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DOI: 10.1590/1413-81232015204.

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Rodolfo dos Santos Mascarenhas: pioneiro da história da saúde

CONSTRUTORES DA SAÚDE COLETIVA COLLECTIVE HEALTH BUILDERS


Rodolfo dos Santos Mascarenhas: a pioneer of health history

Luiz Antonio Teixeira 1

Abstract Studies on the work of Mascarenhas Resumo Os estudos que comentam a obra de
analyze his contribution to the history of health in Mascarenhas analisam sua contribuição à histó-
Sao Paulo and the aspects of his work which place ria da saúde em São Paulo e os aspectos de seu
him in what is entitled the second generation of trabalho que o enquadram no que se convencio-
health workers of São Paulo state – being the first nou chamar de segunda geração de sanitaristas
generation the one led by Emílio Ribas. This arti- paulistas – a primeira seria liderada por Emílio
cle recaptures these points and highlights his last Ribas. Esse artigo retoma esses pontos e destaca
works on preventive and community medicine. seus trabalhos mais recentes, relacionados à me-
We argue that the conception of public health dicina preventiva e comunitária. Argumentamos
consolidated during his education was essential que a concepção de saúde pública consolidada
for his interest in the new model of medicine that em sua formação foi central para seu interesse no
was starting to spread in the country. novo modelo de medicina que começava a se di-
Key words History of health, Health centers, fundir no país.
Sanitary administration, Preventive medicine Palavras-chave História da saúde, Centros de
saúde, Administração sanitária, Medicina pre-
ventiva

1
Departamento de
Pesquisa, Casa Oswaldo
Cruz Fundação Oswaldo
Cruz. Av. Brasil 4036/405,
Manguinhos. 21040-361
Rio de Janeiro RJ Brasil.
teixeira@fiocruz.br
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Teixeira LA

Introdução À época em que Mascarenhas frequentou o


curso de especialização, o Instituto de Higiene
A obra de Rodolfo Mascarenhas se caracteriza era dirigido por Paula Souza. Personagem central
pelo seu pioneirismo na construção da história na modernização dos serviços de saúde paulistas,
da saúde no Estado de São Paulo e na discussão ele havia completado sua formação na Univer-
de temáticas relacionadas ao processo de trans- sidade Johns Hopkins, onde entrou em contato
formação da higiene em saúde coletiva. Sempre com as novas concepções de saúde pública, que
afinado com a literatura internacional no cam- viam na educação sanitária e nos centros de saú-
po da saúde pública e extremamente interessado de – unidades locais direcionadas às atividades
nos aspectos relacionados ao desenvolvimento da primárias de caráter horizontal – o coração de
medicina preventiva, Mascarenhas foi um elo de um novo modelo de organização sanitária. Em
ligação entre as concepções de saúde, difundidas 1922, Paula Souza assumira o cargo de diretor do
a partir da geração que o precedeu no Instituto Serviço Sanitário, protagonizando uma grande
de Higiene, e os novos conceitos e práticas da reforma dos serviços de saúde pública do esta-
medicina, que se desenvolveram a partir de mea- do ao criar os primeiros centros na cidade de São
dos desse mesmo século. Paulo4. Mascarenhas nutria grande respeito por
O caminho acadêmico por ele percorrido se Paula Souza, a quem considerava amigo e mestre.
assemelha ao anteriormente seguido por sanita- Em 1940, Mascarenhas ingressou na Escola
ristas como Geraldo Horácio Paula Souza e João Livre de Sociologia e Politica, onde passou a mi-
de Barros Barreto que, a frente do Serviço Sani- nistrar cursos de Ciência Política e Administra-
tário de São Paulo, em diferentes momentos, im- ção Pública, tornando-se, mais tarde, professor
plementaram importantes reformas moderniza- titular das duas cadeiras. Em 1943 receberia uma
doras em sua estrutura. Ambos obtiveram bolsas bolsa para o Curso de Higiene e Saúde Pública
de estudos fornecidas pela Fundação Rockefeller da Universidade de Yale, onde realizou seu dou-
para estudar na Johns Hopkins University, onde toramento. Após finalizar o curso, em 1945, per-
passaram a ter contato com os novos preceitos maneceu por mais nove meses nos EUA, com o
do pensamento sanitário que a Rockefeller aju- objetivo de conhecer a organização dos serviços
dou a difundir em diversas partes do mundo a de saúde pública do país2.
partir do início do século XX1. Esse modelo de A volta de Mascarenhas dos EUA coincide
pensamento foi o molde que definiu a maneira com a transformação do Instituto de Higiene
de nosso autor conceber as estruturas e as práti- em Faculdade de Higiene e Saúde Pública da
cas da saúde pública e lhe deu ferramentas para Universidade de São Paulo. Nesse momento, ele
constantemente atualizá-lo. seria convidado por Paula Souza para o cargo de
professor adjunto da instituição, assumindo a
Formação acadêmica e atuação profissional cadeira de “técnica de saúde pública”, até então
dirigida por Paula Souza. Em 1949, Mascarenhas
Rodolfo dos Santos Mascarenhas nasceu em 6 prestou concurso para livre-docente da Faculda-
de julho de 1909, em São José dos Campos. Estu- de de Higiene e Saúde Pública, então integrada à
dou na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, Universidade de São Paulo. A tese elaborada para
onde diplomou-se em 1932, e especializou-se em esse concurso é referência obrigatória para os es-
tisiologia. De volta ao município natal, passou a tudos da trajetória da saúde pública no Estado de
exercer a clínica e a se interessar pela política lo- São Paulo1.
cal. Entre 1933 e 1935 ocupou o cargo de prefeito Com a morte de Paula Souza em 1951, Masca-
de São José dos Campos2. renhas passou a dirigir a cátedra de Saúde Públi-
Em 1936, ingressou como médico no Serviço ca. Sua larga experiência profissional e a posição
Sanitário do Estado de São Paulo. No ano seguin- de herdeiro de Paula Souza levaram-no à direção
te voltaria aos bancos da academia para realizar da faculdade, cargo que exerceu em dois manda-
o Curso de Especialização de Higiene e Saúde tos, entre 1966 e 19722. Nesse último ano traba-
Pública do Instituto de Higiene da Faculdade de lhou ativamente na criação Associação Paulista
Medicina de São Paulo. Segundo o próprio médi- de Saúde Pública, instituição que também dirigiu
co, seu contato com o Instituto de Higiene foi de em dois mandatos consecutivos. Em 1975 foi con-
fundamental importância para a sua formação vidado pelo então secretário de saúde do Estado
em saúde pública. Também adviria daí a provei- de São Paulo, Walter Leser, para dirigir a Coorde-
tosa relação profissional com o sanitarista Paula nadoria de Saúde da Comunidade da Secretaria
Souza3. de Estado da Saúde, órgão que coordenava toda a
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rede de centros de saúde do Estado. Infelizmente, Paulo, em 1985 e 19918,9. Em seu primeiro traba-
poucos meses após a sua posse teve um acidente lho, realizou tenso diálogo com as ideias de Mas-
vascular que impediu a continuidade de seu tra- carenhas ao afirmar que ele considerou as práti-
balho5. Mascarenhas faleceu em 1979, ainda debi- cas sanitárias e as noções sobre saúde e doença
litado pela doença que o acometeu. como elementos a-históricos8. Embora sua críti-
ca seja acertada, ela deve ser relativizada frente à
Um pioneiro da história da saúde observação de que no período em que o traba-
em São Paulo lho foi realizado, as abordagens que assumem a
historicidade das concepções e práticas de saúde
Os primeiros trabalhos que dissertaram sobre ainda estavam em processo de gestação.
a saúde pública brasileira surgiram no início do No início da década de 1990, a organização
século XX, provenientes das penas de médicos e sanitária paulista foi objeto de estudos de Cas-
gestores de saúde interessados em documentar tro-Santos que, de forma semelhante à Blount,
as profundas transformações ocorridas no cam- atribuiu à reforma sanitária paulista a melhoria
po da saúde pública nesse período. Esses estudos das condições de saúde da população e mostrou
discutiram o desenvolvimento da legislação e das como esse processo teve como motor uma ideo-
instituições de saúde, se caracterizando como logia de construção da nacionalidade e se inseriu
ferramentas de extrema importância para os num contexto de ampliação da intervenção esta-
pesquisadores que, posteriormente, estudaram tal no país10,11. Nesse mesmo período, retornando
a saúde pública com a perspectiva metodológi- às discussões de Mascarenhas, Ribeiro produziu
ca da história. No entanto, essas obras, em sua um detalhado estudo inventariando os serviços
maioria, se limitaram a ter como objeto a cidade de saúde pública em São Paulo12 e Telarolli Junior
do Rio de Janeiro, em virtude de sua situação de analisou a relação entre o desenvolvimento des-
centro político e cultural da República e primeira ses serviços e o surgimento de grandes epidemias
capital a passar por um radical processo de reno- no Estado13. No final dessa mesma década, o livro
vação urbana. de Hochman14 retomou o caminho iniciado por
Em São Paulo, os primeiros estudos de maior Castro Santos. Seu estudo analisou as políticas
folego sobre a trajetória dos serviços de saúde de saúde pública como elemento de construção
vieram à luz pela caneta de Mascarenhas. Ainda e ampliação do Estado e mostrou a importância
em 1948, ele publicou um longo artigo sistema- de São Paulo na formatação da política nacional
tizando o desenvolvimento do financiamento para o setor.
estatal da saúde pública paulista no período re- Numa linha diferente de analise, um dos te-
publicano6. Esse inventário foi o ponto de partida mas mais caros a Mascarenhas foi revisto por Fa-
para a sua tese de livre docência, defendida no ria e Castro Santos, que estudaram o modelo de
ano seguinte. Sob o título “Contribuição para o saúde gestado no âmbito do Instituto de Higiene
Estudo da administração sanitária estadual em na década de 1920 e a formação de profissionais
São Paulo”3, o extenso trabalho também apre- nesse campo4,15. Os autores reconstroem a traje-
senta um detalhado inventário da saúde pública tória da concepção de saúde pública, baseada em
paulista, discutindo as principais transformações centros locais e modelos de atenção horizontal,
em suas estruturas. Além disso, analisa a organi- mostrando que a iniciativa paulista foi a base
zação sanitária do Estado e traça uma proposta para a consolidação de um modelo que, apesar
de reorganização dos serviços de saúde. de não ter se tornado predominante, teve um
Somente na década de 1970, com os estudos importante papel na organização dos serviços de
do pesquisador de americano John Allen Blount, saúde de diferentes estados.
a história da saúde publica paulista seria objeto Os estudos acima observados, hoje clássicos
de uma nova analise histórica de grande enver- na historiografia sobre a saúde pública brasileira,
gadura7. Partindo dos dados de Mascarenhas, beberam na fonte do trabalho pioneiro de Mas-
Blount concluiu que, no início do século XX, o carenhas, analisando um contexto geográfico e
sucesso da saúde pública paulista na contenção temporal até então negligenciado frente à atua-
das epidemias teve importante papel na manu- ção de Oswaldo Cruz no Saneamento do Rio de
tenção da política de imigração e, de forma mais Janeiro. Também trouxeram à luz a importância
geral, na definição dos rumos do desenvolvimen- do Estado de São Paulo na conformação do ar-
to mais geral do Estado. ranjo nacional de saúde pública e na criação de
Emerson Merhy produziu novos estudos so- um modelo específico de organização de serviços.
bre a trajetória da organização sanitária de São Mascarenhas preparou o solo para o surgimento
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desses frutos. Seus estudos, além de sistematiza- Mascarenhas também preconizava que essas
rem um conjunto de informações de extrema uti- unidades deveriam funcionar em rede, de forma
lidade para os trabalhos que se seguiram, temati- coordenada e hierarquizada. Nos primórdios das
zaram aspectos de grande centralidade no campo concepções sobre planejamento em saúde, seus
da saúde, se mostrando como uma importante escritos reiteram a ideia da integração, principal-
contribuição a discussões posteriores. mente no entre hospitais e CS. Além disso, tendo
como perspectiva a maior economia de recursos
Os centros de saúde materiais e humanos, recomendava o planeja-
como eixo da organização sanitária mento da localização das diferentes unidades de
saúde e o incentivo estatal a sua coordenação.
Como indicado anteriormente, a visão de No seu entender “Cabe[ria] ao governo estadual,
saúde pública de Mascarenhas foi fruto de sua através de seus órgãos técnicos, estudar planejar
proximidade com Paula Souza e do contexto uma melhor coordenação entre as atividades da
mais geral de expansão da concepção de saúde medicina preventiva e curativa, no âmbito local,
desenvolvida em alguns centros de formação ligando os órgãos de saúde publica aos estabele-
médica dos Estados Unidos e difundida pela cimentos hospitalares gerais”16.
Fundação Rockefeller. Tal concepção enfatizava A atribuição de responsabilidade Estadual à
a educação sanitária, a conformação multiprofis- coordenação das atividades de saúde de nível local,
sional dos serviços de saúde, a atividade das vi- nos remete outro aspecto muito presente na obra
sitadoras de saúde, a atuação em tempo integral de Mascarenhas: a forte crítica a centralização ad-
dos profissionais ligados à pesquisa e ao ensino ministrativas dos serviços de saúde. Para o autor,
em saúde e a expansão dos centros de saúde (CS). a centralização era uma tradição na administração
A importância dos CS para o sistema de saúde sanitária brasileira em seus diversos níveis e trazia
seria um dos temas mais aludidos nos trabalhos como consequência a falta de agilidade e eficiên-
de Mascarenhas. Além de sua tese de livre docên- cia aos serviços20. Apesar da crítica a centralização,
cia, vários de seus artigos fazem menção a estas sua posição sobre o tema se afastava da ideia de
unidades que, na sua visão, deveriam atuar com municipalização. A partir da análise de dados que
base em princípios muitos próximos ao que hoje demostravam a incapacidade das municipalidades
chamaríamos de integralidade e ser um impor- em arcarem com serviços de qualidade, ele defen-
tante aliado da saúde no campo da educação sa- dia a maior atuação dos Estados no financiamento
nitária15-18. e gestão dos serviços de saúde21.
A centralidade atribuída aos CS se dá no Na década de 1960, as discussões sobre esse
âmbito de uma grande valorização da educação tema se avolumaram, chegando ao seu ápice na
sanitária. Para Mascarenhas, “a educação de um 3ª Conferência Nacional de Saúde (1963), quan-
povo em princípios de higiene era a finalidade do as propostas relativas à municipalização ti-
básica dos serviços de saúde”19 e a função fun- veram centralidade e apoio governamental22.
damental dos CS era propagar os saberes dessa No ano anterior, Mascarenhas apresentou um
disciplina. Em artigos publicados em 195516,17, novo trabalho – no XV Congresso Brasileiro de
ele define os CS como unidades direcionadas ao Higiene, realizado em Recife – reafirmando sua
atendimento da população de um território cir- posição sobre o tema. Nesse estudo, ele apon-
cunscrito (distrito), que deveriam funcionar de tava um aspecto da discussão que se mostra de
forma coordenada. Deveriam ter como atribui- grande atualidade: o problema do desvirtua-
ções fundamentais, um amplo conjunto de ati- mento da política municipal. “Outros motivos
vidades, que hoje englobariam diversos aspectos desaconselham a entrega das unidades de saúde
do que chamamos de cuidados básicos, e quando aos governos municipais. Há uma barreira cul-
possível, desempenhar diferentes atividades, en- tural que ainda nos impede: a influência nefasta
tre as quais a assistência médica e as atividades da politicagem municipal em atividades técnicas
de reabilitação. De forma semelhante ao que hoje dos governos locais”23. Dez anos depois, quando
se pensa em relação à Estratégia de Saúde da Fa- as discussões sobre a descentralização do siste-
mília, Mascarenhas propunha que esses centros ma de saúde haviam sido caladas pelo regime
tivessem as famílias como objeto de intervenção autoritário, Mascarenhas reafirmaria, em novo
e incorporassem as visitas domiciliares como for- trabalho, sua posição sobre a necessidade de des-
ma de potencializar as ações educativas no cam- centralização, ressaltando que as recomendações
po da saúde. Também defendia que toda a ação de agências multilaterais, como a OPAS e OMS
local de saúde deveria ser feita a partir dos CS. indicavam o mesmo sentido20.
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Mascarenhas e a medicina preventiva em sociologia se enquadra no movimento mais
geral de integração das ciências sociais à forma-
A ampliação da complexidade nos anos ção médica, efetuado no âmbito da medicina
1940, com a consequente elevação dos custos preventiva.
da atenção medica, favoreceu o surgimento de A aproximação de Mascarenhas dos postula-
um modelo médico, fortemente direcionado à dos da medicina preventiva fez com que ele as-
prevenção. A denominada medicina preventiva sumisse uma nova forma de conceber o proces-
surgiu nos EUA e tinha entre seus principais im- so saúde doença. Em seus primeiros textos esse
perativos, a formação médica orientada às ações processo tinha como aspecto central os estilos
preventivas, a valorização de práticas multipro- de vida dos diferentes grupos. Nesse sentido, a
fissionais, a utilização dos saberes oriundos de educação sanitária – como elemento fundamen-
disciplinas das ciências sociais e das análises epi- tal de transformação das formas desses grupos
demiológicas. No âmbito dessa medicina, duas se relacionarem com os fatores causadores de
décadas mais tarde surgiria, também nos EUA, doenças – seria instrumento importante para a
a medicina comunitária. Fruto do desenvolvi- saúde pública. Seus últimos estudos alteraram
mento de movimentos sociais pela melhoria das os fatores dessa equação, colocando em relevo
condições de vida e saúde, os programas de saúde as condições de sobrevivência. Se aproximando
de caráter comunitário tinham por base a coor- das formas de pensar os determinantes sociais da
denação local e a participação das comunidades saúde, ele afirmava que o processo saúde doença
para o desenvolvimento de ações visando, princi- tem nas condições socioeconômicas suas bases e
palmente, a expansão da cobertura de ações bási- nas mudanças dessas condições sua possibilidade
cas em saúde. Esses novos modelos de medicina de superação.
elaboraram uma forte crítica à fragmentação da [...] de interesse primordial para essa atividade
atenção a saúde, à superespecialização do conhe- é o padrão de vida da população [...] Nos grupos de
cimento médico e ao modelo biologizante que baixo padrão de vida, qualquer ação sanitária não
favorecia a busca de soluções técnicas centradas produz senão parcos resultados, pois os seus compo-
na especificidade etiológica de doenças específi- nentes não dispõem de recursos suficientes ou dis-
cas, sem levar em conta as condições sociais do cernimento bastante para adquirir adequadamen-
adoecimento24. te as utilidades mínimas necessárias a uma vida
A filiação de Mascarenhas ao modelo de saú- normal: alimentação, casa, vestuário, transportes,
de pública disseminado pela Fundação Rockefel- etc. Resulta daí que se impõe a elevação do padrão
ler, favoreceu sua rápida adesão à nova forma de de vida de certos grupos sociais para que possam
pensar surgida com a medicina preventiva. Em gozar completo bem estar físico, mental e social19.
parágrafos anteriores observamos que a proposta Ainda no contexto de sua adesão à medicina
de uma organização sanitária baseada em centros preventiva, Mascarenhas refletiu sobre o papel
de saúde indicava a valorização dos cuidados pri- do Estado em relação à saúde. Suas ideias sobre
mários e das ações horizontais no controle das esse aspecto, postas no papel em 1961, revelam
doenças. Outros conceitos, por ele trabalhados o contexto de busca por reformas na saúde, que
nos artigos que publicou durante a década de antecedeu o golpe de Estado de 196418. Seu tex-
1960, mostram sua adesão aos princípios da saú- to, de acordo com suas antigas convicções, agora
de pública surgidos com a medicina preventiva. também partilhadas por diversos sanitaristas, re-
Em artigo publicado em 1961, Mascarenhas forçava a importância da integração das ativida-
e Pacheco discutiram a fragmentação do conhe- des e serviços de saúde e, de forma extremamente
cimento científico e suas consequências para a atual, sugeria uma forte atuação estatal na coor-
saúde, mostrando que esse processo tinha levado denação do setor. No que tange à organização
ao tecnicismo e a uma visão incompleta do ser do sistema, Mascarenhas afirmava que cabia aos
humano e de suas necessidades. A reversão desse governos a responsabilidade pela saúde do povo,
quadro se daria pela integração do conhecimen- e que as instâncias federal e estaduais deveriam
to, que deveria advir da introdução do ensino das manter as instituições direcionadas ao nível de
ciências sociais e das noções sobre história e filo- atenção primário. No que tange aos demais ní-
sofia do conhecimento nas escolas médicas e de veis de atenção, ele propunha que a atuação de
saúde pública. A importância das ciências sociais instituições estatais deveria se dar no âmbito do
na formação médica é um aspecto várias vezes planejamento, da coordenação e da complemen-
observado nos trabalhos do autor. Seu interesse tação de atividades não cobertas pela iniciativa
nesse tópico, além de se relacionar a sua docência privada e filantrópica18.
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Teixeira LA

Considerações finais à criação da carreira de sanitarista4. Embora não


apresentasse o clamor por transformações na
No início da década de 1970, as ideias de mudan- saúde, difundido por entidades como o Cebes e
ça no campo da saúde, embasadas nas concep- a Abrasco, sua atuação se constituiu no primeiro
ções de medicina preventiva fervilhavam nas ca- passo na organização de profissionais que, pos-
beças de muitos sanitaristas de São Paulo. Nesse teriormente, ingressariam na luta por profundas
contexto, Mascarenhas, circundado por outros mudanças em nosso sistema de saúde.
sanitaristas, empreendeu, em 1973, o processo de Os autores que analisaram o desenvolvimen-
criação da Associação Paulista de Saúde Pública to do recente pensamento sanitário no Brasil res-
(APSP). Seu objetivo era criar uma instituição saltaram a importância da crítica aos limites da
que fomentasse o debate sobre as questões de medicina preventiva para o surgimento de uma
saúde e estimulasse o aperfeiçoamento da forma- concepção social sobre saúde, o que abriu cami-
ção profissional no campo5. nho para a reforma sanitária brasileira24. A atu-
À frente da instituição, Mascarenhas investi- ação profissional de Mascarenhas, no campo da
ria na criação de encontros com esse objetivo. Em medicina preventiva, de forma inversa, nos leva
1975 promoveu a Semana de Estudo sobre Assis- a refletir sobre o legado dos conceitos e práticas
tência Médica no Brasil, onde mais de duzentos dessa medicina para a história da saúde brasileira
profissionais de diversos Estados do país discuti- e sobre sua relação com as concepções médicas
ram a estruturação da carreira de sanitarista. No que, desde a década de 1920, começam a se de-
ano seguinte, a instituição formulou o projeto de senvolver no país. Pertencendo a uma linhagem
elaboração de um I Congresso Paulista de Saúde de sanitaristas portadora de uma visão abran-
Pública. Este seria realizado em 1977, em conjun- gente e não biologizante da saúde, Mascarenhas
to com o XIX Congresso Brasileiro de Higiene. consolidou sua formação profissional com os
Nesse momento, Mascarenhas já havia se afasta- conhecimentos concebidos no âmbito da medi-
do de suas atividades profissionais em virtude de cina preventiva. Fundadas nesses dois estilos de
problemas de saúde. pensamento, suas concepções e práticas ajuda-
A APSP, em seus primeiros anos, teve um im- ram a cimentar os alicerces que dão base às novas
portante papel na discussão de questões relacio- práticas da saúde coletiva.
nadas ao campo profissional, como o incentivo

Agradecimentos

Agradeço à pesquisadora Luiza Teixeira Costa


pela complementação da pesquisa das obras de
Rodolfo Mascarenhas, nas bibliotecas de saúde
da Universidade de São Paulo.
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