Você está na página 1de 24

Valéria C.A.

Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018

ANAMNESE NEUROLÓGICA

Casos em aula:
Caso clínico 1: dor de cabeça
 Aura da cefaleia: visual, motora, disartria;
 Piora quando deita?
 É constante? É diária?
 Despertar noturno?
 Procurar modificação no tipo da dor.
 Cefaleias primárias: vasculares, tensional.
 Cefaleias secundárias: com lesões
estruturais claras que as determinam.

Caso clínico 2: tontura Caso clínico 3: problema de audição


 Não absorver diagnóstico inicial;  Não subestimar sintomas do paciente idoso;
 Tontura pode não ser vertigem;  Não esquecer de registrar negativas;
 DD: VPPB, pré-síncope, labirintopatias,  Início, evolução e relação entre os sintomas –
desequilíbrio. importante caracterizar bem cada um;
 Ao pedir exames, explicar ao paciente.

EXAME DOS NERVOS CRANIANOS


Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018

Nervo olfatorio (I):


Anamnese:
 “Você está com alguma alteração no olfato?” (disosmia)
 “Você notou alguma perda no paladar?”

Exame físico:
 “Irei examinar sua olfação pedindo que identifique fragrâncias de olhos fechados. Poderia fechar os olhos?”
 “Oclua uma das narinas, por favor, Sr. _______ .”
 Substâncias indicadas para o teste (não irritativas): café, canela, cravo, álcool.
 “O Sr. percebe o cheiro?”
 “O Sr. consegue identificar esse cheiro?”
 Repetir o procedimento na OUTRA narina.
 “O exame está normal”.

Tipos de lesões possíveis:


 HIPOSMIA: redução do olfato;
 ANOSMIA: perda do olfato;
 PAROSMIA/DISOSMIA : perversão do olfato;
 CACOSMIA: sensação olfatória desagradável na ausência de qualquer substância capaz de originar odor;
 HIPEROSMIA: olfato anormalmente exacerbado.

Nervo optico (II):


1. Acuidade visual:
- “Irei testar sua acuidade visual, poderia ocluir UM dos
olhos?”
- Painel de Snellen a 6 m de distância  pedir para o
paciente ler números da linha 20/20 (linha com os
números menores)  se o paciente errar, pedir para
ele ler a linha de cima  linha que ele consegue ler
inteira = linha da acuidade visual com aquele olho.
- Cartões de Rosenbaum: para perto – 35 cm de
distância do rosto do paciente (um braço).
- Testar AMBOS os olhos.

2. Campimetria:

- “Poderia ocluir UM dos olhos?”


- Examinador deve ocluir seu olho (contralateral ao
olho do paciente) e posicionar-se a cerca de 50 cm do
paciente.
- “Sr. ______, poderia fixar o olho na ponta do meu
nariz?”
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
- Testar os 4 quadrantes: campo superior D/E, passando da linha do nariz; campo inferior D/E.”
- “Meus dedos estão mexendo ou parados?”
- IMPORTANTE: ficar na altura do paciente é essencial para a realização do exame.
- “O exame está normal.”

3. Fundoscopia:
1. Verificar se o aparelho está devidamente carregado ou com
pilhas boas.
2. Explicar ao paciente o que será realizado.
3. Procurar feixe de luz mais claro e com a circunferência maior
(para TRV –teste do reflexo vermelho).
4. Zerar a dioptria (ajustar segundo necessidade do examinador).
5. Tirar óculos do paciente e, no caso de lente, pedir para tirar se
houver muita reflexão.
6. Pedir ao paciente que sente olhando para frente.
7. Apoiar mão livre na testa do paciente para ter noção de
distância.
8. Olho direito do paciente com olho direito do examinador e
vice-versa.
9. Chegar com angulação de 45º à distância de aproximadamente
um braço do examinador para avaliar reflexo vermelho – é essencial
para verificar a permeabilidade dos meios oculares à passagem de luz. A presença de turbidez ou pontos
enegrecidos sugere opacidade de meio ocular (TRV anormal).
10. O feixe passa através da pupila. Ideal: paciente em completa midríase (pupila dilatada)  Aproxima-se o
máximo possível, sempre buscando a visualização do reflexo vermelho até que apareça alguma estrutura do
fundo do olho. Focaliza-se a imagem, utilizando o conjunto de lentes do oftalmoscópio. A seguir, deve-se
localizar a papila óptica, procurando-a cerca de 20-30° em relação à linha média da face. A trajetória dos
vasos, também, serve de guia, uma vez que saem juntamente com as fibras do nervo óptico, CONVERGINDO
PARA A PAPILA OU DISCO ÓPTICO. Analisa-se a papila quanto a cor, forma, limite e escavação. Ao localizar a
escavação, é importante relacioná-la com o tamanho total da papila, geralmente 30- 40%.
11. Vasos: De dentro do olho, emergem da papila artéria e veia central da retina, dividindo-se nos ramos
temporalsuperior, nasalsuperior, temporal inferior e nasal inferior. Analisa-se a trajetória (retilínea), o
reflexo arteriolar normal (até 1/3 do diâmetro), e a relação do diâmetro arteriovenoso (2:3).
12. Retina: Após a análise dos vasos, passamos a apreciar a retina como um todo, caracterizando coloração e
uniformidade. É importante notar que algumas variações de coloração são fisiológicas e dependem da
pigmentação de cada
13. Mácula: A visualização da mácula é feita por último, uma vez que essa região é mais sensível à luminosidade,
provocando desconforto e escotomas. Para visualizá-la, pede-se ao paciente olhar diretamente para a luz.
Em indivíduos jovens, percebe-se um reflexo na região mais central (reflexo foveolar). Utiliza-se a abertura
em alvo para verificar a centralização macular (no estrabismo, a fóvea pode não estar centrada).

IMPORTANTE SABER ATÉ O PASSO 10!!!


Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018

4. Reflexo fotomotor (testa o N.II e N.III):


- Óptico é aferente e oculomotor é eferente – explicar isso ao paciente na prova!!!!!;

- Com uma lanterna, incidir luz no olho do paciente (não ligar lanterna no olho, trazê-la ao olho ligada) A PARTIR DA
LATERAL;

- Avaliar a miose (contração):

 Reflexo fotomotor direto: no olho em que foi aplicada a luz;


 Reflexo fotomotor consensual: no olho que acompanha.

Nervo oculomotor, troclear e abducente (N.III, IV, V):


Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Função dos músculos:
 Músculo levantador da pálpebra superior (N.III) – não esquecer de comentar sobre ele!!!!
 Reto superior (N. III): movimenta o olho para cima e para fora.
 Reto medial (N. III): adução.
 Reto inferior (N. III): olho para baixo e para fora.
 Oblíquo inferior (N. III): para dentro e para cima.
 Oblíquo superior (N. IV): para dentro e para baixo.
 Reto lateral (N. V): abdução.

- “Hoje irei avaliar sua motilidade ocular.”

- “Siga meu dedo com o olhar, por favor.” – Fazer o H.

7 4 1

6
H H
8 5
3

2
* não esquecer do número 3, que testa a convergência.

- “As pálpebras movem-se simetricamente.”

- “O exame fotomotor vê a resposta motora (miose) do n.oculomotor ao estímulo luminoso.”

- “A motricidade ocular extrínseca avalia a simetria da ativação dos músculos oculares extrínsecos – reto superior,
inferior, medial e oblíquo inferior. Além disso, há o reto lateral inervado pelo abducente e o oblíquo superior pelo
troclear.”

Nervo trigemeo (N.V):


Nervo predominantemente sensitivo: V1- ramo oftálmico; V2-maxilar; V3 – mandibular. Núcleo sensitivo principal:
tato e pressão. Núcleo espinal: dor e temperatura.

 Exame da sensibilidade semelhante no rosto:


- Realizar estímulos simétricos com toque leve ou algodão nos ramos oftálmico, maxilar e mandibular;
- Perguntar ao paciente se ele sente o toque de forma simétrica em todas as estimulações.
 Exame do reflexo córneo-palpebral (são reflexos desse nervo o corneano, o de espirro e o de sucção):
- Explicar ao paciente o teste (retirar lente de contato caso presente);
- Solicitar que olhe para o lado e para cima;
- Tocar a borda externa inferior da córnea;
- Observar a reação de piscamento normal em ambos os olhos;
- Repetir do outro lado.

Músculos inervados:
 Músculo masseter;
 Músculo temporal; Músculos da mastigação
 Músculos pterigoides medial e lateral;
 Tensor do véu palatino;
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
 Tensor do tímpano;
 Milo-hióideo;
 Ventre anterior do digástrico.

Teste dos músculos:

- Pedir para o paciente abrir e fechar a boca;

- Relatar a presença ou ausência de desvios


ou assimetrias durante a abertura da boca;

- Palpar o masseter bilateralmente;

- Explicar ao paciente se o exame estava


normal.

Nervo facial (VII) e intermedio:


Mímica facial: raiz maior do n. facial – motora  músculos da expressão facial.

- Porção superior: musculatura frontal e ocular da mímica;

-Porção inferior: músculos da mímica abaixo do olho.

Reflexos mediados: corneano, do piscar, estapédico, lacrimal.

Reflexo corneano:
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018

Reflexo estapédico: envolve a orelha; aferências: do


núcleo coclear até o complexo olivar superior; eferências:
nervo facial (ramo do estapédio). O arco reflexo causa
CONTRAÇÃO do m. estapédico bilateral.

N. intermédio: raiz menor/ mais fina do nervo facial  inerva as glândulas lacrimais, submandibulares e
sublinguais; m. estapédico do ouvido médio e gustação dos 2/3
anteriores da língua.

Exame físico:
 Explicar ao paciente que irá avaliar a mímica facial;
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
 Pedir ao paciente que eleve as sobrancelhas, feche os olhos com força, sorria, encha as bochechas de ar e
ative o m. platisma;
 Testar o fechamento palpebral e insuflação das bochechas contra resistência;
 Relatar ocorrência ou não de assimetrias;
 Perguntar se a GUSTAÇÃO está intacta (explicar que os 2/3 anteriores da língua são inervados por esse
nervo!!!);
 Perguntar se o paciente apresenta boca ou olhos secos (inervação das glândulas lacrimais e salivares);
 Perguntar se o paciente apresenta hipersensibilidade a sons = hiperacusia  EXPLICAÇÃO: no reflexo
estapédico há aferência do NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR) e eferência do NC VII (FACIAL);
 Explicar se o exame estava normal.

LESÕES:

 Lesão central: é CONTRALATERAL e atinge apenas o


QUADRANTE INFERIOR – inervação contra e ipsilateral no andar superior,
por isso apenas quadrante inferior é afetado (córtex pós-central).
 Lesão periférica: é IPSILATERAL e atinge a HEMIFACE (2
quadrantes) – estímulos apenas contralaterais, por isso a lesão atinge
toda a hemiface (córtex pré-central).

Nervo vestibulococlear:
1. Nervo coclear: audição – transdução do sinal sonoro.

Teste auditivo:
 Esfregar os dedos perto de cada ouvido / som do diapasão/ voz sussurrada.
 Teste de Rinne: bater o diapasão  testar condução óssea  quando o paciente falar que não escuta
mais, colocar na frente da orelha e testar a condução aérea. TRASMISSÃO ÓSSEA MAIS PROLONGADA (2X)
QUE A AÉREA = surdez de CONDUÇÃO.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018

 Teste de Weber: utilizado para diferenciar


pacientes com surdez de condução dos com surdez
sensório-neural. Se o diapasão em ressonância for
colocado sobre o vértex de um paciente com SURDEZ DE
CONDUÇÃO, esse relatará SOM MAIS ALTO NO OUVIDO
AFETADO, pois os sons que se propagam através do crânio
não se dissipam e uma maior quantidade de energia sonora
é transmitida à cóclea no ouvido bloqueado. O paciente
com surdez SENSÓRIO-NEURAL relatará que o som é MAIS
ALTO DO LADO INTACTO, pois embora o ouvido interno
possa vibrar nos dois lados, o lado lesionado NÃO PODE
TRANSDUZIR A VIBRAÇÃO em um sinal neural.

LESÕES:
 Surdez de condução: o som não pode ser
transmitido a partir da orelha externa ou média. As causas
variam de obstrução com cera, com líquido (por infecção);
vibração impedida do martelo, da bigorna ou do estribo.
 Surdez sensório-neural: origina-se de lesões em
estruturas da orelha interna, como morte das células
pilosas.
 Surdez central: resulta de danos nas vias neurais
entre a orelha e o córtex cerebral ou de danos no próprio
córtex.

OTOSCOPIA:
1) Verificar pilha e luz do otoscópio.
2) Comunicação com o paciente – explicar o exame.
3) Paciente sentado e médico também – de preferência ficar na mesma altura, importante para ter o nível
liquido.
4) Inspeção e palpação da região peri e retroauricular e ponta do mastoide – palpar gânglios.
5) Selecionar o maior espéculo para o maior conduto.
6) Introduzir com cuidado!
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
7) Envolver a orelha com o dedo: puxar para trás e para cima, dedo indicador na bochecha de apoio. Deve-se
segurar o otoscópio com a mão do mesmo lado em que o exame será realizado. Ao examinar o ouvido
direito deve-se segurar o otoscópio com a mão direita e realizar a tração do pavilhão auricular com a mão
esquerda. O oposto deve ser realizado quando se proceder ao exame do ouvido esquerdo.
8) Primeiro olhar o conduto externo.
9) Descrição da membrana timpânica normal: translúcida, brilhante, sem retrações.
10) Primeiras coisas que são avistadas: membrana timpânica, cabo do martelo, n. corda do tímpano, ramo
longo da bigorna, sombra da janela redonda e da tuba auditiva.
11) Examinar a outra orelha! Sempre examinar as duas.
12) Ao final do procedimento, realizar adequada higienização do cone plástico.

Criança:
+ 4 meses: sentar nenê com as costas esticadas para a mãe, prender pernas do bebê entre as pernas da mãe,
segurar as mãos e segurar a testa acima dos olhos.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
AUDIOMETRIA

Audiometria Tonal: avalia as respostas do paciente a sons, emitidos em diversas frequências, detectando
assim o grau e o tipo de perda auditiva. É considerado um teste subjetivo porque depende da resposta do
examinando aos estímulos auditivos fornecidos pelo examinador. Pode ser feito por via aérea comum ou por via
óssea.

Audiometria Vocal: avalia a capacidade de compreensão da fala humana. O paciente demonstrará sua
percepção e compreensão da fala humana emitida pelo examinador.

Indicada para pacientes com HIPO e HIPERacusia.

Importante: para exame normal a condução aérea deve estar maior que a óssea.

2. Nervo vestibular: equilíbrio e coordenação.


 OBSERVAR MARCHAS:
 MARCHA HELICÓPODE /CEIFANTE /HEMIPLÉGICA: ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em
90ºC no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação, o membro inferior do mesmo lado é
espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um
semicírculo quando o paciente troca o passo. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa
mais comum é o AVC.
 MARCHA ANSERINA OU DO PATO: o paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco
para a direita e para esquerda, lembrando o andar de um pato. Encontrada em doenças musculares e traduz
diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
 MARCHA CEREBELAR OU DO ÉBRIO: ao caminhar o doente ziguezagueia como um bêbado. Traduz
incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.
 MARCHA TABÉTICA: para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão, os membros inferiores são
levantados abrupta e explosivamente, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos
fechados a marcha piora ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do
cordão posterior da medula. Aparece em mieloses e mielopatias.
 MARCHA DE PEQUENOS PASSOS/PETIT-PAS: paciente dá passos muito curtos e, ao caminhar, arrasta os pés.
Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade.
 MARCHA VESTIBULAR : paciente com lesão vestibular apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse
empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Também chamada de marcha em estrela, devido
ao movimento que o paciente faz ao ser pedido para andar para frente e para trás.
 MARCHA ESCARVANTE : quando o paciente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar
caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro
inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos.
 MARCHA CLAUDICANTE : ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial
periférica e em lesões do aparelho locomotor.
 MARCHA EM TESOURA OU ESPÁSTICA: os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem
semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante
frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral.
 MARCHA PARKINSONIANA : o paciente anda como um bloco, enrijecido, sem movimento automático dos
braços. A cabeça inclinada p/frente e os passos miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente vai
cair para frente. Passo estimulado por objeto/obstáculo. Palavras-chave da marcha: BRADICINESIA,
INSTABILIDADE POSTURAL, TREMOR (em contar de dinheiro), RIGIDEZ MUSCULAR(hipertonia muscular
generalizada).

 EXAME DE COORDENAÇÃO MOTORA:

IMPORTANTE: cerebelo alterado com os olhos ABERTOS e sensitivo alterado com os olhos FECHADOS.

 Manobra calcanhar-joelho: paciente em DD, solicitar que encoste o calcanhar D/E sobre o joelho E/D e,
em sequência, deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia. Primeiro pedir que o paciente realize com os olhos
abertos e depois com os olhos fechados. Pode ser uni ou bilateral, simétrico ou assimétrico. Portanto, testar
dois lados e avaliar simetria na realização da manobra!
 Manobra índex-naso (metria!): MS em abdução e com o indicador em extensão, tocar a ponta do
indicador n ponta do próprio nariz – com e sem controle visual. Testar ambos os membros separadamente.
Caso a incoordenação seja discreta, realizar a manobra naso-índex (o paciente toca a ponta do seu
indicador na ponta do seu nariz e depois a ponta do indicador do examinador e novamente a ponta do seu
nariz, sendo que o examinador moverá o seu indicador para diferentes posições ao longo do teste).

PEDIR AO PACIENTE QUE REALIZE A MANOBRA BILATERALMENTE. PEDIR AO PACIENTE QUE REALIZE A MANOBRA
COM OS OLHOS ABERTOS E DEPOIS FECHADOS.

 Testar diadococinesia: pronação e supinação das mãos (palma-dorso).


- DISdiadococinesia: incapacidade de executar movimentos coordenados e alternados.
- EUdiadococinesia: normal.
 Manobra do rechaço (Stewart-Holmes): braço dobrado com contrarresistência e capacidade de abortar
movimento quando se retira sua oposição. Lembrar de proteger o rosto do paciente para evitar que o
paciente se machuque. Uma pessoa normal freia o movimento rapidamente. No cerebelopata, por falta de
coordenação e de ação dos antagonistas, seu punho choca-se contra o ombro ou tórax.

 EXAME DE EQUILÍBRIO :

 Equilíbrio estático:
PROVA DE ROMBERG: Solicita-se ao paciente continuar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente.
Deve permanecer assim por alguns segundos. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras. Até 20 a 30s.

- Normal/prova de Romberg negativa: não se observa nada, apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas.

- Prova de Romberg positiva: ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e
forte tendência à queda. A tendência para queda pode ser:

 Para qualquer lado e iminentemente após interromper a visão, indicando lesão das vias de
sensibilidade proprioceptiva consciente;
 Para o mesmo lado, após transcorrer pequeno período de latência, traduzindo lesão do aparelho
vestibular.

IMPORTANTE: oferecer segurança ao paciente. Não é patognomônico de nenhuma doença.


Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
 Equilíbrio dinâmico:
 Pedir para o paciente andar para observar marcha;

MARCHA EM TANDEM:
- 7 a 10 passos;
- Calcanhar na ponta do pé;
- Braços para baixo;
- Olhar para frente.
- Para sensibilizar o exame é possível pedir para o paciente andar na ponta do pé ou no calcanhar.

FUKUDA : erguer a perna flexionada quase 90º por 60x, com o braço esticado para frente. Positivo: paciente se
deslocou + de 1 m e rotação maior que 30º.

UNTERBERG : adaptação.

TESTE PARA AVALIAR NISTAGMO :


 Exame de Dix-Hallpike: inicialmente
o paciente está sentado na maca olhando para
frente e de olhos abertos, o médico roda a
cabeça do paciente 45º para um dos lados, em
seguida o médico segura a cabeça do paciente
deitando-o rapidamente. A cabeça fica
pendente para trás em aproximadamente 30º.

EXPLICAR SE O EXAME ESTAVA NORMAL .

Nervo glossofaríngeo e vago:


“Você notou alguma alteração de voz ou dificuldade de
deglutição?”

“Irei avaliar a mobilidade do seu palato, assim como a


simetria dele e da úvula”.

“Diga A, para que eu possa avaliar se o seu palato mole se


mobiliza simetricamente”.

“Em caso de suspeita de lesão pode ser necessário realizar


o reflexo do vômito, tocando seu palato mole ou a tonsila
palatina, bilateralmente, com o abaixador de língua”.
EXPLICAR AFERÊNCIA E EFERÊNCIA.

Aferência: glossofaríngeo (IX).


Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Eferência: glossofaríngeo (IX) e vago (X).

IX: responsável pelo gustação do terço posterior da língua.

X: também é responsável pelo paladar da base na região da epiglote e pela inervação parassimpática das vísceras,
até o ângulo esplênico.

Lesões:
 Lesão unilateral do IX: distúrbios na gustação do terço posterior da língua (hipogeusia, ageusia);

 Lesão unilateral do X:
- Se envolve apenas o ramo laríngeo  disfonia.
- O palato mole desce no LADO DA LESÃO, o reflexo do vômito é REDUZIDO e a fala do paciente é anasalada,
porque a cavidade nasal não pode ser mais fechada e isolada da cavidade oral.
- Paresia do músculo constritor da faringe  retação do véu palatino para o lado NORMAL quando o
paciente fala.
- Paresia das pregas vocais  rouquidão.

 Lesão unilateral de IX e X:
- Desvio do véu palatino para o lado NORMAL, quando o paciente fala AAAAA;
- Desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina) pela cuidadosa estimulação;
- Disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do vômito.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018

Nervo acessorio:

 “Irei examinar a força da musculatura do seu pescoço, tudo bem?”


 “Vire o rosto” – fazer contra resistência para avaliar o m.esternocleidomastoideo. A contra resistência deve
ser feita na REGIÃO TEPORO-MANDIBULAR para estabilizar a ATM.
 “Levante os ombros” – Realizar contra resistência para testar o m. trapézio.
 Testar dos DOIS LADOS e COMPARÁ-LOS.
 Graduar a força do paciente  normal = 5.
 Explicar se o exame estava normal.

Lesão:
 Atrofia muscular;
 Deficiência na elevação dos ombros;
 Deficiência na rotação da cabeça para o lado OPOSTO ao músculo comprimetido.

Nervo hipoglosso:
Função: inervação motora da língua.

Avaliar força, destreza e rapidez  procurar fraqueza, atrofia e aumento de sulcos.

 “Abra a boca, por favor”  observar posição da língua com ela dentro da cavidade oral;
 Relatar DESVIO, ASSIMETRIA ou ATROFIA – presença ou ausência.
 Posicionar o indicador contra a bochecha do paciente e pedir que ele empurre o dedo com a língua por
dentro da boca  REALIZAR A MANOBRA BILATERALMENTE.
 É possível também pedir para o paciente colocar a língua para fora e testar força contra abaixamento da
língua.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
 Explicar normalidade do exame após o exame físico.

Lesão:
 Pode acarretar na paralisia de uma das metades da língua.
PROTRUSÃO (língua para fora da boca) desvia para o lado fraco/lesado.

DETRUSÃO (língua dentro da boca)  desvia para o lado forte/ não lesado.

EXAME DO SISTEMA MOTOR, SENSITIVO E LINGUAGEM


SISTEMA MOTOR
1) TESTE DE FORÇA MUSCULAR:
Músculo testado Raiz e nervo Função
Deltoide C5-C6 – n. axilar Abdução do Braço, auxilia nos
movimentos de Flexão, Extensão,
Rotação Lateral e Medial, Flexão e
Extensão Horizontal do Braço.
Estabilização da Articulação do
Ombro.
Bíceps C5-C7 – n. musculocutâneo Flexão de Cotovelo / Ombro e
Supinação do Antebraço
Tríceps C6-T1 – n. radial Extensão do Cotovelo
Extensor do carpo C5-T1 – n.radial Extensão do Punho e Adução da
Mão
Iliopsoas (para testar: posicionar o T12-L4 – n.femoral Ilíaco – Flexão de quadril,
paciente sem a ajuda das mãos e anteroversão da pelve e flexão da
sem levar o corpo para trás). coluna lombar (30° – 90°)
Psoas maior - Flexão da coxa, flexão
da coluna lombar (30° – 90°) e
inclinação homolateral.
Quadriceps L2-L4 – n.femoral Flexão da coxa, flexão da coluna
lombar (30° – 90°) e inclinação
homolateral
Bíceps femoral L4-S3 – n.isquiático Extensão do Quadril, Flexão do
Joelho e Rotação Lateral do Joelho
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Tibial anterior L4-S1 – n. fibular profundo Flexão Dorsal e Inversão do Pé
Gastrocnêmio L5-S2 – n. tibial Flexão do Joelho e Flexão Plantar do
Tornozelo

 Observar bem a posição do paciente para saber qual músculo estou testando;
 FAZER FORÇA CONTRA RESISTÊNCIA;
 Relativizar a força para cada tipo de pessoa – criança, idoso, halterofilista;
 Testar sempre um lado e depois o outro;
 Testar proximal e distal:
- Proximal: iliopsoas, quadríceps, deltoide, trapézio, esternocleidomastoideo.
- Distal: MMII – tibial anterior, bíceps femoral, tríceps ural; MMSS – bíceps, tríceps, extensor dos
dedos/carpo.
 Graduar a força;
 Explicar se o exame estava normal.

Como classificar a força:

O grau 4 pode ser divido em:


 4 - : movimento ativo contra gravidade e vence
pouca resistência.
 4: movimento ativo contra gravidade e vence
moderada resistência.
 4 +: movimento ativo contra gravidade e vence
resistência forte.

2) TÔNUS MUSCULAR:
 Orientar o paciente a deixar o membro relaxado.
 Testar o tônus em MMSS – flexão/extensão e/ou pronação/supinação.

 Testar o tônus em MMII – flexão/extensão quadril e/ou joelho


Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018

 Testar o tônus em velocidades diferentes.


 Testar o tônus bilateralmente.
 Graduar o tônus: normal, hipotonia, hipertonia
 Hipertonia elástica: gera alteração da posição original do membro, que também tem sua mobilização
impedida – ex: espasticidade pode estar presente em AVCs;
Hipertonia plástica: o membro do corpo afetado mantém sua posição natural, mas, ao ser mobilizado,
sofre resistência cada vez mais intensa até que o músculo cede e permite a mobilização – ex: rigidez
em neurolépticos como Parkinsonianos – rigidez em roda dentada.
3) TROFIA MUSCULAR: volume.
 Pedir ao paciente que deixe o membro relaxado.
 Observar o contorno dos músculos  procurar ASSIMETRIAS –
observar face, cintura escapular, cintura pélvica e membros –
proximal e distal.
 Descrever presença ou ausência de trofia.
- Perguntar: “foi sempre assim?”; “joga tênis?”; “trabalha com
que?”
 Palpar a musculatura a ser avaliada.
 Explicar que, em alguns casos, a medida do membro pode ajudar
a estabelecer a existência ou não de alteração de trofia  medir circunferência e comparar.
 “À palpação, o musculo EUTRÓFICO (trofia normal) é SEMI-ESLÁSTICO; já na HIPERTROFIA é FIRME e na
PSEUDOHIPERTROFIA e ATROFIA é MOLE/FLÁCIDO (pode ser duro na atrofia de houver substituição fibrosa.
 Graduar corretamente o tônus: EUTRÓFICO, HIPERTRÓFICO, ATRÓFICO.
 Explicar se o exame estava normal.

4) REFLEXOS ÓSTEO-TENDÍNEOS:
 Pedir ao paciente que deixe os membros relaxados.
 Percutir com o martelo do mesmo modo que se faz a percussão torácica, por exemplo  mesmo movimento
da mão, martelo como um pêndulo.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Reflexo Raiz e Como fazer Imagem
nervo
Estilorradial/braquiorradial C5, C6 – Antebraço
n.radial semipronado, a
2cm do processo
estiloide.

Bicipital C5, C6 – n. Percutir o


radial próprio dedo ao
palpar o tendão
do bíceps (se não
segurar o tendão
para percutir, ele
pode escapar),
braço do
paciente fletido.

Tricipital C7,C8 – Percutir o tendão


n.radial do tríceps, braço
fletido.

Patelar L3, L4 Percutir o tendão


do quadríceps,
joelho fletido e
suspenso .
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Aquileu S1 Percutir o tendão
do aquileu, pé
em dorsiflexão e
inversão leve.

 Testar em ambos os lados para ver SIMETRIA.


 Reflexos estilorradial e aquileu podem ser testados com a parte mais romba do martelo.

Graduar o reflexo:
- 1+: sente, mas não movimenta a articulação.

- 3+: aumentado/vivo.

- 4+: aumentado com clônus  clônus – paciente não consegue


parar o movimento (inesgotável), o qual é regular e possui a
mesma amplitude – lesão de neurônio motor superior.

 Explicar se estava normal.


 Reflexo superficial: sinal de Babinski – pode estar
presente ou ausente. Em flexão é normal e em extensão é
alterado – lesão do nervo motor superior.

SISTEMA SENSITIVO:
 Hipostesia
medular/radicular: padrão de
alteração seguindo dermátomos.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
 Hipostesia periférica: de nervos periféricos.

 Hipostesia cortical: região cortical geralmente tem dimídio ou membro afetado.

VIAS DO SISTEMA SOMESTÉSICO

COMO TESTAR SENSIBILIDADES PRIMÁRIAS:

DOR E PRESSÃO:
 Explicar ao paciente que irá avaliar a sensibilidade dolorosa e pressão usando um instrumento afiado e outro
rombo.
 Testar em si mesmo o estímulo doloroso antes de testar no paciente, para se certificar de que dói mas não
machuca.
 Antes de pedir para o paciente fechar os olhos, pedir que ele reconheça se o estímulo é doloroso ou não –
importante para dar SEGURANÇA AO PACIENTE.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
 Solicitar que o paciente feche os olhos.
 Testar a sensibilidade proximal e distal, comparando-as.
 Testar a sensibilidade bilateralmente, comparando-as.
 “Os estímulos são parecidos?”
 Descrever que, em caso de alguma alteração, a área precisará ser melhor delimitada, a fim de determinar se
é uma lesão periférica, radicular/medular ou cortical.
 Perguntar se o paciente sente formigamento, amortecimento ou alguma sensação anormal.

TEMPERATURA: explicar no exame de dor que a temperatura normalmente não precisa ser testada se a dor já
houver sido testada, pois a via sensitiva é a mesma. Mesmo assim explicar que o exame da temperatura pode ser
feita por tubos de teste com água quente e fria, para que o paciente vá identificando as variações, como fez no teste
de dor e pressão.

PROPRIOCEPÇÃO:
 “Irei examinar sua capacidade de perceber a posição da articulação ou membro”.
 Estabilizar a articulação a ser testada.
 Mobilizar a articulação pressionando-a muito levemente e perpendicularmente ao movimento.
 Mostrar ao paciente com os olhos abertos que posições serão testadas.
 Pedir que o paciente feche os olhos.
 Testar as articulações distais de ambos os MMSS.
 Testar articulações distais de ambos os MMII.
 Explicar que se for encontrada alteração a articulação mais proximal precisa ser testada - importante para
delimitar.
Exemplo: Segurar nas laterais do dedo, de forma a movimentar o dedo para cima e para baixo e o paciente de olho
fechado terá que dizer se a articulação está para cima ou para baixo. Não segurar na unha e na polpa, pois o
paciente poderia perceber a pressão e não a posição, podendo mudar a percepção do paciente.

PALESTESIA (VIBRAÇÃO):
 Explicar ao paciente que irá analisar a sensibilidade vibratória.
 Segurar o diapasão pela haste.
 Mostrar para o paciente a diferença entre vibração e toque do aparelho: “Assim está vibrando, e me avise
quando parar, ok, assim está parado, tudo bem? Vamos começar!”
 Sobre uma proeminência óssea!!!!
 Colocar o diapasão vibrando, manter m dedo próximo ao estímulo para determinar o fim da vibração.
 Pedir ao paciente que diga quando parar de sentir a vibração.
 Testar bilateralmente membros superiores e inferiores
- Processo estiloide da ulna (MMSS) e ossinho do joanete – interfalangiana proximal do hálux (MMII).

SENSIBILIDADE TÁTIL:
 Explicar ao paciente que irá examinar a sensibilidade tátil usando algodão.
 Primeiro mostrar ao paciente como vai ser e pedir que feche os olhos.
 Perguntar à paciente se reconhece e localiza o estímulo (possível alternar com pressão).
 Testar sensibilidade proximal e distal, comparando-as.
 Perguntar se os estímulos são parecidos.
 Descrever que, em caso de alguma alteração, a área precisará ser melhor delimitada, a fim de determinar se
é uma lesão periférica, radicular/medular ou cortical.
 Perguntar se o paciente sente formigamento, amortecimento ou alguma sensação anormal.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
SENSIBILIDADES CEREBRAIS – CORTICAIS SUPERIORES: para fazer essas sensibilidades precisa-se de mais de
uma modalidade primária.

ESTEROGNOSIA: identificação de objeto pelo tato.

DISCRIMINAÇÃO ENTRE 2 PONTOS:


 Explicar que irá realizar esse exame e mostrar a diferença entre a estimução em um e em dois pontos com
distância adequada.
 Solicitar que o paciente feche os olhos.
 Aplicar estímulos em 1 e 2 pontos alternadamente, sobre a região a ser testada: “você sente 1 ou 2 pontos?
E agora?”
 Testar a região homônima contralateral.
 Explicar que a capacidade de discriminação entre dois pontos é diferente, dependendo da região testada.
Regiões do córtex que possuem maior representatividade no Homúnculo Cerebral podem discriminar 2
pontos a distâncias menores.

EXTINÇÃO OU DESATENÇÃO SENSORIAL: reconhecer 2 estímulos sensoriais simultâneos. Tocar perna esquerda,
direita, e depois as duas.

 Explicar que irá examinar a capacidade de perceber estímulos simultâneos.


 Solicitar que o paciente feche os olhos.
 Aplicar estímulos simultâneos em locais homólogos dos dois lados do corpo.
 Aplicar estímulos simultâneos em locais do mesmo lado do corpo – geralmente o mais rostral é dominante.
 “Sente em qual braço?” – Direito, esquerdo, os dois.
 Explicar que em casos de alteração da percepção, a intensidade do estímulo pode ser aumentada para
determinar a gravidade da extinção.
 Descrever que esta é uma modalidade cortical que depende da integridade TÁTIL E DE PRESSÃO.
 Explicar se o exame estava normal.

LINGUAGEM
 Explicar ao paciente que sua capacidade de comunicação será avaliada.
 Avaliar a fala espontânea do paciente (fluência verbal).
 Avaliar a compreensão  solicitar que o paciente obedeça comandos em múltiplas etapas.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
 Solicitar que o paciente nomeie objetos  nomear figuras, nomear 12 itens em uma categoria.
 Solicitar que o paciente repita palavras ou uma frase  normal: sem trocar a ordem.
 Solicitar que o paciente escreva uma frase – espontaneamente ou por ditado.
 Solicitar que o paciente leia a frase + obedecer comando escrito. Detecção de dislexia e alexia.
 Determinar se o paciente apresenta uma alteração da comunicação linguística – expressão, reprodução ou
compreensão de pensamentos. Detecção de disfasias e afasias.
- Afasia de Wernicke: afasia de compreensão.
- Afasia de Broca: afasia não fluente.
 Determinar se o paciente apresenta uma alteração na produção de sons. Detecção de disartrias e anartrias.
- Disartria: é um transtorno da produção motora ou da articulação da fala  trauma, língua presa, lesão
cerebelar, musculatura da face.
- Anartria: fala tão enrolada que não dá para entender  lesão cerebelar, lesão grave de face.
 Explicar se o exame estava normal.

Links legais:
https://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/os-nervos-cranianos/
http://neuroanatomianervos.wixsite.com/nervos-cranianos/nervos-cranianos
http://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/08/Semiologia-Neurol%C3%B3gica-texto-te%C3%B3rico.pdf