
una respuesta inflamatoria, capaz de ocasionar daño celular a Pupila tónica • Hipersalivación, anhidrosis o hiperhidrosis •
nivel de sistema nervioso central. Varios estudios se han Alteraciones de esfínter urinario, estreñimiento, alteración en
realizado desde 1976, para evaluar si las vacunas contra la movilidad gástrica • Tono vasomotor anormal causando
influenza se asocian con el síndrome de Guillain-‐ Barré. En la estasis venosa o enrojecimiento facial En series de pacientes

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con síndrome de Guillain-‐Barré se describen otras variantes Karwinskia humboldtiana (capulín tullidor [tullidora,
regionales menos comunes, como son: • Síndrome de Miller-‐ coyotillo]) Se recomienda hacer una anamnesis detallada,
Fisher (5% de los casos) • Debilidad sin parestesia (3%) • buscando posibles infecciones virales, bacterianas e
Debilidad cervical, braquial y faríngea (3%) • Paraparesia (3%) inmunizaciones antes de presentar los síntomas de la
• Paresia facial con parestesia (1%) • Ataxia pura (1%) Las enfermedad; así como una exploración neurológica completa,
condiciones clínicas que hacen dudar del diagnóstico de para diferenciar otras probables entidades, cuya
síndrome de Guillain-‐Barré, son: En la fase inicial de la sintomatología pueda ser parecida al síndrome de Guillain-‐
enfermedad: • Fiebre • Disfunción pulmonar severa con poca Barré.
debilidad de las extremidades • Alteraciones sensitivas
severas con poca debilidad de las extremidades • Disfunción
vesical o intestinal En la fase de meseta de la enfermedad: •
Nivel sensitivo marcado, progresión lenta con poca debilidad ESTUDIOS DE LABORATORIO
sin compromiso respiratorio (considerar una polineuropatía
inflamatoria desmielinizante subaguda o crónica) • Asimetría En la mayoría de los pacientes con síndrome de Guillain-‐
persistente de la debilidad • Disfunción vesical o intestinal Barré, el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede no
persistente • Cuenta de células alta en LCR (>50×106 células mostrar alteraciones en las primeras 48 horas de la
/L). [Ver Anexo 6.3; Figura 1]. enfermedad. Estudios han demostrado que en la segunda
semana de la enfermedad, el 90% de los casos muestran
Para la valoración inicial y el seguimiento de los pacientes, se niveles de proteínas altos en el LCR, siendo la elevación
utiliza la clasificación de gravedad del síndrome de Guillain-‐ evidente desde la primera semana de los síntomas (25% de
Barré basada en los datos clínicos, definidos por el grupo los pacientes). El diagnóstico del síndrome de Guillain-‐ Barré
Holandés (Hughes y colaboradores). [Ver Anexo 6.3; Cuadro se basa principalmente, en los datos clínicos y en el resultado
III] Se recomienda investigar síndrome de Guillain-‐Barré en del estudio del LCR: proteínas elevadas por arriba del límite
aquellos pacientes que presentan los siguientes datos de referencia sin pleocitosis (leucocitos < 10 /mm3)
clínicos: • Debilidad progresiva en más de una extremidad •
Arreflexia o hiporreflexia • Progresión simétrica y ascendente Se recomienda realizar estudio de LCR en aquellos pacientes
• Parestesias, disestesias • Compromiso de pares craneales • con sospecha clínica de síndrome de Guillain-‐Barré, posterior
Disfunción autonómica • Ausencia de fiebre al inicio de la a la primera semana de iniciados los síntomas. Es importante
Enfermedad. considerar que, un resultado sin alteraciones, no excluye el
diagnóstico de la enfermedad. Ante la presencia de
Se recomienda buscar intencionadamente los datos clínicos pleocitosis en el LCR de pacientes con síntomas y signos de
que contribuyen a establecer el diagnóstico del síndrome de síndrome Guillain-‐Barré, se sugiere considerar otras posibles
Guillain-‐ Barré, así como a determinar el nivel de gravedad de entidades nosológicas asociadas (borreliosis de Lyme,
la enfermedad, utilizando la clasificación de Hughes infección por VIH y neoplasias), para las cuales será necesario
modificada. realizar los estudios pertinentes, según sea el caso. Cuando
los síntomas son compatibles con síndrome de Guillain-‐Barré

y el estudio de LCR no tiene alteraciones, se sugiere realizar
otro estudio en las siguientes 72 horas. Se recomienda repetir
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL el estudio de LCR después de las 72 horas, cuando los
resultados del estudio de LCR inicial hayan sido negativos o
Existen otras enfermedades que pueden presentar algunos sin alteraciones. Ante un estudio de LCR sin alteraciones en
síntomas y signos similares al síndrome de Guillain-‐Barré un paciente con alta sospecha de síndrome de Guillain-‐ Barré,
como, son: • Intoxicación aguda por metales pesados • los datos clínicos deberán prevalecer para la toma de
Deficiencia de vitamina B12 • Enfermedad de motoneuronas decisiones y deberá considerarse otras pruebas diagnósticas.
• Infección por VIH • Accidente cerebrovascular • Botulismo •
Borreliosis de Lyme • Miositis • Miastenia gravis • Parálisis
periódica • Lesiones de la médula espinal • Difteria • Parálisis
de Bell • Sarcoidosis • Hipocalemia severa • Poliomielitis • CLASIFICACIÓN
Consumo de drogas • Compresión de médula espinal •
Mielitis transversa • Meningitis neoplásica • Neuropatía por El síndrome de Guillain Barre tiene al menos 4 subtipos: •
vasculitis • Neuropatía paraneoplásica • Parálisis por Polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda

129
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(PIDA) • Neuropatía axonal motora aguda (NAMA) • En algunos pacientes con NAMA se observa una rápida
Polineuropatía axonal sensitivo motora aguda (PASMA) • mejoría clínica con restauración de la amplitud del potencial
Síndrome de Miller Fisher (SMF). En el síndrome de Guillain-‐ distal sugiriendo un bloqueo de la conducción en el segmento
Barré el estudio electrofisiológico puede mostrar dos nervioso distal, por lo tanto la clasificación electrofisiológica
patrones: • Desmielinización (74% ) • Neuropatía motora durante la fase temprana de la enfermedad puede cambiar
(26%, de los cuales el 11% presenta cambios axonales ). en un número considerable de pacientes. Se recomienda
utilizar los criterios electrofisiológicos previamente descritos
En los pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré los estudios para identificar los dos subtipos principales del síndrome de
electrofisiológicos han mostrado utilidad para: • Apoyar el Guillain-‐Barré, tomando en consideración el tiempo de
diagnóstico • Clasificar la variedad • Apoyo para establecer el evolución de la enfermedad y el estado clínico del paciente.
pronóstico • Excluir otras patologías Se ha demostrado que
los estudios electrofisiológicos tienen una sensibilidad del
50% al 68% para el diagnóstico de polirradiculoneuropatía
inflamatoria desmielinizante aguda, cuando se realizan entre TRATAMIENTO
la segunda y la cuarta semana después de haber iniciado la
sintomatología. Los hallazgos electrofisiológicas a menudo
muestran anormalidades ligeras, ocasionalmente son
normales en etapa temprana y no se correlacionan bien con Los ensayos aleatorios en la enfermedad grave muestran que
la incapacidad clínica. Aunque el diagnóstico del síndrome de la inmunoglobulina intravenosa administrada dentro de las
Guillain-‐Barré es esencialmente clínico, se recomienda dos semanas del inicio de la enfermedad acelera la
realizar estudios electrofisiológicos (electroneuromiografía) recuperación tanto como el intercambio plasmático, que
con técnicas estandarizadas e internacionalmente aceptadas. como se sabe es más efectivo que el tratamiento de apoyo. La
Es recomendable realizarlos a partir de la segunda semana de medida de resultado primario fue el cambio de la puntuación
la enfermedad para establecer el subtipo neurofisiológico del en una escala de discapacidad de siete grados, cuatro
síndrome y para descartar otras patologías. semanas después de la asignación al azar. Se llegó a la
conclusión de que la inmunoglobulina intravenosa y el IP
Los estudios de conducción nerviosa utilizan procedimientos
tienen una eficacia similar para acelerar la recuperación del
convencionales; los estudios de conducción motora evalúan
SGB.
los nervios mediano, cubital, tibial posterior y peroneo
común; los estudios de conducción sensorial evalúan los De acuerdo a un estudio, la plasmaferesis aceleró la
nervios mediano, cubital y sural. recuperación en los pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré
que no podían deambular y que recibieron el tratamiento
Los criterios electrofisiológicos en la PIDA muestran
dentro de las primeras cuatro semanas de inicio de los
anormalidades en dos o más nervios e incluyen: • Velocidad
síntomas neuropáticos. La plasmaferesis también aceleró la
de conducción menor de 90% del límite inferior normal si la
recuperación en los pacientes que podían deambular y que
amplitud es mayor del 50% del límite inferior normal; menor
fueron tratados en las primeras dos semanas de la
del 85% si la amplitud es menor del 50% del límite inferior
enfermedad. Se recomienda utilizar para el tratamiento de
normal • Latencia distal mayor al 110% del limite superior
los pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré:
normal si la amplitud es normal; mayor al 120% del limite
inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis. En los niños, la
superior normal si la amplitud es menor del limite inferior
inmunoglobulina intravenosa probablemente acelera la
normal • Evidencia de incremento en la dispersión temporal
recuperación en comparación con el tratamiento de apoyo
del potencial de acción • Respuesta F con latencia mínima
solo. Se observó que los pacientes que recibieron tratamiento
mayor al 120% de lo normal. Los criterios electrofisiológicos
con inmunoglobulina intravenosa tuvieron menos efectos
en la NAMA muestran anormalidades en dos o más nervios e
adversos a diferencia de los tratados con plasmaféresis
incluyen: • Disminución en la amplitud del potencial de
(diferencia de efecto: 4.01 p=0.0001). Se recomienda el uso
acción menor al 80% del límite inferior normal • No muestran
de inmunoglobulina intravenosa como tratamiento de
evidencias de desmielinización como en la PIDA En los
elección en los pacientes con síndrome de Guillain-‐ Barré. Las
pacientes con NAMA no se observan anormalidades
dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (2 gr/kg/dosis
sensoriales y en el estudio de electromiografía se registran
total) favorecen una respuesta mayor que las dosis bajas de
ondas positivas y fibrilaciones en músculos de las
inmunoglobulina intravenosa (1 gr/kg/dosis total) [diferencia
extremidades.

130
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de efecto:1.28 p=0.2]. Asimismo, el tratamiento con un sugieren realizar 4 sesiones de plasmaféresis en pacientes
esquema de cinco días es superior al de dos días (diferencia con enfermedad moderada o grave (grado de incapacidad 3 a
de efecto 0.79, p=0.4). 5 de la escala de Hughes), así como 2 sesiones para aquéllos
con enfermedad leve (grado de incapacidad 0 a 2 de la escala
Estudios han demostrado que no existe diferencia de Hughes). Se recomienda que en los casos con grado grado
significativa de la recuperación a las 4 semanas con el de incapacidad de 3 a 5 de la escala de Hughes se realicen 4
régimen de 2gr/k/dosis total cuando se proporciona en 2 ó 5 sesiones de plasmaféresis, y en los casos con grado de
días. En niños y adultos, se recomienda administrar incapacidad de 0 a 2 de la escala de Hughes se puede llevar a
inmunoglobulina intravenosa a dosis total de 2gr/kg, en cabo 2 sesiones.
infusión continua (con bomba de infusión) dividida en dos o
cinco días de acuerdo las condiciones generales y Ensayos clínicos controlados han demostrado que el uso de
comorbilidades del caso. La administración temprana de corticosteroides orales retrasa la recuperación de los
inmunoglobulina intravenosa (dentro de los primeros cinco pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré (p=0.82 IC 0.17,
días de iniciados los síntomas) reduce la estancia hospitalaria 1.47). En un estudio de metaanálisis, en el que se comparó el
de los pacientes (OR=1,86; CI=0,04-‐0,63). La inmunoglobulina efecto de la inmunoglobulina intravenosa sola y combinada
ha mostrado beneficio administrándola hasta 4 semanas con metilprednisolona durante 5 días, no se observó una
después de haber iniciado los síntomas neuropáticos. Se diferencia significativa en la recuperación de los pacientes y
recomienda que la inmunoglobulina intravenosa se en los resultados, a largo plazo. (RR 1,2; IC del 95%: 1,0 a 1,5;
administre en los primeros 5 días después del inicio de los valor de p = 0,06). No es recomendable administrar
síntomas de la enfermedad, sin embargo, puede ser útil hasta esteroides orales ni parenterales (metilprednisolona) en los
4 semanas después de iniciados los síntomas neuropáticos. pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré.
La administración de inmunoglobulina intravenosa posterior a De acuerdo a varias series de pacientes con síndrome de
la plasmaféresis no ofrece un mayor beneficio en los Guillain-‐ Barré, el dolor se presentó entre el 33% y 71% de los
pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré (diferencia de casos. Los medicamentos que se utilizaron como primera
efecto: -‐1,17, p=0.2). No se recomienda utilizar la línea de manejo fueron el paracetamol y los agentes
combinación de inmunoglobulina intravenosa y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
plasmaféresis. Se ha demostrado que la plasmaféresis es igual
de efectiva que la administración de inmunoglobulina El paracetamol o los agentes antiinflamatorios no esteroideos
intravenosa en los pacientes con síndrome de Guillain-‐ Barré. pueden utilizarse como medicamentos de primera línea para
el manejo del dolor en pacientes con síndrome de Guillain-‐
En un metaanálisis se observó que la plasmaféresis en los Barré leve y moderado; se deberá considerar que con
pacientes con Síndrome de Guillain-‐Barré fue más eficaz frecuencia no son muy efectivos y podría requerirse de
cuando se realizó dentro de los 7 días del inicio del déficit medias de analgesia adicionales.
motor. Sin embargo, pueden beneficiarse hasta los 30 días
después del inicio de los síntomas de la enfermedad. En caso Un estudio mostró que el 75% de los pacientes que recibieron
de no disponer de inmunoglobulina intravenosa, se AINE como tratamiento de primera elección, requirieron
recomienda utilizar como alternativa plasmaféresis en los posteriormente analgésicos opioides orales o parenterales
pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré. No existen estudios para lograr el control del dolor. Ninguno de los pacientes
clínicos sobre el uso de la plasmaféresis como tratamiento de mostró evidencia de dependencia o adicción; los opioides no
niños menores de 12 años con síndrome de Guillain-‐Barré. En parecieron contribuir a la presentación de depresión
caso de no contar con inmunoglobulina para el tratamiento respiratoria en pacientes sin apoyo ventilatorio.
de los niños menores de 12 años de edad con síndrome de
Un estudio que examinó prospectivamente la incidencia y la
Guillain-‐Barré, se recomienda considerar como una posible
intensidad del dolor y que cuantificó la respuesta a la
alternativa la plasmaféresis. Los estudios de ensayos clínicos
intervención médica mostró: 30% de los pacientes que
muestran que independientemente de la gravedad de la
recibieron una combinación de AINE y opioide oral
enfermedad, la plasmaféresis tiene un efecto beneficioso en
requirieron de la administración de analgésico opioide
los pacientes adultos.
intravenoso. Cuando los AINE no proporcionan alivio
Los resultados de dos ensayos controlados aleatorios adecuado del dolor se recomienda la utilización de
realizados en pacientes con síndrome de Guillain-‐ Barré, analgésicos opioides orales (dextropropoxifeno) o

parenterales (buprenorfina, fentanilo), asociados o no a AINE.
131
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Si se decide utilizarlos se deben monitorizar cuidadosamente La inmovilización debida al síndrome de Guillain-‐Barré es un
efectos colaterales como depresión respiratoria, hipotensión factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
arterial sistémica, dismotilidad gastrointestinal y distensión profunda tanto en niños como en adultos. En los pacientes
vesical Ensayos clínicos controlados han demostrado que el críticamente enfermos el uso profiláctico de enoxaparina (40
uso de analgésicos opioides asociados a anticonvulsivantes mg subcutánea diariamente) reduce la incidencia de
disminuye significativamente la dosis total de los primeros y trombosis venosa profunda del 15% en el grupo placebo a 5%
favorece el control del dolor en pacientes con síndrome de en el grupo de pacientes que recibe el tratamiento. En los
Guillain-‐Barré. pacientes hospitalizados con síndrome de Guillain-‐Barré que
no deambulan se recomienda el uso de enoxaparina
Un estudio que comparó la combinación de analgésico subcutánea profiláctica (40 mg diariamente) hasta que sean
opioide (fentanilo) con gabapentina o carbamazepina mostró capaces de caminar de manera independiente. La terapia de
que, el grupo que recibió gabapentina mostró niveles bajos compresión elástica ha evidenciado capacidad en la
en la escala de dolor, cuando se comparó con los grupos que prevención de trombosis venosa profunda en enfermos de
recibieron carbamazepina y placebo (p < 0.05). El consumo de alto riesgo. Cuando esta capacidad se compara con métodos
fentanilo fue significativamente menor en los grupos que de profilaxis que utilizan heparina o ácido acetil-‐salicílico
recibieron gabapentina y carbamazepina comparados con el asociados a terapia de compresión elástica, se logra una
grupo control (590.4+35.0 mcg) (p < 0.05) 0.05). Se ha mayor efectividad que cuando se utilizan únicamente
reportado que la gabapentina y la carbamazepina son medicamentos. Se recomienda el uso de medias elásticas, de
efectivas para la reducción del dolor en pacientes con compresión 18-‐21 mmHg, hasta la normal deambulación
síndrome de Guillain-‐Barré. Se recomienda la utilización de durante el período de falta de movilidad voluntaria.
gabapentina o carbamazepina en combinación con fentanilo
para mitigar el dolor moderado o grave. Los antidepresivos
triciclios pueden ser de utilidad como manejo adyuvante a
corto o a largo plazo para el tratamiento del dolor TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
neuropático. En los pacientes adultos, los antidepresivos
triciclicos se recomiendan como alternativa para manejo del La duración media de la ventilación mecánica en pacientes
dolor (tomando en consideración sus efectos colaterales), en con síndrome de Guillain-‐Barré es variable (15 a112 días) por
los casos en que no exista mejoría después del uso de AINE, lo que, postergar la realización de traqueostomía puede
carbamazepina y gabapentina. disminuir la exposición al riesgo del procedimiento. No se
conocen factores que indiquen la necesidad de ventilación
La inmovilización debida al síndrome de Guillain-‐Barré es un
mecánica prolongada en pacientes con síndrome de Guillain-‐
factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
Barré. En un estudio de pacientes sometidos a traqueostomía
profunda tanto en niños como en adultos. En los pacientes
no se demostró diferencia en la mortalidad ni en el tiempo de
críticamente enfermos el uso profiláctico de enoxaparina (40
estancia en la unidad de cuidados intensivos. La realización de
mg subcutánea diariamente) reduce la incidencia de
traqueostomía debe postergarse durante las 2 primeras
trombosis venosa profunda del 15% en el grupo placebo a 5%
semanas de la intubación; si las pruebas de función
en el grupo de pacientes que recibe el tratamiento. En los
respiratoria no muestran datos de mejoría se recomienda
pacientes hospitalizados con síndrome de Guillain-‐Barré que
realizarla, si existen datos de recuperación es recomendable
no deambulan se recomienda el uso de enoxaparina
posponer el procedimiento una semana adicional. Se prefiere
subcutánea profiláctica (40 mg diariamente) hasta que sean
el uso de traqueostomía percutánea en los centros con
capaces de caminar de manera independiente. La terapia de
experiencia en su realización.
compresión elástica ha evidenciado capacidad en la
prevención de trombosis venosa profunda en enfermos de Todo caso de parálisis flácida aguda en población menor de
alto riesgo. Cuando esta capacidad se compara con métodos 15 años de edad será considerado como un posible caso de
de profilaxis que utilizan heparina o ácido acetil-‐salicílico poliomielitis; por tanto, las acciones de bloqueo vacunal
asociados a terapia de compresión elástica, se logra una deberán realizarse de forma inmediata de conformidad a la
mayor efectividad que cuando se utilizan únicamente Norma Oficial Mexicana NOM-‐017-‐ SSA2-‐1994 para la
medicamentos. Se recomienda el uso de medias elásticas, de vigilancia epidemiológica, que consiste en:
compresión 18-‐21 mmHg, hasta la normal deambulación
durante el período de falta de movilidad voluntaria. 1.-‐ Notificación inmediata del caso.
132
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2.-‐ Toma de muestra para cultivo viral. movilidad voluntaria emplear ejercicios activos asistidos; en
cuanto sea posible ejercicios activos libres • Férulas en
3.-‐ Acciones de vacunación dentro de las primeras 72 horas. posición neutra para tobillos • Férulas en posición anatómica
(Ver definiciones operativas). para mano • Ejercicios de resistencia progresiva en forma
manual o mediante equipos específicos • Entrenamiento para
Se recomienda verificar que se llevaron a cabo las acciones de
el desplazamiento en silla de ruedas • Ejercicios tendientes a
bloqueo vacunal en los menores de 15 años con parálisis
favorecer la bipedestación e inicio de la marcha •
flácida aguda que procedan de una clínica o de otro hospital.
Reeducación de la marcha • Si no se cuenta con mesa
En caso contrario realizar dichas acciones.
inclinable realizar variaciones en la posición de la cama con
La rehabilitación supone una diferencia mensurable y inclinación progresiva de la cama a tolerancia del paciente La
significativa en el estado funcional y debería ofrecerse a terapia ocupacional en el paciente con síndrome de Guillain-‐
todos los pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré. Barré comprende el entrenamiento de las actividades de la
Aproximadamente el 40% de los pacientes hospitalizados por vida diaria como higiene oral y general, alimentación y
síndrome de Guillain-‐Barré requieren rehabilitación vestido. Se recomienda llevar a cabo el entrenamiento de las
intrahospitalaria. Se recomienda que todos los pacientes con actividades de la vida diaria con las adaptaciones necesarias
síndrome de Guillain-‐ Barré sean valorados por un médico de para cada caso. La evaluación de la medida de independencia
medicina física y rehabilitación para establecer un programa funcional (MIF) se ha adoptado como un conjunto de datos
de rehabilitación en forma temprana. Es recomendable que para evaluar el progreso en la rehabilitación.
los familiares reciban entrenamiento acerca las medidas de
Se recomienda evaluar el progreso de la terapia de
rehabilitación para que lleven a cabo 3 sesiones al día con el
rehabilitación mediante la escala de la MIF.
paciente La fisioterapia pulmonar contribuye a minimizar
complicaciones como neumonía o atelectasia durante la Un escenario común para el síndrome de Guillain-‐Barré
ventilación mecánica y después de la extubación. Es severo es: rehabilitación intrahospitalaria por un periodo de 3
recomendable establecer medidas de fisioterapia pulmonar a 6 semanas seguido de un programa de rehabilitación
(ejercicios respiratorios, percusión, vibración, movilización ambulatorio y en casa por 3 a 4 meses. Los pacientes
torácica, drenaje postural) durante la hospitalización del ingresados a una unidad de rehabilitación dentro de la
paciente con síndrome de Guillain-‐Barré. primera semana de recuperación, que después de un
programa de rehabilitación de 3 a 4 semanas presentan
En un programa de rehabilitación se indica: • Uso de mesa
progreso, son egresados para continuar con un programa de
inclinable en quienes presenten disautonomias • Protocolo
ejercicios en casa con 2 a 3 sesiones a la semana de terapia
de movilización progresiva que incluye actividades para
física con movilizaciones activas y reforzamiento muscular
mejorar la movilidad en la cama, en posición sedente y
durante 4 a 10 semanas.
técnicas de transferencia (cama a silla) con o sin asistencia La
terapia física incluye un programa de movilidad basado en: • Después de la terapia de rehabilitación hospitalaria es
Mantenimiento de la postura y alineación corporal • recomendable continuar con un programa de rehabilitación
Mantenimiento de los arcos de movilidad articular • ambulatorio y posteriormente a nivel domiciliario acorde a las
Prevención de contracturas en tobillos • Mejoría de la necesidades de cada caso.
resistencia • Fortalecimiento de grupos musculares. •
Programa de ambulación progresiva que inicia con las
técnicas de movilidad en cama y el uso de silla de ruedas
hasta que el paciente deambula con auxiliares de la marcha CRITERIOS DE REFERENCIA
La fisioterapia es útil para evitar contracturas y favorecer la
movilidad. Se recomiendan las siguientes medidas de Los pacientes con sospecha de síndrome de Guillain-‐Barré
rehabilitación: • Actividades dirigidas a mejorar la movilidad deben trasladarse en condiciones adecuadas de estabilidad
en cama incluyendo la alineación de segmentos corporales y ventilatoria, cardiaca y hemodinámica. Se recomienda que
evitando zonas de presión (donas, colchón de aire). todos los pacientes con sospecha de síndrome de Guillain-‐
Entrenamiento de transferencias • Mesa inclinable en forma Barré sean referidos al hospital más cercano en tiempo y
gradual y progresiva (en caso de contar con el recurso) distancia que cuente con apoyo ventilatorio adecuado Se
recomienda referir a tercer nivel de atención a los pacientes
• Ejercicios pasivos a tolerancia a las 4 extremidades para con alta sospecha o con diagnóstico de síndrome de Guillain-‐
mantener los arcos de movimiento; en cuanto inicie

133
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Barré, cuando no se cuente con las medidas de tratamiento Los pacientes con síndrome de Guillain-‐ Barré pueden
específico de la enfermedad (inmunoglobulina o presentar disautonomias como: • Bradicardia (con riesgo de
plasmaféresis). Los indicadores de mal pronóstico en el evolucionar a asistolia) • Crisis de hipertensión o hipotensión
síndrome de Guillain-‐Barré son los siguientes: • Edad mayor • Alteraciones hidroelectrolíticas (hiponatremia e
de 65 años • Necesidad de ventilación mecánica • Progresión hipocalemia) • Aumento en las secreciones bronquiales por
rápida de la enfermedad • Antecedente de infección por disfunción de los cilios respiratorios.
Campylobacter jejuni o citomegalovirus • Evidencia
electrofisiológica de degeneración axonal Criterios de Se recomienda la monitorización de la frecuencia cardiaca,
admisión del paciente con con SGB en la Unidad de Cuidados presión arterial sistémica y balance hidroelectrolitico en los
Intensivos: • Capacidad vital inferior a 12 mL/kg • Capacidad pacientes con síndrome de Guillain-‐Barré moderado o grave.
vital inferior a 18-‐20 mL/kg, acompañada de signos de fatiga En los casos que presenten anormalidades respiratorias se
diafragmática, incluyendo taquipnea, diaforesis y respiración recomienda aspirar las secreciones bronquiales
paradójica • Tos escasa, tendencia a acumular secreciones en frecuentemente. El 50% de los pacientes con síndrome de
vías respiratorias, neumonía por aspiración • Debilidad Guillain-‐Barré desarrollarán disautonomias, las más
progresiva asociada a trastornos para la deglución • frecuentes son ileo y alteraciones vesicales. La colocación de
Trastornos autonómicos mayores (fluctuaciones amplias de la sonda nasogástrica ha mostrado utilidad para el manejo del
tensión arterial y del pulso, arritmias, bloqueo cardíaco, íleo. Los procinéticos están contraindicados en los pacientes
edema pulmonar, íleo paralítico) • Hipotensión precipitada que presentan disautonomias. Los pacientes con alteraciones
por la plasmaféresis, o cuando se intenta realizar vesicales se benefician con la colocación de sonda vesical tipo
plasmaféresis en pacientes inestables • Sepsis o neumonía • Foley o Nelaton. Para el tratamiento del íleo se recomienda
Dolor torácico Se recomienda ingresar a la unidad de instalar sonda nasogástrica. Si se presenta globo vesical y
cuidados intensivos a pacientes con síndrome de Guillain-‐ retención urinaria se deberá colocar sonda vesical tipo Foley
Barré grave en los siguientes casos: • Trastornos autonómicos o Nelaton. Se recomienda la monitorización y vigilancia de la
mayores (fluctuaciones amplias de la tensión arterial y del uresis, peristalsis, distención vesical y perímetro abdominal,
pulso, arritmias, bloqueo cardíaco, edema pulmonar, íleo para detectar oportunamente la presencia de ileo o retención
paralítico) • Hipotensión precipitada por la plasmaféresis, o urinaria. Se recomienda valorar y en su caso proporcionar
cuando se intenta realizar plasmaféresis en pacientes apoyo nutricional a partir de las primeras 72 horas del inicio
inestables • Sepsis o neumonía • Cuadro clínico de rápida de la enfermedad.
Instalación
El tiempo de la incapacidad se establece conforme a las
Se recomienda contrarreferencia a primer nivel de atención a condiciones clínicas durante y después del evento
los pacientes con síndrome de Guillain-‐ Barré cuando se neurológico, así como al tipo de trabajo que realiza. En
cumplan las siguientes condiciones: • No exista evidencia de algunos pacientes, el tiempo de incapacidad puede ser
progresión de la enfermedad • No se requiera de ventilación permanente, debido a las secuelas de la enfermedad.
mecánica ni de monitorización continua • El sistema de
Se recomienda proporcionar incapacidad laboral cada 28 días,
alimentación enteral sea funcional • No exista proceso
evaluar al paciente al término de la misma para determinar si
infeccioso activo Se recomienda que los pacientes adultos con
se requiere expedir incapacidad subsecuente o si es posible
síndrome de Guillain-‐ Barré sean contrarreferidos al segundo
que se reintegre al ámbito laboral.
nivel de atención cuando requieran de ventilación mecánica
durante más de 2 semanas. En el caso de los pacientes
pediátricos se recomienda la referencia a segundo nivel, a
partir de las cuatro semanas de evolución de la enfermedad.
En ambos casos se sugiere que sean contrarreferidos cuando

cuenten con traqueostomia, no existan datos de inestabilidad
hemodinámica y el sistema de alimentación enteral sea
funcional.


134
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Puede aparecer ginecomastia en 7% de los casos y es más
común en los tumores no-‐seminoma. Alrededor de 10% de
los casos, se presentan con un cuadro clínico que semeja
orquiepididimitis. Sospeche el diagnóstico de cáncer

testicular, ante la presencia de los datos clínicos antes
mencionados. La exploración del paciente debe incluir un
examen físico completo, para determinar las características
TUMOR MALIGNO DEL TESTÍCULO EN TODAS de la tumoración en testículo, búsqueda de metástasis a
LAS EDADES distancia (ganglio supraclavicular, masa abdominal) y
ginecomastia.
El 10% de los pacientes con cáncer testicular, presentan
La sensibilidad del ultrasonido (US) para detectar tumores
historia de criptorquidia.
testiculares es cercana a 100%, también determina si la masa
Sí la criptorquidia no se repara antes de la pubertad, los es intra o extra testicular. El US es una método diagnóstico
pacientes presentan el doble de riesgo para desarrollar barato y no invasivo, pero innecesario cuando el tumor
cáncer de testículo. Detecte y realice en forma temprana la testicular es clínicamente evidente. Se debe realizar US
cirugía correctiva de criptorquidia. escrotal, como primera prueba diagnóstica en pacientes con
una masa testicular. Realice US, si existen algunos datos
El tener un familiar en primer grado con cáncer testicular, clínicos para sospechar el diagnóstico y hay duda de la
aumenta el riesgo de padecerlo. Los varones con infertilidad presencia de tumoración testicular. Realice US en hombres
tienen un riesgo mayor para desarrollar cáncer testicular (OR jóvenes sin masa testicular palpable a quienes se les haya
de 2.8; IC 95% 1.3 a 6.0), sugiriendo la existencia de factores detectado una masa visceral ó retroperitoneal ó elevación de
etiológicos comunes para infertilidad y cáncer testicular. En los niveles séricos de hormona gonadotrofina coriónica (HGC)
los hombres con antecedente de síndrome de Klinefelter o de o alfafetoproteína (AFP). La resonancia magnética (RM) del
neoplasia en testículo contralateral se incrementa el riesgo de escroto ofrece una sensibilidad del 100% y especificidad de
cáncer de testículo. Instruya a los pacientes que presentan 95 a 100%, para el diagnóstico de tumor testicular, además
factores de riesgo para desarrollar cáncer de testículo, para de que puede diferenciar los tumores tipo seminoma de los
que se realicen con frecuencia la autoexploración de no seminoma, pero tiene un costo alto. No utilice la RM, para
testículos. el diagnóstico de tumor testicular como primer método
diagnóstico, dado que no se justifica por su alto costo. La alfa-‐
No existe evidencia de que la exploración médica de rutina y
fetoproteína (AFP) es un marcador tumoral sérico producido
la autoexploración mensual, en varones sin factores de riesgo
por células no seminomatosas que puede detectarse en
y asintomáticos; mejoren los resultados, sin embargo se ha
cualquier etapa. La hormona gonadotropina coriónica (HGC)
demostrado que existe mejor pronostico cuándo se realiza el
puede presentarse tanto en tumores seminoma como
diagnostico en forma temprana. No se recomienda el examen
noseminoma. Los seminomas ocasionalmente se asocian con
médico de rutina, ni la autoexploración mensual en pacientes
concentraciones séricas elevadas de HGC, pero no con
sin factores de riesgo y asintomáticos, pero sí la
concentración elevada de AFP. La deshidrogenada láctica
autoexploración frecuente en pacientes con factores de
(DHL) se eleva cuando hay destrucción del tejido. La elevación
riesgo para presentar cáncer testicular.
de sus niveles séricos puede ser el primer signo de
metástasis. No es específica y puede elevarse en linfomas,
infarto agudo del miocardio, enfermedades hepáticas y otras
DIAGNÓSTICO condiciones Solicite la determinación de los marcadores
tumorales (AFP, HGC y DHL), para complementar el
El cáncer testicular afecta con mayor frecuencia, a los diagnóstico, estadificar el tumor, monitorear la respuesta al
hombres jóvenes en la tercera a cuarta década de la vida. -‐La tratamiento y evaluar recaídas
presencia de una masa testicular sólida sin dolor es

patognomónica de tumor de testículo (puede ir precedida de
una reducción del tamaño del testículo). -‐Puede presentarse
TRATAMIENTO
dolor en escroto como primer síntoma (20%), dolor local
(27%) y dolor de espalda y flanco (11%).

135
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La orquiectomía radical es considerada el tratamiento Los ganglios supraclaviculares son mejor evaluados mediante
primario para la mayoría de los pacientes que presenten una examen físico. La Resonancia Magnética (RM) ofrece
masa testicular sospechosa. Al efectuarse la orquiectomía resultados similares a la TAC, en la detección del crecimiento
radical deberá efectuarse ligadura y corte del cordón de ganglios retroperitoneales. La radiografía (Rx) de tórax es
espermático a nivel del anillo inguinal interno. El estudio obligado efectuarla en forma rutinaria durante la
histopatológico del testículo es necesario para confirmar el etapificación del paciente. Las placas de tórax posteroanterior
diagnóstico y definir la extensión local del tumor (categoría (PA) y lateral deben ser consideradas el único estudio en la
pT). (ver Tabla 2, anexo 6.3). Puede considerarse efectuar evaluación del tórax en pacientes con seminoma cuando la
biopsia vía inguinal si hay la sospecha de alguna anormalidad TAC abdomino pélvica es negativa. La TAC de tórax es el
intratesticular (mediante US) tales como una masa hipoecoica método mas sensible para evaluar los ganglios torácicos y
y/o macrocalcificaciones. Si existen microcalcificaciones sin mediastinales en pacientes con tumores germinales no
ninguna otra anormalidad, la biopsia testicular no es seminomatosos, ya que mas del 10% de los casos pueden
necesaria. Se puede considerar la biopsia vía inguinal del presentar pequeños nódulos sub pleurales no visibles
testículo contralateral ante la presencia de testículo radiográficamente. No hay suficiente evidencia para justificar
criptorquídico o de marcada atrofia. Deberá realizarse el uso del Tomografía con Emisión de Positrones con
orquiectomía radical (inguinal) con ligadura del cordón a nivel 18Ffludesoxiglucosa (PET-‐FDG) en la estadificación del cáncer
del anillo inguinal interno en pacientes con masa testicular de testículo. La evaluación del sistema nervioso central (SNC),
sospechosa corroborada con ultrasonido. hueso e hígado debe efectuarse si hay sospecha de
enfermedad metastásica. Efectuar determinación de
Deberá considerarse la realización de biopsia testicular vía marcadores tumorales séricos postorquiectomía. Deberá
inguinal ante la presencia de anormalidades intratesticulares efectuarse examen físico completo incluyendo regiones
por US, tales como masas hipoecoicas o macrocalcificaciones. supraclaviculares y testículo contralateral, así como Rx de
Deberá considerarse la realización de biopsia testicular vía tórax y TAC abdominopélvica para una adecuada
inguinal del testículo contralateral ante la presencia de etapificación. Deberá valorarse la realización de TAC de tórax
criptorquidea o atrofia testicular. No se recomienda efectuar en pacientes con tumores germinales no seminomatosos.
biopsia testicular en presencia de microcalcificaciones sin Deberá evaluarse con imagen (TAC y US) SNC, hueso e hígado
ninguna otra anormalidad ante la sospecha de metástasis en éstos órganos. No se
recomienda efectuar Tomografía con Emisión de Positrones

con 18Ffludesoxiglucosa (PET-‐FDG), en la etapificación del
paciente con cáncer testicular.
ETAPIFICACIÓN
Cerca del 15-‐20% de pacientes con seminoma en etapa clínica
Para determinar la presencia de metástasis o enfermedad I, tienen enfermedad subclínica metastásica, generalmente
oculta, se deben evaluar los marcadores séricos tumorales en retroperitoneo. Meta-‐análisis de 4 estudios en pacientes
(anexo 6.3, tabla 3) la vía linfática debe ser explorada, así con cáncer testicular germinal seminomatosos etapa clínica I,
como descartar la presencia de metástasis viscerales. Se muestran porcentajes libres de recurrencia a 5 años de 82%.
deben evaluar: marcadores tumorales séricos Del 15-‐20% de los pacientes con seminoma tendrán
postorquiectomía, status de los ganglios retroperitoneales y recurrencia durante la vigilancia si no reciben terapia
supraclaviculares, así como el hígado, la presencia o ausencia adyuvante. El tiempo promedio de recurrencia es
de ganglios mediastinales y metástasis pulmonares, así como aproximadamente de 12 meses, pero pueden presentarse
el status del sistema nervioso central (SNC) y hueso, si existe recurrencias después de 5 años. Las células germinales de
algún síntoma sospechoso. La disminución del nivel de los tumores seminomatosos son extremadamente
marcadores tumorales séricos en pacientes con etapa clínica radiosensibles, con dosis de 20-‐24Gy se reduce el porcentaje
I, debe ser evaluada hasta su normalización. La persistencia de recurrencia a 1-‐3%. El campo de radiación será de acuerdo
de marcadores tumorales séricos elevados postorquiectomía al sitio del tumor primario y deberá incluir retroperitoneo y
indica la presencia de enfermedad metastásica (macro o ganglios iliacos ipsilaterales. La quimioterapia con 1 ciclo de
microscópica), mientras que la normalización del nivel de los carboplatino aplicada en pacientes con cáncer testicular
mismos después de la orquiectomía no descarta la presencia seminomatosos etapa clínica I, no muestra diferencia
de metástasis tumoral. Los ganglios retroperitoneales y significativa en porcentaje de recurrencia y sobrevida, en
mediastinales son mejor evaluados mediante tomografía axial seguimiento a 4 años vs la radioterapia (RT). En un estudio
computada (TAC), la cual tiene una sensibilidad del 70 al 80%.

136
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prospectivo no randomizado comparando la RT vs la radiológicamente). Puede ofrecerse la vigilancia, como un
linfadenectomia retroperitoneal neuro preservadora (LRPNP), alternativa de manejo primario en pacientes con cáncer de
en pacientes con seminoma etapa clínica I, hubo un testículo no seminoma etapa clínica I de bajo riesgo, de
porcentaje mayor de recurrencia retroperitoneal posterior a común acuerdo con el paciente (Tabla 7, Anexo 3). Se
la LRPNP como tratamiento primario. La vigilancia, en recomienda la QT con 2 ciclos de BEP en pacientes con cáncer
pacientes con cáncer testicular seminomatoso en etapa de testículo no seminoma etapa clínica I de alto riesgo. Se
clínica I, se recomienda como una alternativa de manejo recomienda la LRPNP en pacientes con cáncer de testículo no
primario de común acuerdo con el paciente informado seminoma etapa clínica I, de común acuerdo con el paciente.
(Anexo 3, tabla 6). La radioterapia en pacientes con cáncer El procedimiento debe realizarse por urólogos expertos y en
testicular seminomatoso en etapa clínica I, se recomienda centros de alta especialidad. Se recomienda la QT con 3 ciclos
como manejo primario de común acuerdo con el paciente. Se de BEP en pacientes con cáncer de testículo no seminoma
recomienda la quimioterapia con 1 ciclo de carboplatino etapa clínica IS.
como tratamiento primario en pacientes con cáncer de
testículo seminomatosos etapa clínica I, de común acuerdo En cáncer de testículo seminomatoso etapa clínica IIA y IIB, el
con el paciente. No se recomienda la LRP como tratamiento estándar de tratamiento es la radioterapia con 30 Gy y 36 Gy
primario en pacientes con cáncer de testículo seminomatosos respectivamente, con sobrevida global casi del 100%. Los
etapa clínica I. pacientes con cáncer de testículo seminomatosos etapa
clínica IIB, pueden manejarse con 3 ciclos de BEP o 4 de EP
Más del 30% de los pacientes con cáncer testicular no (Etopósido y Platino) como una alternativa a la RT. En
seminomatosos etapa clínica I, tendrán metástasis subclínicas pacientes con cáncer de testículo no seminoma etapa clínica
y tendrán recurrencia si, solo se mantienen en vigilancia IIA y IIB con marcadores tumorales séricos negativos, una
posterior a la orquiectomía. alternativa de tratamiento es la LRPNP o vigilancia. Se ha
demostrado la efectividad de la QT en los pacientes con
80% de las recurrencias se presentan dentro de los 12 cáncer de testículo no seminoma etapa clínica IIA y IIB con
primeros meses de seguimiento, 12% durante el segundo marcadores tumorales elevados, con 3 o 4 ciclos de BEP de
año, y 6% durante el tercer año. Cerca del 35% de los acuerdo a la clasificación de riesgo bajo o intermedio.
pacientes que presentan recurrencia tendrán niveles de
marcadores tumorales séricos normales. Cerca del 60% de las Se recomienda la QT en pacientes con cáncer de testículo
recurrencias serán en el retroperitoneo y el 11% se seminoma etapa clínica IIB con 3 ciclos de BEP o 4 de EP como
presentarán como enfermedad de gran volumen. Se una alternativa a la RT. Se recomienda la LRPNP en pacientes
considera un tumor de testículo no seminomatoso de bajo con cáncer de testículo no seminoma etapa clínica IIA y IIB
riesgo (enfermedad metastásica oculta) aquel que no tenga con marcadores tumorales séricos negativos. En cáncer de
invasión linfovascular, no predominio de carcinoma testículo seminoma y no seminoma etapa clínica IIC y etapa
embrionario y tumor menor del 70% del órgano. Se puede clínica III, el tratamiento de elección son 3 o 4 ciclos de QT
ofrecer la vigilancia como una alternativa de manejo primario con BEP de acuerdo a la clasificación de riesgo.
a pacientes con cáncer de testículo no seminomatoso etapa
clínica I, de bajo riesgo, en caso de recurrencia es susceptible Se recomienda en pacientes con cáncer de testículo
de rescate con quimioterapia. Se ha demostrado que con la seminoma y no seminoma etapa clínica IIC y etapa clínica III,
aplicación de 2 ciclos de quimioterapia con BEP (Bleomicina, la aplicación de 3 o 4 ciclos de QT con BEP de acuerdo a la
Etopósido y Platino), en pacientes con cáncer de testículo no clasificación de riesgo.
seminoma etapa clínica I, con riesgo alto (invasión

linfovascular y que tienen 50% de probablidad de recaída), la
tasa de recurrencia es de 2.7%, sin afectación de la fertilidad
ni de la actividad sexual. En la LRP en pacientes con cáncer de
testículo no seminoma etapa clínica I, se encuentra 30% de
Pacientes con tumor testicular con sospecha de malignidad
metástasis ganglionar retroperitoneal que corresponde a
deberán ser operados (orquiectomía radical) en segundo nivel
etapa clínica más avanzada (etapa II). Se ha demostrado la
o enviados a tercer nivel cuando no se cuente con los
eficacia de 3 ciclos de quimioterapia (QT) con BEP en
recursos técnico-‐quirúrgicos o recursos humanos necesarios
pacientes con cáncer de testículo no seminoma, etapa clínica
para efectuar la orquiectomía radical. Los pacientes enviados
IS (persistencia de marcadores tumorales séricos elevados
a tercer nivel deberán ser enviados con la mayor cantidad de
postorquiectomía, en quienes no se demuestra metástasis

137
ERRNVPHGLFRVRUJ
estudios posibles para su etapificación (USG, marcadores
tumorales séricos, Tele de Tórax, TAC abdomino pélvica con
doble contraste). Los pacientes operados de orquiectomía
radical por tumor testicular, deberán ser enviados a tercer

nivel cuando se requiera el apoyo de Oncología Médica y/o
Radiooncología, así mismo cuando se requiera apoyo de
urología de tercer nivel.

Los pacientes con cáncer testicular deberán ser enviados a
segundo nivel para el seguimiento, posterior a recibir
tratamiento, cuando en las unidades médicas se cuente con

los recursos técnicos (laboratorio e imagen) necesarios.


La mayoría de las recurrencias posterior a la terapia curativa
se presentan dentro de los 2 primeros años. Las recaídas
tardías ocurren después de 5 años por lo que se sugiere el

seguimiento anual de por vida. Después de la LRPNP las
recurrencias en retroperitoneo son poco frecuentes, el sitio
mas común es a nivel de tórax. La Rx de Tórax tiene alto valor
predictivo al igual que la TAC. Los pacientes con cáncer de
testículo seminoma y no seminoma deberán tener vigilancia

posterior a la terapia primaria mínimo durante 10 años.

Pacientes operados de orquiectomía radical requieren para su
recuperación 21 días de incapacidad como mínimo. Pacientes
operados de LRPNP requieren para su recuperación 45 días
de incapacidad como mínimo. Pacientes sometidos a RT y/o
QT el tiempo de incapacidad dependerá del tiempo de
duración de la terapia , como mínimo 30 días.

138
ERRNVPHGLFRVRUJ
tabaquismo. Se recomienda evitar o suspender el uso del
tabaco.

Se recomienda el consumo de frutas y vegetales frescos que
contengan vitamina C. No hay evidencia de que los
suplementos con antioxidantes reduzcan el riesgo de cáncer

gástrico. No se recomienda el uso de suplementos con
antioxidantes para reducir el riesgo de cáncer gástrico.
Estudios de casos y controles han mostrado una asociación
positiva entre la ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos
ahumados) con el cáncer gástrico. Se recomienda evitar la
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO EN PACIENTES ingesta de alimentos salados o ahumados. El tabaco es un
ADULTOS factor de riesgo independiente para cáncer gástrico,
presentando una asociación dosis dependiente. Un estudio
La edad mayor a 55 años y el sexo masculino, son factores de de cohorte realizado en Europa, estimó que el 17.6 % de los
riesgo para presentar cáncer gástrico. Se recomienda una cánceres gástricos en esa región son atribuibles al
vigilancia estrecha de pacientes masculinos con más de 55 tabaquismo. Se recomienda evitar o suspender el uso del
años y tabaquismo importante, que presenten datos clínicos tabaco.
de dispepsia de inicio reciente. Estudios de casos y controles
han encontrado una asociación negativa entre una dieta que
contenga vitamina C y el cáncer gástrico.
DIAGNÓSTICO
Se recomienda el consumo de frutas y vegetales frescos que
contengan vitamina C. No hay evidencia de que los El Departamento de Salud de Inglaterra recomienda
suplementos con antioxidantes reduzcan el riesgo de cáncer investigar la presencia de cáncer gastrointestinal alto en
gástrico. No se recomienda el uso de suplementos con pacientes mayores de 55 años con datos de dispepsia no
antioxidantes para reducir el riesgo de cáncer gástrico. complicada. A los pacientes con datos de dispepsia no
Estudios de casos y controles han mostrado una asociación complicada, se les puede ofrecer inicialmente un tratamiento
positiva entre la ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos médico de prueba por 6 meses. Pacientes con datos de
ahumados) con el cáncer gástrico. Se recomienda evitar la dispepsia no complicada y tratamiento médico, que no
ingesta de alimentos salados o ahumados. El tabaco es un presenten mejoría a los 6 meses o que presenten recurrencia
factor de riesgo independiente para cáncer gástrico, de la dispepsia, se les debe realizar endoscopia. Pacientes con
presentando una asociación dosis dependiente. Un estudio o sin dispepsia y cualquier síntoma de alarma (disfagia,
de cohorte realizado en Europa, estimó que el 17.6 % de los pérdida de peso, anorexia, vomito recurrente, sangrado
cánceres gástricos en esa región son atribuibles al digestivo) independientemente de la edad, se le debe realizar
tabaquismo. Se recomienda evitar o suspender el uso del endoscopia. A los pacientes con edad > 55 años y dispepsia
tabaco. no complicada, se les debe realizar endoscopia para descartar
cáncer gástrico. El número de síntomas de alarma en
Se recomienda el consumo de frutas y vegetales frescos que pacientes con cáncer gástrico, correlaciona con el estadio del
contengan vitamina C. No hay evidencia de que los tumor: a mayor número de síntomas de alarma, estadio más
suplementos con antioxidantes reduzcan el riesgo de cáncer avanzado de la enfermedad. El promedio de sobrevida en
gástrico. No se recomienda el uso de suplementos con pacientes con síntomas de alarma, desde su detección es de 7
antioxidantes para reducir el riesgo de cáncer gástrico. a 11 meses, comparado con 24 a 39 meses para pacientes sin
Estudios de casos y controles han mostrado una asociación síntomas de alarma. En pacientes con cáncer gástrico, la
positiva entre la ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos duración de los síntomas, no se relaciona con peor
ahumados) con el cáncer gástrico. Se recomienda evitar la pronóstico. Investigue la presencia de síntomas de alarma en
ingesta de alimentos salados o ahumados. El tabaco es un los pacientes con dispepsia, para descartar datos que
factor de riesgo independiente para cáncer gástrico, sugieran diagnóstico de cáncer gástrico.
presentando una asociación dosis dependiente. Un estudio
de cohorte realizado en Europa, estimó que el 17.6 % de los La endoscopia gastrointestinal alta, tiene una sensibilidad de
cánceres gástricos en esa región son atribuibles al 90 % para el diagnóstico de cáncer gástrico, permite la toma

139
ERRNVPHGLFRVRUJ
de biopsia y evita el uso de radiación ionizante. El endoscopio gástrica que sean candidatos a un tratamiento curativo. La
flexible es más seguro que el rígido para el diagnóstico de laparoscopia es útil para evaluar metástasis en peritoneo y/o
cáncer gástrico. Se recomienda la endoscopia flexible ocultas a la TAC, en pacientes con probable adenocarcinoma
gastrointestinal alta con toma de biopsia, como el gástrico resecable.
procedimiento de elección para el diagnóstico en pacientes
con sospecha de cáncer gástrico. El uso de tinciones (Lugol, La laparoscopia tiene una sensibilidad del 88 % y una
carmín índigo) durante la endoscopia, puede mejorar la especificidad del 100 % para establecer resecabilidad. Sólo se
detección de lesiones pequeñas o pre malignas No se recomienda la laparoscopia sí el tumor gástrico es
recomienda de forma rutinaria el uso de tinciones durante la considerado para tratamiento quirúrgico inicial. La citología
endoscopia, pero puede ser de valor en pacientes peritoneal se asocia a resultados falsos positivos. No se
seleccionados. recomienda de manera rutinaria la citología peritoneal. La
resonancia magnética (RM) es tan exacta como la TAC para la
La exactitud en el diagnóstico de malignidad, aumenta con el estadificación T y N, pero no así para la detección de
número de biopsias tomadas. metástasis pulmonares. La RM sólo deberá emplearse en
pacientes a los que no sea posible realizar la TAC o como
Para cáncer gástrico, se recomienda tomar un mínimo de 3 estudio adicional a la TAC/USE.
biopsias. El diagnóstico de malignidad, debe ser corroborado
por un patólogo con experiencia en patología gastrointestinal.
TRATAMIENTO
ESTADIFICACIÓN La QT (fluorouracilo y leucovorin)-‐RT (45 Gy) debe de

emplearse en los pacientes con cáncer gástrico T2 a T4 con o
La estadificación pre operatoria es esencial para establecer el sin ganglios positivos, que se trataron de manera inicial con
mejor tratamiento a seguir. La estadificación clínica ha cirugía (siempre y cuando exista el equipo de Radioterapia
mejorado con el avance de las técnicas de imagen. La conformacional o estereotaxica). La quimioterapia
tomografía computarizada (TAC) con medio de contraste es el perioperatoria (QT neoadyuvante y adyuvante) con ECF
método no invasivo más exacto (sensibilidad de hasta 78% y (epirrubicina, cisplatino y fluorouracilo) en cáncer gástrico
especificidad de 92%) para detectar metástasis a distancia. La resecable mejora la sobrevida global a 5 años (23 % sin QT vs
tomografía con emisión de positrones (TEP), tiene una 36 % con QT). La quimioterapia perioperatoria con ECF se
especificidad mayor (92%) y una sensibilidad menor (56%) debe de emplear en los pacientes con adenocarcinoma
que la TAC para la detección de ganglios linfáticos positivos. gástrico ≥ T2 considerados resecables. La quimioterapia
La detección óptima de metástasis hepáticas, se logra paliativa disminuye el riesgo de muerte en un 61 %
tomando la imagen en la fase venosa portal. comparada con mejores cuidados de soporte en pacientes
con cáncer gástrico irresecable o metastásico.
No se recomienda el uso rutinario de TEP, para realizar la
estadificación preoperatoria. A los pacientes a quienes se les La quimioterapia de combinación (fluorouracilo, antraciclina y
realiza el diagnóstico de cáncer gástrico por primera ocasión, platino) mejora la sobrevida en un 15 % en comparación a
se deberá de realizar con fines de estadificación (ver Anexo monoterapia. El capecitabine y oxaliplatino son tan efectivos
6.3 Tabla 1): historia clínica y examen físico completos así como fluorouracilo y cisplatino, en pacientes con cáncer
como endoscopia completa del tracto gastrointestinal alto, gástrico avanzado o metastásico previamente no tratados. La
citometría hemática completa, química sanguínea, tiempos quimioterapia de combinación con docetaxel, cisplatino y
de coagulación, pruebas de función hepática, TAC torácica, fluorouracilo (DCF) logra una mediana de sobrevida global de
TAC abdominal, TAC o USG de pelvis en las mujeres y prueba 9.2 meses, mejorando la calidad de vida. No hay esquema de
de detección de H. pylori. El ultrasonido endoscópico (USE), quimioterapia estándar de segunda línea. Se recomienda la
ha demostrado ser superior a la TAC en dos estudios quimioterapia paliativa en los pacientes con estado funcional
prospectivos cegados, para establecer el T (profundidad del (ECOG, ver Anexo 6.3 Tabla 2) ≤ 2, mientras que los pacientes
tumor) y N (estado ganglionar). El USE tiene una sensibilidad con ECOG ≥ 3 se deberán tratar con mejores cuidados de
para establecer el T que va del 77.8 % al 100 % y una soporte. Se recomienda la quimioterapia con triple agente
especificidad de 57.9 al 100 %. Se recomienda el USE en todos (epirrubicina o docetaxel, cisplatino y fluorouracilo) en
los pacientes con cáncer gástrico y de la unión esófago-‐ pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 0 ó 1. Se

140
ERRNVPHGLFRVRUJ
deberá de valorar riesgo beneficio del emplear quimioterapia se recomienda en forma general realizar disecciones D2,
de combinación en pacientes con etapa avanzada y estado aunque existe evidencia de un pequeño grupo de pacientes
funcional de 2. El capecitabine y oxaliplatino podrán suplir al que se beneficiaron de ella, aun es imposible establecer las
fluorouracilo y cisplatino respectivamente en el esquema de indicaciones de su uso.
ECF.

No se recomienda un tratamiento de quimioterapia de
segunda línea como estándar. La combinación de CRITERIOS DE REFERENCIA Y
dexametasona y ondasentron, controla mejor la nausea CONTRARREFERENCIA
aguda asociada a quimioterapia (71%) en comparación con
ondasentron sólo (54%) y placebo (49%). El uso de Canalizar al segundo nivel de atención para la realización de
palonosetron asociado a dexametasona es superior en endoscopía a: • Pacientes con datos de dispepsia no
control de la nausea aguda y tardía en comparación con complicada y tratamiento médico, que no presenten mejoría
ondasentron. Se recomienda el uso de dexametasona mas a los 6 meses o que presenten recurrencia de la dispepsia •
ondasentron para el control de nausea asociada a Pacientes con o sin dispepsia y cualquier síntoma de alarma:
quimioterapia. Palonosetron se recomienda para esquemas disfagia, pérdida de peso, anorexia, vomito recurrente ó
con potencial alto de emesis tardia. La sobreexpresión de sangrado digestivo, independientemente de la edad
Her2 neu, se presenta en un 20% de los casos de cáncer
gástrico. El uso de herceptin (un anticuerpo monoclonal), con Pacientes con diagnóstico histopatológico de
esquema de quimioterapia (cisplatino + 5-‐fluorouracilo) en Adenocarcinoma Gástrico que requieran manejo quirúrgico
pacientes con enfermedad avanzada, reporta un beneficio en y/o médico y que no puedan ser manejados en segundo nivel,
sobrevida global de 13.5 meses versus 11 meses, disminución porque no se disponga del recurso humano, material o de
del riesgo de muerte del 26%. Se requiere mayor evidencia medicamentos.
para recomendar como tratamiento estándar el herceptin
A los pacientes que ya recibieron un tratamiento curativo y
asociado a quimioterapia en primera línea en cáncer gástrico
que su seguimiento es factible por contar con especialista en
avanzado.
el área y recursos materiales. A los pacientes considerados
La resección endoscópica de la mucosa (REM) es un fuera de tratamiento quirúrgico que requieran una cirugía
tratamiento seguro para el adenocarcinoma in situ de derivativa (bypass) y que pueda ser factible de realizarse en
estomago. Se recomienda realizar mucosectomía su hospital de segundo nivel. A los pacientes considerados
endoscópica, cuando el médico endoscopista cuente con la fuera de tratamiento quirúrgico y médico de tercer nivel de
experiencia suficiente en el procedimiento y en lesiones atención que requieran o no de cuidados paliativos.
menores de 30 mm. El tratamiento efectivo para el
A los pacientes que ya recibieron un tratamiento curativo y
adenocarcinoma gástrico es la cirugía y el tiempo de
que cumplieron un seguimiento de 5 años sin evidencia de
sobrevida luego de la resección está directamente
enfermedad. A los pacientes que se descarte el diagnóstico
relacionado con la etapa del tumor. Se recomienda realizar
de adenocarcinoma gástrico en base al protocolo de estudio
cirugía en aquellos pacientes potencialmente resecables
realizado.
independiente de la EC, incluidos aquellos pacientes que
recibieron QT neoadyuvante. La cirugía para el
adenocarcinoma gástrico debe tener como objetivo principal
obtener una resección completa (RO) con márgenes VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
adecuados. La cirugía se debe considerar como prioridad
quirúrgica alta, para ser resuelto en un servicio oncología Se deberá de realizar un seguimiento (historia clínica y
quirúrgico. La cirugía paliativa debe ser considerada en examen físico completos, citometría hemática y química
aquellos pacientes con enfermedad avanzada pero sin sanguínea; los estudios de imagen y endoscopia solo si
carcinomatosis peritoneal. Los bypass o stents gástricos clínicamente están justificados) a todos los pacientes cada 4 a
pueden ser alternativas dentro de los cuidados paliativos del 6 meses los primeros 3 años y posteriormente anual. Se
adenocarcinoma gástrico. No existen diferencia en la recomienda un seguimiento de cada 4 a 6 meses los primeros
sobrevida global para la disección tipo D1 vs D2 (RR=0.95, 3 años y posteriormente anual, deberá de incluir historia
IC95%) y si existe un aumento de la mortalidad clínica y examen físico completos, citometría hemática y
postoperatoria con D2 (RR=2.23 IC 95%). En la actualidad no química sanguínea. La realización de estudios de imagen y

141
ERRNVPHGLFRVRUJ
endoscopia se deberá de realizar en caso de sospecha de
recurrencia.

Los pacientes sometidos a una gastrectomía radical sin
complicaciones requieren incapacidad laboral por un lapso
promedio de 28 días. Los pacientes considerados para un

tratamiento de QT-‐RT requieren de una incapacidad laboral
por un lapso promedio de 4 meses que podría extenderse por
complicaciones relacionadas al tratamiento. Los pacientes
considerados para un tratamiento de QT perioperatoria
requieren de una incapacidad laboral por un lapso promedio

de 4 a 6 meses que podría extenderse por complicaciones
relacionadas al tratamiento. Los pacientes en etapas
avanzadas que sean o no tratados con quimioterapia deberá
valorarse su pensión de invalidez permanente.

142
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se reportó una asociación directamente proporcional entre
un índice de masa corporal (IMC) mayor y el riesgo de cáncer
de colon en mujeres: • IMC > de 29 KG/m2 mostró un Riesgo
Relativo de 1.45 (IC95%:1.02-‐2.07) comparado con mujeres

con un IMC < de 21 KG/m2. En un estudio se comparo
mujeres que realizaban ejercicio contra población sedentaria,
se encontró que la practica del ejercicio es un factor
protector con un Riesgo Relativo de 0.54 (IC95%:0.33-‐0.90).
En un meta análisis y estudio de cohorte se observo que el

consumo de alcohol es un factor de riesgo de cáncer de

colon, con una Razón de Momios de 3.5 (IC95% 1.2-‐1.9). Se
reportó una relación directamente proporcional entre la
cantidad de alcohol consumido y el cáncer coló rectal: •
Ingesta de 25g/día, con un riesgo de 1.08(IC95% 1.06-‐1.10) •
Ingesta de 100g/día con un riesgo de 1.38(IC 95% de 1.29-‐
CÁNCER DE COLON Y RECTO NO HEREDITARIO 1.49).
Se reconoce que el tabaquismo no es causa de cáncer de

FACTORES DE RIESGO
colon. Sin embargo se ha demostrado como factor de riesgo
para: • Pólipos adenomatosos con un Riesgo relativo de 1.95
Se ha propuesto la dieta como un factor que predispone para
(IC95% 1.10-‐3.47). • Con una relación directamente
el desarrollo de cáncer coló rectal. Sin embargo existe
proporcional entre: 1. El número de cigarros por día 2.
controversia respecto a los nutrientes específicos o
Tiempo de exposición al humo del cigarro 3. Número y el
combinaciones de estos.
tamaño de los pólipos adenomatosos.
Se ha comentado a la ingesta de calorías como un factor que
Se recomienda una dieta equilibrada en carnes roja magra,
predispone al desarrollo de cáncer coló rectal en relación
rica en frutas, vegetales, fibra y baja en grasas de origen
directamente proporcional a la cantidad de la ingesta. Se
animal. El ejercicio físico moderado se asocia con una
considera a menor ingesta como efecto protector con un
disminución de riesgo de cáncer por lo que se recomienda
Riesgo Relativo de 0.62. Sin embargo el instituto americano
hacer ejercicio en forma frecuente entre 3.5 y 4 horas por
de investigación de alimentos, nutrición y prevención del
semana. Se considera como buena práctica medica evitar o
cáncer considero una relación estrecha entre la obesidad y el
suspender el alcoholismo. Informar a los individuos con
cáncer coló rectal no en relación a las calorías sino al alto
tabaquismo positivo el riesgo de desarrollar pólipos
consumo de: • Grasas de origen animal • Pobre ingesta de
adenomatosos por lo que se recomienda evitar o suspender
fibra vegetal Estudios epidemiológicos describen sin
el tabaquismo.
asociación entre la ingesta de frutas, verduras y el cáncer coló
rectal. Se considera como factor de riesgo la ingesta de Se reconoce factores sociodemográficos asociados a una
carnes rojas y grasas para el cáncer de colon, con un Riesgo mayor incidencia de cáncer colo rectal:
Relativo de 1.08 (IC95%: 0.90 A 1.29).
• > Edad a partir de los 50 años hasta los 76 años
Sin embargo un metanálisis realizado en 2001 reporto a la
ingesta de carnes rojas con grasa como factor de riesgo para • Sexo masculino
el cáncer coló rectal, en relación a la cantidad de grasa en
comparación de la carne roja magra. Se considera carne roja • Raza negra
con grasa: • Carne de cerdo • Ternera • Cordero Existe
• Ajustada por edad la tasa de incidencia del ccr es mayor en
diversos estudios que demuestran controversia entre la
hombres que en mujeres: 60.8 vs. 44.6 por cada 100.000
ingesta y la cantidad de diversos micro nutrientes: • Calcio •
individuos. La raza negra presenta una mortalidad
Vitamina d • Vitamina e • Folatos • Metionina Asociado a la
desproporcionadamente mayor, lo que representa el doble
prevención del cáncer coló rectal.
de la mortalidad de los hispanos y asiáticos. La localización
143
ERRNVPHGLFRVRUJ
anatómica del cáncer colo rectal se relaciona con la edad, sin inflamatoria intestinal • sin historia familiar de cáncer coló
diferencia en relación al género y raza. rectal en: 1. Familiar de primer grado diagnosticado antes de
los 60 años 2. Dos familiares de primer grado diagnosticados
• La migración proximal del cáncer colo rectal, se atribuye al a cualquier edad. 3. Sin historia familiar de pólipos
envejecimiento de la población. Con la consiguiente adenomatosos en: 4. un familiar de primer grado
disminución en la incidencia del CCR distal y un incremento diagnosticado antes de los 60 años.
en la región proximal.
Población de riesgo bajo para cáncer coló rectal: • Individuos
• Lesiones significativas son más comunes en el colon sin factores de riesgo para cáncer de colon y recto con edad >
proximal posterior a la edad de 65 años. a 50 años. El 90% del cáncer coló rectal se presenta en
población > a 50 años sin otro factor de riesgo, con un Riesgo
• La etnia también afecta a la distribución de las lesiones en
Relativo de 1.2-‐ 5. Se recomienda el escrutinio del CCR en
el colon. Los afro americanos pueden tener lesiones más
individuos asintomáticos considerados como población de
proximales, en comparación con los blancos.
riesgo bajo para CCR: • De 50 años, en afro americanos a
• Los blancos pueden tener lesiones más proximales, en partir de los 45 años • Sin historia personal de pólipos ó
comparación con los hispanos y los asiáticos cáncer coló rectal • Sin historia personal de enfermedad
inflamatoria intestinal • Sin historia familiar de cáncer coló
• Lesiones significativas son más comunes en el colon rectal en: o Familiar de primer grado diagnosticado antes de
proximal a mayor edad. los 60 años o • Dos familiares de primer grado diagnosticados
a cualquier edad. • Sin historia familiar de pólipos
• Las mujeres son más propensas a tener adenomas en colon
adenomatosos en: o Un familiar de primer grado
proximal en comparación a los hombres.
diagnosticado antes de los 60 años.
En nuestra población no se han realizado estudios
Población en riesgo intermedio para cáncer coló rectal en
poblacionales del CCR, se sugiere considerar las
presencia de: • Pólipos de colon adenomatosos y
características epidemiológicas publicadas: • Edad > de 50
hamartomatosos (exceptuando pólipos hiperplásicos). Se
años • Género masculino • Raza negra • Localización
considera que los pólipos constituyen una lesión pre maligna
proximal del cáncer colo rectal con la consiguiente
con una razón de momios de 2-‐ 4. • Enfermedad inflamatoria
disminución en la incidencia del CCR distal. El cáncer coló
intestinal con diez años o mas de evolución, con asociación a
rectal es más frecuente en familiares de primer grado de
la formación de pólipos y cáncer de colon, con Razón de
pacientes con diagnostico de CCR con respecto a la población
Momios de 5.6 Diversos estudios han evaluado in situ el
en general.
seguimiento por endoscopia de: • Pólipos adenomatosos <10
Hay dos síndromes genéticos específicos que predisponen al mm sugiriendo su permanencia latente o regresión en el
cáncer coló rectal: • Poliposis adenomatosa familiar (PAF), período de 2-‐3 años. • Sin embargo la evolución, puede variar
con mayor riesgo de CCR del 60 al 90%. • Cáncer coló rectal de acuerdo al tamaño del pólipo, histología, así como por
hereditario no asociado a poliposis (CCHNP). Un Meta-‐análisis otras características: 1. edad del paciente 2. localización del
de 27 estudios demostró que en los individuos con al menos tumor 3. número de lesiones • Se estima que al menos el 95%
un familiar de primer grado afectado (padres, hijos o de los cánceres colo rectales surgen de pólipos preexistentes.
hermanos), el riesgo de tener cáncer coló rectal es mayor al • El intervalo de tiempo para el desarrollo de cambios
doble de la población general, con un Riesgo Relativo: 2.25 malignos en los pólipos adenomatosos se estima entre 5 a 25
con un IC95%: 2.00 a 2.53. años. Considerar población de riesgo intermedio a: •
Individuos con antecedentes de pólipos adenomatosos y
Considerar en familiares de primer grado (padres, hijos o hamartomatosos en colon o recto • Enfermedad inflamatoria
hermanos) de pacientes con diagnostico de CCR la presencia intestinal con 10 años de evolución. Se reconoce en los
de estos dos síndromes genéticos que predisponen al cáncer individuos con estas características requieren de una
coló rectal hereditario: • Poliposis adenomatosa familiar evaluación en segundo nivel de atención por presentar riesgo
(PAF). • Cáncer coló rectal hereditario no asociado a poliposis para CCR .
(CCHNP). Diversas guías proponen el escrutinio del CCR en los
individuos asintomáticos: • de 50 años. En afro americanos a Población en riesgo alto para presentar cáncer coló rectal: •
partir de los 45 años • sin historia personal de pólipos ó Individuos con historia familiar positiva: familiar de primer
cáncer coló rectal • sin historia personal de enfermedad grado con cáncer hereditario coló rectal. Riesgo relativo de

144
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.5 con una frecuencia de 80% para cáncer de colon y recto. • expresión de MLH1 y MSH2 en los tumores colo rectales. La
Individuos con historia familiar positiva para los cáncer IHC se usa en conjunción con MSI en la evaluación de los CRC
relacionados con cchnp: 1. cáncer extra colónico asociados potencialmente hereditario no poliposicos (CCHNP). Ante
como: a. Endometrio b. Ovario c. Gástrico d. Hepato biliar e. sospecha de cáncer hereditario no asociado a poliposis
Intestino delgado f. Carcinoma de células transicionales de la (CCHNP) si se cuenta con el recurso referir a centro
pelvis renal o uréter. Considerar población de riesgo alto a: • especializado para realizar estudio genético: • Detección de
Individuos con familiar de primer grado con cáncer coló rectal mutaciones: MSH2 y MLH1 por medio de IHC • Búsqueda de
hereditario. • Individuos con historia familiar positiva para el inestabilidad microsatélital (IMS).
cáncer relacionado con CCHNP: cáncer extra colónico. Se
reconoce en los individuos con esta característica requieren Las pruebas genéticas del CCHNP no están indicadas en: • El
de una evaluación en tercer nivel de atención por presentar escrutinio masivo en la población en general • Pacientes con
un mayor riesgo para CCR y requerir de pruebas genéticas. cáncer colo rectal esporádico • Familiares de pacientes con
cáncer colo rectal esporádico. El cáncer hereditario no
asociado a poliposis (CCHNP) representa el 3-‐5% de todos los
cánceres colo rectales por lo que no se justifica realizar
DIAGNÓSTICO pruebas genéticas en: • El escrutinio masivo en la población
en general • Pacientes con cáncer colo rectal esporádico •
Las pruebas genéticas del Cáncer Colo rectal Hereditario No Familiares de pacientes con cáncer colo rectal esporádico.
Poliposico (CCHNP) está indicado para los individuos
afectados “población de riesgo alto” en las familias que La detección oportuna plantea estrategias para la población
reúnan las siguientes características: • Criterios de asintomática con un riesgo promedio de CCR que acude a un
Ámsterdam • Criterios de Bethesda • Criterios Modificados servicio médico por otro motivo, con la oportunidad de una
de Bethesda • Familiares de primer grado de los individuos posible prevención en busca de reducir la mortalidad por
con una mutación conocida. • Individuos con los 2 tipos de cáncer coló rectal. Se considera que estas pruebas pueden
cáncer relacionados con CCHNP: 1. Incluyendo cáncer colo incrementar el número de falsos positivos con el consecuente
rectal 2. O cáncer extra colónico asociado como: g. impacto en la calidad de vida y la necesidad de realizar
Endometrio h. Ovario i. Gástrico j. Hepato biliar k. Intestino estudios invasivos.
delgado l. Carcinoma de células transicionales de la pelvis
La detección oportuna de CCR debe otorgar información
renal o uréter. Considerar que las pruebas genéticas del
sobre el proceso, involucro del individuo en las pruebas
Cáncer Colon Hereditario No Poliposico (CCHNP) está
propuestas, aceptación y adherencia del individuo en la
indicado para los individuos afectados “población de riesgo
realización de una prueba inicial, seguimiento y lo que
alto” en las familias que reúnan: • Criterios de Ámsterdam •
significa un resultado positivo con la “secuencia de pruebas”.
Criterios de Bethesda • Criterios Modificados de Bethesda •
Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la prueba
Familiares de primer grado de los individuos con una
de búsqueda de sangre oculta en heces basadas en guayaco
mutación conocida. • Individuos con cáncer relacionados con
pueden reducir la mortalidad por cáncer coló rectal en un
CCHNP: cáncer colo rectal y cáncer extra colónico asociados
rango 15% a 33%. Minnesota Colon Cancer Control Study
como: endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, intestino
reportó una disminución del 20% en la incidencia de cáncer
delgado, carcinoma de células transicionales de la pelvis renal
coló rectal tras 18 años de seguimiento, probablemente
o uréter. Los individuos con estos criterios deben ser
debido a la detección y remoción de los pólipos posterior de
referidos a un centro especializado para la evaluación
una prueba positiva a sangre en heces. Sin embargo esta
genética. El cáncer colo rectal hereditario no asociado a
prueba no es particularmente eficaz en la detección de los
Poliposis (CCHNP) representa el 3-‐5% de todos los cánceres
pólipos precancerosos y en aquellos < de 1 cm. a 2 cm.
colo rectales. • Existe un riesgo de 70-‐80% en el transcurso de
la vida de desarrollar cáncer colo rectal en pacientes con Actualmente hay dos métodos disponibles para la prueba de
mutación del gen CCHNP. • El CCHNP presenta mutaciones búsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al método
MSH2 y MLH1, estas representan el 95% de todas las utilizado: • Con base a guayaco, la cual puede ser de alta y
mutaciones. • Se ha reportado inestabilidad microsatélital baja sensibilidad • Prueba inmunoquímica (inmunológica) en
(IMS), en los tumores colo rectales, se asocian con 90% de los heces. Actualmente hay dos métodos disponibles para la
casos de CCHNP y en el 15% de los casos esporádicos de prueba de búsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al
cáncer de colon. La inmunohistoquímica (IHC) identifica método utilizado: • Basada en guayaco, la cual puede ser de

145
ERRNVPHGLFRVRUJ
alta y baja sensibilidad • Prueba inmunoquímica. Se sugiere prueba no invasiva y accesible. El individuo debe ser
utilizar el más accesible y disponible. • En la literatura se informado que el escrutinio se debe llevar a cabo anualmente
reportó una variabilidad en la sensibilidad y la especificidad y estar dispuesto a someterse a una colonoscopia en el caso
de la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces con base de un resultado positivo en la prueba de sangre oculta en
a en guayaco. • La sensibilidad para detectar cáncer de colon heces con base a guayaco. Si en la institución se cuenta con la
con una prueba única basada en guayaco se reporto en rango prueba de búsqueda de sangre oculta en heces de alta
del 12.9% al 79.4% • La prueba de búsqueda de sangre oculta sensibilidad se recomienda su uso dada su mayor precisión.
en heces con base a guayaco detecta hemoglobina a través
de la actividad de pseudoperoxidasa del grupo hemo. Por lo Se recomienda tomar en cuenta las siguientes
tanto, esta prueba no es específica de una hemorragia consideraciones en busca de obtener un resultado confiable
intestinal baja o incluso de sangre humana. de la pruebas de sangre oculta en heces con base a guayaco:
• No rehidratación de la muestra • No obtener las muestras
Actualmente existe consenso en las guías publicadas en por examen rectal • Requerir de 2 a 3 muestras de dos
utilizar las pruebas de búsqueda de sangre oculta en heces evacuaciones de acuerdo al método utilizado. Esto mejora la
como el método primario de detección en población de precisión de la prueba, ya que muchos cánceres no sangran
riesgo bajo. La prueba de búsqueda de sangre oculta en heces todo el tiempo (sangrado intermitente). • Evitar: • 1. Anti
con base a guayaco se dispone de alta y baja sensibilidad. Las inflamatorios no esteroideos-‐inflamatorios por 7 días previos
pruebas con alta sensibilidad (Hemoccult SENSA) son a la prueba. 2. Acido acetil salicílico por 7 días previo a la
preferibles a las pruebas con sensibilidad baja (Hemoccult II) prueba. 3. Carne roja (ternera, cordero e hígado) durante 3
para la detección del cáncer coló rectal. La búsqueda de días antes de la prueba y el día de la prueba. 4. Vitamina c
sangre oculta en heces de alta sensibilidad, presentó una (>250 mg/día) no se debe consumir durante 3 días antes de la
sensibilidad del 94%-‐97.5% y especificidad de 84%-‐93%, OR prueba o el día de la prueba. El individuo se encargará de
1.68(0.96-‐2.94), RR 0.84 (0.78-‐0.90) • Esta prueba esta recoger dos muestras de 3 deposiciones por separado para la
indicada en población con riesgo bajo. • La repetición de la prueba.
prueba de la búsqueda de sangre oculta en heces con base a
guayaco posterior a un resultado positivo no es La prueba de inmunoquímica en heces detecta cáncer coló
recomendada. • Se recomienda que se analicen por lo menos rectal y ó pólipos que sangran periódicamente. Esta detecta
2 muestras por año, ya que esto incrementa su sensibilidad. sangre oculta en heces utilizando uno o más anticuerpos
Se recomienda para evitar resultados falsos positivos de la monoclonales. Esta prueba se desarrolló en busca de
prueba de búsqueda de sangre oculta en heces con base a incrementar la especificidad de la prueba de sangre oculta en
guayaco (Hemoccult SENSA, alta sensibilidad),: • Evitar los heces. No existen estudios que midan el impacto de las
anti inflamatorios no esteroideos y ácido acetilsalicílico pruebas de inmunoquímica en heces en la mortalidad por
durante 7 días antes de la prueba • Evitar la carne roja cáncer coló rectal. Como se detecta hemoglobina humana,
(ternera, cordero e hígado) durante 3 días antes de la prueba esta prueba es más específica con bajas tasas de falsos
y el día de la prueba. • Evitar la vitamina C en exceso (>250 positivos en comparación con la prueba de sangre oculta en
MG/día), no consumir durante 3 días antes de la prueba o el heces con base a guayaco y más específico para la hemorragia
día de la prueba. La vitamina C interfiere con la reacción de la gastrointestinal inferior. No existe consenso en el número de
pseudoperoxidasa, resultando en una prueba falso negativo. muestras necesarias por año.
Diferentes circunstancias disminuyen la eficacia de la prueba La prueba de inmunoquímica para la detección de sangre
de búsqueda de sangre oculta en heces a base guayaco: • No oculta en heces en individuos ambulatorios comparó con la
se recomienda rehidratación debido al aumento en los falsos colonoscopia, reportando una sensibilidad del 94.1% y una
positivos • Muestras obtenidas por medio del examen rectal especificidad del 87.5% para el cáncer coló rectal. Un estudio
no es una forma aceptable para la de detección del CCR. de 6.000 pacientes sometidos a sigmoidoscopia flexible
Ventajas de la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces comparo las pruebas de sangre oculta por inmunoquímica en
con base a guayaco: • Disponible en el lugar de atención de la heces contra la prueba de alta sensibilidad de búsqueda de
mayoría de los clínicos, incluso se puede realizar en el sangre oculta en heces con base en guayaco (Hemoccult
domicilio del individuo • Sin riesgo para el individuo al realizar SENSA), encontró una sensibilidad del 81.8% para la prueba
la prueba • Bajo costo. Se recomienda como prueba de inmunoquímica en heces y de 64.3% en la prueba de
escrutinio la búsqueda de sangre oculta en heces con base en búsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco para
guayaco en población de riesgo bajo; por considerarse una la detección del cáncer coló rectal. Sin embargo existe

146
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controversia por los resultados de diversos estudios que han realización de más estudios. El grupo de trabajo no cuenta
comparado la prueba de inmunoquímica en heces contra la con sustento para recomendar el uso de la prueba de ADN en
prueba de sangre oculta en heces con base a guayaco de alta heces como prueba de escrutinio para CCR.
sensibilidad, al no encontrar una diferencia significativa en la
sensibilidad y especificidad entre los dos métodos como
prueba de escrutinio.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Ventajas de la prueba inmunoquímica en heces: • Disponible
en el entorno clínico • No implica un riesgo para el individuo En los pacientes con cáncer de colon, los signos y síntomas
• No produce resultados falsos negativos con dosis altas de identificados: • Dolor abdominal • Cambio de hábitos
suplementos de vitamina c. • No requiere restricción en la intestinales • Pérdida de peso • En presencia de sangrado
dieta, recomendada sobre las pruebas basadas en guayaco, rectal: rectorragía, hematoquézia y/o melena. • Un subgrupo
esto debido a que la reacción es a la hemoglobina humana. de pacientes presenta anemia microcítica hipocrómica, sin
etiología aparente. Buscar intencionadamente en la historia
Desventajas de la prueba inmunoquímica en heces: • Al igual
clínica los signos y síntomas de: cambios en el hábito
que la prueba de búsqueda de sangre oculta con base a
intestinal, dolor abdominal, pérdida de peso y sangrado de
guayaco, se requiere adhesión para realizarse anualmente. •
tubo digestivo y anemia.
Si el individuo presenta un resultado positivo deben
someterse a una colonoscopia. Se recomienda que de En un estudio realizado en 1999-‐2000, se reporto que más de
acuerdo a la disponibilidad y factibilidad realizar la prueba de un tercio de los pacientes con cáncer colo rectal esperaron
búsqueda de sangre oculta en heces con inmunoquímica, en más de 3 meses posterior a la consulta con su médico familiar
población de riesgo bajo, de ser negativa realizar anualmente. con síntomas, previo a su primera revisión hospitalaria.
La elección de la prueba inmunoquímica en heces como Los síntomas y signos más comunes de cáncer o pólipos
prueba de escrutinio debe tomar en cuenta: • Disponibilidad grandes fueron: • Sangrado rectal • Cambios persistentes en
y factibilidad por su costo • Sin necesidad de restricción en la el hábito intestinal • Anemia los tumores más avanzados más
dieta (vitamina c y carnes rojas) • Adhesión para su probable presentaron: • Pérdida de peso • Nausea • Anorexia
realización anualmente, con el riesgo para el individuo de • Dolor abdominal.
acuerdo a los resultados Con resultado positivo de: • Prueba
de búsqueda de sangre oculta con base a guayaco positiva ó • Los síntomas tempranos no suelen ser graves y a menudo son
Prueba de inmunoquímica en heces positiva Se debe evaluar inespecíficos, estos pueden ser frecuentes en la población en
la realización de una colonoscopia. general correspondiendo a diferentes causas. En algunos
pacientes los síntomas no inician o no son aparentemente
La prueba de ADN en heces, se basa en el desprendimiento hasta que el cáncer esta avanzado.
de las células de la superficie de la mucosa del colon hacia la
luz intestinal, detecta alteraciones del ADN presentes en el El examen rectal digital como prueba única de detección de
cáncer coló rectal y adenomas. La evaluación de la prueba de sangre oculta cuenta con una baja sensibilidad y no debe ser
ADN en heces se hizo con la primera versión de la prueba, con utilizada como método de escrutinio primario. En forma
una sensibilidad para el cáncer coló rectal de 52% a 91% y similar tiene una baja sensibilidad para la detección de
especificidad de 93% al 97%. Se debe seguir las siguientes lesiones réctales de 10 mm. El examen rectal digital no se
especificaciones: • Se recoge una evacuación completa y se considera una prueba de detección primaria para CCR. El
guarda en el refrigerador, enviar dentro de las 72 horas de la examen rectal digital presenta un bajo rendimiento como
hora de recogida al laboratorio • Se requiere muestra de prueba de escrutinio.
heces > de 30 gramos • Esta prueba no está actualmente
Diversos estudios realizados a partir del 2002 encontraran
recomendada por la food and drug administration (fda) •
que el examen rectal digital como método de vigilancia
Resultado positivo debe ser evaluado con la colonoscopia. •
posterior a polipectomía adenomatosa familiar con respecto
No se ha establecido el intervalo del escrutinio. El fabricante
a la colonoscopia (estándar de oro) y en pacientes
recomienda un intervalo de 5 años para la prueba de adn en
considerados de alto riesgo comparados con la colonoscopia
heces, sin existir consenso sobre el intervalo de esta prueba.
y la colonoscopia virtual mostraron sensibilidad baja, desde el
La prueba de ADN en heces no está ampliamente disponible y 48% (IC: 24-‐ 67) para los pólipos > de 10 mm. El examen
los diferentes comités consideran la necesidad de la rectal digital no se considera una prueba útil de detección

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primaria para CCR, debido a la baja sensibilidad para la comparación con la sigmoidoscopia flexible. Tomar en cuenta
detección de lesiones de 10mm o >, sin embargo es que estos estudios son dependientes del operador.
recomendable realizar como parte de la exploración física en
busca de diagnóstico diferenciales. El colon por enema con doble contraste y el enema de bario
fluoroscópico son estudios radiológicos, toman imágenes de
todo el colon y detectan CCR y pólipos en comparación con la
colonoscopia o la sigmoidoscopia flexible. Ofrece la
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS evaluación del colon en toda su extensión, no requiere
sedación y el riesgo de perforación es de 1 en cada 10,000
El estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de colon y procedimientos realizados. La sensibilidad para la detección
los pólipos adenomatosos es la colonoscopía con toma de de pólipos > de 1 centímetro es de 48% y para lesiones
biopsia, para la confirmación histopatológica. Este estudio neoplásicas es del 85% al 94%. Sin capacidad terapéutica. Esta
invasivo, permite visualizar en forma directa toda la extensión indicada cuando no es posible realizar la colonoscopía cada 5
del colon Con un riesgo de perforación de 2 en 1000. Estudios años. Se sugiere efectuar colon por enema con doble
compararon la sigmoidoscopia flexible contra la colonoscopia contraste en: • Individuos con riesgo bajo con sangre oculta
reportaron una sensibilidad del 60% al 70% para el cáncer en heces positiva en los cuales no se les pueda realizar
coló rectal y de adenomas avanzados. Está indicada como colonoscopia o sigmoidoscopía • Riesgo intermedio y alto
estudio inicial en los grupos de alto riesgo para la asintomático en los cuales no se les pueda realizar
visualización completa de todo el colon. La sigmoidoscopia colonoscopia o sigmoidoscopía.
flexible detecta el cáncer coló rectal y los pólipos
La colonoscopia virtual (TC) es un estudio radiológico que
adenomatosos al nivel de inserción del endoscopio (entre 40
detecta pólipos adenomatosos y CCR. Permite una evaluación
y 60 cm.). La sigmoidoscopía flexible es un estudio invasivo,
con mínima invasión de todo el colon con una precisión
permite la toma de biopsia o polipectomía. Su limitante es
similar a la colonoscopia, sin requerir sedación. Su alcance es
que examina solamente el colon izquierdo. Rara vez requiere
diagnostico, sin realizar biopsia o polipectomia. Con una
sedación. La frecuencia de perforación es de 1 en 10,000, con
sensibilidad para detectar lesiones > de 1 centímetro es del
posibilidad de lesion sincrónica hasta en un 5%. El riesgo de
59% al 97% y la especificidad del 94% al 98%. Se realiza
perforación del colon con la sigmoidoscopia sin biopsia o
cuando existe contraindicación para los procedimientos
polipectomía es menos de 1 en 20.000.
invasivos o no se tenga factibilidad para la colonoscopia y el
Ensayos clínicos controlados sobre la sigmoidoscopia flexible, colon por enema. La frecuencia de perforación es de 5 en
han demostrado una reducción del 60% a 80% de de la 10,0000. Se recomienda realizar cada 5 años. La calidad de la
mortalidad por cáncer coló rectal. Por consenso se ha colonoscopía virtual y la sigmoidoscopia flexible son
determinado que la sigmoidoscopia flexible se realice cada 5 dependientes de la preparación del intestino y la capacidad
años independientemente del resultado de la prueba de del médico radiólogo (adiestramiento y experiencia).
búsqueda de sangre oculta. En población de riesgo bajo se
La colonoscopia virtual (TC) ofrece imágenes totales del colon
recomienda su realización cada 5 años. La precisión de la
en las siguientes situaciones clínicas:
sigmoidoscopia flexible, así como de la colonoscopia,
depende de la formación y la habilidad del endoscopista, así
• Posterior a un examen incompleto o colonoscopia
como la calidad de la preparación intestinal. diagnóstica
La colonoscopia se recomienda en todo individuo con: •
• Individuos que no pueden suspender la terapia de
Riesgo bajo con prueba de búsqueda de sangre oculta en anticoagulación
heces positiva cada 10 años • Riesgo intermedio y alto para
cáncer coló rectal independientemente de la realización de • Individuos que rechazan la endoscopia • Los hallazgos de
prueba de búsqueda de sangre oculta en heces, el intervalo pólipos del colon de 1cm, debe evaluarse con una
de su realización se debe determinar de acuerdo a cada caso. colonoscopia.
Se recomienda realizar sigmoidoscopía flexible en los
individuos con lesiones sospechosas en colon izquierdo sin • Se requieren más estudios que evalúen la colonoscopia
factibilidad de realizar colonoscopia. Los grupos de alto riesgo virtual y se debe de tomar en cuenta su alto costo y
de lesiones proximales pueden beneficiarse de la disponibilidad.
visualización de todo el colon con la colonoscopia en

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• El colon por enema con doble contraste puede realizarse en El médico familiar que durante la consulta externa identifica
las situaciones descritas anteriormente. en el paciente los siguientes datos debe enviar al segundo
nivel: • Dolor abdominal, cambio del hábito intestinal y
• La colonoscopia virtual, debe realizarse en los pacientes en pérdida de peso • Edad menor de 40 años con antecedentes
quienes no se pueda realizar colonoscopia en las siguientes familiares o personal de cáncer de colon. • Edad mayor de
situaciones clínicas. cincuenta años. • Individuos con historia familiar (primera
línea) de cáncer de colon. • Anemia microcítica e hipocrómica
• Posterior de un examen incompleto o colonoscopia
sin causa aparente. Derivarse a consulta externa de medicina
diagnóstica;
interna y/o gastroenterología en segundo nivel de atención.
• Individuos que no pueden suspender la terapia de El médico familiar debe identificar a los individuos de acuerdo
anticoagulación al riesgo de presentar cáncer de colórectal. Buscar
intencionadamente los siguientes datos para ser enviado al
• Individuos que rechazan la endoscopia. segundo nivel: • Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado
evidente (rectorragia, hematoquézia y/o melena) • Se
• No disponibilidad
recomienda envío a cirugía general y/o cirugía coló rectal
• El enema de bario puede realizarse en las situaciones
Pacientes con diagnóstico de cáncer de colon o recto que se
descritas anteriormente
considere el manejo multidisciplinario, deberán ser referidos
• Ante hallazgos de pólipos del colon de 1 cm. tendrán que a tercer nivel a los servicios de cirugía de colon y recto y /o
someterse a una colonoscopia. oncología quirúrgica Todo paciente con colonoscopia o
sigmoidoscopia que reporte lesión neoplásica confirmada por
Se sugiere por los diferentes comités el seguimiento de los histopatología y que no puede ser tratada en su unidad
individuos asintomático con los siguientes métodos que deberá enviarse a cirugía oncológica y/o cirugía de colon y
evalúan estructuralmente el colon y recto: • Sigmoidoscopia recto a un tercer nivel.
flexible cada 5 años • El colon por enema con doble contraste
cada 5 años • Colonografía virtual de acuerdo a cada Todo paciente con riesgo bajo y sangre oculta en heces
institución y caso particular • Colonoscopia cada 10 años. positiva, riesgo intermedio y alto asintomáticos con alta
probabilidad de CCR, a los cuales no sea posible realizar
Se sugiere de acuerdo a la accesibilidad del recurso realizar colonoscopía en su unidad, se recomienda envío a segundo ó
las pruebas diagnósticas con estos intervalos: • tercer nivel de atención: cirugía oncológica y/o cirugía de
Sigmoidoscopia flexible cada 5 años • Enema de bario de colon y recto.
doble contraste cada 5 años • Colonografía virtual de acuerdo
a cada institución y caso particular • Colonoscopia cada 10 Los individuos de riesgo bajo no requieren estudios invasivos,
años. se recomienda realizar seguimiento clínico y en caso de
contar en su unidad de medicina familiar y/ó segundo nivel
con la prueba de sangre oculta en heces con inmunoquimica
realizar en este grupo de individuos.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y
Los individuos identificados de riesgo intermedio con
CONTRARREFERENCIA
antecedentes de pólipos en colon y recto; enfermedad
Individuos que presenten en forma aislada o en conjunto: • inflamatoria intestinal con historia > a 10 años, requieren de
Dolor abdominal, alteración en el hábito intestinal y pérdida seguimiento, por lo que debe enviarse a la unidad con
de peso. • Edad < de 40 años con antecedentes familiares o factibilidad de realizarlo. Individuos con riesgo alto en los
personal de cáncer asociado a CCR • Edad > de 50 años con cuales se encuentre historia familiar de cáncer hereditario de
prueba de búsqueda desangre oculta en heces positiva. • colon y recto, requieren al ser identificados ser enviados a la
Individuos con historia familiar (primera línea) de cáncer de unidad que cuente con manejo multidisciplinario de estudios
colon. • Anemia microcítica e hipocrómica sin causa genéticos oncológicos, oncología médica y cirugía colo rectal.
aparente. • Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado
En los individuos de riesgo bajo, la recomendación
evidente (rectorragia, hematoquézia y/o melena).
internacional para escrutinio es con la prueba de búsqueda
de sangre oculta en heces de forma anual a partir de los 50

años de edad. Los individuos con riesgo intermedio, la
149
ERRNVPHGLFRVRUJ
recomendación es realizar la colonoscopia para la detección Hogg-‐Dube -‐ Leiomiomatosis hereditaria. -‐ Esclerosis
de lesiones premalignas asociadas y se recomienda efectuar Tuberosa.
cada 5 años. Los individuos de riesgo alto con cáncer
hereditario, se recomienda la evaluación con colonoscopia Se han reconocido algunos tipos de CCR hereditario siendo la
cada 2 años. El primer estudio debe efectuarse alrededor de enfermedad de Von Hippel-‐Lindau la que se asocia con mayor
los 18 años de edad en una unidad de tercer nivel: cirugía frecuencia al desarrollo del CCR. Otras entidades hereditarias
coló rectal ó onco quirúrgica. menos frecuentes que se asocian con CCR son: -‐ Carcinoma
papilar hereditario -‐ Síndrome de Birt-‐Hogg-‐Dube -‐
Leiomiomatosis hereditaria -‐ Esclerosis Tuberosa La relación
hombre/mujer es de 1.5 a 1 en nuevos casos diagnosticados
por CCR. El tabaquismo es un factor de riesgo de CCR
ampliamente reconocido.

Fomentar los cambios en el estilo de vida para disminuir los

factores de riesgo del CCR, tales como: -‐ Obesidad -‐
Tabaquismo En trastornos hereditarios como: enfermedad de
Von Hippel-‐Lindau , Carcinoma papilar hereditario, Síndrome
de Birt-‐Hogg-‐Dube, Leiomiomatosis hereditaria y Esclerosis
Tuberosa se recomienda vigilancia periódica.

Los factores pronósticos se clasifican en : -‐ Anatómicos:

Tamaño Del tumor, invasión vascular, invasión a capsula
renal, afección supra-‐renal, metástasis linfática y metástasis a
distancia. -‐ Histológicos: Grado de Fhurman, subtipo
histológico de CCR, características sarcomatoides, invasión
microvascular, necrosis tumoral, invasión al sistema colector.
-‐ Clínicos: Estado funcional del paciente basado en los
criterios del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y
CÁNCER RENAL Karnofsky (Anexo 5.3 cuadro II), síntomas localizados,
caquexia, anemia, cuenta plaquetaria, los cuales han sido
El cáncer renal comprende del 2 al 3% de todas las mostrados como predictores de sobrevivencia especialmente
neoplasias, presentándose en población con edad promedio en pacientes con enfermedad metastásica. -‐ Moleculares:
de 65años. Cerca del 90% de los tumores renales son
Están siendo investigados como variables pronosticas e
carcinoma de células renales (CCR); y de ellos el 85% incluyen: Anhidrasa carbónica IX, Factor de crecimiento del
corresponde a carcinoma de células claras, otras histologías
endotelio vascular (VEGF), factor inductor de hipoxia, P53, E-‐
menos comunes incluyen el papilar, cromófobo, y de los cadherina entre otros, los cuales hasta el momento no han
conductos colectores. En estados Unidos de Norte América se
mostrado una predicción precisa en los sistemas pronósticos
estima que para el 2012 se diagnosticarán 64,700 nuevos actuales y por lo tanto no son recomendados en forma
casos y alrededor de 13 500 pacientes morirán por esta
rutinaria en la actualidad.
causa. En estadísticas nacionales Globocan reporta en
población masculina en el año 2008, 2117 casos Los factores que influyen en el pronóstico pueden clasificarse
prevaleciendo en población mayor de 60 años de edad. en: anatómicos (Clasificación TNM), histológicos, clínicos y
moleculares. El paciente que tiene un pronóstico malo es
aquel que reúna 3 o mas de las siguientes criterios:
• Deshidrogenasa láctica > 1.5 unidades sobre los rangos
FACTORES DE RIESGO normales • Hemoglobina <de los rangos normales • Calcio
sérico corregido >10 mg/d(2.5 mmol/litro • Intervalo de
Los factores de riesgo comúnmente identificados son: -‐
menos de un año desde el diagnóstico hasta el inicio de
Obesidad -‐ Tabaquismo -‐ Hipertensión -‐ Algunas entidades
tratamiento sistémico • Karnofsky ≥ 70 • ≥ de 2 sitios con
clínicas de cáncer hereditario enfermedad de Von Hippel-‐
metástasis De acuerdo a los criterios de Motzer existen tres
Lindau, Carcinoma papilar hereditario -‐ Síndrome de Birt-‐
categorías de riesgo : -‐ Riesgo Bajo: ningún factor pronóstico

150
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adverso presente. Supervivencia global (SG) mediana de 30 palpable, Adenopatía cervical palpable , varicocele que no se
meses. -‐ Intermedio: uno o dos factores pronósticos adversos reduce • edema bilateral en las extremidades inferiores,
presentes. Supervivencia global (SG) mediana de 14 meses. -‐ indicativo de afectación venosa. Los sitios más comunes de
Riesgo Alto: uno o dos factores pronósticos adversos metástasis en CCR incluyen, pulmón, hueso, cerebro, hígado y
presentes. Supervivencia global (SG) mediana de 5 meses. glándula suprarrenal. En un paciente con uno o más datos
físicos o de laboratorio sugestivos de Cáncer renal realizarse
En la evaluación de la condición física del paciente con CCR se estudios complementarios.
debe aplicar la escalas (ECOG) o la escala Karnofsky de
acuerdo a la preferencia de del médico. En aquellos pacientes con factores de riesgo de CR asociado a
dolor abdominal crónico, y/o hematuria persistente deberá
La clasificación del cáncer renal TNM incluye la determinación ser abordado con estudios de gabinete complementarios para
de tumor, de nódulos y metástasis. El sistema de clasificación confirmación y estadificación los siguientes estudios:
TNM actual se recomienda porque tiene relevancia en cuanto Radiografía simple de Tórax, o Tomografía axial
a pronóstico y tratamiento. En los pacientes con cáncer renal computarizada (TAC)abdominal o torácica, resonancia
(CR) debe identificarse el estado de TNM, el grado nuclear magnética (RM) u otros estudios radiológicos (ultrasonografía
según Fuhrman, el subtipo de CR ya que aportan información abdominal y radiografía abdominal) considerando la
pronostica importante. posibilidad de envió a valoración por especialista en urología).

DIAGNÓSTICO
La gran mayoría del CCR en etapas iniciales son
En pacientes con CR las pruebas de laboratorio y Gabinete
asintomáticos, no palpables, y se detectan incidentalmente
complementarias que han mostrado ser útiles son:
en las últimas fases de la enfermedad, más del 50% se
• Radiografía simple de Tórax clínicamente indicados
detectan de manera fortuita al utilizar pruebas de imagen en
• Tomografía axial computarizada (TAC) abomino/pélvica con
el estudio de manifestaciones complejos asintomáticos. La
o sin medio de contraste • TAC torácica con fines de explorar
triada clásica (Dolor en fosa renal, hematuria macroscópica y
área pulmonar y según el caso • Resonancia magnética (RM)
masa abdominal palpable la cual se presenta del 6 al 10%
• ultrasonografía abdominal y radiografía abdominal)
Aunque el cáncer renal en etapas tempranas es asintomático,
considerando la posibilidad de envió a valoración por
y solo en un bajo porcentaje se manifiesta clínicamente se
especialista en urología) • Estudio histopatológico (Biopsia o
debe de descartar patología renal maligna en el paciente con:
de pieza quirúrgica) En centros especializados. • Citología
Dolor en fosa renal, hematuria macroscópica o masa
urinaria en casos de cáncer carcinoma uroepitelial o masa
abdominal con o sin factores de riesgo (Tabaquismo y
renal central.
obesidad). Otras manifestaciones clínicas inespecíficas motivo
de realización de estudios complementarios que pueden El diagnóstico de certeza o confirmatorio de CCR debe ser a
generar sospecha de CR son: Dolor abdominal Hematuria través del estudio histopatológico de la pieza quirúrgica o por
macroscópica, Masa abdominal palpable Síndromes Para biopsia en casos seleccionados. La biopsia renal en CCR es útil
neoplásicos, Síntomas de enfermedad metastásica (Dolor las siguientes situaciones clínicas : -‐ Para fines de establecer
óseo, tos persistente, pérdida de peso, adenopatías no vigilancia para masas renales pequeñas en casos
regionales, varicocele, edema de extremidades inferiores seleccionados (pacientes con baja expectativa de vida, y
bilaterales sugestivas de involucro venoso. pacientes no candidatos a cirugía por alto riesgo por co-‐
morbilidad asociada. -‐ Para fines de establecer manejo con
La exploración física sólo tiene una utilidad limitada en el
terapia blanco molecular para pacientes con CCR
diagnóstico del CR, otros hallazgos pueden encontrase: •
mestastásica no candidatos a cirugía En aquellos pacientes
Masa abdominal palpable • Adenopatía cervical palpable •
con masas renales pequeñas candidatos a terapias ablativas
Varicocele que no se reduce • Edema bilateral en las
como criablacion y radiofrecuencia. La TAC abdominal y
extremidades inferiores, indicativo de afectación venosa. En
pélvica con sin contraste y radiografía de tórax son estudios
un paciente con alteraciones como Dolor abdominal, y/o
esenciales al inicio del estudio. Se recomienda una TC o RM
lumbar, hematuria macroscópica, , deberá realizarse una
de abdomen como técnicas más adecuadas para realizar la
exploración física dirigida a búsqueda de masa abdominal
estadificación TNM antes de la intervención quirúrgica.

151
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La hipercalcemia como síndrome para neoplásico ocurre en el caso de sospecha clínica de metástasis cerebrales deberá
13.9% y la elevación del calcio sérico es secundaria a la solicitarse TAC de cráneo y/o RMN cerebral. La biopsia
producción de péptidos proteicos similares a la hormona percutánea siempre está indicada antes del tratamiento de
paratiroidea por el tumor, y la actividad osteolítica por las ablación y sistémico sin histopatología previa. Se debe
metástasis óseas. Otras pruebas de laboratorio que deberán considerar antes del tratamiento de tumores pequeños
realizarse con fines de complementación diagnóstica, candidatos a técnicas ablación (criocirugía y radiofrecuencia)
estadificación y Plan de tratamiento son: -‐ Biometría en tumores pequeños (menores de 3 cm). También se
hemática -‐ Pruebas funcionales hepáticas. -‐ Deshidrogenasa recomienda en estrategias de vigilancia, y en la vigilancia de
láctica(DHL) -‐ Urianálisis -‐ Fosfatasa alcalina -‐ Calcio, pacientes tratados con criocirugía y radiofrecuencia. La
magnesio -‐ RM cerebral en casos clínicamente indicados -‐ biopsia renal puede ser realizada guiada por ultrasonido o
Depuración de creatinina en orina de 24hrs en casos Tomografía Axial Computarizada.
seleccionados con sospecha o falla renal. -‐ Gammagrama
óseo en casos de sospecha de metástasis óseas. La citología
urinaria y la ureteroscopia está indicada en casos de sospecha
de carcinoma uroepitelial o masa renal central. El ultrasonido TRATAMIENTO
Doppler es útil para caracterizar CCR con involucro vascular o
eventos trombóticos. La TAC de Tórax deberá solicitarse en El tratamiento recomendado del CCR depende de una
caso de sospecha de actividad pulmonar y consecuentemente variedad de factores: tamaño y localización del tumor,
útil para estadificación torácica. La RMN es especialmente útil diseminación local o a distancia, función renal,
para caracterizar CCR con involucro en vena cava, así como en comorbilidades y estado funcional del paciente. La
aquellos pacientes con falla renal o alérgica al medio de Nefrectomia parcial ha mostrado ser útil en el CR T1. El
contraste y embarazo. El ultrasonido Doppler es útil para tratamiento quirúrgico (Nefrectomia parcial o total) es la
caracterizar CCR con involucro vascular o eventos única opción de tratamiento curativo del CR. La observación o
trombóticos. La TAC de Tórax deberá solicitarse en caso de técnicas de ablación (criocirugía o ablación con
sospecha de actividad pulmonar y consecuentemente útil radiofrecuencia está indicado cuando: -‐ Pacientes con etapa 1
para estadificación torácica La RMN es especialmente útil -‐ Lesiones de pacientes no candidatos a cirugía -‐ Antes de las
para caracterizar CCR con involucro en vena cava, así como en técnicas ablativas debe de contarse con biopsia. Las Técnicas
aquellos pacientes con falla renal o alérgica al medio de de ablación térmica están asociadas con alta tasa de
contraste y embarazo. En aquellos casos donde no es factible recurrencia local en comparación con la cirugía convencional.
realizar TAC por pacientes con falla renal crónica , alergia al Los CR con trombos tumorales se acompañan de un estadio y
medio de contraste, embarazo deberá evaluarse la un grado de enfermedad más altos (grado de comprobación
posibilidad de efectuarse RMN. El valor de la tomografía con científica: 2b). Las metástasis a distancia y ganglionares son el
emisión de positrones (PET-‐CT), no se encuentra actualmente doble de frecuentes en estos pacientes. La embolización
estandarizada como uso diagnóstico del CCR. El uso de PET-‐TC puede ser un enfoque paliativo beneficioso en pacientes no
se recomendará en caso de metástasis única al momento del aptos para cirugía y la hematuria importante o dolor lumbar
diagnóstico o en caso de recurrencia única para valorar la intenso.
metastasectomia al descartar enfermedad sistémica. No se
El estándar de tratamiento para el CR en cualquiera de sus
recomienda realizar tomografía con emisión de positrones
etapas es el manejo quirúrgico en sus diversas modalidades,
(PET-‐CT), con fines de diagnóstico inicial del CCR.
cambiando el pronóstico de sobrevida de acuerdo a la
El gamagrama óseo (GGO) está indicado en aquellos etapificación clínica al momento del diagnóstico Fuera de los
pacientes con sospecha de recambio óseo acelerado por estudios de investigación, no hay ninguna indicación para la
elevación de fosfatasa alcalina o dolor óseo. El gamagrama terapia adyuvante después de cirugía. Principios de Cirugía en
renal con DTPA para determinar tasa de filtrado glomerular cáncer renal: La cirugía conservadora o Nefrectomia parcial
es especialmente útil en aquellos pacientes con enfermedad está indicada en pacientes seleccionados por ejemplo: -‐
renal crónica o riñón único con fines terapéuticos En caso de Tumores pequeños unilaterales (T1 y casos seleccionados de
sospecha de metástasis óseas por elevación de fosfatasa T1b) -‐ Lesión unilateral -‐ insuficiencia renal -‐ Masas renales
alcalina o dolor óseo deberá solicitarse un Gamagrama bilaterales -‐ Cáncer familiar.
óseo(GGO) En caso de sospecha clínica de metástasis
La cirugía laparoscópica o robótica pueden ser usadas para
cerebrales, la TAC de cráneo y la RMN deben ser indicadas. En
nefrectomía parcial o radical. La cirugía laparoscópica o

152
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robótica deben ser realizadas por expertos en estas técnicas. puede ser realizada en Unidades de Especialidad de segundo
La disección regional de los ganglios linfáticos es opcional, nivel.
pero estando recomendada en pacientes con adenopatías
visibles durante la cirugía. La inmunoterapia ha sido utilizada
en cáncer renal avanzado el cual ha sido motivo de polémica,
estando como medicamentos utilizados la interleucinas y el ETAPA IB
interferón. Los datos combinados correspondientes a una
serie de inmunoterapias arrojaron una probabilidad general La nefrectomía parcial o radical está indicada en esta etapa.
de remisión parcial o total de tan sólo 12,9% (9 ) (99 grupos Hay un mayor riesgo de recidiva intrarrenal en los tumores
de estudio), en comparación con 2,5% en diez grupos de más grandes (> 7 cm) tratados mediante nefrectomía parcial,
control sin inmunoterapia, y 4,3% en dos grupos de placebo. o cuando existe un borde positivo. En estos pacientes hay que
Algunos estudios documentan la capacidad de la citosina IL-‐2 intensificar el seguimiento. No debe practicarse una
en dosis altas para incrementar la tasa de respuesta en nefrectomía radical laparoscópica en los pacientes con
comparación a dosis bajas. Equipos especiales pueden ser tumores T1 en los que está indicada una resección parcial. La
requeridos en casos de afección en la vena cava inferior La nefrectomía radical abierta o laparoscópica es la alternativa
radioterapia adyuvante no se considera estándar en de elección, puede realizarse de forma segura en tumores
pacientes con CCR. La Radioterapia puede ser utilizada en grandes (mayores de 7 cm). La nefrectomía radical
pacientes sintomáticos con metástasis cerebrales u óseas o laparoscópica está recomendado en esta etapa. La
en pacientes sintomáticos que no respondan a manejo nefrectomía radical laparoscópica debe ser realizada por
sistémico. cirujanos expertos en esta técnica. La nefrectomía radical
incluye una resección perifascial del riñón, resección de grasa
La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento efectivo o perirrenal, linfadenectomía regional y adrenalectomía
curativo para el cáncer clínicamente localizado siendo el ipsilateral. En tumores mayores de 7 cm, o bordes positivos
tratamiento primario o de elección la nefrectomía parcial presentan un alta tasa de recurrencia.
nefropreservadora. La nefrectomía radical será en casos de
dificultad técnica o localización tumoral central. En pacientes
no candidatos a cirugía la ablación térmica está indicada. La
suprarrenalectomía junto con nefrectomía no es necesaria en ETAPA II Y III
la mayoría de los pacientes, salvo que exista un tumor grande
en el polo superior y sea probable la invasión directa de la La nefrectomía radical abierta o laparoscópica es la
glándula suprarrenal o cuando no pueda descartarse una alternativa de elección, puede realizarse de forma segura en
glándula suprarrenal normal. La linfadenectomía ampliada no tumores grandes (mayores de 7 cm). La nefrectomía radical
mejora la supervivencia en los pacientes con CR puede ser útil incluye una resección perifascial del riñón, resección de grasa
para fines de estadificación con disección de los ganglios perirrenal, linfadenectomía regional y adrenalectomía
linfáticos palpables y agrandados. La Linfadenectomia ipsilateral. En tumores mayores de 7 cm, o bordes positivos
regional en CR es opcional en enfermedad N0M0, en N+M+ presentan un alta tasa de recurrencia. La nefrectomía radical
sometidos a nefrectomía la Linfadenectomia debe ser laparoscópica está recomendado en esta etapa. La
considerada. La cirugía nefropreservadora de nefronas nefrectomía radical laparoscópica debe ser realizada por
además de ser la opción recomendada en el estadio I del CCR, cirujanos expertos en esta técnica. La nefrectomía radical
tiene las siguientes Indicaciones: -‐ Absolutas: riñón único incluye una resección perifascial del riñón, resección de grasa
anatómico o funcional -‐ Relativas: Cuando la función del riñón perirrenal, linfadenectomía regional y adrenalectomía
contralateral pueda verse afectado en el futuro por alguna ipsilateral.
otra condición clínica como en el caso del CCR de

presentación bilateral o insuficiencia renal crónica. Electivas:
En la presencia de riñón contralateral sano, en pacientes con
CCR hereditarios, quienes tienen un alto riesgo de desarrollar ETAPA IV
tumores renales adicionales, y/o tumores renales
unilaterales. Un borde quirúrgico mínimo sin tumor tras la Los pacientes con etapa IV también pueden ser beneficiados
resección parcial de un CR es suficiente para evitar recidivas quirúrgicamente, como es en el caso de nódulos sospechosos
de enfermedad mestastásica con TC, hiperplasia que no
locales. La cirugía preservadora de nefronas o cirugía radical
involucra el tumor, presencia de mínimos ganglios regionales

153
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no excluye la cirugía. La terapia dirigida es el tratamiento La Asociación Europea de Urología emite las siguientes
preferido de acuerdo a varios parámetros: -‐ Resecabilidad -‐ recomendaciones para la terapia sistémica en cáncer renal de
Metástasis -‐ Estado clínico -‐ Tratamiento previo o inicial. La células claras es: • Sunitinib en 1ª línea en pacientes con
nefrectomía citorreductora en pacientes con CR mestastásica riesgo bajo e intermedio • Bevacizumab + IFN α en 1ª línea en
deben ser considera como estándar de la atención de pacientes con riesgo bajo e intermedio** • Sorafenib como
acuerdo a cada caso estando el tratamiento medicamentos 2ª línea posterior a falla a citoquinas • Pazopanib como 1ª
incluidos en estas alternativas. línea y en 2ª posterior a falla a citoquinas • Temsirolimus en
1ª línea en pacientes con riesgo alto • Everolimus en 2ª línea
Estudios clínicos controlados mostraron un beneficio de la después de falla a inhibidores de tirosin quinasa Sin
nefrectomía citoreductiva antes del tratamiento sistémico en autorización de COFEPRIS para Ca Renal.
CR etapa IV avanzada. Tumor aislado potencialmente
resecable con metástasis aislable se debe de realizar En el cáncer renal de células no claras los medicamentos
nefrectomía y metastasectomia quirúrgica. Tumor primario reconocidos en su tratamiento sistémico son de acuerdo a el
potencialmente resecable con múltiples metástasis se debe riesgo: Riesgo moderado o alto -‐ Sorafenib* -‐ Sunitinib * -‐
de realizar nefrectomía citoreductiva en pacientes Temsirolimus (en estudios clínicos o protocolos) -‐
seleccionados antes de la terapia sistémica. La embolización Bevacizumab + IFN-‐α Interferón* -‐ Pazopanib -‐ Interleucina-‐2,
arterial renal selectiva puede considerarse en aquellos interferón -‐ Sorafenib* -‐ Everolimus -‐ Axitinib1 *Disponibles
tumores renales considerados irresecables con fines en cuadro básico Institucional IMSS. 1 Recomendado por FDA
paliativos como control de hematuria o dolor incontrolable. Y EMA cuando hay falla a el tratamiento de primera línea.
Pacientes con tumores renal potencialmente resecable y Basados en PFS, las opciones adecuadas de primera línea en
metástasis única resecable pueden recibir el beneficio de la el tratamiento de cáncer avanzado de células renales claras
nefrectomía radical más la metastasectomia. son Sunitinib, Bevacizumab más Interferón y Pasopanib, como
Sunitinib tuvo la mejor tasa de respuesta puede ser la opción
Pacientes con tumores renales quirúrgicamente resecable y preferida para pacientes con síntomas o gran carga de la
múltiples sitios metástasis deberán ser evaluados para enfermedad.
nefrectomía radical citoreductiva en casos selectos antes de
recibir terapia sistémica adyuvante. En pacientes con tumores Las estimaciones de razón de riesgo (IC95 y p) para PFS
renales irresecables y viables para terapia sistémica se puede fueron: SU vs B+I = 0.813 (0.624 – 1.059, p= 0.125) B+I vs SO =
considerar biopsia renal. Ningún agente de quimioterapia 0.753 (0.497 – 1.141, p= 0.181) P vs B+I = 0.963 (0.612 –
solo ha demostrado una tasa de respuesta mayor al 10%, en 1.518, p= 0.874) SU vs B+I = 0.813 (0.624 – 1.059, p= 0.125)
un estudio de quimioterapia combinada la respuesta global SU vs SO = 0.613 (0.392 – 0.956, p= 0.0311) SU vs P = 0.844
fue de 5.5%. Paciente con Tumor no resecable el tratamiento (0.521 – 1.366, p= 0.49) P vs SO = 0.726 (0.407 – 1.295, p=
recomendado es quimioterapia. Seleccionando los 0.278).
medicamentos de acuerdo a el tipo celular.
Los medicamentos recomendados para el tratamiento de del
El tratamiento médico de cáncer renal varía de acuerdo a CCR de células claras etapa IV de primera línea disponibles en
extirpe histopatológica, es decir si es de células claras o el cuadro básico Institucional IMSS predominantemente son:
patrón diferente de células claras En el cáncer renal de células -‐ Sunitinib -‐ Bevacizumab*+ Interferón -‐ Sorafenib -‐
claras los medicamentos de primer línea reconocidos son: -‐ Interleucina-‐2 *Sin autorización por COFEPRIS para
Sunitinib * -‐ Pazopanib -‐ Bevacizumab** + Interferón* -‐ tratamiento de Cáncer Renal. A pesar de estar recomendado
Temsirolimus -‐ Sorafenib* -‐ Interleucina-‐2, interferón * La en guías, hasta el día de hoy bevacizumab no cuenta con la
Terapia de segunda línea debe ser: -‐ Sorafenib* -‐ Everolimus -‐ indicación autorizada por COFEPRIS para su uso en cáncer
Axitinib1 *Disponibles en cuadro básico Institucional IMSS. 1 renal (células claras) en el país, hasta no demostrar eficacia y
Recomendado por FDA Y EMA cuando hay falla a el seguridad.
tratamiento de primera línea. ** Sin autorización por
COFEPRIS. Bevacizumab no cuenta con autorización por El Sunitinib es medicamento de primera línea en el
COFEPRIS en México para su prescripción en cáncer renal, ni tratamiento del CR mestastásico o recurrente de células
se encuentra en cuadro básico del Consejo de Salubridad claras, en pacientes con pronóstico bueno o intermedio,
General. utilizándolo el tiempo necesario para hasta no progresión o
toxicidad. La dosis de Sunitinib es 50 mgs c/24 hrs X 28 días,
con o sin alimentos, alternando con 14 días de descanso

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durante el tiempo necesario para hasta no progresión o inoperable, localmente avanzado y mestastásico es materia
toxicidad. Algunos autores han recomendado dosis baja de debate. Las citosinas que se han utilizado en
inicial partiendo de 12.5 mg e ir incrementando inmunoterapia del tratamiento del cáncer renal mestastásica
paulatinamente a la dosis estándar. Los efectos secundarios son: -‐ Interferón -‐ Interleucina 2(IL-‐2) En caso de disponer de
del Sunitinib más frecuentemente observados son: -‐ Interleucina-‐2 debe administrarse en altas dosis siendo de
Hepatoxicidad (se debe bajar la dosis gradualmente) -‐ 600, 000 U/Kg o 720, 000 U/Kg original diluida en 100 ml de
Eventos hemorrágicos o trombóticos (se deben realizar solución glucosada al 5%, ascoado a 10 ml de albúmina al 20%
estudios para monitorizar la coagulación) -‐ Hipertensión IV durante 15 minutos de 8/8 h por hasta unh máximo de 14
(iniciar tratamiento antihipertensivo). dosis seguidas; 9 a 14 días después, administrar nuevo ciclo
cono la misma dosis(1 ciclo en dos partes). Revaluar la
En el cáncer avanzado o mestastásico la inclusión de paciente respuesta después de 6 a 8 semanas. Si existe respuesta,
en ensayos clínicos bien diseñados debe ser la primera repetir dos veces más el mismo tratamiento cada 12
opción. En base al criterio de paciente con CR mestastásico semanans. Algunos estudios documentan la capacidad de la
sin tratamiento previo el medicamento de quimioterapia de citosina IL-‐2 en dosis altas para incrementar la tasa de
primera elección es el Sunitinib o el Bevacizumab mas respuesta en comparación a dosis bajas, La Nefrectomía +
interferón, en caso de no poder aplicar los la siguiente opción Interferón alfa mostró mayor superviviencia y control de la
es Sorafenib, observación o Sunitnib. En paciente ya tratados enfermedad en comparación a nefrectomía sola. En CR
citosinas refractarias el medicamento indicado es Sunitinib o avanzado la combinación de nefrectomía en pacientes en
Sorafenib habiendo como otra alternativa Sunitinib. En condiciones de la misma combinada a interferón están
pacientes con pobre pronóstico se puede considerar como recomendados con fines de aumentar la supervivencia y
alternativa el uso de Sunitinib ya que en un estudio aprobado control de la enfermedad. En aquellos pacientes con CCR e
se incluyeron un grupo pequeño de pacientes con pobre involucro de vena cava deberá solicitarse ultrasonido doppler
pronóstico. de cava, angiotac o angiorresonancia para su adecuada
etapificación con fines de planeación quirúrgica.
La terapia con interleucina-‐2 debe considerarse en pacientes
de pronóstico bueno o intermedio y con Karnofsky de 100 e Todos aquellos pacientes que sean candidatos para
histología de células claras El pasopanib y temsirolimus no se nefrectomía radical con trombectomía por involucro de vena
encuentran disponibles en el cuadro básico del IMSS sin cava o aurícula deberán ser valorados y manejados por un
embargo en aquellas instituciones que puedan tener acceso a equipo multidisciplinario (terapia intensiva, Cardiocirugía,
estos fármacos se podrían utilizar bajo las siguientes Oncocirugía o urología ). Los trombos de la vena cava inferior
condiciones: • Pasopanib en pacientes de pronóstico bueno e en ausencia der metástasis a distancia deben ser resecados
intermedio (0-‐2 factores de riesgo Motz) • Temsirolimus en en centros especializados en esta técnica ya que conllevan
pacientes de pronóstico pobre ( igual o más de tres factores alto riesgo de morbi-‐mortalidad. Realizar Linfadenectomia
de riesgo Motz). El Sorafenib está indicado en segunda línea regional en CCR en aquellos casos, en los que se tiene
en el tratamiento de pronóstico bueno o intermedio con falla evidencia de actividad ganglionar, en etapas clínicas III o IV y
a Interferón-‐a e IL-‐2. La dosis recomendada es de 400 mgs 2 en aquellos pacientes con linfa macroscópicamente
veces al día continúa hasta progresión o toxicidad, debiendo sospechosa.
vigilar estrechamente en los primeros días pues esta dosis
puede generar efectos adversos severos como isquemia No hay ninguna indicación para la terapia adyuvante después
cardiaca. Los efectos adversos observados del Sorafenib con de la completa resección o terapia neo adyuvante antes de la
las dosis recomendadas de 400 mg cada 12 son eventos resección fuera de los ensayos clínicos. Existen pocos estudios
cardiacos, hemorrágicos o reacciones dérmicas En una sobre el papel de la terapia con citosinas como tratamiento
revisión sistemática se concluye que el tratamiento con adyuvante para los pacientes con tumor c0ompletamente
Sorafenib, debe iniciar con bajas dosis con fines de reducir la resecable. La terapia adyuvante con citosinas no mejora la
incidencia de eventos adversos, como lo sería 400 mg una vez supervivencia general después de la nefrectomía.
al día.

En pacientes con histología sarcomatoide la combinación de
algunos fármacos como gemcitabina y doxorubicina se han RADIOTERAPIA
alcanzado respuestas objetivas del 28%. La utilidad de la
inmunoterapia para el carcinoma de células renales

155
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La radioterapia adyuvante no se considera estándar en local a distancia que requieran tratamiento sistémico; así
pacientes con CCR. La radioterapia puede ser considerada como pacientes que requieran tratamientos paliativos con
para controlar la hemorragia y el dolor del tumor primario, radioterapia o clínica del dolor, en caso de no contar con el
aliviar los síntomas de las metástasis y control de las recurso.
metástasis cerebrales. La Radioterapia preoperatoria no está
indicada en pacientes con cáncer renal. La Radioterapia Serán contra-‐referidos los pacientes con 6 años de vigilancia y
puede ser utilizada en pacientes sintomáticos con metástasis sin actividad tumoral. Serán contra-‐referidos los pacientes
cerebrales u óseas sintomáticas que no respondan a manejo que no desean continuar con el manejo oncológico.
sistémico. La radioterapia adyuvante no se considera

estándar en pacientes con CCR. En el manejo de metástasis
cerebrales se puede ya sea con irradiación cerebral total o
estereotáxica de lesiones cercanas y en metástasis óseas
puede inducir un alivio de los síntomas por cáncer
mestastásico.

La seguridad de la vigilancia activa inicial con el tratamiento

diferido para la progresión o se ha establecido, sin embargo
se considera una alternativa para la atención de masas
pequeñas asintomáticas en pacientes no candidatos a cirugía.
El seguimiento debe de incluir la vigilancia con imagenología
en forma seriada. En casos de que la evaluación clínica y los
estudios de seguimiento sean sugestivos de recaída local o a
distancias se solicitaran estudios de extensión. Pacientes en

etapa I a III que recibieron tratamiento quirúrgico parcial o
radical se recomienda para su vigilancia los siguiente: -‐ A
partir de los 3 meses posteriores al tratamiento inicial y
durante 6 años , se debe realizar: o Estudios sanguíneos BH y
perfil metabólico. o Ultrasonido abdominal con enfoque

renal, o Tomografía computarizada. o Radiografía de tórax
Cita cada 6 meses con evaluación clínica, y realización de
pruebas de laboratorio y gabinete. En la instituciones del
sector Salud el seguimiento se lleva a cabo semestral durante
los 2 primeros años, y anual dentro de los siguientes 3 años,
para valorar si no hay actividad se refiere al segundo o primer
nivel.

Se enviaran a aquellos pacientes con sospecha clínica y

radiológica presuntiva de tumor renal acompañada con

estudios de mínima invasión como ultrasonido abdominal. Se
enviaran a aquellos pacientes con diagnósticos
histopatológico de CR.

En aquellos pacientes con CCR considerados como casos
especiales por su médico tratante en segundo nivel ya sea por
dificultad Técnica o falta de recursos podrán ser enviados a
tercer nivel para su valoración y/o atención. Serán enviados
los pacientes con CCR en etapas avanzados (IV) o con recaída

156
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias de
origen linfoide, clasificados en distintas entidades clínicas que
resultan de la combinación de los datos clínicos, los hallazgos
morfológicos, inmunológicos y las anormalidades

citogenéticas, conducta biológica y respuesta al tratamiento
variable reunidos todos ellos en la clasificación de linfomas.
Factores predisponentes para desarrollar LNH son: Genéticos,
inmunodeficiencia congénita o adquirida y con
inmunosupresión farmacológica crónica. Existe una mayor

incidencia en personas con inmunosupresión congénita o
adquirida, enfermedades autoinmunes (Sjogren, tiroiditis,
enfermedad Celíaca),asociada a infecciones virales (Ebstein
Barr, HTVL-‐1) o Helicobacter pylori. Se recomienda conocer
los factores de riesgo para el desarrollo de Linfomas a efecto
de prevenir su desarrollo o bien para identificar a los
pacientes en riesgo.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se basa en la presencia de fiebre,

diaforesis, pérdida de peso, síndrome infiltrativo (por ejem.

adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, etc). La
mayoría se presenta con adenopatías de crecimiento
progresivo, indoloras, cervicales, axilares o inguinales, pero
un 20% puede presentarse en sitios extraganglionares, cuya
ubicación más frecuente es digestiva. Puede haber síntomas
(B) : fiebre, sudoración o baja de peso. Síntomas GI: en
linfoma primario digestivo, mas frecuentemente gástrico.

Compromiso primario o secundario de otros órganos
extranodales: piel, vía aérea alta, amígdalas, SNC, óseo,
tiroides. En caso de afectación al SNC pueden existir síntomas
neurológicos o bien datos clínicos por compresión medular
(parestesias, paraparesia).

Efectuar biopsia representativa de la zona tumoral o revisión

del material disponible siempre y cuando sea adecuado para
diagnóstico histopatológico idealmente por patólogo
experimentado. Posteriormente estudio de
inmunohistoquímica.
LINFOMAS NO HODGKIN La biopsia por aspiración con aguja fina no es adecuada para
establecer el diagnóstico inicial de Linfoma, así como su
Los estudios clínicos han documentado que la población de clasificación correcta. Es recomendable realizar biopsia del
más de 60 años, así como la exposición ocupacional a agentes ganglio, órgano o tejido afectado con el objetivo de
tóxicos, además de infecciones como VIH y Helicobacter establecer el diagnóstico definitivo y preciso. Los exámenes
Pylori incrementan la incidencia de Linfoma no Hodgkin. Se de laboratorio que deberán de ser realizados son: Biometría
recomienda evita contacto con agentes mielotóxicos hemática completa que incluya la adecuada lectura
conocidos y prevenir enfermedades infecciosas que morfológica para identificación de células de linfoma,
favorecen la aparición de Linfomas. velocidad de sedimentación globular, química sanguínea,

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pruebas de función hepática, deshidrogenasa láctica, Estadio I-‐II sin enfermedad voluminosa y sin factores de
fosfatasa alcalina, beta 2 microglobulina, electrolitos séricos, riesgo: Radioterapia locorregional u observación en casos
exámen general de orina. Aspirado de médula ósea y biopsia seleccionados. Los pacientes con Estadio I-‐II sin enfermedad
de hueso (uni o bilateral), en casos seleccionados estudio de voluminosa y con factores de riesgo: Quimioterapia con o sin
inmunofenotipo y genético. Los exámenes de gabinete Inmunoterapia o quimioterapia más radioterapia. Los
necesarios para el diagnóstico son: Radiografía de tórax, pacientes con Estadios II con enfermedad voluminosa o
tomografía computada de torax, abdomen y pelvis. En casos Estadios IIIIV: R-‐CHOP o R-‐CVP o FR o R-‐FMD o R
seleccionados se puede emplear TAC de cuello, y macizo (monoterapia) o Clorambucil (este último en casos
facial, así como PET CT. Los exámenes de gabinete necesarios seleccionados).
para el diagnóstico son: Radiografía de tórax, tomografía
computada de torax, abdomen y pelvis. En casos En el grupo de los linfomas agresivos, se toma como base el
seleccionados se puede emplear TAC de cuello, y macizo LDCGB, el cual es el más común y se considera el prototipo
facial, así como PET CT. El PET CT se puede efectuar para este tipo de linfomas. Pacientes en Estadios I y II sin
inicialmente en caso de duda en estadios tempranos. Es útil enfermedad voluminosa y sin otros factores de riesgo:
para evaluar respuesta a tratamiento. En caso de sospecha Inducción R–CHOP x 3ciclos más radioterapia locorregional
y/o riesgo de infiltración de sistema nervioso central se (30–36Gy) ó R-‐CHOP x 6-‐8 ciclos cuando la Radioterapia esta
recomienda realizar punción lumbar, citoquímico con DHL, contraindicada o no disponible. Pacientes en Estadios I y II sin
citológico y citometría de flujo. Además de Tomografía enfermedad voluminosa y con factores de riesgo: Inducción
Computada de Cráneo. R–CHOP x 3 ciclos más radioterapia locorregional (30–36Gy) o
R-‐CHOP x 6 a 8 ciclos con o sin Radioterapia locorregional.
En el grupo de LNH agresivos debe establecerse el Índice Pacientes en Estadios I y II con enfermedad voluminosa: R-‐
Pronóstico Internacional (IPI) que valora: edad, etapa de Ann CHOP x 6-‐8 ciclos + Radioterapia locorregional. Estadios III y
Arbor, desempeño físico (ECOG), DHL y sitios de infiltración IV + IPI ajustado a edad: R-‐CHOP 6-‐8 ciclos o esquemas
extranodal. El Índice Pronóstico Internacional es útil en intensificados (R-‐CHOP 14, R-‐CHOEP o R-‐CHOP Intensificado).
Linfoma Difuso de Células Grandes y no es adecuado utilizarlo
en otras variantes de Linfoma. En el grupo de LNH agresivos Linfomas agresivos en remisión completa: La terapia de
debe establecerse el Índice Pronóstico Internacional (IPI) que consolidación esta justificada bajo estudios clínicos
valora: edad, etapa de Ann Arbor, desempeño físico (ECOG), (incluyendo TCPH, inmunoterapia, etc.). Linfomas indolentes
DHL y sitios de infiltración extranodal. En el grupo de LNH en remisión completa: La terapia de consolidación esta
indolentes debe establecerse el Índice Pronóstico justificada bajo estudios clínicos (incluyendo TCPH,
Internacional para linfoma folicular (FLIPI) que valora: edad, inmunoterapia, etc.). En Linfomas agresivos se recomienda el
etapa de Ann Arbor, desempeño físico (ECOG), Hb y número empleo de terapia de consolidación
de sitios ganglionares.
Linfomas Indolentes: El mantenimiento con rituximab esta
El FLIPI es útil en linfoma folicular y no es adecuado utilizarlo indicado bajo estudios clínicos. El mantenimiento con
en otras variantes de linfoma. En el grupo de LNH agresivos Interferon alfa tres veces a la semana por un año, cuando no
debe establecerse el Índice Pronóstico Internacional (IPI) que se disponga de rituximab. Linfomas Agresivos: El
valora: edad, etapa de Ann Arbor, desempeño físico (ECOG), mantenimiento con rituximab es recomendable en aquellos
DHL y sitios de infiltración extranodal. En el grupo de LNH pacientes que por alguna razón no lo recibieron en la
indolentes debe establecerse el Índice Pronóstico inducción. La respuesta se evaluara al final del tratamiento de
Internacional para linfoma folicular (FLIPI) que valora: edad, inducción seleccionado, previo a radioterapia. Se definen
etapa de Ann Arbor, desempeño físico (ECOG), Hb y número criterios de respuesta en la tablas. Se recomienda para
de sitios ganglionares. En caso de estar accesible realizar evaluar criterios de respuesta en los pacientes con LNH,
expresión de bcl-‐2, bcl-‐6 y/o bcl-‐ 2/IgH. apegarse a los criterios referidos por los estudios clínicos.
En pacientes con LDCGB con IPI de riesgo bajo sin

enfermedad voluminosa: En inducción se compara R–CHOP x
TRATAMIENTO 6 ciclos vs CHOP solo.-‐ la SLE 79% vs 59% (p< 0.0001) y SG
93% vs 84% (p=0.0001) a 3 años respectivamente. En
En el grupo de los linfomas Indolentes, se toma como base al pacientes con IPI de riesgo bajo con enfermedad voluminosa:
Linfoma Folicular (No considerar LF3b). Los pacientes con R-‐CHOP vs CHOP disminuye el riesgo pero no lo elimina en

158
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SLE 84.6% vs 57.4% (p=0.047) y la SG 94.6% vs 81.6% (p histológica. La adición de rituximab se recomienda en
0.037). En los pacientes con IPI de riesgo bajo con pacientes en quienes no utilizaron inicialmente o cuando
enfermedad voluminosa: Dar R-‐CHOP con o sin radioterapia tienen más de 12 meses de su última dosis. Linfoma Folicular
y/o ingresarlo a un estudio clínico. En pacientes mayores de III y en transformación deben ser manejados como los LDCGB.
60 años se compara: R-‐CHOP21 x 8 vs CHOP21 x 8 ciclos: RC El TCPH autólogo en 1ª remisión se puede realizar solo bajo
76% vs 63% (p=0.005), SLP a 7 años 52% vs 29% (p<0.0001) y estudio clínico. El TCPH alogénico no se recomienda en 1ª
SG de 53% vs 36% (p< 0.0004). El beneficio fue mayor en IPI remision. En 2ª y 3ª RC se recomienda TCPH autólogo y
de riesgo bajo. El otro estudio en pacientes de más de 60 alogénico de intensidad reducida, el mieloablativo solo bajo
años es el RICOVER 60 con R-‐CHOP14 x 6 vs CHOP14 x 6 ciclos estudio clínico. Los pacientes con Linfoma Folicular en
[En el grupo de R-‐CHOP se mantuvieron 8 dosis de rituximab): remisión parcial y completa deben recibir mantenimiento con
RC 73% vs 82% (p< 0.001), SG 67.7% vs 78.1% (p=0.0181). Se rituximab por uno o dos años dependiendo del esquema de
recomienda utilizar R-‐CHOP21 x 6 ciclos (manteniendo 8 mantenimiento elegido o ser incluidos en un estudio clínico.
ciclos de rituximab) y soló utilizar R-‐CHOP14 bajo estudio La SLP con mantenimiento vs observación fue de 51.5 meses
clínico y con terapia de soporte y FEC-‐G. Pacientes vs 14.9 meses (p<0.001). La SLP con mantenimiento después
Refractarios o en Recaída: Pacientes candidatos a terapia de de la inducción con CHOP fue de 42.2m vs 11.6m con solo
altas dosis: DAHP+R, ESHAP+R, ICE+R, MINE+R, etc. Puede observación. La SLP con mantenimiento después de R-‐CHOP
usarse el esquema de acuerdo a la experiencia y fue 51.8m vs 23 m con solo observación (p<0.001). La SG
disponibilidad en cada centro. La adición de rituximab se mejoró con mantenimiento a 85% vs 77% con solo
recomienda en pacientes en quienes no se utilizaron este observación a 3 años (p=0.011). El esquema de
inicialmente o cuando tienen más de 12 meses de su última mantenimiento con rituximab semanal por 4 semanas cada 6
dosis. Cuando se logre RC de forma óptima realizarse TCPH meses por 2 años mostró un incremento en la SLP a 31.3
autólogo. En RP si es elegible valorar TCPH autólogo + meses vs 7.4 meses cuando se dió rituximab como
radioterapia ó ingresar a estudios clínicos. Cuando se tiene retratamiento (p=0.007), y las remisiones completas fueron
infiltrada la MO se recomienda TCPH alogénico y en pacientes de 27% vs 4% respectivamente (p=0.007). El mantenimiento
Jovenes en recaída a TCPH autólogo. Los pacientes despues de la 2ª remisión debe darse: Al comparar R-‐FMC vs
seleccionados para TCPH deben ser quimiosensibles. Cuando FMC a 5 años la mediada de SLP no se alcanzo (52%) vs 17
se requiera de una 3ª línea de tratamiento, utilizar un meses para los de observación (p<0.001). La SG fue de 77% y
esquema de segunda línea no empleado previamente, o 57% a 3 años para mantenimiento vs observación
incluir gemcitabine. Puede darse mantenimiento con respectivamente (p = 0.1). El mantenimiento puede darse en
rituximab en aquellos pacientes que no recibieron en la pacientes que recibieron o no rituximab en la inducción. El
inducción. No hay suficiente evidencia aún para justificar el esquema de mantenimiento más común es una dosis cada 3
mantenimiento en pacientes con LDCGB después de la meses por 2 años.
inducción.
El LCM es considerado como un linfoma agresivo. Es una
neoplasia de celulas B, con una frecuencis de 3-‐10%, mediana
de edad 60 años, Hombre:Mujer 2:1. Involucra por frecuencia
Estadio I-‐II sin enfermedad voluminosa y sin factores de ganglios, bazo, médula ósea y sangre periférica, menos
riesgo: Radioterapia Locorregional o quimioterapia + frecuentemente tubo digestivo, anillo de Waldeyer. La
inmunoterapia o quimioterapia + radioterapia u observación mayoria de las poliposis linfomatosas múltiples corresponde a
en casos seleccionados (cuando la toxicidad de la radioterapia los LCM. Histológicamente presenta células pequeñas,
sea mayor que el beneficio). Estadio II con enfermedad monomorficas, contorno nuclear irregular, caracterizadas por
Voluminosa o con factores de riesgo y estadios III y IV: t(11;14) expresión de bcl-‐1 e inmunofenotipo IgM/IgD con
Cuando tenga indicación de manejo de acuerdo a criterios restricción lamda y menos frecuente kappa, CD5+, CD10+,
GELF: • CHOP-‐R. • CVP-‐R, • FR, • FCR, • FMD-‐R La adición de CD20+, Ciclina D1+*, Bcl2+, CD23-‐, CD43+. Es una enfermedad
rituximab a la quimioterapia mostró un impacto en la SG considerada incurable, no existe un tratamiento estándar y la
comparado con quimioterapia sola (OR 0.65, IC 0.54 a 0.78). opción más estudiada es R-‐CHOP vs CHOP: RG 94% vs 75%, la
Progresión de la Enfermedad o Recaída: Utilizar un esquema RC 34% vs 7% respectivamente (p=0.002) y el tiempo para
de inducción no empleado previamente que incluya falla a tratamiento es de 21 meses vs 14 meses (p=0.01), no
antraciclinas. Puede usarse el esquema de acuerdo a la existe diferencia en la SLP. R-‐HyperC VAD: RG 97%, RC 87%,
experiencia y disponibilidad en cada centro. En recaída es SL defalla de 48% a 5 años, SG 63% a 5 años. (Una mortalidad
recomendable tomar biopsia para excluir la transformación

159
ERRNVPHGLFRVRUJ
asociada a tratamiento del 8%). El esquema de R-‐HyperC VAD posteriormente semestral. En caso de deterioro clínico
es una opción de tratamiento y debe acompañarse de terapia valorar antes. En el Estadio IE (T2 o T3) o IIE, si se cuenta con
de soporte; no es recomendable en pacientes mayores de 65 las translocaciones desfavorables, la radioterapia esta
años por la toxicidad asociada a quimioterapia. La indicada o clorambucil 10 mgs/día por 2 semanas cada 28
consolidación después de inducción con Hyper-‐CVAD se días, entre 6 a 12 ciclos. Rituximab o quimioinmunoterapia
realizó con TCPH Autólogo y condicionameinto con dosis altas son otras opciones de tratamiento. En pacientes con
de Ciclofosfamida e irradiación corporal total. La SG y SLE fue enfermedad diseminada EIII o IV, el tratamiento es similar al
de 77% y 43% respectivamente. La SG a 5 años con respecto a descrito para otros linfomas indolentes en estadios
_2_G > 3mg/dL una SG de 100% vs 22% cuando está fue < a avanzados.
3mg/dL. Un estudio prospectivo, aleatorio, comparó MTO con
INF vs TCPH autólogo: SLP fue de 17meses vs 39 meses La frecuencia de los linfomas linfoblásticos es baja tan solo el
respetivamente (p = 0.01). Cuando los pacientes no han 6% de todos los linfomas. El 90% de los linfomas linfoblásticos
recibido esquemas intensivos de quimioinmunoterapia en la es de estirpe T (LLT) y los de estirpe B (LLB) es de solo el 10%
inducción es recomendado consolidar con TCPH autólogo en aproximadamente. La gran mayoría de los casos se reporta en
1ª remisión. En un estudio se informa dl TCPH alógenico no menores de 18 años (64%) y tiene una tendencia a ser mayor
mieloablativo en 18 casos, los pacientes quimosensibles la frecuencia en hombres. El linfoma linfoblástico tiene un
lograron una SLE a 3 años de 82%, No hay ensayos clínicos y comportamiento agresivo (leucémico), infiltra piel, tejido
los reportes existentes tienen pocos casos. Hay resultados celular subcutáneo, hueso y nódulos linfoides, es infrecuente
favorables para el TCPH alogénico no mieloablativo cuando tener masas mediastinales. Histológicamente el linfoma
existe enfermedad residual en médula ósea. Debe linfoblástico está caracterizado por un patrón difuso, puede
considerarse siempre las condiciones del paciente. Pacientes involucrar la zona paracortical del ganglio o infiltrar otros
con remisión parcial, refractario y en Recaída FCM vs FCM-‐R: tejidos, tiene muchas células en mitosis lo que puede dar una
prospectivo, aleatorizado.-‐ en la rama FCM-‐R la RG fue de apariencia de “cielo estrellado”. Cuando se hacen tinciones,
76% (33%RC/43%RP), en la rama FCM la RG fue 58% los linfoblastos son mieloperoxidasa negativo, PAS positivo. El
(13RC/43RP), p=0.01 Utilizar esquemas con Fludarabina, Inmunofenotipo muestra los siguientes marcadores: • LLT.-‐
rituximab + un antraciclico. En el mantenimiento, el esquema TdT positivo, Ki67 positivo, + marcadores B (CD45, CD10, CD2,
de FCM-‐R con y sin rituximab por 4 dosis semanales a los 3 y 9 CD7, CD3, CD5). • LLB.-‐ TdT positivo, Ki67 positivo +
meses.-‐ La media de duración de la respuesta fue de 14 vs 12 marcadores T (CD45, CD10, CD20, CD79a, PAX5) En el estudio
meses (p= 0.049), la proporción de remisiones a 2 años fue de Citogenética, los marcadores de mayor impacto pronóstico
45% vs 9 % en mantenimiento vs observación adverso es t(9;22)(q34;q11.2); con el gen quimérico
respectivamente. Se recomienda que todos los pacientes BCR/ABL1 p190. El inmunofenotipo en médula ósea es muy
reciban mantenimiento de 2 años. importante para confirmar o descartar infiltración. (CD45,
CD10, TdT, CD3, CD4/CD8, CD5, CD7, CD19, CD20, CD13*,
La frecuencia del MALT es de 7-‐8% de todos los linfomas B y CD33*, CD79a, CD117). Realizar punción lumbar y de ser
el 50% de los linfomas gástricos son tipo MALT. Se subdividen posible inmunofenotipo en LCR por la alta frecuencia de
en gastricos y no gastricos (MALT extranodal, Nodal y infiltración a sistema nervioso central. Realizar Cariotipo en
esplénico). Su inmunofenotipo es CD5-‐, CD10-‐, CD20+, CD23+, Médula ósea principalmente para identificar t(9;22)
CD43+, Ciclina D1 negativo, Bcl2 negativo. Además el (q34;q11.2), otras alteraciones pueden ser t(8;14) bcl2/IgH,
esplenico es caracterizado por Anexin1 negativo y CD103. La pruebas para c-‐myc por FISH o PCR. *Estos marcadores
evaluación citogenética.-‐ la t(1:14/11;18) es la más frecuente pueden coexpresarse hasta en el 20% de los casos. Los
en el MALT gastrico y esta sociada con enfermedad esquemas de Leucemia Linfoblástica Aguda de alto riesgo
diseminada y resistencia a tratamiento antibiótico. El Linfoma como terapia de primera línea son efectivos como: •
MALT gástrico esta asociado a infección por Helicobacter HyperCVAD o similares. • En CD20+ debe darse Rituximab en
Pylori en un 90%, por lo que debe darse tratamiento cada ciclo. • Cuando se compruebe infiltración a SNC debe
erradicación para Hp a todos los pacientes. Y realizar recibir Radioterapia. En remisión completa (RC) continuar con
busqueda intencionada de Hp por biopsia en la lesión tumoral las intensificaciones incluyendo quimioterapia intratecal.
y en el seguimiento. La estadificación en este grupo de Mantenimiento x 2 años como se hace en esquemas
linfomas debe ser efectuada con la clasificación de Lugano o habituales de leucemias linfoblásticas agudas (VCR, MTX,
TNM. Tratamiento para Estadio I, erradicación de CFM, 6MP, Esteroides). De ser posible consolidar con
Helicobacter Pylori, con endoscopia trimestral y Trasplante alogénico de células progenitoras

160
ERRNVPHGLFRVRUJ
hematopoyéticas. Los estudios demuestran el beneficio de la pronóstico son: edad mayor de 60 años, ECOG > 2, lesión
profilaxis a Sistema Nervioso Central (metotrexate, Ara-‐C y única versus múltiple, elevación de DHL y proteínas en LCR >
dexametasona y en los de estirpe B rituximab). Cuando se 0.6gr/dl . En el grupo de LPSNC el uso del IPI es limitado
halla comprobado la infiltración a SNC radioterapia a 24Gy. debido a 2 variables: el número de sitios extranodales y la
Vigilancia mensual por 6 meses, bimestral por 6 meses más, etapa.
trimestral por 2 años y semestral por 5 años. Los Pacientes en
Remisión parcial o recaída deben recibir los siguientes Si el paciente tiene edad < 60 años y ECOG <2 el tratamiento
esquemas: • DICE o ICE o R-‐ICE + Trasplante • De ser posible de quimioterapia incluye metotrexate a dosis altas (3 a 5
consolidar con Trasplante alogénico de células progenitoras dosis > 3gr/m2 en infusión máxima de 2 a 3 hrs con intervalos
hematopoyéticas. no mayor de 2 – 3 semanas) se deberá corroborar función
renal normal previo a tratamiento. Si el paciente logra RC está
Es una neoplasia agresiva de células B a menudo infiltrando indicada la RT holocraneal 35-‐45Gy. En pacientes con LPSNC
sitios extranodales con tendencia a afectar médula ósea y con lesión única parenquimatosa dar RT de 35 a 45 Gy. El
meninges. Existen tres variantes; endémica (África), Linfoma intraocular concurrente con LPSNC tratar con QT
esporádica, y asociada a VIH. Cursa con un índice alto de dosis altas Metotrexate + RT adyuvante. La quimioterapia con
proliferación celular. El inmunofenotipo típico es la Ig CHOP habitual no tiene ningún papel en el LPSNC. No hay un
superficie (pos) CD19, CD20, CD10, CD22, TdT neg, ki67 pos tratamiento definido, se sugiere el uso de esteroide,
(100%), bcl-‐ 2 neg, bcl-‐6 pos. La mayoría de los casos (80%) radioterapia o quimioterapia. No hay evidencia suficiente del
tienen una translocación de c-‐myc del Cr. 8 a la región de la papel de la QT intratecal concomitante con las dosis altas de
cadena pesada de la Ig en el Cr 14. El tratamiento consiste en Metotrexate. Si LCR positivo y no candidato a QT MTX dosis
quimioterapia intensiva en cursos cortos y secuenciales. El altas está indicada la QTIT + RT.
CODOX-‐M alternado con IVAC es un regimen altamente
efectivo. La sobrevida global con esta terapia a 2 años es del Se considera la RT como consolidación en pacientes <60 años
81.5% en pacientes de bajo riesgo y en pacientes de alto con respuesta completa y sin toxicidad neurológica. La
riesgo es de 69.9%. Para pacientes en recaída considerar el respuesta se evaluara al final del tratamiento de inducción
TCPH alogénico. seleccionado. Se definen criterios de respuesta en las tablas.
Se recomienda para evaluar criterios de respuesta en los
El LPSNC es una enfermedad agresiva, poco frecuente que se pacientes con LPSNC, apegarse a los criterios referidos por los
localiza en el cerebro, leptomeninges, cordón espinal, retina, estudios clínicos.
humor vítreo y en forma ocasional el nervio óptico. El
diagnóstico clínico se basa en la presencia de síntomas
neurológicos y neuropsiquiatricos en la mayoría de los casos;
cuando hay alteraciones visuales se le denomina linfoma CRITERIOS DE REFERENCIA
primario intraocular y está considerado como una variante
del LPSNC El diagnóstico del LPSNC debe ser confirmado Paciente con crecimiento ganglionar de más de 3 semanas de
histológicamente, el procedimiento quirúrgico de preferencia evolución (con o sin síntomas B) y sin evidencia de proceso
es la biopsia guiada por esteroataxia. Se debe suspender el infeccioso asociado. Paciente con crecimiento ganglionar de
uso de esteroide idealmente 72 hrs previas a la cirugía. más de 3 semanas de evolución (con o sin síntomas B) y sin
Marshall Los exámenes de laboratorio adicionales que se evidencia de proceso infeccioso asociado. Enviar a Medicina
deben realizar son: Punción Lumbar con citoquímico que Interna, Cirugía General, Oncología o Hematología ante la
incluya la determinación de proteínas, DHL, glucosa y sospecha de LNH. Paciente con crecimiento ganglionar de
citometría de flujo o citología; evaluación ocular con cámara más de 3 semanas de evolución (con o sin síntomas B) y sin
hendida y en caso de lesiones intraoculares considerar evidencia de proceso infeccioso asociado. Enviar a Medicina
realización de biopsia (si es el único sitio). Los estudios de Interna, Cirugía General, Oncología o Hematología ante la
gabinete adicionales necesarios para el diagnóstico son: sospecha de LNH. Coordinación con otro especialista para el
tomografía computada de cráneo y/u órbita, resonancia tratamiento transdisciplinario en el caso de no contar con un
magnética nuclear (IRMN) cerebral, ultrasonido testicular y hematólogo en el segundo nivel de atención.
en casos seleccionados se puede emplear PET CT. El PET CT se
Deberá de ser enviado todo paciente con diagnóstico
puede efectuar al diagnóstico en caso de sospecha de
confirmado de LNH sin tratamiento previo. Deberá de ser
enfermedad sistémica. Es útil para evaluar respuesta a
enviado todo paciente con diagnóstico confirmado de LNH sin
tratamiento. En el grupo de LPSNC los factores de mal

161
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento previo. Aquellos segundos niveles que cuenten EPIDEMIOLOGÍA
con hematólogo, deberán de iniciar el tratamiento del
paciente con LNH si cuente con el apoyo de tratamiento y La prevalencia y gravedad de la anemia incrementan
sostén. Deberá de ser enviado todo paciente con diagnóstico conforme declina la tasa de filtración glomerular (cuadro I, II).
confirmado de LNH sin tratamiento previo. Aquellos segundos La enfermedad renal crónica se debe considerar como causa
niveles que cuenten con hematólogo, deberán de iniciar el posible de anemia cuando la tasa de filtración glomerular es <
tratamiento del paciente con LNH si cuente con el apoyo de 60 ml/min/1.73 m2. La probabilidad es mayor cuando la tasa
tratamiento y sostén. Los pacientes de riesgo alto con de filtración glomerular es < 30 ml/min/1.73 m2 o < 45
indicación de trasplante de médula ósea alogénico deben de ml/min en el paciente diabético) (cuadro III). La prevalencia
ser referidos en primera remisión completa y con candidatos de anemia es significativamente mayor en pacientes con
HLA compatibles. diabetes versus población sin diabetes, con enfermedad renal
crónica estadios 2 y 3 (7.5% vs 5%, p=0.015 and 22.2% vs

7.9%, p<0.001 respectivamente) E Evidencia Recomendación
ü/R Punto R. Los pacientes con enfermedad renal crónica y
anemia tienen una mayor prevalencia de comorbilidad
asociada e incremento en la tasa de muerte, en comparación
Una vez concluida la terapia de mantenimiento el paciente
a los pacientes con enfermedad renal crónica sin anemia
pasara a vigilancia durante dos años y posteriormente será
(57% y 39% respectivamente, p ≤0.001). Existe correlación
referido a su unidad de medicina familiar.
entre anemia y bajo índice de masa corporal, bajo nivel de
actividad, fragilidad, insuficiencia cardiaca congestiva,
isquemia cerebral transitoria y enfermedad vascular cerebral.
Todo paciente con enfermedad renal crónica debe ser
evaluado en búsqueda de anemia independiente del estadio

de su enfermedad Cuando la tasa de filtración glomerular es
≥60 ml/min/1.73 m2, se recomienda investigar otras causas
(cuadro III).

La deficiencia de eritropoyetina es la principal causa de
anemia secundaria a enfermedad renal crónica. La anemia
deber ser investigada y tratada en todo paciente con
enfermedad renal crónica, con la finalidad de mejorar la
sobrevida y la calidad de vida, así como disminuir la necesidad

de transfusiones sanguíneas.(cuadro IV y V).

Durante la evaluación de la anemia y previo a la toma de
decisiones sobre el nivel de hemoglobina optimo, se deben
considerar los factores que contribuyen a la variabilidad de la
hemoglobina en el paciente con enfermedad renal crónica
(relacionados con fármacos, con el paciente, infecciones,

inflamación, neoplasias, entre otros).

El tratamiento adecuado de la anemia puede retrasar la
progresión de la enfermedad renal, disminuir la hipertrofia
ventricular izquierda y eventos cardiovasculares, mejorar la
capacidad cognitiva, la capacidad de ejercicio y la calidad de
vida.

ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA DIAGNÓSTICO
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con el objetivo de identificar la presencia de anemia, se estudios especiales a solicitar incluyen: sangre oculta en
recomienda determinar de forma oportuna el nivel de heces, aluminio sérico, concentración sérica de hormona
hemoglobina, al menos una vez al año en todos los pacientes paratifoidea, investigar endocrinopatías (hipotiroidismo),
con enfermedad renal crónica. La frecuencia de las enfermedades hematológicas, neoplasias y realizar una
determinaciones del nivel de hemoglobina en el paciente con valoración ginecológica.
enfermedad renal crónica requiere de un análisis
individualizado, con énfasis en factores de riesgo y No se recomienda determinar el nivel de eritropoyetina de
comorbilidad. El estudio de la anemia en pacientes con forma rutinaria para el diagnóstico y tratamiento de anemia
enfermedad renal crónica, debe incluir la evaluación del en pacientes con enfermedad renal crónica. En todos los
estado nutricional del paciente. En población latinoamericana pacientes con anemia asociada a enfermedad renal crónica se
con enfermedad renal crónica se debe establecer un plan de debe considerar la posibilidad de tratamiento
trabajo para el diagnóstico de la anemia, cuando la independientemente del estadio de la enfermedad o terapia
concentración de Hb, sea < 10 g/dl (Hto 30%) en mujeres de reemplazo.
premenopausicas y cuando la concentración de Hb sea < 11
Para evaluar el estado de hierro se deben medir la ferritina
g/dl (Hto 33%) en hombres adultos y mujeres
sérica y el porcentaje de saturación de transferrina. Para un
postmenopáusicas.
óptimo manejo de la anemia de la enfermedad renal crónica
El diagnóstico de anemia en los estadios 1 y 2 de la se debe valorar el estado del hierro (depósitos y
enfermedad renal crónica sigue los mismos parámetros del disponibilidad) mediante la determinación de: • Ferritina
diagnóstico de la anemia en la población general adulta, es sérica • Porcentaje de saturación de la transferrina •
decir, una Hb menor de 13.5 g/dl en hombres y <12.0 g/dl en Porcentaje de glóbulos rojos hipo crómicos • Contenido de
mujeres. En pacientes con enfermedad renal crónica hemoglobina de los reticulocitos.
(estadios 3, 4 y 5) el diagnóstico de anemia se establece

cuando el nivel de Hb <11.0 g/dl. La interpretación de los
puntos de corte para definir anemia y el inicio de estudio
TRATAMIENTO
requiere considerar: altitud de residencia (mayor a los 1,000
metros sobre el nivel del mar), historia y consumo actual de
Los pacientes con enfermedad renal crónica (estadios 1, 2),
tabaquismo, raza diferente a la caucásica, edad mayor de 70
con ferritina y porcentaje de saturación por debajo de los
años, embarazo y enfermedades asociadas
valores recomendados deben recibir suplementación de
(hemoglobinopatías, cáncer de pulmón, entre otras) (cuadro
hierro, inicialmente por vía oral. Se recomienda saturar las
VI). El estudio de la anemia en pacientes con enfermedad
reservas de hierro para alcanzar y mantener el nivel de
renal crónica requiere definir el tipo de anemia, investigar
hemoglobina meta en los pacientes con anemia secundaria a
etiología e impacto clínico. La evaluación de laboratorio debe
enfermedad renal crónica, independientemente si reciben o
incluir: biometría hemática completa (hemoglobina, índices
no agente estimulador de la eritropoyesis. Habitualmente, el
de eritrocitos [volumen corpuscular medio, hemoglobina
hierro oral puede ser suficiente para conseguir y mantener
corpuscular media, concentración media de hemoglobina
los niveles de hemoglobina óptimo en pacientes que no
corpuscular], cuenta de leucocitos, diferencial y cuenta de
requieren de diálisis o en aquellos que se encuentran con
plaquetas), concentración de ferritina sérica, porcentaje de
diálisis peritoneal. Los pacientes con enfermedad renal
saturación de transferrina sérica (eritropoyesis de hierro),
crónica deben tener un balance de hierro adecuado para
conteo absoluto de reticulocitos (respuesta de medula ósea),
alcanzar y mantener un nivel de hemoglobina de por lo
porcentaje de glóbulos rojos hipo crómicos y nivel de
menos 10 g/dl (Hto 30%). El objetivo es administrar suficiente
proteína C reactiva (inflamación). El nivel de ferritina se debe
hierro para obtener los siguientes parámetros: ferritina sérica
emplear para evaluar el grado de deficiencia de hierro.
> 100 μg/L y % de glóbulos rojos hipo crómicos < 10% (o
En casos seleccionados, las siguientes pruebas pueden ser de saturación de transferrina > 20%). El porcentaje de glóbulos
utilidad para diagnosticar la causa de anemia en algunos rojos hipo crómicos es el mejor indicador de deficiencia
pacientes con enfermedad renal crónica: concentración sérica funcional de hierro, si este último no está disponible, se debe
de folato y vitamina B12, pruebas de hemolisis ([nivel determinar la saturación de transferrina y como tercera
sérico/plasmático de haptoglobina], deshidrogenasa láctica, opción el contendido de hemoglobina en reticulocitos (<29
bilirrubina, prueba de Coombs), electroforesis de proteínas pg) (cuadro VII).
(sérica/plasmática o urinaria), examen de medula ósea. Otros

163
ERRNVPHGLFRVRUJ
En pacientes con deficiencia de hierro funcional, los dosis de mantenimiento de hierro intravenoso. En los
suplementos de hierro se deben administrar de forma primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la
concurrente al inicio del agente estimulador de la dosis puede oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana,
eritropoyesis. En fase de predialisis se recomienda adecuándola de acuerdo a la situación clínica de cada
administrar hierro elemental en una dosis diaria para adultos paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de
de 100 a 200 mg dividido en tres dosis o en una dosis mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.
nocturna por vía oral. El hierro oral debe administrase sin
ingesta concomitante de alimentos u otras medicamentos, se El mantener un nivel de hemoglobina > 12.0g/dl con el uso de
han reportado mejores niveles de absorción con los eritropoyetina en pacientes con enfermedad renal crónica
preparados trivalentes (complejo de hierro polimaltosado). que se encuentran en hemodiálisis se asocia con una relación
Los pacientes que se encuentran en hemodiálisis, usualmente costo-‐efectividad desfavorable. Estudios de evaluación
tienen mayores requerimientos de hierro. económica sugieren que el tratamiento de la anemia
secundaria a enfermedad crónica con agentes estimuladores
La vía de administración del hierro más óptima en estos de la eritropoyesis para alcanzar una hemoglobina de 11.0
pacientes es la intravenosa. La forma más segura de hierro g/dl es probablemente más costo-‐efectivo. El tratamiento con
intravenoso es el hierro sucrosa, seguido por el hierro agentes estimulantes de la eritropoyesis se debe considerar
gluconato. La dosis de carga será de 1 gramo de hierro IV, con en pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal
dosificación optima de 25-‐150 mg/semana durante los crónica que tienen la probabilidad de beneficiarse en
primeros seis meses de terapia con agentes estimuladores de términos de calidad de vida y función física así como para
hierro. La dosis de carga puede ser distribuida en 5 a 10 evitar la transfusión en pacientes considerados como
administraciones a través de las sesiones de diálisis. La candidatos a trasplante renal Se deben iniciar los agentes
infusión de hierro debe ser con solución fisiológica (suero estimuladores de eritropoyesis cuando las reservas de hierro
salino 0.9%) o siguiendo estrictamente las recomendaciones han sido corregidas, otras causas secundarias de anemia han
del fabricante. El hierro intravenoso debe ser administrado sido tratadas y el nivel de hemoglobina persiste < 10 g/dl.
preferentemente en infusión lenta en las dos últimas horas
de la diálisis empleando venas que no se vayan a utilizar para En un meta análisis en el que se incluyeron 9 ensayos clínicos
la creación de accesos vasculares (cuadro VIII). En los controlados se documentó que los pacientes con anemia
pacientes en hemodiálisis, la frecuencia del control del secundaria a enfermedad renal crónica que reciben
metabolismo férrico es idealmente mensual o como mínimo eritropoyetina y mantienen niveles elevados de hemoglobina
cada tres meses. No debe realizarse antes de los 15 días de la (12 – 16 g/dl) muestran un riesgo significativamente mayor
última dosis de hierro parenteral. Las reservas de hierro se de mortalidad por todas las causas y trombosis del acceso
deben evaluar cada 2 a 6 meses en pacientes sin tratamiento arteriovenoso En un ensayo clínico aleatorio no cegado
con agentes estimuladores de eritropoyesis. (Correction of hemoglobin and Outcomes in Renal
Insufficienciy [CHOIR]) con duración promedio de 16 meses
En pacientes con enfermedad renal crónica sin tratamiento en el que se incluyeron 1432 pacientes con enfermedad renal
con eritropoyetina y con saturación de transferrina > 20% y crónica, se comparó la corrección de anemia con
ferritina > 100 ng/ml, la medición de la saturación de eritropoyetina alfa para alcanzar un nivel de hemoglobina
transferrina y de la ferritina debe hacerse cada tres a seis alto (13.5 g/dl) versus un nivel bajo de hemoglobina (11.3
semanas. La administración de hierro debe ser interrumpida g/dl), se observó que el grupo con nivel de hemoglobina alto
cuando la ferritina es > de 500 ng/ml, la saturación de la presento un incremento en el riesgo de eventos adversos
transferrina > de 45% y no hay evidencia de perdida hemática graves, aspecto que ocasiono la suspensión precoz del
En los pacientes tratados con hierro, el nivel de ferritina no estudio.
debe exceder los 800 ng/dl. En los pacientes con ferritina
sérica ≥ 800 μg/L (% saturación de transferrina ≥ al 50%) y En el estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia
siempre que no haya signos de deficiencia funcional de Treatment with Epoetin Beta (CREATE), no demostró que la
hierro, el hierro intravenoso deberá suspenderse hasta que corrección completa de anemia (Hb 15 g/dl) con
estos valores o el nivel de hemoglobina desciendan, eritropoyetina beta en pacientes con enfermedad renal
momento en el cual se debe reiniciar el hierro intravenoso a crónica estadio 3 o 4, mejora los desenlaces cardiovasculares
la mitad de la dosis previa Una vez alcanzado el nivel óptimo comparado con una corrección parcial (Hb 13 g/dl), En un
de hemoglobina y siendo los depósitos de hierro adecuados, ensayo clínico controlado aleatorizado, placebo controlado,
en los pacientes en hemodiálisis, es necesario establecer una en el que se incluyeron 4038 pacientes con diabetes,

164
ERRNVPHGLFRVRUJ
enfermedad renal crónica y anemia, se observó que la hemoglobina > 12 g/dl. Los pacientes con anemia
administración de darbepoetin para la corrección de anemia drepanocitica deberán mantener una concentración de
se asoció con un incremento en el riesgo de enfermedad hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. La dosis inicial de
vascular cerebral Los mecanismos del exceso de mortalidad eritropoyetina debe ser de 25 a 150 UI/kg/semana (4,000 a
debido a eventos cardiovasculares podrían estar relacionados 8,000). La administración subcutánea se aplica dos a tres
con un incremento en la tendencia de trombosis veces por semana. En el caso de la administración
cardiovascular o hipertensión. intravenosa, la dosis inicial debe ser en el rango superior de
6,000 UI/semana tres veces por semana. La eritropoyetina
Los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal Beta puede administrarse una vez a la semana. La dosis inicial
crónica en tratamiento con agentes estimuladores de la del agente estimulador de la eritropoyesis debe considerar el
eritropoyesis deben tener como meta alcanzar un nivel de nivel basal de hemoglobina del paciente, nivel de
hemoglobina entre 10.5 – 12.5 g/dl. En pacientes con hemoglobina meta u optimo por alcanzar, la tasa de
enfermedad renal crónica que reciben tratamiento con incremento observada y circunstancias clínicas. En la fase de
agentes estimuladores de la eritropoyesis, el nivel de corrección, la dosis inicial del agente estimulador de la
hemoglobina no debe ser superior a 13g/dl, eritropoyesis en pacientes vírgenes a tratamiento debe ser
independientemente de la etapa evolutiva de la enfermedad. normalmente 20 a 30 % más alta que la dosis empleada en la
Es necesario realizar ensayos clínicos con un poder estadístico fase de mantenimiento La terapia con agente estimulador de
adecuado, metodológicamente bien diseñados y con la eritropoyesis no se debe iniciar ante la presencia de
evaluación de desenlaces objetivos para identificar el nivel deficiencia absoluta de hierro (ferritina < 100 ng/ml). Se
óptimo de hemoglobina que se debe conseguir con el recomienda que los niveles de hemoglobina meta u óptimos a
tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica. En alcanzar se apliquen exclusivamente a pacientes que reciben
una revisión sistemática y meta análisis se documentó que el agentes estimuladores de la eritropoyesis.
mantener un nivel de hemoglobina > 12 g/dl se asocia con
una leve y no significativa mejoría de la calidad de vida en No existe diferencia significativa entre la administración
pacientes con enfermedad renal crónica subcutánea de eritropoyetina humana recombinante una vez
por semana versus tres veces por semana. La ruta de
El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante en administración del agente estimulador de la eritropoyesis se
pacientes en predialisis, corrige la anemia, evita la necesidad determina con base en estadio de la enfermedad renal
de transfusiones de sangre, mejora la calidad de vida y la crónica, ajuste del tratamiento, eficacia, seguridad y clase de
capacidad de realizar ejercicios. Debe evaluarse con cuidado agente estimulador utilizado. La vía subcutánea es de
si los beneficios en calidad de vida compensan el coste extra elección en pacientes que se encuentran en diálisis peritoneal
del uso de eritropoyetina humana recombinante en y en estadio 3 y 4 de la enfermedad renal crónica, dado que
predialisis. No todos los pacientes con enfermedad renal permite su autoadministración. La vía subcutánea puede
crónica, requieren tratamiento con agentes estimuladores de reducir substancialmente el requerimiento de la dosis del
eritropoyesis. En aquellos pacientes candidatos a empleo de agente estimulador de eritropoyesis. Para los pacientes en
eritropoyetina, la selección del agente a emplear debe hemodiálisis, la vía de administración intravenosa es
considerar la disponibilidad local (cuadro IX). El tratamiento preferible debido al confort y conveniencia. En pacientes con
con agentes estimuladores de eritropoyesis, se debe enfermedad renal crónica no dializados la eritropoyetina
considerar cuando la concentración de hemoglobina este debe administrase vía subcutánea por razones prácticas y
consistentemente por debajo de 10 g/dL (hematocrito 30%), económicas, esta vía permite reducir substancialmente la
y cuando se hayan descartado otras causas de anemia. dosis requerida de eritropoyetina. Cuando los agentes
estimuladores de eritropoyesis se administran por vía
subcutánea, se debe cambiar el sitio de inyección con cada
En condiciones especiales como: insuficiencia cardiaca
administración, administrándose de preferencia en el
congestiva, drepanocitosis, altura mayor a 1,500 metros
antebrazo. El empleo de agentes estimuladores de acción
sobre el nivel del mar, se debe realizar ajuste del nivel de
prolongado puede limitar la frecuencia de administración y
hemoglobina. No se recomienda un nivel de hemoglobina >
pueden ser de elección en pacientes que no se encuentran en
12 g/dl en pacientes con enfermedad renal crónica y
hemodiálisis. Los pacientes que reciben agentes
enfermedad cardiovascular severa (clase III de la New York
estimuladores de la eritropoyesis requieren un control del
Heart Association). En pacientes diabéticos, especialmente
con vasculopatía periférica, se debe tratar de no elevar la

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nivel de hemoglobina con frecuencia mensual durante la fase como subcutánea. El nivel de hemoglobina debe medirse
de corrección. entre 1 y 2 semanas después de iniciado o modificado el
tratamiento con darbepoetina. Una vez estabilizado el nivel
En los pacientes que no se encuentran en hemodiálisis, la de hemoglobina y sin que existan procesos intercurrentes, se
hemoglobina se debe vigilar cada 1 – 3 meses durante la fase debe controlar cada 4 a 6 semanas, tanto para diálisis
de mantenimiento Los ajustes en la dosis del agente peritoneal como hemodiálisis. Si el aumento de la
estimulador de la eritropoyesis se debe considerar cuando la hemoglobina es menor de 1 gr en 4 semanas, se debe
hemoglobina esta entre < 11 o > 12 g/dL con la intención de aumentar la dosis en 25%, si el aumento de la hemoglobina
mantener un equilibrio entre los beneficios y la seguridad del es > 2.5 g entre 1 y 4 semanas, se debe disminuir la dosis en
paciente. Se sugiere que la dosis del agente estimulador de un 50%. Si la hemoglobina pasa de 13 g/dl, se debe omitir la
eritropoyesis idealmente se reduzca, en lugar de darbepoetina hasta lograr un nivel de 11 g/dl, reiniciando la
suspenderse, cuando se requiera un ajuste a la baja del nivel darbepoetina con una dosis menor del 50% de la previa. Con
de hemoglobina Si el aumento de hemoglobina después de relación a la conversión de eritropoyetina alfa y beta a
comenzar los agentes estimulantes de eritropoyesis o darbepoetina, en aquellos pacientes que reciben
después de aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dL. eritropoyetina 2 o 3 veces a la semana, se pasan a una dosis
(Hematocrito < 8%), en un periodo de 2 a 4 semanas, la dosis semanal de darbepoetina, si reciben la eritropoyetina una vez
de los agentes estimulantes de eritropoyesis, debe a la semana, la darbepoetina se administra cada dos
aumentarse en un 50%. Si la velocidad de aumento de la semanas. La equivalencia de dosis, es la siguiente: 200 UI de
hemoglobina después del inicio de los agentes estimulantes eritropoyetina son iguales a 1 μg de Darbepoetina
de eritropoyesis o después de aumentar la dosis, es mayor de
2,5 g/dL (hematocrito > 8 %) por mes o si la concentración de Durante la administración de hierro dextran se recomienda
hemoglobina es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal disponer de los medicamentos y personal entrenado para
de los agentes estimulantes de eritropoyesis, se debe reducir evaluar y atender posibles reacciones anafilácticas. Previo al
entre un 25 a 50%. uso de hierro dextran se recomienda administrar una dosis de
prueba. Debe tenerse especial precaución ante el
Se recomienda que la dosis del agente estimulador de antecedente intolerancia o alergia a múltiples fármacos. La
eritropoyesis en pacientes dependientes del agente se eritropoyetina humana recombinante incrementa la
continúe durante una enfermedad aguda, procedimientos viscosidad sanguínea como resultado de un incremento de la
quirúrgicos u otra causa de hospitalización C.E.R.A. (activador masa eritrocitaria e incrementa el riesgo de trombosis debido
continuo del receptor de eritropoyetina). En un ensayo a un incremento de la inflamación y déficit de la actividad
clínico, aleatorizado, de grupo paralelo, multicentrico, fase III, fibrinolitica. Se debe realizar vigilancia permanente de la
abierto, en el que se evaluó la eficacia y seguridad del presión arterial en todos los pacientes que reciben agentes
activador continuo del receptor de eritropoyetina (CERA) para estimuladores de eritropoyesis. Previo al inicio de agentes
mantener el nivel de hemoglobina en pacientes en diálisis estimuladores de eritropoyesis, los pacientes deben estar de
que empleaban darbepoetin alfa, mostro que la conversión a preferencia normotensos. Los pacientes con encefalopatía
CERA (vida media 130 horas) logra mantener de forma exitosa hipertensiva no deben recibir estos agentes. Si aparece
un nivel estable de hemoglobina. Los hallazgos del estudio hipertensión arterial durante el tratamiento con agentes
ARCTOS, sugieren que la anemia puede ser corregida de estimuladores de eritropoyesis (AEE), pueden utilizarse las
forma efectiva en pacientes con enfermedad renal crónica sin siguientes alternativas para el control de la presión arterial:
sustitución de la función renal vírgenes a tratamiento, con iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis si
agentes estimuladores de eritropoyesis, que reciben el paciente lo está recibiendo, disminuir la dosis del AEE (en
aplicación subcutánea de CERA en dosis de 0.6 μg/kg cada 2 caso de recibirlo mediante vía intravenosa) o administrarla
semanas. La dosis inicial recomendada de C.E.R.A. es de 0.60 por vía subcutánea. No existe suficiente evidencia para
μg/kg una vez cada dos semanas (fase de corrección) y una incrementar la vigilancia de la permeabilidad del acceso
vez cada 4 semanas (fase de mantenimiento). La seguridad y vascular cuando el paciente recibe AEE. La profilaxis de la
tolerabilidad del activador es similar a la de los agentes trombosis del acceso vascular mediante el uso de
estimuladores de eritropoyetina. La dosis inicial de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios no ha
darbepoetin alfa en pacientes con enfermedad renal crónica resultado efectiva. Los agentes estimuladores de
o en diálisis peritoneal, es de 0.45 μg/kg de peso, por vía eritropoyesis no deben descontinuarse en los pacientes que
subcutánea, en dosis única. Para los pacientes en se van a someter a cirugía, en los que desarrollan enfermedad
hemodiálisis, es la misma dosis tanto por vía intravenosa

166
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intercurrente aguda o los que requieran de transfusiones por estimulantes de la eritropoyesis, aplicación incorrecta, diálisis
sangrado agudo. inadecuada, perdida crónica de sangre, infección o
inflamación, lupus eritematoso sistémico,
En todos los pacientes con anemia secundaria a enfermedad hiperparatiroidismo, intoxicación por aluminio,
renal crónica que son candidatos a trasplante renal, debe hemoglobinopatías, déficit de vitamina B12 o folatos, aplasia
evitarse la transfusión de glóbulos rojos. La transfusión de selectiva de glóbulos rojos, mieloma múltiple/mielofibrosis,
glóbulos rojos está indicada en pacientes con anemia aguda y producción de anticuerpo anti EPO, proceso maligno,
grave asociada a inestabilidad hemodinámica, hemolisis desnutrición, hemolisis y efectos adversos de IECA e
aguda o sepsis severa. Un nivel de hemoglobina inmunosupresores. El tratamiento con vitamina E puede
recomendado por sí solo, no justifica la transfusión sanguínea reducir el estrés oxidativo, el cual se asocia con resistencia a
en el paciente con anemia y enfermedad renal crónica. Ante tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. Una
el paciente en tratamiento con AEE que presenta perdida dosis oral de vitamina E (1200 UI) administrada 6 horas antes
sanguínea y cuya concentración de Hb descienda a niveles de la sesión de hemodiálisis asociado a hierro intravenoso
críticos, no debe suspenderse la administración de AEE. La puede proteger contra el estrés oxidativo. La corrección de la
administración de hierro deberá suspenderse después de la deficiencia de vitamina C puede reducir la resistencia (baja
transfusión y reiniciarse 5 a 6 días después. La transfusión de respuesta) a los agentes estimuladores de eritropoyesis y
glóbulos rojos está indicada siempre que el paciente tenga potenciar el efecto de la vitamina E. En un subgrupo de
síntomas de anemia (fatiga fácil, disnea, taquicardia) pacientes en hemodiálisis la suplementación de L-‐carnitina
independiente del nivel de hemoglobina. Los pacientes (terapia adyuvante) puede contribuir a mejoría de la
mayores de 65 años con patologías cardiovasculares o resistencia a los AEE y mejorar el nivel de hemoglobina. Esta
pulmonares pueden tolerar pobremente la anemia, se sugiere forma de terapia no se recomienda para su uso rutinario.
considerar transfusión cuando la Hb es <8g/dl. En pacientes
que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos la
transfusión está indicada cuando la Hb está por debajo de
7g/dl y está contraindicada si la Hb es >10g/dl. Se prefieren CRITERIOS DE REFERENCIA
los preparados sanguíneos leucorreducidos en pacientes
crónicamente transfundidos, receptores potenciales de Se sugiere enviar a Hematología al paciente con resistencia o
trasplante, paciente con reacciones transfusionales previas, hiporespuesta al uso de agentes estimuladores de la
pacientes seronegativos para CMV o en quienes no estén eritropoyesis, particularmente al paciente con sospecha de
disponibles componentes seronegativos. hemoglobinopatías, aplasia selectiva de glóbulos rojos, por
producción de anticuerpos antieritropoyetina, mielofibrosis,
La respuesta inadecuada o resistencia al tratamiento con AEE mieloma múltiple, hemolisis y neoplasias. Se recomienda
se define como el fracaso para alcanzar el nivel de Hb enviar a segundo y tercer nivel de atención, al paciente con
deseado a pesar de una dosis de eritropoyetina alfa o beta evidencia de resistencia a eritropoyetina, efectos adversos
por vía SC >300UI/kg/semana (o eritropoyetina graves secundarios a la aplicación de eritropoyetina:
450UI/kg/semana vía endovenosa), o más de darbepoetina hipertensión arterial resistente a tratamiento o de otro origen
alfa >1.5mg/kg/semana. La causa más común de resistencia a a la enfermedad renal crónica, desarrollo de evento
la eritropoyetina es la deficiencia absoluta o funcional de trombotico independiente a las cifras de hemoglobina y ante
hierro y las enfermedades inflamatorias. El apego debe ser hemolisis.
supervisado en todos los pacientes que se auto administran
agentes estimuladores de eritropoyetina. En los pacientes con Desde la evaluación basal de la anemia, los depósitos de
hiporespuesta al tratamiento con agentes estimuladores de hierro deben supervisarse regularmente, mediante la
eritropoyesis sin deficiencia de hierro, se deben investigar determinación de ferritina sérica y/o el aporte de hierro a los
otras causas comunes de anemia y tratarlas de forma glóbulos rojos (porcentaje de glóbulos rojos hipo crómicos). Si
correcta. Se debe sospechar resistencia a la eritropoyetina la última prueba no está disponible, entonces, se pueden usar
cuando el paciente no alcanza el objetivo de Hb mientras como sustituto, la medición de % de saturación de
recibe 300 unidades/kg/semana (20,000 unidades/semana) o transferrina o la determinación de la concentración de
tiene necesidad permanente de estas dosis para mantener el hemoglobina en los reticulocitos (> 31 picogramos). En
objetivo. Las siguientes condiciones puede causar resistencia pacientes con enfermedad renal crónica y hemoglobina
a la terapia y deben ser investigadas y tratadas: dosis estable de 10 g/dl, que no reciben agentes estimuladores de
inadecuada o incumplimiento de la administración de agentes eritropoyetina y cuyo % de glóbulos rojos hipo crómicos sea

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menor de 10% (% saturación de transferrina ≥ a 20%) y la
ferritina sérica ≥ 100 μg/L, los depósitos de hierro se deben
medir cada 3 6 meses. Una vez alcanzado el nivel deseado de
hemoglobina, el % de glóbulos rojos hipo crómicos o el % de
saturación de transferrina y la ferritina sérica, deben medirse ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TEMPRANA
por lo menos cada 3 a 6 meses. El tratamiento con hierro
intravenoso no se debe descontinuar para hacer las El autocuidado se define como la práctica aprendida de
determinaciones de los diferentes parámetros hematológicos. actividades que los individuos inician y realizan en su
Durante el tratamiento con agentes estimuladores de beneficio para el mantenimiento de la vida, la salud y el
eritropoyesis se recomienda tener control de la bienestar. Es necesario hacer un diagnóstico de las
concentración de hemoglobina cada 2 a 4 semanas durante la necesidades de autocuidado que requiere el paciente con
fase de corrección y cada 1 a 3 meses en el paciente estable. ERC. La evidencia ha mostrado que motivar y apoyar el
Durante la fase de corrección, la tasa de incremento del nivel autocuidado de los pacientes es un componente clave que
de hemoglobina debe ser de 1 a 2 g/dl por mes, un cambio < permite mejorar los resultados de salud, entre los que
de 1 g/dl puede indicar la necesidad de una modificación o destacan la calidad de vida, la adherencia al tratamiento y el
ajuste del 25% (arriba o abajo) de la dosis total semanal del control metabólico.
AEE. Un incremento > 2 g/dl por mes es indeseable y requiere
Se debe incorporar a los pacientes dentro de programas
ajuste mediante la suspensión temporal o disminución de la
educativos y grupos de autoayuda como estrategias para
dosis total semanal entre 25 a 50%. Durante la fase de
fomentar el autocuidado y la aplicación del conocimiento en
mantenimiento, cuando el nivel de hemoglobina es estable, el
situaciones reales. El objetivo de las estrategias educativas y
nivel de hemoglobina debe ser supervisado cada 1 a 2 meses
grupos de autoayuda es lograr el empoderamiento del
y quizá menos frecuente en pacientes con enfermedad renal
paciente con ERC, para modificar conductas de riesgo
crónica que no se encuentran en diálisis. Un cambio > 1g/dl
asociadas con progresión del daño renal. Este abordaje debe
en el nivel de hemoglobina puede indicar la necesidad de
considerar la participación de un equipo multidisciplinario
ajuste del 25% de la dosis total semanal del AEE o bien ajuste
centrado en los cuidados que requieren los pacientes. En
en la frecuencia de administración de acuerdo al tipo de AEE.
pacientes con ERC temprana, las múltiples conductas de
Un nivel de ferritina sérica mayor de 800 mg/l es sugestivo de
riesgo asociadas a estilos de vida negativos no se modifican
sobrecarga de hierro. Durante el tratamiento con hierro se
con la sola intervención del médico en atención primaria. Una
recomienda realizar un monitoreo cada 1 a 3 meses para
estrategia factible para mejorar la atención de los pacientes
evitar la toxicidad.
desde los estadios tempranos de la ERC en el primer nivel de
atención médica es la integración de grupos
multidisciplinarios (incluyendo médicos, enfermeras,
nutriólogas, trabajadoras sociales, acondicionadores físicos,
psicólogos).

Uno de los enfoques teóricos que ha mostrado efectividad en
el cambio de conductas múltiples de riesgo es el modelo
trans-‐teórico, el cual se basa en: • La premisa de que las

personas pasan por una serie de etapas en su intento por
cambiar una conducta. • Las etapas pueden ser tanto
dinámicas como estables (pueden durar un tiempo
considerable), pero siempre existe la posibilidad de cambiar
(anexo 5.3, cuadro 1). Las herramientas básicas

recomendadas para fomentar el cambio de conductas
múltiples de riesgo son: • Entrevista motivacional • Educación
del paciente • Que el paciente establezca un plan de Acción.

El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de

susceptibilidad y progresión de la ERC, particularmente en las
168
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mujeres. La reducción de peso en sujetos obesos ha mostrado que no realizaron ejercicio pero sí recibieron la dieta. Por otro
resultados contradictorios en términos de mejoría de la lado, no existe evidencia de efectos adversos o lesiones
depuración de creatinina (DCr) o creatinina sérica (CrS), pero causadas por el ejercicio en sujetos con ERC avanzada. Las
sí se ha asociado más consistentemente con disminución de personas con ERC deben ser motivadas para realizar ejercicio
la proteinuria. regular.
En individuos con ERC se recomienda mantener un índice de El uso de dietas hipoproteicas en pacientes con ERC continúa
masa corporal (IMC) entre 18.5 y 24.9 Kg/m2. Los pacientes siendo controversial. Algunos datos sugieren que la
con ERC y circunferencia de cintura ≥94 cm en hombres y ≥80 disminución estricta (0.3 a 0.6 g/Kg/día) de proteínas en la
cm en mujeres deben ser considerados para asesoría dieta podría asociarse con disminución en la ocurrencia de
nutricional adecuada para bajar peso. A nivel renal, el tabaco muerte o IRCT en sujetos con ERC no diabética comparados
(nicotina) ocasiona alteraciones hemodinámicas y de la con sujetos con dietas usuales, pero la adherencia a estos
excreción de agua y electrolitos, así como disfunción del regímenes es difícil. Aunque algunos ensayos clínicos
transporte de cationes en el túbulo proximal. Estas controlados han mostrado mejoría en la TFG y CrS de sujetos
alteraciones favorecen la progresión de la enfermedad renal. con ERC estadios 1-‐3 con el empleo de dietas hipoproteicas,
otros no han encontrado diferencias. Incluso en el estadio 4
En estudios observacionales se ha demostrado que fumar se de la ERC, los resultados benéficos cuando mucho son
asocia con incremento de la proteinuria y mayor progresión mínimos. El común denominador de estos estudios ha sido la
hacia las etapas finales de la insuficiencia renal. Los heterogeneidad, y muchos de ellos presentan limitaciones
fumadores tienen mayor riesgo (RM 2.52, IC95% 1.06-‐ 5.99, metodológicas (inclusión de pacientes con diferentes
p<0.001) de disminuir su TFG comparados con los no diagnósticos, duración de intervención, niveles de restricción
fumadores. Este riesgo persiste incluso después de ajustar de proteínas, control de tensión arterial y medicamentos que
para diabetes, retinopatía, edad, IMC, uso de inhibidores de podrían afectar la función renal). Además, en muchas
la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) o proteinuria. ocasiones, la adherencia a la dieta ha sido subóptima y el
efecto sobre el estado nutricional ignorado. Aún con
En hombres fumadores con ERC no diabética, la posibilidad
evidencia contradictoria, una restricción moderada de
de desarrollar IRCT es más del doble que la de los no
proteínas en la dieta (0.8-‐1.0 g/Kg/día) podría sugerirse en
fumadores, y el riesgo se incrementa con la intensidad del
pacientes con ERC. Cuando se emplee una restricción de
tabaquismo y el tiempo de exposición. Existen muy pocos
proteínas en la dieta <0.7 g/Kg/día debe incluirse un
estudios acerca del efecto de dejar de fumar sobre el
monitoreo cuidadoso del estado de nutrición.
deterioro de la función renal. En algunos se muestra un
enlentecimiento en la pérdida de función renal al dejar de Los pacientes con ERC frecuentemente son sensibles a la
fumar de 1.2 ± 0.3 a 0.7 ± 0.1 ml/min/mes, similar a lo que ingestión de sal y responden con incremento de la tensión
sucedió con los controles. Las personas con ERC que fuman arterial, fracción de filtración glomerular y proteinuria, lo que
deben ser advertidas del riesgo que tienen de enfermedad favorece un escenario teórico para la progresión del daño
cardiovascular (ECV) y progresión del daño renal. Idealmente, renal. Además, la ingestión de sal atenúa la respuesta a los
deberían ser enviadas a clínicas de tabaquismo donde serían antihipertensivos. Consecuentemente la restricción de sal en
motivadas para que abandonen el hábito tabáquico. la dieta debe ser un objetivo para disminuir la proteinuria y
progresión del daño renal. El manejo renal de sodio está
Muy pocos estudios han evaluado apropiadamente el efecto
alterado en la ERC, y la retención de dicho catión juega un
del consumo de alcohol sobre la función renal. Algunos
papel principal en la hipertensión de la enfermedad renal,
estudios muestran que la ingestión excesiva de alcohol se
generalmente asociado con la expansión del volumen
asocia con disminución de la TFG y aumento de la proteinuria.
extracelular. La reducción de sal en la dieta disminuye la
Las personas con ERC deben aconsejarse para no ingerir tensión arterial en ERC.
cantidades excesivas de alcohol. No existen estudios en los
La dieta tipo Dietary Approaches to Stop Hypertension
que consistentemente se demuestre un resultado benéfico
(DASH) es efectiva para reducir la tensión arterial en adultos
del ejercicio sobre la función renal de pacientes con ERC, pero
con tensión normal alta e hipertensión estadio 1, pero ésto
los datos epidemiológicos apuntan a un impacto positivo del
no ha sido probado en pacientes con ERC. Esta dieta enfatiza
ejercicio regular sobre la ECV de la población general. En
el uso de frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa,
algunos estudios, el ejercicio regular junto con una dieta
incluye productos de cereales enteros, carne de aves,
hipoproteica incrementó la TFG en comparación con sujetos

169
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pescado y nueces, así como pequeñas cantidades de carnes factores de riesgo para el inicio de la ERC: • Diabetes mellitus
rojas, dulces y bebidas con azúcar, grasas saturadas, totales y • Hipertensión arterial sistémica (HAS) • Enfermedades
colesterol. Sin embargo, esta dieta contiene cantidades autoinmunes • Uso de nefrotoxinas [anti-‐inflamatorios no
mayores de proteínas, potasio y fósforo que las esteroideos (AINEs), aminoglúcosidos, medios de contraste
recomendadas para pacientes con ERC, particularmente en intravenosos, litio) • Obstrucción urinaria • Litiasis urinaria •
los estadios 3-‐4. La mayoría de sujetos hipertensos con ERC Infección urinaria recurrente. Entre los factores
estadios 1-‐4 deberán reducir la ingestión de sodio en la dieta perpetuadores de la ERC se encuentran: • Proteinuria •
a <2.4 g/día (equivalentes a <6.0 g de sal común) como parte Tensión arterial sistólica >130 mmHg • Alta ingesta de
de una estrategia global para reducir la tensión arterial, ECV y proteínas • Pobre control de la glucemia • Obesidad •
progresión de la ERC. La reducción a <1.2 g/día del sodio en la Anemia • Dislipidemia • Tabaquismo • Hiperuricemia •
dieta puede disminuir aún más la tensión arterial, pero la Nefrotoxinas • ECV.
adherencia a esta dieta es más difícil de lograr. No todos los
sujetos con ERC tienen expansión de volumen extracelular. En El sexo masculino se ha implicado en la aparición de lesiones
algunas enfermedades, defectos en la reabsorción tubular de renales en modelos animales, pero su extrapolación a
sodio llevan a depleción del volumen (nefropatías perdedoras humanos no ha sido demostrada. Es posible que la presencia
de sal), que usualmente se acompañan de hipotensión. Por de andrógenos (más que la ausencia de estrógenos) sea la
ende la restricción de sodio en estos casos no debe ser usada. promotora del daño renal. Los datos de estudios en humanos
La dieta DASH puede ser apropiada en sujetos con ERC en han resultado contradictorios y no son concluyentes. Algunas
estadios 1-‐2, pero no en estadios más avanzados puesto que guías no consideran al sexo masculino como factor
su contenido de proteínas, potasio y fósforo son mayores que predisponente de ERC.
lo recomendado en estas etapas.
La identificación de factores de riesgo permite la aplicación
Los pacientes con ERC tienen riesgo incrementado de de intervenciones terapéuticas en fases más tempranas. La
hiperkalemia debido a su capacidad disminuida de excreción detección debe orientarse hacia los grupos de pacientes con
de potasio, particularmente en etapas avanzadas de daño mayor riesgo de desarrollar daño renal. La identificación de
renal y/o cuando reciben concomitantemente IECAs, los factores de susceptibilidad y de inicio es importante para
antagonistas del receptor de angiotensina (ARAs), diuréticos reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar ERC,
ahorradores de potasio. En otras ocasiones, la hiperkalemia mientras que la identificación de los factores de progresión
puede ocurrir independientemente del estadio de ERC. En son útiles para definir que personas con ERC tienen mayor
personas con ERC, en ausencia de causas médicas conocidas riesgo de progresar hasta las etapas finales de la enfermedad.
para hiperkalemia, su manejo debe involucrar a nutricionistas En aquellos pacientes en los que se ha identificado la
expertos en el área. Algunos substitutos de sal contienen presencia de factores de riesgo, es recomendable que se
grandes cantidades de sales de potasio, y deben ser evitados evalúe la función renal y la existencia de daño renal por lo
en pacientes con ERC, particularmente en estadios menos una vez al año.
avanzados. Los pacientes con ERC en estadios avanzados
La evaluación clínica rutinaria de los pacientes con riesgo para
tienen riesgo incrementado de enfermedad ósea y depósitos
ERC debe incluir • Medición de la tensión arterial, • Medición
de calcio-‐fósforo en tejidos blandos debido a la disminución
de la CrS y estimación de la TFG, • Evaluar la presencia de
de la excreción de fósforo. No hay evidencia de que la
marcadores de daño renal (albuminuria-‐proteinuria), •
restricción de fósforo afecte la progresión del daño renal en
Análisis del sedimento urinario. (anexo 5.3, cuadro 2). En la
etapas tempranas. La ingestión máxima de fósforo en la dieta
población con alto riesgo para ERC es importante la detección
en este grupo de pacientes se recomienda de 0.8 a 1.0 g/día.
y modificación de todos los factores de riesgo cuando sea
posible. Los factores de riesgo asociados a progresión de la
enfermedad renal pueden ser: • No modificables Como la
FACTORES DE RIESGO edad, raza, diabetes mellitus, HAS, características genéticas,
bajo peso al nacer, disminución del número de nefronas
Los factores de riesgo de susceptibilidad para el desarrollo de (congénita o adquirida). • Modificables Como la actividad
daño renal son: • Edad ≥60 años • Antecedente familiar de persistente de la causa original, mal control de la tensión
ERC • Síndrome metabólico • Grupo étnico (afroamericanos, arterial o glucemia, proteinuria, obstrucción, reflujo o
hispanos) • Reducción de masa renal • Bajo nivel infección del tracto urinario, uso de AINEs u otras
socioeconómico y educativo. Se han considerado como nefrotoxinas, anemia, hiperlipidemia, tabaquismo y obesidad.

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Los pacientes y los médicos deben ser advertidos acerca de vida. En el estadio 4 se deberá enviar al nefrólogo para iniciar
los factores de riesgo que pueden ser modificables, y por cuidados prediálisis, e iniciar la preparación para la terapia de
tanto, son una oportunidad de tratamiento y prevención. reemplazo renal. En el estadio 5 se deberá iniciar la terapia de
También se debe informar acerca de la coexistencia de reemplazo renal.
factores comunes para el desarrollo de enfermedad cardiaca
y renal (como la HAS, proteinuria, anemia, alteraciones Una vez identificados los pacientes con alto riesgo para
metabólicas y dislipidemia) que pueden contribuir a la desarrollar ERC, es necesario que todos ellos sean evaluados
progresión de ambas enfermedades. La prevención de las de manera sistemática con maniobras adecuadas y fáciles de
complicaciones de la ERC puede ser posible con la evaluación aplicar. Estas maniobras incluyen: medición de la tensión
individual de los factores de riesgo, por lo que la detección arterial, medición de la CrS para estimar la TFG, medición de
temprana y la reducción de los mismos pueden prevenir, la excreción urinaria de albúmina-‐proteína, y examen del
retardar y disminuir la progresión de la enfermedad renal. sedimento urinario. Para medir la tensión arterial deberá
utilizarse el método auscultatorio con un instrumento
calibrado y adecuado. El paciente debe estar sentado y quieto
cuando menos 5 minutos, con los pies en el suelo y el brazo a
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN la altura del corazón. Deberá usarse un brazalete con tamaño
adecuado (que sobrepase al menos en 80% el brazo). La
La ERC se define como la disminución de la función renal tensión arterial sistólica es el punto en el que se escucha el
expresada por una TFG <60 ml/min/1.73m2, primero de 2 o más sonidos (fase 1), y la diastólica es el punto
independientemente de la presencia de marcadores de daño tras el que desaparece el sonido (fase 5). Es indispensable la
renal, o bien, como la presencia de daño renal, independiente medición y control de la tensión arterial, puesto que la
de la TFG; en cualquier caso, estas alteraciones deben ser hipertensión es uno de los factores de riesgo más
persistentes > 3 meses. Los marcadores de daño renal importantes para el inicio y la progresión del daño renal.
pueden ser: • histopatológicos • bioquímicos: incluyendo Puesto que es muy frecuente que la población mexicana
anormalidades de la sangre u orina • estudios de imagen • presente HAS y no se haya hecho su diagnóstico, es imperiosa
biopsia renal. la necesidad de medir la tensión arterial en cualquier consulta
de primer nivel de atención médica. Las técnicas usuales para
La clasificación de la ERC se realiza considerando la presencia medir la CrS sobrestiman su valor real debido a la presencia
de daño renal o una TFG alterada, independientemente de la de cromógenos diferentes de la creatinina. Puesto que la
causa que dio origen a la enfermedad renal. El estadio 1 se calibración de las pruebas para medir CrS no está
define como una TFG normal (> 90 mL/min/1.73m2) pero con estandarizada entre laboratorios, los resultados pueden
la presencia de daño renal (albuminuria ≥30 mg/g u otra variar entre ellos (y aún dentro de un mismo laboratorio).
anormalidad renal). El estadio 2 se define como una TFG Además, existe una variación intra-‐individuo en la medición
levemente disminuida (60-‐89 mL/min/1.73m2) junto con la de la CrS que puede afectar el cálculo de la TFG. No debe
presencia de daño renal. Los estadios 1 y 2 son los evaluarse la función renal con el empleo aislado de la CrS, ya
considerados como nefropatía temprana. Del estadio 3 al 5 que ésta no tiene suficiente sensibilidad para identificar
no es necesario que estén presentes marcadores de daño pacientes con ERC en estadios tempranos. La CrS puede
renal, sino que sólo es necesario considerar el grado de permanecer en rangos normales aún cuando la función renal
disminución de la TFG (anexo 5.3, cuadro 3). El plan de acción esté disminuida significativamente.
para el estadio 1 se debe enfocar al diagnóstico y tratamiento
de la morbilidad asociada, aplicar intervenciones para Para superar las limitaciones de la CrS se debe cuando menos
retardar la progresión de daño renal y reducción de factores estimar la TFG mediante fórmulas. Una de las fórmulas más
de riesgo para ECV. El plan de acción para el estadio 2 se usadas y recomendadas es la del estudio Modification of Diet
enfoca en estimar la progresión de ERC mediante la medición in Renal Disease (MDRD), que aún con limitaciones, tiene un
de la TFG y marcadores de daño renal (especialmente adecuado desempeño. En pacientes con ERC, la diferencia
proteinuria-‐albuminuria), para así poder aplicar promedio entre la TFG medida versus la calculada con la
intervenciones que retarden la progresión del daño renal y fórmula varió entre -‐5.5 y 0.9 mL/min/1.73m2. Otra de las
reduzcan los factores de riesgo. El plan de acción para el fórmulas frecuentemente utilizadas es la de Cockroft-‐Gault.
estadio 3 se enfoca en la evaluación y tratamiento de La sensibilidad de la fórmula MDRD es mayor (79% a 97%)
complicaciones de la ERC, tales como anemia, malnutrición, que la de la fórmula de Cockroft-‐Gault (68% a 85%). La
enfermedad ósea, neuropatía o disminución de la calidad de especificidad es similar con ambas fórmulas (alrededor de

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90%) (Anexo 5.3, cuadro 4). En algunos casos es La excreción anormal de proteínas en la orina depende del
recomendable evaluar la TFG mediante recolecciones de tipo de enfermedad. Las globulinas de bajo peso molecular
orina de 24 horas (no solamente calcularla): • Insuficiencia son características de algunas enfermedades túbulo-‐
renal aguda • Desnutrición u obesidad severas • Patología intersticiales, mientras que la albuminuria es considerada un
muscular • Hepatopatía grave • Amputaciones de marcador muy sensible de ERC en diabetes mellitus,
extremidades • Dietas especiales vegetarianas o ricas en enfermedad glomerular e HAS. La presencia de proteinuria o
creatina • Fármacos que bloquean la secreción de creatinina albuminuria persistente en la orina es evidencia de daño
(cimetidina, trimetropin) • Embarazo • Paraplejia y renal.
cuadriplejia. La medición de la TFG debe realizarse
anualmente a todos los pacientes con alto riesgo de ERC. Para
establecer el diagnóstico de TFG disminuida se debe contar
con cuando menos 2 resultados en un periodo ≥ 3 meses. Una ALBUMINURIA-‐PROTEINURIA
vez que se ha diagnosticado ERC en algún paciente, la
frecuencia de determinación de TFG dependerá de la Las pruebas diagnósticas actuales pueden detectar rápida y
situación clínica específica. confiablemente la presencia de esta alteración, y son una
parte esencial en su diagnóstico y manejo. Proteinuria se
Los marcadores de daño renal incluyen la proteinuria (ver define como la concentración urinaria >300 mg/día> (>200
4.3.3 Albuminuria-‐ Proteinuria) y anormalidades en el mg/g de relación proteína/creatinina). Se refiere a la
sedimento urinario, estudios de imagen o histopatológicos. El excreción urinaria de cualquier tipo de proteínas (incluyendo
análisis de la orina mediante sedimento urinario o tiras albúmina, inmunoglobulinas de bajo peso molecular o
reactivas (para identificar leucocitos o eritrocitos) debe proteínas tubulares). Albuminuria se refiere específicamente
realizarse en todos los sujetos con ERC o con riesgo de a la excreción urinaria de albúmina. Microalbuminuria
desarrollarla. La presencia de elementos formes (células, (microAlbU) se define como la excreción de albúmina en
cilindros, cristales) en cantidades significativas en el orina entre 30-‐300 mg/día (20-‐200 mg/min o 30-‐300 mg/g de
sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular, la relación albúmina/creatinina). Consecuentemente, la
intersticial o vascular renal aguda o crónica y requiere mayor macroalbuminuria (macroAlbU) es la concentración de
evaluación. Se deben realizar estudios de imagen en albúmina en orina >300 mg/día (>200 mg/min o >300 mg/g
pacientes con ERC o en sujetos seleccionados con riesgo de de relación albúmina/creatinina).
desarrollarla. Los resultados anormales en los estudios de
imagen pueden deberse a enfermedad renal intrínseca o a Aunque se han sugerido valores de albuminuria diferentes
enfermedad urológica. Estos estudios son especialmente entre géneros, en general se recomienda utilizar los valores
útiles en pacientes con ERC o sujetos con alto riesgo de fijos arriba señalados con el fin de facilitar el análisis e
desarrollarla que tengan como probable causa obstrucción o interpretación de datos. La albuminuria-‐proteinuria es uno de
infecciones del tracto urinario, reflujo vesicoureteral o los principales factores de riesgo independientes que
enfermedad renal poliquística. predicen la progresión del daño renal. En pacientes con ERC
se ha demostrado una clara asociación entre la reducción de
Aunque existen nuevos marcadores de daño renal que la presión sanguínea y la reducción en la albuminuria. Cuando
prometen ser útiles en el futuro, en el presente no se la proteinuria coexiste con la disminución de función renal o
recomienda su uso para la toma de decisiones. Cuando sea con hipertensión, los pacientes tienen mayor riesgo de
posible, se recomienda realizar el análisis del sedimento progresión de la ERC hacia la etapa terminal.
urinario y no sólo el análisis de la orina con tira reactiva. Es
nuestra opinión que el análisis y manejo con mayor Se acepta ampliamente que la microAlbU es el primer signo
profundidad de las alteraciones del sedimento urinario, y de de daño renal y aparece antes que otros cambios medibles de
los hallazgos anormales en los estudios de imagen deben la función de ese órgano en sujetos con alto riesgo para
contar con el apoyo del especialista en Nefrología o Medicina desarrollar ERC (como los diabéticos). También se ha
Interna. La evaluación sistemática de pacientes con ERC tiene demostrado que en otras enfermedades no diabéticas, como
múltiples beneficios: • Facilita la decisión oportuna del la hipertensión arterial y las glomerulopatías, la microAlbU
tratamiento. • Alerta sobre las acciones negativas de puede ser el marcador más temprano de enfermedad renal.
patrones de estilo de vida y dieta inapropiados, así como del La microAlbU se correlaciona estrechamente con la
uso de nefrotoxinas. • Facilita la promoción de la educación proteinuria (sobre todo con concentraciones elevadas de
del paciente en medidas de autocuidado. proteínas en la orina). Además, existe una fuerte evidencia en

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estudios epidemiológicos que ligan la microAlbU con la asociadas, y si el caso lo requiere, derivarlo al especialista. El
mortalidad cardiovascular y la progresión de la ERC en seguimiento de estos pacientes deberá hacerse
población con diabetes, y con mortalidad cardiovascular y no determinando albuminuria mediante métodos cuantitativos.
cardiovascular en pacientes sin diabetes. Lo primero en la
evaluación del problema albuminuria-‐proteinuria es La recolección de orina de 24 horas se ha considerado por
identificar si el individuo a evaluar tiene factores de riesgo o muchos años el estándar de oro para la medición de
no. Si el individuo proviene de la población general y está proteinuria. Existe variabilidad individual debido a diversas
siendo revisado en situación de tamizaje (puede no tener condiciones como el estado de hidratación, uso de diuréticos,
factores de riesgo reconocidos), se recomienda analizar la y diuresis osmótica, entre otras. Por lo tanto, los resultados
proteinuria total, mientras que si al individuo ya se le han obtenidos por este método deben ajustarse a las
identificado factores de riesgo o se le encuentra alguna concentraciones urinarias de creatinina (las llamadas
anormalidad persistente, se recomienda evaluar relaciones proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria).
específicamente la excreción urinaria de albúmina. Se ha demostrado que las muestras aisladas de orina
predicen adecuadamente la excreción urinaria de proteínas
En la población general sin factores de riesgo se puede (siempre y cuando se ajusten por creatinuria) de 24 horas.
realizar inicialmente un urianálisis con tira reactiva. Si el Por lo tanto, puesto que las muestras aisladas son más
resultado es positivo (1+ o mayor), se deberá establecer si es convenientes y cómodas para los pacientes, hoy en día su uso
persistente, mediante análisis en muestras adicionales (al se recomienda ampliamente en la evaluación cuantitativa de
menos 2 resultados positivos de 3 muestras analizadas) que la proteinuria-‐albuminuria.
se repitan en 1-‐2 semanas después, dentro de los siguientes 3
meses. Después del primer resultado positivo para Las tiras reactivas (para albuminuria o proteinuria) pueden
proteinuria con un método semicuantitativo (tira reactiva) se utilizarse si son la única opción disponible. En cuanto a la
deberá confirmar con algún método cuantitativo. Si con la recolección de muestras para evaluar albuminuria-‐
evaluación cuantitativa se descarta el diagnóstico de proteinuria, se recomienda la primera micción matutina, pero
proteinuria, entonces se podrá volver a evaluar al sujeto pueden usarse otras muestras al azar si no es posible
durante una nueva entrevista en 1 año. Si se establece el conseguir la de la primera micción. Es imperativo en cualquier
diagnóstico de proteinuria, entonces se debe hacer una caso de determinación de albuminuria/proteinuria, excluir
evaluación más a fondo que incluya la determinación de antes las posibles causas transitorias (p. ej. menstruación,
glucosa en ayuno, urea o nitrógeno de la urea en sangre fiebre, infección urinaria, ejercicio intenso, embarazo,
(BUN), CrS y electrolitos séricos, idealmente antes de proteinuria postural o deshidratación). Para detectar e
derivarlo al especialista (si es el caso). El seguimiento de estos identificar la excreción urinaria de proteínas es preferible
pacientes deberá hacerse determinando proteinuria realizar la medición de albuminuria por ser más sensible que
mediante métodos cuantitativos. la medición de proteinuria total (sobre todo a bajas
concentraciones de proteínas en la orina). Lo anterior es
En los sujetos en los que se han identificado factores de particularmente cierto en el caso de pacientes diabéticos Para
riesgo para ERC, se recomienda evaluar albuminuria con tiras establecer el diagnóstico de albuminuriaproteinuria se
reactivas específicas, puesto que las tiras reactivas para el requiere la corroboración de cuando menos 2 resultados
urianálisis de rutina no son sensibles para microAlbU, y sólo la positivos, preferentemente realizados con métodos
detectan cuando sus concentraciones son >30 mg/dL [que cuantitativos.
representan valores de macroAlbU (~300 mg/L)]. No hay
evidencia de superioridad de algunas tiras reactivas frente a La medición de proteinuria mediante relaciones
otras. Si un resultado es positivo para microAlbU se tienen albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria son
que evaluar muestras adicionales dentro de los siguientes 3 preferibles ya que corrigen inexactitudes e inconveniencias
meses. Después del primer resultado positivo de albuminuria, de otros métodos y recolecciones de orina. Dado el alto
se debe confirmar el diagnóstico mediante el empleo de riesgo de progresión de la ERC con la presencia de
algún método cuantitativo. Si el resultado con tira reactiva proteinuria, se recomienda el seguimiento cada 3 ó 4 meses
para la medición de albúmina en orina es negativo, entonces con mediciones cuantitativas repetidas de
se recomienda realizar evaluaciones anuales durante las albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria según el
siguientes visitas médicas. Si el resultado es positivo, caso. Si se ha establecido el diagnóstico de albuminuria y ésta
entonces se debe hacer una evaluación más profunda, iniciar es mayor de 500 mg/día (300-‐500 mg/g), puede utilizarse la
tratamiento agresivo para albuminuria y condiciones determinación de proteinuria total para vigilar la evolución y

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respuesta al tratamiento en las visitas subsecuentes. El nefrotóxica, y monitoréela después de iniciar o incrementar la
objetivo terapéutico a lograr es la reducción de cuando dosis, y al menos una vez al año cuando la prescripción sea
menos 40-‐50% de la proteinuria. crónica. Evite el uso de drogas u otras substancias
potencialmente nefrotóxicas en sujetos con ERC, a menos
que estén claramente indicadas. Con las terapias
nefroprotectoras disponibles actualmente es posible el
TRATAMIENTO retraso de la progresión del daño renal hasta las etapas
finales de la ERC (IRCT) en muchos pacientes. En los
NEFROPROTECCIÓN apartados de estilo de vida, tratamiento y comorbilidad se
abordan con mayor detalle las demás medidas de
El concepto de nefroprotección debe ser entendido como una nefroprotección.
estrategia múltiple que incluye el manejo de medidas
farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo Las medidas de nefroprotección son más efectivas cuando
interrumpir, retardar o revertir la progresión del daño renal son aplicadas lo más temprano posible en el curso de la
en la ERC, tales como el uso de antihipertensivos, control de enfermedad renal. Por lo tanto, una vez que se han
la glucosa en diabéticos, hipolipemiantes, restricción de la sal establecido las intervenciones a seguir en cada paciente de
y proteínas en la dieta, eliminación del tabaquismo y manera individual (de acuerdo al estadio de ERC), es esencial
nefrotóxicos y control de peso, entre otras (anexo 5.3, cuadro el monitoreo frecuente de la tensión arterial, proteinuria y
5). TFG, para conocer si la terapia instituida ha alcanzado los
objetivos planeados. Es poco probable que una sola
Las medidas no farmacológicas son tan importantes como las intervención aislada prevenga la progresión de la enfermedad
farmacológicas para lograr las metas de nefroprotección y renal, por lo que se recomienda implementar intervenciones
deben implementarse al mismo tiempo. En la población múltiples.
general, la aspirina (u otra terapia antiplaquetaria) reduce
25% el riesgo de eventos cardiovasculares, y está indicada en
sujetos que ya presentan ECV o en aquellos que tienen un
riesgo incrementado de desarrollarla. No hay suficiente ALBUMINURIA-‐PROTEINURIA
información de buena calidad acerca del uso de esta terapia
en pacientes con ERC, particularmente en estadios 1-‐3. En
MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
sujetos con IRCT (pre-‐diálisis, diálisis o trasplante), el uso de
aspirina no incrementó el desarrollo de sangrados En sujetos con proteinuria, el primer objetivo es alcanzar una
importantes, aunque sí el de sangrados leves. La terapia con tensión arterial <130/85 mmHg, siendo lo ideal mantenerla
aspirina a dosis bajas (100 mg/día) debe considerarse en en <125/75 mmHg. Los IECAs y ARAs se consideran los
todos los pacientes con ERC estadios 1-‐3 con riesgo fármacos de primera línea en estas condiciones porque
cardiovascular a 10 años ≥20%, pero su beneficio debe poseen propiedades nefroprotectoras adicionales a las
balancearse contra el riesgo de potenciales eventos adversos. antihipertensivas y resultan más efectivos que otros
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos medicamentos. Estas drogas disminuyen la hipertensión
de insuficiencia renal aguda en la comunidad y de ingresos intraglomerular, mejoran la sensibilidad a la insulina y son
hospitalarios. Múltiples drogas pueden causar daño renal, además cardioprotectores. Algunos estudios sugieren que la
pero los AINEs, aminoglucósidos y material de contraste combinación de IECA y ARA puede potenciar el efecto
radiográfico intravenoso merecen especial mención por lo nefroprotector, aunque hay que tener cuidado con el
frecuente que puede ser su uso. (anexo 5.3, cuadro 6) Los desarrollo de eventos adversos como la hiperkalemia. Aún no
pacientes con mayor riesgo de desarrollar nefrotoxicidad existe suficiente información publicada para definir
inducida por drogas son los >60 años, con ERC previa, claramente este último tema. El uso de IECAs o ARAs se
depleción de volumen, exposición a múltiples nefrotoxinas, recomienda como el tratamiento inicial para el control de la
diabetes, insuficiencia cardíaca y sepsis. La insuficiencia renal hipertensión arterial en sujetos con ERC, particularmente en
asociada a drogas muchas veces puede ser reversible, la presencia de proteinuria. Esta decisión es
siempre y cuando sea reconocida a tiempo y el medicamento independientemente de si la nefropatía es de origen
descontinuado. Evalúe la TFG basal (mediante fórmulas) diabético o no.
cuando prescriba una nueva droga potencialmente

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Puede iniciarse con cualquiera de los dos, aunque algunos (especialmente en estadios 4-‐5). El consejo nutricional es
autores sugieren iniciar con IECAs. Cuando se use IECAs o sugerido en estas etapas.
ARAs, se deberá incrementar poco a poco hasta lograr la
dosis terapéutica máxima tolerada antes de agregar otro
fármaco de segunda línea, y checar la CrS y el potasio séricos
antes y dos semanas después de iniciar el tratamiento. Es COMORILIDADES
posible asumir que algunos pacientes seleccionados (p. ej. sin
respuesta en la proteinuria a pesar de buen control de HIPERTENSIÓN ARTERIAL
tensión arterial) pudieran beneficiarse de la combinación de
IECA + ARA. El efecto benéfico de esta combinación deberá La HAS se define como una tensión arterial sistólica ≥140
valorarse frente a la posibilidad de eventos adversos como la mmHg o una tensión arterial diastólica ≥90 mmHg. La
hiperkalemia, sobre todo en sujetos diabéticos. presencia de HAS es uno de los principales factores de riesgo
cardiovascular y de progresión de daño a órganos blanco,
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o ARAs se especialmente el riñón. Los pacientes con ERC tienen 5 a 500
pueden usar los bloqueadores de los canales de calcio no veces más riesgo de ECV que la población general.
dihidropiridina (verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en
preparaciones de larga duración (amlodipina o nifedipina). En Los objetivos de la terapia antihipertensiva son: • Disminuir la
los sujetos que no padecen HAS, los IECAs o ARAs pueden tensión arterial. • Retardar la progresión del daño renal. •
utilizarse con la finalidad de aprovechar sus propiedades Reducir el riesgo cardiovascular. • Establecer un plan de
nefroprotectoras teniendo especial cuidado de evitar acción de acuerdo al estadio de la ERC. La meta de
periodos de hipotensión arterial u otros efectos indeseables. tratamiento en pacientes con ERC, con o sin diabetes
Control estricto de la glucosa en pacientes diabéticos. En mellitus, es lograr y mantener una tensión arterial <130/80
sujetos diabéticos, el control estricto de glucosa se asocia con mmHg. Frecuentemente se requieren dos o más drogas
prevención del desarrollo de microAlbU, así como la antihipertensivas para alcanzar la meta terapéutica. En los
progresión de microAlbU a macroAlbU. El control estricto de sujetos con ERC se deben implementar las medidas
la glucemia es indispensable para evitar la progresión del necesarias para reducir el riesgo de ECV, independientemente
daño renal en los sujetos diabéticos. Por ende, es de la causa de la enfermedad renal.
recomendable el control glucémico estricto con hemoglobina
glucosilada A1C (HbA1C) ≤7.0%. (Ver 4.4.3.3 Papel de la La terapia antihipertensiva incluye medidas farmacológicas y
hiperglucemia en el desarrollo y progresión de ERC ). no farmacológicas, y ambas deben iniciarse simultáneamente
La adopción de hábitos de estilo de vida saludable incrementa
la eficacia del tratamiento antihipertensivo (anexo 5.3,
RESTRICCIÓN DE SAL EN LA DIETA
cuadro 7). Todos los agentes antihipertensivos pueden ser
La ingestión elevada de sal en la dieta puede anular el efecto usados para lograr las metas de tensión arterial, pero algunos
antihipertensivo de la mayoría de las drogas y el efecto pacientes pueden beneficiarse con algunas clases de agentes
antiproteinúrico de los IECAs. La restricción de sal es específicos En pacientes que no logren las metas de tensión
particularmente importante en pacientes con hipertensión arterial, es recomendable alcanzar las dosis máximas
arterial y proteinuria. Restricción de proteínas en la dieta. La toleradas (sin efectos indeseables) antes de adicionar otras
restricción moderada (0.8 g/kg de peso) de proteínas puede drogas. El régimen antihipertensivo debe ser simplificado lo
ser útil en pacientes proteinúricos en estadios 1-‐3 de ERC más posible para facilitar su uso. Se recomienda tener
para ayudar a reducir la proteinuria, y aunque la evidencia no especial cuidado y monitorización frecuente en los pacientes
es completamente clara en humanos, probablemente ayude a que presenten tensión arterial sistólica <110 mmHg debido al
reducir la progresión de la enfermedad renal. La restricción posible riesgo de hipoperfusión renal.
moderada de proteínas en los estadios 1-‐3 de la ERC, aunque
Se ha demostrado que los IECAs y ARAs tienen efectos más
controversial, puede recomendarse a los pacientes para
favorables sobre la progresión de la enfermedad renal en
posiblemente disminuir la progresión de la enfermedad renal.
pacientes diabéticos y no diabéticos que otros fármacos
No obstante, la decisión debe tomarse en bases individuales,
antihipertensivos. El uso de estos medicamentos reduce
y se debe tener especial cuidado en el monitoreo del estado
significativamente el riesgo de muerte cardiovascular en
nutricional cuando se haga una mayor restricción
pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o enfermedad

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vascular cerebral. Con el uso de IECAs o ARAs se acepta un pacientes tratados con diuréticos se debe monitorizar: •
incremento limitado (hasta de 35%) en la CrS o una Depleción de volumen • Hipokalemia y otros trastornos
disminución de TFG (de no más de 30%), y ésto no es razón electrolíticos. La frecuencia del monitoreo dependerá de los
para suspenderlos a menos que se desarrolle hiperkalemia. valores basales de tensión arterial, TFG y potasio sérico. Se ha
Los IECAs y ARAs podrían ser usados en combinación para demostrado que los bloqueadores de canales de calcio no
disminuir la tensión arterial o reducir la proteinuria en la dihidropiridina (como diltiazem y verapamilo) tienen efecto
nefropatía diabética y no diabética, siempre y cuando no se antiproteinúrico y antihipertensivo, sobre todo combinados
desarrollen eventos adversos. En pacientes hipertensos con con IECAs o ARAs.
ERC de causa no diabética sin proteinuria-‐albuminuria se
puede usar cualquier fármaco antihipertensivo para alcanzar Se puede recomendar el uso de bloqueadores de canales de
la meta de tratamiento. calcio no dihidropiridina cuando no puedan ser usados los
IECAs o ARAs, o bien en combinación con estos últimos
Los pacientes con ERC, tanto de causa diabética como no cuando no se obtengan resultados satisfactorios en el control
diabética, que tengan proteinuria-‐albuminuria, deben ser de la proteinuria (>500-‐1000 mg/día) o hipertensión. Se ha
tratados con IECAs o ARAs, independientemente de su demostrado que los bloqueadores de canales de calcio
tensión arterial. Cuando se inicie el bloqueo del sistema dihidropiridina (como amlodipino y nifedipina) son menos
reninaangiotensina con IECAs o ARAs, se recomienda iniciar efectivos para disminuir la progresión de la enfermedad renal
con un IECA, y sólo cambiar a un ARA si se presenta diabética y no diabética.
intolerancia al primero. Los pacientes tratados con IECAs o
ARAs deben monitorizarse en busca de hipotensión,
disminución de la TFG o hiperkalemia. La frecuencia de
monitorización de estos eventos dependerá de sus niveles DISLIPIDEMIA
basales. En la mayoría de los casos, los IECAs o ARAs pueden
ser continuados si: • La disminución de la TFG es <30% del La prevalencia de ECV en estadios tempranos de la ERC es
valor basal en un periodo de 4 meses, o • El potasio sérico es entre 18-‐20%, mientras que en pacientes con IRCT llega hasta
≤5.5 mEq/L. Los IECas y ARAs no deben usarse, o usarse con 40-‐75%. En pacientes con ERC, el riesgo de muerte prematura
precaución, en ciertas circunstancias ( anexo 5.3, cuadro 8). por ECV es hasta 100 veces mayor que el de desarrollar IRCT.
En pacientes con ERC y ECV, otros medicamentos además de El espectro de la dislipidemia en ERC es diferente al de la
los IECAs/ARAs son preferidos en situaciones específicas; por población general y varía dependiendo del estadio de ERC, así
ejemplo, los betabloqueadores son más útiles cuando los como de la presencia de diabetes y/o síndrome nefrótico.
pacientes presentan angina estable o taquicardia Evidentemente, también pueden coexistir otras causas
supraventricular. secundarias de dislipidemia (por ejemplo hipotiroidismo,
alcoholismo, hepatopatías, medicamentos) con la ERC. Las
Los diuréticos son útiles en el manejo de la mayoría de anomalías de los lípidos pueden estar presentes desde las
pacientes con ERC, ya que reducen el volumen extracelular, fases iniciales de la ERC, pero son, en general, más
disminuyen la tensión arterial, potencian el efecto de IECAs, frecuentemente detectadas cuando la TFG es <50 mL/min.
ARAs y otros antihipertensivos, y reducen el riesgo de ECV. La
elección del tipo de diurético depende del nivel de la TFG y la Las alteraciones más comunes de la dislipidemia urémica
necesidad de reducción del volumen extracelular. Los están caracterizadas por niveles altos de lipoproteínas de
diuréticos tiazídicos pueden usarse en pacientes con TFG >30 muy baja densidad, triglicéridos (TG), lipoproteína(a) y
ml/min/1.73m2 (estadios 1-‐3 de ERC). Los diuréticos de asa lipoproteínas de baja densidad (LDL), y por niveles bajos de
generalmente se recomiendan en pacientes con TFG <30 lipoproteínas de alta densidad (HDL). La dislipidemia está
ml/min/1.73m2 (estadios 4-‐5 de ERC). Los diuréticos de asa asociada a mayor deterioro de la función renal y progresión
en combinación con las tiazidas pueden ser usados para hacia la falla renal terminal. La filtración de lípidos condiciona
pacientes con expansión del volumen extracelular y edema. cambios en la permeabilidad de la membrana glomerular, e
Los diuréticos ahorradores de potasio (algunos datos induce o acelera procesos proliferativos y escleróticos en el
recientes sugieren mayor utilidad cuando se usan en mesangio glomerular.
combinación con IECAs o ARAs en sujetos con proteinuria)
La ERC debe ser considerada como un factor de riesgo
deben ser usados con precaución en pacientes: • Con TFG
cardiovascular equivalente a la enfermedad coronaria, tanto
<30 ml/min/1.73m2, • Con terapia concomitante con IECAs o
en pacientes diabéticos como no diabéticos. Lo anterior
ARAs. • Con riesgos adicionales de hiperkalemia. A los

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implica que en sujetos con ERC se debe buscar un control anti-‐inflamatorio que podría ser benéfico en estos pacientes.
estricto de otros factores de riesgo (como la dislipidemia). La Resultados de estudios clínicos y evidencias experimentales
clasificación de las alteraciones de los niveles de lípidos sobre el retardo de la progresión renal con el uso de estatinas
propuestas por el Adult Treatment Panel III (ATP III) pueden son controversiales. El riesgo de miopatía con el uso de
ser aplicadas a los pacientes con ERC. Dado el alto riesgo estatinas se incrementa en la presencia de ERC, edad
cardiovascular de los pacientes con ERC, es obligado tratar y avanzada y empleo de algunos medicamentos (p. ej. fibratos,
controlar la dislipidemia, independientemente del estadio de ácido nicotínico, ciclosporina, antifúngicos, antibióticos
daño renal. macrólidos, inhibidores de proteasas, antagonistas del calcio
no dihidropiridina y amiodarona).
En los pacientes con ERC se recomienda la medición del perfil
de lípidos con 10 horas de ayuno al momento del diagnóstico Algunas guías recomiendan el uso de estatinas en pacientes
de la enfermedad renal, a los 3 y 6 meses, y posteriormente con ERC estadios 1-‐3 con un riesgo cardiovascular predicho
cada año. Este perfil de lípidos incluye la determinación de ≥20% a 10 años, independientemente de los valores basales
colesterol total, LDL, HDL y TG. Si el caso lo requiere, también de lípidos, particularmente en diabéticos y sujetos con
se deberá evaluar la presencia de causas secundarias de enfermedad aterosclerosa establecida. Se recomienda que la
dislipidemia de acuerdo a los resultados de la historia clínica, dosis de estatinas (a excepción de atorvastatina y
examen físico y pruebas de laboratorio. La meta del pravastatina) sean reducidas alrededor de 50% en pacientes
tratamiento en pacientes con ERC es alcanzar un nivel de con ERC etapas 4 ó 5 (TFG <30 mL/min/1.73 m2).
colesterol total <175 mg/dL, LDL <100 mg/dL, HDL >40 mg/dL
y TG <150 mg/dL. La reducción de los niveles de LDL debe ser En los pacientes que persisten con niveles de LDL ≥100 mg/dL
considerado el objetivo primario; sin embargo, en individuos a pesar de un estilo de vida saludable y dosis óptimas de
con TG muy altos (≥500 mg/dL), el objetivo primario es estatinas, se puede considerar agregar un secuestrador de
reducir estos últimos lípidos para disminuir el riesgo de ácidos biliares si los TG son <400 mg/dL. No obstante, hay
pancreatitis. pocos estudios acerca de la seguridad y eficacia de los
secuestradores de ácidos biliares en pacientes con ERC. Los
Todos los pacientes con ERC y dislipidemia deben recibir secuestradores de ácidos biliares están contraindicados en
consejería para mejorar su estilo de vida conjuntamente con pacientes con TG séricos ≥400 mg/dL. En la población general,
el manejo farmacológico Si no se trata de pacientes de alto el ácido nicotínico reduce los niveles de LDL 5-‐25% y de TG
riesgo para enfermedad cardiovascular y progresión de la 20-‐ 50%, y aumenta el HDL 15-‐35%. En pacientes con ERC no
enfermedad renal, podría intentarse un periodo de tres hay estudios sobre el uso de la terapia combinada con ácido
meses con modificación de hábitos negativos de estilo de vida nicotínico y alguna estatina.
antes de iniciar terapia con medicamentos. Los hábitos
positivos del estilo de vida incluyen: dieta baja en grasas, En población general, los fibratos disminuyen los TG 20-‐50% y
reducción de peso, incremento de la actividad física, el LDL 5-‐20%, y aumentan el colesterol HDL 10-‐35%. En
suspender ingesta de alcohol y tratamiento de la sujetos con ERC estadios 1-‐3, el gemfibrozil puede reducir
hiperglucemia si está presente. En población general, las significativamente la frecuencia de eventos cardiovasculares.
estatinas reducen el colesterol LDL entre 18-‐55% y TG 7-‐30%; Los beneficios y seguridad de los fibratos en personas con
asimismo, aumentan el colesterol HDL entre 5-‐ 15%. En estadios más avanzados de ERC requieren de mayores
pacientes en diálisis las estatinas disminuyen el colesterol de estudios. Los fibratos se excretan hasta en un 70% por el
forma similar que en la población general y parecen ser riñón, por lo que en presencia de ERC avanzada se debe
seguras. ajustar la dosis o no deben utilizarse (excepto el gemfibrozil).
Los fibratos son los hipolipemiantes de elección en la
En algunos estudios en pacientes con ERC, las estatinas enfermedad renal con hipertrigliceridemia moderada-‐grave
redujeron el riesgo de mortalidad cardiovascular y de toda asociada o no con niveles bajos de colesterol HDL. No se
causa, eventos cardiovasculares no fatales y coronarios recomienda la asociación de fibratos con estatinas en
mayores. No obstante, la mayoría de estos estudios han sido pacientes con ERC debido a que los primeros aumentan los
de corta duración, y por lo tanto su efecto real sobre niveles sanguíneos de las segundas, incrementando así el
mortalidad permanece aún sin ser completamente claro. Las riesgo de miopatía y rabdomiólisis.
estatinas reducen significativamente la progresión del daño
renal y parecen disminuir la excreción urinaria de albúmina.
Además, se ha sugerido que las estatinas poseen un efecto

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HIPERGLUCEMIA eliminación preferentemente hepática, no tener metabolitos
activos o que tienen mínimo efecto hipoglucémico. La
La DM2 es la primera causa de IRCT en el mundo, y en México metformina es una biguanida de bajo costo, generalmente
se estima que es responsable del 55% de los casos. La bien tolerada, que se recomienda como terapia de primera
hiperglucemia sostenida está asociada a un mayor deterioro línea en sujetos obesos y no obesos con DM2. Existe
de la función renal y progresión hacia la falla renal terminal. preocupación acerca del uso de metformina en pacientes con
En fases iniciales de la enfermedad renal existe aumento en la ERC, sobre todo por el riesgo de hipoglucemia y acidosis
presión intraglomerular (pérdida de autorregulación de la láctica. No obstante, estos últimos eventos no han sido
arteriola aferente), así como hiperfiltración glomerular y reportados en forma frecuente en revisiones recientes, y son
oscilación de la presión sistémica minuto a minuto, todo lo generalmente observados en la presencia de insuficiencia
cual se asocia con microAlbU. renal aguda, ERC avanzada o con otros eventos comórbidos
(p. ej. deshidratación, hipoxia, medicamentos). La
La DM y la ERC han sido consideradas como factores de riesgo metformina se recomienda usar en la mayoría de pacientes
independientes para ECV. El control intensivo de la glucemia con DM2 en estadios 1 y 2 de ERC que tengan función renal
(HbA1C <7%) en DM2, indistintamente del tratamiento estable durante al menos 3 meses antes. Se puede continuar
empleado, reduce significativamente el riesgo de desarrollar la metformina en sujetos con ERC estadio 3 si su función renal
ECV, nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica. La es estable. Se recomienda evitar el uso de metformina es
meta del control glucémico en sujetos diabéticos con ERC es estadios 4-‐5 de ERC o en estadio 3 si no hay evidencia de
una HbA1C ≤7%, y no estrictamente <7% como lo propone la estabilidad de la función renal.
ADA, debido al mayor riesgo de hipoglucemia en la falla renal.
Sin embargo, esta meta puede no ser práctica o apropiada en De las tiazolidinedionas, la rosiglitazona y la pioglitazona son
algunos pacientes, y el automonitoreo y juicio clínico en base quizá las más conocidas. Ambas se metabolizan casi por
a la evaluación riesgo-‐beneficio puede ser la mejor completo en el hígado, y no parece haber acumulación de la
herramienta. droga madre o sus metabolitos en la insuficiencia renal. Dos
de los efectos más relevantes de estos medicamentos, en el
La evaluación del control glucémico en sujetos con diabetes y caso de la ERC, son la retención de líquidos y
ERC debe seguir los estándares propuestos para diabéticos en consecuentemente el empeoramiento de la insuficiencia
general. El automonitoreo debería ser la evaluación básica y cardíaca. Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis
realizarse al menos una vez al día por todos los diabéticos. En en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser
aquellos que se aplican insulina, debería realizarse cuidadosamente empleados en sujetos con daño renal debido
automonitoreo 4 o más veces al día (preprandial y al a la probabilidad de empeorar la retención de líquidos y
acostarse). La meta de las glucemias capilares son 90-‐130 agravar la insuficiencia cardíaca. De los inhibidores de la α-‐
mg/dL antes de comidas y <180 mg/dL 1-‐2 horas después de glucosidasa, la acarbosa y la voglibosa esencialmente no se
comidas. La HbA1C debe ser realizada 2 veces al año en absorben, mientras que alrededor del 50% del miglitol es
pacientes estables que han alcanzado metas de tratamiento, absorbido. Aunque estas drogas actúan en el intestino, su uso
y más frecuentemente (cada 3 meses) en aquellos cuya en sujetos con ERC generalmente no se recomienda hoy en
terapia ha cambiado o no han alcanzado las metas día. La repaglinida y la nateglinida son secretagogos de
propuestas. (anexo 5.3, cuadro 9) Se recomienda un control insulina diferentes a las sulfonilureas, con inicio y duración de
estricto de la glucosa sérica para evitar la progresión de la acción más cortos que las últimas. La repaglinida es
ERC y de otras complicaciones microvasculares y metabolizada en el hígado, y menos del 10% es excretada por
neuropáticas. la orina. La nateglinida tiene metabolismo hepático, pero
alrededor del 80% de la droga aparece en la orina,
En pacientes con ERC disminuye el aclaramiento de
primariamente como metabolitos activos. Se recomienda
sulfonilureas y sus metabolitos activos, y se necesita
iniciar siempre con dosis bajas de estas drogas, y escalarlas de
disminuir la dosis para evitar hipoglucemia. Las sulfonilureas
acuerdo a los resultados. No es necesario ajustar la dosis de
de primera generación, como clorpropramida, tolbutamida o
repaglinida en la ERC. Puesto que la acumulación del
tolazamida, deben evitarse porque la vía de eliminación de
metabolito activo de la nateglinida puede ocurrir con una TFG
muchas de ellas es principalmente renal, y en pacientes con
disminuida y puede asociarse con hipoglucemia, su uso en
ERC incrementan su vida media y el riesgo de hipoglucemia.
pacientes con ERC debe hacerse con precaución.
Las sulfonilureas de segunda generación, como glipizida y
glicazida, son los agentes preferidos por tener vía de

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La insulina exógenamente administrada es principalmente cuando su función renal alcance cifras que hagan previsible el
metabolizada en el riñón. Conforme la función renal inicio de diálisis en un futuro mediato o tengan las
disminuye, el aclaramiento y catabolismo de la insulina condiciones que se mencionan adelante. Algunos pacientes
también disminuyen. Consecuentemente, los efectos necesitan ser enviados al nefrólogo en etapas muy tempranas
metabólicos de las preparaciones de insulina (tanto de corta de la ERC y su derivación no debe retardarse. La referencia al
como larga duración) persisten por más tiempo, y por tanto, nefrólogo es necesaria para disminuir las complicaciones
el riesgo de hipoglucemia se incrementa. El uso de insulina, asociadas con la progresión de la ERC.
humana o análoga, se recomienda en sujetos diabéticos con
ERC estadios 3-‐5. No obstante, se recomienda que la dosis de Los objetivos de la referencia al nefrólogo son: • Identificar la
insulina se reduzca en los estadios más avanzados. Se sugiere etiología de la enfermedad renal. • Establecer un plan de
una disminución del 25% cuando la TFG es de 10-‐50 mL/min, manejo para disminuir la progresión del daño renal de
y de 50% cuando es menor de 10 mL/min. Evidentemente, es acuerdo al estadio de la ERC. • Identificar, prevenir y tratar
más importante monitorizar de cerca la glucemia de los las complicaciones asociadas a la progresión de la
pacientes (el automonitoreo juega un papel clave) conforme enfermedad renal. • Otorgar y facilitar el inicio de terapia
disminuya la función renal, y hacer los ajustes respectivos en renal sustitutiva. Idealmente no debería haber demora en la
el régimen de insulina para evitar la hipoglucemia. Una guía espera de un paciente para lo opinión del especialista; sin
del tratamiento con insulina puede verse en el Algoritmo 5. embargo, en la práctica siempre existe una lista de espera
Una vez que los pacientes inician diálisis, frecuentemente se que deberá ser priorizada de acuerdo a la urgencia clínica. No
requiere administrar menos insulina puesto que la resistencia hay estudios para contestar esta pregunta. Por otro lado,
a este medicamento mejora con el inicio de la terapia ninguna GPC debe detener al clínico para que busque consejo
dialítica. en cualquier situación clínica dada.
Las recomendaciones para una referencia inmediata al

nefrólogo son todas aquellas situaciones en las que el retraso
REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL en la institución del tratamiento (que puede incluir diálisis
urgente) puede causar daño grave o muerte. Se deberá
En algunos pacientes, la atención del nefrólogo es necesaria referir de forma inmediata al nefrólogo: • Sospecha de falla
desde estadios tempranos de la ERC. Existe buen número de renal aguda. • ERC con superposición de falla renal aguda. •
estudios que han evaluado el impacto de la referencia al Nuevos casos de ERC detectados en estadio 5 (TFG <15
nefrólogo de pacientes con ERC antes de iniciar terapia de mL/min/1.73 m2). • Hipertensión arterial maligna o acelerada
reemplazo renal. La mayoría de ellos coincide en que los con sospecha de enfermedad renal subyacente. •
sujetos que son enviados tarde al nefrólogo tienen los peores Hiperkalemia con potasio sérico >7.0 mEq/L.
resultados una vez que se inicia diálisis: mayor morbilidad,
Las recomendaciones para una referencia urgente al
mortalidad y costos, y menor calidad de vida. Varios factores
nefrólogo son todas aquellas situaciones en las cuales sin un
contribuyen a los resultados adversos asociados a la
rápido tratamiento es posible el deterioro clínico, incluyendo:
referencia tardía, incluyendo anemia no tratada, enfermedad
• Síndrome nefrótico. • Nuevos casos de ERC detectados en
ósea, hipertensión y acidosis. La referencia tardía tampoco
estadio 4 (TFG 15-‐29 mL/min/1.73 m2), a menos que sean
permite la instalación oportuna del acceso vascular o
claramente determinados como estables, y casos estables en
peritoneal para el inicio de la diálisis. Se ha sugerido que los
estadio 5 previamente conocidos. • Enfermedad sistémica (p.
pacientes tienen que ser enviados al nefrólogo alrededor de
ej. lupus eritematoso o vasculitis sistémica) con evidencia de
18 meses antes de que inicien diálisis para minimizar el riesgo
enfermedad renal. • Hiperkalemia con potasio sérico de 6.0–
de presentar resultados adversos.
7.0 mEq/L (después de excluir causas tratables o artefactos y
La mayoría de guías internacionales recomiendan enviar a los sobre todo alteraciones electrocardiográficas). • Deterioro
pacientes al nefrólogo cuando tienen una TFG <30 agudo de la función renal (disminución de TFG >15% o
ml/min/1.73m2, lo que representa etapas tardías de la elevación de creatinina sérica >20% del basal) asociado con
enfermedad (estadios 4 ó 5). Algunos pacientes estables con uso de IECAs o ARAs.
etapas iniciales de la ERC podrían ser manejados en el primer
Recomendaciones para la referencia ordinaria al nefrólogo o
nivel de atención médica, siempre y cuando se corrobore que
al médico internista del segundo nivel de atención todas las
los médicos de primer nivel tienen una adecuada
restantes situaciones clínicas, incluyendo: • Hipertensión
competencia clínica para ello, y sólo referir a los pacientes

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refractaria (>150/90 mmHg a pesar de combinación de 3
drogas de clases complementarias). • Proteinuria (>1000
mg/día) sin síndrome nefrótico. • Proteinuria con hematuria.
• Diabetes mellitus con incremento de la proteinuria sin

presencia de retinopatía. • Estadio 3 de ERC con hematuria. •
Hematuria macroscópica sin causa urológica (con o sin
proteinuria). • Historia de edema pulmonar recurrente
inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal. • Caída
de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de

arteria renal. • Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-‐
3 de ERC. • Paratohormona >70 ng/mL sin deficiencia de
vitamina D. • Casos estables de ERC estadio 4. • Casos con
sospecha de causa genética o rara de ERC.
Idealmente, la siguiente información debería acompañar al ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

envío de los pacientes con el nefrólogo o el médico internista:
CRÓNICA
• Historia clínica y examen físico detallado (especial énfasis
en síntomas urinarios y medicamentos), • Urianálisis para Los programas de prevención para dejar de fumar tendrán
búsqueda de sangre y proteínas, • Relación albúmina-‐ que ser dirigidos a a todas las edades mediante campañas
proteína/creatinina en orina, • Biometría hemática, CrS, comunitarias en escuelas, radio y televisión, tanto a nivel
sodio, potasio, albúmina, calcio, fósforo, colesterol, • HbA1C local como nacional. Para reducir los riesgos se deben, aplicar
(en diabéticos), • Todos los resultados previos de CrS, • estrictamente las normas legales, educación intensiva y
Resultados de estudios de imagen (si están disponibles). Una continúa sobre los riesgos de exposición y el manejo de los
vez que la referencia se haya hecho y un plan de acción se contaminantes y hacer del conocimiento de los trabajadores
haya acordado, puede ser posible que el seguimiento de sobre el riesgo de consumo de tabaco y la exposición a
rutina sea hecho en el primer nivel de atención. Si el caso lo contaminación industrial.
requiere, se puede volver a referir al paciente con el
especialista, o seguir siendo visto paralelamente por ambos
niveles. Además del médico de primer nivel y el nefrólogo, los
pacientes podrán necesitar ser vistos o referidos a otros FACTORES DE RIESGO
especialistas como diabetólogos, cardiólogos, oftalmólogos,
geriatras, nutriólogos, enfermeras especialistas. La referencia El humo del tabaco es el principal desencadenante para el
anterior dependerá del juicio clínico y lo establecido en otras proceso inflamatorio en la EPOC. Muchas ocupaciones han
GPC. mostrado asociación con el incremento del riesgo de EPOC,
sobretodo la exposición a humos industriales y polvos
minerales. El profesional de la salud deberá realizar un
historia clínica completa que le permita identificar los

factores de riesgo para EPOC como el tabaquismo, exposición
y manejo de contaminantes ocupacionales. En países en
desarrollo el empleo de carburantes de origen orgánico para
cocinar constituyen riesgo individual para EPOC. El empleo de
equipos para eliminar los contaminates y mejor ventilación

de las áreas de cocina disminuyen el riesgo de desarrollo de
EPOC. La educación de pacientes con EPOC es esencial para
un buen control de la enfermedad. Los tópicos que debe
incluir un programa educativo son la disminución de la
exposición a factores de riesgo, dieta, ejercicio, uso adecuado
de los medicamentos, tratamiento de las exacerbaciones,
reconocer las comorbilidades.

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Hasta el momento no existe evidencia en la literatura ni para los síntomas no concuerdan con los hallazgos en la
recomendación de alguna prueba o método de detección espirometría, en caso de anormalidades vistas en la Rx de
como tamizaje poblacional. tórax y en pacientes en protocolo de cirugía pulmonar
(resección de bulas, reducción de volumen). La DLCO está
disminuida en el Enfisema Pulmonar. El tener menor IMC
correlaciona con un menor DLCO. Los pacientes con EP y
DIAGNÓSTICO DLCO menor de 20% no son candidatos a cirugía pulmonar La
Ecocardiografía es útil para diagnóstico de Hipertensión
Los síntomas clínicos no son útiles de manera aislada para Arterial Pulmonar (HAP). La ecocadiografía debe ser realizada
establecer el diagnóstico de EPOC Se podrá considerar el en casos específicos de EPOC, para determinar el grado de
diagnóstico en sujetos de más de 35 años con tos crónica, y HAP cuando no hay correlación con el grado de avance de la
con factores de riesgo para EPOC (Tabaquismo) y los enfermedad y para estudio de comorbilidad cardiaca Otros
siguientes síntomas • Disnea al ejercicio • Tos crónica • estudios como determinación de alfa1 antitripsina,
Producción regular de esputo • Bronquitis frecuente en gamagrama ventilatorio perfusorio y citología de esputo
invierno • Sibilancias. La disnea es el síntoma primario más deben ser considerados solo en situaciones especiales.
importante en la EPOC Para evaluar el grado de disnea se
recomienda utilizar la escala de disnea relacionada al ejercicio
TRATAMIENTO
de Medical Council Reserch (Cuadro 2). El diagnóstico de
EPOC se establece cuando el VEF1 esta por abajo de 80 % del
predicho o si la relación VEF1/CVF es menor a 0.7 La TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
espirometría debe realizarse en todo paciente con sospecha y
cuadro clínico de EPOC para confirmar la presencia de El tratamiento con broncodilatadores inhalados en enfermos
con EPOC reduce los síntomas y mejora la tolerancia al
obstrucción de la vía aerea, etapificación y seguimiento. La
clasificación de la severidad se basa en la medición del VEF1, ejercicio. La terapia inhalatoria es la vía de elección por el
tiempo de acción más rápido, menor dosis y menos efectos
postbroncodilatador, además en la existencia de síntomas,
atrapamiento aéreo, insuficiencia respiratoria, afectación colaterales Los broncodilatadores favorecen el incremento de
la capacidad al ejercicio sin que necesariamente haya
sistémica y comorbilidad asociada. Para determinar la
gravedad de la EPOC de manera práctica se recomienda modificación de las cifras del VEF1. El tratamiento de elección
inicial en todas las etapas de la EPOC son los
clasificarla en I leve, II moderada, III, grave y IV, muy grave.
broncodilatadores de acción corta. En pacientes con EPOC
moderado a grave con exacerbaciones frecuentes (más de 2
por año) al tratamiento con BDR de acción corta, se debe
agregar los de acción prolongada.
En pacientes que permanecen sintomáticos, aún con el uso
La espirometría es imprescindible para establecer el
de beta agonista de acción corta, se debe intensificar el
diagnóstico, al demostrar limitación del flujo aéreo con
tratamiento agregando un anticolinérgico de acción corta o
reversibilidad parcial, valoración inicial y seguimiento. La
un broncodilatador de acción prolongada. En pacientes con
espirometría forzada se debe realizar para el diagnóstico y
enfermedad moderada a grave que permanecen sintomáticos
evaluación de la gravedad de la obstrucción; sin embargo, la
aún con el uso de beta agonista de acción corta, es preferible
decisión de manejo posterior se debe individualizar. El
agregar un broncodilatador de acción prolongada para
diagnóstico de insuficiencia respiratoria sólo se establece con
disminuir la frecuencia de exacerbaciones, mejorar la
la Gasometría de Sangre Arterial (GSA) La GSA es necesaria
tolerancia al ejercicio, reducir la disnea y mejorar la calidad
para determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria e
de vida. Los broncodilatadores _-‐2-‐Agonistas de larga
indicar oxígeno suplementario en el domicilio.
duración, tienen efecto hasta por 12 hrs. o más. Debido a que
En la mayoría de los casos, la radiografía de tórax no su actividad continúa siendo regular durante la noche, en los
proporciona datos para establecer diagnóstico de EPOC La Rx enfermos con EPOC estable se recomiendan los _-‐2-‐
de tórax se debe realizar en todo enfermo con EPOC, ya que Agonistas de larga duración. Los anticolinérgicos inhalados de
con esta se identifican comorbilidades o se excluyen otras larga duración bloquean los receptores M 3, y los de corta
patologías. La Tomografía Computada no se considera un duración a los receptores M 2, en los enfermos con EPOC este
estudio de rutina; sin embargo debe ser practicada cuando último efecto es menos importante. En la EPOC, tiene mejor

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efecto los broncodilatadores anticolinérgicos inhalados de 63% del riesgo de hospitalización por neumonía y un 81% del
larga duración. El Tiotropium permanece unido a receptores riesgo de muerte. La vacuna antineumocóccica debe aplicarse
muscarínicos por espacio de 36 hrs, produciendo en todos los pacientes de EPOC cuando menos una vez en su
brocodilatación efectiva. El Tiotropium se emplea en una sola vida.
dosis diaria con lo que se mantienen adecuados niveles del
medicamento, favoreciendo la reducción de las El empleo de antibióticos profilácticos en la EPOC, no ha
exacerbaciones graves de la EPOC. demostrado que disminuya la frecuencia de las
exacerbaciones infecciosas No se recomienda el uso
Las metilxantinas ejercen su actividad broncodilatadora a profiláctico de antibióticos en la EPOC.
dosis elevadas, por lo que tienen alto riesgo de toxicidad y se
considera como un tratamiento de segunda línea. El empleo La tos es un síntoma molesto, pero es un mecanismo de
de metilxantina en el tratamiento de la EPOC requiere de defensa importante en portadores de EPOC. Los antitusígenos
determinación del medicamento en plasma y por ello se no deben ser empleados en el enfermo con EPOC estable. La
prefiere el uso de brocodilatadores inhalados. El empleo de terapia con mucolíticos en la EPOC ha sido controvertida
metilxantina de acción prolongada puede ser usada bajo debido a que la eficacia no ha sido demostrada. No se ha
estricta vigilancia de niveles séricos (5-‐15μg/dL), en aquellos demostrado mejoría en las pruebas de función pulmonar con
enfermos en quien se haya agotado la terapia convencional o el uso de mucolíticos. La terapia con mucolíticos en la EPOC
quien tiene incapacidad para la terapia inhalatoria. deberá ser evaluada de manera individual en pacientes con
tos crónica productora de esputo viscoso, adherente, de
Los glucocorticoides inhalados en el tratamiento de la EPOC difícil expectoración y que muestre evidencia de mejoría
es controvertido por el mínimo beneficio sobre la disminución sintomática con su empleo. El uso de inmunomoduladores en
de la declinación del VEF1. Los glucocorticoides inhalados la EPOC ha mostrado que disminuye la gravedad y frecuencia
están indicados en pacientes en los que se documente buena de las exacerbaciones. Se requiere de más estudios a largo
respuesta cuando sea EPOC grave y con más de 2 recaídas al plazo para conocer los efectos de este tratamiento por lo que
año. El emplear glucocorticoides orales a largo plazo puede no se recomienda.
producir miopatía y debilidad muscular Los glucocorticoides
orales a largo plazo no se recomiendan en el tratamiento de El empleo del Oxígeno suplementario aumenta la
la EPOC estable. La única indicación para usar esteroide como supervivencia, mejora la tolerancia al ejercicio, el sueño y la
mantenimiento es cuando posterior a una exacerbación, este capacidad intelectual, en enfermos con EPOC estadío IV El
no puede ser suspendido. empleo de oxígeno a largo plazo se debe indicar por más de
15 hrs. al día para prevenir la hipertensión arterial pulmonar
La combinación de broncodilatadores con diferentes El oxígeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2
mecanismos de acción y duración, incrementan su actividad y < 55 mmhg o SaO2 < 88% En caso de que la PaO2 sea entre 56
disminuyen los efectos colaterales. El empleo de B-‐2Agonista a 60 mmhg o la SaO2 sea mas de 88% se indica oxígeno
y Anticolinérgico inhalados tienen mejor efecto sobre el cuando hay poliglobulía (HTO más de 55%), cor pulmonale, o
VEF1que cuando se utiliza cada uno de ellos de forma aislada. HAP. Se puede utilizar oxígeno ambulatorio en caso de >
Existen otras combinaciones que proporcionan mayor PaO2 de > 60 mmhg o SaO de >90% o más con desaturación
efectividad broncodilatadora, como la asociación con durante el ejercicio o durante el sueño cuando permanezcan
glucocorticoides. La combinación de salmeterol/ fluticasona o con SaO2 menor de 90%
formoterol/ budesonida son efectivos en la mejoría del VEF1
en pacientes con EPOC grave Los medicamentos combinados La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) disminuye la
deberán suspenderse si no hay beneficio después de 4 retención de bióxido de carbono. La VMNI debe emplearse en
semanas de tratamiento. casos seleccionados de enfermos con EPOC estadío IV. La
VMNI, combinada con oxígeno a largo plazo está indicada en
La vacuna antiinfluenza puede reducir la morbilidad y casos seleccionados de enfermos con hipercapnia
mortalidad de los enfermos con EPOC hasta en 50 % de los importante. La descompresión pulmonar por medio de
casos. Las vacuna antiinfluenza está indicada en todos los resección de una bula gigante, mejora la función respiratoria
enfermos con EPOC. La vacuna antineumocóccica reduce en y disminuye la disnea. La bulectomía está indicada cuando el
un 43% en el número de hospitalizaciones y un 29% del Enfisema Pulmonar es heterogéneo, predomina en lóbulos
número de muertes por todas las causas. La combinación de superiores y la rehabilitación no ha mejorado la capacidad de
vacuna antiinfluenza con antineumocóccica disminuye un realizar el ejercicio La cirugía de reducción de volumen

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disminuye la hiperinflación y mejora el flujo espiratorio, al de la disnea, volumen del esputo así como la purulencia.
hacer eficiente la función de los músculos respiratorios. La También se debe considerar el uso de antibióticos si uno de
cirugía de reducción de volumen pulmonar está indicada en los síntomas cardinales es aumento de la purulencia del
enfermos con enfisema predominante de lóbulos superiores, esputo, o si requiere de ventilación mecánica Deben usarse
bilateral baja capacidad al ejercicio. El Transplante Pulmonar antibióticos en los pacientes con exacerbaciones y con
aporta mejoría de la función pulmonar , capacidad al historia de esputo purulento. Los pacientes con
ejercicio, calidad de vida, sin embargo solo un selecto número exacerbaciones sin esputo purulento no requieren antibiótico
de enfermo son cadidatos a este proceso Está indicado a menos de que haya evidencia de ocupación alveolar en la Rx
cuando el VEF1 < 35% del predicho, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 de tórax o signos de neumonía. El tratamiento con
>50 mmHg e HAP secundaria en pacientes selectos. antibióticos debe ser dado por 3 a 7 días. El tratamiento con
antibióticos debe ser dado durante 10 días. Si es necesario,
debe suministrarse oxígeno para mantener saturación por
arriba de 88%.
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

La causa más común de las exacerbaciones es la infección y
contaminación ambiental; en una tercera parte de las TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
exacerbaciones graves no se identifica. Los beta2 agonistas
inhalados (con o sin anticolinérgicos) y los grucocorticoides La Ventilación mecánica está indicada cuando a pesar del
sistémicos son efectivos en el tratamiento Los pacientes con tratamiento farmacológico y de oxigenoterapia el paciente
signos de infección pueden beneficiarse con antibióticos. La sigue presentando un pH < 7,35 La Ventilación Mecánica No
VMNI mejora el equilibrio ácido base, frecuencia respiratoria, Invasiva (VMNI) comparada con el tratamiento médico
disnea, disminuye la estancia hospitalaria, la necesidad de habitual disminuye la mortalidad. La VMNI comparada con el
intubación orotraqueal y la mortalidad. Dentro del manejo tratamiento habitual disminuye la necesidad de ventilación
hospitalario debe considerarse el uso de glucocorticoides. El mecánica. La VMNI comparada con el tratamiento médico
hospital en casa y esquemas de alta asistida son seguros y habitual mejora en la primera hora el pH, la PaCO2 y la
efectivos como alternativa para tratamiento de la frecuencia respiratoria. La VMNI comparada con el
exacerbación en pacientes que pudieran requerir tratamiento médico habitual tiene menos complicaciones,
hospitalización. El manejo en domicilio de las exacerbaciones principalmente neumonía asociada a ventilador. La VMNI
incluye incremento de dosis y/o frecuencia de comparada con el tratamiento médico habitual disminuye la
broncodilatador de corta acción, específicamente beta 2 duración de la estancia hospitalaria. Los beneficios de la
agonistas. Pueden usarse tanto nebulizadores e inhaladores VMNI son iguales independientemente de la edad. La VMNI
manuales en las exacerbaciones Los glucocorticoides debe manejarse en la Unidad de Cuidados Intensivos. La
sistémicos son benéficos en el manejo de las exacerbaciones, VMNI es el tratamiento de elección cuando persiste la
al disminuir el tiempo de recuperación, la función pulmonar y insuficiencia respiratoria hipercápnica durante las
la hipoxemia, así como disminuir el riesgo de recaída exacerbaciones, a pesar de tratamiento médico óptimo. La
temprana, falla del tratamiento y la estancia hospitalaria. Se VMNI debe ser aplicada por personal entrenado, con
recomienda una dosis de prednisolona de 30 a 40 mg diarios experiencia en su uso y conciente de sus limitaciones. Cuando
por 7 a 10 días. En ausencia de contraindicaciones se inicie la VMNI debe tenerse un claro plan en caso de
significativas, los corticosteroides orales deben usarse deterioro del paciente y de las posibilidades de manejo
además de otras terapias en pacientes ingresados a agregado.
hospitalización por exacerbación. En ausencia de
contraindicaciones significativas, los corticosteroides orales El mejor resultado de la VMNI se obtiene combinando CPAP y
deben ser indicados en pacientes manejados en la comunidad VSP Debe contarse con el equipo e interfases adecuadas para
con incremento en la disnea que interfiera con actividades de asegurar el éxito en la aplicación de la VMNI. Los parámetros
la vida diaria. Se recomienda un curso de tratamiento con iniciales deben ser los menos molestos para el paciente, es
esteroide de 14 dias, ya que tratamientos mas prolongadas posible iniciar con Presión Positiva Espiratoria (EPAP) de 4 cm
no tienen mayor beneficio. de H2O y Presión Positiva Inspiratoria (IPAP) 5 cm. arriba (9
cm de H2O total). Se debe hacer el ajuste de los parámetros
Los antibióticos en la exacerbación deben ser dados cuando la del ventilador en los primeros 15 minutos de colocado el
exacerbación tiene los tres síntomas cardinales: Incremento

VMNI. Los objetivos de la VMNI debe ser disminuir la sobre
183
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carga de trabajo respiratorio, se debe titular el EPAP hasta Los programas de entrenamiento más habituales (aeróbico o
que cada esfuerzo inspiratorio del paciente desencadene flujo de resistencia) pueden complementarse o sustituirse por los
por parte de la máquina. El IPAP se debe ajustar para que programas de entrenamiento de fuerza o mixtos, que aportan
alcance un Volumen corriente (Vt) de 7-‐8 ml /Kg peso ideal resultados similares en términos de síntomas y calidad de
del paciente. Debido a que es un modo espontáneo debe ser vida. Los programas de acondicionamiento con fuerza y
todos los esfuerzos desencadenados por el paciente, no tiene resistencia para miembros superiores mejoran su función. La
utilidad programar ciclos inspiratorios por parte del RP mejora la sobrevida. La continuación del programa de
ventilador. Los valores de FEV1, ni la edad influyen de manera rehabilitación en domicilio permite que los beneficios se
aislada en la toma de decisión de intubar a los pacientes con preserven. Los beneficios del ejercicio persisten aún después
exacerbación de su EPOC. de finalizado el programa de acondicionamiento hasta un
promedio de 6 meses. La aplicación de programas
La decisión para intubar un paciente con EPOC es difícil y no domiciliarios de mantenimiento son una alternativa válida a
existen criterios definitivos, pero debe considerarse el estado la rehabilitación pulmonar realizada en el hospital desde las
funcional previo, su IMC, requerimientos de oxígeno en fases iniciales de la enfermedad. Un programa de
condiciones estables, comorbilidades e ingresos previos a acondicionamiento debe ser mínimo de 6 semanas, los de
UCI. El tiempo promedio de duración de la VM para pacientes mayor duración dan mejores resultados.
con EPOC varía de 51 a 9 días. La duración del retiro de la VM
es similar para EPOC y SIRA. El tiempo promedio de estancia Los pacientes que se encuentran en programas de RP, que
en UCI para pacientes con EPOC es de 1.2 días vs 24.5 días continúan fumando muy probablemente no completarán el
para pacientes con SIRA. El tiempo promedio de estancia programa en comparación a aquellos pacientes que ya no
hospitalaria para pacientes con EPOC es de 22 días La fuman. Un programa de 6 a 12 semanas de
mortalidad en los pacientes con EPOC y VM se estima del 22 acondicionamiento produce beneficios que pueden
% La mortalidad es menor en aquellos pacientes con EPOC desaparecer a los 12 a 18 meses, si no hay continuidad. El
que duran < 72 hrs en VM, se incrementa para quienes duran entrenamiento de los músculos respiratorios es benéfico
> 72 hrs de VM,, tiene antecedente de episodios previos que cuando se combina con ejercicio para extremidades. La
requirieron VM y quienes falla el intento de extubación. La intervención psicosocial integrada al programa de RP mejora
VMNI puede utilizarse exitosamente para disminuir el tiempo el apego.
de ventilación mecánica Es preferible el método de VSP para
el retiro de la VM que las pruebas seriadas de tolerancia en La educación y ejercicio dan mayor beneficio cuando se
pieza T durante 2 hrs. Puede considerarse el uso de la VMNI realizan en grupo. Un programa de ejercicio para
en pacientes quien es difícil el retiro de la VM. extremidades inferiores es un componente obligatorio dentro
de rehabilitación pulmonar. Existen beneficios psicosociales
después de un programa de rehabilitación pulmonar en
pacientes con EPOC. Los programas de ejercicio para
extremidades inferiores de alta intensidad producen mayores
RECOMENDACIONES PARA REHABILITACIÓN
beneficios fisiológicos que los de baja intensidad. Los
La rehabilitación pulmonar mejora la capacidad de ejercicio y programas de ejercicio de baja y alta intensidad producen
reduce la percepción de la disnea. La rehabilitación pulmonar beneficios clínicos. En los programas de rehabilitación
debe ser aplicada a todo paciente con EPOC, quien tras un pulmonar, la modalidad de entrenamiento con peso
tratamiento optimizado sigue estando limitado en sus incrementan la fuerza y masa muscular. La evidencia
actividades por la disnea. La disminución en el índice de masa científica actual no avala el uso de agentes anabólicos de
corporal es un factor de riesgo independiente para forma rutinaria en pacientes con EPOC En los programas de
mortalidad en EPOC. La RP en su proceso debe incorporar rehabilitación pulmonar se deben incluir sesiones de
programas de entrenamiento físico, sesiones de educación, educación.
intervención por parte de nutrición y apoyo psicosocial. La RP

disminuye el número de hospitalizaciones y días de
hospitalización. La RP disminuye la ansiedad y la depresión
asociados con la EPOC. La RP mejora la calidad de vida REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
relacionada a la salud. Los programas de rehabilitación
La difusión de medidas para la prevención de la exposición a
pulmonar que incluyen ejercicio y entrenamiento de las
factores de riesgo de la población debe hacerse sobretodo en
extremidades son los más efectivos.

184
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el primer nivel de atención. Es necesario aumentar la
educación en el personal de la salud para mejorar la
capacidad técnico médica en el diagnóstico y tratamiento de
la EPOC, tanto a nivel local como nacional Enfermos que

tengan exposición a factores de riesgo y síntomas
respiratorios de disnea, tos, aumento de la expectoración son
los candidatos a envío a un segundo nivel de atención Los
estudios mínimos necesarios para referencia a espirometría
son la telerradiografía de tórax, Bh, ECG y GSA.

El 25% de las personas de >65 años tienen dos o más

comorbilidades, ésta situación modifica el impacto de la EPOC
sobre su estado de salud y la gravedad de los síntomas no
corresponde con la severidad de la obstrucción, por ello es
necesaria una evaluación más detallada Los enfermos con dos
o más comorbilidades deben ser evaluados por el especialista
en segundo nivel. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN
ADULTOS
Los enfermos con difícil control en segundo nivel de atención
deberán ser enviados a tercer nivel. Cuando hay declinación La vacuna contra la influenza previene la neumonía, la
acelerada del VEF1, en un período de 1 a 2 años, cuando la hospitalización y la muerte. En adultos mayores de 65 años, la
EPOC se presenta en personas jóvenes o los que candidatos a vacuna contra la influenza se asoció con la reducción en el
cirugía, requieren valoración por alta especialidad. Los riesgo de hospitalización por enfermedades cardiacas (19%),
pacientes con declinación acelerada de los valores del VEF1, enfermedad cerebrovascular (16-‐23%), neumonía o influenza
en un período de 1 a 2 años, cuando la obstrucción de la vía (29 – 32%) y reducción en el riesgo de muerte por todas las
aérea es en personas jóvenes, o necesitan cirugía deberán ser causas (48-‐50%).
enviado al Tercer Nivel de atención.
Se ha documentado la efectividad de la vacuna contra los
polisacáridos del neumococo para prevenir la infección
masiva (bacteremia y meningitis) entre adultos jóvenes con

enfermedades crónicas y en ancianos. La efectividad global
en mayores de 65 años es del 44 al 75%. Esta indicado aplicar
la vacuna contra la influenza a: § Todas las personas de 50
años o más. § Personas que estén en contacto con familiares
con riesgo de complicaciones por influenza. § Trabajadores de

la salud.

La vacuna conjugada contra neumococo se recomienda en
todos los adultos mayores de 65 años y en especial en
aquellos con enfermedades crónicas. Los trabajadores de la
salud que se desempeñan en consultorios, hospitales e
instituciones de asistencia deben vacunarse cada año contra
la influenza.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para NAC, relacionados con la
población son: edad mayor de 65 años, tabaquismo,
alcoholismo, co-‐morbilidad (EPOC, cáncer, DM II e ICC),

185
ERRNVPHGLFRVRUJ
inmunosupresión y tratamiento con esteroides. Promover epidemiológicos de frecuencia en la presentación de NAC, el
programas de educación para limitar el consumo de tabaco, manejo inicial no debe de retrasarse ante la integración de un
alcohol y favorecer una nutrición adecuada. Realizar cuadro clínicoradiológico de NAC y deberá iniciarse contra los
interrogatorio y exploración física minuciosa en enfermos con gérmenes más frecuentemente reportados. En caso de
EPOC, DM II e ICC ante la sospecha de NAC. fracaso está indicado efectuar estudios bacteriológicos para
aislar el agente etiológico y determinar cambio de esquema
Algunos estudios sugieren que la NAC puede ser descartada antibiótico.
con seguridad en la ausencia de signos vitales anormales. Se
ha determinado que la presencia de fiebre de más de 37.8 C,
frecuencia respiratoria mayor de 25 por min., producción de
esputo continuo durante todo el día, mialgias y sudoración
ANCIANO
nocturna en ausencia de inflamación e irritación orofaríngea y
rinorrea, son los únicos patrones clínicos que predicen NAC La broncoaspiración es un factor predisponente en este
cuando fueron incluidos en una prueba diagnóstica que tuvo grupo de edad, es más frecuente no lograr aislamiento, pero
91% de sensibilidad y 40% de especificidad. A menos de 24 los microorganismos son similares en comparación con los de
horas de inicio de la enfermedad los signos y síntomas tienen grupos de menor edad, aunque los más frecuentes son
bajo valor predictivo. La duda diagnóstica ante un cuadro Haemophilus influenza, Chlamydophila pneumoniae,
clínico poco específico o manifestaciones moderadas de NAC Streptococcus pneumoniae, virus diversos, virus de la
requieren efectuar estudios auxiliares de diagnóstico, influenza, Moraxella catarrhalis.
iniciando éstos con radiografía convencional de tórax. Los
signos y síntomas clásicos de neumonía se presentan con
DIABÉTICO
menos probabilidad en los pacientes ancianos, asimismo no
tienen características específicas, siendo la confusión el dato Es más frecuente la presentación bacterémica por
más frecuente. La comorbilidad ocurre más frecuente en Streptococcus pneumoniae.
pacientes ancianos que cursan con NAC. Dos estudios han
encontrado la ausencia de fiebre en ancianos con NAC. La
ALCOHÓLICO
incidencia de antecedente de broncoaspiración es mayor en
ancianos con NAC comparado con población joven 71% vs El Streptococcus pneumoniae es el más frecuente, y también
10% respectivamente. La NAC frecuentemente se presenta su presentación bacterémica, los bacilos Gram-‐negativos,
con síntomas no específicos, esto incrementa el riesgo de Legionella spp, patógenos atipicos, anaerobios e infecciones
mortalidad y bacteriemia neumocóccica. Considerar la edad mixtas.
avanzada y las enfermedades coexistentes como factores
importantes que afectan la presentación clínica de la NAC. Es
USO DE ESTEROIDES
importante sospechar NAC en un anciano que no presente
fiebre y tenga confusión, debiendo apoyarse con radiografía La evidencia ha mostrado que en los pacientes que tienen
de tórax y exámenes de laboratorio de rutina para confirmar antecedente del uso de esteroides orales la infección por
o excluir el diagnóstico. La exploración física general debe Legionella spp.es más frecuente. En los pacientes con EPOC
efectuarse de manera rápida y adecuada para posteriormente puede ser más frecuente el Haemophilus influenza, Moraxella
efectuar una minuciosa revisión física de tórax con el fin de catarrhalis, aunque los microorganismos encontrados son los
descartar otras entidades nosológicas que coexistan o imiten mismos que en la población en general con neumonía
una NAC. adquirida en la comunidad como S pneumoniae.

ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO
Streptococo pneumonie sigue siendo el germen más La identificación de patógenos y el patrón de sensibilidad
frecuentemente aislado en casos de NAC en la población permiten la selección óptima de un régimen de antibióticos.
general (del 21% al 39%) seguido por Hemophillus influenza El 79% de casos con infección de vía respiratoria baja no se
(entre el l.5% al 14 %) Staphilococo areus (entre el 0.8 el identifica el agente etiológico y cuando se llega a identificar
8.7%) (Anexo 6.3, cuadro 2). Con base en los estudios

186
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en 10% los organismos identificados son múltiples. El orina. La detección de los antígenos se afecta poco con el
tratamiento antimicrobiano dirigido y con espectro estrecho tratamiento antimicrobiano previo. La antigenemia se
limita el costo del tratamiento, la resistencia y las reacciones correlaciona con la gravedad clínica. La prueba permanece
adversas. Los estudios microbiológicos permiten el monitoreo positiva en el 80-‐90% de pacientes por más de 7 días después
del espectro de los patógenos que causan NAC en el tiempo, del inicio del tratamiento. La prueba de detección del
esto permite conocer la tendencia acerca de la etiología y antígeno neumocócico en orina debe ser realizada en todos
sensibilidad al antibiótico. Los exámenes microbiológicos se los pacientes con NAC en las modalidades de moderada a
deben de realizar en todos los pacientes con moderada y alta severa.
severidad de NAC Para pacientes con severidad baja de NAC,
la realización de exámenes microbiológicos se basa en La realización de la PCR en muestras de cepillado de nariz o
factores clínicos (edad, co-‐morbilidad e indicadores de garganta es extremadamente útil para el diagnóstico y
severidad), epidemiológicos y tratamiento antimicrobiano tratamiento oportuno de las neumonías por virus de la
previo. Cuando haya una evidencia microbiológica clara de un influenza u otros virus, o como copatógeno en la NAC
patógeno específico, el tratamiento empírico debe ser bacteriana. Se debe realizar la PCR para detectar virus
cambiado y enfocarse al patógeno específico. respiratorios en NAC severa, particularmente si no hay
diagnóstico microbiológico.
La bacteremia es también un marcador de gravedad de la
enfermedad; las bacterias que causan NAC que con más La PCR para detectar ADN del neumococo tiene una
frecuencia se asocian con bacteremia son: S. pneumoniae, H sensibilidad del 45% y una especificidad del 97-‐100%. Esta
influenzae, S aureus y K pneumoniae. Aún en la neumonía prueba no es capaz de distinguir entre colonización e
neumocóccica, la sensibilidad de los hemocultivos es del 25%. infección del tracto respiratorio. Actualmente la PCR para
Esto cuestiona la utilidad de realizar dicho estudio de manera neumococo tiene poco que ofrecer para el diagnóstico de
rutinaria en la NAC, ya que tiene baja sensibilidad y poco NAC, ya que no tiene suficiente sensibilidad y especificidad
impacto en el tratamiento antimicrobiano. Los hemocultivos para su uso rutinario.
son recomendados para todos los pacientes con moderada a
La neumonía por Legionella puede ser severa y con
alta severidad de NAC, de preferencia antes del tratamiento
significativa mortalidad, por lo que el diagnóstico rápido es
antimicrobiano.
importante para instaurar el tratamiento. La detección de
Los cultivos de la expectoración pueden identificar el agente antígeno urinario contra L. neumophila tiene alta
causal en la NAC, incluyendo patógenos no sospechados y especificidad (> 95%) y una sensibilidad de 80%. Detecta L.
resistentes al tratamiento. Sin embargo, dichos cultivos no neumophila serogrupo I. La detección del antígeno urinario
son sensibles ni específicos y a menudo no contribuyen al contra legionela debe de realizarse en todos los pacientes con
tratamiento inicial. En los pacientes con NAC moderada y severidad alta de NAC.
severa que expectoran material purulento y no han recibido
Algunos estudios han mostrado el valor predictivo de los
tratamiento antimicrobiano, deben cultivarse las muestras y
signos y síntomas de NAC, no obstante se ha sugerido la
realizar antibiograma.
necesidad de confirmación a través de la Rx de tórax. En un
El valor de la tinción de Gram en expectoración ha sido estudio de 350 adultos en California en donde se comparó la
ampliamente debatido. La presencia de gran número de presencia de signos y síntomas con la radiografía de tórax se
diplococos gram-‐positivos en muestras purulentas de obtuvo una sensibilidad de la Rx de tórax de 95% con un valor
pacientes con NAC puede indicar neumonía neumocóccica. La predictivo negativo de 92% y una especificidad de 56%. La
realización o el reporte de rutina de la tinción de Gram en la sensibilidad y especificidad de la radiografía de tórax cuando
expectoración de todos los pacientes es innecesario, pero el paciente presenta 4 signos clínicos (fiebre, tos,
puede ayudar a la interpretación del resultado del cultivo. Las expectoración y estertores bronco alveolares) es de 91.7% y
muestras de expectoración de pacientes que ya reciben 92% respectivamente. Las imágenes radiográficas de
antibióticos no son de ayuda para establecer un diagnóstico neumonía son principalmente: consolidación lobar,
microbiológico. consolidación multilobar o bronconeumonía e infiltrado
intersticial. En 36-‐57 % se identifica derrame pleural en la
Los antígenos contra neumococos pueden ser detectados en radiografía de tórax inicial. Los cambios radiográficos se han
varios líquidos corporales durante la infección activa, observado a las dos semanas después del diagnóstico en 51%
incluyendo la expectoración, el líquido pleural, el suero y la de los casos, en 64% a las 4 semanas y 73% a las 6 semanas.

187
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El deterioro en la imagen de la Rx de tórax después de la este fue desarrollado en USA. Está basado en 20 variables que
admisión hospitalaria se ha observado con mayor frecuencia derivan en un puntaje y que es capaz de estratificar a los
con legionela (65%) y pneumococo pneumonaie (52%). El pacientes en 5 categorías basadas en mortalidad a los 30 días,
deterioro radiográfico ha sido reportado casi en la mitad de fue desarrollada para identificar pacientes de bajo riesgo de
los casos de S aureus pneumonia. El deterioro radiográfico mortalidad que se pueden tratar como externos.(Anexo 6.3,
después de la admisión hospitalaria es más frecuente en cuadro 4). El porcentaje CURB 65 se desarrolló a partir de
pacientes adultos mayores ≥ 65 años. estudios prospectivos de pacientes con NAC en 3 países;
Reino Unido, Nueva Zelanda y los Países Bajos.
No hay evidencia sobre el valor de repetir la Rx de tórax a las
6 semanas después del alta hospitalaria en los sujetos que El CURB 65, otorga un punto por cada parámetro: confusión,
han evolucionado satisfactoriamente. La Radiografía de Tórax urea mayor de 30mg/dl, frecuencia respiratoria > 30 por
debe realizarse a todo paciente cuyo diagnóstico de NAC este minuto, presión sanguínea (sistólica menos de 90 mm Hg o
en duda ya que la RX puede ayudar al diagnóstico diferencial diastólica menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65 años.
y el inicio del manejo de la enfermedad aguda. Es necesario Basado en la información disponible en la valoración inicial se
tomar una placa de tórax cuando la evolución del paciente puede estratificar al paciente de acuerdo al incremento del
durante el seguimiento no sea satisfactoria. Se sugiere riesgo de mortalidad: puntaje de 0; 0.7%, puntaje de 1; 2.1%,
realizar una Rx de tórax cuando se sospeche que el paciente puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5; 15-‐40 %. La co-‐
tiene un riesgo alto de patología subyacente como cáncer de morbilidad y las circunstancias sociales deben de tomarse en
pulmón. Se debe solicitar una Rx de tórax a las 6 semanas del cuenta cuando se valora la severidad de la enfermedad.
alta hospitalaria en aquéllos pacientes con persistencia de
síntomas o signos físicos o quienes tengan un alto riesgo de En todos los pacientes el CURB 65 debe de ser interpretado
patología maligna especialmente pacientes > 50 años. No es en conjunto con el juicio clínico, ayudando a decidir si el
necesario repetir una Rx de tórax en los pacientes que al alta tratamiento será ambulatorio o se refieren al hospital. (Anexo
hospitalaria su recuperación clínica haya sido satisfactoria. 6.3, figura 1). Los pacientes con CURB 65 de 3 o más tienen
alto riesgo de muerte y deben ser revisados por médico
La NAC se presenta desde una forma leve autolimitada hasta especialista. En los que tienen CURB 65 de 4 y 5 debe de
una enfermedad fatal que amenaza la vida. Para evaluar el valorarse la necesidad de ingreso a UCI. Los pacientes con
espectro de la enfermedad se han construido índices con el CURB 65 con puntaje de 2 tienen riesgo moderado de
objetivo de evaluar la severidad de presentación de la muerte, en ellos debe de considerarse el tratamiento en
neumonía y el riesgo de muerte como el modelo predictivo hospital. Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 0 a 1
de pronóstico (riesgo y tratamiento) de la NAC. La decisión tienen bajo riesgo de muerte, estos pacientes pueden ser
del sitio más apropiado de la atención del paciente con NAC tratados como ambulatorios. Un patrón similar de
es el paso más importante en la decisión del tratamiento incremento de la severidad de la enfermedad fue reportado
global. cuando solo se consideraron los parámetros clínicos (CRB 65).
El CRB 65, otorga un punto por cada parámetro: confusión,
Empleando análisis multivariado las siguientes características frecuencia respiratoria >30 por minuto, presión sanguínea
se han asociado con un incremento del riesgo de mortalidad: (sistólica menos de 90 mm Hg o diastólica menos de 60 mm
presencia de comorbilidad, incremento de la edad, frecuencia hg) y edad mayor de 65 años. (Anexo 6.3, cuadro 5).
respiratoria elevada, confusión mental hipotensión arterial,
hipoxemia, insuficiencia respiratoria ,leucocitosis ,cambios El riesgo de mortalidad por cada parámetro del CRB 65 fue:
radiológicos progresivos bilaterales y hemocultivo positivo. puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1; 5.3%, Puntaje de 2; 12.2 %,
Otros factores relacionados a mortalidad son: leucopenia puntaje de 3 a 4; más 33%. En todos los pacientes, el juicio
menor a 4 x 109 Hematocrito menor a 30%, Hemoglobina clínico del médico apoyado por la aplicación del CRB 65,
menor a 9g_dL, PaO2 menor a 60 mm Hg o Sa O2 menor a ayudan a decidir si el tratamiento será ambulatorio o se
90% respirando aire ambiente, Creatinina mayor de 1.5 y BUN refiere al hospital (Anexo 6.3, figura 2). Pacientes con CRB 65
mayor a 20 mg/Dl. La valoración de la gravedad de la con puntaje de cero tienen baja mortalidad y generalmente
enfermedad depende de la experiencia del clínico, pero el no requieren hospitalización. En los pacientes que tienen CRB
juicio clínico ha mostrado que subestima la severidad. 65 con puntaje de 1 a 2 se incrementa el riesgo de mortalidad
por lo que deben ser referidos al hospital, principalmente
El Índice de severidad de neumonia (CURB 65), es el modelo aquellos con puntaje de 2. Los pacientes que tienen CRB 65
más ampliamente usado para clasificar los pacientes con NAC, con puntaje de 3 o más tienen alto riesgo de muerte y

188
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requieren admisión urgente al hospital. Cuando se decide oxigenación y estado mental, • La proteína C reactiva debe
tratamiento ambulatorio, deben tomarse en cuenta las ser evaluada • Radiografía de tórax al inicio y al 3er día del
circunstancias sociales del paciente. diagnóstico. La elección del antibiótico se hará con base en la
frecuencia del agente patógeno, gravedad de la enfermedad,
Con el objetivo de mejorar la estratificación de los pacientes vía de administración del fármaco y lugar de la atención del
que requieren Unidad de Cuidados Intensivos, la Sociedad paciente.
Americana de Tórax propuso el uso de criterios mayores y
menores. Los criterios menores se han ampliado incluyendo La mayoría de los pacientes con NAC reciben tratamiento con
las variables del CURB 65. Los pacientes con un criterio mayor éxito en su comunidad, sin necesidad de un aislamiento o
y ó 3 criterios menores deben ingresar a UCI (Anexo 6.3, identificación del microorganismo. El tratamiento antibiótico
cuadro 6). La admisión directa a UCI será cuando el paciente inicial se debe dirigir al microorganismo más esperado, en
requiere vasopresores o tiene insuficiencia respiratoria aguda este caso el Streptococcus pneumoniae, principal agente
que requiere intubación y asistencia mecánica a la causal en más del 50% de los casos con aislamiento. Los
ventilación. La admisión directa a UCI es recomendada para estudios microbiológicos in vitro no han mostrado
pacientes con 1 criterio mayor y/o 3 criterios menores de superioridad de las fluroquinolonas y macrólidos
acuerdo a la Sociedad Americana del Tórax. Considerar como (claritromicina y azitromicina), con respecto a la amoxicilina.
criterios de estabilidad clínica la mejoría en: temperatura, El antibiótico de elección para S. Pneumonie por su
frecuencia cardiaca y respiratoria, presión sistólica, sensibilidad es la amoxicilina a dosis de 500 mg, 3 veces al día
saturación de oxígeno. por vía oral (V.O.) por 7 a 10 días. En caso de intolerancia o
hipersensibilidad a las penicilinas, se puede dar doxiciclina
200 mg iniciales y luego 100 mg c/12 hrs V.O o claritromicina
500 mg v.o. c/12 hrs. X 7 a 10 días. Aquellos pacientes que
TRATAMIENTO presenten NAC moderada o alto riesgo, deben referirse de
manera urgente a un hospital. Considerar en adultos jóvenes
Los estudios han mostrado que el reposo, tomar abundantes previamente sanos, embarazadas e inmunosuprimidos, la
líquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran la posibilidad de influenza sobre todo si es período estacional o
condición del paciente con NAC. La fisioterapia no ha hay epidemia con la finalidad de iniciar tratamiento empírico
mostrado ningún beneficio en los pacientes con NAC. La con oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
pulso-‐oximetría es un método efectivo para evaluar la
saturación de oxígeno en los pacientes con NAC. Una Retrasar el inicio del tratamiento con antibióticos está
saturación de oxígeno por debajo de 94% en un paciente con asociado a mal pronóstico El recibir tratamiento inicial en la
NAC es un factor pronóstico y una indicación de comunidad da más del 20% de posibilidades de sobrevida al
oxigenoterapia. El dolor pleurítico debe ser tratado con paciente. Postergar el tratamiento antimicrobiano más de 6
analgésicos como paracetamol o antiinflamatorios no horas entre la admisión hospitalaria y la administración de
esteroideos, El paciente ambulatorio deberá revisarse a las 24 antibióticos produce aumento de la mortalidad en pacientes
horas de iniciado el tratamiento, para evaluar la severidad de jóvenes en las primeras 5 hrs. La administración de
esta y decidir si continúa con manejo ambulatorio o debe ser antibióticos previa a los estudios microbiológicos puede
enviado al hospital. conducir a no identificar el agente patógeno. Sin embargo, no
justifica el no iniciar tratamiento antimicrobiano. En aquellos
Al ingreso al hospital se deberá realizar teleradiografía de pacientes con sospecha de NAC de moderado o alto riesgo
tórax, iniciar oxígeno nasal tratando de mantener una tensión por considerar que la enfermedad amenaza la vida, el médico
de oxígeno por encima de 8kPa y una saturación de Oxigeno general debe iniciar los antibióticos en la comunidad.
de 94 a 98%, también se deberá evaluar la reposición de Penicilina G sódica, 2, 000.000 UI IM o IV, o bien amoxicilina 1
líquidos IV. Realizar profilaxis intravenosa con heparina de gr V.O En adultos jóvenes sanos, embarazadas e
bajo peso molecular para aquellos pacientes con problemas inmunosuprimidos, debe considerarse la posibilidad de
de movilización. Se debe considerar: • Medición de gases influenza sobre todo si es período estacional o hay epidemia,
arteriales en pacientes con falla respiratoria. • El aporte con la finalidad de iniciar tratamiento empírico con
nutricional • Movilización temprana del paciente si sus oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
condiciones lo permiten • Limpieza bronquial oportuna
(Mediante mucolíticos o aspiración de secreciones o MNB) • Si el tratamiento se administra dentro de las primeras 8 horas
Medición de la temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, de ingreso al hospital, se ha demostrado una reducción de la

189
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mortalidad en un 15%. Sin embargo, por su presentación hospital de la neumonía de severidad baja a moderada. A.
clínica no habitual, el diagnóstico de NAC puede ser difícil en Una quinolona respiratoria (Levofloxacino de 750 mg,
el 22% de los pacientes. Al paciente que ingresa a un hospital moxifloxacino de 400 mg). B. Un β lactámico (Ceftriaxona,
inmediatamente debe realizarse radiografía de tórax, para cefotaxima) más un macrólido (claritromicina, eritromicina).
descartar o confirmar la presencia de NAC. Una vez C. En pacientes alérgicos se recomienda una quinolona
confirmado el diagnóstico de NAC por radiografía de tórax, el respiratoria (levofloxacino de 750 mg, moxifloxacino de 400
paciente debe recibir de inmediato antimicrobianos. El mg).
tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 4 horas de
ingreso al hospital. La elección del antibiótico se hará en base El manejo de antibióticos en la NAC de moderado y alto
a la frecuencia del agente patógeno, severidad de la riesgo es similar al manejo en comunidad, porque el S.
enfermedad, vía de administración del fármaco y lugar de la Pneumoniae es el principal causante, otro gérmen que puede
atención del paciente. causar la enfermedad es la Legionella sp El tratamiento V.O.
es preferible en estos pacientes, la vía IV se indica solo en
Aproximadamente el 20% de los pacientes con NAC son pacientes graves o con intolerancia. La mayoría de los
hospitalizados debido a la severidad de la infección, respuesta pacientes con NAC de moderado riesgo pueden ser tratados
insatisfactoria al tratamiento inicial prescrito por el médico adecuadamente con antibióticos orales. Cuando el
general, co-‐morbilidad y cuidado inapropiado en su casa. tratamiento oral está contraindicado es preferible el
Estudios retrospectivos comparativos de eficacia de la tratamiento parenteral. Las opciones de tratamiento empírico
combinación de β lactámicos más macrólidos vs la se enlistan abajo y se individualizaran según la gravedad.
monoterapia de fluoroquinolona, han demostrado que la Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750mg V.O. o I.V.
terapia combinada reduce significativamente la mortalidad. moxifloxacino 400mg V.O. o IV c/24hrs). β lactámico
Las co-‐morbilidades o los tratamientos antimicrobianos (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs)
recientes aumentan la probabilidad de infección con S. más un macrólido (claritromicina 500 mg c/12hrs). β
pneumoniae drogo-‐resistentes y bacilos entéricos Gram (-‐). lactámico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs
Para tales pacientes, las opciones terapéuticas empíricas son: IV c/8 hrs) más fluoroquinolona, en pacientes alérgicos a
a) Monoterapia con quinolona respiratoria (levofloxacino, penicilina. En adultos jóvenes sanos, embarazadas e
moxifloxacino o gemifloxacino). b) Combinación de un β inmunosuprimidos, debe considerarse la posibilidad de
lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina) más un influenza sobre todo si es período estacional o hay epidemia.
macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina). Los Considerar Iniciar tratamiento con oseltamivir. (Ver Guia de
estudios doble ciego han demostrado que el ertapenen Influenza del IMSS.). Los tratamientos antimicrobianos deben
puede ser equivalente a ceftriaxona. Además, presenta ser administrados por 10 a 14 días; si hay mejoría pasar a un
excelente actividad contra anaerobios, S. pneumoniae drogo -‐ tratamiento oral 3 días después de cursar sin fiebre.
resistente y la mayoría de especies de enterobacterias, pero
no contra pseudomonas. En pacientes con baja severidad de La mortalidad se incrementa en forma importante en los
la enfermedad que requieren admisión hospitalaria por otras casos de NAC de alta severidad y la enfermedad puede
razones, tales como: co-‐morbilidad o necesidades sociales, se progresar antes de que se cuente con resultados de los
prefiere el tratamiento con amoxicilina. Los agentes estudios microbiológicos. Para estos casos el S. Pneumonie
alternativos para pacientes intolerantes son doxiciclina y los continua siendo el germen más frecuente; S. Aureus y los
macrólidos (claritromicina y eritromicina). En los pacientes bacilos entéricos gram (-‐) son menos comunes pero con alta
que son admitidos en el hospital con moderada severidad de mortalidad, por lo que se recomienda el uso de
la enfermedad, el tratamiento efectivo es con β lactámico betalactámicos de amplio espectro. Aunque exista la
(amoxicilina) más macrólido (claritromicina). Se ha capacidad del paciente para usar la vía oral, la administración
establecido que cuando el tratamiento oral no es tolerado, la intravenosa de antibióticos es de elección, lo que se pretende
amoxicilina parenteral o penicilina son ofrecidas como es la rápida distribución y altas concentraciones de los
alternativa. La claritromicina cada 12 h es el macrólido antibióticos en sangre. Los pacientes con NAC de alta
preferido. En pacientes intolerantes a la penicilina y en severidad deben de ser tratados de manera inmediata con
quienes el tratamiento oral es inapropiado, levofloxacino IV antibióticos por vía parenteral. El régimen más utilizado es
una vez al día o una combinación de cefalosporina IV más amoxicilina/acido clavulánico, con excelente respuesta para
claritromicina IV es una alternativa de elección. Los siguientes neumococo, H influenzae, S. aureus y anaerobios Las
regímenes son recomendados para el tratamiento en el cefalosporinas y fluoroquinolonas están indicadas como
alternativas de tratamiento pero no son los medicamentos de

190
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primera elección. En pacientes con alergia tanto a penicilinas administración de antibióticos será por tiempo prolongado,
como a cefalosporinas, la elección del esquema antibiótico es sin que exista actualmente evidencia para recomendar el
más difícil y cada caso requerirá evaluación individualizada. El tiempo óptimo para la administración de dicha terapia. El
tratamiento de elección para la NAC de alta severidad es la drenaje del absceso pulmonar mediante neumotomía puede
combinación de betalactámicos de amplio espectro con estar indicado en algunos casos. Infección Metastásica. Los
macrólidos por vía intravenosa. En pacientes con alergia a pacientes con NAC pueden desarrollar ocasionalmente
penicilina, una cefalosporina de segunda o tercera generación infección metastásica, reportándose por esta complicación
puede utilizarse junto con un macrólido en lugar de meningitis, peritonitis, endocarditis y artritis séptica, por otra
amoxicilina-‐acido clavulánico. parte, se puede presentar pericarditis purulenta en relación
directa con un empiema.
La terapia empírica inicial deben considerarse otras
posibilidades, entre éstas, determinar primero si el En los pacientes que no presentan la mejoría esperada, se
diagnóstico de NAC es el correcto. Se debe efectuar una debe efectuar una revisión de: historia clínica, examen físico,
revaloración tanto clínica como radiológica buscando la esquema de antibióticos, y de todos los resultados de
posibilidad de un segundo diagnóstico o la instalación de una gabinete y laboratorio por un experto. Con la finalidad de
complicación de la NAC como derrame pleural y/o empiema, obtener nueva información en aquellos pacientes sin mejoría
formación de un absceso pulmonar o incremento de las repetir radiografías de tórax, determinación de proteína C
opacidades. Entre las causas de que no haya respuesta al reactiva, conteo de células blancas así como recolección de
tratamiento se identifican: edad avanzada, comorbilidad nuevos especímenes para pruebas bacteriológicas y
grave (diabetes mellitus, insuficiencia renal, EPOC, etc) y considerar referencia del paciente con neumólogo. La
factores del agente infeccioso por su virulencia intrínseca. toracocentesis temprana se encuentra indicada en todos los
pacientes con derrame paraneumónico. Ante la presencia de
Entre los factores de riesgo independientes en la falta de empiema franco ó líquido pleural claro con pH < 7.2 se debe
respuesta a la terapia se han identificado la afectación efectuar drenaje mediante sonda endopleural . En los casos
multilobar, neumonía cavitada, presencia de derrame pleural, de desarrollo de absceso pulmonar se deben considerar la
enfermedad hepática coexistente, cáncer, enfermedad presencia de anaerobios, bacilos entéricos gramnegativos y S.
neurológica, neumonía por aspiración, neumonía por Milleri. En absceso pulmonar se debe considerar terapia
legionella, neumonía por gramnegativos, leucopenia, antimocrobiana por más de 6 semanas dependiendo de
enfermedad severa al momento de admisión y terapia repuesta clínica y debe considerarse el drenaje quirúrgico en
antimicrobiana inadecuada (Anexo 6.3, cuadro 8). algunos casos.
Se debe considerar que la absorción oral de un antibiótico sea El Índice de severidad de Neumonia (CURB 65), es el modelo
adecuada, y en caso de no haber datos de falla en la misma, más ampliamente usado en el tratamiento de la NAC,
se deberá re-‐esquematizar el régimen de antibióticos. Al estratifica a los pacientes en 5 categorías basadas en
mismo tiempo, se debe revisar y reexaminar nuevos mortalidad a los 30 días. Otorga un punto por cada parámetro
especímenes para excluir patógenos menos frecuentes como presente: confusión, urea mayor de 30mg/dl, presión
S. Aureus, patógenos atípicos, Legionella pp, virus y sanguínea (sistólica menos de 90 mm Hg o diastólica menos
Mycobacteria spp. En pacientes hospitalizados con NAC el de 60 mm hg) y edad mayor de 65 años. Basado en la
tiempo promedio de mejoría de la frecuencia cardíaca y información disponible en la valoración inicial se puede
presión sanguínea es de 2 días, mientras la mejoría en estratificar al paciente de acuerdo al incremento del riesgo de
temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno mortalidad (puntaje de 0; 0.7%, puntaje de 1; 2.1%, puntaje
es de 3 días. La falta de mejoría se observa entre el 6-‐24% de de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5; 15-‐40 %). Los pacientes con
los pacientes. CURB 65 de 3 o más están en el riesgo alto de muerte y deben
ser valorados y manejados por el médico especialista. Los que
El absceso pulmonar es una complicación rara de la NAC,
tienen CURB 65 de 4 y 5 deberá valorarse la necesidad de
suele presentarse en pacientes debilitados o alcohólicos y es
ingreso a UCI. Un patrón similar de incremento de la
antecedida por un evento de broncoaspiración. En éstos
severidad de la Enfermedad fue reportado cuando solo se
casos debe considerarse la presencia de infección por
consideraron los parámetros clínicos (CRB65). El riesgo de
bacterias anaerobias, S. Aureus, bacilos entéricos
mortalidad por cada parámetro fue: puntaje de 0; 1.2%,
gramnegativos o S. Milleri. La mayoría de los pacientes
Puntaje de 1; 5.3%, Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4;
responden a esquema adecuado de antibióticos y la
mas 33%. En los pacientes que tienen CURB 65 de 1 a 2 se

191
ERRNVPHGLFRVRUJ
incrementa el riesgo de mortalidad por lo que deben de ser más frecuentemente en aquellos con neumonía severa o que
referidos al Hospital, principalmente aquellos con puntaje de requieren terapia con oxígeno. Durante la hospitalización los
2. Los pacientes que tienen CRB 65 de 3 o más tienen alto resultados de laboratorio que hubieran resultado patológicos
riesgo de muerte y requieren admisión urgente al hospital. se repetirán según la evolución clínica del paciente, que en la
Con el objetivo de mejorar la estratificación de los pacientes mayoría de los casos suele ser satisfactoria en el plazo de 3 a
que requieren UCI la Sociedad Americana de Tórax (SAT) 7 días. Cuantificar la proteína C reactiva y repetir la
propuso el uso de criterios mayores y menores Los criterios radiografía de tórax en los pacientes que no progresan
menores se han ampliado incluyendo las variables del satisfactoriamente después de 3 días de tratamiento.
CURB65. Paciente con NAC que cubra un criterio mayor y o 3
criterios menores deben de ingresar a UCI (Anexo 6.3, Cuadro En estudios observacionales y de seguimiento se ha
5). La admisión directa a UCI es requerida cuando el paciente reportado que la alteración de uno o más factores
requiere vasopresores o tiene insuficiencia respiratoria aguda (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
que requiere intubación y asistencia mecánica a la estado mental, presión sanguínea, capacidad de tolerar la vía
ventilación. La admisión directa a UCI es recomendada para oral) en los pacientes dados de alta incrementa la mortalidad
pacientes con 3 criterios menores de acuerdo a la SAT. y la readmisión hospitalaria. Los pacientes deberán ser
evaluados 24 horas antes de ser dados de alta a su domicilio,
no deben presentar más de una de las siguientes
características: temperatura >37.8o, frecuencia cardiaca >
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 100/min, frecuencia respiratoria > 24/min, presión sanguínea
sistólica < 90 mmHg, saturación de oxígeno < 90%,
No hay evidencia sobre el valor de repetir la radiografía de incapacidad para tolerar la vía oral y estado mental anormal.
tórax a las 6 semanas después del alta hospitalaria en los
sujetos que han evolucionado satisfactoriamente. No es Todos los pacientes hospitalizados dados de alta deberán ser
necesario repetir una radiografía de tórax en los pacientes evaluados alrededor de las 6 semanas por el médico de
que al alta hospitalaria su recuperación clínica haya sido primer nivel o en su HGZ correspondiente. Durante el alta o el
satisfactoria. Se debe solicitar una Rx de tórax a las 6 semanas seguimiento al paciente se le debe ofrecer información
del alta hospitalaria en aquéllos pacientes con persistencia de acerca de la NAC. Los pacientes con criterios de alta severidad
síntomas o signos físicos o quienes tengan un alto riesgo de de la enfermedad, deterioro y aquellos que no responden
patología maligna especialmente pacientes > 50 años. Se adecuadamente al tratamiento deben ser transferidos a
espera una mejora de la enfermedad dentro de las primeras unidades de cuidados intensivos. La persistencia de hipoxia
48 horas en los pacientes con NAC de baja severidad. Revisar con PaO2 < 8kPa a pesar de la administración máxima de
al paciente con NAC de baja severidad a las 48 horas de oxígeno, hipercapnia progresiva, acidosis severa (ph < 7.26),
iniciado el tratamiento o antes si hay indicación clínica, en choque o deterioro en el estado de alerta deben ser
aquellos pacientes que no mejoran considere el envío al atendidos en unidades de cuidados intensivos para asistencia
hospital o solicite radiografía de tórax. En pacientes con baja ventilatoria y apoyo cardiovascular. Los pacientes con NAC
y moderada severidad de la NAC es preferible el uso de admitidos a unidades de cuidados intensivos deberán ser
antibióticos por vía oral. El paciente con alta severidad de la manejados por especialistas con entrenamiento en cuidados
enfermedad debe ser tratado con medicamento vía intensivos en colaboración estrecha con el neumólogo.
parenteral. No existe recomendación del tiempo para hacer el

cambio a vía oral, se debe hacer una evaluación
individualizada. Los pacientes tratados en forma inicial con
antibióticos parenterales deben cambiarse a vía oral tan INCAPACIDAD
pronto como ocurra una mejora clínica y la temperatura sea
Existe dentro del IMSS una herramienta conocida como
normal durante 24 horas.
consejero médico en donde se puede determinar el tiempo
En el paciente hospitalizado el pulso, presión sanguínea, aproximado de incapacidad, tomando en cuenta la carga de
frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y trabajo (sedentario, ligero, pesado, muy pesado). La duración
estado mental deben medirse en forma inicial y por lo menos de la incapacidad debe individualizarse, depende de la edad
2 veces al día. El pulso, presión sanguínea, frecuencia de la persona, estado general de salud, comorbilidad,
respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno deben ser gravedad de la neumonía, complicaciones,
monitoreados en el paciente por lo menos dos veces al día y inmunocompetencia, tipo de microorganismo causal,

192
ERRNVPHGLFRVRUJ
susceptibilidad del microorganismo a las medidas
terapéuticas, cumplimiento del tratamiento por parte del
enfermo y el tabaquismo.

TUBERCULOSIS PULMONAR
La probabilidad de que una persona que se expone a M.

tuberculosis adquiera la infección, depende de la

concentración de partículas infecciosas suspendidas en el
aire, la duración y la cercanía de la exposición, considerados
factores de muy alto riesgo para adquirir esta infección. La
investigación de contactos es un componente crítico para el
control de la tuberculosis posterior a la detección de un caso

de tuberculosis así como su tratamiento.

El mayor riesgo de transmisión para los contactos estrechos
de pacientes después de una exposición intensa o
prolongada, se presenta cuando el enfermo tiene cavernas,
las cuales se consideran factores causales de infectividad. Es
indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se
consideran contactos estrechos de pacientes con TB con
cavernas activas.

Entre el 30% al 40% de las personas identificadas como

contactos cercanos con pacientes con TBP desarrollan TBP

193
ERRNVPHGLFRVRUJ
latente. Es indispensable efectuar escrutinio de TB para perdida de peso o falla para crecer en niños, fiebre
personas que se consideran como contactos estrechos de inexplicable y tos persistente por más de dos semanas, que
pacientes con TBP activa. Los factores socioeconómicos como puede ir acompañada de hemoptisis, con algunos síntomas
los estilos de vida, la cultura, creencias acerca de la adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración
enfermedad, estigmatización, género, edad, el alto costo y nocturna, perdida de peso, astenia, adinamia y ataque al
duración del manejo integral, son factores que determinan el estado general, en adultos, debe investigarse tuberculosis
abandono al tratamiento. Se recomienda analizar el contexto pulmonar. En toda persona con tos productiva ≥ 2 semanas se
de las necesidades sociales, la movilización de los sistemas de debe sospechar TBP, por lo tanto se requiere efectuar el
salud, la educación a la comunidad y la estrecha estudio integral y la búsqueda intencionada de M.
comunicación con el paciente y la familia para evaluar el tuberculosis.
pronóstico del apego a las recomendaciones
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con ≥
Tienen alta prioridad para escrutinio de TB: 1) Las personas 5 mm, de acuerdo a las siguientes características:
con factores de riesgo para desarrollar TB, 2) lactantes y niños
menores de 4 años, 3) Contactos cercanos familiares o de 1) Contacto estrecho con un caso de TB activo.
congregaciones, 4) personas que se encuentran durante
2) Co-‐infección con VIH independientemente de su estado.
procedimientos médicos en personas con TB activa, y 5)
Todas las personas nombradas por el paciente como 3) Otras condiciones de inmunocompromiso.
contactos cercanos durante el periodo infeccioso. Los
programas de salud pública deben identificar las 4) Uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15 mg por
oportunidades de escrutinio para tuberculosis con base en la un mes o más).
epidemiología local y en sitios de altas concentraciones de
5) Historia de transplante de órganos o de otra terapia
individuos. Todas las actividades de detección deben ser
inmunosupresora.
evaluadas periódicamente para determinar su utilidad. Los
laboratoristas, clínicos y responsables de salud pública deben 6) Cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TBP
trabajar juntos para desarrollar un sistema integrado que inactiva.
mejore en tiempo las pruebas de laboratorio y el flujo
adecuado de la información de los resultados para la toma de 7) Radiografía o hallazgos clínicos de TB activa.
decisiones. Los responsables de los laboratorios que trabajan
con Mycobaterium sp. deben educar al personal del La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm
laboratorio y personal de salud, acerca de la funcionalidad de o mas para sospecha de TB activa, cuando no reúne las
los laboratorios de microbiología clínica y como deben características anteriores. Es indispensable efectuar como
llevarse a cabo tanto las muestras como el flujo de la escrutinio la prueba de tuberculina tomando en cuenta el tipo
información de los resultados, mediante diferentes técnicas de huésped con las siguientes consideraciones: § Si la prueba
educativas. de tuberculina inicial es negativa, puede realizarse una
segunda entre 1 a 3 semanas después. Si la segunda es
negativa la persona se considera no infectada. § Si la segunda
prueba es positiva, el paciente debe clasificarse como
DIAGNÓSTICO infectado para iniciar manejo antifímico.
Los síntomas clínicos en el diagnóstico de TBP son ambiguos, El examen microscópico del esputo, es un estudio altamente
sin embargo se requiere la búsqueda intencionada en niños específico para el diagnóstico de TBP, por tres razones. 1)
de: Tos ≥ 2 semanas en ausencia de otra causa, fiebre, Método más rápido para determinar si una persona tiene
pérdida de peso o falla para crecer. En adultos: Tos TBP. 2) Identifica a los pacientes con mayor riesgo de morir
persistente ≥ 2 semanas, productiva, en ocasiones por esta enfermedad. 3) Identifica los pacientes con mayor
acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como riesgo de transmitir la enfermedad. El examen de esputo para
fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida la búsqueda de Bacilos ácido-‐alcohol resistentes (BAAR) es la
de peso, astenia, adinamia. En personas con tos sin prueba diagnóstica más importante en aquellos pacientes en
explicación y ataque al estado general y en pacientes con los que se sospecha TBP. Todos los laboratorios de
neumonías adquiridas en la comunidad que no mejoraron microbiología deben reportar los resultados de acuerdo al
después de 7 días de tratamiento. Los datos clínicos como momento de la toma de la muestra con las siguientes

194
ERRNVPHGLFRVRUJ
especificaciones: § Estudio microscópico para buscar bacilos Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del
ácido-‐alcohol resistentes (BAAR): ≤24 horas § Detección de esquema terapéutico a seis meses, con recaída a 18 meses
crecimiento de micobacterias en cultivo: ≤14 días § menor del 2.5%.
Identificación de micobacterias: ≤21 días, y § Pruebas de
sensibilidad a micobacterias: ≤30 días Los siguientes Cuando la prevalencia de resistencia inicial a HAIN es ≥ 4%, se
resultados de laboratorio deben ser reportados al clínico en recomienda usar en pacientes no tratados previamente un
forma inmediata: § Tinción con bacilos ácidoalcohol esquema de cuatro drogas bactericidas durante la primera
resistentes o cultivo positivo § Identificación de M. fase de tratamiento para asegurar su eficacia y de acuerdo al
tuberculosis en cualquier muestra § Sensibilidad esquema seleccionado puede administrarse diariamente o
antimicrobiana de M. tuberculosis, especialmente cuando los tres veces por semana durante dos meses. La continuación en
aislamientos sean resistentes El estudio microscópico del la segunda fase se realiza con al menos dos drogas para
esputo para la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes, completar seis meses. El tratamiento directamente
sigue demostrando una alta sensibilidad (51.8%) y supervisado, sugerido por la OMS, extendido mundialmente
especificidad (97.5%) con valor predictivo positivo de 73.3% y para asegurar la adherencia al tratamiento, permite
negativo de 93% comparado con el cultivo. La frecuencia de identificar aquellos pacientes con riesgo de abandono del
positividad de acuerdo al número de muestras de esputo en mismo y a quienes desarrollan efectos secundarios a los
la investigación de BAAR es la siguiente: 53.7% para la fármacos antifímicos. El manejo supervisado verificando la
primera muestra, 60.2% para la segunda, 63.9% para la ingesta de los medicamentos logra una tasa elevada de
tercera y 65.7% en la cuarta. Se requieren al menos tres curación.
muestras de esputo para estudio microscópico y búsqueda de
En pacientes con fracaso terapéutico, la persistencia de zonas
BAAR, las muestras deben enviarse al laboratorio dentro de
alveolares destruidas con bronquiectasias, hemoptisis masiva,
las primeras 24 horas de su emisión. El cultivo de esputo para
estenosis bronquial irreversible y fístula broncopleural, es una
micobacterias en pacientes con VIH requiere mayor tiempo
indicación para tratamiento quirúrgico. Es indispensable
de incubación que en pacientes sin VIH, por lo que se
efectuar el seguimiento clínico y radiológico en forma
requiere mayor énfasis en un control de calidad adecuado en
estrecha, para detectar en forma oportuna complicaciones o
estos casos. Se requiere un control de calidad muy estricto en
fracaso terapéutico que requieran de otro tipo de
los cultivos para la investigación de tuberculosis, tanto en
intervenciones.
medios líquidos y sólidos, sobre todo en relación con
pacientes con infección por el VIH. La nebulización con
solución salina estéril hipertónica (3%) puede ser utilizada
para obtener la muestra de esputo en pacientes con sospecha Evidencia de falta de respuesta clínica y persistencia de
de TBP y que no sea posible obtener ésta de manera positividad bacteriológica en las muestras de esputo a pesar
espontánea. La inducción de la expectoración puede evitar la de tratamiento farmacológico adecuado. Pacientes con VIH o
realización de procedimientos invasivos en aquellos pacientes SIDA y coinfección con tuberculosis pulmonar. Pacientes con
que no pueden emitir espontáneamente el esputo. Una de las TBP inmigrantes, que provienen de áreas de alta
ventajas de la técnica de PCR es su rapidez, el resultado endemicidad.
puede obtenerse en aproximadamente 10 horas. M.
Para mejorar la adherencia al tratamiento antifímico, debe
tuberculosis puede identificarse aún en muestras con cultivos
asegurarse que el paciente reciba el tratamiento prescrito.
negativos. La sensibilidad reportada para PCR, cultivo y
Cada Institución de Salud que prescribe tratamiento
estudio microscópico es de 97%, 88% y 65% respectivamente.
antifímico, debe contar con un sistema que brinde
La PCR es una técnica altamente sensible para detectar
supervisión de la toma de medicamentos y apoyo para el
micobacterias en esputo, aún cuando el cultivo es negativo,
conocimiento de la enfermedad y la importancia del apego
sin embargo no debe ser utilizada para monitorización del
del paciente al tratamiento. Los pacientes que presentan en
tratamiento.
esputo BAAR positivo al quinto mes de tratamiento, deben
ser considerados como falla terapéutica, por lo cual se tendrá
que revalorar el tratamiento antifímico. Todos los pacientes
TRATAMIENTO con tuberculosis pulmonar deben ser monitorizados para
evaluar la respuesta terapéutica mediante el estudio
microscópico del esputo, al menos dos muestras al completar

195
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la fase inicial (dos a tres meses), a los 5 meses y al término del
tratamiento.

Los pacientes que presenten cuadro clínico, sean bacilíferos y
que inicien tratamiento, requieren de incapacidad durante 30
días, o hasta que las baciloscopias sean negativas. Cuando las

baciloscopías son negativas el paciente puede regresar a
laborar. Cuando el paciente persiste con baciloscopias
positivas, se debe enviar a cultivo, revaloración terapéutica y
debe continuar con incapacidad hasta su negativización.

HEPATITIS C

La hepatitis C constituye una causa importante de muerte
prematura, predominantemente en hombres, con etnia
hispana y mayores de 60 años de edad. El aumento en la
edad en el momento de infección por VHC, se asocia con una
mayor progresión de la fibrosis hepática y reduce el tiempo
desde la infección a cirrosis. La edad > 40 años en el
momento de la infección es particularmente asociada con

una mayor y rápida progresión de la fibrosis hepática.
Estudios observacionales sugieren que la progresión de la
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
enfermedad es más rápida en pacientes Afro-‐americanos en consumo de alcohol en aquellos pacientes con anti-‐HCV
comparación con no Afro-‐americanos. positivo y fomentar el control de peso. Los pacientes con
infección por VHC que tienen coinfeccion pasada o reciente
La infección crónica por VHC se asocia con un riesgo por virus de hepatitis B es más probable que progresión
significativo de progresión a cirrosis y carcinoma acelerada de la enfermedad. La vacunación contra hepatitis A
hepatocelular. Un índice de masa corporal > 25 se asocia con es recomendada en todos los pacientes crónicamente
incremento en el riesgo de esteatosis hepática. El tabaquismo infectados con VHC sin inmunidad para hepatitis A, debido a
es un factor de riesgo independiente de inflamación y fibrosis que existe evidencia de un incremento en el riesgo de
en pacientes con infección crónica por VHC. Es prioritario desarrollar hepatitis A aguda fulminante Se debe considerar
implementar medidas de prevención primaria e identificación la vacunación contra hepatitis A y B en pacientes infectados
de factores de riesgo en población en riesgo. Se debe con hepatitis C. Cuando se estime la tasa de progresión de
informar a los pacientes con infección crónica por VHC, que el enfermedad avanzada en pacientes con infección por VHC se
tabaquismo y el consumo de alcohol pueden acelerar la debe considerar la edad, genero, etnia, estilos de vida y el
progresión de la enfermedad hepática. El virus de hepatitis C antecedente de infección activa o previa por hepatitis B.
(VHC) no se transmite a través de abrazos, besos, por
compartir utensilios para alimentos ni mediante la La prevalencia de seropositividad para anti VHC, encontrada
administración de seno materno. Las fuentes potenciales de en regiones del sureste de México (1.1%) es similar a la
transmisión de virus de hepatitis C, incluye: personas prevalencia informada en países latinoamericanos como
hemotransfundidas, empleo de drogas endovenosas, Colombia y Venezuela e incluso en población abierta de
aplicación de tatuajes, piercing y reutilización de agujas países desarrollados como Francia (1.1%). La hepatitis C es un
terapéuticas. Las condiciones asociadas con alta prevalencia problema de salud pública emergente en México. Los factores
de infección por virus de hepatitis C, incluye: pacientes con de riesgo de infección indican que la transmisión más
infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), frecuente de los infectados ocurre en receptores de sangre y
pacientes con hemofilia, pacientes en hemodiálisis, hemoderivados antes del año 1996, y de manera secundaria
trabajadores de la salud, pacientes sometidos a trasplante y por uso de drogas y de tipo sexual. En todas las personas con
en aquellos con elevación inexplicable de aminotransferasas. factores de riesgo para infección por el virus de hepatitis C, se
Otros factores de riesgo de infección por hepatitis C incluyen: deben realizar estudios de detección específicos. Se debe
historia de transfusión sanguínea o sus derivados, realizar pruebas de detección para infección por VHC como
promiscuidad sexual, hombres que tienen sexo con hombres, prueba inicial en poblaciones de alto riesgo: donadores de
hijo de madre infectada por el virus C, empleo de tatuajes o sangre/tejidos, pacientes en hemodiálisis y en trabajadores
perforaciones corporales. Ante la sospecha de uno de los de la salud que realizan procedimientos que los hacen
factores de riesgo, se debe evitar compartir instrumentos proclives a riesgo de transmisión.
punzo cortantes de uso personal (rastrillo, cepillos de dientes,
corta-‐unas). El riesgo de transmisión de hepatitis C en el
medio penitenciario es del 38.5%. A toda persona que ingresa
a un reclusorio, predominantemente en aquellos con factores DIAGNÓSTICO
de riesgo, se debe considerar el ofrecer la realización
voluntaria de un estudio serológico de anti-‐VHC. El DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EVALUACIÓN INICIAL
intercambio de equipo de inyección en usuarios de drogas, es
el principal medio de transmisión de VHC en países El diagnostico de hepatitis crónica habitualmente se hace en
desarrollados. Los factores que influyen en mayor progresión forma inesperada en pacientes asintomáticos con
de la enfermedad a cirrosis son: alcohol >50 gr/d, obesidad, antecedentes de transfusión de sangre o sus derivados, en
edad >50 años, sexo masculino, grupo étnico, valores de ALT quienes se detecta la presencia de anticuerpos contra el VHC
y AST séricas, coinfeccion con HIV, VHB, grado de actividad en suero. Se debe ofrecer prueba de detección contra VHC
inflamatoria y el estado histológico. Existe un incremento en en: pacientes con elevación persistente e inexplicable de
la tasa de progresión a etapas avanzadas de la enfermedad alanino aminotransferasa, aquellas con uso de drogas
hepática en pacientes con VHC y coinfeccion con HIV versus intravenosas, portadores VIH, personas que recibieron
pacientes que solo tienen infección por VHC. El consumo de transfusión de sangre o derivados antes del año 1996 y en
alcohol no solo tiene efecto aditivo para la progresión a la personas que han tenido contacto sexual con portadores de
cirrosis, si no también sinérgico Se recomienda evitar el VHC. Todo usuario de drogas, infectado por VHC, debe recibir

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asesoramiento sobre las medidas para prevenir la transmisión Crohn, entre otras). Se debe obtener una prueba de
de la infección a otros usuarios. Se debe aconsejar a las embarazo en mujeres que se encuentran en edad
personas infectadas con VHC, evitar compartir cepillo de reproductiva. Cabe recordar que el embarazo constituye una
dientes o utensilios de afeitar, compartir o reutilizar jeringas, contraindicación para recibir ribavirina, debido a que es un
donar sangre, órganos y tejidos. Se debe recomendar realizar fármaco teratógeno. En pacientes sin factores de riesgo para
prácticas de sexo seguro. Se debe informar a las personas enfermedad de retina es recomendable realizar una
infectadas por VHC las medidas para evitar la transmisión de evaluación oftálmica basal previa al inicio de tratamiento. En
la infección a otras personas. Se debe recomendar a las pacientes con factores de riesgo de enfermedad retiniana
personas coinfectadas con VHC/HIV, realizar prácticas de sexo (diabetes, hipertensión) las revisiones por el medico
seguro y fomentar el uso de preservativo. Dado que ciertas oftalmólogo deberá ser basal y durante el tratamiento con la
coinfecciones incrementan el riesgo de daño hepático, se finalidad de identificar cualquier alteración mientras reciban
debe informar e investigar factores de riesgo para interferón.
enfermedades de transmisión sexual, particularmente
infección por virus de inmunodeficiencia humana.
Con menos frecuencia los pacientes con hepatitis crónica PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
presentan manifestaciones clínicas inespecíficas (fatiga y
ataque al estado general). De forma infrecuente se observan Las pruebas de diagnóstico realizadas en suero o plasma son
manifestaciones clínicas extra hepáticas, principalmente más fiables. En la medida de lo posible, las pruebas de
dermatológicas. Como resultado de una evaluación medica diagnóstico deben realizarse en suero o plasma. El anticuerpo
integral, se debe investigar en todas las personas conductas o anti-‐virus de hepatitis C (VHC) se utiliza como prueba de
factores que impliquen alto riesgo de infección por el virus C escrutio desde 1990. Se determina por ensayo por
de la hepatitis. La evaluación inicial de un paciente con inmunoabsorcion ligado a enzimas (ELISA) y ha evolucionado
sospecha de infección por virus de hepatitis C debe incluir de primera a tercera generación. Con una sensibilidad del 97
química sanguínea, biometría hemática completa, radiografía al 100%. Representa un estudio sencillo y factible de realizar.
de tórax y ultrasonido abdominal. La evaluación inicial de un Las pruebas de inmunoensayo enzimático son reproducibles,
paciente con sospecha de infección por virus de hepatitis C económicas y están aprobadas por la FDA (Food and drug
debe incluir un interrogatorio detallado con énfasis en Administration) para su uso en el diagnóstico de infección por
factores de riesgo, así como una exploración física completa. VHC. En pacientes con sospecha de infección por hepatitis C
Aproximadamente el 25% (rango 10 a 40%) de los pacientes aguda o crónica se deberá realizar en primera instancia la
con infección crónica por virus de hepatitis C tienen nivel prueba Anti-‐VHC mediante ELISA de tercera generación. La
sérico de alanino aminotrasferasa persistentemente normal. prueba de ELISA de tercera generación (3.0) para VHC tiene
Esta situación es más común en mujeres con enfermedad una sensibilidad del 99%. El punto de corte para el
leve. En pacientes con infección crónica por VHC es necesario diagnóstico es de > 3.8. Tiene un valor predictivo positivo
solicitar previo al inicio de tratamiento: marcadores (VPP) de 95 % cuando se asocia a factores de riesgo y
bioquímicos de lesión y función hepática (ALT, AST, albumina, elevación de aminotrasnferasas (ALT) y un VPP de 50%
bilirrubinas, tiempo de protrombina) biometría hemática, cuando no hay factores de riesgo y ALT normal. En un
cuenta de plaquetas, creatinina sérica, ultrasonido abdominal paciente inmunocompetente, una prueba de ELISA negativa,
y pruebas de función tiroidea. Investigar coinfeccion de VHB y es suficiente para excluir el diagnostico de infección crónica
VIH. Se debe solicitar glucosa o hemoglobina glucosilada ante por VHC. Los resultados falsos negativos de una prueba de
el antecedente de diabetes y electrocardiograma en aquellos ELISA para VHC se presentan ante pacientes con
con enfermedad cardiaca preexistente. Se debe investigar en inmunosupresión grave (infección por VIH y
todos los pacientes la presencia de enfermedades posttransplantados), pacientes en hemodiálisis e hipo o
psiquiátricas, particularmente, depresión y riesgo de suicidio. agamaglobulinemia. La prueba de ELISA anti–VHC es una
En la evaluación médica inicial se debe investigar la presencia prueba de escrutinio. No permite identificar si existe viremia,
de enfermedades autoinmunes asociadas (reumáticas, no distingue entre casos nuevos y crónicos. Su positividad
gastrointestinales, endocrinas, dermatológicas, entre otras). persiste aun después de una terapia antiviral exitosa. Dado
El tratamiento con interferón puede exacerbar o complicar que comunicar al paciente una prueba de virus de hepatitis C
enfermedades autoinmune (diabetes, enfermedades positiva, representa una situación delicada, se recomienda
tiroideas, psoriasis, artritis reumatoide, enfermedad de

198
ERRNVPHGLFRVRUJ
solicitar una segunda prueba para confirmar la correcta este procedimiento incluyen: es invasivo, proporciona
identificación de la muestra original. información estática, implica riesgo de hemorragia, costo
(hospitalización) y está sujeta a errores de interpretación. Se
Las pruebas de ácido nucleico tienen sensibilidad suficiente debe considerar realizar biopsia hepática en pacientes con
para detectar 50-‐100 UI/ml de virus. Se emplean para infección crónica por VHC, toda vez que el paciente y medico
detectar infección reciente, son invaluables en el diagnóstico deseen información sobre el grado de fibrosis, el cual es
y proporcionan información pronostica. La detección de ácido marcador pronostico, o bien para apoyar la toma de
nucleico del VHC se puede realizar de forma temprana desde decisiones con respecto al tratamiento. Se recomienda
la primera y segunda semana de la infección, mientras que los realizar biopsia hepática ante situaciones que sugieran una
anticuerpos, se pueden detectar entre las séptima y octava enfermedad hepática adicional. Se debe considerar repetir la
semanas posteriores a la infección. Durante la fase aguda de biopsia hepática en pacientes con enfermedad leve que
la infección por VHC, las pruebas de detección de ácido permanecen sin tratamiento, si la progresión de la fibrosis
nucleico pueden oscilar entre positivo y negativo, durante hepática puede influir en la decisión de iniciar tratamiento
algunos meses, lo cual puede generar inadecuada antiviral. La biopsia hepática no debe ser considerada como
interpretación de resultados. En pacientes con una prueba una prueba esencial previo al inicio de tratamiento antiviral,
anti-‐VHC positiva, se debe realizar prueba PCR-‐RNA-‐VHC especialmente en pacientes con genotipo 2 y 3. La
(reacción en cadena de polimerasa para virus de hepatitis C). combinación de métodos de estudio no invasivos (imagen,
Se deber solicitar prueba de RNA del VHC en los pacientes en séricos) para evaluar fibrosis hepática puede reducir entre el
quienes se está considerando administrar tratamiento 50 y 80% la realización de biopsias hepáticas para clasificar de
antiviral. Se debe emplear una prueba cuantitativa sensible. forma correcta el grado de fibrosis. Es importante señalar,
Se debe solicitar PCR-‐RNA-‐VHC en pacientes con enfermedad que hasta el momento, los métodos no invasivos (Fibrotest,
hepática inexplicable quienes tienen una prueba anti-‐VHC fibroescan, actitest, Fibroindex, Fibrometer, Hepascort) no
negativa, están inmunocomprometidos (infección por VIH con sustituyen a la biopsia hepática en la evaluación del grado de
cuenta de CD4+ < 200 células/ml) o tienen sospecha de lesión hepática. Se puede sugerir combinar las pruebas no
infección aguda por VHC. El virus de hepatitis C puede invasivas como la elastografia (fibroescan) y marcadores
clasificarse en 6 genotipos principales (1 al 6), los cuales serológicos directos e indirectos para incrementar la
tienen una variación en la secuencia de nucleótidos de exactitud diagnostica del grado de fibrosis en pacientes con
aproximadamente el 30%. En Estados Unidos de hepatitis C crónica. Los marcadores bioquímicos de fibrosis no
Norteamérica, el genotipo 1 del VHC es el más prevalerte, deben ser utilizados como alternativa a la biopsia hepática
cerca del 71.5%. Existe evidencia de que las personas con para estadificar grados intermedios de fibrosis. Las pruebas
genotipos 2 y 3, tienen 3 a 6 veces más probabilidad de bioquímicas pueden ser utilizadas como alternativa a la
alcanzar respuesta virológica sostenida. En México, la biopsia hepática para diagnosticar cirrosis o bien detectar
prevalencia del genotipo 1 es del 72.2%, la del genotipo 2 es complicaciones de la fibrosis.
del 18% y la del genotipo 3 es del 9.8%. La prueba de
genotipo debe realizarse en todas las personas infectadas por
el VHC, para determinar la respuesta al tratamiento. Las
personas con infección por el genotipo 1 requieren TRATAMIENTO
administración del tratamiento durante un tiempo mayor en
comparación a las personas con infección por el genotipo 2 y La decisión del tratamiento antiviral deberá ser
3. La genotipificacion debe determinarse en todas las individualizado, considerando gravedad de la enfermedad
personas infectadas por VHC previo al tratamiento, con el hepática, efectos secundarios del tratamiento, respuesta al
propósito de planear dosis, duración del tratamiento y tratamiento, presencia de comorbilidades y el grado de
estimar la probabilidad de la respuesta. aceptación del paciente. En ausencia de fibrosis e inflamación
en la biopsia hepática debe considerarse posponer el inicio de
La biopsia hepática proporciona información histológica de tratamiento antiviral. Todo paciente con infección crónica por
utilidad sobre el grado y extensión de lesiones hepáticas. La VHC que no reciba tratamiento antiviral, requiere supervisión
biopsia hepática debe ser de al menos 25 mm. de longitud, clínica y con estudios bioquímicos, al menos una vez al año.
con el fin de reportar la etapa de fibrosis con un 75% de Los pacientes con cirrosis requieren una vigilancia cada seis
exactitud. Este procedimiento invasivo permite obtener meses. El objetivo del tratamiento antiviral para hepatitis C es
información sobre el grado de fibrosis, inflamación, necrosis,
esteatosis, depósito de hierro o cobre. Las limitaciones de

199
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lograr una respuesta viral sostenida, reduciendo las tienen retraso en la eliminación del virus (prueba de RNA VHC
complicaciones y la incidencia de muerte. que puede ser negativa entre la semana 12 y 24) se deberá
considerar extender el tratamiento por 72 semanas En
La combinación de interferón pegilado (Peg-‐interferon) y pacientes con infección por virus de hepatitis C y genotipo 1
ribavirina es el tratamiento estándar para el manejo de que continuaron el tratamiento entre 48 a 72 semanas y
pacientes con infección crónica por virus de hepatitis C. La tuvieron prueba de RNA VHC negativa, se deberá realizar
respuesta virológica sostenida reduce la mortalidad, el riesgo prueba de RNA para VHC 24 semanas después de terminado
de cirrosis y carcinoma hepatocelular. La respuesta viral el tratamiento para evaluar la respuesta virológica sostenida
sostenida debe ser empleada como un marcador de En pacientes con RNA-‐VHC indetectable después de 4
eliminación viral. Debe evaluarse el inicio de tratamiento, en semanas de tratamiento y con una carga viral basal <600,000
pacientes con fibrosis portal o en los que presentan cirrosis IU/ml, se ha observado que un tratamiento acortado es
compensada y que tienen contraindicación para recibir el igualmente efectivo (12 a 16 semanas para genotipo 2 y 3 y
tratamiento antiviral. En pacientes con genotipo 1 y 4, el de 24 semanas para el genotipo 1 y 4). En pacientes con
tratamiento con interferón pegilado mas ribavirina deberá genotipo 1 que alcanzan una respuesta virológica rápida a la
administrarse durante 48 semanas Pacientes con genotipo 2 y semana 4, se puede evaluar acortar la duración del
3 deberán ser tratados con interferón pegilado mas ribavirina tratamiento de 48 a 24 semanas. Los pacientes con infección
(dosis fijas de 800 mg) durante 24 semanas. La duración del por virus de hepatitis C, genotipos 2 y 3, el tratamiento con
tratamiento combinado, interferón pegilado más ribavirina, Peg-‐interferon mas ribavirina deberá administrarse por 24
en principio, se debe administrar de 12 a 24 semanas en semanas. La dosis de ribavirina será de 800 mg. al día Los
pacientes con genotipo 2 y 3 y, de 48 semanas para pacientes pacientes con infección VHC genotipos 2 y 3 que tienen una
con genotipo 1 y 4. En el caso de genotipo 1 y 4, la respuesta virológica temprana (RNA para VHC negativo en la
administración de interferón pegilado mas ribaviria deberá cuarta semana de tratamiento) pueden recibir interferón
planearse a 48 semanas. La dosis de interferón pegilado alfa pegilado y ribavirina de 12 a 16 semanas con resultados
2a, será de 180 μg semanal, vía subcutánea en combinación similares a los que lo reciben por 24 semanas. En aquellos
con ribavirina, vía oral, frecuencia diaria. La dosis de pacientes con genotipo 2 o 3 se les deberá realizar prueba de
ribavirina será de 1,000 mg para aquellos con peso ≤ 75 RNA para VHC en la cuarta semana de iniciado el tratamiento,
kilogramos y de 1,200 mg en aquellos con peso > 75 si esta es negativa, puede considerarse reducir la duración del
kilogramos. En el caso de Peg-‐interferon alfa 2b la dosis tratamiento de 12 a 16 semanas. En pacientes con infección
óptima es de 1.5 μg/kg por semana, vía subcutánea en por virus de hepatitis C, genotipos 2 y 3, que recibieron el
combinación con ribavirina, vía oral, diaria, de acuerdo al tratamiento por 24 semanas y tienen una prueba de RNA-‐VHC
peso del paciente. La dosis de ribavirina, será de 800mg en negativa, se recomienda realizar otra prueba de RNA para
pacientes con peso < 65 kg, de 1,000 mg en aquellos con peso VHC, 24 semanas después, con la finalidad de evaluar
entre 65 a 85 kg, de 1200 mg en pacientes con peso de 85 kg respuesta virológica sostenida.
a 105 kg y de 1400 mg para aquellos con peso > 105 kg y
menor de 125. La ausencia disminución del RNA-‐VHC, de 2 log Aquellos pacientes con cirrosis relacionada con infección por
o más a la semana 12 de tratamiento se correlaciona el VHC que alcanzan respuesta virológica sostenida,
fuertemente con un no respondedor. Se recomienda realizar independientemente del genotipo, deben continuar su
una prueba de PCR-‐RNA-‐VHC, cuantitativa y altamente vigilancia a intervalos de 6 a 12 meses, debido al riesgo de
sensible, a la semana 4 (respuesta viral rápida) y a la semana desarrollar hepatocarcinoma. Los factores que influyen en la
12 de tratamiento. En pacientes con genotipo 1 se debe efectividad del tratamiento antiviral son: edad, género y
investigar respuesta virológica temprana a la semana 12. Si etnia. La efectividad es menor en pacientes con genotipo 1,
alcanzaron una respuesta virológica temprana, el tratamiento carga viral alta, mayores de 40 años, sexo masculino y etnia
deberá continuarse hasta la semana 48 Se debe descontinuar afroamericana e hispana Se ha demostrado que los pacientes
el tratamiento, en aquellos pacientes con genotipo 1 que no con hepatitis C crónica que reciben tratamiento estándar y
alcanzan una respuesta virológica temprana a la semana 12 tener un peso >75 kilogramos presentan una menor
respuesta viral sostenida en comparación con aquellos que
Los pacientes que no alcanzaron una respuesta virológica pesan < de 75 kilos. La tasa de respuesta a tratamiento
temprana completa (RNA-‐VHC indetectable a la semana 12 de estándar es inversamente proporcional a la cantidad de
tratamiento) deben ser reevaluados a la semana 24, si el RNA alcohol ingerido. Se debe informar a los pacientes mayores de
del VHC continua positivo el tratamiento debe ser suspendido 40 años que existe una probabilidad menor de alcanzar una
Para pacientes infectados con VHC genotipo 1 en quienes

200
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respuesta viral sostenida. Se debe informar que la etnia graves después del primer mes de tratamiento. Otras
hispana reduce la probabilidad de alcanzar una respuesta manifestaciones frecuentes (1 – 30%) asociados con
viral sostenida Se recomienda evitar el consumo de alcohol y interferón incluyen: anorexia, eritema en el sitio de inyección,
fomentar el control de peso en pacientes con infección por el insomnio, alopecia, alteración en la concentración,
VHC. irritabilidad, agitación, inestabilidad emocional, depresión,
diarrea, enfermedad autoinmune tiroiditis, enfermedad de
Sjogren’s), neutropenia y alteración en el gusto Se debe
advertir a los pacientes sobre la pérdida del cabello
La depresión es común en pacientes que reciben tratamiento
informándole que es reversible al concluir el tratamiento.
estándar para infección por VHC. Los pacientes con
Hemolisis y nausea, son los principales efectos adversos de la
problemas de salud mental responden de forma similar al uso
ribavirina. Anemia, obstrucción nasal, prurito, diarrea, y
de IFN y ribavirina, pero sus síntomas psiquiátricos deben ser
eczema, son manifestaciones frecuentes de la ribavirina
supervisados particularmente en las primeras cuatro
Intervenciones como el uso de paracetamol, incremento en el
semanas. Los pacientes con problemas de salud mental
consumo de líquidos y reposo pueden mejorar o reducir los
estables, podrían no ser excluidos del tratamiento. Deben
síntomas. Se desconoce el mecanismo de acción por medio
vigilarse sus síntomas psiquiátricos, antes y durante el
del cual la ribavirina produce alteraciones hematológicas. Un
tratamiento con interferón. Los trastornos psiquiátricos no
tercio de los pacientes desarrollan anemia, la cual es dosis
controlados, constituyen una contraindicación para el
dependiente.
tratamiento antiviral, específicamente, el uso de interferón.
El tratamiento estándar para hepatitis C está contraindicado Los niveles de hemoglobina (Hb) deberán mantenerse en un
en mujeres embarazadas, en pacientes con historia de algún nivel ≥ 9 gr/dl, requiriendo el ajuste de la dosis de ribavirina
tipo de cáncer, depresión severa, aplasia medular e cuando exista un descenso de los niveles de Hb permitidos,
insuficiencia hepática descompensada. El tratamiento permitido hasta 200 mgs de ribavirina por cada descenso de
antiviral está contraindicado en pacientes sometidos a un gr. de Hb, hasta una dosis no inferior de 400 mgs al día. El
trasplante de órgano solido (riñón, corazón o pulmón), uso de eritropoyetina recombinante se ha sugerido para el
hepatitis autoinmune, enfermedad tiroidea no controlada, tratamiento de la anemia Hb ≤9.0 gr./dl, para evitar en lo
hipertensión arterial grave, insuficiencia cardiaca, posible el ajuste en el uso de la dosis de ribavirina. Se
enfermedad arterial coronaria, diabetes melllitus recomienda valorar el uso de eritropoyetina recombinante
pobremente controlada, EPOC, edad menor de 2 anos e cuando el descenso de Hb ≤ de 9 gr/dl.
hipersensibilidad a los fármacos empleados en el tratamiento
de infección por VHC. En aquellas parejas, en la que uno de El factor estimulante de colonia de granulocitosmacrofagos
ellos reciba el tratamiento estándar, se sugiere el uso de dos (G-‐CSF) filgrastrim, puede resultar en mejoría de la
métodos anticonceptivos hasta seis meses después de neutropenia inducida por el tratamiento estándar, cuando la
terminado el mismo. cuenta de neutrófilos totales ≤ 1500. Se requiere con más
frecuencia en pacientes con tratamiento antiviral post-‐
No se recomienda retratamiento con interferón pegilado mas trasplante hepático. La administración de factor estimulante
ribavirina en pacientes que no alcanzaron respuesta viral de colonia de granulocitos-‐macrófagos (G-‐CSF) filgrastrim,
sostenida después de un primer curso completo del debe ser considerada en pacientes que reciben tratamiento
tratamiento combinado, independientemente del tipo estándar y que presentan neutropenia significativa, limitando
interferón pegilado utilizado El retratamiento con IFN la suspensión del tratamiento antiviral. A los pacientes
pegilado mas ribavirina puede ser considerado en pacientes quienes desarrollan depresión se les debería considerar
no respondedores o con recaída quienes previamente han tratamiento con antidepresivos y referirse con psiquiatría de
sido tratados con: a) IFN no pegilado con o sin ribavirina, b) ser necesario. Las reacciones severas en la piel no son
monoterapia con IFN pegilado, particularmente en los que frecuentes durante el tratamiento, sin embargo se ha
tienen fibrosis o cirrosis No se recomienda mantener el reportado piel seca, prurito, lesiones eccematosas difusas en
tratamiento en pacientes con fibrosis o cirrosis que han un 20% de los pacientes predominantemente en zonas
tenido falla a tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. expuestas a la luz solar. La psoriasis puede exacerbarse
durante el tratamiento. Todos los pacientes que reciben
Los pacientes que reciben tratamiento estándar pueden
tratamiento deberán ser advertidos sobre la apropiada
experimentar síntomas parecidos a gripe, tales como fiebre,
higiene de la piel e hidratación, evitar sobre exposición a la
mialgias, escalofrió, artralgia y cefalea, los cuales son menos
luz solar y favorecer rotación de los sitios de inyección. Se

201
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recomienda y el uso de emolientes. tópicos debiendo combinación con ribavirina, ribavirina en monoterapia e IL-‐
considerar valoración por Dermatología. El tratamiento con 12.
Peg-‐interferon se ha asociado con alteración tiroidea
(hipotiroidismo e hipertiroidismo) hasta en el 6% se los El tratamiento de pacientes con aminotransferasas normales
pacientes que reciben tratamiento antiviral, el riesgo es es importante, ya que hasta un 60 % de infectados por VHC
mayor en mujeres, especialmente en aquellas que tienen son donadores voluntarios de sangre Independientemente de
auto anticuerpos tiroideos previo a recibir tratamiento. Se los niveles séricos de aminotransferasas, la decisión de iniciar
debe investigar la función tiroidea antes del empleo de Peg-‐ tratamiento con peginterferon y rivabirina debe ser
interferon a las 12 semanas de tratamiento y en cualquier individualizada en base a la severidad de la enfermedad
momento en que exista la sospecha clínica, en tal caso, hepática fundamentada por biopsia hepática, considerar los
deberá referirse a Endocrinología. potenciales eventos adversos, la probabilidad de respuesta y
la presencia de comorbidos. El esquema de tratamiento para
La infección crónica por virus de la hepatitis C ocasiona pacientes con infección VHC y aminotransferasas normales
incremento de la tasa metabólica basal en pacientes sin debe ser el mismo para pacientes con aminotransferasas
cirrosis. La pérdida de peso se reporta con frecuencia en elevadas. Todos los pacientes con enfermedad renal crónica
pacientes que reciben el tratamiento antiviral. La disnea es un en tratamiento sustitutivo de la función renal en hemodiálisis
efecto secundario que se reporta con poca frecuencia en los y o candidatos a trasplante renal deben ser estudiados para
pacientes que reciben el tratamiento. Cuando se observa es VHC con el propósito de planear el manejo y tratamiento. La
resultado de la anemia o problemas cardiorrespiratorios. decisión de desarrollar biopsia hepática en pacientes con
Aquellos pacientes que reciben interferón pegilado y enfermedad renal debe de ser individualizada con base a una
ribavirina y refieran disnea que no se relaciona a anemia evaluación clínica de la necesidad del tratamiento antiviral y
deberá ser evaluado para investigar problemas la gravedad de la enfermedad hepática.
cardiopulmonares. La presencia de retinopatía durante el
tratamiento con interferón pegilado es común pero La terapia antiviral con interferón debe modificarse y
generalmente leve y transitorio, se resuelve de manera adecuarse en los pacientes con enfermedad renal. Pacientes
espontánea o al suspender Peg-‐interferon. Los pacientes con con infección HVC y enfermedad renal moderada (IFG >
infección crónica por virus de hepatitis C que tiene 60ml/min.), deben de ser tratados con la misma combinación
hipertensión, y/o diabetes mellitus deberán tener una de terapia antiviral como la que se utiliza en pacientes sin
evaluación oftalmológica previa al inicio del tratamiento, enfermedad renal. Pacientes seleccionados con insuficiencia
poniendo particular atención en la búsqueda de exudados renal (IFG > 60ml/min.), con o enfermedad renal terminal con
algodonosos o hemorragia retiniana. Cualquier paciente que VHC pueden ser tratados con Peg-‐interferon y dosis ajustadas
refiera alteraciones visuales mientras esté recibiendo Peg-‐ de ribavirina a 200 mg/día.
interferon deberá suspenderlo hasta la resolución de los
En pacientes con infección crónica por VHC y enfermedad
síntomas y deberá ser evaluado por el oftalmología para
renal grave no sometidos a hemodiálisis deben tratarse con
investigar lesión retiniana.
dosis reducida de peginterferon alfa-‐2a, 135 μg/semana; alfa
Evidencia proveniente de metaanalisis que evalúan recaída 2b, 1 μg/Kg/semana) y rivabirina (200-‐800 mg/día) con
viral después del uso de interferón, demuestran que no hay monitoreo estricto de efectos adversos. El tratamiento para
un incremento significativo en alcanzar respuesta virológica pacientes con VHC sometidos a diálisis peritoneal debe
sostenida al añadir amantadina al tratamiento combinado de considerar interferón convencional (2a o 2b) en dosis de
interferón más ribavirina. Estudios abiertos en el que se 3mUI/2 veces por semana, o bien una dosis reducida de Peg-‐
empleó interferón y ribavirina mas amantadina en el interferon 2a(135 μg por semana) o Peg-‐interferon 2b (1
retratamiento de no respondedores con interferón, μg/kg/ semana). En pacientes con infección por VHC y
demostraron que la tasa de respuesta virológica sostenida se sometidos a diálisis peritoneal el tratamiento con ribavirina
encuentra entre 0 y 10% La administración de interferón en puede emplearse en combinación con interferón, en dosis
combinación con ribavirina es superior a la combinación de notablemente reducidas y con seguimiento cuidadoso de
interferón más amantadita. No se recomiendan en el manejo anemia y otros efectos adversos. No se recomienda
de pacientes con infección crónica con VHC, ante recaída tratamiento antiviral en pacientes con infección crónica por
previa o en aquellos que nunca han respondido al VHC que han recibido trasplante renal, a menos que
tratamiento: amantadina mas interferón solo o en desarrollen hepatitis fibrotica colestasica.
202
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En pacientes con crioglobulinemia y proteinuria moderada a enviar a la especialidad de Medicina Interna (segundo nivel
grave que tienen enfermedad renal lentamente progresiva de atención) a los pacientes con factores de riesgo para
deben ser tratados con interferón convencional o dosis hepatitis en los que existe sospecha clínica y de laboratorio
reducidas de Peg-‐interferon alfa y rivabirina. En pacientes con de infección crónica por VHC Se enviara a segundo nivel de
crioglobulinemia y proteinuria importante, que tienen atención, a aquellos pacientes con elevación persistente e
evidencia de enfermedad renal progresiva o exacerbación de inexplicable de aminotransferasas. El paciente con prueba de
crioglonulinemia, pueden ser tratados con rituximab, ELISA para VHC positivo, deberá enviarse a la Clínica de
ciclofosfamida más metilprednisolona, plasmaferesis seguido Hígado o su equivalente (en el segundo y tercer nivel de
de interferón una vez que la fase aguda se ha resuelto. Los atención) al menos con: prueba de ELISA, transaminasas,
pacientes con cirrosis compensada (CTP child-‐Tucote-‐ Pugh, biometría hemática completa, tiempos de coagulación, y
clase A) relacionada con VHC, pueden ser tratados con Peg-‐ estudios de función renal. El medico de segundo nivel debe
interferon y ribavirina, siendo necesaria una estrecha solicitar o completar pruebas de funcionamiento hepático,
vigilancia de los efectos adversos. Los pacientes con cirrosis ultrasonido de hígado y vías biliares, pruebas serológicas Ags
hepática clínicamente descompensada, deben ser referidos VHB positivo y/Anti-‐ core VHB positivo, investigar
para evaluar trasplante hepático. No son candidatos a coinfecciones y reenviar al servicio de Gastroenterología para
tratamiento por infección de hepatitis C. En pacientes con definir el tratamiento y seguimiento del paciente. Se debe
cirrosis descompensada (CTP, clase B y C), el tratamiento con enviar a Gastroenterología a todo paciente con infección
Peg-‐interferon, puede ser iniciado en dosis bajas, siempre y aguda por VHC y aquellos con infección crónica sin evidencia
cuando los pacientes hayan sido aceptados para trasplante de cirrosis avanzada, para determinar el tratamiento y las
hepático. El tratamiento debe ser administrado por médicos acciones de seguimiento específico. Se evaluaran en las
con experiencia bajo una estrecha supervisión de los efectos Clínicas de Hígado o su equivalente, las poblaciones
adversos. Se pueden emplear factores estimulantes de especiales (coinfeccion VIH, VHB, insuficiencia renal), aquellos
colonias y eritropoyetina, en el tratamiento de la anemia y con complicaciones y los que presentan efectos adversos al
leucopenia asociadas al tratamiento, con el objetivo de tratamiento.
mejorar la calidad de vida y limitar la necesidad de disminuir
las dosis del tratamiento antiviral en pacientes con cirrosis
descompensada.
Se debe contrarreferir al primer nivel, a todos los pacientes
El tratamiento de pacientes con VHC posterior a trasplante con erradicación del VHC, a los no respondedores y a los no
hepático debe iniciarse después de corroborarse la candidatos a tratamiento. Siendo indispensable su evaluación
recurrencia histológica, bajo supervisión de médicos clínica y bioquímica, de forma semestral, con la intención de
especialistas en trasplantes hepáticos. La administración de identificar complicaciones o datos de insuficiencia hepática. El
Peg-‐interferon alfa con o sin ribavirina, debe ser el régimen paciente estable con infección crónica por VHC, que cuenta
preferido en pacientes con VHC sometidos a trasplante con tratamiento específico establecido, sin efectos
hepático. No se debe emplear Peg-‐interferon en receptores secundarios o adversos graves y que tienen un plan de
de trasplante de pulmón, corazón o riñón, excepto para seguimiento, pueden seguir su vigilancia en primer nivel de
pacientes que hayan desarrollado hepatitis fibrotica atención. El medico de primer nivel debe reenviar al paciente
colestasica. a segundo nivel a revisión cada 6 a 12 meses con estudios
bioquímicos mínimos indispensables o antes en caso de
identificar complicaciones.
CONTRARREFERENCIA
Todo paciente con infección aguda por VHC debe ser referido
Se deberá revalorar a todo paciente respondedor cada 6
de forma inmediata al médico experto y capacitado en el
meses durante los dos primeros 2 años con pruebas de
manejo integral de esta enfermedad, debido a que la
funcionamiento hepático, ultrasonido de hígado y vías biliares
administración de un tratamiento oportuno incrementa la
y RNA – HVC. Aquellos pacientes sin indicación para
probabilidad de una respuesta exitosa al tratamiento. Los
tratamiento antiviral o contraindicaciones para la terapia
pacientes con infección aguda deben ser referidos de forma
(EPOC, diabetes mellitus con daño a órgano mayor),
inmediata al médico Gastroenterólogo e Infectologo. Se debe

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pacientes que no aceptan el tratamiento y pacientes que no
alcanzaron una respuesta virológica sostenida, deberán ser
vigilados por un Gastroenterólogo por lo menos de forma
anual con estudios bioquímicos (transaminasas, albúmina,

bilirrubina, tiempos de coagulación y biometría hemática).
Pacientes con cirrosis relacionada a virus de la hepatitis C que
alcanzaron respuesta virológica sostenida
independientemente del genotipo deben continuar vigilancia
en intervalos de 6 a 12 meses para investigar carcinoma

hepatocelular.

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estrategias específicas que lo limiten, tales como:
regulaciones de bancos de sangre, programas de vacunación,
cumplimiento de normas y procedimientos sanitarios,
métodos de esterilización en los hospitales y clínicas,
HEPATITIS B incluidos los dentistas. Se recomienda vacunar a todos los
adultos que soliciten protección contra el VHB. La prueba de
La prevalencia del HBsAg se clasifica como baja si es <2%, respuesta a la vacunación debe tener títulos séricos de
intermedia cuando se ubica entre el 2 y 7% y, alta cuando es > anticuerpos (anti – HBs) > 10 UI/L, idealmente >100i.u./l)
8%. México se encuentra dentro de los países de baja entre 4 a 12 semanas después de la última dosis. Se debe
seroprevalencia de infección por el virus de hepatitis B. En evaluar la respuesta a la vacunación en las personas que
nuestro país se estima que 1.7 millones de mexicanos, han mantienen un riesgo alto de infección (hijos de madres
presentado infección por este virus y 107,000 son portadores portadores de HBsAg, trabajadores de salud, pacientes en
crónicos. El VHB se transmite vía perinatal, percutánea y por diálisis y compañeros sexuales de portadores del VHB). La
contacto sexual, así como por contacto estrecho persona-‐ prueba post-‐vacunación se debe realizar entre los 9 y 15
persona, presumiblemente cuando existen heridas en la piel, meses de edad en los bebes de madres portadoras y, dos
particularmente en niños y en áreas endémicas. meses después de la última dosis en las demás personas. Se
recomienda realizar seguimiento anual de la prueba post-‐

vacunación a los pacientes respondedores que se encuentren
en hemodiálisis crónica. En personas inmunocompetentes
FACTORES DE RIESGO
que respondan a la vacunación inicial es probable que las
En el adulto, el riesgo de desarrollar infección crónica por el dosis adicionales de la vacuna no se requieran en los 15 años
VHB, después de una exposición aguda es del 5%. La siguientes. En pacientes inmunocompetentes en quienes el
transmisión vertical ocurre en 90% de los embarazos de las esquema de vacunación no se completa, la dosis faltante
madres con HBeAg positivo y en cerca del 10% de las que puede administrarse cuatro o más años después, sin la
tienen positivo el HBsAg. Más del 90% de los recién nacidos necesidad de reiniciar el esquema de tres dosis. Los pacientes
infectados llegan a ser portadores crónicos. La transmisión con VIH que tienen una cuenta de CD4+ < 200, muestran un
vertical del VHB se reduce en un 90% con la aplicación de la índice de respuesta reducida del 40% a la vacuna. La
inmunoglobulina específica para hepatitis B. Los recién administración de una dosis doble, incrementa la respuesta
nacidos de madres infectadas por el VHB deben recibir en un 13%. Existe evidencia que los pacientes con VIH que
inmunoglobulina específica y vacuna contra el virus de la respondieron a la dosis de vacuna, pueden llegar a ser anti-‐
hepatitis B, de forma inmediata al nacimiento. La HBs negativo durante un año. El efecto a la administración de
administración concurrente de inmunoglobulina y la vacuna la vacuna es directamente proporcional a la cuenta de CD4 e
contra el VHB ha demostrado una eficacia del 95% en la inversamente proporcional a la carga viral. Si los pacientes
prevención de la transmisión perinatal del VHB. La eficacia es inmunocomprometidos no responden a las tres dosis dobles
menor si la madre portadora con niveles altos de DNA del iniciales, se recomienda repetir la vacunación, una vez que se
VHB (> 8 log10IU / mL). La vacuna contra la infección por VHB tenga un conteo de CD4/mm3 > 500 y una carga viral
se aplica en tres dosis por vía intramuscular a los 0, 1 y 6 indetectable. Los pacientes inmunocomprometidos necesitan
meses. Produce anticuerpos protectores en ser vigilados y proporcionar dosis adicionales, cuando los
aproximadamente el 30% -‐ 55% de los adultos sanos < 40 niveles anti-‐HBs se encuentren por debajo de 100 UI./I.
años después de la primera dosis, del 75% después de la

segunda dosis y > 90% después de la tercera dosis La edad >
40 años, el tabaquismo, la obesidad, el inmunocompromiso Los grupos de alto riesgo de infección para VHB, incluyen:
(VIH, pacientes con trasplante y hematológicos) y los factores personas que nacieron en áreas endémicas con alta
genéticos disminuyen la respuesta a la vacuna contra VHB. La prevalencia del VHB, pareja o contacto sexual de personas
vacunación debe ofrecerse en principio a personas no HBsAg-‐positivos, personas con múltiples parejas sexuales o
vacunadas en riesgo de infección y a los grupos de alto riesgo. antecedente de enfermedades de transmisión sexual,
hombres que tienen sexo con hombres, reclusos de medios
A pesar de que en México existe baja endemicidad para el
penitenciarios, drogadictos que utilizan jeringas compartidas,
VHB, las personas infectadas pueden continuar transmitiendo
aquellos con elevación crónica de ALT o AST, personas
la infección por VHB. Esto genera la necesidad de emplear
infectadas con VHC, VIH, pacientes sometidos a diálisis,

205
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mujeres embarazadas y personas que requieren terapia para marcadores serológicos del VHB. Se recomienda la
inmunosupresora. Se recomienda realizar prueba de aplicación de 500 UI de inmunoglobulina contra hepatitis B
detección para VHB a los grupos de alto riesgo. La prueba (HBGI) posterior a un contacto sexual sin protección con un
debe incluir HBsAg y anti-‐HBs. En pacientes inmuno-‐ portador del VHB, o bien en caso de exposición con objetos
comprometidos, la prueba debe incluir HBsAg y anti-‐HBc. punzocortantes y hemoderivados de portadores de VHB. La
Toda las personas con estado seronegativo deben ser aplicación debe ser en las primeras 48 horas y no después de
vacunadas. Todas las personas con infección crónica por el 7 días del contacto.
VHB sin historia de hepatitis A deben recibir dos dosis de
vacuna contra hepatitis A, con una diferencia en su aplicación Se han identificado nueve genotipos del VHB, denominados
entre 6 y 18 meses, ante el riesgo de desarrollar hepatitis A de la A a la I. El genotipo desempeña un papel importante en
aguda fulminante. El riesgo de transmisión del VHB de la progresión del VHB y en la respuesta al tratamiento con
trabajadores de la salud infectados a los pacientes ocurre en interferón. Los genotipos B y C, predominan en Asia, mientras
raras ocasiones. que los genotipos F y H predomina en Latinoamérica. El
genotipo H, se ha detectado principalmente en México y, le
En pacientes mexicanos multitransfundidos, el riesgo de genotipo F en la región del Centro y Sur de América. Los
adquirir infección por VHB es mayor en pacientes con pacientes con genotipo B, en comparación a los pacientes con
enfermedad renal terminal que se encuentran en genotipo C, presentan a edad temprana una mayor tasa de
hemodiálisis (OR, 3.7; IC 95%, 1.4-‐9.9) y en pacientes seroconversión del HBeAg, remisión sostenida después de la
trasplantados (OR, 4.2; IC 95%, 1.4-‐12.1). Es fundamental un seroconversión HBeAg, limitada actividad necroinflamatoria
seguimiento de los pacientes de alto riesgo y evaluar la hepática y una menor tasa de progresión a cirrosis y
epidemiologia de las infecciones adquiridas por transfusión desarrollo de hepatocarcinoma. Durante la administración de
de hemoderivados en los centros de atención. El riesgo de interferón, los pacientes con genotipo A y B se han asociado
infección después de la transfusión de sangre y trasplante de con una mayor tasa de seroconversión del HBeAg en
órganos no hepáticos (riñones, los pulmones, corazón) de comparación con los genotipos C y D.
personas con anti-‐HBc es de 0 a 13%. El riesgo de infección
después de un trasplante hepático de donadores HBsAg La incidencia anual de cirrosis en pacientes con infección
negativos y anti-‐HBc positivos es alta (75%) y está relacionada crónica por el VHB es de aproximadamente 6%, con una
con el estado inmunológico de los receptores. incidencia acumulada de 20% a los cinco años. Los factores
del huésped y del VHB que incrementan el riesgo de
No existen medidas dietéticas específicas que demuestren un desarrollar cirrosis son: edad avanzada (mayor exposición a la
efecto sobre la progresión de la hepatitis B. Sin embargo, el infección), niveles elevados DNA del VHB, consumo habitual
consumo en exceso de alcohol (>20 g/día en la mujer y > 30 de alcohol, coinfeccion con virus de hepatitis C, D y virus de
g/día en el hombre) puede ser un factor de riesgo para el inmunodeficiencia humana. La presencia de HBeAg y niveles
desarrollo de cirrosis. El consumo excesivo de alcohol, elevados de DNA del VHB, son factores de riesgo
carcinógenos como aflatoxina y el tabaquismo, constituyen independiente para el desarrollo de cirrosis y
factores que incrementan el riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma. El sexo masculino, la historia familiar de
hepatocarcinoma. cáncer hepático, la edad avanzada, la historia de reversión de
anti-‐HBe a HBeAg, la presencia de cirrosis, el genotipo C del
Se debe aconsejar a todos los pacientes con infección crónica VHB y la coinfeccion con VHC son factores de riesgo para el
por VHB, modificar el estilo de vida, evitar actividades de desarrollo de hepatocarcinoma.
riesgo, tomar medidas de prevención para limitar la
transmisión e informarles sobre la importancia del En el adulto, la infección por el VHB, habitualmente no se
seguimiento a largo plazo. En portadores de hepatitis B, se asocia con una enfermedad sintomática. La infección crónica
recomienda la abstinencia o el uso limitado de alcohol. Es por el VHB, tiene cuatro fases, de acuerdo a la presencia o
prioritario proporcionar una detallada explicación de la ausencia del HBeAg, carga viral, nivel de ALT y hallazgos
enfermedad, con énfasis en las complicaciones a largo plazo. histológicos. Las fases de la infección crónica por VHB son: a)
Se debe sugerir a los pacientes infectados no donar sangre. Se Inmunotolerancia, b) Inmunoeliminacion, c) Portador inactivo
deben evitar contactos sexuales sin protección con y d) Hepatitis crónica HBeAg negativa.
portadores positivos para antígeno de superficie (HBsAg). Los
compañeros sexuales de portadores del VHB tienen mayor
riesgo de infección y deben ser vacunados si son negativos

206
ERRNVPHGLFRVRUJ
DIAGNÓSTICO 1) HBsAg + por más de 6 meses,
2) carga viral (≥ 20,000 UI/ ml (105 copias/ml), valores más

La evaluación inicial del paciente con infección crónica por
bajos 2,000-‐ 20,000 UI/ml (104 – 105 copias/ml) son
VHB deberá incluir: historia clínica completa, investigar
observados en HBeAg negativos,
factores de riesgo para infección, investigar antecedente de
enfermedades de transmisión sexual, consumo de alcohol e 3) Niveles de ALT/ AST persistentemente o
historia familiar de infección por VHB y cáncer hepático. Es intermitentemente elevados y
prioritario investigar sistemáticamente otras causas de
enfermedad hepática crónica, entre ellas, coinfeccion (virus 4) Biopsia hepática con hepatitis crónica con moderada o
de hepatitis C, D y VIH) y comorbilidades (enfermedad severa necroinflamacion.
hepática alcohólica, autoinmune o metabólica con esteatosis
Los criterios para establecer el estado de portador inactivo
o esteatohepatitis). La exploración física se debe enfocar en la
HBsAg son: 1) HBsAg + por más de 6 meses 2) HBeAg -‐, anti
búsqueda de signos y síntomas de enfermedad hepática
HBe + 3) carga viral ≤ 2,000 UI/ml 4) Niveles ALT/AST
crónica y cirrosis (eritema palmar, telangiectasias,
persistentemente normales 5) La biopsia hepática confirma
ginecomastia, atrofia testicular) hipertensión portal (ascitis,
ausencia de hepatitis significativa.
circulación abdominal colateral, esplenomegalia) y falla
hepática (ictericia, encefalopatía). La evaluación de la Los criterios para establecer hepatitis B resuelta son: 1)
severidad de la enfermedad hepática debe incluir marcadores Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crónica o la
bioquímicos (aspartato aminotransferasa (AST), alanino presencia de anti HBc , anti HBs 2) HBsAg negativo 3) DNA
aminotranferasa (ALT), gamma-‐glutamil transpeptidasa VHB indetectable 4) Niveles de ALT normales.
(GGT), fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina y albumina
sérica. Se recomienda solicitar biometría hemática completa y La detección de carga viral (DNA del VHB) en ausencia de
estudios de función renal. Se debe solicitar ultrasonido HBsAg, con o sin la presencia de anticuerpos anti-‐VHB fuera
abdominal en todos los pacientes con infección crónica por del periodo de ventana de la fase aguda, define infección
VHB, siendo fundamental investigar signos de cirrosis oculta por VHB. La frecuencia del diagnóstico de hepatitis B
hepática, hipertensión portal y lesiones hepáticas. oculta depende de la sensibilidad de las pruebas de ácido
nucleico para detectar el DNA del VHB así como de la
En la evaluación del paciente con sospecha o infección prevalencia de la infección en la población en estudio. La
crónica por VHB se debe solicitar pruebas de replicación del hepatitis B oculta ha sido descrita en pacientes con carcinoma
virus HBeAg, anti-‐ HBeAg y DNA del VHB. También se hepatocelular, en individuos con infección crónica por VHB y
recomienda solicitar el anticuerpo IgM para la fracción core VHC y en pacientes con inmunocompromiso (VIH, trasplante y
(anti-‐HBc). Las pruebas de reacción en cadena de polimerasa enfermedades hematológicos). En pacientes VIH positivo con
(PCR) disponibles habitualmente tienen un límite de CD4+ > 200 células, con HBAg + y anti-‐HBc +, se sugiere
detección de 50-‐200 IU/mL (250-‐1,000 copies/mL). solicitar carga viral para VHB en busca de hepatitis B oculta.
Recientemente, pruebas de PCR en tiempo real, mejoran la
sensibilidad y su límite de detección es de 5-‐10 IU/mL Se Se recomienda realizar biopsia hepática para determinar el
recomienda determinar carga viral a todo paciente con grado de necroinflamacion y fibrosis en pacientes con niveles
infección crónica por VHB. La detección del DNA del VHB elevados de ALT o DNA de VHB >2000 IU/ml. Es importante
constituye un elemento esencial para el diagnóstico, toma de que el tamano de la muestra obtenida sea lo suficientemente
decisión terapéutica, así como para establecer un plan de grande para precisamente analizar adecuadamente el grado
seguimiento. En el seguimiento de la carga viral, se de lesión hepática y fibrosis. En pacientes con hepatitis B
recomienda emplear la prueba de reacción en cadena de crónica HBeAg positivo, se debe considerar biopsia hepática
polimerasa en tiempo real, debido a su buena sensibilidad, en pacientes con niveles de ALT elevados mínimamente o de
especificidad y exactitud diagnostica. Los niveles en suero de forma fluctuante, especialmente en pacientes mayores de 40
la carga viral del VHB deben expresarse en UI/ml, para años. En pacientes con hepatitis B crónica y HBeAg negativo,
asegurar la comparabilidad. Es recomendable utilizar la que tienen niveles bajos de DNA del VHB ( (2,000-‐20,000
misma prueba en el mismo paciente permitiendo evaluar la IU/mL) y niveles de ALT mínimamente elevados o en el límite
eficacia de la intervención. normal se debe considerar biopsia hepática. No debe
realizarse biopsia hepática en pacientes con evidencia de
Los criterios para establecer la infección crónica por VHB son: cirrosis hepática o en aquellos en los que este indicado el

207
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tratamiento independientemente del grado de actividad o ALT son normales o la carga viral es menor de 2000 UI/ml
fibrosis. Se debe considerar biopsia en pacientes HBsAg e (10,000copias). Los pacientes con cirrosis hepática
positivo, con: 1.-‐ Carga viral mayor de 105 copias/ml y ALT descompensada requieren tratamiento antiviral urgente con
normales 2.-‐ Opcional si la carga viral es menor de 105 análogos nucleótidos. La supresión viral rápida y la
copias/ml y ALT normal. prevención eficaz de la resistencia son elementos
mandatarios en este grupo. No requieren tratamiento los
Se debe considerar biopsia en pacientes HBsAg e negativo, si: pacientes con elevación leve de ALT (< 2 veces el límite
1.-‐ Carga viral mayor de 104 copias/ml y ALT normales 2.-‐ superior normal) y lesiones histológicas leves (< A2F2 del
Opcional si la carga viral es menor de 104 copias/ml y ALT score METAVIR). El seguimiento es obligatorio. La
normal. seroconversión HBeAg es considerada como uno de los
desenlaces más importantes del tratamiento en pacientes
Se debe investigar coinfeccion con otros virus, tales como:
con infección crónica por el VHB.
anticuerpos del virus de hepatitis C (antiVHC), del virus de
hepatitis D (IgM antiVHD), del virus de hepatitis A (IgM, El objetivo del tratamiento de la hepatitis B crónica, es
antiVHA), y ELISA para VIH (virus de inmunodeficiencia mejorar la calidad de vida y sobrevida al prevenir la
humana). Existen métodos no invasivos que permiten evaluar progresión de la enfermedad a cirrosis, cirrosis
el grado de fibrosis, entre los que se incluyen biomarcadores descompensada, enfermedad hepática en estado terminal,
(Fibrotest), elastografia (Fibroscan). Otro marcador hepatocarcinoma y muerte. Esta meta se logra al suprimir de
bioquímico no invasivo que tiene buena correlación con forma sostenida la replicación del VHB. En pacientes con
fibrosis hepática avanzada y cirrosis (p < 0.05) lo constituye el HBeAg positivo y HBeAg negativo, el desenlace ideal al
método APRI. Se ha observado mayor exactitud en infección término de la terapia, es la perdida sostenida de HBsAg con o
crónica por VHC en comparación a VHB. Se recomienda sin seroconversión a anti-‐HBs. Lo anterior se asocia con una
unificar reportes histológicos de biopsias hepáticas con la remisión completa de la actividad de la hepatitis B crónica y
clasificación de METAVIR. El fibrotest es una alternativa eficaz mejoría de los desenlaces a largo plazo. En los pacientes
respecto a la biopsia hepática en pacientes con hepatitis HBeAg positivo, la seroconversión HBe permanente es una
crónica por VHB, para determinar el grado de fibrosis. Es desenlace final satisfactorio, que ha demostrado estar
importante destacar que la determinación de biomarcadores asociado con un mejor pronóstico. En el paciente HBeAg
o los resultados de una biopsia por si solos, no son suficientes positivo que no alcanza la seroconversión HBe y en los
para la toma de decisión definitiva en un paciente pacientes HBeAg negativo, el mantener una carga viral
determinado, se requiere la interpretación integral de los indetectable con análogos nucleos(t)idos o una carga viral
datos clínicos y biológicos. indetectable sostenida después de tratamiento con
interferón, constituyen una meta final deseable. En pacientes

sin cirrosis, se recomienda el inicio de terapia antiviral cuando
el nivel de DNA del VHB es al menos de 1.0 x 105 c/ml (2.0 x
TRATAMIENTO
104 IU/ml), existe elevación del nivel de ALT (dos veces por
arriba del límite superior normal por al menos 3 meses) y hay
Las indicaciones de tratamiento en pacientes HBeAg-‐positivo
presencia de hepatitis interfase o fibrosis significativa en la
y HBeAg-‐negativo con infección crónica por VHB, requiere
biopsia hepática.
considerar la combinación de tres elementos: nivel de carga
viral, nivel sérico de aminotransferasas, así como, el grado y Existen dos principales tipos de terapias disponibles para el
estadio histológico. tratamiento de pacientes con infección crónica por VHB: los
interferones (inmunomoduladores) y los antivirales (análogos
Se debe considerar tratamiento en aquellos pacientes con
nucleos(t)idos) que interfieren con la replicación del DNA del
niveles de DNA VHB alrededor de 2000 UI/ml
virus de hepatitis B. Ocho agentes han sido aprobados por la
(aproximadamente 10,000 copias/ml), niveles de ALT por
FDA en Estados Unidos para el tratamiento de infección
arriba del límite superior normal y evidencia en la biopsia
crónica por VHB: interferones alfa (2b y 2a), análogos
hepática o mediante marcadores no invasivos (Fibrotest) de
nucleos(t)idos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir y
actividad necroinflamatoria moderada o severa y/o fibrosis al
telbivudina, emtricitabina), los cuales pueden ser utilizados
menos A2 o estadio F2 METAVIR. Deben ser considerados
como monoterapia o en combinación.
para tratamiento, los pacientes con cirrosis hepática
compensada y DNA VHB detectable, incluso si las cifras de

208
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La administración de interferón alfa como opción terapéutica preexistente o cirrosis avanzada. Los pacientes que no
del paciente con infección crónica por VHB, incrementa la respondieron a tratamiento con interferón (estándar o
incidencia de seroconversión HBeAg y perdida de HBsAg. La pegilado) pueden ser retratados con análogos nucleos(t)idos
administración de peg-‐interferon-‐α en el tratamiento de (AN), particularmente si hay elevación en los niveles de ALT.
pacientes con infección crónica por VHB, prolonga la remisión El tratamiento con análogos nucleos(t)idos se debe
clínica, incrementa la tasa de seroconversión HBsAg y mejora considerar en pacientes no elegibles, que no toleran o no
la histología hepática. Existe evidencia de que los pacientes responden a tratamiento con peg-‐interferon. Los predictores
que responden al tratamiento con interferón mejoran la de respuesta para la seroconversión HBe previo a tratamiento
sobrevida y reducen el riesgo de desarrollar con análogos nucleos(t)idos son: DNA VHB menor de 107
hepatocarcinoma. En pacientes con infección crónica por IU/ml o 7 log10 IU/ml), niveles séricos elevados de ALT (arriba
VHB, la administración de peg-‐interferon alfa-‐2a comparado de 3 veces el límite superior normal), así como elevados
con interferón alfa 2a convencional es superior en eficacia índices de actividad mediante la biopsia hepática. Una vez
respecto a la eliminación de HBeAg, supresión de la carga que ocurre seroconversión HBe con análogos nucleos(t)idos,
viral y normalización de los niveles de ALT. Una ventaja del el tratamiento se debe prolongar de 6 a 12 meses adicionales
interferón es que no está asociado con el desarrollo de (preferentemente). El empleo a largo plazo de análogos
resistencia antiviral. El interferón pegilado debe considerarse nucleos(t)idos es recomendado en aquellos pacientes que no
como opción terapéutica útil en pacientes sin ninguna alcanzan respuesta virológica sostenida. También se
contraindicación, debido a la elevada probabilidad de recomienda en pacientes con cirrosis hepática
alcanzar respuesta sostenida comparado con los análogos independientemente del estatus HBeAg o seroconversión
nucleos(t)idos, particularmente en pacientes HBeAg-‐positivo. HBe.
El interferón puede ser empleado como opción de
tratamiento en pacientes con cirrosis compensada, y no en Estudios previos señalaban que hasta dos tercios de los
pacientes con cirrosis avanzada, debido a que incrementan el pacientes con elevación moderada de ALT pretratamiento,
riesgo de sepsis y descompensación. Los predictores de alcanzan seroconversión HBeAg, después de recibir 3 años de
respuesta para la seroconversión HBe, previa al tratamiento tratamiento con lamivudina. La resistencia a lamivudina en
con interferón son: baja carga viral (DNA VHB menor de 107 monoterapia es de 24% durante el primer año de tratamiento
IU/ml o 7 log10 IU/ml), niveles séricos elevados de ALT (arriba y, se eleva a 71% después de cinco años.
de 3 veces el límite superior normal), así como elevados
En la actualidad lamivudina no se recomienda administrar en
índices de actividad mediante la biopsia hepática. Respecto a
monoterapia debido al elevado riesgo de resistencia. En caso
los predictores de respuesta durante el tratamiento con
de resistencia a lamivudina, se recomienda agregar en
interferón, la disminución del HBeAg a la semana 24 puede
principio, tenofovir, en caso de no contar con tenofovir,
predecir la seroconversión HBe. La probabilidad de alcanzar
evaluar uso de adefovir. Es importante destacar que las
una mayor eliminación del HBeAg, se incrementa en
principales desventajas del uso de lamivudina, incluyen una
pacientes que reciben Peg-‐interferon y que tienen genotipo
elevada incidencia de resistencia antiviral y el alto riesgo de
B. Los pacientes que tienen alta probabilidad de tener
recaída al suspender el tratamiento. No se recomienda
respuesta a peg-‐interferon son aquellos con genotipo A o B,
indicar lamivudina en aquellos pacientes que se prevé un
nivel sérico de DNA VHB menor 1.0 x 109 copias/ml (2.0 x 108
empleo prolongado de análogos nucleos(t)idos, debido a que
IU/ml) y niveles séricos de ALT dos veces por arriba del límite
se incrementa el riesgo de resistencia. La combinación
superior normal. Los genotipos A y B del VHB son asociados
terapéutica de peginterferon y lamivudina produce una
con una mayor respuesta a interferón alfa en comparación a
respuesta virológica sostenida mayor en comparación a la
los genotipos C y D. Es importante considerar que el genotipo
administración de lamivudina en monoterapia. Se
por sí solo, no debe determinar el tipo de tratamiento a
recomienda que el tratamiento de pacientes con infección
emplear. Se recomienda que la duración del tratamiento con
crónica por VHB, se conforme mediante la combinación de
Peg-‐IFN sea de un año, tanto en pacientes HBeAg-‐positivo y
inmunomoduladores y antivirales, debido una menor eficacia
HBeAg-‐ negativo.
y elevado riesgo de resistencia de la administración de
Los análogos nucleos(t)idos constituyen una opción lamivudina en monoterapia.
terapéutica de primera línea en el tratamiento del paciente
El estudio Globe, muestra que la eficacia de telbivudina
con infección crónica por VHB, particularmente en pacientes
versus lamivudina en pacientes HBeAg-‐positivo (n=921) y
con enfermedad autoinmune, desorden psiquiátrico
HBeAg-‐negativo (n=446) es superior, al observar que los

209
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pacientes que recibieron telbivudina, lograron una mayor debe administrar en dosis de 0.5 mg/día vía oral. La dosis de 1
tasa de viremia indetectable y menor resistencia viral. mg/día se debe administrar en pacientes con resistencia
Telbivudina debe ser administrado vía oral en dosis de 600 preexistente a lamivudina Entecavir y tenofovir tienen un
mg/día En caso de resistencia a telbivudina se recomienda óptimo perfil de resistencia y se recomiendan como análogos
agregar tenofovir, en caso de no contar con este último, nucleos(t)idos de primera línea respecto a tratamiento en
emplear adefovir. Se desconoce la seguridad a largo plazo de monoterapia. En caso de resistencia a entecavir agregar
estas combinaciones. tenofovir. La seguridad de esta combinación es desconocida.
Los pacientes que fracasaron en alcanzar respuesta primaria
La administración de adefovir 10 mg/día durante 48 semanas, (disminución <2 log en la carga de DNA VHB después de al
en pacientes HBeAgpositivo con infección crónica por el VHB, menos 6 meses de tratamiento con análogos nucleosidos)
permite mejoría histológica hepática, reduce los niveles deben modificar el tratamiento a otra alternativa o recibir
séricos de carga viral y aminotranferasas e incrementa la tasa terapia adicional. El tratamiento antiviral debe ser cambiado
de seroconversión HBeAg. A cinco años de tratamiento con tan pronto como sea posible en caso de resistencia antiviral.
adefovir se ha demostrado que la proporción de pacientes
que tienen un nivel de DNA VHB por debajo de 1.0 x 103 c/ml La elevación de la carga viral es el primer signo de resistencia
(200 IU/ml) incrementa a 67% mientras que la normalización antiviral y es a menudo seguido de una elevación del nivel de
de ALT es del 69%. También se ha observado mejoría ALT. Es preferible la adición de un segundo análogo
histológica en 75 a 80% de los pacientes. La incidencia de nucleos(t)idos (AN)en lugar de cambio (switch) a otra droga
resistencia a adefovir durante el primer año es de 0%, de 22% para reducir el riesgo de resistencia antiviral a la segunda
a los 2 años y del 28% a los 5 años de tratamiento. Adefovir intervención. En aquellos pacientes que desarrollan
debe ser administrado vía oral en dosis de 10 mg/día, dosis resistencia mientras reciben AN, se debe evaluar tolerancia y
mayores son efectivas pero incrementan el riesgo de apego a tratamiento. Se debe realizar prueba confirmatoria
nefrotoxicidad. Es importante considerar que adefovir de resistencia a antivirales, para diferenciar entre falta de
respecto a tenofovir, es más caro, menos eficiente y genera respuesta primaria y brote de infección (resistencia), así como
elevadas tasas de resistencia. La proporción de no para determinar si existe resistencia a múltiples drogas, en
respondedores primarios es más frecuente en pacientes que pacientes que han estado sido expuestos a más de un AN.
reciben adefovir (10 a 20%) en comparación con otros Todos los pacientes con resistencia virológica deben recibir
análogos nucleos(t)idos, debido principalmente al empleo de terapia de rescate. Ante la presencia de resistencia a
dosis suboptimas. En este grupo de pacientes, se recomienda tenofovir, se debe investigar genotipo, fenotipo y perfil de
realizar switch a tenofovir o entecavir. resistencia cruzada. Se recomienda agregar entecavir,
telbivudina, lamivudina o emtricitabina. Sin embargo, la
En pacientes que reciben lamivudina, adefovir o telbivudina y seguridad de estas combinaciones es desconocida.
tienen respuesta virológica parcial a la semana 24, se
recomiendan dos estrategias: cambiar a una droga más El tratamiento debe reducir la carga viral al nivel más bajo
potente (entecavir o tenofovir) o bien agregar otra posible, idealmente por debajo del límite inferior de
intervención con la que no comparta resistencia cruzada, detección (10-‐15 UI / ml), lo que permite garantizar supresión
agregar tenofovir a lamivudina o telbivudina o bien agregar virológica, remisión bioquímica, mejoría histológica y la
entecavir a aquellos que reciben adefovir. prevención de complicaciones hepatitis B crónica y HBeAg
positivo. La administración de peg-‐interferon-‐α 2a
La administración de entecavir versus lamivudina, durante 52 incrementa la tasa de seroconversión en pacientes HBeAg-‐
semanas, mostro que la tasa de mejoría histológica, virológica positivo y mejora la histología hepática. La administración de
y bioquímica es superior con entecavir, disminuyendo peg-‐interferon alfa-‐2a (180 mcg/semana) y peg–interferón
significativamente el nivel de DNA del VHB en pacientes más lamivudina (100 mg/día) versus lamivudina en
HBeAg-‐positivo y HBeAg-‐negativo. En pacientes con infección monoterapia, durante 48 semanas, ha demostrado mayor
crónica por VHB, refractarios a tratamiento con lamivudina, el eficacia en lograr seroconversión de HBeAg, supresión de
cambio (switch) por entecavir, ocasiona una mayor mejoría DNA VHB y seroconversión de HBsAg. La administración de
histológica, reducción de la carga viral y normalización de los peg-‐interferon-‐α 2b en monoterapia (100 mcg/semana +
niveles de ALT. De los análogos nucleos(t)idos disponibles, placebo) versus peg-‐interferon-‐α 2b (100 mcg/semana) +
entecavir tiene el menor riesgo de resistencia antiviral lamivudina (100 mg/día) durante 52 semanas, mostro que el
(comparado con lamivudina, adefovir y telbivudina). Entecavir tratamiento de combinación mostro una eliminación mayor
y telbivudina, ejercen una mayor supresión viral Entecavir se de HbeAg en comparación a la monoterapia [44%] vs [29%]

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(p=0.01). Las tasa de respuesta dependen del genotipo Los pacientes HBeAg negativo con nivel sérico de DNA del
(p=0.01), siendo mayor para el genotipo A. Un estudio VHB >20,000 IU/mL y niveles de ALT elevados > 2 veces el
observacional, ha mostrado respuesta bioquímica y virológica limite normal deben ser considerados para inicio de
sostenida hasta por 3 años en aproximadamente 25% de los tratamiento. Se debe iniciar tratamiento si existe evidencia de
pacientes con HBeAg-‐negativo que recibieron peginterferon inflamación moderada/severa o fibrosis significativa en la
alfa-‐2a durante 48 semanas, con o sin lamivudina. El biopsia hepática. El tratamiento debe iniciar preferentemente
tratamiento antiviral recomendado debe incluir con PegIFN-‐α, tenofovir o entecavir. En pacientes con
preferentemente peg-‐interferon (PegIFN-‐α), tenofovir o infección crónica por VHB HBeAg-‐negativo, se evaluó la
entecavir. eficacia de peginterferon alfa-‐2a mas placebo (180 μg/ una
vez a la semana), peginterferon alfa-‐2a mas lamivudina (100
Los pacientes que tienen elevación de ALT 2 veces por arriba mg/día) y lamivudina en monoterapia, durante 48 semanas y
del límite superior normal, hepatitis moderada o severa en la con seguimiento de 24 semanas. Al termino del seguimiento,
biopsia y nivel de DNA del VHB >20,000 IU/mL, deben ser se observó que el grupo de pacientes que recibió el
considerados para recibir tratamiento. Se debe retrasar el tratamiento combinado, obtuvo una mayor proporción en la
tratamiento por 3 a 6 meses en pacientes con enfermedad normalización de los niveles de aminotransferasas y carga
hepática compensada, para determinar si ocurre viral < 20,000 copias/ml. La dosis de peginterferon alfa-‐2a
seroconversión HBeAg espontanea. Los pacientes con ictericia debe ser de 180 μg una vez a la semana y de aplicación
y elevación de ALT deben recibir tratamiento de forma subcutánea. Otros antivirales recomendados incluyen:
inmediata. Los pacientes con niveles de ALT persistentemente interferón estándar, adefovir, telbivudina y lamivudina.
normales o mínimamente elevados (< 2 veces el limite
normal) no deben iniciar tratamiento. Los pacientes con En pacientes con infección crónica por VHB y HBeAg-‐negativo,
niveles de ALT persistentemente normales o mínimamente la administración de lamivudina 150 mg/día, en monoterapia
elevados deben iniciar tratamiento, si existe evidencia de es segura. Se asocia con altas tasas de respuesta virológica y
necroinflamacion moderada/severa o fibrosis significativa en bioquímica, al final del primer año de tratamiento, sin
la biopsia hepática. embargo, estas tasas disminuyen conforme avanza el tiempo
de administración, observándose el desarrollo de resistencia
En pacientes HBeAg-‐positivo el tratamiento con análogos viral y reaparición e incremento de viremia. En pacientes
nucleos(t)idos debe mantenerse al menos hasta la HBeAg-‐negativo, la administración de telbivudine versus
seroconversión HBeAg y hasta alcanzar y mantener una lamivudina produce una mayor tasa de supresión de la carga
reducción del nivel de DNA VHB menor a 400 c/ml (80 IU/ml) viral y menor resistencia. En pacientes HBeAg-‐negativo, se
durante seis meses de tratamiento. La tasa de seroconversión desconoce si los análogos nucleos(t)idos pueden ser
HBeAg, incrementa conforme incrementa el periodo de interrumpidos de forma segura, ya que habitualmente lo
administración de lamivudina, siendo de 47% después de 4 requieren por tiempos prolongados o indefinidos resistencia a
años de tratamiento. En pacientes HBeAg-‐positivo, la lamivudina o telbivudina.
administración de telbivudina versus lamivudina produce una
mayor tasa de supresión de la carga viral y menor resistencia. En pacientes con resistencia a lamivudina, se prefiere
Se ha observado seroconversión HBeAg en 21% de pacientes emplear adefovir en lugar de switch a entecavir, debido a un
HBeAg-‐positivo que reciben entecavir durante un año, incremento en el riesgo de resistencia a entecavir en este
mientras el nivel sérico de DNA VHB por debajo de 300 c/ml grupo de pacientes. Si adefovir es empleado, la
(60 IU/ml) se observa en 67% de los pacientes. La proporción administración de lamivudina o telbivudina debe continuar
acumulada de pacientes con DNA VHB indetectable (300 c/ml indefinidamente para reducir el riesgo de exacerbación de la
(60 IU/ml) incrementa a 82% después de tres años de enfermedad durante el periodo de transición, así como para
tratamiento y la normalización del nivel de ALT se alcanza reducir el riesgo resistencia subsecuente a adefovir. En
hasta en el 90% y la perdida de HBeAg hasta en el 39%. La pacientes tratados con telbivudina, se recomienda cambio de
tasa de resistencia a entecavir en pacientes vírgenes a antiviral si el nivel de DNA VHB es > 400 copias/ml (80 IU/ml)
tratamiento con análogos nucleos(t)idos a los 2 años de su después de 24 semanas de tratamiento, debido al riesgo de
administración es extremadamente baja o rara, 3.6% a 96 resistencia. Si tenofovir es empleado, se recomienda
semanas en pacientes naive (1.2% anual) hepatitis B crónica y continuar la administración de lamivudina para disminuir el
HBeAg negativo. riesgo de resistencia antiviral subsecuente. Entecavir no es
una intervención optima en pacientes con resistencia a
lamivudina, debido a un incremento en el riesgo de

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resistencia a entecavir resistencia a adefovir. En pacientes sin El paciente estable con infección crónica por VHB, que cuenta
previa exposición a otro AN, lamivudina, telbivudina o con tratamiento específico establecido, sin efectos
entecavir puede ser empleado. Otra alternativa es suspender secundarios o adversos graves y que tienen un plan de
adefovir y emplear tenofovir mas lamivudina o emtricitabina. seguimiento, pueden seguir su vigilancia en primer nivel de
En pacientes tratados con adefovir, se recomienda cambio a atención. El medico de primer nivel debe reenviar al paciente
otro antiviral cuando el nivel de DNA VHB es > 1000 copias/ml a segundo nivel a revisión cada 6 a 12 meses con estudios
(200 IU/ml) después de 12 meses de tratamiento y ante el bioquímicos mínimos indispensables o antes en caso de
riesgo de resistencia antiviral resistencia a entecavir. Estudios identificar complicaciones.
in vitro sugieren que adefovir o tenofovir tienen actividad
contra resistencia a entecavir. Hasta el momento, los datos
clínicos son insuficientes cirrosis compensada. Se debe
considerar inicio de tratamiento en pacientes con elevación VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
de ALT (> 2 veces lo normal) y en pacientes con nivel de ALT
normal o mínimamente elevados que tienen niveles séricos Los efectos secundarios de la administración de peg-‐
de DNA VHB >2,000 IU/mL. En este grupo de pacientes, se interferon alfa, que se observan más frecuentemente
debe favorecer el uso de AN, debido al riesgo de incluyen: síntomas de gripe (68%), cefalea (40%), fatiga (39%),
descompensación asociado con el empleo de interferón. En mialgia y reacción local en el sitio de inyección (29%). Estos
vista de la necesidad de tratamiento a largo plazo, puede síntomas ocurren principalmente dentro del primer mes de
preferirse el empleo de tenofovir o entecavir cirrosis tratamiento y disminuyen gradualmente. La administración
descompensada. de peg-‐interferon alfa, en pacientes con hepatitis B crónica y
enfermedad hepática compensada durante 52 semanas es
segura. La presencia de cirrosis y neutropenia previa al inicio
de tratamiento, son los predictores más importantes que
CRITERIOS DE REFERENCIA Y determinan la necesidad de reducción de la dosis o
CONTRARREFERENCIA interrupción temprana del tratamiento.
Los principales efectos adversos que se observan con el

Se debe considerar inicio de terapia antiviral, en pacientes
empleo de peg-‐ interferón alfa 2b, incluyen: alteraciones
con cirrosis descompensada que tienen nivel sérico de DNA
psiquiátricas (depresión, psicosis), citopenias y síntomas
VHB de 1000 copias/ml (200 IU/ml) o mayor,
similares a gripe. La contraindicación para empleo de
independientemente del nivel de ALT y del status HBeAg Se
peginterferon incluye: cirrosis avanzada, enfermedad
debe iniciar de forma inmediata el tratamiento con AN que
psiquiátrica grave (depresión, ideas suicidas), enfermedad
permitan supresión viral rápida y reducir el riesgo de
cardiaca grave, hepatitis autoinmune u otras enfermedades
resistencia. Lamivudina o telbivudina pueden ser el
de índole autoinmune. Se recomienda en aquellos pacientes
tratamiento inicial en combinación con adefovir o tenofovir
que reciben peg-‐interferon, realizar monitoreo de los efectos
para reducir el riesgo de resistencia Entecavir o tenofovir
secundarios de forma mensual. No se recomienda la
solos pueden ser una opción de tratamiento, sin embargo, la
combinación peginterferon y telbivudina, debido a que se ha
evidencia clínica sobre su seguridad y eficacia es escasa. El
documentado neuropatía periférica, en los pacientes
tratamiento de este grupo de pacientes debe ser coordinado
tratados. En pacientes HBeAg-‐positivo, que reciben
con una unidad de trasplante.
peginterferon alfa, se debe determinar HBeAg y anticuerpos
Se sugiere enviar a segundo nivel, servicio de Medicina anti-‐HBe a la semana 24 y 48, durante el tratamiento, así
Interna, aquellos pacientes con sospecha clínica de infección como a las 24 semanas post-‐tratamiento.
crónica por el VHB, que tienen factores de riesgo para
La seroconversión HBe aunado a la normalización de ALT y
infección por VHB y tienen elevación inexplicable de
niveles séricos de DNA VHB por debajo de 2000 IU/ml
transaminasas. El medico de segundo nivel debe solicitar o
(aproximadamente 10,000 copias/ml), deben ser los
completar pruebas de funcionamiento hepático, ultrasonido
desenlaces deseables. Niveles indetectables de carga viral del
de hígado y vías biliares, pruebas serológicas Ags VHB positivo
VHB durante el seguimiento, mediante PCR en tiempo real, es
y anticore VHB positivo, investigar coinfecciones y reenviar al
un desenlace óptimo que se asocia con una elevada
servicio de Infectologia para definir el tratamiento y
probabilidad de perdida de HbsAg. Se recomienda checar
seguimiento del paciente.
HBsAg a intervalos de 6 meses después de la seroconversión

212
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HBe, si la carga viral es indetectable. En caso de no tener En pacientes con HBeAg positivo y niveles de ALT
respuesta primaria (falla para alcanzar una reducción de 1 persistentemente normales, se recomienda control de ALT a
log10 desde la basal a las 12 semanas de tratamiento) el intervalos de 3 a 6 meses. Se recomienda solicitar más a
tratamiento con interferón debe suspenderse y sustituirse menudo control de ALT y carga viral en pacientes con HBeAg
por análogos nucleos(t)idos. En pacientes HBeAg-‐negativo, se positivo que tienen niveles elevados de ALT. Se debe evaluar
debe evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con el estado de HBeAg cada 6 a 12 meses. Los pacientes HBeAg
interferón, durante las 48 semanas de tratamiento. En positivos, que permanecen con niveles de DNA VHB >20,000
pacientes HBeAg-‐negativo, se recomienda checar HBsAg a IU/mL y niveles elevados de ALT (1 a 2 veces por arriba del
intervalos de 6 meses, si la carga viral es indetectable. límite superior normal) durante 3 a 6 meses y en aquellos con
niveles de DNA VHB >20,000 IU/mL que tienen > 40 años de
El empleo de análogos nucleos(t)idos ofrece las siguientes edad, se debe considerar realizar biopsia hepática. El
ventajas: administración vía oral, disminución rápida de DNA tratamiento debe instalarse si la biopsia muestra inflamación
del VHB y un mínimo de efectos secundarios. Las desventajas moderada/severa y fibrosis. En pacientes con HBeAg negativo
incluyen: necesidad de tratamiento prolongado o que tienen nivel de ALT normal y DNA VHB ≤ 2,000 UI/mL, se
permanente, limitada respuesta sostenida posterior a su recomienda realizar control sérico de ALT cada 3 meses
interrupción e incremento en el riesgo de resistencia. Se durante el primer año, para verificar que son portadores
recomienda en aquellos pacientes que reciben análogos inactivos, y después realizarlo cada 6 a 12 meses.
nucleos(t)idos, realizar monitoreo de los efectos secundarios
de forma trimestral, particularmente estudios de función Ante el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma en portadores
renal y evaluación de la resistencia. del VHB, se recomienda realizar estudios de vigilancia
estrecha cada 6 a 12 meses, particularmente en pacientes
El objetivo del tratamiento finito con análogos nucleos(t)idos mayores de 40 años que tienen elevación intermitente de ALT
es la seroconversión HBe. Se debe medir la carga viral cada 12 y niveles de DNA del VHB >2,000 IU/mL, personas con cirrosis
semanas, la supresión del DNA del VHB a niveles e historia familiar de hepatocarcinoma. El tratamiento con AN
indetectables y la seroconversión HBe, se asocian con deberá continuarse, con HbeAg-‐positivo VHB crónica, hasta
respuesta bioquímica e histológica. Algunos estudios sugieren que el paciente alcance la seroconversión del HBe Ag, nivel
que el empleo AN puede suspenderse entre 24 y 48 semanas sérico de DNA HBV indetectable y completar por lo menos 6
después de la seroconversión HBe. Se debe investigar el meses de una terapia adicional de tratamiento posterior de la
HBsAg a intervalos de 6 meses después de la seroconversión aparición del anti-‐HBe.
Hbe. La pérdida del HBsAg, rara vez se observa con el empleo
de análogos nucleos(t)idos. Se recomienda monitoreo estrecho en los pacientes que
recaen posterior al abandono del tratamiento. Los pacientes
En aquellos pacientes que emplean AN por tiempo con cirrosis compensada, deberán recibir tratamiento a largo
prolongado, se recomienda vigilar el nivel de carga viral a la plazo, pero debe detenerse en caso de HbeAg positivo que
semana 12, para evaluar respuesta virológica y alcancen seroconversión, y completado 6 meses de
posteriormente cada 12 a 24 semanas. Idealmente, la carga tratamiento de terapia de consolidación, y en pacientes con
viral se debe mantener en niveles indetectables (por ejemplo HbeAg negativo si se confirma aclaramiento del HbsAg.
debajo de 10–15 IU/ml) para evitar la resistencia. Los
análogos nucleos(t)idos se eliminan por vía renal, por lo que
se recomienda ajuste de la dosis en aquellos pacientes con
TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN CUANDO
deterioro de la función renal. Los pacientes que no sean PROCEDA
candidatos a inicio de tratamiento antiviral, requieren
Las restricciones en el trabajo dependen considerablemente
estrecha vigilancia de la actividad de la enfermedad, debido a
de la gravedad de la hepatitis crónica y también de la
que puede fluctuar a lo largo del tiempo.
efectividad del tratamiento. Quizá se requiera hospitalización.
En los pacientes que no tienen una indicación clara de Es posible que las personas necesiten un tiempo prolongado
tratamiento y que continúan con enfermedad hepática fuera del trabajo o permiso de ausencia del mismo para una
compensada, se debe considerar suspensión del tratamiento. recuperación completa que quizá requiera meses. Cuando el
Es preciso un monitoreo estrecho y reinicio del tratamiento daño del hígado es grave, es posible que haya incapacidad
cuando el paciente presente reactivación severa de la permanente. La incapacidad puede ser permanente
hepatitis. dependiendo de la extensión del daño hepático, y de acuerdo

213
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el puesto especifico de trabajo. El monitoreo estrecho para la
recaída viral y exacerbación (flare) de hepatitis es muy
importante al detener el tratamiento. El uso de Interferones
se contraindica en paciente con cirrosis hepática ante el

riesgo de descompensación grave y el efecto más difícil de
resolver con él es la asociada a estados depresivos,
incluyendo el intento suicida.

Las restricciones en el trabajo dependen considerablemente
de la gravedad de la hepatitis crónica y también de la
efectividad del tratamiento. Quizá se requiera hospitalización.

Es posible que las personas necesiten un tiempo prolongado
fuera del trabajo o permiso de ausencia del mismo para una
recuperación completa que quizá requiera meses. Cuando el
daño del hígado es grave, es posible que haya incapacidad
permanente. La incapacidad puede ser permanente
dependiendo de la extensión del daño hepático, y de acuerdo
el puesto especifico de trabajo.

214
ERRNVPHGLFRVRUJ
En algunos casos las lesiones individuales pueden confluir y se
denominan “islas blancas en un mar rojo” El exantema
generalizado empieza característicamente en el dorso de las
manos y pies y se extiende a los brazos, piernas y torso y

persiste por varios días sin descamación. El prurito y la
descamación son principalmente en las palmas y plantas, y se
presenta después de la diseminación del exantema. En el
dengue hemorrágico las manifestaciones dérmicas incluyen
petequias, purpura y equimosis. Las manifestaciones

hemorrágicas en la piel como petequias, púrpura o equimosis
con prueba del torniquete positivo se observan
frecuentemente en el dengue hemorrágico y en el choque
por dengue y muy rara vez en el dengue clásico. Estas
manifestaciones aparecen 4-‐5 días después del inicio de la
fiebre.
El dengue hemorrágico se confirma con la presencia de todos

los siguientes criterios: 1. Fiebre por más de 7 días; 2.
DENGUE Trombocitopenia (≤ 100.000/mm3); 3. Hemorragia
espontanea o inducida; 4. Extravasación plasmática, debido a
permeabilidad capilar incrementada y 5. Confirmación por
serología o aislamiento viral.
Enfermedad febril causada por un virus de RNA del género
Flavivirus. Se conocen 4 serotipos (DENV 1-‐4). Transmitido Las manifestaciones en mucosas aparecen en 15-‐30% de los
por picadura de un mosco del genero Aedes aegypti. Es más
pacientes con dengue y son más frecuentes en dengue
frecuente en los meses de verano, en zonas tropicales y hemorrágico que en dengue clásico. Y son principalmente la
calurosas. Del 2001-‐2006 hubieron más de 3.4 millones da
inyección conjuntival y escleral.
casos notificado en el continente americano, con 79,664
casos de dengue hemorrágico y 982 muertes. En México, Las complicaciones pueden ser alteraciones neurológicas
durante el 2011, se tuvieron un total de 10,970 casos de disfunción cardiorrespiratoria, falla hepática, hemorragias
fiebre por Dengue, y 4,608 de fiebre hemorrágica por digestivas, ascitis, derrame pleural o pericárdico, anasarca,
Dengue. Se reportaron 36 defunciones por fiebre plaquetopenia grave y muerte.
hemorrágica, con una letalidad estimada del 0.78. Los estados
más afectados fueron Yucatán y Campeche. El diagnóstico diferencial debe hacerse con escarlatina,
enfermedad de Kawasaki, eritema infeccioso, sarampión,
Se sospecha exantema por dengue clásico en una persona rubeola, reacciones adversas a fármacos. Se debe sospechar
con fiebre por más de 7 días, asociada con al menos dos de de dengue en todo paciente con fiebre y exantema que reside
los siguientes síntomas: dolor de cabeza, dolor retro-‐ocular, o con antecedente de viaje en zona endémica. Todo paciente
mialgia, artralgia o postración. Tiene un periodo de con Dengue hemorrágico debe ser hospitalizado en un
incubación de 3-‐15 días (promedio 5-‐8 días). Inicia de manera nosocomio que cuente con terapia intensiva.
abrupta con fiebre, escalofríos, cefalea y ataque general y en
general la fiebre tiene un patrón bifásico. El exantema
característico se presenta en 50-‐82% de los pacientes con

Dengue. El exantema aparece de 24 a 48 h después del inicio
de la fiebre, siendo un exantema eritematoso purpúrico que
inicialmente se manifiesta en el tronco y tiene diseminación
centrífuga a la cara, cuello y extremidades. El eritema
desaparece 1 a 2 días después o puede persistir como un

eritema macular diseminado. El segundo exantema
usualmente ocurre 3-‐6 días después del inicio de la fiebre y se
caracteriza por una erupción maculo papular o morbiliforme.

215
ERRNVPHGLFRVRUJ
epidermis, sin involucrar folículos pilosos. En 3-‐5 días la
separación de la epidermis progresa y provoca grandes áreas
denudadas altamente dolorosas, con pérdida de agua y
proteína excesiva; sangrado, perdida de calor por

evaporación con hipotermia subsecuente e infección. A
diferencia de las quemaduras los apéndices epidérmicos
están intactos lo que permite la reepitelización sin cicatrices,
la que empieza 1 semana después del inicio de la reacción
dérmica y toma más de 3 semanas.

El síndrome de Stevens-‐Johnson es una enfermedad dérmica

exfoliativa que pone en peligro la vida. Frecuentemente están
afectados otros órganos y se requiere un equipo
multidisciplinario para su tratamiento. Hasta el momento no
hay un tratamiento que haya mostrado superioridad con
respeto a otro.

SÍNDROME DE STEVENS-‐JOHNSON

En 74-‐94% de los casos esta precedido por medicación o una

infección respiratoria.

Los principales fármacos a corto plazo asociados son:
trimetoprim-‐sulfametoxazol y otras sulfonamidas con un RR
172, seguidas por otros antibióticos como cefalosporinas (RR
14), quinolonas (RR 10) y amino penicilinas (RR6.7). Los
fármacos asociados a largo plazo (en los primeros dos meses

de uso) son carbamazepina (RR90), corticoesteroides (RR 54),
fenitoina (RR 53), fenobarbital (RR 45), entre otros. Otros
factores asociados son infecciones causadas por VIH,
Mycoplasma pneumoniae y hepatitis A. Otras condiciones no
infecciosas incluyen radioterapia, lupus eritematoso y
enfermedades de la colágena. La etiología aún no se
comprende del todo.

Existen diferentes teorías entre las que se mencionan

mecanismos inmunológicos, metabolitos reactivos de
fármacos, o interacción entre ambos. Debido a que el
mecanismo de daño no involucra IgE, la desensibilización al
fármaco no está indicada.
Típicamente se presenta con fiebre y cuadro gripal 1 a 3

semanas después de la aplicación del fármaco. Uno a 3 días

después inicia en las membranas incluyendo ojos, boca, nariz
y genitales. Las lesiones dérmicas se manifiestan como
maculas generalizadas con centros purpúricos. Las máculas
progresan a vesículas grandes con desprendimiento de la

216
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Cubrir de manera apropiada los recipientes en donde se
almacena el agua. Es recomendable que se cuente con un
sistema de control y tratamiento del agua que se proporciona
a los consumidores.

Se ha demostrado que los siguientes son factores de riesgo

para presentar fiebre tifoidea:

• Comer fuera de la casa al menos una vez a la semana (OR:
3.00; IC95%:1.09-‐ 8.25; p=0.033).
• Comer alimentos en la vía pública (OR:3.86; IC95%:1.30-‐

11.48; p= 0.015).

• Consumir bebidas con cubos de hielo (OR:5.82; IC95%:1.69-‐
20.12 p=0.033).
• Comprar cubos de hielo en la vía pública (OR:.82;

IC95%:1.69-‐20.12 p=0.005).

• Nunca o raramente lavarse las manos antes de comer
FIEBRE TIFOIDEA (OR:3.28; IC95%:1.41-‐7.65 p=0.005).
• No utilizar jabón para el lavado de las manos es un factor de
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
riesgo para presentar fiebre tifoidea (OR:1.91; IC95%: 1.06-‐
La calidad del agua es un factor de riesgo para desarrollar 3.46).
fiebre tifoidea, al comparar con controles se ha demostrado
Los alimentos contaminados son un vehículo importante para
que existe mayor probabilidad de presentar ésta enfermedad
la transmisión de la fiebre tifoidea.
cuando: no se utiliza agua limpia para bañarse (OR: 6.50;
IC95%:1.47-‐28.80; p =0.014), lavarse los dientes (OR:4.33; Se recomienda manejar y procesar apropiadamente los
IC95%: 1.25-‐ 15.20 p=0.022) o para beber (OR:3.67; alimentos aplicando las siguientes medidas:
IC95%:1.02-‐13.14; p=0.046). Mediante un análisis
multivariado se demostró que vivir en una casa sin • Lavarse las manos con agua y jabón antes de preparar o
suplemento de agua de la red municipal es un factor de consumir los alimentos .
riesgo para desarrollar fiebre tifoidea (OR:29.18; IC95%:2.12-‐
• Lavar con agua y jabón las frutas y las verduras,
400.8; p=0.022).
desinfectarlas con productos microbicidas que contengan
La fiebre tifoidea es una enfermedad que "nace en el agua" y cloro o plata. Es recomendable ingerir alimentos que estén
la principal medida preventiva es asegurar el acceso al agua cocidos y calientes.
segura. El agua debe ser de buena calidad y en cantidades
Se recomienda evitar la ingestión de: • Alimentos crudos
suficientes para que la comunidad cuente con la que se
como los mariscos. • Bebidas con cubos de hielo. • Cualquier
requiera para beber y también para otros propósitos
alimento en la vía pública que se haya preparado con agua •
domésticos tales como cocinar, lavar y bañarse. Como
Alimentos que se venden en la vía pública.
medidas de prevención de la fiebre tifoidea se recomienda:
Las moscas pueden contaminar alimentos en los que los
• Desinfectar el agua que se utiliza para beber y para la
microorganismos se multiplican hasta alcanzar dosis
preparación de los alimentos mediante el proceso de
infectantes. Se recomienda depositar la basura en recipientes
ebullición (al menos durante un minuto) o adicionando
que tengan tapa o en bolsas que permanezcan cerradas para
productos químicos desinfectantes (microbicidas) que
evitar la presencia de moscas y disminuir el riesgo de
contengan plata o cloro.
contaminación de los alimentos.

217
ERRNVPHGLFRVRUJ
En un estudio comparativo, se demostrado que habitar en Con la vacuna de polisacárido Vi (una dosis): se logra, en
una vivienda sin drenaje o con alcantarillado abierto hay promedio, una protección de 68%, (IC95%: 50-‐80%) al año; y
mayor probabilidad de desarrollar fiebre tifoidea que en una de 60% (IC del 95%: 31% a 76%, a los 2 años. Sin embargo,
con un sistema adecuado de drenaje (OR:7.19; IC95%: 1.33-‐ esto no sucede a los tres años. La eficacia acumulada a los
38.82; p=0.048). Por medio de las medidas de sanidad se tres años fue de 55% (IC del 95%: 30% a 70%; 11 384
puede reducir el riesgo de transmisión de todos los participantes, un ensayo). Comparada con el placebo, no
microorganismos patógenos intestinales incluyendo S. typhi. hubo una diferencia significativa en la incidencia de fiebre y
La ausencia de baño dentro de la vivienda se asocia con una eritema en los pacientes vacunados; en contraste, el edema
mayor probabilidad de presentar fiebre tifoidea (OR= 2.20; local fue más frecuente con la vacuna.
IC95%:1.06-‐4.55). Se recomienda que la disposición de las
excretas se realice en un baño conectado a la red de drenaje; Un ensayo clínico realizado en 12,008 personas mostró que la
y en caso de no contar con este tipo de servicio se vacuna VirEPA (en dos dosis) proporciona una protección
recomienda el uso de letrinas. Otros factores de riesgo promedio de 94% (IC 5%: 75-‐99%) al año y 87% (IC95%: 56% a
relacionados con el desarrollo de fiebre tifoidea, son los 96%) a los dos años. La eficacia acumulada a los 46 meses (3.8
siguientes: • Caso reciente de fiebre tifoidea en el hogar años) fue del 89% (IC del 95%: 76-‐97%). No se reportaron
(OR:2.38; IC95%:1.03-‐ 5.48) • Compartir alimentos en el casos de edema ni eritema en los grupos de personas
mismo plato (OR: 1.93; IC95%:1.10-‐3.37). vacunados y no vacunados; la fiebre fue más frecuente en el
grupo de personas vacunadas.
Se recomienda intensificar las medidas de higiene (lavado de
manos con agua y jabón, disposición de excretas, entre otras) En la vacunación rutinaria contra la fiebre tifoidea se puede
y particularmente, cuando se conviva con un paciente que utilizar cualquiera de las dos vacunas contra esta enfermedad
presente fiebre tifoidea. No es recomendable compartir los (Vi o Ty21a). Para la prevención de la fiebre tifoidea se
utensilios, ni la comida de una paciente con fiebre tifoidea. La recomienda utilizar cualquiera de las dos presentaciones de
educación para la salud es el medio principal para vacunas autorizadas: Ty21a ó vacuna de polisacárido Vi.
concientizar a la población sobre las medidas de prevención; Ninguna de estas vacunas se recomienda para los niños
por lo tanto, involucrar a la comunidad es la piedra angular menores de 2 años de edad.
para el cambio en el comportamiento concerniente a la
La nueva vacuna Vi Vi-‐rEPA todavía no está recomendada
higiene. Se recomienda enfatizar en las personas que acudan
dado que, se requiere mayor información para su utilización
a los servicios de salud sobre la importancia de llevar a cabo
en población abierta.(Ver Anexo 6.3; cuadro 1)
en las áreas de trabajo y en su domicilio, todas las acciones
descritas anteriormente, para prevenir la fiebre tifoidea. Para pacientes no inmunocompetentes se recomienda la
utilización de la vacuna Vi. Se ha demostrado que las
Actualmente, existen dos formas comerciales de vacuna
campañas de vacunación masiva contra la tifoidea (con una
antitiroidea: la Ty21a de administración oral (cepa atenuada
dosis de la vacuna de polisacárido Vi), dirigidas a la población
de S. typhi) y la de polisacárido Vi para administración
escolar y a los adultos son factibles y seguras con
parenteral (obtenida del antígeno purificado del polisacárido
probabilidad alta de cobertura. Debido a que la
capsular del S typhi Vi). La vacuna Vi-‐rEPA es una vacuna
infraestructura que se necesita para mejorar las condiciones
reciente Vi conjugada con una exotoxina A recombinante no
de sanidad y asegurar los sistemas para proporcionar agua en
tóxica de Pseudomonas aeruginosa (rEPA).
los países en desarrollo en donde la fiebre tifoidea es
Según un ensayo clínico aleatorizado (con 20,543 endémica puede tomar años en desarrollarse, los programas
participantes), la vacuna antitifoidea Ty21a (en tres dosis): de vacunación en niños preescolares y escolares dichas zonas
proporcionó una protección significativa en las personas son la mejor medida de control de la enfermedad por fiebre
vacunadas, en cada uno de los tres primeros años (primer tifoidea, aunado con los programas de alivio de la pobreza.
año: 35%, [IC95%: 8-‐54%]; segundo: 58%, [IC95%: 40-‐71],
Las vacunas contra la fiebre tifoidea pueden beneficiar a los
tercero: 46% [IC95%: -‐ 6-‐ 72%]); con una eficacia acumulada
habitantes de áreas endémicas de la enfermedad y a los
de 48%, a los 2.5 a 3 años (IC95:-‐34 a 58%). Comparada con el
viajeros que las visitan. La vacunación contra la fiebre tifoidea
placebo, la vacuna no ocasionó mayor frecuencia de casos
para los viajeros debe realizarse en base a la evaluación del
con fiebre, vómitos, diarrea, náuseas o dolor abdominal,
riesgo que existe para contraer la enfermedad y la zona que
cefalea o erupción cutánea.
será visitada. El riesgo para presentar fiebre tifoidea es alto

para los viajeros que visitan países en desarrollo como Asia,
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
África, el Caribe, América Central y América del Sur. Debido a (temperatura axilar). Algunos pacientes pueden presentar
que estos viajeros tienen mayor probabilidad de ingerir bradicardia con la fiebre (6.8 a 24 % de los casos). Entre el 59
alimentos no seguros (cocinados y servidos calientes) o y 90% de los pacientes con sospecha de fiebre tifoidea
bebidas no seguras (carbonatadas o preparadas con agua presentan cefalea. En la fase inicial (la primera semana) de la
hervida). Incluso, algunos viajeros han adquirido la fiebre enfermedad, se ha reportado la presencia de tos seca. Las
tifoidea en visitas de menos de 1 semana en países donde mialgias se reportan en un 88.6% de los casos y la anorexia en
esta enfermedad es endémica. La emergencia de cepas de S. el 77.2%, puede ocurrir también malestar general.
typhi resistentes a las fluoroquinolonas conlleva a la
necesidad de utilizar vacunas más seguras y efectivas para Se recomienda considerar el diagnóstico clínico de fiebre
prevenir la fiebre tifoidea. tifoidea cuando los pacientes presenten los siguientes datos
clínicos: • Fiebre >39º C durante mas de 72hs • Cefalea •
La OMS recomienda la vacunación rutinaria contra la fiebre Malestar general • Tos seca. La diarrea es más frecuente en
tifoidea en los siguientes casos: los niños y en pacientes con compromiso inmunológico (37-‐
66%), con frecuencia se acompañada de dolor abdominal y
• Niños mayores de 2 años de edad y adultos que vivan en vómito.
zonas endémicas de fiebre tifoidea (países de Asia, África, el
Caribe, América Central y América del Sur). Las bacterias entéricas como la S. typhi producen afectación
del sistema hepato-‐biliar en grado variable (1-‐ 26%). Los
• Personas que viajan a regiones geográficas en donde la pacientes pueden presentar un cuadro similar a una hepatitis,
fiebre tifoidea es endémica. con fiebre ictericia y hepatomegalia. La presencia de
esplenomegalia (39-‐ 64%), hepatomegalia (15-‐75%) o
• Personas que viven en campos de refugios.
hepatitis reactiva con elevación de bilirrubinas y
• Personas que trabajen en laboratorios clínicos o de aminotransferasas, no corresponde necesariamente a una
investigación donde se procesen muestras biológicas o complicación. La histología hepática muestra una hepatitis
realicen estudios bacteriológicos. reactiva inespecífica, aunque en algunos pacientes pueden
observarse los característicos nódulos tifoideos que son
• Personas que trabajen en los sistemas de desagüe (agua granulomas con una importante proliferación de las células
contaminadas). de Kupffer.
Durante una epidemia de S. typhi (por una cepa De acuerdo a numerosas series de casos, otras síntomas y
multirresistente) en Tajikistan, la aplicación de una dosis de signos que presentan los pacientes con sospecha de fiebre
vacuna Vi contra la tifoidea a 18,000 personas mostró una tifoidea son: • Constipación (10 – 79 %) • Vómito (23 – 54 %)
efectividad del 72%. En Xing-‐An, una comunidad de China, el • Lengua Saburral (50 %) • Exantema (13 a 46 %). • Dolor
70% de los niños de edad escolar quedaron protegidos para la abdominal (19 – 56 %). En la primera semana de la
fiebre tifoidea. En situaciones de epidemia de fiebre tifoidea enfermedad puede observarse la presencia de un exantema
se recomienda la aplicación de la vacuna Vi en toda la macular (2 a 4 mm de diámetro) en tórax, abdomen, y cara
población. Si la comunidad en cuestión no puede inmunizarse interna de muslos (roséola tifoídica) tanto en niños como en
completamente, se recomienda como población blanco para adultos (13-‐46%). Se recomienda investigar la presencia de
la vacunación a las personas de 2 a 19 años de edad. La otros datos que apoyen la sospecha clínica de fiebre tifoidea:
vacunación de los lactantes que acuden a guarderías debe ser • Constipación o diarrea • Vómito • Dolor abdominal •
considerada en forma particular en situación de epidemia. Exantema macular (roséola tifoídica) • Lengua saburral •
Hepatomegalia • Esplenomegalia.

Las complicaciones pueden ocurrir en el 10-‐15% de los
DIAGNÓSTICO pacientes y particularmente, en hombres con más de 2
semanas de evolución de la enfermedad. El sangrado
gastrointestinal y la perforación son las complicaciones más
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
frecuentes (6-‐12%). Hacia el final de la primera semana, los
La fiebre es el síntoma principal de la enfermedad, ocurre en pacientes pueden presentar alteraciones neuro-‐psiquiatricas
el 75 a 100% de los casos; se presenta de forma insidiosa, con como: desorientación, agitación psicomotriz y crisis
duración mayor de una semana y va de 39 a 40º C convulsivas, estas últimas particularmente en niños (5-‐12 %).

219
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se recomienda investigar la presencia de datos clínicos de febriles con títulos para antígeno O y antígeno H ≥1:320 la
alarma o complicaciones especialmente en la segunda sensibilidad disminuye hasta en un 46.6%, pero la
semana de evolución de la enfermedad. especificidad se incrementa hasta 99%. Se recomienda
solicitar la prueba de aglutinación de Widal (reacciones
febriles) a partir de la segunda semana de evolución de la
PRUEBAS DE LABORATORIO
enfermedad; se considerará positiva cuando los títulos de
En pacientes con fiebre tifoidea se puede encontrar ambos anticuerpos (“O” y “H) sean ≥ 1:160. Se debe
alteraciones en la biometría hemática (BH) como: anemia, considerar que un resultado negativo de la prueba no
leucopenia (20 al 25 %) y eosinopenia (70-‐80 %). En la descarta la enfermedad.
segunda semana de la enfermedad, alrededor del 10 al 15%
La prueba inmunoabsorbente (“Typhidot – M”) es una prueba
de los pacientes presentan trombocitopenia. Se recomienda
rápida que detecta anticuerpos del tipo Inmunoglubulina M
solicitar BH e investigar la presencia de anemia, leucopenia,
(IgM) contra S. typhi. Tiene una sensibilidad del 54% y una
eosinopenia y trombocitopenia como datos asociados a fiebre
especificidad del 91%. La prueba “IDL – Tubex” Ò es una
tifoidea de acuerdo a la evolución clínica del paciente. Se
prueba de aglutinación semicuantitativa que detecta
recomienda que ante la presencia de anemia aguda se
anticuerpos directos contra antígenos de S. typhi “O9”. Tiene
busquen complicaciones como sangrados y perforación
una sensibilidad del 69% y una especificidad del 95% de
intestinal. La hepatitis reactiva secundaria a S. typhi puede
especificidad La prueba serológica rápida “Dipstick” Ò detecta
presentarse a partir de la segunda semana de la enfermedad
anticuerpos IgM específicos contra S. typhi. Tiene una
(de 1 a 26 %). Durante este periodo se han reportado
sensibilidad del 65% al 77% y especificidad del 95% al 100%.
elevaciones de alanino-‐aminotransferasa (ALT), aspartato-‐
Se recomienda realizar pruebas rápidas para detección de
aminotransferasa (AST), deshidrogenasa lactica (LDH) y
anticuerpos contra S. typhi a partir de la segunda semana de
fosfatasa alcalina (FA). No se recomienda la toma de pruebas
la enfermedad. Considerar que un resultado negativo no
de función hepática (PFH) como exámenes iniciales para
descarta la enfermedad.
complementar el diagnóstico de fiebre tifoidea ya que no
modificaran el manejo integral del caso. Se recomienda tomar De acuerdo con un metaanálisis, la conformación de una
PFH cuando se detecte hepatomegalia asociada a
secuencia de pruebas donde se han combinado la
enfermedad febril persistente, a finales de la segunda semana aglutinación de Widal con la prueba “Typhidot – M” Ò, la
de la enfermedad; en caso de observar anormalidades sensibilidad es de 62.1 % y especificidad de 97.8 %. Cuando se
bioquímicas sospechar la presencia de hepatitis por S. typhi. han realizado tres pruebas serológicas simultaneas (prueba
de aglutinación de Widal, “IDL – Tubex” Ò y “Typhidot – M”)
La prueba de aglutinación de Widal conocida como
en pacientes con fiebre tifoidea, se incrementa la
“reacciones febriles”, detecta anticuerpos contra los
especificidad hasta 100% pero la sensibilidad puede caer
antígenos “O” y “H” de S. typhi. La sensibilidad es del 36% al
hasta el 39%. El realizar pruebas serológicas rápidas en
70% y la especificidad del 76% al 99 % a partir de la segunda
combinación con la de Widal incrementa la posibilidad de
semana de la enfermedad. Tiene un valor predictivo positivo
reforzar el poder de las pruebas y detectar más casos de
(VPP) de 78.7% y un valor predictivo negativo (VPN) de 84%.
fiebre tifoidea. Se recomienda realizar pruebas rápidas en
Situaciones en las que se reporta una prueba de aglutinación
aquellos casos en los que se tenga alta sospecha clínica de
de Widal positiva: a) Paciente con fiebre tifoidea b)
fiebre tifoidea y cuyas reacciones febriles no hayan sido
Inmunización previa con antígeno de Salmonella c) Reacción
concluyentes.
cruzada ocasionada por una infección por Salmonella no
typhi. d) Paludismo, dengue y otras enterobacterias e) La sensibilidad del hemocultivo para el aislamiento de S. typhi
Tratamientos previos con antimicrobianos.
es del 50% durante la primera semana de la enfermedad y se
reduce en las siguientes semanas, la especificidad es del
Una tercera parte de los pacientes infectados por S typhi no
100%. En los pacientes que han recibido antimicrobianos
produce anticuerpos contra antígeno flagelar “H”. La
antes del diagnóstico el desarrollo de S. typhi en cultivo
sensibilidad de la prueba de aglutinación de Widal en
sanguíneo es del 40 al 60%. Es recomendable realizar
combinación con el hemocultivo es hasta del 79%, con una
hemocultivo en aquellos pacientes que presentan síndrome
especificidad de 81%. De acuerdo con un meta-‐analisis se
febril de más de 3 días de evolución y sin evidencia clínica de
consideran reacciones febriles positivas los casos con valores
otras causas infecciosas; particularmente, a finales de la
para antigeno O y antigeno H≥ 1:160, con una sensibilidad
primera semana o durante la segunda semana de la
79.3% y especificidad del 89%. En los casos de reacciones

220
ERRNVPHGLFRVRUJ
enfermedad. Para la interpretación de un hemocultivo se Tiempo de desaparición de la fiebre (6 días; IC95%: 5.8 a 6.2
deberá tomar en cuenta el antecedente de tratamiento días) • Recaídas (1.7%; IC95 %: 0.5 a 4.6%) • Estado de
antimicrobiano previo. portador (3.5%, IC95%: 0.9 a 10.6%).
El aislamiento de S typhi a partir de tejido de médula ósea Ampicilina o Amoxicilina: • Falla clínica (7.9 %; IC95%: 5.1 a
(mielocultivo) tiene una sensibilidad del 80% al 95% y una 11.9%) • Falla microbiológica (1.2%; IC95%: 0.3 a 3.8%) •
especificidad del 100%;se considera el estándar de oro para el Tiempo de desaparición de la fiebre (6.4 días; IC95%: 6.3 a 6.6
diagnóstico de fiebre tifoidea. días) • Recaídas (2.2%, IC 95% 0.9 a 5%) • Estado de portador
(4.1 %, IC 95 % 2 a 7.8 %).
El cultivo de heces se encuentra positivo en el 25% a 30% de
los adultos y 60% de los niños con fiebre tifoidea. S. typhi es Ceftriaxona: • Falla clínica (8.7 %; IC 95%: 6.1 a 12 %) • Falla
ocasionalmente eliminada por orina de modo que el microbiológica (1.5%; IC95%: 0.6 a 3.5 %) • Tiempo de
urocultivo puede ser una alternativa complementaria de desaparición de la fiebre (6.1 días; IC95%: 5.9 a 6.3 días) •
diagnóstico; sin embargo, su sensibilidad es baja cuando se Recaídas (5.3 %, IC95%: 3.7 a 8.2 %) • Estado de portador (1.2
utiliza como una prueba aislada. %, IC 95 % 0.4 – 3.2 %).
Se recomienda que a todo paciente con síndrome febril En comparación con el cloranfenicol, las fluoroquinolonas no
persistente por más de 1 semana de evolución con reacción fueron estadísticamente, diferentes para el fracaso clínico
de Widal positiva (títulos de antígenos O y H ≥ 1: 160), realizar (544 participantes) o microbiológico (378 participantes) en
los siguientes estudios a pesar del tratamiento iniciado para adultos; éstas redujeron la recaída clínicamente
fiebre tifoidea: • Hemocultivo • Mielocultivo • Urocultivo • diagnosticada en adultos (OR 0,14; 0,04 a 0,50; de 467
Coprocultivo. Se recomienda tomar un mielocultivo en participantes, 6 ensayos), sin embargo esto último no fue
aquellos casos en los que existe alta sospecha clínica de fiebre estadísticamente significativo en los participantes con recaída
tifoidea con reportes de hemocultivo negativos. confirmada mediante hemocultivo (121 participantes, 2
ensayos). En comparación con el cotrimoxazol, no se
detectaron diferencias estadísticamente significativas (82
participantes, 2 ensayos). Entre los adultos, las
TRATAMIENTO fluoroquinolonas es menor el fracaso clínico en comparación
con la ceftriaxona (OR 0,08; 0,01 a 0,45; 120 participantes, 3
En el tratamiento de la fiebre tifoidea los siguientes ensayos), pero, para el fracaso microbiológico o la recaída no
antimicrobianos han mostrado utilidad: mostraron diferencias significativas. No se detectaron
diferencias significativas estadísticamente, entre las
Fluoroquinolonas: • Falla clínica (2.1% casos; IC 95%: 1.4 –
fluoroquinolonas y la cefixima (80 participantes, 1 ensayo) o
3.2%), • Falla microbiológica (0.4%; IC 95% 0.1 a 1.0%) •
la azitromicina (152 participantes, 2 ensayos). En los ensayos
Tiempo de desaparición de la fiebre (3.9 días; IC95% 3.8 a 3.9
de niños hospitalizados, las fluoroquinolonas no mostraron
días) • Recaídas (1.2 %, IC95%: 0.7 a 2.2%) • Estado de
diferencias significativas estadísticamente, a la ceftriaxona
portador (1.5%, IC95%:0.5 a 0.9%).
(60 participantes, 1 ensayo, con norfloxacina) y a la cefixima
Cefixime: • Falla clínica (9.4%; IC 95%: 5.5 a 15.3%) • Falla (82 participantes, 1 ensayo). Varios estudios clínicos
microbiológica (1.9%; IC 95%: 0.5 a 5.8 %) • Tiempo de realizados en muestras grandes de niños no han demostrado
desaparición de la fiebre (6.9 días; IC 95%; 6.7 a 7.2 días) • que el uso de quinolonas les ocasione secuelas óseas o
Recaídas (3.1 %; IC 95 %:1.2 a 7.5 %) • Estado de portador articulares.
(0.8 %, IC 95%: 0.04 a 5.3 %).
Las fluoroquinolonas son el tratamiento de primera elección
Cloramfenicol: • Falla clínica (4.8 % IC 95%: 3.7 a 6.3 %) • para la fiebre tifoidea en áreas en donde no existe resistencia
Falla microbiológica (0.8% IC95%:0.3 a 1.6%) • Tiempo de a este medicamento. Las cefalosporinas de tercera
desaparición de la fiebre (5.4 días; IC 95%: 5.3 a 5.5 días) • generación (cefixima, ceftriaxona, cefotaxima) son drogas
Recaídas (5.6 %, IC95%: 4.3 a 7.2%) • Estado de portador efectivas también para el tratamiento de fiebre tifoidea. El
(5.9%, IC95: 4.3 a 7.9%). cloranfenicol, la amoxicilina y el trimetoprim –sulfametoxazol
continúan siendo eficaces para el tratamiento de la fiebre
Trimetoprim – Sulfametoxazol: • Falla clínica (9.3% IC95%: 6.3 tifoidea en aquellos países en donde la bacteria sigue siendo
a 13.4%) • Falla microbiológica (0.0%; IC95 % 0 a 1.9 %) •

221
ERRNVPHGLFRVRUJ
totalmente susceptible a estos medicamentos y en donde no gatifloxacina, azitromicina 88 a 112 horas) (HR 1.0 , IC 95%:
se dispone de las fluoroquinolonas. 0.80 a1.26 p = 0.984) • Falla al tratamiento: gatifloxacina 9%,
azitromicina 9.3% (HR 0.93 [IC 95%: 0.43–2.0 p = 0.854).
Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de niños y
adultos con fiebre tifoidea (casos aislados, casos fuera de Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de brote
brote epidémico o cuando el germen sea sensible con base al epidémico de fiebre tifoidea o cuando se trate de resistencia
patrón de susceptibilidad de S. typhi) se recomiendan los probada de S typhi a fármacos de primera línea, siempre y
siguientes antimicrobianos como fármacos de primera línea: cuando exista la posibilidad de ofrecer el tratamiento de
forma ambulatoria: • Niños: 10 mg/kg/día por vía oral, cada
1. Ciprofloxacina: • Niños: 15 a 20 mg/Kg/día por vía oral cada 24 horas por 7 días. • Adultos: 500 mg por vía oral cada 24
12 horas por 7 días • Adultos: 500 mg por vía oral cada 12 horas por 7 días.
horas por 7 días.
Las cefalosporinas de tercera generación se consideran
2. Cefixima: • Niños: 15 a 20 mg/Kg/día, por vía oral, cada 12 antibióticos de elección para el tratamiento de la fiebre
horas por 14 días • Adultos: 200 mg, por vía oral, cada 12 tifoidea en las siguientes situaciones: • Intolerancia a la vía
horas por 14 días. oral • Fiebre tifoidea severa, • Cepas resistentes de S. typhi.
Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera
3. Cloranfenicol: • Niños: 50 a 75 mg/kg/día por vía oral, cada
generación se consideran antibióticos de elección para el
6 horas 14 días (no exceder 3 g) • Adultos: 500 mg por vía
tratamiento de las cepas resistentes a múltiples fármacos. En
oral cada 6 horas por 14 días (no exceder de 3 gramos).
el tratamiento de la fiebre tifoidea la ceftriaxona ha
Cuando no es posible utilizar los fármacos de primera línea se demostrado su utilidad: • Falla clínica (8.7% IC95%: 6.1 a
recomiendan como alternativas: 12%). • Falla microbiológica (1.5 % IC 95% 0.6 a 3.5%). •
Tiempo de desaparición de la fiebre (6.1 días; IC95: 5.9 a 6.3
1. Ampicilina: • Niños: 50 a 100 mg/Kg/día, por vía oral cada 6 días). • Recaídas (5.3 %, IC 95 % 3.7 a 8.2%) • Estado de
horas por 14 días • Adultos: 1gr por vía oral cada 6 horas. portador (1.2 %, IC 95% 0.4 – 3.2%). Las cefalosporinas de
tercera generación (cefixima, ceftriaxona, y cefotaxima) son
2. Amoxicilina: • Niños: 50 a 100 mg/Kg/día, por vía oral cada
drogas efectivas para el tratamiento de fiebre tifoidea. Se
6 horas por 14 días • Adultos: 1gr, por vía oral cada 8 horas.
recomienda utilizar cefalosporinas de tercera generación en
3. Trimetoprim –sulfametoxazol: • Niños: 4 a 10 mg/Kg/día los siguientes casos: • Falla al tratamiento ambulatorio inicial
(calculado con base al trimetroprim) por vía oral cada 12 • Resistencia a fármacos de primera línea • Imposibilidad
horas por 14 días • Adultos: 160 mg (calculado con base al para administrar los antimicrobianos por vía oral • Fiebre
trimetroprim), por vía oral, cada 12 horas por 14 días. tifoidea complicada (ver anexo 6.3; cuadro 2) • Recaída de la
enfermedad. Las dosis recomendadas son:
La azitromicina ha demostrado ser un tratamiento
antimicrobiano satisfactorio en casos de niños y adultos con 1. Cefotaxima: Niños: 40 a 80 mg/Kg/día por vía intavenosa,
fiebre tifoidea no complicada debida a S. typhi cada 8 horas por 14 a 21 días. Adultos: 1 a 2 g, por via
multirresistente (cloranfenicol, trimetroprim-‐sulfametoxazol intravenosa, cada 6 a 8 horas por 14 a 21 días.
y ampicilñina) y con baja sensibilidad a las fluoroquinolonas.
2. Ceftriaxona: Niños: 50 a 75 mg/Kg/día, por vía
Esto basado, en lo siguiente: • Curación clínica: ofloxacina
intramuscular o intravenosa, cada12 .a 24 horas, por 14 a 21
64%, ofloxacina más azitromicina 76% y azitromicina 82% (p =
días Adultos: 2 a 4 g, por via intramuscular o intravenosa,
0.053). • Desaparición de la fiebre: ofloxacina 8.2 días
cada 12 a 24 horas por 14 a 21 dias.
[IC95%:7.2 a 9.2 días]. ofloxacina más azitromicina 7.1 días
[IC95%:6.2 a 8.1 días]) y azitromicina 5.8 días [IC95%:5.1 a 6.5 Se recomienda únicamente el cambio a tratamiento por vía
días] ( p< 0.001). • Estado de portador después del oral cuando se conozca que la cepa aislada es susceptible a
tratamiento inmediato: ofloxacina 6.5%, ofloxacina más cualquiera de las alternativas por vía oral. La ampicilina,
azitromicina 6.5% y azitromicina 1.6% (p=0.006). amoxicilina, trimetoprim–sulfametoxazol y ciprofloxacina
alcanzan elevadas concentraciones en vesícula y vías biliares.
La gatifloxacina y la azitromicina han mostrado eficacia en el
Estos medicamentos están indicados para la erradicación del
tratamiento de niños y adultos con fiebre tifoidea resistente a
estado de portador posterior al tratamiento de la
múltiples drogas: • Desaparición de fiebre promedio de 106
enfermedad. Para la erradicación del estado de portador, la
horas para ambos antibióticos (IC 95%: 94-‐118 horas para

duración del tratamiento es necesariamente mayor y
222
ERRNVPHGLFRVRUJ
requiere un monitoreo estrecho del paciente mediante la tratamiento hospitalario a los pacientes con fiebre tifoidea
toma de coprocultivo seriado. La erradicación del estado de que presenten los siguientes datos: • Vómito persistente •
portador es importante para el control de la de la fiebre Diarrea severa • Distención abdominal Se recomienda
tifoidea. Se puede lograr hasta en el 180% de los casos; con referencia al segundo nivel los siguientes casos: • Niños con
altas dosis de ampicilina/amoxicilina o con ciprofloxacina en fiebre de difícil control con antecedentes de crisis convulsivas
un periodo de al menos de 4 semanas. • Niños con rechazo absoluto a la vía oral • Niños con dolor
abdominal persistente • Niños o adultos con deshidratación
Para el tratamiento de erradicación del estado de portador se moderada o grave • Niños o adultos con falla al manejo
recomiendan los siguientes antimicrobianos de primera antimicrobiano ambulatorio inicial • Adultos con hemorragia
elección: a cualquier nivel • Adultos con sospecha o perforación
intestinal Se recomienda referir a la consulta externa de
1. Ciprofloxacina: Niños: 15 a 20 mg/Kg/día por vía oral cada
medicina interna o de pediatría del segundo nivel de
12 horas por 28 días Adultos: 750 mg por via oral cada12
atención, a los pacientes que reciben tratamiento de
horas por 28 días.
erradicación del estado de portador cuando se detecte
2. Amoxicilina: Niños: 100 mg/Kg/día por vía oral cada 6 horas coprocultivo positivo durante cualquier momento del
por 6 semanas Adultos: 1gr por vía oral cada 6 horas por 6 seguimiento.
semanas.
Los pacientes con hemorragia intestinal necesitan cuidados
3. Trimetoprim – Sulfametoxazol (TMP/SMZ): Niños: 4 a 10 intensivos, monitorización y transfusión sanguínea. La
mg/Kg/día (TMP) por vía oral cada 12 horas por 6 semanas intervención no debe limitarse necesariamente en los casos
Adultos: 160 mg (TMP), por via oral cada 12 horas por 6 con pérdida significativa de sangre. En éstos casos está
semanas. indicada una consulta quirúrgica por sospecha de perforación
intestinal. Si se confirma la perforación, la reparación
4. Ampicilina: Niños: 100 mg/Kg/día por vía oral cada 6 horas quirúrgica no debe retardarse por más de 6 horas. La
por 6 semanas. Adultos: 1gr, por vía oral, cada 6 horas por 6 intervención temprana es crucial, y los rangos de mortalidad
semanas. incrementan cuando se prolonga el tiempo entre la
perforación y la intervención quirúrgica. Las alteraciones en el
En mujeres embarazadas con fiebre tifoidea el tratamiento de
estado mental en los pacientes con fiebre tifoidea han sido
elección es ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de tercera
asociadas con un alto rango de mortalidad; generalmente
generación como cefotaxima o ceftriaxona. En las mujeres
presentan delirio, obnubilación y raramente coma. Los
embarazadas con fiebre tifoidea se recomienda el
pacientes con fiebre tifoidea y cambios en el estado mental,
tratamiento con ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de
caracterizado por delirio, obnubilación y estupor deben ser
tercera generación en las dosis previamente descritas en esta
inmediatamente evaluados por la sospecha de meningitis,
guía. El efecto antipirético del ibuprofeno es superior al del
con un examen de líquido cefalorraquídeo. Otras
paracetamol en niños con fiebre tifoidea, el tiempo promedio
complicaciones severas documentadas en los pacientes con
de la desaparición de la fiebre (en horas) fue de 68.4 a 260 vs.
fiebre tifoidea incluyen: hemorragias (causantes de muerte
104 a 404, respectivamente (p= 0.055). Ambos antipiréticos
rápida en algunos pacientes), hepatitis, miocarditis,
parecen ser seguros. Para el control de la fiebre se
neumonía, coagulación intravascular diseminada (CID),
recomienda el uso de ibuprofeno o paracetamol; sin embargo
trombocitopenia y síndrome urémico hemolítico.
debe ser cuidadosamente evaluado especialmente en
pacientes con hepatitis reactiva y sangrado. Se recomienda referir al tercer nivel de atención a los
pacientes con fiebre tifoidea cuando presenten las siguientes

complicaciones: • Niños con alteraciones neurológicas,
hemorragia a cualquier nivel, perforación intestinal, hepatitis
con insuficiencia hepática, miocarditis, CID y síndrome
CONTRARREFERENCIA hemolítico urémico • Adultos con alteraciones neurológicas
refractarias al tratamiento, miocarditis, CID y síndrome
Los pacientes con fiebre tifoidea, vómito persistente, diarrea
hemolítico urémico Se recomienda referencia a tercer nivel
importante, y distención abdominal pueden requerir
los siguientes casos: • Pacientes hospitalizados que persistan
hospitalización y terapia antimicrobiana parenteral. Se
con fiebre después de 4 días de recibir tratamiento
recomienda referir al segundo nivel de atención para recibir
antimicrobiano. • Niños y adultos con recaída de la

223
ERRNVPHGLFRVRUJ
enfermedad. • Pacientes que reciban tratamiento de enfermedad. Las más frecuentes son el sangrado
erradicación del estado de portador (en las unidades de gastrointestinal y la perforación intestinal (6-‐12%). En el
primer o segundo nivel) cuyos coprocultivos sean positivos en paciente hospitalizado se debe realizar vigilancia continua
cualquier momento del seguimiento. ante la posibilidad de complicaciones (especialmente durante
la segunda semana de evolución de la enfermedad); si se
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA presentan se recomienda evaluarlas para definir el tipo de
tratamiento y el nivel de atención de acuerdo a lo
Se recomienda referir al primer nivel de atención a los recomendado, anteriormente. En un paciente de fiebre
pacientes que presentaron fiebre tifoidea y que después de la tifoidea hospitalizado con buena respuesta al antibiótico se
vigilancia se encuentran asintomáticos y al menos con un recomienda continuar el tratamiento por vía intravenosa
coprocultivo negativo. hasta que las condiciones clínicas permitan cambiar a la vía
de administración oral (sólo cuando se conozca que la cepa
aislada es susceptible a cualquiera de las alternativas por ésta
vía). Se recomienda dar de alta al paciente después de un
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO periodo de 48 horas sin fiebre y sin ninguna otra complicación
Más del 90% de los pacientes con fiebre tifoidea pueden Es conveniente, egresarlo con cita al término del tratamiento
manejarse en casa con antibióticos por vía oral, cuidados con solicitud de coprocultivo para valorar el resultado: • Si es
generales y un seguimiento médico estrecho para detectar negativo dar alta a su domicilio. • Si el resultado es positivo
complicaciones o falla de respuesta al tratamiento. Cerca del se recomienda ofrecer tratamiento de erradicación del estado
10% de los pacientes con fiebre tifoidea pueden desarrollar de portador y citar a la mitad del tratamiento con
complicaciones graves; tanto los pacientes con tratamiento coprocultivo de control: o Si es positivo enviar a tercer nivel o
ambulatorio como los que han requerido hospitalización. Una Si es negativo continuar tratamiento y citar al término del
intervención oportuna puede prevenir o reducir la morbilidad mismo con coprocultivo y si al término del tratamiento, el
y la mortalidad. Es recomendable informar al paciente que resultado es negativo referir al primer nivel de atención con
recibe tratamiento ambulatorio acerca de los datos de alarma la indicación de que se le realicen 6 coprocultivos seriados
de la enfermedad para que en caso de presentarlos, acuda a semanales, en caso de alguno sea positivo se deberá referir al
una unidad médica de manera urgente (ver anexo 6.3; cuadro paciente al segundo o tercer nivel de atención, de acuerdo a
II). la organización institucional.
Se recomienda que los pacientes con fiebre tifoidea que son

manejados ambulatoriamente, se citen a la consulta externa
en 5 días para valorar la respuesta al tratamiento y las
posibles complicaciones. • Si existe buena respuesta al
manejo continuar el antibiótico y citar al término del
tratamiento con coprocultivo de control: • Si el resultado del
coprocultivo es negativo , el paciente pude darse de alta • Si
el resultado es positivo se recomienda ofrecer tratamiento de
erradicación del estado de portador y citar a la mitad del
tratamiento con coprocultivo, sí: • El resultado es positivo
enviar a segundo nivel • El resultado es negativo continuar
tratamiento y citar al término del mismo, con coprocultivo. Si
al término del tratamiento de erradicación del estado de
portador el resultado es negativo realizar 6 coprocultivos
seriados semanales: si, éstos son negativos se recomienda
darlo de alta, pero si se detecta alguno positivo referir al
paciente al segundo nivel de atención.
Las complicaciones pueden ocurrir en el 10-‐15% de los

pacientes y se presentan más frecuentemente en adultos
masculinos con más de 2 semanas de evolución de la

224
ERRNVPHGLFRVRUJ

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Guias

de Practica clínica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PERICARDITIS EN EL ADULTO .......................................................................................................... 12

Clasificación de la pericarditis ............................................................................................................................................................. 12

Etiología de la pericarditis ................................................................................................................................................................... 12

Diagnóstico clínico ............................................................................................................................................................................... 12

Estudios Auxiliares de Diagnóstico: Laboratorio clínico y microbiología. ........................................................................................ 13

Estudios Auxiliares de Diagnóstico de imagen ................................................................................................................................ 14

Factores de mal Pronóstico e indicación para Hospitalización ........................................................................................................ 14

Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 15

Tratamiento Médico de Pericarditis en el Adulto ............................................................................................................................ 15

Tratamiento Invasivo y Quirúrgico de Pericarditis Aguda ............................................................................................................... 16

Complicaciones de la Pericarditis Aguda ............................................................................................................................................. 16

Pericarditis Recurrente .................................................................................................................................................................... 16

Pericarditis constrictiva ................................................................................................................................................................... 17

Seguimiento y Rehabilitación .............................................................................................................................................................. 19

Pronóstico ............................................................................................................................................................................................ 20

Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 20

ESTRATIFICACION DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................................................................................. 21

PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................................................................................................... 21

PREVENCIÓN SECUNDARIA .................................................................................................................................................................. 23

La HAS .............................................................................................................................................................................................. 23

Para Diabetes Mellitus ..................................................................................................................................................................... 23

Dislipidemias .................................................................................................................................................................................... 23

TABAQUISMO .................................................................................................................................................................................. 23

OBESIDAD ........................................................................................................................................................................................ 24

INACTIVIDAD FISICA ......................................................................................................................................................................... 24

Detección ............................................................................................................................................................................................. 25

Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 25

Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 27

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ................................................................................................................................................... 27

Tratamiento no Farmacológico ........................................................................................................................................................ 27

Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 27

Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 28

Días de Incapacidad en donde Proceda ........................................................................................................................................... 29

Diagnóstico .......................................................................................................................................................................................... 29

Pruebas diagnósticas ....................................................................................................................................................................... 29

Diagnóstico Histopatológico ............................................................................................................................................................ 31

Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 31

Corticoides ....................................................................................................................................................................................... 31

INTERFERON ALFA ........................................................................................................................................................................... 32

HIPERINMUNOGLOBULINA .............................................................................................................................................................. 32

Ciclofosfamida ................................................................................................................................................................................. 32

Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 32

Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................................................................................... 32

Días de incapacidad donde proceda ................................................................................................................................................ 32

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO ................................................................................................................................................ 33

Prevención Primaria ............................................................................................................................................................................ 33

Promoción de la Salud ..................................................................................................................................................................... 33

Prevención Secundaria ........................................................................................................................................................................ 34

Detección ......................................................................................................................................................................................... 34

Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 35

Tratamiento Farmacológico ............................................................................................................................................................. 35

Tratamiento no Farmacológico ........................................................................................................................................................ 36

Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 37

Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 37

FIEBRE REUMÁTICA ................................................................................................................................................................................. 38

PROMOCIÓN DE LA SALUD .................................................................................................................................................................. 38

DIAGNOSTICO .................................................................................................................................................................................. 38

Tratamiento PARA estreptococo beta hemolítico del grupo A ........................................................................................................ 39

PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA FIEBRE REUMÁTICA ........................................................................................................................ 39

DETECCIÓN PARA FIEBRE REAUMÁTICA .......................................................................................................................................... 39

TRATAMIENTO PARA FIEBRE REAUMÁTICA ..................................................................................................................................... 40

PATOLOGÍA DE VÁLVULA MITRAL ........................................................................................................................................................... 40