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CASO CLÍNICO

(8:00 pm)Paciente de 37 años de edad con antecedentes FUR: 01/07/15; P(5016), que ingresa por
emergencia por contracciones de 4 horas de evolución, no pérdida de líquido amniótico, no
ginecorragia. Al examen: PA: 100/60 mmHg; FC: 78 x min; FR: 20 x min; T: 36,7 °C. Abdomen: AU:
36 cm; Feto: LCD: FCF: 140 x min, DU: 2 en 10 min, leves a moderadas, 30 seg. TV: D:4 cm; B:
80%; AP: -4; MO: integras; pelvis: ginecoide. Trae ecografía de hace 2 días con datos: PFE: 3990
g, PBF 8/8, ILA 22 cm. Antecedente: RN de mayor peso 4000 g. Paciente es hospitalizada en
centro obstétrico.

(10:00 pm) Se reevalúa paciente y al TV: D:5 cm; B: 80%; AP: -4. DU con actividad uterina de
iguales características a las del ingreso. Con lo anterior deciden iniciar estimulación de labor con
oxitocina.

(00:00 am) Se produce parto vaginal con producto de 4550 gr de peso; se realiza manejo activo del
tercer periodo el parto sin embargo no se produce alumbramiento. SV: PA100/60; FC: 82 xmin; Se
procede a realizar extracción manual de placenta la cual es informada como completa por personal
que atendió parto. Reporte de parto informa sangrado aproximado 300 cc.

(00: 30 am) Interno de medicina informa que paciente se encuentra sangrando. Se reevalúa SV:
PA: 90/60 mmHg; FC: 110 x min; FR: 22 x min; T: 36,1°C. Abdomen: no se logra palpar fondo
uterino. Ginecológico: se evidencia paño empapado de sangre, además se extraen coágulos +/-
500 cc.

(01:15 am) a pesar del manejo instaurado paciente continua sangrando, SV: PA: 80/50 mmHg; FC:
125 x min; FR: 29 x min: T: 36,0°C, Sat O2: 92% (FiO: 21%). Diuresis: se encuentra 25 cc al
colocar sonda.

(01:45 am) sangrado persiste; palidez ++; llenado capilar > 2 seg; SV: PA: 70/40 FC: 142 x min;
FR: 38 x min. Diuresis: 0 cc.
Que diagnóstico plantearía a las 00:00 horas y cuál sería el
manejo.

1.1. DIAGNÓSTICO
Embarazo de 40 semanas

Parto distócico por hipodinamia uterina

 Fase activa del parto prolongada: Es aquella en que la dilatación cervical avanza
con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto.
 En la paciente entre las 8 y las 10 am (dos horas) debió existir una dilatación
de al menos 2 cm, sin embargo solo experimentó 1 cm de cambio (de 4 a 5).
 Detención del descenso: Es aquella en que no existe progreso del descenso del polo
fetal en una hora o más tanto en nulíparas como en multíparas
 En la paciente no hubo cambio en el descenso del polo fetal en 2 horas.
Macrosomía fetal: El feto pesa 4550 g

Retención de placenta

La retención placentaria es por definición la falta de expulsión de la placenta a los 30 minutos


(15 minutos con manejo activo con oxitócicos) de haberse producido el parto. (1).

En el caso de la paciente nos falta el dato TIEMPO que pasó desde el parto para
comprobar si hay retención o no y proceder con el protocolo de manejo.

El mecanismo normal del alumbramiento incluye el desarrollo de un plano de clivaje en la


decidua basal por debajo de la placenta. Este mecanismo puede estar alterado y complicar la
salida de la placenta. En estos casos, se requiere realizar la extracción manual, procedimiento
que se efectuará si posterior a un tiempo razonable (15 a 30 minutos), el alumbramiento no se
ha producido. Es justamente en este procedimiento que el profesional que atiende el parto
debe vigilar adecuadamente las diferentes formas de placenta adherente anormal que puede
encontrar:

 Placenta incarcerada (trapped placenta): es aquella que se ha separado


completamente del útero, pero no se ha expulsado espontáneamente o con la tracción
del cordón luz debido a que el cuello uterino se ha comenzado a cerrar. En este caso
están presentes los signos que indican el desprendimiento de la placenta al ser
traccionada.
 Placenta adherida: la placenta está adherida a la pared del útero pero puede ser
removida fácilmente por extracción manual. Como en el caso de esta paciente, se
puede establecer el diagnostico cuando al realizar la extracción manual
se encuentra un plano limpio de separación entre toda la placenta y decidua,
generando que al extraerla, no se dejen restos de tejido en el interior
 Acretismo placentario.(1) (2)

1.2. INDICACIONES:
Al momento de extraer la placenta se debieron tomar previamente en cuenta los siguientes
parámetros (EL CASO NO MENCIONA SI SIGUIERON EL PROTOCOLO O NO)

a) Reposo absoluto
b) Control de signos vitales cada 6 horas
c) Canalizar con vía con abocath #16 y pasar NaCl a 30ml/kg/ para mantenimiento
d) Administrar oxitocina
e) Si se tienen condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla, si no, realizar
sedación con 10mg de diazepam diluidos en 10ml de agua destilada y pasar EV lento.
f) Petidina 100mg por vía EV
g) Cefazolina 1g EV + Metronidazol 500mg EV
h) Asepsia y antisepsia local.
Posterior a lo antes mencionado se procede a realizar la extracción placentaria manual
asegurándose que se ha extraído todo el tejido placentario.

Nuestras indicaciones a partir de este momento son:

a) Reposo relativo
b) Control de signos vitales cada 30 min por 6 horas
c) Administrar 40 unidades de oxitocina en 1 litro de NaCl 9/00 EV a razón de 60 gotas por
minuto
 Alternativamente: 01amp de carbetocina 100 microgramos EV diluida en 10 cc de
solución salina.
 “La Carbetocina es una mejor alternativa a la oxitocina tradicional en la
prevención de la hemorragia postparto en mujeres con al menos 2 factores de HPP
con mínimos cambios hemodinámicos y efectos secundarios” (3)
 La oxitocina es actualmente el uterotónico de primera elección. Se ha demostrado
que disminuye la incidencia de la HPP en un 40% y tiene un rápido inicio de acción
y un buen perfil de seguridad. Una desventaja de la oxitocina es su corta vida
media de 4 a 10 min , lo que requiere regularmente un infusión intravenosa o
repetidas inyecciones intramusculares continua. La Carbetocina es un análogo de
acción prolongada de la oxitocina indicado para la prevención de la atonía uterina
después del parto por CS bajo anestesia epidural o espinal. Carbetocina tiene un
inicio de acción rápido (dentro de 1 a 2 min ) y una duración de acción prolongada
(aproximadamente 1 h) debido a la respuesta uterina sostenida con contracciones
de mayor amplitud y frecuencia . Su perfil de seguridad es comparable a la de la
oxitocina(4)

d) masaje del fondo del útero para estimular la contracción uterina tónica.
e) Palpar el útero y confirmar que está contraído cada 15 minutos y repetir el masaje uterino
cuando se necesite durante las 2 primeras horas (5)

Que diagnóstico propondría usted a las 00:30 horas y como


manejaría la situación.

1.1 Diagnostico planteado a las 00.30 horas


Hemorragia post parto: puesto que la pérdida sanguínea después del parto vaginal
en la paciente supera los 500ml. 1

Shock Hipovolemico grado 2 o leve: De acuerdo a los signos vitales de la paciente


PA: 90/60 mmHg; FC: 110 x min; FR: 22 x min, y corroborando con la siguiente tabla,
se

clasifica en ese grado. Asimismo calculando la pérdida sanguínea de la paciente


(trabajo de parto 300ml, toalla empapada 100ml, coagulos 500ml) aproximadamente
seria 900 ml.

Atonía Uterina: Dentro de las causas principales de hemorragia post parto tenemos
según la OMS del 80 a 90% corresponde al grupo de las Atonías Uterinas y son
responsables de 4% de las muertes maternas 2. Los factores de riesgo de atonía
uterina son: Multiparidad >4gestaciones, Gestante > 35 años, Sobredistensión uterina:
Macrosomía fetal, polihidramnios, embarazo múltiple. Desprendimiento Prematuro de
Placenta, Parto prolongado, parto precipitado, Fibromatosis uterina más gestación 3.

Inversión Uterina grado II: Al examen físico realizado a la paciente no se logra palpar
el fondo uterino lo cual nos podría hacer pensar en esta patologia, la cual es poco
frecuente, pero habitualmente se presenta en su forma puerperal aguda, como una
complicación del 3er. estadio del parto. Los signos más frecuentes son la hemorragia,
el dolor en el hipogastrio (leve o intenso), la ausencia de fondo uterino a la exploración
y la presencia de una masa lisa protruyendo a través del cérvix, aunque este último
depende del grado de inversión. Puede tener lugar también un shock hipovolémico
debido a la hemorragia aguda, y/o shock neurógeno por aumento del tono vagal , si
bien se han descrito casos totalmente asintomáticos. Otras manifestaciones clínicas
menos frecuentes son la infección, las complicaciones urinarias, trombosis. 4
Además dentro de los factores que podrían desencadenar este cuadro son: tracción
inapropiada del cordón umbilical, las maniobras de presión fúndica (maniobra de
Credé), la extracción manual de la placenta, el acretismo placentario y la presencia de
un cordón corto.
Su clasificación de acuerdo a la extensión de la inversión se identifica:
- Grado I: el fondo del útero llega hasta el cuello.
- Grado II: el fondo del útero protruye por debajo del anillo cervical pero no
alcanza el orificio vaginal.
- Grado III: el fondo del útero llega hasta el orificio vaginal- completa. Grado IV:
el fondo del útero está por delante del orificio vaginal, con la vagina invertida-
total) 5

Es preciso considerar que un útero distendido es más propenso a desarrollar una


atonía, el cual al realizar una tracción del cordón durante el alumbramiento puede
ocasionar una inversión uterina. 6

1.2 Manejo de la situación


- Llamar al personal médico y enfermeras 7,8.
- Colocar una vía periférica con Catéter #16 NaCl 0.9% (regla 3:1). 2700 ml. 
500 en bolo y 1200 ml (150 ml x min, infusion continua). 7,8

- Oxigeno 3 L x min por cánula binasal 7,8.


- Evaluar canal vaginal, al tener un producto macrosomico es posible la presencia de
alguna lesión más aun sino no se le ha realizado ninguna episiotomía 9.
- Realizar maniobra de Johnson: *Relajante: Sulfato de magnesio 2 gr en bolo. 10,11
- Masaje uterino bimanual 11.
- Oxitocina: 10 IM, seguido de una infusión de mantenimiento de 5 U/ h durante 2 h
12.

- Colocar sonda urinaria 8


- Control de funciones vitales cada 15 min 8.
- Realizar la toma de muestra de sangre para hemograma completo, pruebas
cruzadas, pruebas de coagulación incluido fibrinógeno, pruebas de función renal,
pruebas de función hepática y gases arteriales 7

Que diagnóstico propondría usted a las 01:15 horas y como


manejaría la situación.

1.3 Diagnostico planeado


Atonía uterina:
El agotamiento de la musculatura uterina y la sobredistensión uterina por el uso de
oxitocina, la multiparidad, la fase activa prolongada del trabajo de parto y la
macrosomía son factores de riesgo que presenta la paciente para el diagnóstico.
Si el fondo no es firme o palpable, se puede sentir blando a la palpación y un útero que
se mantiene blando está relacionado con sobredistensión uterina, el cual se considera
un signo de atonía uterina. Esto sumado a la hemorragia postparto vaginal y constante,
y a la clínica de shock reforzarían este diagnóstico 13,14.

Shock hipovolémico grado III:


Este grado de shock hipovolémico está comandado principalmente por la caída de la
presión arterial o hipotensión, dada por valores < 90/60 mmHg y la paciente presenta
una P.A de 80/50 mmHg. Asimismo, la FC > 120 también nos orientaría hacia este
diagnóstico.

1.4 Manejo de la situación:


- Iniciar por vía periférica la transfusión de paquetes globulares, (4 unidades), en caso
de que requiera mas unidades, iniciar plasma fresco y plaquetas, relación Glóbulos
Rojos 1,5: Plasma 1: Plaquetas 1. + gluconato de calcio 10 mgr ev
- Metilergometrina 0.2 mg IM o intramiometrial (c/ 2 – 4 h)
- Revisión manual de cavidad uterina para descartar otras causas de sangrado
postparto como Desgarro del canal de parto, el cual es la segunda causa más
frecuente.
- Taponamiento uterino con balón. Si fallan los tratamientos farmacológicos antes
mencionados 12.
- Colocar catéter venoso central. Considerar inotrópicos y vasoactivos si persiste
hipotensión a pesar de una PVC adecuada.

Finalmente a las 2:00 horas que diagnóstico platearía y que


actitud tomaría.

1.5 Diagnostico propuesto:


Shock Hipovolémico Grado IV: Paciente a pesar del tratamiento dado anteriormente,
contigua sangrando, se evidencia una inestabilidad hemodinámica importante,
manifestándose como:
- Palidez: ++
- Llenado capilar > 2 seg
- P.A: 70/40
- FC: 142/min
- FR: 38 x min
- Diuresis: 0 cc

Según la clasificación de shock hipovolémico, el paciente estaría clasificado en,


debido a: PA: hipotensión (PS <70), Diuresis: nula, FR: >35 /min, FC >140 /min. 8

Insuficiencia renal aguda – Pre renal: Paciente presenta Diuresis de 0 cc, usando la
clasificación de Insuficiencia renal agua, la paciente tiene <15 cc/hora por ende es
una, dada las circunstancias se clasificará como prerenal por el hecho que pierde
abundante volumen sanguíneo.

Atonia Uterina, pero se le agrega la refractariedad a tratamiento farmacológico.


1.6 Actitud tomada:
Dado que la Atonía uterina que presenta el paciente es refractario al tratamiento
farmacológico, continúa sangrando y hay deterioro progresivo del estado
hemodinámico del paciente. El manejo que proponemos es el manejo quirúrgico. 12
- Sutura o ligadura de vasos uterinos (Hipogastricos o uterina)
- Embolizacion de arterias uterina
- Histerectomia parcial o total
BIBLIOGRAFIA:

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