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CARRERA MEDICINA
ASIGNATURA MEDICINA INTERNA I - NEUMOLOGIA
GRUPO A
DOCENTE DR. BETTY VICTORIA SAAVEDRA
PERIODO ACADEMICO I/2018
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
RESUMEN
El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural; no es una
enfermedad, es el resultado del desequilibrio entre la formación y la reabsorción del líquido como
manifestación de alguna condición que incluso puede amenazar la vida del paciente. Es una entidad
a la cual el clínico se ve enfrentado con frecuencia, la mayoría de las veces es secundaria a enfermedad
pleural o pulmonar, pero puede también ser causada por enfermedades extrapulmonares, sistémicas
o neoplásicas (bien sea primarias o metastásicas). Se puede manifestar de manera rápida o insidiosa,
con sintomatología diversa dependiendo de la cantidad de líquido y su naturaleza; su presentación
puede variar desde el individuo asintomático por completo o con sólo dolor pleurítico, hasta la
insuficiencia respiratoria aguda por acumulación rápida de líquido y alteración del intercambio
gaseoso. La historia clínica y el examen físico son claves para abordar a un paciente con derrame
pleural. El adecuado enfoque depende de las características del líquido y su diferenciación entre
exudado y trasudado, lo cual ayuda no sólo a minimizar costos, sino también a disminuir las
posibilidades diagnósticas y proporcionar una terapéutica adecuada.
SUMMARY
Pleural effusion is defined as the abnormal accumulation of liquid in the pleural space; it is not an
illness, is the result of the imbalance between the formation and the re- absorption of the liquid as a
manifestation of a condition that can even be life-threatening. Clinicians are frequently faced with a
patient with pleural effusion, most of the times is secondary to pleural or lung diseases, but can also
be caused by systemic illnesses or cancer (primary or metastatic). It can show a quick or insidious way,
with diverse mani- festations depending on the quantity of liquid and nature, its presentation can vary
from the asymptomatic patient or with pleuritic pain, to the respiratory insufficiency due to the rapid
accumulation of liquid and alteration of the gas exchange. The clinical history and the physical
examination are very important to evaluate the patient with pleural effusion. The appropriate
approach depends on the characteristics of the liquid and its classification as a transudate or exudate,
which at the same time helps to minimize the costs, narrow the diagnostic possibilities and provide
an appropriate therapy.
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
Tabla de contenidos
Introducción
1.2 justificación…………………………………………………………………………………………………………………… 4
Capítulo 3. Método
Capítulo 4. Conclusión
Referencias ………………………………………………………………………………………………………………………..34
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CAPÍTULO 1.
Uno de los problemas a los que con frecuencia se enfrenta el cirujano, es el diagnóstico y
tratamiento de los derrames pleurales, característica clínica común a muchas efermedades
locales y sistémicas. El paso inicial es determinar la causa, investigando si se trata de un
trasudado o un exudado, lo que se logra mediante la evaluación del líquido.
el derrame pleural es muy frecuente, se estima una prevalencia de 400 casos por cada 100 000
habitantes al año pero no existe información precisa
JUSTIFICACIÓN
En los Estados Unidos de Norteamérica cerca de 1.5 millones de casos de DP ocurren cada año
como consecuencia de una variedad de condiciones inflamatorias, infecciosas y malignas. El
derrame pleural aunque raramente es fatal de forma aislada, es con frecuencia un marcador
de una condición médica subyacente seria y contribuye a una significativa morbilidad y
mortalidad en el paciente. Muchos estudios recientes han demostrado avances importantes en
el manejo del DP.
OBJETIVOS
OBEJETIVO GENERAL
OBJETIVO ESPECIFICO
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CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO
ANATOMIA
PLEURA
Las pleuras (del griego pleura: costilla, costado) una derecha y una izquierda son membranas
serosas que envuelven a los pulmones Y tapizan las paredes de las cavidad pleural. Cada pleura
forma un saco membranoso cerrado (cavidad pleural) que se interpone entre el pulmón
respectivo y la formación anatómica que lo rodean. Las dos cavidades pleurales dentro de cada
membrana pleural no se comunican entre sí. La membrana pleural está constituida por una capa
serosa y una capa subserosa. La pleura deriva del celoma intraembrionario.
CONSIDERACIONES GENERALES
Cada flor está compuesta por dos hojas continuas entre sí:
Estas dos hojas pleurales se continúan la una con la otra a nivel de la raíz pulmonar y el ligamento
pulmonar.
Entre la pleura visceral y la pleura parietal hay una cavidad de escaso volumen en estado normal
(espacio potencial): la cavidad pleural. En su interior existe el líquido seroso a baja presión (vacío
pleural) cuidados a ambas hojas en forma perfecta. De esta manera las paredes de los pulmones
que dan en unión íntima con los elementos que los rodean (pared toráxica ,diafragma,
mediastino) desde el punto de vista funcional pero permanecen anatómicamente libres de toda
adherencia o Unión con ellas Excepto a nivel de la raíz pulmonar donde ambas pleura se
continúa.
PLEURA VISCERAL
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IMAGEN 1.
PLEURA PARIETAL
La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica Y reviste las paredes del espacio donde
se encuentran los pulmones. La distancia porciones de la pleura parietal se continúa en los
puntos de reunión de los diferentes elementos que forman los límites de esta cavidad: pared
costó intercostal, músculo diafragma, mediastino. En estos lugares de reunión se forman los
recesos pleurales.
Disposición general
Porción costal
Es la parte de la pleura parietal que recubren la superficie interna de las costillas. Se extiende de
arriba hacia abajo desde el orificio torácico superior hasta las inserciones costales y condrales
del diafragma.
De atrás hacia delante se extiende desde el canal costovertebral hasta la cara posterior del
esternón. La pleura es delgada y frágil en su conjunto y resiste mal los tratamientos que actúan
sobre la parte interna de la red costó intercostal, lesionándose fácilmente.…
Receso costodiafragmático
Se trata de una hendidura pleural entre la pared torácica y el diafragma. Receso está bastante
abierto delante y se hace cada vez más profundo en sentido lateral y posterior. Está aplicado
sobre la inserción costal del diafragma las sobre pasa por detrás del ligamento arcuato lateral y
puede exceder el borde inferior de la 12 costilla abajo medialmente. Su profundidad depende
de la posición del diafragma. Es estrecho en la inspiración y se amplia durante la inspiración con
la introducción del borde inferior del pulmón amplia durante la inspiración con la introducción
del borde inferior del pulmón. Esto se comprueba en la exploración radioscopica.
Receso costomediastínico
Entonces eso es anterior retroesternal agudo se extiende por arriba desde la primera
articulacion costoesternal hasta la 7°cartílago costa. A la izquierda hacia abajo se aparta de la
línea media pues es rechazado por el corazón y el pericardio. El borde pulmonar anterior no le
llega su fondo aún en la inspiración forzada.
Receso vertebromediastinico
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Es un seceso redondeado ubicado en la región posterior de la porción mediastínica de la pleura
parietal. Forma un canal a los lados de los cuerpos vertebrales.
Receso frénicomediastínico
Se trata de la bóveda de la cavidad pleural que recubre al vértice del pulmón. La cúpula pleural
está situada por arriba del borde superior de la segunda costilla. Reune a la porción costal de la
porción mediastinica de la pleura parietal. Es rodeado y sobre pasa por arriba de la primera
costilla. Su vértiente anteriores una pendiente suave. Su vertiente medial es más abrupta. Forma
el límite entre el tórax y el cuello.
En relación con la cúpula pleural la fascia endotoracica se separa para formar el diafragma
fibroso cervicotorácico (De Bourgery) que se interpone entre la pleura y los elementos de la
región supraclavicular.
Fascia endotoracica
Es una hoja conjuntiva interpuesta por fuera de la pleura parietal entre está y las paredes de la
caja torácica se trata de la fascia parietal del tórax. Delgada está formada por un tejido
conjuntivo laxo con algunas fibras elásticas.
A nivel de las raíces pulmonares la pleura parietal mediastínica se refleja sobre los elementos de
la raíz a los que tapiza por arriba adelante y atrás. Transcurre lateralmente para alcanzar los
bordes del hilio pulmonar. No penetra en este hilio sino que persigue sin interrupción con la
pleura visceral. Esta zona de reflexión de dos hojas pleurales constituye La pleura radicular.
En el borde inferior de la raíz pulmonar debajo de la vena pulmonar inferior las dos hojas
prerradicular y retorradicular no se reúnen ambas descienden adosadas una otra tapizando Su
contenido y forman el ligamento pulmonar.
sólo se observa cuando se abre la cavidad pleural y se tracciona el lóbulo inferior hacia
arriba y lateralmente
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medialmente contacta con el esófago donde las dos pleuras se reflejan hacia delante y
atrás y se continúan como pleura mediastinica.
se encuentra unido lateralmente a la cara mediastinica del pulmon (lóbulo inferior)
dónde se reflejan las hojas que lo constituyen continuándose como pleura visceral.
es oblicuo hacia abajo y atrás
termina abajo por continuidad como pleura diafragmática pero más a menudo por un
borde libre delgado y cortante (monod y Evrard)
tejido conjuntivo nervios ganglios linfáticos y vasos de origen sistémico. se espesa de
modo considerable en las infecciones crónicas del lóbulo inferior.
Cavidad pleural
La cavidad pleural es un espacio potencial en estado normal pero aumenta su volumen cuando
es ocupado por líquidos (hidrotorax, hemotorax ,hidrotorax ,piotorax) o gas (neumotórax).
Esta muestra la importancia funcional de mantenerla vacuidad de esta cavidad. También tiene
la capacidad de absorber gases como el aire en un neumotórax de poco volumen.
Cuando en el hombre vivo se abre el tórax incidiendo la pleura parietal el aire entra ampliamente
en la cavidad pleural y el pulmón Librado a su elasticidad natural se colapsa por completo a
menos que sea ventilado en forma artificial (intubación traqueal). Así realizando una intubación
selectiva del bronquio principal derecho o izquierdo Se puede ver explorar operar dentro del
tórax el pulmón sus vasos o los órganos mediastínicos.
Esta visión puede ser dificultada por las adherencias pleurales que se constituye como secuela
de las inflamaciones y de las supuraciones de la pleura. Esta de herencia puede ser limitadas
(bridas) o difusas (totales o parciales). En este último caso si la pleura se engruesa la ventilación
pulmonar se encontrará alterada (insuficiencia respiratoria de origen pleural).
Vascularización
La pleura parietal dispone de una red relativamente poco densa de arterias que provienen de
las regiones inmediatamente adyacentes:
Arterias intercostales
Arterias frenicas superiores
Arterias mediastinicas
La pleura visceral dispone de una rica red arterial procedente de las arterias bronquiales las que
llegan a la superficie de los tabiques lobares. También Recibe ramos a nivel del hilio y de
ligamento pulmonar destinado a la cara medial del pulmón.
Los vasos linfáticos de la pleura son tributarios de los ganglios linfáticos vecinos.
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Inervación
La pleura parietal costal y la parte periférica de la pleura parietal diafragmática está inervada
por ramos de los nervios intercostales. Es relativamente poco sensible. La parte central de la
pleura parietal diafragmática y de la pleura parietal mediastinica está inervada por ramos de los
nervios frenicos: la sensibilidad es a quien más viva. En cuanto a la pleura visceral posee gran
sensibilidad y la superficie pulmonar puede ser El Punto de partida de reflejos pleural es
extremadamente violentos que pueden producirse en ocasiones de perforaciones pulmonares
o de punciones pleurales.
FISIOLOGÍA
IMAGEN 2.
Estos líquidos arrastran con ellos proteinas tisulares lo que da al líquido pleural una
característica mucoide qué es lo que permite el deslizamiento muy fácil de los pulmones en
movimiento.
La cantidad total de líquido en cada una de las cavidades pleurales normalmente es pequeña
sólo de algunos mililitros. Siempre que la cantidad sea superior a la justa para comenzar a fluir
en la cavidad pleural el exceso de líquido es extraído mediante bombeo de los vasos linfáticos
que se abren directamente desde la cavidad pleural hacia:
el mediastino
La superficie superior del diafragma
Las superficies laterales de la pleura parietal.
Por tanto el espacio pleural (el espacio que hay entre la pleura parietal y visceral) se denomina
espacio virtual porque normalmente es tan estrecho que no es un espacio físico evidente.
Siempre es necesario una fuerza negativa en el exterior de los pulmones para mantener
expandido los pulmones. Esta presión es proporcionada por la presión negativa del espacio
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pleural normal. La causa básica de esta presión negativa es el bombeo de líquido desde el
espacio pleural por los linfáticos (que también es la base de la presión negativa que se encuentra
en la mayor parte de los espacios tisulares del cuerpo). Como la tendencia al colapso normal de
los pulmones es de aproximadamente - 4 mmHg la presión del líquido pleural siempre debe ser
al menos tan negativa como - 4mmHg para mantener expandido los pulmones. Las mediciones
reales han mostrado que la presión habitualmente es de aproximadamente - 7mmHg Qué es
algunos mmHg más negativa que la presión del colapso de los pulmones. Así la negatividad de
líquido pleural Mediante los pulmones normales traccionados contra la pleura parietal de la
cavidad toráxica excepto por una capa muy delgada del líquido mucoide que actúa como
lubricante.
DERRAME PLEURAL
Definición
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veces el líquido pleural formado diariamente); es el mecanismo de los derrames
pleurales secundarios a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, desnutrición,
hepatopatías crónicas).
5. Obstrucción del flujo linfático: es uno de los principales componentes responsables de
la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la zona
subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el
mecanismo más importante de producción de derrame pleural de origen tumoral;
también puede ocasionarse en el bloqueo o ruptura del conducto torácico que
provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame pleural
postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.
6. Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal: se da por paso de líquidos a
través de pequeños defectos diafragmáticos o por linfáticos hacia la cavidad pleural.
Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de
Meigs y procesos pan- creáticos.
7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular: debido a mediadores
inflamatorios, lo cual permite que líquido y proteínas escapen a través del pulmón y de
la superficie visceral hacia el espacio pleural, que ha sido documentado en infecciones
como la neumonía, la tuberculosis y en otros procesos como las colagenosis, el
tromboembolismo pulmonar y el síndrome de Dressler.
8. Separación de las superficies pleurales: lo cual podría disminuir el movimiento del
líquido en el espacio pleural e inhibir el drenaje linfático, como sucede en el caso de un
pulmón atrapado.
la presencia de derrame pleural indica la existencia de enfermedad, la cual puede ser pulmonar,
pleural o extrapulmonar. Aunque muchas diferentes patologías pueden causarlo, en el adulto
se encuentra más frecuentemente en la falla cardiaca, la malignidad, la neumonía, la
tuberculosis y el tromboembolismo pulmonar. En los niños la neumonía se convierte en la
principal etiología.
Los derrames pleurales son clasificados como exudados o trasudados. Esta clasificación inicial es
importante, ya que simplifica el proceso de llegar a un diagnóstico apropiado y de- termina la
necesidad de hacer pruebas adicionales. Un derrame pleural tipo trasudado usualmente es
bilateral y ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrostáticas es alterado a favor de la
acumulación de líquido pleural. La permeabilidad de los capilares a las proteínas es normal. Por
el contrario, un derrame pleural exudativo es con mayor frecuencia unilateral y se desarrolla
cuando la superficie pleural y/o la permeabilidad capilar local están alteradas. En las tablas 1 y
2 se enumeran las principales causas de los trasudados y exudados, respectivamente.
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DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico
tos seca
dolor de tipo pleurítico y disnea
La fiebre es un dato clínico que orienta hacia patología infecciosa
Al examen físico los pacientes presentan datos sugestivos del derrame como: disminución de los
movimientos respiratorios del lado afectado, disminución de vibraciones vocales, matidez a la
percusión, así como disminución o ausencia de los ruidos respiratorios.
En pacientes con sospecha de derrame pleural debe realizarse una exploración física completa
a nivel de tórax en la que se integre el síndrome de derrame pleural y buscar otros datos clínicos
que orienten a causas secundarias o sistémicas del mismo.
En población pediátrica, tos persistente, fiebre > 38º C, disnea y dolor torácico son datos clínicos
que sugieren neumonía y DP secundario. Ante la sospecha de DP en población pediátrica, se
debe solicitar radiografía postero-anterior (PA) o bien ultrasonido para confirmar el diagnóstico.
De acuerdo a la etiología del DP se pueden encontrar otros datos clínicos como fiebre, pérdida
de peso o hemoptisis, que puedan orientar a un diagnóstico específico.
Algunos pacientes pueden presentar otros datos clínicos que orientan a una causa específica,
por lo que se recomienda realizar historia clínica completa en la que se interroguen
enfermedades sistémicas. Criterios para diferenciar exudados y trasudados.
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FIGURA. Signos y síntomas que sugieren una etiología del derrame pleural.
Diferentes análisis del líquido pleural se han propuesto para diferenciar un trasudado de un
exudado. Los criterios de Light, originalmente descritos en 1972, se han convertido en la
herramienta diagnóstica estándar para realizar esta interpretación, como se describe en la
tabla 3. Sin embargo, se han propuesto nuevos criterios, que aunque no son mucho más
sensibles ni específicos (Observar tablas 4 y 5), tienen un uso particular para diferenciar entre
trasudado y exudado en pacientes con falla cardiaca congestiva recibiendo tratamiento con
diuréticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de proteínas en el líquido pleural
debido al movimiento del líquido hacia el compartimento intravascular, y parecer como
pseudoexudados.
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Los estudios de imágen útiles en la evaluación de los pacientes con DP consisten en: radiografía
de tórax (PA, lateral), ultrasonido torácico y tomografía computada de tórax.
Los derrames loculados ocurren con más frecuencia en asociación con condiciones que causan
intensa inflamación pleural como el empiema, el hemotórax o la tuberculosis. Ocasionalmente,
la presencia de líquido dentro de la cisura puede simular un pseudotumor, situación observada
en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) (ver figuras 3 y 4).
Los derrames pleurales pequeños pueden detectarse en una radiografía en posición decúbito
lateral sobre el lado afectado.
Los derrames pleurales masivos llegan a ocupar todo el hemitórax afectado y desplazan el
mediastino hacia el lado opuesto, pero si el mediastino esta centrado hay que sospechar de
obstrucción bronquial proximal, fijación del mediastino por tumor y/o adenopatías o infiltración
pleural extensa (por mesotelioma o pulmón atrapado) y habrá que sospechar de malignidad.
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La radiografía posteroanterior y lateral de tórax (Observar figura 1) por lo general confirman la
presencia de un derrame pleural; cuando hay dudas, la ecografía o la tomografía computarizada
(Observar figura 2) pueden detectar de forma definitiva el derrame pleural.
Pequeñas cantidades de líquido pleural pueden no ser vistas en una proyección estándar frontal,
pero pueden ser visualizadas mejor en una proyección de decúbito lateral con rayo horizontal.
FIGURA 1. Radiografía posteroanterior (PA) y decúbito lateral que muestra borramiento del
Angulo costofrenico derecho por un derrame paraneumónico no complicado.
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El siguiente paso es determinar si el derrame pleural es un exudado o un trasudado. Inicialmente
este acercamiento se realiza mediante la historia clínica y el examen físico, seguidos por el
análisis citoquímico del líquido pleural.
El acercamiento clínico a menudo sólo es capaz de identificar derrames tipo trasudado en la gran
mayoría de los casos. En una serie de 33 casos todos los 17 trasudados fueron correctamente
diagnosticados por el examen clínico, el cual estaba ciego ante los resultados del análisis
citoquímico del líquido pleural.
FIGURA 4. Corte transversal de imágenes obtenidas por tomografía computarizada del paciente
de la figura 3, en las que se observa parénquima pulmonar sano rodeado por líquido pleural
tabicado con diferentes densidades en su interior (flechas rojas) y realce pleural con el medio
de contraste en hemitórax derecho; además, se observa derrame pleural no complicado en
hemitórax izquierdo (flecha amarilla).
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2. Identificación de la localización apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural
o colocación de sonda y ayuda a evitar el riesgo de complicaciones secundarias a estos
procedimientos.
3. Identificación de loculaciones pleurales.
4. Diferenciación entre derrame y engrosamiento pleural
La sensibilidad del ultrasonido para diferenciar DP maligno del benigno en el adulto es 79% con
especificidad 100%, y es comparable con la de TC 89%.
El ultrasonido detecta líquido pleural septado con mayor sensibilidad que la tomografía
computada (TC). Realizar ultrasonido en pacientes con DP en quienes se requiera identificar
loculaciones, engrosamiento pleural o en derrames pleurales pequeños; así como para guiar una
toracocentesis.
El empleo de la TC con contraste es útil para diferenciar una consolidación pulmonar, que capta
el contraste, de un DP que es hipodenso. Permite identificar las colecciones interlobulares, las
localizadas en la pleura mediastínica y las de pequeño tamaño paravertebrales.
La TC debe ser realizada para la evaluación del DP de tipo exudativo sin diagnóstico y puede ser
útil para distinguir engrosamientos pleurales benignos de los malignos. La TC debe ser reservada
para casos mas complicados, por ejemplo, aquellos para caracterizar la extensión de
enfermedad parenquimatosa y/o la presencia y localización de un absceso pulmonar que pueda
impactar la decisión de tratamiento quirúrgico y en los que la calidad de ultrasonido es
inadecuada. En población pediátrica realizar la TC en aquellos casos en los que falló el
tratamiento inicial.
En población pediátrica, el primer estudio de imagen que se debe solicitar para evaluar el DP es
la radiografía de tórax (PA y lateral) y posteriormente, si se sospecha de DP complicado o
empiema, se debe solicitar ultrasonido, ya que puede ayudar a identificar loculaciones y
componentes sólidos de procesos inflamatorios que pueden ayudar a dirigir el manejo.
La imagen de resonancia magnética (IRM) es útil para diferenciar DP maligno del benigno, sin
embargo, debido al acceso limitado de ésta, no forma parte de los estudios de rutina para la
evaluación de un DP.
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TORACOCENTESIS
La toracocentesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer
líquido de la cavidad pleural tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. La punción se hace
atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural, por lo que se considera una
punción transtorácica.
Es un procedimiento simple que puede realizarse a la cabecera del paciente, permite que el
líquido pleural pueda ser visualizado, cuantificado y examinado rápidamente, tanto
microscópica como químicamente.
Una aproximación sistemática en el análisis del líquido pleural permite al clínico diagnosticar el
75% de los pacientes en el primer examen, así:
Incluso en una toracocentesis no diagnóstica, el análisis del líquido pleural, puede ser útil al
excluir otras posibles causas como la infección.
Excepto para los pacientes con falla cardiaca evidente, la toracocentesis debería desarrollarse
en todos los derrames pleurales de origen desconocido. En el contexto de falla cardiaca, la
toracocentesis sólo está indicada si el derrame pleural se comporta de manera atípica, como
sucede en las siguientes instancias:
Si la obtención del líquido es difícil, por el pequeño tamaño del derrame o por la presencia de
loculaciones, ésta debe realizarse guiada por ecografía, ya que de esta manera se minimizan los
riesgos de un neumotórax iatrogénico.
El análisis de líquido pleural por sí solo tiene poca utilidad diagnóstica; sin embargo, si el clínico
obtiene una historia clínica completa del paciente, le realiza un examen físico cuidadoso, ordena
unas pruebas de laboratorio apropiadas e interpreta correctamente las imágenes diagnósticas
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antes de realizar la toracocentesis, la utilidad diagnóstica del estudio del derrame pleural se
incrementa sustancialmente y se reducen los diagnósticos diferenciales.
CARACTERISTICAS FISICAS
El análisis del líquido pleural comienza inicialmente con la observación de las características
físicas como son el color, la apariencia y el olor, ya que pueden dar orientación hacia un posible
diagnóstico, como se describe en la (tabla 6).
COLOR
El color es un aspecto de gran importancia a tener en cuenta al hacer la evaluación inicial del
líquido pleural, pues aporta información de utilidad, así:
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Las características químicas del líquido pleural son otros criterios que ayudan a diferenciar los
exudados de los trasudados e incluyen parámetros como el contenido de proteínas,
deshidrogenasa láctica, lípidos, glucosa y marcadores tumorales, entre otros.
Proteínas totales
El líquido pleural normal tiene un contenido bajo en proteínas. Un criterio utilizado para
diferenciar los exudados de los trasudados es el cociente de proteínas totales en líquido
pleural/proteínas en suero, como se mostró en la (tabla 3). Una concentración de proteínas
totales inferior a 3 g/dL también es característica, pero no patognomónica del trasudado pleural.
Enzimas
Colinesterasa
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Deshidrogenasa-láctica (LDH)
La concentración de la LDH hace parte de los criterios para definir el tipo de derrame, como se
describió en la tabla 3. Concentraciones de LDH en el derrame superiores a 200 UI/L son
indicativas de exudado. Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflama- torios.
En los derrames pleurales malignos aumentan sobre todo las isoformas LDH-4 y 5. Las
concentraciones de LDH superiores a 1.000 UI/L sugieren un empiema pleural y requieren
toracostomía.
Amilasa
La amilasa se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad superior a las 500 UI/L y
tiene valor diagnóstico sobre todo en el derrame pleural secundario a pancreatitis o a ruptura
esofágica. También puede elevarse en algunas neoplasias de páncreas, ovario, pulmón
(especialmente adenocarcinoma) y gastrointestinales, así como en la ruptura de un embarazo
ectópico.
Adenosín-desaminasa (ADA)
Lisozima
Esta enzima sintetizada por los neutrófilos y las células del sistema mononuclear fagocítico
también se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta
entidad una relación lisozima pleural/sérica mayor de 1,2. También se han encontrado valores
altos de lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoide [39].
Otras Proteínas
Complemento
C3-C4 y CH50 están disminuidas en derrames pleurales de etiología lúpica o secundarios a artritis
reumatoide. Estas proteínas tienen menos sensibilidad y especificidad que la determinación de
anticuerpos antinucleares o factor reumatoide en el líquido pleural, por lo que no se recomienda
su medición rutinaria.
Factor reumatoide
Títulos iguales o superiores a 1:320 o por encima de los niveles séricos sugieren que el derrame
es secundario a artritis reumatoide, aunque también se pueden encontrar niveles altos en
neumonías o neoplasias.
Títulos superiores a 1:160 o un cociente ANA pleurales/ANA séricos mayor de 1 sugiere pleuritis
lúpica.
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MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
Interferón gamma
Concentraciones superiores a 140 pg/mL son muy sugestivas de derrame tuberculoso. Tiene
buena especificidad aunque se han encontrado falsos positivos en neoplasias, tromboem
bolismo, empiemas y derrames paraneumónicos.
Lípidos
El quilotórax contiene más de 110 mg/dL de triglicéridos y es pobre en colesterol, cifras me-
nores a 50 mg/dL lo descartan, entre ambas cifras el diagnóstico lo establece la presencia de
quilomicrones. En el examen microscópico se detectan gotas de grasa. La turbidez no
desaparece al añadir alcohol etílico. Por lo demás, se comporta como un exudado. Los derrames
quiliformes de tipo crónico de etiología tuberculosa, neoplásica o autoinmune contienen sobre
todo colesterol, cuyos cristales son visibles al microscopio. La adición de etanol reduce la
turbidez. El colesterol además de ser útil en diferenciar exudado de trasudado, nos permite
distinguir entre un pseudo- quilotórax con niveles altos de colesterol e incluso cristales.
Glucosa
pH
El pH del líquido pleural normal y de los trasudados pleurales es igual o ligeramente superior al
sanguíneo. Es inferior en los exudados y en los derrames neoplásicos. Un líquido pleural con un
pH menor de 7,2 en un paciente con un pH sanguíneo normal se encuentra en las mismas
patologías que cursan con una glucosa baja en líquido pleural e indica la necesidad de
toracostomía.
Marcadores tumorales
Constituyen uno de los parámetros más estudiados en los últimos años pero los resultados
contradictorios en su aplicación han limitado su utilidad en la práctica clínica, por lo que no han
podido desplazar a la citología y/o la histología.
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plaquetas, mucina y muchos otros, no han demostrado aún un valor significativo en el
diagnóstico de derrames tumorales.
Elementos celulares
El recuento celular puede orientar hacia la etiología del derrame, ya que los trasudados tienen
menos de 1.000 leucocitos/µL. A grandes rasgos se puede decir que:
Neutrófilos
Linfocitos
Los linfocitos con frecuencia suponen más del 50% de las células en los trasudados, pero también
están elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades (tuberculosis, tumores,
colagenosis, etc.). Linfocitosis en líquido pleural mayor de 85% sugiere tuberculosis, linfomas,
sarcoidosis y artritis reumatoide. De ellas, la tuberculosis es la enfermedad más prevalente y la
que más se expresa con derrame pleural. Niveles de linfocitos entre 50% y 85% hacen pensar en
tuberculosis o etiología maligna.
Eosinófilos
Los eosinófilos en el neumotórax y hemotórax pueden representar el 10% o más de todas las
células. La eosinofilia mayor del 10% también es frecuente en la fase de resolución de las
infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asociados a fármacos y al
asbesto; estos valores excluyen en la práctica la tuberculosis, ya que menos del 2% presentan
eosinofilia. La eosinofilia es rara en derrames pleurales malignos.
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
Células mesoteliales
En casi todo proceso pleural que origine derrame, las células mesoteliales representan más del
5% de las células totales. A veces pueden mostrar un aspecto que confunde con el de malignidad.
Los derrames crónicos pueden presentar células mesoteliales con atipias que parecen
neoplásicas. Un número de células mesoteliales superior al 5% descarta prácticamente una
tuberculosis.
Eritrocitos
Se habla de hemotórax cuando el número de eritrocitos es tan grande que exige un tratamiento
especial. El número de glóbulos rojos presentes en el líquido pleural da una orientación a la
causa del mismo, así:
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
Análisis microbiológico
Se deben hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan coloración de Gram para
detectar de manera rápida la presencia de gérmenes, y cultivos en medios para
microorganismos aerobios y anaerobios. También se deben realizar cultivos para micobacterias
y hongos cuando haya sospecha clínica. La baciloscopia del líquido pleural tiene un rendimiento
pobre.
Citología
Si se sospecha derrame pleural maligno, el examen citológico del líquido pleural es una vía rápida
y poco invasiva para obtener el diagnóstico, aunque tiene una baja sensibilidad y sólo logra
identificar menos del 60% de los casos. Es por esto que si la primera citología del líquido pleural
es negativa, ésta debe repetirse.
Densidad
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
FIGURA 5. Algoritmo para el estudio del líquido pleural. La evaluación de los pacientes con
derrame pleural. Convenciones: LDH: deshidrogenosa láctica; ADA: adenosin-desaminasa: ZN:
coloración Ziehl-Nielsen.
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
de flujo para el estudio del paciente con derrame pleural. Como mínimo extraer muestra para
examen citológico, recuento celular, glucosa, proteínas, LDH, adenosín-desaminasa y
bacteriología (inoculando directamente el líquido en frascos de hemocultivo).
Derrame pleural loculado, cuando el paciente tiene una evolución tórpida, ya que
cuando el paciente está mejorando de un derrame paraneumónico éste también se
locula
pH < 7,2
Glucosa < 60 mg/dL
LDH > 1.000 UI/L
Si el líquido pleural es purulento o el Gram es positivo.
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
TRATAMIENTO
Medico
La selección del antibiótico se realiza teniendo en cuenta el origen comunitario del derrame
pleural, las características del paciente, las peculiaridades microbiológicas geográficas y locales
y la actividad del antibiótico en el LP. En ausencia de cultivo positivo el uso de antibioticos
empíricos a elegir va encaminado a cubrir el organismo patógeno mas probable. El tratamiento
antibiótico debe comenzar de forma empírica y precoz, incluyendo cobertura para anaerobios y
ajustarlo al resultado de los cultivos.
Los aminoglucósidos tienen una escasa penetración pleural y no está indicada la utilización de
estos antibióticos intrapleurales. Iniciar manejo con vancomicina o linezolid si se sospecha o se
confirma S.aureus meticilinoresistente o S.pneumoniae resistente a cefalosporinas. Los
aminoglucósidos deben ser evitados ya que no presentan cobertura para S.pneumoniae ni
adecuada penetración pleural.
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas clínicos y prevenir la progresión de empiema,
esterilizar la cavidad pleural, reducir la fiebre, acortar la estancia hospitalaria y volver a expandir
el pulmón con el regreso a la función normal. El drenaje torácico está indicado en todos los casos
de empiema o DP paraneumónico complicado (pH menor de 7.20, derrame loculado o
microorganismos en el LP). En caso de no disponer de la determinación de pH la glucosa menor
de 60 mg/dl y la deshidrogenasa láctica (DHL) mayor de 1.000 U/l son útiles para identificar la
necesidad de un drenaje pleural. En los casos de empiema o DP paraneumónico en donde su pH
sea menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I. realizar drenaje torácico.
El DP paraneumónico que no cumpla los criterios de pH menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl
y DHL mayor de 1.000 U/I podría ser tratado solo con antibióticos y si la evolución clínica es
buena. La mala evolución clínica durante el tratamiento con antibióticos debe conducir a repetir
toma de muestras de laboratorio, líquido pleural e incluso colocar sonda pleural.
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
La presencia de organismos identificados por tinción de Gram indica la invasión bacteriana e
implica la progresión desde un derrame simple a un paraneumónico complicado y por lo ta
nto la necesidad de drenaje con tubo torácico. Al identificar la presencia de organismos por
tinción de Gram y/o cultivo de una muestra de LP no purulento indica que se ha establecido la
infección pleural y debe conducir a drenaje torácico.
Los parámetros radiográficos, clínicos, derrames masivos y/o loculaciones pueden guiar para la
decisión de colocación de drenaje torácico.
Deben considerarse los siguientes criterios para determinar si es necesario drenar el DP:
En pacientes con una colección pleural tabicada se deberá colocar drenaje torácico temprano.
Derrames masivos no infecciosos podrían ser drenados por toracocentesis y/o sonda pleural si
se requiere mejorar los síntomas. El diámetro de la sonda pleural tradicionalmenteutilizado era
de 28Fr, recientemente la utilización de sondas de 10-14 Fr resulta en una colocación mas
sencilla para el médico, menos traumática y más cómoda para el paciente.
No hay consenso sobre el tamaño óptimo de la sonda para el drenaje pleural. El uso de la sonda
pleural de diámetro 10-14Fr será adecuado para la mayoría de los casos de DP infeccioso.
El retiro de la sonda pleural será cuando se documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/día en
población infantil o menos de 200 ml/dia en adultos. Se recomienda retiro de sonda pleural
cuando se documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/dia en población infantil o menos de 200
ml/dia en población adulta.
No hay pruebas de ensayo adecuados o consenso sobre las directrices que especifiquen la
succión requerida. Tras colocación de drenaje torácico la succión requerida debe mantenerse a
un nivel de menos 10-20 cmH2O.
Toracocentesis terapéutica
El manejo del DP leve en niños puede ser conservador y consiste en antibiótico, en ocasiones
puede realizarse un único drenaje por toracocentesis. El DP severo o con afección respiratoria
moderada a severa no debe ser manejado de forma conservadora. Se recomienda en DP leve
tratamiento conservador con antibiótico y puede considerarse una única toracocentesis
evacuadora.
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
La toracocentesis evacuadora debe realizarse con carácter urgente en pacientes con disnea
moderada o severa, DP masivo y desplazamiento contralateral del mediastino. La evacuación
debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reexpansión, monitorizando la
presión pleural durante la evacuación del líquido y en adultos con DP maligno hasta 1.5 L en una
ocasión.
La instilación de agentes fibrinolíticos a través de la sonda pleural para licuar las loculaciones y
los septos en etapas tempranas han demostrado eficacia para resolver el empiema en múltiples
estudios. Los utilizados son estreptoquinasa, uroquinasa o alteplasa (aTP).
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
Utilizar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del empiema en fase II, en población adulta y
pediátrica donde no hay respuesta al manejo conservador. Cuando hay falla en el tratamiento
se recomienda realizar manejo toracoscópico si se cuenta con el recurso.
Tratamiento quirúrgico
Toracoscopia
La cirugía torácica video-asistida (VATS) se ha convertido en el estándar de oro del manejo
quirúrgico del DP complicado, en fase II o III. A los pacientes con DP complicado que se les
practicó una VATS temprana tuvieron una disminución en los días de estancia hospitalaria, en el
porcentaje de reintervenciónes quirúrgicas, en los dias de uso de antibióticos y analgésicos, y se
redujo la mortalidad perihospitalaria 16%. Efectuar el manejo quirúrgico por VATS cuando se
determine que el DP se encuentre en fase fibrinopurulenta u organizada.
Se debe optar por manejo quirúrgico por VATS o toracotomía del empiema cuando el manejo
con fibronolísis haya fracasado. El VATS es el procedimiento quirúrgico de elección para el DP
que persista por más de dos semanas con una efectividad superior al 95%. Realizar la VATS en
pacientes con DP persistente por más de dos semanas. Se debe realizar la VATS en aquellos
pacientes que persistan con sepsis asociada a colección pleural persistente.
Toracotomía
La toracotomía abierta con decorticación pleural esta indicada en pacientes donde no hay una
adecuada expansión del parénquima pulmonar, a pesar del drenaje completo de la cavidad o
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
cuando existe fuga aérea persistente, generalmente debido a paquipleuritis o neumonía
necrotizante.
Llevar a cabo la decorticación abierta cuando no seha logrado una expansión pulmonar
completa y exista fuga aérea o salida de pus de manera persistente a través del drenaje. La
toracotomía abierta con decorticación pleural tiene como proposito el remover el tejido fibroso,
realizar un adecuado drenaje y limpieza de la cavidad pleural y asegurar la adecuada expansión
del parénquima pulmonar.
Se debe llevar a cabo la decorticación abierta, cuando exista falla en las anteriores maniobras
terapéuticas, con la finalidad de reincorporar al paciente a sus actividades.
En adultos, la cirugía de ventana pleurocutánea (procedimiento de Eloesser), es un tratamiento
quirúrgico alternativo para el paciente que por sus condiciones generales no toleraría la
decorticación abierta.
Solicitar apoyo inmediato a unidad de referencia de tercer nivel en aquellos pacientes que no
han evolucionado satisfactoriamente a los procedimientos realizados de acuerdo a las
posibilidades de su hospital. En los pacientes con DP manejados con un sistema digital de
drenaje, se ha demostrado un menor tiempo de permanencia del tubo, una disminucion de los
días de estancia hospitalaria y una mejor tolerancia medida por índices de comfort, comparado
con los sistemas de drenaje tradicional.
Se deben usar sistemas digitales de drenaje o succión, en aquellos lugares donde se cuente con
ellos.
Ante todo paciente que llega a Urgencias presentando clínica compatible con derrame pleural,
se debe proceder a una valoración del ABC de urgencias (A: vía aérea, permeable; B: ventilación,
movilidad del tórax, frecuencia respiratoria, etc. y C: circulación, pulsos, tensión arterial, etc.).
Si durante la estancia en Urgencias comienza con taquipnea o signos de shock, habrá que actuar
con celeridad y proceder a una toracocentesis evacuadora urgente, para mejorar la clínica; así
mismo se canalizará una vía periférica con angiocatéter grueso, a ser posible, y en caso de
hemotórax tener sangre en previsión, para transfundir si se requiriera.
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
CAPITULO 3. MÉTODO
Revision bibliográfica
3.2 Técnicas de investigacion
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MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
CAPITULO 4.
CONCLUSIÓN
Los parámetros más habituales para clasificar un líquido pleural como trasudado o exudado
son las proteínas y la DHL. La causa más frecuente de derrame pleural en general y de
trasudado en particular es la insuficiencia cardíaca. Los exudados más frecuentes son los
asociados a neumonías, seguidos de los neoplásicos
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TEMA: DERRAME PLEURAL
MATERIA: MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA
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