Contenido

I.- DEFINICIÓN ........................................................................................................................... 1

III. SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA ........................................................................................... 2
III.1. Palpación ........................................................................................................................ 2
III.2. Radiología ....................................................................................................................... 2
IV. DIAGNÓSTICO ..................................................................................................................... 2
IV.1. Anamnesis y examen físico: ........................................................................................ 2
IV.2. Estudios de imagen: ..................................................................................................... 3
V. CONSEJOS PARA MEJORAR Y CONTROLAR LA ARTROSIS EN LOS PIES ...... 3
VI. TRATAMIENTO .................................................................................................................... 5
VI.1. Tratamiento no quirúrgico ............................................................................................ 5
VI.1.1. Modificación en el estilo de vida .......................................................................... 5
VI.1.2. Antiinflamatorios No Esteroidales ....................................................................... 6
VI.1.3. Suplementación Dietética ..................................................................................... 6
VI.1.4. Infiltración Intra articular con Cortico esteroides ............................................... 7
VI.1.5. Viscosuplementación ............................................................................................ 7
VI.1.6. Fisioterapia.............................................................................................................. 8
VI.2. ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS NO PROTÉSICAS ............................................ 8
VI.2.1. Artroplastia por Distracción de la Articulación del Tobillo .............................. 8
VI.2.2. Desbridamiento Artroscópico del Tobillo ................................................................ 9
VI.2.3. Osteotomías Tibiales Supramaleolares ........................................................... 10
VI.2.4.Atrodesis Tibiotalar ............................................................................................... 11
VI.3. Tratamiento fisioterapéutico ...................................................................................... 14
VI.3.1. Objetivo general: .................................................................................................. 14
VI.3.3. Plan de tratamiento.............................................................................................. 14
VII. ANEXOS ............................................................................................................................. 16
VIII.CONCLUSIONES ............................................................................................................. 19
IX. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 20
 ARTROSIS DE TOBILLO

I.- DEFINICIÓN
La artrosis de tobillo es una lesión producida por el desgaste
progresivo de las superficies articulares que conforman el tobillo, la
cara articular de la tibia, el astrágalo y el peroné.

Cuando padecemos artrosis de tobillo el cartílago se erosiona

perdiendo sus capas superficiales, esto hace que adquiera forma
irregular y produzca dolor y rigidez. Si el cartílago desaparece
quedará el hueso que no está capacitado para amortiguar las cargas
y golpes que soporta normalmente el tobillo.
II.- CAUSAS

Las causas principales de la artrosis de tobillo son:

II.1. Artrosis primaria poco común

II.2. Artrosis secundaria

II.2.1. Artrosis postraumática. Es la principal causa de artrosis de

tobillo que se produce después de una fractura o un traumatismo en
el tobillo. Está producida por una alteración del cartílago durante el
traumatismo o por una mala posición de la consolidación de la
fractura.

II.2.2. Alteraciones metabólicas o reumatológicas. La hiperuricemia o

gota también puede causar una artrosis de tobillo por el acúmulo de
micro cristales en la articulación.

II.2.3. Alteraciones reumatológicas como la artritis reumática puede

alterar la articulación del tobillo hasta llegar a la artrosis de tobillo.

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II.2.4. Alteraciones del pie como pie plano o pie cavo severo pueden
ser causa de artrosis de tobillo por la alteración en el movimiento de
la articulación

III. SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

III.1. Palpación
 Dolor articular
 Reducción del balance articular
 Dolor a la palpación
 Signos inflamatorios locales
 Derrame articular (ocasionalmente)
 Contractura de T. Aquiles (ocasionalmente)

III.2. Radiología
 Reducción espacio articular
 Osteofítos
 Quistes subcondrales, geodas
 Esclerosis subcondral
 Defectos osteocondrales
 Cuerpos libres articulares

IV. DIAGNÓSTICO
IV.1. Anamnesis y examen físico:
- Los pacientes presentan habitualmente dolor en la porción anterior
del tobillo con la carga de peso y la impulsión.

- En el examen físico puede aparecer dolor en el rango de movilidad

del tobillo.

- El rango de movilidad tibioastragalina suele estar reducido en

comparación con el del tobillo indemne.

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- El tobillo y la extremidad inferior se deberían evaluar con el paciente
en bipedestación. Esto permite que el examinador valore la
alineación del tobillo y el retropié.

IV.2. Estudios de imagen:

- Para evaluar el pinzamiento del espacio articular y la alineación del
tobillo deberían obtenerse radiografías anteroposteriores (AP),
oblicuas y laterales del tobillo con carga de peso. Para evaluar la
alineación del pie deberían considerarse radiografías convencionales
del pie con carga de peso.

V. CONSEJOS PARA MEJORAR Y CONTROLAR LA ARTROSIS

EN LOS PIES
1- Movilizar las articulaciones

Una de las características de la artrosis es la rigidez y la pérdida de

amplitud de movimiento articular. Es muy recomendable realizar
movilizaciones activas del tobillo y de los huesos del pie, cuando no
estamos en un proceso agudo doloroso. Un ejemplo de estas
movilizaciones es la flexión y extensión del tobillo, con lo que
forzamos el rango máximo del movimiento. También es aconsejable
realizar círculos con el pie y tobillo, así como flexionar los dedos hacia
arriba.

2- Elegir adecuadamente el calzado.

El calzado se debe adecuar al momento de artrosis en el que nos

encontremos. En las épocas que no se sufren molestias es
recomendable que las articulaciones tengan libertad de movimiento
para evitar rigidez con el calzado. En el caso opuesto, es decir,
cuando existe dolor, lo más aconsejable es utilizar un calzado que
sujete bien las articulaciones y que no sea excesivamente blando
para frenar el exceso de movimiento y fricción articular.

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3- Baños de contraste para los pies.

Sumergir los pies en agua tibia y agua fría para activar la circulación
y ayudar a disminuir los procesos dolorosos en las fases agudas. Es
un remedio casero muy útil que debe ser utilizado bajo prescripción
médica, ya que es necesario asegurarnos de que no existen
contraindicaciones vasculares.

4- Control del peso corporal y de la carga.

Como hemos indicado anteriormente, la artrosis supone una pérdida

de la amortiguación por parte del cartílago, por lo que el peso corporal
influye directamente sobre las articulaciones que soportan el peso y
están afectadas por la artrosis. Es recomendable llevar un control
periódico en los casos de sobrepeso por parte de un especialista en
nutrición y mantener una actividad física diaria en las fases que no
hay dolor agudo. Es importante tener en cuenta que en estadios
avanzados y fases agudas es preferible evitar el transporte de
cargas, haciendo uso de carros con ruedas o trolleys para evitar el
peso directo sobre las articulaciones.

5- Superficies al caminar.

El terreno por el que caminamos es un factor que influye directamente

en la artrosis. En las fases de no dolor agudo se recomienda el
ejercicio y la actividad en terrenos blandos (tierra, césped,
montaña…), evitando en medida de lo posible actividades o deportes
que impliquen caminar sobre terrenos duros.

6- Cremas y masajes.

Existen diferentes cremas podológicas con componentes naturales,

como las elaboradas con extractos de gaultheria, que normalmente
están formuladas con base de aceites vegetales, eucalipto, alcanfor,
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menta, melisa, clavo, lavándula, hiedra y aloe, cuya textura es la ideal
para realizar un envolvimiento o un masaje de pies. El bálsamo verde
de Gautheria tiene propiedades analgésicas, antirreumáticas y
antiartríticas por su alto contenido en salicilato de metilo. El masaje
con cremas a su vez realiza una movilización pasiva de las
articulaciones del pie, lo que las mantiene en mejor estado en
procesos artrósicos.

7- Control podológico frecuente.

Cuando la artrosis ha producido alguna deformidad en los pies, es

normal la aparición de durezas o callosidades en los pies que resultan
tanto o más dolorosas como la propia artrosis. Es necesario un
control periódico con el podólogo para tratar este tipo de lesiones de
la piel, evitando así su complicación a largo plazo (helomas, heridas,
úlceras…). Por otro lado, está el componente biomecánico o la forma
de moverse de nuestro pie en combinación con nuestra rodilla,
nuestra cadera, nuestra espalda y resto del cuerpo. Estudiar la
biomecánica es un aspecto que va a prevenir y frenar procesos de
deformidad que se puedan ver agravados por sobrecargas del apoyo
y la inestabilidad del pie con artrosis. La mayoría de pies artrósicos
pueden obtener beneficio con unas plantillas personalizadas que
repartan mejor la presión y mejoren los movimientos de las
articulaciones proporcionando mayor control y estabilidad.

VI. TRATAMIENTO
VI.1. Tratamiento no quirúrgico
VI.1.1. Modificación en el estilo de vida
Pacientes con IMC>25 tienen un riesgo 1,5 veces mayor para el
desarrollo de artrosis de pie y tobillo . Al ser la obesidad un factor de
riesgo potencialmente modificable para el inicio y la progresión de las

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enfermedades músculo esqueléticas, debe promoverse la pérdida de
peso. Además, la pérdida de peso disminuye las fuerzas reactivas
dentro de la articulación artrósica y mejora la eficacia de todas las
otras opciones terapéuticas, conservadoras y quirúrgicas. Las
actividades de la vida diaria que aumentan el estrés en la articulación
del tobillo, así como los deportes de impacto, deben evitarse y
fomentar la realización de actividades deportivas sin o de bajo
impacto. El cambio a un trabajo más sedentario puede hacer que los
síntomas sean más manejables; y el uso de un bastón para la
deambulación, descarga alrededor de un 25% del peso corporal.

VI.1.2. Antiinflamatorios No Esteroidales

A pesar de que no hay evidencia específica en la literatura sobre la
eficacia de los AINES en la artrosis de tobillo, éstos ayudan de forma
fiable a aliviar el dolor agudo asociado con la artrosis y en cierta
medida con la inflamación, por lo tanto, deberían incorporarse
temporalmente en la fase inicial del tratamiento conservador. Se
debe tener precaución cuando se prescriban estos medicamentos
debido a sus efectos secundarios conocidos, especialmente en
pacientes mayores y con patología crónica asociada.

VI.1.3. Suplementación Dietética

La utilización de la Glucosamina para el manejo de la artrosis es
ampliamente utilizada en todo el mundo y está aprobada por la FDA.
Aunque existen múltiples estudios que muestran sus efectos
favorables, estos han sido efectuados en patología de rodilla, por lo
que su utilización en tobillo sería de forma empírica ya que no existe
literatura al respecto. La Glucosamina y el Condroitín Sulfato son los
dos suplementos que afirman tener un afecto benéfico en la artrosis,
al actuar sobre la matriz extracelular y estimular la producción de

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ácido hialurónico, sin embargo, este efecto aún no ha podido ser
comprobado y respaldado científicamente en la literatura.

VI.1.4. Infiltración Intra articular con Cortico esteroides

Los corticos esteroides pueden tener un papel en el tratamiento de
los síntomas de la artrosis de tobillo, pero no están exentos de riesgo.
Debido a su naturaleza catabólica, su uso rutinario puede causar
daños a los tejidos blandos alrededor de la articulación y con
frecuencia el éxito y la duración del efecto disminuye después de su
uso prolongado. Los efectos beneficiosos se limitan a menudo a un
período de ocho semanas, sin diferencia entre los efectos de los
esteroides y el placebo durante un período más largo.

VI.1.5. Viscosuplementación
Las inyecciones de ácido hialurónico intraarticulares se cree que
ayudan por sus propiedades físicas y por su actividad
antiinflamatoria, anabólica y efecto analgésico. Un estudio
prospectivo, randomizado y doble ciego mostró evidencia de mejora
significativa después de uno y seis meses de una inyección semanal
por cinco semanas. En contraste, un ensayo clínico prospectivo
comparó tres inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, con
una semana de intervalo o una terapia de ejercicios durante seis
semanas sin encontrar diferencias evidentes en alivio del dolor y
mejoría funcional entre ambos grupos a los 12 meses de
seguimiento. Además una sola inyección de ácido hialurónico no
mostró ninguna diferencia a una solución salina .

El efecto de las inyecciones de ácido hialurónico parece ser

dependiente de la dosis y el régimen ideal de administración no está
aún definido. Al parecer el mejor paciente para la
viscosuplementación es el menor de 65 años y con artrosis leve; sin

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embargo, su aplicación en el tobillo sigue siendo controvertida, con
limitada evidencia para apoyar su uso.

VI.1.6. Fisioterapia
Los programas de fisioterapia deben centrarse en medidas
antiinflamatorias locales, fortalecimiento muscular, programas de
reeducación de la marcha, ejercicios de movilización del tobillo y
retropié, para prevenir la rigidez articular. Dentro de las modalidades
terapéuticas deben incluirse: termoterapia, uso de ultrasonido, TENS
y terapia láser de bajo nivel . Si bien no hay evidencia concluyente de
su eficacia en la literatura, se recomienda como terapia adyuvante.
Modificaciones del Calzado y Órtesis Pueden proporcionar alivio del
dolor eficaz, mejora de la calidad de vida y posponer la cirugía en los
pacientes afectados por artrosis de tobillo avanzada, con o sin
deformidad . El tratamiento debe seguir dos principios biomecánicos:
descarga del lado afectado por la artrosis en las etapas leves,
moderados y ocasionalmente avanzadas, manteniendo la movilidad
del tobillo; y segundo, limitar y controlar el movimiento del tobillo y
estabilidad del retropié en las etapas avanzadas y finales de la
artrosis. Las órtesis a medida son una buena alternativa en quienes
no responden al uso de aquellas prediseñadas.

VI.2. ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS NO PROTÉSICAS

VI.2.1. Artroplastia por Distracción de la Articulación del Tobillo
La idea principal detrás de esta técnica es abordar el cambio
degenerativo intraarticular y también preservar la superficie articular
original y el movimiento del tobillo. Otra hipótesis es que el cartílago
puede auto repararse cuando se quita el estrés mecánico . Dos tipos
principales de fijación externa se pueden utilizar para el
procedimiento: distractor con bisagras (permite movimiento del
tobillo) o distractor fijo (sin movimiento posible). Los candidatos

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ideales son aquellos pacientes menores de 45 años que tienen
artrosis postraumática moderada a severa del tobillo con una
superficie articular relativamente congruente, dolor y movilidad
articular bien conservada .

Esta técnica consiste en la aplicación de un fijador externo circular en

la parte distal de la tibia y el pie. Se realiza una distracción total de la
articulación del tobillo de 5 mm con incremento diario de 1 mm,
permitiendo carga a tolerancia entre las 6 a 12 semanas, retirándolo
a las 15 semanas aproximadamente.

Inda y colaboradores reportaron en una serie de nueve pacientes,

mejoría sintomática y radiográfica, así como satisfacción en todos los
pacientes sometidos a este procedimiento. Sin embargo, es un
procedimiento muy demandante. Es una alternativa quirúrgica poco
invasiva de tratamiento, útil en pacientes jóvenes en que se planea
diferir otros procedimientos como la artrodesis o artroplastia y como
complemento a una mosaicoplastía o a un debridamiento articular
artroscópico, evitando la carga de la articulación y favoreciendo la
deambulación .

Si bien varios estudios muestran su eficacia en cuanto a una mejoría

clínica sustancial, alivio dolor y movilidad articular, el alivio del dolor
es generalmente incompleto. Además, se requieren estudios de
mayor calidad, mayor casuística y con seguimiento de largo plazo
para determinar la real eficacia de este procedimiento.

VI.2.2. Desbridamiento Artroscópico del Tobillo

La artroscopia permite la visualización directa, mínimamente invasiva
y la manipulación de las estructuras intraarticulares. La artroscopia
de tobillo ofrece una importante opción quirúrgica para el paciente
adecuadamente seleccionado. Un estudio de Glazebrook y

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colaboradores mostró un 64-100% de buenos y excelentes
resultados, similar a los resultados que obtuvo Van Dijk con 90% de
buenos y excelentes resultados, pero con sólo un 50% de éxito en
pacientes con artrosis visible en radiografías previas. El éxito del
procedimiento disminuye a medida que la patología progresa y a
medida que el pinzamiento de tejidos blandos pasa a pinzamiento
óseo y que la artrosis temprana pasa a artrosis más avanzada.
Aunque la evidencia es limitada, el desbridamiento artroscópico
parece ser de mayor utilidad en el tratamiento de los trastornos
artrósicos que involucran principalmente el tejido sinovial de la
articulación del tobillo incluyendo la artritis reumatoide, sinovitis
vellonodular pigmentada y artropatía hemofílica, ayudando a
confirmar el diagnóstico y realizando una sinovectomía por este
medio.

VI.2.3. Osteotomías Tibiales Supramaleolares

Indicada frente a artrosis asociada a un deseje en varo o valgo de la
articulación, el objetivo es modificar las fuerzas impartidas al tobillo a
una parte de la articulación que no esté involucrada en el proceso
degenerativo. Procedimientos asociados, principalmente
osteotomías de calcáneo, dependerán del origen de la deformidad
(supramaleolar, retropie o una combinación de ambas).

En un tobillo en varo se puede realizar una osteotomía tibial de

apertura medial o de cierre lateral, con ciertas ventajas y desventajas
para ambas. La principal ventaja de la osteotomía de apertura con
cuña medial es que evita el acortamiento de la pierna, pero puede
producirse retardo de consolidación o pseudoartrosis y problemas
con la tensión de partes blandas por el lado medial. Una osteotomía
de cierre lateral produce acortamiento de la extremidad (sin

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importancia clínica hasta 1 cm), pero es una alternativa más sencilla
de realizar, sin problemas de tensión de la piel y partes blandas.
Similares problemas se observan en un tobillo valgo, pero a la inversa
debido a las características de la enfermedad y de la corrección.
Pacientes con artrosis y deformidad tibiotalar en valgo de etiología
diferente a puramente post traumática, pueden requerir de
procedimientos asociados. Esto dependerá de la evaluación clínico-
radiológica y la causa de la patología: insuficiencia del tendón de la
tibial posterior etapa IV, coalición tarsiana, inestabilidad medial
crónica.

Las contraindicaciones generales para este procedimiento incluyen

osteomielitis aguda o crónica o infección y deficiencia vascular y
neurológica severa de la extremidad afectada. En los fumadores
puede observarse una tasa de no unión más alta. Contraindicaciones
específicas son artrosis severa con compromiso de más de la mitad
de la superficie articular tibiotalar y los casos con inestabilidad
progresiva del retropié, que no pueden ser manejados con
procedimientos de reconstrucción ligamentaria.

VI.2.4.Atrodesis Tibiotalar
Es otra alternativa de tratamiento para la artrosis sintomática del
tobillo, dado sus buenos resultados en cuanto a disminución del
dolor. Sin embargo, genera una alteración del patrón de la marcha,
que intenta ser compensada tanto por el retro y mediopié, impidiendo
a los pacientes desplazarse adecuadamente por terrenos irregulares.
Además genera sobrecarga de las articulaciones adyacentes, lo que
a largo plazo produce cambios degenerativos en ellas.

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El objetivo de esta técnica es principalmente el alivio del dolor y el
retorno a las actividades de la vida diaria, aunque no preserva la
movilidad articular.

A pesar del importante desarrollo de la artroplastia de tobillo, los

resultados de la artrodesis siguen siendo aún más predecibles. La
indicación para este procedimiento es una artrosis avanzada
sintomática que no responde a tratamiento que preserve la
articulación. Indicaciones específicas son tobillos artrósicos
neurológicos o neuroartropáticos, inestabilidades severas imposibles
de tratar de otro modo, necrosis avascular del talo que comprometan
más del 50% del domo y artroplastías fallidas.

Existen numerosas técnicas quirúrgicas para realizarla, tanto abierta,

mini open y artroscópica y diferentes alternativas de métodos de fi-
jación: tornillos, placas, clavos intramedulares, fijación externa o una
combinación de ellos, con resultados favorables en la literatura .

La elección de cada uno de ellos dependerá de las características del

paciente, su patología y la preferencia del cirujano.

La técnica artroscópica es una muy buen alternativa en la actualidad,

con menor pérdida sanguínea, menos tiempo de hospitalización y
recuperación más rápida. Después del debridamiento artroscópico y
retiro del cartílago articular, se fija con dos o tres tornillos canulados
dirigidos desde la Tibia hacia el Astrágalo colocados en forma
percutánea. Tiene tasas de fusión entre 85% hasta 90%.

La presencia de deformidad significativa asociada a la artrosis es una

de las principales contraindicaciones para realizar este
procedimiento, debido al bajo potencial de corrección de alteraciones

pág. 12
del eje que esta técnica tiene. Entre las complicaciones se incluyen
daño del nervio Safeno, Nervio Peroneo profundo y superficial.

La técnica conocida como Mini Open es otra alternativa propuesta

para pacientes con mínima o ninguna deformidad o pérdida ósea
escasa. La ventaja de este nuevo procedimiento es que permite una
menor incisión, disminuyendo la morbilidad, riesgo de infección y
tasas de complicaciones en relación con la herida operatoria. La
técnica consiste en dos incisiones verticales de 2 cm cada una, en
las esquinas anteromedial y anterolateral del tobillo, disección por
planos, capsulotomia, retiro de cartílago y hueso subcondral. Luego
aposición ósea y colocación de dos o tres tornillos canulados bajo
fluoroscopia.

La posición óptima ha sido bien estudiada y está definida en

dorsiflexión neutra, 5° de valgo del retropié y rotación externa similar
a la extremidad contralateral. Una artrodesis en buena posición
disminuye la eficiencia de la marcha en sólo un 10% y requiere un
3% más de gasto energético. Esto, a expensas de un aumento de la
movilidad del antepié y medio pié.

La artrodesis de tobillo tiene tasas de fusión que varían entre 75 a

100% a las 12 semanas post operación, alivio sintomático predecible
y tasas de satisfacción de hasta 90% . Sin embargo, producen un
aumento del consumo de oxígeno del 3% y disminuye en un 10% la
eficiencia de la marcha, además presenta dificultad para subir
escaleras, incorporarse y caminar en terrenos irregulares.
Secundariamente produce sobrecarga de las articulaciones vecinas,
con el consiguiente proceso degenerativo que se produce en el
tiempo y finalmente riesgo de artrosis de ellas, lo que en presencia
de una fusión tibio talar genera un problema de difícil resolución.

pág. 13
VI.3. Tratamiento fisioterapéutico
VI.3.1. Objetivo general:
Retrasar la evolución de la enfermedad

VI.3.2. Objetivos específicos

 Disminuir el dolor y combatir la inflamación.

 Mantener o aumentar si es posible la movilidad articular.
 Aumentar la estabilidad articular mediante la prevención de la
atrofia muscular.
 Prevenir las deformidades y contracturas.

VI.3.3. Plan de tratamiento

Alivio del dolor/ inflamación

 Reposo en brote doloroso (mínimo tiempo posible).

 Tratamiento postural con posibilidad de uso de ortesis.
 Reducción/descarga de peso.
 Termoterapia (superficial o profunda).
 Movilizaciones y tracciones.
 Masoterapia.
 Ultrasonidos.
 Crioterapia.
 Electroterapia (iontoforesis, TENS, interferenciales).
 Laserterapia.
 Magnetoterapia.
 Hidroterapia − hidrología.

Limitación de la movilidad/atrofia

 Cinesiterapia e hidroterapia.
 Electroterapia.

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 Potenciación de la musculatura periarticular (estabilidad y
protección articular).
 Reeducación a las AVD.

Deformidad articular

 Cinesiterapia (estiramientos).
 Férulas.
 Cirugía ortopédica

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VII. ANEXOS

Anexo 1

Tratamiento quirurgico

Anexo 2

Sintomatología de artrosis de tobillo

pág. 16
 Anexo 3

Tratamiento quirurgico
Anexo 4

Signos inflamatorios locales

pág. 17
 Anexo 5

Tratamiento fisioterapéutico: Tracción de tobillo

Anexo 6

Tratamiento fisioterapéutico: Crioterapia

pág. 18
VIII.CONCLUSIONES

 La artrosis de tobillo es una lesión producida por el desgaste

progresivo de las superficies articulares que conforman el
tobillo
 Una de las características de la artrosis es la rigidez y la
pérdida de amplitud de movimiento articula

 El ejercicio debe ser la base del tratamiento de la artrosis de

tobillo. Debe ser elegido en función de las características del
paciente y de su patología para asegurar su correcta
rehabilitación

pág. 19
IX. BIBLIOGRAFIA
1. https://ac.els-cdn.com/S0716864014701099/1-s2.0-
0716864014701099-main.pdf?_tid=08b4d745-e67e-45fd-
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b12026847f5
2. http://www.medicina.uanl.mx/traumatologia/wp-
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3. https://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-fisioterapico-
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4. https://acceda.ulpgc.es/bitstream/10553/5872/1/0514198_000
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6. https://www.clinicalascondes.cl/CENTROS-Y-
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patologias/artrosis-de-tobillo

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