Transcrição da aula de Clínica Cirúrgica do dia 11.05.
2016 Prof. Arteiro Transcritor: Daniel Vieira
Aneurisma de aorta torácica
Para sabermos se a aorta está dilatada é necessário saber o calibre normal da aorta. O calibre normal da aorta ascendente gira em torno de 3-3,2cm, para um homem de estatura média de 1,70m e superfície corpórea de 100BSA. O arco aórtico possui o mesmo calibre, já a aorta descendente tem em torno de 0,3-0,4cm a menos (ou seja, 2,6 – 2,8cm). *Como já sabemos, aneurisma é uma dilatação do vaso acima de 50% do seu diâmetro normal esperado em comparação ao seguimento imediatamente proximal e distal que envolva TODAS as camadas da parede arterial. Então, chamamos aneurisma de aorta a partir de 4,2cm de diâmetro, levando em conta essa estatura média. *Neste momento o professor começa a mostrar uma imagem sobre a diferença de dilatações dos vasos. Abaixo temos a imagem com essa diferenciação e os comentários do professor.
Legenda: A – Vaso normal; B – Aneurisma verdadeiro (sacular); C – Aneurisma verdadeiro (fusiforme);
D – Aneurisma falso; E - Dissecção
Comentário: Aneurisma normal (A) – um vaso com aneurisma sacular (B) – um
vaso com aneurisma verdadeiro (C) – um vaso com aneurisma falso (D), que é quando há uma rotura da camada íntima e média da artéria e apenas a camada adventícia ou estruturas adjacentes estão segurando a parede desse vaso. Diferenciar de dissecção aórtica (E), onde há uma delaminação entre a camada íntima e a média da parede da artéria. As causas de aneurisma de aorta são múltiplas e nós iremos apenas citar e falar das mais importantes: Herança genética, muita rara, mas existem as síndromes genéticas aneurismatosas familiares, que é gravíssimo e onde acima de três parentes quaisquer ou dois parentes de 1º grau você já deve investigar a existência dessa herança genética; Deficiência de síntese de colágeno como elastáse, antitripsina, sendo as principais síndromes dessas deficiências a síndrome de Marfan¹ e síndrome de Ehlers Danlos²; Trauma, que é quando você tem um aneurisma traumático, geralmente decorrente de acidente de carro, onde a porção mais acometida é a junção do arco aórtico com a aorta descendente; Infecções por sífilis, que é muito raro hoje. O problema do aneurisma de aorta é que a grande maioria é assintomático (entre 80 e 90%, segundo o professor). O aneurisma só passa a dar sintomas quando ele comprime estruturas adjacentes, como corda vocal, traqueia, esôfago, causar dispneia, rouquidão, disfagia, porém, raramente esses aneurismas torácicos irão apresentar sintomas por não existir tantas estruturas adjacentes para comprimir como no aneurisma de aorta abdominal. Quando o paciente sente o aneurisma de aorta torácica, geralmente esse aneurisma já está complicado, sendo as principais complicações: rotura, dissecção (40% dos aneurismas dissecam e se ele tiver diâmetro acima de 6cm mais de 60% deles irão dissecar antes de romper), dor (sintoma mais frequente), pode ter ainda isquemia dos membros inferiores (pelo fato de a maioria das vezes o aneurisma ter relação com a aterosclerose, sendo esta a principal causa de aneurisma de aorta). No exame físico, você pode sentir a pulsação da aorta no abdômen, sopro agudo na ausculta do coração (principalmente nos que forem de aorta ascendente), poderá ver uma tumoração pulsátil na fúrcula external (especialmente nos aneurismas de arco aórtico). A lei de Laplace é o mecanismo ouro para você entender o porquê que esses aneurismas complicarem e a partir de qual diâmetro eles irão dar problema. A lei de Laplace estuda a tensão intra-parietal, dentro do vaso, e diz que a tensão é diretamente proporcional a pressão e ao raio e inversamente proporcional à espessura do vaso, ou seja, quanto maior o raio, quanto maior a pressão, maior será a tensão e a chance de complicação. Isso implica dizer que os aneurismas maiores têm tendência maior à rotura, por isso o tratamento clínico de aneurisma, seja ele de aorta, abdominal ou torácico, ele se comporta basicamente em duas condutas fundamentais: diminuição da pressão arterial e o uso de beta bloqueador. Nem todo aneurisma tem indicação cirúrgica, isso irá depender do diâmetro e sua localização. Vários estudos foram feitos e chegamos a um valor de dilatação que, a partir de então, os aneurismas começam a complicar, principalmente através de dissecção ou rotura. Segue a explicação de um gráfico.
Comentário: Este é um gráfico onde na parte de baixo ele mostra o diâmetro da
aorta e em cima a probabilidade de complicação, sendo de qualquer tipo. Então, notem que a aorta torácica ascendente tem em torno de 3-3,5cm e quando ela chega em 4- 5,5cm a chance de complicação é pequena, sendo de 5%. Quando esse diâmetro passa para 6cm, a chance de complicação também aumenta, para 30%, ficando este valor estável até 7cm e a partir de então este valor cresce exponencialmente. Logo, sabe-se que, aneurismas de aorta acima de 6cm são muito graves, possuem grande chance de complicação. Para evitar essas complicações, na aorta ascendente é indicado cirurgia quando o diâmetro chega a 5,5cm, não se deixa chegar até 6cm (está na diretriz, segundo o professor). Segue a explicação de outro gráfico.
Comentário: Na coluna mais escura de todos, as aortas entre 3,5 e 4cm; entre 4 e 5cm essa pouco escura, entre 5 e 6cm essa pouco mais clara; acima de 6 a coluna mais clara de todas. Em paciente com aorta de 3,5-4cm não foi observado rotura, entre 4- 5cm foi observado em torno de 1%, - muda de analogia do nada – quando foi colocado tudo isso junto, rotura, dissecção e morte, os pacientes que tem aneurisma acima de 6cm, 15% tiveram esse evento conjugado, de rotura, dissecção e/ou morte. Conclui-se que paciente tem aorta acima de 6cm, tem grande chance de complicação e morte. Outro gráfico
Comentário: Não só o tamanho do aneurisma, mas também a velocidade de
crescimento é importante. Antes de indicar uma cirurgia, deve-se perguntar alguns fatores para esse doente, exemplo: paciente tem aneurisma de 5cm, não tem indicação, pode ir para casa, fique tranquilo que não vai lhe acontecer nada, vai abandonar o doente? NÃO! O aneurisma pode ter 5cm de tamanho mais estar numa velocidade de crescimento muito avançada e outra indicação de cirurgia são os aneurismas com velocidade de crescimento muito avançada. A média de crescimento dos aneurismas é de 0,12-0,22cm/ano e se ele crescer numa velocidade maior que esta você deve antecipar a cirurgia, pois este aneurisma pode complicar antes do previsto. Quanto maior o diâmetro do aneurisma, maior o percentual de crescimento. Os aneurismas podem ser classificados como: risco baixo, risco médio e risco elevado. Sempre que identificarmos um aneurisma, devemos classificá-lo. Os pacientes que tem aneurisma abaixo de 5cm, que possuem velocidade de crescimento abaixo de 0,3cm/ano, não são tabagistas ou DPOC, não possuem histórico familiar da doença, hipertensão controlada, são risco baixo; no risco médio, temos aneurismas de 5-6cm e/ou que estão crescendo à velocidade de 0,3-0,6cm/ano, tabagismo moderado, pelo menos 01 familiar com histórico da doença, hipertensão não controlada; risco elevado se o diâmetro for acima de 6cm, se o crescimento for acima de 0,6cm/ano, tabagismo severo, vários familiares com histórico da doença e hipertensão mal controlada. Para paciente de risco baixo, o avaliamos 1 vez ao ano, para risco médio de 6 em 6 meses e para o risco alto opera-se. Na história clínica, 30-50% dos casos ocorre por rotura do aneurisma, (quando rompe um aneurisma a estimativa diz que apenas 20% consegue chegar ao hospital, um exemplo de EMERGÊNCIA médica). Os aneurismas degenerativos são os mais frequentes, que são os decorrentes da aterosclerose. Os fatores de risco são diversos, sendo eles: sexo masculino, tabagismo, idade avançada, história familiar positiva, hipertensos descontrolados e dislipidêmicos. Os diabéticos possuem ligação negativa com aneurisma, dificilmente você vê diabético com qualquer tipo de aneurisma. Como já foi dito, na maioria das vezes os pacientes são assintomáticos, então o diagnóstico é realizado através do exame físico, através do Sinal de DeBakey (palpação profunda do abdômen) e sinal da fúrcula (o que é difícil de se fazer em aneurismas torácicos), ou através de exames por imagens. Os aneurismas tóraco-abdominais ou torácicos apresentam sintomatologia pouco específica, sendo as vezes dor vaga em tórax, dorso e flanco. No raio-x podemos detectar um alargamento de mediastino. Pode haver sintomas compressivos, principalmente do brônquio esquerdo, repercutindo com tosse, dispneia e sibilos, pode ocorrer ainda disfagia, hematêmese, hemoptise, sintomas medulares e rouquidão (devido a compressão do nervo laríngeo recorrente). Existem relatos na literatura de aneurisma extenso causando paraplegia por causa de trombose ou oclusão das artérias medulares torácicas. A USG é um exame de triagem, sendo a angiotomografia com contraste multislice o PADRÃO OURO. A angiorresonância é útil também no planejamento cirúrgico. As vantagens da angiotomografia é a sua precisão no exame, possibilitando que você veja onde o aneurisma começa e onde ele termina, se há compressão de órgãos de adjacentes, diâmetro do aneurisma, se é trombótico. As limitações da angiotomografia se dão por ser um exame que necessita de contraste, que na maioria das vezes é nefrotóxico, e usa radiação. A angiorressonância, de uma forma geral, oferece as mesmas informações que a angiotomografia e tem como desvantagem o paciente não poder ter objetos metálicos no corpo, demora de execução e o preço, que é extremamente cara, porém, é livre de radiação (vantagem principal segundo o professor). A angiografia se faz principalmente na urgência ou quando não há a possibilidade da tomografia.
Dissecção de aorta Dissecção de aorta é uma delaminação entre a camada íntima e a camada média da artéria, podendo ser em qualquer área da aorta.
A principal etiopatogenia da dissecção é a aterosclerose, que leva a uma
inflamação da íntima, progredindo com uma úlcera e através dessa úlcera ocorre a dissecção. Pode ser também iatrogênica; decorrente da síndrome de Marfan (20-30% terão dissecção), valva aórtica bicúspide (9x mais chance de dissecção de aorta). Segue imagem do slide com mais etiopatogênias não faladas pelo professor.
A classificação é importante saber! Existe a classificação de DeBakey (mais
completa) e a de Standford (mais utilizada na prática). Classificação de DeBakey
Dissecção se origina na aorta ascendente e se propaga distalmente,
Tipo I acometendo pelo menos o arco aórtico e, tipicamente, a aorta descendente (cirurgia normalmente indicada) Dissecção está confinada na aorta ascendente (cirurgia normalmente Tipo II indicada) Dissecção se origina na aorta descendente e se propaga distalmente (tratamento clínico normalmente indicado) Tipo III IIIa: limitado à aorta descendente IIIb: se extende abaixo do diafragma
Classificação de Stanford
Tipo A Dissecções envolvendo aorta ascendente, independente do sítio de origem
Dissecções que não envolvem a aorta ascendente (Obs: mesmo que haja Tipo B envolvimento do arco aórtico)
A dissecção tipo A aguda é uma das emergências médicas mais graves na cirurgia cardiovascular, necessitando de intervenção cirúrgica imediata, com objetivo de evitar rotura e morte por tamponamento cardíaco, corrigir a regurgitação de aorta quando presente, evitar isquemia miocárdica, excluir o local de laceração da íntima e redirecionar o fluxo para a luz verdadeira e para o ramo supra aórtico e aorta descendente. O tratamento se desse tipo de dissecção se dá através do controle da pressão arterial pleno, beta bloqueador em altas doses e remédios para dor em altas doses, e de preferência sedar um pouco o paciente. Dos pacientes que tem uma dissecção de aorta tipo A aguda 3% morrem subitamente e se não tratado cirurgicamente, 27% morrem em 24h, 70% morrem em uma semana. O risco de óbito em pacientes doentes não operados aumenta em 1% a cada hora. A mortalidade operatória é de 20% e a sobrevida em 5 anos é de 55%. DISSECÇÃO DE AORTA TIPO A DIAGNOSTICADA = CIRURGIA IMEDIATAMENTE!!! O tratamento aqui é multifatorial. Deve-se estudar o diâmetro da aorta e de sua raiz, o funcionamento da valva aórtica (se ela está acometida ou não), se houve infarto, qual a extensão da dissecção, se tem algum órgão nutrido pela luz falsa. A aorta disseca geralmente no ponto de maior pressão, ou seja, voltando para a grande curvatura do arco aórtico, o que faz com que a luz falsa fique do lado esquerdo da aorta descendente. Então, é frequente o rim esquerdo ser nutrido pela luz falsa e quando você trata o ponto de origem da dissecção, nesse caso na aorta ascendente ou no arco, você corta o aporte sanguíneo do rim esquerdo. A solução aqui é criar uma outra luz falsa perto do órgão ou ramificação arterial acometida, com cateter. Caso a dissecção não seja do tipo A aguda, opera-se de acordo com o instruído no guideline. Segue imagem abaixo. O nome da cirurgia para correção desse quadro chama-se Bentall - De Bono e serve tanto para aneurisma quanto disseção (doenças da raiz aórtica). Consiste da troca da parte arterial acometida por um tubo e reimplanta os óstios das coronárias. A CIRURGIA DE BENTALL – DE BONO É O PADRÃO OURO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMAS E DISSECÇÕES DE AORTA ASCENDENTE. FINISHED
Agradeço ao dr. João Cavalcante pelas imagens do slide.
¹A Síndrome de Marfan é uma doença congênita hereditária do tecido
conjuntivo onde há um defeito na produção de fibrilina, importante componente na formação das fibras elásticas. A produção anormal desta glicoproteína resulta em fibras elásticas anormais produzindo as alterações que caracterizam a síndrome. Link: https://www.google.com.br/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwix3Ie j8vHMAhXEFR4KHebaAKsQFggnMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.marfan.com.br %2Fsobre_marfan%2Fcausa_sindrome%2Fsindrome_pato.asp%3Farea %3D1&usg=AFQjCNGjposrNraLVY2PmRt24MNN9otTkg ²A síndrome de Ehlers-Danlos, também conhecida pelo nome cutis elástica, trata-se de uma rara patologia hereditária do tecido conjuntivo, resultante de um defeito na síntese de colágeno (tipo I ou III). Link: https://www.google.com.br/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj_0qi b9PHMAhUBkh4KHTCLApUQFgg1MAI&url=http%3A%2F%2Fwww.infoescola.com %2Fdoencas%2Fsindrome-de-ehlers-danlos%2F&usg=AFQjCNGueSnUkv6Sv0y_3- 7k7dRKmLXm4g
