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CAPÍTULO 120

Capítulo 120
TRATAMIENTO URGENTE DE HERIDAS
(HERIDAS POR ARMA BLANCA Y DE FUEGO)
V. Delgado Alcalá - D. Cuevas del Pino - M.J. Estebarán Martín

DEFINICIÓN
Una herida es la consecuencia de un traumatismo mecánico que provoca solución de
continuidad en la superficie de un tejido o un órgano.

CLASIFICACIÓN
1. Según el mecanismo
▲ H. incisas: por un agente cortante. Bordes limpios. Sangran mucho.
▲ H. contusas: por objeto de superficie roma. Bordes contundidos. Sangran me-
nos.
▲ H. punzantes: por objeto puntiagudo. Predomina la profundidad sobre la su-
perficie.
▲ H. por desgarro o arrancamiento: una tracción violenta origina separación,
irregularidad y despegamiento de bordes.
▲ H. por mordedura: potencialmente infectadas.
▲ H. abrasivas: por roce; afecta a epidermis.
▲ H. por aplastamiento: lesión superficial aparentemente banal pero puede com-
plicarse con un síndrome compartimental.
▲ H. por arma de fuego: el orificio de entrada suele ser menor que el diámetro
del proyectil y el orificio de salida mayor. En disparos a corta distancia el ori-
ficio de entrada presenta estallido de tejidos.
2. Según la forma
▲ H. lineales: rectas, curvas, estrelladas…
▲ H. en colgajo: separación tangencial de los tejidos unidos por un pedículo.
▲ H. con pérdida de sustancia: sección total sin pedículo de unión, con pérdida
cutánea.
3. Según la gravedad
▲ H. simples: superficiales, no afectan a estructuras nobles (vasos, nervios, tendo-
nes…).
▲ H. complicadas: profundas, afectan a varios tejidos.
▲ H. graves: penetrantes (penetran en cavidades) o perforantes (penetran y lesio-
nan vísceras).

CLÍNICA
1. Local: dolor (variable según la zona del cuerpo, mecanismo de producción, um-
bral de dolor, estado psíquico,etc.), hemorragia (arterial: sangre roja sincrónica
con los latidos cardíacos; venosa: oscura y sin presión; capilar: roja de aspecto
difuso, “en sábana”), separación de bordes de la herida. Alteraciones en la mo-
tilidad o sensibilidad.
2. General: Depende del tipo de herida así como los órganos y tejidos a los que in-
teresa la lesión. Grandes heridas con hemorragia profusa clínica de shock hipo-
volémico.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

EXPLORACIÓN
El objetivo de la exploración es determinar la gravedad de la lesión y sus potenciales
complicaciones. Se debe valorar:
1. Estado general.
2. Lesiones asociadas (vascular, ósea, nerviosa, tendinosa, politraumatismo, etc).
3. Características de la herida.
▲ Limpia o contusa.
▲ Pérdida o no de sustancia.
▲ Localización topográfica y profundidad.
▲ Grado de contaminación y tiempo transcurrido desde la lesión. El tiempo lími-
te para poder suturar una herida es 6 h (excepto cara y cuero cabelludo 12-24
h); un tiempo superior a 6 h obliga a cicatrización por 2ª intención.
El cierre primario de la piel y tejido subcutáneo nunca está indicado en heridas
fuertemente contaminadas.
▲ Herida tetanígena: > 6h de evolución, bordes contusos, > 1 cm de profundidad,
con tejido no viable y contaminantes, producida por arma de fuego, quemadu-
ra, congelación, asta de toro, etc.
TRATAMIENTO
1. Anestesia. Se puede utilizar anestesia local dependiendo del estado general, ex-
tensión de la herida, localización y grado de colaboración del paciente. Se suele
emplear Scandicaína 1-2% hasta 50 ml, cuya acción es inmediata y dura 3-5 h.
No se aconseja el uso de ningún vasoconstrictor tipo adrenalina, ya que a los
efectos sistémicos se añade una disminución local de las defensas; prohibida en
zonas acras.
En heridas contaminadas se prefiere el bloqueo nervioso regional y la infiltración
perilesional a la infiltración intralesional por el riesgo sobreañadido de extender
el inóculo bacteriano.
2. Asepsia. Lavado de la herida con suero fisiológico y agentes antisépticos (Povi-
dona yodada, Clorhexidina).
3. Exploración y limpieza quirúrgica. Identificación y eliminación de cuerpos extra-
ños y tejido desvitalizado. Descartar afectación de vasos, nervios, tendones, etc.
Es imprescindible la extracción de todos los cuerpos extraños, la eliminación del
tejido no viable, la hemostasia cuidadosa y la irrigación a presión de las superfi-
cies contaminadas.
4. Sutura de la herida. Material de sutura: se utiliza material reabsorbible (Vicryl,
Dexon) para tejido subcutáneo, mucosas o músculo, y material irreabsorbible (se-
da, nylon, dacrón, polipropileno) para piel. Las tiritas estériles de esparadrapo
son útiles en heridas pequeñas, en cara y niños. Se deben seguir las siguientes
normas básicas:
▲ Suturar por planos sin dejar espacios libres.
▲ Suturar sin isquemizar, basta con aproximar bordes.
▲ Generalmente usar puntos simples.
▲ Dar puntos equidistantes.
▲ Dar primero los puntos de referencia.
▲ Evertir los bordes para asegurar el contacto dérmico.
▲ Dejar los nudos a un lado de la herida para facilitar su retirada.
5. Drenajes. Indicados en procesos supurativos o en los que la hemorragia o exu-
dación de líquido comprometen el resultado final. Pueden ser abiertos (Penrose,
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CAPÍTULO 120

catéteres de silicona) o cerrados (tipo aspirativo) que presentan menos riesgo de

infección.
6. Apósitos. Intentan prevenir la contaminación de la herida. Si está limpia basta
con gasas secas. Si la herida es sucia se aplicarán gasas impregnadas en poma-
das antisépticas. Los vendajes se aplicarán de forma suave con vendas elásticas
de distal a proximal.
7. Profilaxis antibiótica. En heridas potencialmente contaminadas se recomienda
Amoxicilina-clavulánico, Cloxacilina o Cefazolina. En caso de alergia: Doxicicli-
na+Clindamicina.
8. Profilaxis antitetánica.

Hª de inmunización toxoide. Heridas limpias y pequeñas. Otras heridas.

- No inmunizado - - - - - - - - - Toxoide (x 3) - - - - - - - - - - - - - - - - - Toxoide (x3) + Ig
(Desconocida o < 3 dosis)
- Inmunizado - - - - - - - - - - - Toxoide (recuerdo) - - - - - - - - - - - - - Toxoide (recuerdo)
(> 3 dosis) si última dosis > 10 años si última > 5 años
Toxoide (x3) + Ig
si última > 10 años

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
- Infección: inflamación alrededor de la herida y a veces supuración. Se deben reti-
rar puntos, drenar el pus, lavar con suero y yodo, dejar drenaje y administrar an-
tibioterapia.
- Hematoma: debe drenarse y aplicar vendaje compresivo.
- Dehiscencia: se dejará cerrar la herida por 2ª intención.
- Necrosis: se realizará desbridamiento del tejido necrótico y curas locales.

LESIONES MANEJABLES EN LA SALA DE CURAS

- Heridas superficiales.
- Cuerpos extraños.
- Fracturas cerradas simples.
- Sección de tendones extensores
con cabos accesibles.
- Avulsiones y roturas de uña.
- Amputaciones del pulpejo que
no precisen cobertura.
- Infecciones localizadas.

LESIONES MANEJABLES EN QUIRÓFANO

- Amputaciones del pulpejo que
precisen cobertura.
- Heridas profundas, extensas o muy
contaminadas que precisen exploración.
- Sección múltiple de tendones
extensores.
- Sección de tendones flexores.
- Lesiones nerviosas.
- Cuerpos extraños profundos.
- Fracturas desplazadas inestables o
irreductibles.
- Lesiones extensas por aplastamiento.
- Infecciones profundas.
- Amputaciones y heridas complejas.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

HERIDAS POR ARMA BLANCA. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Heridas torácicas y abdominales
▲ HERIDAS POR ARMA BLANCA
Debe considerarse siempre su localización anatómica y son en principio graves las
heridas que afecten al cuello y a la parte central del tórax, por la posibilidad de
afectar a órganos mediastínicos.
Durante la espiración, el diafragma puede ascender hasta 5 cm y las heridas pe-
netrantes por debajo del 5º espacio intercostal pueden afectar a vísceras intraab-
dominales.
Las lesiones penetrantes mediales a la mamila o las posteriores mediales a la es-
cápula requieren vigilancia muy atenta, por la posibilidad de compromiso de
grandes vasos, estructuras mediastínicas o corazón.
Es importante el trayecto de la hoja en el interior del cuerpo.
Ante deterioro hemodinámico, respiratorio o sospecha de lesiones abdominales,
debe realizarse exploración quirúrgica y tratamiento definitivo.
Exploración del trayecto y determinar si es posible, si son o no penetrantes en ca-
vidad torácica o abdominal.
▲ HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
La herida en el punto de entrada está determinada por:
- La forma del proyectil (hongo).
- Su cambio de dirección durante la trayectoria.
- Su fragmentación (tipo de proyectil: cartuchos de caza, balas blindadas, semi-
blindadas, punta hueca, teflón etc).
Suele existir una zona alrededor del orificio de entrada de piel ennegrecida por
quemadura o abrasión. Puede observarse tatuaje por las partículas de pólvora in-
candescentes que dejan señal en la piel. La herida de salida habitualmente tiene
aspecto estrellado.
En el trayecto del proyectil se produce una cavidad temporal que, al cesar el mo-
vimiento, da paso a una cavidad permanente.
La bala a lo largo de su trayectoria tiende a producir un desplazamiento en el eje
vertical y transversal aumentando así su capacidad lesiva.
Las escopetas de caza utilizan cartuchos que tienen en su interior una serie de bo-
las de plomo que cuando son disparadas a corta distancia, producen lesiones gra-
ves, muchas veces mortales, pero que disipan su energía en general en distancias
relativamente cortas.
Trayectos irregulares que dependen del tipo y velocidad de proyectil, lesionando
gran número de estructuras a su paso. Lesiones por impacto y desgarro y lesiones
por abrasión.
SIEMPRE REQUIEREN EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA BAJO ANESTESIA GENERAL.
Heridas torácicas
▲ Evaluación inicial:
Tipo de accidente: laboral, agresión, casual, doméstico etc.
Reconocimiento primario con la regla general ABC en el tratamiento del politrau-
matizado: vía aérea, ventilación/oxigenación, circulación.
Despejar vía aérea, proporcionar ventilación mecánica si es necesario y controlar
la hemorragia por lesión abierta o cerrada.
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CAPÍTULO 120

● Valorar si el tipo de herida supone un riesgo vital para el enfermo:

- Taponamiento cardiaco
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto
- Neumotórax masivo
● Identificar las principales lesiones con potencial compromiso vital:
- Lesión cardiaca
- Lesión de grandes vasos
- Lesión esofágica
- Lesión diafragmática
- Neumotórax/hemotórax simple
Profilaxis antitetánica
▲ Exploración cuidadosa de las heridas: orificios de entrada y salida, hemorragia
a su través, presencia de cuerpos extraños, amplitud y simetría de los movimientos
torácicos, movimiento paradójico de alguna porción de la pared torácica y esta-
do de las venas del cuello.
En la exploración de la herida torácica, es fundamental determinar si es o no pe-
netrante en cavidad torácica (solución de continuidad completa de la pared).
Suele tratarse de heridas por arma blanca o arma de fuego.
- Signos: crepitación o enfisema subcutáneo por fuga aérea (lesión parénquima
pulmonar); sangrado activo con inestabilidad hemodinámica: precisa explora-
ción quirúrgica ante la sospecha de lesión de vasos arteriales importantes (in-
tercostales, mamaria interna o grandes vasos).
En la auscultación el murmullo vesicular puede estar disminuido o abolido (neu-
motórax, hemotórax masivo).
▲ Procedimientos diagnósticos:
● Analítica general; gasometría arterial, ECG.
● Rx simple de tórax: en todas las heridas torácicas salvo en aquellos pacientes
con mínimas lesiones superficiales de la pared.
Descartar neumotórax, hemotórax o lesiones parenquimatosas (neumatocele
traumático, hematoma etc). Lesiones diafragmáticas.
● Eco: ante la sospecha de derrame pericárdico.
● TAC: evaluación del parénquima pulmonar y cavidad pleural.
● Broncoscopia: traumatismos penetrantes en la línea medioclavicular en el cuello.
Sospecha de lesión traqueal o de bronquios principales.
Ante lesiones superficiales que afecten a la pared: cuidados generales de las he-
ridas, lavado, arrastre de material extraño con irrigación con suero salino, an-
tiséptico local, sutura. Profilaxis antitetánica.
En heridas complejas de la pared torácica pero no penetrantes: lavado, desbri-
damiento, Friedeich, drenajes, sutura de aproximación o dejar cierre por se-
gunda intención protegiendo la herida y curando diariamente.
INDICACIONES DE TORACOTOMÍA URGENTE
- Neumotórax de succión abierto
- Herida contaminada penetrante que precisa revisión y desbridamiento
- Pérdida hemática persistente y considerable a través de los tubos de drenaje
endotorácico
- Hemoptisis masiva como consecuencia de desgarro pulmonar
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

- Escape excesivo de aire a través de la herida con ausencia de reexpansión pul-

monar
- Rotura traqueobronquial
- Taponamiento cardíaco
- Lesiones del corazón o grandes vasos
- Lesión diafragmática
- Lesión esofágica
Heridas abdominales
▲ Valoración inicial:
● Reconocimiento primario: valoración y tratamiento de la urgencia vital
-asegurar vía aérea permeable
-asegurar correcta ventilación/oxigenación
-tratamiento del shock y control de la hemorragia externa
● Reconocimiento secundario: valoración y tratamiento específico de las heridas.
Profilaxis antitetánica.
Actitud a seguir igual que en el trauma abdominal.
EXPLORACIÓN DE LA HERIDA Y DETERMINAR SI ÉSTA ES O NO PENETRANTE
EN LA CAVIDAD ABDOMINAL.
La exploración de la herida debe hacerse en condiciones de esterilidad y convie-
ne que se realice bajo anestesia local, intentando canalizar el trayecto de la heri-
da. Si es necesario, ampliaremos la incisión hasta que se vea que existe un plano
íntegro.
Si la exploración de la herida no es satisfactoria, bien por que el paciente es obe-
so, no coopera o hay una hemorragia de partes blandas, es mejor considerar la
herida como penetrante e ingresarlo para realizar una evaluación continua.
Es importante la causa y el mecanismo que ha producido la lesión.
Las heridas por arma de fuego producen lesión por efecto directo (perforaciones,
desgarros o lesiones múltiples en el trayecto) y por efecto indirecto (estallido, que-
maduras).
Las heridas por arma blanca afectan en general a las estructuras adyacentes.
Explorar de forma cuidadosa orificios de entrada y de salida.
A.-HERIDAS NO PENETRANTES
Heridas que sólo afectan a la pared abdominal. Paciente estable hemodinámica-
mente con exploración abdominal normal (no evidencia de signos de irritación pe-
ritoneal).
Rx simple tórax y abdomen: no imágenes de neumoperitoneo.
Tipo: puntiformes, incisas, contusas, abrasiones, quemaduras, pérdida de sustan-
cia etc.
Manejo:
- Tratamiento general de las heridas.
- Profilaxis antitetánica.
- Lavado y exploración cuidadosa de la herida bajo anestesia local, regional o
general.
- Lavado de arrastre abundante con suero salino, antisépticos locales, desbri-
damiento, sutura por planos.
- El uso de drenajes y cierre diferido (5-7 días) reduce el riesgo de infección en
heridas potencialmente contaminadas o con gran pérdida de sustancia.
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CAPÍTULO 120

B.-HERIDAS PENETRANTES
Si tras la exploración local se confirma que la lesión es penetrante pero el pacien-
te está estable, puede realizarse TAC o punción lavado peritoneal y exploraciones
físicas seriadas durante un periodo de observación.
Sólo en el 30% de las heridas por arma blanca existe lesión de órganos intraab-
dominales.
▲ Pruebas diagnósticas:
● Rx simple: presencia de aire libre en cavidad peritoneal (neumoperitoneo); en
heridas penetrantes ayuda a localizar la zona de penetración e intentar valorar
el trayecto seguido por el arma.
● Punción lavado peritoneal: positivo si hematíes > 100.000/mm3, leucos >
500/mm3, amilasa >20 UI/l, bilis, contenido intestinal.
● Eco abdominal: identifica líquido libre. Regla de las cuatro “P”: región pericár-
dica, perihepática, periesplénica y pélvica.
● TAC toracoabdominal: poco sensible para determinar lesiones en vísceras hue-
cas y diafragma en heridas penetrantes.
● Arteriografía
● Estudios con contraste
● Laparoscopia diagnóstica
Manejo y tratamiento:
La decisión de tratamiento quirúrgico se basa en la situación del estado hemodi-
námico, el mecanismo de la lesión y localización de la misma.
La existencia de shock, evisceración, irritación peritoneal en la exploración, hemo-
rragia no controlada o en las heridas por arma de fuego estaría indicada la la-
parotomía urgente.
Consultar capitulo 117: Trauma abdominal penetrante. Ver protocolos.

BIBLIOGRAFÍA:
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