UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
Docente. Dr. ___________________
VII nivel/Ciclo I 2018. Grupo N°_______ Ciclo I-2018

FICHA INDIVIDUAL DEL ESTUDIANTE

LA INFORMACION DE LA PRESENTE FICHA ES CONFIDENCIAL

 N° DE C.I. u DOC. DE IDENT.

 EXTRANJERO: PAIS//CIUDAD:

 APELLIDOS Y NOMBRES:

 FECHA DE NACIMIENTO: DD//MM//AA

 DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

 TELEFONO: CONVENCIONAL CELULAR:

 CORREO ELECTRONICO

 ESTUDIOS DE MEDICINA: AÑO DE INGRESO

 ASIGNATURAS QUE CURSA EN EL PRESENTE CICLO

 SI HA CURSADO LA MATERIA ANTERIORMENTE DETALLE EL MOTIVO

 SI SE ENCUENTRA TRABAJANDO ACTUALMENTE DETALLAR:

- Antigüedad de su empleo Tareas realizadas
- Tipo de Relaciones de dopen. privada Relación de dep. pública
Vinculo
Trabajo independiente Otros ________________
 SU FAMILIA RESIDE EN _________________________

 DURANTE EL CURSO RESIDE:

DOMICILIO FAMILIAR____ CON OTROS FAMILIARES___EN UN DEPARTAMENTO____
OTROS, ESPECIFIQUE_______________________________

 ¿QUIEN CUBRE LOS GASTOS DEL ESTUDIANTE?

PADRE Y MADRE___ SOLO PADRE___ SOLO MADRE___ OTROS FAMILIARES___
CÓNYUGE___ MEDIOS PROPIOS___ OTROS, EXPLIQUE __________________________
_____________________________________________________________________________

 ¿TIENE HIJOS O PERSONAS BAJO SU DEPENDENCIA ECONÓMICA? SI___ NO___

 SI SU RESPUESTA ES SI, ¿CUANTOS? _______________
PARENTESCO___________________________________

 VEHÍCULO: SI___ NO___

SI SU RESPUESTA FUE AFIRMATIVA ESTE VEHICULO ES PARA:
USO PROPIO____ USO DE TRABAJO____ USO FAMILIAR____
DESCRIPCION DEL VEHICULO: MARCA. TIPO; AUTO, CAMIÓN, MOTO, ETC. AÑO

 OTROS COMENTARIOS QUE CONSIDERE DE INTERES

FECHA: DD//MM//AA

_______________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE