Colorectal Cancer - Epidemiology, Risk Factors, and Protective Factors - UpToDate

11/5/2018 Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors - UpToDate
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Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores de protección
Autor: Finlay A Macrae, MD

Editores de la sección: Richard M Goldberg, MD, David Seres, MD
Editor Adjunto: Diane MF Savarese, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Última actualización de este tema: 17 de enero de 2018.
INTRODUCCIÓN - El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad común y letal. El riesgo de desarrollar CRC está influenciado por factores
ambientales y genéticos. La epidemiología del CCR y los factores de riesgo para su desarrollo serán discutidos aquí. El examen colorrectal, la
presentación clínica, los determinantes del pronóstico y el tratamiento del cáncer de colon y recto se discuten en otra parte. (Consulte "Detección del
cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal" y "Pruebas de detección del cáncer colorrectal" y "Detección del
cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio" y "Presentación clínica, diagnóstico y estadificación de cáncer colorrectal "
y"Evaluación de estadificación local pretratamiento para cáncer rectal" y "Visión general del tratamiento del cáncer de colon primario" y "Quimioterapia
adyuvante para cáncer de colon en estadio II resecado" y "Cáncer rectal: principios quirúrgicos" y "Cáncer rectal: técnicas quirúrgicas" y "Adyuvante"
terapia para el adenocarcinoma rectal resecado " ).
EPIDEMIOLOGÍA - Las tasas de incidencia y mortalidad de CRC varían notablemente en todo el mundo. A nivel mundial, el CRC es el tercer tipo de
cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres y el segundo en mujeres, con 1,65 millones de casos nuevos y casi 835,000 muertes en 2015 [ 1
]. Las tasas son sustancialmente más altas en hombres que en mujeres. Las tasas de incidencia y mortalidad mundiales y específicas de cada país
están disponibles en la base de datos GLOBOCAN de la Organización Mundial de la Salud .
En los Estados Unidos, tanto la incidencia como la mortalidad han disminuido lenta pero constantemente [ 2 ]. Anualmente, se diagnostican
aproximadamente 140,250 casos nuevos de cáncer de intestino grueso, de los cuales 97,220 son de colon y el resto son cánceres de recto [ 3 ].
Anualmente, aproximadamente 50,630 estadounidenses mueren de CRC, lo que representa aproximadamente el 8 por ciento de todas las muertes
por cáncer.
Incidencia : a nivel mundial, la incidencia regional de CCR varía más de 10 veces. Las tasas de incidencia más altas se registran en Australia y
Nueva Zelanda, Europa y América del Norte, y las tasas más bajas se encuentran en África y Asia sudoccidental [ 1 ]. Estas diferencias geográficas
parecen ser atribuibles a las diferencias en las exposiciones dietéticas y ambientales que se imponen sobre un fondo de susceptibilidad determinada
genéticamente.
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El bajo nivel socioeconómico (SES) también se asocia con un mayor riesgo para el desarrollo de CRC; un estudio estimó que el riesgo de CCR
aumentaría en aproximadamente un 30 por ciento en el quintil de SES más bajo comparado con el más alto [ 4 ]. Comportamientos potencialmente
modificables como la inactividad física, la dieta poco saludable, el tabaquismo y la obesidad se cree que representan una proporción sustancial
(estimaciones de un tercio a la mitad) de la disparidad socioeconómica en el riesgo de CRC de nueva aparición [ 4-6 ] . Otros factores,
particularmente las tasas más bajas de cribado de CRC, también contribuyen sustancialmente a las diferencias de SES en el riesgo de CRC [ 7 ].
En los Estados Unidos, las tasas de incidencia de CCR disminuyeron alrededor de 2.5 a 4 por ciento por año en los últimos 15 años [ 2 ]. Las tasas
de incidencia en la mayoría de los demás países occidentales se han mantenido estables o han aumentado ligeramente durante este período. Por el
contrario, las tasas de incidencia de CRC han aumentado rápidamente en varias áreas históricamente de bajo riesgo, como España, y una serie de
países en el este de Asia y Europa del Este [8, 9 ].
La edad es un factor de riesgo importante para la CCR esporádica. El cáncer de intestino grueso es poco común antes de los 40 años; la incidencia
comienza a aumentar significativamente entre las edades de 40 y 50 años, y las tasas de incidencia específicas por edad aumentan en cada década
sucesiva a partir de entonces ( figura 1 ).
Datos más recientes de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología e Informe de Resultados de EE. UU. (SEER) y otros registros de cáncer
occidentales [ 10 ] sugieren que la incidencia de CCR está aumentando en el grupo de menos de 50 años mientras que está disminuyendo en grupos
de mayor edad [ 3,11 ] En los Estados Unidos, la incidencia de CCR en hombres y mujeres menores de 50 años aumentó constantemente a una tasa
del 2 por ciento anual entre 1992 y 2013 [ 12 ]. Algunos registros informan una incidencia creciente de CCR incluso entre adultos jóvenes de 20 a 39
años de edad, aunque la incidencia absoluta en este grupo de edad sigue siendo muy inferior a la de los adultos de 50 años o más [ 13-15 ].
Estos aumentos están impulsados principalmente por cánceres del lado izquierdo en general y cáncer rectal en particular [ 16 ]. La literatura actual
sugiere que más del 86 por ciento de los diagnosticados menores de 50 años son sintomáticos en el momento del diagnóstico, y esto se asocia con
un estadio más avanzado en el momento del diagnóstico y resultados más precarios [ 17 ]. En la actualidad, no se recomienda el examen para
personas menores de 50 años a menos que tengan un historial familiar positivo o un síndrome hereditario predisponente. (Consulte "Detección del
cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio" y "Detección del cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de
cáncer colorrectal" ).
Sin embargo, en los Estados Unidos, se estima que el 35 por ciento de estos cánceres de adultos jóvenes están asociados con los síndromes de
CCR hereditario conocidos, y las causas de estos aumentos siguen siendo desconocidas [ 16,18,19 ]. Curiosamente, estas tendencias también se
han observado en los países en desarrollo, incluidos los países de "bajos recursos" que tradicionalmente se considera que tienen tasas bajas de CCR
en comparación con los países occidentales [ 20 ]. La literatura sugiere que los índices de CCR de inicio temprano a tardío en países con muchos
recursos escasos son notablemente más altos que el promedio internacional en general y en el Oeste en particular [ 21].] Los esfuerzos actuales para
reducir la incidencia y la mortalidad de CRC se centran en identificar a aquellos elegibles para la vigilancia de la edad más temprana, basándose en
los antecedentes familiares, y promoviendo la conciencia tanto del médico como del consumidor sobre el posible riesgo de cáncer, como el sangrado
rectal persistente a cualquier edad [ 22 ].
En los Estados Unidos, la incidencia de CRC durante la vida en pacientes con riesgo promedio es de alrededor del 5 por ciento [ 3 ]. La incidencia de
CRC es aproximadamente un 25 por ciento mayor en los hombres que en las mujeres y es aproximadamente un 20 por ciento más alta en los
afroamericanos que en los blancos [ 23 ]. La incidencia es mayor en pacientes con afecciones hereditarias específicas que los predisponen al
desarrollo de CCR. (Ver 'Factores de riesgo' a continuación).
Se ha observado un cambio gradual hacia el cáncer de colon del lado derecho o proximal tanto en los Estados Unidos [ 24,25 ] como a nivel
internacional [ 26,27 ], con el mayor aumento relativo en la incidencia en las primarias cecales [ 28,29].] Este cambio en la distribución anatómica de
los CRC puede estar relacionado, en parte, con mejoras en el diagnóstico y el tratamiento, y un aumento en el cribado con la eliminación de pólipos
adenomatosos en el colon distal. La colonoscopia es más efectiva para prevenir los CCR del lado izquierdo que del lado derecho, lo que también
podría contribuir a un cambio en la distribución de cánceres en el colon. Es probable que parte de la diferencia se deba a aspectos de calidad
relacionados con la colonoscopia (preparaciones defectuosas del lado derecho, colonoscopia incompleta, configuraciones anatómicas que
comprometen la visibilidad) pero la biología también puede diferir entre los CCR del colon derecho y el izquierdo. Por ejemplo, adenomas dentados,
que son más planos y más difíciles de visualizar endoscópicamente, y que característicamente tienen mutaciones BRAF V600E y dan lugar a CRC
inestables de microsatélites, son más comunes en el colon derecho. Aunque todos estos problemas pueden contribuir a un cambio hacia cánceres de
derecha y no de izquierda, también parece haber un aumento real en la incidencia de cánceres de colon y de ciego ascendentes [27,30 ]. (Consulte
"Pruebas para detectar cáncer colorrectal", sección sobre "Colonoscopia" y "Genética molecular del cáncer colorrectal" y "Descripción general de
pólipos en el colon", sección sobre "pólipos serrados" ).
Mortalidad : las tasas de mortalidad por CCR han disminuido progresivamente desde mediados de la década de 1980 en los Estados Unidos y en
muchos otros países occidentales [ 2,3,31 ]. Esta mejora en el resultado se puede atribuir, al menos en parte, a la detección y eliminación de pólipos
colónicos, la detección de CRC en una etapa más temprana y tratamientos primarios y adyuvantes más eficaces. Sin embargo, al menos en los
Estados Unidos, la disminución de la mortalidad por CCR comenzó mucho antes de la implementación generalizada de cribado de CCR y antes de
que la terapia adyuvante eficaz se utilizara ampliamente [ 32 ]. (Consulte "Terapia adyuvante para el cáncer de colon en estadio III (nódulo positivo)
resecado " y "Terapia adyuvante para el adenocarcinoma rectal resecado" ).
Sin embargo, en particular, en los Estados Unidos la disminución de la mortalidad en general está enmascarando las tendencias en los adultos más
jóvenes. En datos derivados de la base de datos SEER del Instituto Nacional del Cáncer, las tasas de mortalidad por cada 100.000 habitantes entre
las personas de 20 a 54 años disminuyeron de 6.3 en 1970 a 3.9 en 2004, y luego aumentaron en 1 por ciento anualmente a 4.3 en 2014 [ 33 ]. El
aumento se limitó a individuos blancos (1,4 por ciento de aumento anual en la mortalidad entre 2004 y 2014). Por el contrario, entre los individuos
negros y otras razas, las tasas de mortalidad fueron estables o disminuyeron ligeramente durante este período de tiempo.
A nivel mundial, Estados Unidos tiene una de las tasas de supervivencia más altas de CRC. Los datos recopilados por el Programa SEER del Instituto
Nacional del Cáncer de los Estados Unidos sugieren que el 61 por ciento de todos los pacientes tratados por CRC (todas las etapas y sitios
combinados) sobreviven cinco años [ 34 ].
En contraste con estos datos, las tasas de mortalidad continúan aumentando en muchos países con recursos e infraestructura de salud más
limitados, particularmente en América Central y del Sur y Europa del Este [ 31 ].
FACTORES DE RIESGO : Aunque algunos datos respaldan la opinión de que algunos factores de riesgo están más relacionados con el cáncer de
colon que con el rectal [ 35 ], consideraremos ambas entidades juntas.
Los factores ambientales y genéticos pueden aumentar la probabilidad de desarrollar CCR [ 36 ]. Aunque la susceptibilidad hereditaria produce los
aumentos más notables del riesgo, la mayoría de los CCR son esporádicos más que familiares. Estos factores de riesgo pueden separarse en
aquellos que confieren un riesgo suficientemente alto para alterar las recomendaciones para el cribado del CRC, factores que pueden alterar las
recomendaciones de cribado y aquellos que no alteran las recomendaciones de cribado porque se cree que confieren una magnitud de riesgo
pequeña o incierta.
Los factores que influyen en la actualidad recomendaciones de cribado - recomendaciones de cribado de CCR se modifican para los miembros
de las familias con síndromes de cáncer de colon hereditario, sobre la base de los antecedentes personales o familiares de CCR o adenomas en
pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, y en los que han estado expuestos al abdomen radiación.
Síndromes de CCR hereditario : nuestra comprensión de la patogenia molecular del CCR (tanto esporádica como hereditaria) está
evolucionando rápidamente. (Ver "Genética molecular del cáncer colorrectal" ).
Estos hallazgos han llevado a la identificación de varios trastornos genéticos específicos, la mayoría de los cuales se heredan de forma autosómica
dominante y se asocian con un riesgo muy elevado de desarrollar cáncer de colon. La poliposis adenomatosa familiar (FAP) y el síndrome de Lynch
(cáncer colorrectal hereditario no poliposo [HNPCC]) son los síndromes de cáncer de colon familiar más comunes, pero en conjunto estas dos
afecciones representan solo alrededor del 5 por ciento de los casos de CRC, la mayoría de los cuales son Lynch síndrome [ 37-40 ]. (Ver "Síndrome
de Lynch (cáncer colorrectal no polipósico hereditario): manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de poliposis
adenomatosa familiar" .)
Los datos más recientes sugieren que hasta el 10 por ciento de los pacientes no seleccionados con CRC portan una o más mutaciones patogénicas,
y que la mayoría no son del síndrome de Lynch o FAP [ 40 ]. En este análisis de 1058 individuos con CCR que asisten a un Centro terciario del
cáncer de Estados Unidos, 105 pacientes tenían una o más mutaciones patógenas. Setenta y cuatro (7 por ciento del total) portaban mutaciones del
síndrome de Lynch, que incluían mutaciones en genes de alta penetrancia ( APC , MUTYH bialélico , BRCA1 y 2 , PALB2 , CDKN2A y TP53 ), así
como genes de penetración moderada. (monoalélica MUTYH [ 41 ], alelo APC p.I1307K [ 42 ], CHEK2 ) para los cuales el riesgo de CCR no está bien
definido.
Una proporción aún mayor (16 por ciento) de CRC de inicio temprano (es decir, diagnosticada antes de los 50 años) puede estar asociada con un
síndrome hereditario [ 43 ]. Además, un tercio de los que tenían una mutación en la línea germinal potencialmente patogénica no cumplían con los
criterios establecidos de pruebas genéticas para el gen en el que tenían una mutación. Estos datos sugieren que el asesoramiento genético y las
pruebas con un panel de multigene podrían considerarse para todos los pacientes con CRC de inicio temprano.
Síndromes de poliposis adenomatosos
FAP : la poliposis adenomatosa familiar (FAP) y sus variantes (síndrome de Gardner, síndrome de Turcot y poliposis adenomatosa familiar
atenuada [AFAP]) representan menos del 1 por ciento de los CCR. En la FAP típica, numerosos adenomas colónicos aparecen durante la infancia.
Los síntomas aparecen a una edad promedio de aproximadamente 16 años y el cáncer de colon se presenta en el 90 por ciento de los individuos no
tratados a la edad de 45 años ( foto 1 y foto 2 ). AFAP conlleva un alto riesgo de cáncer de colon (aunque su magnitud no está tan bien definida), pero
se caracteriza por un menor número de adenomas y una edad promedio mayor de diagnóstico de cáncer de 54 años. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la poliposis adenomatosa familiar", sección sobre "FAP atenuado" ).
La FAP es causada por mutaciones en la línea germinal en el gen de la poliposis colónica adenomatosa ( APC ) que se encuentra en el cromosoma
5. El mismo gen está involucrado en la forma atenuada de FAP, pero los sitios de las mutaciones del gen APC son diferentes. (Ver "Genética
molecular del cáncer colorrectal" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar" y "Poliposis adenomatosa familiar:
detección y tratamiento de pacientes y familiares" ).
Una variante del gen APC que se produce en aproximadamente del 6 al 8 por ciento de la población judía Ashkenazi se ha asociado con un aumento
del riesgo de cáncer de colon de 1,5 a 2 veces sin una poliposis asociada [ 42,44 ]. Sin embargo, en sí mismo, no agrega un riesgo más allá del
historial familiar en parientes de primer grado y, por lo tanto, tiene una utilidad clínica limitada.
Poliposis asociada a MUTYH (MAP) - MAP es un síndrome autosómico recesivo debido a mutaciones en la línea germinal bialélica en el
homólogo mutY del gen de reparación por escisión de bases ( MUTYH ). El fenotipo de MAP es variable, pero puede presentarse con un fenotipo de
poliposis; típicamente con menos de 500 adenomas. El sistema de reparación de escisión base repara mutaciones debidas al daño oxidativo del
ADN, y el gen APC parece ser particularmente susceptible a dicho daño. Por lo tanto, la falla del sistema de reparación de la escisión de la base a
menudo conduce a mutaciones somáticas en APC , especialmente transversales G: C a T: A, que pueden conducir a un fenotipo de poliposis. Un
número creciente de informes sugiere que las mutaciones de la línea germinal en estos MUTYHlos genes pueden explicar una fracción sustancial de
CRC familiares que ocurren en ausencia de un síndrome familiar dominantemente heredado, y que un número significativo de portadores bialélicos se
presentan con cáncer sin poliposis asociada, lo que hace que su fenotipo sea muy difícil de identificar (ver "Genética molecular de cáncer colorrectal
", sección sobre" defectos de MUTYH y CRC familiar " y " poliposis asociada a MUTYH " ).
Nuevos genes de poliposis ( POLE y POLD1 , MSH3 y poliposis asociada a NTHL [NAP]) ahora son parte de los paneles de próxima generación con
experiencia en el desarrollo de sus fenotipos.
Síndrome de Lynch - síndrome de Lynch o HNPCC es un síndrome autosómico dominante que es más común que la FAP y representa
aproximadamente el 3 por ciento de todos los adenocarcinomas de colon. El síndrome de Lynch se puede sospechar sobre la base de un fuerte
historial familiar de CCR, endometrio y otros cánceres. (Ver "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no poliposo hereditario): manifestaciones clínicas
y diagnóstico", sección sobre "manifestaciones colónicas" ).
El nombre del síndrome de Lynch honra el trabajo pionero del Dr. Henry Lynch al llamar la atención sobre el síndrome. El término síndrome de Lynch
ahora se reserva comúnmente para las familias que se ha determinado genéticamente que tienen un defecto causante de la enfermedad en uno de
los genes de reparación del desemparejamiento del ADN (MMR), más comúnmente hMLH1 , hMSH2 , hMSH6 o hPMS2 . Como regla general, los
pacientes con síndrome de Lynch tienen una mutación germinal en un alelo de un gen MMR, y el segundo alelo está inactivado somáticamente en los
CRC por mutación somática, pérdida de heterocigosidad o silenciamiento epigenético por hipermetilación del promotor. Como resultado, los CRC del
síndrome de Lynch han alterado la RMM del ADN, son hipermutables y son microsatélites inestables. (Ver"Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no
polipósico hereditario): manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "manifestaciones colónicas" ).
Los tumores colorrectales que se desarrollan en pacientes con síndrome de Lynch se caracterizan por una edad de inicio temprana y un predominio
de lesiones del lado derecho. La edad promedio en el momento del diagnóstico inicial de cáncer es de alrededor de 48 años, y algunos pacientes se
presentan alrededor de los 20 años. Casi el 70 por ciento de las primeras lesiones surgen cerca de la flexura esplénica, y aproximadamente el 10 por
ciento tendrá cánceres sincronizados (aparición simultánea de dos o más tumores) o metacrónicos (tumores no anastomóticos que se desarrollan al
menos seis meses después del diagnóstico inicial). La probabilidad de desarrollar CRC metacrónico en los que se han sometido a una resección
segmentaria es alta: en un estudio de 382 portadores de genes, 16 por ciento a los 10 años, aumentando a 62 por ciento a los 30 años después de la
resección primaria [ 45 ].
Los cánceres extracolónicos son muy comunes en el síndrome de Lynch, particularmente el carcinoma endometrial, que puede ocurrir en hasta 60
por ciento de portadoras de mutaciones femeninas en algunas familias. Otros sitios con mayor riesgo de formación de neoplasias incluyen el ovario,
el estómago, el intestino delgado, el sistema hepatobiliar, el cerebro y la pelvis renal o el uréter, y posiblemente la mama y la próstata.
Las estimaciones de la penetración para el cáncer de colon y endometrio en portadores de mutaciones de MLH1 o MSH2 se pensaron inicialmente
que eran> 80 por ciento y 40 por ciento, respectivamente. Sin embargo, estas primeras estimaciones se basaron en familias seleccionadas remitidas
para pruebas genéticas, lo que produjo estimaciones sesgadas (hacia arriba). Estimaciones más recientes de series poblacionales sugieren que las
estimaciones de penetrancia son aproximadamente la mitad de lo que inicialmente se pensaba, e indica que al menos para los portadores de una
mutación MSH6 o MSH2 el riesgo es más alto en individuos de 30 a 39 años, y que gran parte del riesgo atribuido a este síndrome ha terminado a
mediados de los años cincuenta [ 46 ]. Estimaciones de penetración para MSH6 yLos portadores de PMS2 son aún más modestos, lo que hace que
la identificación de las familias con estas mutaciones genéticas sea más difícil de identificar a partir del interrogatorio de historia familiar. Los
portadores de MSH6 tienen predilección por los cánceres de endometrio. (Ver "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no polipósico hereditario):
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no polipósico hereditario): detección y tratamiento" ).
Antecedentes personales o familiares de CCR esporádicos o pólipos adenomatosos : los pacientes con antecedentes personales de
CCR o pólipos adenomatosos del colon están en riesgo de desarrollar cáncer de colon en el futuro. En pacientes sometidos a resección de un solo
CRC, los cánceres metacrónicos primarios se desarrollan en 1.5 a 3 por ciento de los pacientes en los primeros cinco años postoperatorios. (Ver
"Vigilancia después de la resección del cáncer colorrectal" ).
Una historia personal de pólipos adenomatosos grandes (> 1 cm) y pólipos con histología vellosa o tubulovellosa o con displasia de alto grado
también aumenta el riesgo de CCR, particularmente si es múltiple [ 47 ]. El riesgo relativo varía de aproximadamente 3.5 a 6.5 en tales pacientes. Por
otro lado, como grupo, los pacientes con uno o dos adenomas tubulares pequeños (<1 cm) no parecen tener un riesgo sustancialmente mayor de
CRC metacrónico [ 47 ].
Los antecedentes familiares también son un factor de riesgo importante incluso fuera de los síndromes con una predisposición genética definida.
Tener un único pariente de primer grado afectado (padre, hermano o hijo) con CRC aumenta el riesgo aproximadamente el doble que el de la
población general [ 48 ]. El riesgo aumenta aún más si dos parientes de primer o segundo grado, uno o más familiares de primer o segundo grado de
ambos lados de la familia tienen cáncer de colon o si el caso índice se diagnostica por debajo de los 50 años de edad [ 49,50 ]. (Consulte "Detección
del cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal", sección "Tamaño del riesgo según el historial familiar" ).
Comúnmente se cree que los pacientes que tienen un miembro de la familia con un pólipo colónico adenomatoso también pueden estar en mayor
riesgo de adenomas o cáncer [ 48,51-53 ]. Algunas pautas de los Estados Unidos recomiendan evaluaciones más tempranas (40 años de edad) para
personas con antecedentes familiares de adenomas en familiares <60 años o dos parientes en primer grado independientemente de la edad [ 54-56 ],
mientras que otros limitan la recomendación a familiares de aquellos con adenomas avanzados [ 57 ]. Las directrices en otros países (p. Ej., Canadá
y Australia) no recomiendan el cribado de familiares con adenomas, aparte de los múltiples síndromes de poliposis [ 58,59].] Una serie de Hong Kong
que identifica un riesgo elevado de adenomas avanzados en familiares de pacientes con adenomas avanzados puede dar forma a futuras directrices
para incluir al menos a este grupo de familiares en el cribado colonoscópico de forma más sistemática [ 60 ]. (Consulte "Detección del cáncer
colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal", sección sobre "Antecedentes familiares de pólipos colónicos" ).
En los países donde se recomienda la detección sistemática para familiares de pacientes con adenoma, sugerimos que los pacientes cuyo único
factor de riesgo familiar de CCR sea un familiar con antecedentes de pólipo adenomatoso que no esté claramente documentado como un adenoma
avanzado (≥1 cm o grado alto) displasia o elementos vellosos) se evalúa como un paciente de riesgo promedio, con opciones de detección
presentadas ( tabla 1 ). Las personas que tienen un pariente de primer grado con antecedentes documentados de adenoma avanzado deben ser
evaluadas de manera similar a aquellas con antecedentes familiares de CCR. (Consulte "Detección del cáncer colorrectal en pacientes con
antecedentes familiares de cáncer colorrectal", sección sobre "Antecedentes familiares de pólipos colónicos" ).
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa : existe una asociación bien documentada entre la colitis ulcerosa crónica y la neoplasia colónica, siendo la extensión, la
duración y la actividad de la enfermedad los principales determinantes. Pancolitis confiere un aumento de 5 a 15 veces en el riesgo en comparación
con la incidencia esperada en la población general, mientras que la enfermedad que se limita al lado izquierdo del colon se asocia con un riesgo
relativo de aproximadamente tres veces mayor; en comparación, el riesgo no parece aumentar significativamente con proctitis o proctosigmoiditis sola
[ 61 ]. Existe evidencia de que algunos tratamientos para la colitis inflamatoria pueden disminuir el riesgo de CCR y la enfermedad inactiva conlleva
menos riesgo que la enfermedad crónica activa, justificando una reducción en la frecuencia de la vigilancia [ 62 ]. (Ver"Manejo de la colitis ulcerativa
leve a moderada en adultos", sección sobre "Cáncer colorrectal" ).
Una estimación razonable de la incidencia del cáncer de colon es de alrededor del 0,5 por ciento por año para los sujetos con una duración de la
enfermedad de entre 10 y 20 años, y luego un 1 por ciento por año a partir de entonces. La mayoría de los informes sugieren que la co-ocurrencia de
colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria identifica un subgrupo de pacientes con un riesgo aún mayor. Otros han identificado la presencia de
pseudopolyps como un factor de riesgo independiente, particularmente si es grande y complejo. Estrictos siempre deben levantar una sospecha de
malignidad. (Ver "Vigilancia y tratamiento de la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal", sección sobre "Colitis ulcerosa" y
"Colangitis esclerosante primaria: enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer colorrectal" y"Descripción general de los pólipos de colon", sección
sobre "pseudopólipos inflamatorios" ).
El aumento en el riesgo de cáncer de colon comienza aproximadamente de 8 a 10 años después del diagnóstico inicial de pancolitis, y de 15 a 20
años para la colitis limitada al colon izquierdo ( imagen 1 ). La probabilidad de desarrollar cáncer luego aumenta con la duración de la enfermedad y
en aquellos con inflamación activa; en la cuarta década de la enfermedad alcanza hasta el 30 por ciento en pacientes con pancolitis. (Consulte
"Vigilancia y tratamiento de la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal", sección sobre "Colitis extensa" ).
Enfermedad de Crohn : aunque hay muchos menos datos, parece que la pancolitis debida a la enfermedad de Crohn se asocia con un riesgo
relativo similar de neoplasia de colon como colitis ulcerosa extensa, aunque los datos son menos consistentes. Las recomendaciones de los grupos
de expertos varían para la enfermedad de Crohn donde hay menos afectación colónica, pero la mayoría de las guías recomiendan la vigilancia
cuando se trata de un tercio o más de la mucosa colónica. (Consulte "Vigilancia y tratamiento de la displasia en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal", sección sobre "Enfermedad de Crohn" ).
Radiación abdominal : los adultos sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron radiación abdominal tienen un riesgo significativamente mayor
de neoplasmas gastrointestinales posteriores, la mayoría de los cuales son CCR [ 63,64 ]. Las pautas del Children's Oncology Group recomiendan la
colonoscopia cada 5 años para sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron 30 Gy o más de radiación abdominal, con exámenes de detección que
comienzan 10 años después de la radiación o a los 35 años, lo que ocurra más tarde [ 65 ]. (Consulte "Detección del cáncer colorrectal: estrategias
en pacientes con riesgo promedio", sección sobre "Síndromes genéticos de alto riesgo o historia familiar con riesgo aumentado" ).
Un historial de radioterapia para el cáncer de próstata se asoció con un mayor riesgo de cáncer de recto en dos grandes estudios de bases de datos [
66,67 ]. La magnitud del riesgo es aproximadamente similar a la observada en pacientes con antecedentes familiares de adenomas colónicos. No
está claro si tales cánceres siguen una secuencia de adenoma a cáncer, y si aumentar el cribado en tales pacientes mejoraría las tasas de detección
del cáncer y los resultados, no está claro. A diferencia de los sobrevivientes adultos de cáncer infantil, actualmente no se recomienda una mayor
vigilancia en este grupo.
Factores que pueden influir en las recomendaciones de detección
Raza y género : los afroamericanos tienen las tasas de CRC más altas de todos los grupos étnicos en los Estados Unidos. La mortalidad por
CCR es aproximadamente un 20 por ciento mayor en los afroamericanos que en los blancos [ 23 ]. Además, los CRC ocurren a una edad más
temprana y hay una mayor frecuencia de CRC menores de 50 años en los afroamericanos. También parece haber una distribución más proximal de
CCR y adenomas en los afroamericanos. No está claro si estas diferencias raciales son biológicas o se deben a las menores tasas de acceso a la
detección y polipectomía entre los afroamericanos en los Estados Unidos.
Tanto el Colegio Estadounidense de Gastroenterología como la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal recomiendan que el
cribado del CCR comience a los 45 años en afroamericanos y que la colonoscopia sea la prueba de cribado preferida [ 57,68 ]. Sin embargo, otras
pautas nacionales de los Estados Unidos, incluido el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos y el Grupo de trabajo de
multioociedad, no recomiendan que la detección se modifique en función de la raza / etnia [ 69,70 ]. Este tema se discute con más detalle en otra
parte. (Consulte "Evaluación del cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio", sección sobre "Factores de riesgo demográfico" ).
La mortalidad por CCR es aproximadamente un 25% mayor en los hombres que en las mujeres, y tanto los adenomas colónicos como los CRC
parecen tener una distribución más proximal en las mujeres [ 71 ], particularmente en las mujeres posmenopáusicas. Ninguna de las principales
organizaciones de los Estados Unidos recomienda que la detección sea estratificada por sexo, pero algunos autores han argumentado que esto debe
considerarse [ 72 ], o que la sigmoidoscopia flexible es una prueba de detección inadecuada en las mujeres [ 71 ]. Las nuevas pautas australianas de
cribado para personas con riesgo moderado adoptan un riesgo umbral para la introducción de la colonoscopia en función de la edad y los
antecedentes familiares, lo que significa que la edad de inicio de la colonoscopia puede variar en aquellos con riesgo moderado [ 73 ].
Acromegalia : la mayoría de los informes sugieren que los adenomas colónicos y el CCR se producen con mayor frecuencia en la acromegalia [
74,75 ], especialmente en aquellos con enfermedad no controlada.
Las directrices del Grupo de Consenso de Acromegalia recomiendan la colonoscopia para la detección temprana y el tratamiento de pólipos colónicos
premalignos en el momento del diagnóstico [ 76 ]. (Consulte "Causas y manifestaciones clínicas de la acromegalia", sección sobre "Efectos del colon"
).
El trasplante renal - El trasplante renal, en asociación con la inmunosupresión a largo plazo, se ha relacionado con un mayor riesgo de CCR [
77,78 ]. En general, las tasas de cáncer en los receptores de trasplante renal son similares a las de los individuos no trasplantados de 20 a 30 años
mayores [ 78 ]. Sin embargo, muchos receptores de trasplante renal tienen comorbilidades que deben tener en cuenta en las decisiones de detección
de CCR. (Ver "Desarrollo de malignidad luego de un trasplante de órgano sólido" ).
Factores de riesgo que no alteran las recomendaciones de detección : hay una gran cantidad de factores clínicos ambientales y de estilo de
vida que se asocian con un riesgo pequeño y / o incierto de CCR. Aunque muchas de estas asociaciones se han observado consistentemente en
estudios observacionales, la relación causal de estas asociaciones no se ha demostrado en gran medida.
Obesidad : la obesidad es un factor de riesgo para CCR [ 79,80 ]. Una revisión sistemática y un metanálisis de datos de 13 estudios informaron
que un aumento de peso entre la adultez temprana y la mediana edad se asoció con un aumento modesto pero significativo en el riesgo de CCR
(hazard ratio [HR] 1,23; IC del 95%: 1,14-1,34) [ 79 ]. La relación de riesgo para el aumento de peso entre la mediana edad y la edad adulta mayor fue
menor, pero aún estadísticamente significativa (CRI 1.15, IC 95% 1.08-1.24). El riesgo fue más alto para aquellos en la categoría de aumento de peso
más alto. La obesidad también parece aumentar la probabilidad de morir por CRC. (Consulte "Los roles de la dieta, la actividad física y el peso
corporal en los sobrevivientes de cáncer" y"Terapia adyuvante para el cáncer de colon resecado en estadio III (ganglios positivos)" y "Sobrepeso y
obesidad en adultos: consecuencias para la salud", sección sobre "Cáncer" y "Terapia adyuvante para pacientes con cáncer colorrectal inicial
resecado: Dieta, ejercicio, AINE, y vitamina D ", sección sobre" Dieta y ejercicio " ).
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina : la diabetes mellitus se asocia con un riesgo elevado de CCR [ 81-90 ]. Un metaanálisis de 14
estudios (6 casos y 8 cohortes) estimó que el riesgo de cáncer de colon entre los diabéticos era aproximadamente 38% mayor que entre los no
diabéticos (riesgo relativo [RR] 1.38, IC 95% 1.26-1.51) y para el cáncer rectal fue un 20 por ciento más alto (RR 1,20; IC del 95%: 1,09 a 1,31) [ 88 ].
Las asociaciones permanecieron cuando el análisis se limitó a estudios que controlaban el tabaquismo, la obesidad y la actividad física. Este nivel de
aumento del riesgo es insuficiente para influir en las recomendaciones de vigilancia basadas en otros factores, como la edad.
Una posible explicación que relaciona la diabetes con el CCR es la hiperinsulinemia, porque la insulina es un factor de crecimiento importante para
las células de la mucosa colónica y estimula las células tumorales del colon [ 91-93 ]. Se informó que las concentraciones plasmáticas del factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF-I) y la proteína de unión a IGF-3 (IGFBP-3) influyen en el riesgo de CCR en una cohorte de 14.916 hombres a
los que se siguió prospectivamente [ 94 ]. Los sujetos con valores de IGF-I en los quintiles más altos tenían más probabilidades de desarrollar CRC
en comparación con aquellos con valores en los quintiles más bajos (RR 2.51).
Además de aumentar el riesgo de la enfermedad, la diabetes también puede influir en el pronóstico entre los pacientes con CCR [ 95,96 ]. Como
ejemplo, en un estudio de cohortes de pacientes con CRC no metastásico inscritos en la Cohorte de Nutrición del Estudio de Prevención del Cáncer
II, los individuos con diabetes mellitus tipo 2 tenían un riesgo significativamente mayor de mortalidad específica por cáncer en comparación con
aquellos sin diabetes [ 95 ]. La asociación no estaba relacionada con los niveles de insulina, ya que el uso de insulina no influyó en la mortalidad por
CCR.
Carne roja y procesada : aunque los datos no son del todo consistentes, el consumo a largo plazo de carnes rojas o procesadas parece estar
asociado con un mayor riesgo de CCR, particularmente en los tumores del lado izquierdo [ 97-101 ]. La cocción a alta temperatura (p. Ej., Asado a la
parilla, freír en sartén) se ha implicado como una contribución al riesgo, tal vez por la producción de hidrocarburos poliaromáticos y otros
carcinógenos producidos a partir de proteínas en el proceso de carbonización. La carne roja magra puede asociarse con menos riesgo [ 102 ].
En 2015, la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer de la Organización Mundial de la Salud revisó las pruebas que vinculan la ingesta
de carne roja y procesada con CRC [ 103].] Doce de los 18 estudios de cohortes y seis de nueve estudios de casos y controles encontraron una
asociación para el consumo de carne procesada y CRC, mientras que 7 de 14 estudios de cohortes y 7 de 15 estudios de casos y controles
encontraron una asociación positiva para el consumo de carne roja y CRC. Un metaanálisis de 10 estudios de cohortes informó una relación dosis-
respuesta estadísticamente significativa entre el consumo de carne y el riesgo de CCR con un aumento del 17% del riesgo (IC del 95%: 1,05-1,31)
por 100 g por día de carne roja y un aumento del 18% en riesgo (IC del 95%: 1.10-1.28) por 50 g por día de carne procesada. En base a la gran
cantidad de datos y la asociación constante de CRC con carnes procesadas a través de estudios en diferentes poblaciones, lo que hace improbables
las posibilidades, los sesgos y las confusiones como explicaciones,
La probabilidad, el sesgo y la confusión no podían descartarse con el mismo grado de confianza en los datos sobre el consumo de carne roja, ya que
no se observó una asociación clara en varios estudios de alta calidad y la confusión residual de otros factores de dieta y estilo de vida fue difícil
excluir. Sin embargo, el grupo de trabajo concluyó que hay pruebas limitadas en seres humanos sobre la carcinogenicidad del consumo de carne roja
(carne de res, cerdo, cordero, ternera, cordero, caballo, cabra) y clasificó estos alimentos como carcinógenos del grupo 2A (probablemente
asociados) .
Estas conclusiones se basan completamente en estudios observacionales. Es importante señalar que los datos de al menos dos ensayos
aleatorizados no son consistentes con la hipótesis de que el consumo de carne roja y / o procesada aumenta el riesgo de neoplasia colorrectal [ 104 ].
Como ejemplo, la Iniciativa de Salud de la Mujer, que involucró a casi 50,000 mujeres, no pudo demostrar que una reducción en la grasa de la dieta,
incluida la grasa animal, redujera el riesgo de CCR después de más de ocho años de seguimiento [ 105 ]. (Consulte "Grasa dietética", sección sobre
"Cáncer" ).
Además, al menos algunos datos sugieren que la asociación entre el consumo de carne procesada y el riesgo de CCR puede modificarse por
susceptibilidad hereditaria [ 106 ].
Por lo tanto, aunque puede haber un mayor riesgo de desarrollar CRC asociado con la ingesta de carnes procesadas, el riesgo absoluto es pequeño,
solo ocurre con el consumo diario, y no está claro que todas las personas tengan el mismo riesgo. En nuestra opinión, un consumo modesto de carne
roja y / o procesada (una o dos veces por semana como máximo) es una parte aceptable de una dieta sana y equilibrada.
Tabaco : fumar cigarrillos se ha asociado con una mayor incidencia y mortalidad por CCR. Un metanálisis de 106 estudios observacionales
estimó que el riesgo de desarrollar CCR aumentó entre los fumadores de cigarrillos en comparación con aquellos que nunca fumaron (riesgo relativo
[RR] 1.18, IC 95% 1.11-1.25) [ 107 ]. El riesgo de morir por CCR también aumentó entre los fumadores (RR 1.25, IC 95% 1.14-1.37). Tanto para la
incidencia como para la mortalidad, la asociación fue más fuerte para el cáncer de recto que del colon.
Fumar cigarrillos también es un factor de riesgo para prácticamente todos los tipos de pólipos colónicos. Para los pólipos adenomatosos, el riesgo es
particularmente alto para los adenomas más avanzados (es decir, más grandes y con características severamente displásicas) [ 108 ]. El tabaquismo
también es un factor de riesgo importante para los pólipos dentados del colon, incluidos los que son hiperplásicos y los que tienen displasia [ 109,110
]. Además, fumar puede aumentar el riesgo de CCR en pacientes con síndrome de Lynch (HNPCC) [ 111 ].
Por estas y otras muchas razones, se debe evitar fumar, especialmente por los sobrevivientes de CRC. (Consulte "Enfoque para el sobreviviente a
largo plazo del cáncer colorrectal", sección sobre "Consumo de alcohol y tabaco" ).
Alcohol : se ha observado una asociación entre el consumo de alcohol y un mayor riesgo de CCR en varios estudios. Un metaanálisis de 27
estudios de cohortes y 34 de casos y controles concluyó que, en comparación con los que nunca bebían, hubo un aumento significativo en el riesgo
de CCR para moderado (dos a tres bebidas por día, riesgo relativo resumido [RR] 1,21, 95% IC 1.13-1.28) y bebedores empedernidos (≥4 bebidas
por día, RR 1.52, IC 95% 1.27-1.81), pero no bebedores livianos (≤1 bebida por día, RR 1.00, IC 95% 0.95-1.05) [ 112 ] . Estos resultados son
consistentes con los análisis agrupados anteriores [ 113,114 ]. Sin embargo, en contraste con los estudios previos, un análisis de dosis-respuesta
encontró un aumento significativo del 7 por ciento en el riesgo de CCR incluso en bebedores ligeros (RR para la ingestión de 10 g / díade etanol 1.07
[IC 95% 1.04-1.10]). El riesgo elevado puede estar relacionado con la interferencia de la absorción de folato por el alcohol y la disminución del
consumo de folato [ 115,116 ]. (Ver "Resumen de los riesgos y beneficios del consumo de alcohol" ).
El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo establecido y potencialmente modificable para otras enfermedades además del CRC, y
también complica los resultados del tratamiento y el tratamiento al contribuir a hospitalizaciones más prolongadas, recuperación prolongada, mayores
costos de atención médica y mayor mortalidad general y relacionada con el cáncer . La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO)
emitió una declaración sobre la asociación del consumo de alcohol con cánceres múltiples, que describe propuestas para promover la conciencia de
la asociación entre el abuso del alcohol y ciertos tipos de cáncer, apoyando los esfuerzos políticos para reducir el riesgo de cáncer a través de
estrategias basadas en la evidencia que evitan el uso excesivo de alcohol y brindando educación a los proveedores de oncología sobre la influencia
del consumo excesivo de alcohol en el riesgo de cáncer y las complicaciones del tratamiento [117].
Uso de terapia de privación de andrógenos : una revisión de 107.859 hombres de 67 años o más con cáncer de próstata incluidos en la base
de datos de Vigilancia, Epidemiología e Informe de Resultados (SEER) / Medicare sugiere que la terapia de privación de andrógenos (ADT) a largo
plazo también aumenta el riesgo de CRC [ 118] Los hombres que recibieron tratamiento con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) u orquidectomía tenían un mayor riesgo de desarrollar CCR, y el riesgo aumentaba con una duración más prolongada de la ADT. En
comparación con ninguna ADT, la relación de riesgo (CR) para CRC asociada con un agonista de GnRH durante 25 meses o más fue de 1,31 (IC del
95%: 1,12 a 1.53) y para orquidectomía fue de 1,37 (IC del 95%: 1,14 a 1,66). Los mecanismos subyacentes a esta supuesta asociación no están
claros, pero la resistencia a la insulina como consecuencia de la ADT se ha sugerido como posible contribuyente [ 119 ]. Estas estimaciones de riesgo
están por debajo de las que califican para recibir atención especial en la mayoría de las pautas de evaluación.
Colecistectomía : en algunos informes se ha descrito una relación entre la colecistectomía y el cáncer de colon del lado derecho. Como ejemplo,
en un estudio de 278,460 pacientes seguidos durante hasta 33 años después de la cirugía, los pacientes que se habían sometido a colecistectomía
tenían un riesgo ligeramente mayor de cáncer de colon del lado derecho (relación de incidencia estandarizada 1,16), pero no más cánceres de colon
distales [ 120 ] Varios metanálisis han confirmado esta asociación con cánceres de colon proximales [ 121,122 ], aunque también se han informado
datos discordantes [ 123,124 ]. Se cree que el mecanismo está relacionado con alteraciones en la composición de ácidos biliares en el colon después
de la colecistectomía [ 125-127 ].
Otros factores de riesgo - Varios otros factores de riesgo han sido estudiados:
● La presencia de enfermedad coronaria se ha asociado con un mayor riesgo de CCR y adenomas avanzados [ 128 ]. Los mecanismos
subyacentes a la asociación no están claros, pero pueden estar relacionados con factores de riesgo compartidos.
● Las anastomosis ureterocólicas después de una cirugía de vejiga extensa se asocian con un mayor riesgo de neoplasia en las proximidades del
estoma ureteral [ 129 ]. (Consulte "Derivación urinaria y reconstrucción después de una cistectomía", sección sobre "conductos ileales" ).
● La relación biológica entre las mutaciones del gen BRCA heredado y el CRC no está clara [ 130 ]. Aunque algunos estudios derivados de una
clínica de riesgo de cáncer y el Consorcio de vinculación de cáncer de mama han informado un riesgo aproximadamente dos veces mayor de
cáncer de colon entre los portadores de mutación BRCA1 [ 131-133 ], otras series poblacionales no han confirmado dicha asociación [ 134,135 ].
Si hay un riesgo mayor, es probable que sea pequeño y / o limitado a ciertos grupos de transportistas. (Consulte "Asesoramiento y pruebas
genéticas para el cáncer hereditario de mamas y ovarios" ).
● Un estudio de cohortes del Registro de Cáncer de Manitoba sugiere que las mujeres jóvenes (50 años o menos) con cáncer de endometrio tienen
cuatro o cinco veces más posibilidades de desarrollar CCR (particularmente tumores del lado derecho) que la población general [ 136 ]. Aunque
los estudios previos de esta pregunta no han sido consistentes y este estudio no abordó la contribución del síndrome de Lynch a sus análisis, sí
sugiere que las mujeres con cáncer de endometrio de inicio temprano deben someterse a un cribado para el síndrome de Lynch y ser
consideradas para la detección colonoscópica en el momento del diagnóstico de cáncer de endometrio.
● Varios agentes bacterianos y virales (p. Ej., Streptococcus bovis , Helicobacter pylori , virus JC, virus del papiloma humano [HPV], Fusobacterium
, colonización del intestino por cepas patógenas de E. coli y disminución de la diversidad del microbioma bacteriano intestinal) han sido
propuestos como factores de riesgo para la CCR [ 137-145 ]. Algunos datos sugieren un papel potencial para la microbiota intestinal en la
mediación de la asociación entre la dieta y la neoplasia colorrectal [ 146 ]. (Ver 'Fibra' a continuación).
Se ha descrito una asociación entre la infección por H. pylori y los pólipos colorrectales y el CCR, pero sigue siendo controvertida [ 137,147,148 ].
Los datos que relacionan la infección por el virus JC con el CCR han sido mixtos y poco concluyentes [ 137 ]. La asociación entre la infección por
S. bovis , en particular la S. gallolyticus subtipo [ 149 ], y neoplasia colónica está bien descrito, pero se cree que es una consecuencia de, en
lugar de un factor de riesgo para, neoplasia colónica y se discute en otro lugar. (Consulte "Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y
la malignidad gastrointestinal", sección sobre "Cáncer de colon" y"Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de infecciones
debidas a estreptococos del grupo D (complejo Streptococcus bovis / Streptococcus equinus)" y "Clinical manifestaciones, diagnóstico, y
tratamiento de infecciones debidas a estreptococos del grupo D (Streptococcus bovis / Streptococcus complejo equinus)", sección sobre
'Asociación con neoplasia de colon' ).
FACTORES DE PROTECCIÓN : Por lo menos algunos estudios han informado que un gran número de factores se asocian con una disminución del
riesgo de CCR [ 150 ]. Estos incluyen actividad física regular, una variedad de factores dietéticos, el uso regular de aspirina o medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y terapia de reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas. Ninguno de estos factores se usa
actualmente para estratificar las recomendaciones de cribado de CRC.
Actividad física : los datos de observación sustanciales sugieren que la actividad física regular, ya sea ocupacional o de tiempo libre, se asocia con
la protección de CRC [ 151-153 ]. En un metanálisis de 21 estudios, hubo una reducción significativa del 27 por ciento del riesgo de cáncer de colon
proximal cuando se compararon los individuos más activos frente a los menos activos (riesgo relativo [RR] 0,73; IC del 95%: 0,66-0,81) [ 152 ] y 26
por ciento de reducción para el cáncer de colon distal (RR 0.74, IC 95% 0.68-0.80). Se desconoce el mecanismo que subyace a la aparente
asociación protectora de la actividad física y no se informaron ensayos de intervención de la actividad física para la prevención del CCR. (Consulte
"Los beneficios y riesgos del ejercicio", sección sobre "Prevención y tratamiento del cáncer".)
Dieta : muchos estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la ingesta de una dieta rica en frutas y verduras y la protección
contra la CCR [ 154-156 ]. El riesgo relativo de CRC es de aproximadamente 0,5 comparando los grupos con la ingesta más alta con los que tienen
los más bajos [ 156 ]. Sin embargo, también se han publicado datos discordantes. El vínculo entre el consumo de productos agrícolas y el CCR se
cuestionó en un estudio prospectivo de cohortes que combinó temas del Estudio de salud de las enfermeras (88.764 mujeres) y el Estudio de
seguimiento de los profesionales de la salud (47.325 hombres) [ 157] En ese análisis, no hubo una asociación significativa entre el consumo de frutas,
verduras o la combinación de la incidencia de cáncer de colon o de recto, independientemente del uso de suplementos vitamínicos o los hábitos de
fumar.
Un análisis conjunto de catorce estudios de cohorte, incluido el estudio anterior, concluyó que comer más de 800 g de frutas y verduras diariamente,
en comparación con menos de 200 g, disminuyó el riesgo de cáncer de colon distal (RR 0,74) pero no para el cáncer de colon proximal [ 158 ]. Por
otro lado, un metanálisis posterior de 19 estudios de cohortes concluyó que había un efecto protector débil de la ingesta de frutas y verduras para el
consumo más alto versus el más bajo de frutas y verduras (RR 0,92; IC del 95%: 0,86-0,99) y que el la asociación inversa parecía estar limitada a los
cánceres de colon distales [ 159 ]. La mayor parte de la reducción del riesgo se atribuyó al aumento de la ingesta por encima de un valor umbral de
100 g / día,con relativamente poco beneficio asociado con niveles más altos de ingesta. Como referencia, una manzana típica pesa> 200 g. Estos
datos sugieren que podría haber pocos beneficios para aumentar el consumo de frutas y verduras más allá de los niveles asociados con una dieta
razonablemente equilibrada.
En comparación con los no vegetarianos, los patrones dietéticos vegetarianos también se han asociado con un riesgo significativamente reducido de
CCR, siendo el efecto más pronunciado entre los pesco-vegetarianos [ 160 ].
Fibra : varios estudios de laboratorio, nutricionales y epidemiológicos han identificado un papel de la fibra dietética en la patogénesis de la CCR [
161 ]. Sin embargo, el grado en que la fibra dietética protege contra el desarrollo de adenomas o CCR es incierto, ya que los resultados de los
estudios epidemiológicos y al menos dos ensayos aleatorios son discordantes:
● Se informó un menor riesgo de adenomas colónicos y CCR con una mayor ingesta de fibra en cinco grandes estudios epidemiológicos [ 162-166
].
● Por otro lado, en el estudio de Nurses 'Health, no se observó ninguna relación entre la ingesta de fibra y el riesgo de CRC o adenomas [ 167 ].
Del mismo modo, el Women's Health Initiative Trial no encontró ningún efecto protector de un modesto bajo contenido de grasa, aumento de fibra
y una mayor intervención dietética de frutas y vegetales en la incidencia de CCR [ 105 ].
● Un análisis conjunto de 13 estudios prospectivos de cohortes (que incluyeron 725,628 hombres y mujeres seguidos durante 6 a 20 años)
encontró que la ingesta de fibra dietética se asoció inversamente con el riesgo de CCR, pero la asociación ya no era evidente después de tener
en cuenta otros factores de riesgo dietéticos [ 168 ].
● Un metaanálisis financiado por World Cancer Research Fund encontró que por cada aumento de 10 g / día en el consumo de fibra dietética, hubo
una reducción significativa en el riesgo de CCR en un 10 por ciento [ 169,170 ]. Hubo una diferencia entre diferentes grupos de alimentos. Si bien
la fibra de los granos se asoció con la protección del CRC, la fibra de frutas, vegetales y leguminosas no lo fue. Esta conclusión fue parcialmente
respaldada por un estudio de control de casos posterior anidado dentro del estudio de investigación prospectiva europea sobre cáncer y nutrición
(EPIC), que encontró que el alto consumo de granos integrales se asoció con una menor tasa de desarrollo de cáncer de colon distal, pero no
hubo asociación con el riesgo general de CCR [ 171 ].
● En dos estudios aleatorizados controlados de los Estados Unidos, así como uno de Australia, la administración de suplementos de fibra no tuvo
un efecto protector significativo para el desarrollo de adenomas colorrectales totales [ 102,172,173 ].
● Una revisión sistemática de cinco estudios con un total de 4349 pacientes concluyó que no había pruebas definitivas de que el aumento de la
fibra dietética redujera la incidencia o recurrencia de pólipos adenomatosos en un período de dos a cuatro años [ 174 ].
Mientras múltiples explicaciones potenciales pueden explicar las diferencias entre los estudios [ 165,175 ], el tipo de fibra puede ser un factor
importante, como se encontró en el metaanálisis del Fondo Mundial de Investigación del Cáncer. Además de este análisis, el ensayo australiano
descrito anteriormente, que mostró una reducción significativa en los adenomas avanzados (solo), utilizó salvado de trigo no procesado, que puede
ser más eficaz para proporcionar los beneficios de la fibra de cereal en comparación con las formas más procesadas [ 102 ] . En última instancia, el
grado de protección de la fibra dietética, en su caso, probablemente permanecerá inestable en ausencia de estudios prospectivos de intervención.
Un estudio intrigante sugiere una interacción entre la microbiota intestinal (particularmente Fusobacterium nucleatum ) y la ingesta dietética de fibra
en la mediación del riesgo de neoplasia colorrectal [ 146 ]. Las bacterias como F. nucleatum parecen desempeñar un papel en la carcinogénesis
colorrectal, posiblemente a través de la supresión de la respuesta inmune del huésped al tumor [ 144,176 ]. (Consulte "Otros factores de riesgo" más
arriba).
En este estudio prospectivo de cohortes que utiliza datos del Nurses 'Health Study y Health Professionals Follow-up Study, se documentaron un total
de 1019 casos de cáncer de colon y recto con datos de F. nucleatum disponibles (utilizando la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa)
sobre 26 32 años de seguimiento [ 146 ]. Las dietas prudentes ricas en granos enteros y fibra dietética se asociaron con un riesgo significativamente
menor de F. nucleatum- positivo pero no de F. nucleatum-CRCs negativos .
Resistente almidón - almidón resistente se refiere a aquellas formas de almidón que escapan a la digestión en el intestino delgado y pasan al
colon, donde se fermentan con la producción de ácidos grasos de cadena corta. El butirato, uno de estos ácidos grasos, tiene propiedades
antineoplásicas en el colon [ 177 ]. Si bien esto condujo al entusiasmo inicial sobre el potencial del almidón resistente como agente quimiopreventivo,
un ensayo aleatorizado de almidón resistente (Novelose, 30 g al día) no logró mostrar un impacto beneficioso sobre el adenoma o el desarrollo del
cáncer en individuos con coloración no polipósica hereditaria cáncer (HNPCC, síndrome de Lynch) [ 178,179 ]. Se están llevando a cabo ensayos
adicionales de otras formas de almidón resistente que pueden suministrar niveles más altos de butirato al colon.
Ácido fólico y folato : el folato es la forma natural de la vitamina que se encuentra en los alimentos, y el ácido fólico es la forma sintética
utilizada en la fortificación de alimentos y suplementos. En función de las vías bioquímicas, las dos pueden no ser equivalentes y tener diferentes
efectos in vitro.
Los datos de estudios en animales y humanos han demostrado que el ácido fólico inhibe la patogénesis del cáncer en varios tejidos, incluido el colon [
180 ]. Sin embargo, no está claro si el folato y el ácido fólico tienen un papel en la prevención de la CCR. Por el contrario, también se ha planteado la
posibilidad de que los suplementos de ácido fólico aumenten el riesgo de cáncer de colon. Lo siguiente representa los datos disponibles sobre el
folato y el riesgo de CRC:
● Un análisis combinado de datos de dos grandes cohortes del Estudio de salud de enfermeras y el Estudio de seguimiento de profesionales de la
salud proporciona evidencia observacional que respalda un efecto protector de la administración de suplementos de ácido fólico [ 181].] Hubo
una asociación entre la ingesta total de folatos de 12 a 16 años antes del diagnóstico y un menor riesgo de CCR (RR 0,69, IC del 95%: 0,51-0,94
para ≥800 en comparación con <250 microgramos de folato por día), pero no se asoció con la ingesta en el pasado más reciente. Por el
contrario, la ingesta de folato total tanto a corto como a largo plazo se asoció con un menor riesgo de adenomas colorrectales, con una fuerte
asociación con la ingesta de cuatro a ocho años antes del diagnóstico (OR 0,68; IC del 95%: 0,60-0,78 para ≥800 comparado con <250
microgramos de folato por día). Estos datos de observación sugieren que los suplementos de ácido fólico podrían ser beneficiosos en la etapa
previa al adenoma, pero no más allá.
● En contraste con estos datos, al menos dos ensayos controlados que incluyeron pacientes con adenomas de colon encontraron que la
administración de suplementos de ácido fólico no redujo el riesgo de adenomas recurrentes [ 182,183 ]. Además, en uno de los ensayos, la
administración de suplementos se asoció con un mayor riesgo de tener tres o más adenomas y no CRC, lo que aumenta la posibilidad de que la
administración de suplementos de ácido fólico en adultos sea perjudicial en lugar de beneficiosa para la formación de adenomas, particularmente
en aquellos que ya tienen una propensión a formar neoplasmas de colon [ 182] Un aumento del riesgo de neoplasia colorrectal por
suplementación con ácido fólico o en pacientes con niveles plasmáticos elevados de ácido fólico no metabolizado (que se acumula si se excede
la capacidad del cuerpo de reducir el ácido fólico) no ha sido confirmado por otros [ 159,184,185 ].
Vitamina B6 (piridoxina) : los datos disponibles sugieren una asociación modesta entre una mayor ingesta de vitamina B6 (piridoxina) y un
menor riesgo de CCR. En un metanálisis de estudios prospectivos, los RR agrupados de CRC para las categorías más altas versus más bajas de
ingesta de vitamina B6 y de los niveles sanguíneos de 5'-fosfato de piridoxal (la forma activa de vitamina B6) fueron 0,90 (IC del 95% 0,75- 1,07) y
0,52 (IC del 95%: 0,38-0,71), respectivamente [ 186 ]. Omitiendo un estudio que contribuyó sustancialmente a la heterogeneidad en los estudios de
ingesta de vitamina B6, el efecto protector de la ingesta más alta versus más baja de vitamina B6 sobre el riesgo de CCR fue estadísticamente
significativo (RR agrupado 0,80; IC del 95%: 0,69-0,92).
Calcio y productos lácteos : otro posible factor de protección es el aumento de la ingesta de calcio dietético o suplementario [ 187-194 ].
Al menos tres ensayos controlados han evaluado la eficacia de los suplementos de calcio en la prevención de la recurrencia de adenomas
colorrectales. Un metanálisis de estos datos (que incluye un total de 1485 sujetos) concluyó que el riesgo de recurrencia era significativamente menor
en los pacientes asignados al azar al calcio (RR 0,80; IC del 95%: 0,68-0,93) [ 195 ].
A pesar de estos beneficios en los ensayos de prevención del adenoma, no se ha demostrado si la administración de suplementos de calcio reduce el
riesgo de CCR. Los siguientes datos están disponibles:
● Se sugirió un efecto protector de una mayor ingesta de calcio sobre el riesgo de CCR en un análisis de datos combinados del Nurses 'Health
Study y el Health Professionals Follow-up Study [ 196 ]. La ingesta de calcio se evaluó cada cuatro años. La ingesta total de calcio (≥1400 versus
<600 mg / día) se asoció con un menor riesgo estadísticamente significativo de cáncer de colon (RR multivariable 0.78, IC 95% 0.65-0.95).
● Por otro lado, una gran prueba controlada de 36,282 mujeres posmenopáusicas que se asignaron aleatoriamente a la combinación de calcio
(1000 mg diarios) más vitamina D3 (400 unidades diarias) o placebo no mostró diferencias significativas en la tasa de CCR invasivo durante un
seguimiento medio de siete años [ 197 ]. Se han planteado preguntas sobre si las dosis de calcio y vitamina D3 que se utilizaron en el ensayo
fueron suficientes para prevenir el cáncer de colon.
Sin embargo, un ensayo más pequeño posterior de 2303 mujeres mayores que fueron asignadas a placebo o dosis más altas de calcio (1500 mg
diarios) y vitamina D3 (2000 unidades internacionales diarias) tampoco pudo confirmar un menor riesgo de CRC invasivo o in situ en el
suplemento grupo de más de cuatro años [ 198 ].
El efecto protector del calcio puede depender del genotipo de un individuo para el receptor de vitamina D [ 192 ] y / o de tener niveles normales de
vitamina D [ 199 ].
El American College of Gastroenterology ha recomendado la administración de suplementos de calcio para la prevención primaria o secundaria de
adenomas colónicos [ 190 ]. (Consulte "Resumen de pólipos en el colon" ).
Los estudios epidemiológicos de los productos lácteos y el riesgo de CRC arrojaron resultados mixtos, y algunos estudios informaron asociaciones
inversas entre la ingesta de productos lácteos totales, la leche y / o el yogur y el riesgo de CRC, y otros no encontraron asociación. Se ha formulado
la hipótesis de que los productos lácteos protegen contra la CRC debido a su alto contenido de calcio; sin embargo, algunos productos lácteos, como
el queso y la crema, tienen un alto contenido de grasa, lo que puede contrarrestar el efecto protector, posiblemente al afectar la composición de
ácidos biliares en el colon. (Ver 'Colecistectomía' más arriba.)
Un metaanálisis de 19 estudios de cohortes concluyó que las dietas con mayor consumo de leche y producto lácteo total se asociaron con una
reducción significativa, pero modesta, del riesgo de CCR (RR resumen para leche 0,82; IC del 95%: 0,74-0,93) [ 200 ]. El efecto protector se limitó a
cáncer de colon y no de recto. No hubo asociación entre la ingesta de queso u otros productos lácteos (incluidos los productos lácteos bajos en
grasa) y el riesgo de CRC.
Vitamina D - La vitamina D y sus metabolitos actúan como inhibidores de la progresión del CRC en los sistemas modelo por efectos que influyen
tanto en la iniciación como en la progresión [ 201 ]. Algunos estudios observacionales (estudios transversales y especialmente estudios prospectivos
a largo plazo) han revelado un vínculo entre el estado deficiente de vitamina D y el riesgo de muchos cánceres. Un análisis de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) identificó el cáncer de colon como el tipo de cáncer con mayor riesgo asociado con un estado deficiente de vitamina D [
202 ]. Este hallazgo fue respaldado por un metaanálisis de nueve estudios de casos y controles, que mostró que cada 4 ng / ml (10 nmol / l)el
aumento de la concentración sérica previa de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) se asoció con una disminución del 6% en la prevalencia de CCR [ 203 ].
No está claro si estas asociaciones observadas son causales ya que los datos de intervención actuales sobre el efecto protector de la administración
de suplementos de vitamina D sobre el desarrollo de la neoplasia colorrectal son contradictorios. Este tema se aborda con mayor detalle en otro lugar.
(Consulte "Vitamina D y salud extraesquelética", sección sobre "Cáncer" ).
Un estudio observacional sugiere la posibilidad de que los niveles bajos postoperatorios de 25-OHD plasmático puedan estar asociados con una
supervivencia significativamente peor, especialmente entre pacientes con enfermedad resecada en estadio II ( tabla 2 ) [ 204].] Las razones de riesgo
ajustadas para CRC-específica y mortalidad por todas las causas fueron 0,68 (IC del 95%: 0,50-0,90) y 0,70 (IC del 95%: 0,55-0,89),
respectivamente, para los terciles con 25-OHD más altos y más bajos y para la enfermedad en estadio II , la FC para la mortalidad específica de CCR
fue 0,44, p = 0,004. Sin embargo, no es seguro que esta asociación sea causal, y no se ha examinado la influencia de la administración de
suplementos de vitamina D en los resultados de CCR en pacientes con niveles bajos de 25-OHD. Además, puede haber influencias de confusión en
relación con esta observación, como que los pacientes con enfermedad más avanzada son más propensos a estar adentro y menos expuestos a la
luz solar y, por lo tanto, están menos repletos de vitamina D.
Magnesio : los estudios en animales sugieren que el magnesio en la dieta puede influir en el desarrollo de CRC. Un estudio poblacional de
Suecia encontró una asociación inversa entre la ingesta de magnesio y el riesgo de CCR en las mujeres [ 205 ]. En comparación con las mujeres en
el quintil más bajo de la ingesta de magnesio, el riesgo se redujo en aproximadamente un 40 por ciento (RR 0,59; IC del 95%: 0,40 a 0,87) en las
mujeres con el quintil más alto de ingesta. La asociación inversa se observó tanto para el cáncer de colon como para el rectal.
Ajo : el consumo de ajo se ha asociado con un riesgo reducido de adenomas colónicos en algunos estudios observacionales de pacientes con
CCR y en estudios de laboratorio [ 206,207 ]. El ajo ha sido incluido como un probable factor de protección por el Fondo Mundial de Investigación del
Cáncer / Instituto Americano de Investigación del Cáncer [ 170 ] pero una revisión de la Administración de Alimentos y Fármacos de EE. UU.
Concluyó que había "evidencia creíble muy limitada para una relación entre consumo de ajo y reducción del riesgo de cáncer de colon ". Se necesitan
estudios adicionales de intervención prospectiva para resolver este problema.
Consumo de pescado : el consumo de ácidos grasos omega 3 (principalmente como aceite de pescado) se ha asociado con una incidencia
reducida de neoplasia colorrectal en estudios observacionales:
● Un metaanálisis de 22 estudios prospectivos de cohortes y 19 estudios de casos y controles encontró una incidencia general más baja de CCR
entre los individuos con el consumo de pescado más alto comparado con el más bajo (odds ratio [OR] 0,88, IC del 95%: 0,80-0,95) [ 208 ].
● Dos gramos diarios de ácido eicosapentaenoico (EPA) como su ácido graso libre se han demostrado en un ensayo controlado aleatorizado para
reducir el número de adenomas mediante un cambio neto del 22,4 por ciento en comparación con el placebo, así como para mejorar la carga
global de pólipos. en la poliposis adenomatosa familiar (FAP) [ 209 ].
Por lo tanto, la asociación parece ser modesta y los ensayos de intervención aún no se han informado.
Consumo de café : los estudios observacionales encontraron evidencia contradictoria sobre la relación entre el consumo de café y el riesgo de
CCR. Se informó un vínculo entre las altas tasas de consumo de café y la reducción del riesgo de CCR en un metaanálisis de 12 estudios de casos y
controles [ 210 ] y en otros tres análisis, uno de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) - Dieta AARP y Health Study [ 211 ], otro del estudio basado
en la población de Epidemiología Molecular del Cáncer Colorrectal (MECC) [ 212 ], y un tercero de Japón [ 213].] Sin embargo, los datos del Nurses
'Health Study, el Health Professionals Follow-Up Study, un metaanálisis de 12 estudios prospectivos de cohortes y un análisis agrupado de los datos
de 13 estudios prospectivos de cohortes no respaldan este hallazgo [ 214-216 ].
Fármacos : se ha demostrado que varios agentes (sobre todo los antiinflamatorios no esteroideos) tienen efectos quimiopreventivos modestos a
moderados en poblaciones de riesgo medio y alto. (Consulte "AINE (incluida la aspirina): papel en la prevención del cáncer colorrectal" .)
Aspirina y AINE : un cuerpo sustancial de evidencia de ensayos de observación e intervención sugiere que la aspirina y otros medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) protegen contra el desarrollo de adenomas colónicos y cáncer. El uso regular de aspirina y otros AINE se
asocia con una reducción del 20 al 40 por ciento en el riesgo de adenomas colónicos y CCR en individuos con riesgo promedio. Los informes de
seguimiento tardío de los ensayos controlados aleatorios británicos de aspirina, abordando principalmente los puntos finales cardiovasculares,
informaron reducciones similares del 50 por ciento en CRC y otras incidencias de cáncer y la muerte después de un período diferido (latente) de al
menos cinco años [ 217,218] Las dosis bajas y altas de aspirina fueron protectoras, y el efecto fue más marcado para los adenocarcinomas en el
colon proximal y con una terapia de aspirina de mayor duración. La evidencia de un efecto protector de la aspirina a 600 mg / día en el síndrome de
Lynch ha surgido del ensayo CAPP2. Con una media de seguimiento de 55,7 meses, la regresión de Poisson teniendo en cuenta múltiples eventos
primarios (como es común en el síndrome de Lynch) dio una tasa de incidencia de 0,6 (IC del 95%: 0,32-0,99; p = 0,05) con un análisis por protocolo
de índice de incidencia de 0.37 (IC 95% 0.18-0.78; p = 0.008) [ 219] No se entiende bien cómo la terapia a largo plazo con aspirina o AINE podría
proteger contra la CCR. Las explicaciones propuestas son aumento de la apoptosis y deterioro del crecimiento de las células tumorales mediante la
inhibición de la ciclooxigenasa-2. La dosis mínima de aspirina para lograr el efecto protector todavía es incierta y es el objetivo de un nuevo ensayo
CAPP en el síndrome de Lynch [ 220 ].
La Fuerza de Tarea Preventiva de la Multi Sociedad de los Estados Unidos ha recomendado la aspirina a todas aquellas personas con al menos un
10 por ciento de riesgo de eventos cardiovasculares, que también aprovechan los efectos de quimioprevención del cáncer, que dominan los efectos
cardiovasculares [ 221 ]. Las directrices nacionales australianas de 2017 han llevado esto un paso más allá, recomendando que todos los
australianos entre 50 y 70 años tomen 100 mg de aspirina con recubrimiento entérico, siempre que no haya contraindicaciones para su uso, como
enfermedad de úlcera péptica activa o indigestión. hipertensión no controlada, insuficiencia renal significativa o alergia a la aspirina [ 73 ].
Se ha demostrado que sulindac y celecoxib causan la regresión de los adenomas en FAP, y celecoxib se aprobó por un tiempo como complemento de
la cirugía para el tratamiento de esta condición.
Estos datos se presentan con más detalle en otro lugar. (Consulte "AINE (incluida la aspirina): Papel en la prevención del cáncer colorrectal" y
"Poliposis adenomatosa familiar: detección y tratamiento de pacientes y familiares", sección sobre "Quimioprevención" ).
Sulindac más DFMO o erlotinib : se evaluó la quimioprevención con la combinación de difluorometilornitina (DFMO) y sulindac (un fármaco
antiinflamatorio no esteroideo) en un ensayo controlado aleatorizado [ 222 ]. DFMO es un inhibidor irreversible activado por enzimas de la ornitina
descarboxilasa, la primera enzima que limita la velocidad en la síntesis de poliaminas. Inicialmente se desarrolló como un agente de quimioterapia
debido a sus efectos citostáticos en una variedad de líneas celulares.
En el ensayo, 375 pacientes con antecedentes de adenoma colónico resecado fueron asignados aleatoriamente a la combinación de sulindac más
DFMO o placebo durante tres años. El ensayo se detuvo después de que un análisis intermedio reveló reducciones significativas en la tasa de
adenomas recurrentes (12 versus 41 por ciento, cociente de riesgos [RR] 0,30), adenomas avanzados (0,7 versus 8,5 por ciento, RR 0,09) y
adenomas múltiples (0,7 versus 13.2 por ciento, RR 0.06). La terapia activa se asoció con una mayor tasa de cambios subclínicos leves en el
audiograma (18,4 frente a 9,8 por ciento), que mejoró en algunos pacientes después de la interrupción del tratamiento. Los ensayos que evalúan la
eficacia y seguridad de este régimen se han iniciado en FAP y en pacientes después del tratamiento para CRC en etapa temprana.
El erlotinib , un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), también se ha evaluado en combinación con sulindac en pacientes
con FAP. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo, el uso de sulindac más erlotinib durante seis meses dio como resultado una carga de
pólipo duodenal significativamente menor después de seis meses en comparación con el placebo [ 223 ]. Los mismos investigadores están
estudiando el efecto sobre los adenomas rectales. Se necesitan más investigaciones para confirmar estos resultados. (Consulte "Poliposis
adenomatosa familiar: detección y tratamiento de pacientes y familiares", sección sobre "Quimioprevención" ).
La terapia hormonal en las mujeres - la terapia hormonal posmenopáusica (ambos combinados estrógeno más progestina y estrógeno sin
oposición) se ha relacionado con un menor riesgo de CCR [ 224-232 ], aunque los datos son más consistentes para el uso combinado de (más
progesterona) en lugar de para estrógeno sin oposición [ 224,233 ]. Como ejemplo, se observó una reducción en el riesgo de CCR en la Iniciativa de
Salud de la Mujer (WHI) en mujeres que tomaban hormonas combinadas con estrógeno más progestina (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,56)
[ 234 ]. Este efecto protector se mantuvo incluso después de que se excluyeran las mujeres que informaron tener una sigmoidoscopia de detección.
No se observó ninguna diferencia significativa en el riesgo de CCR en comparación con placebo (HR 1,08) en el brazo de estrógenos equinos
conjugados sin oposición en el WHI [224 ]. Un hallazgo importante fue que, aunque las mujeres que recibían estrógeno y progestina combinados
tenían una tasa de diagnóstico de CCR más baja que el grupo control, los tumores que sí ocurrieron en este grupo se encontraron en una etapa más
avanzada que los encontrados en el grupo control.
El seguimiento a largo plazo de los datos de WHI confirmó que los CRC diagnosticados en mujeres que recibían terapia hormonal combinada estaban
más avanzados en el momento del diagnóstico (metástasis regionales o distantes en 69 versus 51 por ciento) y se asociaron con una mayor tasa de
mortalidad no estadísticamente significativa (37 versus 27 muertes, 0.04 versus 0.03 por ciento, HR para la muerte 1.29, IC 95% 0.78-2.11) [ 235 ].
Estos datos sugieren la desconcertante posibilidad de que la TRH pueda disminuir la incidencia de CCR, pero no la mortalidad. Tal paradoja podría
explicarse por una demora diagnóstica sistemática en las mujeres que reciben terapia hormonal posmenopáusica combinada de estrógeno y
progestina, o podría sugerir que la HRT en realidad afecta la biología de la CCR.
Incluso antes de los datos más recientes citados anteriormente [ 235 ], no se recomendó la terapia hormonal posmenopáusica para la
quimioprevención del cáncer de colon en mujeres debido a los riesgos asociados a largo plazo de la terapia. (Consulte "Terapia hormonal para la
menopausia: beneficios y riesgos", sección sobre "Cáncer colorrectal" ).
Además de estos datos, se mostró un efecto protector de los anticonceptivos orales en mujeres premenopáusicas en el Estudio de anticoncepción
oral del Royal College of General Practitioners [ 236 ]. En este estudio, 46.022 mujeres fueron reclutadas en 1968 y 1969 y fueron observadas por
hasta 44 años. En comparación con las mujeres que nunca las tomaron, el uso "nunca" de anticonceptivos orales se asoció con una incidencia
significativamente reducida de CCR (tasa de incidencia de 0,81; IC del 95%: 0,66 a 0,99).
Estatinas : algunos datos de observación sugieren que las estatinas se asocian con un efecto protector contra varios cánceres, incluido el cáncer
de colon, pero en general, los datos son contradictorios. (Consulte "Estatinas: posibles beneficios no cardiovasculares", sección sobre "Cáncer" ).
Los datos con respecto a CRC son los siguientes:
● Se observó una reducción modesta en la incidencia de cáncer de colon, como criterio de valoración secundario, en dos grandes ensayos clínicos
que evaluaron el beneficio de la pravastatina y la simvastatina para la enfermedad arterial coronaria [ 237 , 238 ].
● También se observó un riesgo reducido de CCR en el estudio de Epidemiología Molecular del Cáncer Colorrectal (MECC), un estudio de casos y
controles poblacionales en el que se incluyen datos sobre antecedentes personales y familiares de cáncer, afecciones médicas, uso de
medicamentos, actividad física y se recogieron datos nutricionales de 1953 pacientes diagnosticados con CCR y controles basados en la
población de 2015, que coincidieron por edad, sexo y etnia [ 239 ]. En este estudio, el uso de estatinas durante al menos cinco años se asoció
con una reducción significativa en el riesgo de CCR (odds ratio [OR] 0,53; IC del 95%: 0,38-0,74) después del ajuste para el uso de aspirina.y
otros AINE, actividad física, hipercolesterolemia, consumo de vegetales e historia familiar. Un posible factor de confusión es que la población de
cáncer y los controles provienen de dos bases de datos diferentes.
● Otros estudios de casos y controles no han documentado un beneficio protector del uso de estatinas contra el cáncer de colon [ 240-243 ].
La explicación de estos resultados contradictorios no está clara.
Antioxidantes : varios ensayos de intervención han evaluado la eficacia de los antioxidantes en la prevención de los adenomas colorrectales. Un
metaanálisis de ocho ensayos controlados no encontró evidencia convincente de que los suplementos antioxidantes tuvieran un efecto beneficioso
significativo sobre la prevención primaria o secundaria de los adenomas colorrectales [ 244 ].
Bisfosfonatos : los bisfosfonatos orales se usan comúnmente para el tratamiento de la osteoporosis. (Ver "El uso de bisfosfonatos en
mujeres posmenopáusicas con osteoporosis" ).
Los datos que relacionan el uso de bisfosfonatos con la protección contra el CRC son contradictorios. La posibilidad de que el uso de bisfosfonatos a
largo plazo se asocie con un riesgo reducido de CCR se sugirió inicialmente en dos estudios de casos y controles y un estudio de cohortes [ 245-247
], pero no se confirmó en un tercer estudio de casos y controles [ 248 ] o gran estudio prospectivo de cohortes [ 249 ].
Un metaanálisis de tres estudios de casos y controles con un total de 16.998 casos de CRC y 108.197 controles, y un estudio de cohorte con 94.405
individuos expuestos a bisfosfonatos y 283.181 no expuestos a los bifosfonatos [ 245-248 ] sugirieron un riesgo marginalmente reducido de CCR con
cualquier exposición a bisfosfonatos orales (odds ratio [OR] 0.71, IC 95% 0.78-0.97) [ 250 ]. La relación inversa fue estadísticamente significativa a
una dosis de 10 o más prescripciones, o uno o más años de uso de bisfosfonato oral. Sin embargo, hubo dos problemas potenciales con este
análisis:
factores de confusión pueden debilitar las conclusiones de este estudio. La obesidad (índice de masa corporal [IMC]> 30 kg / m 2 ) es un factor
● Los
de riesgo para CCR, y los pacientes obesos incluidos en el metanálisis podrían haber estado expuestos a bisfosfonatos con menor frecuencia
que los pacientes no obesos. El riesgo de CCR se ajustó para el IMC en solo dos de los cuatro estudios incluidos [ 251 ]. (Ver 'Obesidad' arriba).
● Por razones poco claras, el análisis no incluyó un segundo estudio nulo de una cohorte de 86.277 mujeres inscritas en el Nurses 'Health Study,
801 de las cuales desarrollaron CRC [ 249 ]. La razón de riesgo (CR) ajustada por edad para el CCR entre las mujeres que usaron bisfosfonatos
regularmente fue de 0,92 (IC del 95%: 0,73 a 1,14) y se atenuó después del ajuste para otros factores de riesgo (CRI 1,14; IC del 95%: 0,82 a
1,33). El riesgo no fue influenciado por la duración de la terapia.
Dada la inconsistencia de los datos, y la aparente falta de respuesta a la dosis, la cuestión de si el uso de bisfosfonatos orales protege contra la CCR
sigue sin resolverse.
Inhibición de la angiotensina II : los datos in vitro e in vivo sugieren que la angiotensina II está involucrada en la promoción del desarrollo del
cáncer y que existe una relación entre la inhibición de la angiotensina II y el crecimiento reducido del cáncer de colon. Sin embargo, varios estudios
observacionales y análisis secundarios de datos de ensayos clínicos que examinaron la relación entre la terapia antihipertensiva con un inhibidor de
la enzima convertidora de la angiotensina II (ACE-I) y el riesgo de CRC arrojaron resultados contradictorios [ 252-255 ]:
● Un estudio de cohorte informó que el uso a largo plazo de lisinopril se asoció con una reducción del 41 por ciento en el riesgo de adenoma
colorrectal avanzado [ 252 ].
● Otro estudio de casos y controles que evalúa la exposición a ACE-I entre 665 pacientes con CCR no pudo demostrar una asociación significativa;
sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño y la duración de la exposición fue breve [ 253 ].
● Un análisis secundario de datos de ensayos aleatorizados tampoco encontró una asociación entre el uso de un IECA o bloqueador del receptor
de angiotensina (BRA) y el riesgo de CCR, aunque las duraciones de seguimiento en los ensayos incluidos fueron relativamente cortas [ 254 ].
● Por el contrario, un gran estudio anidado de casos y controles entre una cohorte de pacientes con hipertensión en la base de datos EPIC sobre
investigaciones de práctica general proporciona evidencia modesta de un posible efecto protector de la inhibición de la angiotensina II sobre el
riesgo de CRC [ 255 ]. En total, 2847 pacientes (diagnosticados con CCR después del diagnóstico de hipertensión) fueron emparejados (por
edad, sexo, año calendario y duración del seguimiento) con 28,239 controles, y la duración promedio del seguimiento en ambos grupos fue de
4,4. años. La razón de probabilidad ajustada (OR) para el CCR fue de 0,84 (IC del 95%: 0,72 a 0,98) durante tres años o más de
ACE-I / ARB.terapia y 0.75 (IC 95% 0.58-0.97) durante cinco o más años de exposición. La fuerza de la asociación aumentó con el tratamiento
con dosis más altas (OR 0,53; IC del 95%: 0,35-0,79 para tres o más años de exposición a altas dosis). Las tasas de CCR fueron
significativamente menores entre los pacientes expuestos a la terapia con ACE-I / ARB solo en comparación con aquellos expuestos a otros
agentes antihipertensivos que no incluyen la inhibición de la angiotensina.
Tomados en conjunto, estos datos observacionales sugieren un potencial efecto protector de la inhibición de la angiotensina II sobre el riesgo de CRC
que es más evidente en los que reciben terapias de dosis diarias a largo plazo y altas, pero ningún ensayo de intervención hasta ahora ha mostrado
tal efecto.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o
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electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y la palabra clave de interés).
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: detección de cáncer de colon y colon (Más allá de lo básico)" )
RESUMEN
● Los principales factores que aumentan el riesgo de cáncer de colon e influyen en las recomendaciones de detección son las formas hereditarias
de cáncer colorrectal (CCR), la edad, antecedentes personales o familiares de CCR esporádicos (y posiblemente adenomas grandes o
avanzados), enfermedad inflamatoria intestinal y historia de irradiación abdominal. (Consulte "Factores que actualmente influyen en las
recomendaciones de detección" más arriba).
● Varios factores potencialmente modificables, que incluyen obesidad, diabetes, consumo de tabaco, consumo excesivo de alcohol, consumo
excesivo de carne procesada y falta de actividad física, han sido consistentemente identificados como factores de riesgo en estudios
observacionales, pero en la actualidad no alteran recomendaciones de detección. (Consulte "Factores de riesgo que no alteran las
recomendaciones de detección" más arriba).
● Se han identificado otros factores de riesgo, que incluyen raza negra, sexo, acromegalia y antecedentes de trasplante renal, pero su influencia en
las recomendaciones de detección ha sido variable. (Consulte "Factores que pueden influir en las recomendaciones de detección" más arriba).
● Un cuerpo sustancial de evidencia respalda un efecto protector de la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos sobre el
desarrollo de adenomas colónicos y cáncer. La aspirina se puede considerar en pacientes seleccionados con síndrome de Lynch para la
quimioprevención de los cánceres asociados con el síndrome de Lynch. El papel potencial de la aspirina y otros AINE en la prevención del CCR
se analiza en otra parte. La dosis es incierta, pero sugeriríamos una dosis conservadora de 80 a 100 mg al día. (Consulte "AINE (incluida la
aspirina): papel en la prevención del cáncer colorrectal" .)
● También se han identificado otros factores de protección, principalmente en estudios observacionales, pero la fortaleza de algunas de estas
asociaciones es incierta. (Ver "Factores protectores" más arriba).
A pesar de la incertidumbre, una dieta protectora puede definirse con fines clínicos para evitar la carne roja procesada y carbonizada, la inclusión
de vegetales (especialmente crucíferos) y formas no procesadas de salvado de trigo (controvertido), una cantidad adecuada de ingesta de folato
de los alimentos, ingesta calórica limitada y evitar el consumo excesivo de alcohol.
AGRADECIMIENTOS : El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Dennis J Ahnen, MD, por sus contribuciones a esta revisión de temas
y a Thomas Weber, MD, quien contribuyó con una actualización sobre la creciente incidencia del cáncer colorrectal de adultos jóvenes en esta
revisión.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
Tema 2606 Versión 80.0

Colorectal Cancer - Epidemiology, Risk Factors, and Protective Factors - UpToDate

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11/5/2018 Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores de protección

Autor: Finlay A Macrae, MD

Síndromes de poliposis adenomatosos

Enfermedad inflamatoria intestinal

Factores que pueden influir en las recomendaciones de detección

Los datos con respecto a CRC son los siguientes:

La explicación de estos resultados contradictorios no está clara.

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Tema 2606 Versión 80.0

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