Proceso de Atención de Enfermería

Diabetes Mellitus Descompensada

Presentado por:

JESUALDO ENRIQUE ARTUZ ARIAS

Docente

IVANIA RAMOS

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD: PROGRAMA DE ENFERMERIA
VALLEDUPAR- CESAR
2014
 INTRODUCCIÓN

El Procesos de atención de enfermería es una gran importancia para la

detección de alteración y recuperación del estado de salud del paciente este se
logra realizando intervenciones y actividades de enfermería, y en este trabajo
se resalta la elaboración del PAE aplicando los diferentes pasos, desde la
recolección de los datos hasta el cumplimiento de los objetivos planteados
durante este proceso.

En este proceso hablaremos de la patología Diabetes Mellitus Descompensa,

relacionado con una paciente que se encuentra en el área de Observación del
Hospital Eduardo Arredondo Daza Sede Nevada, la Diabetes Mellitus
Descompensa es una alteración de alto nivel de la glucosa en la sangre
mayores a 250 mg/dl, se planea mantener los niveles de glucosa en
parámetros normales con el fin de controlar la salud del Paciente
 OBJETIVOS

GENERAL

El proceso de enfermería se realiza con el fin de mejorar o controlar la salud

del usuario basándose en la necesidad que requiere la usuaria mediante los 6
pasos a seguir, en este caso es con la patología de diabetes mellitus e
histerectomía/cesárea con el fin de mantener los niveles de glucosa en sangre
normales y al mismo tiempo evitar cualquier signo o síntoma de infección.

ESPECÍFICOS:

 Prevenir la enfermedad, promover, mantener o restaurar la salud

 Controlar los niveles de glucosa en sangre en parámetros normales.

 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y familia

 Establecer planes de cuidados mediante las fases del proceso de

atención de enfermería con el fin de controlar o mejorar la necesidad de
paciente, comunidad y familia.

 Realizar intervenciones de enfermería con el fin de curar la enfermedad

del paciente.

 Planear estrategias nuevas según la salud que se encuentre el paciente

con el fin de satisfacer su necesidad tanto espiritual, física y social.
Conclusión

La valoración del estado de salud del paciente, es importante ya que permite

recolectar información que contribuye en la evolución de la enfermedad y
descubrir otras alteraciones que no están incluidas en el motivo de consulta. A
través de este trabajo se logró brindar atención pertinente a la paciente
mejorando su cuadro clínico actual.
 ANAMNESIS

Valoración del Estado de Salud del Paciente

DATOS DE IDENTIFICACION

 Nombre y Apellidos: Carmen Cecilia Rodríguez

 Edad : 58 años
 Sexo : Femenino
 Estado civil: Separada
 Fecha y lugar de nacimiento: Tibu, Norte de Santander 18 de Abril de 1959
 N° de cedula: 37.177.358
 Escolaridad : 2° de Primaria
 Ocupación actual: Ama de Casa
 Procedencia: Valledupar, Cesar
 Residencia actual: Casa 38 Brisas de la Popa
 Entidad de salud: Caprecom
 Fecha de Ingreso: 14-11-2014
 Servicio: Observación
 Fuente de información: Primaria
 Confiabilidad:100%
 Fecha de Recolección de datos: 14-11-2014

MOTIVO DE CONSULTA:

“Me siento mal y estoy así desde hace dia”

ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa paciente Diabética al servicio de Urgencia con cuadro clínico

aproximadamente de 4 días de Evolución, Caracterizado por debilidad
General y mareo.

ANTECEDENTES PERSONALES

 Inmunológico: Esquema de Vacunación.

 Patológico: Diabetes Mellitus Descompensada
 Quirúrgicos: No refiere
 Psiquiátrico: No refiere
 Traumatismo: No refiere
 Alérgicos: Niega
 Tóxicos: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Era Diabética

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE

Estilo de Vida
La señora Carmen Cecilia Rodríguez refiere haber nacido en Tibú norte de
Santander de donde se vino desplazada de la violencia hace 16 años
actualmente vive con su Hija menor Estefany Ariza Rodríguez. Refiere ser una
señora amable, religiosa, respetuosa y tolerante.
MEDIO AMBIENTE: refiere que vive en Valledupar en la invasión Brisas de la
Popa, en una vivienda de tabla con techo de zinc, dos cuartos y un baño,
cuanta con los servicio de agua y de energía eléctrica pero no tienen
alcantarillado.
DESCRIPCION DEL DIA TIPICO: Refiere levantarse a las 6:00am prepara
desayuno, realiza los oficios de la casa, se baña y continúa con los que aceres
de la casa, a las 11.00 prepara almuerzo, descansa a las 5: prepara cena y a
las 8:00 está descansando.
RELACIONES INTERPERSONALES: Refiere mantener un trato muy cordial
con las personas que se relaciona.
GRUPO SOCIAL: Pertenece a un Grupo Evangélico y Es Desplazada por la
Violencia
HABITOS HIGIENICOS: Manifiesta bañarse 2 veces al día en la mañana y en
la noche, cepillarse 2 veces al día.
HABITOS DE SUEÑO: Refiere que duerme 8 horas durante la noche. Se
duerme a las 10:00pm y se levanta a la 6:00am.
HABITOS NUTRICIONALES: Refiere tener una buena dieta variada baja en
azúcar (Hipoglucida)
 DESAYUNAR arepa con queso o bollo con suero, yuca, Huevos y café
con leche
 ALMUERZA arroz, carne, pollo tajadas ensaladas y jugo de agua de
panela, lulo,
 CENA Yuca con queso, empanadas y jugo.
HABITOS NOCIVOS: No refiere
DEPORTE: No refiere
 REVISIÓN POR SISTEMAS

ESTADO GENERAL: Refiere malestar general y fatiga, refiere presentar

debilidad, decaimiento y mareos, no refiere modificaciones en el peso.

PIEL Y ANEXOS: No refiere cambios en la coloración de la piel, ausencia de

manchas, cicatrices ni prurito.

CABEZA: Refiere Cefalea, No Refiere pediculosis, tramas y alopecias.

OÍDOS: No manifiesta trastornos auditivos, niega secreciones, otalgias y

exposición a sitios ruidosos.

OJOS: Usa gafas, presenta visión borrosa, no refiere glaucoma, cataratas.

Última visita al oftalmólogo fue hace aproximadamente un año.

NARÍZ: No refiere obstrucción nasal, epistaxis, ni dolor en senos paranasales.

OROFARINGE: No Refiere prótesis dental, no refiere ulceras ni lesiones en

labios o encías ni dificultad para masticar.

CUELLO: Refiere no tener limitaciones del movimiento en el cuello, no

presenta rigidez, edemas, masas, ni adenopatías en la zona.

RESPIRATORIO: No refiere dolor en la espalda ni en el pecho. Niega disnea,

expectoración, respiraciones ruidosas.

CARDIOVASCULAR: Refiere cambios en el ritmo y frecuencia cardiaca.

GASTROINTESTINAL: Refiere tener apetito, manifiesta tener buenos hábitos

alimenticios, niega dolor abdominal.

GENITOURINARIO: Refiere orina clara, 3 veces al Día, niega dolor y ardor al

orinar.

ENDOCRINO: No refiere Presentar perdida de pesos, niega poliuria, polidipsia.

MUSCULOESQUELÉTICO: No Refiere dolor, ni limitación del movimiento, o

perdida de la sensibilidad, rigidez y alteraciones en la marcha,

NEUROLÓGICO: Refiere que momentáneamente tiene perdida del equilibrio,

No refiere presentar desmayos, no convulsionar, no presenta pérdida de la
memoria, fasciculaciones, vómito en proyectil.

HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO: Grupo sanguíneo A+, Refiere no haber

recibido ni donado sangre, no presenta adenopatías.
EXAMEN FISICO

La paciente en decúbito dorsal, se encuentra en alerta, consiente, con

dificultad para mantenerse de pies, ubicado en sus tres esferas mentales,
persona, tiempo y espacio, su edad cronológica coincide con su edad aparente
(55 años), con estatura media de 1.51 cm con buen estado nutricional, al
acceder a la entrevista presentaba un dialogo claro, lógico y coherente.

SIGNOS VITALES:

Tensión Arterial: 140/90mmhg

Pulso: 76x’
Respiración: 22x’
Temperatura: 36,6ºC

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

PESO: 52 kg
TALLA: 1.51 cm
IMC = 52 Kg / (1.51)2 = 22.80

Valor normal, peso en relación normal con la altura.

PERIMETROS: Cefálico: 58 cm Toráxico: 78 cm Abdominal: 71 cm

PIEL Y ANEXO: Piel Blanca, Hidratada.

CABEZA: Normo cefálica, con buena implantación capilar, textura delgada,

color castaño claro, hidratado a la palpación, ausencia de alopecia, seborrea y
pediculosis.

CARA: Asimétrica, ovalada, textura suave, sensible al tacto, ausencia de

cicatrices, verrugas, movimiento involuntarios

OJOS: Ojos cafés, Pupilas isocoricos con alteración en la agudeza visual, vista
borrosa y disminución de la campimetría. No presenta Cataratas, Parpados con
buena oclusión, buena implantación de pestañas.

OIDOS: pabellón auricular integro, cartilaginoso, de tamaño proporcional al

cuerpo, ausencia de secreciones, a la palpación presento dolor en región pre y
post auricular.

NARIZ: mediana, tabique centrado, fosas nasales permeables, con cánula

nasal a razón de 3 Litros de Oxigeno por minutos, sin aleteo nasal,
secreciones mocosas, vellosidades al interior de las fosas nasales.
BOCA: labios simétricos de color rosado, la mucosa oral húmeda rosado,
integra y movilidad de la lengua, sin presencia de halitosis, paladar integro,
úvula centrada, con prótesis dentaria

CUELLO: a la inspección simétrica integro, con buen desarrollo muscular sin

limitación de movimientos de flexión, extensión, rotación. A la palpación no
presentaba deformidad, con temperatura proporcional al resto del cuerpo, no
presenta dolor ni rigidez.

TORAX: Simétrico, respiración y expansión torácica aumentada, sin

deformidad, no presenta masa, no dolor a la palpación, frémito táctil
adecuado y sonidos a la auscultación regulares

CORAZON: Frecuencia cardiaca de 75 x’ punto máximo de impulso ápex y

ruidos cardiacos sin alteraciones

ABDOMEN: A la inspección se observa abdomen plano, a la palpación blando

no doloroso.

MÚSCULO ESQUELÉTICO:

MIEMBROS SUPERIORES simétricos, pulso radial presente en ambas

extremidades, con Acceso venoso periférico miembro superior derecho.

MIEMBROS INFERIORES: simétricos proporcional al resto del cuerpo.

SISTEMA NERVIOSO

ESFERA MENTAL

Nivel de conciencia: Alerta en su máximo nivel de conciencia

Orientación: orientado en sus tres esferas mentales persona, tiempo y espacio

Lenguaje: coherente tanto el oral como lo escrito.

Memoria: inmediata, reciente, remota conservadas.

Juicio: conservado

Pensamiento: lógico, coherente.

PARES CRANEANOS

I PAR OLFATORIO: Reconoce sustancias aromáticas como alcohol y

perfumes.

II PAR ÓPTICO: Reconoce los colores, pupila normo reactiva.

III PAR MOTOR OCULAR COMÚN, IV PAR PATÉTICO, VI PAR MOTOR

OCULAR EXTERNO: Presenta movimientos oculares voluntarios, pupilas
isotónicas.

V PAR TRIGÉMINO: Sensibilidad al tacto presente.

VII PAR FACIAL: Movimientos musculares voluntarios, arruga la frente, mueve

las cejas, hace muecas normalmente.

VIII PAR AUDITIVO: sensible a la prueba de susurro.

IX PAR GLOSOFARÍNGEO: reflejo nauseoso positivo.

X PAR NEUMOGÁSTRICO: úvula centrada.

XI PAR ESPINAL: hombros simétricos.

XII PAR HIPOGLOSO: movimientos de la lengua voluntarios.

FUNCIÓN MOTORA:

-Fuerza y tono muscular: Valoración

Musculatura facial, Grado V

Región cervical, Grado V
Miembros Superiores, Grado IV
Tronco, Grado IV
Miembros Inferiores, Grado IV

-Reflejos:

-Profundos: ++ Intensidad Normal- Normorreflexia

Maseterino: ++
Tricipital: ++
Estilo Radial: ++
Rotuliano: ++
Aquiliano: ++
Superficiales: ++ Intensidad Normal - Normorreflexia
Cutáneo abdominal: ++
Plantar: ++

Sensibilidad Superficial:

Sensibilidad Táctil: Conservada.

Sensibilidad Dolorosa: Conservada.
Sensibilidad Térmica: Sin alteración.
Propiocepcion: No hay alteración, sin dificultad indica cualquier
desplazamiento realizado a nivel de sus manos y pies.

Sensibilidad Discriminativa:

Localización de dos puntos: Sin presentar alteración, localiza los dos puntos
hasta sentir un solo estimulo.

Estereognosia: Capacidad conservada. Reconoce perfectamente los objetos

indicados (lapicero, papel).

Grafiestesia: Reconoce lo que le escribe. (Numero 5)

Topognosia: Reconoció los sitios del cuerpo donde se le tocó, (hombros,

frente, mejillas y manos).

Barognosia: Diferencia sin dificultad el peso de los objetos. (Peso de un vaso

Vs peso de cuaderno).
 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

14 Noviembre de 2014

8:15 A.M.

Ingresa al servicio de urgencia por presentar cuadro clínico de

aproximadamente 4 dias de evolución caracterizado por debilidad general y
mareo. Es Valorada por el médico de turno, Se le toman signos vitales T.A.
140/90 mmhg, Pulso 74 x´, Respiración 22x´ temperatura de 36.6°C y a la
glucometria el resultado es “HI” Quien conceptúa Impresión Diagnostica
Diabetes Mellitus Descompensada y por la cual ordena administrar 15 unidades
de Insulina IV, Furosemida 40 mg IV, SSN 0.9% En bolo y seguir a 100 cc por
hora, Oxigeno en Cánula Nasal a razón de 3 litros por hora, S/S Examen de
Glicemia y Remisión a II Nivel para valoración por medicina Interna.

8:45 A.M.

Es remitida al servicio de Observación, ubicada en la cama 3, Pendiente

Remisión a II Nivel para valoración por medicina Interna y Reporte de Examen
de Glicemia, Signos Vitales T.A. 140/90 mmhg, Pulso 76 x´, Respiración 24x´´
temperatura de 36.6° C

9:30 A.M.

Llega reporte de Examen de Glicemia con resultado de 805 mg/dl Es Valorada

por el médico de turno Fabián Enrique Moreno quien Ordena SSN 0.9% En
bolo y seguir a 120 cc por hora e Insistir en Remisión a II Nivel para valoración
por medicina Interna

1:00 PM

Paciente se encuentra consiente alerte en posición decúbito dorsal con

accesos venosos periférico pasando SSN 0.9% a razón de 120cc por Hora,
Signos Vitales T.A. 140/90 mmhg, Pulso 72 x´, Respiración 22x´´ temperatura
de 36.5° C, Con Balance de líquidos Administrados Oral 600 cc, Vía Parenteral
2000 cc y Eliminados Orina 600cc con un balance Positivo de 2000cc,
Pendiente Remisión a II Nivel para valoración por medicina Interna.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

FURUSEMIDA

Composición: Cada ampolla inyectable de 1 ml contiene: Furosemida 20 mg.

Presentaciones: Caja conteniendo 100 ampollas.

Acción Terapéutica: Diurético. Antihipertensivo.

Posología: Vía de administración: I.M., I.V. La inyección I.V. debe

administrarse lentamente en 1 a 2 minutos. Diurético: la dosis usual inicial es
de 20 a 40 mg, como dosis única, por vía I.V. o I.M. Antihipertensivo: en crisis
hipertensivas en enfermos con función renal normal, de 40-80 mg por vía I.V.
En crisis hipertensivas acompañadas de edema agudo de pulmón o
insuficiencia renal aguda, de 100 a 200 mg por vía I.V.

Mecanismo de Acción: Diurético de asa. Bloquea el sistema de transporte Na

+ K + Cl - en la rama descendente del asa de Henle, aumentando la excreción
de Na, K, Ca y Mg.

INSULINA CRISTALINA

Indicaciones terapéuticas: Tto. de diabetes mellitus, de coma hiperglucémico

y cetoacidosis. Estabilización pre-, intra- y post-operatoria de sujetos con
diabetes mellitus.

Posología: Ajustar conforme a la respuesta y necesidades individuales.

- SC (IV solo en situación excepcional y por profesional sanitario, IM no

recomendable). Requerimiento insulínico individual: 0,3-1 UI/kg/día.
Monitorización estrecha de glucosa sanguínea.

Mecanismo de acción: Disminuye la glucosa en sangre y promueve los

efectos anabólicos además de reducir los catabólicos. Incrementa el transporte
de glucosa a las células, induce la formación de glucógeno en el hígado y
mejora la utilización de piruvato. Inhibe la glucogenolisis y gluconeogénesis,
incrementa la lipogénesis en hígado y tejido adiposo e inhibe la lipólisis.
Además promueve la captación de aminoácidos por las células y la síntesis de
proteínas, e intensifica la captación del potasio por las células.
 NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1º.- Respirar con normalidad: su respiración es alterada, tiene cánula nasal

con Oxigeno a 3 Litros por minutos.

2º.- Comer y beber adecuadamente: sus hábitos alimenticios no son todos

adecuados con sus requerimientos de salud (Dieta Hipoglucida)

3º.- Eliminar los desechos del organismo: elimina espontáneamente sin

dificultad.

4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: limitación en

movimientos en las extremidades inferiores

5º.- Descansar y dormir: descansa con normalidad

6º.- Seleccionar vestimenta adecuada: Lleva ropa adecuada según las

circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de
movimientos.

7º.- Mantener la temperatura corporal: su temperatura es de 36.6°, dentro de

los parámetros normales.

8º.- Mantener la higiene corporal: su higiene es la adecuada, se baña 2

veces al día y además Cepilla sus dientes 2 veces en el día.

9º.- Evitar los peligros del entorno: se protege de toda agresión interna o
externa, para mantener así su integridad física y psicológica.

10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u

opiniones: se expresa de forma adecuada, tiene buena relación con los
familiares y amigos que lo visitan

11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión: cree plenamente en Dios
y según su religión evangélica.

12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: es ama de casa.

13º.- Participar en todas las formas de recreación y oficio: se ocupa en

cosas agradables con el objetivo de obtener un descanso físico y psicológico,
le gusta leer la Biblia.

14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un

desarrollo normal de la salud: No tiene los medios y los recursos para poder
investigar.
NECESIDADES INTERFERIDAS

Respirar con normalidad

Comer y beber adecuadamente

PATRONES DE MARJORY GORDON

- Patrón 1: Percepción de la salud.

Acude al médico al presentar síntomas de la enfermedad y sigue
adecuadamente su tratamiento farmacológico.

- Patrón 2: Nutricional - Metabólico.

Sus hábitos alimenticios no son todos adecuados con sus requerimientos de
salud

- Patrón 3: Eliminación.
Elimina espontáneamente.

- Patrón 4: Actividad - Ejercicio.

No realiza Ejercicios Físico se marea

- Patrón 5: Sueño - Descanso.

Descansa y duerme Cómodamente

- Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo.

Posee una capacidad mental adecuada.

- Patrón 7: Autopercepción - Auto concepto.

Se muestra optimista y es consciente de la situación en la que se encuentra.

- Patrón 8: Rol - Relaciones.

Cumple con sus funciones y responsabilidades, además tiene buena relación
con sus semejantes.

- Patrón 9: Sexualidad - Reproducción.

Por su edad no practica activamente su sexualidad

- Patrón 10: Tolerancia al estrés.

Presenta angustia y ansiedad quiere irse para su casa

- Patrón 11: Valores - Creencias.

Cree plenamente en Dios y practica la religión evangélica.

PATRONES ALTERADOS
Nutricional - Metabólico
Actividad – Ejercicio
Tolerancia al estrés.
 ANEXOS
FAMILIOGRAMA

TIPOS DE INTERACCIÓN FLUJO DE RECURSOS

FUERTE:

DÉBIL:

MEDIA:
ESTRESANTE:

ANÁLISIS: El señora Carmen Cecilia Rodríguez tiene una familia Monoparenteral con
una relación fuerte con toda su familia
 ECOMAPA

TIPOS DE INTERACCIÓN FLUJO DE RECURSOS

FUERTE:

DÉBIL:

MEDIA:
ESTRESANTE:
 APGAR

APGAR CASI SIEMPRE A VECES CASI NUNCA

Yo estoy satisfecho con el apoyo que recibo de mi

familia cuando algo me molesta.
1
Comentarios:

Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia

habla de los problemas y de todas las cosas y los 1
comparte conmigo.
Comentarios:

Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia

acepta y da apoyo a mis deseos de emprender 1
nuevas actividades o acciones en la vida diaria.
Comentarios:

Yo estoy satisfecho del modo en que mi familia

expresa sus afectos y responde mis emociones, 2
tales como tristeza, alegrías, rabia, temor y amor
Comentarios:

Yo estoy satisfecho en la forma en que mi familia y

yo compartimos el tiempo, el espacio, el lugar y el 2
dinero.
Comentarios:

El modo de calificar el APGAR o clasificar numéricamente es así:

CASI SIEMPRE : VALE 2 PUNTOS

A VECES : VALE 1 PUNTO
CASI NUNCA : VALE 0 PUNTO
8-10 PUNTOS : SUGIERE MUY BUENA FUNCIÓN FAMILIAR.
7- 4 PUNTOS : SUGIERE UNA DISFUNCIONALIDAD.
3- 0 PUNTOS : SUGIERE UNA DISFUNCIONALIDAD SEVERA.

RESULTADO: 7 PUNTOS. LA FAMILIA PRESENTA UNA MUY BUENA

FUNCIONALIDAD; LO CUAL INDICA QUE HAY APOYO MUTUO, BUENA RELACIÓN Y
COMPRENSIÓN
 IDENTIFICACIÓN DE ALTERACIONES DETECTADAS

ALTERACIONES PROBLEMAS NECESIDADES Patrones alterados dominio DIAGNÓSTICOS

DETECTADAS BÁSICAS / clase
INTERFERIDAS
Debilidad General Comer y beber Alteraciones del estado
P2: Nutricional - Metabólico.
Mareo Trastornos adecuadamente Metabólico R/C Déficit de la
D2: Nutrición
Glicemia 805 mg/dl Metabólicos insulina evidenciado en la
C4: Metabolismo
hiperglicemia.
Familiar refiere que Estudiar, descubrir o Mantenimiento ineficaz de
paciente no cumple con satisfacer la curiosidad la Salud R/C déficit
indicaciones Conocimientos que conduce a un D1: Promoción de la salud. Conocimientos relativo al
terapéuticas Insuficientes desarrollo normal de la C2: Manejo de la Salud cuidado de la diabetes M/P
salud: declaración Verbal del
Paciente
Expresión de - Dormir y descansar
P10: Tolerancia al estrés.
preocupación . Ansiedad, -Comunicarse con otras Ansiedad R/C Cambios en
D9: Afrontamiento/
Conducta Expresiva Preocupación personas siendo capaz el estado de Salud
Tolerancia al estrés
Nerviosismo, inquietud, de expresar emociones,
C1: Respuesta de
agitación, desconcierto necesidades, miedos u
Afrontamiento
opiniones.
Conducta Expresiva Déficit de actividades
Incomodidad, de no Falta de Ocio Participar en actividades D1: Promoción de la recreativas R/C entorno
hacer nada. recreativas. salud. desprovisto de actividades
No se observan cosas C1: Toma de conciencia recreativas M/P
con las que se pueda de la salud afirmaciones de la persona
distraer de que se aburre
Mantener su integridad D11:seguridad/protección Riesgo de caídas r/c
Caída (Riesgo) protegida C2: Lesión Fisica alteraciones del equilibrio
Riesgo de alteración de la
Heridas, Ulceras Mantener su integridad D11:seguridad/protección integridad cutánea R/C
(Riesgo) protegida C2: Lesión Fisica Hiperglucemia y deterioro
de la circulación periférica
Flebitis (riesgo) Mantener el cuerpo D11:seguridad/protección Riesgo de infección por
limpio y proteger la piel C1: infección procedimientos invasivos.
INSTITUCION: HEAD “Nevada”
Dx MEDICO: Diabetes Mellitus Descompensada
Dx de ENFERMERIA: Alteraciones del estado Metabólico R/C Déficit de la insulina evidenciado en la hiperglicemia.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Debilidad General, Mareo, Glicemia 805 mg/dl
OBJETIVOS: Corregir el trastorno metabólico, el paciente disminuirá los niveles de glicemia en sangre

Intervención de
Actividades de enfermería Justificación Evaluación
enfermería

Administración de Administración de Insulina La insulina permite el paso de la glucosa que ese Paciente mejora
Medicamentos encuentra en sangre a las células de los tejidos así estado metabólico:
disminuyendo la glucemia glicemia menor 200
Los hipoglucemiantes estimulas las células beta mg/dl.
del páncreas para que liberen insulina.
Manejo de los líquidos Inventar y mantenimiento de Con niveles sanguíneos altos de glucosa. Ejerce
y electrolitos catéter venoso periférico y un efecto osmótico sobre el agua en los túbulos
administrar SSN 0.9 % renales, y por consiguiente aumenta la diuresis,
administrar con una SSN 0.9% con el fin de
administrar esencialmente agua libre restituyendo
el volumen extravascular y corrigiendo la
deshidratación.
Manejo de la Observar signos de Algunos síntomas manifiestan el aumento de la
Hiperglucemia hiperglicemia glucosa en sangre tales como polifagia: porque la
glucosa ingerida no entra a los tejidos y el cuerpo
sigue pidiendo carbohidratos, polidipsia: cuando
hay mucha glucosa en sangre se envía una señal
al cerebro de la concentración de sangre y esto
aumenta la sed, poliuria: la glucosa tiende a
arrastrar agua en la nefrona por ser
osmóticamente activa
Tomar la Glucometria Permite llevar un control de la glucosa y vigilar que
no aumente ni disminuya demasiado, en alguno
de estos casos aplicar acciones inmediatas para
corregir.
Control de Signos Toma de Signos Vitales Es posible diagnosticar una hipertensión para su
Vitales oportuno manejo, así como procesos infecciosos y
problemas cardiacos.
INSTITUCION: HEAD “Nevada”
Dx MEDICO: Diabetes Mellitus Descompensada
Dx de ENFERMERIA: Mantenimiento ineficaz de la Salud R/C déficit Conocimientos relativo al cuidado de la diabetes M/P
declaración Verbal del Paciente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Familiar refiere que paciente no cumple con indicaciones terapéuticas
OBJETIVOS: El Paciente Conocerá sobre la Enfermedad y los cuidados que debe tener para mejorar su estado de salud
Intervención de
Actividades de enfermería
enfermería
Educación en Salud Sesión educativa sobre la
diabetes
Brindar información escrita
sobre la diabetes
Orientar a su entorno
familiar sobre la atención del
paciente
Enseñanza de Dieta Informar al paciente sobre la
disminución de calorías en la
dieta que debe llevar
Explicar el Propósito de la
Dieta
Proporcionar por escrito un
plan de alimentación
Justificación Evaluación
La sesión educativa es una técnica que se utiliza
en la enseñanza o educación de personas adultas.
Fomenta el análisis, el diálogo y la reflexión sobre
un tema identificado.
La información escrita debe de ser legible con
palabras sencillas , entendible , precisas sobre la
enfermedad , su ventaja es que la puede leer Se logró mediante la
cuando él lo desea y puede compartir la sesión educativa que
información el paciente y su s
La familia es primordial que sepa los cuidados familiares entiendan
básicos que se debe tener con un familiar sobre la enfermedad
diabéticos, las dietas y los cuidados con la piel. de la diabetes y
Un consumo alto de calorías puede empeorar el ayuden al paciente a
estado hipoglucemiante del paciente. al disminuir mejorar su calidad de
el consumo de calorías permite disminuir y vida
mantener en estado normal glucemia
El paciente comprenderá la importancia de
seguirla dieta para mejorar su salud
Ayuda y facilita al paciente a seguir la dieta de una
forma correcta y así evitar problemas al
seguimiento de esta
INSTITUCION: HEAD “Nevada”
Dx MEDICO: Diabetes Mellitus Descompensada
Dx de ENFERMERIA: Ansiedad R/C Cambios en el estado de Salud
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Expresión de preocupaciones debidas a los cambios en acontecimientos vitales., Nerviosismo,
inquietud, agitación
OBJETIVOS: Reducir los niveles de ansiedad mediante actividades estrategias de enfermería.

Intervención de Actividades de enfermería Justificación Evaluación

enfermería
Comunicación Crear un ambiente de Esto ayuda a mitigar temores y permite que la paciente exprese Los objetivos
terapéutica confianza que brinde sus sentimientos, dudas y temores. se
seguridad al paciente cumplieron
Manejo de la Valorar el nivel de ansiedad Ayudará a determinar la intervención necesaria para reducir la en un 80% ya
Ansiedad del paciente (leve, moderado, ansiedad. que se logro
severo) reducir el
Animar al paciente a que De esta manera se puede llegar a disminuir la ansiedad puesto nerviosismos
exprese sus preocupaciones que la paciente expresara todo lo que le genera ansiedad. y se explicó
el
Motivar al paciente a que De esta forma identificara que situaciones le generan ansiedad y procedimient
exprese cuando se le presenta cuáles no, logrando un control de las circunstancias. os y los
la ansiedad cuidados
Educación en Enseñar terapia de relación El estrés, la ansiedad y la depresión, situaciones asociadas a nuestro Pos-
Salud (Respiración, imaginación vertiginoso ritmo de vida, son cada vez más frecuentes. Para hacer Quirúrgicos
mental) frente a estos estados, muchas personas utilizan las técnicas de
relajación, una serie de herramientas que pueden incluir respiraciones
profundas, meditación, tensión y relajación de músculos, sugestión o
imaginación mental. Estas técnicas ayudan a la persona a liberar
tensiones y a equilibrarse mental y emocionalmente.
Explicar el procedimiento a Situaciones desconocidas provocan ansiedad y temor, por ello el
realizar, incluyendo las conocimiento de las acciones a realizar y las sensaciones que puede
posibles sensaciones que se causar contribuyen a la preparación del paciente psicológicamente y
han de experimentar durante emocional liberan la tensión producida por el desconocimiento y
intervención quirúrgica y pos- además se consigue una colaboraron por parte del él o ella.
quirúrgicos.
 INSTITUCION: HEAD “Nevada”
Dx MEDICO: Diabetes Mellitus Descompensada
Dx de ENFERMERIA: Déficit de actividades recreativas R/C entorno desprovisto de actividades recreativas M/P afirmaciones de la
persona de que se aburre.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Conducta Expresiva, Incomodidad de no hacer nada, No se observan cosas con las que se pueda distraer,
OBJETIVOS: Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y disminuir el aburrimiento, logrando una
escala Likert de cinco dentro de su estancia hospitalaria

Intervención de Actividades de enfermería Justificación Evaluación

enfermería
Terapia de Ayudar al paciente a elegir
entretenimiento actividades recreativas
Indicador coherentes con sus
capacidades físicas y
ambientales
Proporcionando actividades que sean divertidas como El paciente cambia de
cintas de video o libros de chistes y Animar al paciente actitud y se entretiene con
a compartir sentimientos sobre la situación de las actividades y responde
inactividad fuera de las actividades de la vida positivamente
cotidiana.se Fomenta una combinación de actividades
físicas y mentales

Comprobar la respuesta Explorar junto con el paciente intereses previos;

emocional, física de la actividad considerar actividades relacionadas que estén dentro de
recreacional las capacidades del paciente y que le guste realizarlas
INSTITUCION: Clínica Laura Daniela
Dx MEDICO: Diabetes Mellitus Descompensada
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de infección por procedimientos invasivos s/a acceso venoso periférico.
OBJETIVOS: El paciente especificará cómo disminuir o eliminar los factores de riesgo que pueden provocar o contribuir a la
infección, no desarrollará ni signos ni síntomas de infección durante la hospitalización

INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERIA ENFERMERIA

1. Vigilancia  observar signos y La vigilancia y cuidados dirigidos al paciente

síntomas de la deben tener como objetivo la prevención de Lograr en lo 100%
inflamación en la zona las complicaciones. contrarrestar la
del acceso. infección si se
 Observar la presenta.
permeabilidad de la vía.

2. Protección contra  Inspeccionar el estado de Son las diversas estrategias y acciones

infecciones la incisión encaminadas a la prevención de
complicaciones en el paciente.

 Mantener las normas de Antes de canalizar una vía venosa periférica,

asepsia para el paciente se realizará lavado de manos higiénico, con
de riesgo. agua y jabón, así como antes de realizar
cualquier técnica en la que manipulemos el
catéter, el sistema de infusión o las
perfusiones.
 Inspeccionar la existencia Hay que revisarlo diariamente, prestando
de enrojecimiento, calor atención a la presencia de signos de flebitis.
extremo o drenaje en la La manipulación del punto de inserción, se
piel o mucosa. hará previo lavado de manos y con guantes
no estériles.
INSTITUCION: HEAD “Nevada”
Dx MEDICO: Diabetes Mellitus Descompensada
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de alteración de la integridad cutánea R/C Hiperglucemia y deterioro de la circulación periférica
OBJETIVOS: Mantener la piel en un estado Optimo

Intervención de
Actividades de enfermería Justificación Evaluación
enfermería

Cuidados de la piel Informar al paciente sobre los
cuidados de su piel y la
importancia de esto:
Lavar y secar muy bien los pies
diarios, mantener humectada la
piel con cremas. Utilizar calzado
cómodo, ropa de algodón.
Las personas diabéticas tienen las cifras de El paciente mantendrá
glucosa en sangre elevadas las afecciones de una piel integra sin
los vasos sanguíneos y las alteraciones en las signos de ulceras o
fibras nerviosas van ocasionando cambios en heridas
las estructuras y en las funciones normales de
cualquier parte de la superficie cutánea lo que
la hace más susceptible a daños o lesiones
INSTITUCION: Clínica Laura Daniela
Dx MEDICO: Diabetes Mellitus Descompensada
Dx de ENFERMERIA: riesgo de caídas r/c alteraciones del equilibrio y disminución de la movilidad física
OBJETIVOS: lograr que el paciente no sufra riesgos innecesarios de caídas, durante su hospitalización.

INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERIA
Identificar riesgos
Manejo ambiental seguridad.
Prevención de caída
Valorar la necesidad básica de
seguridad en relación al nivel de
conciencia, dependencia y
tratamiento médico.
Realizar la escala de morse
Comprobar que la barandilla de la
cama este elevada.
Promover el uso de ropa y calzado
adecuado.
Fenómeno muy frecuente en la Reducir en gran número
edad avanzada, siendo una de las el índice de caídas
principales causa de lesiones, cumpliendo con las
incapacidad o muerte. precauciones
establecidas.
Con el fin de documentar y poder
cuantificarlos los riegos para
realizar para realizar acciones
preventivas.
La barandillas son importante por
que limitan los borde de la cama y
no permite que los pacientes se
caigan
La ropa, cómodas como las batas
y pijamas donde permite gran
movilidad y un calzado como
sandalias anti deslizante