1 (5)

Läkarintyg
för sjukpenning
Patientens namn Personnummer
19690111-8353

Om du inte känner patienten ska hen styrka

sin identitet genom legitimation med foto Skicka blanketten till
(SOSFS 2005:29). Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund

1. Smittbärarpenning
Avstängning enligt smittskyddslagen på grund av smitta. (Fortsätt till frågorna Diagnos (4) och Nedsättning av
arbetsförmåga (8).

2. Intyget är baserat på
datum (år, månad, dag)
min undersökning av patienten 2018-05-24

min telefonkontakt med patienten 2018-05-31

journaluppgifter från den 2018-05-31

annat

Ange vad annat är:

3. I relation till vilken sysselsättning bedömer du arbetsförmågan?

Nuvarande Ange yrke och arbetsuppgifter
arbete Busschaufför

Arbetssökande - att utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden

Föräldraledighet för vård av barn

Studier

4. Diagnos/diagnoser för sjukdom som orsakar nedsatt arbetsförmåga

Diagnoskod enligt ICD-10 SE

Recidiverande depression, medelsvår episod F 3 3 1

FK 7804 (001 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

Andra specificerade reaktioner på svår stress F 4 3 8

Diabetes mellitus typ 2 E 1 1

i samråd med Socialstyrelsen
 Personnummer
19690111-8353 2 (5)
5. Funktionsnedsättning
Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer
Patienten har typ 2 diabetes. Berättar att man nyligen upptäckt en pankreastumör. Patienten bedömd i Karlstad
och Uppsala. Opererades för denna tumör i januari. Efter detta fick patienten fina värden avseende sin diabetes.
Dock berättar patienten att det har begåtts misstag kring diagnostik av denna tumör som påverkat hurvida man
kunde fastställa vilken typ av tumör det var. Patienten uppger stort missnöje över detta och det upptar en stor del
av... Se fortsättningsblad!

6. Aktivitetsbegränsning
Beskriv vad patienten inte kan göra på grund av sin sjukdom. Ange vad uppgiften grundas på.
Patient uppfyller kriterierna för depression med stundtals stark ångest samt oro. Vidare har patient svårt att tänka
på annat än den problematik han upplever. Mycket svårt med fokus samt koncentration. Sömnsvårigheter. Ej
lämpligt att patienten i dagsläget framför en buss med passagerare. Patientens svängande diabetes påverkar
hans mående.

7. Medicinsk behandling
Pågående medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.
KOntakt med diabetescentrum avseende diabetes. Fortsatt utredning avseende blod i avföring. Fortsatt
samtalskontakt

Planerade medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.
Remiss till psykiatrin för bedömning. Utredning avseende blod i avföring

8. Min bedömning av patientens nedsättning av arbetsförmågan

från och med (år, månad, dag) till och med (år, månad, dag)
100 procent
2018-05-24 2018-07-04
75 procent
FK 7804 (001 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

50 procent

25 procent

Patientens arbetsförmåga bedöms nedsatt längre tid än den som Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd anger, därför att
i samråd med Socialstyrelsen

Långvarig hög psykisk belastning pga somatisk sjukdom/cancersjukdom. Patient uppfyller kriterierna för
depression med stundtals stark ångest samt oro. Vidare har patient svårt att tänka... Se fortsättningsblad!
 Personnummer
19690111-8353 3 (5)

Resor till och från arbetet med annat färdmedel än normalt kan göra det möjligt för patienten att återgå till arbetet under
sjukskrivningsperioden.

Finns det medicinska skäl att förlägga arbetstiden på något annat sätt än att minska arbetstiden lika mycket varje dag?
Nej Ja. Fyll i nedan.
Beskriv medicinska skäl till annan förläggning av arbetstiden

9. Prognos för arbetsförmåga utifrån aktuellt undersökningstillfälle

Patienten kommer med stor sannolikhet att kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning efter denna sjukskrivning.

Patienten kommer med stor sannolikhet att kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom

Patienten kommer med stor sannolikhet inte att kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom 12 månader.

Återgång i nuvarande sysselsättning är oklar.

10. Här kan du ange åtgärder som du tror skulle göra det lättare för patienten att återgå i arbete
Arbetsträning Ergonomisk bedömning Omfördelning av arbetsuppgifter

Arbetsanpassning Hjälpmedel Övrigt

Söka nytt arbete Konflikthantering Inte aktuellt

Besök på arbetsplatsen Kontakt med företagshälsovård

Här kan du ange fler åtgärder. Du kan också beskriva hur åtgärderna kan underlätta återgång i arbete.

11. Övriga upplysningar

Återbesök i slutet av juni. Sannolikt fortsatt sjuskrivning.
FK 7804 (001 S 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen
 Personnummer
19690111-8353 4 (5)
12. Kontakt med Försäkringskassan
Jag önskar att Försäkringskassan kontaktar mig.
Ange gärna varför du vill ha kontakt

13. Underskrift
Datum Läkarens namnteckning

2018-05-31 Elektroniskt signerad

Namnförtydligande

Tony Duberg
Befattning Eventuell specialistkompetens

Läkarens HSA-id Arbetsplatskod

SE165567766992-118Z 1781530011492
Läkarens personnummer. Anges endast om du som läkare saknar HSA-id.

Vårdenhetens namn, adress och telefon

Vintergatans Vårdcentral
Kungsgatan 31, 68131 Kristinehamn
0550775000

Underskriften omfattar samtliga uppgifter i intyget.

FK 7804 (001 S 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen
 5 (5)
Läkarintyg
för sjukpenning
Personnummer
19690111-8353

Funktionsnedsättning
Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer
hans tankar. Patienten har vid något tillfälle sista månaden, i anslutning till att han varit hos kurator via EDC,
nämnt att han mått mycket dåligt psykiskt och inte velat leva/lika gärna kunna vara död. Detta föranleder ett
besök på akutpsyk där patienten förnekade SU-tankar och planer. Har nu återkommande kontakt med kurator.
Vid dagens besök handlar det mycket om att patienten inte står ut med sin situation. Psykisk ohälsa. Påtagligt
stressad, lättirritabel. Småsaker kan göra att han brusar upp väldigt snabbt, blir arg, irriterad och säger ifrån.
Inte förgripit sig på något eller någon fysiskt. Upplever inte att han är rädd att skada någon annan eller sig själv
men är rädd för att bli sjuk och för att han kommer få någon form av somatisk åkomma som gör att han kanske
inte överlever. Avseende patientens besvär med blod i avföringen har han haft det nu i någon vecka, kommer
lite uppblandat i avföringen och även efter avföring. Vid några tillfällen, inte varje gång. Patienten säger att han
har haft så någon gång för länge sedan. Oklart kring hemorrojder.

Patientens arbetsförmåga bedöms nedsatt längre tid än den som Socialstyrelsens

försäkringsmedicinska beslutsstöd anger, därför att
på annat än den problematik han upplever. Mycket svårt med fokus samt koncentration. Sömnsvårigheter. Ej
lämpligt att patienten i dagsläget framför en buss med passagerare. Patientens svängande diabetes påverkar
hans mående.
FK 7804 (001 S 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen